Диагностика и клинические проявления бронхиальной астмы. Пикфлоуметры — применение и техника. Обучение детей и семей для достижения партнерских отношений в преодолении болезни. Разработка индивидуального медикаментозного плана для долгосрочного лечения.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Тактика купирование приступа бронхиальной астмы. Дополнительные методы купирования бронхиальной астмы при легких приступах и астмоидном синдроме. Антигистаминные средства и адреномиметические препараты.
презентация [569,3 K], добавлен 10.05.2012
Хроническое аллергическое воспаление бронхов. Основные причины тяжелого течения и смертности от астмы. Основные цели и задачи терапии бронхиальной астмы у детей. Базисная терапия бронхиальной астмы у детей. Основные препараты группы b2-агонистов.
презентация [5,7 M], добавлен 19.05.2016
Рост заболеваемости бронхиальной астмой у взрослых и у детей раннего возраста в ХХ веке. Причины аллергического воспаления в бронхах: ингаляционные аллергены, инфекционные заболевания органов дыхания. Применение фитотерапии для лечения бронхиальной астмы.
реферат [23,9 K], добавлен 28.12.2012
Деятельность фельдшера в сферах диагностики и профилактики бронхиальной астмы. Выявление связи контролируемости симптомов бронхиальной астмы с информированностью пациентов об их заболевании и с профилактической самодиагностикой признаков болезни.
дипломная работа [37,7 K], добавлен 29.03.2015
Характеристика психосоматической медицины – ровесницы текущего века. Определение бронхиальной астмы, этапы ее развития. Применение психотерапии в комплексной системе лечения пациентов самыми различными заболеваниями, в том числе бронхиальной астмы.
дипломная работа [370,5 K], добавлен 05.05.2011
Возникновение бронхиальной астмы у детей. Наследственность в происхождении бронхиальной астмы. Клиническая картина и схемы оценки статуса больного с бронхиальной астмой. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой у детей ММУ ГП№ 9 ДПО-3 (участок 23).
реферат [122,9 K], добавлен 15.07.2010
Профилактика заболеваний органов дыхания и бронхиальной астмы. Характерные симптомы и особенности протекания бронхиальной астмы как болезни органов дыхания. Основные этапы проведения профилактических мер по предупреждению возникновения бронхиальной астмы.
реферат [48,0 K], добавлен 21.05.2015
Определение, этиология, основные симптомы и особенности лечения бронхиальной астмы. Классификация средств, применяемых при бронхоспазмах. Описание современных лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы. Сопоставимые дозы некоторых препаратов.
контрольная работа [36,1 K], добавлен 06.05.2015
Лечение абструктивного состояния острой астмы у детей, эффективность аэрозольного лечения. Клинические признаки и симптомы дыхательной недостаточности. Препараты, применяемые при лечении хронической астмы. Лечение бронхолегочной дисплазии у детей.
реферат [25,0 K], добавлен 03.06.2009
Понятие, причины, признаки бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, клиническая картина данного заболевания. Обзор и характеристика методов немедикаментозного лечения бронхиальной астмы. Исследование влияния здорового образа жизни на состояние больного.
курсовая работа [44,9 K], добавлен 19.12.2015
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
источник
КАРМАННОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
И ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
Карманное руководство для педиатров и медицинских сестер
Дополненная и исправленная версия 2005
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA
Paul O’Byrne, M.D., Canada, Chair
Wan Cheng Tan, M.D., Canada, Chair
Eric D. Bateman, M.D., South Africa
GINA Assembly members from
Jean Bousquet, M.D., Ph.D., France
45 countries (names are listed on the
GINA website: www.ginasthma.org)
Soren Pedersen, M.D., Denmark
Manuel Soto Quiroz, Costa Rica
Updated from the NHLBI/WHO Workshop Report:
Global Strategy for Asthma Management and Prevention issued January, 1995, and revised 2002.
NIH Publication No. 02 3659
GINA reports are available on: http://www.ginasthma.org
Что известно о бронхиальной астме? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Диагностика бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Таблица 1. Бронхиальная астма ли это? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Таблица 2. Пикфлоуметры – применение и техника . . . . . . . . . . . . .10
Классификация БА по тяжести заболевания . . . . . . . . . . . . . . . .12
Таблица 3. Классификация бронхиальной астмы по степеням тяжести . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Программа ведения больных бронхиальной астмой: 6 частей 13
Часть 1. Обучение детей и семей для достижения партнерских отношений в преодолении болезни . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Часть 2. Определение и мониторирование степени тяжести . . .15
Таблица 4. Вопросы для оценки эффективности лечения . . . . . . . . .16
Часть 3. Удаление или уменьшение воздействия факторов риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Таблица 5. Основные факторы риска для бронхиальной астмы и действия по уменьшению их влияния . . . . . . . . . . . . . .17
Часть 4. Разработка индивидуального медикаментозного плана для долгосрочного лечения грудных детей, дошкольников, школьников и подростков, страдающих бронхиальной астмой . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
ВЫБОР МЕДИКАМЕНТОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Таблица 6. Противоастматические препараты . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Таблица 7. Ориентировочные сравнительные суточные дозы
ингаляционных ГКС в зависимости от возраста . . . . . . .23
СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ДОЛГОСРОЧНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ . . . . . . . . . . .
Таблица 8. Рекомендуемые препараты соответственно степени
тяжести заболевания для детей старше 5 лет . . . . . . . .
Таблица 9. Рекомендуемые препараты соответственно степени тяжести заболевания для детей до 5 лет . . . . . . . . . . . . .25
Часть 5. Разработка индивидуального плана лечения обострений (приступов) бронхиальной астмы . . . . . . . .26
Таблица 10. Степень тяжести обострения (приступа) БА . . . . . . . . .28 Таблица 11. Лечение обострения (приступа)
бронхиальной астмы в домашних условиях . . . . . . . . . .29 Таблица 12. Лечение обострения (приступа)
бронхиальной астмы в условиях стационара . . . . . . . . .30
Часть 6. Обеспечение регулярным медицинским наблюдением 31
Особые условия ведения больных бронхиальной астмой . . . . .31
Бронхиальная астма (БА) является важнейшей причиной заболеваH емости и смертности по всему миру, причем существуют данные о значительном увеличении ее распространенности за последние 20 лет, особенно среди детей. «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (GINA) была создана с целью повышения уровня знаH ний о БА среди медицинских работников, администраторов здравоH охранения, а также общественности; кроме того, ее целью является улучшение качества профилактики и лечения путем совместных инH тернациональных усилий. GINA разрабатывает научные доклады, поH священные БА, способствует их распространению и адаптации, помоH гает международному сотрудничеству в изучении БА.
Несмотря на то что у детей и взрослых наблюдаются одинаковые патофизиологические механизмы болезни, вследствие процесса росH та и развития, влияния самой астмы, а также влияния противоастмаH тических средств воздействие БА на организм детей отличается от такового у взрослых. GINA предлагает общие рекомендации по ведеH нию больных БА, которые могут быть адаптированы к локальным услоH виям и возможностям. Средства обучения, такие как ламинированные карты или компьютерные обучающие программы, должны быть также индивидуализированы соответственно тем условиям, в которых они внедряются.
Публикации программы GINA включают:
• Доклад рабочей группы: Глобальная стратегия по лечению и про филактике бронхиальной астмы (дополненная и исправленная верH сия 2005). Научная информация и рекомендации по лечебным проH граммам;
• Карманное руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы. Краткое изложение информации о ведении больных бронхиH альной астмой для врачей общей практики (дополненная и исправH ленная версия 2005);
• Карманное руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей. Краткое изложение информации о ведении больных бронхиальной астмой для педиатров и других специалистов (дополH ненная и исправленная версия 2005);
• Что вы и ваша семья могут сделать, чтобы не страдать от бронхиаль ной астмы. Информационный буклет для пациентов и их семей.
Публикации представлены на сайте http://www.ginasthma.org
Это Карманное руководство разработано на основе доклада рабо чей группы «Глобальная стратегия по лечению и профилактике брон хиальной астмы» (дополненная и исправленная версия 2005). Детали дискуссии по различным аспектам болезни, уровням доказательносH ти, а также конкретные цитаты из научной литературы можно найти в докладе рабочей группы .
Глубокая признательность выражается за предоставление образоH вательных грантов фирмам Алтана, АндиHВентис, АстраЗенека, АвенH тис, Байер, Берингер Ингельхайм, Кьези Групп, ГлаксоСмитКляйн, Мерк, Шарп и Доум, МицубишиHФарма Корпорейшн, Никкен КемиH калс Ко., Лтд., Новартис, Шеринг Плау Интернешнл, Виатрис. БезвозH мездная помощь этих компаний обеспечила возможность участникам рабочей группы встретиться вместе, а публикациям – быть напечаH танными и распространенными. Тем не менее участники рабочей группы персонально ответственны за содержание и выводы, содерH жащиеся в публикациях.
ЧТО ИЗВЕСТНО О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ?
К сожалению , БА – одна из самых распространенных болезней в мире, и количество больных увеличивается, особенно среди детей. Распространенность симптомов БА в детском возрасте колеблется от 0 до 30% в зависимости от популяции, с наибольшим уровнем в АвстH ралии, Новой Зеландии и Англии.
