1 Бронхиальная астма диагностика и лечение Член корреспондент РАМН, профессор Г.Б.Федосеев
2 Распространенность бронхиальной астмы Распространенность БА в различных странах составляет 8 10% среди взрослого населения, 10 15% среди детей. Аллергический ринит среди взрослых не менее 20%. В СПб в 2000 году БА среди взрослых у 7, 3%, причем у 48% диагноз впервые поставлен во время эпидемиологического исследования. Легкое течение у 42%, средней тяжести у 52%, тяжелое течение у 6%. В России с 1997 по 2001 годы заболеваемость БА среди подростков увеличилась на 30%, а общее число случаев БА среди подростков лет возросло на 68% (данные ВОЗ, 2003г.). Общее число больных БА в России приближается к 7 млн. человек, на учете состоит менее 1 млн. больных (Н.П.Княжецкая, 2006 г.).
3 Определение бронхиальной астмы, разработанное рабочей группой на 4 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1994г. «Бронхиальная астма заболевание, в основе которого лежит воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом или, при отсутствии таковых, дыхательным дискомфортом (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимся обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и зозинофилов в мокроте».
4 Наследственная предрасположенность к бронхиальной астме и другим аллергическим заболеваниям Кровные родственники 40 50% больных БА страдают различными аллергическими заболеваниями, в том числе БА. Риск развития аллергических заболеваний в семьях, в которых нет больных аллергическими заболеваниями составляет
20%. Риск развития БА если болен один из родителей 40 50%. Риск развития БА если больны оба родителя 66 75%. Риск развития БА у монозиготных близнецов воспитывавшихся вместе или раздельно реализуется одинаково. У детей с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям дебют БА чаще возникает в первом десятилетии. Предрасположенность к аллергическим заболеваниям может формироваться во время беременности и родов при заболевании беременной (грипп, респираторные инфекции) и патологии беременности и родов.
5 Гены, ассоциированные с развитием БА и других аллергических заболеваний С механизмами развития атопической БА ассоциировано около 35 генов, входящих в четыре класса: 1 класс гены, предрасполагающие к атопии (увеличение IgE) 2 класс гены, влияющие на IgE ответ 3 класс гены бронхиальной гиперреактивности, не зависящие от атопии 4 класс гены, формирующие воспаление путем воздействия «воспалительных цитокинов» независимо от IgE. Дефектность генов, с которыми связана устойчивость организма к воздействию агрессивных факторов внешней среды (генов детоксикации) детоксикация ксенобиотиков, резистентность клеток к перекисному окислению липидов, свободным радикалам и др.
6 Биологические дефекты (Г.Б.Федосеев, 1988) врожденные нарушения функционирования различных органов и систем, которые на доклиническом этапе развития заболевания компенсированы и выявляются с помощью специальных лабораторных и инструментальных исследований, а после декомпенсации и появления клинической симптоматики биологические дефекты становятся механизмами патогенеза
7 СХЕМА ДЕКОМПЕНСАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ Факторы внешней среды: аллергены инфекции нервно-психический стресс химические ирританты физические воздействия Биологические дефекты органов дыхания и других систем компенсированы функционированием нервной, эндокринной, иммунной и др. систем Декомпенсация: биологические дефекты не компенсированы Человек практически здоров Человек болен
8 Неблагоприятные факторы внешней среды (внешние причины бронхиальной астмы) Клиническая манифестация биологических дефектов осуществляется под воздействием факторов внешней среды, которые могут быть распределены на группы: 1. аллергены, 2. инфекционные факторы, 3. профессиональные вредности, 4. поллютанты, 5. неблагоприятные метеорологические условия, 6. нервно психический стресс.
9 ПРИЧИННАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ пыльцевая аллергия, бытовая пыль (клещи), библиотечная пыль, эпидермальные аллергены, пища, лекарства, производственные аллергены, латексная аллергия, инсектные аллергены, химические ирританты (бытоваяхимияидр.), перекрестные аллергены, псевдоаллергия
10 Основные направления диагностики и лечения бронхиальной астмы 1. Диагностика БА 1.1 Диагностика наличия БА 1.2 Диагностика тяжести течения БА 1.3 Диагностика курабельности БА 1.4 Диагностика фазы БА 1.5 Диагностика этиологического фактора и клиникопатогенетического варианта течения БА 1.5 Формулировка диагноза 2. Дифференциальный диагноз 3. Лечение 3.1 Элиминационная терапия 3.2 Тактическая терапия в фазу обострения 3.3 Стратегическая терапия в фазу ремиссии 4. Профилактика
11 Диагностика наличия бронхиальной астмы 1. Дыхательный дискомфорт анамнестически, связь с факторами внешней среды. 2. Физикальные и инструментальные признаки обструкции бронхов, обратимость обструкции. 3. Внелегочные аллергические заболевания (аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница, отеки Квинке). 4. Эозинофилия крови и\или эозинофилы мокроты. 5. Наследственное предрасположение к аллергическим болезням.
12 Проявления дыхательного дискомфорта у больных бронхиальной астмой Приступный вариант: приступы преимущественно экспираторного типа одышки (удушья). Бесприступный вариант: доминирующий симптом кашель (кашлевой вариант) непродуктивный кашель, особенно ночью провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, респираторными инфекциями, в ночное время одышка и приступы удушья не характерны устойчивкбета2 адреномиметикам, метилксантинам и противокашлевым средствам физикальные данные скудные наиболее достоверен провокационный тест с метахолином, нарастание обструкции бронхов подтверждает диагноз БА
13 Классификация бронхиальной астмы А.Д.Адо и П.К.Булатова (1969г.), дополненная представлением о клинико патогенетических вариантах (Г.Б.Федосеев,1982г.) 1. Этапы развития бронхиальной астмы: 1.1. Биологические дефекты у практически здоровых людей 1.2. Состояние предастмы 1.3. Клинически выраженная бронхиальная астма 2. Тяжесть течения бронхиальной астмы: 2.1. Легкое течение 2.2. Течение средней тяжести 2.3. Тяжелое течение 3. Фазы течения бронхиальной астмы: 3.1. Обострение 3.2. Нестабильная ремиссия 3.3. Ремиссия 3.4.Стойкая ремиссия (более 2 лет)
14 Классификация бронхиальной астмы А.Д.Адо и П.К.Булатова (1969 г.), дополненная Г.Б.Федосеевым (1982) (продолжение) 4. Клинико патогенетические варианты 4.1. Атопический 4.2. Инфекционнозависимый 4.3. Аутоиммунный 4.4. Стероидозависимый 4.5. Дизовариальный 4.6. Выраженный адренергический дисбаланс 4.7. Холинергический 4.8. Нервно психический 4.9. Аспириновый 4.10.Астма физического усилия 5. Осложнения 5.1. Легочные:пневмоторакс, ателектаз и др Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.
15 Диагностика тяжести течения бронхиальной астмы 1. БА легкого интермитирующего (эпизодического) течения: обострения редко (не каждый год), кратковременные (до нескольких дней) в фазу ремиссии симптомы БА реже 1 раза в неделю, ночные не чаще 2 раз в месяц, нормальная функция легких, ОФВ1 >80%, суточные колебания 80%, суточные колебания 20 30%.
16 Диагностика тяжести течения БА (продолжение) 3. БА средней тяжести: обострения 3 5 раз в год ежедневные симптомы, обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон, ежедневное использование бета2 агонистовкороткого действия, ночные чаще 2 раз в месяц, ОФВ %, суточные колебания 20 30%. 4. БА тяжелого течения : непрерывно рецидивирующее течение, физическая активность значительно ограничена, ОФВ1 30%. 5. Потенциально смертельная БА: крайне тяжелое, некурабельное течение.
17 Диагностика фазы течения БА 1. Доклиническая фаза риск манифеста БА. 2. Фаза обострения возобновление, учащение и усиление приступов удушья, кашля, одышки, дистантных хрипов, снижение эффективности бронхолитических препаратов. Может сопровождаться повышением температуры тела, ознобами, потливостью, лейкоцитозом, эозинофилией 3. Фаза нестабильной ремиссии. 4. Ремиссия бронхиальной астмы. 5. Стойкая ремиссия бронхиальной астмы признаки обострения отсутствуют более двух лет.
