В организме имеются группы клеток, выполняющие некие общие и схожие функции, эти клетки носят название «ткани». Есть клетки, ответственные за выработку иммунитета и формирующие т. н. лимфоидную ткань. Из лимфоидной ткани полностью состоит вилочковая железа, она (ткань) находится в кишечнике, в костном мозге. Открыв рот перед зеркалом, можно увидеть состоящие из лимфоидной ткани образования — миндалины — важнейшие органы лимфоидной системы. Эти миндалины называются небными.
Небные миндалины могут увеличиваться в размерах — такое увеличение называется гипертрофия небных миндалин; они могут воспаляться — воспаление миндалин называется тонзиллит. Тонзиллит может быть острым и хроническим.
Небные миндалины не единственные лимфоидные образование глотки. Имеется еще одна миндалина, которая называется глоточной. Увидеть ее при осмотре полости рта невозможно, но представить, где она находится, несложно. Опять-таки, заглянув в рот, мы можем увидеть заднюю стенку глотки, поднимаясь по ней вверх, легко достигнуть свода носоглотки, и именно там расположена глоточная миндалина.
Глоточная миндалина, и это уже понятно, тоже состоит из лимфоидной ткани. Глоточная миндалина может увеличиваться в размерах, и это состояние носит название «гипертрофия глоточной миндалины«.
Увеличение размеров глоточной миндалины называют аденоидными разращениями, или просто аденоидами. Зная основы терминологии, несложно заключить, что воспаление глоточной миндалины врачи именуют аденоидитом.
Болезни небных миндалин достаточно очевидны. Воспалительные процессы (ангины, острые и хронические тонзиллиты) — легко обнаруживаются уже при осмотре полости рта. С глоточной миндалиной ситуация иная. Ведь посмотреть на нее не просто — это может сделать лишь врач (отоларинголог) при помощи специального зеркала: маленькое круглое зеркальце на длинной ручке вводится глубоко в полость рта, до задней стенки глотки, и в зеркале можно увидеть глоточную миндалину. Манипуляция эта проста только теоретически, поскольку «засовывание» зеркальца очень часто вызывает «нехорошие» реакции в виде позывов на рвоту и т. п.
В то же время, конкретный диагноз — «аденоиды» — можно поставить и без неприятных осмотров. Симптомы, сопровождающие появление аденоидов, весьма характерны и обусловлены, прежде всего, тем местом, где расположена глоточная миндалина. Именно там, в области свода носоглотки, находятся, во-первых, отверстия (устья) слуховых труб, соединяющих носоглотку с полостью среднего уха, и, во-вторых, там заканчиваются носовые ходы.
Увеличение размеров глоточной миндалины, с учетом описанных анатомических особенностей, формирует два главных симптома, свидетельствующих о наличии аденоидов, — нарушения носового дыхания и нарушения слуха.
Вполне очевидно, что выраженность этих симптомов будет во многом определяться степенью увеличения глоточной миндалины (отоларингологи различают аденоиды I, II, и III степени).
Главным, наиболее существенным и наиболее опасным следствием аденоидов является постоянное нарушение носового дыхания. Ощутимое препятствие для прохождения воздушной струи приводит к дыханию через рот, а следовательно, к тому, что нос не может выполнять свои функции, которые, в свою очередь, очень важны. Следствие очевидно — в дыхательные пути попадает необработанный воздух — не очищенный, не согретый и не увлажненный. А это многократно увеличивает вероятность воспалительных процессов в глотке, в гортани, в трахее, в бронхах, в легких (ангины, ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии).
Постоянно затрудненное носовое дыхание отражается и на работе самого носа — возникают застойные явления, отек слизистой оболочки носовых ходов, непроходящие насморки, нередко возникают гаймориты, изменяется голос — становится гнусавым. Нарушение проходимости слуховых труб, в свою очередь, приводит к ухудшению слуха, к частым отитам.
Дети спят с открытым ртом, храпят, жалуются на головные боли, часто болеют респираторными вирусными инфекциями.
Внешний вид ребенка с аденоидами удручающий — постоянно открытый рот, густые сопли, раздражение под носом, платочки во всех карманах. Врачи даже придумали специальный термин — «аденоидное лицо».
Итак, аденоиды — серьезная неприятность, причем неприятность, главным образом, детская — своего максимального размера глоточная миндалина достигает в возрасте от 4 до 7 лет. В периоде полового созревания лимфоидная ткань значительно уменьшается в размерах, но к этому времени уже можно «заработать» очень большое количество серьезных болячек — и со стороны ушей, и со стороны носа, и со стороны легких. Таким образом, выжидательная тактика — дескать, потерпим лет до 14, а там, глядишь, и рассосется — однозначно неверна. Действовать необходимо, особенно с учетом того факта, что исчезновение или уменьшение аденоидов в подростковом возрасте — процесс теоретический, а на практике бывают случаи, когда и в 40 лет приходится лечить аденоиды.
Какие факторы способствуют появлению аденоидов?
- Наследственность — по крайней мере, если родители страдали аденоидами, ребенок в той или иной степени тоже с этой проблемой столкнется.
- Воспалительные заболевания носа, горла, глотки — и респираторные вирусные инфекции, и корь, и коклюш, и скарлатина, и ангины и т. д.
- Нарушения питания — особенно перекармливание.
- Склонность к аллергическим реакциям, врожденная и приобретенная недостаточность иммунитета.
- Нарушения оптимальных свойств воздуха, которым дышит ребенок — очень тепло, очень сухо, много пыли, примесь вредных веществ (экологическая обстановка, избыток бытовой химии).
Таким образом, действия родителей, направленные на профилактику аденоидов, сводятся к коррекции, а еще лучше, к изначальной организации образа жизни, способствующего нормальному функционированию системы иммунитета, — кормление по аппетиту, физические нагрузки, закаливание, ограничение контактов с пылью и бытовой химией.
Но если аденоиды есть, лечить надо — уж слишком опасны и непредсказуемы последствия, если не вмешиваться. В то же время, главное — коррекция образа жизни и только потом лечебные мероприятия.
Все способы лечения аденоидов делятся на консервативные (их много) и оперативный (он один). Консервативные методы часто помогают, а частота положительных эффектов прямо связана со степенью аденоидов, что, впрочем, вполне очевидно: чем меньше глоточная миндалина, тем легче получить эффект без помощи операции.
Выбор консервативных методов велик. Это и общеукрепляющие средства (витамины, иммуностимуляторы), и промывания носа специальными растворами, и закапывания самых разнообразных средств, обладающих противовоспалительными, антиаллергическими и антимикробными свойствами.
Если консервативные методы не помогают — на повестку дня встает вопрос об операции. Операция удаления аденоидов носит название «аденотомия». Кстати, и это принципиально важно, показания к аденотомии определяются не размерами аденоидных разращений, а конкретными симптомами. В конце концов, в силу специфических анатомических особенностей конкретного ребенка, бывает и так, что аденоиды III степени лишь умеренно препятствуют носовому дыханию, а аденоиды I степени приводят к значительному снижению слуха.
Что необходимо знать по поводу аденотомии:
- Суть операции — удаление увеличенной глоточной миндалины.
- Операция возможна и под местной, и под общей анестезией.
- Операция по продолжительности — одна из самых коротких: 1-2 минуты, а сам процесс «отрезания» — несколько секунд. Специальный кольцевидный нож (аденотом) вводится в область свода носоглотки, прижимается к нему, и в этот момент аденоидная ткань входит в кольцо аденотома. Одно движение руки — и аденоиды удалены.
