Палеев Н.Р., Черейская Н.К. Бронхиальная астма у пожилых: особенности течения, дифференциальный диагноз, лечение // Врач. – 2005. – № 10. – С. 8–13.
Бронхиальная астма (БА) может дебютировать в детском и молодом возрасте и сопровождать пациента на протяжении всей жизни. Реже заболевание начинается в среднем и пожилом возрасте. Чем старше пациент, тем труднее диагностировать бронхиальную астму, так как клинические проявления носят стертый характер в силу ряда особенностей, присущих людям пожилого и преклонного возраста (возрастные морфологические и функциональные изменения органов дыхания, множественность патологических синдромов, стертость и неспецифичность проявлений болезней, трудности при обследовании пациентов, истощение адаптационных механизмов, в том числе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы).
Течение большинства болезней в пожилом возрасте характеризуется при отсутствии своевременно начатого лечения быстрым ухудшением состояния, частым развитием осложнений, вызванных как болезнью, так (нередко) и проводимым лечением. Выбор препаратов для лечения бронхиальной астмы и сопутствующих заболеваний требует особого подхода.
Неминуемые процессы старения человека сопровождаются ограничением функциональных резервов всех органов и систем, в том числе и аппарата внешнего дыхания. Изменения касаются костно-мышечного скелета грудной клетки, воздухоносных путей, легочной паренхимы. Инволютивные процессы в эластических волокнах, атрофия реснитчатого эпителия, дистрофия клеток железистого эпителия со сгущением слизи и снижением секреции, ослабление перистальтики бронхов вследствие атрофии мышечного слоя, снижение кашлевого рефлекса приводят к нарушению физиологического дренажа и самоочищения бронхов. Все это в сочетании с изменениями микроциркуляции создает предпосылки к хроническому течению воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. Снижение вентиляционных способностей легких и газообмена, а также дискоординация вентиляционно-перфузионных отношений с возрастанием объема вентилируемых, но неперфузируемых альвеол способствуют прогрессированию дыхательной недостаточности [4, 14].
В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных бронхиальной астмой: теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. В первом случае необходимо решить, в частности, служит ли клиническая картина (кашель, одышка, физические признаки бронхообструкции и т. д.) проявлением бронхиальной астмы. При подтвержденном ранее диагнозе возможны осложнения длительно существующей бронхиальной астмы и последствия ее терапии, а также утяжеляющие состояние больного сопутствующие заболевания или проводимое по поводу этих заболеваний лечение. С учетом возрастных особенностей у больных обеих групп велика угроза быстро наступающей декомпенсации всех органов и систем в случае даже нетяжелого обострения одной из болезней.
Впервые возникшую у пожилых бронхиальную астму относят к вариантам, наиболее трудным для диагностики [2], что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью проявлений, снижением остроты ощущений симптомов болезни и заниженными требованиями к качеству жизни у пожилых. Наличие сопутствующих заболеваний (прежде всего, сердечно-сосудистой системы), которые нередко сопровождаются схожей клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке), также усложняет диагностику бронхиальной астмы. Трудным бывает и объективное подтверждение преходящей бронхообструкции у пожилых в связи со сложностью выполнения ими диагностических тестов при спирометрии и пикфлоуметрии.
Для установления диагноза «бронхиальная астма» у пожилых пациентов наибольшее значение имеют жалобы (кашель, как правило, пароксизмальный, приступы удушья и/или свистящее дыхание). Врач должен активно расспрашивать больного, добиваясь максимально полного описания характера этих проявлений и вероятных причин их возникновения. Часто астма у пожилых дебютирует после перенесенной острой респираторной инфекции, пневмонии.
Атопия не является определяющей в возникновении бронхиальной астмы у пожилых. Вместе с тем следует уточнить сведения обо всех сопутствующих заболеваниях аллергического и неаллергического генеза — таких, как атопический дерматит, отек Квинке, рецидивирующая крапивница, экзема, риносинусопатия, полипозы различной локализации, наличие бронхиальной астмы у родственников.
Для исключения медикаментозно индуцированной бронхообструкции необходимо уточнить, какие лекарственные препараты принимал больной в последнее время.
Исключительно важное значение имеют физические признаки бронхообструкции и эффективность бронхоспазмолитиков, что можно оценить непосредственно на приеме у врача при назначении b2-агониста (фенотерол, сальбутамол) или его комбинации с антихолинергическим препаратом (беродуал) в виде ингаляции через небулайзер. В дальнейшем наличие бронхиальной обструкции и степень ее вариабельности уточняют при исследовании функции внешнего дыхания (спирометрия или мониторирование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметрии). Диагностически значимым принято считать прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 12% и пиковой скорости выдоха — на 15% от исходных показателей. Следует, однако, подчеркнуть, что пожилым пациентам далеко не всегда удается корректно выполнить подобные исследования с первого раза, а ряд больных вообще не в состоянии осуществить рекомендуемые дыхательные маневры. В этих случаях целесообразно оценить эффективность краткосрочной симптоматической (бронхоспазмолитики) и продленной патогенетической (глюкокортикостероиды — ГКС) терапии в сочетании с симптоматической противоастматической.
Результаты кожного тестирования не имеют большой диагностической значимости, так как возникновение бронхиальной астмы у пожилых не связано со специфической аллергической сенсибилизацией [2]. Вследствие высокого риска осложнений у пожилых больных следует избегать проведения провокационных медикаментозных проб (с обзиданом, метахолином).
Нужно также помнить, что бронхообструктивный синдром (т.е. нарушение бронхиальной проходимости) может быть обусловлен разнообразными причинами: механическим препятствием внутри бронха; сдавлением бронха извне; нарушением легочной гемодинамики вследствие левожелудочковой недостаточности, тромбоэмболии в системе легочной артерии (табл. 1).
Таким образом, перечень нозологических форм и синдромов, с которыми необходимо дифференцировать впервые возникшую бронхиальную астму у лиц пожилого возраста, достаточно велик.
В пожилом возрасте в значительной степени стирается грань между бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В этом случае проводится пробный курс лечения (1—3 нед) ГКС в дозе 30—40 мг/сут в пересчете на преднизолон. При бронхиальной астме отмечается значительное улучшение самочувствия и состояния больного, снижается потребность в бронхолитиках, улучшаются скоростные показатели спирометрии. В дальнейшем больному подбирают базисную терапию, в основе которой должны быть ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС).
Определенные трудности возникают при проведении дифференциального диагноза бронхиальной астмы со стенозом верхних дыхательных путей [7]. Для стеноза характерны стридорозное дыхание, преимущественное увеличение аэродинамического сопротивления в фазу вдоха, специфические для внегрудной обструкции изменения петли поток — объем. При этом отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки истинной бронхиальной обструкции. Своевременная консультация оториноларинголога в подобных случаях особенно важна.
Нередкой причиной приступообразного кашля и удушья у пожилых может стать трахеобронхиальная дискинезия (или функциональный экспираторный стеноз) трахеи — синдром, характеризующийся патологической растяжимостью и слабостью мембранозной стенки трахеи с ее пролабированием в просвет трахеи и частичным или полным перекрытием (экспираторный коллапс). Кашель и удушье при этом синдроме чаще возникают при смехе, громкой речи. Несоответствие жалоб и физических данных, отсутствие эффекта при пробной терапии бронхоспазмолитиками и ГКС, патологическая подвижность мембранозной стенки трахеи при трахеоскопии позволяют уточнить диагноз.
В дифференциальном ряду как причину пароксизмального кашля и преходящей бронхообструкции следует рассматривать ГЭРБ, особенно у пожилых, так как это заболевание, как и многие другие, сцеплено с возрастом. При подозрении на связь кашля и бронхоспазма с рефлюкс-эзофагитом показаны эндоскопическое исследование, а также проведение суточной рН-метрии и манометрии пищевода параллельно с мониторированием бронхиальной проходимости методом пикфлоуметрии. Адекватное лечение ГЭРБ может привести к полному регрессу или значительному уменьшению всех ее проявлений, включая и бронхолегочные.
Следует иметь в виду, что при бронхиальной астме на функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера могут влиять некоторые лекарственные препараты. Так, одним из побочных эффектов теофиллина является расслабление нижнего пищеводного сфинктера, что закономерно усугубляет его несостоятельность при ГЭРБ. Назначение этих препаратов пожилым больным бронхиальной астмой, особенно на ночь, может усилить ночные симптомы бронхиальной астмы. Другие лекарственные препараты, а также продукты питания, вызывающие или усугубляющие гастроэзофагальный рефлюкс, представлены в табл. 2.
Уместно предложить несколько правил, которыми следует руководствоваться при уточнении диагноза и лечении лиц пожилого возраста: больше сомневаться, тщательно обследовать больного на ранних стадиях болезни, отменять препараты с нежелательным побочным действием, оптимизировать питание при подозрении на рефлюксиндуцированный кашель или бронхообструкцию. По показаниям рекомендуется пробная терапия диуретиками при застойной сердечной недостаточности, ингибиторами протонного насоса, антацидами, прокинетиками и т.д. при ГЭРБ, бронхоспазмолитиками и ГКС при вероятной бронхиальной астме.