К счастью , БА можно успешно лечить, поэтому почти все дети
• не иметь беспокоящих симптомов круглые сутки;
• не иметь серьезных обострений;
• использовать редко или совсем не использовать средства скорой
• вести продуктивную, физически активную жизнь;
• иметь нормальную (или почти нормальную) функцию легких.
■ БА вызывает повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в грудной клетке и кашля , в особенности ночью или ранним утром.
■ БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных пуH тей. Это воспаление вызывает повышенный ответ бронхов, когда дыхательные пути подвергаются воздействию различных факторов риска: бронхи сужаются, а скорость воздушного потока ограничиваH ется (в результате бронхоспазма, слизистых пробок и воспаления).
■ Факторы риска при БА включают внутренние факторы , которые предрасполагают индивидуума к развитию БА (или, наоборот, защиH щают его от развития БА), – генетическая предрасположенность, пол
и раса; и факторы окружающей среды , которые увеличивают возH можность развития болезни у предрасположенных лиц, обусловлиH вают обострения болезни и/или вызывают персистенцию симптоH мов. Аллергены, вирусная и бактериальная инфекции, особенности питания, курение табака, социальноHэкономический статус и размер семьи – основные внешние факторы, которые увеличивают риск разH вития болезни у предрасположенных лиц. Воздействие аллергенов и вирусной инфекции является основным обстоятельством, вызываюH щим обострение и/или персистенцию симптомов у детей.
■ Степени тяжести БА подразделяются на интермиттирующую, перH систирующие легкого течения, средней степени тяжести и тяжелую. Дети с интермиттирующим течением, но тяжелыми обострениями
должны рассматриваться как имеющие легкую или средней степени тяжести персистирующую БА. Тяжесть заболевания различается у разных людей, не всегда связана с частотой или персистенцией симптомов и может изменяться у одного и того же больного с течеH нием времени. Решение о назначении лечения базируется на устаH новленной степени тяжести.
■ Ступенчатый подход к лекарственному лечению для достижения и поддержания контроля над БА должен принимать во внимание уже проводимое лечение, фармакологические характеристики и доступность препаратов, а также экономические аспекты.
■ Приступы (или обострения) БА возникают время от времени, однаH ко воспаление в дыхательных путях при этом сохраняется постоянH но. Во многих случаях лекарства должны применяться ежедневно для того, чтобы контролировать симптомы, улучшать функцию легH ких и предотвращать обострения. Могут быть также необходимы препараты для купирования симптомов болезни, таких как свистяH щие хрипы, стеснение в грудной клетке и кашель.
■ Лечение БА требует партнерских отношений между ребенком/роH дителем и медицинским работником. Партнерские отношения неH обходимы для предоставления возможности ребенку и его семье самостоятельно контролировать БА согласно рекомендациям, данH ным медицинским работником.
■ Бронхиальная астма не является поводом для стыда. Участники Олимпийских игр, великие личности, многие знаменитости, а также обычные люди, имея БА, живут нормальной и успешной жизнью.
ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Все ли дети с бронхиальной обструкцией имеют БА?
Чем младше ребенок, тем больше вероятность альтернативного диH агноза, который мог бы объяснить рецидивирующую обструкцию.
В грудном возрасте существуют два основных клинических варианH та бронхиальной обструкции.
• Дети грудного возраста, у которых имеются повторяющиеся эпизоH ды обструкции, связанной с острой респираторной вирусной инфекH цией, происходят из семей без атопического анамнеза и сами не имеют признаков атопии. Эти дети перерастают свои симптомы в дошкольном возрасте, и в дальнейшем БА у них не развивается.
• Дети грудного возраста, страдающие БА, имеют атопию, часто асH социированную с экземой. У этих детей симптомы болезни часто присутствуют весь детский период и переходят во взрослый возH раст. У них признаки воспаления дыхательных путей могут быть найH
дены даже в грудном возрасте.
Развитие БА весьма вероятно в возрасте около 6 лет, если у ребенH ка младшего возраста имеются повторяющиеся эпизоды бронхиальH ной обструкции в сочетании с БА у родителей и другими проявленияH ми атопии у ребенка.
Хотя у этих детей младших возрастных групп существует вероятH ность назначения избыточного лечения, эпизоды бронхиальной обстH рукции могут быть укорочены и ослаблены в своей интенсивности наH значением эффективной противовоспалительной терапии и бронхоH литических препаратов скорее, чем назначением антибиотиков.
Следует побуждать медицинских работников использовать термин «бронхиальная астма», нежели другую терминологию, описывая поH вторные эпизоды вирусHассоциированной бронхиальной обструкции в раннем детском возрасте.
Альтернативой БА могут быть другие очень редкие причины обстH рукции, особенно характерные для младенчества, такие как муковисH цидоз, рецидивирующая аспирация молока, синдром первичной циH лиарной дискинезии, первичный иммунодефицит, врожденная серH дечная патология, врожденные мальформации, ведущие к сужению интраторакальных дыхательных путей, а также аспирация инородного тела. В этих случаях важным диагностическим тестом является рентH генография органов грудной клетки.
Таблица 1. Бронхиальная астма ли это?
Предусмотрите возможность наличия БА, если имеется какой либо признак или симптом, указанный ниже.
■ Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки на выдохе – осоH бенно у детей (их отсутствие не исключает диагноз БА).
■ Наличие любого из следующих признаков:
• кашель, особенно ухудшающийся ночью;
• повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов;
• повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания;
• повторяющееся чувство стеснения в грудной клетке.
Примечание. Экзема, сенная лихорадка, семейный анамнез БА или атопичеH ских болезней часто наблюдаются у детей, страдающих БА.
■ Симптомы возникают или ухудшаются ночью, заставляя ребенка просыпаться.
■ Симптомы возникают или ухудшаются при следующих обстоятельствах:
источник
Современные подходы к базисной терапии бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Роль и место антилейкотриеновых препаратов
Противовоспалительные препараты — основа патогенетического лечения бронхиальной астмы. Цель этого обзора обобщить клинический опыт и знания об ингаляционных глюкокортикостероидах и антилейкотриеновых препаратах, рассмотреть их показания и эффективность на
Anti-inflammatory drugs are the basis for pathogenic treatment of bronchial asthma. Purpose of this review is to summarize the clinical experience and knowledge about inhaled corticosteroids and leukotriene receptor antagonists, discuss their indication to prescription and effectiveness of application in children.
Бронхиальная астма (БА) — это наиболее частое хроническое заболевание детского возраста и одна из основных причин детской смертности от хронических заболеваний. Обострение БА является частой причиной пропусков школы, поступления в отделение интенсивной терапии и госпитализации [1].
Для того чтобы выработать единый подход к диагностике и лечению БА, были созданы несколько важных международных рекомендаций: Национальная программа по обучению и профилактике бронхиальной астмы (NAEPP), Британское руководство по лечению астмы, Международный консенсус по астме у детей (ICON), Глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA). GINA — это важный документ, определяющий дальнейшее направление диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы, основанный на новейших достижениях в области медицины, фармакологии и молекулярной биологии. Многие национальные рекомендации, в том числе и рекомендации Союза педиатров России, практически полностью базируются на принципах Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы.
Согласно новому определению, бронхиальная астма — это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания (визинга), одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей. Диагностика БА должна основываться на анамнезе и характерной симптоматике, особенно это актуально для детей раннего возраста, а также на доказательстве обратимой обструкции дыхательных путей по тесту с бронходилататором или по другим тестам. Постановка тестов, подтверждающих диагноз БА, рекомендована до начала базисного лечения. Следует учесть, что на фоне базисной терапии, иногда достаточно длительной, не удается подтвердить обратимость и наличие скрытого бронхоспазма. Это не значит, что у больного нет БА. Если невозможно подтвердить диагноз БА с помощью теста с бронходилататором, то необходимо снова повторить этот тест позже или начать проводить пробное лечение для исключения или подтверждения диагноза БА. Назначение пробного базисного лечения может значительно облегчить диагностику и выбор дальнейшей тактики лечения.
Оценивая уровень контроля, БА подразделяют на хорошо контролируемую, частично контролируемую и плохо контролируемую. Критерии остались такие же, как в предыдущем издании GINA, — наличие дневных симптомов более чем 2 раза в неделю, ночные пробуждения из-за астмы, прием препаратов неотложной помощи более чем 2 раза в неделю и наличие любых нарушений деятельности вследствие БА. Однако оценка объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) отнесена к факторам риска для неблагоприятного прогноза. Тяжесть БА оценивается ретроспективно по уровню терапии, необходимой для контроля симптомов и обострений.
У многих пациентов БА начинается в раннем возрасте. В GINA-2015 акцентируется внимание на наличии у детей младше 5 лет трех паттернов свистящего дыхания (рис. 1). Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей (ВДП), повторяются 2–3 раза в год, и данные симптомы отсутствуют между эпизодами затрудненного дыхания и/или визинга. Следующая группа включает пациентов, у которых длительность симптомов увеличена (> 10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов > 3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание. И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае, плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии. Характерные признаки БА у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) и бета-2-агонистами короткого действия (КДБА) (табл. 1).
.jpg)
.gif)
Круг дифференциальной диагностики бронхиальной астмы у детей младшего возраста широк и требует тщательного сбора анамнеза и проведения дополнительных тестов. При наличии у ребенка младшего возраста кашля и визинга необходимо исключить рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей (НДП), бронхолегочную дисплазию, аномалии развития трахеи и бронхов, врожденные пороки сердца, гастроэзофагеальный рефлюкс, инородное тело, туберкулез, врожденные и наследственные заболевания, муковисцидоз, гипотиреоз, узелковый периартериит, объемные процессы в грудной клетке и целый ряд более редко встречающихся заболеваний (табл. 2).
