Наркотический анальгетик при бронхиальной астме

Механизм боли сложен. Конечное ее восприятие есть результат взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Возникновение боли начинается со специфических болевых рецепторов — ноцицепторов (от лат. — посео -повреждаю). Ноцицепторы представляют собой разветвление афферентных нервных окончаний, находящихся в различных органах и тканях. В коже и дентине зубов были обнаружены своеобразные комплексы нервных окончаний с клетками иннервируемой ткани, которые рассматриваются как сложные рецепторы болевой чувствительности. Ноцицепторы реагируют как на экзогенные, так и на эндогенные раздражители. Среди последних тканевые агенты (гистамин, серотонин, простагландины, ионы калия и водорода), плазменные (брадикинин) и субстанция Р, выделяющаяся из нервных окончаний. Субстанция Р является медиатором нейронов заднего рога спинного мозга. Активировать ноцицепторы могут и продукты разрушения тканей при воспалении и гипоксии. Эндогенно образующиеся алгогенные (вызывающие боль) вещества играют важную роль в возникновении мышечной и висцеральной боли.

Проведение болевой чувствительности идет по быстропроводящим тонким миелиновым волокнам А- d — и по медленным безмиелиновым С-волокнам. Эти волокна (А- d и С), являющиеся основными проводниками кожной и висцеральной болевой чувствительности, заканчиваются в задних рогах спинного мозга. Различают два типа болевых ощущений: первичная, быстрая, точно локализованная, эмоционально неокрашенная боль (специфический путь проведения боли — малонейронный) и вторичная — медленная, диффузная, тягостная, тупая боль с отчетливо эмоциональными и вегетативными проявлениями (расширение зрачков, усиление потоотделения, увеличение частоты сердечных сокращений и дыхания) — неспецифический путь проведения боли, многонейронный.

Первичная боль связана с активацией быстропроводящих тонких миелиновых A- d -волокон, воспринимается как болевое сигнальное воздействие и сопровождается двигательной реакцией.

Вторичная боль обусловлена афферентной импульсацией по медленным безмиелиновым С-волокнам и вызывает эмоциональные и психические переживания боли. Задние рога спинного мозга, куда поступают А- d — и С-волокна, являются первым центральным звеном сенсорной информации. Специфический и неспецифический пути проведения болевой чувствительности начинаются от нейронов задних рогов спинного мозга. Специфический путь включает: ядра продолговатого мозга, вентральные ядра таламуса, заднюю центральную извилину коры головного мозга. Неспецифический путь — желатинозную субстанцию спинного мозга, гигантоклеточное ядро бульбарного отдела, ретикулярную формацию среднего мозга, гипоталамус, неспецифические ядра таламуса, лимбическую систему, верхнюю лобную, теменную извилины коры головного мозга. Нейроны заднего рога могут быть разделены на 3 группы. Первая состоит из клеток, активируемых ноцицептивными стимулами А- d — и С-волокнами. Вторая включает клетки, отвечающие на неноцицептивные воздействия. Третья — представлена нейронами желатинозной субстанции, модулирующими активацию клеток первой группы и формирующими восходящие афферентные тракты. Афферентные тракты проводят боль к ретикулярной формации среднего мозга, гипоталамусу, неспецифическим ядрам таламуса. лимбической системе и коре головного мозга, изменяя эмоциональную оценку боли, вегетативные и гормональные реакции на нее. Возбуждение задних рогов спинного мозга может передаться на мотонейроны передних рогов, что проявляется в моторных актах (активной обороне, реакции «избеганий») или на нейроны боковых рогов (в них локализуются преганглионарные симпатические нейроны), в результате чего активируется симпатическая импульсация (возникает тахикардия, повышается артериальное давление).

Новый подход к изучению формирования болевой реакции и анальгезии связан с открытием анальгетических (антиноцицептивных) зон головного мозга, электрическая стимуляция которых вызывает обезболивание. Антиноцицептивная система является центральным механизмом регуляции боли и изменений реакции организма на нее. В свою очередь, болевые ноцицептивные воздействия есть те основные факторы, которые запускают и активируют эндогенные анальгезирующие системы.

В мембранах нейронов, участвующих в проведении болевых импульсов, имеются специфические «опиатные» рецепторы. Они возбуждаются эндогенными нейропептидами — энкефалинами (поэтому иногда их называют «энкефалиновые» рецепторы) или эндорфинами, имеющими более сложное строение. Возбуждение опиатных рецепторов снижает выброс медиаторов — химических агентов, вызывающих боль (серотонин, гистамин, ацетилхолин, простациклин, брадикардин, субстанция Р и др.). Различают несколько типов этих рецепторов: m (мю), d (дельта), k (каппа), s (сигма), e (эпсилон), имеющих различную функциональную значимость. Доказано, что при воздействии на m -рецепторы наблюдается болеутоляющее действие, угнетение дыхания и физическая зависимость; возбуждение k -рецепторов вызывает анальгезию, успокаивающий эффект и др.

Наркотические анальгетики в силу структурного сходства с молекулами энкефалинов и эндорфинов (наличие тирозинового остатка) взаимодействуют и возбуждают опиатные рецепторы, кроме того, связывают энкефалиназы — ферменты, разрушающие энкефалины, повышая, таким образом, уровень этих медиаторов.

Препараты стимулируют активность антиноцицептивной системы, усиливая тормозное воздействие на проведение боли и ее эмоциональное проявление.

Центром антиноцицептивной цепи является серое околоводопроводное вещество среднего мозга (ЦСВ), включающее большое число энкефалиновых нейронов с опиатными рецепторами. Близость к структурам, через которые проходят афферентные волокна восходящих ноцицептивных путей, позволяет получать проекции от спинальных сенсорных трактов, а также от восходящей ретикулярной формации. Важной областью антиноцицептивной системы являются ядра шва ствола и среднего мозга. Нейроны ядер шва получают прямые волокна из ЦСВ, и их аксоны включаются как в восходящие, так и нисходящие пучки. Нисходящие волокна этих ядер оканчиваются в задних рогах спинного мозга. Наряду с нисходящей системой ядер шва существует система нисходящих связей ядер ретикулярной формации ствола головного мозга, играющая существенную роль в модуляции боли. Эта система, в отличие от аксонов ядер шва, замыкается не только на нейронах заднего рога, но и боковых, и передних рогах, что отражается на вегетативной и моторной деятельности. Большая роль в регуляции болевой чувствительности принадлежит латеральному ретикулярному ядру, одной из функций которого является постоянная тоническая тормозная импульсация.

Первичным локусом взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем являются задние рога спинного мозга, где происходит смыкание «болевой» и «неболевой» чувствительности. Поэтому передача ноцицептивных сигналов может первично изменяться на уровне спинного мозга (задние рога), в результате чего возникает поток восходящей импульсации нового качества.

Наркотические анальгетики играют существенную роль в реализации анальгезии на уровне спинного мозга, а также способны активировать поток нисходящих импульсов антиноцицептивной системы.