18 Резюме основных изменений, содержащихся в GINA 2006 г. 4. Введено понятие о бронхиальной астме, трудно поддающейся лечению; разные аспекты этого состояния рассматриваются на протяжении всего отчета. Больные бронхиальной астмой, трудно поддающиеся терапии, часто отличаются сравнительной нечувствительностью к глюкокортикоидам; у них может оказаться невозможным достижение такого же контроля над заболеванием, как у других пациентов. 6. Ранее использованное деление бронхиальной астмы по степени тяжести на интермиттирующую, легкуюитяжелуюперсистирующуювнастоящее время рекомендовано только для научных целей. 7. Вместо него рекомендована классификация бронхиальной астмы по уровню контроля с выделением контролируемой, частично контролируемой или неконтролируемой бронхиальной астмы. Такой подход отражает понимание того, что тяжесть бронхиальной астмы зависит не только от выраженности симптомов заболевания, но и от ответа на терапию, и что у конкретного больного степень тяжести может изменяться в течение нескольких месяцев или лет.
19 GINA 2006: Global Initiative for Asthma Вводится терминология уровня контроля астмы (контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая) Ступени терапии основаны не на степени тяжести, а на уровне контроля заболевания Позиции β2 агонистов длительного действия остались прежними
20 Обострения Нет 1 за последний год любая неделя собострением Характеристики GINA 2006: уровни контроля над БА Контролируемая БА Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА Дневные симптомы Нет ( 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Ограничение активности Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет Нет Нет ( 2 эпизодов в неделю) Есть любой выраженности Есть > 2 эпизодов в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или Функция легких (ПСВ или ОФВ 1 ) Норма 21 Клинико патогенетические варианты бронхиальной астмы 1. Атопический 2. Инфекционнозависимый 3. Стероидозависимый 4. Дизовариальный 5. Аспириновая бронхиальная астма 6. Бронхиальная астма физического усилия 7. Нервно психический 8. Холинергический 9. Адренергический дисбаланс 10. Аутоиммунная бронхиальная астма
22 Атопическая бронхиальная астма 1. Аллергологический анамнез. Связь приступов и обострений БА с пыльцой, пылью, животным, пищей, лекарствами и др. 2. Кожные пробы с аллергенами. 3. Определение общего и специфических IgE. 4. Элиминационные пробы. 5. Провокационные пробы.
23 Инфекционнозависимая бронхиальная астма 1. Клинически выраженной причиной возникновения и обострения БА являются острые и обострения хронических воспалительных заболеваний органов дыхания инфекционного генеза: 1.1.Острый и обострение хронического бронхита 1.2.Пневмония 1.3.Гайморит 1.4.Тонзиллит 1.5.Острые респираторные вирусные инфекции, грипп
24 Инфекционно зависимая бронхиальная астма (продолжение 1) 2. Установление наличия и выявление роли инфекции лабораторными методами: 2.1. Высев из содержимого бронхов в диагностических титрах патогенных бактерий (пневмококка, гемофильной палочки, патогенного стафилококка) 2.2. Определение в сыворотке крови антигенов и антител к хламидиям, маракселле, микоплазме 2.3. Высев из мокроты, мочи и кала гробов в диагностических титрах, кожные пробы с грибковыми аллергенами 2.4. Выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой оболочки носа 2.5. Четырехкратный прирост титров антител к бактериям, вирусам и грибам
25 Инфекционнозависимая бронхиальная астма (продолжение 2) 3. Наличие присущих инфекционному воспалительному процессу в органах дыхания симптомов 3.1. Субфебрильная (реже фебрильная) температура тела 3.2. Ознобы, особенно в вечернее время 3.3. Потливость, особенно в ночное время, преимущественно верхняя часть спины, шея, затылок, симптом «мокрой подушки» 3.4 Гнойная мокрота 3.5. Клиническая, лабораторная и инструментальная симптоматика заболеваний, формирующих инфекционное воспаление убольныхба
26 Исследование желудочно кишечного тракта у больных с аллергическими заболеваниями Кал на яйца глистов и лямблии Кал на дизбактериоз Антитела к гельминтам в сыворотке крови АСТ, АЛТ, билирубин в сыворотке крови (по особым показаниям) УЗИ органов брюшной полости (по особым показаниям) ФГДС (по особым показаниям)
27 Стероидозависимый вариант течения бронхиальной астмы 1. Течение БА, как правило, тяжелое, нередко аспириновая, инфекционнозависимая, аутоиммунная БА, сочетание нескольких клиникопатогенетических вариантов БА 2. Больные, для лечения которых необходимо применение глюкокортикоидных препаратов (ГК) 3. Отмена или уменьшение дозировки ГК приводит к ухудшению состояния 4. Выявление механизмов, формирующих стероидозависимый вариант БА (11 ОКС и\или кортизол в плазме крови, 17 ОКС и кортикостероиды в моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола, малый дексометазоновый тест) 5. Диагностика осложнений ГК терапии
28 Аспириновый вариант бронхиальной астмы 1. Связь приступов БА с приемом нестероидных противовоспалительных средств. Приступ может сопровождаться гипотензией, гиперсаливацией, тошнотой, рвотой, болями в животе. 2. Может быть манифестным для БА, но может развиться на фоне атопического, инфекционнозависимого и других клиникопатогенетических вариантов. 3. Изменяется течение БА: исчезают сезонность четкая очерченность приступов, возникает чувство постоянной заложенности в груди, снижается эффективность бронхолитических средств. 4. Часто сочетается с хроническим гастритом, язвенной болезнью, множественным полипозом (матки, желудка, кишечника). 5. Аспириновая астма часто сочетается с полипозом носа «аспириновая триада».
29 Нервно психический вариант течения бронхиальной астмы 1. Нервно психические факторы способствуют обострению и фиксации астматических симптомов 2. Варианты: неврастеноподобный, истероподобный, «шунтовой», психастеноподобный 3. Формируется патологическая связь определенных факторов внешней среды с приступами удушья по типу «условного рефлекса» 4. Формируется своеобразная форма патологической адаптации больного к окружающей среде, включающая проявления БА 5.Негативное отношение к действиям по устранению причинно значимых факторов внешней среды 6.Отрицание наличия болезни, негативное отношение к врачам и лекарствам
30 Бронхиальная астма физического усилия 1. Как самостоятельный клинико патогенетический вариант развивается у больных БА приотсутствииунихпризнаковаллергии, инфекции, нарушений эндокринной и нервной систем. 2. Бронхообструкционный синдром развивается во время или после физической нагрузки.
31 Холинергический вариант течения бронхиальной астмы 1. Преимущественно у пожилых, через несколько лет после начала заболевания. 2. Непереносимость физической нагрузки, холодного воздуха, резких запахов. 3. Выраженная одышка, обилие сухих хрипов. 4. Признаки гиперваготонии: приступы удушья и кашля преимущественно ночью (особенно во вторую половину ночи), повышенная потливость, гипергидроз ладоней, синусовая брадикардия, аритмии, артериальная гипотензия, стойкий красный дермографизм. 5. Обилие мокроты (до 500 мл и более в сутки).
32 Аутоиммунная бронхиальная астма 1. Чаще развивается на фоне инфекционнозависимого и других клинико патогенетического вариантов БА. 2. Недостаточная эффективность лечения. 3. Формирование стероидной зависимости зависимости и резистентности. 4. Наличие осложнений глюкокортикодной терапии 5. Выявление противолегочных антител, повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов и активности кислой фосфотазы в сыворотке крови.
33 Факторы, предрасполагающие к неконтролируемому течению бронхиальной астмы (по литературным данным) Заболевания верхних дыхательных путей, ринит, синуситы, дисфункция голосовых связок. Не устраненный контакт с аллергеном дома (клещи домашней пыли, аллергены кошки, тараканов и Alternaria) и на работе. Курение в том числе пассивное. Гастроэзофагальный рефлюкс. Психологические факторы, социальная депривация, паника, депрессия, безработица, проблемы с алкоголем. Чрезмерное использование бета 2 агонистов. Применение более двух баллончиков бета 2 агонистоввмесяц ассоциировано с высоким риском смерти. Различные загрязнители воздуха. Вирусная и хламидийная инфекция органов дыхания.
34 Клинико патогенетические варианты БА, при которых можетбытьнеконтролируемоетечениеболезни(собственные данные) Стероидозависимая, особенно стероидорезистентная БА Аспириновая БА Инфекционнозависимая БА БА при наличии адренергического дисбаланса Аутоиммунная БА При комбинации нескольких клинико патогенетических вариантов
35 Формулировка диагноза у больных бронхиальной астмой Диагноз должен включать: 1. Указание на нозологическую форму бронхиальная астма, тяжесть, фазу течения, вариант течения в категориях, изложенных в МКБ 10 пересмотр с расшифровкой в отношении клинико патогенетического варианта, характер течения (приступное или бесприступное). 2. Совместить варианты течения БА в категориях, изложенных в МКБ 10 пересмотр с клинико патогенетическими вариантами в соответствии с расширенной классификацией БА А.Д.Адо и П.К.Булатова можно следующим образом: атопическая астма с указанием причиннозначимых факторов относится к рубрике аллергическая астма, все остальные клинико патогенетические варианты включены в рубрику неаллергическая астма. Сочетание клинико патогенетических вариантов рубрика смешанная астма. Когда клинико патогенетический неизвестен рубрика неуточненная астма. 3. Сопутствующие заболевания и осложнения. 4. Функциональный диагноз.
