Здравствуйте, мои уважаемые читатели!
С Вами Ксения, врач и мама двоих детей.
Сегодняшняя моя статья о схеме лечения аденоидов (ниже я буду кратко называть их А.) у ребёнка.
У моего старшего сына с 2 лет А.
Мы прошли с ним через многое, чего только не перепробовали, и наконец у нас «выгравировался алгоритм лечения А., которым я с Вами с большим удовольствием поделюсь.
Как врач позволю себе небольшой экскурс в анатомию и физиологию.
А. (аденоидные вегетации) это разрастания носоглоточной миндалины. Эта миндалина есть у всех людей с рождения, а находится она в своде носоглотки, прямо над хоанами (отверстия, соединяющие носовую полость с глоткой).
Носоглоточная миндалина относится к органам защиты нашего организма. К этим же органам относятся и небные миндалины (воспаление которых называется ангиной), и лимфоузлы (воспаление которых называется лимфаденитом). Воспаление А. называется аденоидитом.
По сути, лимфаденит, ангина и аденоидит это защитная реакция организма, т.к. миндалины и лимфоузлы служат барьером, задерживая болезнетворные микроорганизмы и не пропуская их в кровяное русло.
В основном, у людей с нормальным иммунитетом воспаление этих миндалин и лимфоузлов, если и бывает, то редко, и проходит бесследно.
Однако, у детей с ослабленным иммунитетом после нескольких эпизодов острого воспаления миндалин заболевание может перейти в хроническую стадию. Так и возникает тонзиллит (хроническое воспаление миндалин), т.ч. и хронический аденоидит. А хронический аденоидит, в свою очередь, приводит к еще бОльшему разрастанию носоглоточной миндалины.
Для лучшего понимания того, как появляются аденоидные вегетации, давайте подробнее поговорим об анатомическом строении носоглоточной миндалины в норме и при заболевании.
Я набросала рисунки, чтобы было более наглядно.
Рисунок 1. Носоглоточная миндалина в норме. Вид на носовую полость изнутри со стороны носоглотки.
1. Носоглоточная миндалина
2. Отверстия евстахиевых труб
6. Евстахиева (слуховая) труба
7. Полость внутреннего уха
Рисунок 2. Аденоидные вегетации (А.). Вид сбоку на носоглотку.
1. Раковины носовой полости
Рисунок 3. Первая степень А.
Видно, что А. немного (до 1/3) закрывают хоаны и носовую перегородку.
При этой степени затруднено носовое дыхание при остром аденоидите на фоне ОРВИ или переохлаждения («простуды»). Также в остром периоде начинается т.н. аденоидный кашель.
Когда у сыночка только появились А, мы с мужем (он тоже врач), честно говоря, растерялись. Ведь курс ЛОР-болезней у нас в медицинском длился совсем не долго, к тому же, про А. нам даже и не рассказывали.
Представьте себе, наш 2-летний малыш спокойно спит в своей кроватке рядом с нами и среди ночи вдруг начинает часто-часто сглатывать слюну, а потом кашлять. Мы даже думали, что это проявление аскаридоза, его личиночной стадии (когда личинки аскарид ползут из легких по бронхам, трахее, гортани, чтобы попасть в глотку, а затем в желудочно-кишечный тракт).
На самом деле, постоянное сглатывание и кашель связаны с тем, что на фоне простуды или ОРВИ А. воспаляются и воспалительный экссудат (отделяемое воспалённых А.), пока ребёнок спит, медленно стекает по задней стенке носоглотки в гортань и ниже. А когда ребёнок просыпается и принимает вертикальное положение, все это дело просится наружу.
Кашель при этом сначала сухой, но через несколько мучительных минут переходит во влажный.
После этого в течение дня кашель ребёнка практически не беспокоит, только после дневного сна.
Такой специфический кашель мог длиться у сына по 2-4 недели.
Причем отхаркивающие в таких случаях не особо помогали, ведь в данном случае это симптоматическое лечение, которое не воздействует на причину кашля – воспаленные А. (аденоидит).
Сыночку хорошо помогал откашляться постуральный массаж (от латинского слова postura — положение).
Он проводится следующим образом: сразу после сна ребенок ложится на живот, а родитель похлопывает его по спинке в течение нескольких минут.
Так же эффективно этот массаж помогает ребёнку откашляться и среди ночи.
Рисунок 4. Вторая степень А.
А. перекрывают 2/3 хоан и носовой перегородки.
Как видно по рисунку, вегетации заходят уже и на отверстия евстахиевых труб. Носовое дыхание затруднено теперь и вне острого периода, ночью появляется храп, может ухудшиться слух.
При остром аденоидите к затруднённому дыханию и аденоидному кашлю прибавляется заложенность ушей, а затем и боль в ушах — начинается средний отит вследствие отека и перекрывания отверстий слуховых труб.
На этой стадии врачи, как правило, назначают операцию по удалению аденоидов (аденотомия). А она, кстати, не факт, что поможет насовсем, — А. могут разрастись до прежних размеров и больше:(.
Рисунок 5. Третья степень А.
Вегетации перекрывают хоаны полностью. На этой стадии А. может разглядеть даже человек без медицинского образования. При открытом рте видны вегетации, свисающие за язычком мягкого неба.
Для 3-й степени А. характерно т.н. аденоидное лицо: ребенок постоянно ходит с приоткрытым ртом, выражение лица апатичное, формируется неправильный прикус.
Сначала у старшего сына была 1-2 степень А., но аденоидит у него возникал при каждой ОРВИ. А ОРВИ у него начиналась спустя 3-4 дня посещения садика:(.
Излюбленное средство ЛОР-врачей при аденоидах — протаргол нам был, к сожалению, недоступен. Лечились просто промыванием носа Аквалором и брызгали в нос Мирамистином.
Заложенность носа в первые дни устраняли сосудосуживающими каплями (Називин и т.п.), но больше 7 дней их нельзя капать! Потом мучились ночами с заложенным носом. Ох и тяжелые это были ночи.
Такими темпами спустя 2 года степень разрастания А. возросла до 2-3 степени. И теперь каждая ОРВИ осложнялась отитами! А это значит — каждый раз обязательная антибиотикотерапия! 🙁
ЛОР нас уже направил на аденотомию.
Но я решилась начать лечение сына серьезными препаратами (иммуномодулятор Рибомунил, гормональные назальные спреи), это, все же, меньшее из зол, по сравнению с постоянным приемом антибиотиков и операцией (огромным стрессом для ребёнка).
И сынок, о чудо!, пошёл на поправку! Сначала быстро прекратились отиты, потом очень и очень постепенно снизилась степень аденоидов со 2-3 до 1!
Это при том, что сын продолжал посещать садик и заражался там ОРВИ. Если бы не ходил, то, конечно, все нормализовалось бы намного раньше.
Примерно с 7 лет ночная заложенность носа после каждой ОРВИ длилась теперь уже не неделями, а всего несколько дней. Мы в этих случаях пользовались гормональными спреями.
Сейчас, в 8 лет, мы прибегаем к помощи этих спреев очень редко. Сынок днём и, самое главное, ночью дышит носом свободно! Для нас это просто чудо.
А надеяться на то, что со временем ребёнок «перерастёт» это заболевание, не советую. У сына наших знакомых тоже были аденоиды, они промучились с ними до 8 лет, и все-таки сделали операцию.
Когда аденоиды начались и у младшего сыночка, я уже была во всеоружии. К тому же, в продаже появился современный аналог Протаргола — Сиалор! С ним дело пошло намного легче, чем у старшего сына.
Держимся уже год на первой степени А. с помощью Сиалора, но все-таки собираюсь начинать гормональные спреи и Рибомунил для предотвращения повышения степени аденоидов.
Итак, наша схема лечения аденоидов.
В конце статьи будут ссылки на отзывы о препаратах.
При ОРВИ, когда из носа буквально течёт прозрачное отделяемое:
- Промываем нос Аквалором (брызгаем поочередно в обе ноздри, и ребёнок высмаркивается). Этим спреем можно пользоваться постоянно, хоть ежедневно (для обычных гигиенических процедур).
