Обоснование предварительного диагноза бронхиальная астма

Обоснование клинического диагноза

Основной диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма: атопическая (сенсибилизация к пищевым и бытовым аллергенам), инфекционно зависимая, средней степени тяжести, обострение.

Сопутствующее: Хронический ринит

• Предварительного диагноза
• Дополнительных методов исследования:

1. Общий анализ крови – от 21.12.2010

Заключение: в анализе крови отсутствует воспалительный компонент. Выявлена эозинофилия, увеличение СОЭ.

1. Анализ мокроты – от 23.12.2010

Заключение: лейкоцитоз, эозинофилия.

Заключение: нормальная спирометрия

• Проведенного дифференциального диагноза с хроническим обструктивным бронхитом, сердечной астмой, раком бронхов, туберкулезом бронхов, трахеобронхиальной дискинезией.

Построчное обоснование клинического диагноза

Бронхиальную астму ставлю на основании:

• Жалоб при поступлении:

1. Частые (2-3 раза в неделю) приступы удушья с затруднением выдоха, возникающие при непосредственном контакте с пищевым или бытовым аллергеном, купирующиеся одной ингаляцией сальбутамола.

1. Одышку экспираторного типа при длительной ходьбе, подъеме по лестнице ( до 6 этажа), тяжелой физической нагрузке.
2. Периодический приступообразный сухой кашель с вязкой слизистой мокротой, трудно отделяемой, белого цвета, без запаха

• Anamnesis morbi:

Больна бронхиальной астмой в течение 6 лет (с 2004 года), когда впервые на фоне ОРВИ и после контакта с аллергеном (принятие в пищу большого количества мандаринов) появились приступы удушья, приступ был купирован и впервые выставлен диагноз бронхиальной астмы.

С тех пор приблизительно несколько раз в год на фоне ОРВИ или после контакта с аллергенами возникают приступы удушья различной степени тяжести. Больная приблизительно раз в год проходит лечение в стационаре. Последнее лечение в стационаре было в декабре 2009 года в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД» в пульмонологическом отделении.

В настоящее время болеет в течение двух недель: поднялась температура до 38,7 С, заболело горло, появилась головная боль, насморк. Ночью возник приступ удушья, который был купирован 1 ингаляцией сальбутамола, приступы повторялись в течение недели 2-3 раза. Больная принимала арбидол, каметон, отхаркивающие средства. В течение 10 дней вводила внутримышечно цефазолин утром и вечером, на 3 день температура спала, но кашель не проходил, что явилось причиной для обращения в поликлинику №1 НУЗ «Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД» к пульмонологу, который поставил предварительный диагноз бронхиальная астма, обострение и было принято решение госпитализировать девушку в пульмонологическое отделение Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

Из привычных интоксикаций: в данное время не курит. Бросила 2 года назад, курила в течение 9 лет, около трети пачки в день. Аллергологический анамнез отягощен. Больная отмечает бытовую аллергию (на пыль, шерсть, цветение), проявляющаяся в виде сухого кашля, насморка, пищевую аллергию (на цитрусовые), проходящую при применении антигистаминных препаратов (супрастин, зиртек). Отягощена наследственность по данному заболеванию: дедушка умер в 1996 году от бронхиальной астмой, дядя болеет бронхиальной астмой, у младшей сестры атопический дерматит.

Данных объективного осмотра: при сравнительной перкуссии: перкуторный звук — с коробочным оттенком. Аускультация легких: над всей поверхностью обоих легких дыхание жесткое. Аускультативно над нижними отделами правого и левого легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, звучность которых усиливается на выдохе

Дополнительных методов исследований:

Общий анализ крови: Заключение: в анализе крови отсутствует воспалительный компонент. Выявлена эозинофилия, увеличение СОЭ.

Исследование мокроты: Заключение: лейкоцитоз, увеличение уровня эозинофилов.

Смешанную форму ставлю на основании того, что этиологическим фактором являются аллергены как неинфекционного, так и инфекционного характера.

Атопическая (сенсибилизация к пищевым и бытовым аллергеном) форма на основании: Больная отмечает бытовую аллергию (на пыль, шерсть, цветение), проявляющаяся в виде сухого кашля, насморка, пищевую аллергию (на цитрусовые), проходящую при применении антигистаминных препаратов (супрастин, зиртек). Отягощена наследственность по данному заболеванию: дедушка умер в 1996 году от бронхиальной астмой, дядя болеет бронхиальной астмой, у младшей сестры атопический дерматит.

Инфекционно зависимая форма на основании: частые ОРВИ (более 4 раз в год), в детстве частые бронхиты, пневмонии. Появление приступов на фоне ОРВИ.

Средней степени тяжести на основании: частые (2-3 раза в неделю) приступы удушья с затруднением выдоха, возникающие при непосредственном контакте с пищевым или бытовым аллергеном. Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность.

Дополнительных методов исследований:

Спирометрия: Заключение: Интерпретация спирометрии- нормальная спирометрия.

Обострение ставлю на основании: эпизодов прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки (симптомы бронхиальной астмы) при контакте с фактором риска (ОРВИ).

Хронический ринит на основании:

жалоб на заложенность носа и затруднение дыхания через нос.

Анамнеза жизни: хронический ринит с 2003 года

Данных объективного осмотра: носовое дыхание затруднено, слизистые выделения из носа.

Этиотропная терапия: устранение неинфекционных аллергенов и санации очагов инфекции.

Препараты для оказания экстренной помощи:

1) Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого бета-2- агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости более длительной ингаляции используются растворы фенотерола, сальбутамола через небулайзер.

S. по 2 вдоха во время приступа, при отсутствии эффекта через 5 минут возможно повторить ингаляцию.

Побочные действия вещества Сальбутамол:

Со стороны нервной системы и органов чувств: тремор (обычно кистей), беспокойство, напряженность, повышенная возбудимость, головокружение, головная боль, нарушение сна, кратковременные судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): сердцебиение, тахикардия (при беременности — у матери и плода), аритмия, расширение периферических сосудов, снижение дАД или повышение сАД, ишемия миокарда, сердечная недостаточность, кардиопатия.

Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, сухость или раздражение в полости рта или глотке, потеря аппетита.

