Скорее всего, у вас головные боли напряжения. Это один из частых и самых неприятных видов головной боли. Они возникают после напряжённой умственной работы, или при работе, связанной с длительным нахождением за компьютером. Справиться с ними довольно легко, болеутоляющие препараты действуют эффективно, но голова болит с завидной регулярностью, и при этом может возникнуть слабость, усталость, немотивированное раздражение.
То, что после работы или учёбы болит голова, возникают усталость и слабость, вызвано целым рядом причин:
- Информационная перегрузка
- Эмоциональная перегрузка
- Зрительное перенапряжение при работе за компьютером
- Проявление стресса при интенсивной работе.
К этим факторам могут добавляться и другие: недосыпание, нарушение режима питания, употребление недостаточного количества жидкости, работа в плохо проветриваемом душном помещении, курение.
Во время интенсивной умственной работы головной мозг вынужден обрабатывать большие объёмы информации. При этом раздражители, с которыми приходится иметь дело, могут быть совершенно разные, поступающие внезапно, а часто и противоречивые. Мозг принимает большое количество импульсов, успевает «разложить их по полочкам», собрать целостное представление о происходящем, принять решение, причём зачастую в условиях ограниченного времени. Нервные импульсы распределяются неравномерно – некоторые участки мозга стимулируются интенсивнее. Избыточная стимуляция этих участков приводит к тому, что после работы возникает головная боль, как результат перенапряжения.
К ней может присоединиться слабость – это может быть связано с недостатком физических нагрузок, и с нарушениями в питании, ведь большое потребление мозгом глюкозы во время работы должно компенсироваться её поступлением с пищей. Боль может быть локализована в различных зонах головы, но чаще всего – в височной или лобной области. Интенсивность боли может меняться, возможен её очень резкий, пульсирующий характер. Она может пройти сама после отдыха, или потребовать приёма обезболивающих препаратов.
Умственная деятельность связана не только с работой с информацией, но и со значительными эмоциональными нагрузками. Эмоциональное возбуждение вызывает повышение количества адреналина и серотонина, которые мобилизуют ресурсы организма, помогают сделать интеллектуальный труд более эффективным, но вместе с тем запускают механизм стресса, и после фазы мобилизации наступает фаза истощения, в которую болит голова и развивается слабость. Боль при эмоциональной перегрузке не имеет чёткой локализации, может охватывать всю голову и быть достаточно интенсивной. Против этого типа болей эффективно сочетание болеутоляющих и успокоительных препаратов.
О работе с компьютером и головной боли после неё стоит упомянуть отдельно. Компьютер стал рабочим инструментом людей различных профессий, и работа с ним – неотъемлемая часть умственного труда.
Поэтому причин того, почему болит голова после работы за компьютером, может быть несколько:
- Во-первых, это уже перечисленные информационная и эмоциональная перегрузка, которые возникают всегда при умственной работе и никак не связаны с компьютером
- Но, во-вторых, экран компьютера, в отличие, например, от страниц книги, подвержен эффекту мерцания. Суть его состоит в том, что изображение на экране постоянно обновляется, при этом экран мерцает с очень высокой частотой. Для мозга эта частота незаметна, но тем не менее она намного увеличивает нагрузку на глаза во время работы за компьютером. Производители компьютерных и телевизионных экранов стараются минимизировать этот эффект, но полностью устранить его пока не удалось.
Для специфических «компьютерных» болей характерна локализация в затылочной области. Они редко проходят сами после прекращения работы, обычно требуется приём обезболивающих препаратов. Слабость в этом случае развивается редко, её наличие – как правило, признак того, что головная боль возникла по другой причине. Так же рекомендуется применение глазных капель, позволяющих снизить нагрузку на глаза после работы.
Головная боль как проявление стресса имеет много общего с эмоциональной и информационной перегрузкой. В этом случае голова болит из-за того, что избыток раздражителей становится настолько большим, что превращается в стрессовый фактор, а эмоциональное напряжение заставляет выделяться большие количества адреналина. Возникающее в фазу мобилизации повышение артериального давления может стать причиной головной боли, а в фазу истощения боль и слабость – следствие того, что головной мозг потратил очень много ресурсов на преодоление стрессовой ситуации.
Головной мозг, как и любой другой орган, устаёт после интенсивной работы, и симптомы его усталости – головная боль, слабость и плохое настроение. Универсальных рецептов того, как избавиться от такого явления, не существует. Рекомендация сменить род деятельности далеко не всегда будет уместной. Но понимание того, почему так происходит, может помочь более рационально распределить нагрузки и снизить частоту возникновения головной боли напряжения.
источник
Головные боли в общеврачебной практике (лекция)
С.С.Павленко
Сибирский межрегиональный противоболевой фонд, г.Новосибирск.
1. Распространённость головных болей.
Головные боли сопровождают человека с древнейших времён. Они широко распространены во всех странах и, несмотря на различие национальных культур и различия в экономическом развитии, составляют от 10-12 до 50% и более среди населения.
Головные боли — одна из наиболее частых жалоб, с которой больные обращаются к врачу, однако эффективная медицинская помощь таким пациентам представляется проблематичной. Причина этого достаточно отчётливо поясняется следующим выражением:
Человек, страдающий головной болью, является медицинской сиротой. Он проходит путь от офтальмолога к отоларингологу, невропатологу, стоматологу, ортопеду, хиропрактику. Ему назначают массу анализов и дают огромное количество лекарств, а в конце концов он остаётся один на один со своей головной болью (Paccard R.C., 1979).
Считается, что уровень качества жизни у пациентов с хронической головной болью сравним с уровнем жизни у пациентов с сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью или перенесённым инфарктом миокарда.
Головные боли являются одной из основных побудительных мотиваций для приёма анальгетиков. Так, пациенты с головными болями составляют в США более 1/3 тех кто регулярно пользуется безрецептурными анальгетиками, приобретая их на сумму более 1 млрд. долларов ежегодно.
Головная боль может быть ведущей, а иногда единственной жалобой более, чем при 45 различных заболеваниях. Поэтому диагностика и лечение головных болей представляют собой общемедицинскую, междисциплинарную проблему, заслуживающую внимания врачей всех специальностей и, прежде всего, врачей общей практики.
2. Классификация головных болей.
Головной болью считаются любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы (Харриссон Д., 1993), хотя некоторые исследователи ограничивают боли областью, расположенной кверху от бровей и до затылка.
В течение многих лет предлагались различные классификации головных болей, однако одни из них не устраивали клиницистов, другие — учёных, занимающихся исследованием патофизиологических механизмов возникновения и развития цефалгий.
В 1988 г. Международным обществом головной боли была предложена универсальная классификация, которая стала наиболее удобной не только для специалистов, но и для врачей любого профиля.
Таблица 1. Классификация головных болей.
Согласно данной классификации выделяют первичные и вторичные типы ГБ:
- Первичные ГБ это самостоятельные, нозологические формы, к которым относят мигрень, пучковые или кластерные головные боли, хроническую пароксизмальную гемикранию и головные боли мышечного напряжения.
- Вторичные или симптоматические головные боли, причиной которых являются какие-либо заболевания (черепно-мозговая травма, сосудистая патология мозга, опухоли и т.д.).