В основном наркотические анальгетики действуют на неспецифический многонейронный путь ноцицептивной системы. Препараты тормозят проведение болевой импульсации к неспецифическим ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу (снижают вегетативную и эмоциональную реакцию на боль, повышают порог болевой выносливости) и в меньшей степени влияют на нейроны задних рогов спинного мозга, повышая порог болевой чувствительности. Сильные анальгетики (фентанил, лофентанил, бупренорфин и др.) выражено подавляют проведение болевых импульсов и по специфическому ноцицептивному пути. Под влиянием морфиноподобных веществ угнетается поток болевых импульсов в области таламуса, ретикулярной формации, тормозится их проведение в кору мозга. Большое значение в формировании и регуляции боли имеет таламус. Три основных ядерных таламических комплекса участвуют в интеграции боли: вентробазальный комплекс, задняя группа ядер, медиальные и интраламинарные ядра. Нейроны задней группы ядер отвечают на болевые раздражения кожи и пульпы зуба, способствуют передаче и оценке локализации болевого воздействия. Медиальные и интраламинарные ядра воспринимают соматические, висцеральные, слуховые, зрительные и болевые стимулы. Они также принимают участие в восприятии болевых раздражений пульпы зуба. Эта группа ядер играет важную роль в интеграции «вторичной», плохо локализованной боли: они формируют сложные вегетомоторные и защитные реакции на боль, а также поведенческие проявления ее. Морфиноподобные вещества угнетают проведение только болевых импульсов в области таламуса. Восприятие других сенсорных модальностей (звук, свет) они не устраняют (даже в больших дозах).

Поскольку опиатные рецепторы находятся не только на путях проведения боли, но и в коре головного мозга, гипоталамусе, гиппокампе, миндалине и других отделах мозга, наркотические анальгетики дают многообразные психотропные эффекты: выраженную седацию (успокаивающее действие), эйфорию, галлюцинации и др. Повышается переносимость боли, существенно меняется эмоциональная окраска болевых ощущений, исчезает тревога, ожидание боли. Все это во многом связано с седативными свойствами препаратов, состоянием эйфории (хорошее, приятное самочувствие), субъективным ощущением физического и психического покоя, душевного комфорта и в итоге приводит к угнетению эмоционально-негативных проявлений боли.

Эйфория является одной из главных причин развития наркомании. Желание воспроизвести это состояние заставляет искать повторных контактов с наркотиком (без медицинских показаний) и вызывает психическую и физическую зависимость от препарата. Предполагают, что наркотические анальгетики, активируя «опиатные» рецепторы, по принципу обратной связи тормозят освобождение и выработку эндогенных пептидов. После отмены наркотических анальгетиков возникает недостаточность и эндогенного пептида, и, естественно, вводимого препарата. Развивается абстинентный синдром (явления «лишения»), проявляющийся в виде психических, вегетативных, сердечно-сосудистых и других изменений. Вегетативные нарушения включают слезо- и слюнотечение, потливость, расширение зрачка, тошноту, рвоту, понос, тахикардию, мышечные боли, парестезии и др. Психическими проявлениями являются нарушение сна, беспокойство, галлюцинации, неодолимое влечение к наркотику. Для предупреждения и ликвидации этой симптоматики наркоман стремится постоянно принимать препарат, что усугубляет психическую и физическую зависимость.

Опасность развития зависимости ограничивает применение наркотических анальгетиков. Кроме того, при повторном применении закономерно развивается привыкание (ослабление действия), поэтому для получения эффектов требуются все большие дозы. Особенно выражено привыкание к таким эффектам, как анальгезия, эйфория и угнетение дыхания, но не к «зрачковому» и «запирающему» действию (например, морфина), поэтому для наркоманов характерны точечные зрачки и привычные запоры.

Классическим представителем наркотических анальгетиков является морфин . Он вызывает угнетение центральной нервной системы, снимает боли разного генеза. Название емудали в честь сына древнегреческого бога сна Морфея.

Опий (застывший млечный сок незрелых головок сонного мака) — основной источник морфина с доисторических времен применялся в медицинской практике.

В китайской, арабской, индийской медицине уже в XV-XVI веках его использовали как противопоносное и одурманивающее средство. Опий содержит более 20 алкалоидов, которые по химическому строению являются либо производными пиперидинфенантрена — обладают свойствами наркотических анальгетиков (морфин, кодеин), либо изохинолина (папаверин и др.) — оказывают миотропное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и кровеносных сосудов. Наркотические анальгетики по происхождению делят на:

Болеутоляющие средства, выделенные из опия, принято называть опиатами, а синтетические их заменители — опиоидами или опиатоподобными средствами.

По избирательности и характеру влияния на опиатные рецепторы наркотические анальгетики разделяют на:

2) агонисты-антагонисты: пентазоцин (применяется как анальгетик), налорфин применяется при умеренной передозировке наркотических анальгетиков (кроме пентазоцина);

3) антагонисты: налоксон, налтрексон (являются антагонистами всех анальгетиков, включая пентазоцин).

Наркотические анальгетики используют при любых травмах (бытовых, операционных, ранениях и др.), заболеваниях, сопровождающихся выраженным болевым синдромом ( злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и др.).

Морфин является основным алкалоидом опия и составляет около 10% его массы. Основные эффекты связаны с действием на ЦНС.

Влияние морфина на разные ее отделы неодинаково: некоторые структуры он угнетает, другие — возбуждает. Морфин дает глубокое обезболивание, но при этом нет потери сознания, не наблюдается амнезия. Препарат вызывает эйфорию, обладает успокаивающим и снотворным действием; морфинный сон неглубокий, богат яркими сновидениями. Подавляя болевые раздражения, морфин даже обостряет восприятие звуковых, световых и тактильных раздражений.

Характерным действием морфина является угнетение дыхательного центра. В малых дозах он вызывает урежение и углубление дыхательных движений, а в больших — уменьшает не только частоту, но и глубину дыхания. При этом снижается вентиляция легких и развивается гипоксия. При передозировке морфина смерть наступает от паралича дыхательного центра. Проникая через плаценту, он, как и другие наркотические анальгетики, может вызвать асфиксию новорожденного. Морфин опасен при дыхательной недостаточности (эмфизема, бронхиальная астма). Все наркотические анальгетики, угнетая кашлевой центр продолговатого мозга, подавляют кашель, но увеличивают накопление секрета в дыхательных путях (нет отхаркивающего эффекта). Рвота, которая может наблюдаться при применении морфина, связана с возбуждением хеморецепторных пусковых («триггерных») зон продолговатого мозга. Однако особенно в больших дозах, препарат оказывает противорвотное действие (блокада рвотного центра). Естественно, при отравлении морфином рвотные средства бесполезны.

Морфин суживает зрачки (возбуждение центров глазодвигательных нервов). Для хронического отравления препаратом характерны «точечные» зрачки. Стимулируя ядра блуждающего нерва, морфин вызывает брадикардию и может снизить артериальное давление. Влияние морфина и других наркотических анальгетиков на кишечник также частично связано с действием на опиатные рецепторы. Морфин усиливает спазм сфинктеров желудочно-кишечного тракта, что приводит к замедлению, а иногда и прекращению перехода содержимого кишечника из одного отдела в другой — «запирающий эффект», чему способствует также снижение выделения желчи (спазм дистального участка общего желчного протока — сфинктер Одди тормозит ее выброс и повышает давление в желчном пузыре); препарат подавляет секрецию пищеварительных желез и поджелудочной железы. Морфин снижает диурез, спазмируя сфинктеры мочевого пузыря. Кроме того, тормозится мочеобразование за счет повышенного выделения антидиуретического гормона (вазопрессин). Снижение активности метаболических процессов при введении морфина, урежение частоты дыхания и расширение периферических сосудов на фоне угнетения центра терморегуляции приводит к понижению температуры тела (гипотермии). Морфин даже в терапевтических дозах может вызвать повышение внутричерепного давления (вследствие угнетения дыхания и накопления углекислоты в крови, расширяются сосуды головного мозга и увеличивается отек), поэтому он не показан при черепно- мозговой травме. Морфин способствует освобождению гистамина из тучных клеток, вызывая набухание слизистой оболочки бронхов и бронхоспазм, гиперемию, зуд, потливость.

