Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов. Ключевым звеном является бронхиальная обструкция (сужение просвета бронхов), обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля
Патофизиология бронхиальной астмы:
1. снижение просвета дыхательных путей вследствие спазма гладких мышц, отека и воспалительной клеточной инфильтрации слизистой стенки бронха, накопления вязкого секрета;
2. повышение воздушности легких (и остаточного объема);
3. вентиляционно-перфузионные нарушения (вследствие длительного повышения сопротивления воздухотоку или снижения результирующего давления), приводящие к различной степени гипоксемии и росту ЛГ.
В упрощенном виде патогенез бронхиальной астмы можно представить как комбинацию двух основополагающих механизмов: хронического воспаления дыхательных путей и гиперреактивности бронхов. Вследствие инициирования различными механизмами возникает хроническое воспаление дыхательных путей (отек, вазодилатация, клеточная инфильтрация, увеличение слизистых желез и мышечной массы бронхов) и начинают высвобождаться медиаторы воспаления.
Закономерный характер развития воспаления при бронхиальной астме в большей степени обусловлен медиаторами воспаления. Они высвобождаются из первичных (тучные, эпителиальные, макрофаги) и вторичных (эозинофилы, неитрофилы, макрофаги, тромбоциты) клеток воспаления, мигрирующих в просвет дыхательных путей. Воспалительные медиаторы высвобождаются не только из воспалительных клеток, но и из структурных клеток дыхательных путей (эпителия и эндотелия, фибробластов, клеток гладких мышц бронхов), меняющих свой фенотип (становятся медиаторпродуцирующими клетками). Воздействие медиаторов приводит к токсическому воздействию на окружающие ткани (с их локальным повреждением), развитию спазма гладких мышц, повышению проницаемости эпителия, отеку и гипердискринии. Медиаторы могут действовать прямо на гладкие мышцы бронхов или опосредованно, за счет стимуляции афферентных нервов в дыхательных путях
Таким образом, клетки воспаления и их медиаторы, локализованные в зоне действия аллергена, формируют воспалительную реакцию в бронхиальной стенке Доминирующим при бронхиальной астме является эозинофильный тип воспаления с ростом уровня ИЛ-4,5 (при атонической БА) и ИЛ-2 (при эндогеннои БА). БА – болезнь крупных, средних и мелких бронхов, локализованных после 7-8-й генерации бронхиального дерева, составляющих около 80% легочной поверхности. Периферические дыхательные пути – важнейший компонент гиперреактивности Морфологические данные показывают, что при БА имеющееся выраженное воспаление мелких бронхов (диаметром менее 2 мм) в большей степени, чем крупных, – главное проявление патогенеза заболевания.
Меньшая степень деструкции и некроза стенки бронхов при бронхиальной астме является патоморфологической особенностью «эозинофильного» воспаления, в отличие от ХОБЛ (где доминирует «нейтрофильное» воспаление с формированием гнойного очага). Последний тип воспаления может также иметь место у больных астмой, но в случае длительного, многолетнего течения болезни, при присоединении бактериальной инфекции (обострение ХОБЛ на фоне имеющейся эндогенной бронхиальной астме).
Воспаление дыхательных путей – комплексный процесс, который начинается с повреждения эпителия, нарушения мукоциллиарного клиренса и последующего взаимодействия первичных, вторичных эффекторных клеток и их медиаторов. Воспалительный процесс захватывает все слои бронхиальной стенки: эпителий, базальную мембрану, сосуды и гладкую мускулатуру.
Хроническое воспаление дыхательных путей способствует структурным изменениям стенки бронхов и сократимости гладкомышечных клеток (что влияет на реагирование на острые раздражители). Так, многие неспецифические стимулы (дым, серы диоксид, пыль, холодный воздух) провоцируют рефлекторный бронхоспазм у астматиков. У них ответ бронхиального дерева развивается при более низком уровне стимуляции. Зато интенсивность этого ответа более выражена по сравнению со здоровыми лицами (бронхи сокращаются легко и слишком сильно).
Гиперреактивность дыхательных путей связана с развитием позднего астматического ответа (при воздействии разных экзо-, эндогенных стимулов, вызывающих бронхоспазм: холодный воздух, серы диоксид, ФН, тесты с ацетилхолином или гистамином) и отражает повышенный ответ бронхиального дерева. Калибр бронхиального дерева изменяется в течение дня и в различные дни с появлением симптоматики.
В основе механизмов гиперреактивности дыхательных путей лежит дисбаланс в вегетативной (автономной) нервной системе – повышение активности: холинергической нервной системы и альфа-адренорецепторов (что позволяет им доминировать, приводя к бронхоконстрикции) на фоне снижения активности адренергических бронходилататорных систем. Последнее обусловлено снижением активности адренорецепторов, их числа или «плохой» регуляции их функции (после воздействия воздушных ирритантов в больших дозах или вирусной инфекции) на фоне неизмененной активности холинергических рецепторов, что и приводит к блокаде бета-адренорецепторов.
У длительно болеющих бронхиальной астмой со временем накапливается избыток мокроты в дыхательных путях, что снижает суммарное поперечное сечение бронхов и усиливает их ответ на внешние стимулы (даже при отсутствии гипертрофии гладких мышц дыхательных путей), приводя к спазму гладких мышц, влияя на объем и состав мокроты. Медиаторы, высвобождающиеся из проникающих в дыхательные пути клеток вторичного воспаления (под действием факторов риска), приводят к этим же последствиям, но на протяжении более длительного периода (отсроченная астматическая реакция).
Дата добавления: 2015-11-05 ; просмотров: 1373 | Нарушение авторских прав
источник
Бронхиальная астма (БА) остается одним из наиболее часто встречающихся хронических заболеваний. Бронхиальной астмой болеют около 5 % взрослого населения. В России приводятся цифры 1—3 %.
Распространенность БА в различных странах неодинакова.
В развитых странах БА болеют от 3 до 7 % взрослого населения. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. На заболеваемость расовая принадлежность влияния не оказывает. Среди причин, приводящих к инвалидности по хроническим неспецифическим заболеваниям легких, БА занимает ведущее место. БА как причина инвалидности составляет около 40—45 % всех хронических неспецифических заболеваний легких. На долю бронхиальной астмы приходится 100—550 тыс. дней нетрудоспособности, из них 35—40 тыс. дней больные находятся на постельном режиме.
Для нее характерны высокий уровень летальности и необходимость в длительном (часто постоянном) и дорогостоящем лечении. Ежегодная смертность от БА составляет 2 млн человек, при этом в последнее время идет тенденция к увеличению этого показателя.
Принципиально важным положением Международного Консенсуса является признание того, что ведущим звеном патогенеза бронхиальной астмы следует считать хроническое, персистирующее воспаление дыхательных путей. Для астмы характерны, как правило, обратимые респираторные симптомы: приступообразный кашель, свистящее затрудненное дыхание, стеснение в груди, а также классический приступ экспираторного удушья. Концепция воспаления составляет основную суть определения бронхиальной астмы.
Бронхиальная астма — заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительный процесс дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов, в особенности тучных клеток и эозинофилов, сопровождающийся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющийся приступом удушья, астматическим статусом или (при отсутствии таковых) симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразным кашлем, дистантными хрипами и одышкой), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты.
Диагностирование профессиональной астмы представляет определенную сложность. Многие химические соединения, обнаруживаемые на производствах, вызывают астму, присутствуя в окружающей среде. Они представлены как высокоактивными низкомолекулярными соединениями (изоцианаты), так и иммуногенами (соли платины, растительных комплексов и продуктов животного происхождения). Оказывают влияние холодный и горячий воздух, колебания барометрического давления, магнитного поля, изменения температуры окружающего воздуха.
БА имеет заведомо хроническое и длительное фазовое течением. Однако имеется вероятность спонтанных, в том числе стойких, ремиссий, наблюдаемых у части заболевших в детстве пациентов в подростковом возрасте, а в ряде случаев и у взрослого контингента лиц. При возникновении неблагоприятных условий болезнь может вновь обостриться. Бронхиальная астма характеризуется практически непрерывным, персистирующим течением.
