Джина при бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА) это хроническое, гетерогенное, воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы (в том числе тучные, эозинофилы и Т-лимфоциты).

Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения.

Наряду с такими заболеваниями, как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма является самым частым заболеванием (данные ВОЗ). В мире астмой болеет около 300 млн человек. Экономический ущерб от болезни выше, чем от ВИЧ и туберкулеза, вместе взятых, социальный ущерб равен ущербу при диабете, циррозе печени и шизофрении. Ежегодно от астмы умирает 250 тыс. человек.

Последние годы стали прорывом в лечении и диагностике данного заболевания. И это произошло из-за появления такого документа, как GINA (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы).

Астма стала одной из первых болезней, по которой был сформирован международный консенсус, суммирующий усилия экспертов из различных стран мира. Первый вариант согласительного документа сформирован в 1993 г. и получил название GINA — Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.

В 1995 г. GINA стала официальным документом ВОЗ, особенностью которого являются динамичность и постоянное обновление в соответствии с последними научными достижениями. В последующие годы GINA много раз переиздавалась, дополняясь новыми методиками в диагностике и лечении БА.

В 2014 г. появляется новая редакция Глобальной стратегии, и это уже не руководство, как было раньше, а справочник для реальной клинической практики, основанный на доказательной медицине. Данный документ адаптирован для стран с разным уровнем развития и обеспечения. Он включает в себя набор клинических инструментов и стандартизированных результатов лечения и профилактики астмы.

В своей статье мы хотим остановиться на изменениях, появившихся в GINA 2014 и их влиянии на работу врача общей практики.

В новом документе появились следующие изменения:

• новое определение астмы, подчеркивающее ее гетерогенную природу;
• важность верификации диагноза для предотвращения как недостаточной, так и чрезмерной диагностики астмы;
• важность оценки текущего контроля и риска возникновения неблагоприятных исходов;
• комплексный подход к лечению астмы, основанный на индивидуальном подходе к пациенту (индивидуальные характеристики, модифицируемые факторы риска, предпочтения пациентов);
• подчеркнута важность приверженности терапии и правильной техники ингаляции: убедиться в этом, прежде чем увеличивать объем терапии;
• показана тактика самостоятельной коррекции терапии в рамках подготовленного ранее письменного плана.

Кроме этого, появились две ранее несуществующие главы:

В новом определении GINA, а оно звучит в следующим образом: «астма — это гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей», астма характеризуется повторяющимися респираторными симптомами, такими как свистящие хрипы (визинг), затруднение дыхания, заложенность в груди и кашель, которые изменяются в зависимости от времени и по интенсивности, сочетаясь с вариабельным ограничением экспираторного (выдыхаемого) потока воздуха, сделан акцент на гетерогенность.

Гетерогенность астмы проявляется различными этиологическими фенотипами: бронхиальной астма курильщика, астмой, ассоциированной с ожирением, частыми обострениями, с малообратимой или фиксированной обструкцией бронхов, неэозинофильным биофенотипом астмы и др.

У пациентов с данными фенотипами с большей вероятностью будет снижен ответ на монотерапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС). Для них лучшей стратегией длительной терапии будет назначение комбинированной терапии (ИГКС + длительно действующие (β2 -агонисты (ДДБА) или, в качестве альтернативы, ИГКС + антилейкотриеновые препараты).

Второе, на чем был сделан акцент в новом документе, это более четкая верификации диагноза, что поможет исключить как гипер-, так и гиподиагностику астмы. Практический врач должен выявить вариабельную респираторную симптоматику, которая поможет ему в диагностике. Это свистящие хрипы, экспираторная одышка, ощущение заложенности в груди и непродуктивный кашель.

Присутствие более чем одного из данных симптомов, вариабельность их во времени и интенсивности, ухудшение ночью или при пробуждении, провокация физическими упражнениями, смехом, контактом с аллергеном, холодным воздухом и появление (или усиление) на фоне вирусных инфекций будет свидетельствовать в пользу БА.

Данная симптоматика должна быть подтверждена функциональными тестами. В оценке обратимости бронхиальной обструкции показатели не изменились (прирост ОФВ1 на 12 % при пробе с бронходилататорами и уменьшение на 12 % при провокации), но изменились показатели вариабельности ПСВ (вместо 20 % они стали составлять > 10 %).

В оценке степени тяжести существенных изменений не произошло. Она ретроспективно оценивается через несколько месяцев регулярного лечения, исходя из терапии, потребовавшейся для контроля симптомов и обострений, и может меняться с течением времени.

Легкая степень тяжести: БА контролируется препаратами 1 или 2 шагов терапии (КДБА по потребности + малоинтенсивный контролирующий препарат — низкие дозы ИГКС, АЛТР или кромон).

Среднетяжелая БА контролируется применением шага 3 терапии (низкие дозы ИГКС/ДДБА).

Тяжелая астма — 4 и 5 шаги терапии, включая высокие дозы ИГКС/ДДБА для предупреждения развития неконтролируемой астмы. И если астма не контролируется, несмотря на эту терапию, надо исключить причины, препятствующие достижению контроля (неадекватная терапия, неправильная техника ингаляции, коморбидные состояния).

В связи с этим в GINA 2014 введены понятия истинной рефрактерной астмы и неконтролируемой астмы вследствие продолжающегося воздействия факторов внешней среды, сопутствующих заболеваний, психологических факторов и т.д.

К основным причинам плохого контроля относятся неправильная техника ингаляции (до 80 % пациентов), низкий комплаенс, ошибка в диагнозе, сопутствующие заболевания (риносинусит, ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ во сне, депрессия/тревожность), продолжающееся воздействие сенсибилизирующих или раздражающих агентов дома или на работе.

Как и в предыдущих изданиях, в новой версии GINA большое внимание уделено контролю над астмой, но несколько изменились подходы к реализации данной задачи. Контроль астмы, по мнению международных экспертов, должен складываться из двух составляющих: контроля симптомов и минимизации будущих рисков.

«Контроль симптомов» — это оценка текущей клинической симптоматики (выраженности дневных и ночных симптомов, потребности в КДБА, ограничение физической активности).

«Минимизация будущих рисков» — оценка потенциального риска обострений, прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструкции, а также риска побочных эффектов терапии. «Будущий риск» не всегда зависим от текущего контроля симптомов, но плохой контроль симптомов увеличивает риск обострений.

Увеличивают риск: один и более обострения в течение последнего года, плохая приверженность терапии, технические проблемы с использованием ингаляторов, снижение функциональных легочных тестов (ОФВ1), курение, эозинофилия в крови.

Впервые в новой редакции Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы раздел лечения астмы учитывает не только эффективность и безопасность препаратов, но и предпочтения пациентов и правильность использования ингаляций.

Эффективность ингаляционной терапии на 10 % определяется самим лекарственным препаратом, а на 90 % — правильной техникой ингаляции. Врач, назначающий лечение, должен объяснить технику ингаляций и проверить правильность её выполнения при последующих визитах.

Долгосрочные цели терапии бронхиальной астмы включают в себя:

• контроль клинических симптомов;
• поддержание нормальной физической активности, включая упражнения;
• поддержание функции внешнего дыхания на уровне, максимально приближенном к нормальному;
• предупреждение обострений;
• предупреждение побочных эффектов от назначения противоастматической терапии;
• предупреждение смертности по причине астмы.

Это препараты для облегчения симптомов («спасатели»), которые используются для устранения бронхоспазма и его профилактики, и препараты для базисной (поддерживающей) терапии, которые дают возможность контролировать заболевание и предупреждать его симптомы. Поддерживающая терапия должна применяться регулярно и длительно для сохранения контроля.

К препаратам для облегчения симптомов относятся

• короткодействующие β2-агонисты (КДБА),
• системные глюкокортикостероиды (СГКС) — внутрь и в/в,
• антихолинергические препараты (М-холинолитики),
• метилксантины короткого действия,
• комбинированные короткодействующие бронходилататоры (β2-агонисты + антихолинергические препараты).

