Средства для лечения бронхиальной астмы лекция

В пособии приводятся методы исследования и семиологии при заболевании отдельных органов и систем, а также описание основных заболеваний и их лечения. Для студентов высших медицинских учебных заведений, врачей общей практики.

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Факультетская терапия. Конспект лекций (А. В. Писклов, 2005) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

ЛЕКЦИЯ 15. Лечение бронхиальной астмы

1. Противовоспалительная (базисная) терапия

2. Ингаляционные глюкокортикостероидные препараты

3. Бронхоспазмолитические препараты

4. Ступенчатый подход лечения бронхиальной астмы

Согласно Национальной программе лечение бронхиальной астмы – комплексное, складывающееся из противовоспалительной и симптоматической терапии, а также элиминационных и реабилитационных мероприятий.

1. Противовоспалительная (базисная) терапия у больных бронхиальной астмой назначается с целью воздействия на аллергический воспалительный процесс в дыхательных путях. К ней относятся мембраностабилизирующие препараты, ингаляционные кортикостериды и специфическая иммунотерапия.

В качестве базисной (противорецидивной) терапии рассматриваются также теофиллины пролонгированного действия и антилейкотриеновые препараты.

К мембраностабилизирующим препаратам относятся: интал (кромогликат натрия) и тайлед (недокромил натрия). Интал уменьшает проницаемость слизистых оболочек и снижает бронхиальную гиперреактивность. Препарат назначается при легкой, средней и тяжелой формах бронхиальной астмы по 1–2 ингаляции 2–4 раза в сутки в течение не менее 1,5–2 месяцев. Тайлед обладает более выраженной (в 6–8 раз) противовоспалительной активностью, чем интал. Назначается он по 2 ингаляции 2 раза в день, курсовое лечение не менее 2 месяцев.

В качестве средств базисной терапии в настоящее время рассматривается новый класс противоастматических средств – антилейкотриеновые препараты, среди которых наибольший интерес представляют селективные антагонисты рецепторов цистеиновых лейкотриенов – сингуляр (монтелукаст) и аклолат (зафирлукаст). Данные препараты уменьшают аллергическое воспаление, снижают бронхиальную гиперреактивность, тормозят развитие ранней и поздней фазы аллергической реакции.

2. Современная терапия бронхиальной астмы предусматривает широкое применение ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов. Эти препараты обладают выраженным местным противовоспалительным действием и способствуют уменьшению отека слизистой оболочки и гиперреактивности бронхов. Они не оказывают бронхолитического эффекта, однако улучшают показатели функции внешнего дыхания. Назначают эти препараты, как правило, после ликвидации симптомов острой дыхательной недостаточности и восстановления бронхиальной проходимости. Курсовое лечение ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами должно составлять не менее 3–6 месяцев. При их отмене возможны рецидивы заболевания. При бронхиальной астме эти препараты используются в виде различных устройств для ингаляций. Средняя суточная доза ингаляционных форм глюкокортикостероидов для беклометазона составляет 400–600 мкг, будесонида – 200–400 мкг, флунизолида – 500—1000 мкг, флютиказона – 200–400 мкг.

3. Бронхоспазмолитические препараты. Из этой группы препаратов наиболее широкое применение получили симпатомиметики, являющиеся мощными бронходилататорами. Наибольшим эффектом среди них обладают избирательно действующие адреностимуляторы (бета-2-агонисты), которые по продолжительности действия подразделяются на симпатомиметики короткого и пролонгированного действия.

Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, кленбутерол) используются для оказания экстренной помощи. При их ингаляционном применении бронходилатирующий эффект наступает через 5—10 мин. Назначают их не более 4 раз в день.

Среди бета-2-агонистов пролонгированного действия выделяют два типа препаратов:

– 12-часовые формы на основе соли гидроксинафтойной кислоты сальметерола (сальметер, сервент);

– препараты с контролируемым выходом лекарственного вещества на основе сальбутамола сульфата (сальтос, сальгим).

Высвобождение сальбутамола происходит через 1–3 и через 8—10 ч.

Пролонгированные симпатомиметики предотвращают выделение медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов, предупреждают и купируют приступы удушья, активируют функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов, усиливают мукоцилиарный транспорт.

Широко применяются в терапии бронхиальной астмы теофиллины. Они уменьшают сократительную активность гладкой мускулатуры бронхов, сосудов мозга, кожи и почек. При приеме внутрь теофиллины хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте с достижением максимальной концентрации через 0,5–2 ч. Период полувыведения колеблется от 3 до 13 ч. Среди них выделяют препараты с коротким и пролонгированным действием. Теофиллин короткого действия (эуфиллин) используется в основном для купирования острых приступов бронхоспазма. Теофиллины пролонгированного действия позволяют в течение длительного времени поддерживать их терапевтическую концентрацию в крови, что делает их эффективными средствами для предупреждения ночных и утренних приступов удушья. К ним относятся: ретафил, теодур, вентакс, этофиллин, теотард, теопэк, неотеопек, эуфилонг.

Для купирования острых приступов бронхиальной обструкции используются также антихолинергические препараты (холинолитики). К ним относятся ипратропиум бромид (атровент), тровентол и теродуал.

4. Ступенчатый подход лечения бронхиальной астмы. Согласно Национальной программе медикаментозное лечение бронхиальной астмы строится с учетом ступенчатого подхода.

При легком течении болезни (I ступень) применяются мембраностабилизирующие препараты и ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия для купирования приступов удушья.

При среднетяжелом течении бронхиальной астмы (II ступень) рекомендуется мембраностабилизирующие средства в сочетании с ингаляционными или пероральными бета-2-агонистами или теофиллинами пролонгированного действия.

При тяжелом течении (III ступень) рекомендуются ингаляционные кортикостероиды, пролонгированные бета-2-агонисты и теофиллины.

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Факультетская терапия. Конспект лекций (А. В. Писклов, 2005) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

источник

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей.

Хроническое воспаление обусловливает гиперреактивность бронхов (их повышенная чувствительность к различным воздействиям окружающей среды), проявляющуюся их спазмом.
В итоге за счет избыточной выработки слизи, воспалительного отека и спазма стенка бронха утолщается, просвет его сужается. Через такой суженный бронх не происходит достаточного газообмена с окружающей средой, что приводит к возникновению повторяющихся приступов удушья, свистящих хрипов, одышки и кашля, особенно ночью и/или ранним утром.
Приступы проходят самостоятельно или под действием лекарственных препаратов.

• Приступообразный сухой кашель.
• Одышка с преимущественным затруднением выдоха.
• Чувство нехватки воздуха.
• Чувство заложенности в груди.
• Сухие, свистящие хрипы.
• Приступы удушья.

Указанные симптомы беспокоят чаще всего ночью, ранним утром и при контакте с различными провоцирующими факторами:

• аллергенами: некоторые продукты питания (цитрусовые, шоколад, молоко, орехи), лекарственные препараты (антибиотики), домашняя и библиотечная пыль, пыльца растений, шерсть животных;
• вдыхание холодного воздуха;
• контакт с продуктами бытовой химии (чистящие средства, порошки, парфюмерия);
• физические нагрузки (бег);
• острые респираторные вирусные заболевания (простуда)

В момент приступа человек старается принять сидячее положение с упором рук в стол или сиденье стула (так легче дышать).

По тяжести течения заболевания выделяют следующие формы заболевания.

• Бронхиальная астма интермиттирующего (перемежающегося) течения легкой степени:
  • редкие приступы астмы (приступы одышки и кашля) – реже 1 раза в неделю;
  • в ночное время приступов астмы нет;
  • нормальные показатели функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ₁ (объем форсированного выдоха за первую секунду) более 80%;
  • нормальные показатели функции внешнего дыхания по данным пикфлоуметрии (метод исследования функции дыхания, применяемый пациентами для самоконтроля в домашних условиях с помощью специального прибора — пикфлоуметра): разброс ПСВ (пиковая скорость выдоха – параметр, оценивающий состояние функции дыхания) между утренними и вечерними показателями менее 20%.

• Бронхиальная астма персистирующая (постоянная) легкой степени:
  • ​приступы астмы не менее 1 раза в неделю (но не более 1 раза в день);
  • возможны приступы астмы в ночное время;
  • нормальные показатели функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ₁ более 80%;
  • небольшие нарушения функции внешнего дыхания по данным пикфлоуметрии: разброс ПСВ между утренними и вечерними показателями от 20% до 30%.

• Бронхиальная астма персистирующая средней тяжести:
  • ​приступы астмы чаще 1 раза в неделю;
  • обострения заболевания нарушают работоспособность (учащение приступов днем или ночью);
  • ночные приступы астмы более 1 раза в неделю;
  • умеренные нарушения функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ₁ 60-80%;
  • разброс между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.

• Бронхиальная астма персистирующая тяжелой степени:
  • ​постоянные приступы в течение дня;
  • работоспособность сильно ограничена;
  • частые ночные приступы астмы;
  • значительные нарушения функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ₁менее 60%;
  • разброс между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.

По уровню контроля над заболеванием (по выраженности проявлений бронхиальной астмы) выделяют следующие его формы.

• Контролируемая:
  • ​дневных симптомов нет или меньше 2 в неделю;
  • нет ночных симптомов;
  • нет ограничения физической активности;
  • нет потребности в бронхолитиках (препараты для быстрого снятия приступа) или потребность в их использовании менее 2 раз в неделю;
  • нет обострений в течение года;
  • нормальные показатели функции внешнего дыхания.

• Частично контролируемая (неполностью контролируемая) – при наличии любого из нижеперечисленных признаков:
  • дневные симптомы более 2 в неделю;
  • есть ночная симптоматика;
  • есть ограничение физической активности;
  • потребность в бронхолитиках (препараты для быстрого снятия приступа) более 2 раз в неделю;
  • есть обострения в течение года;
  • сниженные показатели функции внешнего дыхания.

• Неконтролируемая – симптомы (кашель, свистящие хрипы, одышка, приступы удушья) обычно наблюдаются у пациента и в дневные, и в ночные часы, зачастую ограничивают повседневную активность, требуют более частого использования ингаляторов, содержащих бронхорасширяющие средства, и сопровождаются снижением показателей пикфлоуметрии. Если такое ухудшение сохраняется хотя бы неделю, то состояние пациента расценивают как обострение бронхиальной астмы. Поэтому, при первом появлении признаков неконтролируемой астмы необходимо увеличить дозы, кратность применения и/или количество используемых препаратов, для того чтобы предупредить развитие обострения.
• Обострение – резкое ухудшение течения заболевания, нарастание всех симптомов.

Факторы, имеющее значение в развитие бронхиальной астмы, разделяются на следующие группы.

• Факторы, обусловливающие развитие заболевания (внутренние факторы):
  • наследственная предрасположенность — наличие среди ближайших родственников больных бронхиальной астмой или любыми формами аллергии;
  • ожирение – предрасполагает к развитию астмы вследствие более высокого стояния диафрагмы и недостаточной вентиляции легких;
  • пол — в детском возрасте заболевание чаще развивается у мальчиков, что можно объяснить анатомическими особенностями строения бронхиального дерева (просветы бронхов более узкие), в зрелом возрасте чаще встречается у женщин.

• Факторы, провоцирующие симптомы (внешние факторы):
  • аллергены – запускают аллергическую реакцию на уровне бронхиального дерева: домашняя и библиотечная пыль;
  • продукты питания (чаще всего цитрусовые, орехи, шоколад, рыба, молоко);
  • шерсть животных, перо птиц;
  • плесень;
  • цветочная пыльца;
  • лекарственные препараты (например, аспирин, некоторые антибиотики).

Часто у больных бронхиальной астмой выявляется аллергия на несколько различных аллергенов.

• Триггеры – факторы, которые приводят к спазму бронха:
  • табачный дым;
  • физические нагрузки (например, бег);
  • контакт с бытовой химией (чистящие средства, порошки, парфюмерия);
  • воздействие факторов, загрязняющих окружающую среду (например, выхлопные газы в городах);
  • климатические факторы (сухой климат, холодный воздух);
  • острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ).

• Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
  • наличие приступов одышки (или удушья), провоцируемых контактом с аллергенами (пищевыми и непищевыми). Приступы прекращаются после применения бронхолитиков;
  • наличие приступов одышки по ночам;
  • частота дневных и ночных приступов (этим фактором определяется тяжесть заболевания и процесс лечения);
  • наличие бронхиальной астмы у родственников;
  • сезонность заболевания (например, в весенне-летний период — время цветения растений).

• Общий осмотр:
  • возможно наличие на коже аллергических высыпаний (бугорков, покраснений), которое указывает на склонность к аллергическим реакциям;
  • выслушивание легких (наличие хрипов, жесткого дыхания; при полностью контролируемой астме хрипов может и не быть);
  • при приступе бронхиальной астмы: громкие, иногда слышные без фонендоскопа хрипы в бронхах, свистящее дыхание, выдох удлинен. Возможно беспокойство, чувство страха, побледнение лица.

