Протоколы лечения моз украины бронхиальная астма

• Клінічний протокол надання медичннї допомоги хворим на бронхіальну астму.
  • Додаток до наказу МОЗ №128 від 19-03-2007
  • Тема, опис документа: Клінічний протокол
  • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
  • Напрямок медицини: Пульмонологія
  • Клінічний стан, патології: Бронхіальна астма

дипрофол цена

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом МОЗ України
від 19 березня 2007 р. N 128

Протокол
надання медичної допомоги хворим на бронхіальну астму

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Бронхіальна астма (далі — БА) — хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії.

Діагноз БА встановлюється за наявності у хворого клінічних та функціональних проявів.

— епізодична задишка з утрудненням при видиху;

— кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

— епізодичні свистячі хрипи в легенях;

— повторна скованість грудної клітини.

Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого; виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні; вірусній інфекції; впливі алергенів; палінні; перепаді зовнішньої температури; сильних емоціях (плачу, сміху); дії хімічних аерозолів; прийманні деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, b-блокатори).

Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

Критерії порушення функції зовнішнього дихання:

— значення пікової об’ємної швидкості видиху (далі — ПОШ_вид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (далі — ОФВ₁) 12 % (або ³ 200 мл) за результатами фармакологічної проби з b₂-агоністом короткої дії;

— добова варіабельність ПОШ_вид та ОФВ₁ > 20 %.

Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі:

1. Функція зовнішнього дихання (далі — ФЗД) (ОФВ₁, ПОШ_вид).

2. Алергологічне дослідження (алергологічний анамнез — наявність у хворого алергічного риніту, атонічного дерматиту або БА чи атонічних захворювань у членів його родини; позитивні шкіряні проби з алергенами; підвищений рівень загального та специфічного Ig E).

3. Визначення гіперреактивності бронхів (проводиться у хворих з клінічними симптомами, які характерні для БА, але за відсутності характерних порушень ФЗД; вимірюється за результатом провокаційних тестів з: гістаміном, метахоліном, фізичним навантаженням).

БА класифікують за ступенем тяжкості перебігу за результатами аналізу комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції, відповіді на лікування в період між приступами. Оцінку змін функціональних показників для визначення тяжкості захворювання проводять в період відсутності епізодів експіраторної задишки. Класифікація БА згідно ступеня тяжкості особливо важлива при вирішенні питання ведення захворювання при первинній оцінці стану хворого.

Виділяють інтермітуючий (епізодичний) перебіг, персистуючий (постійний) перебіг: легкий, середньої тяжкості та тяжкий.

Інтермітуюча БА: симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень на протязі не менше як 3 місяці; короткотривалі загострення; нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць. Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями: ОФВ₁ або ПОШ_вид ³ 80 % від належних; добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ 30 %.

Тяжка персистуюча БА: наявність в значній мірі варіабельних тривалих симптомів, частих нічних симптомів, обмеження активності, тяжкі загострення. Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю захворювання: постійна наявність тривалих денних симптомів; часті нічні симптоми; часті тяжкі загострення; обмеження фізичної активності, зумовлене БА. ОФВ₁ або ПОШ_вид 30 %. Досягнення контролю БА може бути неможливим.

З метою визначення можливих, найкращих результатів лікування, відповіді на питання, як саме пацієнт повинен реагувати на призначену терапію, введено поняття контролю БА. Виділяють: контрольований перебіг (відсутність або мінімальні (£ 2/тиждень) денні симптоми, відсутність обмеження активності, нічних симптомів, відсутність або мінімальна (£ 2/тиждень) потреба в бронхолітиках за потребою для зняття симптомів, нормальні показники ФЗД, відсутність загострень); частковий контроль (будь-яка ознака може відмічатися у будь який тиждень) та неконтрольований перебіг (³ 3 ознаки часткового контролю наявні у будь який тиждень). Рівень контролю та об’єм лікування на даний момент визначають вибір відповідної тактики подальшої терапії.

Фармакотерапія хворих на БА.

Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів — інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.

Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення і підтримання контролю персистуючої БА. Включають інгаляційні глюкокортикостероїди (далі — ГКС) (перший вибір), системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотриєнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні b₂-агоністи пролонгованої дії, оральні b₂-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системну стероїд-спарінг терапію.

ГКС системної дії (орально) можуть призначатися в якості базисної контролюючої терапії у деяких хворих тяжкою БА, однак їх використання має бути обмеженим, вважаючи на ризик розвитку значних побічних ефектів такої терапії. Довготривалу терапію пероральними ГКС варто призначати тільки у тому разі, коли виявляються неефективними інші методи лікування БА, у тому числі інгаляційні стероїди у високих дозах в поєднанні з бронхолітиками пролонгованої дії і продовжувати тільки тоді, коли вдається зменшити клінічну симптоматику, ступінь обструкції та частоту виникнення важких загострень захворювання. Рекомендують використовувати препарати короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу приймати вранці і, якщо можливо, перейти на інтермітуючий спосіб лікування. Бажане використання мінімальних ефективних доз системних ГКС, а при можливості рекомендується зменшити їх дозу чи цілком припинити їх прийом, перейшовши на високі дози інгаляційних ГКС (2000 мкг/добу), комбінацію останніх і пролонгованої дії бронхолітиків.

Кромони можуть застосовуватись у якості контролюючої терапії при легкій персистуючій БА, хоча ефект їх значно менший ніж при застосуванні інгаляційних ГКС.

Ксантини мають відносно низький бронхолітичний ефект та ризик побічної дії при застосуванні в високих дозах і деяку протизапальну дію при призначенні низьких доз в довготривалій терапії БА.

b₂-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотерола фумарат) спричиняють довготривалий (на протязі більше 12 годин) бронхолітичний ефект та деяку протизапальну дію. Призначаються додатково (взамін підвищення дози інгаляційних ГКС), коли попередньо проведена базисна терапія стандартними дозами інгаляційних ГКС недостатня для досягнення контролю над захворюванням.

Застосування фіксованих комбінацій (флютиказона пропіонат + сальметерол, або будесонід + формотерола фумарат) робить можливим досягнення високого рівня контролю захворювання у більшості хворих середньої тяжкості, тяжкою персистуючою БА.

Фіксована комбінація будесонід + формотерола фумарат, завдяки швидкому початку дії (початок дії формотеролу — через 1 — 3 хвилини після інгаляції), може застосовуватись також «по потребі».

Симптоматична терапія: препарати «швидкої допомоги» застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА: насамперед b₂-агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід); додатково холінолітик короткої дії (іпратропію бромід); комбіновані препарати — b₂-агоністи короткої дії + холінолітик короткої дії (фенотерола гідробромід + іпратропію бромід, сальбутамола сульфат + іпратропію бромід).

Ступінчастий підхід до фармакотерапії хворих на БА.