Диагностика первичных и вторичных головных болей имеет принципиальное значение для выбора терапии.
При первичных головных болях проводится симптоматическая терапия, направленная на предупреждение развития или возникновения приступа головной боли, на уменьшение её интенсивности. При вторичных необходимо лечение основного заболевания, как причины ГБ.
3.Общие принципы диагностики.
3.1. Наиболее важное значение придаётся клиническому или физикальному исследованию.
Таблица 2. Физикальное обследование больного
3.2.Выявление сигналов опасности, указывающих на развитие вторичных головных болей, сопровождающих опасные для жизни заболевания.
Таблица 3. «Красные флаги» в диагностике головных болей
3.3.Дополнительные исследования. Несмотря на то, что такие диагностические тесты, как КТ и МРТ предоставляют немного полезной информации для диагностики первичных головных болей, их использование в общей медицинской практике становится всё более привычным. В большинстве случаев эти исследования не гарантируют диагноза первичной головной боли ни врачу ни пациенту.
Тем не менее, если врач и пациент не пришли к согласию в отношении происхождения головной боли, или имеются очевидные настораживающие симптомы назначается диагностическое исследование, которое может оказаться полезным для распознавания вторичной головной боли. Наиболее спорными видами исследований являются нейровизуальные методы — КТ и МРТ головного мозга.
В каких случаях необходимо проводить данные исследования?
Таблица 4. Показания и противопоказания для нейровизуального обследования.
4. Общие принципы лечения головных болей.
Лечение головных болей должно быть направлено на достижение следующих целей:
1. Уменьшение симптомов заболевания, главным образом, интенсивности ГБ.
2. Снижение степени утраты физической и умственной дееспособности.
3. Повышение качества жизни пациента. Однако эти проблемы на практике разрешаются нелегко и достичь их непросто. Терапия эффективная при одних обстоятельствах и у одного пациента, может оказаться совершенно бесполезной у другого. Необходимо избегать стандартных подходов к терапии, стремиться хоть в какой-то степени индивидуализировать лечение, учитывая психологическое состояние пациента и его отношение к заболеванию. Эффективное лечение головной боли не может быть достигнуто посредством одного или двух кратких визитов к врачу. Постоянное наблюдение, оценка результатов лечения, терапевтическая коррекция представляют собой необходимые условия безопасного и эффективного достижения желаемого результата.
Индивидуальная работа с пациентом заключается в исправлении ошибок и нуждается в терпении как со стороны врача, так и пациента. Невозможно предсказать насколько эффективен будет избранный вид лечения, пока он не будет назначен и проведён.
Необходимо соблюдать два основных принципа лечения:
Она заключается в том, что после установления диагноза первичной головной боли пациент находится в основании терапевтической пирамиды. Если достигается удовлетворительный результат при терапии первой линии (обычные простые анальгетики), она продолжается. Если нет, то назначается терапия второй линии (комбинация анальгетиков). Однако, достаточно часто пациенты, испытавшие неудачу после первых попыток лечения, приходят к выводу, что доктор не может им более помочь, и отказываются от дальнейшего лечения. Если же терапия второй линии удовлетворяет больного, то лечение продолжается. В противном случае предпринимается лечение третьей линии (специфические антимигренозные средства).
Заключается в стратификации приступов. Пациенты с лёгкими приступами, не затрудняющими их деятельность, могут лечиться простыми анальгетиками. Тем, кто страдает сильными приступами, назначают специфические медикаменты с доказанной эффективностью.
Пациент и врач должны проявить согласие, чтобы использовать такие медикаменты, которые соответствуют потребности больного. Поэтому особенную важность приобретают образование и просвещение пациента в отношении своего заболевания.
5. Мигрень, диагностика и лечение.
Мигрень одно из наиболее древних и распространённых заболеваний. Мигренью страдали многие выдающиеся люди: Юлий Цезарь, Исаак Ньютон, Карл Маркс, Чарльз Дарвин, Фредерик Шопен, Зигмунд Фрейд, Эдгар По, А.П. Чехов, П.И. Чайковский и др.
Первое упоминание о мигрени встречается ещё в письменах шумерской цивилизации 3000 лет до Рождества Христова. Однако только в течение последних 15 лет были достигнуты заметные успехи в её фармакотерапии.
В 1948 г. Wolff (1948) были описаны три главных диагностических критерия классической мигрени:
1.Продромальная стадия или аура, обычно зрительная (рисунок 1).
2.Односторонняя головная боль.
В настоящее время к этим признакам можно добавить свето и звукобоязнь, наличие триггерных факторов (сон, диета, нагрузка и др.) — (таблица 5), наследственный анамнез.
Основными теориями, объясняющими патогенез мигрени считаются:
1) Сосудистая теория Вольфа (1930), согласно которой мигрень вызывается неожиданным сужением внутричерепных сосудов, вызывающей ишемию мозга и ауру. Вслед за этим происходит расширение внечерепных кровеносных сосудов, что и вызывает головную боль.
2)Тригеминально-васкулярная (M. Moskowitz и соавт. 1989) теория, в соответствие с которой при спонтанном приступе мигрени возникают потенциалы в стволовых структурах головного мозга, что вызывает активацию тригеминально-васкулярной системы с выделением в стенку краниальных сосудов нейропептидов (субстанция Р, нейропептид, связанный с геном, контролирующим кальцитонин), вызывающих их дилатацию, повышенную проницаемость и, как следствие, развитие в ней нейрогенного воспаления. Асептическое нейрогенное воспаление активирует ноцицептивные терминали афферентных волокон тройничного нерва, расположенные в сосудистой стенке, приводя к формированию на уровне ЦНС чувства боли.
3) Серотонинергическая теория. Известно, что серотонин (5-гидроокситриптамин или 5-НТ) значительно более других трансмиттеров, т.е. химических веществ, осуществляющих взаимодействие между клетками, вовлекается в патофизиологию мигрени, и, вероятно, играет инициирующую роль в мигренозной головной боли.
Включает абортивную (направленную на купирование приступа) и превентивную (направленную на предупреждение приступа) терапию.
Таблица 6. Абортивная терапия мигрени
Таблица 7. Превентивная терапия мигрени
Превентивная терапия должна назначаться при следующих условиях (Silberstein):
1.Два или более приступов в месяц, вызывающих нетрудоспособность на 3 и более дней.
2.Симптоматические медикаменты противопоказаны или неэффективны.
3.Требуется приём абортивных препаратов более двух раз в неделю.
4.Имеются особые обстоятельства. Например, приступы случаются редко, но вызывают глубокие и выраженные расстройства.
6. Тензионные ГБ (ГБ мышечного напряжения, психогенная, стрессорная, хроническая ежедневная ГБ, трансформированная мигрень)
Эпидемиологические сведения, относящиеся именно к этому виду головной боли, по данным различных литературных источников достаточно разноречивы. Вероятно, это в определенной мере связано с недостаточной осведомленностью врачей относительно клиники данного заболевания и трудностями его дифференциальной диагностики от других видов ГБ.
Несмотря на это, ГБН диагностируется довольно часто. В результате эпидемиологических исследований, проведенных немецким обществом по изучению ГБ, показано, что ГБН среди остальных форм головных болей занимает 88% у женщин и 69% у мужчин.
