Схема лечения при бронхиальной астме у ребенка

Цель применения лекарств у детей при бронхиальной астме (БА) – не излечение, но достижение контроля над ней, что включает:

отсутствие или минимум симптомов;
минимум обострений;
нормальная физическая активность;
суточный разброс показателей пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 20%;
близкая к норме ПСВ;
отсутствие или минимум побочных эффектов применяемых лекарств.

Показания для вызова «Скорой помощи» и лечения в стационаре:

затруднения при дыхании в спокойном состоянии, улучшение самочувствия в положении сидя с упором на руки, отказ от кормления у грудных детей, повышенная активность или, напротив, вялость или нарушение сознания, пульс менее 60, частота дыхательных движений больше 30 в минуту;
слышимые на расстоянии свистящие хрипы или их прекращение;
увеличение частоты сердечных сокращений у детей до года более 160 ударов в минуту, у более старших – более 120/мин;
ПСВ менее 60% от самого лучшего индивидуального значения;
неблагоприятные социальные условия;
нет хорошей длительной реакции на бронхолитик;
нет улучшения через 6 часов после начала лечения преднизолоном;
перенесенные ранее тяжелые обострения бронхиальной астмы, во время которых ребенок госпитализировался в реанимацию или ему проводилась искусственная вентиляция легких.

Во всех этих случаях состояние может ухудшиться очень быстро, так что родители не смогут справиться с бронхоспазмом самостоятельно. Это опасно для жизни малыша.

Лекарства при бронхиальной астматической патологии делятся на две группы:

Препараты базисной (основной) терапии, которые принимают каждый день в течение долгого времени для достижения контроля над заболеванием:

противовоспалительные (глюкокортикоиды, антилейкотриеновые, анти IgE- и антицитокиновые);
бронхолитики пролонгированного действия (бета-2 адреномиметики с длительным эффектом и пролонгированные препараты теофиллина).

2. Средства неотложной помощи, которые используются для быстрого снятия бронхоспазма, свистящих хрипов, кашля и заложенности в груди:

ингаляционные бета-2 адреномиметики короткого действия (наилучший вариант);
антихолинергические средства;
теофиллины быстрого высвобождения;
бета-2 адреномиметики короткого действия для приема внутрь.

Предпочтительный путь введения – ингаляционный. У детей используются три способа доставки лекарства в дыхательные пути:

небулайзер;
дозированный аэрозольный ингалятор (в баллончике);
дозированный порошковый ингалятор.

Кромоны иногда применяются для начала лечения в случае легкой персистирующей формы. При их неэффективности в течение 2 месяцев их отменяют и назначают ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС). Эта группа лекарств (недокромил натрия) менее эффективна, чем гормональные средства, и при длительном лечении их эффективность сравнивается с плацебо, то есть отсутствует. Основное показание для них – использование перед нагрузкой для лучшей ее переносимости. Эти средства не применяются во время обострения болезни. Кроме того, их эффект у детей вообще не доказан, поэтому применение их в педиатрии очень ограничено.

ИГКС – самые лучшие препараты при БА у детей, их рекомендуют во всех случаях персистрирующей бронхиальной астмы. Их эффективность доказана многочисленными исследованиями, в том числе у детей до 3 лет. Они облегчают дыхание, уменьшают силу и частоту симптомов и обострений, положительно влияют на инструментальные показатели. Показаны беклометазон, флутиказон и будесонид. Их длительное применение в дозе 450 мкг/сут по бекламетазону не приводит к патологии костей, не угнетает надпочечники и не действует на хрусталик глаза, то есть признано безопасным. Для профилактики кандидоза (молочницы) рекомендуется использовать спейсер.

Глюкокортикоиды в виде таблеток у детей применяются только во время ухудшения состояния при вирусной инфекции верхних дыхательных путей.

Ингаляционные бета-2 адреномиметики добавляются к ИГКС, если последние недостаточно эффективны. Формотерол начинает снимать симптоматику уже через 3 минуты, действие нарастает в течение 6 часов и длится до 12 часов. Сальметерол развивает действие через 10 минут. Такое начало действия считается сравнительно медленным, поэтому перечисленные лекарства не применяются для купирования приступа бронхиальной астмы у ребенка. Тем не менее их длительное использование эффективно и безопасно.

Бета-2 адреномиметики длительного действия назначаются обычно при появлении ночных хрипов или кашля дополнительно к ИГКС.

Комбинация бета-2 адреномиметика и ИГКС в ингаляциях позволяет снизить дозировку обоих веществ, одновременно повышая эффект лечения. Применение комбинации салметерола и флутиказона высокоэффективно у каждого второго ребенка.

Теофиллины достаточно эффективны, но у детей они практически не используются из-за опасности побочных эффектов и осложнений лечения.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) обычно назначают в сочетании с ИГКС при средней и тяжелой степени бронхиальной астмы. Они могут быть назначены как самостоятельное лечение при легкой бронхиальной астме, хотя это недостаточно изучено. Эффективность этих медикаментов средняя.

Антихолинергические препараты (ипратропия бромид) у маленьких пациентов практически не используют. Лишь иногда их назначают как средства для снятия внешних проявлений.

Самые лучшие средства – бета-2 адреномиметики короткого действия (сальбутамол). Их можно назначать в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) или раствора для небулайзера. Еще один препарат этой группы – фенотерол, ДАИ и для небулайзера.

При приступе бронхиального спазма и тот, и другой препарат используют по 1 – 2 вдоха или ингаляции не больше 4 раз в сутки. Если приступ возник впервые, необходимо вызвать «Скорую помощь», в дальнейшем научить родителей купировать приступ и подобрать дозировку должен аллерголог или пульмонолог. Она зависит от возраста, принимаемых базисных средств и других факторов.

Самые частые нежелательные явления после использования сальбутамола –сердцебиение, мышечная дрожь и эмоциональная неустойчивость. Если в течение месяца для купирования приступов был использован 1 баллончик ДАИ, это говорит о плохом контроле болезни и необходимости усиления базисного лечения. Если за месяц было израсходовано 2 баллончика – это признак угрозы для жизни ребенка.

Приступ бронхиальной астмы при непереносимости сальбутамола купируется ипратропия бромидом в виде ДАИ или небулайзерного введения. Максимальная доза – до 3 ингаляций 4 раза в день. Основной побочный эффект – сухость во рту.

Комбинированный препарат, содержащий фенотерол и ипратропия бромид, используется как в форме ДАИ, так и в виде раствора для ингалятора. Максимально допустимая доза – по 2 ингаляции 4 раза в день. Побочные эффекты объединяют в себе нежелательные явления, указанные для предыдущих двух групп.

Теофиллины короткого действия применяются для лечения приступа в стационаре, при их применении необходим мониторинг уровня теофиллина в крови. Эти препараты могут вызвать тошноту, рвоту, нарушения ритма, головную боль.

Используется ступенчатая терапия астмы. Сначала оценивается тяжесть болезни. Затем назначается лечение, соответствующее этой ступени, с дополнением короткого курса пероральных ГКС или увеличенной дозировки ИГКС в комбинации с бета-2 адреномиметиками длительного действия. Это делается для того, чтобы быстро снять все симптомы. Такое лечение длится в течение месяца, при отсутствии симптомов затем его уменьшают до степени, соответствующей ранее определенной тяжести.

Если контроль над болезнью сохраняется в течение как минимум 3 месяцев, количество или дозировка препаратов могут быть постепенно уменьшены. Вначале уменьшают дозировку ИГКС до дозы 500 мкг по бекламетазону, затем постепенно уменьшают дозировку второго препарата, если назначена комбинация. Так происходит переход на ступень вниз.

Если контроль над болезнью сохраняется, лечение пересматривают каждые полгода для подбора минимального количества лекарств, которое помогает избегать симптомов болезни. Если же терапия неэффективна, происходит увеличение ее интенсивности на ступень вверх.

Во время лечения бронхиальной астмы обязательно ежедневно утром и вечером измерять ПСВ и записывать в дневник, а также разработать индивидуальный план лечения.

При легкой интермиттирующей бронхиальной астме лечение включает только применение сальбутамола при появлении приступа удушья. Если таких приступов больше 1 в неделю на протяжении 3 месяцев, переходят на следующую ступень лечения.

Легкая персистирующая бронхиальная астма – показание к назначению в лечении низких доз ИГКС. У детей старше 12 лет можно использовать комбинацию бета-2 адреномиметиков и ИГКС. Кроме того, больной всегда должен иметь ДАИ сальбутамола. Если потребность в нем превышает 4 раза в сутки, переходят на следующую ступень лечения.

Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести предполагает назначение к лечению ИКГС, а у детей старше 5 лет – ИГКС и бета-2 адреномиметиков длительного действия. Дополнительно к лечению назначаются теофиллины с замедленным высвобождением или антилейкотриеновые препараты. Разумеется, всегда под рукой должен быть ДАИ сальбутамола. Если он используется более 4 раз в сутки, переходят на следующую ступень лечения.

Тяжелая персистирующая бронхиальная астма нуждается в назначении высоких доз ИГКС в сочетании с бета-2 адреномиметиками длительного действия. Показаны фиксированные комбинации этих препаратов. Назначаются также теофиллины и антилейкотриеновые средства. Дополнительно проводятся короткие курсы перорального (в таблетках) приема глюкокортикоидов (преднизолона).

как избегать факторов риска обострения;
как правильно принимать лекарства, в том числе аэрозольные и другие ингаляции;
в чем отличия базисной терапии и средств неотложной помощи;
как проводить пикфлоуметрию у детей старше 5 лет и вести дневник контроля;
как распознать признаки ухудшения болезни и когда нужно обратиться к врачу.

Если свистящие хрипы стали появляться в возрасте до 2 лет, в основном на фоне инфекции дыхательных путей, при этом ни у пациента, ни в семье нет аллергических заболеваний, чаще всего болезнь или не разовьется, или продлится лишь до дошкольного возраста, хотя гиперреактивность бронхов может сохраниться. При этом ребенок будет хуже переносить физическую нагрузку или, например, выход на мороз.

Если же свистящие хрипы появляются у малыша до 2 лет с признаками аллергии у него или у родителей, то риск бронхиальной астмы к возрасту 6 лет значительно возрастает.

Если бронхиальная астма возникла у мальчика до периода полового созревания, обычно к его взрослению она проходит. Женский пол, напротив, является фактором риска продолжения заболевания и во взрослом состоянии.

источник

Ю. И. Фещенко, д.м.н., профессор, академик;
В. П. Костромина, д.м.н., профессор;
Е. А. Речкина, к.м.н., старший научный сотрудник; Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, г. Киев

Бронхиальная астма принадлежит к числу распространенных заболеваний и является одной из актуальных проблем современной педиатрии. За последние годы во всем мире, в том числе и в Украине, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости и более тяжелому течению астмы. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что около 10 % детей страдают бронхиальной астмой. По данным лечебно-профилактических учреждений, распространенность астмы в г. Киеве в последние годы составляет 4,9-6,06 на 1000 человек. Причины роста заболеваемости астмой и аллергией у детей связывают с различными факторами:

изменение питания детей, в частности увеличение числа детей, находящихся на искусственном вскармливании в первые 4-6 месяцев жизни;
стремление к комфорту, характерное для значительной части населения, подразумевает наличие герметично закрытых окон, систем кондиционирования воздуха, ковровых покрытий и т.д., что приводит к повышению влажности и созданию условий для увеличения концентрации домашней пыли и других аллергенов в помещениях;
изменение стереотипов по уходу за ребенком — большое число детей начинают рано посещать детские дошкольные учреждения, где они более подвержены заболеваемости вирусной инфекцией, в том числе респираторно-синцитиальной;
увеличение распространенности курения среди матерей;
воздействие аэрополлютантов (главным образом NO2), источником которых являются автомобильный транспорт, газовые плиты, открытые источники тепла.

В связи с вышеизложенным, проблемы профилактики, диагностики и лечения бронхиальной астмы приобретают первостепенное значение. Основной целью терапии и профилактики этого заболевания у детей является улучшение качества жизни больного, успешное решение таких задач, как:

ликвидация или уменьшение клинических проявлений заболевания;
уменьшение частоты и выраженности обострений;
предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов;
нормализация и улучшение показателей функции внешнего дыхания;
восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту ребенка), включая физические нагрузки;
отсутствие или сведение до минимума побочных эффектов от препаратов, используемых для лечения бронхиальной астмы;
обеспечение нормального роста и развития больного ребенка, предупреждение инвалидизации.

Успешное лечение бронхиальной астмы невозможно без доверительных отношений между врачом, больным ребенком и его родителями. Постоянное наблюдение за больными детьми дает возможность контролировать течение заболевания, эффективность проводимой терапии, вносить соответствующие коррективы в лечение. Контроль над болезнью проводится по трем направлениям: элиминация тригерных факторов, специфическая гипосенсибилизация и фармакотерапия.

Наиболее эффективным лечением астмы является элиминация причиннозначимого аллергена (триггерного фактора). Однако на практике это возможно далеко не всегда. Основу медикаментозной реабилитации составляет базисная терапия, направленная на ликвидацию хронического воспалительного процесса, восстановление проходимости бронхов, предотвращение развития повторных обострений болезни и достижение стойкой ремиссии.

В настоящее время бронхиальная астма классифицируется исходя из степени тяжести. Ступени интермиттирующей, легкой, умеренной и тяжелой персистирующей бронхиальной астмы определяются в зависимости от частоты и тяжести симптомов, влияния их на дневную активность и сон, бронхообструкции.

При лечении бронхиальной астмы применяют ступенчатый подход (увеличение количества и частоты приема лекарств по мере возрастания тяжести течения астмы). Выбор лечения должен быть сделан с учетом течения и периода бронхиальной астмы. Однако в выборе средств и методов лечения необходим индивидуальный подход.

Наиболее предпочтительны для лечения больных бронхиальной астмой ингаляционные формы препаратов, для которых характерен более высокий терапевтический индекс, по сравнению с имеющимися в настоящее время лекарственными формами для перорального приема. Высокая концентрация ингаляционных препаратов в дыхательных путях достигается за счет их прямого поступления. Они оказывают выраженное терапевтическое действие при незначительных побочных эффектах. Это врач должен обязательно разъяснять родителям, т. к. многие из них боятся использовать ингаляторы для лечения ребенка и отдают предпочтение таблетированным лекарственным формам (эуфиллин, Но-Шпа).

Детям младше двух лет следует применять дозированные аэрозольные ингаляторы со спейсерами и масками или небулайзеры; детям от 2 до 5 лет — дозированные аэрозольные ингаляторы со спейсерами или небулайзеры. Спейсер должен обязательно соответствовать ингалятору, размер его изменяется, так как ребенок растет и, соответственно, увеличивается размер легких. Пациентам старше 5 лет, которым трудно использовать дозированный аерозольный ингалятор, необходимо пользоваться дозированными аэрозолями со спейсером, дозированными аэрозолями, активирующимися при вдохе, сухопорошковыми устройствами или небулайзерами.

Базисная терапия у детей старше 5 лет проводится под обязательным контролем функции внешнего дыхания (пикфлоуметрии, FEV1, PEF) с учетом исходной степени тяжести заболевания на момент осмотра больного, проводится длительно, отменяется только при достижении стойкой ремиссии. Выбор методов лечения больного определяет врач, учитывая конкретную клиническую ситуацию.

К методам базисной терапии, призванной воздействовать на воспалительный процесс, относятся назначение ингаляционного кромогликата или недокромила натрия и кортикостероидных препаратов, специфическая иммунотерапия.

При длительном (базисном) лечении астмы необходимо придерживаться ступенчатого подхода к терапии, при котором от степени тяжести астмы зависят объем и состав терапии. Цель состоит в достижении эффекта от терапии с применением наименьшего количества препаратов. Количество препаратов и частота их приема увеличиваются, если состояние больного ухудшается (ступень вверх), и уменьшаться, если оно улучшается (ступень вниз). В любом случае, если удается контролировать течение заболевания на протяжении трех месяцев, можно рассматривать вопрос о снижении интенсивности терапии, т.е. перейти к лечению, соответствующему ступени вниз, т. е. к минимальной терапии, требующей контроля за течением бронхиальной астмы.

Для медикаментозного лечения бронхиальной астмы используют два вида лекарственных средств: профилактические препараты длительного назначения (особенно противовоспалительные), которые предупреждают появление приступов, и препараты экстренной помощи для купирования приступов. Препараты для длительной поддерживающей терапии помогают достичь и поддерживать контроль за симптомами персистирующей бронхиальной астмы и предупреждать ее обострение. Их применяют ежедневно. К ним относятся препараты противовоспалительного действия и бронходилататоры пролонгированного действия.

