Аст тест при астме у детей

Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дополнительные методы исследования дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике.

Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мокроты;
• анализ крови для выявления общего IgE;
• кожные пробы;
• определение в крови аллергенспецифических IgE;
• пульсоксиметрия;
• анализ крови на газы и кислотность;
• определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее.

Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме. Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки.

Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления.

Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях.

В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме.

Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для рака, и микобактерий туберкулеза.

Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции. Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы. Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам.

Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного. Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген. Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые.

Для выявления аллергенов применяются и кожные пробы. Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови. Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов. Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе).

Пульсоксиметрия – исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO₂). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови. Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного. Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких.

Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких.

Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE.

Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:

• исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена;
• определение обратимости бронхиальной обструкции, то есть снижения проходимости бронхов;
• выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей.

Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного.

Главный анализируемый показатель – ОФВ₁, то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ₁ снижается.

Если при первичной диагностике уровень ОФВ₁ составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы. Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии. В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а уровень ее контроля. У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы.

Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же хронического бронхита и ХОБЛ.

Итак, при снижении ОФВ₁ для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты. Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию. Если показатель ОФВ₁ увеличился после использования бронхолитика на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором. Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ₁ увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора.

Прирост ОФВ₁ после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма». В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель. Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма».

В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ₁ применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции.

В других случаях нормальной величины ОФВ₁ для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ₁ на 20%.

Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой. Падение ОФВ₁ в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму. Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено.

Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ₁, прямо отражает бронхиальную проходимость.

ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель. Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений. Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня.

Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного. Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения. При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного.

Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу.

В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:

• наличие эмфиземы легких или пневмоторакса;
• вероятность воспаления легких;
• обострение, несущее угрозу жизни больного;
• неэффективность лечения;
• необходимость искусственной вентиляции легких;
• неясный диагноз.

У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости.

При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют бронхоскопию (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки.

О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания:

источник

Asthma Control Test™, разработанный QualityMetric Incorporated, поможет вам эффективнее контролировать астму.

Американская пульмонологическая ассоциация (American Lung Association) рекомендует всем пациентам в возрасте от 12-ти лет и старше, страдающим астмой, пройти этот тест.

Ответив на 5 вопросов теста, вы получите общий балл, который поможет вами вашему врачу определить, насколько эффективен план вашего лечения, и не пора ли внести в него изменения.

Впишите номер выбранного вами ответа в квадратик и подсчитайте сумму всех баллов. Принесите тест своему врачу и обсудите с ним ваш общий балл.

1. Как часто за последние 4 недели астма мешала вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?

3. Как часто за последние 4 недели вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)?

4. Как часто за последние 4 недели вы использовали быстродействующий ингалятор (Альбутерол) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством?

5. Как бы вы оценили, насколько вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?

Если вы набрали 19 баллов или меньше, это может указывать на то, что вам не удается контролировать астму.

• На приеме у врача обсудите ваш общий балл Теста и выясните, не стоит ли внести изменения в Ваш план лечения астмы.
• Спросите у своего врача о препаратах для ежедневного применения, рассчитанных на продолжительный курс лечения, которые позволят вам контролировать спазмы и воспаление дыхательных путей — две главные причины появления симптомов астмы. Многим пациентам требуется ежедневно принимать лекарства от спазмов и воспаления дыхательных путей, чтобы лучше контролировать астму.

Если вы набрали 20 баллов или больше, скорее всего, вы хорошо контролируете астму; однако, вам следует обсудить ваш общий балл теста со своим врачом.

• Астма непредсказуема. Вам может казаться, что симптомы астмы у вас очень слабые, или что у вас их вообще нет; однако, они могут ярко проявиться в любой момент.
• Время от времени проходите Тест по контролю над астмой, вне зависимости оттого, насколько хорошо вы себя чувствуете, и продолжайте регулярно ходить к врачу, чтобы быть уверенным/ой в том, что вы принимаете все меры, необходимые для эффективного контроля над астмой.

источник

Почему-то любопытство, да и любознательность не слишком приветствуются в русском фольклоре: «Много будешь знать — скоро состаришься», «Любопытной Варваре на базаре нос оторвали», «Меньше знаешь — крепче спишь»… Нередко что-то подобное проскальзывает и в беседах с врачом, который может в ответ на вопрос проронить: «А вам это знать не обязательно».

Но на самом-то деле зачастую можно надеяться только на себя и свои знания. В том числе и о своей астме, коль уж она прицепилась. Конечно, получить информацию о бронхиальной астме вообще — проще простого, про эту болезнь столько написано, что только читай. Но, перефразируя Льва Николаевича, заметим, что все здоровые люди здоровы одинаково, а болеют — каждый по-своему, даже если болезнь одна и та же. Поэтому хочется что-то узнать про свою собственную астму, про свое состояние.

И прежде всего требуется дать общую оценку своей болезни. Тяжело я болею или легко? Хорошо себя чувствую или плохо? Стало лучше от лечения или хуже? По правде говоря, эти вопросы кажутся простыми только на первый взгляд, ведь для оценки нужно решить, какой показатель оценивается, по какой шкале и где точка отсчета. Что беспокоит человека с астмой, в чем заключается болезненность его состояния?

Да, в приступах удушья. Конечно, в обострениях. Но и не только в этом, ведь бывают еще хрипы в груди по ночам, кашель, невозможность пробежаться, когда это нужно. На какой из симптомов надо обращать внимание в первую очередь и что для болеющего человека можно считать нормой?

Вопросов много, но давайте разбираться по порядку. Основной механизм возникновения при бронхиальной астме болезненных симптомов (кашля, сдавливания в груди, хрипов, удушья) — это сужение бронхов, поэтому хорошо бы оценивать именно проходимость бронхов. Однако спирометрия, при которой измеряется проходимость бронхов, даже при посещении врача проводится у астматика далеко не каждый раз. Пикфлоуметр, определяющий пиковую скорость выдоха, помогает следить за состоянием бронхов, но только при регулярных ежедневных измерениях, к тому же пиковая скорость выдоха — очень изменчивый показатель с большой зависимостью от прилагаемого усилия. В общем, приходится прислушиваться к себе.