Препараты, контролирующие течение БА, состоят из двух групп:

1. базисные средства (ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), системные глюкокортикостероиды (СГКС), антагонисты лейкотриенов, кромоны и неодекромилы, антитела к иммуноглобулину Е)
2. препараты контроля (длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), метилксантины длительного действия, и впервые в новых рекомендациях внесен длительно действующий холинолитик в форме респимат).

В новых документах продолжает оставаться пошаговый подход к терапии бронхиальной астмы. Несколько изменился объем терапии при разных ступенях (шагах) лечения.

Первый шаг: впервые на этом этапе лечения, кроме КДБА, появились низкие дозы ИГКС (у пациентов с факторами риска).

Второй шаг: используются низкие дозы ИГКС, КДБА и, как альтернативная терапия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) и низкие дозы теофиллина.

Третий шаг: низкие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива — средние или высокие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).

Четвертый шаг: средние или высокие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива — высокие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).

Пятый шаг: оптимизация дозы ИГКС плюс ДДБА, aнтиEgE, АЛТР, теофиллин, ДДАХ (тиотропиум в форме респимат, низкие дозы системных ГКС). Впервые в терапии появляются немедикаментозные методы лечения (бронхиальная термопластика, высокогорная терапия).

На всех шагах применяются КДБА по потребности, и впервые на 3, 4 и 5 шагах, как альтернатива КДБА, предложены низкие дозы ИГКС плюс формотерол.

Если астма не контролируется (контроль недостаточен) на фоне текущей терапии, необходимо усилить терапию (Step Up), пока контроль не будет достигнут. Как правило, улучшение наступает в течение месяца. Если астма контролируется частично, также нужно рассмотреть возможности усиления терапии.

Если контроль астмы поддерживается (на фоне усиленной контролирующей терапии) в течение как минимум трех месяцев, то интенсивность терапии нужно постепенно снижать (step down).

Золотым стандартом в лечении БА начиная с 3 шага являются фиксированные комбинации ИГКС + ДДБА. Их использование более эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора, более удобно для больных, улучшает выполнение пациентами назначений врача (compliance), гарантирует применение не только бронходилататора, но и противовоспалительного препарата — ИГКС.

Существующие на сегодняшний день комбинации:

• флутиказона пропионат + сальметерол (серетид, тевакомб);
• будесонид + формотерол (симбикорт);
• бекламетазон + формотерол (фостер);
• мометазон + формотерол (зинхейл);
• флютиказон фуроат + вилантерол (релвар).

В GINA-2014 несколько изменена тактика при ведении больных с обострением БА Она включает рекомендации для врача:

• β2-агонист короткого действия, 4—10 впрысков через аэрозольный дозированный ингалятор + спейсер, повторять через каждые 20 минут в течение часа;
• преднизолон: у взрослых пациентов 1 мг/кг, максимум 50 мг, у детей 1—2 мг/кг, максимум 40 мг;
• кислород (если доступен): целевое насыщение 93—95 % (у детей: 94—98 %);

и памятку для пациента: быстрое увеличение дозы ингаляционного ГКС максимум до дозы, эквивалентной 2000 мкг беклометазона дипропионата.

Варианты зависят от препарата, обычно используемого для базисной терапии:

• ингаляционный ГКС: увеличить дозу минимум в два раза, возможно увеличение до высокой дозы;
• ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей терапии: увеличить поддерживающую дозу ингаляционного ГКС/формотерола в четыре раза (до максимальной дозы формотерола 72 мкг в день);
• ингаляционный ГКС/салметерол в качестве поддерживающей терапии: перейти на ступень вверх как минимум до более высокой дозы препарата; возможно добавление отдельного ингалятора с ГКС для достижения высокой дозы ингаляционного ГКС;
• ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей и симптоматической терапии: продолжить применение поддерживающей дозы препарата; увеличить дозу ингаляционного ГКС/формотерола, используемого по потребности (максимальная доза формотерола составляет 72 мкг в день).

На наш взгляд, данные рекомендации достаточно дискутабельны. Доза формотерола 72 мкг в день, по нашим наблюдениям, приводит к выраженным побочным эффектам (тремор конечностей, сердцебиение, бессонница), а применение сальметерола в период обострения вообще нерационально, так как у препарата нет эффекта короткодействующего β2-агониста.

На период обострения мы предлагаем переводить всех пациентов на небулайзерную терапию комбинированным коротким бронходилататором (беродуал) и ингаляционным КС (будесонид — небулизированный раствор) по необходимости, на короткий курс системной КС-терапии. После стабилизации состояния вновь переходить на комбинированную терапию с учетом приверженности пациента к тем или иным препаратам.

Синдром сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS) характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ.

Распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ варьирует в зависимости от диагностических критериев. На него приходится 15—20 % пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей.

Прогноз пациентов с признаками и астмы, и ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза. Для данной группы больных характерны частые обострения, худшее качество жизни, быстрое снижение функции лёгких, высокая летальность, высокие экономические затраты на лечение.

Для постановки данного диагноза используется синдромальный подход (выделяют симптомы, присущие каждому из этих заболеваний).

• Возраст — чаще до 20 лет.
• Характер симптомов: варьируются по минутам, часам или дням; ухудшаются ночью или в ранние утренние часы; появляются во время физической нагрузки, эмоций (включая смех), воздействия пыли или аллергенов.
• Функция легких: вариабельные ограничения воздушного потока (спирометрия или пиковая скорость выдоха), функция лёгких между симптомами — нормальная.
• Анамнез заболевания или семейный анамнез: ранее диагностировалась астма, семейный анамнез астмы или других аллергических заболеваний (ринит, экзема).
• Течение заболевания: симптомы не прогрессируют; сезонная вариабельность или вариабельность год от года; возможно спонтанное улучшение или быстрый ответ на бронходилататоры или через несколько недель — на ингаляционные стероиды.
• Рентгенологическое исследование — норма.

• Возраст — после 40 лет.
• Характер симптомов: персистируют, несмотря на лечение; есть хорошие и плохие дни, но дневные симптомы и одышка при физической нагрузке остаются всегда; хронический кашель и продукция мокроты предшествуют одышке; они обычно не связаны с триггерами.
• Функция легких: персистирующие ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ

источник

GINA – это международная структура, призванная в мировом масштабе решать проблему борьбы с бронхиальной астмой. БА – гетерогенное заболевание с локализацией воспалительного процесса в дыхательных путях, носящее хронический характер. Оно является мировой проблемой – ему подвержены люди всех возрастов и социальных групп. Недуг требует постоянного контроля ввиду его неизлечимости.

В 1993 году была создана оперативная группа по изучению всемирной проблемы развития бронхиальной астмы под началом Всемирной организации здравоохранения и Института сердца, легких и крови США. Деятельность команды привела к появлению доклада о возможностях лечения, а также профилактики бронхиальной астмы.

Как следствие, возникла организация GINA, представляющая собой структуру взаимодействующих врачей, лечебных учреждений и инстанций. Позднее эта структура переросла в Ассамблею, объединившую экспертов данной области со всего мира.

Целью работы объединения стала разработка правил лечения людей, страдающих БА и информирование населения.

Организация занимается вопросами внедрения результатов научных исследований в стандарты лечения БА, их улучшением. До сих пор по всему миру наблюдается низкий уровень излечивания от бронхиальной астмы. Организация прилагает все усилия по обеспечению доступности лекарств, методик внедрения действенных программ, учета результатов. Последний доклад GINA построен не просто в виде описания, а в форме стратегии, основанной на новой серьезной доказательной базе относительно наилучших способов применения клинических рекомендаций по лечению астмы.

К 2012 году появилась информация о том, что бронхиальная астма относится к гетерогенным заболеваниям. Объединение джин вывело точное определение этого недуга: астма носит хронический характер, вызывает воспаление дыхательных путей.