Даже при внешней ремиссии больного и при отсутствии респираторных симптомов заболевания в дыхательных путях остается воспалительный процесс. Поэтому в момент воздействия экзогенных или эндогенных стимулов происходит манифестация клинических симптомов
Основные положения определения бронхиальной астмы:
1) бронхиальная астма — хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения;
2) воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов;
3) обструкция дыхательных путей бывает в виде острой бронхоконстрикции вследствие спазма гладких мышц; подострой формы из-за отека слизистой дыхательных путей; обтурационной формы вследствие образования слизистых пробок; а также склеротической в результате склероза стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания;
4) атопия, генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса E(IgE).
Патологическая анатомия
Ключевую роль в воспалительном процессе как при аллергической, так и при неаллергической, в том числе и профессиональной, формах астмы играют тучные клетки и эозинофилы. Выраженность воспалительной реакции определяется участием Т-лимфоцитов, фибробластов, эпителиальных, эндотелиальных клеток и др.
Бронхиальная астма возникает у предрасположенных к этому заболеванию лиц. Эта предрасположенность проявляется в наследственно обусловленной гиперпродукции иммуноглобулинов класса Е при воздействии аллергенов. Риск возникновения бронхиальной астмы при наличии семейного астматического анамнеза в 2—3 раза выше в случаях, когда последний дополняется атопическим дерматитом. Провоцирующую роль в возникновении бронхиальной астмы играют экзогенные специфические факторы, вызывающие воспалительный процесс в дыхательных путях. К ним относятся вдыхаемые аллергены, продукты жизнедеятельности клещей, домашняя пыль, пыльца растений, шерсть и перхоть животных, грибковые аллергены, а также медикаменты. Отдельного внимания заслуживают профессиональные сенситизаторы, встречающиеся на производстве и редко обнаруживаемые в условиях окружающей среды. Ими могут быть разнообразные высокомолекулярные и низкомолекулярные органические и неорганические вещества: хлор и его соединения, соединения серы, азота, фтора, хрома и др.
Следует отметить способствующие факторы, увеличивающие вероятность развития астмы при воздействии индукторов: частые респираторные вирусные инфекции, ирританты, активное и пассивное курение, несоблюдение режима гигиены труда, пренебрежение средствами индивидуальной защиты дыхательных путей.
Провоцирующие факторы, различные у разных больных, нередко комбинируются или сменяются в ходе болезни у одного и того же пациента. В сенсибилизированном организме триггерную роль могут играть указанные выше аллергены или профессиональные агенты, респираторные вирусные инфекции, пищевые продукты, вещества-консерванты, медикаменты. Обострить течение астмы и способствовать появлению обструктивной симптоматики могут физическая нагрузка и гипервентиляция, метеорологические факторы, повышенное эмоциональное напряжение, желудочно-пищеводный рефлюкс, беременность, обострения синуситов.
Необходимо отметить, что больным с наличием 4 признаков состояния предастмы, таких как дыхательный дискомфорт с признаками обратимой обструкции бронхов, внелегочные признаки аллергии, эозинофилия крови и (или) мокроты, наследственная предрасположенность к наследственным болезням, у которых ранее диагностировали астматический бронхит, следует ставить диагноз бронхиальной астмы.
Воспалительный процесс в бронхах стимулирует гиперреактивность бронхов, что проявляется в повышении бронхоконстрикторного ответа на различные экзогенные и эндогенные стимулы.
Однако по показателю гиперреактивности нельзя в полной мере оценивать тяжесть астмы, а можно только дополнительно судить о характере течения и тяжести болезни. Выраженность респираторных симптомов и изменений функции дыхания определяется преимущественно степенью и характером обструктивного синдрома. Тяжесть проявлений астмы в значительной степени связана с выраженностью механизмов обструкции бронхов.
Механизмы бронхиальной обструкции:
3) хроническое формирование слизистых пробок;
4) необратимая перестройка бронхиальной стенки.
Типичной чертой обструкции при бронхиальной астме является ее генерализованный и преимущественно обратимый характер.
Нарушение бронхиальной проходимости является обратимым в том случае, когда показатели пиковой объемной скорости (ПОС выд) или объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), характеризующие выраженность обструкции, повышаются на 20 % и более или спонтанно, или после применения лечебных мер. Трудно обратимый компонент обструкции характеризует особенно тяжелое и длительное течение болезни, а также тяжелый астматический статус.
В некоторых случаях при бронхиальной астме обструкция трудно обратима, а при несвоевременном или неполноценном лечении даже необратимы обструкции, вызванные сужением просвета бронхов вязким экссудатом и слизью, изменением эластических структур бронхиальной стенки, утолщением стенки бронхов из-за стойкого отека, клеточной инфильтрации, гипертрофии гладкой мускулатуры, отложения интерстициального коллагена.
Классификация
Деление БА по этиологическому принципу предусматривает разделение больных на группу с известными экзогенными этиологическими факторами — экзогенная астма и группу с неясными эндогенными факторами — эндогенная астма.
Все формы астмы, в том числе и профессиональная, связаны с воспалительной реакцией слизистой оболочки на антигены окружающей или внутренней среды. Выявление у больного первой группы этиологического внешнего фактора позволяет осуществлять его элиминацию и целенаправленно проводить специфическую иммунотерапию.
Важно определить внешний фактор с точки зрения оценки его “индукторной” или “триггерной” роли в патологическом процессе. Как уже отмечалось, экзогенные индукторы вызывают воспаление в дыхательных путях и связанные с ним обструкцию и гиперреактивность бронхов. Триггеры провоцируют обострения астмы и развитие острой бронхоконстрикции, например приступы удушья.
1) биологические дефекты у практически здоровых людей;
3) клинически выраженная астма.
2. Клинико-патогенетические варианты:
4) дисгормональный (гормонозависимый);
6) выраженный адренергический дисбаланс;
10) первично-измененная реактивность бронхов.
3. Тяжесть течения болезни:
2) течение средней тяжести;
4) стойкая ремиссия (более 2 лет).
1) легочные: ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность;
2) внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.
Первый этап развития болезни выявляется путем проведения провокационных проб для определения измененной (чаще повышенной) чувствительности и реактивности бронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут сочетаться с нарушениями состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще путем проведения нагрузочных проб.
Второй этап формирования БА имеет место не у всех больных и предшествует клинически выраженной БА у 20—40 % больных. Состояние предастмы — это комплекс признаков, свидетельствующих о реальной угрозе возникновения клинически выраженной БА. Характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и легких с дыхательным дискомфортом и явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из числа таких признаков, как: наследственное предрасположение к аллергическим заболеваниям и БА, внелегочные проявления аллергически измененной реактивности организма, эозинофилия крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4 признаков может рассматриваться как наличие у больного бесприступного течения БА.
Бронхообструктивный синдром у больных в состоянии предастмы проявляется сильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, от физической нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приема внутрь или ингаляции бронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершается отхождением скудной, вязкой мокроты.
Другим симптомом обструкции бронхов у больных в состоянии предастмы считается появление одышки экспираторного характера, сопровождающейся ощущением заложенности бронхов и хрипами в грудной клетке, которые слышны самому больному. Нередко одышка провоцируется физической нагрузкой, резкими запахами, но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно. Перечисленные жалобы больных со стороны органов дыхания принято называть дыхательным дискомфортом. Внелегочные проявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отек Квинке, мигрень.
Диагностика бронхиальной астмы
Использование объективных методов исследования дыхательной функции для диагностики и контроля степени тяжести астмы лежит в основе диагностики заболевания.
Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы, подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места. Подтвердить диагноз бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей функции внешнего дыхания: измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведения специфических провокационных тестов. Следует учитывать, что даже при прекращении воздействия повреждающего агента могут сохраняться симптомы бронхиальной астмы. Поэтому очень важны ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия.
В некоторых случаях, особенно у лиц с легким течением заболевания, астма вообще не распознается, и, следовательно, пациенты не получают адекватного лечения. Многие больные переносят эпизоды начальных легочных симптомов (дыхательный дискомфорт), не обращаясь за помощью к врачу. Довольно часто больные астмой без типичных астматических приступов рассматриваются как страдающие различными формами бронхита и лечатся неадекватно, в том числе с использованием вредных для них антибиотиков.
Для астмы характерна эпизодичность появления или усиления симптомов, поэтому особую важность приобретают тщательный сбор анамнеза и динамическое наблюдение за больными. Наибольшую ценность для постановки диагноза представляют выявленные атопический синдром, характерные особенности обструктивных нарушений, бронхиальная гиперреактивность и наследственная отягощенность по астме и атопическим заболеваниям.