.gif)
Главная цель терапии больных бронхиальной астмой — это достижение контроля и управление бронхиальной астмой. Согласно схеме, приведенной в GINA-2015 для детей младше 5 лет, из терапии полностью исключены кромоны в связи с недостаточной эффективностью, но имеющие хороший профиль безопасности. Длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА) в комбинации с иГКС также исключены в связи с отсутствием в настоящее время достаточной доказательной базы по безопасности их использования в этой возрастной группе. На первой ступени следует использовать по требованию КДБА. На второй ступени — ежедневные низкие дозы иГКС или антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). Двигаясь step-up, на третьей ступени — двойная низкая доза иГКС или сочетание низких доз иГКС с АЛТР. И на четвертой ступени — увеличение дозы иГКС (рис. 2). В GINА-2014 года было введено такое понятие, как краткосрочная step-up-терапия на 1–2 недели, например, при вирусной инфекции или экспозиции аллергенов. Данное изменение плана лечения позволяет усилить противовоспалительную терапию (добавив к получаемым иГКС антилейкотриеновые препараты или назначить препарат из этой группы «наивным» больным астмой) и уменьшить риск обострения заболевания при возникновении острой респираторной инфекции.
_575.gif)
Создание и широкое использование в первую очередь иГКС существенно повлияло на возможности достижения контроля течения астмы. иГКС, обладая мощным противовоспалительным действием, воздействуют на основные механизмы формирования БА. Но, несмотря на использование иГКС, у части больных все же не удается достигнуть контроля над течением заболевания. И данное обстоятельство диктует необходимость использовать в лечении БА препараты, относящиеся к другим фармакологическим группам. За последние 50 лет разрешены к использованию в лечении БА у детей только две новые группы препаратов: антилейкотриеновые препараты и анти-IgE-антитела.
В настоящее время в клинической практике широко используют высокие дозы иГКС через небулайзер в сочетании с небулированными формами КДБА при появлении обструкции на фоне респираторной вирусной инфекции. Помимо купирования бронхообструкции при вирус-индуцированном визинге предполагается получение и протективного эффекта иГКС для предотвращения последующих рецидивов визинга. Так, при рецидивирующих эпизодах острого визинга лечение высокими дозами иГКС (1600–2000 мкг/день по беклометазону, разделенной на 4 приема/день, 5–10 дней с начала вирусной респираторной инфекции или ухудшении астмы) ассоциировалось с некоторым улучшением клиники у новорожденных и маленьких детей [2–4]. По результатам других исследований данная тактика не привела к изменению эволюции формирования БА у детей из группы риска по аллергическим заболеваниям. Было проведено трехлетнее наблюдение за 301 новорожденным, получавшим будесонид 400 мкг/день или плацебо после первого эпизода визинга в течение 2 недель начиная с третьего дня каждого эпизода визинга. В результате не было получено различий в количестве бессимптомных дней или в необходимости назначения оральных кортикостероидов (ОКС) как в группе получавших иГКС, так и в группе плацебо [5].
В исследовании MIST изучали назначение иГКС при инфекции респираторного тракта у дошкольников с рецидивирующим визингом, риском развития БА и эпизодами визинга [6]. Сравнивался ежедневный прием низких доз будесонида в ингаляциях и эпизодический прием высоких доз будесонида в ингаляциях на ночь в течение 7 дней. Был получен одинаковый эффект при регулярном и эпизодическом приеме иГКС. Выбор схемы назначения иГКС (регулярный, интермиттирующий и режим по потребности) у детей с визингом в клинической практике до сих пор является предметом дискуссий.
Большинство исследований, оценивающих системные эффекты иГКС, брали за основу результаты, полученные у детей старше 5 лет. Международные согласительные документы утверждают, что у детей младшей возрастной группы, как и у старших детей, индивидуально подобранные дозы иГКС безопасны и потенциальный риск побочного действия обоснован их клинической эффективностью [7–9]. В целом низкие дозы иГКС не ассоциировались с любыми серьезными побочными системными эффектами в клинических исследованиях, поэтому эта терапия рассматривается как безопасная [3, 8–17]. Хотя существуют данные, указывающие на то, что высокие дозы ассоциировались с заметными системными эффектами (темповая задержка роста и влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему) даже в первый год терапии [3, 7–17]. Эти эффекты такие же, как и в исследованиях, проведенных у старших детей. Влияние на рост было накопительное при продолжении длительного лечения [18–20]. Дети, которые находились на лечении флутиказоном пропионатом в течение двух лет в возрасте двух или трех лет [7], догнали в росте своих сверстников через два года после прекращения терапии иГКС. Ретроспективный анализ показал, что у детей младше двух лет и при весе
Г. А. Новик 1 , доктор медицинских наук, профессор
Е. Г. Халева
ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург
источник
Инициация лечения соответственно уровню, наиболее подхоE дящему для больного, и затем, если это необходимо, увеличеE ние объема терапии (ступень вверх).
■ Ступень вверх, если контроль не достигнут или его не удается подE держать. Обычно улучшение наступает в течение 1 мес. Однако пеE ред принятием решения об увеличении объема терапии проверьте, соблюдает ли пациент технику приема лекарств, следует ли предпиE саниям врача и избегает ли факторы риска.
■ Ступень вниз, если контроль поддерживается как минимум в течеE ние 3 мес. Используйте постепенное пошаговое уменьшение объеE ма терапии. Цель – уменьшение терапии до того минимального уровня, который позволяет поддерживать контроль заболевания.
■ Оценивайте эффективность терапии каждые 3–6 мес с момента достижения контроля.
■ Посоветуйтесь со специалистом по БА, если имеются другие состоE яния, сопутствующие этому заболеванию (например, синусит), если пациент не отвечает на лечение или течение заболевания требует назначения 3Eй или 4Eй ступени.
■ Контролировать БА помогают два вида лекарств – профилактичес@ кие, предупреждающие развитие симптомов и обострений БА, и средства скорой помощи, которые быстро облегчают симптомы боE лезни и применяются для борьбы с обострениями (приступами) БА.
■ Ингаляционные препараты предпочтительны изEза их высокого терапевтического соотношения: высокие концентрации лекарства доставляются непосредственно в дыхательные пути, что оказывает мощный терапевтический эффект при незначительных нежелательE ных явлениях.
• Приспособления для ингаляции препаратов в дыхательные пути представляют собой дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), активируемые вдохом ДАИ, ингаляторы с сухими порошкаE ми (ДПИ) и небулайзеры. Спейсеры (или ингаляционные камеры) делают ингаляции проще для осуществления. Спейсеры также уменьшают системную абсорбцию и, таким образом, побочные эффекты ингаляционных ГКС. Поскольку фреоны в ДАИ заменяE ются гидрофторалканами (ГФА), дозировка препаратов на основе ГФА должна быть тщательно уточнена врачом.
• Обучите пациентов и членов их семей правильному использоваE нию ингаляторов. Различные приспособления требуют различной техники ингаляции. Поэтому необходимо:
– показывать технику и использовать наглядный материал;
– просить пациентов показывать свою технику применения ингаEляторов при каждом визите к врачу или медсестре.
• Для каждого пациента необходимо выбрать определенный тип ингалятора. При этом общие правила следующие:
– дети моложе 4 лет должны использовать ДАИ в сочетании соспейсером, оборудованным лицевой маской, или небулайзер с лицевой маской;
– дети от 4 до 6 лет должны использовать ДАИ со спейсером,снабженным мундштуком, или, если это необходимо, небулайE зер с лицевой маской;
– если пациент пользуется спейсером, ингалятор должен точноподходить к спейсеру; размер спейсера должен увеличиваться по мере роста ребенка и размера легких;
– пациенты старше 6 лет, которые имеют трудности в использоEвании ДАИ, должны применять ДАИ в сочетании со спейсером, активируемые вдохом ДАИ, ДПИ или небулайзер. ДПИ требуют на вдохе усилия, которого иногда бывает трудно достичь при тяжелом приступе и детям до 6 лет;
– при тяжелом приступе следует использовать ДАИ со спейсеEром или небулайзер.
Дополнительная информация о доступных ингаляционных устE ройствах представлена на сайте www.ginasthma.org
Таблица 6. Противоастматические препараты
источник
1 КАРМАННОЕ РУКОВОДСТВО ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Карманное руководство для врачей и медицинских сестер Пересмотр 2006 г. ПО МАТЕРИАЛАМ ГЛОБАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
3 КАРМАННОЕ РУКОВОДСТВО ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Êàðìàííîå ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà åé è ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð Ïåðåñìîòð 2006 ã.
4 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA Executive Committee (2006) GINA Assembly (2006) Paul O Byrne, M.D., Canada, Chair Eric D. Bateman, M.D., South Africa Jean Bousquet, M.D., Ph.D., France Tim Clark, M.D., U.K. Pierluigi Paggario, M.D., Italy Ken Ohta, M.D., Japan Soren Pedersen, M.D., Denmark Raj Singh, M.D., India Manuel Soto-Quiroz, M.D., Costa Rica Wan Cheng Tan, M.D., Canada Wan Cheng Tan, M.D., Canada, Chair GINA Assembly members from 45 countries (names are listed on website: Medical Communications Resources, Inc.