Но здесь нас подстерегает симптом «розовых очков» — люди, болеющие астмой, склонны недооценивать тяжесть своего состояния. Возможно, причина в больших резервах легких, которые в спокойном состоянии задействованы лишь на 20%. А может, дело в привыкании к затрудненному дыханию. Так или иначе, но три из четырех астматиков считают, что их болезнь «ведет себя прилично». А вот при обследовании выясняется, что это вовсе не так.

Если врач не удовлетворится кратким ответом о том, что «с астмой всё в порядке», то при подробном расспросе может обнаружиться, что пациент и ночью просыпается от хрипов, и бронхорасширяющим ингалятором пользуется несколько раз в день, и с детьми поиграть не может без одышки. Нередко люди считают, будто это (и обострения, требующие лечения в стационаре) — неизбежное следствие бронхиальной астмы, но это вовсе не так.

Можно жить с астмой, но без ее проявлений, то есть достичь полного контроля над своей болезнью. Именно к этому надо стремиться, и именно поэтому надо узнать свою болезнь, оценить свои успехи в борьбе с ней и вместе с врачом сделать правильные выводы.

Один из способов быстро и точно оценить, насколько контролируется бронхиальная астма, — ответить на 5 вопросов «Теста по контролю над астмой» (АСТ). Бумажную форму теста можно получить у лечащего врача в поликлинике. Оценка меньше 20 баллов означает, что болезнь «недолечивается», и это служит сигналом, что визит к врачу нельзя откладывать. Вполне вероятно, что врач примет решение о пересмотре текущей терапии в сторону повышения ее эффективности.

Важно, что тест по контролю над астмой — это не просто набор вопросов, а серьезный инструмент обследования пациента с астмой, позволяющий оценить состояние человека в комплексе. Как было показано в научных исследованиях, результаты теста соответствуют данным, полученным при врачебном осмотре и спирометрии. Благодаря тесту АСТ врач и пациент могут лучше понимать друг друга, одинаково оценивая такую сложную сущность, как контроль бронхиальной астмы. А крепче спит (и вообще лучше живет) как раз тот астматик, который больше знает.

источник

Диагностика бронхиальной астмы выполняется, ориентируясь на полное комплексное обследование организма пациента. От правильно проведенной диагностики зависит получение положительных результатов лечения.

Протоколы (стандарты) определения заболеваемости, а также дальнейшего лечения взрослого населения и детей учитывают различные методики: клинический осмотр, сбор анамнеза, выявление симптоматики, лабораторная диагностика.

После проведения необходимых мероприятий для каждого больного подбирается индивидуальная схема лечения, которая способствует снижению заболеваемости и облегчению состояния больного. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы учитывает все аспекты (анализы, симптоматику, анамнез, аллергологическое исследование и дыхательную функциональность.).

Современная диагностика при развитии бронхиальной астмы является важной задачей для врача, так как адекватное лечение способно обеспечить полный контроль над заболеванием при полной нейтрализации симптоматики у детей и взрослых. Для этого оцениваются все критерии астмы с исключением ХОБЛ и постановкой предварительного диагноза.

Протоколы диагностики проводятся в несколько этапов:

Бронхиальная астма, в зависимости от степени заболеваемости, определяется наиболее часто в детском и подростковом возрасте. Как правило, наблюдается генетическая предрасположенность к развитию астматических заболеваний. Кроме того, ее развитие возможно на фоне ХОБЛ.

Бронхиальный приступ нередко связан с воздействием определенных факторов, провоцируя характерную симптоматику (одышку, кашель, свистящее дыхание, слабость и т.д.). Приступ способен появиться внезапно. Его можно купировать при помощи ингаляционных бронхолитиков. Если после использования ингалятора приступ не снимается, необходимы дальнейшие протоколы диагностики, а также исключение ХОБЛ.

В начальной стадии заболевания профессиональная диагностика не способна определить какие-то определенные протоколы в определении бронхиальной астмы, кроме исключения ХОБЛ. Во время затяжного приступа может возникнуть симптом «бочкообразной грудной клетки», что связано с затрудненным выдохом. В результате этого возможно постепенное развитие эмфиземы, критерии и протоколы которой зависят от выраженности симптоматики и стадии заболеваемости. От результатов визуального осмотра может зависеть дальнейшее лечение.

Немаловажным способом профессиональной диагностики является перкуссия (выстукивание) и аускультация (выслушивание) легких. По мере развития приступа можно услышать свистящее дыхание и хрипы в легких. Перкуссия эффективна при длительном течении заболевания и эмфиземе.

Лабораторная диагностика предполагает назначение проведения различного вида анализов, среди которых:

• биохимический анализ крови — определяет количество эозинофилов, являющихся маркерами аллергического процесса. Кроме того, этот анализ в совокупности с аллергологической пробой, позволяет выявить конкретный аллерген, на который острее всего реагирует организм;
• общий анализ крови — позволяет выявить воспалительные процессы, ХОБЛ и интоксикацию в организме больного. Забор крови выполняется натощак;
• общий анализ мокроты — выявляет характерные астматические маркеры с характерными спиралями Куршмана и кристаллами Шарко – Лейдена. При этом определяется вязкая и густая мокрота, которая может расслаиваться двумя слоями. При микроскопическом исследовании определяются эозинофилы;
• анализ кала — способствует выявлению паразитарных инвазий, которые нередко провоцируют развитие бронхиальной астмы. Например, аскариды при своей цикличности развития способны проникнуть через легочную систему, вызывая общую интоксикацию организма, ослабление иммунной системы, повышенную аллергизацию пациента;
• аллергопроба (включая скарификационную) — критерии проведения аллергопробы позволяют уточнить наличие триггера в крови, который вызывает ответную цепь реакций в крови, приводя к бронхоспазму. При положительном ответе могут наблюдаться местные признаки воспаления (зуд, гиперемия, отек и т.д.).

Наиболее сложно диагностировать астму при наличии обструктивного бронхита (ХОБ). Этот процесс проявляется, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Протоколы выполнения этого вида диагностики служат показателями для постановки итогового диагноза.

Профессиональная рентгенография способна выявить повышенную воздушность легочной ткани (эмфизему) и усиленный легочный рисунок за счет активного притока крови к легочной ткани. Тем не менее, следует учитывать, что иногда даже рентгенограмма не может выявить изменения. Поэтому принято считать, что методы рентгенографии глубоко неспецифичны.