Вводят морфин внутрь и парентерально. Действие продолжается 3-6 ч. При приеме внутрь эффект развивается через 20-30 мин. Морфиноподобные средства недостаточно хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта и биотрансформируются в печени при первом прохождении через нее. Поэтому для получения быстрого эффекта препараты вводят парентерально. После подкожного введения действие начинается через 10-15 мин. При шоке периферические сосуды сужены, и всасывание препарата при подкожном введении замедляется, поэтому морфин вводят внутримышечно или медленно внутривенно. Применяют и регионарную анальгезию, когда наркотические анальгетики непосредственно доставляются к структурам спинного мозга (эпидуральное и субарахноидальное введение). При таком назначении достигается непосредственное воздействие на нейрональные системы, и требуются меньшие дозы для получения болеутоляющего эффекта (снижается вероятность развития осложнений). В последние годы морфин стали использовать перидурально (0,2-0,5 мл 1% раствора препарата в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида): эффект наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 8-12 ч.

Наркотические анальгетики хорошо проникают в паренхиматозные органы и в скелетные мышцы, но плохо в ткани мозга (около 1 %). Выводится морфин в виде метаболитов в основном почками.

Почти все эффекты наркотических анальгетиков, кроме болеутоляющего, являются нежелательными, особенно такие, как привыкание, лекарственная зависимость и угнетение дыхания, которые и ограничивают применение морфиноподобных средств. Развитие лекарственной зависимости (психическая и физическая) является главным недостатком лечения наркотическими анальгетиками и морфином в частности. При зависимости к морфину абстинентный синдром начинается через 6-12 ч после введения препарата, протекает очень тяжело и может закончиться летально.

Лечение зависимости к морфину трудное, длительное, проводится в стационаре и не всегда успешное — часты рецидивы. Принцип лечения — постепенная замена морфина наркотическими анальгетиками более длительного действия (чаще всего метадоном) на фоне симптоматической терапии. Метадон, в отличие от морфина, действует более длительно (72 ч), с меньшей вероятностью вызывает пристрастие, синдром абстиненции протекает легче. Назначают препарат внутрь, ежедневно, снижая дозу до 20 %.

Острое отравление морфином характеризуется угнетением дыхания, резким сужением зрачка (при выраженной гипоксии они могут быть расширены), цианозом, гипотермией, коматозным состоянием. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Основное

лечение направлено на восстановление дыхания; наиболее эффективна искусственная вентиляция легких с интубацией трахеи.

Антагонистами морфиноподобных средств являются налорфин (агонист-антагонист) и «чистые» опиатные антагонисты, лишенные морфиноподобной активности — налоксон, налтрексон. При отравлении морфином, кроме того, многократно промывают желудок (определенная его часть секретируется слизистой оболочкой и может повторно резорбироваться) 0,05-0,1% раствором калия перманганата (окисляет морфин) и взвесью активированного угля. Назначают солевое слабительное.

Омнопон -новогаленовый, то есть очищенный от балластных веществ опий, представляющий собой смесь гидрохлоридов его главных алкалоидов, включая морфин (50%). В отличие от морфина омнопон реже вызывает спазмы гладкой мускулатуры, так как в нем есть вещества, обладающие спазмолитическим эффектом — папаверин, наркотин (производные изохинолина).

Кодеин (метилморфин) -алкалоид опия. Обладает всеми фармакологическими свойствами морфина, но менее выраженными. Применяется как противокашлевое средство и при слабых болях часто в комбинациях с ненаркотическими анальгетиками.

Тримеперидин (промедол) — синтетический препарат несколько слабее морфина, обладает умеренным спазмолитическим действием, меньше угнетает дыхательный центр, слабее выражено вагусное действие и реже вызывает тошноту и рвоту. Применяется при болях — травматических, раковых, послеоперационных, родовых, инфаркте миокарда, почечных и печеночных коликах.

Фентанил -по анальгетическому действию во много раз превосходит морфин, действуя быстро (через 1-2 мин) и очень коротко (15-30 мин). Быстрое и сильное болеутоляющее действие объясняется высокой липофильностью и легкой проходимостью через гематоэнцефалический барьер. При внутривенном введении больших доз иногда возможен бронхоспазм, брадикардия и угнетение дыхания. Фентанил широко применяется в сочетании с нейролептиком короткого действия дроперидолом для нейролептанальгезии (НЛА) или атаралгезии (с транквилизатором сибазоном). Оба метода дают мощный успокаивающий эффект, нейровегетативное торможение, потерю болевой чувствительности при сохранении сознания.

Пентазоцин (фортрал) — относится к группе агонистов- антагонистов. Уступает морфину по силе и длительности анальгетического эффекта, но в меньшей степени угнетает дыхание и реже вызывает запоры, не столь закономерно развивается лекарственная зависимость (по сравнению с другими наркотическими анальгетиками). Пентазоцин активирует центральные механизмы симпатоадреналовой системы, и, как следствие, повышает артериальное давление, может вызвать тахикардию. Поэтому его нежелательно применять при ишемической болезни сердца. Эффекты пентазоцина снимаются только налоксоном (не налорфином!).

Пиритримид (дипидолор) -по анальгетическому эффекту в 1,5-2 раза превосходит морфин, действует быстро, меньше угнетает дыхание, реже вызывает тошноту и рвоту. Используется для «сбалансированной анальгезии» (атаралгезия).

Трамадол (трамал) -уступает морфину по болеутоляющей активности, действует быстро и более длительно; мало угнетает дыхание, существенно не влияет на кровообращение и желудочно- кишечный тракт.

Налоксон — «чистый» конкурентный антагонист наркотических анальгетиков. Снимает действие морфиноподобных средств на опиатные рецепторы (больше на m — и k -рецепторы). Длительность эффекта налоксона около 1-3 ч, и его надо вводить повторно, так как наркотические анальгетики действуют продолжительно. На фоне передозировки наркотических анальгетиков внутривенное введение налоксона нормализует дыхание через 1-2 мин. Кроме того, препарат применяют при алкогольной коме, шоковых состояниях, некоторых психических заболеваниях.

К антагонистам морфиноподобных средств относятся налтрексон и налорфин,

Налтрексон действует подобно налоксону, но более продолжительно — до 24-40 ч, применяют внутрь, в таблетках, эффект наступает через 1-2 ч.

Налорфин является агонистом-антагонистом, редко применяется при передозировке наркотических анальгетиков. Болеутоляющее действие препарата не используется, так как налорфин вызывает возбуждение и галлюцинации.

Применяются наркотические анальгетики при травматических, послеоперационных болях, при злокачественных новообразованиях, инфаркте миокарда, почечной и печеночной коликах (обязательно со спазмолитиками). Широко используются в анестезиологии для премедикации (усиливают действие общих и местных анестетиков) и нейролептанальгезии.

Препараты разных групп, оказывающие центральное болеутоляющее действие.