Ступінь N 1 — Інтермітуюча БА

Лікування — симптоматичне, за потребою: інгаляційні b₂-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів) — перший вибір. Профілактичний прийом перед фізичним навантаженням або перед ймовірним впливом алергену. Інші бронхолітики: інгаляційні холінолітики короткої дії, оральні b₂-агоністи короткої дії, ксантини короткої дії — мають більш повільний початок дії та/або більший ризик розвитку небажаних проявів.

Якщо є потреба в бронхолітиках більше 1 разу на тиждень на протязі більше 3-х місяців, або якщо ФЗД в періоди між загостреннями не повертається до норми — треба переглянути ступінь тяжкості, можливо у пацієнта легка персистуюча БА.

Ступінь N 2 — Легка персистуюча БА

Лікування — симптоматична терапія плюс один контролюючий засіб: щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА. Перевагу надають призначенню інгаляційних ГКС в низьких добових дозах. Добова доза може бути призначена за 1 прийом для деяких з них.

Альтернативні контролюючі медикаменти: кромони, модифікатори лейкотриєнів — менш ефективні ніж інгаляційні ГКС; пролонгованої дії ксантини — мають слабку протизапальну дію, застосування пов’язано із значними побічними ефектами.

Ступінь N 3 — Середньої тяжкості персистуюча БА

Лікування — симтоматична терапія плюс один або два контролюючі засоби. Щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА.

Рекомендується поєднаний прийом інгаляційних ГКС в низьких дозах та інгаляційних b₂-агоністів пролонгованої дії, як в окремих доставкових пристроях, так і в фіксованій комбінації. Фіксована комбінація в одній лікарській формі інгаляційного ГКС і інгаляційного b₂-агоністу пролонгованої дії покращує комплаєнс (зручний шлях доставки ліків, зазвичай кращі фармакоеномічні показники). Необхідно пам’ятати, що b₂-агоністи пролонгованої дії в монотерапії, без інгаляційного ГКС не призначаються.

Інший вибір — призначення середніх — високих добових доз інгаляційних ГКС.

Інший вибір — комбінація інгаляційних ГКС в низьких дозах з модифікаторами лейкотриєнів; або з ксантинами пролонгованої дії (більший ризик розвитку побічних ефектів).

Ступінь N 4 — Тяжка персистуюча БА

Лікування — симптоматична терапія плюс два або більше контролюючі засоби. Переваги має поєднаний прийом інгаляційних ГКС у середніх — високих добових дозах в комбінації з інгаляційними b₂-агоністами пролонгованої дії, можливо в одній лікарській формі.

При недостатній ефективності цієї комбінації додаткове призначення модифікаторів лейкотриєнів та/або ксантинів пролоногованої дії.

У разі необхідності при тяжкій неконтрольованій БА з щоденним обмеженням активності з частими загостреннями додатково довготривало призначають пероральні ГКС в мінімально можливих для досягнення ефекту дозах. Якщо пацієнтів переводять з прийому оральних ГКС на високі дози інгаляційних ГКС необхідно ретельно моніторувати ознаки надниркової недостатності.

При тяжкій БА з високим рівнем IgE ефективним є призначення препаратів рекомбінантних людських антитіл до IgE (анти-IgE) (за наявності реєстрації).

При низькому клініко-функціональному ефекті оральних ГКС, виражених системних побічних ефектах їх застосування, відсутності ефекту від інших препаратів, призначається спаринг-терапія із застосуванням імуносупресантів (метотрексат, циклоспорин А, препарати золота). При цьому оцінюється їх ефективність у пробному курсі. Однак, це лікування низько ефективне, а побічні ефекти, що виникають, можуть бути більш важкими, ніж при застосуванні стероїдів. Стероїд-спаринг терапія може застосовуватись тільки при чітко доведеній вигоді у лікуванні БА. Про співвідношення ризику і користі від проведення цього виду лікування необхідно інформувати хворого, а лікування проводити в центрах під спостереженням фахівців, що мають досвід і засоби контролю для проведення такої терапії, моніторингу загального стану хворого.

Необхідно пам’ятати, що важка для лікування персистуюча БА може бути вісником недіагностованих, небезпечних для життя захворювань (синдром Чарджа-Строса, інші форми системних васкулітів), які потребують відповідних схем лікування.

Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА

источник

• Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей
  • Додаток до наказу МОЗ №767 від 27-12-2005
  • Тема, опис документа: Протокол діагностики та лікування
  • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
  • Напрямок медицини: Дитяча алергологія
  • Клінічний стан, патології: Бронхіальна астма

этол форт

ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ

J45.0 Астма з перевагою алергічного компонента.

Бронхіальна астма – хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною, зворотньою обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічний і вранішній час за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.

— атопічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів (алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук) у дітей з атопічною конституцією;

— інфекційно-алергійна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;

— змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під дією інфекційних, так і неінфекційних факторів.

2.2. За перебігом захворювання:

— інтермітуючий (епізодичний) перебіг;

— персистуючий (постійний) перебіг.

2.3. За ступенем важкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):

Ступінь 1 — інтермітуюча бронхіальна астма:

короткотривалі симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень,

короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів),

нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць,

нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями,

об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) ? 80 % від належної величини,

добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ 30 %.

Ступінь 4 — важка персистуюча бронхіальна астма:

постійна наявність денних симптомів,

обмеження фізичної активності, зумовлене астмою,

2.4. За періодом захворювання:

2.5. За ускладненнями захворювання:

— легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);

— сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;

— інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;

— астматичний стан (J46) та асфіксичний синдром;

— неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при важкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);

— ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі при тривалій системній терапії ГКС – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

3.1. Основні діагностичні критерії:

типові повторні напади ядухи, переважно у нічний та вранішній час — утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;

клінічні еквіваленти типового приступу ядухи — епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) i напади спазматичного cухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – 3 і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, або синдрому псевдокрупу, чи wheezing, або немотивованого нападоподібного кашлю;

експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана з переважанням експіраторного компоненту;

симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахео-стернальна ретракція;

коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;

дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання, у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів;

висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії;

періодичність виникнення астматичних симптомів, часто сезонний характер загострень астми;

розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час, у дітей раннього віку зв’язок виникнення ознак астми з часом доби часто відсутній;

почуття стиснення у грудній клітці;

поява вище зазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на тлі респіраторних інфекцій, після фізичного або психо-емоційного навантаження, а також дії інших чинників, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;

супутні прояви атопії (алергійна риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;

обтяжений по атопії сімейний анамнез.