Несложность операции не является свидетельством безопасности операции. Возможны и осложнения в связи с наркозом, и кровотечения, и повреждения неба. Но все это бывает нечасто.
Аденотомия не является неотложной операцией. К ней желательно подготовиться, пройти нормальное обследование и т.д. Нежелательна операция во время эпидемий гриппа, после перенесенных острых инфекционных болезней.
Восстановительный период после операции протекает быстро, ну разве что 1-2 дня желательно не очень «скакать» и не есть твердого и горячего.
Обращаю внимание на тот факт, что вне зависимости от квалификации хирурга удалить глоточную миндалину полностью невозможно — хоть что-то, да останется. И всегда имеется вероятность того, что аденоиды появятся (вырастут) вновь.
Повторное появление аденоидов является поводом для серьезных родительских раздумий. И вовсе не о том, что «попался» нехороший врач. А о том, что все врачи, вместе взятые, не помогут, если ребенка окружают пыль, сухой и теплый воздух, если дитя кормят с уговорами, если телевизор важнее прогулок, если нет физических нагрузок, если. Если маме и папе проще отвести ребенка к отоларингологу, чем расстаться с любимым ковром, организовать закаливание, занятия спортом, достаточное пребывание на свежем воздухе.
Автор выражает искреннюю признательность детскому отоларингологу, кандидату медицинских наук Наталье Андреевне Головко — за консультативную помощь в подготовке материала.
источник
Знакомство родителей с аденоидами начинается, когда их ребенок заболел, а не с книжек по биологии или анатомии. Миф про то, что аденоиды не нужны вообще детскому организму. Аденоиды или миндалина глоточная собой представляет скопление ткани лимфоидной. Богатая лимфоцитами эта железа защищает верхние дыхательные пути. Миндалина располагается таким образом, что любые частицы или пылинки, сталкиваясь с ней, задерживаются сразу же. Этот фильтр для малышей раннего возраста особенно важен. При помощи аденоидов воздух, очищенный поступает в легкие и бронхи. Глоточная миндалина – это своего рода иммунный орган, который способствует формированию местного иммунитета.
Железа данная первой начинает работать на распознавание антигена и формирует ответ на конкретно нацеленный возбудитель. Глоточная миндалина начинает свою работу с трех или шестимесячного возраста, достигает максимума своей деятельности к двум или пяти годам. Аденоиды воспаленные не выполняют своих функций и это правда. Аденоиды считаются полезными лишь до тех пор, пока не развилось воспаление в железе. Когда железа является здоровой, то в ее тканях вирусы и бактерии встречаются с клетками, которые являются бойцами (лимфоциты, лейкоциты), а после, захваченные и обезвреженные слущиваются с поверхностным эпителием все вместе.
Но из-за особенностей строения миндалины в ее бороздках мелких слизистой оболочки бактерии скапливаются надолго, и вот тогда ткань аденоидная может стать вместилищем инфекции дремлющей. Агенты инфекционные стимулируют работу железы, что может увеличить массу тела, но вот функции ее при этом будут нарушены. Большие, плотные аденоиды могут закрыть выход из полости носа и у ребенка начинаются затруднения с дыханием.
Ну а найти лучший интернет магазин детских товаров в Екатеринбурге вы можете на сайте detstvo96.ru. Только там есть все товары для ваших детей и их счастливого детства.
Появление малыша — это важный момент в жизни каждой женщины. Для матери самое главное — это дать своему ребёнку самое лучше. А для новорождённого нет ничего лучше, чем забота, любовь и внимание столь важного для него человека. Минуты единения с малышом, когда мать кормит его грудью, очень важны для обоих. Это время когда мать окутывает…
Компьютерные игры способны заинтересовать любого ребенка. Они развивают у детей такие способности как: Внимательность; Логическое мышление; Скорость реакции. Сайт http://multoigri.ru/ предлагает большой выбор разнообразных игр для девочек и мальчиков, которые добавят в жизнь новые положительные эмоции. Игрок сможет выбрать любимого персонажа мультфильма и пройти все приключения, которые встретятся на пути у героя. Развивающие компьютерные игры…
Нет ничего приятнее, но и хлопотнее, в придачу, чем выдавшийся случай волнительного и воодушевлённого выбора декора не только для наших окон, но и для интерьера в целом. Хочется, чтобы и расцветка штор была удачной, и качество жалюзи достойным. Тогда остаётся дело за малым, ведь огромный выбор штор и жалюзи здесь. Причём превосходного качества и отменного…
В современном мире при создании интерьера в небольших помещениях используются разные способы сохранения свободного пространства. Все чаще речь идет о раздвижных механизмах перегородок. Такое решение помогает разделить комнату на несколько зон и отлично справиться с проблемой уюта одновременно. Существует масса разнообразных моделей такой продукции, поэтому представлен огромный выбор раздвижных перегородок и дверей на сайте —…
Любая девушка мечтает о замужестве и красивом подвенечном платье. Чтобы выглядеть, как принцесса мало приобрести платье, важно внимательно отнестись к его выбору и выбору остальных мелочей, которыми дополняют образ. Выбор платья — труд не легкий, здесь учитывается ряд особенностей, это финансовые возможности, особенности фигуры и внешности. Каждая невеста удивится огромному выбору свадебных платьев на сайте,…
источник
Аденоиды (или глоточная миндалина) представляют собой скопление лимфоидной ткани. Богатая лимфоцитами, эта железа стоит на страже от проникновения инфекции 
верхних дыхательных путей. Глоточная миндалина располагается так, что при вдохе микрочастицы, пылинки, взвеси бактерий и вирусов «сталкиваются» с ней и задерживаются в ней. Этот природный фильтр особенно важен для детей раннего возраста, которые только начинают свою жизнь в нашем мире. Благодаря аденоидам очищенный воздух поступает далее в бронхи и легкие. Глоточная миндалина — это, по сути, иммунный орган, участвующий в создании местного иммунитета. Эта железа первой начинает распознавать антигены (чужеродные белки) и формирует нацеленный уже на конкретный возбудитель ответ. Глоточная миндалина начинает нормально функционировать с трех-шестимесячного возраста, достигая пика своей активности к двум-пяти годам жизни ребенка.
Знакомство с аденоидами ребенка для многих молодых родителей, к сожалению, начинается не со специализированной литературы. Состояние здоровья собственного ребенка вынуждает их обращаться к отоларингологу (ЛОРу), который уже, в свою очередь, проводит краткий «ликбез» в отношении этого небольшого образования в носоглотке у ребенка. Поскольку глоточную миндалину достаточно сложно увидеть, у родителей сразу возникают всевозможные предположения.
Полезность аденоидов у ребенка сохраняется до тех пор, пока в железе не развилось инфекционное воспаление. Когда железа здорова, в ее тканях опасные бактерии и вирусы наталкиваются на сопротивление защитных клеток (лейкоцитов, лимфоцитов), а затем, полностью обезвреженные, удаляются вместе с поверхностным эпителием. Однако из-за особенностей складчатого строения миндалины в мелких бороздках ее слизистой оболочки, бактерии и вирусы могут задерживаться надолго, и тогда аденоидная ткань становится вместилищем тихо спящей инфекции. Инфекционные агенты стимулируют работу железы, что приводит к ее увеличению, однако при этом ее функции серьезно нарушаются. Увеличившиеся, плотные, большие аденоиды закрывают выход из полости носа и у ребенка начинаются определенные проблемы с нормальным дыханием. Карапузик просыпается неотдохнувшим, жалуется на головную боль. Из-за этого нарушаются процессы адаптации и усвоения малышом новых навыков.