5 СОДЕРЖАНИЕ Предисловие к русскому переводу Предисловие Что известно о бронхиальной астме? Диагностика бронхиальной астмы Таблица 1. Бронхиальная астма ли это? Классификация БА по уровню контроля Таблица 2. Уровни контроля над БА Четыре компонента лечения БА Компонент 1. Развитие сотрудничества между пациентом и врачом Таблица 3. Пример содержания плана действий по поддержанию контроля над БА Компонент 2. Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия Таблица 4. Стратегии профилактики контакта с распространенными аллергенами и поллютантами. 15 Компонент 3. Оценка состояния, лечение и мониторирование БА Рисунок 1. Подход к лечению, основанный на уровне контроля Таблица 5. Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС Таблица 6. Вопросы для оценки эффективности лечения Компонент 4. Лечение обострений БА Таблица 7. Тяжесть обострений БА Особые случаи в лечении бронхиальной астмы Приложение А. Глоссарий противоастматических препаратов препараты поддерживающей терапии Приложение Б. Глоссарий противоастматических препаратов препараты неотложной помощи
6 ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ПЕРЕВОДУ Дорогие друзья! Перед вами перевод на русский язык новой версии (пересмотр 2006 г.) Карманного руководства для врачей и медицинских сестер по лечению и профилактике бронхиальной астмы, созданного на основе доклада рабочей группы международной программы GINA «Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (пересмотр 2006 г.). Авторами этого документа являются ведущие ученые со всех континентов, являющиеся экспертами по различным аспектам бронхиальной астмы. Многие национальные рекомендации, в том числе и рекомендации Российского респираторного общества (РРО), практически полностью базируются на принципах «Глобальной стратегии». Вместе с тем, учитывая прямые указания в докладе на необходимость учета медико-социальных особенностей, характерных для различных стран и регионов, Российское респираторное общество, под эгидой которого выполнен данный перевод, считает необходимым снабдить некоторые положения карманного руководства примечаниями/комментариями коллектива переводчиков РРО. В тексте они специально выделены и снабжены пометкой «Комментарий РРО». Мы надеемся, что данное издание поможет лучше понять особенности диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы как специалистам, так и терапевтам, а также врачам смежных специальностей. Редактор перевода, председатель Российского респираторного общества, академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин ПРЕДИСЛОВИЕ Бронхиальная астма (БА) является важнейшей причиной заболеваемости и смертности по всему миру; имеются доказательства, что распространенность БА значительно выросла за последние 20 лет, особенно среди детей. «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (GINA) была создана с целью повышения уровня знаний о БА среди медицинских работников, администраторов здравоохранения, а также общественности; кроме того, ее целью является улучшение качества профилактики и лечения путем совместных интернациональных усилий. GINA разрабатывает научные доклады, посвященные БА, способствует их распространению и адаптации, помогает международному сотрудничеству в изучении БА. GINA предлагает общие рекомендации по достижению и поддержанию контроля над БА, которые могут быть адаптированы к условиям и возможностям местных систем здравоохранения. Средства обучения, такие как ламинированные карты или компьютерные обучающие 4
7 программы, должны быть также индивидуализированы соответственно тем условиям, в которых они внедряются. Публикации программы GINA включают: Доклад рабочей группы: Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы (2006). Научная информация и рекомендации по лечебным программам; Карманное руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы (2006). Краткое изложение информации о ведении больных бронхиальной астмой для врачей первичного звена; Карманное руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей (2006). Краткое изложение информации о ведении больных бронхиальной астмой для педиатров и других специалистов; Что вы и ваша семья могут сделать, чтобы не страдать от бронхиальной астмы. Информационный буклет для пациентов и их семей. Комментарий РРО. Совсем недавно вышла обновленная версия этого буклета под названием «Вы можете контролировать астму» (июнь 2007 г.). Публикации находятся в свободном доступе на сайте Это Карманное руководство разработано на основе доклада рабочей группы «Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (пересмотр 2006 г.). Детали дискуссии по различным аспектам болезни, уровням доказательности, а также конкретные цитаты из научной литературы можно найти в докладе рабочей группы. Благодарности Глубокая признательность выражается за предоставление образовательных грантов фирмам Алтана, АстраЗенека, Берингер Ингельхайм, Кьези Групп, ГлаксоСмитКляйн, Меда Фарма, Мерк, Шарп и Доум, Мицубиши Фарма, Новартис, ФармАксис. Щедрая помощь этих компаний обеспечила возможность участникам рабочей группы встретиться вместе, а публикациям быть напечатанными и распространенными. Тем не менее участники рабочей группы персонально ответственны за содержание и выводы, содержащиеся в публикациях. 5
8 ЧТО ИЗВЕСТНО О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ? К сожалению, БА является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний; в мире около 300 миллионов больных БА. Распространенность БА увеличивается, особенно среди детей. К счастью, БА можно успешно лечить, и большинство пациентов способны достигнуть хорошего контроля над заболеванием. Достижение контроля над БА означает, что пациенты могут: предотвратить беспокоящие симптомы в дневное и ночное время; использовать редко или совсем не использовать препараты неотложной помощи; вести продуктивную, физически активную жизнь; иметь нормальную (или почти нормальную) функцию легких; предотвратить серьезные обострения. БА вызывает повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в грудной клетке и кашля, в особенности ночью или ранним утром. БА хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление бронхов приводит к их гиперреактивности; в случае контакта с различными факторами риска развивается бронхиальная обструкция и ограничение скорости воздушного потока (вследствие бронхоспазма, слизистых «пробок» и активизации воспалительного процесса). Наиболее распространенными факторами риска развития симптомов БА являются воздействие аллергенов (например, клещей домашней пыли, животных, покрытых шерстью, тараканов, пыльцы и плесени), профессиональных ирритантов, табачного дыма, респираторных (вирусных) инфекций, физической нагрузки, сильных эмоциональных напряжений, химических ирритантов, лекарств (таких как аспирин и β-блокаторы). При использовании ступенчатого подхода к лекарственному лечению для достижения и поддержания контроля над БА необходимо учитывать безопасность лечения, риск развития нежелательных явлений и стоимость терапии, необходимой для достижения контроля. Приступы (или обострения) БА возникают время от времени, однако воспаление в дыхательных путях при этом сохраняется постоянно. 6
9 Многие пациенты нуждаются в ежедневном приеме препаратов поддерживающей терапии с целью предотвращения симптомов, улучшения функции легких и профилактики обострений. Могут быть также необходимы препараты неотложной помощи для купирования симптомов болезни, таких как свистящие хрипы, заложенность в грудной клетке, кашель. Для достижения и поддержания контроля над БА необходимо развитие сотрудничества между пациентами с БА и медицинскими работниками. Бронхиальная астма не является поводом для стыда. Участники Олимпийских игр, известные политики, другие знаменитости, а также обычные люди, имея БА, живут успешной жизнью. 7
10 ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Диагноз БА часто можно поставить на основании анамнеза и наличия у пациента характерных симптомов (табл. 1). Исследование функции легких позволяет оценить степень тяжести бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность и помогает подтвердить диагноз БА. Для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции при постановке диагноза БА методом выбора является спирометрия. Увеличение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ 1 ) на 12% и более (или на 200 мл и более) после ингаляции бронхолитика свидетельствует об обратимой бронхиальной обструкции, характерной для БА. (Однако у большинства больных БА обратимость бронхиальной обструкции можно выявить не при Таблица 1. Бронхиальная астма ли это? При наличии любого из указанных ниже симптомов следует заподозрить БА. Свистящие хрипы высокотональные свистящие звуки на выдохе особенно у детей (отсутствие хрипов при аускультации не позволяет исключить диагноз БА). Наличие любого из следующих признаков: кашель, особенно ухудшающийся ночью; повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов; повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания; повторяющееся чувство стеснения в грудной клетке. Симптомы возникают или ухудшаются ночью, заставляя пациента просыпаться. Появление или усиление симптомов носит сезонный характер. Пациент также страдает экземой, сенной лихорадкой или в семейном анамнезе пациента имеются БА или атопические заболевания. Симптомы возникают или ухудшаются при: контакте с животными, покрытыми шерстью; контакте с аэрозольными химикатами; изменениях температуры воздуха; контакте с аллергеном клеща домашней пыли; приеме некоторых лекарств (аспирин, β-блокаторы); физической нагрузке; контакте с пыльцой растений; респираторных (вирусных) инфекциях; контакте с дымом; сильном эмоциональном напряжении. Симптомы уменьшаются при лечении противоастматическими препаратами. Простуда «спускается в легкие» или продолжается более 10 дней. 8