• Аллергические пробы: на кожу наносятся капли экстрактов различных аллергенов, и оценивается реакция кожи на них (наличие покраснения говорит об аллергии).
• Анализ крови: возможны признаки аллергических реакций (увеличение количества эозинофилов).
• Определение иммуноглобулинов IgE (антител) в крови: обычно уровень антител (специфические белки иммунной системы, основной функцией которых является распознавание чужеродного агента и дальнейшая его ликвидация) в крови повышен. IgE ответственны за реализацию аллергических реакций.
• Анализ мокроты: при полном контроле над заболеванием изменений может не быть, в фазу обострений в мокроте обнаруживаются особые элементы, видимые под микроскопом, состоящие из слизи и продуктов распада эозинофилов (клетки крови, обуславливающие аллергические реакции); повышается содержание эозинофилов в мокроте.
• Рентгенография грудной клетки: обычно не выявляет изменений, используется для исключения других заболеваний (например, туберкулеза (инфекционное заболевание, чаще развивающееся при снижении иммунитета и поражающее легкие)).
• Пикфлоуметрия: метод оценивает пиковую скорость выдоха (ПСВ) — скорость выдоха за первую секунду (при бронхиальной астме снижается). Для этого человеку предлагают после глубокого вдоха с силой выдохнуть в специальную трубку аппарата (пикфлоуметр), скорость выдоха рассчитывается автоматически. Метод хорошо подходит для самоконтроля пациентами состояния функции дыхания в домашних условиях.
• Спирометрия (спирография): метод определения объемов легких, а также скорости выдоха. Суть метода в форсированном выдыхании воздуха из легких в специальную трубку, являющуюся частью аппарата. При бронхиальной астме в первую очередь снижается скорость выдоха за первую секунду, что говорит о наличии бронхообструкции (сужение просвета бронхов). Является основным методом оценки состояния функции внешнего дыхания.
• Проба с бронходилятатором – выполнение спирометрии до и после ингаляции препарата, расширяющего бронх. Применяется для оценки обратимости сужения бронха. При бронхиальной астме бронхиальная проводимость улучшается, и показатели спирометрии увеличиваются.
• Провокационный (бронхоконстрикторный) тест – применяется для провокации симптомов астмы, если на момент исследования функция внешнего дыхания не нарушена. Заключается в выполнении спирометрии после ингаляции метахолина или гистамина (вещества, сужающие бронх при наличии его гиперреактивности) на 3, 6, 9 и 12 минутах. При бронхиальной астме показатели функции внешнего дыхания снижаются.
• Бодиплетизмография – метод оценки функции внешнего дыхания, который позволяет определять все объемы и емкости легких, в том числе те, которые не определяются спирографией.
• Исследование газового состава крови: при бронхиальной астме в зависимости от тяжести заболевания возможно уменьшение концентрации кислорода в крови и увеличение концентрации углекислого газа.
• Определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (метод подходит для первичной диагностики бронхиальной астмы, когда пациент еще не принимал лекарственные препараты).
• Возможна также консультация пульмонолога .

Основными препаратами для снятия приступа являются Бета-2-агонисты короткого действия, М-холинолитики короткого действия и их комбинации.

• Они выпускаются в виде аэрозольных ингаляторов.
• Эти средства всегда должны находиться рядом с человеком, страдающим астмой (на прикроватном столике, в сумке и т.д.).
• Препараты быстро снимают приступ бронхиальной астмы путем устранения спазма бронха и уменьшения его отечности.
• Данные лекарственные средства лишь устраняют симптомы, но не лечат само заболевание.
• Поэтому использовать их в качестве единственного препарата можно только при легком течении бронхиальной астмы.
• При более тяжелом течении они должны дополнять базисные противовоспалительные препараты и использоваться « по потребности», то есть только для снятия приступа.
• Использовать их можно не более 6-8 раз в день, в дальнейшем чувствительность к ним снижается, что может привести к астматическому статусу (осложнение бронхиальной астмы, представляет собой тяжелый затянувшийся приступ).

Базисные (противовоспалительные) препараты – основные препараты для лечения бронхиальной астмы.

• Глюкокортикостероидные гормоны в таблетках (в обострение) и в ингаляционной форме.
  • Ингаляционные формы глюкокортикоидов являются главными препаратами для лечения бронхиальной астмы, поскольку они способны подавлять воспаление в бронхиальном дереве.
  • Многие пациенты опасаются принимать гормональные препараты, так как бытует мнение о большом количестве их побочных эффектов.
  • Серьезные побочные эффекты (сахарный диабет, повышение артериального (кровяного) давления, остеопороз (снижение массы кости и нарушение структуры костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску возникновения перелома)) могут вызывать гормоны, вводимые в организм в виде таблеток или инъекционно.
  • Ингаляционные формы гормонов в средних назначаемых дозах лишены этих побочных эффектов, поскольку действуют на точке приложения – в бронхиальном дереве.
  • Так как при бронхиальной астме воспаление хроническое, эти препараты требуют длительного, постоянного приема.
  • Оценить полное действие данных препаратов можно только после 3 месяцев их применения.
  • Отказ от их приема может перевести заболевание в более тяжелое течение.
  • Из побочных эффектов ингаляционных форм гормонов можно назвать охриплость голоса и кандидоз полости рта (грибковое заболевание, характеризуется появлением белого налета на языке, слизистой оболочке полости рта), которые легко предотвратить полосканием рта после каждой ингаляции.

• Блокаторы лейкотриеновой системы (антагонисты лейкотриенов) – один из видов базисных препаратов, подавляющих воспаление в бронхиальном дереве. Однако в целом эффект значительно меньше, чем у ингаляционных глюкокортикостероидов. Могут использоваться как дополнение к ингаляционным гормонам. Оказывают хороший эффект при приаспириновой бронхиальной астме.
• Кромоны (стабилизаторы мембран тучных клеток) — один из видов базисных препаратов, подавляющих воспаление в бронхиальном дереве. Однако в целом эффект значительно меньше, чем у ингаляционных глюкокортикостероидов. Применяются в основном при нетяжелой бронхиальной астме.
• Блокаторы (антитела к) IgE – назначаются только в обострение лицам с аллергической бронхиальной астмой и высоким уровнем IgE в крови при отсутствии эффекта от гормональной терапии.

Препараты контроля – позволяют длительно поддерживать бронхи в раскрытом состоянии:

• бета-2-агонисты длительного действия (обеспечивают эффект в течение 12-ти или 24-х часов) – основные препараты данной группы. Используются как дополнение к базисным препаратам;
• теофиллины длительного действия – возможно их добавление к длительно действующим бета-2-агонистам в случае, если трудно бороться с ночной симптоматикой. Самостоятельного применения в настоящее время не имеют.

Особенности приема ингаляционных лекарственных препаратов:

• правильное пользование ингаляторами – зачастую отсутствие эффекта от назначенных препаратов связано с неправильной техникой ингаляции. Просите Вашего врача объяснить Вам, как правильно пользоваться назначенным ингалятором. Препарат должен поступать строго в бронхиальное дерево, в противном случае эффект от терапии значительно снижается вплоть до полного отсутствия;
• облегчить ингаляцию препаратов может помочь спейсер – специальная насадка на ингалятор, способствующая осаждению крупных частиц аэрозоля (раздражающих слизистую оболочку глотки) и проникновению более мелких частиц в бронхиальное дерево. Спейсер способствует более полной доставке дозы препарата в бронх, препятствуя рассеиванию в окружающем воздухе;
• в обострение лучшая доставка препаратов в бронхиальное дерево возможна с помощью небулайзера – аппарата, который разбивает молекулу лекарственного средства до мельчайших частиц, проникающих в самые мелкие бронхи;
• препараты базисной терапии необходимо использовать через 15 минут после ингаляции препаратов « скорой помощи», так как бронх расширяется и позволяет гормональным препаратам проникнуть глубже в бронхиальное дерево.

Дополнительные способы лечения:

• аллергенспецифическая иммунотерапия: в фазу ремиссии возможно проведение гипосенсибилизирующей (снижающей чувствительность к аллергенам) терапии: введение малых доз аллергенов способствует “ привыканию” организма к этим веществам, что в последующем снижает выраженность аллергических реакций;
• санаторно-курортное лечение: морской климат, солевые комнаты.

Приступ бронхиальной астмы

— приступообразный непродуктивный кашель;

— пациент принимает вынужденное положение – сидя с опорой на руки;

— беспокойство, чувство страха;

Признаки угрозы для жизни:

— ЧДД >30 в минуту или 120 в минуту или брадикардия

Степень

источник

Бронхолитическими называются средства, которые расслабляют гладкие мышцы бронхов и таким образом устраняют их спазм. Они используются при приступах бронхиальной астмы и для профилактики, при абструктивном бронхите и других заболеваниях, сопровождающихся бронхоспазмом.

Для достижения эффекта используются средства с различными механизмами действия. Как известно, тонус бронхов определяется влиянием симпатической и парасимпатической иннервации. При возбуждении симпатических нервов и угнетении парасимпатических бронхи расширяются, возможно воздействовать непосредственно на гладкие мышцы бронхов.

Таким образом в качестве бронхолитиков можно применять: 1) адрено-и симпатомиметики, 2) М-холиноблокаторы, 3) спазмолитики миотропного действия.

Одной из причин бронхиальной астмы являются аллергены, которые способствуют воспалению в стенке бронхов, после чего появляется отек слизистой, образуется вязкая мокрота, бронхоспазм. Для предупреждения и устранения этих явлений применяют: 1) стабилизаторы мембран тучных клеток, 2) глюкокортикоиды.

₂ –адреномиметики (селективные) стимулируют преимущественно ₂ – а.р., вследствие чего происходит расслабление гладкой мускулатуры бронхов, активизируется функция мерцательного эпителия слизистой. Влияние селективных ₂ – а.м., на сердечно-сосудистую систему минимально, вследствие чего побочные действия выражены меньше.

₂ – а.м., короткого действия (сальбутамол, астмопент, беротек, бриканил) применяются для купирования приступов бронхиальной астмы.

₂ – а.м., пролонгированного действия (кленбутерол, используют для длительного лечения астмы.

Способы приема, начало и продолжительность действия, побочные эффекты ₂ – а.м., см. в теме «Средства, влияющие на адренорецепторы»

Ф.в.: сироп, раствор по 100мл во фл., таблетки.

Действие начинается через 15 мин., продолжается 7-24 часа. Назначают внутрь 2 раза в сутки. Дозу устанавливают в зависимости от возраста, массы тела и клинической ситуации. После улучшения состояния дозу снижают.

П.п.: ₂ – а.м., угрожающий аборт, преждевременные роды, аритмия, сахарный диабет, глаукома, гипертиреоз.

Сальбутамол – не применяется в 1 триместре беременности, во 2-3 триместре, в период лактации в случае крайней необходимости.

Астмопент – применять осторожно.

Фенотерол (беротек) — в 1 триместре лучше не использовать, во 2-3 триместре, период лактации – осторожно.

Тербуталин (бриканил), кленбутерол противопоказаны при беременности и лактации.

₁ ₂ – адреномиметик изадрин является неселективным, т.к. помимо бронхолитического действия стимулирует сердечную деятельность, повышает потребность миокарда в кислороде. В настоящее время используется редко при приступе бронхиальной астмы.

  — адреномиметики адреналин (эпинефрин), выпускающийся в амп. по 0,1% — 1 мл, при приступе астмы может вводиться п/к по 0,3-0,5 мл.

Симпатомиметик эфедрин в амп. 5% — 1 мл вводится также.

Комбинированные препараты с эфедрином («теофедрин», солутан, бронхолитин) применяются в межприступном периоде для лечения астмы, бронхитов.

Характеристику адрено-и симпатомиметиков см. в теме «Средства, влияющие на адренорецепторы»

М- холинолитики (атропин, платифиллин, метацин) являются препаратами выбора при невозможности использования бронхолитиков других групп.

Могут вводиться п/к по 0,5 мл при приступе бронхиальной астмы (см. тему «Средства, влияющие на холинорецепторы»

Атровент (ипратропия бромид)

Ф.в.: аэрозоль по 15 мл (300 доз), по 10 мл (200 доз) в баллонах, раствор для ингаляций во фл. по 20 мл. Действие начинается через 30 мин., длится 5-6 часов. Начинается по 1-2 дозы 3-4 раза в день, максимальная суточная доза – 12 доз.

Из-за медленного действия его назначают для лечения астмы, бронхитов.

П.д.: сухость во рту, повышение вязкости мокроты.

П.п.: период лактации, в 1 триместре беременности соблюдать особую осторожность.

Беродул – комбинированный препарат, состоящий из фенотерола и ипратропия в виде аэрозоля по 10 мл (200 доз)

Спазмолитики миотропного действия (метилксантины): эуфиллин. теофиллин.

Эуфиллин (аминофиллин) Euphyllinum

Ф.в.: таб. по 0,15 № 30,амп. по 2,4% — 10 мл №10 (в/в) и 24% — 1 мл №10 (в/м введение болезненно).

Препарат напрямую расслабляет гладкие мышцы бронхов при приступе бронхиальной астмы после парентерального введения. Внутрь используется для лечения астмы, бронхита, эмфиземы по 1 таб. 3 раза в день после еды. (раздражает слизистые.)

П.д.: диспепсические явления, возбуждение, бессонница, гипотония, аритмия, сердцебиение, судороги.

П.п.: инфаркт миокарда (острый период), аритмия, язва желудка, беременность, лактация.

Теофиллин выпускается в виде препаратов короткого и длительного действия (теотард, теопек).