Этот метод служит для определения ФВД (функций внешней дыхательной деятельности) и является достаточно эффективным. Профессиональная спирометрия способна определить ряд главных показателей дыхательной деятельности.

Диагностика спирометрии выглядит следующим образом:

• пациенту предлагается дышать через специальный прибор (спирометр), который обладает чувствительностью и фиксирует все изменения дыхания;

• анализ проведенного обследования сравнивается (врачом или пациентом) с рекомендуемыми показателями ФВД;
• на основании профессиональной сравнительной характеристики внешнего дыхания врач устанавливает предварительный диагноз (для 100% уверенности в диагнозе одной спирометрии недостаточно);
• если у больного наблюдается бронхообструктивные нарушения (исключая ХОБЛ) это может говорить о проявлении бронхиальной астмы.

Помимо этого, спирометрические данные позволяют определить тяжесть астматического приступа и эффективность проводимого лечения в том случае, когда оно использовалось.

Этот метод диагностирования относится к нововведениям для контроля и определения развития бронхиальной астмы у взрослого пациента. Мониторинговый протокол с участием пикфлоуметра обладает следующими преимуществами:

• позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции;
• возможность оценки тяжести течения болезни;
• протоколы пикфлоуметрии позволяют спрогнозировать период, когда возникает астматический приступ, в зависимости от степени заболеваемости;
• возможность выявления профессиональной астмы;
• мониторинг эффективности проводимого лечения.

Пикфлоуметрию следует выполнять ежедневно. Это позволяет получить более точные результаты диагностики.

При помощи этого способа профессиональной диагностики определяется пиковая объемность и максимальная объемная скорость на различных уровнях, учитывая процентное соотношение ФЖЕЛ (форсированную жизненную емкость легких). Измеряют максимальную скорость на уровне в 75%, 50% и 25%.

Наиболее затруднительны протоколы определения профессиональной астмы, так как приступ могут вызвать некоторые химические соединение, присутствующие в воздухе. Для подтверждения

СТАТЬЯ НАХОДИТСЯ В РУБРИКЕ — заболевания, астма.

Copyright © 2015-2019 Аллергия. Материалы данного сайта являются интеллектуальной собственностью владельца интернет площадки. Копирование информации с данного ресурса, разрешено только при указании полной активной ссылки на источник. Перед применением материалов сайта, обязательна консультация с врачем.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Для цитирования. А.А. Зайцев. Бронхиальная астма у взрослых: ключевые вопросы диагностики и фармакотерапии // РМЖ. 2015. № 18. С. 1096–1100.

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных и социально значимых заболеваний человека. Так, среди взрослого населения европейских стран распространенность БА составляет 6–9%, в США – 11% [1–5]. Согласно официальной статистике, распространенность астмы в России составляет около 3%. В то же время результаты отдельных эпидемиологических исследований позволяют уточнить истинную распространенность БА в Москве – 6,4%, Екатеринбурге – 6,2%, Иркутске – 5,6%. Экспертами Российского респираторного общества признается, что распространенность БА среди детей составляет от 5,6 до 12,1%, а среди взрослых – 5,6–7,3%. В абсолютных цифрах можно предположить, что в России общее число больных БА составляет как минимум 7 млн человек [6, 7].

Проблема усугубляется тем, что больные БА нуждаются в продолжительной медицинской помощи, что требует больших экономических затрат. В развитых странах затраты на ведение пациентов с БА составляют 1–2% от бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение. Экономическое бремя БА связано не только с высокими расходами на лечение, но и с затратами, связанными с потерей работоспособности и снижением качества жизни больных [1]. Согласно российским данным, общие расходы на ведение больных БА в 2007 г. составили более 11 млрд руб. [8]. Из них порядка 6 млрд руб. составляют расходы на оказание неотложной помощи и стационарное лечение пациентов в связи с обострением заболевания или ухудшением состояния из-за недостаточно эффективной терапии. Очевидный рост затрат вследствие неадекватной базисной терапии подтверждается целым рядом исследований [9–11]. Таким образом, рациональный выбор терапии для достижения и поддержания контроля над клиническими проявлениями БА является чрезвычайно важной задачей [12–14].

Типичные симптомы БА, отмечаемые большинством пациентов, включают: экспираторную одышку, свистящее дыхание, кашель и заложенность в груди [12]. Наиболее часто симптомы БА проявляются ночью или сразу после пробуждения, а также после физической нагрузки, что зачастую приводит к ограничению физической активности пациентов. Важным этапом клинической оценки БА является оценка внелегочных проявлений аллергии – прежде всего аллергического ринита, конъюнктивита, атопического дерматита. Диагноз БА устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический иммуноглобулин класса Е (IgЕ) в сыворотке крови) и исключения других заболеваний. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

Начало заболевания БА в большинстве случаев приходится на детский и юношеский возраст. Однако дебют болезни может быть в любом возрасте, и начало болезни у взрослых и даже пожилых пациентов не является редкостью. Вместе с тем бронхообструктивный синдром, впервые развившийся в пожилом возрасте, требует проведения дифференциальной диагностики с целым рядом сходных по клиническому течению заболеваний (хроническая обструктивная болезнь, тромбоэмболия легочной артерии, острая левожелудочковая недостаточность, опухолевый процесс в легких и др.). Важно установить связь появления симптомов БА после контакта с аллергеном, сезонную вариабельность симптомов, сочетание с ринитом, наличие в семейном анамнезе атопии или БА. Иногда встречается кашлевой вариант БА, когда единственным проявлением заболевания является кашель, беспокоящий преимущественно в ночные часы.

Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА [12]:
1) наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновение симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновение симптомов после приема ацетилсалициловой кислоты или β-блокаторов;
2) наличие атопических заболеваний в анамнезе;
3) наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников;
4) распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации;
5) низкие показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;
6) эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.
Специальные методы диагностики БА включают исследование вентиляционной функции легких с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, выявление бронхиальной гиперреактивности, проведение специфического аллергологического обследования. При проведении спирометрии важным параметром является ОФВ1, указывающий на степень бронхиальной обструкции. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора величина прироста ОФВ1 составляет ≥12% от должного или абсолютный прирост составляет 200 мл и более (для заключения о положительном тесте обязательно достижение обоих критериев). У пациентов с показателями спирометрии в пределах нормы следует провести дополнительное исследование для выявления бронхиальной гиперреактивности – ингаляционный тест с метахолином. Тест является высокочувствительным, поэтому положительный результат является подтверждением БА. Мониторирование ПСВ используется для выявления повышенной суточной вариабельности показателей, характерных именно для БА (вариабельность показателей ПСВ или >30% в течение 1 сут). Характерным признаком БА является эозинофилия периферической крови (более 0,4х109/л), в анализах мокроты обнаруживаются также эозинофилы, кристаллы Шарко – Лейдена, спирали Куршмана. Среди дополнительных тестов стоит упомянуть аллергологическое обследование, позволяющее выявить чувствительность к различным аллергенам, определение общего и специфических IgE. Проба с физической нагрузкой используется для подтверждения БА у детей и подростков. После 7-минутных упражнений более чем у 90% детей с БА наблюдается снижение ОФВ1.

В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют различные клинические формы БА: аллергическая (атопическая), аспириновая, астма физического усилия и др. Аллергические механизмы имеют преобладающее значение (

80% случаев) в развитии детской астмы и обнаруживаются более чем в 50% случаев у взрослых. Такая астма нередко сочетается с аллергическим ринитом, конъюнктивитом и дерматитом. Отмечается гиперчувствительность к различным аллергенам. Для аспириновой астмы характерна триада симптомов: БА, полипозный риносинусит и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов. Астма физического усилия характерна для молодого и детского возраста (приступ бронхоспазма провоцируется физической активностью – ходьбой, бегом и т. д., причем симптомы возникают не во время действия фактора, а через 5–30 мин после него. Нередко провоцирующим фактором обострения БА является вирусная инфекция, поэтому говорят об инфекционно-зависимой астме. В ряде случаев выделить какой-либо механизм не представляется возможным, поэтому в клинических диагнозах встречается термин «смешанная форма БА».
По степени тяжести БА делится на интермиттирующую и персистирующую (легкой, средней и тяжелой степени тяжести) (табл. 1).
В руководстве GINA (The Global Initiative for Asthma) в настоящее время рекомендована 3-уровневая классификация БА по уровню контроля клинических признаков и характеристике внешнего дыхания (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА) (табл. 2). Такой подход лучше описывает состояние болезни на фоне проводимых лечебных мероприятий, отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от выраженности симптомов заболевания, но и от ответа на терапию.

Целями фармакотерапии БА являются достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием в течение длительного периода времени с учетом безопасности терапии, потенциальных нежелательных реакций и стоимости лечения [12, 14–15]. Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над БА и необходимость пересмотра терапии. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии до достижения контроля. В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля. При сохранении контроля над БА в течение 3 мес. и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.

Фармакотерапия БА включает в себя 2 вида препаратов: препараты неотложной помощи (купирование бронхоспазма) и препараты для базисной («поддерживающей») терапии. К первым относятся β2-агонисты короткого и длительного действия (сальбутамол, фенотерол, формотерол), ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Препараты базисной терапии: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и системные кортикостероиды, комбинированные препараты (пролонгированные β2-агонисты + ИГКС), пролонгированные теофиллины, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и антитела к IgE.
ИГКС являются препаратами первой линии в терапии БА, они показаны для лечения персистирующей БА любой степени тяжести [12–14]. ИГКС, составляющие основу базисной противовоспалительной терапии БА, предотвращают развитие симптомов и обострений болезни, улучшают функциональные показатели легких. Раннее назначение ИГКС может улучшить контроль БА и нормализовать функцию легких, а также предотвратить развитие необратимого поражения дыхательных путей. В клинической практике применяются следующие ИГКС: беклометазона дипропионат (БДП), будесонид, флютиказона пропионат, мометазона фуроат и циклесонид.
Отдельной строкой необходимо выделить, что в лечении среднетяжелой и тяжелой БА наиболее эффективной и перспективной является комбинация ИГКС и длительно действующего β2-агониста (ДДБА) [12–14]. В настоящее время в клинической практике применяются следующие фиксированные комбинации ИГКС+ДДБА: салметерол+флутиказон, формотерол+будесонид, формотерол+беклометазон. По результатам ряда исследований показано, что комбинация ДДБА+ИГКС эффективнее увеличенных доз ИГКС, быстрее позволяет достигнуть контроля над симптомами БА, и при использовании комбинированного препарата отмечается снижение количества обострений. Так, исследование GOAL [16] продемонстрировало преимущества комбинированной терапии ИГКС+ДДБА в достижении контроля над симптомами заболевания при среднетяжелой и тяжелой БА по сравнению с монотерапией ИГКС. В авторитетном исследовании N. Barnes et al. было показано, что при персистирующей БА терапия с использованием комбинации флутиказон/салметерол оказалась более эффективной по сравнению с монотерапией флутиказоном [17]. В метаанализе, включившем более 20 тыс. пациентов с персистирующей БА, применение комбинированного препарата салметерол/флутиказон сопровождалось снижением риска обострений заболевания, риска госпитализаций по сравнению с монотерапией ИГКС [18].