1) рентгенологічні критерії:

під час приступу — ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке стояння, сплощення і мала рухомість діафрагми;

в період ремісії — ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу — прояви хронічної емфіземи: грудна клітка бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні;

2) функціональні критерії (враховуються у дітей, частіше понад 5 років, що спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника):

обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ₁ більше 80%, ОФВ₁/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) більше 80%, ПОШВ більше 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ більше 80% від належних величин);

зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ₁) у бронхомоторному тесті — не менше ніж 12-15% після однієї інгаляції b2-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС;

добові коливання (денний розкид) величин ПОШВ більше 20%;

наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб з бронхоконстрикторами (гістамін, метахолін, ацетилхолін, гіпертонічний розчин натрія хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки за умов стаціонару у дітей з нормальною функцією легень);

підвищений рівень еозинофілії крові;

підвищений рівень еозинофілів у мокротинні та носовому слизу;

підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише деякою мірою посередньо вказує на наявність атопічного статусу);

позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років (свідчать про атопічний статус, для діагностики бронхіальної астми малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, що використовують для рекомендацій по контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати);

підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (проводиться у дітей будь-якого віку, за інформативністю не перевищують шкірні тести).

3.3. Критерії важкості нападу бронхіальної астми у дітей

Сидить, нахилившись уперед

Не змінена, або дещо збуджена, апетит збережений

Частіше збуджена, труднощі при годуванні

Дитина схвильована, злякана, збуджена, відмовляється їсти

Звичайна, розмовляє реченнями

Розмовляє окремими фразами

Мовчить, або вимовляє окремі слова

Немає у спокої, або незначна при ходьбі

Немає у спокої, або незначна при ходьбі

Є у спокої, при розмові експіраторна задишка

Різка експіраторна задишка у спокої, дихальна “паніка”

Участь в акті дихання допоміжної мускулатури

слабке втяжіння міжреберних проміжків

Немає, або слабке втяжіння міжреберних проміжків

Втяжіння міжреберних проміжків, яремної ямки та грудини

Важка міжреберна і трахеостернальна ретракція, напружен-ня крил носу.

Збільшена у межах до 30% від належних вікових величин

Збільшена у межах до 30% від належних вікових величин

Збільшена у межах 20-30% від належних вікових величин

Збільшена в межах більше 30% від належних вікових величин

Частота серцевих скорочень**

Нормальна або збільшена на 20% від належних вікових величин

Збільшена в межах 20-30% від належних вікових величин

Збільшена в межах більше 30% від належних вікових величин

Wheezing у кінці видиху, свистячі хрипи на фоні жорсткого дихання

Wheezing на вдиху і види-ху, гучні свистячі хрипи на фоні жорсткого дихан-ня з послабленням його у нижніх відділах легень

Можливе щезнення дихальних звуків

Немає або менше 10 мм рт. ст. від належних величин

Може бути 10 – 25 мм рт. ст.

Частіше є, в межах 20-40 мм рт. ст.

ПОШВ після першого вве-дення бронхолітика у % від належної або кращого у хворого індивідуального значення

РаО 2 (при диханні повітрям)

Нормальний рівень, аналіз не потрібний

Менше 60 мм рт. ст., можливий ціаноз

РаСО 2 (при диханні повітрям): гіперкапнія частіше розвивається у маленьких дітей, ніж у підлітків і дорослих

Більше 45 мм рт. ст., можлива дихальна недостатність

SatO 2 (при диханні повітрям) ****

Примітка: Важкість приступів характеризується наявністю декількох параметрів, але не обов’язково усіх.

* Нормальна частота дихання у дітей у стані неспання:

2 (Сатурація О 2 ) – насичення крові киснем.

Терапія бронхіальної астми складається з лікування загострення і заходів в період ремісії.

Лікування загострення проводиться залежно від його важкості, під контролем показників важкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Терапія гострого періоду незалежно від ступеню важкості починається з повторних інгаляцій b 2 -агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора (бажано через спейсер).

4.1. Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми.

Пацієнти з високим ризиком смерті від бронхіальної астми обов?язково повинні бути оглянуті лікарем після первинного лікування. Може знадобитися додаткова терапія.

Початкова оцінка: ПОШВ 70%, якщо немає відповіді на введення брохолітика.

Клінічні ознаки: кашель, задишка, свистячі хрипи, почуття стиснення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок

Початкова терапія:iІнгаляційний b 2 -агоніст швидкої дії до 3 разів за 1 год

Якщо ПОШВ перевищує 80% від

Відповідь на b₂-агоніст зберігається протягом 4 год:

· можна продовжувати викорис-

тання b₂-агоніста кожні 3-4 год

Загострення середньої важкості

Якщо ПОШВ складає 60-80% від належного або найкращого індивідуального значення:

· додати пероральний кортикостероїд;

· додати інгаляційний холінолітик;

· продовжувати використання b₂-агоніста;

· проконсультуватися у лікаря.

Режим і дозування інгаляційних глюкокортикостероїдів у дітей залежно від віку і важкості перебігу бронхіальної астми

Перебіг персистуючої астми

150 мкг х 4 рази і більше

200 мкг х 4 рази і більше

Вибір доставкового пристрою для інгаляцій у дітей. Заснований на ефективності доставки ліків, економічній ефективності та зручності використання. Стаціонарне лікування показане у випадках, якщо:

— дитина з групи високого ризику летального кінця від бронхіальної астми,

— загострення є важким (якщо після використання інгаляційних b₂-агоністів швидкої дії ПОШВ залишається менше 60% від належного або найкращого індивідуального значення),

— немає швидкої і стабільної протягом не менше 3 годин реакції на бронхолітик,

— немає поліпшення в межах 2-6 годин після початку лікування глюкокортикостероїдами,

— спостерігається подальше погіршення стану хворої дитини.

Пристрій, якому надається перевага

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з маскою на обличчя

Небулайзер з маскою на обличчя

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з мундштуком

Небулайзер з маскою на обличчя

Дозований сухопорошковий інгалятор або дозований аерозольний інгалятор, які активуються диханням, або дозований аерозольний інгалятор зі спейсером

4.2. Лікування загострення бронхіальної астми у стаціонарі.

Перевага надається лікуванню інгаляційними b 2 -агоністами у високих дозах і системними глюкокортикостероїдами. Якщо інгаляційних b 2 -агоністів немає, слід вводити внутрішньовенно теофілін.

Початкова оцінка (див. критерії важкості нападу бронхіальної астми)

Анамнез, фізикальне обстежння (аускультація, участь допоміжних м?язів у диханні, частота серцевих скорочень, частота дихання, ПОШВ або ОФВ 1 , SatO 2 , у вкрай важких хворих — гази артеріальної крові, за показанням — інші аналізи).

iІнгаляційний b 2 -агоніст швидкої дії, бажано через небулайзер, одна доза кожні 20 хвилин протягом 1 год.

iІнгаляція кисню до досягнення SatO 2 > 90%

iПри відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав пероральні глюкокортикостероїди, або якщо є важкий приступ – системні глюкокортикостероїди.

iПри загостренні седативна терапія протипоказана.