К группе противовоспалительных препаратов, применяемых у детей, относят кромогликат натрия (Интал, Кромолин) и недокромил натрия (Тайлед). Они занимают ведущее место в лечении легкой и среднетяжелой астмы и менее эффективны при тяжелом ее течении. Широкий спектр активности препаратов этого класса определяется способностью ингибировать как раннюю фазу аллергического ответа, так и позднюю фазу аллергических реакций при хроническом воспалениии и уменьшать бронхиальную реактивность. Эти препараты применяют не менее 2-3 месяцев. Часто пациенты не желают в течение столь долгого времени принимать препарат, что является одной из главных причин неэффективности антиаллергических препаратов. При приступах или бронхообструкции (по данным спирографии), назначают комбинированные препараты, в состав которых входят симпатомиметики. Длительное использование только кромогликата или недокромила натрия может обеспечить терапию астмы, поэтому эти препараты особенно полезны детям при начальных стадиях заболевания.

Наиболее эффективными препаратами с противовоспалительным действием при всех ступенях тяжести заболевания (по некоторым данным, включая и интермиттирующую астму) в настоящее время являются ингаляционные кортикостероиды, которые применяются как короткими курсами при лечении обострения, так и длительно при непрерывно рецидивирующем течении астмы. Ингаляционные кортикостероиды, действующие локально, обладают выраженной противовоспалительной активностью. Они способны подавлять как острое, так и хроническое воспаление, независимо от причин, вызвавших его развитие, способствуют уменьшению отека, обратному развитию воспаления в слизистой оболочке бронхов, что приводит к уменьшению их гиперреактивности, снижению числа приступов и достижению ремиссии у больных. Современные ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, будезонид, флутиказон, флунисолид), применяемые в педиатрии, оказывают минимальное общее воздействие, а при кратковременном назначении не имеют очевидных побочных эффектов. Одна из причин распространенной фобии при использовании гормональных препаратов обусловлена бесконтрольным назначением препаратов системного действия, применение которых весьма ограничено. Ингаляционные кортикостероиды имеют существенное преимущество перед системными.

У больных со среднетяжелым и тяжелым течением астмы повышение эффективности противовоспалительной терапии может быть

достигнуто при включении в терапию бронхорасширяющих препаратов (пролонгированных теофиллинов или b2-агонистов). Теофиллины длительного действия используют как в комплексе противовоспалительной терапии, так и для предупреждения возникновения приступов бронхиальной астмы, особенно ночных. Суточная доза теофиллина пролонгированного действия составляет 12-15 мг/кг массы тела, для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы она несколько ниже (11-12 мг/кг массы тела).

Ингаляционные b2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) обеспечивают бронходилатирующий эффект на протяжении 12 часов. Их фармакотерапевтическое действие связано со способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный транспорт, ингибировать высвобождение медиаторов ранней фазы аллергического ответа. Пролонгированные b2-агонисты обычно назначают больным при наличии признаков недостаточной эффективности проводимой противовоспалительной терапии, их можно использовать в качестве самостоятельного лечения в целях сокращения числа возникающих приступов бронхиальной астмы, особенно в вечерние и ночные часы. Пероральные формы b2-агонистов длительного действия (например, Вольмакс, Спиропент) применяют при нетяжелом течении астмы.

Кетотифен (Задитен) обладает способностью тормозить синтез и экскрецию медиаторов аллергии, ингибирует развитие аллергического воспаления в дыхательных путях, коже, желудочно-кишечном тракте, снижает гиперреактивность бронхов. По этой причине кетотифен находит применение в лечении легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы у детей, особенно раннего возраста, у которых она нередко протекает на фоне кожной и гастроинтестинальной аллергии.

При ведении больных возникают вопросы о месте и роли новых противоастматических препаратов, таких как антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингаляционные стероиды нового типа, комбинированные препараты (включая пролонгированные b2-агонисты и ингаляционные стероиды), новые бронхолитики. Применение противоаллергического иммуноглобулина, гистаглобулина может приводить к урежению обострений и более легкому течению бронхиальной астмы у детей, а у некоторых и к достижению клинической ремиссии болезни, снижению частоты возникновения острой респираторной инфекции.

Иммуностимулирующие бактериальные препараты (IRS-19, Бронхо-Мунал, Рибомунил и др.) снижают частоту интеркуррентных острых респираторных заболеваний и обострений очагов хронической инфекции и тем самым способствуют урежению обострений бронхиальной астмы.

В детской аллергологической практике специфическая иммунотерапия является довольно распространенным методом лечения и применяется уже более 30 лет. Этот патогенетически обоснованный метод лечения бронхиальной астмы, поллиноза, аллергического риносинусита и конъюктивита заключается во введении в организм больного нарастающих доз одного или нескольких причиннозначимых аллергенов. Эффективность такого метода при астме обусловлена многими механизмами. При бронхиальной астме у детей специфическая иммунотерапия проводится аллергенами домашней пыли, Dermatophago >Одновременно с базисной терапией у детей с бронхиальной астмой проводят лечение сопутствующих патологических процессов. Для снятия остро возникших нарушений бронхиальной проходимости (купирование приступа бронхиальной астмы) используют препараты экстренной помощи (b2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллин короткого действия). Предпочтение следует отдавать ингаляционным формам введения препаратов, что позволяет получить быстрый эффект и уменьшить общее воздействие на организм ребенка. b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) при их ингаляционном применении дают быстрый (через 5-10 минут) бронходилатирующий эффект. Препараты этого ряда должны применяться только для купирования острых симптомов бронхиальной астмы. Ингаляционные b2-агонисты короткого действия назначают не более 4 раз в день. При нетяжелых приступах бронхиальной астмы можно использовать пероральные формы b2-агонистов — Вентолин (сальбутамол). Предпочтение отдается эпизодическому назначению этих препаратов. В ситуации, когда b2-агонисты применяют более 3-4 раз в сутки, необходимы пересмотр и усиление базисной терапии. Как свидетельствуют данные долгосрочных исследований по изучению течения бронхиальной астмы, монотерапия b2-агонистами короткого действия оказывает отрицательное влияние. При длительном бесконтрольном применении b2-агонистов может усиливаться бронхиальная гиперреактивность, которая сопровождается более тяжелым течением заболевания.

В педиатрической практике для купирования приступов астмы применяются ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, окситропиум бромид), которые блокируют М-холинорецепторы, участвующие в развитии цГМФ-опосредуемого спазма гладкой мускулатуры бронхов. Назначение этих препаратов у детей перспективно с учетом анатомофизиологических особенностей детского организма. Благодаря малой всасываемости ингаляционные антихолинергические средства со слизистой бронхиального дерева обладают хорошей переносимостью. Сочетание с симпатомиметиками (Беродуал, Комбивент) обеспечивает синергичный эффект в связи с воздействием на различные механизмы бронхоспазма. Наиболее эффективны ингаляционные антихолинергические препараты во время приступов, возникающих на фоне острой респираторной вирусной инфекции, при воздействии ирритантов.

Наряду с медикаментозным лечением особое место в терапии бронхиальной астмы занимают немедикаментозные методы, которые направлены на устранение причиннозначимых внешних факторов и тренировку систем, обеспечивая компенсацию биологических нарушений, что позволяет использовать их на ранних стадиях заболевания. Эти методы тренировочной терапии должны проводиться в фазах стихающего обострения и ремиссии бронхиальной астмы при среднетяжелом и легком течении. При сочетании немедикаментозных методов со стандартными схемами лечения необходимо учитывать безопасность, безвредность и неинвазивность метода, проводить его в условиях мониторинга состояния больного и только под контролем врача. Эффективность восстановительной терапии зависит от состояния ребенка, особенности течения заболевания и его этиологии. К методам немедикаментозной терапии бронхиальной астмы относятся: оздоровительный режим, диетотерапия, физическая культура (тренировка дыхания, массаж и вибромассаж, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика), спелеотерапия и горноклиматическое лечение, физиотерапевтические методы (лазеротерапия, иглоукалывание, фитотерапия) и психотерапия.

Особо хотелось бы остановиться на вопросах психотерапии детей, больных бронхиальной астмой. Психологические особенности больных, своевременная диагностика и психотерапевтическая коррекция нервнопсихического статуса больного являются необходимыми компонентами терапии у детей. Цели психотерапии — формирование взглядов родителей на заболевание и изменение жизненной позиции ребенка, умение преодолевать психоэмоциональное напряжение, конфликтные ситуации. Эффективность терапии у детей тесно связана с тщательным выполнением родителями врачебных рекомендаций. Недостаточная осведомленность родителей об основных этиологических факторах, лежащих в основе развития и обострения астмы, а также о существующих современных методах лечения приводит к тому, что многие из них игнорируют назначения врачей, самостоятельно прекращают лечение или пользуются услугами неспециалистов.