В последние годы увеличивается число больных с сочетанием хронических заболеваний органов дыхания и ИБС [13,14]. При типичном течении ИБС данные анамнеза, физическое обследование в совокупности с результатами инструментальных исследований (ЭКГ, эхокардиография — ЭхоКГ, мониторирование по Холтеру и т.д.) позволяют диагностировать ИБС более чем в 75% случаев [1], хотя признается, что у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ она чаще, чем в общей популяции (соответственно 66,7 и 35—40%), протекает атипично, т.е. без стенокардии. Это особенно актуально для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы и ХОБЛ, когда симптомы бронхолегочного заболевания и их осложнения определяют клиническую картину, оставляя в тени коронарную болезнь. По нашим данным, при подобной сочетанной патологии у 85,4% больных ИБС протекает без стенокардии [6,8].
Целью лечения бронхиальной астмы, независимо от возраста пациента, должны быть полное устранение или существенное уменьшение симптомов, достижение наилучших показателей функции внешнего дыхания, уменьшение количества и тяжести обострений, оптимизация терапии самой болезни и ее осложнений, а также сопутствующих заболеваний, рациональное использование лекарственных средств.
Для достижения наилучшего контроля за течением бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста важно обеспечить не только больного, но также (что особенно важно) его родственников и близких необходимой информацией о болезни, способах контроля в домашних условиях, правилах пользования лекарственными препаратами, особенно ингаляторами. Следует заметить, что эффективность образовательных программ в Астма-школах у пожилых ниже, чем у больных молодого и среднего возраста, в силу психоэмоциональных, поведенческих особенностей. Могут возникнуть трудности в регулярном посещении занятий (если больной не находится в стационаре) и т.д. Поэтому приоритетное значение имеют индивидуальные занятия, проводимые как врачом, так и средним медицинским персоналом (при необходимости — на дому). Пожилой больной нуждается в систематическом и более тщательном наблюдении. Для пожилых и престарелых необходимо составлять подробные памятки по режиму приема и дозированию лекарств, контролировать правильность выполнения техники ингаляций, оценивать скоростные показатели вдоха. Для пожилых особенно актуально применение спейсера.
Иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация) у пожилых и престарелых практически не проводится, так как она наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания и имеет определенные противопоказания, вероятность которых с возрастом увеличивается.
Большинству пожилых больных бронхиальной астмой показана комплексная, индивидуально подобранная базисная медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные и бронхоспазмолитические средства. В качестве препаратов для долговременного контроля бронхиальной астмы предпочтение следует отдавать ИКС. Ингаляционные агонисты bb2-адренорецепторов пролонгированного действия могут быть добавлены к базисной терапии в случае высокой, несмотря на оптимальные дозы ИКГ, потребности в бронхоспазмолитиках короткого действия.
Пролонгированные теофиллины с учетом известных побочных эффектов (аритмогенный, гастроинтестинальный и др.) имеют ограниченное применение у пожилых. Их назначение оправдано при недостаточности терапии, непереносимости b2-агонистов, а также у пациентов, предпочитающих прием препаратов внутрь ( при отсутствии ГЭРБ).
Для купирования или предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пожилых применяют ингаляционные b2-агонисты короткого действия. При возникновении нежелательных эффектов (стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и т.д.) можно уменьшить их дозу за счет комбинации с антихолинергическими препаратами, которые признаются в качестве альтернативных бронхолитиков для купирования приступов удушья у пожилых. В период обострения бронхиальной астмы пожилых пациентов предпочтительнее переводить на применение бронхоспазмолитиков через небулайзер.
Терапия бронхиальной астмы у пожилых должна быть рациональной (минимизация количества препаратов без снижения эффективности лечения) и максимально щадящей (исключение препаратов, которые могут оказать негативное влияние на течение бронхиальной астмы) с учетом сопутствующих заболеваний, как правило, требующих дополнительных лекарственных средств. Общие принципы ведения пожилых, страдающих БА, представлены в табл. 3.
При назначении пожилым топической противовоспалительной терапии следует учитывать, что все известные и наиболее часто применяемые ИГК имеют достаточную для клинического эффекта противовоспалительную активность. Успех лечения в основном определяют следование больного рекомендациям врача, оптимальный путь доставки лекарственного средства (ингалятор, спейсер) и техника выполнения ингаляции, которая должна быть удобной и необременительной для больного.
Количество больных, строго выполняющих рекомендации врача, колеблется в широких пределах (от 20 до 73%). При использовании обычных дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) примерно 50% больных (среди пожилых — еще больше) не могут синхронизировать вдох с активированием баллончика ингалятора, вследствие чего эффективность лечения снижается. Неэффективное использование ингалятора создает условия, при которых ИГКС используются в неконтролируемых, чаще субоптимальных дозах, вызывая системные побочные эффекты, связанные преимущественно с увеличением ротоглоточной фракции препарата, а также повышает стоимость лечения.
Известно, что объем респирабельной фракции имеет значение как в эффективности, так и в безопасности лечения; в свою очередь распределение препарата в дыхательных путях в значительной степени зависит от устройства для ингаляции. Применение ДАИ, активируемых вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание®), не требует синхронизации вдоха пациента и активации ингалятора. В исследовании J. Lenney и соавт. было продемонстрировано, что 91% больных правильно выполняют технику ингаляции с помощью ДАИ, активируемого вдохом Легкое Дыхание® [5].
Безусловно, простая для больного техника ингаляции с помощью активируемого вдохом ДАИ Легкое Дыхание® способствует повышению взаимопонимания между врачом и пациентом , выполнению рекомендаций врача по режиму лечения и как следствие — более эффективному лечению больных бронхиальной астмой, особенно пожилого возраста. Скорость вдоха при использовании ДАИ, активируемого вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание® или Саламол Эко Легкое Дыхание®), может быть минимальной (10 — 25 л/мин), что даже при тяжелом течении бронхиальной астмы под силу большинству больных и обеспечивает доставку лекарственного препарата в дыхательные пути, значительно повышая качество ингаляционной терапии.
Не вызывает сомнений, что наиболее эффективным, патогенетически обоснованным средством лечения бронхиальной астмы являются ГКС, и большинству больных показано многолетнее их применение. Частота осложнений длительной терапии ГКС (табл. 4) в последние годы уменьшается в связи с преимущественно ингаляционным способом их введения. Вместе с тем количество пожилых больных бронхиальной астмой в нашей стране, длительно получающих ГКС системно, еще достаточно велико. Особенно актуальной в этой связи становится проблема остеопороза — стероидиндуцированного в комбинации с сенильным. Своевременный перевод больных на терапию ИГКС, динамическое наблюдение за состоянием костной ткани (денситометрия), медикаментозная профилактика и лечение остеопороза в значительной степени улучшают качество жизни больных.
Наиболее частой в пожилом возрасте является патология сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и АГ. Врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи довольно часто вынуждены решать вопрос, как лечить эти состояния у больных бронхиальной астмой. Трудности при сочетанной патологии обусловлены возрастающим риском ятрогенного воздействия. Актуальность проблемы подчеркивается тем, что определенные препараты, назначаемые по поводу ИБС и АГ, нежелательны или противопоказаны больным бронхиальной астмой. И наоборот, препараты для лечения бронхиальной астмы могут оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. В литературе приводятся противоречивые данные о воздействии b2-агонистов на миокард при изолированной ХОБЛ, а также при сочетании ее с ИБС [12,16]. На практике предпочтение отдается препаратам с наибольшей селективностью, в частности альбутеролу (Саламол Эко Легкое Дыхание®, вентолин и др.).
По мнению большинства исследователей, селективность b2-агонистов носит дозозависимый характер. При увеличении дозы препарата стимулируются и b1-рецепторы сердца. Это, в свою очередь, сопровождается увеличением силы и частоты сердечных сокращений, минутного и ударного объема. Вместе с тем b2-агонисты признаются наиболее мощными бронхоспазмолитиками, важнейшими препаратами для лечения ХОБЛ; при правильном режиме дозирования они не вызывают аритмогенный эффект и не усугубляют уже имеющиеся нарушения сердечного ритма.
Определенная группа лекарственных препаратов может индуцировать кашель у больных, не страдающих ХОБЛ, или вызвать обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ. Речь идет о препаратах, которые наиболее часто используются именно у пожилых пациентов. В лечении ИБС, АГ, сердечной недостаточности успешно применяются b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ.
b-Адреноблокаторы в последние годы занимают лидирующее положение в лечении АГ. Однако вследствие блокады b2-адренорецепторов высока вероятность появления побочного эффекта в виде бронхоспазма, что может представлять непосредственную угрозу жизни, особенно при уже имеющемся синдроме бронхообструкции, в том числе у больных бронхиальной астмой. При назначении кардиоселективных b-адреноблокаторов — таких, как бетопролол, атенолол, бисопролол, карведилол, вероятность возникновения столь грозного побочного эффекта значительно ниже [5]. Однако и препараты этой подгруппы лучше не назначать при отсутствии специальных показаний (непереносимость или неэффективность других средств).