Клонидин (клофелин) -относится к центральным антигипертензивным средствам, но в последнее время широко применяется как неопиоидный анальгетик в анестезиологической практике, в послеоперационном периоде, в акушерстве, при кардиогенных травматических и онкологических болях. По болеутоляющему действию даже превосходит морфин, но не угнетает дыхания и не вызывает лекарственную зависимость. Кроме того, клофелин нормализует гемодинамические сдвиги при болях различного генеза и ослабляет ее моторные и эмоционально-аффективные проявления. Механизм действия препарата связан с влиянием на центральные адренопозитивные структуры (через возбуждение центральных a 2— адренорецепторов), которые участвуют в деятельности антиноцицептивной системы. Клофелин обладает седативным эффектом, пролонгирует и потенцирует действие средств, угнетающих ЦНС, и может быть использован также для премедикации в анестезиологии. Иногда применяется для облегчения опиатной и алкогольной абстиненции.

Болеутоляющее действие оказывает амитриптилин (трициклический антидепрессант). Объясняется оно снижением нейронального захвата серотонина в нисходящих путях и торможением передачи болевых импульсов с афферентных нейронов на задние рога спинного мозга. Можно назначать амитриптилин при хронических болях, особенно на фоне элементов депрессии.

Кеталар (кетамин) -неингаляционное наркозное средство, наряду с общеанестезирующим обладает и анальгезирующим свойством. Болеутоляющий эффект связан с активацией серотониновых и опиатных рецепторов мозга. После наркоза анальгезия продолжается 3-4 ч. Побочные эффекты — психомоторное возбуждение, галлюцинации (легко устраняются седуксеном, а также введением антигипоксанта — амтизола).

Анальгетическое действие оказывает противоэпилептическое средство — карбамазепин, широко применяемый при невралгии тройничного нерва.

Препарат назначают внутрь и подкожно.

Выпускается в таблетках по 0,01 г, в ампулах и шприц-тюбиках по 1 мл 1% раствора.

Препарат принимают внутрь.

Выпускается в порошке и таблетках по 0,015 г с натрия гидрокарбонатом.

Выпускается в порошке, в ампулах по 1 мл 1% и 2% раствора.

Применяют подкожно, внутримышечно и внутрь.

Выпускается в таблетках по 0,025 г; в ампулах и шприц-тюбиках по 1 мл 1% и 2% раствора.

Применяют внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно.

Выпускается в таблетках по 0,05 г пентазоцина гидрохлорида; в ампулах по 1 мл, содержащих по 0,03 г препарата в виде лактата.

Препарат вводят внутримышечно и внутривенно.

Выпускается в ампулах по 2 и 5 мл 0,005% и раствора.

Все права защищены. Не разрешается коммерческое использование материалов. Информация предназначена для медицинских специалистов.

источник

Обострение бронхиальной астмы чаще всего возникает из-за воздействия на организм пациента раздражителя, т. е. аллергена. Аллергическая реакция является наиболее часто встречающейся причиной астмы.

Эта форма заболевания обычно выявляется у людей в возрасте от 30 лет. Доказано, что непереносимость нестероидных обезболивающих препаратов встречается приблизительно у 20% астматиков. Принятие обезболивающих при бронхиальной астме вызывает обострение заболевания.

Есть перечень средств, противопоказанных для применения во время астмы. Существует особая фенотипическая форма болезни респираторных путей, названная аспириновой бронхиальной астмой. Типичным симптомом является затруднение дыхания после использования НПВС. Заболевание обуславливается непереносимостью медикаментов и генетическими факторами.

В некоторых случаях у больных с патологиями дыхательной системы, без генетической предрасположенности, при терапии некоторыми группами препаратов также возникает гиперреактивность бронхов. Появляется она из-за различных механизмов действия препаратов и проявляется в виде нетипичного в нормальной ситуации ответа на раздражители.

Аспириновая бронхиальная астма – один из подвидов заболевания, при котором появление сильных сокращений гладкой мышечной ткани в бронхах и, как следствие, удушья связано с гиперчувствительностью к анальгетикам. Первый зафиксированный случай заболевания произошел в начале XX века с появлением на рынке медикаментов на основе ацетилсалициловой кислоты. Аллергическая реакция может возникать и из-за природных салицилатов.

При этом возникает нарушение обмена арахидоновой кислоты, что, в свою очередь, вызывает сокращение мышц, приводящее к сужению бронхов. Заболевание тяжело поддается лечению, практически не поддается воздействию медицинских препаратов, снимающих спазмы. Для расслабления мышц потребуется применение препаратов глюкокортикостероидной группы путем ингаляции. Использование синтетических гормонов нужно начинать на ранних стадиях болезни во избежание осложнений.

Появление заболевания обусловлено гиперчувствительностью иммунной системы к некоторым противовоспалительным нестероидным средствам. У больных часто наблюдается перекрестная реакция, т.е. если есть гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте, появляется такая же проблема с другими нестероидными анальгетиками.

Естественные салицилаты также нередко приводят к возникновению аллергии. Они содержатся в томатах, огурцах, цитрусовых, яблоках, перце. Часть ягод также содержит соли салициловой кислоты – она содержится в малине, землянике, клубнике. Некоторые приправы, такие как корица и куркума, содержат вещества, приводящие к аллергической реакции.

Красители и консервированная пища, содержащие тартразин, производные салициловых и бензойных кислот, вызывают у людей с повышенной чувствительностью к салицилатам аллергическую реакцию.

Принцип возникновения спазма мышечной ткани базируется не на типичной аллергической реакции, а на нарушении обменных процессов арахидоновой кислоты. При этом в организме появляется избыток воспалительных медиаторов – цистеиновых лейкотриенов, усиливающих процесс воспаления в респираторном тракте.

Это приводит к возникновению спазма мышц бронхов, гиперсекреции слизи в бронхах, повышению проницаемости сосудов. Эти особенности позволяют причислять болезнь к псевдоатопии дыхательных путей, т. е. псевдоаллергии.

Аллергическую реакцию, возникающую при использовании НПВС, разделяют на три формы – чистая аспириновая астма, аспириновая триада и сочетание повышенной чувствительности с атопической астмой.

Появление болезни характерно для больных с хроническим воспалением пазух носа. Чаще всего появляется при инфекционных заболеваниях на фоне приема жаропонижающих.

Обычно после приема противопоказанных препаратов группы НПВ возникают следующие симптомы:

• обильные выделения из носа;
• повышенная активность слезных желез;
• прилив крови к коже лица и грудной клетки;
• затруднения дыхания;
• тошнота и рвота;
• боли в области подреберья;
• сильное понижение артериального давления;

Во время изолированного течения заболевания характерно появление приступов удушья через 15-30 минут после принятия противовоспалительных препаратов. Другие проявления практически не наблюдаются.

Для аспириновой триады характерно сочетание симптомов риносинусита (заложенность носовых пазух, выделения из носа, головная боль) с гиперчувствительностью к НПВП (сильная боль в висках, ринорея, обильное слезотечение, приступы чихания), а также тяжелого приступа астмы с дыхательной недостаточностью и развитием астматического статуса.

При различных сочетаниях аспиринового и атопического типа болезни вместе с типичными для триады симптомами появляются признаки аллергии спазмы мускулатуры бронхов, свойственные реакции на бытовые и природные аллергены.

При бронхиальной астме необходимо исключить не только прием НПВП, но и контакт с салицилатами, которые находятся как в продуктах, так и в косметике, средствах гигиены и т. д.