Теофиллин короткого действия в таблетках и суппозиториях применяется 2-4 раза в день с постепенным повышением дозы.

Он входит в состав таб. «Теофедрин»

Теопек в таб. Теотард в капс. назначается 2 раза в день.

Применение. П.д., п.п. сходны с эуфиллином.

Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны)

Для ингаляционного применения: кромоглициевая кислота (кромогликат, кромолин, интал, ифирал); недокромил (тайлед).

2. Для приема внутрь: кетотифен (кетасма).

Эти препараты стабилизируют мембраны тучных клеток, препятствуя выход из них гистамина, брадикинина и других биологически активных веществ, способных спазмировать бронхи. Таким образом они предупреждают бронхоспазм и применяются только для предупреждения приступов бронхиальной астмы, в результате чего уменьшается частота и длительность обострений, при обструктивном бронхите (ингаляционно) В виде глазных капель и капель в нос применяются при аллергическом конъюктивите и рините.

Интал – выпускается в форме аэрозоля, порошка в капсулах для ингаляций (вдыхать 4 раза в день с помощью турбоингалятора спинхайлера, при необходимости 6-8 раз в день, по достижении эффекта доза снижается). Лечение следует проводить 3-4 недели. Если у больного дыхание затруднено, за 5-10 мин до ингаляции следует сделать 1-2 вдыхания беротека или другого  — а.м.

Инфирал — выпускается в виде порошка для ингаляций в капсулах, в виде глазных капель и капель в нос по 5 мл во флаконе – капельнице.

П.д.: связаны с прямым раздражающим эффектом порошка (кашель, одышка, заложенность носа, жжение в глазах), возможнен синдром отмены, поэтому уменьшать дозу следует в течение 1 недели.

П.п.: беременность в 1 триместре, назначение во 2, 3 периоде и период лактации в случае крайней необходимости, порошок детям до 2 лет, ингаляции в виде аэрозоля – до 5 лет.

Недокромил (тайлед) выпускается в форме аэрозоля. Превосходит интал по активности в 6-8 раз, вначале используется 4 раза, затем 2 раза в день. Эффект развивается к концу 1 недели от начала лечения.

Кетотифен (кетасма, астафен, задитен)

Ф.в.: таб. по 0,001, сироп во фл. по 100 мл. Назначается по 1 таб. 2 раза в день. Эффект развивается через 1-2 месяца лечения. В отличие от интала возможно и прямое расширение бронхов.

Применения: бронхиальная астма (длительное лечение), сенная лихорадка, аллергический ринит, конъюктивит, дерматит.

П.д.: сонливость, замедление реакций, сухость во рту, повышение аппетита и массы тела.

П.п.: беременность, период лактации, не сочетать с алкоголем и средствами, угнетающими ц.н.с.

Ингаляционные ГК: беклометазон, будесонид, флунизомид, флутиказон.

Они оказывают выраженное противовоспалительное, противоаллергическое действие. Уменьшают отек слизистой бронхов, снижает секрецию слизи. При ингаляционном пути введения быстро создается высокая концентрация в бронхах и минимальное влияние на весь организм.

Беклометазон (бекломет) порошок для ингаляций, бекотид – аэрозоль. Для лечения легкой степени бронхиальной астмы использовать 2 раза в день, тяжелой – 4 раза.

Эффект развивается через 1 неделю.

Будесонид – аэрозоль, суспензия для ингаляций.

Флунисомид (ингакорт) – аэрозоль.

Улучшение состояния развивается через 1-4 недели от начала лечения.

Флутиказон (фликсотид) – аэрозоль, порошок для ингаляций.

Применение: лечение бронхиальной астмы, хронического абструктивного бронхита.

П.д.: Кандидоз слизистой ротовой полости и глотки, охриплость голоса, (для профилактики использовать спейсер, полоскать полость рта.)

П.п: туберкулез, беременность в 1 триместре, лактация.

При ухудшении состояния больного ГКС назначают внутрь, в тяжелом состоянии и при приступе парентерально (преднизолон и др.).

Центральное место клинической картине БА занимают астматические приступы.

Больные жалуются на внезапно появляющиеся приступы удушья. Тяжелый вдох, выдох еще тяжелее, свистящие хрипы слышны на расстоянии. Больные садятся с упором на руки, кожа цианотичная, грудная клетка бочкообразна, мышцы активно участвуют в акте дыхания, при выслушивании масса сухих хрипов.

Помощь при приступе Самопомощь: обеспечить доступ кислорода, использование _{2 –} а.м. короткого действия: сальбутамол, астмопент, беротек, бриканил (допустимо до 3 раз в течение 1 часа, при более тяжелом приступе нужны более высокие дозы. При невозможности купировать приступ самостоятельно, можно прибегнуть к парентеральному введению   — а.м. адреналина 0,1 %, с.-м. эфедрина 5% п/к по 0,5мл (недостаток: повыш. АД, сахар крови), М-х.б.: атропина, платифиллина, метацина п/к по 0,5 мл (недостаток: увеличивают вязкость мокроты), спазмолитика эуфиллина в/в 2,4% — 10 мл. При тяжелом приступе в/в вводятся глюкокортикоиды ( преднизолон и др.)

Фармакотерапия бронхиальной астмы зависит от степени тяжести.

При легком течении БА применяют _{2 –} а.м. короткого и длительного действия: кленбутерол ; с.-м. эфедрин в составе комбинированных препаратов («теофедрин», солутан, бронхолитин); ксантины (теофиллин, эуфиллин внутрь); М-х.б. – атровент; стабилизаторы тучных клеток (кромолин, недокромил, кетотифен).

При среднетяжелом и тяжелом течении БА рекомендуется также длительный прием глюкокортикоидов ингаляционно (беклометазон, будесонид и др.) или внутрь (преднизолон и др.)

Средства, применяемые при отеке легких.

Отек легких – опасное состояние возникающее при ОСН.

Механизм действия. Застой крови в легких приводит к переходу жидкой части крови в альвеолы, вследствие чего в их просвете скапливается до 100-200 мл жидкости, которая легко вспенивается при дыхании. При этом образуется до 3-4 л пены, которая заполняет дыхательные пути. При отсутствии помощи больной погибает от гипоксии.

Симпоты: Сильная одышка, кашель с выделением пенистой обычно розовой мокроты. Больной принимает вынужденное сидячее положение, испытывает нередко чувство страха смерти. Кожа лица цианотичная, покрыта холодным потом, дыхание учащено (до 30 и больше в 1 мин.), ослаблено. При выслушивании масса влажных хрипов.

Помощь при отеке легких (см. таблицу)

Поднять головной конец кровати, опустить ноги, наложить венозные жгуты- т.е. уменьшить приток крови в малый круг кровообращения.

1. Пеногасители: О₂ , пропущенный через этиловый спирт, антифомсилан

2. Дегидратирующие: мочевина, маннит (в/в)- гр. Мочегонные (осмотические диуретики).

3. Диуретики: фуросемид (лазикс), урегит (к-та этакриновая)

4. Ганглиоблокаторы: бензогексоний, пентамин

5. Сердечные гликозиды: строфантин, коргликон

6. Гормональные препараты: преднизолон (гр. глюкокортикоиды)

7. Наркотики: морфин, промедол, омнопон, фентанил

повышает поверхностное натяжение жидкости.

способствуют переходу жидкости из альвеол в капилляры

выводят жидкость из организма, т.е.

застой в малом круге кровообращения

расширяют кровеносные сосуды , кровь перераспределяется из м.к.к. в б.к.к.

усиливают сердечные сокращения

улучшает кровообращение, застой

проницаемость капилляров в легких

дыхание становится редким и глубоким

расширяет периферические сосуды – обеспечивает отток крови из м.к.к. в б.к.к.

источник

ЛЕКЦИЯ № 29. Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Подобное определение бронхиальной астмы представлено в докладе рабочей группы GINA 1995 года (США), пересмотренной в 2002 году; GINA – Global Initiative for Asthma, глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Этиология. Причины, вызывающие развитие заболевания, подразделяются на внутренние факторы (врожденные характеристики организма) и внешние факторы (модифицируют вероятность развития заболевания у предрасположенных людей).

Патогенез. Происходит формирование специфического воспалительного процесса в бронхиальной стенке в ответ на повреждающие факторы риска (активированные эозинофилы, тучные клетки, макрофаги, Т-лимфоциты), развивается обструкция бронхов, усиливается гиперреактивность бронхов. Формируется повышенная предрасположенность бронхов к сужению в ответ на воздействие различных триггеров, сохраняются признаки заболевания в бессимптомный период. Формируются стойкие структурные и функциональные изменения, сопровождающиеся ремоделированием дыхательных путей.

Обструкция дыхательных путей имеет 4 формы: острая бронхоконстрикция (вследствие спазма гладких мышц), подострая (вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей), обтурационная (вследствие образования слизистых пробок), склеротическая (склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания) (табл. 4).

Классификация. Астма бывает следующих видов: с преобладанием аллергического компонента, неаллергическая, смешанная.

При постановке диагноза учитываются этиология, тяжесть течения, осложнения.

Клиника. Период предвестников характеризуется насморком, чиханием, слезотечением, чувством першения в горле, появляется приступообразный кашель.

В развернутый период больные принимают вынужденное положение (ортопноэ), появляется экспираторная одышка, дистантные сухие хрипы, глубокое редкое дыхание, диффузный цианоз, набухание шейных вен, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, отмечается расширение межреберных промежутков. Перкуторно определяется жесткое дыхание, масса сухих свистящих хрипов. Нарастает тахикардия.

В период разрешения появляется кашель с трудноотделяемой стекловидной вязкой мокротой, исчезают дистантные хрипы. Перкуторно определяется уменьшение коробочного звука. Аускультативно – уменьшение сухих хрипов.

Дополнительное инструментальное исследование. Проводится общий анализ крови, где обнаруживается лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. Определяется аллергический статус (наличие IgЕ), проводятся кожные тесты с аллергенами. Исследуется мокрота (макроскопически – вязкая, прозрачная; микроскопически – эозинофилы, кристаллы Шарко—Лейдена и спирали Куршмана, нейтрофилы). Проводится функциональное исследование легких (исследование ОВФ1, ФЖЕЛ, ПСВ), ставятся пробы с бронхолитиками (исследование гиперреактивности дыхательных путей). Проводят неинвазивное измерение маркеров воспаления дыхательных путей (исследование мокроты на наличие эозинофилов или метахроматических клеток после ингаляции гипертонического раствора или выделенных спонтанно). На ЭКГ: перегрузка правого желудочка.

Осложнения. Осложнениями заболевания являются астматический статус (осложнение тяжелой бронхиальной астмы), легочная и легочно-сердечная недостаточность, хроническое легочное сердце.

Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с хроническим бронхитом, сердечной астмой, опухолями трахеи, гортани, инородными телами, муковисцидозом, бронхоэктазией.

Течение. Течение заболевания чаще прогрессирующее, периоды обострений и ремиссий.

Лечение. Целями ведения больных бронхиальной астмой являются следующие: достижение и поддержание контроля над симптомами болезни, предотвращение обострения заболевания, поддержание функции легких, по возможности близкой к нормальным величинам, поддержание нормального уровня активности, в том числе физической, исключение побочных эффектов противоастматических средств, предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции, предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.

Основные принципы ведения больных бронхиальной астмой: обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения, оценка и мониторирование тяжести бронхиальной астмы как с помощью записи симптомов, так и по возможности измерения функции легких, устранение воздействия факторов риска, разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения детей и взрослых, разработка индивидуальных планов купирования обострений, обеспечение регулярного динамического наблюдения.

Профилактика приступа астмы предусматривает:

1) обучение пациента правильному дыханию и самоконтролю при ухудшении самочувствия – это важнейший фактор ведения больного;

2) устранение воздействия факторов риска.

Лечение выбирается исходя из тяжести течения, доступности противоастматических препаратов, индивидуальных условий жизни больного для обеспечения минимальной выраженности хронических симптомов, включая ночные симптомы.

Ингаляционные глюкокортикоиды: бекотид, беклокорт, пульмикорт, ингокорт, бекладжет. Путь введения ингаляционный.

Системные глюкокортикоиды: преднизон, преднизолон, метилпреднизолон. Обладают минимальным минералкортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения, нерезко выраженным действием на поперечно-полосатую мускулатуру. Путь введения пероральный или парентеральный.

Кромоны: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед).

Стабилизируют мембрану тучных клеток и подавляют опосредованное высвобождение из них IgE. Назначаются ингаляционно, преимущественно при легкой персистирующей бронхиальной астме.

Метилксантины: теофиллин, эуфиллин, аминофиллин, теодур, теопэк, теотеолэк, теотард, ретофил. Подавляют активность фосфодиэстеразы, применяются для контроля течения бронхиальной астмы. Путь введения пероральный.

Таблица 4. Последовательность и объем бронхорасширяющей терапии

После достижения стабилизации бронхиальной астмы и ее поддержания в течение 3 месяцев возможно постепенное уменьшение поддерживающей терапии.

Ингаляционные ? 2-агонисты длительного действия: формотерол, сальметерол. Продолжительность действия более 12 часов. Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость, могут уменьшить высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов.