- Если нос заложен, то капаем в нос сосудосуживающие капли по возрасту (например, Називин). Сразу пос ле этого ребёнок обязательно делает упражнение Часики (о нем я подробно рассказываю в отзыве о препарате Капли в нос Називин). Такие капли можно использовать 3 раза в день, не более 5 дней. И это не означает, что по прошествии недели можно купить сосудосуживающие капли с другим названием или действующим веществом! Применение сосудосуживающих капель больше 5 дней грозит пожизненной зависимостью от них и атрофией слизистой оболочки носа!
- Когда, через несколько минут, нос задышит свободно, капаем в нос Сиалор (о секрете его правильного использования я писала в отдельном отзыве про этот препарат). Его можно использовать 3 раза в день, в течение 5-7 дней.
- Если после прекращения использования Сиалора ещё остаётся заложенность носа и/или не прекращается аденоидный кашель, то начинаем брызгать в нос гормональный спрей (Авамис, Назонекс). Сначала 2 раза в день, утром и вечером, (после промывания носа с Аквалором) в течение 3 дней, затем — только на ночь в течение 5-7 дней. Если вышеперечисленные симптомы прекратятся раньше, то можно прекратить использование гормонального спрея и раньше.
При «простуде» (ОРЗ), когда ребёнок ни от кого не заразился вирусом, а переохладился, может тоже начаться аденоидит. При этом из носа будет выделяться густое желто-зеленое отделяемое, и может сразу появиться аденоидный кашель. Здесь тактика немного отличается от предыдущей.
- Аквалор (см.выше)
- Називин (см.выше)
- Антибактериальный спрей (Изофра, Полидекса) или капли (Альбуцид) в нос 3 раза в день в течение 5 дней.
- Если есть аденоидный кашель, используем Сиалор (когда выделения из носа прекратятся).
- Авамис или Назонекс при необходимости (см.выше)
Важно! Сиалор нельзя использовать чаще, чем 1 раз в 3 месяца, иначе может развиться аргироз! Рекомендую вместо Сиалора (Протаргола) применять масло Туи.
Если при 2 -3 степени аденоидов начались постоянные отиты, советую пройти 6-месячный курс Рибомунила.
Ещё полезное на нашем сайте:
Иммуномодулятор Рибомунил, который помог нам избавиться от постоянных отитов.
Спрей назальный Авамис — препарат, который быстро снимет заложенность носа, когда сосудосуживающие капли уже не помогают.
Альбуцид — недорогой аналог спреев Изофра и Полидекса, который можно капать не только в глаза, но и в нос.
Сиалор, помогающий справиться с изнурительным аденоидным кашлем.
Назаваль плюс — спрей, который помогает нам защититься от ОРВИ.
Агри детский — отличное средство для профилактики и лечения легких ОРВИ.
Расскажите свою историю лечения аденоидов в комментариях! Не стесняйтесь задавать вопросы, с удовольствием на них отвечу!;)
Оставляйте свои комментарии, участвуйте в КОНКУРСЕ, задавайте вопросы (с удовольствием отвечу на них), подписывайтесь на обновления нашего сайта, впереди ещё много интересных и полезных статей!:)
Если этот отзыв Вам понравился, оцените его, пожалуйста!
Вы окажете нашему сайту неоценимую помощь, если похвалите эту статью на своей страничке в соцсети!
Я надеюсь, что у Вас тоже получится вылечить аденоиды и избежать аденотомии!
источник
Увеличение и воспаление аденоидов – одна из самых частых причин обращения детей к ЛОР-врачам. Почему безобидная, на первый взгляд, носоглоточная миндалина становится проблемой и что с этим делать, рассказывает врач-оториноларинголог Владимир Зайцев.
Владимир Зайцев — врач-оториноларинголог высшей категории с 20-летним стажем, кандидат медицинских наук. Основатель «ЛОР Клиники доктора Зайцева» в Москве. Ведет блог в «Инстаграм», где рассказывает о заболеваниях верхних дыхательных путей.
— Почему в детском возрасте так часто встречаются проблемы с аденоидами?
— Носоглоточная миндалина, как и все остальные, является частью иммунной системы. У детей именно она первая контактирует с вирусами и бактериями, попадающими в носоглотку. Причиной разрастания аденоидов могут быть частые инфекционные заболевания, аллергические реакции, плохая экология, неблагоприятные условия проживания, наследственный фактор. Но, в принципе, незначительное увеличение аденоидов нормально для детей младшего возраста. Нередко встречаются состояния, когда аденоиды не воспалены, а постоянно находятся в увеличенном состоянии, и это увеличение может быть разной степени.
При этом важно не путать разрастание аденоидных вегетаций с аденоидитом — воспалением глоточной миндалины.
— Каковы признаки такого воспаления?
— Повышение температуры и увеличение лимфоузлов на фоне затрудненного носового дыхания. Если воспаление возникло при уже имеющемся разрастании аденоидных вегетаций, заболевание может перейти в хроническую форму.
— Как определяется степень увеличения аденоидов?
— По советской классификации определяли 4 степени разрастания аденоидной ткани. Сегодня во всем мире используется трехстепенная классификация. При третьей степени рекомендована операция по удалению аденоидов. Первая и вторая подлежит консервативному лечению. Мое мнение — даже при третьей степени можно один раз попробовать провести комплексное консервативное лечение. Если оно не дало результата, то уже точно надо удалять.
— Какие симптомы помогают определить степень разрастания?
— На первой стадии мало кто замечает какие-то изменения в ребенке. Затяжной насморк родители могут принять за проявление простуды и никаких особых мер принимать не будут. Но если вы вдруг видите, что у ребенка постоянно нарушено носовое дыхание, появился храп, гнусавость в голосе, неразличимость запахов, ухудшение слуха, вялость, бледность — все это может быть симптомами того, что разрастание уже больше, чем первой степени, и необходимо провести обследование.
— Поскольку аденоиды находятся глубоко в носоглотке, при внешнем осмотре невозможно определить степень разрастания ткани. Поэтому достоверный метод диагностики на сегодня один — эндоскопическое исследование. Есть еще вариант компьютерной томографии. Но детям лучевую нагрузку предпочитают не давать. И вот если при этом исследовании видно, что носоглотка вся поражена аденоидной тканью, полностью ее заполняет, то мы достоверное говорим о третьей степени. А если аденоиды заполняют носоглотку на половину или даже на треть, то можно побороться. Ведь они все-таки несут иммунную нагрузку.
— Если ребенок при эндоскопии плачет или кричит, это может исказить результат в худшую сторону? Ведь при этой процедуре в нос вводят гибкую трубку, а это мало кому понравится.
— У плачущего ребенка провести эндоскопию практически невозможно. Поэтому надо всеми правдами и неправда успокаивать, мотивировать или приходить в другой день. Исследование будет достоверным, если ребенок сидит спокойно и выполняет все команды. По сути, врачу надо всего несколько секунд, чтобы посмотреть в нужные места. Но серьезно изменить клиническую картину слезотечение и сопли не могут. И, безусловно, доктор сделает на это поправку.
— Что представляет собой упомянутое вами комплексное консервативное лечение?
— Такое лечение проходит у доктора в кабинете. Если есть большое количество слизи в носоглотке, то сначала проводится курс промываний — вакуумная санация. Если видим только отек, то делаем курс из 7–10 физиопроцедур. Перед каждой проводится орошение носоглотки сосудосуживающими каплями, затем антисептиком. Потом идет 3 физиопроцедуры: терапевтический лазер инфракрасного излучения, ультрафиолет и виброакустическая терапия. Эти три аппарата снимают воспаление и отек на уровне носоглотки. Хороший результат — это когда аденоиды уменьшились на одну степень.
— А что плохое может случиться, если не удалять аденоиды 3-й степени?