Одной из нескольких возможных причин аденоидита является вирусная или бактериальная инфекция. Частые простудные заболевания вынуждают железу трудиться без остановки. Считается, что три-четыре ОРВИ, перенесенные за короткий период времени, могут спровоцировать резкое увеличение размеров железы. Увеличенная глоточная миндалина как раз и называется аденоидами. Причиной аденоидных разрастаний могут стать некоторые детские болезни (например, корь, скарлатина). Еще одна причина — хронические аллергические процессы в организме ребенка. Аденоидные вегетации — частый спутник детей, страдающих диатезами.
Предрасполагающим фактором к росту аденоидов являются бытовые условия жизни малыша, например, проживание в сыром, малоосвещенном и душном помещении.
Аденоидные вегетации, как правило, поддаются лечению. Эффективность определенной терапии зависит в первую очередь от степени их увеличения. Если размеры железы невелики (I степень увеличения), то врач посоветует начать лечение с консервативными методами. Основным терапевтическим действием будет санация острых и хронических очагов инфекции. Для этого применяют местные антибактериальные средства (в капельках, растворах), промывания полости носа солевыми растворами. Обязательное и бесспорное условие успешного лечения — укрепление общего иммунитета ребенка, ведь последующие респираторные инфекции вновь простимулируют рост его аденоидов. После болезни карапузику необходимо дать время на восстановление в его организме лимфоидного аппарата. Когда гуляете со своим малышом, избегайте людных общественных мест, чтобы случайно не «поймать» новый вирус.
источник
Гюнай Рамазанова:
Я — Гюнай Рамазанова, доктор-ЛОР клиники «МедикСити», кандидат медицинский наук, врач-отоларинголог. Веду передачу «ЛОР-заболевания с доктором Рамазановой». Сегодня особенно приятно сообщить нашу тему: «Аденоиды». У нас в гостях мастер своего дела, кандидат медицинских наук, доктор Дмитрий Юрьевич Василенко.
Первый вопрос: давайте, расскажем всем нашим пациентам, что такое аденоиды и где они находятся, чем они занимаются, почему они есть, и что там, где они есть? Пока именно анатомию.
Дмитрий Василенко:
Я думаю, что нашим слушателям будут интересны более клинические аспекты, нежели сухая анатомия, которую могут они прочитать в учебниках, масса информации в интернете. Аденоид представляет собой непарную глоточную миндалину, которая находится в своде носоглотки. Я хочу обратить внимание, что её месторасположение представляет сложности для диагностики данного заболевания и понимания патогенеза — что же происходит? Если, как говорят в простонародье, гланды, нёбные миндалины по-медицински, мы можем увидеть невооружённым взглядом, то аденоид требует более детального осмотра с использованием специального оборудования. Функция данной миндалины достаточно серьёзная, особенно для детей в возрасте, когда они подвергаются агрессивной антигенной атаке. При посещении различных дошкольных учебных заведений у ребёнка начинается формирование приобретённого иммунитета, аденоид в этом активно участвует, вырабатывает Т- и Б-лимфоциты, клетки учатся, некий ясли-сад для приобретённого иммунитета. Я иногда пациентам говорю, что аденоид — это периферия нашей иммунной системы, поэтому нам чрезвычайно важно, как он проявляет себя с анатомических позиций, с клинических позиций. Аденоид ― орган иммунной системы; конечно, не суть иммунной системы, не главный орган иммунной системы, а периферия иммунной системы.
Гюнай Рамазанова:
Аденоиды, как вы сейчас хорошо сказали, правильно сказали, невооружённым глазом увидеть невозможно, почти невозможно, в очень редких случаях можем видеть через риноскоп. Очень много пациентов (и у вас они тоже бывают) приходят и говорят: нам поставили диагноз — аденоиды какой-то степени. «Делали ли вам эндоскопию?» — «Нет». Пока мы на 2 сантиметра в нос не зайдём, около двух, мы не увидим аденоиды. Задавая вопрос, я хотела сказать, что они спрятаны очень далеко и глубоко. Как назло, они спрятаны в таких местах, что невозможно увидеть без специальной оптики.
Теперь давайте, расскажем родителям, как понять, что у их ребёнка есть проблема с аденоидами. На что сначала обращать внимание?
Дмитрий Василенко:
Классические жалобы, которые можно наблюдать у детей, у которых есть гипертрофия носоглоточной непарной миндалины, или аденоидов, ― это различной степени выраженности затруднения носового дыхания. Может быть затруднение носового дыхания через одну половину носа или через обе половины носа, храп во сне, ронхопатия, когда дети начинают храпеть, ― это очень тревожный симптомокомплекс, на который родители начинают обращать внимание. Я сразу хочу обратить внимание наших уважаемых слушателей на тот момент, что частые респираторные заболевания у ребёнка не есть проявления аденоидов. У нас есть дети, которым мы удалили аденоиды, а они продолжают болеть с такой же регулярностью, частотой, поэтому аденоиды не являются причиной. Но затяжные насморки, затяжные бактериальные риниты чаще всего являются проявлением бактериальных аденоидитов.
Гюнай Рамазанова:
Обычный насморк сколько дней продолжается? И что такое затяжной насморк?
Дмитрий Василенко:
Обычный насморк, обыкновенный ринит проходит 3 стадии: стадия сухого раздражения, стадия слизистых выделений и слизисто-гнойных выделений, когда переходит в стадию разрешения. Иногда наших пациентов слово «гной» очень пугает, они говорят: «У нас начинаются зелёные сопли, мы очень обеспокоены, это же надо лечить антибиотиками». Я всегда обращаю внимание родителей, что появлению зелёных соплей, надо радоваться, но, если они затягиваются на 10 и более дней, мы такое состояние считаем уже затяжным ринитом. 10 дней — действительно очень много, должно явиться поводом обратиться к врачу за специализированной помощью.
Гюнай Рамазанова:
То есть 7 дней ― обычный насморк, дальше идёт 10 дней, будем говорить – 15 дней, то есть 2 недели можно лечиться.
Дмитрий Василенко:
Есть пациенты, которые рассказывают нам яркую картину затяжных насморков в течение месяца–двух не прекращающихся выделений. Это проблема, которой должен заниматься специализированный врач, отоларинголог. Обращаю внимание — не педиатр.
Гюнай Рамазанова:
Ещё про отиты тогда нужно говорить. Надо обращать внимание, как дети слышат. Порой, в ходе расспросов родители говорят, что ребёнок переспрашивает, оказывается.
Дмитрий Василенко:
Здесь очень дискутабельная тема. Когда мы начинали заниматься очень глубоко, углубленно проблемой экссудативных средних отитов (это направление нашей клиники) и аденоидами, то мы столкнулись с проблемой, что на снижение слуха, на дисфункцию слуховой трубы тогда никто не обращал внимания, смотрели очень поверхностно. Это было 7-8 лет назад. Сейчас, наоборот, очень много гипердиагностики, когда пациенты приходят с жалобой на то, что им посмотрели аденоиды, с их слов, «они прорастают в устья слуховой трубы, у нас ребёнок глохнет, надо срочно удалять». Здесь очень важно понимать, какая дисфункция слуховой трубы. Ведь, экссудативный средний отит не появляется за день–два, это вовсе не «сопли натекли в уши», как иногда объясняют чудовищным образом, бульварно, некоторые специалисты.