Повторити оцінку важкості: ПОШВ, SatO 2 , за необхідності інші аналізи

Приступ середньої важкості

iПОШВ 60-80% ві належного або найкращого індивідуального значення.

iФізикальне обстеження: симптоми помірно виражені, в диханні приймають участь допоміжні м?язи.

i Інгаляційний b₂-агоніст і інгаляційний холінолітик кожні 60 хвилин.

i Обговорити питання про призначення глюкокортикостероїди.

i При наявності поліпшення продовжувати лікування протягом 1-3 год

iПоліпшення зберігається протягом 60 хвилин після останнього введення препаратів.

iФізикальне обстеження: норма.

Неповна відповідь в межах 1-2 год

iОцінка анамнеза: пацієнт з групи високого ризику.

iФізикальне обстеження: симптоми від слабко виражених до помірних. i ПОШВ 2 не поліпшується.

Незадовільна відповідь в межах 1 год.

i Оцінка анамнеза: пацієнт з групи високого ризику. i Фізикальне обстеження: симптоми різко виражені, сонливість, сплутана свідомість. i ПОШВ 2 >45 мм рт.ст.

· Продовження лікування інгаляційним b 2 -агоністом.

· У більшості випадків – обговорити питання про призначення пероральних глюкокортикостероїдів.

· Освіта хворого: правильний прийом препаратів, перегляд плана лікування, ретельний нагляд лікаря.

Продовження лікування в стаціонарі

· Інгаляційний b 2 -агоніст± інгаляційний холінолітик.

· Можливе внутрішньовенне введення метилксантинів.

· Моніторинг ПОШВ, SatО 2 , пульса.

Перевід у відділення реанімації / інтенсивної терапії

· Інгаляційний b 2 -агоніст + інгаляційний холінолітик.

· Можливе підшкірне, внутрішньом’язовв або внутрішньовенне введення b 2 -агоніста.

· Можливе внутрішньовенне введення метилксантинів.

· Можлива інтубація і штучна вентиляція легень.

· Якщо ПОШВ > 60% від належних або найкращих індивідуальних значень і зберігається при проведенні пероральної і інгаляційної терапії.

Переведення до відділення реанімації/інтенсивної терапії

· Якщо через 6-12 год. поліпшення немає.

препарати магнезії (магнія сульфат внутрішньовенно крапельно одноразово) при загостренні астми можуть вводитися додатково, якщо попередня терапія неефективна за клінічними даними і ПОШВ не підвищується більше 60% від належного значення після першої години лікування;

при загостренні астми заборонено застосування седативної терапії у зв’язку з пригніченням функції дихального центру;

муколітики при важких загостреннях краще вводити дрібними порціями внутрішньовенно, якщо у дитини багато мокротиння (особливо у дітей раннього віку);

антибіотики (у випадках пневмонії, гнійного синуситу або лихоманки з гнійним мокротинням);

інфузійна терапія проводиться для підтримки балансу рідини в організмі, при ознаках ексикозу у зв’язку з розвитком значного зневоднення, а також для швидкого потраплення медикаментів до мікроциркуляторного русла.

4.4. Задовільний (прийнятний) контроль за перебігом бронхіальної астми у дітей визначають за такими критеріями:

· мінімальна виразність або відсутність хронічних симптомів захворювання, включаючи нічні,

· мінімальні (не часті) загострення,

· мінімальне застосування b 2 -агоністів швидкої дії “за потреби” або відсутність потреби у засобах невідкладної допомоги,

· нормальні або близькі до них показники ПОШВ,

· добові коливання ПОШВ менше 20%,

· мінімальні прояви або відсутність небажаних ефектів медикаментозної терапії.

Але головною метою базисної терапії є досягнення повного контролю за перебігом астми. Критерії повного контролю:

• повна відсутність денних і нічних симпомів та загострень хвороби,

• ПОШВ > 80% від належної величини щодня,

• відсутність невідкладних станів та звернень по швидку допомогу впродовж щонайменше 7 із 8 послідовних тижнів,

• відсутність побічних ефектів лікування та зумовленої ними зміни терапії.

Контроль за перебігом астми і покращанням якості життя дитини досягається за рахунок:

— елімінації тригерних факторів з оточуючого дитину середовища,

— оптимальної фармакотерапії загострень і періоду ремісії (базисна терапія),

— проведення специфічної алерговакцинації (САВ, специфічної імунотерапії — СІТ).

При лікуванні кожного хворого терапія повинна бути спрямована на досягнення повного контролю за перебігом астми.

4.5. Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми ( базисна терапія)

Препарати, які контролюють перебіг бронхіальної астми (синоніми — профілактичні, превентивні, підтримуючі) включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії.

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) є препаратами вибору в терапії дітей з персистуючою астмою будь-якого ступеню важкості.

Системні глюкокортикостероїди – СГКС (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) використовуються для купування середньоважких і важких приступів астми та для контроля найбільш важкої астми (ІV ступінь) подовженими курсами (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на ІГКС.

Інгаляційні b 2 -агоністи тривалої дії (салметерол) використовуються в терапії середньоважкої (ІІІ) персистуючої астми і для профілактики бронхоспазму, спричиненого фізичним навантаженням.

Комбіновані інгаляційні препарати b 2 -агоністів тривалої дії (салметерол) і ГКС (флютиказона пропіонат) — препарат Серетид. Терапія фіксованою комбінацією є найбільш ефективною у досягненні повного контролю за перебігом астми незалежно від важкості перебігу.

Метилксантини (теофілін, амінофілін, еуфілін) — для контроля за астмою (особливо нічних симптомів), застосовують перорально теофілін сповільненого вивільнення (тривалої дії). Його використовують також як додатковий бронхолітик у хворих на важку астму. Малі дози теофіліну можна призначати пацієнтам з легко астмою і в якості додаткової терапії до низьких і середніх доз ІГКС. У зв’язку з ризиком побічних дій теофілін вважається препаратом резерву для випадків недостатньої ефективності ІГКС та інгаляційних b 2 -агоністів тривалої дії.

Пероральні b 2 -агоністи тривалої дії (салметерол, тербуталін тривалої дії, бамбутерол) корисні для контроля нічних симптомів астми та як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх.

Антилейкотриєнові пероральні препарати (антагоністи рецепторів до цистеїніл-лейкотриєну – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст) менш ефективні, ніж ІГКС та інгаляційні b 2 -агоністи тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на середню і важку астму.

Базисна терапія проводиться щоденно, тривалим курсом, етапно, залежно від ступеню важкості астми, індивідуальних особливостей дитини, ефективності і переносимості медикаментів, а також із застосуванням ступеневого підходу – “сходинка вверх” і “сходинка вниз”. “Сходинка вверх” — такий варіант базисної терапії, який відповідає ступеню важкості на початку лікування . В разі її неефективності протягом 2-3 тижнів збільшують добову дозу препарату або замінюють його на більш міцний. “Сходинка вниз” передбачає відразу призначення медикаментів більш інтенсивної дії для досягнення швидкого ефекту з поступовим зниженням дози і в період стійкої ремісії заміною препарату на більш заощадливий. Перехід на наступний ступінь показаний, якщо контроль за перебігом астми не досягається і є впевненість щодо правильного використання препарату.