— У ребенка за работу мозга отвечает качественное носовое дыхание. Его отсутствие не может компенсировать никакое легочное дыхание. Если мозг хронически не дополучает кислород, то это точно скажется на его состоянии. У ребенка, который все детство страдал от аденоидов и дышал только ртом, психика меняется по интровертному типу. Такой ребенок плохо обучается, постоянно рассеян. Отдаленно могут развиваться неврологические состояния: от мигреневидных головных болей до серьезных проблем. Так что если в 2–4 года у ребенка была подтвержденная третья степень аденоидов с показаниями к удалению, а родители не стали ничего делать, не надо удивляться, если он «вдруг» стал неврологически отягощенным. Не говоря уже о том, что сама разросшаяся аденоидная ткань может провоцировать такие неприятности, как отиты. И если у ребенка 2 отита в год, то это уже повод обследовать его на предмет аденоидов.
— Но ведь бывает, что ребенок «перерастает» проблему?
— Да, есть такое понятие как инверсия аденоидной ткани, развитие в обратную сторону. Но естественная инверсия происходит в период полового созревания, самое раннее в 11 лет. И какое качество жизни будет у ребенка, если он с 2–3 летнего возраста не дышит носом до 11–13 лет? Есть случаи, когда ребенок вдруг раз и задышал лет в 6–7. Это история про то, что он часто болел, нос дышал плохо, и это провоцировало увеличение аденоидов. Но иммунитет креп, череп увеличивался по мере роста, слизистая менялась, ребенок перерос период частых болезней, и, соответственно, аденоиды. В таких случаях консервативное лечение дает хороший результат.
— Есть ли дети, которым даже при 3 степени удаление аденоидов противопоказано?
—- Это пациенты с выраженным аллергическим компонентом. Тогда надо снимать отек и воспаление даже при высокой степени. Потому что если провести удаление, слизистая продолжит отекать, результата операция не принесет. Понять, аллергического ли генеза аденоиды, очень просто. Надо сдать кровь на скрытую аллергию. Если определяются какие-то ее признаки, то начинают поиски аллергена.
— Часто родители не хотят оперативного вмешательства, так как слышали, что если удалить аденоиды, то начнут воспаляться миндалины и придется делать операцию снова. Такое возможно?
— В 50% случаев такое может быть. Действительно, после удаления аденоидов у ребенка всю нагрузку берут на себя небные миндалины. И они начинают воспаляться, если получают большое количество инфекции. Тогда приходится следом удалять и их. Поэтому грамотный ЛОР-врач всегда с родителями это проговаривает, и часто предлагает убрать сразу и аденоиды, и небные миндалины.
— Еще один пугающий фактор — наркоз…
— Еще лет 20 назад 95% детей оперировали под местной анестезией, а то и без нее. Сегодня уже почти полностью поменялся кадровый состав врачей, появились более совершенные технологии, медикаменты. И наркоз, под которым сегодня проводят удаление аденоидов, безвредный и кратковременный. Он исчисляется минутами. Плюсы общего наркоза очевидны. У ребенка нет психологический травмы, а врач имеет возможность провести качественное удаление под контролем эндоскопа, может контролировать процесс.
— Есть мнение, что если не водить ребенка в сад, то это поможет в борьбе за снижение степени аденоидов.
— Минимизация контакта в замкнутом пространстве работает на то, чтобы аденоиды не были постоянно в увеличенном состоянии. Но не каждая семья может себе позволить не водить ребенка в садик. Опять же, может начаться череда болезней, когда ребенок, не посещавший сад, пойдет в школу. Этот период пройти нужно, и лучше раньше. Потому что в школе пропуск занятий будет проблемой.
— А посещение соляной пещеры помогает?
— Если в ней используется обычная поваренная соль, то такая профилактика может даже навредить — соль обжигает слизистую. Для терапевтического эффекта нужна правильная морская минерализованная соль, которая дорого стоит. Так что и услуга тоже будет дорогой. И самое главное — при вдыхании носом и ртом, львиная доля всего хорошего соляного даже в случае с качественной морской солью, попадает в трахеобронхиальное дерево. В общем, не надо обольщаться по поводу пользы соляной пещеры для носа и носоглотки.
— Занятия спортом на льду и в бассейне могут помочь в борьбе с увеличением аденоидов?
— Тут как повезет. Кому-то будет помогать нагрузка в виде холодного воздуха, а другому будет хуже. То же самое с бассейном. Это миф, что ребенка с увеличенными аденоидами может вылечить плавание. Часто водные нагрузки даже вредят при этой проблеме.
— Какой же метод профилактики может дать результат?
— На первом месте море. Оно хорошо тем, что есть прямой контакт с морской соленой водой. Но это обязательно должно быть чистое море средней солености. А в повседневной жизни – орошение солевыми растворами после посещения людных мест.
источник
Аденоиды, или аденоидные вегетации — это воспаление глоточной миндалины, или ее патология. Когда они начинают разрастаться, полноценное дыхание через нос становится затруднительным, что влечет за собой целый ряд болезней.
Спровоцировать разращение аденоидов могут перенесенные простудные заболевания, грипп, корь. Заболеванию чаще подвержены дети, нежели взрослые. Глоточная миндалина играет большую роль в организме, помогая иммунной системе бороться с вирусами и инфекциями. Но бывает, что она сама становится очагом скопления бактерий.
Начало заболевания, когда симптомы не ярко выражены, и родители считают, что ребенок просто заболел ОРВИ.
Дышать через нос становится труднее. Проявляется симптом, как правило, в ночное время. Мама сразу может заметить, что ребенок спит с открытым ртом, иногда похрапывая. На эти первые сигналы необходимо сразу обратить внимание!
Ребенку сложнее дышать через нос будь то день или ночь. Малыш регулярно храпит во сне. Могут заболеть уши, снижается слух.
Миндалина так сильно увеличивается в размерах, что носовое дыхание становится невозможным. Характерный признак аденоидов четвертой степени — голос становится гнусавым. Из носовых ходов может выделяться гной, появляется сухой кашель. Такой случай — самый запущенный. К сожалению, родители начинают бить тревогу на II или IV степени разрастания аденоидов.
Ошибка большинства родителей — считать, что с возрастом все само пройдет. Это в корне не верно. Без грамотного лечения ситуация будет только усугубляться и приведет к серьезным последствиям:
Аденоидные вегетации мешают нормальной циркуляции воздуха в среднем ухе, перекрывая вход в слуховую трубу. Велика опасность развития хронических отитов и ухудшения слуха.
- Болезни верхних дыхательных путей
При разросшихся аденоидах в разы увеличивается риск развития болезней верхних дыхательных путей: постоянно стекающая по стенке глотки гнойная слизь может стать причиной хронического тонзиллита. Ларингит, фарингит, бронхиальная астма — лишь неполный список болезней, которые могут спровоцировать вовремя не диагностированные аденоиды.
Аденоиды могут вызвать неприятные изменения лицевого скелета. Постоянная гнусавость, сложности с правильным произношением звуков, ребенок перестает выговаривать некоторые буквы — с такими логопедическими проблемами сталкивается ребенок и его родители. Длительная болезнь приводит к аномалии развития скелета лица — нижняя челюсть удлиняется, меняется прикус. Кожные покровы принимают нездоровый синеватый оттенок.
- Хроническая усталость и быстрая утомляемость
Мозг, ввиду отсутствия дыхания через нос, получает меньше кислорода: у ребенка снижается память, ему трудно сконцентрироваться, возникают проблемы с учебой.
Главное в лечение аденоидов — вовремя диагностировать проблему, обратившись к хорошему врачу-оториноларингологу.
На ранних стадиях заболевания (I и II), лечение проходит консервативно без хирургического вмешательства. Методы и длительность курса лечения определяет лор-врач, ориентируясь за общее состояние ребенка и степень разрастания вегетаций.
Если же родители поздно заметили проблему, и проведенное медикаментозное лечение не помогло, выход один — операция. Существует два метода проведения:
- аденотомия — частичное удаление аденоидов
- аденоэктомия — полное удаление.
Операцию можно проводить детям любых возрастов, и вся процедура займет не более 15 минут. Вмешательство проходит под краткосрочным наркозом.
После хирургического вмешательства ребенка могут сразу отпустить домой, но в идеале еще сутки провести в стационаре. Если никаких отклонений не наблюдается, ребенка выписывают. После операции необходимо в течение 7-10 дней наблюдаться у лор-врача поликлиники и соблюдать все его рекомендации.