Одним из часто встречающихся (до 30%) побочных эффектов при лечении ингибиторами АПФ является упорный сухой кашель, возникающий в разные (!) периоды от начала лечения [3,10,17]. Механизм развития кашля связывают с воздействием препаратов этой группы на синтез простагландинов, в результате чего повышается активность брадикининовой системы [11,17]. Как правило, после отмены ингибиторов АПФ кашель исчезает. Эти препараты не противопоказаны больным бронхиальной астмой, однако примерно у 4% пациентов они могут вызвать обострение болезни [9]. Необходимы тщательное наблюдение при приеме препаратов этой группы и их отмена в случае появления или усиления кашля. У некоторых больных кашель возникает в ответ не на все препараты этой группы, поэтому в ряде случаев возможна замена одного препарата другим из той же группы. В последние годы появилось новое поколение антигипертензивных препаратов — антагонистов рецепторов ангиотензина II, которые лишены подобного побочного эффекта [5, 9].
Следует иметь в виду, что непереносимость b-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ может проявиться у длительно принимавших их больных, во время или вскоре после острого респираторного заболевания, пневмонии.
В настоящее время из 7 групп антигипертензивных средств (b-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, b-адреноблокаторы, центральные симпотолитики) для лечения АГ у пожилых пациентов с бронхиальной астмой препаратами 1-го ряда признаны антагонисты кальция.
У большинства людей пожилого и преклонного возраста имеются болезни опорно-двигательного аппарата, при которых ведущими становятся артралгии, а основным средством лечения — НПВП. У больных с аспириновой астмой эти препараты могут привести к тяжелейшему обострению болезни, вплоть до смертельного исхода. Во всех других случаях при назначении этих препаратов больным необходимо тщательное наблюдение.
Индивидуальный подход к лечению АГ и ИБС у больных бронхиальной астмой предполагает:
1. исключение некоторых препаратов (неселективных b-адреноблокаторов);
2. тщательное наблюдение за переносимостью всех препаратов, особенно селективных b-адреноблокаторов (в случае особых показаний к их назначению), ингибиторов АПФ, НПВП;
3. последовательное включение препаратов в схему лечения при показаниях к комбинированной терапии.
Таким образом, ведение пожилых больных с бронхиальной астмой предполагает знание врачом широкого круга дисциплин внутренней медицины, а лечение требует комплексного подхода с учетом всех сопутствующих заболеваний.
источник
Ситуационные задачи. 1. Больному, страдающему ишемической болезнью сердца и бронхиальной астмой, для предупреждения приступов стенокардии был назначен препарат
1. Больному, страдающему ишемической болезнью сердца и бронхиальной астмой, для предупреждения приступов стенокардии был назначен препарат, при приеме которого боли в сердце не возникали, однако одновременно появилась одышка. Какой препарат был назначен больному, каков механизм его антиангинального и побочного действия?
2. Больной с приступом стенокардии принял препарат, после которого состояние улучшилось, но появилась головная боль, тахикардия и гипотония. Какое лекарственное средство принял больной, механизмы его основного и побочного эффектов?
3. Дайте прогноз следующим ситуациям:
a. больному бронхиальной астмой был назначен Метопролол;
b. больному сахарным диабетом был назначен Пропранолол;
c. больной, длительно принимавший Атенолол для лечения ИБС, прекратил прием препарата;
d. водитель автобуса длительно принимает Анаприлин.
4. Больному, страдающему атеросклерозом, было назначено гиполипидемическое средство, после приема которого появилось чувство жара, зуд кожных покровов, произошло снижение артериального давления. Какой препарат был назначен больному, каков механизм его гиполипидемического и побочного действия?
5. Больному, страдающему ишемической болезнью сердца, для предупреждения приступов стенокардии был назначен препарат, при приеме которого боли в сердце не возникали, однако одновременно появилась головная боль. Какой препарат был назначен больному, каков механизм его антиангинального и побочного действия? Предложите пациенту способы коррекции данного побочного эффекта.
6. Больному, страдающему ишемической болезнью сердца, для предупреждения приступов стенокардии был назначен препарат, при приеме которого боли в сердце не возникали, однако вскоре эффект препарата значительно снизился. Какой препарат был назначен больному, каков механизм его антиангинального действия? Почему снизилась эффективность препарата. Предложите пациенту способы предупреждения данного явления.
7. В стационар поступил больной с острым тромбозом сосудов головного мозга. Какие лекарственные средства ему необходимо срочно ввести, с какой целью и каков механизм их действия?
8. В стационар поступил больной с тромбозом сосудов головного мозга на 10 сутки. Ему срочно стали вводить в вену стрептокиназу, но состояние не улучшилось. Правильно ли поступил врач и почему? Что надо было ему ввести и с какой целью? Механизм действия этого препарата.
9. В стационар поступил больной с острым тромбозом сосудов головного мозга. В течение нескольких дней ему вводили лекарственный препарат, после чего у него возникло кровотечение. Какой лекарственный препарат ему вводили, механизм основного и побочного действия? Предложите методы профилактики и лечения данного осложнения.
Основная литература
1. Харкевич Д.А. Фармакология. М.: ГЭОТАР МЕД, 2001. 253-282 с.
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2-х т., М.: Новая волна 2001. Т. 1, 348-375 с.
Дополнительная литература
1. Руководство по фармакологии к практическим занятиям. Под ред. П.А. Галенко-Ярошевского, А.И. Ханкоевой. М.:Изд-во РАМН, 2000. 192-204 с.
2. Балабаньян В.Ю., Решетников С.И. Руководство для подготовки к занятиям по фармакологии. М.: Инфомедиа Паблишер,2000. 100-108 с.
3. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров. –Томск: SТТ, 1998. 265-304 с.
4. Информация для специалистов здравоохранения. Выпуск 2. Лекарственные средства, действующие на сердечно-сосудистую систему. М.: РЦ «ФАРМЕДИНФО», 1997.
5. Базисная и клиническая фармакология: Пер. с англ. / Под ред. Б.Г. Катсунга. В 2-х тт. Том 1.- М.: «Бином, СПб.: «Невский диалект», 2000. 242-293 с.
6. Нил М.Дж. Наглядная фармакология. Серия «Экзамен на отлично»: Пер. с англ. / Под ред. М.А. Демидовой. М., 1999. 40-44 с.
7. Фармакология в схемах и таблицах: Справочник / Под ред. С.М. Дроговоз.- Харьков, 2000. 54-55 с.
Дата добавления: 2015-05-26 ; Просмотров: 690 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
В структуре общей заболеваемости бронхиальной астмой (БА) доля лиц пожилого возраста составляет 43,8%. Течение данного заболевания у таких пациентов имеет ряд особенностей.
С возрастом бронхолегочная система претерпевает различные функциональные и морфологические изменения. Именно они определяют особенности клинического течения и трудности диагностики БА, а также влияют на выбор методов лечения и способов доставки лекарственных препаратов.
Лица пожилого возраста являются теми пациентами, у которых диагноз БА долго не устанавливается или, наоборот, устанавливается ошибочно.
Это также связано с особенностями течения БА в пожилом возрасте. Так, у большинства больных с БА этого возраста, как правило, отсутствуют типичные приступы удушья. Заболевание клинически проявляется эпизодами дыхательного дискомфорта, одышкой смешанного характера, постоянным затруднением дыхания с удлиненным выдохом и приступообразным кашлем.
Чрезвычайно редко отмечаются атопические формы заболевания. У пожилых пациентов с БА возрастает роль ваготонии, что является одной из причин преобладания у них отечного механизма нарушения бронхиальной проходимости, хотя и роль бронхоспазма у этой категории больных остается значительной.
Одной из характерных особенностей течения БА у лиц пожилого и старческого возраста является выраженная гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители: резкие запахи, холодный воздух, изменение метеоусловий. Длительное воздействие распыленных в воздухе вредных веществ, табачного дыма приводит к развитию бронхита и эмфиземы, формированию хронической обструктивной болезни легких. Но не следует забывать, что у лиц пожилого возраста хроническая обструктивная болезнь легких может сочетаться с БА.
Пожилые люди особенно подвержены эпизодам свистящих хрипов, одышки и кашля, причиной которых может быть недостаточность левого желудочка. Усиление этих симптомов по ночам и при физической нагрузке может привести к еще большей диагностической путанице, и диагноз БА долго не устанавливается. Вследствие отсутствия адекватного лечения развивается ремоделирование стенки бронхов, более выраженными становятся нарушения бронхиальной проходимости, что обусловливает большую частоту среднетяжелого и тяжелого течения БА у лиц пожилого и старческого возраста.
Однако следует помнить и о том, что у пожилых пациентов трудно не только установить диагноз БА, а и определить степень тяжести заболевания, потому что в этом возрасте (по сравнению с молодыми людьми) снижается острота ощущения симптомов и их тяжести вследствие адаптации к определенному образу жизни. Еще одним осложняющим фактором является трудность выполнения пожилым больным легочных тестов, особенно определения пиковой скорости выдоха.
Одной из важнейших особенностей БА пожилого и старческого возраста служит так называемая полиморбидность, т. е. наличие у большинства пациентов от 4 до 6 заболеваний. Чаше всего это сердечно-сосудистая, урологическая патология, сахарный диабет, остеопороз, заболевания желудочно-кишечного тракта. Все это утяжеляет течение БА и требует коррекции лечебных мероприятий.