Прочие: бронхоспазм (парадоксальный или вызванный гиперчувствительностью к сальбутамолу), фарингит, затрудненное мочеиспускание, потливость, увеличение содержания в крови глюкозы, свободных жирных кислот, гипокалиемия (дозозависимая), аллергические реакции в виде эритемы, отека лица, затрудненного дыхания, развитие физической и психической лекарственной зависимости.

2) Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) — менее мощные бронходилататоры, чем бета -2-агонисты, и, как правило, начинают позже действовать. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие бета-2-агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума). Способ введения ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер. Действие после ингаляции наступает через 3 — 5 мин и продолжается 5 — 6 ч.

Rp.: Aer. Ipratropium bromidi

S. по 2 вдоха во время приступа.

При ингаляционном применении:

В отдельных случаях в качестве местной реакции может появляться сухость во рту и, если препарат в связи с неосторожным обращением попадает в глаза, изредка могут наблюдаться легкие обратимые нарушения аккомодации. У пациентов с закрытоугольной глаукомой возможно повышение внутриглазного давления.

3) Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) — бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные бета-2-агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препараты и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

S. применять каждые 6 часов.

Побочные действия вещества Аминофиллин:

Гастро-эзофагеальный рефлюкс (изжога, рвота), боль в груди, сердцебиение, гипотензия, головокружение, тахипноэ, ощущение приливов крови к лицу, головная боль, аллергические реакции (потливость, лихорадка), реакции на месте введения (уплотнение, гиперемия, болезненность).

4) Комбинированные препараты: беродуал (фенотерол + ипратропиум) ; комбивент (сальбутамол + ипратропиум)

S. по 2 ингаляционные дозы во время приступа, если в течение 5 минут облегчения дыхания не наступило, можно использовать дополнительно 2 ингаляционные дозы.

Наиболее частыми нежелательными эффектами Беродуала Н является мелкий тремор скелетной мускулатуры, нервозность и сухость во рту; реже встречаются головная боль, головокружение, тахикардия и сердцебиение, особенно у пациентов с отягощающими факторами.

При назначении бета2-агонистов возможно развитие выраженной гипокалиемии.

источник

Бронхиальная астма считается тяжелым заболеванием дыхательной системы. Симптомы этого недуга можно спутать с проявлениями других болезней, поэтому нередко врачу не удается установить правильный диагноз с первого раза, особенно в начале возникновения воспаления бронхов.

Рассеять все сомнения и подтвердить предположения можно только после сбора анамнеза пациента, получения результатов анализов и диагностических процедур. Только в этом случае врач сможет поставить диагноз и выбрать эффективную тактику лечения.

Диагноз бронхиальной астмы считается точным, если в формулировке отображены все классификационные признаки. В частности, это касается формы болезни, фазы, ее степени тяжести. Если есть осложнения, то их также обязательно указывают.

Наиболее распространенным недугом органов дыхательной системы является хроническое заболевание бронхов, которое называется астмой. Характерный признак этой болезни – воспаление дыхательных путей, что влечет за собой их гиперреактивность.

Характерные симптомы БА – непродуктивный сухой кашель и одышка. При клиническом диагнозе «бронхиальная астма» важно не допустить приступа удушья, который развивается по причине бронхоспазма и сужения дыхательных путей.

Астматический приступ чаще всего развивается в ночное время. Его начало можно заподозрить по появлению одышки, кашля, хрипоты и свистящих звуков во время дыхания. Как правило, он протекает по-разному, может пройти через несколько минут или несколько дней.

Формулировка диагноза при бронхиальной астме составляется четко и грамотно. Это требование стоит соблюдать по нескольким причинам.

1. Во-первых, от правильности диагноза зависит правильность выбора курса лечения. Только при корректном лечении уменьшается риск развития тяжелой стадии болезни.
2. Во-вторых, врач изучает данные анамнеза и результаты клинических обследований пациента. При формулировании точного диагноза врач отделяет бронхиальную астму от других заболеваний со схожей симптоматикой.
3. В-третьих, заполнение документации с четкой формулировкой диагнозов дает возможность вести статистику заболеваний и смертности.
4. Заполняя документацию, врачам необходимо учитывать, что четкие сведения о болезни необходимы для решения финансовых вопросов страховой медицины. От диагноза зависит объем бесплатной медицинской помощи.
5. Понятно расписанный диагноз с указанием всех подробностей течения болезни необходим, если пациент переходит в другой стационар или желает проконсультироваться у другого врача.

Также не стоит забывать о том, что четкий диагноз в амбулаторной карте или истории болезни является показателем качественной работы врача.

При бронхиальной астме в формулировке диагноза указываются такие характеристики, как форма болезни, ее стадия, фаза и осложнения. Необходимость классификации объясняется тем, что данное хроническое заболевание может протекать по-разному, и в зависимости от этого выбираются методы лечения.

Как и при любой другой болезни, при постановке диагноза пациентам с заболеваниями дыхательных путей врачи пользуются документом МКБ. В этой классификации отдельные виды БА выделяются, исходя из двух критериев:

• природа происхождения;
• тяжесть протекания.

Многие опытные специалисты считают недостаточным такое деление, поэтому стараются применять иной подход к классификации недуга. Особое внимание уделяют таким пунктам:

• степень тяжести болезни до лечения;
• реакция организма на проводимую терапию;
• контроль течения болезни: есть ли шансы добиться ремиссии или уменьшить число приступов;
• есть ли связь между особенностями течения БА и ее причинами;
• по какой причине развиваются осложнения.

Чтобы лечение было максимально эффективным, важно выявить истинную причину развития недуга. Например, если устранить провоцирующие факторы аллергической астмы, то удастся добиться стойкой ремиссии.