11 каждом исследовании, поэтому рекомендуется проводить повторные тесты на обратимость обструкции.) Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) пикфлоуметрия служит важным методом диагностики и мониторирования БА. В идеале полученный показатель ПСВ следует сравнивать с лучшим показателем ПСВ, измеренным ранее пациентом с помощью собственного пикфлоуметра. Увеличение ПСВ на 60 л/мин после ингаляции бронхолитика (или на 20% и более от ПСВ до приема бронхолитика) или вариабельность ПСВ в течение суток более 20% (в случае измерения ПСВ два раза в день более 10%) указывает на диагноз БА. Дополнительные методы диагностики У пациентов с типичными симптомами БА, но нормальной функцией легких для постановки диагноза БА может потребоваться оценка бронхиальной гиперреактивности в тесте с метахолином, гистамином, маннитолом или физической нагрузкой. Кожные тесты с аллергенами или определение специфического IgE в сыворотке крови: наличие у пациента аллергии увеличивает вероятность диагноза БА и может помочь выявлению факторов риска, провоцирующих развитие симптомов БА у конкретного пациента. Трудности диагностики Кашлевой вариант БА. У некоторых пациентов с БА основным или даже единственным симптомом заболевания является хронический кашель (часто появляющийся по ночам). У этих пациентов особенно важно выявление вариабельности функции легких и наличия бронхиальной гиперреактивности. Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой. Физическая нагрузка является важной причиной появления симптомов БА у большинства пациентов, а у некоторых (в том числе у многих детей) она служит единственным триггером БА. Нагрузочный тест по протоколу 8-минутной нагрузки бегом может позволить поставить точный диагноз БА. Комментарий РРО. В русскоязычной литературе также применяется термин «постнагрузочный бронхоспазм». Дети в возрасте до 5 лет. Хрипы в грудной клетке у детей не всегда указывают на БА. В этой возрастной группе диагноз БА в первую очередь должен основываться на данных клинического 9
12 обследования пациента и периодически пересматриваться по мере роста ребенка (более подробную информацию см. в «Карманном руководстве по лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей»). БА у пожилых. Диагностику и лечение БА у пожилых пациентов осложняют несколько факторов, в том числе неадекватное восприятие симптомов пациентами, признание одышки «нормальным» состоянием в пожилом возрасте, заниженные ожидания возможностей активности и подвижности. Особенно сложную задачу представляет дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ; для ее решения может потребоваться пробная терапия. Профессиональная БА. Бронхиальная астма, развившаяся на рабочем месте, нередко не диагностируется. Для установления диагноза профессиональной БА необходимы: четко установленное воздействие сенсибилизирующих агентов, связанное с професиональной деятельностью; отсутствие симптомов БА до приема на работу и подтвержденная взаимосвязь между симптомами и пребыванием на рабочем месте (уменьшение выраженности симптомов вне работы и увеличение по возвращении на работу). Комментарий РРО. Симптомы, описанные выше, могут быть вызваны другими заболеваниями. Особое внимание при дифференциальном диагнозе следует уделять патологии верхних дыхательных путей, гастроэзофагеальному рефлюксу. Обструкция бронхиального дерева со сходными симптомами может быть вызвана бронхолегочной дисплазией, инородным телом, генетически детерминированными заболеваниями. Любое несоответствие клинической картине БА должно быть проанализировано с целью исключения других причин бронхиальной обструкции. 10
13 КЛАССИФИКАЦИЯ БА ПО УРОВНЮ КОНТРОЛЯ Традиционно использовалась классификация БА по степени тяжести (с выделением интермиттирующей, легкой персистирующей, среднетяжелой персистирующей и тяжелой персистирующей БА); степень тяжести определяли по выраженности симптомов, бронхиальной обструкции и вариабельности функции легких. Однако важно понимать, что степень тяжести БА определяется не только выраженностью симптомов заболевания, но и ответом на лечение. Кроме того, степень тяжести БА не является неизменной характеристикой у каждого конкретного пациента, но может изменяться в течение месяцев или лет. Поэтому для ведения пациентов в клинической практике целесообразно использовать классификацию БА по уровню контроля над заболеванием (табл. 2). Примерами валидизированных инструментов для оценки клинического контроля над БА являются: Характеристики Дневные симптомы Ограничения активности Ночные симптомы/пробуждения Потребность в препаратах неотложной помощи Функция легких (ПСВ или ОФВ 1 )* Обострения Таблица 2. Уровни контроля над БА Контролируемая БА (всё нижеперечисленное) Отсутствуют (или 2 эпизодов в неделю) Отсутствуют Отсутствуют Отсутствует (или 2 эпизодов в неделю) Нормальная Отсутствуют Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели) >2 эпизодов в неделю Любые Любые >2 эпизодов в неделю 14 Тест по контролю над астмой (Asthma Control Test, ACT): Вопросник по контролю над астмой (Asthma Control Questionnaire, ACQ): Вопросник для оценки эффективности терапии астмы (Asthma Therapy Assessment Questionnaire, ATAQ): Шкала оценки контроля над астмой (Asthma Control Scoring System). Комментарий РРО. Степени тяжести БА, согласно решению экспертов РРО, в национальных клинических рекомендациях сохраняются. При каждой степени тяжести уровень контроля может быть различным. В русскоязычной литературе можно встретить формулировки «полная ремиссия», «неполная ремиссия», что по сути одно и то же, что и уровни контроля. Степень тяжести устанавливается по симптомам, как было упомянуто в предыдущих документах, и также по объему проводимой терапии. 12
15 ЧЕТЫРЕ КОМПОНЕНТА ЛЕЧЕНИЯ БА Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. Контроль над БА означает для пациентов возможность предотвратить большинство приступов, не испытывать выраженных симптомов в дневное и ночное время, сохранять физическую активность. Для достижения этой цели лечение должно включать четыре взаимосвязанных компонента. Компонент 1. Развитие сотрудничества между пациентом и врачом. Компонент 2. Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия. Компонент 3. Оценка состояния, лечение и мониторирование БА. Компонент 4. Лечение обострений БА. Компонент 1. Развитие сотрудничества между пациентом и врачом Для успешного лечения БА необходимо развитие сотрудничества между человеком с БА и лечащими его или ее медицинскими работниками. С помощью врача и других медицинских работников, занимающихся здоровьем больных БА, пациенты могут научиться: избегать воздействия факторов риска; правильно принимать лекарства; понимать разницу между профилактическими препаратами и препаратами неотложной помощи; мониторировать свое состояние, учитывая симптомы болезни и, если есть такая возможность, измеряя ПСВ; распознавать симптомы обострения и предпринимать необходимые действия; своевременно обращаться за медицинской помощью. Обучение должно являться неотъемлемой частью любых контактов между медицинскими работниками и пациентами. Для лучшего усвоения материала целесообразно использовать различные методы например, обсуждение (с врачом, медицинской сестрой, социальным работником, советником или специалистом по обучению пациентов), презентации, использование печатных, видео- и аудиоматериалов, инсценировки, групповые занятия и группы поддержки пациентов. 13
16 Целесообразно вместе с пациентом разработать письменный индивидуальный план действий при БА, основанный на врачебных рекомендациях и применимый на практике. Пример такого плана представлен в табл. 3. Другие планы самоведения можно найти на различных веб-сайтах, в том числе: Таблица 3. Пример содержания плана действий по поддержанию контроля над БА Ваша регулярная терапия: 1. Каждый день принимайте 2. Перед физической нагрузкой примите КОГДА СЛЕДУЕТ УВЕЛИЧИТЬ ОБЪЕМ ТЕРАПИИ Оцените ваш уровень контроля над астмой За последнюю неделю вы отмечали: симптомы астмы в дневное время более 2 раз? Нет Да ограничения активности или физических нагрузок из-за астмы? Нет Да ночные пробуждения из-за астмы? Нет Да потребность в вашем [препарат неотложной помощи] более 2 раз? Нет Да показатели пикфлоуметрии (если вы следите за ними) менее? Нет Да Если вы ответили ДА на три вопроса или более, у вас отсутствует контроль над астмой, и может потребоваться увеличение объема терапии. КАК УВЕЛИЧИВАТЬ ОБЪЕМ ТЕРАПИИ УВЕЛИЧИВАЙТЕ объем терапии в соответствии с указанными рекомендациями и ежедневно оценивайте улучшение: [впишите препараты и дозы для увеличения объема терапии] Продолжайте это лечение в течение дней [укажите число дней] КОГДА СЛЕДУЕТ ПОЗВОНИТЬ ВРАЧУ/В КЛИНИКУ Позвоните вашему лечащему врачу/в клинику: [впишите номера телефонов] Если ваше состояние не улучшится через дней [укажите число дней] [строки для дополнительных инструкций, заполняются по выбору] ВНЕЗАПНАЯ/ТЯЖЕЛАЯ ПОТЕРЯ КОНТРОЛЯ Если: вы отмечаете тяжелую одышку, так что можете разговаривать только короткими предложениями; у вас развился тяжелый приступ астмы, и вы чувствуете страх; вы нуждаетесь в вашем препарате неотложной помощи чаще чем через каждые 4 ч, и улучшение отсутствует; то: 1) сделайте 2 4 ингаляции [препарат неотложной помощи]; 2) примите мг [глюкокортикостероид в таблетках]; 3) обратитесь за медицинской помощью: в ; по адресу ; телефон: ; 4) продолжайте принимать ваш [препарат неотложной помощи], пока не получите медицинскую помощь. Комментарий РРО. Письменные планы могут быть различными. Приведенный выше план, по мнению экспертов РРО, не является оптимальным. 14
