Меню Рубрики

Сколько может болеть голова после люмбальной пункции

Головная боль после спинальной анестезии или постпункционная головная боль (ПГБ) — это одно из наиболее распространенных осложнений, связанных с эпидуральной и спинальной анестезией. По данным закрытого исследования Американской ассоциации анестезиологов, головная боль после спинальной анестезии была второй из часто встречающихся причин судебных разбирательств в акушерской анестезиологии.

Быстрое снижение объема спинномозговой жидкости может привести к дислокации содержимого полости черепа, когда пациент принимает вертикальное положение. Головная боль, вероятно, возникает в результате растяжения и сдавления сосудов менингеальной оболочки вследствие опущения головного мозга. По тройничному нерву проводятся болевые импульсы, возникающие выше намета мозжечка, тогда как по блуждающему нерву и нервам верхнего отдела шейного сплетения — в шею и затылочную область. Часто вовлекаются другие черепно-мозговые нервы. Потеря ликвора ведет к компенсаторным механизмам поддержания нормального внутричерепного объема, включающим вазодилатацию мозговых сосудов, увеличение гипофиза и полнокровие церебральных венозных синусов. Считают, что данный вазодилатационный компонент также является одним из механизмов боли.

А. Осмотрите пациента. Симптомы головной боли после спинальной анестезии обычно появляются через 24-48 ч после пункции. Острота начала и тяжесть постпункционной головной боли определяется величиной и скоростью потери ликвора, и скоростью, с которой происходит восстановление потери. Наиболее характерные проявления головной боли после спинальной анестезии описаны в таблице ниже.

Проявления постпункционной головной боли
Процент
Головная боль 97
Боль в шее 87
Тошнота и рвота (вестибулярные нарушения) 69
Слуховые расстройства 36
Нарушения зрения 36

Наиболее часто головная боль локализуется в затылочной области, иррадиирует в область висков, лба и описывается как острая, стреляющая боль, усиливающаяся при кашле и резких движениях. Также с потерей ликвора связано двустороннее вовлечение слуховых, вестибулярных и приводящих нервов. Дифференциальный диагноз проводится с тромбозом корковых вен, мигренью, менингитом, гипертензией и метаболическими нарушениями. Для постановки диагноза в трудных случаях выполните МРТ. Типичные МРТ-признаки включают провисание головного мозга и диффузное утолщение менингеальных оболочек. Размер и конфигурация иглы, которой пунктируют твердую мозговую оболочку, являются важными факторами, определяющими встречаемость головной боли после спинальной анестезии. Атравматические спинальные иглы (Whitacre, Sprotte) реже вызывают ПГБ, менее 1% случаев, по сравнению с режущими иглами (Quincke). Выбор спинальной иглы определяется факторами риска и вероятными трудностями постановки блока. У женщин головная боль после спинальной анестезии развивается в два раза чаще. Редко ПГБ развивается у детей и пожилых; наиболее часто она встречается у женщин детородного возраста. Тучные пациенты имеют меньший риск развития постпункционной головной боли.

Б. Симптомы головной боли после спинальной анестезии иногда слабо выражены и проходят в течение 2-3 дней, но некоторые пациенты страдают от сильной боли в течение нескольких недель. Для лучшего исхода начинайте лечение как можно раньше. Для лечения постпункционной головной боли используют несколько режимов и специальных манипуляций. Поддерживайте адекватную гидратацию для обеспечения максимальной скорости продукции ликвора (гидратация не приводит к избыточной продукции ликвора). Пациенты могут быть склонны к гиповолемии вследствие кровопотери, снижения перорального питьевого режима и рвоты. Постельный режим уменьшает симптомы ПГБ, но некоторые исследования показали, что длительность постельного режима не влияет на частоту, тяжесть и продолжительность головной боли после спинальной анестезии. Проводите симптоматическую терапию, включая применение различных анальгетиков, седативных и, по необходимости, противорвотных препаратов.