Нередко у больных гериатрического профиля при обострении БА быстро развивается декомпенсация сердечной деятельности, что в свою очередь усугубляет нарушение функции внешнего дыхания, поддерживает тяжелое течение заболевания и формирует так называемый синдром взаимного отягощения. Особо следует отметить манифестацию или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ишемической болезни сердца или гипертонической болезни. Указанные особенности течения БА у лиц пожилого и старческого возраста требуют коррекции лечебных мероприятий.
Известно, что кромоны малоэффективны в качестве базисных противовоспалительных средств у больных с БА пожилого и старческого возраста, поэтому преимущество отдается глюкокортикостероидам, их ингаляционному пути введения.
Ингаляционная терапия при обструктивных заболеваниях легких, к которым в первую очередь относится БА, имеет ряд преимуществ. Так, благодаря ингаляционному введению глюкокортикостероидов открывается возможность создания высокой (достаточной) концентрации лекарственного вещества в легких, снижается вероятность его системного действия. Это связано с отсутствием биотрансформации (связывания с белками крови, модификации в печени и др.) лекарственного препарата до начала его действия. При ингаляционном пути введения глюкокортикостероидов существенно снижается общая доза препарата, необходимая для достижения терапевтического эффекта.
Известны следующие способы доставки лекарственных веществ в легкие:
- дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ);
- дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом;
- порошковые ингаляторы;
- небулайзеры.
В Европе ДАИ используют примерно в 80% случаев. На остальные 20% приходится применение порошковых ингаляторов (они обладают наибольшим местным раздражающим действием) и очень малая часть – на небулайзеры.
Необходимо обучение пациента технике выполнения ингаляции, чтобы избежать ошибок при ее проведении и уменьшить вероятность оседания препарата в ротоглотке. При неправильной технике ингаляции большую часть дозы глюкокортикостероида пациент может выдохнуть в окружающую среду или она осядет в ротоглотке, что чревато местным раздражающим эффектом, развитием кандидоза полости рта или побочными системными эффектами вследствие всасывания со слизистой оболочки ротоглотки в кровь.
Неправильная техника ингаляции – частая проблема, обусловливающая плохую доставку лекарства в дыхательные пути, снижающая контроль над болезнью и повышающая частоту пользования ингалятором. Очевидно, эта проблема имеет и экономическую сторону, т. к. при неправильной технике ингаляции повышается частота визитов к врачу и госпитализаций, увеличиваются затраты на лекарственные препараты. Такая ситуация наиболее характерна для больных с БА пожилого возраста.
Для пожилого человека с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости, слабостью дыхательной мускулатуры, нередко – дискоординацией движений чрезвычайно важна возможность достижения эффективного воздействия лекарственного вещества при низкой скорости его поступления в дыхательные пути. Это и делает ДАИ наиболее востребованным ингалятором.
Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат не меньше, чем само лекарство. На депозицию лекарственного аэрозоля в легких оказывает влияние, помимо состояния слизистой оболочки (отек, гиперсекреция), скорость поступления аэрозоля в дыхательные пути. Средняя скорость вдоха, необходимая для эффективной ингаляции, наибольшая при использовании порошкового ингалятора. Она составляет 60-90 л/мин. Обычный ДАИ для оказания эффекта требует гораздо меньшей скорости вдоха – 25-30 л/мин.
Вместе с тем более 70% пациентов и практически все больные пожилого возраста не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора и другими сложностями выполнения ингаляции. Этот недостаток устранен созданием ДАИ, который приводится в действие вдохом пациента и не требует его синхронизации с моментом активации ингалятора.
Дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом, получил название ДАИ Легкое Дыхание. Он срабатывает на вдох больного даже при самых низких показателях скорости вдоха – 10-25 л/мин и отличается очень простой техникой применения. Этим ингалятором очень легко пользоваться: надо открыть крышку, сделать вдох и закрыть крышку ингалятора.
ДАИ Легкое Дыхание позволяет решить проблему дискоординации вдоха и активации ингалятора, значительно улучшая доставку препарата в дистальные отделы дыхательных путей. Чрезвычайно важна возможность применения этого ингалятора у тех категорий больных, которые особенно часто испытывают трудности при ингаляции – это пациенты пожилого возраста и дети.
Выброс дозы аэрозоля из ДАИ Легкое Дыхание происходит автоматически при вдохе пациента. Специальное устройство обеспечивает срабатывание ингалятора через 0,2 с после начала вдоха, т. е. в период, составляющий всего 9% от общей продолжительности вдоха (Н.А. Вознесенский, 2005).
ДАИ Легкое Дыхание – это бесфреоновые препараты сальбутамола (Саламол-Эко Легкое Дыхание) и беклометазона дипропионата (Беклазон-Эко Легкое Дыхание).
Беклазон-Эко Легкое Дыхание отличается стабильностью дозирования (100 или 250 мкг в 1 вдохе), содержит 200 доз, производится в бесфреоновой форме, отличается простотой техники ингаляции и хорошей воспроизводимостью ее выполнения.
J. Lenney и соавт. (2000) провели исследование у 100 пациентов с БА, которым были даны инструкции по использованию и технике выполнения семи различных ингаляционных устройств, и предложили выбрать наиболее предпочтительные. 91% пациентов отдали предпочтение и показали хорошую технику применения при использовании ингаляционных устройств, активируемых вдохом – Легкое Дыхание и Аутохалер.
Эффективность лечения БА зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу-мишени (в данном случае – дистальные бронхи), т. е. способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство.
M. Aubier и соавт. (2001) показали, что назначение ультрамелкодисперсного беклометазона 800 мкг/сут (Беклазон-Эко Легкое Дыхание) столь же эффективно и безопасно, как назначение флутиказона в суточной дозе 1000 мкг/сут. Авторы делают вывод о том, что ультрамелкодисперсный бесфреоновый аэрозольный ингалятор Беклазон-Эко Легкое Дыхание обеспечивает эффективное и экономически выгодное лечение.
При проведении исследования по сравнению применения Беклазона-Эко Легкое Дыхание и флутиказона дипропионата у пациентов с БА среднетяжелого и тяжелого течения нами (2004) было установлено, что пожилые больные (в возрасте старше 60 лет), получавшие ранее флутиказона дипропионат, отдают предпочтение применению Беклазона-Эко Легкое Дыхание в качестве базисной терапии, аргументируя это более удобной формой доставки препарата.
Таким образом, активируемый вдохом ДАИ Легкое Дыхание обладает важным преимуществом – простой и удобной техникой ингаляции и надежной доставкой лекарства в дыхательные пути. Поэтому ингаляторы Легкое Дыхание являются более предпочтительными, чем простые ДАИ, для всех пациентов и в первую очередь – для пожилых больных и детей.
источник
Рост аллергических заболеваний, и в частности бронхиальной астмой (БА), является общепризнанным фактом.
В ряд актуальных проблем в настоящее время вошли вопросы диагностики и лечения БА у лиц старшего возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и в первую очередь ишемической болезнью сердца (ИБС).
Несмотря на достигнутые успехи в изучении различных аспектов этой проблемы, ряд вопросов сочетанного течения БА и ИБС остается нерешенным. Трудности, возникающие при ведении таких пациентов, могут быть условно разделены на диагностические и лечебные. Диагностические затруднения связаны прежде всего с тем обстоятельством, что начало бронхиальной астмы у лиц среднего и пожилого возраста зачастую имеет клинически стертую картину, без типичных приступов экспираторного удушья.
Выступающая у ряда больных на первый план пароксизмальная одышка, в том числе и провоцируемая физическими усилиями, существенно сближает клинику бронхиальной астмы и ишемической болезни сердца. В этих сложных ситуациях большое значение приобретают дополнительные диагностические признаки: неоднократное обнаружение эозинофилов в мокроте (препарат должен быть окрашен по Романовскому-Гимзе), эффект от пробной терапии с использованием глюкокортикоидов (преднизолон, бекотид), наличие стойкой гипергистаминемии.
К особенностям сочетания БА и ИБС относится и тот факт, что именно легочное заболевание, как правило, на протяжении длительного времени, вплоть до развития декомпенсированного легочного сердца, обусловливает доминирующую симптоматику (кашель, одышка, приступы удушья). Сопутствующая ИБС зачастую протекает малосимптомно, а имеющийся болевой синдром в левой половине грудной клетки нередко трактуется как плеврогенный или дискогенный.
Определенные диагностические ограничения имеет и электрокардиография, поскольку наличие сопутствующей патологии в легких у некоторых больных затрудняет или даже делает невозможным однозначную трактовку регистрируемых ЭКГ-изменений. Так, существенные затруднения встречает врач при анализе изменений конечной части желудочкового комплекса (инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 и, или, во II-III и aVF-отведениях) в период обострения бронхиальной астмы.
В этих случаях приходится проводить дифференциальный диагноз прежде всего между преходящей гемодинамической перегрузкой правых отделов сердца на высоте приступа удушья и развитием очаговых повреждений сердечной мышцы, протекающих под клинической «маской» обострения бронхиальной астмы. Если же при этом имеет место болевой синдром в области сердца, а анамнестические данные свидетельствуют о ранее перенесенных инфарктах миокарда, то диагностические трудности еще более возрастают.