Необходима ранняя диагностика и эффективное лечение недуга, так как он снижает трудоспособность человека, тем самым косвенно влияя на экономику. По описанию GINA 2016 бронхиальная астма определяется по таким признакам, как:

• свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей;
• давящее ощущение в грудной клетке;
• экспираторная одышка, сопровождающаяся страхом невозможности выдохнуть воздух;
• персистирующий, сухой, мучительный кашель;
• хроническая дыхательная обструкция;
• ощущение паники;
• потливость.

Эти признаки проявляются в результате реакции дыхательных путей на раздражители. Происходит их сужение и активная выработка большого количества слизи. Эти факторы препятствуют свободному прохождению воздуха в легкие.

Воспаленные бронхи становятся чувствительными к аллергенам. Поэтому болезнь имеет две разновидности: аллергическую, сопровождающуюся насморком и крапивницей, а также неаллергическую форму бронхиальной астмы.

Заболеванию подвергаются люди любого возраста и социального статуса. Наиболее часто она возникает у детей, которые могут в большинстве случаев по мере взросления избавиться от нее. Но численность страдающих от бронхиальной астмы людей неуклонно растет, переходя границу трех сотен миллионов человек.

По созданной GINA 2016 классификации, бронхиальная астма подразделяется на фенотипы. Они различаются в зависимости от клинических проявлений и возраста больного. Выделено пять типов астмы:

1. Аллергический фенотип, наиболее распространенный, легко диагностируемый. Довольно успешно излечивается применением кортикостероидных ингаляционных препаратов (ИКС).
2. Неаллергический фенотип не поддается лечению с помощью ИКС.
3. БА с запоздалым дебютом. Этот фенотип возникает в зрелом возрасте, преимущественно у женщин.
4. Фенотип, отличающийся фиксированной обструкцией нижних дыхательных путей. Начинается из-за часто повторяющегося, долговременного лечения БА.
5. У людей с ожирением.

Диагностика астмы на начальном этапе в совокупности с адекватной терапией позволяет уменьшить социально-экономический урон, приносимый заболеванием, а также значительно улучшить жизнь пациентов.

Сначала, согласно рекомендациям gina, необходимо назначить полный объем лечения впервые заболевшим и никогда ранее не проходившим терапию пациентам.

Существует пять ступеней контролируемых признаков и путей уменьшения риска возникновения БА в будущем:

1. Первая ступень характеризуется легкой степенью заболевания с проявлением симптомов реже, чем два раза в месяц. Рекомендуются бета-2 антагонисты, имеющие короткое действие. Они помогают купировать признаки астмы, но безопасность такого монолечения пока недостаточно изучена.
2. Вторая ступень терапии рекомендована тем, кто имеет высокий риск обострений. Нужно регулярно принимать сниженные дозы комбинации ИГКС и КДБА, совмещая их при этом с купирующими проявления астмы медикаментами при необходимости.
3. Третья ступень имеет рекомендации по приему низких дозировок ИГКС, совмещая их с ДДБА и КДБА. Комбинированная терапия обязательна. Такая методика приема препаратов снижает проявления симптомов, но не помогает при обострениях.
4. Четвертая ступень комбинирует средние и высокие дозы ИГКС, ДДБА, КДБА в связи с потребностями.
5. Пятая ступень астматической терапии требует добавления анти-IgE-препарата Омализумаб, если эффективность максимальных доз ингаляционной терапии оказывается недостаточной.

Можно сделать вывод – основой терапии бронхиальной астмы становится ИГКС, а также их сочетание с ДДБА. Это способствует снятию воспаления в короткие сроки. Уровень тяжести заболевания измеряется лишь степенью применяемого лечения. Оценка успешности терапии должна проводиться через каждые три или шесть месяцев. Интенсивность лечения уменьшают, если наблюдается положительный результат. При отсутствии эффекта применяют лечение по следующей ступени.

Разработана схема ведения терапии по этапам. Согласно этой разработке нужно соблюдать несколько рекомендаций:

• необходимо обучение больного самопомощи во время активного проявления симптомов бронхиальной астмы;
• обязательно следует проводить лечение от сопутствующих болезней, таких как ожирение и курение;
• нужно уделять внимание немедикаментозному лечению: исключению сенсибилизаторов, уменьшению массы тела, физической нагрузке.

При усилении рисков и симптомов астмы рекомендуется увеличивать объем терапии, для этого следует провести диагностику.

При снижении риска обострений, улучшении состояния в течение трех месяцев и отсутствии респираторных проблем объем терапии можно уменьшить. Количество ИКС рекомендуется уменьшать от двадцати пяти до пятидесяти процентов через каждые три месяца, если это не представляет опасности для больного. Однако полный отказ от ИКС нежелателен, так как влечет за собой возникновение риска обострений.

По рекомендациям программы GINA оценку контроля бронхиальной астмы следует осуществлять через наблюдение за симптомами и факторами риска негативного течения БА. Основным правилом терапии астмы становится ступенчатый подход. Если контроль отсутствует, то объем лечения увеличивают. При отсутствии рисков и стабилизации состояния пациента терапию уменьшают.

Следование данным рекомендациям позволяет достичь лучших результатов лечения, причем этот факт не зависит от вида лечебного учреждения. Стратегия GINA направлена на доступность лечения и реализацию во всех системах здравоохранения.

источник

Тем, кто столкнулся с приступами астмы, полезно знать о GINA. Так кратко называют группу специалистов, которые с 1993 года работают над вопросами диагностики и лечения этого заболевания.

Полное ее название – Global Initiative for Asthma («Глобальная инициатива по бронхиальной астме»).

GINA объясняет, что делать врачу, пациенту и его семье при бронхиальной астме, и уже в новом тысячелетии ввела 11 декабря День борьбы с бронхиальной астмой, который напоминает всему миру об этой проблеме.

Медицинская наука постоянно развивается. Проводятся исследования, которые формируют новый взгляд на причины болезней.

Периодически GINA публикует документ «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», для него участники группы отбирают актуальные и самые достоверные материалы о том, как диагностируется и лечится бронхиальная астма.

Они стремятся сделать научные достижения доступными для медицинских специалистов и обычных людей всех стран.

По определению GINA, бронхиальная астма – это разнотипное заболевание, при котором в дыхательных путях развивается хроническое воспаление.

Не всегда причиной воспаления становится инфекция. И это как раз тот случай, когда его виновником может стать большой спектр аллергенов и раздражающих факторов.

Бронхи при этой болезни становятся чрезмерно чувствительными. В ответ на раздражение они спазмируются, отекают и забиваются слизью. Просвет бронхов становится очень узким, возникают проблемы с дыханием вплоть до удушья, которое грозит смертельным исходом.

У разных людей это заболевание проявляется по-разному. Симптомы зависят от возраста, образа жизни и индивидуальных особенностей организма.

Например, отдельная роль в развитии заболевания отводится аллергии. По какой-то причине система иммунной защиты реагирует на то, что не угрожает организму.

Но аллергический компонент выявляется не у всех больных. У женщин бронхиальная астма протекает не совсем так, как у мужчин.

Многоликость бронхиальной астмы побудила специалистов ДЖИНА классифицировать ее варианты.

Классификация бронхиальной астмы по GINA:

1. Аллергическая бронхиальная астма проявляется уже в детстве. Обычно мальчики начинают болеть раньше девочек. Так как аллергия связана с генетическими особенностями, у самого ребенка и его кровных родственников разновидности могут отличаться. Например, атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, аллергия на продукты, лекарства.
2. При неаллергической бронхиальной астме не выявляется связь с аллергией.
3. У женщин зрелого возраста (у мужчин такое бывает реже) возникает бронхиальная астма с поздним началом. При таком варианте аллергия обычно отсутствует.
4. После нескольких лет болезни может развиться бронхиальная астма с фиксированным нарушением проходимости бронхов. При длительном воспалении в них развиваются необратимые изменения.
5. Бронхиальная астма на фоне ожирения.