В. В идеале цели лечения включают восстановление внутричерепного объема, герметизацию отверстия, контроль или уменьшение церебральной вазодилатации. Вазоконстрикторы, такие как суматриптан, кофеин, теофиллин были предложены в качестве терапевтических препаратов, но ни один из них не доказал свою эффективность в больших исследованиях. Эпидуральное пломбирование кровью является наиболее эффективным способом лечения постпункционной головной боли вероятно, благодаря двум терапевтическим механизмам. Введение крови в эпидуральное пространство приводит к повышению внутричерепного давления ввиду положительного объемного эффекта, одновременно пломбируется отверстие в твердой мозговой оболочке для предотвращения дальнейшего истечения ликвора. Теория давления пломбы подтверждена MPT-исследованиями после пломбирования эпидурального пространства кровью. По данным МРТ, предполагается, что 20 мл крови закрывают 6 сегментов позвоночника и распространяются преимущественно в краниальном направлении. После пломбирования эпидурального пространства кровью пациенты должны находиться в горизонтальном положении как минимум в течении 1 ч, прежде чем можно будет оценить положительный эффект проведенной манипуляции. Частота положительного результата при большем объеме (> 15 мл) должна быть более 80%. Характерные побочные эффекты процедуры включают парестезии, боль в шее, боль в спине, транзиторную брадикардию. Серьезные осложнения обычно не возникают. Некоторый положительный эффект был получен при профилактическом введении крови в эпидуральное пространство через имеющийся эпидуральный катетер, но данная манипуляция не должна выполняться до тех пор, пока не закончится действие местного анестетика. Противопоказания включают септицемию, местную инфекцию, тромбоцитопению, нарушение коагуляции. Введение декстранов или других препаратов в эпидуральное пространство требует дальнейшего изучения.

источник

Согласно определению Международного общества головной боли (International Headache Society), постпункционная головная боль — это головная боль, которая развивается не более чем за 5 дней после дуральной пункции, появляется или усиливается не более чем за 15 минут после перехода в вертикальное положение, облегчается не более чем за 15 минут после перехода в горизонтальное положение и сопровождается хотя бы одним из следующих симптомов: ригидность шеи, звон в ушах, снижение слуха, фотофобия, тошнота.

Эта головная боль должна исчезнуть за 7 -14 дней после спинальной пункции; если она продолжается, ее называют головной болью ликворного свища.

Не вполне ясна. Наилучшее объяснение — ликворная гипотензия вследствие утечки ликвора сквозь отверстие в твердой и паутинной оболочках, превышающей темп продукции ликвора. Потеря лишь 10 % объема ликвора может вызвать ортостатическую головную боль.

Боль объясняют двумя механизмами. Первый — рефлекторное расширение сосудов, церебральных и менингеальных, вследствие ликворной гипотензии. Второй — проседание головного мозга с натяжением чувствительных к боли внутричерепных структур в вертикальном положении.

Натяжение верхних шейных спинальных нервов (C1—СЗ) вызывает боль в шее и надплечьях. Натяжение V черепных нервов (nervi trigemini) вызывает лобную головную боль. Натяжение IX (nervi glossopharyngei) и X (nervi vagi) черепных нервов вызывает боль в затылке.

Возраст: чаще у молодых лиц — от 31 до 50 лет. Это объясняют либо большей эластичностью оболочки и растяжением отверстия в ней, большей податливостью эпидурального пространства и большей чувствительностью рецепторов сосудов головного мозга, либо большей подвижностью головного мозга, либо меньшим отклонением иглы Квинке от строго перпендикулярного направления.

Давно известно, что после 60 лет постпункционная головная боль наблюдается очень редко, а после 70 лет — практически не бывает. Что касается детей, то раньше считали, что у них головные боли бывают редко, но, по-видимому, о них просто меньше сообщали. В последние годы о них пишут все чаще.

Индекс массы тела: головная боль бывает чаще у худых, так как у полных выше внутрибрюшное и зависящее от него эпидуральное давление — ликвор у полных вытекает меньше.

Головные боли в анамнезе — риск постпункционной цефалгии вчетверо выше.

Пол: вдвое чаще у женщин, что объясняют большей эластичностью твердой оболочки и зиянием отверстия в ней и тем, что эстрогены повышают чувствительность рецепторов к субстанции Р.

Беременность: у родильниц как после кесарева сечения, так и после спинального обезболивания вагинальных родов (еще чаще, так как схватки и потуги увеличивают потерю ликвора через дефект оболочки). Это объясняется быстрым снижением внутрибрюшного давления, уменьшением кавальной компрессии, сужением эпидуральных вен и падением эпидурального давления — ликвор вытекает с большей силой.

Качество иглы зависит от производителя: лучше отшлифованные иглы безопаснее.

Калибр: чем толще игла, тем выше вероятность головной боли.