17 Компонент 2. Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия Для улучшения контроля над БА и снижения потребности в лекарственных препаратах пациенты должны принимать меры по ограничению контакта с факторами риска, провоцирующими появление симптомов БА (табл. 4). Однако многие пациенты с БА реагируют на разнообразные факторы, широко распространенные в окружающей среде, и полное исключение контакта с некоторыми из этих факторов практически невозможно. Поэтому важную роль играют лекарственные препараты для поддержания контроля над БА, так как часто пациенты менее чувствительны к факторам риска, когда их заболевание находится под контролем. Таблица 4. Стратегии профилактики контакта с распространенными аллергенами и поллютантами Элиминационные мероприятия, способствующие улучшению контроля над БА и уменьшению потребности в лекарственных препаратах. Курение табака. Стараться избегать контакта с табачным дымом. Пациенты и их родители не должны курить. Лекарственные препараты, пищевые продукты и пищевые добавки. Следует избегать, если их потребление вызывает появление симптомов. Профессиональные сенсибилизаторы. Ограничить или лучше устранить контакт с этими веществами. Рациональные элиминационные мероприятия с недоказанной клинической эффективностью, которые могут быть рекомендованы пациентам. Клещи домашней пыли. Еженедельно стирать постельное белье и тонкие одеяла и сушить на солнце или в сушилке. Надеть на подушки и матрасы воздухонепроницаемые чехлы. Заменить ковры твердым покрытием, особенно в спальне. (По возможности использовать пылесосы с фильтрами. Использовать акарициды или дубильную кислоту для уничтожения клещей, однако следует убедиться, что при этом пациент находится вне дома.) Животные, покрытые шерстью. Использовать воздушные фильтры. (Удалить животных из дома или хотя бы из спальни. Регулярно мыть домашнее животное.) Тараканы. Часто проводить тщательную уборку дома. Использовать пестициды в виде спрея, однако следует убедиться, что при использовании спрея пациент находится вне дома. Пыльца растений и споры плесневых грибков в атмосферном воздухе. Закрывать окна и двери, оставаться в помещении в период максимальной концентрации в воздухе пыльцы или плесневых спор. Споры плесневых грибков в помещениях. Снизить влажность в доме; часто производить уборку сырых помещений. Комментарий РРО. По мнению экспертов РРО, при наличии известного аллергена необходимо безусловно давать рекомендации по его элиминации и снижению концентрации. Особенно это касается бытовых и эпидермальных аллергенов, методы борьбы с которыми хорошо известны (см. табл. 4). Необходимы строгие рекомендации по исключению приема провоцирующих лекарств или пищи. 15
18 Хотя физическая активность часто служит причиной появления симптомов БА, пациенты не должны избегать физических нагрузок. Для профилактики симптомов можно перед интенсивной нагрузкой принять быстродействующий ингаляционный β 2 -агонист (альтернативными препаратами являются антилейкотриеновые средства или кромоны). Пациентам со среднетяжелой и тяжелой БА рекомендовано проходить вакцинацию против гриппа ежегодно или при вакцинации всего населения. Инактивированные вакцины против гриппа обычно безопасны при применении у взрослых и детей старше 3 лет. Компонент 3. Оценка состояния, лечение и мониторирование БА Цель лечения БА достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием может быть достигнута у большинства пациентов при помощи непрерывного цикла медицинской помощи, включающего: оценку уровня контроля над БА; лечение, направленное на достижение контроля; мониторирование с целью поддержания контроля. Оценка уровня контроля над БА У каждого пациента/пациентки необходимо определять объем (режим) текущей терапии, степень выполнения рекомендаций врача по текущей терапии и уровень контроля над БА. Упрощенная схема для выявления контролируемой, частично контролируемой или неконтролируемой БА приведена выше (см. табл. 2). Лечение, направленное на достижение контроля Каждому пациенту назначают лечение, соответствующее одной из пяти ступеней терапии. На рис. 1 представлена терапия БА на каждой ступени для взрослых и детей. На каждой ступени терапии пациенты должны использовать по потребности препараты неотложной помощи для быстрого облегчения симптомов. (Однако врач должен знать, как часто пациент применяет такие препараты, так как их регулярное или растущее использование указывает на то, что БА плохо контролируется.) На ступенях 2 5 пациенты нуждаются также в применении одного или более препаратов поддерживающей терапии, которые предотвращают симптомы и обострения. В настоящее время самыми эффективными из существующих препаратов для поддерживающей терапии являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) (табл. 5). 16
19 Рис. 1. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль над заболеванием у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых (для детей в возрасте 5 лет и младше существующие литературные данные о терапии БА не позволяют дать подробные рекомендации по лечению; ИГКС являются препаратами с наиболее хорошо подтвержденными эффектами в этой возрастной группе; низкие дозы ИГКС рекомендованы на cтупени 2 как средства начальной поддерживающей терапии; эквивалентные дозы ИГКС для детей в возрасте 5 лет и младше (некоторые препараты можно назначать один раз в сутки) приведены в табл. 5) К альтернативным препаратам для облегчения симптомов относятся ингаляционные антихолинергические средства, пероральные β 2 -агонисты короткого действия, некоторые β 2 -агонисты длительного действия и теофиллин короткого действия. Регулярное использование β 2 -агонистов короткого и длительного действия рекомендуется только в случае одновременного регулярного применения ИГКС. У большинства больных с впервые выявленной БА или не получавших терапии следует начинать лечение со ступени 2 (или ступени 3 при наличии тяжелых симптомов). Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо переходить на более высокую ступень терапии вплоть до достижения контроля. 17
20 Таблица 5. Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС Препарат Беклометазона дипропионат Будесонид*** Будесонид суспензия для небулайзера (только для детей) Циклесонид*** Флунизолид Флутиказон Мометазона фуроат*** Триамцинолона ацетонид Суточные дозы для взрослых, мкг* низкие средние > > > > > > > высокие** > > > >2000 > > >2000 Суточные дозы для детей, мкг* низкие средние > > > > > > > > высокие** >400 >400 >1000 >320 >1250 >500 >400 >1200 * Сопоставления препаратов основаны на данных об их сравнительной эффективности. ** Пациенты, которым постоянно назначаются высокие дозы препаратов (за исключением коротких периодов), должны быть направлены к специалисту для подбора замены такой терапии альтернативными комбинациями поддерживающих препаратов. Максимальные рекомендуемые дозы определены произвольно, но длительное применение препаратов сопровождается повышенным риском системных нежелательных лекарственных реакций. *** Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой БА. Примечания Главным критерием адекватности дозы является суждение врача об ответе пациента на терапию. Врач должен оценивать ответ на терапию в динамике по уровню контроля клинических проявлений и при необходимости корректировать дозу препарата. Для того чтобы уменьшить риск развития нежелательных лекарственных реакций, после достижения контроля над БА следует осторожно снизить дозу препарата до минимальной, способной поддерживать контроль. Деление на низкие, средние и высокие дозы дано (там где это возможно) исходя из рекомендаций производителей. Четкие данные о зависимости эффекта от дозы препарата приводятся или доступны редко. Поэтому в основе подхода к терапии лежит определение минимальной эффективной поддерживающей дозы для каждого пациента, так как более высокие дозы могут не обеспечивать увеличения эффективности терапии и сопровождаться более высоким риском развития нежелательных лекарственных реакций. Поскольку фреоновые ингаляторы сняты с производства, врач должен внимательно изучить инструкции, вложенные в упаковки с бесфреоновыми ингаляторами, чтобы назначить препараты в эквивалентной дозе. У детей в возрасте 5 лет и младше поддерживающую терапию следует начинать с назначения ингаляционных ГКС в низких дозах (см. рис. 1). Если такая терапия не обеспечит достижения контроля над симптомами, предпочтительным методом лечения будет являться увеличение дозы ингаляционных ГКС. Если пациент не достигает приемлемого уровня контроля над бронхиальной астмой на фоне лечения, соответствующего ступени 4, можно считать, что пациент страдает БА, трудно поддающейся лечению. У таких пациентов может потребоваться определение «ком- 18