В рекомендациях особое внимание уделяется детям. Также отдельно говорится о беременных женщинах, пожилых людях и пациентах, страдающих ожирением, и о тех, кто курит или бросил курить. Особую группу составляют спортсмены и люди, у которых бронхиальная астма связана с профессиональной деятельностью. Начало заболевания во взрослом возрасте может указывать на контакт с вредными веществами на работе. Здесь уже встает серьезный вопрос о смене места работы или профессии.

Механизм развития бронхиальной астмы слишком сложный, чтобы запускаться только одним фактором. И пока у исследователей остается много вопросов.

По концепции GINA, в возникновении бронхиальной астмы основную играют роль генетическая предрасположенность и влияние внешней среды.

Запустить или обострить болезнь могут аллергия, ожирение, беременность и болезни дыхательной системы.

Выявлены факторы, которые провоцируют появление симптомов бронхиальной астмы:

• физические нагрузки;
• аллергены разной природы. Это могут быть пылевые клещи, тараканы, животные, растения, плесневые грибы и т. д.;
• раздражение дыхательных путей табачным дымом, загрязненным или холодным воздухом, резкими запахами, промышленной пылью;
• погодные и климатические факторы;
• острое заболевание органов дыхания (простуда, грипп);
• сильное эмоциональное возбуждение.

При беременности бронхиальная астма тоже протекает по-разному. В одной трети случаев наступает облегчение, в другой трети происходит ухудшение состояния, в остальных случаях не происходит никаких изменений.

Но при любых обстоятельствах лечение необходимо, чтобы снизить риски для здоровья матери и ребенка.

В документе GINA 2018 года говорится о связи астмы с менструальным циклом. Замечено, что у 20% женщин симптомы заболевания усиливаются перед менструацией.

Как правило, это женщины зрелого возраста, у которых есть лишний вес и проблемы с менструальным циклом. У них обострение длится дольше, протекает тяжелее, выше вероятность развития симптомов астмы при приеме аспирина.

При диагностике врач расспрашивает и осматривает больного, а затем назначает обследование.

GINA определила характерные симптомы бронхиальной астмы. Это свисты и хрипы, чувство тяжести в груди, одышка, удушье, кашель.

Как правило, возникает не один, а сразу несколько симптомов (два и более). Они становятся сильнее ночью или сразу после сна, провоцируются вышеперечисленными факторами.

Могут проходить самостоятельно или под действием лекарств, а иногда не появляются неделями. Наличие в анамнезе этих симптомов и данные спирометрии помогают отличить бронхиальную астму от похожих заболеваний.

При бронхиальной астме затрудняется и замедляется выдох. Именно его силу и скорость оценивает спирометрия.

После максимально глубокого вдоха врач просит пациента сделать резкий и сильный выдох, таким образом оценивая форсированную жизненную емкость легких (фЖЕЛ) и объем форсированного выдоха (ОФВ1).

Если болезнь не запущена, бронхи часто то сужаются, то расширяются. На это влияет огромное количество факторов, например, период течения заболевания или время года.

Поэтому показатель ОФВ1 может отличаться при каждом новом обследовании. Удивляться этому не стоит, для астмы это очень типично.

Более того, чтобы оценить изменчивость этого показателя, проводят пробу с бронхолитиком – препаратом, который расширяет бронхи.

Есть еще показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя он менее надежный. Можно сравнивать только результаты исследований, проведенных при помощи одного и того же прибора, так как показания у разных устройств могут сильно отличаться.

Преимущество этого метода в том, что с помощью пикфлоуметра человек может сам оценивать степень сужения своих бронхов.

Поэтому признаками, наиболее характерными для бронхиальной астмы, считаются снижение соотношения ОФВ1/фЖЕЛ (менее 0,75 у взрослых и менее 0,90 у детей) и изменчивость ОФВ1.

При спирометрии могут быть проведены другие тесты: тест с физической нагрузкой и бронхопровокационный тест.

С маленькими детьми ситуация обстоит сложнее. Вирусные инфекции у них тоже становятся причиной свистящих хрипов и кашля.

Если эти симптомы возникают не случайно, а связаны со смехом, плачем или физической активностью, если они также возникают, когда ребенок спит, это наводит на мысль о бронхиальной астме.

Также ребенку сложнее провести спирометрию, поэтому для детей GINA предусматривает проведение дополнительных исследований.

К сожалению, окончательно справиться с этим заболеванием невозможно. Рекомендации GINA по лечению бронхиальной астмы направлены на продление жизни и повышение ее качества.

Для этого пациенту нужно стремиться взять под контроль течение бронхиальной астмы. Врач не просто назначает лекарства, но и помогает скорректировать образ жизни. Он разрабатывает для пациента план действий в разных ситуациях.

В результате успешного лечения человек возвращается к любимой работе или виду спорта, женщины могут родить здорового ребенка. Олимпийские чемпионы, политические лидеры, медийные персоны ведут активную насыщенную жизнь при этом диагнозе.

GINA предлагает для медикаментозного лечения бронхиальной астмы три типа препаратов:

• ингаляционные негормональные средства снимают приступ астмы и предотвращают удушье, вызванное физическими нагрузками или другими причинами. Они быстро расширяют бронхи и позволяют восстановить дыхание;
• ингаляционные глюкокортикостероиды – гормоны, подавляющие воспаление. При таком способе применения они более безопасны и не вызывают серьезных осложнений;
• дополнительные препараты при тяжелом течении заболевания.

Лекарственная терапия состоит из нескольких ступеней. Чем тяжелее протекает болезнь, тем выше ступень, тем большее количество препаратов назначается и тем выше их дозы.

При легком течении лекарства применяются только для устранения приступа удушья, на последующих ступенях к ним присоединяются препараты других групп.

Большинство лекарств выпускается в виде аэрозолей. Врач объясняет и показывает, как правильно пользоваться устройствами для приема лекарств. Бывает, что они дают слабый эффект именно из-за ошибок в применении.

Но одними медикаментами борьба с заболеванием не ограничивается. Человеку необходимо самому организовать свою жизнь так, чтобы уменьшить проявления болезни. Помогут в этом следующие меры:

• отказ от курения, избегание общества курящих людей;
• регулярная физическая активность;
• устранение аллергенов и загрязненного воздуха на работе и дома;
• осторожность при приеме лекарств, которые могут усугубить течение бронхиальной астмы. У некоторых людей может быть непереносимость обезболивающих средств типа аспирина (нестероидных противовоспалительных препаратов, или НПВП). Решение о приеме бета-блокаторов принимает врач с учетом ситуации и индивидуальных особенностей пациента;
• дыхательные упражнения;
• здоровое питание, большое количество овощей и фруктов в рационе;
• коррекция массы тела;
• вакцинация против гриппа в случае тяжелой и среднетяжелой астмы;
• бронхиальная термопластика. При длительном течении заболевания мышцы бронхов гипертрофируются. Бронхиальная термопластика убирает часть мышечного слоя, просвет бронхов увеличивается. Эта процедура позволяет уменьшить частоту приема и дозировку ингаляционных глюкокортикоидов. Она проводится в нескольких странах: США, Германии, Израиле;
• обучение управлению эмоциональным состоянием;
• аллерген-специфическая иммунотерапия. При аллерген-специфической иммунотерапии пациенту вводят микродозы аллергена, увеличивая постепенно дозировку. Такое лечение должно снизить чувствительность к этому аллергену в повседневной жизни. Лечение подходит не всем и должно проводиться с осторожностью.