Ингаляционные ? 2 – агонисты короткого действия: фенотерол, пирбутерол, прокатерол, сальбутамол, тербуталин, беротек, астмопент. Продолжительность действия от 4 до 6 часов. Путь введения ингаляционный.

Пероральные ? 2 – агонисты короткого действия: сальбутамол, тербуталин, бамбутерол (в организме превращается в тербуталин). Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, снижают проницаемость сосудов, модулируют высвобождение медиаторов тучных клеток и базофилов.

Антилейкотриеновые препараты: монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст – антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену, зилеутон – ингибитор 5-липооксигеназы. Ингибитор 5-липооксигеназы подавляет синтез всех лейкотриенов, антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену блокируют цисЛТ1-рецепторы гладкой мускулатуры бронхов и других клеток, угнетают эффекты цистеинил-лейкотриенов, которые высвобождаются из тучных клеток и эозинофилов. Путь введения пероральный.

Антигистаминовые препараты второго поколения: (Н 1 —блокаторы): (акривастин, астемизол, ацеластин, цетиризин, эбастин, фексофенадин, кетотифен, лоратадин, мизоластин, терфенадин). Подавляют развитие аллергических реакций. Путь введения – пероральный.

Другие пероральные противоаллергические препараты: траниластин, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, целатродаст, амлексанокс, ибудиласт. Подавляют активность тучных клеток, влияют на синтез медиаторов воспаления и аллергии, действуют как антагонисты медиаторов.

Системная нестероидная терапия: тролеандомицин, метотрексат, циклоспорин, препараты золота. Включают иммуномо-дуляторы при нежелательных эффектах глюкокортикоидов для снижения потребности в пероральных глюкокортикоидах. Назначаются только под наблюдением пульмонолога. Путь введения пероральный.

Аллергенспецифическая иммунотерапия: экстракты аллергенов. Путь введения подкожный, изучается возможность сублингвального применения.

Для быстрого устранения бронхоспазма и его симптомов используют ингаляционные ? 2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол, пирбутерол), системные глюко-кортикоиды, антихолинергические препараты – интратропиума бромид – атровент, окситропиума бромид – тровентрол (блокируют эффект ацетилхолина, путь введения ингаляционный), метилксантины (теофиллин короткого действия), пероральные ? 2 —агонисты короткого действия.

При легком приступе удушья показана ингаляция ?2-агонистов короткого действия (беротек или сальбутамол) до 6 раз в течение часа, ингаляция холинолитиков (атровент, тровентол) одновременно или самостоятельно, прием метилксантинов (эуфиллин в таблетках) одновременно или самостоятельно.

Купирование удушья средней тяжести проводится как терапия легкого приступа удушья с добавлением (по выбору): эуфиллина 2,4 %-ного – 10,0 мл внутривенно струйно, эфедрина 5 %-ного – 0,5 мл подкожно, алупента 1 мл внутривенно струйно. Применяются кортикостероиды перорально или инфузионно (при отсутствии эффекта). При отсутствии эффекта прекращают введение ? 2-агонистов.

Прогноз. При тяжелом течении – инвалидизация.

Профилактика. К мерам первичной профилактики относят: контроль за лицами с наследственной предрасположенностью к бронхиальной астме, санацию очагов инфекции, борьбю с курением, уменьшение воздействия триггеров бронхиальной астмы и уменьшение потребности в медикаментозной терапии. К мерам вторичной профилактики относят диспансерное наблюдение, специфическая десенсибилизация, противорецидивное лечение, систематический прием бронхолитиков, санаторно-курортное лечение.

источник

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Республики Крым

«ЯЛТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Методическая разработка лекции:

Тема лекции: Лечение бронхиальной астмы.

Раздел 02.01.1: Лечение пациентов терапевтического профиля

Специальность: Лечебное дело

Курс : 3 Семестр: 5 Количество часов: 2

Цель лекции: организация целенаправленной познавательной деятельности студентов по овладению программным материалом учебной дисциплины.

— Основные симптомы и синдромы, особенности анамнеза у больных с бронхиальной астмой.

— Объективное обследование органов дыхания, диагностическое значение лабораторных и инструментальных методов исследования при обследовании пациентов с бронхиальной астмой.

— Определение, этиология, патогенез, бронхиальной астмы.

— Осложнения: эмфизема легких. Субъективные и объективные методы обследования, клинику, диагностику.

— Документирование и анализ полученных данных.

— Интерпретация результатов лабораторных и инструментальных исследований

— Лечение, профилактику и прогноз данного заболевания.

— Развитие умений обобщать факты и делать выводы;

— Развитие умений частично-поисковой познавательной деятельности

— Формирование умения выделить существенные признаки и свойства, связи и отношения между явлениями действительности;

— Формировать умение воспринимать и осмысливать знания в готовом виде , выделять главное , составлять план, тезисы, вести конспект.

— Формировать и развивать умения анализировать;

-Формировать умения: осуществлять планирования своих действий, выбирать наиболее рациональное их сочетание и чередование с учетом вида работы, производственной ситуации .

Формировать нравственные, поведенческие и другие общие качества личности учащегося: ответственного отношения к порученному делу;

Формирование критического мышления; чувства долга и ответственности; чувства коллективизма, исполнительности, инициативы, целеустремленности,

Формирование деловитости, внимательности, трудолюбия, уверенности в себе, способности к самовыражению, культуры труда, нетерпимой к недостаткам, умения работать в коллективе.

Формировать профессионально важные интегративные качества личности у будущих медработников.

Формирование интереса к работе

Формирование профессионального достоинства;

Формирование стремления добиваться высоких результатов в работе;

Формирование осознания принадлежности к конкретной профессиональной группе;

Технология оказания медицинских услуг

Организационная структура лекции

Основные этапы лекции и их содержание

Тип лекции, методы и способы обучения

Приветствие. Проверка внешнего вида студентов. Выявление отсутствующих на занятии.

2. Формулирование темы, обоснование актуальности.

Тема: Лечение бронхиальной астмы.

целей и мотивация учебной деятельности студентов.

Проверка внешнего вида, готовности студентов к работе,

План изучения лекционного

Объяснение с элементами визуализации.

Объяснение с элементами визуализации.

Объяснение с элементами визуализации.

Наличие методической разработки лекции.

2. Ответы на заданные вопросы

3. Задание для самоподготовки

Предлагаемые вопросы находятся в конце информационной части лекции.

Задание для самоподготовки:

Выучить записанный конспект лекции.

Учебник Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие. – Ростов н/Д: Феникс, 2017г. 394 с .

Лечение пациентов терапевтического профиля: учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов — М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2015. — 341 с.

1 http://dezsredstva.ru/ — методические указания к дезинфицирующим средствам, нормативные документы;

2 http://www.consultant.ru/- нормативные документы;

3 http://www.recipe.ru/ — нормативные документы;

4 www.med-pravo.ru – нормативные документы;

5 www.rosmedlib.ru – медицинская студенческая библиотека.

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся их гиперреактивностью, бронхиальной обструкцией и повторяющимися эпизодами свистящего дыхания, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Указанные симптомы сопровождаются распространенной, но обратимой спонтанно или под влиянием лечения обструкцией бронхов.

Для воспаления дыхательных путей при БА характерно увеличение в слизистой оболочке и просвете бронхов количества активированных эозинофилов, тучных клеток, макрофагов и Т-лимфоцитов. Эти признаки воспаления сохраняются и в период ремиссии, а их выраженность коррелирует с тяжестью заболевания. Особенность воспаления при БА заключается в практически непрерывном, персистирующем характере его течения.

Среди взрослого населения планеты БА регистрируется более чем в 5 % случаев, дети болеют еще чаще – до 10 %.Мальчики болеют БА в 2 раза чаще, нежели девочки, к 30 годам жизни эти показатели выравниваются. Данные о распространенности БА колеблются в широких пределах, что зависит от климатогеографической зоны, загрязнения воздуха, питания, наследственной предрасположенности, курения, уровня потребления лекарств, психических стрессов, миграции населения, методов исследования, определения и трактовки БА.

Причины возникновения начального воспаления в респираторном тракте у больных астмой до конца не установлены. Воспаление ведет к развитию гиперчувствительности дыхательных путей на различные раздражители и сопровождается повторяющимися эпизодами обратимой бронхиальной обструкции. ФР развития БА подразделяют на внутренние (генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность дыхательных путей, пол, расовая/этническая принадлежность) и внешние. К внешним ФР относятся: факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к ней пациентов:

• домашние аллергены – домашняя пыль, аллергены животных, аллергены тараканов, грибы;

• внешние аллергены – пыльца, грибы;

• профессиональные сенсибилизаторы; курение (активное, пассивное); воздушные поллютанты;

• пищевые продукты и лекарственные препараты;

• факторы, провоцирующие обострения БА и/или являющиеся причиной сохранения симптомов – аллергены, поллютанты, респираторные инфекции, физическая нагрузка и гипервентиляция, изменение погодных условий, двуокись серы, пища, пищевые добавки, лекарственные препараты, чрезмерные эмоциональные нагрузки, курение, домашние аэрозоли, запахи краски, ринит, синусит, полипоз носа.

Гиперреактивность дыхательных путей является главным комплексным механизмом развития БА, где основную роль играют медиаторы эффекторных клеток воспаления, вызывающие повреждение эпителия, повышение сосудистой проницаемости, отек слизистой бронхов и нарушение функции вегетативной нервной системы. Воспалительный процесс при БА формирует четыре механизма обструкции бронхов: 1) острый бронхоспазм; 2) отек стенки бронхов; 3) хроническая обструкция слизью и пробками; 4) ремоделирование стенки бронхов. Одновременно происходят дилатация и пролиферация сосудов, повышение их проницаемости, перестройка морфологических структур легочной ткани. У некоторых больных развивается трудно обратимая, а при неправильном и неадекватном лечении даже необратимая обструкция, вызванная сужением просвета бронхов слизью, изменением эластичных структур бронхов, утолщением стенки бронхов клеточной инфильтрацией, гипертрофией гладкой мускулатуры, отложением интерстициального коллагена. Как правило, трудно обратимый компонент обструкции характеризует особенно тяжелое течение болезни.

По форме: аллергическая, неаллергическая. Аллергическая БА подразделяется на атопическую (IgE-зависимую) и неатопическую формы. Атопическая форма обусловлена сеснсибилизацией к аллергенам (домашней и библиотечной пыли), инсектным аллергенам (тараканы, чешуйчатокрылые, перепончатокрылые и др.), эпидермису и выделениям домашних жи-вотных и птиц, плесневым и дрожжевым грибам, пыльце растений, профессиональным и пищевым аллергенам, лекарственным средствам. Неатопическая форма БА связана с участием IgE-независимых типов реакций, в том числе к инфекционным аллергенам. Неаллергическая БА характеризуется отсутствием аллергической реакции в механизме развития астмы («аспириновая астма», астма физического усилия, нервно-психическая БА). Смешанная астма подразумевает участие нескольких механизмов в патогенезе заболевания.

По степени тяжести течения: легкое эпизодическое (интермиттирующее), легкое персистирующее, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

По фазе: обострение (легкое, средней тяжести, тяжелое), затухающее обострение, ремиссия.

По уровню контроля: контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая.

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: ОРЗ; бактериальные инфек-ции; пневмония; ателектазы; пневмоторакс; пневмомедиастинум; бронхоэктазы; аритмии; правожелудочковая недостаточность; легочная гипертензия; легочное сердце; астматический статус; дыхательная недостаточность.

• свистящее дыхание (свистящие звуки на выдохе, слышные на расстоянии);

• наличие в анамнезе любого из симптомов: кашель, наиболее выраженный в ночное время; повторно возникающее свистящее дыхание; повторно возникающее затруднение дыхания (сдавление груди); повторно возникающее чувство стеснения в грудной клетке;

• эти симптомы возникают или усиливаются ночью, вызывая пробуждение пациента и мешающие ему спать;

• указанные симптомы возникают или усиливаются при физической нагрузке, вирусной инфекции, контакте с животными, контакте с домашней пылью (книги, матрацы, подушки, мебель), дымом (табака, горящих дров, мусора, костра), воздействии пыльцы растений (в саду, в поле, в лесу), перепадах температуры, сильных эмоциях, контакте с химическими веществами (лак, шампунь, клей);

• обратимое и вариабельное изменение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1) или ПСВ: ингаляции β-2-агониста короткого действия (сальбутамол, тербуталин) с измерением бронходилатационного ответа через 15 минут; или антихолинергического препарата (ипратропия бромид) с измерением бронходилатационного ответа через 30–50 минут. Перед проведением теста необходимо прекратить прием β-2-агонистов короткого действия – за 6 часов, длительно действующих β-2-агонистов – за 12 часов, пролонгированных теофиллинов – за 24 часа до его начала;

• разница между показателями утром после пробуждения и через 12 часов составляет более 20 %;

• ОФВ1 (ПСВ) уменьшается более чем на 15 % после 6 минут бега или физических упражнений;

• увеличение ОФВ1 (ПСВ) больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию β-2-агониста короткого действия;

• увеличение ОФВ1 (ПСВ) больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном по 30 мг/сут.

Приступ удушья характеризуется: вынужденным положением тела пациента сидя с наклоном вперед, опершись руками на находящиеся впереди предметы; дистанционными свистящими хрипами; цианозом; повышенным потоотделением; учащенным дыханием, малопродуктивным кашлем, метеоризмом. Могут отмечаться тахикардия, умеренная гипертензия.