Наш опыт свидетельствует, что в подобных ситуациях коронарный генез выявляемых остро возникающих ЭКГ-изменений может быть поставлен под сомнение на основании следующих критериев: быстрый, в течение 1-3-х суток, полный регресс изменений на ЭКГ при уменьшении частоты и тяжести приступов удушья; параллельное обнаружение преходящих ЭКГ-признаков дилатации и перегрузки правых отделов сердца; отсутствие характерной гиперферментемии при повторных исследованиях активности МВ-фракции креатинфосфокиназы, термостабильной фракции лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз.
При отсутствии же у больных БА клинических свидетельств ангинозной формы ишемической болезни сердца, анамнестических указаний на перенесенные достоверные инфаркты миокарда предлагаются следующие информативные ЭКГ-критерии коронарной недостаточности: нарушение проводимости в системе левой ножки пучка Гиса (полная и неполная блокада левой ножки, блокада передней и задней ветвей левой ножки); отклонение электрической оси сердца влево с инверсией зубца Т или депрессией сегмента ST в левых грудных отведениях; отклонение электрической оси сердца вправо с инверсией зубца Т или депрессией сегмента ST.
В левых грудных отведениях, особенно если при этом в отведении aVL имеется комплекс типа «qR» с отрицательным зубцом Т; постоянная или пароксизмальная форма мерцания предсердий, если при этом отсутствуют иные причины аритмии (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, тиреотоксикоз и т.д.), желудочковая экстрасистолия высоких градаций (ранняя, политопная, спаренная, залповая).
Практическая значимость представленных выше ЭКГ-критериев в диагностике коронарной недостаточности у больных бронхиальной астмой возрастает еще и потому, что существуют известные ограничения использования нагрузочных проб, и в частности велоэргометрии. Как показали наши исследования, даже у больных с медикаментозно контролируемой бронхиальной астмой проведение велоэргометрического теста не позволяет зачастую в полной мере решить диагностические задачи.
Так, при проведении нагрузочных проб у 24 больных бронхиальной астмой в фазе клинической ремиссии в 17 случаях нам не удалось достигнуть субмаксимальной частоты сердечных сокращений или же выявить характерные изменения конечной части желудочкового комплекса из-за возникновения во время велоэргометрии генерализованного бронхоспазма.
Не меньшие трудности встречаются в работе врача при выборе рациональной медикаментозной терапии у больных с сочетанием БА и ИБС. При этом в первую очередь следует учитывать тот факт, что широко используемые в лечении БА лекарственные препараты могут усугубить течение коронарной недостаточности. Например, эуфиллин и другие производные метилксантина повышают потребность миокарда в кислороде и обладают определенным аритмогенным эффектом.
Это положение в полной мере оказывается верным и в отношении симпатомиметиков. Именно поэтому указанные препараты либо совсем не используются, либо применяются с большими ограничениями в практике работы кардиологических отделений. Вместе с тем они являются средством выбора в терапии обострении бронхиальной астмы, что делает весьма сложным определение их роли и места в рамках комбинированного медикаментозного лечения больных, страдающих БА и ИБС.
Нам представляется необходимым в этой связи отметить, что высказываемое предположение о неблагоприятном влиянии указанных препаратов на сердце у больных БА в период обострения заболевания, в том числе и у лиц старшего возраста с сопутствующей ИБС, в известной степени преувеличено. Неблагоприятное воздействие на миокард оказывают в первую очередь само обострение бронхиальной астмы и развивающаяся тяжелая аллергическая реакция (мы наблюдали некоронарогенные некрозы миокарда в период обострения БА), и в значительно меньшей степени лекарственные средства, используемые для их лечения.
Установлено, что терапевтический (бронхолитический) эффект эуфиллина наблюдается при его концентрации в крови, составляющей 10-20 мкг/мл, в то время как побочное кардиотоксическое (в частности, аритмогенное) действие препарата отмечается при значительно более высоком его содержании — свыше 35 мкг/мл. Столь высокая концентрация эуфиллина достигается обычно только при внутривенном струйном введении препарата. Именно поэтому все большее внимание привлекает опыт капельного введения эуфиллина по специально разработанной методике, позволяющей не только достигнуть и поддержать в крови терапевтическую концентрацию препарата, но и избежать ее передозировки.
С этой целью больному капельно в течение 15-20 мин вводится эуфиллин из расчета 6 мг сухого вещества на 1 кг массы тела. В последующем повторно с интервалом в 4-6 ч препарат вводится в дозе 5 мг/кг массы тела. При таком подходе к использованию эуфиллина у больных бронхиальной астмой в период обострения, как правило, не наблюдается серьезных побочных эффектов и достигается максимальное терапевтическое действие.
Применение «селективных» В2-симпатомиметиков в дозированных ингаляторах (беротек, вентолин) в среднем до 6-8 ингаляций в сутки обычно не проводит к развитию каких-либо осложнений со стороны сердечнососудистой системы. Не оказывало кардиотоксического эффекта и внутривенное капельное введение в период астматического состояния симпатомиметика ипрадола — эффективно воздействующего на течение обострения БА симпатомиметика.
Наблюдаемые у больных БА в период обострения заболевания разнообразные, преимущественно суправентрикулярные нарушения сердечного ритма, как было отмечено нами, у большинства больных не имеют прямой связи с использованием симпатомиметиков, а скорее обусловлены характерными для БА чертами патогенеза (явлениями ваготонии, нарушением внутриклеточного метаболизма кальция).
Именно это обстоятельство диктует определенную терапевтическую сдержанность в отношении использования симпатомиметиков для купирования обострений бронхиальной астмы у лиц старшего возраста, тем более если у них диагностируется сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Это связано не только с вероятной опасностью кардиотоксического эффекта, но и с тем, что у лиц старшего возраста бронходилатирующее действие симпатомиметиков в значительной степени снижено.
В таких случаях целесообразно более раннее назначение глюкокортикоидов, причем используются как ингаляционный (бекотид, ингакорт, фликсотид и др.), так и парентеральный (преднизолон, метипред) пути введения. Наш опыт свидетельствует, что при ухудшении состояния больных, страдающих БА и ИБС (особенно лиц среднего и пожилого возраста), целесообразно уже в первые дни назначать или увеличивать поддерживающую дозу глюкокортикоидных препаратов, если они принимали их ранее.
Подобный подход к лечению позволяет добиться более быстрого купирования обострения БА, предотвратить обострение ИБС и избежать развития осложнений, сопровождающихся поражением сердца, в том числе ятрогенных.
Касаясь вопроса терапии ИБС у лиц с сопутствующей БА, следует прежде всего отметить, что часто используемые в клинической практике у больных ишемической болезнью сердца бета-адреноблокаторы даже в небольших дозах отрицательно влияют на состояние бронхиальной проходимости, вызывая тяжелые обострения бронхиальной астмы вплоть до развития астматических состояний.
В этой связи врачу приходится решать довольно сложные вопросы: насколько целесообразно назначение препаратов этого класса в период обострения ИБС при стабильном, медикаментозно контролируемом течении БА, а также стоит ли продолжать базисную терапию бета-адреноблокаторами у больных ИБС (особенно у лиц, получающих их в связи с прогностически угрожаемыми аритмиями) при присоединении (возникновении) бронхиальной астмы?
Случаи развития тяжелых обострений бронхиальной астмы вплоть до астматического состояния, обусловленные применением бета-адреноблокаторов, встречаются, пока достаточно часто. Несмотря на это данные препараты по-прежнему продолжают назначать больным БА в качестве «первой помощи» при развитии преходящих нарушений ритма сердца (пароксизмальная форма мерцания предсердий, экстрасистолическая аритмия) и эпизодических повышениях артериального давления.
Подобные подходы к лечению недопустимы, тем более что в распоряжении врачей сейчас имеется довольно большой арсенал лекарственных средств, не оказывающих отрицательного влияния на бронхиальную проходимость и даже благотворно воздействующих на течение самой БА (например, антагонисты кальция). Так, при рецидивирующих, преимущественно суправентрикулярных, нарушениях ритма сердца препаратами выбора следует считать верапамил (изоптин, финоптин); при наличии сопутствующей системной артериальной гипертензии — нифедипин (коринфар, адалат), норваск.
Абсолютно противопоказано применение неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолол, индерал, анаприлин и др.). С большой осторожностью (относительное противопоказание) следует назначать больным ишемической болезнью сердца с сопутствующей бронхиальной астмой «кардиоселективные» бета-адреноблокаторы (талинолол или корданум, метопролол или спесикор), неселективные бета-адреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью (тразикор, вискен, пиндолол и др.).
Вместе с тем практика показывает, что у части больных бронхиальной астмой отмечаются пароксизмальные нарушения сердечного ритма — пароксизмальная форма мерцания предсердий, политопная экстрасистолическая аритмия, рефрактерные к проводимому лечению различными антиаритмическими препаратами или их комбинациями. Это заставляет терапевта вновь возвращаться к решению вопроса о целесообразности назначения бета-адреноблокаторов. Именно в этих сложных клинических ситуациях иногда, и прежде всего в период стойкой ремиссии БА, возможно и только при отсутствиии эффекта от антиаритмических препаратов иных групп пробное назначение так называемых «кардиоселективных» бета-адреноблокаторов (корданума, спесикора).