Гюнай Рамазанова:
Ещё бывает: «Мы в бассейн сходили, там ныряли».
Дмитрий Василенко:
Конечно, это всё не соответствует действительности.
Гюнай Рамазанова:
Это вырабатывается слизистой среднего уха.
Дмитрий Василенко:
Сначала происходит дисфункция слуховой трубы, которая может возникнуть и при не леченом аденоидите, когда ничего никуда не прорастает. Слизь, густой секрет, вязкая слизь блокируют глоточное устье слуховой трубы, нарушается аэродинамика. Ведь, полость среднего уха — как лёгкие, там происходит аэродинамический обмен, происходит обмен воздухом, очень много факторов, которые влияют на то, как ухо «дышит». По современным представлениям о патогенезе экссудативного среднего отита ухо всё-таки дышит, и каждая клеточка сосцевидного отростка принимает участие в дыхании уха. То есть газообмен очень много решает. Сначала возникает дисфункция слуховой трубы, потом уже остаточный кислород всасывается слизистой оболочкой барабанной полости; в ответ слизистая оболочка продуцирует большое количество слизи, которой некуда деваться, она густеет, выход в виде трубы закрыт, не функционирует, и тогда уже развивается заболевание. Только затем появится жалоба на снижение слуха. Поэтому, когда пациенты говорят о том, что у ребёнка затяжные сопли, он перестал слышать, храпит во сне — конечно, здесь обязательно нужно обследовать ребёнка на тему экссудативного среднего отита.
Гюнай Рамазанова:
Для чего нужны аденоиды? Нужны ли они вообще? Для чего они детям? У детей они есть, у взрослых их нет, – точнее, у взрослых они как остаточное явление, не так мешают, как детям.
Дмитрий Василенко:
Мы начали нашу беседу с того, что аденоиды ― периферический орган иммунной системы, который срабатывает на контакт с чужеродными раздражителями: пыль, бактерии чаще всего, аллергия. Аденоид реагирует на всё, это своего рода фильтр на пути дыхательной системы. Воздух с его частицами является раздражителем, от него и зависит проявление. То есть важно, в каких условиях растёт ребёнок, где он живёт, есть ли в этой семье братья, сёстры, которые посещают разные учебные заведения и являются носителями разной патогенной микрофлоры. Если у ребенка сенсибилизация к аллергенам – к каким аллергенам? Есть ли пищевые непереносимости? Всё влияет. Поэтому, безусловно, аденоид — это орган иммунной системы, который нужен для своего рода фильтрации. Это грубое, очень поверхностное представление, но можно так обобщить.
Гюнай Рамазанова:
При каких условиях, почему аденоиды увеличиваются? Когда есть вирусная атака, они что делают? Они увеличиваются, чтобы бороться с вирусной инфекцией. Это естественная и правильная реакция организма, по идее?
Дмитрий Василенко:
Да. Современные источники литературы говорят нам о том, что не стоит говорить отдельно о слизистой оболочке полости носа и аденоидах. Носоглотка является продолжением полости носа, и зачастую бактериальные процессы, да и любые процессы, которые происходят у ребёнка в полости носа, в задних отделах полости носа, отражаются на лимфоидном аппарате носоглотки. Здесь много условий. Я думаю, ни для кого не секрет, что бактериальная флора, длительное носительство бактериальной флоры приводит к закупорке естественных лимфатических протоков, лимфоидной ткани носоглотки, и в конце концов организм получает команду на увеличение непосредственно площади контакта с чужеродным воздухом, чтобы бороться. Когда мы вылечиваем аденоид, убираем из него патологическое отделяемое и так далее, он сам уменьшается. Это один из принципов консервативной терапии, которая используется во всём мире.
Гюнай Рамазанова:
Скажите, пожалуйста, если аденоид – иммунный орган, то как страдает иммунитет, когда его удаляем? Если удалим, то что будет? Аденоид же не один.
Дмитрий Василенко:
Очень хороший, важный вопрос, очень хорошо, что вы его подняли. Тот вопрос, на который нам, отоларингологам, приходится отвечать родителям в день по несколько раз. Сегодня мы опираемся на позиции крупных исследований, рандомизированных, плацебо-контролируемых. Обобщая литературу и имеющиеся знания о том, что происходит с иммунной системой, мы конкретно разбираемся с темой. Есть ребёнок, которому удалили аденоид — что произошло с его иммунитетом? С его иммунитетом ничего не происходит. В первые 10 дней происходит некоторый спад в работе некоторых иммунных клеток, CD-клеток, в связи с чем после операции рекомендовано 5–6, до 10 дней воздержаться от агрессивной вирусной атаки общественных мест, при выписке пациентам предлагается домашний режим. Нет ни одного исследования в мире, которое бы доказывало, что после удаления аденоида иммунитет ребёнка изменяется и он становится подвержен частым болезням. Это очередной миф, который должен быть развеян. Таких исследований нет, и родителям об этом надо знать. Многие клиники, к сожалению, сегодня спекулируют этой темой, я даже видел лично, у меня есть сфотографированные в интернете лозунги этих клиник: «Удалив аденоид, вы удаляете иммунный орган».
Гюнай Рамазанова:
Больше всего аллергологи не любят, я знаю, аллергологи терпеть не могут.
Дмитрий Василенко:
Да. Это очень громко. Это маленькая ткань, ей на замену приходит кольцо Пирогова – Вальдейера. Лимфоидный аппарат представлен не только непарной носоглоточной миндалиной, но и лимфоидная ткань разбросана по всей ротоглотке, гортаноглотке и нёбные миндалины в том числе участвуют в процессе. Кроме того, зарубежная практика доказывает целесообразность удаления и нёбных миндалин. У них нет понятия аденотомия, они делают аденотонзиллэктомию, когда происходит удаление и того, и другого, потому что после операции компенсаторно происходит, так называемый, иммунологический взрыв, который приводит к компенсаторному росту лимфоидных тканей. Это может нормализоваться в течение года, может и нет, в зависимости от условий, в которых проживает ребёнок.
Гюнай Рамазанова:
Ещё раз для родителей я повторю то, что вы сказали. Уважаемые родители, Дмитрий Юрьевич сказал, что есть определённые научные исследования, доказывающие отсутствие какой-либо проблемы после аденотомии. Исследования проводились с контрольной группой, большое исследование, смотрели разницу между теми, кому удалили, и кому не удалили. Также Дмитрий Юрьевич сказал, что, кроме аденоидов, у нас есть кольцо Пирогова – Вальдейера, то есть дыхательные пути очень хорошо защищены такими же лимфоидными тканями, как аденоиды.
Дмитрий Василенко:
Здесь ещё нужно сказать, наверное, что, когда мы удаляем аденоиды, у нас нет цели выскоблить носоглотку, как однажды я услышал от Татьяны Ильиничны Геращенко – человека, который всю жизнь занимается аденоидами. Она сказала: нашей задачей не является выскоблить носоглотку до гладкой коленки. Поэтому лимфоидный аппарат, конечно, остаётся, лимфоидные включения остаются, которые вполне себе могут выполнять ту функцию, которая возложена на аденоид.