Важно проводить оценку контроля симптомов. Когда пациент приходит на плановый смотр, врач предлагает ему ответить на вопросы о состоянии здоровья за последние 4 недели:

1. Возникали ли днем симптомы бронхиальной астмы чаще двух раз в неделю.
2. Беспокоят ли проявления заболевания по ночам.
3. Применяются ли лекарства, чтобы снять приступ, чаще двух раз в неделю (сюда не входит прием препаратов неотложной помощи перед физической нагрузкой).
4. Ограничивает ли астма обычную активность.

Вопросы могут быть сформулированы немного по-другому, но главное – оценить, как болезнь влияет на повседневную жизнь человека.

Считается, что существует промежуток времени во время беременности женщины и первых месяцев жизни ребенка, когда факторы внешней среды способны запустить механизм развития болезни.

Чтобы снизить риски, GINA предлагает следующие действия по профилактике бронхиальной астмы:

• будущей матери необходимо срочно отказаться от курения во время беременности, а лучше до нее, и воздерживаться от сигарет после родов;
• если это возможно, не прибегать к кесареву сечению;
• предпочтительно кормление младенца материнским молоком;
• не применять в первый год жизни ребенка антибиотики широкого спектра действия без крайней необходимости.

Что касается воздействия аллергенов, то здесь не все однозначно. Аллергены пылевых клещей точно вызывают развитие аллергии. Исследования аллергенов домашних животных дают противоречивые результаты.

В России рекомендуют не заводить домашних питомцев, аквариумных рыбок и птиц, если в семье есть больной аллергией.

Важно поддерживать хорошую психологическую обстановку в семье. Это всегда помогает справляться с любыми болезнями.

Подводя итоги, можно сказать, что профилактика развития и обострения астмы сводится к следующим пунктам:

• как можно быстрее отказаться от курения и не позволять курить окружающим. Табачный дым не только поддерживает хроническое воспаление в дыхательных путях, но, что самое опасное, провоцирует приступы удушья. Он может стать причиной еще одного заболевания — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Сочетание обеих патологий ухудшает состояние, а также усложняет диагностику и подбор лечения;
• исключить контакт с аллергенами настолько, насколько это возможно;
• избегать дыма, выхлопных газов, холодного воздуха, резких запахов;
• сделать прививку против гриппа при отсутствии противопоказаний, стараться не простужаться;
• правильно выбирать лекарства. Прием обезболивающих (НПВП) и бета-блокаторов возможен только по согласованию с врачом
• регулярные занятия разрешенными видами спорта с учетом рекомендаций врача (может понадобиться профилактический прием препаратов для предотвращения приступа удушья);

Бронхиальная астма мешает в полной мере ощущать вкус жизни. Она опасна тем, что полное отсутствие симптомов внезапно сменяется приступом удушья, порой смертельного.

В разных странах она выявляется у 1 – 18% населения, часто начинаясь в детском возрасте.

Специалисты GINA понимают, что их рекомендации в разных странах принимаются с учетом особенностей местного здравоохранения.

В данной статье дается лишь общая информация о взгляде этой международной организации на бронхиальную астму. Правильно распознать и назначить лечение для каждого пациента может только врач.

источник

РАЗДЕЛ 1. ВЗРОСЛЫЕ, ПОДРОСТКИ И ДЕТИ В ВОЗРАСТЕ 6 ЛЕТ И СТАРШЕ .

Глава 1. Определение, описание и диагностика бронхиальной астмы .

Определение бронхиальной астмы .

Описание бронхиальной астмы .

Установление первичного диагноза .

Установление диагноза бронхиальной астмы в особых популяциях .

Глава 2. Оценка бронхиальной астмы .

Оценка контроля симптомов бронхиальной астмы .

Оценка риска неблагоприятных исходов в будущем .

Роль показателей функции внешнего дыхания в оценке контроля бронхиальной астмы .

Оценка степени тяжести бронхиальной астмы .

Глава 3. Лечение бронхиальной астмы, направленное на контроль симптомов и минимизацию риска .

Часть А. Общие принципы лечения бронхиальной астмы .

Долгосрочные цели при лечении бронхиальной астмы .

Сотрудничество между пациентом и медицинскими работниками .

Лечение бронхиальной астмы, основанное на контроле .

Часть B. Лекарственные средства и стратегии, направленные на контроль симптомов и снижение риска .

Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы .

Оценка ответа на терапию и коррекция терапии .

Воздействие на прочие модифицируемые факторы риска .

Показания для направления на консультацию специалиста .

Часть C. Обучение управляемому самоведению при бронхиальной астме и тренировка навыков .

Тренировка навыков эффективного использования ингаляторов .

Приверженность терапии и соблюдение других рекомендаций .

Информация о бронхиальной астме .

Обучение управляемому самоведению при бронхиальной астме .

Часть D. Лечение бронхиальной астмы на фоне сопутствующих заболеваний и в особых популяциях .

Лечение сопутствующих заболеваний .

Лечение бронхиальной астмы в особых популяциях или в особых условиях .

Глава 4. Лечение обострений бронхиальной астмы .

Самоведение при обострениях с помощью письменного плана действий при бронхиальной астме .

Лечение обострений бронхиальной астмы в общей врачебной практике .

Лечение обострений бронхиальной астмы в отделении неотложной помощи .

Глава 5. Диагностика бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких

и синдрома перекреста БА–ХОБЛ (СПБАХ) .

Основы диагностики бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и синдрома перекреста БА–ХОБЛ .

Поэтапный подход к диагностике у пациентов с симптомами со стороны органов дыхания .

РАЗДЕЛ 2. ДЕТИ В ВОЗРАСТЕ 5 ЛЕТ И МЛАДШЕ .

Глава 6. Диагностика и лечение бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет и младше .

Бронхиальная астма и свистящие хрипы у маленьких детей .

Клинический диагноз бронхиальной астмы .

Тесты, помогающие в диагностике .

Цели лечения бронхиальной астмы .

Оценка бронхиальной астмы .

Лекарственные средства для контроля симптомов и снижения риска .

Оценка ответа на терапию и ее корректировка .

Выбор ингаляционного устройства .

Обучение самоведению при бронхиальной астме родителей/опекунов маленьких детей .

Часть C. Лечение обострений бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет и младше .

Начальное лечение обострений бронхиальной астмы в домашних условиях .

Лечение обострений бронхиальной астмы в системе общей врачебной практики или в стационаре .

Глава 7. Первичная профилактика бронхиальной астмы .

Факторы, способствующие развитию бронхиальной астмы .

Профилактика бронхиальной астмы у детей .

Рекомендации по первичной профилактике бронхиальной астмы .

РАЗДЕЛ 3. ВНЕДРЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ .

Глава 8. Внедрение стратегий лечения бронхиальной астмы в системы здравоохранения .

Адаптация и внедрение практических рекомендаций по лечению бронхиальной астмы .

Факторы, препятствующие и способствующие внедрению .

Оценка процесса внедрения .

Как GINA может помочь процессу внедрения? .

Научный комитет GINA был создан в 2002 г. для обзора опубликованных исследований по лечению и профилактике БА, для оценки вклада этих исследований в рекомендации в документах GINA и для представления ежегодных пересмотров этих документов. Члены Комитета являются признанными лидерами в области исследований, посвященных БА, а также в клинической практике и обладают высокой научной квалификацией, что позволяет им выполнять поставленные Комитетом задачи. Члены Комитета приглашаются к исполнению обязанностей в Комитете на ограниченный период и на добровольной основе. Комитет весьма представителен как в отношении специализации по БА у взрослых и детей, так и в отношении разнообразия географических регионов. Научный комитет собирается для рассмотрения научной литературы, посвященной БА, дважды в год – совместно с международной конференцией Американского торакального общества (American Thoracic Society, ATS) и совместно с международной конференцией Европейского респираторного общества (European Respiratory Society, ERS). Заявления о сфере интересов членов Комитета находятся на веб-сайте GINA ( http://www.ginasthma.org ).