Кончик иглы: большинство авторов подтверждают меньший риск головной боли после пункции иглой с карандашевидным копчиком (pencil-point) по сравнению с обычным (Quincke-point). Хотя раньше считали, что это объясняется расслоением, а не разрезанием волокон твердой оболочки (поэтому эти иглы называли атравматичными), современные данные сканирующей электронной микроскопии показывают, что эти иглы довольно грубо разрывают твердую и паутинную оболочки, образуя лоскуты по краям отверстия и «зыбь» паутинной оболочки; воспалительная реакция после такого разрыва может вызывать воспалительный отек, ограничивающий утечку ликвора. В отношении влияния на риск цефалгии других моделей игл (ball-pen, Atraucan) данные противоречивы.

Поза пациента во время пункции и сразу после нее, по-видимому, не влияет на риск головной боли.

Доступ: парамедианный (околосрединный) сложнее в исполнении, но реже приводит к головной боли.

Ориентация среза иглы Quincke: лучше латерально, при парамедианном доступе — и вентрально. Хотя современные данные сканирующей электронной микроскопии показывают, что эта игла при любой ориентации среза образует одинаковые U-образные лоскуты, напоминающие вскрытую жестяную консервную банку, клинические данные говорят о меньшем риске постпункционной головной боли.

Мандрен в игле перед попаданием в подпаутинное пространство позволяет, во-первых, избежать заноса в него тканевой «пробки», во-вторых, получить ликвор сразу после извлечения мандрена (а если в игле была эта «пробка», потребуется напрасная повторная пункция), в-третьих, использовать «эффект ступеньки» иглы Quincke-point фирмы Beet on-Dickinson. Введение мандрена в иглу перед ее извлечением после инъекции может снизить риск головной боли.

Количество пункций: головная боль наблюдается значительно чаще после повторных пункций, чем после однократных. К тому же при повторных попытках возможен крючок на кончике иглы, рвущий оболочки.

Эта боль, как правило, уменьшается при надавливании на область эпигастрия, так как при этом сдавливается нижняя полая вена. При этом врач надавливает правой рукой ниже правого края реберной дуги, подложив левую руку под спину больного, сохраняя такое давление около одной минуты (Шифман Е.М., 2004).

Начало боли: как правило, не сразу, а через сутки — двое, в 66 % случаев — в течение первых двух суток, в 90 % случаев — в течение первых трех суток, обычно — от 6 часов до 3 суток. Описаны казуистические случаи возникновения боли сразу после пункции, но это должно нацелить врача на поиски другой, более опасной причины.

Продолжительность: от 2—3 дней до 1—2 недель, если дольше — называют головной болью ликворного свища. Однако для нашей диагностики это не имеет значения, так как при осмотре мы не знаем, как долго будет длиться головная боль.

Локализация: двусторонняя, симметричная, как правило, лобно-затылочная, иногда с иррадиацией в оба надплечья. Если же боль стала асимметричной или появились любые признаки неврологической очаговости — следует тут же подумать о таком редком и опасном осложнении ликворной гипотензии, как внутричерепная субдуральная гематома.

Характер боли: давящий или пульсирующий.

Позиционные изменения: минимум в горизонтальном положении (лежа), максимум — в вертикальном (сидя или стоя) — главный патогномоничный признак. Усиливается эта боль также при любом натуживании и движениях головы.

Как правило, отмечается положительный признак Гютше (англ. Gutsche sign): в позе стоя при нажатии на живот (лучше в эпигастрии и правом подреберья — прижимаются ворота печени и нижняя полая вена, набухают эпидуральные вены, повышается эпидуральное и ликворное давление вокруг спинного мозга) в течение примерно минуты боль заметно уменьшается, но не всегда.

Возможны сопутствующие явления: ригидность шеи, звон в ушах, снижение слуха, фотофобия, тошнота, рвота, нарушения зрения. Но они вовсе не обязательны.

Эти боли могут также сопровождаться шумом в ушах, нарушением зрения и даже судорогами, что может приводить к гипердиагностике эклампсии (Шифман Е.М., 2004). Цефалгия после спинальной пункции может иметь разные причины (см. ниже). Даже без операции и спинальной анестезии головная боль наблюдается у 39 % родильниц.