ГБН дает большой процент временной нетрудоспособности, что приводит к значительным экономическим потерям. Это особенно важно, учитывая средний возраст данных пациентов, составляющих наиболее трудоспособную часть населения.
ГБН подразделяется на эпизодические и хронические. Эпизодической ГБН считается в тех случаях, когда приступы длятся от часа до 7-15 дней. При длительности более 15 дней в течение месяца ГБН относят к хроническому варианту. Кроме того, при постановке диагноза считается возможным выделение ГБН в сочетании с мигренью в “комбинированную форму ГБ”.
Патогенез ГБН неясен. Предлагаются многочисленные неврологические теории с психопатологическим обоснованием связи ГБН и депрессии.
Р.Боконжич считает, что причина головной боли этого типа — длительное напряжение скелетных мышц головы и шеи, являющееся проявлением тревожности, а также воспаления или напряжения при неправильном положении этих частей тела человека. Повышение напряжения мышц приводит к сужению артериальных сосудов и появлению ишемии. Сужение малых артерий, питающих мышцы, вызывает соответствующую степень венозного застоя и таким образом формируется порочный круг. Мышца недостаточно снабжается кровью, а вследствие усиления напряжения в ней накапливаются продукты метаболизма, которые не могут быть в соответствующей степени выведены через венозную сеть. При этом мышца становится отечной и болезненной.
Предполагается, что повышенная концентрация калия, возникающая во время длительного напряжения мышцы, стимулирует ее хеморецепторы и вызывает боль. Кроме того, у этих больных возникает спонтанное снижение пульсового кровотока, т. е. черепные артерии находятся в состоянии сужения.
Таким образом, можно выделить два параллельных патогенетических механизма, вызывающих боль при напряжении мышц:
1)напряжение самих мышц, ишемия, отек и химические изменения в них;
2)конкурентное сужение артерий, еще более ухудшающее ситуацию.
Не вызывает сомнений, что в основе возникновения ГБН существенную роль играет наличие хронического эмоционального стресса, который формируется под влиянием индивидуально значимых психогенных факторов у лиц с определенными особенностями личности и недостаточностью механизмов психологической защиты, а также функциональной недостаточностью антиноцицептивных систем.
Диагностика основывается на следующих критериях (таблица 8):
- Локализация боли: чаще двухсторонняя, диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменных или теменно-лобных отделах.
- Характер боли — монотонный, сдавливающий по типу “шлема”, “каски”, “обруча”.
- Интенсивность — умеренная, реже интенсивная, но обычно не нарушающаяся при физических нагрузках.
- Длительность болевых ощущений: при эпизодической форме от 30-40 минут до 7-15 дней; при хронической — боли постоянные, более 15 (до 180) дней в году.
- Сопровождающие симптомы: редко фото- или фонофобия, тошнота, чаще снижение аппетита (вплоть до анорексии), выраженный психовегетативный синдром, сочетание ГБН с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии).
Лечение ХГБН более затруднено из-за часто встречающегося злоупотребления медикаментами, зависимостью от них, страхом перед внезапной отменой препаратов и рецидивом ГБ, а также сопротивлением, неподчинением врачу и его рекомендациям, что характеризует большинство пациентов с ХГБН.
Поэтому лечение ГБН, как правило, начинается уже с беседы врача с пациентом. Умение выслушать, предоставить больному достаточно времени для описания своих жалоб и конфликтных ситуаций, усугубляющих течение заболевания, постепенно приводит к возникновению атмосферы доверия и контакта между врачом и пациентом. несмотря на трудности необходимо проводить детоксикацию путём отмены, прерывания употребления анальгетиков.
Тем не менее в практике ГБН эффективно лечится теми же медикаментами, что и мигрень: простые анальгетики, антидепрессанты и антимигренозные средства, которые предпочтительнее использовать при сочетании мигрени и ЭГБН.
Отдельные пароксизмы эпизодической ГБН достаточно эффективно купируются приемом обычных анальгетиков, которые, однако, рекомендуется применять не более 5-10 раз в месяц в связи с опасностью перехода ГБН в лекарственную ГБ при неконтролируемом приеме последних.
Однако препаратами первого выбора при ГБН являются антидепрессанты типа амитриптилина. Точный механизм их действия при ГБН полностью не ясен, так как они могут оказывать в случае данного заболевания достаточный терапевтический эффект в дозировках более низких, чем необходимо для купирования депрессий. В начале лечения рекомендуется назначать курс лечения амитриптилином, начиная с дозы 25 мг/сутки с последующим увеличением дозировки в течение месяца до 75 -100 мг/сутки. Однако при отсутствии эффекта от принимаемого антидепрессанта по истечении 6 недель необходимо перейти на другой препарат из этой же группы или из группы ингибиторов МАО. Всего же подобное лечение может занять от 6 до 12 месяцев.
Необходимо прибегать к адъювантным средствам лечения — БОС, релаксация, физические упражнения, закаливание, акупунктура, электростимуляция.
7. Кластерные (пучковые) головные боли
Это редкая (0,5-0,1% среди населения), но тяжелая форма головных болей. Впервые симптомы ее описаны Харрисом в 1926 г. Согласно современной классификации головных болей к кластерным относят и преимущественно описанные в отечественной литературе вегетативные прозопалгии (синдром Сладера, Чарлена, Оппенгейма, Хортона).
В отличие от мигрени кластерные ГБ встречается чаще у мужчин (4:1), преимущественно в возрасте 30-40 лет.
Атаки пучковой головной боли проявляются приступообразными односторонними (чаще левосторонними) резчайшими болями сверлящего, жгучего, распирающего характера в области глаза (пациенты часто описывают эту боль как «выдавливание глаза»), лобно-глазничной или височно-глазничной области с иррадиацией в щеку, ухо, зубы.
Приступ, как правило, сопровождается вегетативными проявлениями на стороне боли: гиперемия конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа или риноррея, потливость лба или лица на стороне боли, отек века, неполный синдром Горнера (птоз, миоз).
Патогномоничным симптомом является поведение больного во время приступа, которое резко отличает его от больного с мигренью. Больные беспокойны, мечутся от невыносимой боли, интенсивность которой так велика, что кластерную головную боль называют «суицидальной». Тошнота и рвота наблюдаются редко.
Продолжительность приступа боли варьирует от 15 мин до 3 ч, но обычно средняя продолжительность атаки составляет 45 мин. Приступы идут сериями от 1 до 8 (чаще 2-4) в сутки, как правило, у каждого пациента возникают в одно и то же время, от 50 до 75% атак возникают во время сна, чаще в 2-3 ч утра («будильниковая боль»). Описанные болевые атаки длятся в типичных случаях в течение 2-6 нед, а затем боли исчезают на несколько месяцев или лет, т.е. они идут как бы пучками — отсюда и название «пучковые» или «кластерные» (от английского cluster — пучок). Частота «пучков» у больных индивидуальна, обострения происходят циклично, их возникновение связано с сезонными колебаниями световой активности (чаще ранней весной или осенью).