Список групп препаратов, от которых придется отказаться:

• ацетилсалициловая кислота;
• производные фенилуксусной кислоты;
• препараты производные пропионовой кислоты;
• средства производные индолуксусной кислоты;
• производные уксусной кислоты;
• оксикамы;
• анилиды;
• лекарства из группы бутилпиразолидонов.

К нестероидным противовоспалительным препаратам повышенная чувствительность фиксируется у приблизительно 20% пациентов. Эти медикаменты хорошо снимают воспаление, а также снижают температуру, поэтому часто применяются при лечении различных болезней.

При воспалениях и болях, возникших из-за патологических процессов в организме, переломов костей, травм суставов и мышц они практически незаменимы. Поэтому астматикам трудно подобрать лечение. При невозможности отказаться от данной группы препаратов нужно использовать их в комплексе с системными глюкокортикостероидами.

Для лечения заболевания можно использовать антилейкотриеновые вещества, блокирующие активность обезболивающих, вызывающую сужение просвета бронхов.

Одним из методов лечения является выработка толерантности к аспирину. Для этого он малыми порциями регулярно вводится в организм до исчезновения аллергической реакции на определенную концентрацию.

При аспириновой бронхиальной астме можно принимать обезболивающие препараты из других групп, например, частичных агонистов опиоидных рецепторов.

Из НПВС наименее опасен парацетамол. Однако и его следует принимать только под контролем врача.

Бронхиальная астма является одним из наиболее частых хронических заболеваний дыхательных путей. Аспириновая форма отличается нетипичной реакцией на лекарства, содержащие ацетилсалициловую кислоту, и препараты нестероидного противовоспалительного действия.

Принятие противопоказанных средств для снятия боли приводит к затруднениям с дыханием и другим симптомам.

источник

Обезболивающие препараты в виде таблеток – это анальгетики различных фармакологических классов, устраняющие или облегчающие чувство боли. Их можно назвать самыми востребованными для человека, так как боль сопровождает любое заболевание.

Популярные обезболивающие таблетки у всех на слуху. Они широко рекламируются по телевидению и присутствуют в домашней аптечке. Каждый из них имеет свои особенности и общие черты. Важно знать, какие лучше выбрать в конкретном случае.

Большинство “работают” на уровне центральной нервной системы. Именно активация нейронов (в подкорковых структурах и коре мозга) вызывает у человека субъективные болезненные ощущения. Некоторые связывают специфические рецепторы непосредственно в тканях.

В основе деления на группы лежит механизм действия. От него зависит сила болеутоляющего эффекта и серьезность негативного влияния на организм.

• Наркотические . Тормозят рецепторы мозга, причем не только отвечающие за формирование болевого синдрома, но и многие другие. Этим объясняется большое количество побочных реакций: снотворное и седативное, угнетение дыхательного и кашлевого центров, повышение тонуса мышц кишечника и мочевого пузыря, психические расстройства (галлюцинации).
• Ненаркотические . Не угнетают центральную нервную систему и не оказывают психотропного влияния. Привыкания не бывает. Это популярные лекарства, известные большинству людей.
• Смешанного механизма . Самый востребованный – «Трамадол».
• Периферические . Препятствуют распространению патологического возбуждения в тканях организма. Дополнительно снимают воспаление – НПВП, салицилаты, производные пиразолона и другие.

Для пациентов важно не классификационная группа, а особенности применения: в каких случаях лучше использовать, какие побочные реакции оказывает, кому противопоказаны. Остановимся на этих вопросах подробнее.

По телевидению часто рекламируются торговые марки, содержащие одинаковое действующее вещество. В данном случае “раскрученность” бренда не является признаком его эффективности. Каждый должен назначаться с учетом механизма действия, показаний и противопоказаний.

В домашней аптечке есть несколько анальгезирующих средств. Их принимают в различных ситуациях, не подозревая, что большинство из них универсальны. Перечислим эффективные таблетки.

Это анальгетик-антипиретик. Он эффективно снижает температуру. Блокирует образование простагландинов, повышающих чувствительность рецепторов к медиаторам боли, и центр терморегуляции в гипоталамусе.

Назначается в таких случаях: головная, зубная боль, миалгия, болезненные месячные, травмы, геморрой, ожоги. Побочные реакции появляются редко. Выпускается в таблетированной форме и суспензии для детей.

Противопоказан в детском возрасте (до 1 месяца), при беременности (III триместр), почечной недостаточности, воспалительных заболеваниях жкт. Не сочетается с алкоголем. Назначается коротким курсом – не более 5-7 дней.

Ацетилсалициловая кислота (нестероидные противовоспалительные средства). Назначается при воспалении в суставах и мышцах. Снижает температуру, но применяется в этих целях только у взрослых.

Неблагоприятно действует на желудок и кишечник (при длительном использовании). Запрещен при бронхиальной астме, геморрагических диатезах, эрозивно-язвенных процессах жкт в стадии обострения.

Курс приема не должен превышать семи дней. Из побочных эффектов чаще встречаются тяжесть в животе, тошнота, рвота, головокружения, шум в ушах. Длительное использование должно согласовываться с врачом.

Самый известный анальгетик, снижает температуру тела и проявления воспаления. Назначается так же, как и парацетамол – после хирургических вмешательств (в инъекционной форме), при почечной и печеночной коликах, травматических повреждениях и ушибах.

Форма выпуска: таблетки и раствор для инъекций. Входит в состав литической смеси (совместно с папаверином и димедролом) – экстренная необходимость снизить температуру или снять болевые ощущения.

Противопоказан до 3 месяцев, беременным и кормящим женщинам, при тяжелых поражениях печени и почек. Не совместим с алкоголем. Среди неблагоприятных эффектов выделяют способность снижать давление и вызывать аллергию.

Комплексное НПВС, блокирует несколько механизмов воспалительной реакции. Эффективно купирует боль в суставах, в спине, головную, зубную, миалгии, неприятные ощущения при дисменореи и ревматоидном артрите.

Существуют таблетированные формы, суспензия, ректальные свечи. Используется в педиатрии в качестве жаропонижающего. Считается одним из безопасных при условии соблюдения возрастных дозировок.

Противопоказания аналогичны аспирину, так как способен вызывать эрозивные изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Нежелательное воздействие возникает при передозировке или приеме больше 3-х дней. Это диспептические явления, слабость, гипотония.

НПВП, который эффективен преимущественно при суставных и мышечных болях. Обладает умеренным жаропонижающим эффектом. Блокирует синтез простагландинов на уровне головного мозга и в тканях различных органов.

Снимает припухлость суставов, увеличивает объем движений. Уменьшает отечность тканей при воспалении. Назначается в послеоперационный период и после травм. Для снижения температуры тела обычно не используется.

Противопоказан при бронхиальной астме, проблемах с желудком и кишечником, почечной и печеночной недостаточности. Не назначают женщинам в III триместре беременности, у подростков до 18 лет.

Препарат из группы спазмолитиков. Блокирует гладкую мускулатуру органов желудочно-кишечного тракта, сосудов, в том числе головного мозга, бронхов. Применяют при болях спастического характера (при холецистите, энтероколите, почечной колики, стенокардии).

Кроме анальгезирующего, обладает гипотензивным действием (снижает артериальное давление), купирует судороги, успокаивает (седативный эффект). Замедляя внутрисердечную проводимость, снимает приступ тахикардии.

Противопоказан детям до 6 месяцев, при AV-блокаде сердца, почечной недостаточности, глаукоме и аллергических реакциях на компоненты препарата. Выпускается в различных лекарственных формах.