Метою ступеневого підходу є досягнення повного контролю від застосування найменшої кількості медикаментів. В цьому плані комбіновані препарати ІГКС з інгаляційними b 2 -агоністами тривалої дії (Серетид) у дітей з середньоважкою і важкою астмою (III і IV ступеню) є препаратами вибору для досягнення повного контролю за астмою . При легкій персистуючій астмі (ІІ ступеню) їх використання є альтернативою подвоєння дози ІГКС.

Ступеневий підхід до тривалого (базисного) лікування бронхіальної астми у дітей

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, чувство заложенности в груди и кашель, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима спонтанно, либо под воздействием лечения [1].

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Классификация

Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких.

По уровню контроля выделяют:
— контролируемую,
— частично контролируемую,
— неконтролируемую БА [2].
При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов).

Однако классификация по степени тяжести БА имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе.

Обострение – период прогрессивного ухудшения респираторных симптомов (укорочение дыхания, свисты в груди, кашель, удушье) со снижением функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ).

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Дифференциальный диагноз

Начало заболевания Часто внезапное Постепенное Курение в анамнезе Редко Очень часто (почти всегда) Признаки аллергии Присутствуют часто Присутствуют редко Одышка Приступообразная Постоянная, прогрессирующая Кашель Приступообразный во время обострения Характерна Не характерна Обратимость бронхиальной обструкции (прирост ОФВ1 или ПСВ) Характерна Частичная или необратимая

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж, дыхательную гимнастику, ЛФК.

Важную роль имеет способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути. Все ингаляционные препараты (кроме циклезонида) должны применяться с использованием спейсера, при необходимости с маской.

Легкое обострение БА (одышка при ходьбе, разговор предложениями, ЧСС 80%, SpO2>95%): сальбутамол 0,5 мл или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид 10-40 кап через небулайзер. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию. Если после ингаляции короткодействующих β2-агонистов приступ полностью купируется (ПСВ возвращается к должному или индивидуально лучшему значению) и улучшение сохраняется в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта переход к пункту лечения обострения средней степени тяжести.

Обострение БА средней степени тяжести: (одышка при разговоре, говорит отдельными фразами, дистанционные хрипы, ЧСС 100-120, ПСВ 60-80%, SpO2 91-95%) сальбутамол 0,5-1,0 мл или ипратропия бромид моногидрат/ фенотерола гидробромид 15-60 кап ч/з небулайзер+будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы). При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. В течение первого часа возможно проведение 3–х ингаляций с интервалом 20 минут. При недостаточном эффекте дополнительно преднизолон 20-30 мг per os, в/в 60-90 мг. При улучшении состояния (ПСВ>80% от должного или индивидуально лучшего значения) и сохранении данного состояния в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение одного часа необходима срочная госпитализация.

При отсутствии улучшения или дальнейшем ухудшении состояния – перевод пациента в отделение реанимации: продолжение вышеуказанной терапии, перевод на внутривенное введение ГКС, при необходимости внутривенный теофиллин, интубация и ИВЛ (ПСВ 45 мм рт ст).

Жизнеугрожающее состояние: (нарушение сознания, парадоксальное торакодиафрагмальное дыхание, брадикардия, отсутствие свистов при аускультации) сальбутамол или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид в тех же дозах и будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небул) + преднизолон в/в 90-150 мг. Остальная тактика как при тяжелом обострении БА.

Специфическая иммунотерапия может быть рассмотрена у пациентов с БА, где невозможно избежать клинически значимых аллергенов.

Беременность
Течение БА может изменяться во время беременности, как в сторону улучшения, так и ухудшения. Чаще ухудшения следует ожидать у женщин с плохим контролем БА до беременности. Все принципы лечения БА сохраняются и во время беременности, целью является достижение полного контроля над заболеванием. Предпочтение отдается монотерапии иГКС, однако если контроль достичь не удается, назначаются комбинированные препараты в тех же дозах, что и вне беременности. Применение любых противоастматических препаратов (ИГКС, ß2-агонисты, антилейкотриеновые), необходимых для достижения контроля над симптомами БА не сопровождается увеличением пороков развития плода. Наибольшее количество данных в отношении безопасности для развития ребенка касается применения будесонида и беклометазона, что позволяет считать их препаратами выбора. Обязателен контроль ПСВ, беременным необходимо иметь пикфлоуметр и своевременно сообщать врачу о снижении показателей. Женщины должны быть информированы о необходимости приема базисной терпи и отрицательном влиянии на плод острых эпизодов астмы у матери. Короткодействующие ß2-агонисты назначаются «по требованию», при обострениях используется небулайзерная терапия в тех же дозах, что вне беременности. Главное правило – не допустить гипоксии плода, которая является фоном для нарушенного развития, гипотрофии, антенатальных осложнений.

Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП чаще наблюдается при тяжелом течении БА и развивается постепенно. Реакция на ацетилсалициловую кислоту возникает через короткое время после приема препарата — от минуты до 1-2 часов и, как правило, сопровождается риноконъюктивальными симптомами. Данной категории больных следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты и группы ингибиторов циклооксигеназы-1. При крайней необходимости может быть использован парацетамол. В базисной терапии наряду с иГКС хорошую эффективность оказывают модификаторы лейкотриеновых рецепторов. Аспириновая десенситизация показана при «аспириновой триаде», проводится только в условиях стационара под тщательным контролем врача.

Лечение заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, полипы и др.) и гастроэзофагеального рефлюкса (при их наличии).

Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.

— при снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß2-агонистов в течении 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß2-агонистов или других препаратов.

источник

Государственный протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей подготовлен коллективом известных детских аллергологов Украины под руководством Главного детского аллерголога Украины доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки и техники Ольги Илларионовны Ласицы и утвержден приказом № 727 Министерства здравоохранения Украины 27 декабря 2005 года.

Редакция журнала предлагает вниманию практических врачей данный документ как сжатое информативное руководство по ведению пациентов детского возраста, страдающих бронхиальной астмой. Суть и актуальность Протокола комментирует один из его разработчиков профессор кафедры педиатрии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования МЗ Украины, доктор медицинских наук Елена Николаевна Охотникова.