Установленные клинические эпизоды затрудненного дыхания, свистящих хрипов, дыхательного дискомфорта, кашля, возникающих чаще ночью или рано утром, не являются достоверными признаками заболевания.
Эти признаки становятся более значимыми для диагностики астмы, если удается связать их с провоцирующими аллергенами, ирритантами, медикаментами, физической нагрузкой, нахождением на рабочем месте или вирусной инфекцией. Диагностическое значение имеют также обратимость этих симптомов (спонтанно либо под влиянием бронхолитической или противовоспалительной терапии), а также суточная и сезонная их вариабельность. Появление приступов удушья наиболее достоверно характеризует клиническую картину астмы.
В связи с лабильностью бронхиальной обструкции в течение дня физикальное исследование дыхательной системы может не выявить каких-либо отклонений от нормы. В других случаях устанавливаются признаки обструкции бронхов (удлиненный выдох, сухие, преимущественно экспираторные хрипы), одышка, если больной обследуется во время приступа или утром до назначения бронхолитиков. При тяжелом обострении заболевания классические аускультативные признаки бронхиальной обструкции могут отсутствовать, но в этом случае появляются другие симптомы, указывающие на нарастающую дыхательную недостаточность: участки ослабленного дыхания — “немое” легкое, цианоз, выраженная одышка с участием дыхательной мускулатуры, сонливость, тахикардия, парадоксальный пульс. У больных отмечается гипоксемия, а в дальнейшем развиваются гиперкапния и декомпенсированный ацидоз.
Дополнительно подтверждать диагноз астмы может наличие эозинофилии в крови, а также наличие эозинофилов в мокроте.
Атопический синдром клинически характеризуется связью обострений болезни с воздействием тех или иных аллергенов: бытовых (аллергенов клещей, домашней пыли, животных, тараканов, дрожжей, плесени), аллергенов, широко распространенных в окружающей среде вне жилищ (пыльцы цветущих растений, плесневых грибков, дрожжей), а также медикаментозных, пищевых и профессиональных.
Частым характерным признаком является сочетание респираторной симтоматики с внелегочными проявлениями атопии (такими как вазомоторный ринит, конъюнктивит, атопический дерматит) и положительным семейным анамнезом.
Субъективные методы исследования
Они включают тщательное изучение жалоб и анамнеза. Жалобы больных с болезнями органов дыхания могут иметь двоякий характер: одни из них специфичны, т.е. отражают изменения со стороны органов дыхания, и тогда они имеют диагностическое значение; другие — неспецифичны, т.е. отражают общую реакцию организма на патологический процесс, степень тяжести болезни и имеют прогностическое значение.
Специфическими жалобами для больных с заболеваниями легких являются кашель (сухой или влажный), кровохарканье, боль в грудной клетке, особенно связанная с дыханием или кашлем, одышка, приступы удушья.
Каждая основная жалоба больного путем детального расспроса исследуется по следующему алгоритму:
1) индивидуальные особенности жалоб (их подробная характеристика);
2) время ее появления, продолжительность, характер развития во времени, периодичность, сезонность и т.п.;
3) возможные причины или факторы, провоцирующие возникновение жалоб и (или) их усиление; для болей в грудной клетке — их локализация и иррадиация;
4) причины уменьшения или исчезновения жалоб, т.е. чем они купируются, и эффективность лечебных мер.
Кашель (tussis) — сложный рефлекторный акт, возникающий в результате раздражения слизистой оболочки дыхательных путей, как частый симптом поражений органов дыхания может быть связан также с острой респираторной инфекцией верхних дыхательных путей или с поражением других органов (например, рефлекторный кашель у больного с митральным пороком сердца; при рефлюксэзофагите; при раздражении наружного слухового прохода).
Кашель может отсутствовать даже при явном поражении органов дыхания, например при поверхностном дыхании у пожилых ослабленных больных. Следует различать сухой (непродуктивный) и влажный (продуктивный), постоянный и приступообразный, утренний и ночной кашель. Сухой характерен для ранних стадий острого бронхита и пневмонии, ларингита, сухого плеврита, инфаркта легкого, сдавления главных бронхов увеличенными бифуркационными лимфоузлами (при туберкулезе, лимфогранулематозе, метастазах рака и др.). Постоянный кашель свойствен хроническим воспалительным поражениям дыхательных путей (хроническому бронхиту, бронхоэктатической болезни и т.д.). Внезапно возникший приступообразный кашель может быть вызван попаданием инородного тела в дыхательные пути. Ночной приступообразный надсадный кашель беспокоит больных с застойной сердечной недостаточностью. При бронхитах и пневмониях кашель может быть в течение дня, но усиливается вечером (“вечерний кашель”). Ночной кашель наблюдается при туберкулезе, лимфогрануломатозе или злокачественных новообразованиях.
Кашель становится влажным при избыточном количестве бронхиального секрета (более 120 мл), и нужно выяснить количество отделяемой у него мокроты одномоментно и в течение суток, в какое время суток и в каком положении больного она больше отходит, характер мокроты, ее цвет и запах.
Диагностическое значение имеет характер определяемой мокроты. Слизистая мокрота наблюдается при любых заболеваниях легких, в том числе и аллергических. Слизисто-гнойная мокрота свойственна больным с бронхитом, пневмонией, гнойная характерна для бронхоэктазов, абсцесса легкого. Диагностическое значение имеет количество отделяемой мокроты: отхаркивание ее “полным ртом” обычно свидетельствует об опорожнении полостного образования в легком (абсцесса). Обильное утреннее отделение мокроты является классическим признаком бронхоэктатической болезни. При этом 3-слойная мокрота (нижний слой — гной, средний — серозная жидкость, верхний — слизь) характерна для бронхоэктазов, абсцесса, а гнилостный запах — для гангрены легких.
В целом ряде заболеваний кашель имеет некоторые особенности. Так, при крупозной пневмонии кашель первоначально сухой, позднее начинает отделяться “ржавая” мокрота. Для хронического бронхита характерен длительный кашель с отделением слизистой мокроты, которая в период обострения болезни становится слизисто-гнойной. При наличии бронхоэктазов кашель сопровождается выделением обильной, зловонной, гнойной мокроты (нередко окрашенной кровью), которая при отстаивании образует слои. Больные с туберкулезом жалуются на постоянный кашель с мокротой, нередко с примесью крови. Сухой непостоянный кашель наблюдается при фиброзирующем альвеолите. В отличие от бронхогенного рака легких, сопровождающегося сухим надсадным кашлем, при альвеолярно-клеточном раке с кашлем выделяется большое количество пенистой водянистой мокроты. Опухоли средостения, сдавливающие трахею и бронхи, сопровождаются кашлем, переходящим в удушье.
Громкий кашель с “металлическим оттенком” наблюдается при аневризме аорты. Кашель при левожелудочковой недостаточности усиливается в положении больного лежа.
Кровохарканье — выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие диапедеза эритроцитов при повышенной проницаемости стенок сосудов или разрыва капилляров.
Легочное кровотечение — выделение (откашливание) в результате разрыва сосудистых стенок чистой, алой, пенистой крови в количестве 5—50 мл и больше. Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл), легочные кровотечения. При легочном кровотечении кровь выделяется с кашлем, может быть смешана с мокротой, обычно пенистая, ярко-красного цвета, долго не свертывается, имеет щелочную реакцию. Кровохарканье встречается при хроническом бронхите, бронхоэктазах, инфаркте или абсцессе легкого, бронхолегочном раке легкого и доброкачественных опухолях бронхов, туберкулезе легких, крупозной пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии. К кровохарканью могут привести также травма легкого, инородные тела бронхов, пороки сердца, гемофилия, васкулиты. Кровохарканье и легочное кровотечение являются грозными осложнениями заболеваний бронхов, легких и сердца.
Боли в грудной клетке могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные боли (торакалгии) обычно связаны с поражением межреберных нервов и тканей грудной клетки. Боли, связанные с поражением легких, более глубокого характера, провоцируются дыханием и кашлем, так как это есть раздражение париетальной плевры, особенно костального и диафрагмального ее листков. При накоплении в плевральной полости экссудата эти боли обычно стихают. Плевральные боли часто появляются при вдохе, могут распространяться в подложечную область и в подреберье, а при раздражении диафрагмальной плевры — на шею и плечо. Если уменьшить дыхательную подвижность грудной клетки, сдавив ее, плевральные боли ослабевают (симптом Яновского). Боли при межреберных невралгиях усиливаются при сгибании в больную сторону, а плевральные — при сгибании в здоровую сторону.