Комплексный препарат. Содержит НПВС (метамизол натрия, аналогичный пирамидону), спазмолитик (производное пиперидина, которое полностью повторяет эффекты папаверина) и М-холиноблокатор (фенпивериния бромид), усиливающий спазмолитическое действие.

Показания очень похожи на папаверин: заболевания желудка и кишечника (спастический колит, гастрит), желчевыводящих путей, мочекаменная болезнь, дисменорея, патология мочевого пузыря (цистит) и почек (пиелонефрит).

Противопоказания: подозрение на “острый живот” (хирургическая патология, требующая экстренной операции), почечная и печеночная недостаточность, глаукома и другие.

К сожалению, многие острые и хронические заболевания сопровождаются сильнейшими болями, которые делают жизнь пациента невыносимой. В таких случаях без сильнодействующих анальгетиков не обойтись. Большинство их них применяются под строгим врачебным контролем в стационаре или выписываются по рецепту.

Пить лекарства из следующего списка нужно осторожно. Большинство имеют сильные побочные реакции и множество противопоказаний. Способны вызывать привыкание при длительном курсе лечения.

Продается в аптеках только по рецепту. Смешанного типа – наркотический и ненаркотический, что делает его эффективным при сильных болях. Не вызывает такого привыкания, как чистые опиоиды, не угнетает дыхательный центр.

Популярен в онкологии, травматологии, хирургии (в послеоперационный период), кардиологии (при инфаркте миокарда в острой стадии), при проведении болезненных медицинских манипуляций. Выпускается в виде капель, раствора для инъекций, ректальных суппозиториев.

Не назначают при состояниях с угнетением нервной системы (отравлении алкоголем и наркотиками), у детей, при выраженной почечной и печеночной недостаточности. При беременности используют только по жизненным показаниям.

Относится к наркотическим анальгетикам центрального действия. Применяется при состояниях, которые невозможно облегчить с помощью ненаркотических средств: при ожогах, травмах, онкологических заболеваниях, инфаркте миокарда и многих других состояниях.

Выпускается в таблетированной форме и растворе для инъекции. В аптеках продается только по рецепту. Является препаратом, на который распространяется строгая отчетность. Используется обычно в условиях стационара.

Противопоказан при угнетении дыхательного центра, непереносимости отдельных компонентов. Список ситуаций, когда промедол следует использовать с осторожностью, очень обширен. Побочные реакции могут возникать со стороны всех систем организма.

Относится к центральным наркотическим природным анальгетикам. Активно используется для лечения сухого кашля из-за своей способности блокировать кашлевой центр.

Механизм анальгезирующего действия – возбуждение опиатных рецепторов различных органов, в том числе и головного мозга. За счет этого изменяется эмоциональное восприятие ощущений.

По сравнению с другими средствами этой группы меньше угнетает дыхательный центр. Применяется для лечения мигрени, при бронхитах и пневмониях (болезненность возникает при сильном мучительном кашле).

НВПП, действующий только как анальгетик. Не способен снижать темепературу тела и бороться с воспалением. По силе приближается к наркотическими анальгетиками, но не обладает их побочными реакциями.

Поскольку не вызывает угнетения центральной нервной системы и привыкания, может применяться длительной время при сильных болях любой локализации: онкология, ожоги, зубная боль, травмы, невралгии.

Противопоказан при язвенной болезни и неперносимости компонентов. Не используется в педиатрии и у беременных женщин (отсутствуют клинические испытания). Неблагоприятное влияние на организм бывает не часто: тошнота, рвота, тяжесть в животе, сонливость.

НПВС – относится к новому поколению, так как действуют избирательно. Тормозит синтез простагландинов в очаге воспаления, но здоровые ткани не затрагивает. За счет этого более безопасен и имеет более широкий спектр применения.

Оказывает противовоспалительное, болеутоляющее, жаропонижающее и антиагрегационное действие. Популярен при болевом синдроме в опорно-двигательной системе (артриты, артрозы, миалгии, радикулиты и другие заболевания). Эффективен и при головной боли, альгодисменореи.

Противопоказания не отличаются от аналогичных для этой группы. Не применяется при беременности, в детском возрасте, при нарушении функции печени и почек, при эрозивно-язвенных поражениях жкт и бронхиальной астме.

источник

Наркотические анальгетики в анестезиологии — группа препаратов, используемых в качестве компонента обшей анестезии, седации и премедикации. В реаниматологии наркотики применяют в основном для купирования болевого синдрома, реже при продленной ИВЛ с целью синхронизации пациента с дыхательным аппаратом. К современным наркотическим анальгетикам в анестезиологии относятся: фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил, морфин и трамадол. Часть из них не зарегистрирована в Российской Федерации.
Классификация и эффекты данных препаратов основаны на механизме действия опиоидов.
Полная классификация препаратов, используемых в анестезиологии (ингаляционные и внутривенные анестетики, миорелаксанты, бензодиазепины, вазопрессоры и кардиотоники) здесь.

Классификация наркотических анальгетиков зависит от вида происхождения, силы действия и типа воздействия на опиатные рецепторы.

Силу действия наркотических анальгетиков принято сравнивать с классическим представителем опиойдов — морфином. Наиболее сильным наркотическим анальгетиком в мире является суфентанил. В зависимости от анальгетической силы наркотические анальгетики можно разделить следующим образом:

1. Суфентанил — в 500 раз сильнее морфина
2. Ремифентанил — в 200 раз сильнее морфина
3. Фентанил — в 100 раз сильнее морфина
4. Альфентанил — в 30 раз сильнее морфина

В соответствии с типом воздействия на опиоидные рецепторы наркотические анальгетики делятся на следующие группы:

• агонисты: фентанил, морфин, суфентанил, альфентанил, ремифентанил, омнопон, промедол
• частичные агонисты:бупренорфин
• смешанные агонисты-антагонисты:трамадол, налбуфин, буторфанол
• антагонисты : налоксон

По виду происхождения наркотические анальгетики делятся на 3 группы:

• Наркотические анальгетики естественного происхождения :
  Морфин
• Синтетические наркотические анальгетики :
  фентанил, суфентанил, алфентанил, ремифентанил
• Полусинтетические наркотические анальгетики :
  Героин, Дигидроморфон, Морфинон, Эторфин, Бупренорфин

Применение наркотических анальгетиков в анестезиологии ограничено строгими показаниями, т.к. они относятся к сильнодействующим веществам. Точность дозирования позволяет избежать побочных эффектов, критических инцидентов и тем более осложнений. Средние дозы наркотических анальгетиков, скорость инфузии и дозы для поддержания общей анестезии представлены в таблице.

Более подробное описание наркотических анальгетиков, применяемых в анестезиологии и реаниматологии описано ниже.

Фентанил (P hentanyl; Fentanil; Fentanyl) — наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии. По силе действия в 100 раз сильнее морфина. Относится к группе синтетических опиойдов, агонист μ-рецепторов. Начало действия через 1–2 мин, а достижение максимального эффекта наступает в течение 4–5 мин. Длительность действия фентанила после однократного внутривенного введения в дозе 0,1 мг при массе больного 60-80 кг составляет около 20 мин.
При вводном наркозе доза фентанила варьирует от 2 до 6 мкг/кг в сочетании внутривенным (пропофол) или ингаляционным анестетиком (севоран) и миорелаксантами. Поддержание анестезии может быть достигнуто ингаляционными или внутривенными анестетиками, а также дополнительным введением фентанила (периодические болюсы от 25 до 100 мкг каждые 15–30 мин или постоянной инфузией от 0,5 до 5,0 мкг/кг/час).