В последние годы успешно развивается направление психологической помощи больным бронхиальной астмой — обучение больных астма-школах (клубах). Основные задачи педиатрической астма-школы — повышение эффективности терапии бронхиальной астмы и контроль за течением болезни самих родителей или пациентов. Семья больного ребенка получает необходимую информацию о причинах развития и основах патогенеза бронхиальной астмы, принципах противорецидивной, противовоспалительной и бронхолитической терапии.

Основные темы занятий следующие: что такое бронхиальная астма, причины ее возникновения и значение аллергологической диагностики, организация элиминационных мероприятий и гипоаллергенных диет, принципы лекарственной терапии, необходимость противовоспалительной терапии нестероидными и стероидными средствами, немедикаментозные методы лечения астмы. На занятиях школ обсуждается, как избежать контакта с воздушными поллютантами внутри помещений, какова роль семейной реабилитации и хронической очаговой инфекции носоротоглоточной зоны в профилактике приступов, рассматриваются и другие вопросы.

Эффективное комплексное лечение больных бронхиальной астмой поможет многим из них избавиться от развития симптомов заболевания, предупредит тяжелые обострения, сократит до минимума потребность в препаратах для купирования приступов и улучшит качество жизни. Чтобы достичь этого, требуется длительное взаимодействие и комплаенс больного, его родителей и врача.

источник

Чтобы избавиться от симптомов астмы, врачи подбирают схемы терапии для достижения контроля над патологическими процессами. Одним из подходов является ступенчатое лечение бронхиальной астмы.

Благодаря такой тактике удается облегчит состояние астматика и контролировать в дальнейшем болезнь.

Ступенчатое лечение астмы представляет собой процесс, при котором увеличивают количество и дозировку препаратов, если не получается уменьшить интенсивность проявлений заболевания и контролировать болезнь.

Изначально врач определяет степень тяжести патологии. Легкая степень соответствует первой ступени терапии, при тяжелых патологических процессах лечение начинают с 3-й или 4-й ступени.

Благодаря индивидуальному подходу удается контролировать течение болезни, используя минимальное количество лекарств.

В процессе приема лекарств проводят непрерывную оценку их эффективности и по показаниям корректируют назначения. Если выбранная тактика не приносит желаемых результатов и состояние больного ухудшается, дозировки увеличивают (переходят на ступень выше). Так делают до стабилизации или улучшения состояния астматика.

Составляющие процесса лечения астмы:

Оценка контроля над болезнью.
Терапия, которая направляется на достижение контроля.
Наблюдение за пациентом.

При бронхиальной астме целями ступенчатой терапии являются:

уменьшение бронхиальной обструкции;
снижение необходимости в бронхолитических препаратах;
повышение активности пациентов и их улучшение качества жизни;
улучшение показателей внешнего дыхания;
предотвращение приступов;
устранение факторов, провоцирующих обострение болезни.

Состояние больных оценивают перед курсом терапии, чтобы определить дозировки и схему приема препаратов. Это необходимо для предупреждения приступов удушья.

Если удается добиться эффективного контроля бронхиальной астмы на протяжении не менее трех месяцев от начала курса, дозировки снижают.

При ступенчатом подходе к лечению врач учитывает состояние пациента, частоту приступов, а затем прописывает медикаменты. Если назначения обеспечивают контроль над астмой, постепенно снижают объем прописанных препаратов или их дозировки.

При частичном контроле патологии рассматривают вопрос об увеличении доз лекарственных средств или добавлении других препаратов.

Для больных с прогрессирующей астмой, ранее не получавших адекватного лечения, курс начинают со второй ступени. Если приступы бронхоспазма возникают ежедневно, астматику показано лечение сразу с третьей ступени.

На каждом этапе терапии больные используют лекарства неотложной помощи в зависимости от потребностей, чтобы быстро купировать симптомы удушья.

Эффективность лечения возрастает от 1 ступени. Врач подбирает тактику в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы:

Легкая интермиттирующая, или эпизодическая. Наблюдают не более двух приступов бронхоспазма в месяц только после воздействия провоцирующих факторов. В периоды ремиссии самочувствие человека удовлетворительное. Больной не нуждается в длительном лечении. Назначают лекарства только для профилактики приступов.
Легкая персистирующая. Приступы чаще 1 раза в неделю. У астматика возникают бронхоспазмы ночью (не более 2 раз в месяц). В период обострений снижается физическая активность и нарушается сон.
Персистирующая средней степени. У пациентов возникают ежедневные приступы днем и ночью (не более 1 раза в неделю). Активность астматиков снижена. Необходим постоянный контроль над патологией.
Персистирующая тяжелая. Ежедневные приступы днем и в ночное время (более 1 раза в неделю) с ухудшением качества жизни. Обострения развиваются еженедельно.

Лечение бронхиальной астмы по ступеням позволяет устранить симптоматику заболевания и увеличить межприступные периоды.

Тактику подбирают в зависимости от степени тяжести болезни.

Предполагает прием только препаратов неотложной помощи. Тактику выбирают для тех больных, которые не получают поддерживающего лечения и периодически испытывают признаки астмы днем.

Обычно обострение происходит не чаще двух раз в месяц. Лекарствами для купирования удушья являются аэрозольные β2-агонисты с быстрым действием. Уже через 3 минуты средства купируют симптоматику, расширяя бронхи.

Возможными альтернативными медикаментами являются β2-агонисты для перорального применения или теофиллины короткого действия, ингаляционные антихолинергические лекарства. Но эффект от этих средств наступает медленнее.

Если приступ удушья возникает на фоне физической нагрузки, назначают ингаляционные средства короткого или быстрого действия в качестве профилактики.

Можно также применять эти лекарства и после нагрузки, если возникают признаки астмы. В качестве альтернативных препаратов используют кромоны – лекарства от аллергии.

Пациентам также рекомендуют увеличивать продолжительность разминки перед физической нагрузкой, чтобы снизить риск бронхоспазма. При интермиттирующей форме не назначают медикаменты для долговременного лечения. Однако если частота приступов увеличивается, врач переходит на вторую ступень.

Тактика подбирается для людей с легкой персистирующей формой болезни. Астматикам приходится принимать ежедневно лекарственные средства для профилактики бронхоспазмов и контроля над патологией.

В первую очередь врач прописывает противовоспалительные кортикостероидные препараты в низких дозировках для приема 1 раз в сутки. Для устранения бронхоспазма применяют быстродействующие медикаменты.

В качестве альтернативных средств в случае отказа пациента от гормонов могут назначить антилейкотриеновые препараты, снимающие воспаление.

Такие медикаменты показаны также при аллергических реакциях (ринит) и возникновении нежелательных эффектов от приема глюкокортикоидов. Если удушье возникает ночью, прописывают один из бронходилататоров пролонгированного действия.

Возможно назначение и других препаратов — теофиллинов и кромонов. Однако их действия для поддерживающей терапии недостаточно. Помимо этого, у лекарств есть побочные эффекты, которые ухудшают состояние пациента. При неэффективности терапии переходят на следующую ступень.

При болезни средней тяжести назначают лекарства для устранения приступа и один или два препарата для контроля течения патологии. Обычно врач прописывает следующую комбинацию:

ингаляционные глюкокортикоиды в небольших дозах;
β2-агонист пролонгированного действия.

При таком сочетании пациент получает гормональные препараты в более низких дозировках, а эффект терапии не снижается. Если же контроль над болезнью не был достигнут в течение трех месяцев лечения, дозу аэрозольных гормональных средств увеличивают.

Приступ бронхоспазма рекомендуют купировать пролонгированными β2-агонистами с быстрым эффектом, например. Препаратами, содержащими формотерол. Для усиления терапевтического действия сочетают это вещество с будесонидом.

В качестве альтернативного лечения предлагают больным такую комбинацию медикаментов:

ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах;
антилейкотриеновые лекарства или малые дозы теофиллинов.

Пациентам рекомендуют использовать ингаляторы со спейсерами, которые помогают равномерно распределить лекарство.

Если требуется дополнительное лечение пероральными кортикостероидами, а симптоматика усиливается, переходят к следующему шагу терапии.

На 4 ступени обязательно назначают средства неотложной помощи и несколько лекарств для поддерживающей терапии. Выбор медикаментов зависит от лечения на предыдущих этапах. Врачи предпочитают следующую комбинацию:

ингаляционные глюкокортикоиды в средних или высоких дозах;
ингаляционные β2-агонисты пролонгированного действия;
один из препаратов при необходимости: теофиллин замедленного действия, антилейкотриеновые лекарства, пероральный β2-агонист пролонгированного действия, пероральный кортикостероид.

Увеличение дозировок гормональных препаратов необходимо в качестве временного лечения. Если спустя полгода эффекта нет, дозу снижают из-за риска развития нежелательных действий.