Боль в грудной клетке возникает при поражении плевры (плеврите, пневмотораксе), диафрагмы (диафрагмальной грыже), грудной клетки (спондилите, остеохондрозе, переломах ребер), крупных дыхательных путей (трахеите, трахеобронхите), межреберных нервных окончаний (неврите).
Одышка (диспноэ) — ощущение нехватки воздуха при физической нагрузке или в покое, которая может сопровождаться увеличением числа дыхательных движений в минуту.
Наиболее часто одышка возникает при:
1) заболеваниях органов дыхания — поражениях бронхов (ХОЗЛ), легких (пневмосклероз), плевры (плевритах, гидро- и пневмотораксе);
2) нарушении экскурсии грудной клетки и диафрагмы — при поражении мышц, участвующих в акте дыхания (дерматомиозите, полиомиелите), межреберных и диафрагмальных нервов, грудной клетки (кифосколиозе, травме);
Одышка встречается и при интоксикации лекарственными препаратами, после инсультов, при анемии, тиреотоксикозе, ожирении. Выделяют также психогенную одышку, характеризующуюся субъективным ощущением дыхательного дискомфорта, головокружением, парестезией, обмороком.[NEXT_PAGE]
Одышка может быть экспираторной (затруднен выдох), инспираторной (затруднен вдох) или смешанной. Одышка в покое и при различной физической нагрузке характеризует степень выраженности дыхательной недостаточности больного. Для установления причины одышки следует узнать условия ее возникновения, продолжительность и длительность. Так, при болезнях сердца и легких одышка вначале возникает при физической нагрузке, с течением времени толерантность к ней снижается. Одышка, обусловленная левожелудочковой недостаточностью, уменьшается, если больной находится в вертикальном положении, и усиливается в горизонтальном. Внезапно возникшая одышка в покое может быть следствием ТЭЛа, пневмоторакса.
Удушье есть крайняя степень одышки (по Б.П. Кушелевскому), сопровождающаяся ощущением сжатия, сдавления за грудиной. Различают удушье экспираторного, инспираторного и смешанного характеров. Для удушья характерна приступообразность возникновения, внезапно, без видимых причин. Наиболее часто удушье является проявлением бронхиальной или сердечной астмы.
К дополнительным жалобам больных с болезнями органов дыхания относятся повышение температуры тела, потливость, общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, понижение аппетита и т.д. Общие жалобы чаще всего отражают инфекционно-воспалительные и интоксикационные процессы.
К субъективному методу исследования пульмонологических больных относится и сбор анамнеза.
Анамнез заболевания в целях стандартизации целесообразно проводить по схеме, которая по мере необходимости может дополняться и расширяться, учитывая сведения:
1) о возникновении и динамике заболевания или его обострения;
2) о проведенных лабораторных и инструментальных исследованиях, их результатах (для этого необходимо использовать медицинскую документацию больного);
3) о применении лечебно-оздоровительных мероприятий, их эффективности.
Важное значение имеет информация о перенесенных ранее острых или хронических заболеваниях бронхолегочного аппарата. Необходимо выяснить, на каком фоне возникло данное заболевание.
Анамнез жизни больного проводится по стандартизированной схеме, которая может по мере необходимости дополняться, углубляться и расширяться:
1) сведения о физическом и интеллектуальном развитии пациента, в том числе о перенесенных ранее заболеваниях, травмах, операциях; для мужчин — о службе в армии и участии в военных событиях, для женщин — о беременностях и родах; вредных привычках (например, курении, злоупотреблении алкоголем) и т.д.;
2) сведения о материально-бытовых условиях, в том числе о питании, материальном достатке и др.;
3) сведения о трудоспособности, наличии профессиональной вредности;
4) сведения о конституциональных особенностях и наследственности больного;
Данные анамнеза должны анализироваться с учетом особенностей личности больного, а их достоверность оценивается при сопоставлении с физикальными, лабораторными и инструментальными показателями и с медицинской документацией.
Инструментальное измерение функциональных показателей
Необходимо отметить, что, в случае если симптомы астмы возникают редко и приведенные критерии не позволяют ее диагностировать, такие больные требуют систематического наблюдения с периодической оценкой симптоматики.
1. Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний — непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1, л/с) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ (более 12 %) и ПСВ (более 15 %) после ингаляции a-3-агонистов короткого действия. Необходимые приборы: спирометры, позволяющие определить форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 с. Эти приборы в первую очередь применяются в поликлиниках и стационарах.
2. Пикфлоуметрия — наиболее важное нововведение в диагностике и контроле бронхиальной астмы. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает возможность врачу определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания, оценить гиперреактивность бронхов, прогнозировать обостренность астмы, определить профессиональную астму, оценить эффективность лечения.
3. Тест Тиффно выявляет отношение ОФВ1/ЖЕЛ (жизненная емкость легких). В норме этот показатель превышает 75 %. Меньшие цифры свидетельствуют о нарушении бронхиальной проходимости: чем ниже этот показатель, тем тяжелее обструкция бронхов.
4. Изучение динамики суточных колебаний величины пиковой объемной скорости выдоха. Для обострения бронхиальной астмы характерны колебания ПОСвыд. в течение суток с разницей до 20 % и более относительно ночных или утренних величин.
5. Бронходилатационный тест отражает величину бронхиальной гиперреактивности: увеличение ОФВ1 или ПОСвыд. более чем на 20 % через 10—30 мин после ингаляции a-3-агониста (беротека, сальбутамола) свидетельствует о повышенном тонусе и гиперреактивности бронхов. Тест может применяться только в случаях, когда исходные величины ОФВ1 или ПОСвыд. составляют 80 % и менее от должных.
6. Бронхопровокационная проба с гистамином, ацетилхолином или метахолином. При помощи данного теста определяют минимальную пороговую концентрацию ингалируемого вещества, которая способна уменьшить ОФВ1 на 20 % и более от исходной величины (ПК20 или ПД20). Данным тестом оценивают выраженность гиперреактивности бронхов вне фазы обострения.
7. Бронхопровокационные тесты с предполагаемыми сенсибилизирующими агентами. Данные тесты применяют для уточнения провоцирующего фактора, но это связано с определенным риском.
8. Измерение рН, газов крови РаО2, РаСО2 и НbО2. Данную серию исследований применяют при тяжелом обострении астмы, астматическом статусе, когда спирографические тесты теряют диагностическое значение.
9. Фибробронхоскопия с соскабливанием, лаважом и биопсией слизистой. Данная серия тестов применяется лишь в исключительных случаях или при проведении специальных исследований.
10. Цитологическое исследование мокроты и смыва бронхов.
11. С целью дифференциальной диагностики необходимы рентгенография легких, ЭКГ, клинический анализ крови, мокроты.
Особенности профессиональной астмы
К профессиональным относят те случаи астмы, когда основным причинным фактором ее является фактор окружающей производственной среды. Заболевание может проявляться либо ухудшением течения ранее существовавшей астмы, либо возникать впервые. Причинные профессиональные факторы делят на 3 основные группы: высокомолекулярные вещества, низкомолекулярные вещества и высокие концентрации ирритантов, газов и паров. Эти вещества могут быть аллергенами, вызывать выделение медиаторов неиммунологическим путем или действовать как ирританты.
В целях выявления астмы профессионального происхождения необходимо в процессе сбора анамнеза тщательно изучать связь начала и дальнейшего течения астмы с профессией больного. Наиболее уязвимыми являются работники сельского хозяйства, деревообрабатывающей, химической, текстильной и пищевой промышленности, а также лица, работа которых связана с косметическими средствами или контактом с животными.
Ранее существовавшая астма или наличие признаков атопии, курение табака повышают риск возникновения профессиональной астмы.
Диагностика астмы профессиональной природы основывается на следующих признаках:
1) появление симптомов заболевания во время или вскоре после воздействия на работе дымов, паров, газов и пыли;
2) периодичность респираторных симптомов с улучшением состояния в выходные дни или в период отпуска (эффект элиминации);
3) преобладание в клинической картине кашля, свистящего дыхания и одышки, носящих обратимый характер.