Однако перед их назначением обязательно проведение пробы на индивидуальную чувствительность к препарату. С этой целью у больного определяют исходное состояние бронхиальной проходимости (пневмотахометрия выдоха, проба Тиффно — Вотчала), затем он принимает сублингвально 1/2 таблетки рекомендуемого препарата, и в последующем каждые 15 мин в течение 1 ч оценивается состояние бронхиальной проходимости с расчетом так называемого коэффициента бронхоконстрикции (Кбр).
В случае снижения Кбр более чем на 15% от исходного уровня применение «кардиоселективных» бета-адреноблокаторов у конкретного больного нецелесообразно, поскольку это связано с большой вероятностью развития обострения БА. При отсутствии значимой динамики анализируемых показателей бронхиальной проходимости (Кбр) менее 15%) в ходе медикаментозной пробы возможно назначение препарата в плановом порядке при условии тщательного контроля за состоянием функции внешнего дыхания и клиническим течением БА.
При развитии, несмотря на указанные предостережения, обострения бронхиальной астмы самым действенным является отмена используемого препарата. Но ввиду необходимости купирования серьезных нарушений сердечного ритма, на наш взгляд, более целесообразно на короткое время уменьшить дозу бета-адреноблокатора до полного стихания обострения бронхиальной астмы или применить лекарственные средства, которые могли бы уменьшить или устранить данное побочное действие проводимого антиаритмического лечения.
Из бронхолитических средств в этих ситуациях можно применять лишь те, которые лишены аритмогенного действия. Таковыми на сегодняшний день являются только глюкокортикоиды как для парентерального так и для ингаляционного применения. В последующем, после достижения отчетливого антиаритмического эффекта, необходимо найти приемлемую альтернативу «кардиоселективным» бета-адреноблокаторам для проведения противорецидивного антиаритмического лечения (изоптин, аймалин, хинидин и др.).
Наряду с этим приходится принимать во внимание и возможность аритмогенного эффекта сердечных гликозидов, неоправданно широко используемых в настоящее время в терапии обострений БА. Опасность развития дигиталисных аритмий у больных бронхиальной астмой заметно выше, чем в группе больных кардиологического профиля. Это обусловлено тем, что при обострении БА присутствует ряд факторов, приводящих к электрической нестабильности миокарда, — транзиторная гипоксемия на высоте приступа удушья, ваготония, нарушения функционирования «кальциевых каналов» с повышением внутриклеточной концентрации кальция. В связи с этим сердечные гликозиды у данной категории больных должны применяться с осторожностью и по строгим показаниям.
Вместе с тем практика показывает обратное — сложилось ошибочное представление, что всем больным БА, даже молодого возраста, обязательно наряду с эуфиллином следует вводить и коргликон. Однако очевидно, что у большинства больных нет необходимости использования гликозидов, так как лишь у ограниченного числа пациентов имеют место случаи обострения бронхиальной астмы с проявлениями застойной сердечной (правожелудочковой) недостаточности.
Изложенные факты далеко не исчерпывают всей сложности проблемы сочетанного течения БА и ИБС, однако они, по нашему мнению, заостряют внимание врачей на необходимость строгой индивидуализации лечения этих двух тяжелых страданий. Только тщательный анализ особенностей клинического течения заболеваний, обязательный учет результатов дополнительных методов исследований и максимально щадящий режим назначения медикаментов в количественном и качественном отношении позволят добиться удовлетворительных результатов при лечении больных, страдающих как бронхиальной астмой, так и ишемической болезнью сердца.
источник
Пожилой больной с бронхиальной астмой, страдающий также ишемической болезнью сердца и стенокардией, 3 года назад перенес инфаркт миокарда. б) эуфиллин внутривенно капельно в сочетании с гидрокортизоном и аспаркамом
Пожилой мужчина поскользнулся на улице и упал на согнутое колено, с трудом дошел до дома, при этом испытывал сильную боль в колене при вынесении голени вперед. Коленный сустав утолщен, определяется жидкость в суставе. Попытка бнаружить симптом «баллотирования надколенника» вызывает резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Наиболее вероятно, что у больного б) перелом надколенника
Пожилой мужчина поскользнулся на улице и упал на согнутое колено. Из-за сильной боли в колене с трудом дошел до поликлиники. При осмотре: коленный сустав утолщен, определяется наличие жидкости в суставе, попытка обнаружить симптом «баллонирования надколенника» вызывает резкую боль, поднять выпрямленную ногу больной не может. Что из перечисленного наиболее вероятно? б) перелом надколенника
Поздний коревой круп проявляется б) в период «угасания» высыпаний
Показанием к введению бикарбоната натрия при диабетическом кетоацидозе является в) дыхание Куссмауля
Показанием к лечению интерфероном при хроническом активном гепатите является наличие в крови маркеров активности вирусной инфекции (HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимераза) в сочетании с гипер--глобулинемией а) правильно
Показанием к проведению пробы с Т3 является а) подозрение на диффузный токсический зоб
Показанием к хирургическому лечению при бронхоэктатической болезни является б) наличие бронхоэктазов в пределах одной доли, осложненных кровотечением
Показаниями для направления больного с язвенной болезнью к хирургу с целью решения вопроса с хирургическом лечении являются б) язва желудка, не рубцующаяся более 4 месяцев от начала клинических проявлений, включая проведенное лечение в течение 6 недель
Показаниями для подавления лактации являются а) гангренозная форма мастита б) любая форма мастита с рецидивирующим течением г) абсцедирующая форма мастита д) стремительное прогрессирование мастита
Показаниями для постоянной кардиостимуляции являются а) атриовентрикулярная блокада с приступами Морганьи — Эдамса – Стокса б) рефрактерная сердечная недостаточность на фоне полной атриовентрикулярной блокады с частотой сердечных сокращений 50 в минуту
Показаниями для прекращения велоэргометрической пробы у больного стенокардией является а) горизонтальная депрессия сегмента ST более 2 мм б) пароксизм желудочковой тахикардии в) снижение систолического артериального давления на 25-30% от исходного
Показаниями для применения гепарина при ДВС-синдроме являются а) I фаза ДВС-синдрома в) наличие признаков нарушения кровообращения в конечностях
Показаниями для проведения теста на толерантность к глюкозе являются наличие у пациента а) жажды и полиурии б) упорного фурункулеза д) ожирения
Показаниями для трансфузии эритроцитарной массы являются а) снижение гемоглобина до 60 г/л без проявлений сердечной недостаточности в) снижение гемоглобина до 90 г/л с проявлениями сердечной недостаточности
Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных c острым бронхитом являются все перечисленное
Показаниями к назначению глюкокортикостероидов при хроническом активном гепатите являются Все перечисленное
Показаниями к оперативному лечению острого легочного нагноения являются все перечисленное
Показаниями к электроимпульсной терапии являются а) фибрилляция и трепетание желудочков в) пароксизм мерцания предсердий, сопровождающийся быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью г) желудочковая тахикардия, резистентная к медикаментозной терапии
Показатель детской (младенческой) смертности определяет б) смертность детей до 1 года
Показатель детской смертности определяется как б) (число умерших детей в возрасте до 1 года)/ (число родившихся живыми)1000
Показатель перинатальной смертности определяется как б) (число новорожденных, родившихся мертвыми + число новорожденных, умерших в первые 0-6 суток)/ (общее число новорожденных (живых и мертвых))1000
Показатель рождаемости рассчитывается как а) (число родившихся живыми за год)/ (среднее число населения)1000
Показатель смертности рассчитывается как а) (число умерших за год)/ (среднее число населения)1000
Поликистозная почка – это б) двусторонняя кистозная дисплазия почек
Полипоз носа нередко сочетается а) с бронхиальной астмой
Полное удвоение почки – это в) удвоение чашечно-лоханочной системы почки, при котором мочеточники имеют раздельные устья
Полный эффект при лечении инталом следует ожидать в) через 2-4 недели
Положение больного при проведении искусственного дыхания в) горизонтальное с умеренно запрокинутой головой
Положительный инотропный эффект допамина при острой циркуляторной недостаточности определяется а) воздействием на 1-адренорецепторы
Понятие «пищевая идиосинкразия» включает ВСЕ ВЕРНО
Понятие нестабильной стенокардии включает б) увеличение частоты длительности и интенсивности приступов стенокардии в течение последнего месяца в) приступы стенокардии, возникшие в первые дни (или недели) острого инфаркта миокарда г) частые, недавно (в течение 4 недель) возникшие приступы стенокардии
Понятию маскированной депрессии соответствует в) отсутствие двигательной и психической заторможенности, слабая выраженность депрессивного аффекта, его место занимают соматические жалобы
Поражение легких при узелковом периартериите включает а) развитие синдрома бронхиальной астмы с высокой стойкой эозинофилией в) легочные васкулиты с кровохарканьем и тяжелой одышкой
Поражение плечевого сплетения может возникать ВСЕ ВЕРНО
Поражения зрительного нерва при рассеянном склерозе проявляются ВСЕ ВЕРНО
Пороговая доза для развития острой лучевой болезни составляет в) 2 Гр