В зависимости от длительности болевого пучка и ремиссии кластерные головные боли согласно международной классификации подразделяются на две формы: 1) эпизодическая, где пучок может длиться от 7-10 дней до 1 года, а ремиссия не менее 14 дней и 2) хроническая, при которой ремиссия или отсутствует, или длится менее 14 дней. Наиболее часто (до 80%) встречается эпизодическая форма кластерной головной боли и лишь в 10-20% — хроническая форма заболевания.
Лечение кластерной ГБ также как мигрени разделяется на абортивную и превентивную терапию (таблица 9).
Для купирования атак наиболее эффективны применяемые в последние годы препараты, являющиеся агонистами серотониновых рецепторов (5HT1): суматриптан по 1 таблетке (100 мг) или в виде подкожной инъекции 1 мл (6 мг). Эффект наступает уже через 15-30 мин.
Среди эрготаминовых препаратов наиболее эффективен дигидроэрготамина мезилат назальный спрей (0,5 мг в каждую половинку носа), причем преимуществом данного препарата является удобство введения и также быстрое воздействие (15-30 мин).
Применяют также кислородную маску со скоростью ингаляции 7 л/мин в течение 15 мин, при этом уменьшается интенсивность, но не всегда удается полностью купировать атаку.
При тяжелых атаках, длительном пучковом периоде, хронической форме рекомендуется преднизолон 40-60 мг/сут в течение 7-14 дней, а затем поддерживающие дозы также около 2 нед.
С профилактической целью используют верапамил 120-240 мг/сут. Можно сочетать кортикостероиды или верапамил со средствами, купирующими болевой приступ (дигидроэрготамина мезилат, суматриптан).
Хроническая пароксизмальная гемикрания
Хроническая пароксизмальная гемикрания — представляет собой вариант пучковой головной боли и проявляется теми же симптомами: локализация, характер, интенсивность боли и аналогичные вегетативные проявления на стороне боли, но отличается от нее следующими признаками: страдают преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1 : 8) в возрасте 40 лет и старше; длительность атак от 2 до 45 мин, частота их до 30-50 в сут; высокий терапевтический эффект дает прием индометацина в дозе от 75 до 200 мг/сут в течение 4-6 нед — что является важным диагностическим критерием.
Дифференциальная диагностика ГБ (таблица 10).
Лечение ГБ несмотря на их распространённость затруднено из-за междисциплинарности данной патологии, её расположением между неврологами, психиатрами и другими специалистами.
Поэтому ведущее место в лечении ХГБ принадлежит врачам-терапевтам, невропатологам или врачам общей практики.
Таблица 1
КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ. ОСНОВНЫЕ КЛАССЫ (IHC)
2.Тензионная головная боль (головная боль напряжения)
3.Кластерная головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания.
4.Разнообразные головные боли, не связанные со структурными поражениями (от внешнего сдавления, холодовые, оргазмические, доброкачественные кашлевые).
5.Головные боли, обусловленные травмой головы.
6.Головные боли, обусловленные сосудистыми заболеваниями.
7.Головные боли, обусловленные несосудистыми внутричерепными заболеваниями.
8.Головные боли, вызываемые воздействием каких-либо веществ или их внезапным отсутствием (абузусные).
9.Головные боли, вызванные внемозговыми инфекциями.
10.Головные боли, обусловленные метаболическими нарушениями (гипоксия, гиперкапния).
11.Головные или лицевые боли, обусловленные заболеваниями черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, полости рта или других лицевых или черепных структур.
12.Невралгия затылочного и черепных нервов.
13.Неклассифицируемая головная боль.
Таблица 2
Основные аспекты физикального обследования при головной боли
Осмотр и пальпация головы с целью определения признаков травмы, мышечно-сухожильных уплотнений и пульсации височной артерии
Исследование полости рта, языка и нёба
Исследование височно-нижнечелюстных суставов на симметричность и объём движений, прикус, пощёлкивание-
Пальпация шейных лимфоузлов, щитовидной железы, прослушивание сонных артерий
Исследование движений в шее, менингеальных симптомов
Исследование возможных триггерных точек в субокципитальной области и грудино-ключично-сосцевидной мышце
Исследование мышечной силы верхних и нижних конечностей
Исследование болевой чувствительности на лице, руках и ногах
Исследование глубоких сухожильных и патологических рефлексов (Бабинского)
Исследование ушей, глотки, лёгких, сердца, брюшной полости для исключения системных заболеваний
Исследование позных нарушений, осанки, скелетных асимметрий, возможных триггерных точек в плечах и спине
Таблица 3
«Красные флаги»
в диагностике головных болей
Таблица 4
Показания для проведения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при головной боли
Нейровизуальное обследование показано при следующих условиях:
Нейровизуальное обследование не показано при следующих условиях:
Таблица 5
Наиболее частые факторы риска развития приступов мигрени (триггеры)
Факторы риска
Таблица 6
Медикаменты для абортивной терапии мигрени
Таблица 7
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ МИГРЕНИ
Нестероидные противовоспалительные средства
Побочные эффекты: тошнота, рвота, изжога, боли в животе, нарушения стула, кожная сыпь
1. Трициклические, с седативным действие
Противопоказаны при глаукоме, гиперплазии предстательной железы, нарушениях сердечной проводимости
2. Ингибиторы обратного захвата серотонина
Побочные эффекты включают тошноту, диаррею, бессонницу, тревожность, половую дисфункцию
Побочные эффекты включают утомляемость, желудочно-кишечные нарушения, нарушения сна, артериальную гипотензию, похолодание конечностей, брадикардию, расстройства половой функции.
Противопоказаны больным астмой, хроническим обструктивным бронхитом, сердечной недостаточностью, атриовентрикулярной блокадой, инсулин зависимым диабетом, заболеваниями периферических сосудов
Таблица 8
Диагностические критерии тензионных ГБ
1. Локализация боли: чаще двухсторонняя, диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменных или теменно-лобных отделах.
2. Характер боли — монотонный, сдавливающий по типу “шлема”, “каски”, “обруча”.
3. Интенсивность — умеренная, реже интенсивная, но обычно не нарушающаяся при физических нагрузках.
4. Длительность болевых ощущений: при эпизодической форме от 30-40 минут до 7-15 дней; при хронической — боли постоянные, более 15 (до 180) дней в году.
5. Сопровождающие симптомы: редко фото- или фонофобия, тошнота, чаще снижение аппетита (вплоть до анорексии), выраженный психовегетативный синдром, сочетание ГБН с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии).
Таблица 9
Лечение кластерных ГБ
1.Агонисты серотониновых рецепторов — суматриптан 100 мг или 1 мл (6 мг) подкожно
2.Дигидергот — назальный спрей 0,5 мг в каждую половинку носа
3.Кислородная маска, скорость ингаляции 7 л/мин в течение 15 мин.
4. Преднизолон 40-60 мг/сутки 7-14 дней, затем поддерживающие дозы около 2 нед.
5.С профилактической целью верапамил 120-240 мг/сутки
Таблица 10
Дифференциальный диагноз первичных головных болей
Тензионная головная бол ь
Лобная, периорбитальная, височная, гемикрания
1-3 раза в день в течение 3-12 месяцев
При использовании материалов данного сайта ссылка на источник обязательна. Фонд SAPF©.