Существенное значение может иметь сравнительная оценка показателей ПОС выд., измеренных на работе и дома. При этом надо иметь в виду, что иногда характерное для рабочего времени снижение ПОС выд. может быть отсроченным и возникает через часы и даже спустя несколько дней после прекращения контакта с профессиональным фактором. В некоторых случаях, соблюдая все меры предосторожности, диагноз может быть установлен с помощью провокационных ингаляционных проб с предполагаемым причинным агентом. Поскольку воспалительный процесс в дыхательных путях является главным и неотъемлемым звеном патогенеза при любых проявлениях бронхиальной астмы, лечение профессиональной астмы также должно обязательно предусматривать применение противовоспалительных средств в соответствии с изложенной выше ступенчатой схемой.
Наряду с этим при определении лечебной тактики у конкретных пациентов необходимо учитывать индивидуальные особенности заболевания. У больных профессиональной астмой большое значение приобретает рациональное трудоустройство, позволяющее устранить контакт с вызывающим обострение фактором, хотя это далеко не всегда прекращает дальнейшее развитие заболевания.
Важным является соблюдение гигиенических мер и использование средств индивидуальной защиты. Профилактическую роль может играть правильный выбор профессии, что особенно важно для лиц с хроническими заболеваниями органов дыхания, признаками атопии и наследственной предрасположенностью к астме.
Астма физического усилия
У большинства больных астмой физическая нагрузка приводит к усилению симптомов заболевания наряду с другими провоцирующими причинами. Однако у некоторых пациентов она является единственным пусковым фактором. Если при этом через 30—45 мин после физической нагрузки происходит спонтанное исчезновение обструкции, такую астму принято характеризовать как астму, индуцируемую физической нагрузкой.
При исследовании ОФВ1 можно обнаружить, что после прекращения нагрузки, длящейся 6—8 мин, у больных бронхиальной астмой происходит снижение этого показателя, достигающее максимума у детей через 2—3 мин и у взрослых — через 5—10 мин. Для астмы, индуцируемой физической нагрузкой, характерно снижение ОФВ1 на 10 % и более по сравнению с исходной величиной.
Наиболее часто приступы астмы могут возникать во время бега и при вдыхании сухого холодного воздуха. Считается, что астма, индуцируем
источник
Авторы описывают основные этиопатогенетические механизмы развития бронхообструктивного синдрома на фоне острых, рецидивирующих и хронических бронхитов у детей, в частности значение метаболитов арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены). Главный принцип лечения -снижение активности инфекционно-воспалительного процесса в бронхах. Обсуждаются показания к антибактериальной терапии, в т.ч. топическому антибактериальному препарату фузафунгин, а также значение противовоспалительной терапии (фенспирид гидрохлорид), ингаляционных бронхолитиков и др. Описан многосторонний механизм действия фенспирида гидрохлорида. Авторы приводят результаты исследования эффективности фенспирида гидрохлорида при лечении 57 детей 3-6 лет с рецидивирующим бронхитом и 103 пациентов 3-15 лет с хроническим бронхитом в виде монотерапии и в сочетании с антибиотиками. Показаны высокая эффективность, хорошая переносимость и безопасность фенспирида гидрохлорида, в т. ч. при длительном курсе лечения (до 2 месяцев).
Ключевые слова: дети, подростки, бронхиты, бронхообструктивный синдром, противовоспалительная терапия, фенспирид гидрохлорид.
Authors describe main etiopathogenetic mechanisms of bronchial obstruction development in children with acute and chronic bronchitis and, in particular, role of arachidonic acid metabolites (prostaglandins and leukotrienes). Main principle of treatment is to reduce activity of infectious inflammatory process in bronchi. Authors discuss indications to antibiotic therapy, including indications to topical antibiotic fusafungine, and role of anti-inflammatory therapy (Fenspiride hydrochloride), role of inhaled bronchodilators ets. Multiparty mechanism of Fenspiride hydrochloride action is described in details. Authors present results of Fenspiride hydrochloride usage as monotherapy ad in combination with antibiotics in treatment of 57 children aged 3-6 years with recurrent bronchitis and 103 children 3-15 years with chronic bronchitis. The study showed high efficacy, sufficient tolerance and safety of Fenspiride hydrochloride even in cases of prolonged treatment (2 months).
Key words: children, adolescents, bronchitis, bronchoobstructibe syndrome, anti-inflammatory therapy, Fenspiride hydrochloride.
Заболевания органов дыхания у детей являются одной из наиболее важных проблем педиатрии и детской пульмонологии. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, болезни респираторной системы до настоящего времени занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости детей и подростков.
Наряду с высоким уровнем заболеваемости, отмечается увеличение в общей популяции числа рецидивирующих и хронических форм болезней органов дыхания, нередко приводящих к инвалидизации [1, 2]. Высокий уровень распространенности острых респираторных инфекций (ОРИ) среди детей является важной социальной проблемой, решение которой представляет собой одну из основных задач детского здравоохранения. Известно, что дети, часто болеющие ОРИ, составляют группу риска по развитию острых и рецидивирующих бронхитов (РБ), бронхиолитов и формированию хронической бронхолегочной патологии.
Одним из распространенных заболеваний нижних дыхательных путей являются бронхиты, особенно среди детей в возрасте от одного года до 3 лет [3-6]. Заболеваемость бронхитами, по данным ряда авторов, колеблется от 15 до 50%. Этот процент существенно выше (до 50-90%) среди детей, часто болеющих ОРИ, особенно в экологически неблагоприятных регионах, а также при пассивном курении.
Распространенность РБ составляет 16,4 на 1000 детей [6]. Среди часто болеющих детей (по обращаемости) РБ был установлен у 27% [7]. Бронхиты нередко протекают с обструктивным синдромом. По нашим данным, частота выраженных клинических признаков бронхообструкции при РБ составляет 70-80%. Бронхообструктивный синдром чаще наблюдается у детей раннего возраста (20,1%). При этом более чем у половины детей (57,5%) эпизоды обструкции рецидивируют [7]. Повышенная чувствительность рецепторов бронхов к вирусной инфекции может быть связана с предрасположенностью к аллергическим реакциям и гиперреактивностью бронхов [8]. В то же время повторные ОРИ могут способствовать сенсибилизации организма и создавать предпосылки для развития бронхиальной астмы и других бронхолегочных заболеваний.
Известно, что в этиологии острого и РБ ведущую роль играют вирусы (респираторно-синцитиальный, парагриппа 1-го и 3-го типов, гриппа, аденовирусы, энтеровирусы). В последние годы в развитии бронхитов, в том числе обструктивных форм, возросла роль атипичной (микоплазменной и хламидийной) инфекции (15-30%) [4, 5].
Согласно классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, принятой в 2008 г., в группу острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания включены следующие формы бронхитов:
Следует отметить, что до 1995 г. хронический бронхит (ХБ) у детей рассматривался как «ведущий симптом» различных бронхолегочных заболеваний. Только в 1995 г. эта форма хронической патологии в детском возрасте была признана самостоятельной нозологической единицей. При пересмотре классификации бронхолегочных заболеваний в 2008 г. диагноз «хронический бронхит» был сохранен, при этом подчеркивается необходимость исключения других хронических воспалительных заболеваний, протекающих с синдромом ХБ (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолегочной системы, другие хронические заболевания легких) [9].
Развитие и течение воспалительного процесса в дыхательных путях достаточно хорошо изучены: вначале происходят сосудистые изменения, связанные с вазодилатацией, увеличением их проницаемости, экссудации, что приводит к отеку ткани, миграции клеток воспаления в участок повреждения с высвобождением медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, брадикинина, цитокинов, свободных радикалов, метаболитов арахидоновой кислоты и др.). Вследствие включения вышеописанных механизмов при вирусных и бактериальных инфекциях запущенный каскад воспаления оказывает повреждающее действие на клетки слизистой оболочки дыхательных путей: развиваются дегенеративные и пролиферативные процессы, в частности, происходят гиперплазия бокаловидных клеток и деструкция реснитчатого эпителия. Все это приводит к бронхиальной гиперсекреции, сужению просвета бронхов, нарушению мукоцилиарного клиренса.
При сохраненном балансе про- и противовоспалительных агентов по мере уничтожения возбудителей происходит обратное развитие воспаления с восстановлением структуры и функции бронхов и легких, однако нередко этот баланс нарушается, и повреждающее действие медиаторов может оказаться преобладающим.