После быстрого внутривенного введения 4 мл 0.05% раствора прозерина у больного развилась резкая брадикардия и появилось обильное слюнотечение. Что нужно срочно ввести больному для устранения описанной симптоматики? б) атропин
После вскрытия перитонзиллярного абсцесса края раны следует б) раздвинуть корнцангом
После гастрэктомии следует предполагать б) В12-дефицитную анемию
После гемотрансфузии флакон с остатками трансфузионной среды необходимо хранить в) 48 часов
После длительной стирки у женщины 66 лет, ранее жаловавшейся на периодическое затуманивание зрения, появились боли в правом виске и надбровье, тошнота, правый глаз покраснел, зрение его ухудшилось. в) острый приступ глаукомы
После измерения отпечатков, полученных при исследовании 10-граммовым грузом, оказалось, что внутриглазное давление составляет 35 мм рт. ст. Оцените уровень офтальмотонуса б) повышенное внутриглазное давление
После облучения мужских гонад наиболее характерными изменениями являются б) гипоспермия
После операции полипотомии носа б) весьма вероятно повторное появление полипов в носовых ходах через 2-3 года
После появления признаков отделения плаценты роженица потужилась, рождения последа не произошло. Врач должен б) применить приемы Абуладзе и Креде — Лазаревича
После проведения пробы с ингаляцией беротека показатель ОФВ1 у больного повысился на 24% от исходного. Проба с беротеком считается а) положительной
После рассечения кожи обнажение трахеи производится а) тупым инструментом
После родов внутриматочный контрацептив можно вводить ВСЕ ВЕРНО
После такой микротравмы могут возникнуть а) гнойная язва роговицы б) посттравматический кератит
Послеродовый мастит а) обычно вызывается золотистым стафилококком
Послеродовый мастит а) развивается при инфицировании сосков во время кормления ребенка б) рассматривается как заболевание, обусловленное госпитальной инфекцией
Постановка кожных проб с бактериальными аллергенами противопоказана а) в фазе обострения заболевания б) в первые дни после наступления ремиссии в) в первые 2 недели после наступления ремиссии г) если пациент в ближайшие 36 часов принимал антигистаминные препараты
Постгерпетические невралгии чаще встречаются г) у взрослых
Постоянный мочевой катетер промывается раствором антисептика б) 2 раза в сутки
Пострадавший 24 лет, электросварщик, доставлен в кабинет цехового врача после электротравмы, сопровождавшейся кратковременной потерей сознания.в) необходима госпитализация больного
потребление хлористого н атрия б) неправильно
Появление кровавой рвоты и жидкого черного стула у больного может быть обусловлено а) синдромом Мэллори – Вейса б) язвой 12-перстной кишки в) варикозным расширением вен пищевода
Появление опоясывающего лишая может быть спровоцировано а) назначением кортикостероидов б) применением цитостатиков г) злокачественными новообразованиями
Появление сосудистого рисунка на ожоговой поверхности является характерным признаком б) глубокого ожога
Появлению вросшего ногтя способствуют а) ношение тесной обуви б) неправильная стрижка ногтей
Правила применения ингаляционных бронхолитиков (типа беротека) включают б) быстрый вдох препарата в) задержку дыхания после вдоха на 10 с е) медленный выдох ж) встряхивание ингалятора перед употреблением
Правильным положением при транспортировке пострадавшего с повреждением нижнегрудинных позвонков является в) положение на животе с подкладыванием подушки под грудь и голову
Правильным положением при транспортировке пострадавшего с повреждением таза является а) положение на спине с полусогнутыми и слегка разведенными конечностями с подкладыванием валика под коленные суставы
Правильным положением при транспортировке пострадавшего с повреждением нижнегрудинных позвонков является в) положение на животе с подкладыванием подушки под грудь и голову
Правильным положением при транспортировке пострадавшего с повреждением таза является а) положение на спине с полусогнутыми и слегка разведенными конечностями с подкладыванием валика под коленные суставы
Правом страховой медицинской организации являются все перечисленные права, кроме б) свободного выбора медицинских учреждений, не имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования
Предменструальный синдром относят к легкой форме а) при наличии 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации б) при значительной выраженности 1-2 симптомов
Предполагаемый срок родов может быть определен ВСЕ ВЕРНО
Предположение о нефролитиазе может возникнуть при наличии а)макрогематурии б) микрогематурии в) пиурии д) почечной колики е) тупых болей в поясничной области
Предпочтительным донором костного мозга для лечения больного острой лучевой болезнью являются б) родные братья или сестры
Предрасполагающими факторами к возникновению острых синуситов являются ВСЕ ВЕРНО
Преждевременные роды — это роды в период а) от 28 до 38 недель
Прекращение приема лекарства, на фоне которого развился острый интерстициальный нефрит, может привести к обратному развитию почечных повреждений а) правильно
Преобладание в клинической картине аффективных расстройств наиболее характерно б) для циклотимии
Препарат сигетин в лечении беременных с поздним токсикозом используется б) для профилактики и лечения гипоксии плода
Препаратами выбора для снятия болевого синдрома при болезни Бехтерева являются б) нестероидные противовоспалительные препараты
Препаратами выбора при лечении неспецифического язвенного колита являются б) салазопрепараты
Препаратами выбора при лечении узелкового периартериита являются а) цитостатические препараты в комбинации с глюкокортикоидами
Препаратом выбора в данной ситуации является в) лидокаин
Препаратом выбора в лечении хламидийного уретрита является а) доксициклин
Препаратом выбора для коррекции гипотонии у больного с низким артериальным давлением и преренальной азотемией является а) допамин
Препаратом выбора для купирования гипертонического криза при феохромоцитоме является б) фентоламин
Препаратом выбора для лечения трихомонадной инфекции является б) метронидазол
Препаратом выбора при истинном кардиогенном шоке является а) допамин
Препаратом выбора при купировании острого отека гортани у взрослых с нарушением дыхания и распространенных уртикарных высыпаниях на коже туловища является а) адреналин
Препаратом, нормализующим моторику желудка и применяемым для лечения рефлюкс-эзофагита, является г) церукал
Преренальная острая почечная недостаточность встречается ВСЕ ВЕРНО
Прерывание беременности по медицинским показаниям можно рекомендовать женщине, подвергшейся облучению, в следующем случае б) при поглощенной дозе на плод более 0.50 Гр
Пресистолический ритм галопа может появляться при всех перечисленных состояниях, за исключением г) митрального стеноза, осложненного мерцательной аритмией
Преходящие нарушения мозгового кровообращения в начальном периоде экстрацеребральной закупорки внутренней сонной артерии проявляются а) кратковременной слабостью в гетеролатеральных конечностях и онемением в них в) афатическими расстройствами г) снижением зрения на один глаз
Преходящие нарушения мозгового кровообращения развиваются вследствие а) эмболии мозговых сосудов б) тромбоза крупных сосудов при наличии хорошо развитой сети коллатерального кровообращения г) стеноза экстрецеребральных сосудов головы или интрацеребральных сосудов и присоединения падения артериального давления
Преэклампсия а) может осложняться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в) требует комплексной многокомпонентной терапии
При абсцедировании фурункула следует применять б) удаление некротического стержня и рассечение кожи в зоне стержня в) применение гипертонических растворов г) УФО на область раны
При абсцедирующей пневмонии у алкоголиков прорыв гнойника в бронх по сравнению с общей популяцией больных наблюдается б) позже
При алкогольной полиневропатии б) возникают расстройства болевой и температурной чувствительности по типу «перчаток» и «носков» в) часто снижается мышечно-суставное чувство
При аллергии к яйцам возможна перекрестная аллергия а) к куриному мясу г) к вакцинным препаратам
При аллергическом отеке гортани от воздействия ингаляционного аллергена могут наблюдаться ВСЕ ВЕРНО
При амбулаторном обследовании пожилого пациента, страдающего сахарным диабетом, при применении экспресс-тестов (диагностические полоски анализа мочи и крови) получены следующие результаты: глюкозурия — 2.5%, протеинурия — 1.5 г/л, бактериурия — +++, относительная плотность мочи — 1018, гликемия — 12 ммоль/л, концентрация мочевины крови — 12 ммоль/л. Полученные результаты могут свидетельствовать о наличии почечной недостаточности а) правильно
При амебиазе чаще всего поражаются в) терминальный отдел тонкой кишки г) толстая кишка
При анафилактической форме астматического статуса а) показано введение адреналина в) необходима интенсивная кортикостероидная терапия д) целесообразно введение эуфиллина и антигистаминных препаратов
При анестезии пальца по Оберсту – Лукашевичу а) предварительно накладывается жгут на основание пальца б) инъекции проводятся из двух точек на тыльно-боковых поверхностях основной фаланги в) вводится 1% раствор новокаина в объеме 6-10 мл г) анестезия наступает через 5-10 минут
При антидромной суправентрикулярной тахикардии (с широким комплексом QRS) на фоне синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта противопоказаны в) верапамилг) сердечные гликозиды
При аортальном стенозе максимальная интенсивность систолического шума может регистрироваться в области верхушки сердца а) правильно
При артрозах боли в суставах носят «механический характер», то есть возникают при нагрузке на больной сустав а) правильно