В зависимости от причины возникновения выделяют три формы болезни:

1. Аллергическая БА. Как правило, причиной приступа и частого сухого кашля является внешний раздражитель, например, пищевой или респираторный аллерген. Зачастую приходится сталкиваться с воздействием нескольких раздражителей. К числу летучих аллергенов можно отнести бытовую пыль, растительную пыльцу, табачный дым, частички кожи животных и прочее. Вначале развивается аллергический ринит, трахеит, синусит или ларингит. Позже на фоне этих заболеваний появляется бронхиальная астма.
2. При развитии инфекционно-зависимой формы болезни под воздействием болезнетворных микроорганизмов изменяется проходимость бронхов. Больного тревожат такие симптомы, как сухой кашель, одышка, приступы удушья. Спровоцировать развитие болезни могут грибки, бактерии и вирусы. Они же становятся причиной часто повторяющихся обострений.
3. Астма смешанного течения. В таком случае дыхательные просветы сужаются не только при взаимодействии с аллергеном, но и под воздействием внешних факторов. Зачастую недуг смешанного течения развивается из-за плохой экологии, неблагоприятных климатических условий, а также на фоне воздействия химических раздражителей, пагубных привычек и стрессов.

Рассматривая примеры формулировки диагноза бронхиальной астмы, нужно заметить, что при необходимости выделяют особые формы заболевания смешанного генеза:

• профессиональная БА возникает при контакте с определенными химическими веществами на рабочем месте. По причине гиперреактивности бронхов у человека развиваются частый кашель и приступы удушья. В группу риска входят люди, работающие в библиотеках, парикмахерских, зоомагазинах, аптеках, хлебопекарнях и др.;
• БА физического напряжения. В этом случае бронхоспазм происходит при физической работе или после нее. Можно точно определить эту проблему, если исключить другие причины. Многие специалисты считают, что этот фактор не является причиной развития самой болезни, он только провоцирует возникновение симптомов БА.

Для назначения эффективного лечения врач должен установить степень тяжести недуга. Это делается после выявления причины патологических изменений в бронхах.

Когда диагностируют астму, в диагнозе обязательно указывают степень тяжести. Чтобы дать характеристику, врач оценивает определенные параметры:

1. Частота приступов днем и ночью.
2. Особенности течения и длительность приступа.
3. Влияние обострений БА на качество жизни пациента.
4. Показатели внешнего дыхания.

В результате проведения такой оценки определяют тип течения заболевания:

• интермиттирующая БА – приступы могут происходить днем примерно раз в неделю, а ночью – максимум два раза в месяц. Обострение заболевания длится недолго, при этом симптомы могут не беспокоить на протяжении нескольких месяцев или лет;
• персистирующая БА бывает легкой, средней степени тяжести или тяжелой. Для болезни характерны частые приступы, возникающие в любое время суток. Обострения длятся долго, при этом ухудшается эмоциональное и физическое состояние больного. Двигательная активность и сон также нарушены.

Для выбора подходящей методики лечения и ее корректировки врач должен принимать во внимание реакцию организма пациента на терапию, применявшуюся ранее.

Если медицинские препараты были подобраны правильно, то у пациентов с заболеванием средней тяжести и тяжелым течением отмечается улучшение показателей внешнего дыхания.

По уровню контроля БА бывает:

• хорошо контролируемой;
• частично контролируемой;
• неконтролируемой.

В случае если заболевание не поддается контролю, и симптомы прогрессируют, врач обязан определить, по какой причине это происходит. Для этого пересматриваются такие факторы:

• изменился ли образ жизни больного;
• устранен ли аллерген;
• выполняет ли пациент врачебные рекомендации;
• ограничено ли влияние провоцирующих факторов (чрезмерные физические нагрузки, грязный воздух, курение);
• учащались ли приступы при инфекционных заболеваниях;
• есть ли обострение какой-либо болезни хронического течения.

В отдельную категорию, которая не попадает в классификацию, специалисты относят кашлевую форму заболевания. По-другому ее называют скрытой формой.

Характерным симптомом является сухой или влажный кашель, который также может быть симптомом других заболеваний дыхательных путей. По этой причине недуг тяжело распознать на ранней стадии развития.

В медицине также существует такое понятие, как аспириновая астма. Она обнаруживается у астматиков в 6% случаях. Патогенез данной формы заболевания полностью не изучен, известно только, что оно связано с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и салицилатов.

Исходя из того, как часто проявляются симптомы гиперреактивности бронхов и с какой периодичностью происходят приступы, БА подразделяют на такие фазы:

• обострение болезни;
• ремиссия (она считается стойкой, если произошло исчезновение симптомов минимум на два года)

В зависимости от наличия осложнений, БА может быть осложненной или неосложненной.

Диагноз «бронхиальная астма» на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб пациента и анамнеза болезни. Обоснование для диагноза дают результаты клинических анализов и диагностических обследований, проводимых при подозрениях на развитие бронхиальной астмы.

Если обнаруживаются такие симптомы астмы, как приступы удушья, одышка, кашель, хрипы и свисты при дыхании, то это будет поводом для направления пациента к специалисту узкого профиля – пульмонологу.

Так как заболевание может протекать с разными сопутствующими симптомами, не обойтись без консультации аллерголога, гастроэнтеролога и кардиолога. Только при проведении комплексной диагностики диагноз «бронхиальная астма» может быть подтвержден.

Одним из проверенных методов выявления болезни является процедура спирометрии. При ее проведении можно обнаружить нарушения функций органов дыхания. Во внимание принимается тот факт, что при БА сужаются бронхиальные просветы, из-за чего нарушается поступление воздуха в легкие. В результатах спирометрии описываются важные параметры, которые дают возможность пульмонологу поставить точный диагноз. Особое внимание специалист обращает на объем форсированного выдоха и на форсированную жизненную емкость легких.

Немаловажным моментом в диагностике заболевания является простукивание грудной клетки. Выполняя такие действия, пульмонолог может услышать высокие звуки. Это говорит о том, что легкие астматика переполнены воздухом. Кроме того, поводом для постановки предварительного диагноза считается наличие хрипов при вдохе и выдохе. Но только опытный специалист сможет их классифицировать.

В перечень диагностических процедур может входить рентгенография бронхов. Она назначается, если у доктора имеются сомнения по поводу правильной постановки диагноза. Посредством проведения рентгенографии грудной клетки можно увидеть патологические изменения в бронхах и легких. В некоторых случаях достаточно пройти флюорографию.

Подтвердить развитие бронхиальной астмы также можно результатами анализов крови, мочи и мокроты, выводящейся во время приступа кашля. Подтвердить предварительный диагноз поможет факт наличия в крови антител типа IgE. Чтобы результаты исследований были максимально точными, накануне пациенту необходимо воздержаться от употребления алкоголя и приема лекарств.