  • Вирусный, химический или бактериальный менингит.
  • Внутричерепное кровотечение.
  • Тромбоз церебральных вен.
  • Внутричерепная опухоль.
  • Неспецифическая головная боль.
  • Апоплексия гипофиза.
  • Церебральный инфаркт.
  • Вклинение ствола головного мозга.
  • Синусная головная боль.
  • Мигрень.
  • Действие медикаментов (например, кофеина, амфетаминов).
  • Преэклампсия.

Акушерским анестезиологам, обычно встречающим сразу три фактора риска: женский пол, молодость и беременность — и поэтому особо настороженным в отношении головной боли, не надо забывать, что она не всегда вызвана спинальной анестезией. Прежде всего полезно измерить АД — не гестоз ли это?

Синдром Вольфа — Шальтенбранда — ликворная гипотензия, вызванная другими причинами, обычно спонтанным разрывом оболочек спинного мозга, и также проявляется позиционной (исчезающей в лежачей позе) головной болью.

Читайте также:  Появился шарик на голове болит

Поскольку головная боль после спинальной анестезии у молодых людей, особенно у родильниц, не редкость, и анестезиологи, и акушеры прежде всего думают о ликворной гипотензии. Но если наряду с головной болью появляются менингизм, фотофобия, гипертермия, не следует забывать о таком редком, но опасном осложнении, как менингит.

В большинстве случаев постпункционная головная боль проходит без последствий, как с лечением, так и без него, но иногда может стать хронической, затянувшись на месяцы и даже годы. Уже поэтому ее надо лечить сразу и следить за ее характером, особенно нетипичным, асимметричным, так как ее последствия могут быть катастрофическими.

Если постпункционная головная боль не уменьшается, а приобретает новый характер (не зависит от положения тела и сопровождается очаговыми проявлениями), следует прежде всего подумать о возможности внутричерепной субдуральной гематомы. В литературе описано более полусотни таких случаев.

Причина. Под твердой мозговой оболочкой находятся так называемые «мостовые вены» (англ, bridging veins), по которым верхние вены большого мозга (лат. venae superiores cerebri) сообщаются с верхним сагиттальным синусом (лат. sinus sagittalis superior). Эти «мостовые вены» — короткие, тонкостенные и прямые (не извитые) — являются «слабым звеном» при проседании головного мозга вследствие ликворной гипотензии.

При сильном натяжении эти вены могут разорваться, что приводит к образованию субдуральной гематомы, часто — со смещением головного мозга вбок.

Факторы риска: беременность, дегидратация, аномалии церебральных сосудов, сахарный диабет, хронический алкоголизм, коагулопатия или прием антикоагулянтов, повторные пункции, большое постпункционное отверстие.

Частота — примерно 1 : 500 000, чаще слева, почему чаще слева — не ясно. Возможны двусторонние гематомы. Обычно гематома возникает в теменно-затылочной или лобно-теменной области, но изредка — между полушариями.

Проявления: постпункционная головная боль, не облегчаемая консервативными мерами, меняющая характер с постурального на непостуральный (то есть уже не зависящий от положения тела) и сопровождаемая снижением уровня сознания, рвотой, очаговыми проявлениями: птозом, парезами, плегиями.

Диагностика требует тщательного неврологического обследования и срочной компьютерной или МР-томографии. Внутричерепная субдуральная гематома может развиться не только после дуральной пункции, но и при спонтанной интракраниальной гипотензии — болезни Шальтенбранда.

Лечение. На доброкачественное течение лучше не рассчитывать, поскольку внутричерепная субдуральная гематома угрожает жизни. Если сохраняется сознание и симптоматика не нарастает, толщина гематомы не более 1 см, нет смещения головного мозга, возможно лечение эпидуральной пломбировкой на фоне консервативных мер с повторными неврологическими и томографическими исследованиями.

Но при обширных гематомах или нарастании симптоматики (появление судорог, снижение уровня сознания) требуется неотложное хирургическое вмешательство для удаления гематомы.

Прогноз зависит от объема и расположения гематомы (при межполушарном расположении около четверти больных не выживает), а также своевременности диагноза и лечения.

Частота. Значительно реже, чем субдуральное, возможно и субарахноидальное внутричерепное кровотечение, если у пациента наблюдалась недиагностированная аневризма внутричерепной артерии, обычно у основания мозга. До 2009 года опубликовано лишь 11 таких случаев после спинальной анестезии.