Повышают эффективность лечения следующие комбинации:

антилейкотриеновые препараты с гормонами в средних и малых дозах;
пролонгированные бета2-агонисты с гормонами в низких дозах с добавлением теофиллинов замедленного высвобождения.

Увеличение частоты приема препаратов с будесонидом также повышает шансы на достижение контроля над болезнью. Если есть побочные действия бета2-агонистов, прописывают антихолинергическое средство, содержащее ипратропия бромид.

Тактику выбирают при тяжелой форме астмы. Чаще проводят терапию в условиях стационара. Пациентам назначают следующие препараты:

ингаляционные лекарства для неотложной помощи;
ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах;
β2-агонист пролонгированного действия;
антитела к иммуноглобулину Е;
глюкокортикоиды в пероральной форме (при неконтролируемой астме и частых обострениях);
теофиллин.

Для всех 5 ступеней лечения бронхиальной астмы обязательным является сохранение контроля над болезнью в течение трех месяцев.

Затем врач принимает решение об уменьшении количества принимаемых препаратов или снижении их дозировки с целью установить минимальный объем терапии.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы любой формы у подростков и детей практически не отличается от лечения взрослых людей. Терапия начинается с установления тяжести течения болезни.

Особую роль при назначении препаратов врач уделяет их побочным действиям. Отличиями проведения лечения у детей являются:

При персистирующей форме без отставания в росте проводят длительную терапию противовоспалительными средствами.
При легкой стадии болезни прописывают ингаляционные глюкокортикоиды в дозах, которые не вызывают побочных действий у ребенка. В качестве альтернативы предлагают препараты, содержащие ипратропия бромид, в форме, которая соответствует возрасту.
Препаратами второй линии являются кромоны (противоаллергические средства).
При патологии средней тяжести назначают дозированные ингаляционные глюкокортикоиды. Рекомендуют использовать спейсеры. Другим вариантом терапии является комбинация гормонов с ингаляционными β2-агонистами длительного действия (разрешены детям с 4 лет).
Для профилактики приступов ребенку до 4 лет назначают пероральный β2-агонист вечером.

При тяжелой форме болезни, когда симптомы беспокоят ребенка регулярно, нарушается качество сна и развивается эмфизема, назначают лечение ингаляционными гормонами.

В комплекс терапии включают ингаляции с использованием β2-симпатомиметиков пролонгированного действия (1–2 раза) и пероральные гормоны. В качестве препаратов неотложной помощи можно применять комбинацию будесонида и формотерола.

Ингаляционная терапия у новорожденных детей имеет особенности:

Использование реактивного распылителя с компрессором. При приступе применяют препараты, содержащие фенотерол, сальбутамол, для длительной терапии – лекарства с будесонидом, кромоглициевой кислотой.
Использование дозированных аэрозолей со спейсером и маской.
При развитии гипоксии показана кислородная маска.
В неотложных состояниях β2-симпатомиметики вводят внутривенно. При нарастании симптоматики вводят адреналин подкожно и переводят младенца на искусственную вентиляцию легких.

Медикаментозное лечение детей дополняют иммунотерапией. Ликвидируют также потенциальные источники аллергенов.

Системы для ингаляции должны соответствовать требованиям детского возраста. Дети с 7 лет могут переводиться на дозированный аэрозоль.

Критериями эффективной терапии бронхиальной астмы являются:

Снижение выраженности симптоматики.
Устранение приступов по ночам.
Уменьшение частоты обострений заболевания.
Снижение дозировок β2-агонистов.
Повышение активности пациентов.
Полный контроль над заболеванием.
Отсутствие нежелательных эффектов от препаратов.

Врач наблюдает за пациентом после назначений и оценивает ответ организма на прописанную дозу лекарств. При необходимости дозировку корректируют.

В основе ступенчатого подхода к лечению лежит определение минимальной поддерживающей дозы препаратов.

Хорошим ответом на применение β2-агонистов при приступе является их действие на протяжении 4 часов.

При неполном ответе на действие препарата в комплекс терапии включают пероральные гормоны и ингаляции антихолинергическими средствами. В случае плохого ответа вызывают врача. Пациент доставляется в отделение интенсивной терапии.

Чтобы сделать переход на уровень ниже, пересматривают эффективность терапии каждые полгода или 3 месяца. Если контроль над патологией сохраняется, могут постепенно снижать объем назначений.

Это уменьшает риск проявления у пациентов побочных действий препаратов и улучшает восприимчивость к дальнейшей терапии.

Переходят к следующей ступени таким образом: снижают дозировку основного препарата или отменяют лекарства для поддерживающей терапии. В ходе изменения тактики лечения проводят наблюдение за пациентами.

Если нет ухудшения состояния, назначают монотерапию – переходят на 2 ступень. В дальнейшем возможен переход на первую ступень.

Лечение, которое предлагают при бронхиальной астме на каждом этапе, не является общим для всех пациентов.

Чтобы добиться контроля над заболеванием, необходимо составление индивидуального плана для каждого с учетом возраста, особенностей болезни, сопутствующих патологий.

Таким образом можно значительно снизить риск обострений, продлить периоды ремиссии, устранить или смягчить симптоматику.

Четкая схема терапии и конкретные рекомендации врачей позволяют пациенту стать физически активным человеком и вести полноценную жизнь.

источник

Лечение бронхиальной астмы заключается в:

Проведение элиминационных мероприятий, направленных на уменьшение или исключение воздействия причинных аллергенов.
Фармакотерапия.
Аллергенспецифическая иммунотерапия.
Обучение больных и членов их семей.

Тяжёлое обострение:
- затруднённое дыхание в покое, вынужденное положение, отказ от еды у младенцев, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (ЧДД более 30 в минуту);
- громкие свистящие хрипы или их отсутствие;
- частота сердечных сокращений (ЧСС) более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту);
- ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начального лечения;
- истощение ребёнка.
Отсутствие быстрой и сохраняемой на протяжении не менее 3 ч явной реакции на бронходилататор.
Отсутствие улучшения после начала лечения глюкокортикостероидами в течение 2-6 ч.
Дальнейшее ухудшение состояния.
Жизнеугрожающие обострения бронхиальной астмы в анамнезе или госпитализация в реанимационное отделение, интубация по поводу обострения бронхиальной астмы.
Социальное неблагополучие.

Различают две большие группы препаратов, используемых для лечения астмы у детей:

средства базисного (поддерживающего, противовоспалительного) лечения;
симптоматические.

К препаратам базисного лечения бронихальной астмы относят:

Препараты с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны, анти-IgE-npenapaты);
длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие бета2-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением).

Наибольшая клиническая и патогенетическая эффективность в настоящее время показана при использовании ИГКС. Все препараты базисного противовоспалительного лечения принимают ежедневно и длительно. Такой принцип использования противовоспалительных препаратов (базисных) позволяет достичь контроля над болезнью и поддерживать его на должном уровне. Необходимо отметить, что на территории РФ для базисного лечения астмы у детей с использованием комбинированных препаратов, содержащих ИГКС (салметерол + флутиказон (серетид) и будесонид + формотерол (симбикорт)) с 12-часовым перерывом. зарегистрирован лишь режим стабильного дозирования. Другие схемы у детей не разрешены.

Средства, облегчающие симптомы бронихальной астмы:

ингаляционные короткодействующие бета2-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры);
антихолинергические препараты;
препараты теофиллина с немедленным высвобождением;
пероральные короткодействующие бета2-адреномиметики.

Эти препараты также называют средствами «скорой помощи»; использовать их необходимо для устранения бронхообструкции и сопутствующих ей острых симптомов (свистящие хрипы, чувство стеснения в груди, кашель). Данный режим применения препаратов (т.е. только в тех случаях, когда есть необходимость устранить появившиеся симптомы астмы) называют «режим по требованию».

Препараты для лечения бронхиальной астмы вводят различными путями: внутрь, парентерально и ингаляционно. Последний предпочтительнее. При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность доставки препаратов, стоимость/эффективность, удобство применения и возраст пациента. У детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзеры, дозирующие аэрозольные ингаляторы и порошковые ингаляторы.

Средства доставки при бронхиальной астме (возрастные приоритеты)

Рекомендуемая возрастная группа

Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ)

Сложно координировать момент вдоха и нажатия на клапан баллончика, особенно детям.