источник
Для тех, кто читает Е1.RU в мобильной версии, появилась новая функция — кнопка «Все новости». Она открывает список публикаций в том порядке, когда они появились на сайте. Кнопка всплывает, когда листаешь главную вверх и закреплена перед блоком «Сообщи новость»
У читателей на Е1.RU появилась новая возможность — теперь вы можете разбанить комментатора, который вам не понравился и вы решили его скрыть. Для этого нужно просто зайти в свой профиль и найти его во вкладке скрытые комментаторы.
Привет! Мы продолжаем разбираться в том, что действительно вас волнует. Сегодня собираем вопросы о ваших трудовых правах, зарплате, отношениях с начальством и коллективом. Спрашивайте, а мы ответим!
Головная боль свидетельствует о неблагополучии, требует диагностики и лечения
Елена Разумовна Лебедева, невролог центра лечения головных болей «Европа — Азия», после лекции на конгрессе в Копенгагене
Многие люди часто замечают, что головные боли появляются или усиливаются после употребления алкоголя. Но не все знают, с чем это связано. Некоторые думают, что, возможно, был некачественный алкоголь. Но наиболее часто развитие головных болей, даже при употреблении небольшого количества красного вина или шампанского, связано с мигренью. Мигрень — это особый вид первичной головной боли, который характеризуется выраженной интенсивностью, односторонней локализацией боли в области лба и виска или в половине головы, при этом раздражает яркий свет и громкие звуки, боль усиливается при физической активности. Приступ мигрени может возникать в промежутке от 30 минут до 3 часов с момента употребления алкоголя. Это типичная головная боль, вызванная алкоголем.
Другой тип — это отсроченная алкогольная головная боль, её еще называют похмельной головной болью, она появляется на следующее утро после употребления алкоголя.
Многие пациенты, находящиеся в состоянии стресса, депрессии, тревоги, склонны к употреблению алкоголя. При этом у них часто возникают головные боли напряжения. Эти боли обычно двусторонние, несильные, давящие или ноющие, без свето- и звукобоязни.
Есть еще один вид головных болей — кластерные головные боли. Они самые сильные, обычно сосредоточены в области одного глаза, глаз во время приступа краснеет, имеется слезотечение, заложенность носа, выделения из носа. Пациенты с кластерной болью в 50–80% случаев очень чувствительны к алкоголю, поэтому им лучше совсем от него отказаться.
Почему люди с мигренью и некоторые другие плохо переносят алкоголь и реагируют головной болью? Дело в том, что у них есть склонность к повышенной реактивности сосудов, когда может происходить спазм, а затем расширение мозговых сосудов. Алкоголь может вызывать расширение сосудов головы, не случайно у многих краснеет лицо, это влечет за собой развитие головной боли. Этому способствует повышение артериального давления при употреблении алкоголя. Кроме того, в некоторых винах содержится гистамин, который может быть провокатором приступа мигрени. Важный фактор развития головных болей — потеря жидкости в организме из-за мочегонного эффекта практически всех содержащих алкоголь напитков. Немаловажный фактор — недостаток сна, особенно после праздничных гуляний. Еще одним фактором является снижение уровня глюкозы и серотонина после алкоголизации, что повышает чувствительность к боли.
Если есть какие-либо изменения в сосудах мозга, особенно их сужение на фоне атеросклероза, аномалии развития, аневризмы сосудов головного мозга, а также сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и гипертоническая болезнь, алкоголь может быть одним из пусковых факторов развития инсульта. При этом наряду с нарушением речи, чувствительности в конечностях, движений, зрения, координации может возникать сильнейшая головная боль, которую человек не испытывал ранее. Инсульт — это уже грозное заболевание, которое может обернуться инвалидностью.
Необходимо обращать пристальное внимание на головные боли. Всем, кто страдает ими, необходима точная постановка диагноза, выявление других заболеваний, способных ухудшить состояние. И, конечно же, если прослеживается связь головных болей с алкоголем, нужно своевременное лечение.
Головная боль — это признак неблагополучия в организме, её нужно лечить не обезболивающими, а специальными препаратами, воздействующими на механизм её развития. Тогда никакие факторы не спровоцируют головную боль.
Декабрь — начало праздничного сезона. В преддверии праздников во избежание осложнений специалисты рекомендуют вовремя пройти консультацию в Международном центре лечения головных болей «Европа — Азия» в Екатеринбурге. Там, помимо диагностики и лечения головных болей, человеку будет предложено обследование сосудов головы, при необходимости выявление и лечение сопутствующей патологии печени, почек, сердца. Цель клиники — не только качественное лечение головных болей, но и профилактика инсульта. По данным центра, при правильной постановке диагноза и назначении препаратов, воздействующих на механизм развития головной боли, до 95% пациентов избавляются от них.
Записаться на консультацию и обследования можно по тел.: +7 (343) 295-15-23 и +7 912 049 35 67.
Автор статьи: Елена Разумовна Лебедева — доктор медицинских наук, врач-невролог высшей категории международного медицинского центра «Европа — Азия», представитель России в Совете экспертов по головным болям и инсульту в Европейской академии неврологии.
Международный центр лечения головной и лицевой боли «Европа — Азия»
Екатеринбург, ул. Фурманова, 67 (вход с ул. Сурикова)
Часы работы: с 10:00 до 19:00
Запись по тел.: +7 (343) 295-15-23, +7 912 049 35 67
источник
Сегодня практически норма носить таблетки от головы всегда с собой. К 17 годам я уже весьма хорошо разбирался в разных анальгетиках, ощущая какая часть головы болит, знал как подобрать лучшую таблетку от головы для каждого случая. Но в определенный момент я задумался, что если голова моя, то значит и болит у меня и из-за меня. Это несколько меня озадачило.
Я находил множество причин частых головных болей: наследственность, слишком неправильный график сна, плохое зрение, которое падало. Но, поняв, что я начал пить до 3х таблеток в 2недели, слабых или даже половину таблетки, но как-то было слишком часто. В тот момент я понял, что я сам делаю так, чтобы голова болела. Сам делаю что-то против себя.
И в один день было принято решение выложить таблетки и вообще их не пить (кроме крайних случаев), первое же время стараться разгрузить дни, когда голова болела. Я начал внимательно относится к тому, чем занят и как это занятие влияет на то как отражается это на головной боли.
Таким простым методом я избавился от частых мигреней, таблетки уже были не нужны спустя месяц вовсе. За последующие годы принимал обезболивающие всего дважды. Но, такой метод все равно не давал мне идеального результаты — часто голова была тяжелая, было проблематично по ощущением испытывать высокие физические нагрузки — темнело в глазах, был звон в ушах. В итоге голова стала болеть на порядок меньше, в дни когда она болела — резко сокращал нагрузки, котоыре вели к увеличению головной боли.
Следующим этапом стала замеченная интересная закономерность. Если в тот момент, когда болит голова, взять и согласиться с болью, перестать быть против боли, то можно как бы «войти» внутрь этой боли. После такой вот сдачи, тому, что есть — согласиться, что голова болит и не бороться — в этот же момент внутри можно сразу же заметить причину почему так произошло.