Таким образом, в целом ряде клинических исследований было доказано, что добавление ДДБА к низким и средним дозам ИГКС обеспечивает лучший клинический эффект, чем увеличение дозы ИГКС, что в конечном итоге легло в основу современной стратегии ведения больных с БА [12–14].
Очевидно, что большим преимуществом фиксированных комбинаций является не только их высокая эффективность в достижении контроля над симптомами БА, но и хорошая комплаентность за счет соединения 2-х лекарственных средств в одном ингаляторе. Стоит отметить, что представленные на российском фармацевтическом рынке оригинальные комбинированные препараты обладают достаточно высокой стоимостью, но появление в настоящее время дженерических форм, безусловно, расширяет возможности их применения в реальной клинической практике.
Так, в начале 2015 г. в России зарегистрирован препарат Сальмекорт – фиксированная комбинация салметерол+флутиказон в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) в дозировках 25/50, 25/125 и 25/250 мкг. Клиническая эффективность и безопасность Сальмекорта в сравнении с оригинальным препаратом в форме аэрозоля для ДАИ изучались в рамках клинического исследования, включившего 107 больных с персистирующей БА и нуждающихся в комбинированной терапии высокими дозами ИГКС+ДДБА [19, 20]. Препараты применялись в дозе 25/250 мкг по 2 ингаляции 2 р./сут, продолжительность наблюдения за больными составила 12 нед. В группу больных, получавших Сальмекорт, вошли 56 пациентов, группу сравнения (оригинальный препарат) составил 51 больной с БА. В ходе исследования Сальмекорт продемонстрировал сравнимые с оригинальным препаратом эффективность и безопасность. Так, количество пациентов с положительным ответом на лечение по данным спирометрии составило 35 (64,81%) в группе Сальмекорта и 25 (49,02%) – в группе больных, получавших оригинальный препарат (табл. 3).
При анализе контроля над симптомами БА с использованием опросника АСТ – теста по контролю над астмой (Asthma Control Test) в обеих группах был отмечен значимый прирост показателей на фоне лечения, при этом количество пациентов с приростом оценки как минимум на 1 балл составило 45 в группе Сальмекорта и 40 – в группе сравнения (табл. 4).
В ходе исследования пациенты указывали на уменьшение общего количества приступов БА. При сравнительном анализе оказалось, что статистически значимое уменьшение общего количества приступов астмы наблюдалось в группе больных, получавших Сальмекорт. Анализ частоты развития нежелательных явлений не выявил статистически значимой разницы между группами. Нежелательные явления были зарегистрированы у 9 (16,1%) пациентов, получавших Сальмекорт, и у 3 больных (5,88%) в группе сравнения.

Таким образом, практические врачи располагает теперь более широкими возможностями для базисной терапии БА.
Возвращаясь к принципам терапии, необходимо отметить, что системные глюкокортикостероиды не рекомендуются для поддерживающей терапии БА из-за развития побочных эффектов. Эти препараты применяются для лечения тяжелых обострений БА. Теофиллины длительного действия могут быть использованы в качестве препаратов второй линии у пациентов с персистирующей БА. Анти-IgE-препараты – новый класс лекарственных средств, используемых в настоящее время для улучшения контроля над тяжелой персистирующей атопической БА. В числе наиболее изученных препаратов стоит упомянуть омализумаб. Его применение наиболее оправданно у больных с высоким сывороточным уровнем IgE, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы ингаляционных и/или системных глюкокортикостероидов.

Для достижения контроля над симптомами БА рекомендован принцип ступенчатой терапии [12]. Каждая ступень включает варианты лечения, которые могут служить альтернативой при выборе поддерживающей терапии БА. У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 5), то лечение необходимо начинать со ступени 3. Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания. При принятии решения, дозу какого препарата снижать первой и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые 3 мес., примерно от 25 до 50%.

источник

1 Оценка уровня контроля бронхиальной астмы с помощью АСТ-теста А.С. Белевский, Н.П. Княжеская, Ю.К. Новиков Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ. Андрей Станиславович Белевский профессор. Надежда Павловна Княжеская канд. мед. наук, доцент. Юрий Константинович Новиков профессор, зав. кафедрой. В последние десятилетия во многих областях медицины стал развиваться принцип терапии, основанный на достижении контроля болезни. Ориентированное на контроль лечение позволило не только значительно улучшить качество жизни больных при ряде хронических заболеваний, но и снизить показатели смертности, частоту тяжелых осложнений и инвалидизации [1 3]. Понимание необходимости постоянного контроля артериального давления при артериальной гипертонии, гликемии при сахарном диабете, уровней липидов крови у больных ишемической болезнью сердца прочно вошло в клиническую практику. Теперь усилия международных и национальных ассоциаций и обществ направлены на внедрение четкого понятия контроля, а также терапии, нацеленной на достижение и поддержание контроля, при бронхиальной астме (БА) [4, 5]. Исследования показали: несмотря на высокоэффективные лекарственные препараты, лишь у небольшой части пациентов с БА лечение можно считать успешным. Ставшее классическим исследование AIRE, проведенное в Западной Европе в 1999 г., продемонстрировало чрезвычайно низкие результаты лечения: только каждый 20-й больной БА достигал совокупности целей терапии, поставленных современными руководствами [6]. Аналогичные результаты были получены в Восточной Европе и в России (исследование AIR CEE, 2000 г. [7]). Эти данные подчеркнули необходимость существенно улучшить результаты лечения больных БА и сократить разрыв между целями терапии и реальной ситуацией. Ответом на полученные результаты стало внедрение концепции контроля БА в качестве цели и критерия эффективности лечения больных БА. Эта идея отражена в последней версии Глобальной инициативы по бронхиальной астме GINA 2006 [4]. Преимущества терапии, ориентированной на контроль БА, были показаны в международном исследовании GOAL. В этом исследовании совокупность критериев контроля БА, определенных в руководстве GINA, была достигнута у подавляющего большинства больных (до 80%) с различными степенями тяжести заболевания и разной исходной терапией [8]. В повседневной клинической практике успехи в лечении БА остаются довольно скромными. При этом весьма существенное влияние на результаты лечения БА оказывает правильная оценка врачами и пациентами выраженности имеющихся симптомов и эффективности проводимой терапии. По имеющимся данным, большинство врачей и больных склонны недооценивать тяжесть клинических симптомов БА и переоценивать результаты лечения. Следствием этого становится неадекватно низкий объем терапии и недостаточный контроль заболевания у значительной части больных. В связи с этим важным шагом вперед стало появление теста для контроля бронхиальной астмы (АСТ-тест), который заполняется самим пациентом и способен объективизировать субъективное отношение последнего к своей болезни. В то же время в связи с серьезными различиями (экономическими, социальными и бытовыми) между странами Запада и Востока необходимо изучение возможности применения этого теста в российской популяции больных БА, а также особенностей его результатов. Дизайн исследования Целью данного исследования стала оценка уровня контроля БА и его динамики после коррекции терапии. Задачи исследования: оценить уровень контроля БА у пациентов с помощью АСТ-теста; выяснить предпочтения врачей в выборе препаратов для лечения БА; определить изменения уровня контроля БА по АСТ-тесту в результате оптимизации терапии. В исследование были включены 866 пациентов с БА, наблюдающихся в поликлиниках г. Москвы у специалиста (одного из 16 пульмонологов и 5 аллергологов). Уровень контроля БА оценивали согласно мнению врача (выделяли контролируемую БА, не полностью контролируемую БА и отсутствие контроля), а также с помощью АСТ-теста исходно и через 4 нед после коррекции терапии. АСТ-тест содержит 5 вопросов с 5-балльной оценкой ответов: 25 баллов означали полный контроль БА, неполный контроль, 19 баллов и меньше отсутствие контроля (уровень контроля оценивается за последние 4 нед). Сле- 43