36 Примеры диагнозов бронхиальная астма 1. Бронхиальная аллергическая: атопическая (бытовая пыль, пыльца) легкое течение, фаза обострения. Атопический дерматит, фаза обострения. 2. Бронхиальная астма смешанная: инфекционнозависимая, атопическая (пищевая и лекарственная непереносимость), течение средней тяжести, фаза неполной ремиссии. Гнойный бронхит, фаза обострения. Дыхательная недостаточность 1 степени. 3. Бронхиальная астма неаллергическая: стероидозависимая, аспириновая триада, инфекционнозависимая, тяжелое течение, фаза обострения. Хронический гнойный двусторонний гайморит, фаза обострения. Полипоз полости носа. Синдром Иценко Кушинга.
37 КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НЕОБХОДИМОСТЬ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 1. в зависимости от тяжести течения 2. в зависимости от фазы 3. в зависимости от клинико патогенетического варианта 4. в зависимости от сопутствующих заболеваний 5. в зависимости от осложнений бронхиальной астмы 6. в зависимости от предшествующей терапии 7. в зависимости от переносимости препаратов 8. в зависимости от материальных возможностей пациента
38 Дифференциальный диагноз Гипервентиляция ХОБЛ ГЭРБ Обструкция ВДП и инородное тело Дисфункция голосовых связок Сонное апноэ Трахео бронхиальная дискенезия Ожирение Респираторный оксалоз GINA, 2006
39 Гипервентиляционный синдром Гипервентиляционный синдром неадекватное потребностям организма, избыточное увеличение вентиляции вследствие нарушений в системе регуляции дыхания; его клинические симптомы связаны с респираторным алкалозом и гипокапнией
40 Критерии диагностики гипервентиляционного синдрома (С.И.Овчаренко, 2004г.) Одышка, проявляющаяся неудовлетворенностью вдохом, ощущением нехватки воздуха, «тоскливыми вздохами», приступообразной зевотой, аэрофагией, отрыжкой воздухом, сухой навязчивый кашель. Усиление дыхательных расстройств при эмоциональной, речевой нагрузке, в закрытом и\или душном помещении, при повышенной инсоляции, наличии субъективно неприятных запахов. Признаки неврозов, фобические синдромы, навязчивые состояния. Психогенные травмы в анамнезе. Признаки повышенной нервно мышечной возбудимости (симптом Хвостекаидр.). Гипокапния (СО2 41 Бронхиальная астма и ХОБЛ: дифференциальный диагноз Астма ХОБЛ Начало заболевания Обычно у детей лет Аллергия в анамнезе Часто Редко Бронхообструкция Изменчивая Постоянная Течение заболевания Изменчивое Прогрессирующее Ответ на бронхолитики Не выраженный Обычно выраженный Реактивность дыхательных путей Изменчивая Обычная Диффузионная способность В норме или высокая Снижена Ответ на нагрузку Бронхоспазм Уменьшение сатурации
42 ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РЕСПИРАТОРНОГО ОКСАЛОЗА Приступообразный изнурительный кашель. Мочеотделение на высоте пароксизма кашля. Молочнобелый цвет кожи. Пигментация на коже верхней трети спины. Шейный остеохондроз. Дискинезия желчевыводящих путей. Обратимый бронхоспазм. Оксалурия. Наличие рыжеволосых кровных родственников. Поспехова Г.П., 1997, Шайлиева Л.О., 2003.
43 Основные направления лечения больных БА 1. Воздействие на внешний причиннозначимый фактор 1.1 Элиминационные мероприятия 1.2 Противобактериальное, противовирусное, противогрибковое лечение при наличии доказанного очага инфекции 1.3 Устранение гельминтов, лямблий, дизбактериоза кишечника 2. Воздействие на механизмы воспаления (патогенетическая терапия) 2.1 Глюкокортикоидные гормоны: ингаляционно, внутривенно, через рот 2.2 Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия, недокромил натрия, кетотифен, задитен) 2.3 Теофиллины, 2.4 Антимедиаторные средства (антилейкотриеновые, антигистаминные препараты)
44 Основные направления лечения больных бронхиальной астмой (продолжение) 3. Бронхолитические средства 3.1 Адреномиметики 3.2 Холинолитики 3.3 Теофиллины 3.4 Муколитики 3.5 Антагонисты кальция 4. Общеукрепляющая терапия (витамины, микроэлементы) 5. Немедикаментизная терапия (аллергенспецифическая иммунная терапия, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура, физиотерапия и др.) 6. Обучение больных, развитие партнерства с врачем
45 ИЗЛЕЧИМОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ АСТМАТИКОВ Лечение больных бронхиальной астмой включает формирование особого образа жизни
46 ПРИЧИННАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ ЭЛИМИНАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ пыльцевая аллергия, бытовая пыль (клещи), библиотечная пыль, эпидермальные аллергены, пища, лекарства, производственные аллергены, латексная аллергия, инсектные аллергены, химические ирританты (бытовая химия и др.), перекрестные аллергены, псевдоаллергия
47 Препараты базисной противовоспалительной терапии для лечения больных бронхиальной астмой (патогенетическая терапия) Глюкокортикостероиды вингаляциях, инъекционно и через рот Антибактериальные препараты при наличии активной бактериальной инфекции. Кромоны: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия тайлед МИНТ, ДАИ. Антилейкотриеновые препараты: зафирлукаст (аколат), моптелукаст (сингуляр), особенно показаны при аспириновой бронхиальной астме. Теофиллины. Препараты короткого действия: эуфиллин для инъекций и приема через рот. Препараты пролонгированного действия: теопек, ретафил, др. Антигистаминовые препараты первого (через рот и в инъекциях и второго поколения, только при наличии внелегочных проявлений аллергии).
48 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЕ. Препараты базисной терапии не требуются. ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЕ. Препараты базисной терапии: ингаляционные глюкокортикоиды (500мкг бекламетазона дипропионата или эквивалент). Другие варианты терапии: теофиллины или кромоны или антагонисты кальция. ТЕЧЕНИЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ. Препараты базисной терапии: ингаляционные глюкокортикоиды ( мкг бекламетазона дипропионата или эквивалент) + ингаляционные бета2 агонисты длительного действия. Другие варианты терапии: ингаляционные глюкокортикоиды + теофиллины медленного высвобождения или ингаляционные глюкокортикоиды + бета2 агонисты длительного действия или ингаляционные глюкокортикоиды в более высокой дозе (более 1000мкг беклометазона) или ингаляционные глюкокортикоиды + антагонисты лейкотриенов. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания, 2004, редакция А.Г.Чучалина.
49 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Тяжелое течение Препараты базисной терапии: Ингаляционные глюкокортикоиды (беклометазон дипропионат более 1000мкг) + ингаляционные бета2-агонисты длительного действия + при необходимости один или несколько из нижеперечисленных: — теофиллины медленного высвобождения — антагонисты лейкотриенов — пероральные бета-агонисты длительного действия — пероральные глюкокортикоиды. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания, 2004 год, редакция А.Г.Чучалина.
50 Резюме основных изменений, содержащихся в GINA Продолжение. 15. Сформировано пять ступеней (шагов) с увеличивающимся объемом терапии (увеличение доз и\или количества препаратов), необходимым для достижения контроля. На любой ступени пациенты должны по потребности использовать препараты неотложной помощи. Ступени 2 5 включают использование разнообразных схем поддерживающей терапии. 16. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над бронхиальной астмой, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае поддержания контроля над бронхиальной астмой возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью достижения минимального объема лечения, на фоне которого сохраняется контроль над заболеванием.