Около 80% дозы оседает в ротоглотке, необходимо полоскание полости рта после каждой ингаляции

Применение данного средства доставки показано пациентам, не способным координировать момент вдоха и нажатия на клапан обычных ДАИ. Нельзя использовать ни с одним из существующих спейсеров, кроме оптимизатора» для данного типа ингаляторов

При правильной технике использования эффективность ингаляции может быть выше, чем при применении ДАИ. Необходимо полоскать полость рта после каждого применения с целью снижения системной абсорбции

Дозы для детей старше 12 лет

ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения астмы [салметерол + флутиказон (серетид) и формотерол + будесонид (симбикорт)]. В большом количестве клинических исследований показано, что комбинация длительно действующих бета2-адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего. Комбинированное лечение салметеролом и флутиказоном (в одном ингаляторе) способствует лучшему контролю бронхиальной астмы, чем длительно действующий бета2-адреномиметик и ИГКС в отдельных ингаляторах. На фоне длительной терапии салметеролом и флутиказоном практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля бронхиальной астмы (по данным исследования, включавшего пациентов в возрасте 12 лет и старше). Отмечают значительное улучшение показателей эффективности лечения: ПСВ, ОФВ1, частоты обострений, качества жизни. В том случае если применение низких доз ИГКС у детей не позволяет достичь контроля над бронхиальной астмой. рекомендован переход на использование комбинированным препаратом, что может быть хорошей альтернативой повышению дозы ИГКС. Это было показано в новом проспективном многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании в параллельных группах продолжительностью 12 нед. где сравнивали эффективность комбинации салметерола и флутиказона в дозе 50/100 мкг 2 раза в сутки и в 2 раза более высокой дозы флутиказона пропионата (200 мкг 2 раза в сутки у 303 детей 4-11 лет с сохраняющимися симптомами бронхиальной астмы, несмотря на предшествующее лечение низкими дозами ИГКС). Оказалось, что регулярное применение комбинации флутиказона/салметерола (серетида) предотвращает симптомы и обеспечивает достижение контроля над астмой так же эффективно, как и вдвое большая доза ИГКС. Лечение серетидом сопровождается более выраженным улучшением функций лёгких и снижением потребности в препаратах для облегчения симптомов астмы при хорошей переносимости: в группе серетида прирост утренней ПСВ на 46% выше, а число детей с полным отсутствием потребности в «спасательной терапии» на 53% больше, чем в группе флутиказона пропионата. Использование комбинации формотерол/будесонид в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов бронхиальной астмы по сравнению с одним будесонидом у пациентов, у которых ранее ИГКС не обеспечивали контроля симптомов.

Неконтролируемая или тяжёлая бронхиальная астма замедляет рост детей и уменьшает итоговый рост во взрослом возрасте. Ни в одном из продолжительных контролируемых исследований не показано никакого статистически или клинически значимого влияния на рост лечения ИКГС в дозе 100-200 мкг/сут. Замедление линейного роста возможно при длительном назначении любого ИГКС в высокой дозе. Однако дети с бронхиальной астмой, получающие ИГКС, достигают нормального роста, хотя иногда позднее, чем другие дети.

Ни в одном исследовании не было показано статистически значимого увеличения риска переломов костей у детей, получающих ИГКС.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лечение ИГКС в дозе З лет по 12-24 мг/кг в сутки

Тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, нарушения сердечного ритма

В настоящее время использование аминофиллина для купирования симптомов БА у детей не оправдано

Оценка состояния каждого пациента включает определение объёма текущего лечения, степени выполнения рекомендаций врача и уровня контроля бронхиальной астмы.

Контроль бронхиальной астмы — комплексное понятие, включающее, согласно рекомендациям GINA, совокупность следующих показателей:

минимальное количество или отсутствие (менее 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов бронхиальной астмы;
отсутствие ограничений в повседневной активности и физических нагрузках;
отсутствие ночных симптомов и пробуждений из-за бронхиальной астмы;
минимальная потребность или отсутствие потребности (менее 2 эпизодов в неделю) в бронхолитиках короткого действия;
нормальные или практически нормальные показатели функции лёгких;
отсутствие обострений бронхиальной астмы.

В соответствии с GINA (2006) различают три уровня — контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую бронхиальную астму.

В настоящее время разработано несколько инструментов для интегральной оценки. Один из них — Тест по контролю над бронхиальной астмой у детей (Childhood Asthma Control Test) — валидизированный вопросник, позволяющий врачу и пациенту (родителю) быстро оценить выраженность проявлений бронхиальной астмы и потребность в увеличении объёма лечения.

Существующие данные литературы о лечении бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет и младше не позволяют дать подробные рекомендации. ИГКС — препараты с наиболее хорошо подтверждёнными эффектами в этой возрастной группе; низкие дозы ИГКС рекомендованы на второй ступени как средства начального поддерживающего лечения.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Выбор медикаментозного лечения зависит от текущего уровня контроля астмы и текущей терапии. Так, если лечение не обеспечивает контроля над бронхиальной астмой, необходимо увеличивать объём терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае сохранения его в течение 3 мес и более возможно уменьшение объёма поддерживающего лечения с целью достижения минимального объёма и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. В случае достижения частичного контроля над бронхиальной астмой следует рассмотреть возможность увеличения объёма лечения с учётом более эффективных подходов к терапии (т.е. возможности увеличения доз или добавления других препаратов), их безопасности, стоимости и удовлетворённости пациента достигнутым уровнем контроля.

Ступени лечения, направленного на достижение контроля над бронхиальной астмой (на основе руководства GINA, 2006)

Большинство препаратов, используемых при бронхиальной астме, отличаются достаточно благоприятными отношениями польза/риск по сравнению с средствами для лечения других хронических заболеваний. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающего лечения бронхиальной астмы, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Объём лечения возрастает от ступени 2 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов. У большинства больных с симптомами персистирующей бронхиальной астмы, ранее не получавших поддерживающего лечения, следует начинать его со ступени 2. Если клинические проявления бронхиальной астмы при первичном осмотре чрезвычайно выражены и указывают на отсутствие контроля, лечение начинают со ступени 3.

Соответствие ступеней лечения клиническим характеристикам бронхиальной астмы

Клиническая характеристика пациентов

Кратковременные (до нескольких часов) симптомы бронхиальной астмы в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие 80% от должных значений

Симптомы бронхиальной астмы отмечают ежедневно.

Обострения нарушают физическую активность ребёнка и ночной сон.

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.

В межприступном периоде отмечают эпизодические симптомы, сохраняются изменения функции внешнего дыхания.

Переносимость физической нагрузки может быть снижена.

ПСВ 60-80% от должных значений

Частое (несколько раз в неделю или ежедневно, по несколько раз в день) появление симптомов бронхиальной астмы, частые ночные приступы удушья.

Частые обострения заболевания (1 раз в 1-2 мес).

Ограничение физической активности и выраженные нарушения функции внешнего дыхания.

В периоде ремиссии сохраняются клинико-функциональные проявления бронхиальной обструкции.

Портал iLive не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение.
Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления и не должна использоваться без консультации со специалистом.
Внимательно ознакомьтесь с правилами и политикой сайта. Вы также можете связаться с нами!

источник

Лечение бронхиальной астмы у детей имеет важное значение в воспитании здорового поколения. Большая распространенность этой болезни среди детей разного возраста стала настоящей проблемой, признанной на государственном уровне. Для обеспечения оптимального подхода в ее решении даже принята Национальная программа, определяющая основные направления терапии и профилактики патологии. Родители должны четко понимать опасность заболевания, и своевременно обращаться к врачу для выработки нужного лечебного подхода.

Бронхиальная астма представляет собой заболевание хронического характера с рецидивами обострения, вызывающее нарушение бронхиальной реактивности иммунологической или неиммунологической природы.

Течение болезни характеризуется периодами ремиссии и обострения (приступов), проявляющимися признаками удушья из-за спазмирования гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреции, дискринии и отека слизистой оболочки. В детском возрасте патология достаточно распространена и опасна своими осложнениями.

Современная лечебная стратегия детской бронхиальной астмы строится на базовом консервативном лечении противовоспалительной направленности.

Концепция основывается на признании воспалительно-аллергического этиологического механизма, запускаемого специфическими и неспецифическими факторами морфологических и функциональных нарушений структуры тканей бронхиальных стенок.

Хроническое течение болезни ведет к изменениям в эпителии, деструктированию и склерозированию базальной мембраны в субэпителиальной зоне, гипертрофии и мышечного слоя, инфильтрации бронхиальной стенки в результате воздействия тучных клеток, Т-лимфоцитов, эозинофилов. Характерные нарушения в результате воспалительной реакции требуют специфического подхода в применении лекарственных препаратов.

Консервативное лечение бронхиальной астмы у детей включает комплекс мер – базовая противовоспалительная терапия, симптоматическая терапия, мероприятия элиминационной и восстановительной направленности.