Это выдвигает на первый план использование эффективных лекарственных средств, направленных на ограничение размножения патогенных агентов и уменьшение выработки медиаторов воспаления на ранних этапах развития воспаления в бронхах с целью снижения активности воспаления, ограничения объема поражения и для предотвращения формирования хронических бронхолегочных заболеваний.
Известно, что формирование хронического воспаления в бронхолегочной системе у детей может происходить в результате неблагоприятного исхода острых затяжных пневмоний с развитием стойких морфологических изменений в легких в виде пневмосклероза, деформаций бронхов вплоть до бронхоэктазов, чаще на основе врожденных пороков легких и бронхов, а также при ряде наследственных заболеваний, например, при первичной цилиарной дискинезии [10].
Синдром бронхиальной обструкции нередко наблюдается при хронических бронхолегочных заболеваниях (24-40% больных) [11]. Сложность проблемы обструктивной патологии легких у детей обусловлена многообразием клинических форм заболеваний, характеризующихся выраженной бронхиальной обструкцией. Число больных с врожденными пороками составляет 8-20% среди госпитализированных детей с хронической патологией легких [11]. Однако своевременная диагностика этих заболеваний нередко затруднена, так как клинические симптомы появляются обычно при присоединении инфекции и последующем развитии хронического воспаления в бронхах.
Клинические проявления обструкции и ее рецидивы при ряде заболеваний органов дыхания нередко сходны с бронхиальной астмой, однако пусковые механизмы обструктивного синдрома при этом могут существенно отличаться. Механизм бронхиальной обструкции при хронических бронхолегочных заболеваниях сложен и обусловливается наличием стойких морфологических изменений, а также хронического воспаления, вызванного и поддерживаемого бактериальной флорой, гиперсекрецией, нарушением дре нажной функции бронхов, определенное значение имеют рефлекторные и аллергические механизмы (рис. 1).
Рис. 1. Взаимосвязь этиопатогенетических факторов и механизмов в формировании и поддержании хронического воспаления и бронхиальной обструкции при хронических воспалительных бронхолегочных болезнях детей («порочный круг»).
Роль инфекционного фактора (бактерий, вирусов) в развитии хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний и обострений воспаления не вызывает сомнений. Размножение микроорганизмов при нарушении местных защитных механизмов активизирует воспаление, способствуя формированию хронического инфекционного процесса, при невозможности освобождения от инфекционных возбудителей.
Важную роль в развитии и поддержании воспаления в бронхолегочной системе и его основных патогенетических механизмов играют метаболиты арахидоновой кислоты: простагландины и лейкотриены (эйкозаноиды), способствующие нарушению клеточной регуляции, повышению секреции слизи в бронхах, сокращению гладких мышц бронхов и играющие ключевую роль в развитии воспаления.
В условиях хронического воспаления в бронхах, выраженной длительной гиперсекреции слизи, повышения вязкости бронхиального секрета, нарушения мукоцилиарного транспорта, ухудшается дренажная функция бронхов, развивается бронхиальная обструкция, снижаются местные защитные механизмы, создавая условия для персистирования бактериальной инфекции. При этом создается «порочный круг» взаимосвязанных и взаимообусловливающих факторов воспаления (рис. 1).
Результаты изучения медиаторов воспаления и клеточной рецепции у детей с хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями позволило выявить нарушение рецепторных механизмов, характеризующихся повышением отношения А1/А2-аденозиновых рецепторов, увеличением М-холинорецепторов, стимуляцией функциональной активности лейкотриеновых, Н1-гистаминовых и адренергических рецепторов, убедительно подтверждают участие рецепторных факторов и различных медиаторов в механизме воспаления и формировании бронхиальной обструкции при бронхолегочных заболеваниях у детей, основным клиническим проявлением которых является ХБ [12].
Установлено также участие аллергического компонента в генезе обструктивного синдрома при РБ и ХБ у детей [13]. Большое значение в диагностике бронхообструктивного синдрома, оценке его тяжести, а также выявления роли бронхоспазма и его обратимости имеет исследование функции внешнего дыхания (ФВД) — пневмотахография и проведение фармакологического теста с ингаляционными бронхолитиками.
Полученные данные расширяют представление о механизме воспаления и обструктивного синдрома при РБ и ХБ у детей. Сложность и многогранность факторов, способствующих развитию воспаления и обструктивного синдрома, диктуют необходимость комплексного подхода к терапевтической тактике, направленной на этиопатогенетические механизмы. Основные принципы комплексной терапевтической тактики при бронхитах должны быть направлены на снижение активности инфекционно-воспалительного процесса в бронхах, уменьшение кашля, одышки, гиперсекреции слизи, улуч шение реологических свойств мокроты, улучшение дренажной функции бронхов, предупреждение и ликвидацию бронхообструктивного синдрома.
Антибактериальная терапия является одним из важнейших компонентов комплексного лечения бронхолегочных заболеваний в периоде обострения. Однако оптимизация антибиотикотерапии должна подчиняться принципам строгих показаний и адекватного выбора препарата с учетом антибиотикограммы и региональных сведений о чувствительности и резистентности респираторных патогенов. С другой стороны, необходимым является отказ от необоснованного назначения антибиотика при ОРИ вирусной этиологии (ОРВИ).
Установлено, что неосложненные ОРВИ (в том числе сопровождающиеся симптомами острого бронхита) не требуют назначения антибиотиков. Проведенное рандомизированное изучение эффективности антибиотиков при профилактике бактериальных осложнений, возникающих во время ОРИ, убедительно доказывает, что их назначение не предотвращает развитие осложнений, не ускоряет исчезновение основных симптомов острого заболевания (бронхита) и не оказывает существенного влияния на течение болезни [14].
Эмпирическое назначение антибиотиков оправдано в случае затяжного течения бронхита при фебрильной температуре, длящейся более 3-5 дней, что может свидетельствовать о присоединении бактериальной инфекции [15]. Абсолютным показанием для назначения антибиотиков при хронических бронхолегочных заболеваниях (ХБ) является обострение инфекционно-воспалительного процесса в бронхах (рис. 2).
Рис. 2. Алгоритм базисной терапии при хронических воспалительных бронхолегочных болезнях у детей.
В последнее время появились данные о возможности применения топического антибактериального препарата — фузафунгина при обострениях хронической обструктивной болезни легких у взрослых [16].
Сложность выбора антибиотиков при рецидивирующей и хронической патологии заключается в необходимости повторных курсов лечения в связи с частыми обострениями. Последнее может способствовать развитию резистентности этиологически значимых бактерий, снижению эффективности антибиотиков, повышению риска развития побочных и аллергических реакций. Кроме того, нередко эрадикация бактерий опережает клиническую эффективность при сохранении активности хронического воспалительного процесса в бронхах, что диктует необходимость включения в комплексную терапию неспецифических противовоспалительных препаратов.
Важное место в лечении бронхитов занимают муколитические и мукорегуляторные средства, действие которых направлено на улучшение дренажной функции легких и бронхов, мукоцилиарного клиренса и уменьшение обструкции бронхов, облегчение кашля и выделения мокроты.
Лечение РБ в остром периоде проводится в основном по той же схеме, что и острого бронхита. В качестве базисного лечения при острых, в том числе, обструктивных бронхитах рекомендуется противовоспалительная терапия, в частности, фенспирид гидрохлорид. В современных условиях особое внимание уделяется выработке показаний и оценке эффективности ингаляционных бронхолитиков, которые широко используются при бронхиальной астме, а в последнее время также при хронических болезнях легких, при острых и РБ.
Выбор препарата и метод введения должны производиться индивидуально с учетом возраста ребенка, тяжести болезни, переносимости лечения, оценки эффективности с учетом клинико- функциональных показателей. Неотъемлемой составляющей комплекса лечения и реабилитации являются лечебная физкультура и специальные ее методы (дренажное положение, вибромассаж грудной клетки, упражнения на гимнастических мячах, батуте, дыхательная гимнастика и др.), а также дозированные спортивные упражнения.
Учитывая многогранность патогенетических механизмов инфекционно-воспалительного процесса в бронхах при ХБ, в том числе развившихся на основе врожденной или наследственной патологии бронхов и легких, наряду с этиотропной терапией требуется проведение противовоспалительного лечения с целью воздействия на многие факторы, поддерживающие хроническое воспаление.