Причины. Такие аневризмы бывают нередко (1,8% случайных находок при МР-обследованиях) и могут быть причиной спонтанного субарахноидального кровотечения при повышении АД. Но спинальные пункции, особенно повторные, снижая ликворное давление, повышают трансмуральную разницу давления в аневризме; тогда она может разорваться даже при незначительной артериальной гипертензии.

Фактор риска — перепады АД во время анестезии. Проявления — характерное для субарахноидального кровоизлияния внезапное, «как выстрел», начало головной боли. Лечение — с участием нейрохирурга.

Профилактика. При наличии выявленной внутричерепной аневризмы лучше избегать спинальной анестезии. Альтернативы: либо наркоз с предупреждением «всплесков» артериальной гипертензии, либо эпидуральная анестезия в опытных руках без нечаянного дурального прокола. Повторные спинальные пункции также опасны, если не исключена внутричерепная аневризма. Наконец, при любой спинальной анестезии вазопрессоры следует вводить осторожно, титруя их эффект.

Кровоизлияние может произойти и внутри головного мозга, в частности после резкого подъема АД при чрезмерной коррекции гипотензии во время спинальной анестезии. Этому может способствовать наличие мальформации сосудов полушарий.

Хотя субклиническое или даже определяемое клинически снижение слуха после спинальной анестезии известно давно, мало кто из молодых анестезиологов знает о такой возможности. Одни авторы считают, что, по юридическим соображениям, следует предупреждать об этом пациентов перед спинальной анестезией, другие — что это лишь приведет к ненужному страху.

Частота. Клинически значимые субъективные нарушения слуха: его снижение, звон, жужжание или гудение в ушах — выявлены (без аудиометрии) у 0,4 % пациентов после 9277 спинальных анестезий. Аудиометрически снижение слуха на одно или оба уха выявляют у 10-50 % больных, но клинически заметное снижение — менее чем у четверти из этих 10-50%.

Механизм. Причина снижения слуха, как и постпункционной головной боли, — ликворная гипотензия. Эндолимфа улитки внутреннего уха сообщается с субдуральным пространством головного мозга, а перилимфа — с субарахноидальным пространством мозга. Ликворная гипотензия после спинальной пункции нарушает работу кортиева органа.

Факторы риска те же, что и для постпункционной головной боли: возраст пациента, калибр и модель иглы.

Почему нарушения слуха наблюдаются реже, чем постпункционная головная боль? Потому что, во-первых, эти нарушения могут быть субклиническими, во-вторых, у 7 % взрослых имеется анатомическая обструкция водопровода улитки, а у 30 % — функциональная его обструкция. У них изменения ликворного давления не передаются перилимфе. Этим же объясняются случаи односторонних нарушений слуха.

Клинические проявления: снижение слуха, звон, жужжание или гудение в ушах — встречаются редко. При аудиометрии чистыми тонами снижение слуха выявляется значительно чаще, причем больше в диапазоне низких частот, что объясняют меньшей толщиной и большей податливостью базальной мембраны ближе к верхушке улитки, где происходит трансдукция низкочастотных звуков.

Дифференциальная диагностика. Нечаянная пункция оболочек спинного или головного мозга как причина нарушений слуха возможна при межлестничной блокаде плечевого сплетения, альвеолярной или инфильтрационной блокаде в стоматологии.

Синдром Меньера (эндолимфатическая водянка) проявляется также звоном или шумом в ушах и снижением слуха (механизм похож, но базальная мембрана улитки смещается не из-за низкого давления перилимфы, а из-за высокого давления эндолимфы), однако раньше появляются и более выражены вестибулярные нарушения.

Операции на ухе и любые операции под общей анестезией, особенно с искусственным кровообращением, также могут приводить к нарушениям слуха.

Ототоксичность присуща ряду медикаментов: петлевым диуретикам (фуросемиду, буметаниду, этакриновой кислоте), антибиотикам (аминогликозидам, эритромицину, ванкомицину), аспирину, нестероидным противовоспалительным средствам (кеторолаку, напроксену, пироксикаму), противоопухолевым средствам (цисплатину, винкристину, винбластину).

Лечение: устранение ликворной гипотензии (как при постпункционной головной боли). Обычно эффективна эпидуральная пломбировка аутокровью.

Прогноз. Нарушения слуха после спинальной пункции проходят бесследно более чем в 95 % случаев. Необратимые нарушения очень редки.