Для каждого заседания Научного комитета GINA выполняется поиск с помощью системы PubMed с использованием критериев, заданных Комитетом: 1) БА, все поля, все возрасты, только статьи с наличием резюме, клиническое исследование, у человека; 2) БА и метаанализ, все поля, все возрасты, только статьи с наличием резюме, у человека. Статьи, опубликованные с 1 июля по 30 декабря, рассматриваются во время следующей конференции ATS, а опубликованные с 1 января по 30 июня – во время следующей конференции ERS. Специалистов по заболеваниям органов дыхания также призывают представлять на рассмотрение председателя Научного комитета GINA любые другие рецензируемые публикации, которые, по их мнению, должны быть рассмотрены, при условии, что резюме и статья целиком представлены на английском языке (либо переведены на него). В то же время в связи с тем, что процесс обзора литературы имеет всеохватывающий характер, такие несистематические материалы редко приводят к внесению в Доклад существенных изменений.

Каждое резюме статьи, найденное с использованием описанного выше метода поиска, направляют по крайней мере двум членам Комитета, однако все члены Комитета получают копии всех резюме статей и имеют возможность давать свои комментарии. Члены Комитета оценивают резюме статьи и, на их усмотрение, полную версию публикации и отвечают на четыре письменных вопроса о том, влияют ли содержащиеся в статье научные данные на рекомендации GINA, и если это так, то какие конкретные изменения должны быть внесены. Список всех публикаций, рассмотренных Комитетом, размещается на веб-сайте GINA.

Во время заседаний Комитета обсуждается каждая публикация, которая была расценена по крайней мере одним членом Комитета как способная повлиять на Доклад GINA. Решения о внесении изменений в Доклад или список используемой в нем литературы принимаются в результате консенсуса между всеми членами Комитета или, если возникает такая необходимость, путем открытого голосования, в котором принимают участие все члены Комитета. Комитет дает рекомендации по методам лечения, которые были одобрены для БА по крайней мере одним регуляторным органом, однако его решения основываются на наилучших доступных доказательствах, прошедших независимое рецензирование, а не на директивах государственных регуляторных органов относительно формирования показаний для того или иного препарата. В 2009 г., после завершения работы над двумя образцами обзоров с использованием системы GRADE [2], GINA приняла решение не применять эту методологию в основных процессах из-за возможности столкнуться со значительными сложностями, связанными с ресурсами. Это решение также отражает тот факт, что GINA осуществляет непрерывное обновление (дважды в год) доказательной базы своих рекомендаций, что является уникальным явлением для основанных на доказательствах рекомендаций в отношении БА, а также для большинства других терапевтических областей. Так же, как и во всех предыдущих пересмотрах Докладов GINA, рекомендации по лечению по возможности соотнесены с уровнями доказательности. Описание используемых в настоящий момент критериев содержится в таблице. Пересмотры «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» обычно издаются в декабре каждого года и основываются на оценке публикаций с 1 июля предшествовавшего года по 30 июня года завершения пересмотра.

В 2014 г. был осуществлен значительный пересмотр Доклада, который был начат с подробного пересмотра ключевых данных GINA, относящихся к определению, диагностике, оценке и лечению БА, а также к лече-

нию обострения БА. Большому числу экспертов по БА (врачи общей практики, врачи-специалисты и другие специалисты в области здравоохранения, в том числе члены всех комитетов GINA) было предложено дать комментарии в отношении этих основных данных с точки зрения: 1) доказательности; 2) четкости формулировок; 3) пригодности для внедрения в клиническую практику. Было получено свыше 50 отзывов. Полученные отзывы поддержали подход, принятый Научным комитетом в отношении пересмотра ключевых частей доклада, и убедительно подтвердили правильность принятого решения, касающегося изменения структуры доклада в целях повышения его клинической полезности. Согласно этой первоначальной процедуре обзора данных текст и рисунки доклада были пересмотрены и составлены новые рисунки и таблицы, которые затем были представлены для рассмотрения членам Научного комитета на заседаниях и по электронной почте.

Как и предыдущие значительные пересмотры Доклада, опубликованные в 2002 и 2006 годах, проект Доклада GINA за 2014 г. прошел внешнее рецензирование большим числом экспертов по БА. Были получены отзывы более чем от 40 рецензентов, в том числе от семи внешних рецензентов и некоторого количества врачей общей практики.

Новые ключевые особенности Доклада «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» от 2014 г. следующие.

• «Новое» определение БА, устанавливающее ее гетерогенную природу, а также основные элементы вариабельности симптомов и вариабельности ограничения скорости воздушного потока на выдохе.

• Заострение внимания на подтверждении диагноза БА для сведения к минимуму случаев как недостаточного, так и избыточного лечения. Добавлены конкретные рекомендации, касающиеся подтверждения диагноза в особых популяциях, включая пациентов, которые уже получают терапию.

• Практические инструменты для оценки контроля симптомов и факторов риска в отношении неблагоприятных исходов (концепция, одобренная GINA в 2009 г.).

• Комплексный подход к лечению БА, который подтверждает фундаментальную роль терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), но также обеспечивает базу для внедрения индивидуального подхода при лечении пациента на основании его характеристик, модифицируемых факторов риска, предпочтений пациента и практических вопросов.

• Заострение внимания на достижении максимального благоприятного эффекта при использовании доступных препаратов за счет решения типичных проблем, таких как неправильная техника ингаляции и плохое соблюдение режима терапии, перед рассмотрением возможности увеличения объема терапии.

• Непрерывная последовательность лечения прогрессирующей БА, от начального самоведения с использованием письменного плана действий, последующего лечения (в случае необходимости) в системе общей врачебной практики до неотложной медицинской помощи при лечении обострений с последующим наблюдением.

• Обновленные стратегии эффективной адаптации и внедрения рекомендаций GINA в условиях различных систем здравоохранения и доступных терапевтических средств и с учетом различий в социально-эко- номическом статусе пациентов, информированности по вопросам здоровья и его охраны и этнической принадлежности.

В Доклад также включены две новые главы:

• о лечении БА у детей в возрасте 5 лет и младше; впервые опубликована отдельно в 2009 г. [3]. Включение данной главы (после пересмотра) означает, что в Доклад включена информация о диагностике и лечении БА для всех возрастных групп;

• глава, посвященная диагностике СПБАХ; это совместный проект Научных комитетов GINA и GOLD, он опубликован обеими группами.

Также внесены существенные изменения в структуру и формат Доклада, добавлено множество новых таблиц и рисунков, предназначенных для того, чтобы донести ключевую информацию, касающуюся клинической практики. В целях повышения полезности Доклада приложения, содержащие подробную справочную информацию, не включены в сам Доклад, а размещены на веб-сайте GINA ( http://www.ginasthma.org ) и доступны для скачивания.

Несмотря на неустанные попытки улучшить качество медицинской помощи больным БА, предпринятые за последние 20 лет, многие больные в целом так и не ощутили прогресса в области противоастматической тера-

пии и часто лишены даже минимальной медицинской помощи. Значительная часть населения Земли проживает в странах с низким уровнем медицинского обслуживания и скудным финансированием здравоохранения. Члены Правления GINA понимают, что «фиксированные» международные рекомендации и «жесткие» научные протоколы будут неэффективны во многих странах. Поэтому рекомендации данного Доклада должны быть адаптированы к местным условиям и уровню доступности ресурсов здравоохранения.

Основная проблема заключается в том, что во многих странах для пациентов могут быть недоступны даже низкодозированные ИГКС, которые являются основным компонентом терапии больных БА любой степени тяжести. Говоря в общем, лекарственные средства являются основной составляющей общих затрат на лечение БА, таким образом, цены на препараты для лечения БА остаются острой проблемой и представляют объект для всё возрастающего количества исследований.