51 GINA 2006: Ступени терапии Снижать Повышать Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 β 2 -агонист с быстрым началом действия по потребности Варианты выбора препаратов для контроля заболевания Обучение пациента Выберите одно ИГКС в низких дозах Антилейкотриеновый препарат Контроль над окружающей средой Быстродействующий β 2 -агонист по потребности Выберите одно ИГКС в низких дозах плюс ДДБА ИГКС в средних или высоких дозах ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый препарат ИГКС в низких дозах плюс теофиллин Добавьте один или несколько ИГКС в средних или высоких дозах плюс ДДБА Антилейкотриеновый препарат Теофиллин медленного высвобождения Добавьте одно из двух или оба Пероральный глюкокортикостеро ид (наименьшая доза) Анти-IgE-терапия
52 ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ПАТОГЕНЕЗА ВОСПАЛЕНИЕ БРОНХОВ БАЗИСНАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ аллергическое (иммунологическое) инфекционное (бактериальное, вирусное, грибковое) нейрогенное ирритантное смешанное воспаление
53 Иммунологическая стадия
54 Анти IgE терапия Омализумаб (Ксолар), Новартис Фарма Показания: БА сденетяжелого и тяжелого течения Распознают только IgE Связывают все формы циркулирующего IgE Не связывают IgE, находящийся на мембране тучных клеток не может вызывать анафилаксию Формирует небольшие биологически инертные комплексы rhumab E25:IgE
55 Препараты, действующие на патохимическую и патофизиологическую стадии, полифункциональные препараты
56 ИГКС МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ 1. Взаимодействуют с ГК рецепторам цитоплазмы клетки, которые регулируют экспрессию многих генов. 2. Подавляют синтез воспалительных цитокинов, особенно IL 5, уменьшая эозинофильную инфильтрацию дыхательных путей. 3. Подавляют синтез таких медиаторов воспаления, как лейкотриены и простагландины. 4. Уменьшают экссудацию плазмы и секрецию слизи. 5. Усиливают активность и предупреждают десенситизацию бета2 рецепторов дыхательных путей. 6. Препятствуют ремоделированию тканей? Питер Бэрнс, Саймон Годфри, 2002
57 ИГКС КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ 1. Эффективны практически у всех больных, независимо от возраста или тяжести заболевания. 2. Уменьшают симптомы астмы. 3. Улучшают функцию легких. 4. Снижают гиперреактивность дыхательных путей (хотя обычно неполностью). Гиперреактивность снижается медленно, в течение нескольких месяцев. 5. Уменьшают частоту обострений и госпитализаций. 6. Снижают смертность от бронхиальной астмы? 7. Предупреждают необратимое сужение дыхательных путей? 8. Действие кортикостероидов исчезает после прекращения их приема, так как кортикостероиды подавляя воспаление не устраняют основную причину болезни. Питер Бернс, Саймон Годфри, 2002 год
58 Показания для назначения ингаляционных глюкокортикоидов Бронхиальная астма Сезонный и круглогодичный аллергический ринит Хроническая обструктивная болезнь легких Диссеминированные болезнь легких (саркоидоз?)
59 ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫМИ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ Начинать лечение с максимальной дозы с постепенным (через 3 месяца) снижением до минимально необходимой дозы (step down therapy). При переводе больного с фреонсодержащих на бесфреоновые ДИ (Беклазон Эко ЛД) соотношение доз 1:1 с последующим титрованием дозы до минимально необходимой. Терапия должна быть длительной и регулярной. Использование комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов в комбинации с бета 2 агонистами длительного действия, антилейкотриеновыми средствами или пролонгированными теофиллинами. Кратность приема 2 4 раза в сутки. Ингаляционные глюкокортикостероиды могут использоваться вместо системных стероидов для лечения обострений бронхиальной астмы.
60 Сравнительные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов с позиций доказательной медицины Препарат Низкие дозы Мкг/день Средние дозы Мкг/день Высокие дозы Мкг/день Белкометазона дипропионат (фреон) 1000 Белкометазона дипропионат (без фреона)-беклоджет и др. 500 Будесонид (турбухалер) 800 Флютиказон пропионат (аэрозоль) Фликсотид и др. 500 Флютиказона пропионат (мультидиск) — 500 FitzGerald J, Ernst P, Boulet L, O Byrne P. Evidence Based Asthma Management.BC Decker Inc. hamilton. London 2001
61 Традиционно применяемые бронходилятаторы БАДД* Формотерол для ингаляций Сальметерол для ингаляций БАКД Сальбутамол (альбутерол) для ингаляций / п/о Тербуталин для ингаляций / п/о М-холинолитики Ипратропиум для ингаляций Тиотропиум для ингаляций Метилксантины Теофиллин п/о Эуфиллин п/о * 2 -агонисты длительного действия 2 -агонисты короткого действия
62 БЕРОДУАЛ Комбинированный бронхолитик, реализующий принцип: «Два в одном» β2 агонист, обладающий прямым бронхорасширяющим действием АХЭ, обладающий бронхопротективным действием Применение Беродуала снижает риск: Недостаточной эффективности лечения Развития осложнений/ побочных эффектов терапии
63 В настоящее время на фармацевтическом рынке представлены следующие фиксированные комбинированные препараты: 1) симбикорт турбухалер 1 доза содержит будесонида 80 мкг / формотерола фумарата 4,5 мг, или будесонида 160 мкг / формотерола фумарата 4,5 мг, или будесонида 320 мкг / формотерола фумарата 9 мг. Независимо от дозы препарат назначают для базисной терапии 2 раза в день, однако, разовая доза может колебаться, составляя 1-4 вдоха, возможен однократный прием; 2) серетид мультидиск 1 доза содержит флютиказона пропионата 100, 250 или 500 мкг и сальметерола 50 мг. Серетид назначают не более 1 дозы 2 раза в день 3) фостер 1 доза содержит беклометазона дипропионата 100 мкг и формотерола фумарата 6 мг
64 ОБСТРУКЦИЯ БРОНХОВ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПАТОГЕНЕЗА НЕОБХОДИМОСТЬ БРОНХОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ обструкция = бронхоспазм + обтурация обтурация = гиперсекреция + дискриния + нарушенный клиренс+ отек + трансудация жидкой части крови
65 ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ БЕТА 2 АДРЕНОМИМЕТИКОВ Расслабляют гладкие мышцы бронхов на всем протяжении бронхиального дерева. Активируют мукоцилиарный клиренс. Снижают секреторную активность тучных клеток, базофилов, эозинофилов, макрофагов, Т лимфоцитов и нейтрофилов. Уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов. Повышают сократимость утомленной диафрагмы. Предупреждают бронхоспазм, вызванный аллергенами, метахолином, гистамином, холодом и физической нагрузкой (бронхопротективное действие). (Wanner A., 1995, Barnes P.,Mizza Z.N. et al., 1998)
66 Бронхолитическая терапия больных бронхиальной астмой (патогенетическая терапия) Бета2 адреномиметики. Короткодействующие: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил). Длительнодействующие: сальметерол (серевент), формотерол (оксис). Антихолинергические преператы (холинолитики). Короткодействующие: ипратропиума бромид (атровент). Длительнодействующие: тиотропиума бромид (спирива). Комбинированные препараты: беродуал (беротек иатровент), симбикорт (будесонод и формотерол). Теофиллины. Короткодействующие: эуфиллин для инъекций и приема через рот. Длительнодействующие: теопек, ретофил и др.