Элиминационные меры связаны с исключением контакта с аллергенами и оптимизацией условия пребывания ребенка. Наиболее распространенные аллергические причины заболевания – домашняя пыль (особенно клещи, содержащиеся в ней), шерсть домашних животных, растительная пыльца, плесень в местах с высокой влажностью, пищевые аллергены.

Лечение обеспечивается с учетом запущенности патологии. Для выбора схемы лечения важно определить степень тяжести заболевания:

Легкая степень – обострение отмечается не чаще, чем 1 раз за 30 дней. Приступ не требует срочной инъекции и легко купируется, а чаще проходит самостоятельно. В период ремиссии патология не проявляется. Такой показатель, как ОФВ1, составляет не менее 80% от нормы.
Средняя степень – приступы фиксируются до 2-3 раз в месяц. Необходимость инъекционного купирования возникает до 1 раза в месяц. Обострение отмечается удушием, изменением сердечного ритма, тахипноэ. Значение ОФВ1 снижается до 62-70 % от нормы, а восстанавливается только медикаментозным путем.
Тяжелая степень – острые приступы происходят еженедельно, а то и чаще. Отмечается опасное удушье, ослабление организма, снижение активности ребенка. Даже в период ремиссии ОФВ1 падает ниже 61%, что требует частых ингаляций.

Перед лечением ставятся такие задачи: достижение стойкой, продолжительной ремиссии; устранение симптомов обострения и хронического течения; снижение риска частых рецидивов; обеспечение полноценных дыхательных функций; улучшение общего состояния ребенка и устранение побочных воздействий препаратов. Главная цель – полный контроль течения патологии.

Терапевтическое воздействие обеспечивается в таких направлениях:

организация IgE-ответа на воздействие аллергена;
уменьшение гипертрофированной бронхиальной чувствительности;
приведение в норму бронхиального просвета;
устранение спазм;
прекращение воспалительной реакции.

В зависимости от стадии болезни лечение осуществляется в форме базовой терапии и купирования острого приступа. Контроль развития патологии осуществляется путем ежедневного введения лекарственных средств в течение продолжительного периода. Введение препаратов может производиться ингаляционным, пероральным и парентеральным способом. Для купирования приступа применяются препараты с максимально быстрым воздействием, а в период ремиссии приоритет отдается средствам пролонгированного действия.

Проявление обострения бронхиальной астмы у ребенка зависит от степени тяжести болезни. В этот период важно провести эффективную симптоматическую терапию и нормализовать дыхание. Прежде всего, устраняется контакт с аллергеном, вызвавшим обострение. При легком течении патологии этого часто оказывается достаточным для перевода ее на стадию ремиссии.

Обострения средней тяжести после устранения аллергена требуют введения бронхолитических (бронхорасширяющих) средств. Оптимальный вариант – ингаляция Беродуала или Вентолина. Значительно ухудшает общее состояние ребенка скопление вязкой мокроты в бронхиальных просветах, ухудшающее дыхание. Для устранения этого затруднения используются препараты, улучшающее выведение мокроты. Наиболее популярны такие средства, как Амброксол, Амбробене, Лазолван.

Тяжелая форма астматического приступа требует принятия срочных мер. Особенно опасно появление астматического статуса, т.е. приступа, который не проходит даже после инъекции бронхолитика. Это явление может иметь 3 стадии:

1 стадия или относительная компенсация, когда длительно сохраняется удушье при резистивности к спазмалитиков;
2 стадия или декомпенсация, характеризующаяся тяжелым состоянием ребенка на фоне дыхательной недостаточности и нарушения сердечного ритма;
3 стадия или гипоксическая кома приводит к потере сознания из-за дыхательной и сердечной недостаточности.

ВАЖНО! При тяжелом осложнении бронхиальной астмы у ребенка необходимо принять срочные меры. Он располагается в сидячем положении с обеспечением притока свежего воздуха. Обязательно вызывается скорая медицинская помощь и делается попытка купирования приступа с помощью ингаляции бронхолитика.

Купирование острого типичного приступа начинается с введения селективного бета-адреномиметика (Сальбутимол, Астмолент, Беротек, Бриквил и т.п.) или Атровента. Для срочного блокирования осложнения делается подкожная инъекция адреналина или Алупента. Эффект наступает уже через 2-3 минуты.

Если приступ развивается на фоне сильного отека слизистой оболочки и чрезмерного накопления мокроты, а обычные препараты не помогают, то используются ксантины, Солутан и Теофедрин. При тяжелом течении болезни ингаляция часто оказывается малоэффективной. В таких случаях вводятся кортикостероидные средства в виде таблеток или инъекций. Для купирования используются кортикостероиды быстрого действия, способные оказать воздействие уже через 4-6 минут – Гидрокортизон, Преднизолон, Метилпреднизолон.

При лечении бронхиальной астмы, в зависимости от стадии болезни, используются две основные группы медикаментозных препаратов: средства для купирования приступа (облегчения симптоматических проявлений) и базовые средства.

Используемые на всем протяжении течения заболевания для устранения самого механизма его развития.

В зависимости от поставленной цели препараты имеют разную длительность действия:

короткого действия – не более 35-36 ч, но быстрое начало воздействия – 2-5 минут;
средней продолжительности действия – до 47-49 ч;
длительного действия – более 48 ч.

Современные лекарственные средства имеют пролонгированное действие – до 20-50 суток.

ВАЖНО! Противоастматические препараты и применяются только по назначению врача, с учетом возрастных ограничений и индивидуальных противопоказаний. Ведь только врач может определить по состоянию у ребенка, чем лечить. Передозировка лекарства может привести к астматическому статусу, вплоть до гипоксической комы.

Наиболее характерные формы введения препаратов при лечении бронхиальной астмы у детей – ингаляционные растворы, аэрозоли, таблетки, растворы для инъекций. Для совсем маленьких пациентов используются сиропы.

Мембраностабилизирующие средства представляют категорию препаратов, призванных блокировать иммунный ответ на разных стадиях болезни. Их введение облегчает течение патологии, устраняет ночные осложнения и приступы при физических нагрузках. Выделяются такие препараты:

Интал. Он используется для приготовления ингаляционных растворов и аэрозолей. Данное средство предотвращает развитие аллергии на ранней стадии, блокируя выделение аллергических медиаторов из базофилов и тучных клеток. Интал эффективен при любой степени тяжести болезни. Как лечить заболевание у ребенка: курс лечения составляет 2-3 месяца, а длительность применения дает стабильную ремиссию. При приступах легкой степени могут назначаться комбинированные лекарства на основе Интала – Дитэк (с содержанием фенотерола) и Интал плюс (с сальбутамолом).
Тайлед. Этот препарат обладает повышенной противовоспалительной способностью. Его основная форма – дозированная аэрозоль. При лечении проводится ежедневная двухразовая ингаляция в течение 2-2,5 месяцев.
Задитен (Кетотифен). Средство способно блокировать Н1-гистаминные рецепторы, оказывая противовоспалительное воздействие. В основном, препарат принимается в форме таблеток. В раннем возрасте предпочтение отдается сиропу. Дозировка обеспечивается из расчета 0,05 мг на каждый 1 кг массы тела ребенка. Принимается лекарство ежедневно 2 раза в течение 3-4 месяцев.

СПРАВКА! Все перечисленные средства не имеют возрастного ограничения и можно использовать в домашних условиях, но выбор как лечить и чем лечить у ребенка контролируется педиатром.

При проведении базовой терапии в последнее время рекомендуется применение антилейкотриеновых препаратов. Они представляют собой антигонисты лейкотриеновых рецепторов селективного типа. Данные лекарства способны устранять воспалительную реакцию аллергического характера, уменьшать гипертрофированную реактивность бронхов. Аллергия тормозится, как на ранней, так и на поздней стадии.

Основные представитель этой группы препаратов:

Сингуляр (Монтелукаст). Таблетированное средство, принимаемое ежедневно перед сном по 1 таблетке.
Акопат (Зафирлукаст) – таблетки, употребляемые дважды в сутки по 20 мг.

Эти препараты наиболее эффективны при лечении болезни в легкой и средней степени тяжести.

Глюкокортикостероидные препараты относятся к сильнодействующим противовоспалительным средствам, способным подавлять реакцию при остром и хроническом ее течении.

Они используются для местного (ингаляция) и системного воздействия на организм. При тяжелых проявлениях болезни без этих препаратов обойтись трудно.

Глюкокортикостероиды уменьшают отеки тканей, снижают бронхиальную гиперреактивность, нормализуют дыхательные функции без бронхолитического воздействия.