21 промиссного» уровня контроля, который бы обеспечивал наилучший возможный контроль над заболеванием (с небольшим ограничением физической активности и по возможности минимизированной выраженностью симптомов) при наименьшем риске нежелательных явлений терапии. Может потребоваться направление пациента к специалисту по лечению БА. Существует широкое разнообразие противоастматических препаратов для поддерживающей терапии (Приложение A) и препаратов неотложной помощи (Приложение Б). Приведенные в данном руководстве рекомендации по применению лекарственных средств в каждом конкретном случае должны пересматриваться с учетом местных ресурсов и возможностей пациента. Предпочтительно использовать ингаляционные препараты, так как они обеспечивают доставку лекарственных средств непосредственно по месту действия в дыхательные пути, что позволяет достигнуть терапевтического эффекта при меньших системных нежелательных лекарственных реакциях. Существуют разные типы ингаляторов дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ), ДАИ, активируемые вдохом, порошковые ингаляторы (ПИ) и небулайзеры. Использование спейсеров (или клапанных резервуарных камер) упрощает ингаляцию и уменьшает системное всасывание и нежелательные лекарственные реакции ингаляционных ГКС. Обучайте пациентов (или их родителей) правилам пользования ингаляторами. Эти правила различны для разных типов ингаляторов. Продемонстрируйте правильную методику и предоставьте инструкции с иллюстрациями. На каждом визите просите пациентов показать, как они пользуются ингалятором. Информацию о технике использования разных типов ингаляторов можно найти на веб-сайте GINA. Комментарий РРО. Cогласно мнению экспертов РРО, подбор терапии проводится по уровню контроля. Степень тяжести может устанавливаться через некоторое время после начала терапии в зависимости от объема лечения, которое привело к достижению контроля. Степень тяжести может пересматриваться в зависимости от изменения терапии. Следовательно, диагноз может выглядеть следующим образом: БА среднетяжелого течения, стадия полного контроля (в старом написании стадия ремиссии); БА тяжелого течения, стадия неполного контроля. Обострение отличается от отсутствия контроля прогрессирующим нарастанием бронхиальной обструкции, сопровождающимся постоянной и/или прогрессирующей симптоматикой и значительным снижением функции легких. 19
22 Мониторирование с целью поддержания контроля Для поддержания контроля над заболеванием с использованием минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, способствующих снижению затрат и риска нежелательных лекарственных реакций, необходимо постоянное наблюдение за больными. Обычно пациенты посещают врача через 1 3 мес после первичного визита, затем каждые 3 мес. После обострения назначают визит последующего наблюдения в срок от 2 нед до 1 мес. На каждом визите пациенту следует задать вопросы, приведенные в табл. 6. Коррекция терапии: Если на фоне текущей терапии БА не контролируется, следует увеличить объем терапии (перейти на следующую ступень). Обычно улучшение наступает в течение 1 мес. Однако вначале необходимо оценить технику ингаляций, выполнение пациентом рекомендаций врача, исключение или уменьшение воздействия факторов риска. При частично контролируемой БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии (перехода на следующую ступень). При этом необходимо учитывать доступность более эффективных методов лечения, безопасность и стоимость существующих препаратов, а также удовлетворенность пациента достигнутым уровнем контроля над заболеванием. Если контроль поддерживается в течение 3 мес и более, следует постепенно уменьшать объем терапии, переходя на более низкую ступень лечения. При этом целью является достижение наименьшего возможного объема терапии, обеспечивающего поддержание контроля над БА. Даже после достижения контроля необходимо продолжать мониторирование, так как БА представляет собой вариабельное заболевание, при котором периодически требуется коррекция терапии в ответ на утрату контроля, проявляющуюся ухудшением течения заболевания или развитием обострения. 20
23 Таблица 6. Вопросы для оценки эффективности лечения ДОСТИГАЕТ ЛИ СВОИХ ЦЕЛЕЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ? Спросите пациента: Просыпались ли вы ночью из-за симптомов болезни? Нуждались ли вы в большем, чем обычно, приеме препаратов скорой помощи? Нужна ли была вам неотложная помощь? Были ли значения ПСВ ниже лучшего индивидуального показателя? Не нарушилась ли ваша обычная физическая активность? Возможные действия: Измените лечение и содержание плана самоведения, если это необходимо (ступень вверх или ступень вниз). Но сперва оцените, соблюдает ли пациент рекомендации. ПРАВИЛЬНО ЛИ ПАЦИЕНТ ПРИМЕНЯЕТ ИНГАЛЯТОРЫ, СПЕЙСЕР И ПИКФЛОУМЕТР? Попросите пациента: Продемонстрируйте, пожалуйста, технику использования указанных приспособлений. Возможные действия: Продемонстрируйте правильную технику. Попросите пациента после этого снова показать, как он использует указанные приспособления. ПРИНИМАЕТ ЛИ ПАЦИЕНТ ЛЕКАРСТВА И УМЕНЬШАЕТ ЛИ ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ РИСКА В СООТВЕТСТВИИ С ПЛАНОМ ЛЕЧЕНИЯ? Спросите пациента, например, так: Поскольку нам нужно планировать терапию, скажите, пожалуйста, как часто удается принимать лекарство в действительности? Какие проблемы возникают при соблюдении плана самоведения или приеме лекарств? За последний месяц прекращали ли вы прием лекарств, потому что почувствовали себя лучше? Возможные действия: Измените план, чтобы он стал более удобным. Попытайтесь разрешить с пациентом проблемы, мешающие ему соблюдать план. ЕСТЬ ЛИ У ПАЦИЕНТА НЕРАЗРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ? Спросите пациента: Какие вопросы, возможно, имеются у вас по поводу БА, лекарств или плана лечения? Возможные действия: Предоставьте дополнительную информацию и обсудите неразрешенные проблемы. 21
24 Компонент 4. Лечение обострений БА Обострения (приступы) БА это эпизоды нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов или тяжести в грудной клетке или комбинации этих симптомов. Недооценка тяжести обострения недопустима; тяжелое обострение может быть жизнеугрожающим состоянием. Лечение обострений должно проводиться под постоянным наблюдением врача. Пациенты с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за неотложной медицинской помощью при первых признаках обострения. К этой группе относятся пациенты: с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе, потребовавшими интубации и проведения искусственной вентиляции легких; госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение последнего года; принимающие или недавно прекратившие прием пероральных ГКС; не принимающие постоянно ингаляционные ГКС; с повышенной потребностью в ингаляционных β 2 -агонистах быстрого действия, особенно те, кто нуждается более чем в одном баллончике сальбутамола (или эквивалента) в месяц; с психическим заболеванием или психосоциальными проблемами в анамнезе, в том числе принимающие седативные препараты; ранее не выполнявшие назначений врача. Пациент должен немедленно обратиться за медицинской помощью в следующих случаях: тяжелый приступ (обострение) (табл. 7): одышка в покое, положение ортопноэ (положение с наклоном туловища вперед), пациент может говорить отдельными словами, а не предложениями (дети отказываются от приема пищи), характеризуется возбуждением, заторможенностью или спутанным сознанием, отмечается брадикардия или число дыхательных движений более 30 мин 1 ; свистящие хрипы громкие или отсутствуют; пульс >120 мин 1 (>160 мин 1 у детей 1-го года жизни); ПСВ 25 Показатель Одышка Разговор Уровень бодрствования Частота дыхания Увеличена Увеличена Часто >30 мин 1 Нормальная частота дыхания у детей в состоянии бодрствования Возраст 95% Таблица 7. Тяжесть обострений БА* Легкая При ходьбе Может лежать Предложениями Может быть возбужден Средней тяжести При разговоре; у детей плач становится тише и короче, возникают затруднения при кормлении Предпочитает сидеть Фразами Обычно возбужден Обычно есть Громкие Пульс, мин 1 120 Брадикардия Нормальная частота пульса у детей: грудного возраста 2 12 мес 60 мм рт. ст. 25 мм рт. ст. (взрослые) мм рт. ст. (дети) 45 мм рт. ст.; возможна дыхательная недостаточность 26 отсутствует улучшение в течение 2 6 ч после начала терапии пероральными ГКС; состояние продолжает ухудшаться. Легкие обострения, для которых характерно снижение пиковой скорости выдоха менее чем на 20%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в β 2 -агонистах короткого действия, обычно можно лечить на дому, если пациент прошел обучение и имеет индивидуальный план лечения БА, включающий план действий при обострении. При среднетяжелых приступах БА иногда (а при тяжелых приступах как правило) требуется госпитализация. Обострение БА требует неотложной терапии: совершенно необходимым является назначение быстродействующих ингаляционных β 2 -агонистов. (Вначале назначают по 2 4 ингаляции β 2 -агониста каждые 20 мин в течение 1-го часа; затем при легких обострениях требуется применять по 2 4 дозы препарата каждые 3 4 ч; при среднетяжелых 6 10 доз каждые 1 2 ч); пероральные ГКС (0,5 1 мг/кг преднизолона или эквивалента в течение 24 ч) применяют при первых признаках среднетяжелого и тяжелого приступа с целью остановить воспаление и ускорить окончание приступа; в условиях больниц и медицинских центров пациентам с гипоксемией проводится кислородотерапия (цель достичь степени насыщения артериальной крови кислородом (сатурации) 95%); применение комбинации β 2 -агониста/антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением показателей ПСВ и ОФВ 1 ; применение метилксантинов в дополнение к высоким дозам ингаляционных β 2 -агонистов не рекомендуется, однако теофиллин может назначаться при невозможности использования ингаляционных β 2 -агонистов; если пациент уже получает ежедневно теофиллин, перед добавлением теофиллина короткого действия требуется определить концентрацию препарата в крови. Для лечения приступов БА не рекомендуется использовать: седативные препараты (строго противопоказаны); муколитические препараты (могут усилить кашель); все виды физиотерапии, включая физиотерапию на грудную клетку (могут усилить дискомфорт пациента); введение больших объемов жидкости взрослым и детям старшего возраста (однако эта мера может потребоваться при лечении детей младшего возраста и детей 1-го года жизни); 24