67 Теофиллины Короткого действия: теофиллин, эуфиллин для инъекций и для приема через рот Пролонгированного действия: теопек, теотард, ретафил, эуфилонг и др. Кромоны Кромогликат натрия: интал, ДАИ интал, раствор для небулайзера Недокромил натрия: тайлед Минт, ДАИ тайлед, ДАИ
68 При сочетании бронхиальной астмы с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) При наличии активной бактериальной инфекции антибиотики (кроме пенициллина и других подобных препаратов), вирусной инфекции противовирусные препараты Муколитики Бронхолитики (атровент, спирива, беродуал) Санация очагов инфекции (ЛОР органы)
69 Бронхиальная астма в сочетении с внелегочными аллергическими заболеваниями аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, крапивницей, вазомоторным отеком Квинке Антигистаминные препараты
70 При наличии у больного бронхиальной астмой респираторного оксалоза
71 ЛЕЧЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОГО ОКСАЛОЗА Диета с исключением продуктов, содержащих оксалаты и их метаболиты (шоколад, кофе, какао, свекла, щавель, салат, бобовые, цитрусовые, клюква, киви, шиповник, витамин С и др.) Сульфат магния 10% раствор 10 мл в составе поляризующего раствора 10 Жженая магнезия 200 мг внутрь по порошку 1 раз в день через минут после еды 1 раз в день в течение 40 дней Пиридоксина гидрохлорид (вит. В6) 5% раствор 2мл внутримышечно через день 15 Тиамина хлорид (вит.в1) 5% раствор 2 мл внутримышечно через день 15 Оксидевид (стероидная форма витамина Д2) 0,2 мг в сутки 2 мес. Магне В6 по 2 табл.3р\с во время еды, запивать водой Магнерот 500мг магния оротат, 2табл. 3р\с 7дней, 1табл. 2 3р\с 4 6 недель
72 При сочетании бронхиальной астмы с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) При наличии активной бактериальной инфекции антибиотики (кроме пенициллина и других подобных препаратов), вирусной инфекции противовирусные препараты Муколитики Бронхолитики (атровент, спирива, беродуал) Санация очагов инфекции (ЛОР органы)
73 При наличии у больного бронхиальной астмой гипертонической болезни, ишемической болезни сердца
74 Антигипертензивные и коронароактивные препараты, которые не рекомендованы больным с бронхообструктивным синдромом с сопутствующими АГ и ИБС Симпатомиметические препараты в режиме постоянного приема, особенно в высоких дозах и у пожилых пациентов. Применение cимпатомиметиков возможно в режиме «по требованию» Препараты теофиллина, особенно у больных с тяжелой АГ, тахисистолическими аритмиями, перенесших инфаркт миокарда Сердечные гликозиды, так как применение опасно и малоэффективно при выраженной гипоксемии, повышающей их токсическое влияние Ингибиторы АПФ и бетаадреноблокаторы в случаях появления дыхательного дискомфорта и нарастания признаков обструкции бронхов противопоказаны
75 При наличии у больного бронхиальной астмой заболеваний суставов, костномышечного аппарата
76 НАЙЗ (нимесулид) НПВС с многосторонней активностью Избирательное подавление ЦОГ 2 : хорошая ЖКТ переносимость; хорошая почечная переносимость; Подавление фосфодиэстеразы IV типа: снижение высвобождения гистамина из базофилов и тучных клеток; меньшая аллергенность, чем у других НПВП; может применяться у больных с гиперчувствительностью к другим НПВП
77 Этапы лечения больных бронхиальной астмой Тактическая терапия лечение в фазу обострения бронхиальной астмы: 1.Элиминационная терапия 2.Лечение преимущественно лекарствами (стандарты, GINA) 3.Зависит в основном от тяжести течения БА Цель тактической терапии: скорейшее достижение ремиссии бронхиальной астмы Стратегическая терапия лечение в фазу ремиссии бронхиальной астмы: 1.Элиминационная терапия 2.Минимальная лекарственная терапия (фармакологический «протез») 3.Лечение преимущественно немедикаментозными средствами в зависимости от клинико патогенетического варианта Цель стратегической терапии: как можно более длительное сохранение ремиссии
78 СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ В ФАЗУ ЗАТИХАЮЩЕГО ОБОСТРЕНИЯ И РЕМИССИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 1. Элиминационная терапия 2. Лекарственная терапия должна быть минимальной и достаточной (фармакологический «протез») 3. Индивидуальная (персонализированная) терапия сучетом клинико патогенетических вариантов 3.1. Атопическая астма АСИТ, ИРТ, гомеопатия 3.2. Инфекционно зависимая санация очагов инфекции, ИРТ, остеопатия, гомеопатия 3.3 Нервно психический вариант психотерапия, ИРТ 3.4 Аспириновая астма эпиталамин 10 мг внутримышечно 10 дней, эпифамин по 20 мг 2 раза в день 10 дней 3.5 Астма физического усилия эрготерапия
79 Эффективность лечения 229 больных бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями, срок наблюдения от 6 месяцев до 6 лет (медицинский центр «Аллергомед», %%) Группы лечившихся Лечение только лекарствами Комплексное лечение Контролируемое течение заболевания Частично контролируемое течение заболевания Неконтролируемое течение заболевания Лечить болезнь у больного
80 Цель достижение и поддержание контроля над БА Подход к достижению контроля над БА с помощью длительной терапии стабильными дозами КОНТРОЛИРУЕМАЯ БА Уровень контроля Частично контролируемая БА Подход, ориентированный на возникновение симптомов Неконтролируемая БА Время (месяцы) Eric D. Bateman,, 2006
81 Сроки улучшения клинических параметров течения астмы 100 Доля пациентов, имеющих улучшение, % Нет ночных симптомов Нормализация ОФВ1 Нормализация утренней ПСВ Нет потребности в короткодействующих 2 агонистах Уменьшение бронхиальной гиперреактивности Дни Недели Начало терапии ИГКС Месяцы Годы Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001; 1: 62-64
82 ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Поздний диагноз БА, особенно при бесприступном течении, позднее начало лечения. Не выполняется базисная терапия стабилизаторами мембран и ингаляционными глюкокортикоидами. Чрезмерная уверенность в возможностях ингаляционных бронхолитиков. Необоснованное системное назначение глюкокортикоидов через рот. Больные не контролируют свое состояние методом пикфлоуметрии. Больные не выполняют рекомендации по элиминации, питанию, приему лекарств, быту и пр. Не формируется план лечения на ближайшее время (тактическая терапия) инаотдаленныйпериодвремени(стратегическая терапия) Отсутствует индивидуализация лечения, особенно на этапе стратегической терапии и с использованием немедикаментозных методов. Назначаются препараты, особенно при сопутствующих заболеваниях, которые противопоказаны при бронхиальной астме.
83 Первичная профилактика БА с антенатального периода Проводить у детей с высоким риском развития БА наследственная предрасположенность, повторные ОРВИ Устранение у будущей мамы профессиональных вредностей, прекращение курения Соблюдение беременной гипоаллергенной диеты с исключением облигатных пищевых аллергенов и либераторов гистамина Профилактика у беременной ОРВИ Ограничение строгими показаниями медикаментозного лечения беременной женщины После рождения Грудное вскармливание Гипоаллергенный быт Отказ от использования бытовой химии Исключение пассивного курения Профилактика ОРВИ, закаливание Проживание в благоприятной экологической обстановке
84 Вторичная профилактика бронхиальной астмы Исключение контакта с причиннозначимым аллергеном Адекватная экология жилища Строгие показания к применению лекарств Профилактика ОРВИ Благоприятныйпсихологический климат семьи Исключение пассивного курения Исключение чрезмерных физических и психических нагрузок Тренировка сердечно сосудистой и дыхательной систем, занятия физкультурой и спортом, массаж, водные процедуры
85 УСЛОВИЯ, ПРИ НАЛИЧИИ КОТОРЫХ У БОЛЬШИНСТВА БОЛЬНЫХ МОЖЕТ БЫТЬ ДОСТИГНУТА РЕМИССИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 1. Лечащий врач должен быть хорошо подготовлен профессионально и обладать необходимыми общеврачебными характеристиками. 2. Пациент должен быть дисциплинированным и высокоответственным за свое здоровье, доверять своему врачу и следовать его рекомендациям. 3. Пациент должен обладать материальными возможностями для выполнения лекарственных и других назначений врача.
источник
Классификация форм бронхиальной астмы Адо—Булатова (1968) и Федосеева (1982):
При длительности заболевания до 1 года преобладает атопический вариант, до 3 и более лет — инфекционно-аллергический вариант течения заболевания (трансформация атопической в инфекционно аллергическую).
Преобладание бронхообструкции над бронхоконстрикцией:
•. обструкция нарастает постепенно, даже если началом послужил приступ (исключение — анафилактическая форма, в частности аспириновая — НСПВП астма);
•. не помогает (или наступает ухудшение) применение B2адреномиметиков, метаболиты которых являются B2адреноблокаторами, — синдром «рикошета»;
•. обструкция наступает не только при бронхиальной астме, но и при хронических неспецифических заболеваниях легких, особенно в послеоперационном периоде, когда перегружена метаболическая функция дыхательной системы и угнетено дренирование трахеобронхиального комплекса.
Стадии развития обструкции
•. Компенсированная бронхорея — повышенная секреция мокроты и адекватный дренаж.
•. Декомпенсированная бронхорея — повышенная секреция и сниженный дренаж вследствие рефлюкса мокроты и потери влаги (значительное уменьшение количества мокроты при надсадном кашле).
•. Обструкция бронхиол вследствие рефлюкса вязкой мокроты (сухой надсадный кашель).
Стадии астматического статуса
1 я стадия — функциональный обструктивный синдром.
2 я стадия — механический обструктивный синдром.
3 я стадия — астматическая (гипоксическая) кома.
Терапия астматического статуса
•. Прекратить введение b-адреностимуляторов (синдром «рикошета» — ухудшение состояния), если статус возник на фоне их бесконтрольного использования, или применить b-адреностимуляторы (если больной их не получал) в виде ингаляции.
•. Кортикостероиды — лечебные дозы гидрокортизона или преднизолона, при крайне тяжелом состоянии доза метилпреднизолона может быть увеличена до 500 мл.
•. Эуфиллин — 5—7 мг/кг болюсно на физиологическом растворе в течение 10—15 мин (тахикардия!), затем — постоянная инфузия 0,6—1 мг/кг (2,5 мл — 2,4% раствора) в час до улучшения, затем в той же дозе еще 6—8 ч — поддерживающая терапия (максимальная суточная доза — 2 г).