Гюнай Рамазанова:
Во всём мире есть тенденция постараться ребёнка лишний раз не оперировать. В 1970–80-х, в советское время, было модно — всем подряд всё удаляли, в том числе нёбные миндалины, аденоиды. Делали всё подряд. Профессора, которые в уже возрасте, сами говорят, что делали в день не оправданно много, они сами понимают.
Дмитрий Василенко:
В регионах, к сожалению, это продолжается до сих пор.
Гюнай Рамазанова:
Почему мы сегодня здесь собрались, два врача, которые смотрят, оценивают у каждого ребёнка индивидуальное состояние: кому удаляем, кому не удаляем. Что такое лечение аденоидов? Есть консервативно лечение и оперативное лечение, всего есть 2 пути. Консервативное значит, что мы лечим различными препаратами, без операции. Второе — это хирургическое лечение, операция, она делается под наркозом.
Сейчас вопрос о консервативной терапии: на что она направлена, почему не лечат, почему неправильно лечат? Почему к нам с вами поступают пациенты с целой папкой, у них годами лечат аденоиды, вливают в организм бог знает сколько химических препаратов. Расскажите мне, пожалуйста, принципы консервативной терапии, чтобы люди всё услышали и поняли.
Дмитрий Василенко:
На сегодняшний момент мы, наблюдая наших пациентов с помощью видеоэндоскопической оптики после курса терапии, понимаем, насколько это вариабельная ткань. У меня на этот счёт есть хороший пример. В моей команде работает доктор с опытом, который пережил советскую медицину, участвовал в ней, с 40-летним опытом работы, он видел все эпизоды. Когда он делает детям эндоскопию на приёме до и после лечения, то настолько эмоционально об этом рассказывает! «Как так? Была III степень, стала I степенью». Он пока в недоумении. Старая советская школа особенно касается стационаров. В стационар поступали и поступают дети, которых кто-то направил, такие же, как мы, отоларингологи направили на операцию. К сожалению, врач отоларинголог-хирург, который уже замыт на операции, делает их на потоке. Ему в кресло сажают детей.
Гюнай Рамазанова:
Он даже не думает, он оперирует, и всё.
Дмитрий Василенко:
В кресле, да. Врачи-хирурги сейчас активно делятся с нами мнением. По их мнению, действительно, в большинстве случаев операция была сделана не по показаниям. Аденоидов или не было вообще, или они были маленькие. В общем, ситуации не требовали хирургического вмешательства. Для направления ребёнка на аденотомию должны быть исключительно строгие показания. Иногда в практике мы встречаем родителей, которые категорически против хирургического лечения, несмотря на то, что мы просим их оперироваться. Предлагаем сделать операцию, они отказываются от неё, но по каким-то стечениям обстоятельств приходят через несколько месяцев с «хорошим» размером аденоидов. Хотя мы уже долго говорим уже про аденоиды, я ни разу не сказал про степени. Степень не очень важна, не имеет никакого значения, кроме как для родителей: была III-я, стала II-я, I-я. Гораздо важнее клинические проявления.
Сами принципы консервативной терапии должны быть направлены на множество факторов. Для начала мы очень тщательно должны изучать анамнез ребёнка: в каких условиях он живёт, многодетная ли семья, какая флора и с чем нам предстоит работать. Семьи, где злоупотребляют или вообще не прививают детей — тоже важный аспект, потому что всё работает через иммунитет, на аденоиде тоже отражается. Посещает ребёнок детский сад или другие учебные заведения, возраст ребёнка, пищевые привычки в семье, ведь иногда во время приёма ребёнок съедает 2 шоколадки, потом я говорю: ребёнку надо исключить сладости, вообще-то. Конечно, это очень много значит. Бывают пациенты, которые читают в аннотации побочные действия препарата и решают отказаться от прописанного медикаментозного лечения, но соблюдают диету. На примере таких пациентов видишь, насколько важное имеет значение. Это не моё мнение, а обобщённое серьёзное исследование, которое опубликовано везде, что режим питания ребёнка играет очень большую роль, влияет гастроэзофагеальный рефлюкс, ларингофарингеальный рефлюкс
Гюнай Рамазанова:
Подскажу, что это идёт выброс кислотного содержимого желудка в пищевод и вверх, в дыхательные пути. Даже у маленьких детей с рождения бывает.
Дмитрий Василенко:
Да, и здесь мы не всегда говорим о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, мы говорим о рефлюксе как физиологическом явлении у маленьких детишек.
Гюнай Рамазанова:
Дмитрий Василенко:
Поэтому мы просим родителей не кормить ребёнка перед сном, чтобы ребёнок не ложился в горизонтальное положение с пищей в желудке, не провоцировал. Ведь сегодня известно, что рефлюкс в подавляющем большинстве является причиной ларингостенозов, ложных крупов, почему и происходит ночью. Поэтому, конечно, нужно обращать внимание. Здесь нет общего препарата, он назначается очень индивидуально, в зависимости от детей. Нужно менять образ жизни. Безусловно, должны быть назначены стандартные препараты, те же местные глюкокортикостероидные спреи, которые в доказательной медицине относятся к I группе по степени доказуемости.
Гюнай Рамазанова:
Мы рассказали про консервативное лечение. Давайте, обсудим важный вопрос: показания к удалению аденоидов. Расскажем, кому удаляем, кому не удаляем, сколько ждать, сколько лечить? Есть пациенты, которые годами лечатся. Конечно же, не родители решают, удалять или не удалять. Я бы хотела услышать ваше мнение и ваш опыт.
Дмитрий Василенко:
Мы здесь тоже будем опираться на серьёзные медицинские стандарты не только нашей страны, в нашей стране они чуть меньше освещены. Согласно всем международным стандартам мы удаляем аденоиды, первое — при наличии синдрома обструктивного апноэ сна. Я думаю, если ребёнок во сне задыхается, задерживает дыхание на 10-15-20 и более секунд — это большая, очень большая проблема. Если бы у нас была возможность делать полисомнографию всем детям с высокой степенью гипертрофии нёбных миндалин, носоглоточных миндалин, то у нас не стоял бы вопрос: когда удалять, когда не удалять? Но, поскольку у нас аденоиды зачастую смотрят шпателем, которым, в общем-то, их невозможно увидеть, и, скажем так, врач терпит неудачу в лечении пациента, то следующим этапом для него является отправить пациента в стационар для удаления аденоидов. Это категорически неправильно.
Гюнай Рамазанова:
Мне очень понравилась ваша фраза: «Шпателем смотреть аденоиды». Шикарно, очень хорошо сказали! Родителям скажу, что полисомнография, на моём опыте, реально нужна, но есть минус: ребёнок в чужом месте, в лаборатории не спит.
Дмитрий Василенко:
Да, сложное исследование, дорогостоящее.
Гюнай Рамазанова:
Во-первых, дорого, во-вторых, ребёнок в чужом месте с проводами нормально не спит. Много технических сложностей, лаборатории не везде есть, даже в Москве их очень мало. Считай, ребёнок с родителями едет куда-то, чтобы там переночевать.
Дмитрий Василенко:
Да, но обычно симптомокомплекс очень яркий. Если родители наблюдают, что ребёнок во сне храпел–храпел, потом всхрипнул, задержал дыхание, проснулся, заплакал, иногда синдром обструктивного апноэ сопровождается непроизвольным мочеиспусканием в конце, ― конечно такое не останется незамеченным. Это первая жалоба, которую предъявят родители на приёме.