ВАЖНО! Глюкокортикостероиды способны вызывать побочные явления. В частности при ингаляциях может развиться оральный кандидоз и дисфония. Длительное системное применение может вызвать синдром Иценко-Кушинга, остеопороз, замедление физического развития ребенка, надпочечниковые патологии.

Среди ингаляционных кортикостероидов рекомендуются такие средства:

Альдецин, Бекотид, Бекломет, Беклазон, Беклокорт на основе беклометазона. Основная форма – аэрозоли с разовой дозой 50, 100 и 250 мкг.
Будесонид, Бенакорт, Пульмикорт на основе будесонида. Реализуется в виде аэрозолей (с дозами 50 и 100 мкг) и порошка для приготовления ингаляционного раствора.
Ингакорт на основе флунизолида. Применяется в форме аэрозоли с разовой дозой 250 мкг.
Фликсотид на базе активного вещества флютиказона. Форма реализации – спреи с разовой дозой 25, 50, 125 и 250 мкм и порошок для ингаляционного раствора.

Курс терапии при использовании ингаляционных глюкокортикостероидов составляет 4-5 месяцев. При тяжелой степени проявления бронхиальной астмы назначаются препараты системного типа – таблетки и инъекции. Они отличаются по продолжительности оказываемого эффекта:

короткого действия – Гидрокортизон, Преднизолон, Метилпреднизолон;
средней продолжительности действия – Триамцинолон;
длительного действия – Бетаметазон, Дексаметазон;
пролонгированного действия – Кеналог, Флостерон, Дипроспан.

СПРАВКА! Дозирование приема и продолжительность курса устанавливаются врачом в индивидуальном порядке, с большой осторожностью. При появлении стабильной ремиссии прием кортикостероидов отменяется для исключения риска побочных явлений.

Наиболее распространенными противоастматическими препаратами для симптоматической терапии являются бронхоспазмолитики или бронходилататоры.

Особо выделяются препараты группы адреностимуляторов или бета-2-агонистов, обладающие избирательным характером воздействия. Они подразделяются на такие типы:

Бронходилататоры короткого действия – Сальбутамол (Вентолин, Саламол), Тербуталин (Бриканил), Фенотерол (Беротек), Кленбутерол. Они предназначены для купирования приступов легкой и средней тяжести. Форма выпуска – таблетки, а для маленких пациентов – сироп. Эффект обнаруживается уже через 5-8 минут после приема.
Бета -2-агонисты пролонгированного действия – Сальметер, Серевент на базе солей сальметерола с временем действия до 11-12 ч и Сальтос, Сальгим на базе сульфата сальбутамола в продолжительностью действия 8-9 ч. Эти препараты купируют удушье, усиливают мукоцилиарный перенос.

Препараты группы теофиллинов активно применяются при купировании приступов и лечении хронической стадии болезни. Они способны снижать сократительную активность бронхиальной мускулатуры, нормализовать состояние сосудов. Чем лечат в таких случаях:

Эуфиллин. Он относится к теофиллинам короткого действия и используется при приступах легкой и средней тяжести. Может применяться в форме таблеток или внутривенной инъекции. Дозировка определяется из расчета 6-8 мг/кг для детей младше 2,5 лет, 11-14 мг/кг – в возрасте 3-14 лет.
Пролонгированные теофиллины для одноразового приема – Эуфилонг в форме капсул и для двухразового приема – Ретафил, Теодур, Вентакс, Этифиллин (капсулы), Теотард, Тео-пек, Неотеопек, Теодур (таблетки). Эти препараты нужны для базовой терапии и не используются для купирования приступов.

При принятии экстренных мер во время приступов удушья разной степени тяжести используются антихолинергические средства. Основные представители этой группы:

Атровент на основе активного вещества бромида ипратропиума. Выпускается в виде аэрозоли с разовой дозой 20 мкг.
Тронвентол – аналогичный аэрозоль.
Беродуал. Он содержит комбинацию 2-х активных веществ – бромида ипратропиума и фенотерола. Применяется в форме аэрозоли.

Для эффективной доставки лекарственных средств в зону поражения используются специальные приборы и приспособления. Например, небулайзер – ингалятор позволяющий превратить раствор с лекарственным средством в аэрозоль и направить ее в верхние дыхательные пути.

Самый простой прибор, который обычно используется в домашних условиях – прямоточный, компрессионный (струйный) небулайзер. Как лечат заболевание при помощи него: в него заправляется баллон с раствором.

Компрессор смешивает лекарство с воздухом, а достаточно мощную струю направляет в нужном направлении через трубку с мундштуком.

Введя мундштук в рот и запустив прибор, больной получает разовую дозу препарата, которая строго нормирована по содержанию активного вещества. Существуют также более сложные приборы с ультразвуковым генератором и электронно-сетчатые устройства с вибрирующими мембранами. Такие небулайзеры стоят дорого, и применяются чаще в медицинских амбулаториях и стационарах.

Загрязненный и сухой воздух является врагом астматика, вызывая приступы болезни. Для создания благоприятных условий в помещении используются такие приборы:

НЕРА-фильтр. Этот прибор полностью очистит воздух от пыли, удаляя из него даже примеси с частицами менее 0,4 мкм.
Электростатический фильтр. Прибор за счет электрического поля улавливает частички пыли, которые притягиваются и оседают на его фильтре.
Ионизаторы воздуха. Это устройство позволяет осадить пыль на горизонтальные поверхности. Далее, она собирается путем проведения влажной уборки.

Аппаратная гимнастика получила большую популярность. Один из распространенных вариантов – дыхательный тренажер Фролова. Во время занятий имитируются условия пребывания высоко в горах – увеличивается содержание углекислого газа при снижении количества кислорода.

Постепенно дыхательная система тренируется, и укрепляется бронхиальная мускулатура. Прибор позволяет снизить количество принимаемого лекарства для астматика и удлиняет периоды ремиссии.

Также используется спейсер, он представляет собой дополнительную емкость для аэрозоли.

При его использовании струя лекарства направляется в эту промежуточную емкость, а больной ребенок вдыхает уже только часть поднимающегося вверх состава.

По сути, это приспособление для облегченного дыхания, ограждающее ребенка от действия мощной струи. Аналогичную функцию, но для лекарственных порошков, выполняют такие приборы, как циклохалер, дискхалер и турбухалер.

Народная медицина для лечения бронхиальной астмы у детей, предлагает множество рецептов. Можно выделить некоторые из них:

Отвар из лекарственного сбора такого состава – крапива (3 части), багульник (5 частей), мать-и-мачеха (2 части). Смесь заливается прохладной водой из расчета 1 ст.ложка на 250 мл и оставляется на 7-8 ч (лучше на всю ночь). Затем, раствор кипятится на слабом огне в течение 9-12 минут и остужается.
Отвар по такому рецепту – корни солодки и девясила (по 2 части), крапива (3 части), мать-и-мачеха (5 частей), болотный багульник (6 частей). Дальнейшее приготовление аналогично вышеприведенной технологии.
Настой смеси спорыша, крапивы, цветков календулы и корня солодки (в равной пропорции) в кипятке в течение 16-20 минут. Дозировка настоя – 3 ст.ложки смеси на 500 мл воды.

Все указанные народные средства принимаются в домашних условиях ежедневно 2 раза в такой дозировке:

младенца до года – по 1 ст.ложке;
малыши в возрасте 1-4 года – по 2 ст.ложке;
дети 4-9 лет – по 3 ст. ложки;
подростки старше 12 лет – по 100 мл.

Ознакомьтесь визуально о лечении бронхиальной астмы у детей на видео ниже:

Все рассмотренные способы лечения и препараты могут использоваться в домашних условиях, но после консультации с педиатром. Несмотря на отсутствие возрастных противопоказаний, ограничения имеют индивидуальный характер, и связаны с специфической чувствительности ребенка, и резистивности к препаратам.

Самым распространенным способом лечения признается ингаляция. При всей безопасности такой технологии существуют определенные противопоказания для проведения процедуры в домашних условиях:

температура тела выше 38 ºС;
повторяемость тяжелых приступов более 2-х раз за 6-7 суток;
выявление опухолей в верхних дыхательных путях и легких;
развитие гнойных процессов в органах дыхания;
серьезные проблемы в сердечно-сосудистой системе;
повышенное артериальное давление;
повышенная склонность к кровотечениям из носа.

Бронхиальная астма у детей, к сожалению, стала достаточно распространенным явлением. Она должна постоянно находиться под контролем специалиста. Лечение болезни организовывается с использованием высокоэффективных препаратов и только по назначению врача. При проявлении приступов необходимо принимать срочные меры, а при тяжелом их развитии требуется госпитализация ребенка.

источник