Каждый приступ астмы протекает в определенной последовательности и имеет три периода. Первый период – предвестников. Они появляются обычно спустя несколько минут после контакта с триггером и проявляются вазомоторными вегетативными реакциями – обильными слизистыми выделениями из носа, чиханием, насморком, зудом в носу, сопровождающимися беспокойным поведением пациента. Второй период – разгара. Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких суток. Третий период – обратного развития приступа. Характеризуется появлением свободного дыхания, исчезновением симптомов.

Атопический вариант течения БА возникает в результате сенсибилизации больных к неинфекционным аллергенам (бытовым, пыльцевым, эпидермальным, лекарственным и др.). Для диагностики атопической аллергии используют: аллергологическое обследование, кожные пробы с аллергенами, определение общего и специфического иммуноглобулина Е (IgЕ), провокационные пробы.

Наследственная предрасположенность: выявление у ближайших родственников астмы или других аллергических заболеваний.

Аллергическая конституция: развитие в разные периоды жизни аллергических заболеваний: экссудативного диатеза в детстве, аллергического ринита, крапивницы, нейродермита и др.

Пыльцевая аллергия: связь обострений болезни с сезоном цветения трав, кустарников, деревьев, появление приступов в лесу, в поле и др.

Аллергия к домашней пыли: пух, перо, шерсть, плесень, ухудшение дыхания при уборке квартиры, работе с книгами, бумагами и улучшение самочувствия на работе, во дворе и другом месте.

Пищевая аллергия: связь симптомов с употреблением определенных пищевых продуктов (земляника, молоко, рыба, яйца и др.).

Профессиональная аллергия: появление симптомов на работе, связанной с ирритантами, улучшение самочувствия дома, в командировке и т.д. Положительные провокационные пробы с определенным аллергеном: назальные, конъюнктивальные, ингаляционные.

Выявление определенного пищевого аллергена путем ведения пищевого дневника, соблюдения элиминационной диеты с последующей провокацией.

• повышение в крови уровня IgЕ, в крови и мокроте – эозинофилов;

• положительная реакция альтерации нейтрофилов с аллергеном;

• повышение вязкости мокроты под воздействием аллергена.

Кожные тесты с аллергенами являются основными при определении атопического статуса. В диагностических целях наиболее часто используют приктесты. Они просты, быстро выполнимы и высокочувствительны. Отрицательный результат проб позволяет исключить диагноз «атопическая бронхиальная астма». Однако положительные пробы не подтверждают диагноза БА. Также не имеет ценности измерение общего IgE в сыворотке крови в качестве диагностического теста для выявления атопии, так как положительный результат не означает, что данное заболевание имеет аллергическую природу. IgE может быть повышен и при других состояниях, например, при паразитарной инфекции, аутоиммунных заболеваниях и др.

Диагноз атопической астмы ставят на основе данных анамнеза, клинического обследования, аллергологического статуса, показателей ФВД. Это позволяет определить триггеры и поставить или исключить диагноз БА.

Инфекционная зависимость у больных астмой представляет состояние, при котором возникновение и/или течение заболевания зависит от воздействия различных инфекционных агентов (вирусов, бактерий, грибов). Первые клинические проявления или обострения течения болезни связаны с воздействием инфекционных факторов, а улучшение состояния возникает после снижения патогенного влияния инфекции. Клинически выраженной причиной обострения болезни являются острые и обострения хронических воспалительных заболеваний органов дыхания инфекционного генеза. Часто симптомы астмы сочетаются с симптомами ХБ. У таких больных быстрее, чем при атопической астме, развиваются эмфизема легких, легочное сердце с ХСН.

Характеризуется вариабельной бронхиальной обструкцией и аспириновой триадой: 1) приступами удушья; 2) полипозной риносинусопатией; 3) непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов. Симптомами непереносимости противовоспалительных лекарственных средств могут быть головная боль, возбуждение, покраснение кожных покровов, сыпь, желудочно-кишечная диспепсия и др. Проявления аспириновой непереносимости могут быть манифестными, но могут возникать на фоне атопического и других вариантов течения БА. При лабораторном исследовании в крови и мокроте определяется эозинофилия. Нередко отмечается непереносимость фруктов и овощей желтого цвета, содержащих тартразин. Однажды появившись, непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов сохраняется всю жизнь.

Приступ БА при физическом усилии – это не особая форма БА, а одно из проявлений гиперчувствительности дыхательных путей при БА. Для больных БА любой формы субмаксимальная и максимальная физическая нагрузка провоцирует обострение болезни, и для некоторых больных БА это может быть единственным триггером. Такое состояние гиперчувствительности дыхательных путей служит индикатором плохого контроля БА. Обычно у больных БА через 5–10 минут после выполнения субмаксимальной физической нагрузки возникает обструкция бронхов, достигающая максимума в течение 10–20 минут и купирующаяся самостоятельно в течение 30–60 минут. У некоторых больных обструкция бронхов возникает через несколько часов (ночью) после физической нагрузки.

По течению астма физического усилия является интермиттирующей.

Характерные признаки связи БА с гастроэзофагеальным рефлюксом: интенсивный, часто приступообразный кашель; приступы удушья в ночное время; изжога, отрыжка кислым и другие симптомы желудочной гиперсекреции, типичные для больных хроническим гастритом, язвенной болезнью. Наличие гастроэзофагеального рефлюкса делает течение БА более тяжелым, а больных менее курабельными.

Бронхиальная астма у пожилых.

У пожилых пациентов диагноз БА часто не устанавливается или устанавливается слишком поздно. Это может быть связано со снижением остроты ощущения симптомов, наличием других форм обструктивных заболеваний легких, затруднениями выполнения легочных тестов или наличием левожелудочковой дисфункции. Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, направленное на исключение ХОБЛ, ИБС и сердечной дисфункции, вместе с ЭКГ и рентгенографией органов грудной клетки обычно позволяют правильно поставить диагноз.

Аллергический ринит, синусит, полипоз носа и БА.

Аллергический ринит – аллергическое воспаление слизистой оболочки носа. Около 75 % больных с аллергической БА и свыше 80 % с БА неаллергического генеза имеют симптомы сезонного или круглогодичного аллергического ринита. Воспаление слизистой оболочки носа вызывает ее отек, раздражение рефлексогенных зон блуждающего нерва, что усиливает воздействие стимула и формирование обструкции бронхов. Больные сезонным или круглогодичным аллергическим ринитом имеют риск развития астмы в 4 раза выше, нежели пациенты без ринита. Больные с круглогодичным аллергическим ринитом постоянно дышат через рот, что способствует инфицированию бронхиального дерева, попаданию в бронхи аллергизирующих поллютантов, химических и механических раздражителей с последующим формированием в бронхах аллергического, инфекционного и других видов воспаления.

Синусит – воспаление одной или нескольких придаточных пазух носа, возникает как осложнение при остром насморке, гриппе и других инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей. Как острый, так и хронический синусит может провоцировать возникновение и обострение течения БА.

Полипоз носа – разрастание слизистой, легко перемещается и нечувствительно к прикосновениям. Встречается у 7–15 % больных БА старше 40 лет.

Беременность и бронхиальная астма.

Примерно у 1/3 больных БА во время беременности отмечается улучшение течения заболевания, у 1/3 – ухудшение, у остальных пациенток изменений в течении болезни не происходит. Ухудшение в течении БА у беременных наступает после ОРЗ либо после воздействия других факторов внешней среды. Критическими являются 26–36-я недели беременности, затем наступает улучшение.

Профессиональная астма определяется как БА, вызываемая контактом с триггером, присутствующим в среде, в которой пациент находится на работе. К таким триггерам относят более 300 факторов, которые являются причиной примерно 1 из каждых 10 случаев БА (табл. 1.11).

К профессиям, сопряженным с высоким риском профессиональной астмы, относят занятия сельским хозяйством и земледелием, работу с краской, профессии уборщиц и дворников, а также производство пластмасс. Выделяют два вида профессиональной астмы: иммунологически опосредованная и неиммунологически опосредованная.

Иммунологически опосредованная профессиональная астма встречается часто, имеет ла-тентный период от нескольких месяцев до нескольких лет после начала контакта с неблаго-приятным фактором. Неиммунологически опосредованная БА не имеет латентного периода. Обычно симптомы профессиональной астмы возникают в пределах 24 часов после контакта с высокой концентрацией раздражающего агента (газ, дым, химическое вещество) у ранее здоровых лиц и продолжается не менее 3 месяцев. Начинается профессиональная астма незаметно и часто ошибочно диагностируется как ХБ или ХОБЛ. Профессиональная астма может быть у каждого больного с впервые выявленной или ухудшающимся течением БА. Выявление астмы профессионального генеза требует опроса пациента об условиях его работы и возможном воздействии различных веществ. Улучшение состояния после работы и появление (ухудшение) симптомов астмы после возвращения на работу позволяет предположить связь с профессиональным триггером. Для установления диагноза профессиональной астмы проводят мониторинг ПСВ не реже 4 раз в сутки в течение 2 недель, когда пациент работает, и в течение такого же периода, когда он не выходит на работу.

Если у больного появляются симптомы астмы при контакте с сезонными аллергенами, значит, у него сезонная БА. Она может быть интермиттирующей, если в межсезонный период у больного нет никаких симптомов болезни, и сохраняются нормальные показатели ПСВ, и персистирующей БА.

Степень тяжести при персистирующей БА варьирует у разных больных от сезона к сезону, лечение также может варьировать, но должно проводиться в соответствии с рекомендациями по лечению персистирующей БА.

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, общего клинического обследова-ния, общего анализа крови, мочи, рентгенографии легких в двух проекциях, биохимического скрининга (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты), ЭКГ, аллерго-логического обследования, идентификации триггера, иммунологического исследования (В- и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, Ig Е), анализа мокроты (общий, клеточный со-став, кристаллы Шарко–Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха), по-становку во внеприступном периоде проб с аллергеном (скарификационные, внутрикожные, прик-тесты) или с метахолином, гистамином, физическими нагрузками, когда регистрирует-ся падение показателя ОФВ1 не менее 20 %, измеряемого до и между возрастающими кон-центрациями провокационного агента, консультаций ЛОР-врача, стоматолога, иммунолога (табл. 1.12).

Таблица 1.12 Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики БА

Активное выявление БА осуществляется с применением опросника «Анкета по выявлению признаков бронхолегочных заболеваний».

Проявления астмы варьируют в течение дня. Поэтому их можно не выявить при первич ном осмотре, что не исключает диагноз астмы. Обструкция мелких бронхов иногда бывает настолько выраженной, что хрипы могут не улавливаться. При тщательном обследовании у такого больного, как правило, определяют цианоз, сонливость, затрудненность речи, тахикардию.

Мониторирование ФВД в течение недели позволяет объективно оценить степень и характер бронхообструкции, гиперреактивность бронхов. При помощи спирометрии оценивают степень обструкции, ее обратимость и вариабельность. Функция легких считается нормальной при ОФВ, ФЖЕЛ, более 80–90 % должного. Степень обструкции бронхов оценивают с помощью пневмотахометрии по кривой «поток–объем» и снижению скоростных показателей ФВД. Ингаляция бронхолитика при БА вызывает увеличение ОФВ более чем на12 %.

Бронходилатационный ответ на препарат у больного БА зависит от техники ингаляции, фармакологической группы препарата и является весьма изменчивой величиной у одного и того же больного в разные периоды болезни. Степень бронходилатационного ответа на прием бронхолитика определяют в процентах по отношению к должному ОФВ1 по формуле:

ОФВ1 дилат. (мл) – ОФВ1 исх (мл) / ОФВ1долж. (мл)  100 %.

Бронхиальная обструкция обратима, если прирост ОФВ1 составляет более 15 % и 200 мл и более должного.

С помощью портативного прибора – пикфлоуметра (Райта) можно измерить ПСВ – пиковую (максимальную) скорость выдоха, с которой воздух выходит из легких во время форсированного выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелируют с показателями ОФВ1, которые у практически здоровых людей составляют 85 % и более должного, а суточные колебания составляют менее 20 %. Эти показатели определяют по специальным таблицам, прилагаемым к пикфлоуметру, что дает возможность определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения астмы и гиперреактивность бронхов, диагностировать профессиональную астму, идентифицировать механизмы, провоцирующие бронхоспазм, прогнозировать обострения астмы, оценить эффективность лечения.

Оценка тяжести течения бронхиальной астмы.

Критерии степени тяжести течения БА:

1. Количество проявлений респираторных симптомов в ночное время суток и за неделю.

2. Количество проявлений респираторных симптомов в течение дневного времени суток и за неделю.

3. Частота применения β-2-агонистов короткого действия.

4. Выраженность нарушения физической активности и сна.

5. Значения показателей ОФВ1 или ПСВ, отклонения их значений от должного в процентах.

6. Показатель суточной вариабельности этих величин в процентах.

7. Состояние больного в межприступные периоды.

Степень 1. Легкое интермиттирующее (эпизодическое) течение.