Гюнай Рамазанова:
Родителям, которые ходят к 10–20 ЛОР-врачам разным, потому что сомневаются, хочу сказать, что есть такой метод — полисомнография. У вас будет график, всё расписано, тогда вы поймёте. Если у вас есть сомнения, удалять или не удалять, пожалуйста, делайте этот метод. У меня есть ноу-хау (наверное, я говорила): я теперь всех родителей прошу до приёма снимать на камеру 20-30 секунд. Этого достаточно, будет всё слышно, насколько тяжело ребёнок дышит. Полисомнография не всегда доступна.
Дмитрий Василенко:
Мне кажется, даже если родителей не просить делать, то они обычно сами записывают и всегда показывают на приёме, если у ребёнка случается СОАС. Сами, это их инициатива. Это страшный синдром, который всегда родители озвучивают. Второе: это нарушение, дисфункция слуховой трубы, экссудативный средний отит в запущенных ситуациях, которые не поддаются консервативному лечению. Здесь очень важно понимать время, каким должен быть по времени, по продолжительности период экссудативного отита, чтобы мы говорили о том, что он является показанием к операции или нет. Каждый день ко мне приходят пациенты, которых направили на аденотонзиллотомию, или аденотомию, или чаще всего даже шунтирование 2-3 недели назад, потому что у ребёнка снижение слуха, падение слуха. Я им повторяю тимпанометрию, которая норма. Очень важно; в целом американские и европейские источники немного разные периоды приводят, но в среднем – 3 месяца.
Гюнай Рамазанова:
Хорошо. Для родителей повторяем, что ребёнку изначально надо делать тимпанометрию. Сегодня пришёл пациент, я смотрю запись, там нет тимпанометрии. «Нас посмотрели, сказали, что за перепонкой жидкость сейчас есть». Очень редко она видна, но так написали. Запомните: тимпанометрия — это объективный метод исследований, его надо делать в виде графика сейчас и в виде графика через 3 месяца, и тогда уже решать. Между делом тоже можно каждый месяц повторить. Это не вредно, это полезно.
Дмитрий Василенко:
Как при остром тонзиллофарингите, то есть регистрация эпизодов стрептококковой инфекции. Здесь нужно понимать, когда у ребёнка появился экссудативный отит, не со слов родителей или со слов врача, что там был экссудат, нет. Должен быть график 3 месяца назад, должен быть график сегодня, должен быть график через месяц, эти ситуации. Третье, самое дискутабельное показание для операции — неэффективность консервативной терапии. Здесь мы должны уповать на добросовестность и знания врача, который ведёт ребёнка. Действительно, бывают ситуации, когда мы перепробовали разные методы лечения. Я в своё время ввёл термин «культура лечения аденоидов», он мне кажется очень интересным, потому что иногда приходят ко мне пациенты в апреле, мы лечим аденоидит, аденоид уменьшается, становится меньше степень, экссудат из ушек уходит, дети слышат. На контроль они приходят в конце мая, всё прекрасно. Я приглашаю на контроль в октябре. В октябре приходят, говорят: «Супер! Всё супер, ребёнок дышит хорошо, всё у нас отлично!» Я назначаю посещение в феврале или в марте. Они приходят в марте: «Удалите нам аденоиды». Должна быть культура лечения. Понятно, что в летние месяцы дети реже болеют, свежий воздух, зачастую, ездят на море, всё санируется, уходит микрофлора, уменьшается агрессивная антигенная атака садов, школ, всё здесь меняется. Поэтому решение об эффективности или неэффективности консервативной терапии должно приниматься одним врачом – тем, который уже прошёл цикл наблюдения ребёнка, минимум, год. В разные эпизоды разные медикаменты. Те же интраназальные местные кортикостероиды могут назначаться и на 2, и на 3, и на более месяцев, и потом давать пролонгированный эффект, поэтому нам его тоже необходимо увидеть.
Гюнай Рамазанова:
Вопрос: можно не лечить аденоиды? Говорят, можно перерасти и так далее. Возможно ли самоизлечение?
Дмитрий Василенко:
Интересный, дискутабельный вопрос. Наверное, сегодня всё дискутабельное, что касается аденоидов. Я всегда говорю: аденоид — это социально значимое заболевание, творческое заболевание. Конечно, слово «перерасти» я не очень люблю. Отчасти понятно, что кости лицевого скелета растут, кости носоглотки растут, иногда приходит ребёнок с довольно крупной головой для его возраста, и мы понимаем, что свод там очень большой, он широкий, шарообразный. Поэтому я считаю, что при аденоиде, который мы начинаем лечить в 3-4 года, проблема аденоида в 6 лет отступает, когда наблюдается старт костей лицевого скелета. Для детей, которые приходят к нам в 6 лет, и мы начинаем их лечить, может быть более длительный срок, но ждать того, что ребёнок его перерастёт, наверное, не стоит. Потому что и дня у нас не проходит в клинике, чтобы мы не диагностировали аденоид в 12, 14, 16 лет, который явился проблемой. Очень много у нас иногородних пациентов, из республик постсоветского пространства, где люди недополучали специализированной высокотехнологичной помощи, им всё говорили: «Надо перерасти проблему, пройдёт. У соседей прошло, и у вас пройдёт».
Гюнай Рамазанова:
Многие доктора идут навстречу тем родителям, кто не хочет оперировать. Врачей тоже можно понять, потому что родители на нас давят. Я иногда прошу подписать информированное согласие, что родители поняли, что я операцию назначаю, а они против. Порой, приходят 12-летние дети, которых родители годами лечили у гомеопатов. Там и миндалины большие, и аденоиды большие, в 12–13 лет никуда уже не перерастёт, они реально большие.
Дмитрий Василенко:
«Перерасти» ведь ещё связано с половыми гормонами, в пубертатном возрасте ткань подлежит инволюции, действительно так. Но, если высокая степень, не леченые длительные аденоидиты, если хроническая инфекция в носоглотке, то, к сожалению, аденоид как не поддаётся консервативному лечению, так и не поддаётся инволюции. То есть это просто фиброзный шарик, лакуны все закупорены, он уже не чувствителен к этому. Справедливости ради надо сказать, что большую лепту вносят не только родители, – родителей можно понять, потому что их ребёнок, – а много врачей, не профильных врачей, которые лечат аденоиды: педиатры, врачи-гомеопаты, остеопаты. Безусловно, все эти врачи могут чем-то помочь, у них есть свои наблюдения, свои разработки и так далее, но в общей структуре медицины, я думаю, данную проблему должен лечить исключительно врач-отоларинголог.
Гюнай Рамазанова:
Правильная современная диагностика аденоидов, чтобы раз и навсегда. Золотой стандарт?
Дмитрий Василенко:
Это эндоскопическое, видеоэндоскопическое исследование, либо ригидной оптикой, либо гибкой оптикой, как предпочтительнее для врача. Я хочу обратить внимание, что здесь не родители решают. Иногда звонят в клинику: «А вы каким эндоскопом делаете?» Это неправильно. Есть ситуации, когда нужно делать ригидным, есть ситуации, когда можно и нужно делать гибкой оптикой. На экране монитора мы видим аденоид; он может находиться и в 5, 7, и в 20 сантиметрах от преддверия носа, поэтому просто лампой посветить, расширить полость носа носовым зеркалом, как это делалось раньше, недостаточно. Безусловно, диагностика здесь только с эндоскопией. Для аденоидов эндоскопического исследования достаточно.