2 Таблица 1. Характеристики выборки Характеристики Категории % пациентов Пол Женщины 71,8 Мужчины 28,2 Возраст, годы До 20 3, , ,6 Более 60 31,6 Не ответили 2,6 Социальный Работающие 49,2 статус Неработающие 49,5 в том числе не работают 11,2 в связи с БА Не ответили 1,3 Длительность До 5 лет 28 заболевания 6 10 лет лет лет 13 >20 лет 18 Степень Легкая персистирующая 3,6 тяжести БА Среднетяжелая 44 персистирующая Тяжелая 50,2 Не ответили 2,2 Исходная терапия Вентолин 57 Беклазон (беклазон Эко) 52 Фликсотид 29 Беротек (беротек Н) 15 Беродуал (беродуал Н) 14 Бенакорт 5 Полькортолон 3 Альдецин 2 Атровент (атровент Н) 2 Симбикорт 2 Таблица 2. Уровень контроля БА по мнению врача и по данным АСТ-теста (исходно и после оптимизации терапии) % пациентов Оценка после контроля БА Уровень контроля БА исходно оптимизации терапии По мнению БА контролируется 0,5 * врача БА не полностью контролируется 23,3 Контроль БА отсутствует 76,2 По резуль- БА полностью 0 9 татам контролируется АСТ-теста БА не полностью 2 39 (суммарная контролируется оценка) Контроль БА отсутствует По мнению Полностью удавалось 3 32 пациентов контролировать (вопрос 5 Хорошо удавалось АСТ-теста) контролировать В некоторой степени удавалось контролировать Плохо удавалось 29 2 контролировать Совсем не удавалось 15 1 контролировать * Оценка контроля БА врачом производилась только исходно. дует отметить, что последний вопрос АСТ-теста предлагает пациенту в общем оценить, насколько контролируется его астма. Результаты исследования Исходные характеристики пациентов В исследуемую выборку вошли 866 пациентов с БА (табл. 1). Практически все пациенты, включенные в исследование, страдали среднетяжелой (44%) или тяжелой (50,2%) персистирующей БА. Постоянно ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) получали 86% больных. Самой распространенной дозой беклазона/беклазона Эко являлась доза 1000 мкг/сут (у 28,3% из 452 больных, принимавших беклазон), при ее разбросе в широком диапазоне от 200 (у 2,4% пациентов) до 2000 мкг/сут (у 2,8%). Фликсотид чаще всего использовали в дозах 500 (у 43,7% из 252 больных, получавших этот препарат) и 1000 мкг/сут (у 36,9%); диапазон доз от 250 (у 3,2%) до 1000 мкг/сут. Бенакорт в основном применяли в дозе 800 мкг/сут (у 42,3% из 45 больных) при диапазоне доз от 200 (у 6,7%) до 1600 мкг/сут (у 8,9%). Регулярно принимали пероральные глюкокортикостероиды 3% больных. Большинство пациентов получали бронходилататоры короткого действия (КД) в качестве регулярной терапии: 51,8% из 495 больных, использовавших вентолин; 67,9% из 127 пациентов, применявших беротек; 51,6% из 116 больных, пользовавшихся беродуалом. Количество доз бронходилататоров КД в сутки при их регулярном применении могло достигать 10 (у 7,5% больных, использовавших вентолин) и даже 14 (у 2,4 и 2,6% больных, применявших беротек или беродуал). По потребности 1 2 дозы бронходилататора КД получали только 26,1; 19,7 и 15,5% больных среди использовавших вентолин, беротек и беродуал соответственно. Несмотря на постоянную терапию, исходно контроль БА имелся лишь у незначительного числа больных (табл. 2). Оценка уровня контроля БА с помощью АСТ-теста показала, что ни у одного пациента не был достигнут полный контроль заболевания, т.е. полная свобода от любых проявлений БА. Это совпадало с мнением врачей, которые отметили, что контроль БА существовал лишь у 0,5% пациентов. При этом 3% опрошенных пациентов сообщили о том, что полностью контролировали заболевание в течение последних 4 нед перед визитом. По результатам АСТ-теста, исходно даже неполный контроль БА отмечался только у 2% больных. При этом и врачи, и пациенты субъективно значительно переоценивали эффективность проводимой терапии: неполный контроль заболевания врачи отмечали в 23,3% случаев, а пациенты у себя в 53%. Такая оценка неполного контроля БА врачами и пациентами соответствовала общей тенденции к переоценке эффективности лечения. Исходно контроль БА отсутствовал у 98% больных по результатам АСТ-теста, у 76,2% по мнению врачей, и только у 44% по данным самооценки. 44