•. Инфузионная терапия кристаллоидами + 30% препаратов, улучшающих реологию (низкомолекулярные крахмалы и низкомолекулярные декстраны), под контролем показателей ЦВД, диуреза; цель — ликвидация дефицита ОЦК и реологических нарушений (стремиться к Ht 30%).
•. Гепарин до 15—20 тыс. ЕД/сут, т.е. 2,5 тыс. ЕД на 0,5 л инфузии.
•. Вибромассаж (коллатеральная вентиляция через поры Кона и каналы Ламберта).
•. Оксигенотерапия (респираторная поддержка) ПДКВ до 10 см Н2О или НПД.
•. Опасность ауто ПДКВ (необходимо добиваться абсолютно пассивного выдоха!).
— ЧДД ??40 в мин (отсутствие альвеолярной вентиляции);
— pO2 60 mm Hg), подкожной эмфиземе, пневмомедиастинуме, невозможности проведения лаважа дыхательных путей, инжекционной ИВЛ показано применение мембранного оксигенатора серии МОСТ 122 и лаваж трахеобронхиального дерева на этом фоне.
Анестезия у больных с бронхиальной астмой
Предоперационная верификация бронхиальной астмы и оценка эффективности лечения:
•. исследование функции внешнего дыхания — снижение объема форсированного выдоха и максимальной объемной скорости в момент выдоха ниже 50% указывает на тяжелое или среднетяжелое течение бронхиальной астмы;
•. рентгенография грудной клетки (симптом «воздушной ловушки» — повышение воздушности легочной ткани, сужение тени сердца, уплощение диафрагмы);
•. исследование газов крови (гипоксемия и гипокапния — симптом обструкции бронхов средней и тяжелой степени, гиперкапния, даже незначительная, указывает на существенный объем «воздушной ловушки» и м ожет быть предвестником угрожающей дыхательной недостаточности).
Плановая операция должна выполняться в период стойкой ремиссии заболевания.
Разница между проведением анестезии у пациента с громким свистящим дыханием и у пациента без такового — это разница между опасным для жизни анестезиологическим экспериментом и спокойной анестезией без осложнений.
Если пациент с бронхиальной астмой в стадии обострения (остро протекающий бронхоспазм) нуждается в экстренной операции, показана предоперационная интенсивная терапия (см. 6.2.1.4 «Терапия астматического статуса»).
При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме подобранную для больного схему лечения продолжать и в периоперационном периоде. При необходимости дополнить ее антибактериальной терапией.
При длительном применении кортикостероидов во избежание развития надпочечниковой недостаточности следует назначить дополнительные дозы этих препаратов до, во время и после операции.
Необходима адекватная премедикация (бензодиазепины для снятия эмоционального компонента и атропин для блокирования вагусного бронхоспазма).
Блокаторы Н2рецепторов (ранитидин, циметедин) применять нежелательно (блокада Н2рецепторов в случае активации H1-рецепторов при выбросе гистамина может вызвать бронхоконстрикцию).
Индукционные препараты: этомидат, пропофол, кетамин, мидазолам (Дормикум), ингаляционные анестетики. Кетамин (единственный в/в анестетик, обладающий бронходилатирующими свойствами) в сочетаниии с «короткими» опиоидами — препарат выбора при нестабильной гемодинамике у больных с бронхиальной астмой. Однако при высокой концентрации теофиллина в крови применение кетамина может вызвать судороги.
Интубацию трахеи выполнять на фоне достаточно глубокой анестезии. По возможности шире использовать ларингеальную маску.
Дляподдержания анестезии лучше всего использовать ингаляционные анестетики, кроме галотана (сенсибилизирует сердце к аритмогенным эффектам аминофиллина и b-адреномиметиков). Можно применять и вышеперечисленные в/в анестетики. Из опиоидов препаратом выбора является фентанил. Избегать применения релаксантов, вызывающих высвобождение гистамина (тубокурарин, атракурий, мивакурий). Препаратом выбора являются векуроний и пипекуроний.
Дыхательную смесь (особенно при длительных операциях) необходимо подогревать и увлажнять.
Капнография во время операции позволяет выявить экспираторную обструкцию дыхательных путей (замедление подъема восходящего колена кривой концентрации СО2). ИВЛ проводят в режиме большого дыхательного объема (10—12 мл/кг) и низкой частоты (8—10 в мин), относительно низкая частота обеспечивает боульшую продолжительность вдоха и выдоха и более равномерное распределение газового потока в легких и позволяет предупредить возникновение «воздушной ловушки». Во время операции — проводить адекватную инфузионную терапию кристаллоидами.
Экстубация, выполненная до восстановления рефлексов дыхательных путей, предотвращает бронхоспазм при пробуждении.
Регионарная анестезия с центральным симпатическим блоком ниже Т4 или блокады периферических нервных сплетений предпочтительнее общей анестезии (однако регионарные анестезии полностью не исключают возможность развития бронхоспазма).
Послеоперационное ведение пациента включает:
•. применение увлажненного О2(у астматиков ответ на СО2 не утрачен);
•. лечение бронхоспазма (сальбутамол 6—8 в ч, аминофиллин 0,5—0,8 мг/ч, кортикостероиды (по показаниям);
•. обеспечение адекватной аналгезии;
•. проведение адекватной инфузионной терапии.
Факторы, провоцирующие бронхоспазм в периоперационном периоде
•. Применение препаратов, вызывающих выброс гистамина, b-адреноблокаторов.
•. Интубация (экстубация) на фоне поверхностной анестезии.
•. Неадекватная (поверхностная) анестезия во время операции.
•. Использование антихолинэстеразных препаратов.
•. Мышечная дрожь, неадекватное послеоперационное обезболивание.
Клиника интраоперационного бронхоспазма
•. Повышение пикового давления вдоха.
•. Уменьшение экспираторного дыхательного объема.
•. Изменение формы кривой концентрации CO2 на капнограмме.
•. Клинические признаки гиперкапнии.
Лечение интраоперационного бронхоспазма
•. Исключение состояний, имитирующих бронхоспазм:
— обструкции эндотрахеальной трубки вследствие перегиба;
•. b-адреномиметики распыляют при помощи нибулайзера в инспираторное колено дыхательного контура или используют ингаляторы с дозированными аэрозолями;
•. аминофиллин в/в (см. 6.2.1.4 «Терапия астматического статуса») (если больной получал теофиллин до операции, нагрузочную дозу уменьшают в 2—4 раза).
источник
81 — М.: Медицина, 1985. 160 с., ил. 50 к. — 100 000 экз.
В книге комплексно освещены все аспекты бронхиальной астмы. Описаны факторы развития, иммунопатология астмы, клиническая картина болезни, медикаментозное и климатическое лечение больных, интенсивная терапия в приступном периоде. Подробно изложена клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при лечении бронхиальной астмы.
Книга рассчитана на терапевтов.
Последние 20—30 лет характеризуются ростом заболеваемости и тяжести течения бронхиальной астмы. По социальной значимости бронхиальная астма выходит на одно из первых мест среди заболеваний органов дыхания.
Благодаря активным научным исследованиям врачебная практика обогащается новыми данными, которые касаются таких аспектов, как эпидемиология, иммунопатология бронхиальной астмы. Появляются принципиально новые методы исследования функции внешнего дыхания. Изучение клинической картины бронхиальной астмы пополнилось новыми данными. Так, в последние годы освещены такие вопросы, как обмен простагландинов у больных бронхиальной астмой и непереносимость нестероидных противовоспалительных средств, особенности астмы физического усилия, астмы пищевого генеза. Расширились терапевтические возможности. Оценка с современных позиций традиционных медикаментозных средств, роль и место тех, которые появились в последнее время, — это важные вопросы практической медицины, требующие регулярного освещения. ‘
В данной книге автор, обобщив свой многолетний опыт работы, результаты научных наблюдений и исследований на кафедре внутренних болезней II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова и данные литературы, стремился ответить на вопросы, возникающие в повседневной клинической практике.
Член-корреспондент АМН СССР, зав. кафедрой внутренних болезней
II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова
Издательство «Медицина», 1985
Определение и классификация
АД — артериальное давление
БАЛТ — бронх-ассоциированная лимфоидная ткань ВГО — внутригрудной объем газа
ВИП — вазоактивный интестинальный пептид
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
IgG, IgM — иммуноглобулины КОМТ — катехол-о-метилтрансфераза ЛХФ — липидный хемотаксический фактор
МВЛ — максимальная вентиляция легких
МРС-А — медленно реагирующая субстанция анафилаксии
НСПП — нестероидные противовоспалительные препараты
НХФ — высокомолекулярный нейтрофильный хемотаксический фактор ОПГ — общая плетизмография
ОФВ — объем форсированного выдоха
ПСДВ — показатель скорости движения воздуха
ФАТ — фактор активации тромбоцитов
ФВД — функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких цАМФ — циклический аденозинмонофосфат цГМФ —циклический гуанозинмонофосфат
ЭХП — эозинофильный хемотаксический пептид
ЭХФА — эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии
В большинстве существующих в настоящее время определений бронхиальной астмы в качестве критериев используются преимущественно клинические признаки. Подчеркивают генерализованность и обратимость нарушений бронхиальной проходимости, повышенную чувствительность трахеи и бронхов к физическим или химическим раздражителям, наличие ночных приступов удушья.