Если возникает необходимость пройти дополнительное обследование и сдать анализы после посещения врача, то это нужно сделать в кратчайшие сроки. В худшем случае клиническая картина будет смазана. Быстрое диагностирование бронхиальной астмы увеличивает шансы на скорейшее выздоровление.

Все врачи придерживаются общего правила формулировки диагноза «бронхиальная астма». В обязательном порядке указывается форма недуга, степень тяжести, фаза и наличие определенных осложнений, если они выявлены.

Пример правильной формулировки диагноза бронхиальной астмы выглядит так:

• бронхиальная астма атопической формы, средняя тяжесть, фаза затихающего обострения. Сопутствующий диагноз: рецидивирующая крапивница;
• бронхиальная астма инфекционно-зависимой формы, течение тяжелое, фаза обострения. Осложнения: гнойный бронхит, эмфизема легких, 2 степень легочной недостаточности.

Также можно встретить такую формулировку:

• аллергическая бронхиальная астма, поддается частичному контролю, находится в стадии обострения. Дополнительно – ринит легкого течения, конъюнктивит;
• эндогенная бронхиальная астма, неконтролируемая, в стадии тяжелого обострения. Фоновый диагноз: неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Точно поставить клинический диагноз бронхиальной астмы только на основании жалоб пациента невозможно. Многие симптомы могут указывать на развитие других недугов дыхательной системы.

Например, тяжелое дыхание, кашель и хрипы могут прослушиваться при бронхите, а симптомы воспаления также выявляются и при пневмонии. Чтобы сделать правильные выводы, врач назначает дополнительные методы обследования, дающие возможность поставить диагноз методом исключения других болезней.

источник

История заболевания. Критерии обоснования диагноза бронхиальной астмы, эндогенной формы, тяжелого течения, хронического обструктивного бронхита в стадии обострения. Выявления бронхиальной обструкции с помощью компьютерного спироанализатора. План лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение

Куратор: студент 4 курса группы 00ЛЛ12

Постоянное место жительства: г.Пенза

Место работы, должность: пенсионерка

Больная жалуется на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением мокроты, боль в сердце.

Больная хроническим обструктивным бронхитом много лет, частые обострения в холодное время года, лечилась амбулаторно, периодически в стационаре. Ухудшения в течение 5 лет, когда появились приступы удушья, хрипы в грудной клетке, стала нарастать одышка при ходьбе. Дважды лечилась в областной клинической больнице им.Бурденко, где был впервые поставлен диагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная терапия в виде Бенакорта и Переднезалона. Последнее ухудшение в течение 2 недель после охлаждения, появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась амбулаторно, применяла Атровент, Сальбутамол, Бенакорд без должного эффекта, бригадой Скорой Помощи доставлена в ОКБ им.Бурденко.

Родилась в Чувашской АССР. Росла и развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет 2 детей: 38 лет и 33 года. Из перенесенных заболеваний отмечает о.холецистит, о.панкреатит, язву двенадцатиперстной кишки, атеросклероз, пароксизмальную тахикардию, переломы обеих правых конечностей, бронхит, грипп, ОРВИ. Без вредных привычек. Больная отмечает непереносимость йода и в-лактамных антибиотиков группы пенициллина.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних конечностях. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Форма грудной клетки правильная, экскурсия грудной клетки одинаковая с обеих сторон. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, ослаблено. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется притупление перкуторного звука над всей поверхностью легких.

Таблица 1 Топографическая перкуссия легких

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Таблица 2 Высота стояния верхушек легких

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание ослабленное, везикулярное, также на глубоком выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов кровообращения.

Пульс 112 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен. Артериальное давление 130/90. Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см. отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 2,5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя в 3 межреберье у левого края грудины

левая на 3 см кнаружи от среднекл. линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднекл. линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ослаблены на верхушке, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени выступает на 2 см. из под реберной дуги. Границы печени по Курлову: 9, 8, 7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Система органов мочеотделения.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

VI. Предварительный диагноз

Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение.

Обоснование: из жалоб больной на удушье, кашель со скудным отхождением мокроты, хрипы и свисты во время приступа, а так же ослабления голосового дрожания, можно поставить предварительный диагноз: бронхиальная астма; т.к. отсутствует выявленный экзогенный фактор, форма будет считаться эндогенной; течение тяжелое, т.к. присутствуют ежедневные симптомы, частые обострения и ночные симптомы, ограничение физической активности; обострения средней степени, т.к. больная предпочитает сидеть, разговаривает фразами, частота дыхания увеличена, пульс >100 уд./мин.; в диагнозе присутствует хронический обструктивный бронхит, обострение, т.к. больная жалуется на кашель со скудным отхождением мокроты, а так же потому что есть притупление перкуторного звука.

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общ. белок, глюкоза, Ig.

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.

VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Клинический анализ крови:

2. Биохимический анализ крови:

Лейкоциты: 0 — 1 в поле зрения

Микобактерии туберкулеза не обнаружены

Кристаллы Шарко-Лейдена: не обнаружено.

5. ЭКГ: Синусовый тахикардия, частичная блокада правой ножки пучка Гиса, не исключено увеличение правого желудочка, перегрузка правого предсердия.

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: Кровенаполнение легких в норме, признаки умеренной легочной гипертензии.

Заключение: вентиляционная недостаточность отсутствует, функция внешнего дыхания в пределах нормы.

8. М-эхокардиоскопия: Стенки корня аорты, клапаны аорты умеренно утолщены, уплотнены, атеросклероз, dао = 28 мм., систолическое расхождение аok = 18 мм, полости ЛП, ЛЖ, ПЖ не расширены, dлп = 32 мм., dлж = 50 мм., dпж = 20 мм. МЖП не утолщена, гипокинетична. ЗСЛЖ не утолщена, нормокинетична. МК: створки уплотнены, фиброзированны, в систолу движутся обычно, в диастолу лоцируются нечетко.

Заключение: атеросклероз, полость ЛЖ не расширена.