В нашей клинике успешно применяется консервативный метод лечения аденоидов разных степеней. В его основе лежит сочетание физиопроцедур и обработки антисептиком полости носа, глотки и миндалин. Все манипуляции абсолютно безопасны и не приносят неприятных ощущений. Наоборот, лечение проходит в игровой непринужденной форме. Ребенок сидит на коленях у мамы или папы, которые держат рукоятку специального прибора — что уже действует на малыша успокаивающе. Для защиты от лазерного воздействия, маленькому пациенты обязательно надевают специальные очки.
Медикаменты, используемые в лечении, хорошо переносятся детьми: «Мирамистин», «Диоксидин», раствор «Люголя». Если какой-то компонент не подходит, врач пересматривает список лекарств. Обязательна симптоматическая терапия. Эта методика давно зарекомендовала себя. Дети ее хорошо переносят, а побочных или аллергических реакций практически нет.
По опыту, после проведения одного курсового лечения в нашей клинике, аденоиды уменьшаются на одну степень. Положительный результат от терапии держится до года. Через полгода рекомендуется повторить лечение. Если же симптомы не возвращаются, повторить курс можно через год.
Если же заболевание запущено и консервативные методы не приносят эффекта, без хирургического вмешательства в стационаре не обойтись. Главный врач клиники В.М. Зайцев сможет лично порекомендовать детских лор-хирургов, с которыми мы работаем уже много лет и в чьей компетентности мы не сомневаемся!
источник
Наши линеечки планирующих. Попробуй и выскажи свое мнение!—>
* Дорогие друзья! Да, это реклама, крутиться как то надо!
Доброго времени суток. У ребенка 3 ст. Аденоидов, операцию делать не хочу, нам 2 года 11 месяцев. Посоветуйте, если у кого-нибудь была такая ситуация или может кто-нибудь ЛОРа хорошего знает.
В любом случае к врачу пусть назначит препараты, могу написать как лечимся мы. У нас 2-й степени, возраст 2года 11 месяцев, пьем капли Лимфомиозот 3 раза в день (принимать не меньше 6-ти недель, врач назначил), капаем в нос Раствор Проталгола 2%, и таблетки Тонзилотрен пили также 3 раза в день, раньше прям слышна была заложенность, после 2 недель ушла заложенность, а потом пошли в садик и вовремя не успеваем принимать и хриплость вернулась, правда не такая как раньше, но все равно, договорилась в садике будут в обед давать. Надеюсь перерастет, слежу постоянно, только сопли или кашель, сразу домашний режим.
У дочери знакомой тоже где-то в этом возрасте поставили аденоиды, правда 2 ст. У девочки очень сильно был заложен нос и во время сна она храпеть начала. Лечились у ЛОРа в районной поликлиннике, правда отзывы о враче были очень хорошие, повезло им. Лечились около 1—3 месяцев курсами, не помню уже, но после лечения стало гораздо лучше.
Лена pantera спасибо за ответ, мы пили лимфомиазот и тонзилум композит, стало меньше болеть горло, сейчас пьемпульсатиллу, туберкулин, синупрет, капаем полидекса, но пока результаты очень маленькие. А про протолгол мне говорили и еще про масло туи.
Наталья2011 мы тоже ходили в поликлинику, но сначала стало только хуже, нос был заложен, но дышал, сейчас врача поменяли, но пока толку мало, поэтому ищем нашего врача. Надеемся нам тоже повезет, как вашей подруге.
ЛенкаПенка, еще забыла у нас была физ процедура, бабочка такая на нос, электрофорез помоему, я точно могу завтра написать и тубус для профилактики, нам очень помогло.
Лена pantera напиши пожалуйста буду ждать и что такое тубус. Заранее спасибо.
Рано или поздно, но операцию сделать придется. от аденоидов у ребенка не только плохой слух, но и разговаривать плохо будет, из за того что плохо слышит, в таком возврасте дети очень легко переносят операцию
Hofnung, не всегда, я не буду говорить, что знаю кого-то кто не делал операцию и перерос, скажу что знаю на 100%, моя сестра переросла и никакой операции Зачем сразу операцию? Что-бы не было осложнений нужно следить, имхо.
Искала для мужа, но нашла детского ЛОРа Лесков Иван Васильевич. 345-61-01 и 502-64-38. Люблинская ул., д. 157, к. 2. Сама не ходила, но на всякий случай телефончик и врача записала вдруг пригодится. Из моих тоже у него никто не лечился, знаю только по отзывам в интернете и по отзывам в очереди к ЛОРу в «клинике доктора Загера».
У меня дочери в 5 лет поставили аденоиды 2—3 степень, врач категорически против удаления их, говорит только в крайнем случае. Поэтому постоянно провожу лечебные курсы ребенку, держу на контроле. Наш курс состоит из траумеля, полоскания горла Цитросептом, в нос квикс и масло Туи. Чуть простуда начинаем гундосить, видимо обострение, но если держать на контроле то быстро приходим в норму.
Есть такая гомеопатическая «Клиника доктора Сичинава» в Москве. Не смотря на то, что это гомеопатия, их препараты реально работают. Мы лечились аденостатом. У моего сына аденоиды были не очень большими, а вот племяннику и у дочки подруги сложный случай вылечили (какая степень была не знаю, врать не буду).
К сожалению они продают эти капли только своим пациентам, и в сумме получается не дешево. Зато это гомеопатия, на мой взгляд для малыша безопаснее.
Девочки, спасибо огромное сейчас буду записываться и к Лескову и в клинику доктора Сичинава, я честно говоря тоже больше гомеопатию люблю, но в нашем случае наверное надо совместное лечение, потому что нос заложен полностью и ушки тоже. Сейчас капаем антибиотики, сегодня ночью даже носиком дышали. Для нас это такая победа.
Маришкин, про масло туи мне сегодня подружка тоже сказала. Она правда себе капает. Спасибо. Пойдем к врачу, обязательно предложу Ваше лечение, может оно нам тоже подойдет, а масло туи начну сегодня закапывать.
Мы брызгаем Назонекс (некоторым Авамис помогает) — но это гормональный препарат. Сыну сейчас 7 лет, аденоиды удалили в 3, 5 года — дедовским методом — нас предупреждали, что если удалить не полностью, то вырастут к 6—7 годам снова — три года проблем не знали, в прошлом году перенес сильное ОРВИ — выросли, сволочи, снова — перекрыли слуховую трубу — тугоухость 2-й степени, на операцию записаны на февраль, но по ощущениям стало лучше… Сейчас будут делать эндоскопически, под контролем видеокамеры и общим наркозом… В 3, 5 удаляли 2-й степени из-за рецидивирующего отита (пришлось даже парацентез как-то делать). Мой вам совет, если это истинные аденоиды (то есть 3-я степень не на фоне болезни, а на фоне относительного здоровья), то то, что выросло — уже никуда не денется. При третьей степени ребенок уже не дышит носом совсем, будет аденоидное лицо, плохой прикус, кислородное голодание и деффект речи — я бы удалила… Только обязательно под контролем видеокамеры, чтоб ничего не осталось.
ЕСБ, Спасибо за совет. Мы тоже будем брызгать назонекс, через неделю (так назначили). Но пока будем бороться, ночью мы дышим носом, а днем если просморкается то тоже может дышать только совсем не долгою Я думаю если хоть немножко получается значит надежда есть.
ЛенкаПенка, если на фоне воспаления 3-я степень и носовое дыхание сохранено, то можно побороться, возможно Вам Назонекс и поможет… У нас на нем улучшение дыхания явное, если бы не слух, то не стала бы его под нож отправлять!
Если не страдает слух, и вы готовы реально бороться. То попробуйте. Я с хорошим лором сталкивалась (по более простой проблеме) в онклиник, к сожалению фио не помню.Но не просто, скажу я вам будет, хотя все возможно!
источник
Гюнай Рамазанова:
Я — Гюнай Рамазанова, доктор-ЛОР клиники «МедикСити», кандидат медицинский наук, врач-отоларинголог. Веду передачу «ЛОР-заболевания с доктором Рамазановой». Сегодня особенно приятно сообщить нашу тему: «Аденоиды». У нас в гостях мастер своего дела, кандидат медицинских наук, доктор Дмитрий Юрьевич Василенко.