При аспирационной пневмонии у алкоголиков наиболее частым возбудителем является в) bacteroides fragilis
При аспириновой астме противопоказаны а) теофедрин б) антастман г) микстура Кватера
При аспириновой астме следует избегать пищевых добавок б) желтого цвета
При аускультации во время приступа бронхиальной астмы выявляются а) сухие свистящие хрипы б) ослабленное дыхание г) удлинение выдоха
При аускультации легких у больных с острым бронхитом чаще всего встречается в) сухие хрипы
При безуспешной попытке дефибрилляции у больного с мелковолновой фибрилляцией желудочков следует б) с помощью массажа сердца и введения в центральную вену адреналина перевести фибрилляцию в крупноволновую форму, повторить попытку дефибрилляции
При биопсии почки у больного выявлен мезангиокапиллярный гломерулонефрит. При лечении этого больного показано б) сочетание глюкокортикоидов с цитостатиками
При болезни Бехтерева нередко отмечаются висцеральные проявления. Среди них наиболее характерны а) поражения глаз б) аортрит и недостаточность аортальных клапанов г) амилоидоз почек
При болезни Рейтера помимо суставов нижних конечностей часто вовлекаются в процесс межпозвонковые сочленения б) правильно
При бронхолегочной форме муковисцидоза может наблюдаться все перечисленное
При варке рыбы аллергенность белков а) повышается
При варке яиц аллергенность белка б) снижается
При введении иглы во время постановки внутрикожной пробы а) срез иглы направлен вверх
При вдыхании паров хлора и аммиака может наблюдаться а) рефлекторный спазм сосудов с развитием гипертензивного синдрома б) химический ожог верхних дыхательных путей в) бронхоспазм
При венозном кровотечении из нижних конечностей целесообразно б) наложить давящую повязку проксимальнее и дистальнее места повреждения
При верхней трахеостомии горизонтальный разрез выполняется на уровне а) 2-3 кольца трахеи
При витилиго используются а) псорален внутрь б) псорален местно в) ультрафиолетовое облучение
При витилиго могут поражаться любые участки кожи а) правильно
При внезапной смерти на ЭКГ чаще всего регистрируется б) фибрилляция желудочков
При внутривенной урографии для хронического пиелонефрита наиболее характерно б) деформация чашечно-лоханочного «дерева» в) спазм шеек чашечек
При внутримышечном введении лекарства в бедро шприц необходимо держать б) под углом
При возникновении одонтогенного гайморита необходимо а) удалить причинный кариозный зуб, а затем начать лечение гайморита
При врожденной гидроцефалии б) отмечается расхождение швов черепа, определяемое на рентгенограмме в) определяется выбухание большого родничка г) при перкуссии черепа отмечается «звук разбитого горшка»
При врожденной косолапости наблюдаются а) нарушение осанки б) нарушение походки г) омозолелость кожи на наружном крае стопы (натоптыши) д) деформация костной основы стопы с образованием новых суставных поверхностей
При врожденном вывихе бедра или дисплазии тазобедренного сустава необходимо а) наблюдение и лечение у детского ортопеда
При вспышке очаговой пневмонии в коллективе двумя наиболее вероятными возбудителями являются б) легионелла в) микоплазма
При вторичном сиифилисе могут иметь место следующие клинические проявления а) гепатит б) периостит в) папулы на ладонях и подошвах г) увеит
При вывихе плеча сроки иммобилизации конечности составляют б) 3-4 недели
При выполнении коникотомии голова б) запрокидывается
При выявлении острого холецистита показано г) экстренная госпитализация в хирургический стационар
При выявлении у взрослого пациента выпадения прямой кишки необходимо а) консервативное лечение
При выявлении у пациента глюкозурии в первую очередь необходимо а) определить уровень глюкозы крови натощак
При выяснении причины механической желтухи тремя наиболее информативными инструментальными методами являются в) ультразвуковое исследование г) ретроградная холангиопанкреатография д) лапароскопическая холеграфия
При гематомном типе кровоточивости в первую очередь следует думать а) о гемофилии
При геморрагическом инсульте б) общемозговые симптомы преобладают над очаговыми г) симптомы появляются после волнения или переутомления
При геморроидальном кровотечении на догоспитальном этапе больному необходимо а) постельный режим б) местно холод (пузырь со льдом, подмывание холодной водой) в) тампоны с гемостатической губкой д) применение гемостатических препаратов общего действия
При генерализованном судорожном припадке не показаны г) кофеин-бензоат натрия д) наркотические анальгетики
При гиперкинетической форме детского церебрального паралича а) преобладает атетоидный гиперкинез б) на 1-м месяце жизни имеется мышечная гипотония в) со 2-го месяца жизни характерны колебания мышечного тонуса
При гнойных гайморитах промывание верхнечелюстной пазухи во время пункции можно производить а) физиологическим раствором б) раствором фурацилина
При гонорее могут поражаться а) предстательная железа б) семенные пузырьки г) придаток яичка
При гриппозном энцефалите ВСЕ ВЕРНО
При декомпенсированной форме хронического тонзиллита операция тонзиллэктомии а) настоятельно рекомендована
При декомпенсированном стенозе гортани необходимо а) проведение трахеостомии немедленно или интубация
При демпинг-синдроме целесообразно а) исключение сладких продуктов в) питание твердой и относительно трудно перевариваемой пищей д) частое дробное питание
При диабетической полиневропатии а) рано развиваются нарушения вибрационной чувствительности и снижение ахилловых рефлексов в) боли могут нарастать под влиянием тепла и в покое
При диабетическом кетоацидозе выявляются все перечисленные нарушения, за исключением в) снижения липолиза
При диагнозе «ущемленная грыжа» на догоспитальном этапе необходимо д) ничего из перечисленного
При диагностике брюшного тифа в первые дни заболевания следующие бактериологические исследования могут быть неинформативными б) серологическое исследование крови в) исследование фекалий на посев г) исследование мочи на посев
При диагностике вирусного энцефалита а) в цереброспинальной жидкости обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз г) в периферической крови выявляются лейкоцитоз, повышение СОЭ
При диагностике церебрального арахноидита б) на обзорных краниограммах выявляются признаки внутричерепной гипертензии в) решающее значение имеет пневмоэнцефалография
При дифтерии б) налеты и пленки переходят с поверхности миндалин на слизистую оболочку небных дужек г) пленки с трудом отделяются от поверхности миндалин, оставляя эрозивные поверхности
При дифференциальной диагностике хронической и острой почечной недостаточности в пользу ХПН будут свидетельствовать все перечисленные признаки, за исключением е) нормальных размеров почек
При диффузном пневмосклерозе преимущественно возникают а) нарушения легочной вентиляции по рестриктивному типу
При измерении внутриглазного давления с помощью тонометра Маклакова необходимо сначала обезболить роговицу б) правильно
При изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности основным учетным документом является в) листок нетрудоспособности
При изучении инфекционной заболеваемости основным учетным документом является а) экстренное извещение об острозаразном заболевании
При инсульте нецелесообразна перевозка больных в стационар из дома ВСЕ ВЕРНО
При интоксикации сердечными гликозидами оправдано использование а) дифенина б) лидокаина в) солей калия
При интоксикации сердечными гликозидами целесообразно использовать а) дифенилгидантоин б) лидокаин в) соли калия
При инфекционном эндокардитепроцесс локализован в сердечно-сосудистой системе,и возбудитель попадает в сердце только гематогенным путем. Попаданию возбудителя в кровь чаще всего способствуют а) инвазивные исследования и операции на сердце и сосудах б) эндоскопические исследования (урогенитальные, хирургические) в) зубные процедуры (экстракция, глубокое сверление) д) постоянные венозные катетеры е) частые внутривенные вливания
При использовании седуксена для купирования эпилептического статуса возможно а) угнетение дыхания б) снижение артериального давления г) брадикардия
При использовании тиопентала-натрия существует опасность б) угнетения дыхания в) снижения АД
При исследовании болевой чувствительности ВСЕ ВЕРНО
При исследовании внутриглазного давления пальпаторным методом пациент должен смотреть в) вниз
При исследовании внутриглазного давления пальпаторным методом пациент смотрит вниз. Указательные пальцы вашей правой и левой руки на коже верхнего века должны быть расположены б) отступя 10-15 мм от ресничного края века
При исследовании глубоких рефлексов а) необходимо добиваться возможно более полного расслабления исследуемой конечности б) следует удары молоточком наносить с одинаковой силой г) обращается внимание на их выраженность и симметричность
При исследовании индекс Тиффно у пациента оказался 69% от должной величины. Какова оценка результата? а) норма
При исследовании мощности выдоха с помощью пневмотахометра показатель определяют в) как среднее из 3-х попыток
При исследовании функции внешнего дыхания об обструкции бронхов свидетельствуют б) снижение МВЛ г) снижение индекса Тиффно
При исследовании функции внешнего дыхания у больных бронхоэктатической болезнью преобладают б) рестриктивные нарушения
При истерическом припадке в) отсутствует непроизвольное мочеиспускание г) не бывает ушибов, прикусов языка
При ишемическом инсульте б) наиболее часто заболевают люди старше 40-летнего возраста в) очаговые симптомы чаще преобладают над общемозговыми
При какой клинической рефракции пациент может без напряжения аккомодации выполнять работу на расстоянии 33 см от глаза? в) при миопии в 3.0D
источник