Нарушения зрения из-за параличей черепных, особенно глазодвигательных, нервов отмечались еще Квинке, но сейчас, хоть изредка возможны, известны не всем анестезиологам. А их надо знать: несмотря на общую первичную причину (ликворную гипотензию), их механизм, прогноз и, главное, лечение сильно отличаются от таковых для постпункционной головной боли и нарушений слуха.

Определения. Диплопия — двоение в глазах, субъективное ощущение, очень дискомфортное для больного из-за нарушения бинокулярного зрения. Косоглазие (лат. strabismus): сходящееся (лат. esotropia, strabismus convergens) или расходящееся (лат. exotropia, strabismus divergens) — объективно заметная непараллельность зрительных осей, являющаяся причиной диплопии и приносящая из- за неэстетичности субъективные страдания больному.

Механизм. Длительное проседание головного мозга при ликворной гипотензии различного происхождения может приводить к натяжению, компрессии и ишемии некоторых черепных нервов с их дегенерацией. Особо подвержен ей отводящий нерв, пересекающий артерии у основания мозга и огибающий под почти прямым углом верхушку каменистой части височной кости.

Этим объясняются позднее (от дней до недель) начало параличей, длительное (от недель до месяцев) течение и сходящееся косоглазие.

Факторы риска: относительно молодой возраст (80 % — у людей моложе 50 лет, 30 % — моложе 30 лет) и пункция толстой иглой. Частые (1 : 140) случаи диплопии наблюдались в середине XX века после продленной спинальной анестезии иглами G16. Правда, в 2001 году описан один случай во Франции после пункции иглой Уайтэкра G25 при спинальной анестезии для кесарева сечения. Половой предрасположенности, в отличие от постпункционной головной боли, не выявлено.

Частота. Параличи черепных нервов после спинальной анестезии во времена толстых игл встречались не так уж редко: от 1 : 8000 до 1 : 300, сейчас — намного реже: от 1 : 100 000 до 3,7 : 100 000 нейроаксиальных анестезий. Из 95 случаев, вошедших в обзор мировой литературы 1966—2002 гг., 47 % отмечались после спинальной анестезии, 18 % — после миелографии, 12 % — после диагностической поясничной пункции, 11 % — после нечаянного дурального прокола при эпидуральной анестезии, 4 % — после продленной спинальной анестезии.

Описаны также случаи параличей глазодвигательных нервов после лечебных интратекальных инъекций, шунтирования желудочков мозга по поводу гидроцефалии и при спонтанной ликворной гипотензии.

Первые проявления параличей глазодвигательных мышц отмечались через 1 день — 3 недели после дуральной пункции (описан даже случай сразу после нее у 6-летнего ребенка), но чаще всего — между 4-м и 10-м днями. Почти всегда этим параличам предшествует постпункционная головная боль, хотя иногда она может появиться позже или прекратиться до появления паралича.

Описан случай пареза дивергенции глаз с диплопией через 17 дней после спинальной анестезии иглой Квинке G20 у 64-летнего мужчины вовсе без позиционной головной боли, но с МР-признаками ликворной гипотензии.

Пораженные нервы: в большинстве случаев (92— 95 %) — отводящий (VI, nervus abducens), около 80 % случаев — с одной стороны, иногда возможны дополнительные параличи глазодвигательного (III, nervus oculomotorius) или вращательного нерва (IV, nervus trochlearis). Точное распознавание параличей последних нервов затруднено из-за выраженного сходящегося косоглазия. Один случай сочетанного поражения IV и VI нервов в Бельгии был распознан из-за параличей этих нервов с разных сторон.

Диагноз. Если паралич глазодвигательного нерва (III, IV, или VI) изолированный (без нарушений функций других нервов), наступил не позднее 3 недель после дуральной пункции и ему предшествовала типичная постпункционная головная боль, вероятно, что этот паралич является осложнением дуральной пункции.

МР-томографические признаки ликворной гипотензии: «понижение» ствола мозга, диффузное утолщение твердой оболочки и субдуральное скопление жидкости — не специфичны для параличей вследствие дуральной пункции и могут отсутствовать после прекращения постпункционной головной боли. А ведь именно тогда эти параличи и появляются.

Поэтому МР-томография нужна разве что для исключения других, более серьезных причин паралича, требующих специфического лечения. В частности, такие параличи или судороги возможны при внутричерепной гематоме или гигроме.