9. Реопульмонограмма: Кровенаполнение легких в норме. Признаки умеренной легочной гипертензии.

Больная жалуется на частые (до 10-12 раз/сутки) приступы удушья. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних конечностях. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. АД 130/90. Пульс 112 уд./мин. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно над легкими выслушиваются свистящие хрипы на высоте вдоха. Голосовое дрожание ослаблено.

Больная жалуется на удушье в утренние часы. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы нормальной окраски, слизистые бледно-розовые. ЧДД 26 в минуту. АД 130/110. Пульс 116 уд./мин. Перкуторно — притупление звука. Свистящие хрипы на вдохе. Удушье купирует Сальбутомолом. Получает: Преднизолон, Бенакорт 1200 мкг., НБТ с Беродуалом.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Ходит по палате. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. ЧДД 26 в минуту. АД 130/90. Пульс 110 уд./мин., удовлетворительного наполнения, напряжения. Хрипы в легких сохраняются. Приступы одышки отмечаются значительно реже, хорошо купируются Сальбутомолом.

Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение; пневмосклероз; ИБС, аритмический вариант; гипертоническая болезнь 1 ст.

На основании жалоб больной на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением мокроты, боль в сердце, так же на основании физикального осмотра с выявлением признаков обструкции, а так же проведенных лабораторных и инструментальных методов обследования, подтверждающих предварительный диагноз, можно поставить клинический диагноз: бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение; пневмосклероз; ИБС, аритмический вариант; гипертоническая болезнь 1 ст.

XII. Дифференциальная диагностика

Основными критериями, определяющими диагноз астмы, являются: 1) нарушение бронхиальной проходимости и 2) аллергический (эозинофильный) характер воспаления в бронхиальном дереве. Однако прежде чем поставить диагноз астмы на основании этих критериев, необходимо провести общеклиническое обследование для исключения других, опасных для жизни хронических болезней: опухолей легких, различных форм туберкулеза, фиброзирующих процессов в легких, а также системных заболеваний, одним из проявлений которых могут быть астматические симптомы.

Кроме того, дифференциальный диагноз обычно проводят с аспирацией инородного тела, коклюшем, крупом, опухолью средостения. Для этих заболеваний нехарактерна экспираторная одышка; при коклюше имеет значение характер кашля и эпидемиологический анамнез.

Нарушение бронхиальной проходимости — бронхиальную обструкцию — можно выявить с помощью спирографии или компьютерной спирометрии, оценив скорость воздушного потока на уровне крупных, средних и мелких бронхиальных ветвей. Объективной основой для оценки этих показателей служит представление о том, что воздух из легких выдыхается последовательно: вначале из верхних (трахея и крупные бронхи), а затем из средних и нижних (средние и мелкие бронхи) отделов дыхательных путей. С этой целью записывается и определенным образом обсчитывается кривая максимально мощного и быстрого (на который способен пациент) — форсированного — выдоха (рис. 1). Как видно из рисунка, разделив различные объемы выдыхаемого воздуха (ось Y) в литрах на соответствующее время выдоха (ось X) в секундах, можно определить скорость воздушного потока (объемную скорость в л/сек) на разных уровнях бронхиального дерева. Показатели, отражающие проходимость крупных, средних и мелких бронхов, обозначаются соответственно: МОС200-1200 — максимальная объемная скорость первых 200-1200 мл от форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ); МОС25-75 — максимальная объемная скорость от 25 до 75% ФЖЕЛ и МОС75-85 — максимальная объемная скорость от 75 до 85% ФЖЕЛ.

Рис. 1. Кривая форсированного выдоха и принципы ее обсчета

бронхит астма спироанализатор

Кроме этих показателей, важное значение имеет объем форсированного выдоха за первую секунду — ОФВ1, позволяющий оценить возможности мощности легких по преодолению воздушного сопротивления верхних отделов дыхательных путей (трахея и крупные бронхи). Часто вычисляют еще два важных показателя: индекс Тиффно — отношение ОФВ1 к ЖЕЛ (жизненной емкости легких) и ОФВ1% — отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ. Они выражаются в процентах и позволяют также оценить состояние бронхиальной проходимости в целом по всем уровням. Для объективной оценки степени нарушения бронхиальной проходимости необходимо определяемые величины функции внешнего дыхания (ФВД) сравнить с должными значениями, определяющими индивидуальную норму для конкретного субъекта. Одним из первых исследователей, предложивших рассчитывать должные значения функции внешнего дыхания, был Моррис (J.F. Morris). В формулах Морриса должные величины показателей ФВД определяются в зависимости от роста, возраста и пола обследуемых. Уменьшение скорости воздушного потока ниже 50-75% от должных величин (в зависимости от конкретного показателя) свидетельствует о наличии нарушений бронхиальной проходимости.

Расчет скоростных показателей по спирограмме является весьма приближенным, поскольку результат зависит от точности измерений участков кривой на бумаге. Кроме того, характер кривой в координатах «объем-время» в определенной мере зависит от инерции прибора и усилий обследуемого: время выдоха может изменяться в зависимости от объема находящегося в легких воздуха. Для более точного и объективного обследования в настоящее время используются другие приборы — компьютерные спироанализаторы (спирометры). Принцип их работы заключается в преобразовании кривой форсированного выдоха из координат «объем-время» в координаты «поток-объем». С помощью специального устройства (датчика Флейша или турбины с электронно-оптическим преобразователем) измеряется выдыхаемый объем и одновременно определяется скорость воздушного потока в соответствующие им интервалы времени. Микропроцессор компьютерного спирометра в реальном времени «строит» кривую поток-объем, вычисляет все показатели ФВД обследуемого субъекта в процентах от должных значений и выдает распечатку на бумаге.

Многие компьютерные спирометры помимо вычисления показателей ФВД дают еще и функциональное заключение, что особенно важно при проведении скрининговых исследований. Ключевыми показателями для оценки проходимости дыхательных путей при компьютерном спирометрическом исследовании являются: П25, П50, П75 — скорость выдыхаемого воздушного потока на уровне крупных, средних и мелких бронхов. В международной классификации эти показатели обозначаются соответственно: Vmax (FEF, MEF) 25, 50 и 75%. Во многих современных спироанализаторах при вычислении должных значений учитывается пол, возраст, рост, вес и даже этнические особенности (европеец, африканец или азиат). На рисунке представлена распечатка результатов обследования с помощью портативного компьютерного спироанализатора итальянской фирмы «COSMED».