Голованя боль возникает из-за зажатости определенных мышц, сосудов, повышения давления, внутричерепного давления и пр. Но всегда все эти зажимы возникают из-за того, что есть мысленное сопротивление тому, что Есть. Самые типичные причины головной боли частой это: самокритика, постоянное недовольство, непринятие того, как все произошло или происходит, различные сексуальные ожидания или непринятия своей сексуальности.
Все, что необходимо сделать: во время головной боли, позволить боли быть, разрешить себе не иметь контроля над болью. И сразу же появляется доступ к головной боли. «Войдя» в боль, можно внутри ощутить причину, причина появляется из Тишины внутри. Может быть это не наступит с первого раза. Все, что необходимо — внутреннее настроится и перенести внимание на боль в настоящем.
Таким методом не всегда удастся избавиться от боли моментально, но уменьшить ее в разы можно минуты за 2-3 (по началу минут 10-15). Некоторые боли убрать даже за несколько часов не получиться, т.к. определенная часть тела была зажата неестественно и необходимо время на восстановления организма. Помимо снятия головных болей, затем стоит дальше пользоваться интуитивными желаниями для полного исчерпания созданной себе же проблемы: начать заниматься спортом, питаться более правильно для себя и жить естественно, как этого действительно хочется, жить осознанно.
Стоит помнить, что все анальгетики лишь убирают чувствительность к боли, а не саму боль или причину боли. Данное же описание убирает саму причину и боль. Почему болит голова — из-за сопротивления самому(ой) себе и Жизни.
В естественном состояние бывают дни, когда голова может быть слегка тяжелая, это — естественные циклы Жизни, которые никак не предусмотреть. В такие дни можно пользоваться таким состоянием и действовать менее активно — больше наблюдать.
Теперь и ты знаешь как избавиться от любой боли и недомогания.
источник
Также их называют цефалгиями
Это острая или хроническая боль в области головы с очаговой симптоматикой или без таковой, в результате раздражения мозговых оболочек, мозговых артерий, языкоглоточного и блуждающего нервов, шейных корешков или в результате напряжения тканей, покрывающих череп.
Частота головных болей составляет примерно женщины 78% и мужчины 64% минимум раз в год страдают головной болью. 60% больных страдающих головной болью — лица трудоспособного возраста.
Все больные с хронической головной болью в той или иной степени страдают депрессией
Только 0,004% острых головных болей это признак опасного для жизни заболевания, причем это бывает почти всегда у лиц старше 50 лет.
1. Внутренние заболевания, особенно характеризующиеся повышением артериального давления (симптоматическая и эссенциальная гипертония)
2. Инфекции (за счет токсического действия на головной мозг)
3. Гинекологические заболевания: беременность, патологический климакс
4. Онкологические процессы или метастазы в головном мозге, опухоли головного мозга, опухоли с распадом и раковыми интоксикациями
5. Эндо и экзогенные интоксикации
6. Глазные болезни (глаукома, миопия)
7. Лор болезни: синуситы
8. Заболевания нервной системы: менингоэнцефалиты, арахноидиты, атеросклероз мозговых сосудов, ОНМК, ВСД, абсцессы мозга, мигрень, гипоталамический синдром, невралгия тройничного и затылочных нервов, объемные процессы головного мозга и травмы головного мозга
9. Психические заболевания
Основными патогенетическими механизмами являются: спазм сосудов, длительный спазм сосудов с ишемией головного мозга, вазодилатация, атеросклероз с ишемией головного мозга, нарушение вязкости крови, длительное напряжение и сдавление мышц головы, формирование очага возбуждения в коре головного мозга, напряжение оболочек головного мозга, раздражение и отек тройничного и затылочных нервов.
А. Сбор анамнеза. Необходимо спрашивать:
1. Возраст, когда впервые появились головные боли
2. Течение заболевания
3. Характер головных болей (режущие, колющие, сверлящие, распирающие и т.д.)
4 Время начала приступа
5. Сопутствующие симптомы: фонофобия, фотофобия, головокружения, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота
6. Провоцирующие факторы (кашель, низкое положение головы)
7. Нарушения сна
8. Локализация: диффузная или локальная
Б. Объективные данные
1. Критичен ли больной к своему состоянию
2. Наличие вегетативных расстройств: тахикардия, бледность, влажность кожи, особенно ладоней
5. Изменение АД
4. Есть ли изменение в рефлексах, мышечной силе или болезненность при пальпации точек выхода тройничного нерва
5. Есть ли изменения в функции черепно-мозговых нервов: голос и речь отчетливые, язык при высовывании на средней линии, легкое покалывание иглой ощущается на обеих половинах лица
6. Менингеальные знаки
7. Состояние глазного дна
В. Специальные методы исследования (по показаниям)
1. ОАК: лейкоциты, СОЭ для исключения инфекционного процесса
2. Люмбальная пункция (информативно при менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях, хроническом церебральном арахноидите)
3. Реоэнцефалография — для уточнения состояния сосудов, степени атеросклероза, нарушения венозного оттока
4. Эхо ЭГ — смещение срединных структур мозга при гематомах, опухоли головного мозга
5. ЭЭГ — не информативно
6. Рентген шейного отдела позвоночника признаки остеохондроза
7. Рентген черепа и КТ-графия черепа. При подозрении на гидроцефалию, опухоль головного мозга эпи и субдуральную гематому
8. Радиоизотопное сканирование — внутривенно вводят радиоизотопы, которые аккумулируются в опухоли и гематомах.
1. Сосудистая: мигрень, гипертония, ВСД
2. Ликвородинамические (арахноидит, опухоли головного мозга, мигрень)
3. Невралгия тройничного нерва
4. Боли мышечного напряжения: шейный остеохондроз
5. Смешанная (мигрень — см. 3 первых пункта)
6. Психологические: неврозы, неврастении.
Это наиболее частая головная боль, связанная с физической усталостью, стрессами.
Составляет 90% всех причин головных болей. 75% больных — женщины.
Клиника:
1. Изменение интенсивности боли в течение дня
2. Частое ощущение сдавления обруча вокруг головы
3. Длительность от 30 минут до 7 дней. Если появляются меньше 15 раз в месяц, то это называется эпизодической головной болью, если больше 15 приступов в месяц, то это…
4. Имеется повышение тонуса мышц головы и лица
Лечение:
1. При головной боли напряжения эффективны анальгетики: анальгин и парацетамол
2. Седативные и антидепрессанты (элениум, реланиум)
3. При хронической головной боли психотерапия, акупунктура, массаж
Страдают 12% населения ж: м 3:1, у 90% населения до 40 лет.
Бывает аура – предвестник (в 20% случаев) и без ауры.
1 фаза – [продромальный период] длится 20-24 часа
-усиление или притупление восприятия
-раздражительность или стремление уединится
-зевота
-жажда или желание пищи (особенно сладкого)
2 фаза [аура] 2-6 минуты
-расстройство зрения
-онемение рук, ног слабость в конечностях
3 фаза [головной боли] длительность от 12 до 72 часов
-интенсивная
-пульсирующая
-резкое увеличение при любом движении
-фотофобия
-фонофобия
-головокружение, тошнота, рвота
-анорексия
-повышение чувствительности к запахам стремление уединится в темной комнате
4 фаза [постдромальный период] длительность около 24 часов
-упадок сил
-психическая астенизация
-миалгии
Частота приступов 1-3 раза в месяц, могут предшествовать или совпадать с менструациями
Если у пациента головная боль возникает ежедневно, то это не является мигренью.