– Елена Николаевна, что лежит в основе создания современного отечественного руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей и кому оно адресовано?
– В основу создания Протокола положены результаты современных исследований ведущих специалистов с высоким уровнем доказательности, а также многолетний опыт отечественной педиатрии и детской аллергологии.
Протокол предназначен специалистам службы детской аллергологии, но будет полезен и для пульмонологов, педиатров и детских врачей узкого профиля: иммунологов, ЛОР-специалистов, инфекционистов, дерматологов, офтальмологов, кардиологов, гастроэнтерологов, реаниматологов, поскольку аллергические болезни, аллергические реакции у детей распространены очень широко и имеют сходные симптомы с рядом заболеваний неаллергической природы, с которыми следует их дифференцировать. Особенно это касается бронхиальной астмы, которая, как правило, дебютирует в первые 6 лет жизни ребенка в виде рецидивов бронхообструктивного синдрома, что часто недооценивается педиатрами и узкими специалистами и рассматривается как отдельные эпизоды острых респираторных инфекций. Вместе с тем симптомы бронхообструкции в раннем возрасте нередко бывают проявлениями многих врожденных заболеваний: аномалий развития трахеобронхиального дерева, пороков сердца и крупных сосудов, наследственной патологии (муковисцидоза, дефицита альфа-1-антитрипсина) и других патологических состояний.
– Насколько актуален и необходим такой документ в практике врача?
– Потребность в создании данного протокола обусловлена многими причинами: во-первых, широкой, повсеместной распространенностью аллергической патологии, составляющей 30-40% всего населения и 15-25% детской популяции. По прогнозам ВОЗ, к концу 2010 г. аллергические заболевания среди всех патологий выйдут на первое место. Прежде всего это касается наиболее тяжелого, подчас инвалидизирующего, хронического заболевания – бронхиальной астмы, истоки которой находятся еще в периоде внутриутробного развития ребенка, ее манифестация происходит в раннем детстве, и болезнь сопровождает человека в течение всей жизни. Во-вторых, в нашей стране показатели распространенности аллергических болезней, в частности бронхиальной астмы у детей, значительно ниже европейских и американских, что говорит о гиподиагностике астмы в Украине. Это связано с разными подходами к диагностике, существовавшими до середины 90-х гг. прошлого столетия (период информационного «голода», когда специалисты не имели возможности познакомиться с результатами новейших исследований в этой области за рубежом), с плохой осведомленностью детских врачей в плане современных диагностических подходов к этому заболеванию, в частности вопросов раннего выявления и своевременного лечения детей, больных астмой. В связи с этим была очевидной необходимость создания таких стандартов диагностики и терапии аллергической патологии, которые основывались бы на унифицированном подходе к этим вопросам. Единые принципы диагностики и лечения астмы позволяют найти взаимопонимание не только среди детских аллергологов, но и среди педиатров широкого профиля и врачей смежных специальностей, дают возможность адекватно оценивать статистические показатели в нашей стране и за рубежом. Для каждого конкретного пациента использование положений современного протокола означает возможность улучшить качество жизни и снизить риск развития инвалидизации, а его внедрение в масштабах страны позволит узнать истинный уровень распространенности бронхиальной астмы и других аллергических болезней у детей, что послужит основанием для разработки государственных бюджетных программ помощи таким больным. Таким образом, скорейшее внедрение Протокола в нашу профессиональную и повседневную жизнь имеет не только большое медико-биологическое, но и социально-экономическое значение.
– Что нового содержит данный документ в отличие от предыдущих руководств?
– В Протоколе изложены ключевые принципы диагностики и терапии астмы, основанные на воспалительной концепции патогенеза заболевания, согласно которой построена современная классификация, определяются форма и степень тяжести процесса до начала лечения. Новым важным положением является требование достижения полного контроля над течением заболевания, при котором на фоне адекватной базисной терапии не должно отмечаться признаков астмы. Также новым является деление тяжести заболевания на 4 степени, согласно которым определяется вариант лечения обострения и ремиссии заболевания. Впервые даны диагностические критерии астмы у детей раннего возраста. С учетом степени тяжести четко представлены алгоритмы лечения обострения бронхиальной астмы и ступенчатый подход к базисной противовоспалительной терапии с использованием современных ингаляционных медикаментов, в том числе препаратов фиксированной комбинации кортикостероидов и пролонгированных b2-агонистов, а также обозначен золотой стандарт для каждой группы лекарственных средств. Даны рекомендации по применению в качестве альтернативных новых пероральных препаратов антилейкотриенового ряда системного действия. В базисной терапии астмы практически не используются системные кортикостероиды. Указаны доставочные устройства (средства ингаляционной техники), даны рекомендации по их выбору в зависимости от возраста и конкретной ситуации. Изложены показания для использования специфической аллерговакцинации.
– Каким образом Протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы доводится до сведения практических врачей?
– Приказ о Протоколе уже направлен МЗ Украины во все области страны, его ключевые положения опубликованы в журнале «Современная педиатрия» в 2005 г. Кроме того, при поддержке фирмы «GlaxoSmithKline» издан «Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей», который представлен на двух научно-практических конференциях для детских аллергологов и педиатров в 2005-2006 гг. Положения Протокола излагаются на лекциях, семинарских и практических занятиях всех циклов, проходящих на кафедре педиатрии № 1 НМАПО имени П.Л. Шупика (г. Киев). При спонсорской помощи фирмы «GlaxoSmithKline» заканчивается издание учебно-методического пособия по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей, в котором подробно разъяснены все положения современного протокола, даны описания методов исследования и трактовка их результатов, представлены ситуационные задачи и их правильное решение, которые будут полезны как начинающим аллергологам, так и всем, кто интересуется детской аллергологией. Особенности диагностики и лечения в соответствии с Протоколом неоднократно освещались на нескольких научно-практических конференциях, конгрессах и съездах педиатров и аллергологов, что всегда вызывало большой интерес слушателей. И сейчас редакция журнала «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія», который, несмотря на «юный возраст», уже имеет заслуженную популярность среди врачей различных специальностей, любезно предоставила возможность ближе познакомить широкий круг читателей с Протоколом диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей, за что выражаем Вам нашу искреннюю благодарность.

Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей

Шифри МКХ-10:
J45 Астма.
J45.0 Астма з перевагою алергічного компонента.
J45.1 Неалергічна астма.
J45.8 Змішана астма.
J45.9 Астма неуточнена.
J46 Астматичний стан.
1. Термінологія
Бронхіальна астма (БА) – хронічне запалення дихальних шляхів із поширеною, але варіабельною зворотною обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю (особливо в нічний і вранішній час) за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.
2. Класифікація
2.1. За формою:
• атопічна (екзогенна, J45.0), що виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук у дітей з атопічною конституцією;
• інфекційно-алергічна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;
• змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбуваються під дією як інфекційних, так і неінфекційних факторів.
2.2. За перебігом захворювання:
• інтермітуюча (епізодична);
• персистуюча (постійна).
2.3. За ступенем тяжкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):
Ступінь 1 – інтермітуюча БА:
– короткотривалі симптоми виникають не частіше 1 разу на тиждень;
– короткотривалі загострення (від кількох годин до декількох днів);
– нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць;
– нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями;
– об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) ≥ 80% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ З0%.
Ступінь 4 – тяжка персистуюча БА:
– постійна наявність денних симптомів;
– часті загострення;
– часті нічні симптоми;
– обмеження фізичної активності, зумовлене астмою;
– ОФВ₁ або ПОШВ З0%.
2.4. За періодом захворювання:
– період загострення;
– період ремісії.
2.5. За ускладненнями захворювання:
– легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);
– хронічна емфізема легень;
– пневмосклероз;
– сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;
– інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;
– спонтанний пневмоторакс;
– астматичний стан (J46) та асфіксичний синдром;
– неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при тяжкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);
– ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі на фоні тривалої системної терапії глюкокортикостероїдами (ГКС) – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