Терапевтическая тактика постоянно совершенствуется в соответствии с современными пред ставлениями о механизме воспаления и обструкции бронхов, ведутся поиски новых препаратов. В последние годы в качестве противовоспалительного препарата при острых, рецидивирующих и хронических заболеваниях органов дыхания успешно применяется препарат фенспирид гидрохлорид (Эреспал) «Лаборатории Сервье», обладающий выраженным противовоспалительным действием и тропностью к слизистой оболочке дыхательных путей.
Многоплановый механизм действия Эреспала включает блокирование Н1-гистаминовых и α1-адренергических рецепторов, а также опосредованное влияние на метаболизм арахидоновой кислоты [17-19].
Механизм действия фенспирида гидрохлорида отличается от воздействия других нестероидных противовоспалительных средств, таких как ацетилсалициловая кислота, индометацин и др. Последние блокируют циклооксигеназный путь, что приводит не только к уменьшению синтеза простагландинов, но и к увеличению синтеза лейкотриенов и других биологически активных веществ, оказывающих раздражающее воздействие на слизистую оболочку бронхов. Влияние фенспирида гидрохлорида на метаболизм арахидоновой кислоты опосредовано через обмен кальция, являющегося регулятором действия фосфолипазы А2. Уменьшая поступление кальция в макрофаги, фенспирид гидрохлорид снижает активность фосфолипазы, что способствует торможению распада арахидоновой кислоты и, как следствие, ведет к снижению синтеза лейкотриенов и простагландинов (рис. 3).
Рис. 3. Механизм действия фенспирида гидрохлорида в сравнении с нестероидными противовоспалительными препаратами.
Фенспирид гидрохлорид также подавляет секреторную активность слизистых желез бронхиального дерева, способствуя уменьшению выработки слизи, образованию мокроты, снижению гиперреактивности бронхов, активности воспалительного процесса и уменьшению обструкции. Наряду с этим, фенспирид гидрохлорид способствует улучшению мукоцилиарного клиренса и снижению кашлевого рефлекса [20].
Эти уникальные свойства фенспирида гидрохлорида обосновывают показания к включению его в комплексную терапию заболеваний органов дыхания. В 10 регионах России было проведено крупное рандомизированное сравнительное исследование эффективности фенспирида гидрохлорида при ОРИ у 733 взрослых больных (программа «ЭРА»). Контрольную группу составили 450 пациентов, получавших традиционное лечение ОРИ. Отмечена более быстрая положительная динамика клинической симптоматики в группе получавших фенспирид гидрохлорид, особо значимые результаты были достигнуты при ларинготрахеите и бронхите [21]. Противовоспалительные свойства фенспирида гидрохлорида обусловили успешное его применение при хронической обструктивной болезни легких у взрослых, в том числе и в периоде ремиссии [22, 23].
На основании многоцентрового исследования «ЭЛЬФ», включавшего 5541 ребенка с ОРИ (4328 из них получали фенспирид гидрохлорид, а 1213 -традиционную терапию), было доказано, что на фоне терапии фенспиридом гидрохлоридом происходит более быстрое разрешение таких симптомов, как боль в горле, гиперемия зева, выделения из носа, заложенность носа, чихание, кашель, затруднение дыхания, а также быстрее происходит улучшение аускультативных данных в легких [24, 25].
Рекомендуемая суточная доза фенспирида гидрохлорида для детей составляет 4-6 мг/кг массы тела в 2-3 приема в день. Курс лечения составляет 7-14 дней при острых и РБ и до 30 дней при обострении ХБ по показаниям в зависимости от тяжести заболевания.
Назначение фенспирида гидрохлорида при острых и РБ обосновывается его оригинальными фармакологическими свойствами, позволяющими уменьшить активность воспаления на ранних этапах. Высокая эффективность фенспирида гидрохлорида при острых и РБ подтверждается клиническими наблюдениями у детей, в т. ч., первых месяцев жизни и раннего возраста [26-30].
Использование фенспирида гидрохлорида в комплексной терапии детей со стенозирующими ларинготрахеитами показало достоверно более быстрое уменьшение отека и гиперемии слизистой оболочки и сокращение продолжительности заболевания [31].
Фенспирид гидрохлорид успешно применяется при остром среднем отите в комбинации с антибиотиками и симптоматической терапией [32]. Нами совместно с МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ была изучена эффективность фенспирида гидрохлорида при РБ (57 детей в возрасте 3-6 лет) и ХБ (103 ребенка в возрасте 3-15 лет), 38 детей составили группу контроля (18 -с РБ и20-с ХБ) [29]. Диагноз устанавливался в соответствии с действующей классификацией заболеваний органов дыхания у детей на основании клинико-лабораторных исследований (анамнестические и клинические данные, иммунологические, рентгенобронхологические методы исследования). Среди детей с ХБ у 20 (19,4%) хронический бронхолегочный процесс развился на фоне врожденных пороков развития бронхов, у остальных — в результате неблагоприятного исхода пневмонии.
При РБ 70% больных получали фенспирид гидрохлорид в виде монотерапии, 30% больных наряду с фенспиридом гидрохлоридом получали антибактериальные препараты с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов. Фенспирид гидрохлорид назначался с 1-2-го дня обострения РБ. Детям, получавшим антибактериальные препараты, фенспирид гидрохлорид назначался одновременно с антибиотиком. Группу контроля составили 18 детей с обострением РБ, получавшие традиционную терапию (муколитические препараты). У всех больных период обострения характеризовался наличием кашля с выделением мокроты, распространенных влажных и сухих хрипов, нередко с одышкой (26%), выраженным бронхообструктивным синдромом (40%). На фоне лечения фенспиридом гидрохлоридом уже с 3-5-го дня отмечалась положительная динамика, а к 14-му дню ликвидировались выделение мокроты и хрипы в легких (95-96%). Наблюдался выраженный клинический эффект (рис. 4).
Рис. 4. Эффективность лечения фенспиридом гидрохлоридом детей с РБ.
1 — хороший эффект, 2 — удовлетворительный эффект, 3 — отсутствие эффекта.
Через 7 дней бронхообструктивный синдром сохранялся только у 8,8% (против 22,2% в контрольной группе), а к 14-му дню он не определялся ни у одного ребенка (рис. 5).
Рис. 5. Динамика бронхообструктивного синдрома и одышки при лечении фенспиридом гидрохлоридом детей с РБ.
а — бронхообструктивный синдром, б — одышка.
Положительный клинический эффект (98%) характеризовался быстротой обратного развития основных симптомов заболевания: прекращением или облегчением кашля, прекращением одышки, выделения мокроты, ликвидацией бронхообструктивного синдрома. При этом существенной разницы в динамике заболевания у детей, получающих фенспирид гидрохлорид в виде монотерапии и в комбинации с антибиотиками, отмечено не было. Обращает на себя внимание тот факт, что у детей с РБ при заболевании ОРИ на фоне лечения фенспиридом гидрохлоридом не наблюдалось нарастания симптомов бронхита и бронхиальной обструкции. В то время как у детей, не получавших фенспирид гидрохлорид, на фоне ОРИ в ряде случаев бронхит принимал затяжное течение с нарастанием бронхиальной обструкции. Таким образом, при РБ фенспирид гидрохлорид может назначаться в виде монотерапии, либо, по ограниченным показаниям, в комбинации с антибиотиками. В контрольной группе детей при проведении традиционной терапии без фенспирида гидрохлорида, отмечалась значительно более медленная обратная динамика основных клинических симптомов.
Положительная клиническая динамика подтверждалась результатами функциональных исследований. На фоне лечения фенспиридом гидрохлоридом улучшались показатели проходимости периферических бронхов и объем форсированного выдоха (рис. 6).
Рис. 6. Динамика показателей ФВД у детей с РБ на фоне лечения фенспиридом гидрохлоридом.
Здесь и на рис. 8: 1-й столбик — до лечения, 2-й столбик -после лечения.
После лечения в 2 раза чаще определялись нормальные показатели вентиляционной функции. В контрольной группе улучшение показателей задерживалось на 7-12 дней по сравнению с основной группой.