Первый вопрос: давайте, расскажем всем нашим пациентам, что такое аденоиды и где они находятся, чем они занимаются, почему они есть, и что там, где они есть? Пока именно анатомию.
Дмитрий Василенко:
Я думаю, что нашим слушателям будут интересны более клинические аспекты, нежели сухая анатомия, которую могут они прочитать в учебниках, масса информации в интернете. Аденоид представляет собой непарную глоточную миндалину, которая находится в своде носоглотки. Я хочу обратить внимание, что её месторасположение представляет сложности для диагностики данного заболевания и понимания патогенеза — что же происходит? Если, как говорят в простонародье, гланды, нёбные миндалины по-медицински, мы можем увидеть невооружённым взглядом, то аденоид требует более детального осмотра с использованием специального оборудования. Функция данной миндалины достаточно серьёзная, особенно для детей в возрасте, когда они подвергаются агрессивной антигенной атаке. При посещении различных дошкольных учебных заведений у ребёнка начинается формирование приобретённого иммунитета, аденоид в этом активно участвует, вырабатывает Т- и Б-лимфоциты, клетки учатся, некий ясли-сад для приобретённого иммунитета. Я иногда пациентам говорю, что аденоид — это периферия нашей иммунной системы, поэтому нам чрезвычайно важно, как он проявляет себя с анатомических позиций, с клинических позиций. Аденоид ― орган иммунной системы; конечно, не суть иммунной системы, не главный орган иммунной системы, а периферия иммунной системы.
Гюнай Рамазанова:
Аденоиды, как вы сейчас хорошо сказали, правильно сказали, невооружённым глазом увидеть невозможно, почти невозможно, в очень редких случаях можем видеть через риноскоп. Очень много пациентов (и у вас они тоже бывают) приходят и говорят: нам поставили диагноз — аденоиды какой-то степени. «Делали ли вам эндоскопию?» — «Нет». Пока мы на 2 сантиметра в нос не зайдём, около двух, мы не увидим аденоиды. Задавая вопрос, я хотела сказать, что они спрятаны очень далеко и глубоко. Как назло, они спрятаны в таких местах, что невозможно увидеть без специальной оптики.
Теперь давайте, расскажем родителям, как понять, что у их ребёнка есть проблема с аденоидами. На что сначала обращать внимание?
Дмитрий Василенко:
Классические жалобы, которые можно наблюдать у детей, у которых есть гипертрофия носоглоточной непарной миндалины, или аденоидов, ― это различной степени выраженности затруднения носового дыхания. Может быть затруднение носового дыхания через одну половину носа или через обе половины носа, храп во сне, ронхопатия, когда дети начинают храпеть, ― это очень тревожный симптомокомплекс, на который родители начинают обращать внимание. Я сразу хочу обратить внимание наших уважаемых слушателей на тот момент, что частые респираторные заболевания у ребёнка не есть проявления аденоидов. У нас есть дети, которым мы удалили аденоиды, а они продолжают болеть с такой же регулярностью, частотой, поэтому аденоиды не являются причиной. Но затяжные насморки, затяжные бактериальные риниты чаще всего являются проявлением бактериальных аденоидитов.
Гюнай Рамазанова:
Обычный насморк сколько дней продолжается? И что такое затяжной насморк?
Дмитрий Василенко:
Обычный насморк, обыкновенный ринит проходит 3 стадии: стадия сухого раздражения, стадия слизистых выделений и слизисто-гнойных выделений, когда переходит в стадию разрешения. Иногда наших пациентов слово «гной» очень пугает, они говорят: «У нас начинаются зелёные сопли, мы очень обеспокоены, это же надо лечить антибиотиками». Я всегда обращаю внимание родителей, что появлению зелёных соплей, надо радоваться, но, если они затягиваются на 10 и более дней, мы такое состояние считаем уже затяжным ринитом. 10 дней — действительно очень много, должно явиться поводом обратиться к врачу за специализированной помощью.
Гюнай Рамазанова:
То есть 7 дней ― обычный насморк, дальше идёт 10 дней, будем говорить – 15 дней, то есть 2 недели можно лечиться.
Дмитрий Василенко:
Есть пациенты, которые рассказывают нам яркую картину затяжных насморков в течение месяца–двух не прекращающихся выделений. Это проблема, которой должен заниматься специализированный врач, отоларинголог. Обращаю внимание — не педиатр.
Гюнай Рамазанова:
Ещё про отиты тогда нужно говорить. Надо обращать внимание, как дети слышат. Порой, в ходе расспросов родители говорят, что ребёнок переспрашивает, оказывается.
Дмитрий Василенко:
Здесь очень дискутабельная тема. Когда мы начинали заниматься очень глубоко, углубленно проблемой экссудативных средних отитов (это направление нашей клиники) и аденоидами, то мы столкнулись с проблемой, что на снижение слуха, на дисфункцию слуховой трубы тогда никто не обращал внимания, смотрели очень поверхностно. Это было 7-8 лет назад. Сейчас, наоборот, очень много гипердиагностики, когда пациенты приходят с жалобой на то, что им посмотрели аденоиды, с их слов, «они прорастают в устья слуховой трубы, у нас ребёнок глохнет, надо срочно удалять». Здесь очень важно понимать, какая дисфункция слуховой трубы. Ведь, экссудативный средний отит не появляется за день–два, это вовсе не «сопли натекли в уши», как иногда объясняют чудовищным образом, бульварно, некоторые специалисты.
Гюнай Рамазанова:
Ещё бывает: «Мы в бассейн сходили, там ныряли».
Дмитрий Василенко:
Конечно, это всё не соответствует действительности.
Гюнай Рамазанова:
Это вырабатывается слизистой среднего уха.
Дмитрий Василенко:
Сначала происходит дисфункция слуховой трубы, которая может возникнуть и при не леченом аденоидите, когда ничего никуда не прорастает. Слизь, густой секрет, вязкая слизь блокируют глоточное устье слуховой трубы, нарушается аэродинамика. Ведь, полость среднего уха — как лёгкие, там происходит аэродинамический обмен, происходит обмен воздухом, очень много факторов, которые влияют на то, как ухо «дышит». По современным представлениям о патогенезе экссудативного среднего отита ухо всё-таки дышит, и каждая клеточка сосцевидного отростка принимает участие в дыхании уха. То есть газообмен очень много решает. Сначала возникает дисфункция слуховой трубы, потом уже остаточный кислород всасывается слизистой оболочкой барабанной полости; в ответ слизистая оболочка продуцирует большое количество слизи, которой некуда деваться, она густеет, выход в виде трубы закрыт, не функционирует, и тогда уже развивается заболевание. Только затем появится жалоба на снижение слуха. Поэтому, когда пациенты говорят о том, что у ребёнка затяжные сопли, он перестал слышать, храпит во сне — конечно, здесь обязательно нужно обследовать ребёнка на тему экссудативного среднего отита.
Гюнай Рамазанова:
Для чего нужны аденоиды? Нужны ли они вообще? Для чего они детям? У детей они есть, у взрослых их нет, – точнее, у взрослых они как остаточное явление, не так мешают, как детям.
Дмитрий Василенко:
Мы начали нашу беседу с того, что аденоиды ― периферический орган иммунной системы, который срабатывает на контакт с чужеродными раздражителями: пыль, бактерии чаще всего, аллергия. Аденоид реагирует на всё, это своего рода фильтр на пути дыхательной системы. Воздух с его частицами является раздражителем, от него и зависит проявление. То есть важно, в каких условиях растёт ребёнок, где он живёт, есть ли в этой семье братья, сёстры, которые посещают разные учебные заведения и являются носителями разной патогенной микрофлоры. Если у ребенка сенсибилизация к аллергенам – к каким аллергенам? Есть ли пищевые непереносимости? Всё влияет. Поэтому, безусловно, аденоид — это орган иммунной системы, который нужен для своего рода фильтрации. Это грубое, очень поверхностное представление, но можно так обобщить.