Приступы (эпизоды кашля, свистящего дыхания, одышки или удушья) возникают менее одного раза в неделю за период не менее 3 месяцев. Симптомы длятся от нескольких часов до нескольких дней, а ночной астмы – не чаще 2 раз в месяц. Между приступами у пациента жалоб нет. ФВД в норме ( 80 % должного или ПСВ  80 % наилучшего индивидуального значения). Суточные колебания ПСВ

Степень 2. Легкое персистирующее течение.

Симптомы появляются чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день в течение более трех последних месяцев. Ночные симптомы более 2 раз в месяц. Между приступами жалоб нет. Между приступами показатели ФВД в норме. Суточные колебания ПСВ 20–30 %. Кашлевой вариант БА является легкой персистирующей формой болезни.

Степень 3. Течение средней тяжести.

Диспноэ возникает ежедневно в течение длительного времени. Ночные приступы более одного раза в неделю. Ограничение физической активности и нарушение сна. Суточный разброс показателей ФВД > 30 %. Между приступами ПСВ 60–80 % должного.

Степень 4. Тяжелое течение.

Постоянное наличие симптомов, частые обострения, частые ночные симптомы, ограниче-ние физической активности; суточный разброс показателей ФВД  30 %, между приступами ОФВ1 (ПСВ)  60 % должного. Тяжелый приступ БА нередко осложняется спонтанным пневмотораксом, который выявляется при перкуссии и рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.

Причины тяжелого течения БА:

• позднее обращение больных за медицинской помощью;

• невыполнение больными рекомендаций врача, касающихся режима питания, жизни, устранения причинно-значимых ФР, выполнения плана лечения и контроля за своим состоянием;

• чрезмерная уверенность больных в возможностях ингаляционных препаратов, передозировка β-2-агонистов при купирования приступов астмы;

• отсутствие контроля за состоянием проходимости бронхов методом пикфлоуметрии;

• позднее начало адекватного лечения приступа БА;

• несвоевременная постановка диагноза «бронхиальная астма»;

• недооценка тяжести течения болезни;

• недостаточная базисная терапия;

• недостаточная индивидуализация лечения;

• недостаточная работа с больными по воспитанию у них чувства ответственности за свое здоровье, привитию необходимых правил сохранения здоровья и выполнения врачебных назначений.

Степень 5. Крайне тяжелое течение.

Общепринятого определения крайне тяжелого течения БА не существует. Ключевым признаком крайне тяжелой БА служит угрожающее жизни обострение болезни с резким снижением эффективности лекарственных препаратов.

Основные симптомы крайне тяжелого течения астмы:

• чрезвычайно высокая степень гиперреактивности дыхательных путей к воздействию полллютантов, холоду, табачному дыму и др.;

• резкое снижение действия бронхорасширяющих препаратов;

• нарастающее по интенсивности сопротивление дыхательных путей и сохраняющаяся обструкция в межприступном периоде;

• появление синего диффузного цианоза;

• положительный парадоксальный пульс.

Парадоксальный пульс – разница между показателями АДС на высоте вдоха и выдоха составляет более 12 мм рт. ст.

При аускультации можно выявить «немое легкое», когда у постели больного хрипы слышны дистанционно, а при выслушивании с помощью фонендоскопа они не выявляются. Появление синдрома «немое легкое» свидетельствует о прогностически неблагоприятном течении БА.

Это синдром острой дыхательной недостаточности, развившийся у больного БА вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии бронхолитиками и симпатомиметиками. Различают две формы астматического статуса: анафилактическую и метаболическую.

Анафилактическая форма развивается при аллергической и аспириновой астме после приема лекарственного препарата (антибиотика, аспирина, снотворного, десенсибилизирующего средства), при контакте с химическими препаратами, с массивными дозами аллергена (пыльца растений, мясо птицы, яйца), а также в ходе неправильного проведения специфической гипосенсибилизации аспирином. Начинается остро, бурно.

Метаболическая форма возникает: после внезапной отмены глюкокортикостероидов (ГКС); при бесконтрольном применении β-2-агонистов; обострении бронхолегочной инфекции, интеркуррентных заболеваниях. Передозировка β-2-агонистов приводит к появлению «феномена рикошета», когда бронхиальная обструкция нарастает вопреки лечению. В течении метаболической формы выделяют три стадии.

I стадия (относительной компенсации) характеризуется резким затруднением и учащением дыхания с участием вспомогательной мускулатуры и «дистанционными» хрипами. Гипервентиляция сопровождается тахикардией, повышением АД. Отмечается четко выраженная резистентность к бронхолитикам и симпатомиметикам. При прогрессировании процесса состояние продолжает ухудшаться.

II стадия (немого легкого) проявляется частым, поверхностным дыханием, при аускультации в легких дыхание не прослушивается из-за тотального отека и обструкции мелких бронхов густой вязкой мокротой. Развиваются выраженные вентиляционные расстройства с гипоксемией и гиперкапнией.

III стадия (гиперкапническая кома) характеризуется гипоксемией и гиперкапнией с выраженными гемодининамическими расстройствами.

Имитировать приступ БА могут нарастание имеющейся хронической СН или возникшей острой левожелудочковой недостаточности, проявляющихся симптомами сердечной астмы. Здесь особые трудности возникают при дифференциальной диагностике приступа удушья при БА от сердечной астмы у больных пожилого возраста, страдающих ХОБЛ, АГ и ИБС. При дифференциальной диагностике указанных заболеваний необходимо учитывать данные анамнеза, физикальной картины и инструментальных исследований (табл. 1.13).

Таблица 1.13 Дифференциально-диагностические критерии сердечной и бронхиальной астмы

Симптомы, похожие на БА, могут возникнуть при обтурации и компрессии гортани, трахеи и крупных бронхов опухолью. Напоминать приступ БА могут симптомы, отмечаемые при попадании инородного тела в трахею и бронхи.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Бронхиальная астма смешанная, инфекционно-зависимая, атопическая, частично контролируемая, течение среднетяжелое, фаза затухающего обострения.

Диагноз БА в динамике течения болезни меняется. Это касается тяжести течения, клинико-патогенетических вариантов, фазы болезни, осложнений, сопутствующих заболеваний и функционального состояния.

• достижение полного контроля бронхиальной астмы;

• улучшение качества жизни больных.

• помощь пациенту принять болезнь и относиться к ней как можно более рационально;

• поддержание и восстановление структуры и функций легких;

• предупреждение и лечение осложнений заболевания;

• минимальный риск побочного действия лекарств.

Необходимо информировать пациента о характере болезни, эффективности и возможных побочных действиях лекарств, пользе санационных мер, перспективах на будущее. Необходимо выявить и максимально исключить воздействие всех экзогенных раздражителей респираторного тракта. Исключение их или контроль над ними является одним из условий профилактики обострений БА. Следует дать рекомендации относительно исключения триггеров в квартире, привычек, ОЖ, профессиональной занятости, что составляет важнейшую часть лечения астмы.

• Табачный дым. Не курить и не находиться в местах, где курят.

• Домашний пылевой клещ. Постельное белье нужно не реже одного раза в неделю стирать в горячей воде (более 50 С) и просушивать на солнце. Матрасы и подушки должны быть покрыты тканью, не позволяющей клещу проникать внутрь (тик, перкаль). Убрать ковры и обитую мягкой тканью мебель. Пол покрыть пластиком или линолеумом.

• Шерсть животных. Необходимо убрать животное из дома и прекратить контакт с ним. С такими животными не должно быть контакта не только дома, но и у соседей и в других местах.

• Аллерген таракана. Использовать пестициды и другие средства. Однако больной не должен сам проводить распыление пестицидов в аэрозолях или использовать их другими способами. Помещение должно быть проветрено до прихода больного.

• Пыльца растений и деревьев. Убрать домашние растения. В период цветения закрывать окна и двери. Максимально ограничить контакт с определенными растениями.

• Дым от сжигания дров, мусора и другие домашние воздушные ирританты. Своевременно очищать дымоходы, избегать пребывания в зоне сжигания мусора, применения бытовых аэрозолей, средств для чистки, для укладки волос и т. д.

• Стресс. Психотерапия. Аутотренинг. Формирование правильных поведенческих реакций.

• Респираторно-вирусные инфекции. Проводить иммунопрофилактику против гриппа и других инфекций, закаливание.

• Физическая активность. При правильно подобранном лечении большинство больных могут в полной мере переносить физические нагрузки. Предварительный прием -2-агониста короткого или длительного действия перед физической нагрузкой является наиболее эффективным способом предупреждения симптомов астмы. Разминки также способствуют уменьшению симптомов астмы. В межприступном периоде проводятся простые общеразвивающие физические упражнения. Из них предпочтительны циклические спортивно-прикладные (дозированная ходьба, терренкур, плавание, велосипед, лыжи, горный туризм).

В отличие от других триггеров рекомендуются регулярные физические нагрузки.

• Профессиональные поллютанты и ирританты. Возможно требуется профессиональная переориентация, использование индивидуальных средств защиты, соблюдение мер безопасности.

• Хронические очаги инфекции в носоглотке, ее патология. Проводить санацию ЛОР-органов.

• Аутопатогенные влияния. Алкогольные напитки нарушают синтез -1-антитрипсина и других антипротеолитических ферментов, которые способствуют гиперреактивности бронхов. Гиподинамия, избыточное питание нарушают функцию дыхательных мышц, диафрагмы, повышают энергетическую стоимость дыхания, приводят к нарушению ФВД и дренажной функции легких.

• Диета и пищевые продукты. По степени аллергической активности пищевые продукты распределяются на высокоактивные, средней активности и слабой активности (табл. 1.14).

Таблица 1.14 Распределение пищевых продуктов по степени аллергической активности

При невозможности исключить плохо переносимые продукты проводят снижение их аллергической активности для пациента путем исключения их из блюд на 3–4 дня с последующим употреблением сначала в минимальном, затем в постепенно возрастающих количествах. Для этого молоко, яичный желток или белок, муку, рыбу и другие непереносимые продукты разводят в кипяченой воде в пропорции 1:1000, 1:100, 1:10, 1:2.

Сначала принимают продукт в максимальном разведении по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение недели, затем переходят к разведению 1:100 и т.д. Курс такого лечения составляет не менее 3–6 месяцев.

В это время больным показаны продукты, богатые солями кальция. Это могут быть сыр, творог, кисломолочные продукты, овощи и фрукты, которые предпочтительно есть свежими, ограничивают соленья, маринады.

При неаллергической астме больному также необходимо придерживаться элиминационной диеты.

В фазе затихающего обострения БА и ремиссии больным назначают лечебную дыхательную гимнастику. Основу ее составляют психотерапевтические сеансы, во время которых больным рекомендуется по возможности уменьшать глубину дыхания, сдерживать кашель, смех, исключить громкую взволнованную речь. Успокоить дыхание помогают короткие задержки вдоха на 2–3 секунд.

Рекомендуют: диафрагмальное дыхание с расслаблением и легкой его задержкой; дыхательные упражнения с удлиненным выдохом; звуковая дыхательная гимнастика с произношением гласных и согласных звуков, с постепенным удлинением времени их произношения (с 5–7 секунд до 30–40 секунд) и задержкой дыхания на выдохе (3–5 секунд); нижнегрудное двустороннее локализованное дыхание; упражнения на восстановление ритмичного дыхания (на счет 1–2 – вдох; 1, 2, 3, 4 – выдох; 1, 2 – пауза). К дыхательной гимнастике также относятся: техника вдоха в интервалах между приступами удушья (дыхание методом зевка при открытом рте); сосредоточение на сильном брюшном дыхании. Упражнения типа дыхательной терапии как аутогенная тренировка могут быть полезны для расслабления диафрагмы, что позволяет преодолевать приобретенные неправильные формы дыхания. Они снимают напряжение, вызывают отвлечение и тем самым направлены на изменение психической установки.

Упражнения дополняют тренировками задержек дыхания на спокойном выдохе, трени ровками продолжительности волевого апноэ. Тренировки длительных волевых задержек дыхания на выдохе необходимо повторять многократно в течение суток, ориентировочно до 10 минут суммарного времени апноэ. Обязательны перерывы между отдельными задержками дыхания не менее 5–7 минут. Прекращение тренировок в задержках дыхания на выдохе даже при длительном положительном эффекте нежелательно. При отсутствии противопоказаний они могут быть постепенно заменены общеразвивающими физическими упражнениями с нагрузкой небольшой и средней интенсивности. При выборе упражнений предпочтительны циклические спортивно-прикладные с равномерной нагрузкой – дозированная ходьба, плавание, велосипед, лыжи, горный туризм.

При сочетании БА с другими хроническими заболеваниями легких необходимо дополнительно к тренировкам апноэ назначить специальные дыхательные упражнения. В противном случае увеличение легочной вентиляции, вызванное дыхательными упражнениями, может спровоцировать реакцию бронхоспазма, вызвать ощущение затруднения дыхания, появление сухих дистанционных хрипов и даже приступ удушья. Короткая задержка дыхания после выдоха на 3–4 секунды полностью исключает провоцирующую роль глубокого дыхания. Этот прием необходимо выполнить при постуральном дренаже с откашливанием при сопутствующих ХБ, бронхоэктатической болезни и др. Задержка дыхания после каждого кашлевого толчка позволяет эффективно провести процедуру откашливания.

Больным БА с психосоматическими нарушениями проводят консультации с психотерапевтом, назначают нелекарственную психотерапию, психотропные и вегетостабилизирующие препараты.