3. Діагностичні критерії
3.1. Основні діагностичні критерії:
1) клінічні критерії:
• типові повторні напади ядухи переважно у нічний та вранішній час – утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;
• клінічні еквіваленти типового приступу ядухи – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) і напади спазматичного сухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – 3 і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, або синдрому псевдокрупу, чи wheezing, або немотивованого нападоподібного кашлю;
• експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана з переважанням експіраторного компонента;
• симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахеостернальна ретракція;
• коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;
• дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів;
• висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії;
2) анамнестичні критерії:
• періодичність виникнення астматичних симптомів, здебільшого сезонний характер загострень астми;
• розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час, у дітей раннього віку зв’язок виникнення ознак астми з часом доби часто відсутній;
• відчуття стиснення у грудній клітці;
• поява вищезазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на фоні респіраторних інфекцій, після фізичного або психоемоційного навантаження тощо, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;
• супутні прояви атопії (алергійний риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;
• обтяжений по атопії сімейний анамнез.
3.2. Допоміжні критерії:
1) рентгенологічні критерії:
• під час приступу – ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке положення, сплощення і мала рухомість діафрагми;
• у період ремісії – ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу – прояви хронічної емфіземи: грудна клітка бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні;
2) функціональні критерії (враховуються у дітей, здебільшого старше 5 років, які спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника):
• обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ₁ > 80%, ОФВ₁/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) > 80%, ПОШВ > 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ > 80% від належних величин);
• зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ₁) у бронхомоторному тесті не менше ніж 12-15% після однієї інгаляції β₂-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС);
• добові коливання величин ПОШВ > 20%;
• наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб із бронхоконстрикторами (гістаміном, метахоліном, ацетилхоліном, гіпертонічним розчином натрію хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки в умовах стаціонару у дітей з нормальною функцією легень);
3) лабораторні критерії:
• підвищений рівень еозинофілів у загальному аналізі крові;
• підвищений рівень еозинофілів у харкотинні та носовому слизі;
• підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише опосередковано вказує на наявність атопічного статусу);
• позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років (свідчать про атопічний статус, для діагностики БА малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, які використовують для рекомендацій по контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати);
• підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (визначаються у дітей будь-якого віку, за інформативністю не перевищують шкірні тести).
3.3. Діагностичні критерії тяжкості нападу БА у дітей наведено в таблиці 1.