Гюнай Рамазанова:
При каких условиях, почему аденоиды увеличиваются? Когда есть вирусная атака, они что делают? Они увеличиваются, чтобы бороться с вирусной инфекцией. Это естественная и правильная реакция организма, по идее?
Дмитрий Василенко:
Да. Современные источники литературы говорят нам о том, что не стоит говорить отдельно о слизистой оболочке полости носа и аденоидах. Носоглотка является продолжением полости носа, и зачастую бактериальные процессы, да и любые процессы, которые происходят у ребёнка в полости носа, в задних отделах полости носа, отражаются на лимфоидном аппарате носоглотки. Здесь много условий. Я думаю, ни для кого не секрет, что бактериальная флора, длительное носительство бактериальной флоры приводит к закупорке естественных лимфатических протоков, лимфоидной ткани носоглотки, и в конце концов организм получает команду на увеличение непосредственно площади контакта с чужеродным воздухом, чтобы бороться. Когда мы вылечиваем аденоид, убираем из него патологическое отделяемое и так далее, он сам уменьшается. Это один из принципов консервативной терапии, которая используется во всём мире.
Гюнай Рамазанова:
Скажите, пожалуйста, если аденоид – иммунный орган, то как страдает иммунитет, когда его удаляем? Если удалим, то что будет? Аденоид же не один.
Дмитрий Василенко:
Очень хороший, важный вопрос, очень хорошо, что вы его подняли. Тот вопрос, на который нам, отоларингологам, приходится отвечать родителям в день по несколько раз. Сегодня мы опираемся на позиции крупных исследований, рандомизированных, плацебо-контролируемых. Обобщая литературу и имеющиеся знания о том, что происходит с иммунной системой, мы конкретно разбираемся с темой. Есть ребёнок, которому удалили аденоид — что произошло с его иммунитетом? С его иммунитетом ничего не происходит. В первые 10 дней происходит некоторый спад в работе некоторых иммунных клеток, CD-клеток, в связи с чем после операции рекомендовано 5–6, до 10 дней воздержаться от агрессивной вирусной атаки общественных мест, при выписке пациентам предлагается домашний режим. Нет ни одного исследования в мире, которое бы доказывало, что после удаления аденоида иммунитет ребёнка изменяется и он становится подвержен частым болезням. Это очередной миф, который должен быть развеян. Таких исследований нет, и родителям об этом надо знать. Многие клиники, к сожалению, сегодня спекулируют этой темой, я даже видел лично, у меня есть сфотографированные в интернете лозунги этих клиник: «Удалив аденоид, вы удаляете иммунный орган».
Гюнай Рамазанова:
Больше всего аллергологи не любят, я знаю, аллергологи терпеть не могут.
Дмитрий Василенко:
Да. Это очень громко. Это маленькая ткань, ей на замену приходит кольцо Пирогова – Вальдейера. Лимфоидный аппарат представлен не только непарной носоглоточной миндалиной, но и лимфоидная ткань разбросана по всей ротоглотке, гортаноглотке и нёбные миндалины в том числе участвуют в процессе. Кроме того, зарубежная практика доказывает целесообразность удаления и нёбных миндалин. У них нет понятия аденотомия, они делают аденотонзиллэктомию, когда происходит удаление и того, и другого, потому что после операции компенсаторно происходит, так называемый, иммунологический взрыв, который приводит к компенсаторному росту лимфоидных тканей. Это может нормализоваться в течение года, может и нет, в зависимости от условий, в которых проживает ребёнок.
Гюнай Рамазанова:
Ещё раз для родителей я повторю то, что вы сказали. Уважаемые родители, Дмитрий Юрьевич сказал, что есть определённые научные исследования, доказывающие отсутствие какой-либо проблемы после аденотомии. Исследования проводились с контрольной группой, большое исследование, смотрели разницу между теми, кому удалили, и кому не удалили. Также Дмитрий Юрьевич сказал, что, кроме аденоидов, у нас есть кольцо Пирогова – Вальдейера, то есть дыхательные пути очень хорошо защищены такими же лимфоидными тканями, как аденоиды.
Дмитрий Василенко:
Здесь ещё нужно сказать, наверное, что, когда мы удаляем аденоиды, у нас нет цели выскоблить носоглотку, как однажды я услышал от Татьяны Ильиничны Геращенко – человека, который всю жизнь занимается аденоидами. Она сказала: нашей задачей не является выскоблить носоглотку до гладкой коленки. Поэтому лимфоидный аппарат, конечно, остаётся, лимфоидные включения остаются, которые вполне себе могут выполнять ту функцию, которая возложена на аденоид.
Гюнай Рамазанова:
Во всём мире есть тенденция постараться ребёнка лишний раз не оперировать. В 1970–80-х, в советское время, было модно — всем подряд всё удаляли, в том числе нёбные миндалины, аденоиды. Делали всё подряд. Профессора, которые в уже возрасте, сами говорят, что делали в день не оправданно много, они сами понимают.
Дмитрий Василенко:
В регионах, к сожалению, это продолжается до сих пор.
Гюнай Рамазанова:
Почему мы сегодня здесь собрались, два врача, которые смотрят, оценивают у каждого ребёнка индивидуальное состояние: кому удаляем, кому не удаляем. Что такое лечение аденоидов? Есть консервативно лечение и оперативное лечение, всего есть 2 пути. Консервативное значит, что мы лечим различными препаратами, без операции. Второе — это хирургическое лечение, операция, она делается под наркозом.
Сейчас вопрос о консервативной терапии: на что она направлена, почему не лечат, почему неправильно лечат? Почему к нам с вами поступают пациенты с целой папкой, у них годами лечат аденоиды, вливают в организм бог знает сколько химических препаратов. Расскажите мне, пожалуйста, принципы консервативной терапии, чтобы люди всё услышали и поняли.
Дмитрий Василенко:
На сегодняшний момент мы, наблюдая наших пациентов с помощью видеоэндоскопической оптики после курса терапии, понимаем, насколько это вариабельная ткань. У меня на этот счёт есть хороший пример. В моей команде работает доктор с опытом, который пережил советскую медицину, участвовал в ней, с 40-летним опытом работы, он видел все эпизоды. Когда он делает детям эндоскопию на приёме до и после лечения, то настолько эмоционально об этом рассказывает! «Как так? Была III степень, стала I степенью». Он пока в недоумении. Старая советская школа особенно касается стационаров. В стационар поступали и поступают дети, которых кто-то направил, такие же, как мы, отоларингологи направили на операцию. К сожалению, врач отоларинголог-хирург, который уже замыт на операции, делает их на потоке. Ему в кресло сажают детей.
Гюнай Рамазанова:
Он даже не думает, он оперирует, и всё.
Дмитрий Василенко:
В кресле, да. Врачи-хирурги сейчас активно делятся с нами мнением. По их мнению, действительно, в большинстве случаев операция была сделана не по показаниям. Аденоидов или не было вообще, или они были маленькие. В общем, ситуации не требовали хирургического вмешательства. Для направления ребёнка на аденотомию должны быть исключительно строгие показания. Иногда в практике мы встречаем родителей, которые категорически против хирургического лечения, несмотря на то, что мы просим их оперироваться. Предлагаем сделать операцию, они отказываются от неё, но по каким-то стечениям обстоятельств приходят через несколько месяцев с «хорошим» размером аденоидов. Хотя мы уже долго говорим уже про аденоиды, я ни разу не сказал про степени. Степень не очень важна, не имеет никакого значения, кроме как для родителей: была III-я, стала II-я, I-я. Гораздо важнее клинические проявления.
Сами принципы консервативной терапии должны быть направлены на множество факторов. Для начала мы очень тщательно должны изучать анамнез ребёнка: в каких условиях он живёт, многодетная ли семья, какая флора и с чем нам предстоит работать. Семьи, где злоупотребляют или вообще не прививают детей — тоже важный аспект, потому что всё работает через иммунитет, на аденоиде тоже отражается. Посещает ребёнок детский сад или другие учебные заведения, возраст ребёнка, пищевые привычки в семье, ведь иногда во время приёма ребёнок съедает 2 шоколадки, потом я говорю: ребёнку надо исключить сладости, вообще-то. Конечно, это очень много значит. Бывают пациенты, которые читают в аннотации побочные действия препарата и решают отказаться от прописанного медикаментозного лечения, но соблюдают диету. На примере таких пациентов видишь, насколько важное имеет значение. Это не моё мнение, а обобщённое серьёзное исследование, которое опубликовано везде, что режим питания ребёнка играет очень большую роль, влияет гастроэзофагеальный рефлюкс, ларингофарингеальный рефлюкс
Гюнай Рамазанова:
Подскажу, что это идёт выброс кислотного содержимого желудка в пищевод и вверх, в дыхательные пути. Даже у маленьких детей с рождения бывает.