Рис. 2 Результат компьютерного спирометрического исследования с кривой «поток-объем»

Как видно из рисунка, компьютерный спироанализатор рассчитывает практически все спирографические показатели: ФЖЕЛ (FVC), ОФВ1 (FEV1) и пр.

Исходное спирометрическое исследование позволяет объективно оценить тяжесть бронхиальной обструкции (конечно, с известной степенью точности). Для этого достаточно посмотреть на следующие показатели: ОФВ1, П25, П50 и П75. Если в результате обследования выяснилось, что ОФВ1 выше 70%, а П25, П50 и П75 не ниже 41-55%, дела пациента обстоят удовлетворительно, и проводимое лечение достаточно эффективно. Если ОФВ1 составляет 51-70%, а П25, П50 и П75 — 20-40% от должных значений, это расценивается как нарушение проходимости бронхов средней тяжести, что требует внесения корректив в проводимое лечение. Результаты, при которых ОФВ1 составляет 50% и ниже, а П25, П50 и П75 — менее 20%, свидетельствуют о том, что состояние больного внушает опасения и ему необходимо провести углубленное обследование, а также серьезное лечение в стационаре или амбулаторных условиях. Для индивидуального контроля самочувствия некоторые западные фирмы выпускают небольшие приборы — пикфлоуметры. Одна из моделей пикфлоуметра представлена на рисунке.

Рис. 3 Индивидуальный пикфлоуметр

Эти устройства позволяют измерять пиковую (максимальную) скорость выдоха — ПСВ (согласно международным обозначениям, PEF). Сравнив полученный результат с должными значениями (с помощью прилагаемой таблицы), больной может оценить объективно свое состояние: ПСВ >70% — удовлетворительное; ПСВ = 51-70% — средней тяжести; ПСВ = 50% и ниже — тяжелое. Пользуясь пикфлоуметром, пациент может постоянно контролировать свое состояние и, сравнивая последний результат с предыдущим, при необходимости вовремя обращаться к врачу.

Пикфлоуметры по своей конструкции — очень примитивные устройства (поэтому они довольно дешевы — 10-20 US $). Независимо от конкретной модели и фирмы ее производящей принцип их действия одинаков. Он заключается в продвижении механического датчика по градуированной шкале под воздействием максимально мощно выдыхаемого изо рта воздушного потока. Результаты измерений пикфлоуметрами довольно приблизительны и отражают, по сути, функциональные возможности по преодолению воздушного сопротивления верхних отделов дыхательных путей (трахея и крупные бронхи). По своей информационной ценности показатель ПСВ близок к аналогичному спирографическому показателю ОФВ1 (кстати, являющемуся более объективным и точным). Но существенные изменения ОФВ1 наблюдаются только через несколько лет от начала болезни.

Таблица. 4 Изменение функции внешнего дыхания (ОФВ1) у астматиков в зависимости от длительности болезни

Средняя длительность болезни, лет

Средняя величина ОФВ1 в % от нормы

В первые годы болезни ни ОФВ1, ни ПСВ, как правило, не изменяются. И диагностировать имеющиеся нарушения проходимости бронхов можно только по изменению скоростных показателей кривой «поток-объем» с помощью компьютерного спироанализатора. То есть на начальных стадиях болезни выявить какие-либо отклонения в функции легких с помощью пикфлоуметра невозможно! Однако в последние годы не только в брошюрах для больных, но и в руководствах для врачей культивируется миф о возможности ранней диагностики астмы с помощью пикфлоуметрии. По-видимому, авторы подобных идей под понятием «ранняя диагностика» подразумевают констатацию факта — наличие тяжелой болезни с нарушениями функции дыхания. И практика показывает, что, несмотря на доступность подобных устройств на Западе, ранняя диагностика болезни и ее объективный контроль остаются проблемой.

Поэтому некоторые зарубежные фирмы начали выпуск индивидуальных спироанализаторов для самостоятельного исследования и контроля функции дыхания. Подобные портативные устройства (размером с обычный пикфлоуметр) сохраняют результаты в памяти и позволяют создать архив базы данных в персональном компьютере для врача. И в отличие от примитивного пикфлоуметра, они позволяют определить около десятка функциональных параметров! Одним из производителей подобных устройств является итальянская фирма «Cosmed». Были проведены испытания индивидуального спироанализатора этой фирмы «SpiroHOMEmeter». Единственным недостатком этого прибора является высокая стоимость — около 1000 US $.

Оценка состояния больного по исходным значениям функции внешнего дыхания носит достаточно приблизительный характер, поскольку не отражает обратимости бронхиальной обструкции (ОБО). Обратимость бронхиальной обструкции — это показатель, позволяющий оценить, насколько ситуация в бронхиальном дереве контролируется бронхорасширяющими препаратами. Например, при спирометрическом обследовании двух больных с астмой получен одинаковый исходный результат: ОФВ1 = 50% от должных значений. Затем с помощью дозированного ингалятора обоим обследуемым дали 1-2 вдоха бронхорасширяющего аэрозоля (например, беротека) и через 20 мин (на пике его действия) повторно провели исследование функции дыхания с помощью спироанализатора. В результате оказалось, например, что у одного из них после беротека ОФВ1 составил 90% от должных значений, а у второго практически остался прежним и составил 53%. То есть в первом случае нарушение проходимости дыхательных путей почти полностью обратимо бронхорасширяющим препаратом, поскольку связано преимущественно со спазмом бронхиальной мускулатуры. Во втором же случае обструкция необратима и, вероятно, связана с воспалительным отеком слизистой или обтурацией (закупоркой) просвета бронхов слизью, которая беротеком не устраняется.

Таким образом, спирография или компьютерная спирометрия с фармакологическим тестированием (например, с беротеком) позволяет количественно оценить степень нарушения проходимости дыхательных путей, выраженность бронхоспазма и обратимость бронхиальной обструкции (ОБО). В таком случае ее можно рассчитать по следующей формуле:

где ОФВ1исх — объем форсированного выдоха за первую сек в % от должных величин; ReОФВ1бер — изменение ОФВ1 на беротек в % от должных величин.