В лечении больных БА физиотерапию можно применять как во время обострения (нетяжелого), так и в межприступный период. Физические факторы используют с целью антиспазматического и противовоспалительного действия, снижения сенсибилизации, нормализации дыхания, повышения резистентности организма. Во время обострения целесообразно использовать аэрозоль- и электроаэрозольтерапию. Предпочтение следует отдавать ингаляциям высокодисперстных аэрозолей, вызывающих бронхолитический эффект. Хорошее действие оказывают водолечебные процедуры (ванны по Гауффе, горячие ручные и ножные ванны, согревающие компрессы), горчичники, банки, облучение грудной клетки инфракрасными лучами (лампа-солюкс), легкий массаж грудной клетки.

С целью стимуляции глюкокортикоидной функции надпочечников назначают в слаботепловых дозировках индуктотермию или ДВМ-терапию на область надпочечников. Выраженным бронхоспазмолитическим действием обладает ультразвук (фонофорез гидрокортизона), применяемый на грудную клетку и паравертебрально. Дополнительно назначаеют электрофорез лекарственных средств по общим методикам или на область грудной клетки, по эндоназальной методике, а также местные ультрафиолетовые (3–4 биодозы) облучения грудной клетки по четырем полям (ежедневно по одному полю).

При легком и средней тяжести течении возможно проведение баротерапии в условиях пониженного давления, соответствующего 2000–2500-3500 м над уровнем моря, длительностью 1 час ежедневно или через день по 20–25 процедур на курс. Показано ежедневное облучение венозной крови низкочастотным лазером по 5–7 сеансов на курс.

При иглоукалывании обычно используют точки в области верхних и нижних конечностей. Применяют тормозной метод с длительным оставлением игл. В межприступном периоде используют воздействие на акупунктурные точки лазерного излучения и ультразвука.

Используют традиционные грудные сборы в форме настоев и отваров по 7–14 дней внутрь или в ингаляциях. Рекомендуют один курс в квартал. Из фитонуриентов широкое признание получили AllerCalmTM и SynCron 7 (TM), которые следует принимать по 2–3 капс. 3–4 раза в день с большим количеством воды.

ЛФК и массаж грудной клетки.

Для больных БА вне обострения целесообразны общеразвивающие упражнения циклического типа: дозированная ходьба, терренкур, плавание, лыжи. Упражнения следует выполнять без перегрузок, утомления и переохлаждения.

При массаже грудной клетки воздействие производят на паравертебральные зоны, широкие мышцы спины, трапециевидные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Массируют межлопаточную область, надлопаточные зоны, над- и подключичные зоны, акромиально-ключичные и грудино-ключичные суставы, большие грудные мышцы, передние зубчатые мышцы, межреберья, диафрагму. Время массажа 12–18 минут, курс 10–12 процедур через день.

Фармакотерапия больных БА проводится на основе «медицины доказательств» при участии участкового врача-терапевта и пульмонолога. Выбор медикаментозной терапии зависит от текущего уровня контроля БА и текущей терапии больного (табл. 1.15).

Таблица 1.15Критерии контроля БА

Критерии полного контроля БА:

• минимальное проявление симптомов, включая ночные, или их отсутствие;

• минимальное количество принимаемых лекарств;

• отсутствие необходимости в оказании экстренной помощи;

• минимальная потребность в β-2-агонисте;

• суточные колебания ПСВ менее 20 %;

• отсутствие ограничения физической активности;

• максимальное приближение к нормальным показателям ПСВ;

• минимальное побочное действие принимаемых лекарств или их отсутствие.

Дальнейшее лечение пациента проводится методом «Ступень вниз». Астма под контролем. Снижение поддерживающей терапии возможно, если БА под контролем не менее 3 месяцев.

Критерии частичного контроля БА:

• кашель, свистящее дыхание, сдавление в груди или затрудненное дыхание, приступы удушья возникают более 2 дней в неделю;

• симптомы появляются ночью или рано утром;

• увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия;

• увеличен суточный разброс ОФВ1 (ПСВ). Такие показатели свидетельствуют о том, что контроля астмы достичь не удалось. Необходимо узнать, не было ли контакта с триггером. Дальнейшее лечение больного проводится методом «Ступень вверх».

Базисная фармакотерапия больных БА в фазе затихающего обострения и ремиссии.

Основу фармакотерапии составляет прием противовоспалительных профилактических средств длительного действия и препаратов быстрого короткого действия для снятия симптомов (табл. 1.16).

Федеральный стандарт амбулаторного лечения больных БА из расчета 1 месяц

Средства, применяемые для лечения

Профилактические противовоспалительные препараты длительного действия.

Профилактические препараты принимаются больными ежедневно, длительно для достижения и поддержания контроля БА (табл. 1.17).

Таблица 1.17 Профилактические препараты для контроля БА

Дозируемый ингалятор, спейсер «Волюматик»

Капсулы, «Турбохалер» для оксиса, «Аэролайзер» для форадила

Дозируемый ингалятор, спейсер « Оptichamber Advantag »

Дозируемый ингалятор, «Легкое дыхание» для бек-лометазона эко, спейсер

Ингалятор «Циклохайлер» для бенакорта, «Турбохай-лер» для пульмикорта

Дозируемый ингалятор, спейсер «Волюматик»

Дозируемый ингалятор, спейсер «Волюматик»

Флутиказон / сальметерол (порошковый)

Будесонид / формотерол (порошковый)

Симбикорт турбухайлер, форадил ком-би

Иингалятор «Турбухайлер» для симбикота, «Аэролай-зер» для форадила комби

Противовоспалительные препараты назначают также в случаях, если пациент принимает лекарства экстренной помощи чаще 3–4 раз в неделю. Принимать профилактические препараты следует ежедневно в постоянной дозе в течение не менее 3 месяцев. При комбинированной терапии ингаляционными и системными глюкокортикостероидами (ГКС) во избежание развития осложнений снижать дозу системного корикостероида (СКС) следует каждые 3–4 недели на фоне высоких доз ингаляционных кортикостероидов (ИКС). После отмены системных кортикостероидов титрование ИКС должно проводиться с учетом ступени.

Ингаляционные глюкокортикостероиды . Являются лучшими и безопасными препаратами для лечения больных БА. Важной характеристикой ИКС является липофильность, благодаря чему препарат накапливается в дыхательных путях, замедляется его высвобождение из тканей и увеличивается сродство препарата к глюкокортикоидному рецептору.

Количество ИКС, доставляемое в дыхательные пути, зависит от дозы, типа ингалятора и техники ингаляции. Ингаляторы, не содержащие фреон, имеют более хорошие показатели по эффективности. При тяжелом течении БА длительное применение ИКС уменьшает потребность в СКС в таблетках и сиропе. Применение спейсеров снижает риск развития кандидозов полости рта, горла, охриплости и афонии, а также возникновение приступообразного кашля. Полоскание водой рта и горла после ингаляций предупреждает развитие кандидозов.

Системные кортикостероиды (СКС). Кортизон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, триамсинолон, бетаметазон применяются парентерально, в таблетках и сиропах для контроля тяжелой персистирующей БА. Для длительного лечения пероральные препараты предпочтительнее парентеральных. Безопаснее назначать преднизолон, преднизон и метилпреднизолон из-за менее выраженного минералкортикоидного эффекта, действия на поперечнополосатую мускулатуру и меньший период полувыведения. Все СКС имеют побочные эффекты: АГ, остеопороз, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, миопатию, СД, катаракту, глаукому, ожирение, истончение кожи, повышение капиллярной проницаемости. Если пациент, принимающий СКС, получил контакт с больным герпесом зостер, у него обязательно развивается генерализованный герпес. В этом случае следует прекратить прием системных стероидов, назначить зостерный иммуноглобулин и прове сти лечение ацикловиром (в/в по 5 мг/кг 3 раза в день в течение 5 дней). Если у пациента имеют место любые рентгенологические признаки туберкулеза, но он никогда не принимал противотуберкулезные препараты, необходимо получить консультацию фтизиатра.

Ингаляционные β-2- агонисты длительного действия. Сальметерол (серевент), формотерол (форадил, оксис) имеют продолжительность действия более 12 часов. Они расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость.

Оральные β-2- агонисты длительного действия. Применяют препараты в дополнение к ИКС при возникновении симптомов ночью или в ранние утренние часы. Они не уменьшают воспаления, поэтому их назначают в сочетании с противовоспалительными средствами. В качестве экстренных препаратов их назначать нельзя, так как они начинают действовать спустя длительное время после приема. Побочные эффекты β-2-агонистов длительного действия: чувство тревоги, тремор скелетных мышц, тахикардия. Тербуталин принимается по 25–50 мг (1–2 табл.) 1–3 раза в день.

Комбинированные препараты (ИКС + пролонгированные β-2- агонисты). Назначаются комбинации низких доз ИКС и пролонгированных β-2-агонистов при недостаточном контроле симптомов астмы со 2-й ступени лечения.

Кромоны. К ним относят: кромогликат натрия (Интал, Кромогексал, Кромолин) в капсулах по 0,02 г для ингаляций; «Бикромат» – водный раствор кромолиннатрия для ингаляций в ампулах по 2 мл; недокромил-натрия (Тайлед) в дозированном аэрозоле (2 мг). Интал и тайлед являются базисными противовоспалительными препаратами в лечении БА легкого течения. Они оказывают подавляющее влияние на клетки воспаления, раннюю и позднюю фазы бронхиальной обструкции, вызванной аллергенной стимуляцией, острый бронхоспазм при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха и двуокиси серы. Дополнительным преимуществом недокромил-натрия является выраженное противокашлевое действие. На начальном этапе их назначают по 2 ингаляции 4 раза в день с последующим переходом 2 раза в день по 2 ингаляции на прием. По эффективности тайлед в 10 раз превосходит интал. Эффективность кромонов значительно уступает ИКС.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Зафирлукаст, монтелукаст обладают противовоспалительным действием, улучшают ФВД, эффективны в предотвращении бронхоспаз-ма, спровоцированного триггером.

Иммуномодуляторы. Анти-IgE и омалигумат применяют при низком уровне IgE в крови.

Метилксантины. Оральные теофиллины замедленного высвобождения (теодур, теотард, теобилонг, теопэк, теотард-24, эуфиллин-теотард-митте) в таблетках или капсулах по 0,1–0,5 г теофиллина назначают 2 раза в сутки только при недостаточной эффективности β-2-агонистов длительного действия и стероидов.

Антигистаминные препараты. Применяют только в случаях, когда астма сочетается с внелегочными проявлениями аллергии. Используют препараты 2-го (акривастин, астемизол, ацеластин, эбастин, кетотифен, мизоластин) и 3-го поколений (лоратадин, фексофенадин, терфенадин (трексил), цетиризин (цетрин).

Системная нестероидная терапия. Назначается только пульмонологом при отсутствии эффекта системных КС больным тяжелой и крайне тяжелой БА. Могут назначать метотрексат, циклоспорин, крезанол, некоторые макролиды. Учитывается высокий риск серьезных нежелательных побочных эффектов (тошнота, рвота, судороги, анемия, токсический гепатит, поражение почек и др.).

Препараты для оказания экстренной помощи.

Для купирования приступа БА показаны ингаляционные β-2-агонисты и другие бронходилататоры короткого действия по потребности, но не более 4 раз в сутки.

Частое применение β-2-агонистов короткого действия ухудшает течение астмы.

К препаратам быстрого, немедленного действия относятся:

Ингаляционные β-2- агонисты быстрого действия.

• Сальбутамол (алоприл, вентолин, сальбен и др.) в аэрозольных баллонах по 10 мл (200 доз) с дозирующим клапаном, распыляющим при каждом нажатии 0,1 мг препарата; таблетки по 0,002 г и 0,004 г (2–4 мг); таблетки ретард по 0,008 г.

• Тербуталин (бриканил и др.) в дозированном аэрозоле.

• Фенотерол (беротек и др.) в аэрозольных баллонах по 15 мл (300 доз) с дозирующим клапаном. Если после первой ингаляции эффект не наступил, через 5 минут ингаляцию повторяют. Каждую следующую ингаляцию производит с промежутком 5 часов.

• Беродуал. Комбинированный бронходилататор с улучшенной переносимостью и длительностью действия. Выпускаетсяют в аэрозольных баллонах по 15 мл (300 доз) с дозирующим клапаном. Каждая доза содержит 0,05 г фенотерола (беротека) и 0,02 г холинолитика ипратропия бромида (атровента). Является препаратом первого выбора при сопутствующей ХОБЛ и (или) эмфиземе легких.

• Дитэк. Комбинированный бронходилататор. Одна доза содержит 1 мг кромолиннатрия и 0,05 г фенотерола.

• Орципреналина сульфат (алупент, астмопент и др.) в аэрозольных ингаляторах (400 доз); в 0,05 % растворе в ампулах по 1 и 10 мг (0,5 и 5 мл); в таблетках по 0,02.

2. Оральные β-2- агонисты быстрого действия.

• Тербуталин. В таблетках по 0,0025; 0,05 г. Принимают по 1–2 табл. 1–3 раза в день.

• Комбипэк. Комбинированный препарат, в таблетках по 0,008 г сальбутамола и 0,2 г теофиллина. Принимают по 1 табл. 2 раза в день.