3 Оптимизация терапии БА и ее результаты Отсутствие контроля БА потребовало изменения терапии у подавляющего большинства пациентов. В соответствии с существующими рекомендациями, в случае недостаточной эффективности монотерапии ИГКС показан перевод на терапию комбинацией ИГКС и β 2 -агониста длительного действия (ДД). На первом визите комбинированная терапия ИГКС и β 2 -агонистом ДД (в виде фиксированных комбинаций или с помощью двух разных ингаляторов) была назначена впервые 81% пациентов (итого после первого визита стали получать комбинированную терапию 83% больных). Варианты назначавшейся комбинированной терапии: серетид в виде дозированного аэрозольного ингалятора или Мультидиска (фиксированная комбинация сальметерола и флутиказона пропионата) 58%; симбикорт Турбухалер (фиксированная комбинация формотерола и будесонида) 14%; нефиксированная комбинация ИГКС с форадилом (формотеролом) 9%; нефиксированная комбинация ИГКС с серевентом (сальметеролом) 2%. Дозы серетида колебались от 25/125 мкг 2 раза в сутки (у 1,8% пациентов, получавших серетид) до 50/500 мкг 2 раза в сутки (у 42,9%), дозы симбикорта от 4,5/80 мкг 2 раза в сутки (у 4,1% пациентов, получавших симбикорт) до 9/320 мкг 3 раза в сутки (у 2,5%). Терапию ИГКС без добавления β 2 -агонистов ДД (в сочетании с β 2 -агонистом КД и/или метилксантином) стали получать только около 10% пациентов. При этом дозы всех ИГКС были увеличены по сравнению с исходным уровнем. Так, минимальная доза беклазона увеличилась с 200 до 400 мкг/сут (у 2,4% пациентов, получавших беклазон), максимальная с 2000 до 2250 мкг/сут (у 1,8%), хотя самой распространенной осталась доза 1000 мкг/сут. Самой часто используемой дозой фликсотида стала доза 1000 мкг/сут (у 45,9% пациентов, получавших этот ИГКС) вместо 500 мкг/сут, минимальная доза возросла с 250 до 500 мкг/сут (у 34,4%), максимальная с 1000 до 1500 мкг/сут (у 4,9%). Бенакорт после коррекции терапии не назначался. Бронходилататоры КД стали значительно реже назначаться для регулярного применения: только у 6,3% (вместо 51,8%) пациентов, использовавших вентолин, и у 21,6% (вместо 51,6%) больных, применявших беродуал. Беротек для регулярного применения не использовался. Максимальное количество доз бронходилататоров КД при регулярном применении снизилось до 6 в сутки. Бронходилататоры КД стали преимущественно применяться по потребности для облегчения симптомов БА, как и рекомендовано современными руководствами. Результатом изменения терапии стало существенное улучшение отдельных показателей состояния пациентов и Таблица 3. Средние баллы по отдельным вопросам АСТ-теста (исходно и после оптимизации терапии) Средний балл Вопрос АСТ-теста после исходно оптимизации терапии 1. Как часто за последние 4 недели 2,4 3,7 астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома? 2. Как часто за последние 4 недели 1,9 3,6 Вы отмечали у себя затрудненное дыхание? 3. Как часто за последние 4 недели 2,3 4,0 Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы? 4. Как часто за последние 4 недели 2,4 3,7 Вы использовали ингалятор или небулайзер (аэрозольный аппарат) с быстродействующим лекарством? 5. Как бы Вы оценили, насколько 2,4 3,7 Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели? Суммарная оценка 11,0 18,8 уровня контроля БА в целом уже через 4 нед лечения (см. табл. 2 и 3, рис. 1 и 2). У 9% пациентов был достигнут полный контроль БА (оценка в АСТ-тесте 25 баллов). Важно отметить, что сами пациенты оценивали свое состояние как полный контроль БА значительно чаще в 32% случаев. Неполный контроль БА был достигнут после пересмотра терапии у 39% пациентов по результатам АСТ-теста и у 48% по результатам самооценки. Контроль БА отсутствовал по данным АСТ-теста у 52% больных. Сами пациенты расценивали свое состояние как неконтролируемую или лишь в какой-то мере контролируемую БА значительно реже в 20% случаев (в том Рис. 1. Оценка контроля БА по АСТ-тесту исходно и после коррекции терапии. 45

4 (а) (б) (в) (г) (д) Рис. 2. Частота ответов на отдельные вопросы АСТ-теста исходно и после коррекции терапии. а влияние на работоспособность. Вопрос 1. Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома? б частота появления затрудненного дыхания. Вопрос 2. Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание? в частота ночных симптомов БА. Вопрос 3. Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы? г зависимость от лекарственного лечения. Вопрос 4. Как часто за последние 4 недели Вы использовали ингалятор или небулайзер (аэрозольный аппарат) с быстродействующим лекарством? д субъективная оценка уровня контроля астмы пациентом. Вопрос 5. Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели? 46

источник

Дата публикации: 30.06.2016 2016-06-30

Статья просмотрена: 129 раз

Чой С. В., Абдилдаева Л. Т., Айторе А. Н., Бакытбек М., Дулатбаева Г. Р., Карабалаева А. К. Уровень контроля над бронхиальной астмой у детей города Алматы // Молодой ученый. — 2016. — №13. — С. 123-125. — URL https://moluch.ru/archive/117/32047/ (дата обращения: 05.09.2019).

Бронхиальная астма представляет собой глобальную проблему. Согласно обобщенным данным распространённость бронхиальной астмы в разных странах мира колеблется от 1 до18 %. Бронхиальная астма является причиной около 250 тыс. смерти населения. Главной целью лечения больных бронхиальной астмой является достижение и поддержание контроля над заболеванием. На сегодняшний день астма контролируется полностью лишь у 5 % больных [1, 2].

Цель исследования: определение уровня контроля над бронхиальной астмой у детей г. Алматы.

1. Проанализировать истории болезни детей с бронхиальной астмой для описания медико-демографического профиля.
2. Определить уровень контроля над бронхиальной астмой у детей г. Алматы.
3. Проанализировать обеспеченность детей с бронхиальной астмой г.Алматы средствами контроля (пикфлоуметрами).

Был проведен ретроспективный анализ 260 историй пациентов, находившихся в отделении аллергодерматологии за октябрь, ноябрь, декабрь 2015 года. Из них было отобрано 53 истории болезни детей с бронхиальной астмой. Полученные данные (жалобы, анамнез, результаты клинического и лабораторно-инструментального обследования) заносились в созданную электронную базу данных на основе программы Microsoft Excel. Отобранные дети были проанкетированы по телефону с помощью опросников «Тест по контролю над астмой» (для детей 12 лет и старше) и «Тест по контролю над астмой у детей» (для детей от 4 до 12 лет) с целью определения уровня контроля над бронхиальной астмой и определения обеспеченностью средствами контроля (пикфлоуметрами). «Тест по контролю над астмой у детей» (от 4 до 12 лет) состоит из 7 вопросов: на 4 вопроса отвечает ребенок. Если ребенку трудно самостоятельно прочитать или понять вопрос, ему помогает родитель, но ответ ребенок должен выбрать сам. И выбирает наиболее подходящий ответ. На оставшиеся три вопроса (с 5-го по 7–ой) отвечает родитель, при этом ответы ребенка не должны влиять на ответ родителя. Баллы суммируются, если ребенок набрал 19 баллов или меньше, это означает что астма контролируется недостаточно эффективно. Если ребенок набрал 20 баллов и больше, то астму удается эффективно контролировать.