Патогенез
Имеется генетическая предрасположенность с расстройствами тонуса сосудов мозга (вначале в ауре вазоконстрикция, затем вазодилатация), может быть локальная ишемия мозга. Имеются нарушения обмена эстрогенов, серотонина и других…
Лечение.
-Анальгетики (НПВП)
-Противорвотные
-для купирования приступов — имигран — устраняет вазодилатацию сосудов твердой мозговой оболочки
-если приступы редкие — то лечение ограничивается купированием каждого эпизода
Если частота приступов более 2р в месяц, то делают профилактику приступов.
Профилактика приступа — бэта-блокаторы, цинаризин, антитромботические препараты, алкалоиды спорыньи, антидепрессанты (амитриптилин), эуфиллин, спазмалгон.
Прогноз. Обычно удается добиться лишь временного ослабления и урежения приступов.
Наиболее тяжелая форма головной боли. Может иметь экстремальную интенсивность, Сопровождается прогрессирующей эмоциональной и физической декомпенсацией.
Частота 0,5% мужчин и 0,1% женщин, начинается обычно в возрасте около 20 лет.
Клиника:
-течение пароксизмальное
-длительность приступа 15-90 минут
-локализуется позади или вокруг глаз
-иррадирует в висок, челюсти, нос, зубы
-характер боли — сверлящий
-сопутствующие симптомы: слезотечение, заложенность носа на той же стороне где и боль
-симптом Горнера — онемение века
-никогда нет ауры, визуальных или сенсорных расстройств
-больной беспокоен, мечется
-учащается часто весной и осенью
-может быть провоцировано приемом алкоголя, замерзанием, перегреванием, стрессом
Патогенез. Нарушение регулирующих влияний гипоталамуса, проявляющиеся в острой дистрофии интракавернозной части внутренней сонной артерии
Лечение:
-для купирования приступов — эрготамин
-для профилактики: препараты лития, глюкокортикостероиды, антагонисты кальция, антисеротониновые препараты (метилсергит)
Возникает у больных, которые жалуются на хронические головные боли и ежедневно принимают анальгетики, эрготамин.
Это головная боль сохраняется в течение всего дня, средней интенсивности, боли локальные, могут быть и диффузными. После приёма лекарств на короткое время ослабевает, а затем усиливается.
Патогенез: связана с дистонией церебральных сосудов в результате прямого влияния на их тонус лекарственных веществ или их метаболитов
Лечение: единственным эффективным способом лечение является отмена препарата, с которым ассоциируется головная боль. Дозу и прием препарата надо обрывать сразу.
Первые 10-14 дней больной нуждается в психоэмоциональной поддержке.
Также причиной головной боли может быть невралгия тройничного нерва
Нормальное внутричерепное давление обеспечивается равновесием между циркуляцией крови и ликвора в условиях замкнутого пространства, ограниченного полостью черепа.
Повышение внутричерепного давления одно из самых частых и тяжело протекающих осложнений поражения мозга.
Этиология:
-опухоль мозга
-абсцесс мозга
-внутримозговые кровоизлияния
-тромбофлебит мозговых вен и синусов
-воспалительные процессы в мозге и мозговых оболочках (менингоэнцефалит)
Патогенез:
Происходит сдавление желудочковой системы мозга, нарушение циркуляции ликвора — резкое ограничение венозного оттока из полости черепа. Развивается отек мозга.
Резкое повышение внутричерепного давления может, закончится вклинением в затылочное отверстие ствола мозга.
Клиника:
-очаговые неврологические нарушения
-атрофия зрительного нерва на пораженной стороне, отек диска зрительного нерва
-головные боли вначале эпизодические (утром при пробуждении), далее становится постоянной
-у 30% больных эпилептические припадки, прогрессирует неврологическая симптоматика
Диагноз ставится на основании:
1. КТГ головного мозга
2. Церебральная ангиография
3. Люмбальная пункция (используется в диагностических и лечебных целях)
Идиопатическая внутричерепная гипертензия
Это повышение внутричерепного давления в отсутствие признаков объемного образования или гидроцефалии. Ее еще называют доброкачественной.
Симптомы: 90% больных это женщины с ожирением. Головная боль и отек дисков зрительных нервов. Отсутствует очаговая неврологическая симптоматика.
Диагноз верифицируется КТГ головного мозга.
Лечение: повторные люмбальные пункции. У 1/3 больных уже первая люмбальная пункция приводит к спонтанной ремиссии. При неэффективности люмбальной пункции назначают глюкокортикостероиды.
Лечение повышенного внутричерепного давления:
— нормализация вязкости крови: антиагреганты
— глюкокортикостероиды
— диуретики, глицерин
Возникает в результате разрыва артерий, расположенные в субарахноидальном пространстве.
В подавляющем большинстве случаев разрыв происходит в области аневризм, являющийся частым врожденным дефектом формирования артериальной системы мозга.
Клиника
1. Продромальных симптомов нет. Часто во время физической нагрузки
2. Возникает резкая головная боль, иногда иррадирует в шею и спину
3. Тошнота, рвота, тахикардия, субфебрильная температура, двигательное возбуждение
В тяжелых случаях угнетение сознания
4. Ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига, Брудзинского
Люмбальная пункция с обнаружением в спинномозговой жидкости крови.
Это повышение внутриглазного давления до 35 и более мм. рт. ст. Боль в газу и головная боль, ощущение тумана и радужных кругов. Пилокарпин…
Головная боль сопровождается лихорадкой и ригидностью. затылочных мышц. Имеется повышение внутричерепного давления.
Производят диагностическую люмбальную пункцию.
Головная боль преимущественно в затылочной области, головокружение. Наиболее эффективен массаж шейного отдела позвоночника.
1. Головная боль сжимающего характера или боль на ограниченном участке головы с ощущением вбитого гвоздя.
2. Раздражительность, плаксивость, повышенная утомляемость.
3. Головная боль резко усиливается при отрицательных эмоциях, нервном напряжении, длительной умственной нагрузке
4. Тремор пальцев рук
5. Вегетативные нарушения (гипергидроз, акроцианоз, тахикардия и так далее)
Лечение: анальгетики, транквилизаторы, психотерапия, госпитализация не требуется
источник
Головная боль – одна из наиболее частых жалоб, звучащих на приеме врача общей практики. Диагностика проводится на основании клинической картины заболевания. Лечение головной боли направлено как на купирование, так и на профилактику приступа и проводится в
Headache is one of the most common complaints, presented to general practitioner. Diagnosis of primary headache is based on clinical data. Treatment of headache is aimed to headache relief and prophylaxis and should be done in accordance with international guidelines.
Головная боль — одна из наиболее частых жалоб на приеме врача общей практики. Диагностика и терапия головной боли нередко представляют большие трудности, особенно на этапе первичной медицинской помощи.
Основным инструментом диагностики любых форм головной боли как для неврологов, так и для других специалистов является Международная классификация головной боли третьего пересмотра (МКГБ-3), которая содержит не только диагностические критерии, но и основные принципы диагностики первичных и вторичных цефалгий [1].