В нашей стране наибольшее распространение получило определение болезни, данное Г. Б. Федосеевым (1982). Согласно этому определению, бронхиальная астма — самостоятельное хроническое, рецидивирующее заболевание, основным и обязательным патогенетическим механизмом которого является измененная реактивность бронхов, обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, а основным (обязательным) клиническим признаком — приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.
В этом определении выделены основные признаки бронхиальной астмы: гиперреактивность бронхов, проявляющаяся спазмом гладкой мускулатуры, отеком и гиперсекрецией, и развитие удушья. Г. Б. Федосеев справедливо подчеркивает, что имеющаяся гиперреактивность бронхов может обусловливаться факторами, имеющими как иммунологические, так и неиммунологические механизмы.
Факторы, провоцирующие развитие астмы, настолько многочисленны и разнообразны, а варианты течения так непохожи, что возникает предположение о существовании нескольких заболеваний, различных по патогенезу, которые объединяются термином ‘«бронхиальная астма».
Классификация отдельных форм бронхиальной астмы на протяжении всей истории ее изучения являлась предметом широкой дискуссии. В середине прошлого столетия интенсивно изучались неврогенные механизмы астмы и те больные, у которых неврогенный фактор был доминирующим. Следующим важным этапом было исследование аллергических реакций, их роли в возникновении и развитии бронхиальной астмьг! В начале столетия возникла анафилактическая теория бронхиальной астмы, которая в 20-е годы трансформировалась в выделение атонической (аллергической) формы астмы [Со- ‘ сб A. F. J., Cooke R. А., 1923].
Дальнейшее изучение механизмов болезни, а также тщательный айализ клинических проявлений и особенностей течения астмы позволили установить такое многообразие форм, которое нельзя было объяснить с позиций той или иной теории. Вследствие этого появляются обобщающие работы, в которых пытаются обосновать выделение наследственной формы болезни, токсической, ч психопатической, рефлекторной.
Практическое применение и наибольшее распространение получила классификация, предложенная Rackeman (1944), согласно которой выделяют экзогенную (extrinsic) и эндогенную (intrinsic) формы бронхиальной астмы.
При экзогенной форме удается с помощью аллергологического обследования установить повышенную чувствительность, выявить аллерген или группу аллергенов и доказать таким образом аллергическую природу болезни. Если аллерген выявить не удается и природа болезни остается неясной, астму можно считать эндогенной. SJ В нашей стране чаще использовалась классификация П. К. Булатова и А. Д. Адо (1968), согласно которой выделяют аллергическую (атоническая) и инфекционно-аллергическую формы болезни. В этой классификации нашла отражение попытка считать закономерным частое сочетание астмы с хроническим бактериальным бронхи том.
В последние 20 лет более подробно была изучена аспириновая (простагландиновая) астма, в основе которой лежат не аллергические реакции, а извращенная реакция простагландинов на нестероидные противовоспалительные средства (НСПП)У Выделена астма физического усилия, которая у некоторых больных может быть особенностью течения болезни, а у других — основным синдромом. Вновь повысился интерес к неврогенным факторам, которые могут обусловить возникновение и прогрессирование болезни. Недостаточно изучены гормональные расстройства у больных бронхиальной астмой. Клинические наблюдения свидетельствуют о неслучайном сочетании некоторых эндокринопатий с астмой.V
Достижения последних 20—30 лет позволили конкре-‘ тизировать генетические формы болезни. Особого внимания заслуживают формы, при которых нарушается баланс в функциональной активности адренергических и холинер-гических рецепторов. По-прежнему подчеркивают большое значение метеорологических факторов, а также инфекционных процессов в дыхательных путях.
В результате многочисленных наблюдений и специального обследования больных астмой можно считать, что механизмы становления болезни различны, причем у одного и того же человека можно наблюдать гиперчувствительность к пыльцевым аллергенам и обострение астмы, спровоцированное вирусной инфекцией дыхательных путей, клинические черты астмы физического усилия и гормональные расстройства, повышенную чувствительность к нестероидным противовоспалительным средствам и метеорологическим факторам, значительную психоэмоциональную лабильность.
Принципиально важным следует признать выделение бронхиальной астмы как самостоятельной нозологической единицы с учетом существования клинических форм с преобладанием различных патогенетических механизмов/
Общепризнанной в настоящее время является классификация бронхиальной астмы Г. Б. Федосеева (1982). Автор выделяет этапы развития болезни, формы бронхиальной астмы, патогенетические механизмы, тяжесть течения бронхиальной астмы, фазы течения бронхиальной астмы и осложнения.
Классификация бронхиальной астмы [по Федосееву Г. Б., 1982] I. Этапы развития бронхиальной астмы
1. Состояние предастмы. Этим термином обозначаются состояния, представляющие угрозу возникновения бронхиальной астмы. К ним относят острый и хронический бронхит, острую и хроническую пневмонию с элементами бронхоспазма, сочетающиеся с вазомоторным ринитом, крапивницей, вазомоторным отеком, мигренью и нейродермитом при наличии эозинофилии в крови и повышенного содержания эозинофилов в мокроте, обусловленные иммунологическими или неиммунологическими механизмами патогенеза.
2. Клинически оформленная бронхиальная астма — после первого приступа или статуса бронхиальной астмы
П. Формы бронхиальной астмы
2. Неиммунологическая форма
III. Патогенетические механизмы бронхиальной астмы
1. Атонический — с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов
2. Инфекционнозависимый — с указанием инфекционных агентов и характера инфекционной зависимости, которая может проявляться стимуляцией атопической реакции, инфекционной аллергией и формированием первично измененной реактивности бронхов
4. Дисгормональный — с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений
5. Нервно-психический с указанием вариантов нервно-психических изменений
6. Адренергический дисбаланс
7. Первично измененная реактивность бронхов, которая формируется без участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, может быть врожденной, проявляется под влиянием химических, физических и механических ирритантов и инфекционных агентов и характеризуется приступами удушья при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, медикаментов и т. д.
Примечание. Возможны различные комбинации механизмов, причем к моменту обследования один из механизмов является основным. У больного может быть и один патогенетический механизм бронхиальной астмы. В процессе развития бронхиальной астмы может происходить смена основного и второстепенного механизмов.
IV. Тяжесть течения бронхиальной астмы
2. Течение средней тяжести
V. Фазы течения бронхиальной астмы
1. Легочные: эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и т. д.
2. Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и т. д.
Классификация Г. Б. Федосеева является одной из наиболее полных в настоящее время. Выделение предаст-мы имеет большое практическое значение. При оценке этого состояния следует принимать во внимание не только фоновые заболевания, способные трансформироваться в бронхиальную астму, но и повышенную реактивность бронхов, которую нужно считать обязательным признаком.
Важно выделять не только иммунологические формы болезни, но и клинические. Современная клиника накопила конкретный опыт по ведению больных аллергической, инфекционной формой бронхиальной астмы. Выделяют аспириновую (простагландиновую) форму болезни, астму физического усилия, неврогенную и смешанные формы болезни. В клинической практике часто выделяют стероидозависимую форму болезни.
источник
Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление (См. Рис.1.) обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения [1].
Рис.1. Сравнение бронхов здорового человека и больного бронхиальной астмой
Причины точно не известны.
Предрасполагающие факторы (генетически обусловленные): атопия и наследственность — определяют склонность организма к болезни.
Клинические проявления атопии: вазомоторный ринит, конъюнктивит, аллергический дерматит.
Причинные факторы (индукторы) — сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают начало заболевания: пыль, шерсть и перхоть домашних животных, грибковый, тараканий аллерген, пыльца растений, аспирин, химические вещества на рабочем месте (хлорсодержащие, формальдегид, канифоль и др.)
Усугубляющие факторы – увеличивают вероятность развития астмы при воздействии индукторов: ОРВИ, курение, загрязнение воздуха, паразитарные инфекции, низкий вес при рождении.