Результаты изучения эффективности фенспирида гидрохлорида у детей при хронической воспалительной бронхолегочной патологии подтвердили многогранность его действия на весь сложный каскад патогенетических механизмов воспаления. Положительный клинический эффект получен при применении фенспирида гидрохлорида при обострении ХБ у детей и подростков. Хороший эффект отмечался у 70% больных, удовлетворительный — у 22%. Включение фенспирида гидрохлорида в комплексную терапию способствовало более быстрой ликвидации симптомов обострения по сравнению с контрольной группой больных детей, получавших традиционную базисную терапию (антибиотики, муколитики). Так, к 14-му дню лечения облегчение кашля наблюдалось у 64% больных основной группы и у 30% — контрольной, исчезновение кашля — у 26% и 10% соответственно, уменьшение или прекращение выделения мокроты и улучшение ее реологических свойств — у 76,4% в основной группе и у 30% — в контрольной.
Данные функциональных исследований, проводимых в группе детей с ХБ, подтверждали положительную клиническую динамику на фоне лечения фенспиридом гидрохлоридом (рис. 7).
Рис. 7. Эффективность лечения фенспиридом гидрохлоридом детей с ХБ.
1 — хороший эффект, 2 — удовлетворительный эффект, 3 — отсутствие эффекта.
В процессе лечения происходило статистически достоверное увеличение показателей функции внешнего дыхания, увеличивалось насыщение гемоглобина кислородом. По окончании лечения фенспиридом гидрохлоридом выявлялось увеличение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), пиковой объемной скорости выдоха (ПСВ), индекса Тиффно (ИТ), скоростных показателей (МОС25, МОС50, МОС75) (рис. 8).
Рис. 8. Динамика показателей ФВД у детей с ХБ на фоне лечения фенспиридом гидрохлоридом.
Обращает на себя внимание хорошая переносимость фенспирида гидрохлорида (лишь у 2,3% детей были отмечены нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта — боли в животе, диарея и аллергическая сыпь), кроме того, препарат совместим с антибиотиками, муколитиками и бронхолитиками [29].
Учитывая, что хронический воспалительный процесс в бронхах у детей сопровождается выраженной гиперсекрецией, нарушением дренажной функции бронхов и обструкцией, рекомендуется более длительное применение фенспирида гидрохлорида.
Продолжение лечения фенспиридом гидрохлоридом 45 детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями в период относительной ремиссии и назначение препарата во время заболевания ребенком ОРИ более длительным курсом (2 месяца) способствовали сокращению частоты обострений в 2-3 раза, стабилизации или улучшению показателей функции внешнего дыхания.
Высокая эффективность препарата Эреспал, обеспечивающего контроль над симптомами воспаления и обструкции, хорошая переносимость и безопасность препарата даже при длительном применении у детей как с острыми, рецидивирующими, так и с хроническими воспалительными респираторными заболеваниями, в т. ч., при ХБ у детей с врожденными пороками развития бронхов и легких позволяют рекомендовать широкое применение этого препарата у детей раннего и старшего возраста не только в острый период и при обострении ХБ, но и в период ремиссии, а также при присоединении ОРИ с целью предупреждения обострений, улучшения прогноза и качества жизни.
Литература
1. Здоровье детей России (состояние и проблемы). Под ред. А.А. Баранова. М.: Союз педиатров России, 1999.
2. Чучалин А.Г. Белая книга: Пульмонология. Пульмонология. 2004; 1: 7-34.
3. Артамонов Р.Г. Бронхиты у детей. Рос. пед. журнал. 2000; 5: 58-59.
4. Самсыгина ГА., Зайцева О.В., Корнюшин МА. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. Приложение к журналу Педиатрия, 2000.
5. Практическая пульмонология детского возраста: справочник. Под ред. В.К. Таточенко. 3-е изд. М., 2006: 85-97.
6. Почивалов А.В. Клинико-иммунологические аспекты рецидивирующих бронхитов и бронхиальной астмы у детей (проблемы оптимизации диагностики, лечения и реабилитации): Автореф. дисс. докт. мед. наук. Воронеж, 1998.
7. Куличенко Т.В., Климанская Е.В., Лукина О.Ф., Балыдина Г.Н. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2000; 45 (6): 25-30.
8. Гавалов С.М. Гиперреактивность бронхов как один из ведущих патофизиологических механизмов возникновения «рецидивов» бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших пневмонию или ОРВИ. Детский доктор. 1999; 4: 19-23.
9. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. М.: Рос. респираторное общество, 2009.
10. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей. Под ред. С.В. Рачинского, В.К. Таточенко. М.: Медицина, 1988.
11. Середа Е.В., Рачинский С.В., Волков И.К. и др. Лечение пороков развития легких и бронхов у детей. Рус. мед. журнал. 1999; 11 (93): 510-514.
12. Лукьянов С.В., Духанин А.С., Белоусов Ю.Б. и др. Гистаминовые и α-адренергические рецепторы у детей с бронхообструктивными заболеваниями. XI Нац. конгресс по болезням органов дыхания. М., 2001: 76.
13. Середа Е.В., Лукина О.Ф., Катосова Л.К., Платонова М.М. Роль аллергического компонента в механизме бронхолегочной обструкции при хронических бронхолегочных воспалительных заболеваниях у детей. XI Нац. конгресс по болезням органов дыхания. М., 2001; LII-14: 318.
14. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М.: Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002.
15. Баранов А.А., Богомильский М.Р., Волков И.К. и др. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике: Практические рекомендации. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007; 9 (3): 200-210.
16. Nefedova M, Sokolova L, Shmelev E. Inhalation antibacterial therapy of COPD acute exacerbation. Eur. Resp. J. 2009; 34 (Suppl. 53): 410s (P2344).
17. Evrard KJ, Bodinier MC, Chapelain B. Fenspiride et inflammation en pharmacologie experimentale. Eur. Respir. Rev. 1991; 1 (Rev. 2): 33-40.
18. Dinh-Xuan A, Gian J, Advenier N. Proprties pharmacologiques du fenspiride: effects spasmolytiques et a visee anti-inflammatoire. Lettres du Pharmacologue. 1992; 6 (Suppl. 7): 3-6.
19. Akoun J, Arnaub F, Blanchan F et al. Effects of fenspiride on airway function and blood gases in stable COPD patients. Eur. Respir. Rev. 1991; 1 (Rev. 2): 111-125.
20. Oliver S. Новые направления в лечении хронических бронхопатий. В кн.: Актуальные проблемы пульмонологии. Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Универум Паблишинг, 2000: 362-374.
21. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Чистякова О.Д. Роль воспаления в патогенезе респираторных заболеваний. Consilium Medicum. 2003; 5 (1): 556-573.
22. Чучалин А.Г., Шмелев Е.И., Овчаренко С.И. и др. Эффективность фенспирида у больных хронической обструктивной болезнью легких. Consilium Medicum. 2005; 7 (5): 93-102.
23. Шмелев Е.И. Противовоспалительная терапия фенспиридом больных хронической обструктивной болезнью легких. Consilium Medicum. Пульмонология. 2008; 10 (1): 35-39.
24. Геппе НА Применение Эреспала (фенспирида) при острых респираторных заболеваниях у детей: эффективность и безопасность (результаты исследования по программе «ЭЛЬФ»). Вопр. совр. пед. 2005; 4 (2): 53-58.
25. Самсыгина ГА. Фенспирид при лечении острой респи раторной инфекции у детей раннего возраста. Вопр. совр. пед. 2007; 6 (5): 49-53.
26. Сафронова Н.Н., Геппе НА. Современные подходы к терапии бронхов у детей. Медицинская помощь. 2000; 6: 1-2.
27. Gilly R. Interet du Pneumorel sirop en pathologie respiratoire infectieuse et allergique chez les nourrissons et l’enfants. Lyon Medical. 1976; 235: 259-260.
28. Brems HM, Thomas JR. Benefice therapeutique du Pneumorel sirop dans les affections respiratories du nourrisson et de l’enfant. Ars Medici. 1982; 37 (1): 67-62.
29. Середа Е.В., Волков И.К., Лукина О.Ф. и др. Фенспирид (эреспал) в терапии бронхитов у детей (пособие для педиатра). М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2001.
30. Коровина НА., Овсянникова Е.М., Данилова И.Е. и др. Комплексная терапия обструктивного бронхита с применением фенспирида (эреспала) у детей раннего возраста. Клин. фармакология и терапия. 2001; 5: 1-4.
31. Учайкин В.Ф., Степанов А.М., Харламова Ф.С. и др. Лечение Эреспалом ОРЗ у детей. Педиатрия (спецвыпуск). 2001: 74-77.
32. Носуля Е.В. Острый средний отит при острых респираторных заболеваниях у детей. IX Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2004: 201-204.
источник