Задачей для членов Правления GINA на несколько следующих лет является продолжение работы с учреждениями первичной медицинской помощи, официальными инстанциями и организациями, оказывающими поддержку пациентам, направленной на создание, внедрение и оценку программ лечения больных БА, соответствующих местным потребностям в разных странах. Правление GINA признает трудность этой задачи, в связи с чем им совместно с Комитетом по распространению и внедрению рекомендаций GINA и Ассамблеей GINA было добавлено две региональные программы (Мезоамериканская GINA и Средиземноморская GINA). Правление GINA продолжает работу по выявлению препятствий на пути внедрения рекомендаций по лечению БА, особенно в системе общей врачебной практики и в развивающихся странах, а также работу по определению новых и инновационных подходов, которые обеспечат внедрение наилучших методов лечения БА. GINA является партнером программы «Всемирный альянс по борьбе с хроническими заболеваниями органов дыхания» (Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases, GARD), осуществление которой было начато под эгидой ВОЗ в марте 2006 г. Благодаря деятельности Правления GINA и тесному сотрудничеству с GARD в следующее десятилетие следует ожидать существенного прогресса в терапии больных БА.

Описание уровней доказательности, используемых в настоящем Докладе

источник

Этиология
• Атопическая, эндогенная, профессиональная, аспириновая, смешанная, астма-ХОБЛ синдром.

Уровень контроля
• Контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая.

Обострение
• Легкое, средней тяжести, тяжелоe.

Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, обострение. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]

Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение. [J46]
Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.

Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая. [J45.1]
Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Кортикостероид
• Беклометазон: 100–200, 200–400, >400 мкг/сут в 2 приема.
• Будесонид [пульмикорт]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут в 2 приема.
• Флутиказона пропионат [фликсотид]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут в 2 приема.

Кортикостероид + бета₂-агонист
• Будесонид/формотерол: 80–160/4.5, 320/9 [симбикорт], 200–400/12 [форадил комби] мкг 2 раза.
• Флутиказона флуорат/вилантерол [релвар]: 100–200/25–50 мкг однократно.
• Флутиказона пропионат/салметерол [серетид]: 50–125–250–500/25–50 мкг 2 раза.

50% тяжелой астмы.
• Интерлейкины IL-4, IL-5, IL-13.
• Аллергическая астма.
• Эозинофилия крови ≥0.15•10 9 /л.
• Эозинофилия мокроты ≥2%.
• Лечение: анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (бенрализумаб, меполизумаб, реслизумаб), анти-IL4 (дупилумаб).

1 ступень
• ИКС-формотерол в низких дозах.

2 ступень
• ИКС (беклометазон 50–100 мкг 2 раза) в низких дозах.
• ИКС-формотерол в низких дозах по необходимости.

3 ступень
• ИКС-пролонгированные бета₂-агонисты в низких дозах (будесонид-формотерол 80–160/4.5 мкг, флутиказона пропионат-салметерол 50/25 мкг 2 раза).
• ИКС в средних дозах (беклометазон 100–200 2 раза).

4 ступень
• ИКС-пролонгированные бета₂-агонисты в средних дозах (будесонид-формотерол 320/9 мкг, флутиказон-салметерол 125–250/25 мкг 2 раза).
• ИКС в высоких дозах (беклометазон >200 мкг 2 раза).
• ± Тиотропиум (5 мкг однократно [спирива респимат]).

5 ступень
• ИКС-пролонгированные бета₂-агонисты в высоких дозах.
• + Тиотропиум, анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4.
• + Преднизолон ≤7.5 мг/сут.

Легкое обострение
• Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.
• Пульс 20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO₂ >95%.

Умеренное обострение
• Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.
• Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO₂ 90–95%.

Тяжелое обострение
• Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.
• Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF

Амбулаторное лечение
• Сальбутамол через дозированный ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин первый час, далее от 4–10 вдохов каждые 3–4 ч до 6–10 вдохов каждые 1–2 ч (через спейсер экономнее небулайзера).
• Сальбутамол через небулайзер: 2.5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2.5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.
• Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней.
• Кислород, поддерживая SpO₂ 93–95%.

Стационарное лечение
• Сальбутамбол + ипратропиум: через небулайзер: 0.5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости или через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
• Магнезия внутривенно: 2 г за 20 мин.
• Искусственная вентиляция легких.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

В ноябре 2006 г был опубликован очередной пересмотр Глобальной стратегии по лечению и профилактики бронхиальной астмы (GINA) [1]. Общие принципы, лежащие в основе этого документа, остались прежними, но вместе с тем очередной пересмотр GINА содержит целый ряд новых положений, отражающих изменения в фармакотерапии бронхиальной астмы (БА), которые произошли в последние годы.