Триггерные факторы – провоцируют обострения БА:
· аллергены (клещ домашней пыли, пыльца растений, перхоть животных, плесень, тараканы);
· раздражающие вещества (табачный дым, вещества, загрязняющие воздух, резкие запахи, пары, копоть);
· физические факторы (физическая нагрузка, холодный воздух, гипервентиляция, смех, крик, плач);
· эмоциональные перегрузки (стресс);
· лекарственные препараты (β-блокаторы, НПВП, пищевые добавки — тартразин);
· эндокринные факторы (менструальный цикл, беременность, заболевания щитовидной железы);
· время суток (ночь или раннее утро) [10].
Классификация
Классификация (Адо, Булатова, Федосеева)
· биологические дефекты у практически здоровых людей;
· клинически выраженная бронхиальная астма.
2. Клинико-патогенетические варианты БА:
· первично измененная реактивность бронхов и др.
3. Классификация БА по степени тяжести:
симптомы реже 1 раза в неделю; обострения короткие; ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.
симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; обострения могут влиять на физическую активность и сон: ночные симптомы чаще 2 раза в месяц.
Персистируюшая средней тяжести:
ежедневные симптомы; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ежедневный прием ингаляционных бета-2-агогнистов короткого действия.
ежедневные симптомы; частые обострения; частые ночные симптомы; ограничение физической активности.
4. Классификация БА по уровню контроля:
Контролируемая БА: полное отсутствие всех проявлений БА и нормальным уровнем спирометрии
Частично контролируемая БА: наличие ограниченного числа симптомов.
Неконтролируемая БА: обострение БА в течение 1 недели.
Клиническая картина
Клиническая картина БА характеризуется появлением приступов удушья легкой, средней тяжести или тяжелых.
В развитии приступа удушья условно выделяют следующие периоды:
Период предвестников: вазомоторные реакции со стороны слизистой носа, чихание, сухость в носовой полости, зуд глаз, приступообразный кашель, затруднение отхождения мокроты, одышка, общее возбуждение, бледность, холодный пот, учащенное мочеиспускание.
Период разгара: удушье экспираторного характера, с чувством сжатия за грудиной. Положение вынужденное, сидя с упором на руки (См. Рис.2.); вдох короткий, выдох медленный, судорожный (в 2-4 раза длиннее вдоха), громкие свистящие хрипы, слышные на расстоянии («дистанционные» хрипы); участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, кашель сухой, мокрота не отходит. Лицо бледное, при тяжелом приступе – одутловатое с синюшным оттенком, покрыто холодным потом; страх, беспокойство. Пациент с трудом отвечает на вопросы. Пульс слабого наполнения, тахикардия. При осложненном течении может переходить в астматический статус.
Период обратного развития приступа: имеет разную продолжительность. Мокрота разжижается, лучше откашливается, уменьшается количество сухих хрипов, появляются влажные. Удушье постепенно проходит.
Течение болезни циклическое: фаза обострения с характерными симптомами и данными лабораторно-инструментальных исследований сменяется фазой ремиссии.
Рис.2. Положение больного при приступе бронхиальной астмы
Диагностика
Начальным этапом диагностики является сбор анамнестических данных (опрос больного) и клинический осмотр пациента, позволяющие в большинстве случаев поставить предварительный диагноз бронхиальной астмы. Сбор анамнеза подразумевает уточнение жалоб больного и выявление эволюции заболевания на протяжении времени. Симптомы бронхиальной астмы весьма разнообразны и варьируют в зависимости от стадии болезни и индивидуальных особенностей каждого больного.
При перкуссии (простукивании) грудной клетки выявляется высокий (коробочный) звук, свидетельствующий о накоплении в легких большого количества воздуха — играет важную роль в диагностике. Нижние границы легких опущены и малоподвижны. При прослушивании легких выявляется большое количество хрипов различной интенсивности и высоты.[21].
Клинический анализ крови: эозинофилия, может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Анализ мокроты общий: мокроты стекловидная, при микроскопии — эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.
· кожные пробы (скарификационные, аппликационные, внутрикожные);
· в некоторых случаях — провокационных тесты (конъюнктивальный, назальный, ингаляционный).
Исследования иммуноглобулинов Е и G.
Рентгенография органов грудной клетки: при длительном течении усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы легких.
1.5. Осложнения
· респираторные (острые и хронические)
· патологии нервной системы
· острая дыхательная недостаточность;
· хроническое легочное сердце;
· при длительном лечении БА гормональными препаратами — ожирение, гипертония, патологические переломы костей.
Респираторные патологии
Самым опасным для жизни ребенка осложнением является астматический статус. Он характеризуется сильной отечностью дыхательный путей, скоплением большого количества не отходящей мокроты. Из-за этого происходит критическое сужение просвета, развивается легочная недостаточность. Приступы удушья следуют один за другим, они плохо устраняются, и в итоге развивается гипоксический криз. Для его подавления требуется квалифицированная помощь медиков, иначе ребенок может умереть. Последующее лечение занимает длительное время, проводится в пульмонологическом отделении.
К легочным острым осложнениям бронхиальной астмы также относятся:
· Дыхательная недостаточность: из-за резкого сужения просветов в легкие поступает слишком малое количество кислорода. Больному требуется ИВЛ и прием брохолитиков.
· Спонтанный пневмоторакс – разрывы легочной ткани, в результате воздух выходит из легких и скапливается в плевральной полости. У больного наблюдается дыхательная недостаточность, сильные боли в области груди.
· Пневмомедиастинум – состояние, развивающееся вследствие скопления воздуха в подкожной клетчатке шеи, лица, грудной клетки, в тяжелых случаях – всего организма. Больному требуется срочная госпитализация.
· Ателектаз – закупорка бронхов вязкой, не отходящей слизью, что приводит к нарушению нормальной вентиляции легких. У больного развивается поверхностное дыхание, удушье. Ателектаз встречается чаще у детей из-за недостаточной развитости дыхательной системы и слишком малых просветов в бронхах.
· Пневмония у детей-астматиков развивается вдвое чаще, чем у других людей. Болезнь отличается стремительным развитием с бурным проявлением симптомов и резким ухудшением дыхательной функции. Лечение проходит только в больнице.
Осложнениями хронического типа являются:
· Хронический обструктивный бронхит: развивается наиболее часто, не поддается лечению. При заболевании стенки бронхов утолщаются, развивается сильная отечность. Из-за этого приток воздуха сокращается, больной постоянно испытывает дефицит кислорода.
· Гиперинфляция легких: дисфункция легочной ткани, которая не обеспечивает необходимого количества воздуха. Патология неизлечима, терапия может лишь облегчить проявление симптомов.
· Пневмосклероз развивается чаще у астматиков после бронхита или воспаления легких. Характеризуется постоянным сухим кашлем и одышкой, болями в грудной клетке.
· Эмфизема – необратимое изменение структуры и работы альвеол, из-за чего поступает недостаточное количество воздуха. Организм испытывает постоянное кислородное голодание. Осложнение не поддается лечению, возможно лишь облегчение симптомов и поддержание ремиссии.
Внелегочные осложнения
Недостаточное поступление воздуха пагубно отражается на работе многих органов и систем. В первую очередь страдает сердце, так как при кислородном голодании возрастает давление в малом круге кровообращения, грудной клетке. Это способствует развитию:
· Дистрофии и инфаркту миокарда
Типичным осложнением бронхиальной астмы у взрослых и детей является формирование легочного сердца. Возникновению патологии способствует недостаточное поступление воздуха: из-за развившейся гипоксии правая часть сердечной мышцы увеличивается и разрыхляется. Сердце перестает прокачивать необходимый объем крови, вследствие этого артериальное давление понижается. При удушье оно падает еще сильнее, что может привести к остановке сердца.
Нарушения работы мозга
При недостаточном поступлении кислорода в крови нарушается газообмен. Количество углекислого газа увеличивается, из-за этого клетки повреждаются. Изменения в работе головного мозга приводят к развитию осложнений:
Дефицит кислорода приводит к изменению поведения больного, он становится апатичным либо агрессивно-возбужденным. Осложнение бронхиальной астмы в виде дыхательной энцефалопатии способствует задержке физического и психического развития ребенка.
Осложнения в работе ЖКТ
Нарушения нормального функционирования ЖКТ при бронхиальной астме возникают вследствие приема препаратов, устраняющих приступы удушья, – в первую очередь глюкокортикостероидов. Длительное применение лекарств негативно отражается на состоянии пищеварительного тракта, приводит к повреждениям слизистых оболочек, способствует развитию пептической язвы у взрослых и детей.
При особо тяжелых поражениях открывается внутреннее кровотечение, что содействует развитию опасных для жизни состояний, а затем и смерти ребенка. Сложность предупреждения таких заболеваний в том, что практически нет возможности отказаться от применения препаратов для купирования приступов удушья – первопричины поражения ЖКТ. Поэтому единственным способом профилактики является предупреждение обострения астмы у детей.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
источник