«Тест по контролю над астмой» (12 лет и старше) состоит из 5 вопросов, ответы на которые представлены в виде пятибалльной оценочной шкалы. Результат тестирования зависит от суммы баллов, набранной пациентом. В каждом вопросе ребенок выбирает ответ, который наиболее ему подходит и обводит соответствующую цифру. Ответы суммируются, если ребенок набирает менее 20 баллов, ему не удается контролировать астму, от 20 до 24 баллов — астма контролируется не полностью, 25 баллов — астма контролируется.

При распределении обследованных детей по полу преобладали мальчики — 64,0 % и девочки — 36,0 % соответственно. При распределении обследованных детей по возрасту преобладали дети 7–11 лет (49,1 %) и 12 и старше (23,6 %). Среди обследованных больных дети 1–3 года составили 8,2 % и 4–6 лет — 7,2 %.

Анализ распределения обследованных детей по району проживания позволил установить, что дети с бронхиальной астмой преимущественно поступали из Алатауского (27,0 %), Ауэзовского (19,0 %) и Бостандыкского районов (15,0 %) г. Алматы.

Отягощенную аллергологическую наследственность имели 75,0 % обследованных детей: по линии матери — 27,3 %, по линии отца — 14,5 % и по линии обоих родителей — 15,0 %, по линии дедушек и бабушек — 30,9 %, других родственников — 2,72 %. Отягощение наследственности по БА имели 18,0 % обследованных детей. Указанные данные косвенно свидетельствуют о важной роли наследственной предрасположенности в возникновении бронхиальной астмы.

Возникновению бронхиальной астмы у детей предшествовали такие заболевания, как лекарственная аллергия (25,9 %), пищевая аллергия (38,8 %), аллергия на пыльцу растений (11,8 %), аллергия на запахи (7,1 %), аллергия на перхоть кошек и собак (4,7 %), аллергия на клещи, домашнюю пыль (3,5 %), аллергия на плесень (3,5 %), аллергия на запах табака (2,4 %). Проживание в неблагополучных условиях (подвал, заводы, ТЭЦ и др.) отмечалось у 12,0 % обследованных детей.

У обследованных детей с бронхиальной астмой диагностировалась сопутствующая патология, в основном в виде заболеваний ЛОР-органов (риниты, риносинуситы, гаймориты, хронические тонзиллиты) — 36 % в виде ринитов, риносинуситов, хронических тонзиллитов, кист гайморовой пазухи, этмоидитов, острая респираторно вирусная инфекция (25,5 %), пневмония (3,6 %), бронхиты (20,0 %).

С практической точки зрения наиболее востребована классификация бронхиальной астмы по степени тяжести заболевания, что очень важно, так как определяет современную стратегию ее терапии [3]. Выделяют 4 степени тяжести болезни: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая, среднетяжелая, тяжелая. У обследованных нами детей персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести диагностировалась у 76,0 %, тяжелая персистирующая у — 24,0 %, а интерметтирующая и персистирующая бронхиальная астма легкой степени не диагностировалась.

Главной целью лечения больных бронхиальной астмой является достижение и поддержание контроля над заболеванием [4]. В результате исследования было установлено, что в возрастной группе детей от 4 до 11 лет у 76,9 % больных астма контролируется недостаточно эффективно и только у 23,1 % детей астму удается эффективно контролировать. В группе детей старше 12 лет процент детей с полностью контролируемой астмой — 28,6 %, частично контролируемая отмечается у 9,5 % и у 61,9 % больных отмечается неконтролируемая бронхиальная астма.

Пикфлоуметр — это портативный прибор, который служит для измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), т. е. максимальной скорости воздушного потока при форсированном выдохе и позволяет контролировать течение заболевания не только в условиях стационара, но и в домашних условиях. При анкетировании детей с бронхиальной астмой об обеспеченности средствами контроля (пикфлоуметрами) и их использовании в амбулаторных условиях было установлено, что пикфлоуметром пользуются 5,5 % обследованных детей, знают, но не пользуются — 54,5 % детей с бронхиальной астмой, не знают о приборе 40,0 % больных.

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что бронхиальная астма чаще диагностируется у мальчиков (36,0 %), у детей в возрасте 7–11 лет (49,1 %), преимущественно проживающих в Алатауском районе г. Алматы (27,0 %). Отягощенную аллергологическую наследственность имели 75,0 % обследованных детей с бронхиальной астмой. Неконтролируемая бронхиальная астма встречается у 61,9 % детей до 12 лет и 76,9 % обследованных детей в возрасте 12 лет и старше. Пикфлоуметрию для контроля над заболеванием используют всего 5,5 % обследованных детей с бронхиальной астмой. Полученные результаты исследования диктуют необходимость расширения популяризации знаний о бронхиальной астме среди детей с БА и их родителей. Что позволяет рекомендовать проведение «Астма школы» не только в условиях стационара, но и на уровне первичной медико-санитарной помощи с целью повышения информированности детей с бронхиальной астмой и их родителей о применении средств контроля (пикфлоуметров) и применении анкет «Тест по контролю над астмой» и «Тест по контролю над астмой у детей» в амбулаторных условиях.

1 Desfougeres, J. L. Has asthma control improved since AIRE? // Results of a survey in 5 European countries: Abstract presented within oral presentation session «Towards controlling severe asthma» at ERS congress on 17 September 2007.

2 Reddel, H. K. European Respiratory Society Statement: asthma control and exacerbations standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2009. — Vol. 180. — P. 59–99.

3 Аллергология и иммунология / под ред. А. А. Баранова и Р. М. Хаитова: Союз педиатров России.- 2-е изд., испр. и доп. — М., 2010. — 252 с.

4 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы — GlobalInitiativeforAsthma. — 2014. — С.73.

источник