Отсутствие положительного бронхиального ответа на ингаляцию бронхорасширяющего препарата свидетельствует о наличии выраженного воспалительного отека слизистой или механической обтурации просвета бронхов слизью вследствие нарушений экспекторации (откашливания). Вопрос о том, как оценить степень отека или степень нарушений экспекторации, мы обсудим позже.

Подобным образом компьютерная спирометрия (и очень редко обычная пикфлоуметрия) помогает и в подборе наиболее эффективных бронхорасширяющих препаратов. С этой целью обследование проводится несколько раз: исходно и после ингаляции бронхорасширяющего средства. Максимальное улучшение показателей после того или иного лекарства и будет объективным основанием для его предпочтительного назначения. Итак, если у больного наблюдаются: 1) постоянный (или довольно частый) кашель или подкашливание, 2) регулярные или эпизодические затруднения дыхания с появляющимися при этом хрипами, 3) приступы удушья, а при проведении компьютерной спирометрии и фармакологических тестов с бронхорасширяющими препаратами выявлены нарушения бронхиальной проходимости и бронхоспазм, то наиболее вероятный диагноз — астма.

Может возникнуть закономерный вопрос: «А если при компьютерном обследовании нарушения проходимости бронхов не выявлены?» Компьютерная спирометрия ответит и на такой вопрос. Для этого достаточно провести специальные бронхопровокационные тесты, но не с бронхорасширяющими аэрозолями, а с аэрозолями веществ, вызывающих спазм бронхов. Ингаляция этих веществ в бронхиальное дерево потенциального астматика даже в очень малых дозах вызовет нарушение проходимости дыхательных путей с ощущением небольшого затруднения дыхания (не опасного для жизни). У здоровых же субъектов эти тесты будут отрицательными и не вызовут никаких нарушений и неприятных ощущений.

Основными фармакологическими агентами, используемыми для проведения бронхопровокационных тестов, являются: ацетилхолин (карбохолин, метахолин); бета-блокаторы, например, обзидан; гистамин. Имеются попытки использовать другие вещества: простагландины; фактор, активирующий тромбоциты; брадикинин и прочие. Но до настоящего времени единой методической базы для проведения и интерпретации результатов бронхопровокационных тестов с этими веществами не выработано. Таким же образом можно выявить бессимптомную, или латентную (скрыто протекающую), астму. И если это начало заболевания, курс профилактического лечения избавит в дальнейшем от многих проблем.

Рис. 4 Различные формы кривых поток-объем (пунктир — условно «идеальная» кривая): 1 — здоровый субъект; 2 — бронхиальная астма; 3 — патология гортани (голосовых связок); 4 — опухоль трахеи

Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальная обструкция) не является патогномоничным для бронхиальной астмы. Во-первых, необходимо убедиться в том, что в дыхательных путях отсутствуют механические препятствия воздушному потоку (полипы и злокачественные опухоли, инородные тела, патология гортани и трахеи). На следующем рисунке представлены случаи нарушений кривых поток-объем, зарегистрированных компьютерным спирометром фирмы «VITALOGRAPH» у здоровых субъектов, больных астмой, а также при патологии гортани и опухоли трахеи.

А во-вторых, после того, как экстрабронхиальные и механические причины нарушений вентиляции исключены, необходимо провести дифференциальный диагноз астмы с другой патологией из группы хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), то есть заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции. Наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз с хроническим обструктивным бронхитом и муковисцидозом (кистозным фиброзом). Основным отличием астмы от этих нозологических форм является аллергический (эозинофильный) характер воспаления в дыхательных путях — тот самый второй критерий, позволяющий подтвердить диагноз астмы. Аллергический характер воспаления при астме подтверждается наличием следующих лабораторных признаков: а) эозинофилией крови (постоянной или эпизодически появляющейся), не связанной с инвазиями каких-либо паразитов; б) наличием эозинофилов и их дериватов — кристаллов Шарко-Лейдена в мокроте при микроскопическом исследовании; в) высоким уровнем иммуноглобулинов класса E в сыворотке крови.

Дополнительными критериями, позволяющими подтвердить диагноз астмы, являются: 1) наличие сенсибилизации к аллергенам (выявленной при постановке кожных тестов) или наличие специфических антител к различным аллергенам, найденных при постановке радиоаллергосорбентных или иммуноферментных тестов; 2) непереносимость аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПП); 3) синдром астмы физического усилия (проявляющийся астматическими симптомами не в момент выполнения физической нагрузки, а через 5-15 мин после ее окончания). В общем же дополнительные критерии по сути своей уже определяют не диагноз астмы, а особенности или, как считают некоторые исследователи, формы этого заболевания: атопическую, аспириновую, астму физического усилия и другие.

2. Бенакорд 2 вдоха, 4 раза в сутки

3. Преднизолон 20 мг. в сутки

4. Сальбутомол 2 вдоха при удушье

5. Верапамил 80 мг., 3 раза в сутки

6. Рибоксин 1 таб., 3 раза в сутки

7. Фуросемид 1 таб., 2 раза в неделю

8. Аспаркам 3 таб., 1 раз в сутки

Учитывая эффективность проведенной терапии, а также отсутствие вентиляционной недостаточности, у данной больной прогноз благоприятный.

Больная Афонина Юлия Андреевна находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии ОКБ им.Бурденко с 11.05.2004 по 02.06.2004 с диагнозом: “Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение; пневмосклероз; ИБС, аритмический вариант; гипертоническая болезнь 1 ст.”

Жалобы при поступлении на: одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением мокроты, боль в сердце.

Анамнез заболевания: больная хроническим обструктивным бронхитом много лет, частые обострения в холодное время года, лечилась амбулаторно, периодически в стационаре. Ухудшения в течение 5 лет, когда появились приступы удушья, хрипы в грудной клетке, стала нарастать одышка при ходьбе. Дважды лечилась в областной клинической больнице им.Бурденко, где был впервые поставлен диагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная терапия в виде Бенакорта и Переднезалона. Последнее ухудшение в течение 2 недель после охлаждения, появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась амбулаторно, применяла Атровент, Сальбутамол, Бенакорд без должного эффекта, бригадой Скорой Помощи доставлена в ОКБ им.Бурденко.