С точки зрения экспертов GINA, лечение БА должно преследовать такие цели, как достижение и поддержание контроля над астмой, сохранение физической активности пациентов, поддержание показателей спирометрии на максимально высоком уровне, эффективное предотвращение обострений БА и снижение летальности. Наряду с этим терапия БА должна быть максимально безопасной для больных.
Для достижения намеченных целей необходимо создание партнерских отношений между пациентом и врачом и обучение больных. В ходе обследования должны быть выявлены, а в последующем минимизированы факторы риска.
Для правильного выбора характера и объема терапии у больных следует периодически оценивать уровень контроля над заболеванием.
Общий подход к проблеме астмы остается прежним, однако новая редакция Глобальной инициативы во многих своих аспектах означает смену вех в фармакотерапии бронхиальной астмы. В частности, издание 2006 г. более точно обозначает критерии контроля над бронхиальной астмой. В отличие от версии 2002 г. в новом издании приводятся три уровня контроля над БА (табл. 1).
Контролируемая астма характеризуется полным отсутствием всех появлений БА и нормальным уровнем спирометрии. У больных с длительно сохраняющимся контролируемым течением БА можно рассматривать вопрос об уменьшении объема базисной терапии.
Частично контролируемая астма – отличается наличием ограниченного числа симптомов. Терапевтическая тактика при данном уровне контроля неоднозначна и зависит от выбора врача: представляется возможным либо увеличить объем терапии в ожидании более полного контроля над заболеванием, либо остаться на прежней базисной терапии.
При неконтролируемой астме, согласно новой редакции GINA, увеличение объема терапии является обязательным (табл. 2). Кроме того, неконтролируемое течение БА на протяжении недели рассматривается как обострение и требует лечения по правилам терапии обострений астмы.
Таким образом, концепция контроля над астмой в новой редакции GINA стала более четкой и напрямую связана с целями фармакотерапии.
В предшествующих изданиях выбор начальной терапии находился в строгой зависимости от оценки тяжести течения БА. Это обстоятельство не всегда способствовало правильному выбору терапии. Как подчеркивают авторы новой редакции GINA, классификация тяжести течения БА, приведенная в редакции 2002 г., опиралась в большей степени на мнение экспертов, чем на объективные доказательства. Кроме того, тяжесть течения бронхиальной астмы может изменяться с течением времени и зависит не только от характера самого заболевания, но и от ответа на лечение. В новой редакции GINA выбор объема фармакотерапии в первую очередь зависит от ответа на проводимую терапию, а классификация тяжести течения заболевания несколько утратила свою прежнюю роль.
Новая редакция GINA описывает ведение больного БА, как циклический процесс, который включает в себя периодически повторяющиеся этапы:
• оценка уровня контроля у больного (контролируемая – частично контролируемая или неконтролируемая бронхиальная астма),
• лечение для достижения (или для поддержания) более высокого уровня контроля,
• мониторинг контроля над астмой.
Эксперты считают, что начинать терапию БА у больных, ранее не получавших ГКС, следует с низких доз ингаляционных ГКС, а при более тяжелом течении астмы – с комбинации длительнодействующих b2–агонистов и низких доз ингаляционных ГКС. Таким образом, центральное место для выбора объема терапии в новой редакции GINA отводится не классификации тяжести течения заболевания, а критериям контроля над астмой.
Подход, согласно которому увеличение объема терапии означает в первую очередь увеличение доз ингаляционных ГКС (ступенчатый подход), сохранен и в новой редакции GINA, но, с другой стороны, «шаги» для достижения контролируемого течения БА стали более четко обозначены.
Эксперты GINA выделили 5 «шагов» в увеличении (или уменьшении у больных с контролируемой астмой) объема базисной (контролирующей) терапии: от применения только лишь короткодействующих b2–агонистов (шаг 1) до использования высоких доз ингаляционных ГКС в сочетании с b2–агонистами длительного действия, ГКС для приема внутрь и блокаторами IgE (шаг 5) (табл. 3).
Переход от одного уровня терапии к другому является, по–видимому, наиболее неоднозначным моментом в новом издании GINA. Опираясь на результаты рандомизированных клинических исследований, авторы документа считают, что для окончательной оценки эффективности низких доз ингаляционных ГКС и решения вопроса о переходе с шага 2 к шагу 3 требуется 3–4 месяца. Аналогичный процесс перехода с 3–го к 4–му шагу должен занимать 3–4 мес. (уровень доказательности А), а от 4–го к 5–му – 3–6 мес. (уровень доказательности В). Это означает, что подбор терапии нередко будет требовать более чем полгода. А ведь именно в период подбора дозы иГКС, когда необходимый объем терапии еще не достигнут, риск обострений бронхиальной астмы особенно высок.
Новая версия GINА предлагает совершенно новый подход в применении комбинированных препаратов: возможность использования комбинации формотерола и будесонида в одном ингаляторе в качестве средства, назначаемого и для базисной терапии, и в режиме «по требованию» для купирования симптомов БА (концепция SMART – Symbicort Maintenance and Reliever Therapy [2])1.
Концепция SMART заключается в том, что больной, получающий Симбикорт 160/4,5 мг в качестве базисной терапии (как правило, по 1 ингаляции утром и вечером), вместо дополнительных ингаляций b2–адреностимулятора короткого действия по потребности использует также Симбикорт. При ухудшении состояния потребность в бронхолитике короткого действия для купирования симптомов возрастает, следовательно, заменив b2–агонист короткого действия Симбикортом, больной не только эффективно купирует симптомы БА, но и восполняет дефицит ГКС, на фоне которого обычно развивается обострение2. Число дополнительных ингаляций определяется состоянием пациента, но общее число ингаляций Симбикорта не должно превышать 12 в сутки.
Анализ, проведенный по материалам исследований FACET [3] и INSPIRE [4], показал, что увеличение потребности в ингаляциях бронхолитиков является наиболее ранним симптомом обострения БА. В целом же для развития обострения БА требуется около 5 суток. Быстрое и значительное увеличение объема противовоспалительной терапии одновременно с появлением первых симптомов (этот короткий период времени получил образное название «окна возможностей») способно предотвратить развитие обострения БА.
Новая редакция GINA подчеркивает, что удвоение дозы ингаляционных ГКС у больных с недостаточным контролем малоэффективно и более не рекомендуется (уровень доказательности A) [5,6]. В то же время увеличение дозы этих средств в 4 раза сопоставимо по эффективности с коротким курсом ГКС внутрь (уровень доказательности А) и может применяться у больных с неконтролируемым течением бронхиальной астмы [7].
Концепция SMART полностью соответствует указанным выше условиям: применяя для купирования симптомов Симбикорт, больные увеличивают объем противовоспалительной терапии непосредственно в ответ на самые первые признаки обострения. Кроме того, используя SMART, больные при необходимости имеют возможность увеличить суточную дозу ингаляционного ГКС более чем в 4 раза. С другой стороны, как это было показано в клинических исследованиях, после стабилизации состояния потребность в дополнительных ингаляциях быстро исчезает, таким образом, общие дозы ГКС при SMART оказались в среднем меньше, чем при стандартных способах дозирования.
Эффективность и безопасность SMART была подтверждена в ходе 6 крупных международных рандомизированных клинических исследований, в которых приняли участие 14219 больных БА [8–13]. Эти исследования показали, что использование SMART более эффективно предотвращает обострения БА, чем применение более высоких доз ингаляционных ГКС (снижение риска на 39% [8] – 46% [9]) или комбинированных (ГКС + LABA) препаратов в фиксированной дозе (cнижение общего числа обострений на 25% [12] – 39% [13] по сравнению с Серетидом и на 28% [12] по сравнению с Симбикортом в фиксированной дозе). Кроме того, применение SMART позволяло уменьшить у больных потребность в ингаляциях для купирования симптомов БА, увеличить число ночей без пробуждений из–за симптомов БА и улучшить показатели спирометрии.
Использование SMART представляется более удобным для больных. Кроме того, при традиционном использовании двух ингаляторов (ингаляционный ГКС и b2–адреностимулятор короткого действия) для терапии БА часть больных отказывается от приема ингаляционных ГКС, так как не ощущает непосредственного эффекта от их применения. Использование SMART позволяет решить эту проблему.
Несмотря на то, что SMART более эффективен по сравнению с применением Симбикорта в фиксированной дозе, этот метод имеет свои ограничения. Например, у некоторых групп пациентов, склонных недооценивать у себя симптомы заболевания, более рациональным представляется использование Симбикорта в фиксированной дозе. Эксперты GINA считают, что SMART должен применяться в том случае, когда для достижения контроля над БА применения только лишь ингаляционных ГКС недостаточно: «Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Было показано, что такой подход к лечению приводит к уменьшению обострений и улучшению контроля астмы у взрослых и подростков при относительно низких дозах препаратов (уровень доказательности А)» (GINA 2006, c. 60).
В отношении снижения объема терапии новая редакция GINA предусматривает следующие положения:
• У больных, получающих только ингаляционные ГКС (средние и высокие дозы), дозу препарата можно снижать на 50% каждые 3 мес. (уровень доказательности В).
• Если у больных, получающих низкие дозы ингаляционных ГКС, было достигнуто контролируемое течение заболевания, можно перейти на прием этих препаратов 1 раз в сутки (уровень доказательности А). Из числа применяющихся в нашей стране ингаляционных ГКС возможность назначения 1 раз в сутки была доказана только для будесонида.
• Снижение объема терапии у больных, получающих ингаляционные ГКС и длительно действующие b2–агонисты (LABA): доза ингаляционных ГКС снижается на 50%, доза LABA остается прежней (уровень доказательности B). В последующем, если контроль сохраняется – можно перейти на низкую дозу ингаляционных ГКС и отменить LABA (уровень доказательности D). В качестве альтернативы комбинация ингаляционных ГКС и LABA может назначаться 1 раз в сутки или можно отменять LABA при сохранении прежней дозы ингаляционных ГКС.
• Наконец, базисную терапию можно полностью отменить, если больной получает минимальную дозу препарата и в течение года отмечает стабильное состояние (уровень доказательности D).
Любое обострение бронхиальной астмы, согласно положениям новой редакции GINA, требует пересмотра фармакотерапии. Под обострением астмы понимается не только быстрое и значительное ухудшение состояния больного, но и отсутствие контроля над астмой в течение недели (любые 3 из перечисленных ниже признаков):
• появление симптомов в дневные часы хотя бы 3 дня в неделю,
• все случаи, при которых заболевание ограничивает повседневную активность больного,
• все случаи пробуждения ночью из–за симптомов БА,
• потребность в ингаляциях SABA хотя бы 3 дня в неделю,
• снижение ПСВ/ОФВ1 ниже 80% от должного.
Терапия обострений в амбулаторной практике складывается из назначения ГКС внутрь и применения высоких доз ингаляционных b2–агонистов.
Таким образом, новая редакция GINA содержит целый ряд принципиально новых положений: подбор терапии исходя из степени контроля над БА, новый и более эффективный способ применения комбинации будесонида и формотерола, возможность использования блокаторов IgE у больных с тяжелым течением БА. Есть все основания полагать, что использование этих положений на практике позволит значительно улучшить уровень медицинской помощи больным БА.

источник