(фентанил 0,1 мг + дормикум 5 мг + атропин 0,5 мг) внутримышечно за 30 мин до начала анестезии

внутривенная инфузия: 1–5 мкг/кг/час

• 1–3 мкг/кг при спонтанном дыхании
• 2–6 мкг/кг для индукции общей анестезии
• 5–10 мкг/кг при ИВЛ
• до 100 мкг/кг в кардиохирургии

Дыхательная депрессия и апноэ; брадикардия и гипотония; тошнота и рвота; задержка опорожнения желудка; снижение перистальтики кишечника; запоры; задержка мочи; мышечная ригидность грудной клетки.

Фентанил вызывает усиление седации и угнетения дыхания при взаимодействии с бензодиазепинами и антидепрессантами. Фентанил нельзя использовать в сочетании с частичным опиоидным агонистом, например, с бупренорфином.

Альфентанил (Alfentanil, Alfenta, Rapifen) — наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии. По силе анальгетического действия примерно в 30 раз сильнее, чем морфин, но в 4 раза слабее чем фентанил. Относится к группе синтетических опиоидных анальгетиков, являясь агонистом μ-рецепторов. Альфентанил обладает короткой продолжительностью действия. Препарат был разработан в компании Janssen Pharmaceutica ещё в 1976 году. Альфентанил в России не зарегистрирован.
Альфентанил вызывает меньше сердечно-сосудистых осложнений, чем другие подобные препараты, такие как фентанил и ремифентанил, но обладает более сильной депрессией дыхания и поэтому требует тщательного мониторинга во время внутривенной анестезии или седации. При общей анестезии на основе ингаляционных анестетиков альфентанил снижает MAК изофлурана, севофлурана и десфлурана.

Альфентанил применяют в амбулаторной анестезиологии в сочетании с пропофолом или бензодиазепинами. Продолжительность действия после однократного введения составляет от 5 до 10 минут.

Индукция анестезии: 10–20 мкг/кг
Поддержание анестезии: в/в инфузия 0,5–1,0 мкг/кг/мин или 1–5 мг/час (до 1 мкг/кг/мин)

Дыхательная депрессия и апноэ; брадикардия и гипотония; тошнота и рвота; задержка опорожнения желудка; снижение перистальтики кишечника; запоры; задержка мочи; мышечная ригидность грудной клетки.

У пациентов с печеночной недостаточностью может наблюдаться увеличение продолжительности действия данного наркотического анальгетика. Альфентанил нельзя использовать в сочетании с частичным опиоидным агонистом, например, с бупренорфином.

Ремифентанил (Remifentanil; Ultiva) — наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии. Относится к группе синтетических опиойдных анальгетиков ультракороткого действия. Из-за очень короткой продолжительности действия препарата рекомендовано начинать инфузию (0,1-1,0 мкг/кг/мин) сразу после болюсной дозы для обеспечения устойчивого анальгетического эффекта. Скорость инфузии ремифентанила при общей анестезии колеблется в диапазоне от 0,1 до 1,0 мкг/кг/мин. Ремифентанил надежно подавляет вегетативные и гемодинамические реакции на повреждающие стимулы и обеспечивает предсказуемый и быстрый период пробуждения. Быстрый выход из наркоза (около 10 мин) при его применении не сопровождается угнетением дыхания. При скорости инфузии ремифентанила 0,5–0,15 мкг/кг/мин обеспечивается быстрое восстановление самостоятельного дыхания с сохранением обезболивания. Ремифентанил в России не зарегистрирован.

Ремифентанил применяют в обшей и амбулаторной анестезиологии в сочетании с внутривенными или ингаляционными анестетиками. Продолжительность действия после однократного введения составляет от 5 до 15 минут.

Индукция анестезии: внутривенная инфузия 0,5-1 мкг/кг/мин за 8 мин до интубации трахеи.
Поддержание анестезии: внутривенная инфузия 0,25-0,5 мкг/кг/мин или внутривенно болюсно 0,5-1 мкг/кг.
Обезболивание в послеоперационном периоде: внутривенная инфузия 0,025-0,2 мкг/кг/мин.

После абдоминальных и торакальных операций в условиях общей анестезии на основе пропофола (75 мкг/кг/мин) и ремифентанила (0,5-1,0 мкг/кг/мин) рекомендуется продолженная инфузия ремифентанила (0,05–0,1 мкг/кг/мин) для обеспечения адекватного обезболивания в раннем послеоперационном периоде.

Дыхательная депрессия и апноэ; брадикардия и тахикардия; гипертензия и гипотензия; тошнота и рвота; мышечная ригидность грудной клетки; серотониновый синдром.

• Эпидуральное или интратекальное введение;
• Известная в анамнезе гиперчувствительность к аналогам фентанила.

Суфентанил (Sufentanil, Sufenta) — наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии. Относится к группе синтетических опиоидных анальгетиков, примерно в 10 раз более сильнее, чем фентанил и в 500 раз чем морфин. Структурно суфентанил отличается от фентанила добавлением метоксиметильной группы на пиперидиновом кольце (которое, как полагают, снижает продолжительность действия). Препарат был впервые синтезирован в компании Janssen Pharmaceutica в 1974 году. Из-за высокой анальгетической эффективности суфентанил часто используется для послеоперационного обезболивания у пациентов с наркотической зависимостью. В настоящее время суфентанил является самым сильным наркотическим анальгетиком в мире. Суфентанил в России не зарегистрирован.

Суфентанил используют во время общей анестезии на основе ингаляционных анестетиков, а так же при тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.
Индукция/интубация: 1–2 мкг/кг
Общая анестезия: 8–30 мкг/кг.

При эпидуральной анестезии суфентанил используется как в виде болюса 40–55 мкг (что обеспечивает 3 часа эффективной анальгезии), так и в сочетании с ропивакаином и бупивакаином.

Учитывая выраженную анальгетическую (опиойдную) активность суфентанила, от побочных эффектов застраховаться нельзя. К ним относятся: тошнота, рвота, зуд, крапивница, брадикардия, головокружение, визуальные нарушения, эйфория/дисфория, ажитация, антихолинергические эффекты (сухость во рту, сердцебиение, тахикардия), депрессия дыхания, нарушения сердечного ритма (желудочковая тахикардия и др.), увеличение продолжительности интервала Q-T, повышение сегмента ST, инфаркт миокарда, стенокардия, остановка сердца, олигурия.

Интенсивная терапия суфентанилом может легко привести к наркотической зависимости!

Относительным противопоказанием к введению суфентанила является наличие у пациента печеночной недостаточности, т.к. может наблюдаться увеличение продолжительности действия данного наркотического анальгетика.

Соблюдайте осторожность при брадикардии, скомпрометированном сердце, травме головы, гипотиреозе, повышенном внутричерепном давлении, нарушениях функции почек, дыхательной недостаточности.

Морфин (Morphine, morphinum, morfin) — наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии и реаниматологии. Он является «стандартным опиоидом», с которым сравниваются другие наркотические анальгетики и в настоящее время остается ценным препаратом для лечения острой боли.

Эффект обезболивания после внутривенной инъекции наступает через 15 мин. Продолжительность действия морфина составляет от 2 до 3 часов.