Анамнез жизни: родилась в Чувашской АССР, деревне Беловожск. Росла и развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет 2 детей: 38 лет и 33 года. Из перенесенных заболеваний отмечает о.холецистит, о.панкреатит, язву двенадцатиперстной кишки, атеросклероз, пароксизмальную тахикардию, переломы обеих правых конечностей, бронхит, грипп, ОРВИ. Без вредных привычек. Больная отмечает непереносимость йода и в-лактамных антибиотиков группы пенициллина.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних конечностях. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. АД 130/90. Пульс 112 уд./мин. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно над легкими выслушиваются свистящие хрипы на высоте вдоха. Голосовое дрожание ослаблено. Больная жалуется на частые (до 10-12 раз/сутки) приступы удушья.

По данным анамнеза и обследования выставлен вышеназванный диагноз. Проведена комплексная бронхолитическая терапия. На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, приступы удушья стали значительно реже. Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и наблюдение у пульмонолога и участкового врача по месту жительства. Рекомендовано: Бенакорд, Преднизолон по схеме, Сальбутомол при удушье, избегать факторов, провоцирующих приступы удушья, санаторно-курортное лечение.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое отличается наличием обратимой обструкции бронхов. Факторы риска бронхиальнай астмы. Факторы, провоцирующие обострение бронхиальной астмы. Формы бронхиальной обструкции.

реферат [23,0 K], добавлен 21.12.2008

Особенности бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей. Типы бронхиальной обструкции. Предрасполагающие к заболеванию и разрешающие факторы. Характеристика факторов сенсибилизации. Пути активации иммунного ответа.

презентация [179,9 K], добавлен 01.12.2014

История исследования заболевания бронхиальной астмой. Этиология бронхиальной астмы и ее аллергическая природа. Патоморфологические изменения у больных. Роль инфекции в патогенезе бронхиальной астмы. Клинические наблюдения психогенной бронхиальной астмы.

реферат [17,8 K], добавлен 15.04.2010

Клиническая картина бронхиальной астмы, основные цели и ступени ее лечения. Причины обострения средней тяжести, способы восстановления контроля над течением болезни. Жизнеугрожающие признаки тяжелого приступа астмы, действие системных глюкокортикоидов.

презентация [1,2 M], добавлен 17.02.2013

Изучение бронхиальной астмы, хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, характеризующегося обратимой бронхиальной обструкцией бронхов. Исследование этиологии, патогенеза, клинической картины и методов комплексного лечения заболевания.

презентация [801,8 K], добавлен 21.12.2011

Понятие бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов. Факторы развития заболевания. Классификация по тяжести течения до начала лечения. Ключевые показатели тяжести.

презентация [280,5 K], добавлен 02.06.2015

Понятие, причины, признаки бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, клиническая картина данного заболевания. Обзор и характеристика методов немедикаментозного лечения бронхиальной астмы. Исследование влияния здорового образа жизни на состояние больного.

курсовая работа [44,9 K], добавлен 19.12.2015

Жалобы больного и история заболевания. Его общее состояние. Предварительный диагноз и его обоснование. План дополнительных методов обследования больного. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения бронхиальной астмы и его обоснование.

история болезни [30,8 K], добавлен 10.03.2009

Ведущие патогенетические механизмы бронхиальной астмы. Классификация и этиологические формы заболевания. Клиническая картина и осложнения. Постановка диагноза, дифференциальная диагностика и принципы лечения. Современный подход к лечению обострений.

контрольная работа [34,5 K], добавлен 27.02.2010

Возникновение бронхиальной астмы у детей. Наследственность в происхождении бронхиальной астмы. Клиническая картина и схемы оценки статуса больного с бронхиальной астмой. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой у детей ММУ ГП№ 9 ДПО-3 (участок 23).

реферат [122,9 K], добавлен 15.07.2010

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Предварительный диагноз: бронхиальная астма персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ, в стадии обострения.

Бронхиальная астма — на основании:

· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· Аnamnesis morbi — В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда впервые характер кашля стал приступообразный, и возникли эпизоды дистанционных хрипов. Данные симптомы прошли самостоятельно, за медицинской помощью больная не обращалась. Спустя некоторое время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка после интенсивной физической нагрузки, с затрудненным выдохом. В последующие годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам (чтоб выделить всю мокроту, около 10мл в сут, необходимо было сделать 2-3 кашлевых толчков), продолжительность его в течение дня, иногда возникали хрипы, слышимые на расстоянии, а также недомогание, слабость, быстрая утомляемость, головная боль длились более длительно (около 2х недель).

· Повторный приступ удушья произошел в 1998 году. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза в месяц, Больная отмечает, что обострения данного заболевания возникали либо после перенесенной вирусной инфекции или другого раздражителя (резких запахов, физической нагрузки). Сопровождались сначала чиханием, приступообразным кашлем, а затем чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением действия раздражителя.

· С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической нагрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные симптомы стали возникать 2-3 раза в месяц, стали ухудшать сон и активность. Приступ больная стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день, отягощенный аллергологический анамнез — приступ удушья на ментол.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

Персистирующее течение — ежедневные симптомы — кашель с отхождением мокроты, одышка при небольшой физической нагрузке, обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю.

Стадия обострения — ставлю на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного: ночные приступы стали появляться чаще (до 2-3 раз в месяц), стали нарушать сон и активность; появилась одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого характера, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; а также недомогание, слабость и быструю утомляемость.

Средней степени тяжести — обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю.

· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, на слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· Аnamnesis morbi — считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В последующие годы в холодное время года, преимущественно в осеннее — зимний период больная отмечала недомогание, слабость, появление кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), повышения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение. Течение данного заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

В стадии обострения — на основании жалоб больной на кашель с отделением слизистой мокроты до 5 мл, одышки при малейшей физической нагрузке: на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного в апреле этого года, больная лечилась амбулаторно поводу обострении хронического бронхита с положительной динамикой, но сохранялись такие симптомы как кашель, одышка..

источник