Гюнай Рамазанова:
Допустим, мы отправили на удаление. Какие современные методы удаления вы назовёте родителям?
Дмитрий Василенко:
Безусловно, метод сидя в кресле, когда ассистент держал на руках ребёночка, и кольцевидным ножом Бекмана движением в виде запятой аденоид удалялся под местной анестезией, ― конечно, такой метод ушёл в историческое наследие нашей специальности. Так в современном мире уже не делается, потому что метод имеет огромное количество рецидивов, так как аденотомия выполняется вслепую, на ощупь. Кроме того, у метода большое количество интраоперационных осложнений, послеоперационных. Современные методики должны быть эндоскопическими, я обращаю внимание – именно эндоскопическими. Микродебридером, под общей анестезией, под седацией полной, здесь очень важно. Также сейчас применяется лазерное удаление, и метод коблации. Принципиального значения метод не играет, мы, в основном, делаем микрошейвером, дебридером. Не столь важно, чем убрать ткань, а важно, чтобы было сделано под контролем зрения.
Гюнай Рамазанова:
Да, чтобы врач эндоскопом после удаления посмотрел, что там ничего не оставил. У меня есть пациент, который пришёл после операции, вроде бы, сделали под наркозом, а у него продолжаются проблемы с ушами, тубарные валики не очищены. Для нас очень большая проблема, чтобы не отправлять ребёнка второй раз на операцию.
Гюнай Рамазанова:
Очень важный вопрос для родителей – рецидивы. Про рецидивы вы уже сказали, что под местной анестезией будут рецидивы. Ещё раз пройдёмся, почему встречаются рецидивы? Удалил аденоиды, через несколько месяцев снова аденоиды. Расскажите, пожалуйста, про рецидивы аденоидов.
Дмитрий Василенко:
Рецидивы аденоидов — очень важная тема, которая останавливает многих родителей, учитывая, что аденоиды – социально значимое заболевание: кто-то кому-то сказал, что «мы удалили, у нас аденоид вырос заново». Слухи порождают сомнения в родителях. Рецидивы бывают у детей с не диагностированной респираторной сенсибилизацией к аллергенам, которым операция делается в сезон активности аллергического ринита. Скорее всего, что аденоид где-то даст рост и будет проблема. Второе ― не производится нормального предоперационного лечения, потому что консервативное лечение зачастую рассматривается и как предоперационная подготовка. Элиминировать нужно инфекцию, которая живёт в носоглотке. Когда удаляется аденоид, а там продолжается бактериальный ринит с носительством очень патогенной флоры, то безусловно, будет проблема. Основную часть рецидивов мы наблюдаем в том случае, если аденотомия делалась неправильно, под местной анестезией. На сегодняшний день у классической слепой аденотомии разные источники данных приводят от 50 до 70 % рецидивов ― огромная цифра. Тогда как аденотомия под наркозом, неважно – шейвером, лазером, коблация – даёт всего 1–2 %, в которые, судя по всему, и попадают эти дети. Но, очень важный момент: как понять, что есть рецидив? Допустим, была III степень, её убрали, и аденоид через месяц-два достиг размера между I и II степенью, пусть даже II степени, но он не мешает носовому дыханию ― родители вряд ли обратятся за специализированной помощью для диагностики аденоида. Да и не нужно. Обычно обращаются тогда, когда что-то беспокоит ребёнка, в такой ситуации необходимо выполнять эндоскопическое исследование. Очень часто родители, когда я беру в руки эндоскоп, камеру, говорят: «Вы что, носоглотку будете смотреть? А зачем? Нам удалили аденоиды». Эндоскопия имеет очень важное значение, несмотря на то, что аденоиды удалили. Если есть проблемы с носовым дыханием, то не нужно уповать на то, что когда-то была сделана аденотомия, и априори не надо смотреть носоглотку. Носоглотку нужно осматривать, несмотря на то, что была аденотомия.
Гюнай Рамазанова:
Нужно ли лечить банальный насморк у детей с аденоидами?
Дмитрий Василенко:
Да. Мы в клинике даже разработали определённый алгоритм для лечения различный стадий ринита, чтобы они не давали нам осложнений на аденоиды. Классически считается, если лечить насморк, то 7 дней, а если не лечить — неделя. Эту поговорку знают все. Но, конечно, у детей с аденоидами мы хотим, чтобы аденоиды не воспалялись при течении бактериального ринита, поэтому лечение ринита у детей с аденоидами должно быть более детальным, более структурированным, скажем так.
Гюнай Рамазанова:
Спасибо большое! Спасибо, что пришли и поделились. Думаю, что родители послушали, услышали, мы очень больные темы подняли. Потому что мы каждый день, каждый день встречаемся, и многие мои коллеги тоже встречаются с этой проблемой. Она как эпидемия, будем говорить.
Дмитрий Василенко:
Экологическая обстановка в городе, к сожалению, ухудшается. Загазованность, не очень качественные продукты, аллергии и так далее, не очень своевременная медицинская помощь – всё накладывает отпечаток на нашу проблему.
Гюнай Рамазанова:
Спасибо большое! Я думаю, что увидимся ещё.
источник
Аденоиды — это орган, который есть у каждого ребенка с рождения. Нёбные и носоглоточный (аденоидный) миндалины вместе с языковым и трубными формируют лимфаденоидное кольцо Вальдеера-Пирогова. Они являются вторичными лимфоидными органами, частью мукоза-ассоциированной лимфоидной ткани (mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)), которая имеет иммунную активность преимущественно в возрасте ребенка от 4 до 10 лет. Аденоиды как лимфоидный орган, увеличиваются в течение первых 7-8 лет жизни, а затем уменьшаются до полного исчезновения во взрослом возрасте.
Аденоиды, как и каждый орган, могут болеть. Частыми болезнями являются хронический аденоидит и гипертрофия аденоидов. Следует помнить об опухоли аденоидов, которые, к счастью, встречаются крайне редко.
Хронический аденоидит проявляется частыми простудными заболеваниями, длительным насморком, рецидивирующим синуситом и отитом. Может иметь отношение к хроническому секреторного отита.
Поздние диагностика и лечение могут привести к различным последствиям, таким как поведенческие нарушения, замедленный рост и сниженный вес ребенка, изменения прикуса и лицевого черепа и даже к cor pulmonale или сердечной недостаточности. Может появиться у ребенка типичное «аденоидное» лицо.
Увеличены аденоиды часто нарушают сон ребенка. Расстройства дыхания во сне (РДС — sleep disordered breathing (SDB)) является частым показанием для аденоидэктомии у детей. Типичными для РДС является нарушение характера и эффективности дыхания во время сна. К сожалению, нет общепринятых критериев диагноза РДС. Однако распространенным является определение, РДС должен включать храп, ротовое дыхание и задержки дыхания ночью (апноэ).
Дневные симптомы, которые ассоциируются с РДС, могут включать чрезмерную сонливость, рассеянность, плохой концентрации внимания, агрессивность, депрессию, гиперактивность. Наиболее частой причиной РДС у детей является гипертрофия миндалин.