27 антибиотики (не лечат обострение, однако показаны пациентам с сопутствующей пневмонией или другой бактериальной инфекцией, например синуситом); адреналин/эпинефрин (может потребоваться для неотложной терапии анафилаксии или ангионевротического отека, но не рекомендован для лечения приступа БА). Оценка эффективности лечения. Необходима оценка изменения симптомов и, насколько это возможно, ПСВ. В условиях больницы определяют также насыщение крови кислородом (SaO 2 ); возможно измерение газов артериальной крови у больных с предполагаемой гиповентиляцией, сильной усталостью от обострения, тяжелым дистресссиндромом или если ПСВ составляет 30 50% от должной величины. Последующее наблюдение. После купирования обострения необходимо установить факторы, спровоцировавшие обострение, выработать стратегию предотвращения будущих обострений и пересмотреть план ведения пациента. 25
28 ОСОБЫЕ СЛУЧАИ В ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Существуют ситуации, в которых лечение БА имеет ряд особенностей. Беременность. Во время беременности тяжесть течения БА нередко меняется, и больным может потребоваться более пристальное наблюдение и изменение схемы лечения. Необходимо разъяснить беременным пациенткам опасность плохо контролируемой БА для плода, а также подчеркнуть безопасность большинства современных лекарственных препаратов для лечения БА. Обострения БА требуют интенсивного лечения с целью предотвращения гипоксии плода. Хирургическое лечение. Гиперчувствительность дыхательных путей, бронхиальная обструкция и гиперсекрeция слизи предрасполагают больных БА к интра- и послеоперационным осложнениям со стороны органов дыхания, особенно при оперативных вмешательствах на грудной клетке и верхних отделах брюшной полости. За несколько дней до операции необходимо провести исследование функции легких. В случае, если ОФВ 1 составляет 29 больных. Лечение вызванного инфекцией обострения проводится по общим принципам лечения обострений БА. Гастроэзофагеальный рефлюкс встречается при БА примерно в 3 раза чаще, чем в общей популяции. Для уменьшения симптомов рефлюкса необходимо назначать лекарственное лечение, однако оно далеко не всегда приводит к существенному улучшению контроля над БА. Аспириновая БА. До 28% взрослых больных БА и небольшая часть детей подвержены обострениям БА после приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако подтвердить диагноз можно только с помощью провокационной пробы с аспирином, которая должна проводиться в условиях доступности сердечно-легочной реанимации. Стандартным подходом к лечению является полный отказ от приема препаратов, вызывающих появление симптомов заболевания. Анафилаксия это опасное для жизни состояние, которое может имитировать или осложнять тяжелую БА. Решающим является немедленное начало лечения, которое обычно включает кислородотерапию, внутримышечное введение адреналина, применение парентеральных антигистаминных препаратов, внутривенное введение гидрокортизона и инфузионных растворов. 27
30 Приложение А. Глоссарий противоастматических препаратов препараты поддерживающей терапии Названия, синонимы, Обычные дозы Нежелательные обозначения лекарственные реакции Комментарии ГКС Ингаляционные: на- Ингаляционные: высокие Ингаляционные: Адренокортикоиды чальная доза зависит суточные дозы могут вызы- возможный, но низ- Кортикостероиды от уровня контроля БА, вать истончение кожи и воз- кий риск нежела- Глюкокортикоиды затем постепенно сни- никновение кровоизлияний, тельных лекарст- Ингаляционные: жается в течение редко супрессию надпо- венных реакций Беклометазон 2 3 мес до наимень- чечников. Локальные реак- компенсируется Будесонид шей эффективной ции: охриплость голоса и высокой эффектив- Циклесонид дозы, при которой со- орофарингеальный канди- ностью. Использо- Флунизолид храняется контроль. доз. Низкие и средние дозы вание ДАИ со спей- Флутиказон Таблетки или сиропы: вызывают некоторую за- сером и полоска- Мометазон применяются в суточ- держку или подавление ние рта после при- Триамцинолон ной минимально эф- роста, приблизительно на менения ПИ умень- Таблетки фективной дозе от 5 1 см, у детей. Финальный шают риск развития или сиропы: до 40 мг преднизолона или должный рост во взрос- кандидоза полости Гидрокортизон или эквивалентной лом возрасте при этом не рта. Различные пре- Метилпреднизолон дозе другого препарата изменяется. параты не эквива- Преднизолон в утренние часы одно- Таблетки или сиропы: лентны по дозам Преднизон кратно или дробно в при длительном применении или по мкг. течение дня. При тяже- могут вызывать остеопороз, Таблетки или лом обострении артериальную гипертензию, сиропы: при дли мг за 1 или диабет, катаракту, подавле- тельном примене- 2 приема для взрослых ние функции надпочечников, нии: прием через и 1 2 мг/кг в день для замедление роста, ожире- день в 1-й полодетей. ние, истончение кожи и мы- вине дня снижает шечную слабость. Необхо- риск развития недимо иметь в виду, что неко- желательных лекарторые сопутствующие со- ственных реакций. стояния могут усиливать При короткой схеме побочные действия систем- рекомендуется курс ных ГКС, например герпети дней, что поческая инфекция, ветряная зволяет достичь хооспа, туберкулез, артери- рошего контроля. альная гипертензия, диабет, остеопороз. Длительнодействую- Ингаляционные: Ингаляционные: нежела- Ингаляционные: щие β 2 -агонисты β-адренергические ПИ Ф: 1 ингаляция (12 мкг) 2 раза в день. тельные лекарственные реакции редки и гораздо Сальметерол НЕ ПРЕДНАЗНАЧЕН для препараты ДАИ Ф: 2 ингаляции менее значимы, чем в купирования присту- Симпатомиметики 2 раза в день. таблетированной форме. пов БА. Не должен ис- ДДБА (LABA) ПИ См: 1 ингаля- Возможно повышение пользоваться в виде Ингаляционные: ция (50 мкг) 2 раза риска тяжелых обострений монотерапии для Формотерол (Ф) в день. и смерти от БА при поддерживающего Сальметерол (См) ДАИ См: 2 ингаляции добавлении к обычной лечения. Всегда дол- 2 раза в день. терапии. жен добавляться к ИГКС. Формотерол обеспечивает развитие эффекта так же быстро, как сальбутамол, и используется по потребности при острых симптомах БА. Таблетки с медлен- Таблетки: Таблетки: могут вызывать Таблетки: эффект ным высвобожде- С: 4 мг каждые 12 ч. тахикардию, возбуждение, такой же, как и у нием Т: 10 мг каждые 12 ч. тремор скелетной муску- теофиллина дли- Сальбутамол (С) латуры, головную боль, тельного высвобож- Тербуталин (Т) гипокалиемию дения. Данных по совместному использованию с ингаляционными ГКС как дополнительной терапии нет. 28
31 Названия, синонимы, обозначения Приложение А. Окончание Обычные дозы Нежелательные лекарственные реакции Комментарии Кромогликат ДАИ 2 или 5 мг Минимальные нежела- Иногда требуется натрия 2 4 ингаляции тельные лекарственные 4 6 нед до достиже- Кромолин 3 4 раза в день. реакции. Во время инга- ния максимального Кромоны Через небулайзер ляции может быть кашель. эффекта. Требуется 20 мг 3 4 раза в день. частое применение в течение дня. Недокромил ДАИ 2 мг в 1 дозе Возможен кашель во время Некоторым паци- Кромоны 2 4 ингаляции ингаляции ентам не нравится 2 4 раза в день вкус Комбинированная ПИ Ф/С: 1 ингаляция Аналогичны описанным При среднетяжелой терапия 100, 250, или 500 мкг/ выше нежелательным и тяжелой персисти- ИГКС/ДДБА 50 мкг 2 раза в день. лекарственным реакциям рующей БА комби- Флутиказон/ ДАИ Ф/С: 2 ингаляции отдельных компонентов нации более эффексальметерол 50, 125 или 250 мкг/ тивны, чем удвоение (Ф/См) 25 мкг 2 раза в день. дозы ИГКС. В неко- Будесонид/ ПИ Б/Ф: 1 ингаляция торых странах Б/Ф формотерол (Б/Ф) 100 или 200 мкг/6 мкг зарегистрирован 2 раза в день. для гибкого дозиро- ДАИ Б/Ф: 2 ингаляции вания по потребно- 80 или 160 мкг/4,5 мкг сти в дополнение 2 раза в день. к регулярному приему. Дозы зависят от уровня контроля. Данные о применении у детей в возрасте 4 11 лет ограничены, у детей младше 4 лет отсутствуют. Теофиллин Начальная доза Наиболее частыми являются Необходимо частое длительного 10 мг/кг/сут с мак- тошнота и рвота. При высо- мониторирование высвобождения симумом обычно кой концентрации в крови уровня концентра- Аминофиллин 800 мг в 1 2 приема возможны серьезные явле- ции теофиллина в Метилксантин ния: судорожные припадки, крови. Абсорбция и Ксантин тахикардия и аритмии. метаболизм могут изменяться по разным причинам, включая лихорадочный синдром. Антилейкотрие- Взрослые: М 10 мг Нет специфических неже- Антилейкотриеноновые препараты 1 раз в день на ночь, лательных лекарственных вые препараты Модификаторы П 450 мг 2 раза в день, реакций при рекомендован- наиболее эффеклейкотриенов За 20 мг 2 раза в день, ных дозах. Повышен уро- тивны при легкой Монтелукаст (М) Зи 600 мг в день. вень печеночных фермен- персистирующей БА. Пранлукаст (П) Дети: М 5 мг 1 раз тов при приеме Зафирлу- При добавлении Зафирлукаст (За) в день на ночь каста и Зилеутона; имеются к ИГКС увеличива- Зилеутон (Зи) (6 14 лет), отдельные сообщения вают эффект тера- М 4 мг 1 раз в день о появлении обратимого пии, однако эта комна ночь (2 5 лет), гепатита и гипербилируби- бинация не так эф- За 10 мг 2 раза в день немии при приеме Зилеуто- фективна, как соче- (7 11 лет). на и печеночной недоста- тание ИГКС с дли- точности при приеме Зафирлукаста. тельнодействующими ингаляционными β 2 -агонистами. Иммуномодуляторы Взрослые: препарат Боль и образование синяка Препарат должен Омализумаб вводится подкожно в месте инъекции (5 20%), храниться в холо- (Анти-IgE) каждые 2 4 нед, доза очень редко анафилаксия дильнике при темзависит от веса и (0,1%) пературе 2 8 C, концентрации IgE в каждое место инъекции можно вводить не более 150 мг 29
источник