По данным многочисленных эпидемиологических исследований наибольшее распространение в популяции имеют первичные (доброкачественные) формы головной боли, когда не удается выявить органическую причину боли (табл. 1). Частота вторичных (симптоматических) форм, обусловленных органическими поражениями головного мозга или других структур, расположенных в области головы и шеи, а также системными заболеваниями, составляет лишь 2–5% [2].
.gif)
Наибольшее распространение в популяции, а значит, и в практике терапевта имеют следующие формы головной боли [1]:
- Мигрень (с аурой и без ауры).
- Хроническая мигрень. Хроническая мигрень представляет собой головную боль любого типа (мигренеподобную или подобную головной боли напряжения (ГБН)), возникающую 15 и более дней в месяц, при этом 8 дней в месяц возникает головная боль, соответствующая критериям мигрени.
- Эпизодическая ГБН.
- Другие хронические ежедневные или почти ежедневные головные боли, в том числе хроническая головная боль напряжения и медикаментозно-индуцированная (абузусная) головная боль, обусловленная избыточным приемом обезболивающих препаратов. Абузусная головная боль развивается у пациентов, которые исходно имели первичные формы — мигрень и ГБН при злоупотреблении ими обезболивающими препаратами (более 15 доз в месяц). Наибольшую угрозу для возникновения абузусной головной боли представляют комбинированные анальгетики, содержащие кодеин и барбитураты.
Анализ жалоб и анамнеза заболевания
Диагностика первичных форм головной боли является исключительно клинической и включает в себя сбор жалоб, анамнеза, общий и неврологический осмотр пациента, а также получение сведений о предшествующей терапии, ее эффективности и количестве принимаемых обезболивающих препаратов.
Первым этапом диагностики головной боли является исключение вторичных ее причин. Симптомы — «красные флажки» могут быть выявлены в ходе расспроса и осмотра пациента (табл. 2) [3].
_575.gif)
Также необходимо помнить, что многие лекарственные средства могут провоцировать развитие головной боли [4].
Как правило, во время общего и неврологического осмотра пациентов с первичными головными болями и абузусной головной болью патологии не выявляется. При осмотре пациента во время приступа мигрени можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев кистей (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). При пальпации у пациентов с мигренью и ГБН часто обнаруживается болезненность и напряжение перикраниальных мышц.
Роль дополнительных исследований
Дополнительные исследования, включая инструментальные, лабораторные (электроэнцефалография, рентгенография черепа, ультразвуковая допплерография, реоэнцефалография, методы нейровизуализации и др.) и консультации специалистов, в большинстве случаев не являются информативными и не имеют диагностической ценности при первичных формах головной боли и абузусной головной боли [5].
Таким образом, диагностический алгоритм при обращении пациента с основной жалобой на головную боль начинается с подробного сбора анамнеза, общего и неврологического осмотра (рис.). При наличии симптомов — «красных флажков» пациент должен быть обследован. Показаниями для нейровизуализации также могут быть атипичное течение первичных форм головных болей (мигрени, головной боли напряжения, кластерной головной боли), а также их резистентность к стандартной терапии. Если у пациента имеются симптомы — «красные флажки», но магнитно-резонансная томография и другая диагностика не выявила патологических изменений, то пациента следует вести как страдающего первичной формой головной боли, однако проводить динамическое наблюдение. При развитии громоподобной или внезапно начавшейся головной боли в первую очередь необходимо исключать внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, поэтому методом выбора в данной ситуации является компьютерная томография [6, 7].
.gif)
_575.gif)
Фармакотерапия пациентов с первичными формами головной боли включает в себя два направления — купирование возникшей головной боли и профилактику и лечение хронических форм. Препараты, рекомендованные международными стандартами, представлены в табл. 5. Следует отметить, что консультация пациента с головной болью должна включать элементы когнитивно-поведенческой психотерапии. Пациенту необходимо сообщить об отсутствии у него серьезного заболевания, а также об оптимальных методах купирования приступов (ранний прием препаратов, когда боль еще слабая или умеренная), методах профилактики. Для контроля количества дней с головной болью рекомендуется ведение дневника головной боли [3].
В настоящее время для пациентов с головной болью, в том числе и с мигренью, стал доступен комбинированный анальгетик Экседрин. Экседрин представляет собой комбинацию ацетилсалициловой кислоты, парацетамола и кофеина. Дозы каждого из составляющих подбирались таким образом, чтобы достичь максимальной эффективности в сочетании с максимальной безопасностью. Экседрин рекомендован Европейской федерацией неврологических обществ (EFNS) как средство для лечения мигрени уровня А. Кроме мигрени Экседрин может быть использован для купирования других типов головной боли. Достоверное уменьшение мигренозной боли возникает уже через 30 мин после приема Экседрина. В отличие от простых анальгетиков и НПВС Экседрин уменьшает и сопутствующие симптомы мигренозной головной боли — тошноту, рвоту, свето- и звукобоязнь. Препарат характеризуется благоприятным профилем переносимости. Серьезные нежелательные явления не были зарегистрированы ни в одном из трех крупных контролируемых исследований [8, 9].
.gif)
- Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Th International Classification of Headache Disorders, 3 rd edition (beta version) // Cephalalgia. 2013, v. 33, p. 629–808.
- Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A. et al. The prevalence of primary headache disorders in Russia: A countrywide survey // Cephalalgia. 2012, 32 (5), 373–381.
- Стайнер Т. Дж. и соавт. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей / Пер. с англ. Ю. Э. Азимовой, В. В. Осиповой; науч. ред. В. В. Осиповой, Т. Г. Вознесенской, Г. Р. Табеевой. М.: ООО «ОГГИ. Рекламная продукция», 2010. 56 с.
- Осипова В. В., Азимова Ю. Э., Табеева Г. Р. Международные принципы диагностики головных болей: проблемы диагностики головных болей в России / Вестник семейной медицины. 2010, № 2, с. 8–18.
- Goldstein L. H., Seed P. T., Clark L. V. et al. Predictors of outcome in patients consulting their general practitioners for headache: a prospective study // Psychol Health. 2011, 26 (6) 751–764.
- De Klippel N., Jansen J. P., Carlos J. S. Survey to evaluate diagnosis and management of headache in primary care: Headache Management Pattern programme // Curr Med Res Opin. 2008. 24 (12): 3413–3422.
- Massetto N., Gambini C., Bernardoni P. et al. Underdiagnosis of primary headaches: results of a survey on patients attending headache centres // Neurol Sci. 2009, 30 Suppl 1: S129–131.
- Diener H. C., Pfaffenrath V., Pageler V. et al. The fixed combination of acetylsalicylic acid, paracetamol and caffeine is more effective than single substances and dual combination for the treatment of headache: a multicentre, randomized, double-blind, single-dose, placebo-controlled parallel group study // Cephalalgia. 2005, 25, 776–787.
- Evers S., A´ frab J., Frese A. et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine — revised report of an EFNS task force // European Journal of Neurology. 2009, 16: 968–981.
Статья подготовлена при поддержке ООО «Новартис Консьюмер Хелс»
Ю. Э. Азимова 1 , кандидат медицинских наук
В. В. Осипова, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
источник