Дмитрий Василенко:
Да, и здесь мы не всегда говорим о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, мы говорим о рефлюксе как физиологическом явлении у маленьких детишек.
Гюнай Рамазанова:
Дмитрий Василенко:
Поэтому мы просим родителей не кормить ребёнка перед сном, чтобы ребёнок не ложился в горизонтальное положение с пищей в желудке, не провоцировал. Ведь сегодня известно, что рефлюкс в подавляющем большинстве является причиной ларингостенозов, ложных крупов, почему и происходит ночью. Поэтому, конечно, нужно обращать внимание. Здесь нет общего препарата, он назначается очень индивидуально, в зависимости от детей. Нужно менять образ жизни. Безусловно, должны быть назначены стандартные препараты, те же местные глюкокортикостероидные спреи, которые в доказательной медицине относятся к I группе по степени доказуемости.
Гюнай Рамазанова:
Мы рассказали про консервативное лечение. Давайте, обсудим важный вопрос: показания к удалению аденоидов. Расскажем, кому удаляем, кому не удаляем, сколько ждать, сколько лечить? Есть пациенты, которые годами лечатся. Конечно же, не родители решают, удалять или не удалять. Я бы хотела услышать ваше мнение и ваш опыт.
Дмитрий Василенко:
Мы здесь тоже будем опираться на серьёзные медицинские стандарты не только нашей страны, в нашей стране они чуть меньше освещены. Согласно всем международным стандартам мы удаляем аденоиды, первое — при наличии синдрома обструктивного апноэ сна. Я думаю, если ребёнок во сне задыхается, задерживает дыхание на 10-15-20 и более секунд — это большая, очень большая проблема. Если бы у нас была возможность делать полисомнографию всем детям с высокой степенью гипертрофии нёбных миндалин, носоглоточных миндалин, то у нас не стоял бы вопрос: когда удалять, когда не удалять? Но, поскольку у нас аденоиды зачастую смотрят шпателем, которым, в общем-то, их невозможно увидеть, и, скажем так, врач терпит неудачу в лечении пациента, то следующим этапом для него является отправить пациента в стационар для удаления аденоидов. Это категорически неправильно.
Гюнай Рамазанова:
Мне очень понравилась ваша фраза: «Шпателем смотреть аденоиды». Шикарно, очень хорошо сказали! Родителям скажу, что полисомнография, на моём опыте, реально нужна, но есть минус: ребёнок в чужом месте, в лаборатории не спит.
Дмитрий Василенко:
Да, сложное исследование, дорогостоящее.
Гюнай Рамазанова:
Во-первых, дорого, во-вторых, ребёнок в чужом месте с проводами нормально не спит. Много технических сложностей, лаборатории не везде есть, даже в Москве их очень мало. Считай, ребёнок с родителями едет куда-то, чтобы там переночевать.
Дмитрий Василенко:
Да, но обычно симптомокомплекс очень яркий. Если родители наблюдают, что ребёнок во сне храпел–храпел, потом всхрипнул, задержал дыхание, проснулся, заплакал, иногда синдром обструктивного апноэ сопровождается непроизвольным мочеиспусканием в конце, ― конечно такое не останется незамеченным. Это первая жалоба, которую предъявят родители на приёме.
Гюнай Рамазанова:
Родителям, которые ходят к 10–20 ЛОР-врачам разным, потому что сомневаются, хочу сказать, что есть такой метод — полисомнография. У вас будет график, всё расписано, тогда вы поймёте. Если у вас есть сомнения, удалять или не удалять, пожалуйста, делайте этот метод. У меня есть ноу-хау (наверное, я говорила): я теперь всех родителей прошу до приёма снимать на камеру 20-30 секунд. Этого достаточно, будет всё слышно, насколько тяжело ребёнок дышит. Полисомнография не всегда доступна.
Дмитрий Василенко:
Мне кажется, даже если родителей не просить делать, то они обычно сами записывают и всегда показывают на приёме, если у ребёнка случается СОАС. Сами, это их инициатива. Это страшный синдром, который всегда родители озвучивают. Второе: это нарушение, дисфункция слуховой трубы, экссудативный средний отит в запущенных ситуациях, которые не поддаются консервативному лечению. Здесь очень важно понимать время, каким должен быть по времени, по продолжительности период экссудативного отита, чтобы мы говорили о том, что он является показанием к операции или нет. Каждый день ко мне приходят пациенты, которых направили на аденотонзиллотомию, или аденотомию, или чаще всего даже шунтирование 2-3 недели назад, потому что у ребёнка снижение слуха, падение слуха. Я им повторяю тимпанометрию, которая норма. Очень важно; в целом американские и европейские источники немного разные периоды приводят, но в среднем – 3 месяца.
Гюнай Рамазанова:
Хорошо. Для родителей повторяем, что ребёнку изначально надо делать тимпанометрию. Сегодня пришёл пациент, я смотрю запись, там нет тимпанометрии. «Нас посмотрели, сказали, что за перепонкой жидкость сейчас есть». Очень редко она видна, но так написали. Запомните: тимпанометрия — это объективный метод исследований, его надо делать в виде графика сейчас и в виде графика через 3 месяца, и тогда уже решать. Между делом тоже можно каждый месяц повторить. Это не вредно, это полезно.
Дмитрий Василенко:
Как при остром тонзиллофарингите, то есть регистрация эпизодов стрептококковой инфекции. Здесь нужно понимать, когда у ребёнка появился экссудативный отит, не со слов родителей или со слов врача, что там был экссудат, нет. Должен быть график 3 месяца назад, должен быть график сегодня, должен быть график через месяц, эти ситуации. Третье, самое дискутабельное показание для операции — неэффективность консервативной терапии. Здесь мы должны уповать на добросовестность и знания врача, который ведёт ребёнка. Действительно, бывают ситуации, когда мы перепробовали разные методы лечения. Я в своё время ввёл термин «культура лечения аденоидов», он мне кажется очень интересным, потому что иногда приходят ко мне пациенты в апреле, мы лечим аденоидит, аденоид уменьшается, становится меньше степень, экссудат из ушек уходит, дети слышат. На контроль они приходят в конце мая, всё прекрасно. Я приглашаю на контроль в октябре. В октябре приходят, говорят: «Супер! Всё супер, ребёнок дышит хорошо, всё у нас отлично!» Я назначаю посещение в феврале или в марте. Они приходят в марте: «Удалите нам аденоиды». Должна быть культура лечения. Понятно, что в летние месяцы дети реже болеют, свежий воздух, зачастую, ездят на море, всё санируется, уходит микрофлора, уменьшается агрессивная антигенная атака садов, школ, всё здесь меняется. Поэтому решение об эффективности или неэффективности консервативной терапии должно приниматься одним врачом – тем, который уже прошёл цикл наблюдения ребёнка, минимум, год. В разные эпизоды разные медикаменты. Те же интраназальные местные кортикостероиды могут назначаться и на 2, и на 3, и на более месяцев, и потом давать пролонгированный эффект, поэтому нам его тоже необходимо увидеть.
Гюнай Рамазанова:
Вопрос: можно не лечить аденоиды? Говорят, можно перерасти и так далее. Возможно ли самоизлечение?