Так, довольно часто. У лиц с большим объемом мягких тканей глотки, прежде всего аденоиды и миндалины, блокируют верхние дыхательные пути и это приводит к периодической остановки дыхания. Пациенты изменяют положение тела ночью («ребенок вертится в постели во время сна») или увеличивают респираторные усилия для преодоления блокады. К симптомам относятся, в частности, апноэ, ночные одышки, цианоз, чрезмерная сонливость днем, легочная гипертензия и сильный храп.
Аденоиды могут быть резервуаром бактериальной инфекции, способствуя рецидивирующим / хроническим инфекциям околоносовых пазух, глотки или среднего уха (Berlucchi, Sessa 2010; Clinical UM Guideline, 2017).
Рецидивирующий аденоидит может осложниться секреторным отитом с кондуктивным снижением слуха, рецидивирующим средним отитом, ринореей и рецидивирующими инфекциями дыхательных путей.
Гипертрофический аденоидит является частым показанием для операций у детей, а аденоидэктомия является радикальным хирургическим лечением при носоглоточной обструкции.
Аденоидэктомия эффективная у детей с медикаментозно рефрактерным хроническим аденоидитом с ринореей, хроническим синуситом, секреторным отитом.
- Хронический (более 12 недель) аденоидит с ринореей, несмотря на не менее 3-недельный курс антибиотиков
- Хронический (более 12 недель) синусит, несмотря на не менее 3-недельный курс антибиотиков
- Четыре или более эпизодов рецидивирующего аденоидита с гнойной отореей за последние 12 месяцев у ребенка в возрасте до 12 лет
- Хронический секреторный отит у ребенка в возрасте 4 года или более с анамнезом неэффективности предыдущей операции тимпаностомии
- Гипертрофия аденоидов, обнаружена эндоскопически / радиоактивно, с симптомами обструкции дыхательных путей, имеет один из таких проявлений:
- У детей в возрасте до 3 лет расстройства дыхания во сне (РДС) продолжительностью более 3 месяцев с информацией от родителей об апноэ, всхлипывания, одышку во время ночного сна ребенка
- В возрасте 3-17 лет расстройства дыхания во сне (РДС) и оценки адекватности вентиляции ночью, включая храп, ротовое дыхание, апноэ
- Патологические состояния, которые могут быть связаны с расстройствами дыхания во сне (РДС) (включая задержку роста, плохой успеваемости при обучении, энурез, поведенческие проблемы, но не только)
- Обструктивный синдром апноэ во сне, диагностирован полисомнографиею с индексом апноэ / гипопноэ более 1,0
Аденоидэктомия — полное удаление аденоидов. Аденотомия (частичная аденоидэктомия) — частичное удаление аденоидов. Хирургию аденоидов можно сочетать с другими операциями (тонзилотомия, тонзиллэктомия, шунтирование барабанных перепонок).
Ниже приведены рекомендации для амбулаторной тонзиллэктомии, которые можно адаптировать к амбулаторной аденоидэктомии.
Амбулаторная операция возможна, если ребенок:
- имеет возраст более 3 лет;
- не имеет сопутствующей патологии, которая могла бы увеличить дыхательные риски;
- не имеет патологии гемостаза.
Стационарное ведения пациента рекомендуют в случае наличия одного или нескольких из следующих критериев:
- клинические критерии для периоперационного дыхательного риска;
- патология гемостаза;
- трудности с дыханием при индукции анестезии или при пробуждении в послеоперационной палате, тогда рекомендуют переход от амбулаторного к стационарному лечению.
Хотя аденоидэктомия может быть окончательным вариантом для некоторых детей, решение об операции следует принимать очень рассудительно, тщательно учитывая риски, включая риск осложнений.
Хирургическое лечение все же иногда критикуют за возможный негативное влияние на системный иммунитет и хирургические риски. Хотя последние исследования не показали отрицательного влияния аденотонзилэктомии на иммунитет детей, однако сообщали о том, что в течение 12 месяцев после аденотонзилэктомии было существенное снижение концентрации IgA.
Долгосрочные последствия хирургии аденоидов и миндалин важны, потому что эти органы являются частью иммунной системы — они играют роль в выявлении патогенов и защиты от них.
Операции на аденоидах и миндалинах принадлежат к очень распространенным, однако в последнее время их частота снизилась с появлением альтернативных методов лечения вместе с имеющимися краткосрочными рисками хирургического лечения.
Появление эффективных методов медикаментозного лечения + риски хирургического лечения → уменьшение количества аденоидектомий
Можно обдумать назначения медикаментозного лечения, которое является альтернативой хирургическому, оно безопасно и дает длительное облегчение при обструкции верхних дыхательных путей.
В последние десятилетия доказано, что применение эндоназальных кортикостероидов (ЭКС) у детей дает существенное улучшение у детей с гипертрофическим аденоидитом, и поэтому многие дети избегают хирургического лечения. Достаточно распространенным при ГА является лечение сопутствующих инфекций и осложнений.
Лечение эндоназальными кортикостероидами некоторых детей является альтернативным лечением для избежания аденоидэктомии. У пациентов с ГА, которые не имеют сопутствующей гипертрофии миндалин, следует обдумать пробное лечение мометазона фуроат (МФ) перед хирургическим лечением.
Низкие дозы беклометазона в течение 8 недель не были эффективным лечением ГА, поэтому авторы считают, что для эффективного лечения ГА требуется высокая начальная доза беклометазона, а затем можно применять поддерживающую меньшую дозу. И опять же, опасения перед возможными побочными системными эффектами беклометазона должны сдерживать от его назначения детям.
Продолжительность лечения эндоназальными кортикостероидами колебалась от 8-ми недель до 24 недель. Ни одно из исследований не показало об оптимальной продолжительности лечения. Эффект следует ожидать через 2 недели от начала лечения.
Рекомендуют начальную дозу мометазона фуроат 50-100 мкг / день до достижения эффекта (например, 4 недели). А потом можно уменьшить дозу до поддерживающей (25-50 мкг / день в течение 2 недель в месяц, то есть введение дозы раз в 2 дня), что обеспечивает длительный бессимптомный период.
Как можно распределить детей с болезнями аденоидов за показаниями для лечения?
Всех детей, которые имеют распространенные заболевание аденоидов (гипертрофия или аденоидит), по тактике лечения можно разделить на три группы. Такое разделение может не зависеть от степени гипертрофии.
- Группа А. Дети с минимальными проявлениями заболевания аденоидов, которые не нуждаются ни хирургического, ни медикаментозного лечения. Таких детей следует наблюдать, рекомендовать только общеукрепляющие мероприятия (закаливание, санаторно-курортное лечение).
- Группа В. Дети, у которых нет показаний для хирургического лечения. Таким детям необходимо медикаментозное лечение (прежде всего длительное лечение ЭКС; наиболее изученным ЭКС является мометазона фуроат). А также рекомендовать общеукрепляющие мероприятия и наблюдения.
- Группа С. Дети, у которых есть показания для хирургического лечения. Родителям следует объяснить необходимость операции и выполнить ее. При отказе родителей от операции надо принять в них письменное информированное отказ, а потом можно назначить медикаментозное лечение. И продолжить тщательное наблюдение за ребенком.
Дети из каждой группы могут переходить в соседнюю. Например, при отказе родителей от операции у ребенка из группы С после консервативного лечения показания для операции проходят и она переходит в группу В.
Такая группировка детей с заболеваниями аденоидов поможет врачу правильно выбрать тактику лечения.
источник