• Купирование болевого синдрома
• Синхронизация при продленной ИВЛ
• Острая левожелудочковая недостаточность

С целью купирования болевого синдрома:

• внутримышечно: 10 мг каждые 4–6 часов по мере необходимости
• внутривенно: 2,5 мг каждые 15 мин по мере необходимости
• внутривенная инфузия: 1–5 мг/час
• эпидурально: 5–10 мг
• интратекально: 0,1–0,3 мг

Частота побочных эффектов при применении морфина:

• Зуд ≤80%
• Задержка мочи (при эпидуральной анестезии) 15–70%
• Рвота 7–70%
• Запор > 10%
• Головная боль > 10%
• Сонливость > 10%

Повышенный и продолжительный эффект морфина наблюдается при использовании у пациентов с почечной недостаточностью, пожилых людей, а также у пациентов с гиповолемией и гипотермией. Морфин увеличивает седативную и респираторную депрессию в сочетании с бензодиазепинами и антидепрессантами.

Эффекты наркотических анальгетиков обусловлены механизмом действия данных препаратов (см. ниже). К ним относятся мышечная ригидность, послеоперационная дрожь, тошнота и рвота, респираторные и сердечно-сосудистые эффекты, а так же толерантность.

Механизм действия наркотических анальгетиков (опиоидов) следует рассматривать в контексте нейрональных сетей головного мозга, модулирующих анальгезию, и функции различных типов рецепторов в этих сетях. Анальгетические эффекты обусловлены способностью опиойдов ингибировать передачу ноцицептивной информации на уровне задних рогов спинного мозга и активировать обезболивающие пути, спускающиеся из среднего мозга через ростральные вентромедиальные области мозга в задние рога спинного мозга.

В спинном мозге опиоиды действуют на уровне синапса, либо пресинаптически, либо постсинаптически. Опиоидные рецепторы обильно экспрессированы в желатинозной субстанции, где опиоиды препятствуют освобождению субстанции P из первичного сенсорного нейрона. Действия опиоидов в бульбоспинальных путях чрезвычайно важны для их аналгетической эффективности. Действие опиоидов на передний мозг, очевидно, способствует обезболиванию. Тем не менее, роль опиоидных рецепторов во всех этих областях мозга пока еще не полностью выяснена.

У людей морфиноподобные средства вызывают анальгезию, сонливость, изменения в настроении и психическое помрачение. Важной особенностью опиоидной анальгезии является то, что она не связана с потерей сознания. Морфин, введенный в обычной дозе нормальному человеку, не испытывающему боли, может вызвать неприятные ощущения. Облегчение боли морфиноподобными опиоидами относительно селективно, при этом другие сенсорные модальности не затрагиваются. Пациенты часто жалуются, что боль все еще ощущается, но они чувствуют себя более комфортно. Есть существенная разница между болью, вызванной стимуляцией ноцицептивного рецептора с последующей передачей сигнала через интактный нейронный путь, и болью, вызванной повреждением нервных структур, часто включающей в себя нейральную гиперчувствительность (нейропатическая боль). Хотя ноцицептивная боль обычно легко поддается лечению опиоидами, для нейропатической боли типично слабое реагирование на опиоидные аналгетики, что может потребовать повышения дозы препарата. Под действием опиоидных аналгетиков меняется не только ощущение боли, но и эмоциональная реакция. Однако изменение эмоциональной реакции на болевые стимулы – не единственный механизм анальгезии.

Мышечная ригидность во время вводной анестезии — один из критических инцидентов в анестезиологии. Как известно, наркотические анальгетики (опиаты) могут повышать мышечный тонус и вызывать мышечную ригидность грудной клетки. Отмечено, что при различных методах опиоидной анестезии это действие сильно варьирует из-за различий в дозировке и скорости введения опиоидов. Обычно клинически значимая мышечная ригидность, вызываемая наркотическими анальгетиками (например, фентанилом), отмечается, как только больной теряет сознание. У пациентов, находящихся в сознании может проявиться слабое проявление ригидности в виде хрипоты. Закрытие голосовых связок является основной причиной трудностей при вентиляции мешком через маску накрозно-дыхательного аппарата после введения наркотических анальгетиков. Точный механизм, посредством которого опиоиды вызывают мышечную ригидность, не выяснен.

Угнетение дыхания является наиболее серьезным и неблагоприятным эффектом наркотических анальгетиков. Несмотря на то,что это достаточно неблагоприятное действие опиоидов вызывать депрессию дыхания, по-видимому, предотвратимо, однако оно все же встречается примерно в 0,1-1% случаев в периоперационном периоде независимо от пути введения опиоида. Депрессия дыхания, связанная с эффектами опиоидов, может углубиться и/или продлиться при их введении вместе с другими депрессантами ЦНС, в числе которых мощные ингаляционные анестетики, алкоголь, барбитураты, бензодиазепины и большинство внутривенных седативных препаратов и гипнотиков. Пожилые пациенты более чувствительны к анестетикам и эффектам опиоидов, угнетающим дыхание. У них отмечается более высокая плазменная концентрация наркотических анальгетиков при ведении их в расчете на кг веса.

Введение больших доз наркотических анальгетиков в виде единственного или основного анестетика приводит к гемодинамической стабильности в послеоперационном периоде. Выбор опиоида может повлиять на периоперационный гемодинамический профиль. Например, альфентанил менее надежно, чем фентанил и суфентанил, блокирует увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений во время стернотомии, у пациентов с ишемической болезнью сердца, при операциях на коронарных артериях.

Послеоперационная дрожь встречается часто в анестезиологической практике. Анестезия, основанная на опиоидах, снижает порог терморегуляции, вероятно, в той же степени, что и мощные ингаляционные анестетики. Известно, что альфентанил, морфин, и фентанил являются малоэффективными в лечении послеоперационной дрожи. В исследованиях показано, что трамадол (0,5 мг/кг), наиболее эффективно подавляет дрожь после эпидуральной анестезии.

Послеоперационная тошнота и рвота не редкое явление в анестезиологии. Интраоперационное использование наркотических анальгетиков является хорошо известным фактором риска развития послеоперационной тошноты и рвоты. Опиоиды стимулируют зону хеморецепторов триггера в области ромбовидной ямки продолговатого мозга, возможно, через δ-рецепторы, что и приводит к тошноте и рвоте. По сравнению с примерно равносильными дозами фентанила и суфентанила, введение альфентанила связано с более низкой частотой послеоперационной тошноты и рвоты.

Однократное введение наркотических анальгетиков приводит к обезболиванию, тогда как толерантность и зависимость, как полагалось, происходят только после их длительного использования. Однако, стало известно, что толерантность может развиваться после непродолжительного введения наркотических анальгетиков. Интраоперационная инфузия ремифентанила (0,3 мкг/кг/мин) пациентам, подвергавшимся большим абдоминальным операциям под анестезией десфлураном, увеличила послеоперационную боль и потребность в морфине по сравнению с низкой дозой ремифентанила (0,1 мкг/кг/мин), что свидетельствует о развитии острой ремифентаниловой толерантности. Напротив, есть сообщение, что целевая контролируемая инфузия альфентанила и ремифентанила для послеоперационного обезболивания не приводит к опиоидной толерантности. Непрерывная инфузия ремифентанила (0,08 мкг/кг/мин) добровольцам в течение 3 часов не уменьшала болевой порог. Таким образом, развитие острой опиоидной толерантности у человека остается спорным.

источник