Дмитрий Василенко:
Интересный, дискутабельный вопрос. Наверное, сегодня всё дискутабельное, что касается аденоидов. Я всегда говорю: аденоид — это социально значимое заболевание, творческое заболевание. Конечно, слово «перерасти» я не очень люблю. Отчасти понятно, что кости лицевого скелета растут, кости носоглотки растут, иногда приходит ребёнок с довольно крупной головой для его возраста, и мы понимаем, что свод там очень большой, он широкий, шарообразный. Поэтому я считаю, что при аденоиде, который мы начинаем лечить в 3-4 года, проблема аденоида в 6 лет отступает, когда наблюдается старт костей лицевого скелета. Для детей, которые приходят к нам в 6 лет, и мы начинаем их лечить, может быть более длительный срок, но ждать того, что ребёнок его перерастёт, наверное, не стоит. Потому что и дня у нас не проходит в клинике, чтобы мы не диагностировали аденоид в 12, 14, 16 лет, который явился проблемой. Очень много у нас иногородних пациентов, из республик постсоветского пространства, где люди недополучали специализированной высокотехнологичной помощи, им всё говорили: «Надо перерасти проблему, пройдёт. У соседей прошло, и у вас пройдёт».
Гюнай Рамазанова:
Многие доктора идут навстречу тем родителям, кто не хочет оперировать. Врачей тоже можно понять, потому что родители на нас давят. Я иногда прошу подписать информированное согласие, что родители поняли, что я операцию назначаю, а они против. Порой, приходят 12-летние дети, которых родители годами лечили у гомеопатов. Там и миндалины большие, и аденоиды большие, в 12–13 лет никуда уже не перерастёт, они реально большие.
Дмитрий Василенко:
«Перерасти» ведь ещё связано с половыми гормонами, в пубертатном возрасте ткань подлежит инволюции, действительно так. Но, если высокая степень, не леченые длительные аденоидиты, если хроническая инфекция в носоглотке, то, к сожалению, аденоид как не поддаётся консервативному лечению, так и не поддаётся инволюции. То есть это просто фиброзный шарик, лакуны все закупорены, он уже не чувствителен к этому. Справедливости ради надо сказать, что большую лепту вносят не только родители, – родителей можно понять, потому что их ребёнок, – а много врачей, не профильных врачей, которые лечат аденоиды: педиатры, врачи-гомеопаты, остеопаты. Безусловно, все эти врачи могут чем-то помочь, у них есть свои наблюдения, свои разработки и так далее, но в общей структуре медицины, я думаю, данную проблему должен лечить исключительно врач-отоларинголог.
Гюнай Рамазанова:
Правильная современная диагностика аденоидов, чтобы раз и навсегда. Золотой стандарт?
Дмитрий Василенко:
Это эндоскопическое, видеоэндоскопическое исследование, либо ригидной оптикой, либо гибкой оптикой, как предпочтительнее для врача. Я хочу обратить внимание, что здесь не родители решают. Иногда звонят в клинику: «А вы каким эндоскопом делаете?» Это неправильно. Есть ситуации, когда нужно делать ригидным, есть ситуации, когда можно и нужно делать гибкой оптикой. На экране монитора мы видим аденоид; он может находиться и в 5, 7, и в 20 сантиметрах от преддверия носа, поэтому просто лампой посветить, расширить полость носа носовым зеркалом, как это делалось раньше, недостаточно. Безусловно, диагностика здесь только с эндоскопией. Для аденоидов эндоскопического исследования достаточно.
Гюнай Рамазанова:
Допустим, мы отправили на удаление. Какие современные методы удаления вы назовёте родителям?
Дмитрий Василенко:
Безусловно, метод сидя в кресле, когда ассистент держал на руках ребёночка, и кольцевидным ножом Бекмана движением в виде запятой аденоид удалялся под местной анестезией, ― конечно, такой метод ушёл в историческое наследие нашей специальности. Так в современном мире уже не делается, потому что метод имеет огромное количество рецидивов, так как аденотомия выполняется вслепую, на ощупь. Кроме того, у метода большое количество интраоперационных осложнений, послеоперационных. Современные методики должны быть эндоскопическими, я обращаю внимание – именно эндоскопическими. Микродебридером, под общей анестезией, под седацией полной, здесь очень важно. Также сейчас применяется лазерное удаление, и метод коблации. Принципиального значения метод не играет, мы, в основном, делаем микрошейвером, дебридером. Не столь важно, чем убрать ткань, а важно, чтобы было сделано под контролем зрения.
Гюнай Рамазанова:
Да, чтобы врач эндоскопом после удаления посмотрел, что там ничего не оставил. У меня есть пациент, который пришёл после операции, вроде бы, сделали под наркозом, а у него продолжаются проблемы с ушами, тубарные валики не очищены. Для нас очень большая проблема, чтобы не отправлять ребёнка второй раз на операцию.
Гюнай Рамазанова:
Очень важный вопрос для родителей – рецидивы. Про рецидивы вы уже сказали, что под местной анестезией будут рецидивы. Ещё раз пройдёмся, почему встречаются рецидивы? Удалил аденоиды, через несколько месяцев снова аденоиды. Расскажите, пожалуйста, про рецидивы аденоидов.
Дмитрий Василенко:
Рецидивы аденоидов — очень важная тема, которая останавливает многих родителей, учитывая, что аденоиды – социально значимое заболевание: кто-то кому-то сказал, что «мы удалили, у нас аденоид вырос заново». Слухи порождают сомнения в родителях. Рецидивы бывают у детей с не диагностированной респираторной сенсибилизацией к аллергенам, которым операция делается в сезон активности аллергического ринита. Скорее всего, что аденоид где-то даст рост и будет проблема. Второе ― не производится нормального предоперационного лечения, потому что консервативное лечение зачастую рассматривается и как предоперационная подготовка. Элиминировать нужно инфекцию, которая живёт в носоглотке. Когда удаляется аденоид, а там продолжается бактериальный ринит с носительством очень патогенной флоры, то безусловно, будет проблема. Основную часть рецидивов мы наблюдаем в том случае, если аденотомия делалась неправильно, под местной анестезией. На сегодняшний день у классической слепой аденотомии разные источники данных приводят от 50 до 70 % рецидивов ― огромная цифра. Тогда как аденотомия под наркозом, неважно – шейвером, лазером, коблация – даёт всего 1–2 %, в которые, судя по всему, и попадают эти дети. Но, очень важный момент: как понять, что есть рецидив? Допустим, была III степень, её убрали, и аденоид через месяц-два достиг размера между I и II степенью, пусть даже II степени, но он не мешает носовому дыханию ― родители вряд ли обратятся за специализированной помощью для диагностики аденоида. Да и не нужно. Обычно обращаются тогда, когда что-то беспокоит ребёнка, в такой ситуации необходимо выполнять эндоскопическое исследование. Очень часто родители, когда я беру в руки эндоскоп, камеру, говорят: «Вы что, носоглотку будете смотреть? А зачем? Нам удалили аденоиды». Эндоскопия имеет очень важное значение, несмотря на то, что аденоиды удалили. Если есть проблемы с носовым дыханием, то не нужно уповать на то, что когда-то была сделана аденотомия, и априори не надо смотреть носоглотку. Носоглотку нужно осматривать, несмотря на то, что была аденотомия.
Гюнай Рамазанова:
Нужно ли лечить банальный насморк у детей с аденоидами?
Дмитрий Василенко:
Да. Мы в клинике даже разработали определённый алгоритм для лечения различный стадий ринита, чтобы они не давали нам осложнений на аденоиды. Классически считается, если лечить насморк, то 7 дней, а если не лечить — неделя. Эту поговорку знают все. Но, конечно, у детей с аденоидами мы хотим, чтобы аденоиды не воспалялись при течении бактериального ринита, поэтому лечение ринита у детей с аденоидами должно быть более детальным, более структурированным, скажем так.
Гюнай Рамазанова:
Спасибо большое! Спасибо, что пришли и поделились. Думаю, что родители послушали, услышали, мы очень больные темы подняли. Потому что мы каждый день, каждый день встречаемся, и многие мои коллеги тоже встречаются с этой проблемой. Она как эпидемия, будем говорить.
Дмитрий Василенко:
Экологическая обстановка в городе, к сожалению, ухудшается. Загазованность, не очень качественные продукты, аллергии и так далее, не очень своевременная медицинская помощь – всё накладывает отпечаток на нашу проблему.
Гюнай Рамазанова:
Спасибо большое! Я думаю, что увидимся ещё.
источник