4. Лікування
Терапія БА включає лікування загострення і заходи у період ремісії.
Лікування загострення проводять залежно від його тяжкості, під контролем показників тяжкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Терапію гострого періоду незалежно від ступеня тяжкості починають із повторних інгаляцій β₂-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора (бажано через спейсер).
4.1. Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми.
Пацієнти з високим ризиком смерті від БА обов’язково повинні бути оглянуті лікарем після первинного лікування. Може знадобитися додаткова терапія.
Початкова оцінка: ПОШВ 70%, якщо немає відповіді на введення бронхолітика.
Клінічні ознаки: кашель, задишка, свистячі хрипи, відчуття стиснення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок.
Алгоритм терапевтичних заходів наведено у схемі 1.
Вибір доставного пристрою для інгаляцій у дітей (табл. 2) базується на ефективності доставки ліків, економічній ефективності та зручності використання.
Стаціонарне лікування показане у випадках, якщо:
– дитина з групи високого ризику смерті від БА;
– загострення є тяжким (після застосування інгаляційних β₂-агоністів швидкої дії ПОШВ залишається менше 60% від належного або найкращого індивідуального значення);
– відсутня швидка і стабільна протягом не менше 3 годин реакція на бронхолітик;
– немає покращання в межах 2-6 годин після початку лікування ГКС;
– спостерігається подальше погіршання стану хворої дитини.
4.2. Лікування загострення бронхіальної астми у стаціонарі (схема 2).
Перевага віддається лікуванню інгаляційними β₂-агоністами у високих дозах і системними ГКС. Якщо інгаляційних β₂-агоністів немає, слід вводити внутрішньовенно теофілін.
Початкова оцінка (табл. 1): анамнез, фізикальне обстеження (аускультація, участь допоміжних м’язів у диханні, частота серцевих скорочень, частота дихання, ПОШВ або ОФВ₁, SatO₂, у вкрай тяжких хворих – гази артеріальної крові, за показаннями – інші аналізи).
Початкова терапія
• Інгаляційний β₂-агоніст швидкої дії, бажано через небулайзер, одна доза кожні 20 хвилин протягом 1 години.
• Інгаляція кисню до досягнення SatO₂ > 90% (у маленьких дітей – 95%).
• При відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав пероральні ГКС, або за наявності тяжкого приступу – системні ГКС.
• При загостренні седативна терапія протипоказана.
Повторити оцінку тяжкості: ПОШВ, SatO₂, за необхідності – інші аналізи.
• Інші види терапії:
– препарати магнію (магнію сульфат внутрішньовенно крапельно одноразово) при загостренні астми можна вводити додатково, якщо попередня терапія неефективна за клінічними даними і ПОШВ не підвищується більш ніж на 60% від належного значення після першої години лікування;
– при загостренні астми заборонене застосування седативної терапії у зв’язку з пригніченням функції дихального центру;
– муколітики при тяжких загостреннях краще вводити невеликими порціями внутрішньовенно, якщо у дитини багато харкотиння (особливо у дітей раннього віку);
– антибіотики (у разі пневмонії, гнійного синуситу або лихоманки з гнійним харкотинням);
– інфузійну терапію проводять для підтримки балансу рідини в організмі, при ознаках ексикозу у зв’язку з розвитком значного зневоднення, а також для швидкого потрапляння медикаментів до мікроциркуляторного русла.
4.3. Задовільний (прийнятний) контроль за перебігом БА у дітей визначають за такими критеріями:
• мінімальна виразність або відсутність хронічних симптомів захворювання, у тому числі нічних;
• мінімальні (не часті) загострення;
• мінімальне застосування β₂-aгoнicтiв швидкої дії за потреби або відсутність потреби у засобах невідкладної допомоги;
• нормальні або близькі до них показники ПОШВ;
• добові коливання ПОШВ 80% від належної величини щодня;
• відсутність невідкладних станів та звернень за швидкою допомогою впродовж щонайменше 7 із 8 послідовних тижнів;
• відсутність побічних ефектів лікування та зумовленої ними зміни терапії.
Контроль за перебігом астми і покращанням якості життя дитини досягається за рахунок:
– елімінації тригерних факторів з оточуючого дитину середовища;
– оптимальної фармакотерапії загострень і періоду ремісії (базисна терапія);
– проведення специфічної алерговакцинації (CAB), специфічної імунотерапії (СІТ).
4.4. Засоби, що забезпечують контроль за перебігом БА (базисна терапія)
Препарати, що контролюють перебіг бронхіальної астми (профілактичні, превентивні, підтримуючі), включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії.
ІГКС є препаратами вибору в терапії дітей з персистуючою астмою будь-якого ступеня тяжкості (табл. 3, 4).
Системні глюкокортикостероїди – СГКС (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) застосовують для купірування середньотяжких і тяжких приступів астми та для контролю найбільш тяжкої астми (IV ступеня) подовженими курсами (один раз на добу щоденно або через день). В останньому разі відміна СГКС і перехід на ІГКС здійснюються якомога раніше.
Інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії (салметерол) застосовують у терапії середньотяжкої персистуючої астми (III ступеня) і для профілактики бронхоспазму, спричиненого фізичним навантаженням.
Терапія фіксованою комбінацією є найбільш ефективною у досягненні повного контролю за перебігом астми незалежно від його тяжкості. Комбінованим інгаляційним препаратом β₂-агоністів тривалої дії (салметеролу) і ГКС (флютиказону пропіонату) є Серетид.
З метилксантинів (теофілін, амінофілін, еуфілін) для контролю за перебігом астми (зокрема нічних симптомів), застосовують перорально теофілін сповільненого вивільнення (тривалої дії). Його використовують також як додатковий бронхолітик у хворих на тяжку астму. Невисокі дози теофіліну можна призначати пацієнтам із легкою астмою і як додаткову терапію до низьких і середніх доз ІГКС. У зв’язку з ризиком побічних дій теофілін вважається препаратом резерву для випадків недостатньої ефективності ІГКС та інгаляційних β₂-агоністів тривалої дії.
Пероральні β₂-агоністи тривалої дії (салметерол, тербуталін, бамбутерол) корисні для контролю нічних симптомів астми та як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх.
Антилейкотрієнові пероральні препарати (антагоністи рецепторів до цистеїніл-лейкотрієну – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст) менш ефективні, ніж ІГКС та інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на астму середнього і тяжкого ступенів.
Базисну терапію проводять щоденно, тривалим курсом, поетапно, залежно від ступеня тяжкості астми, індивідуальних особливостей дитини, ефективності і переносимості медикаментів, а також із застосуванням ступеневого підходу – «сходинка вверх» і «сходинка вниз» (табл. 5). «Сходинка вверх» – такий варіант базисної терапії, який відповідає ступеню тяжкості на початку лікування. У разі її неефективності протягом 2-3 тижнів збільшують добову дозу препарату або замінюють його на більш міцний. «Сходинка вниз» передбачає початкове призначення медикаментів більш інтенсивної дії для досягнення швидкого ефекту з поступовим зниженням дози, а в період стійкої ремісії – заміну препарату на більш заощадливий. Перехід на наступний ступінь показаний, якщо контролю за перебігом астми не досягнуто і є впевненість щодо правильного застосування препарату.
Метою ступеневого підходу є досягнення повного контролю за перебігом астми із застосуванням найменшої кількості медикаментів. З огляду на це комбіновані засоби ІГКС з інгаляційними β₂-агоністами тривалої дії (Серетид) у дітей із середньотяжкою і тяжкою астмою (III і IV ступеня) є препаратами вибору. При легкій персистуючій астмі (II ступеня) їх застосування є альтернативою подвоєння дози ІГКС.
4.5. Специфічна алерговакцинація (CAB). Проводиться лише лікарем-алергологом у спеціально обладнаному для цього кабінеті. Використовують стандартизовані і стабілізовані препарати водно-сольових екстрактів лікувальних вакцин без домішок баластних речовин. Починати CAB необхідно в періоді ремісії (через 3-4 тижні після закінчення загострення хвороби). Враховуються потенційна тяжкість астми, передбачувані ефективність, коштовність, тривалість і зручність CAB, ризик розвитку побічних дій, доступність та якість екстрактів алергенів. CAB проводять упродовж року (при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермальних алергенів), передсезонно (при інсектній і пилковій алергії) чи сезонно. CAB призначають тільки після того, як було вжито всіх заходів щодо ліквідації провокуючих факторів з оточуючого середовища, а також у тому разі, якщо фармакотерапія не забезпечила повний контроль за перебігом астми у конкретного хворого.
Показання для проведення CAB у дітей, хворих на атопічну астму:
– БА переважно легкого і середньотяжкого ступенів;
– прогнозований кращий ефект лікування;
– неможливість повного припинення контакту хворого з алергеном;
– підтвердження IgE-залежного механізму сенсибілізації (підвищення рівня загального IgE у крові);
– чітке підтвердження ролі алергену у розвитку астми за даними зіставлення анамнезу і результатів специфічної алергодіагностики (шкірних тестів, алергенспецифічних ІgЕ сироватки крові);
– обмежений спектр причинно-значущих алергенів (не більше 3);
– вік – 5 років і старше.
Протипоказання для проведення CAB у дітей, хворих на БА:
– період загострення хвороби (дозволяється через 3-4 тижні після його закінчення);
– значна тривалість астми і наявність тяжких її ускладнень (емфіземи легень, пневмосклерозу, легеневого серця з явищами хронічної недостатності функції зовнішнього дихання і кровообігу);
– анафілактичні реакції та анафілактичний шок в анамнезі;
– гострі інфекційні захворювання і загострення хронічних вогнищ інфекції (дозволяється через 2-3 тижні після одужання);
– хронічні інфекції (туберкульоз) та аутоімунні захворювання;
– тяжкі захворювання внутрішніх органів (гепатит, цироз печінки, ревматизм, гострий і хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит), нервової та ендокринної систем (цукровий діабет, тиреотоксикоз);
– системні хвороби крові та пухлини;
– психічні захворювання в стадії загострення.
Критерії ефективності CAB:
– полегшення перебігу БА;
– покращання показників функції зовнішнього дихання;
– зниження бронхіальної гіперреактивності;
– зменшення шкірної гіперчутливості до причинно-значущих алергенів;
– поступове зниження рівнів сироваткового загального і специфічних IgE у сироватці крові.
4.6. Немедикаментозне лікування:
ЛФК, масаж – після купірування загострення БА.
4.7. Додаткове лікування:
– застосування інших медикаментів, не зазначених у схемі ступеневої терапії, таких як антагоністи лейкотрієнів, кетотифен, антигістамінні препарати II і ІІІ поколінь;
– мукосекретолітики – у періоді загострення, під час інтеркурентних інфекцій;
– антибіотикотерапія (найдоцільніше – цефалоспорини, макроліти, фторхінолони) – під час загострення астми за наявності ознак інфекційного процесу, гнійного ендобронхіту, після бронхоскопії, при загостренні хронічного вогнища інфекції;
– прокінетики – незалежно від періоду хвороби, при доведеній патології гастроезофагеальної зони.

источник