Ингаляционные β-2-агонисты реже дают осложнения, чем в таблетках или сиропе, для которых характерны тахикардия, тремор пальцев рук, гипокалиемия, раздражительность. Чрезмерное потребление β-2-агонистов приводит к синдрому «запирания», когда происходит уменьшение просвета бронхов с нарушением их дренажной функции из-за вазодилатации в слизистой. При передозировке препаратов наступает синдром «рикошета», когда наряду с резким укорочением времени положительного действия последующий приступ становится еще более тяжелым с головной болью, болями в сердце, тахикардией. Это связано с блокадой β-адренорецепторов.

3. Антихолинергические средства.

Вызывают расширение бронхов путем снижения собственного холинергического тонуса блуждающего нерва в бронхах. Назначаются в случаях непереносимости β-2-агонистов или их невозможности применения из-за побочных эффектов.

• Ипратропия бромид (Атровент и др.). В аэрозольных баллонах по 15 мл (300 доз). Назначают по 2 вдоха (2 раза по 20 мкг) 3 – 4 раза в день; при необходимости – 3 вдоха. Действие наступает через 20–30 минут и продолжается 5–8 часов. Практически не обладает побочным действием.

• Тровентол (Трувент). В аэрозольных баллонах по 12,5 или 25 мг тровентола (300 доз) с дозирующим клапаном. Разовая доза содержит, соответственно, 40 мкг или 80 мкг тровен-тола. Начинают лечение с 40 мкг. Профилактическая и лечебная разовая доза может повышаться до 160 мкг, суточная доза – до 480 мкг.

Теофиллины короткого (эуфиллин) и длительного действия (теодур, теотард, теобелонг, эуфиллин-ретард) в настоящее время применяют только при недостаточной эффективности β-2-агонистов, антихолинергических препаратов и стероидов. Практическое здравоохранение в настоящее время не располагает возможностями мониторирования концентрации теофиллинов в сыворотке крови больных БА, что ограничивает возможность их безопасного применения.

• Эуфиллин (Аминофиллин и др.). Таблетки по 0,15 г; 24 % раствор в ампулах для в/м введения и 2,4 % раствор в ампулах по 10 мл для в/в введения.

Теофиллины замедленного выведения:

• Теодур, теотард, теобелонг, эуфиллин-ретард внутрь по 0,3 г 2 раза в день;

• Теодур-24, эуфиллин-ретард-митте внутрь по 0,3 г 1 раз в день.

Применение теофиллина в дополнение к высоким дозам β-2-агонистов короткого действия не обеспечивает дополнительный бронходилатирующий эффект, но может вызвать побочные эффекты : возбуждение, судороги, припадки, повышение температуры тела, тошноту, рвоту, боли в желудке, выраженный диурез.

Кортикостероиды ингаляционные и системные не оказывают прямого бронхорасширяющего действия, но они повышают эффективность β-2-агонистов, предотвращают развитие гиперреактивности бронхов вследствие блокады освобождения арахидоной кислоты, образвания простагландинов и лейкотриенов. Назначение ИКС больным позволяет контролировать БА, снижать гиперреактивность бронхов без побочных эффектов, характерных для стероидов системного действия.

Наряду с основными противовоспалительными и бронхолитическими средствами больным БА проводят дополнительные лечебные программы, которые определяются особенностями клинического течения болезни.

Дополнительные лечебные программы.

Дополнительно предусмотрено: раннее выявление аллергена с целью его элиминации и/или проведения курсов специфической иммунотерапии, а также применение экстракорпоральных методов лечения. Плазмаферез, гемосорбция, плазмофильтрация позволяют быстро снять очередное обострение астмы с помощью меньших доз базисной фармакотерапии. Эли-минационную терапию проводят вместе с врачом-аллергологом. В аллергологическом кабинете пациенту подкожно вводят в нарастающих дозах аллергены неинфекционного происхождения. Это приводит к специфической гипосенсибилизации. Специфическая иммунотерапия больных атопической астмой среднетяжелого и тяжелого течения, как правило, малоэффективна.

Инфекционно зависимая астма

Проводят иммунотерапию, направленную на повышение резистентности организма к инфекции дыхательных путей. Используют следующие противовирусные иммуномоделирующие средства:

• тактивин (Т-активин) – п/к 1 раз в день (на ночь) из расчета 40 мкг на 1 м2 поверхности тела (1–2 мкг/кг) в течение 5 – 14 дней;

• тималин – в/м 1 раз в день по 0,005–0,02 г в течение 3–10 дней (0,03–0,1 г на курс). При необходимости проводят повторный курс (через 1–6 месяцев). С профилактической целью тималин вводят ежедневно по 0,005–0,02 г в течение 3–5 дней.

В некоторых случаях помогают интерферон, препараты из группы иммуноглобулинов. Целесообразно проведение иммунотерапии гетерогенными бактериальными вакцинами или мукополисахаридными комплексами – продуктами жизнедеятельности бактерий (пирогенал, продигиозан).

Антимикробную терапию больным БА назначают в следующих случаях:

• обострении сопутствующего хронического гнойного бронхита;

• при наличии активных очагов инфекции в ЛОР-органах;

• больным гормонозависимой астмой, осложненной грибковым поражением дыхательных путей.

Наиболее часто используют макролиды, цефалоспорины, линкомицин, бисептол, а также леворин, нистатин и низорал.

Дисгормональный вариант течения БА.

Лечение проводят совместно с врачом-эндокринологом. Больным с преобладанием глюкокортикоидной недостаточности для стимуляции адренокортикотропной функции гипофиза назначают этимизол (внутрь по 0,1 г 3 – 4 раза в день в течение 20–30 дней или в/м по 2 мл 1,5 % раствора 2 раза в день в течение 7–10 дней).

Нервно-психический вариант течения астмы.

Лечение проводят совместно с психотерапевтом. В схему дополнительного лечения включают психотерапию, психотропные и седативные средства, электросон, гипноз.

Исключают прием аспирина, всех продуктов его содержащие, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), другие анальгетики, которые ингибируют циклооксигеназу, гидрокортизон. Основным средством лечения аспириновой астмы являются ИКС. В качестве дополнительных средств могут назначать антилейкотриеновые препараты. Важное место в лечении аспириновой астмы занимает проведение элиминационной диеты , которая направлена на устранение пищевых продуктов, содержащих большое количество дериватов салициловой кислоты (консерванты, томаты, молодой картофель, цитрусовые). Метод десенситизации аспирином при аспириновой астме основан на феномене развития толерантности больного к повторному воздействию аспирина в период 24–72 часа после удушья, вызванно-го приемом аспирина. Проводят по различным схемам только в стационаре и только врачом-аллергологом, владеющим данной методикой.

Наиболее эффективным способом профилактики приступа астмы физического усилия служит ингаляция β-2-агониста короткого действия перед физической нагрузкой. Наряду с бронходилататорами короткого действия и профилактическими средствами дополнительно назначают АК (нифедипин), точечный массаж, дыхательную гимнастику.

Ступенчатая поддерживающая терапия.

Целью ступенчатого подхода является достижение контроля над астмой с применением наименьшего количества препаратов. Ступенчатый подход в терапии больных БА принят из-за большого разнообразия тяжести течения болезни у одного и того же пациента в различные временные периоды (табл. 1.18).

Таблица 1.18. Ступенчатая терапия больных в зависимости от тяжести течения БА

ИКС средние/высокие дозы + пролонгированные β-2-агонисты

ИКС низкие дозы + пролонгированные β-2-агонисты или

ИКС средние/высокие дозы (будесонид 400–1600 мкг) или

ИКС низкие дозы + модификаторы лейкотриенов или

ИКС низкие дозы + пролонгированный теофиллин

ИКС низкие дозы (будесонид 200–400 мкг) или модификаторы лейкотриенов

β-2-агонисты по потребности

Если течение БА ухудшается, количество препаратов и частота их приема увеличивают — ступень вверх, если течение БА контролируется в течение как минимум 3 месяцев, количе-ство препаратов и их дозы уменьшают — ступень вниз (табл. 19).

Ступенчатая поддерживающая терапия больных БА (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.)

β-2-агонист быстрого дей-ствия по по-требности

Варианты пре-паратов, кон-тролирующих течение БА**

β-2-агонист быстрого действия по потребности

Низкие дозы ИКС + β-2-агонист длительного действия

Средние или высокие дозы ИКС + β-2-агонист длительного действия

Минимальная возможная доза перорального КС

Средние или высокие дозы ИКС

Антилейкотриеновый препарат (аколат, сингуляр)

Низкие дозы ИКС + антилейкотриеновый препарат

Теофиллин замедленного высвобождения

Низкие дозы ИКС + теофиллин замедленного высвобождения

Обучение пациентов. Контроль окружающей среды.

Если увеличение объема терапии рассматривается в связи с симптомами плохого контроля БА или в связи с обострением, прежде всего следует проверить технику ингаляции, соблюдение назначений и подтвердить, что указанные симптомы обусловлены БА (даже у пациентов с уже диагностированной БА)

* Антагонист рецептора или ингибитор синтеза.

** Рекомендованные лечебные мероприятия основаны на средних групповых данных, но в клинической практике следует учитывать индивидуальные особенности пациентов, их предпочтения и другие обстоятельства (в том числе экономические).

Если пациент получает лечение, тактика фармакотерапии основывается на имеющихся клинических признаках и ступени получаемого лечения. Например, если пациент сохраняет симптомы легкой персистирующей БА и получает лечение, соответствующее данной ступени, то он должен получать лечение на ступень выше, т. е. как имеющий персистирующую бронхиальную астму средней тяжести.

Помимо приема профилактических препаратов длительного действия для снятия приступов применяют ингаляционные β-2-агонисты быстрого действия по потребности, но не чаще 3–4 раз в день.

Самостоятельность пациента должна быть ограничена рамками индивидуального лечебного плана, разработанного совместно с фельдшером.

План самоведения включает:

• обучение и овладение методом правильного приема лекарственных препаратов;

• умение правильно применять ситуационные лекарственные средства и препараты длительного профилактического действия;

• ведение индивидуального дневника самонаблюдения (Приложение 3);

• элиминацию триггеров астмы;

• умение следить за своим состоянием с учетом знания симптомов болезни и показателей ПСВ;

• умение распознать признаки ухудшения болезни и принимать необходимые меры;

• умение следовать индивидуально подобранному порядку действий при обострении болезни;

• своевременное обращение за медицинской помощью для купирования тяжелых приступов болезни;

• применение теста по контролю над астмой.

Примерный план действий больного БА в различных ситуациях.

1. Астма под контролем. Проснулись ночью от приступа кашля и тяжести в груди :

• принять 2 дозы фенотерола (беродуала) в ингаляции;

• продолжить плановое профилактическое лечение.

Если двойная доза фенотерола (беродуала) помогла плохо (эффект от приема менее 3 часов, усилился кашель, ПСВ менее 80 % лучших показателей), следует принять еще 2 дозы препарата в ингаляции (2 вдоха), 30 мг преднизолона (6 таблеток в один прием) и обратиться за медицинской помощью.

• немедленно принять 2 дозы фенотерола (беродуала) в ингаляции, 60 мг преднизолона в таблетках и вызвать «скорую помощь».

Такая обучающая программа/план лечения астмы позволяет контролировать заболевание только в том случае, если она/он выполняются.

Причинами недостаточного контроля над астмой могут быть:

• неверие больного или отрицание им влияния ФР – триггеров в возникновении симптомов или приступов астмы;

• непонимание плана лечения;

• отсутствие указаний для самоведения;

• недовольство медицинскими работниками и недоверие к ним;

• страхи и опасения перед приемом лекарств;

• чрезмерное, неадекватное ожидание хорошего эффекта от приема лекарственного препарата;

• недостаточное обучение больного;

• особенности культуры больного (традиции, предрассудки, связанные с астмой и ее лечением);

• семейные привязанности (домашние животные и птицы, комнатные растения, мебель и др.);

Технику использования ингаляторов следует проверять при каждом посещении пациентом поликлиники. Следует объяснять действие лекарств и, если больной продолжает отвергать действие того или иного препарата, необходимо заменить его альтернативным. Следует обсудить привычки больного, чтобы приспособить стиль его жизни к болезни. Поскольку ха рактер течения астмы часто меняется, должен меняться и план лечения, чтобы он оставался реально выполнимым и эффективным.

Базисная фармакотерапия больных с обострением БА.

Обострение БА – это прогрессирующее нарастание симптомов. Причиной обострения может быть недостаточное противовоспалительное лечение или контакт с триггером. Вариантами тяжести обострения могут быть от легкого до угрожающего для жизни. Ухудшение состояния может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. Тяжелые обострения и случаи смерти связаны с поздним обращением пациента за медицинской помощью, недооценкой тяжести обострения, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением обострения.

Быстро развивающееся обострение обычно является следствием воздействия провокационного фактора, вирусной инфекции или аллергена. Обострение с постепенным ухудшением состояния может быть результатом длительного неэффективного лечения.

Для амбулаторного ведения больных с обострением БА необходимо выполнить следующие действия.

1. Оценить тяжесть состояния пациента по клиническим признакам обострения, показателю пикфлоуметрии, ПСВ (табл. 1.20).

Таблица 1.20. Степени тяжести обострения бронхиальной астмы

источник