Дифференциальная диагностика. Паралич nervus abducens возможен также вследствие опухолей, ишемии, травмы, аневризмы, энцефалита, миастении и множественного склероза. В большинстве случаев найти причину параличей не удается.

Таким образом, косоглазие — еще не причина обвинять анестезиолога, а если оно появилось позднее 21-го дня от дуральной пункции, его вина абсолютно исключена. Мало ли может быть других причин поражения черепных нервов?

Лечение и прогноз. Эпидуральная пломбировка аутокровью, которая очень эффективная для лечения головной боли после дуральной пункции, не помогает при парезах глазодвигательных нервов: к моменту их появления функция и даже структура растянутого и ишемизированного нерва уже сильно пострадали.

В большинстве случаев косоглазие проходит самостоятельно, но это требует времени: от 2 недель до 8 месяцев. В этот период для уменьшения дискомфорта назначают либо повязку на глаз (дешевле), либо призменные очки (дороже).

Корригирующие операции на окологлазных мышцах имеют свои риски, поэтому их можно рассматривать не ранее 8 месяцев: описаны случаи полного спонтанного выздоровления и годы спустя.

Профилактика. Минимизировать утечку ликвора: использовать тонкие иглы, лучше pencil-point, при развитии постпункционной головной боли рекомендовать постельный режим.

Необычно раннее применение эпидуральной пломбировки аутокровью (в первые сутки от начала постпункционной головной боли) не оправданно. Во-первых, риск косоглазия очень низок. Во-вторых, если оно все же наступит, могут обвинить пломбировку (особенно обидно будет, если причиной головной боли была не анестезия, а диагностическая пункция или болезнь Шальтенбранда). В-третьих, пломбировка может действительно утяжелить симптомы при нераспознанной внутричерепной субдуральной гематоме.

источник

Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью.

Читайте также:  Почему горит правое ухо и болит голова

У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга.

В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.

Как было сказано выше, поясничный прокол может быть выполнен с диагностической или же лечебной целью.

В качестве диагностической манипуляции пункцию проводят, если необходимо исследовать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, измерить ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.

Если необходимо убрать из спинномозгового канала избыток ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, но уже в качестве метода лечения.

Показания к данной манипуляции делят на абсолютные (то есть, при этих состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, по своему усмотрению решает врач).

Абсолютные показания к спинномозговой пункции:

  1. инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и другие);
  2. злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;
  3. диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;
  4. кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.
  • рассеянный склероз и другие демилиенизирующие заболевания;
  • полиневропатии воспалительной природы;
  • септическая эмболия сосудов;
  • лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);
  • системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

В ряде случаев проведение этой лечебно-диагностической манипуляции может привести больному больше вреда, чем пользы, и даже может быть опасно для жизни больного – это и есть противопоказания. Основные из них перечислены ниже:

  1. выраженный отек мозга;
  2. резко повышенное внутричерепное давление;
  3. наличие в головном мозге объемного образования;
  4. окклюзионная гидроцефалия.

Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции могут привести к осевому вклинению – угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие – нарушается функционирование жизненно важных центров, расположенных в нем, и больной может погибнуть. Вероятность вклинения повышается при использовании толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого количества ликвора.

Если проведение пункции является необходимостью, выводить следует минимально возможное количество спинномозговой жидкости, а в случае появления признаков вклинения, срочно ввести через пункционную иглу нужное количество жидкости извне.

Другими противопоказаниями являются:

  • гнойничковые высыпания в области поясницы;
  • заболевания свертывающей системы крови;
  • прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);
  • кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;
  • блокада подпаутинного пространства спинного мозга;
  • беременность.

Эти 5 противопоказаний являются относительными – в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно необходимо, ее проводят и при них, просто учитывают риск развития тех или иных осложнений.

Во время проведения данной манипуляции больной, как правило, находится в положении лежа на боку с наклоненной к груди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами.

Именно в такой позе место прокола становится максимально доступным врачу. Иногда больной находится в положении не лежа, а сидя на стуле, при этом он наклоняется вперед и кладет руки на стол, а голову на руки.

Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

Детям прокол осуществляют в промежутке между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, а взрослым немного выше – между 3 и 4 поясничными позвонками.

Некоторые пациенты боятся проводить пункцию, поскольку считают, что при проведении ее может быть задет спинной мозг, однако это не так! Спинной мозг взрослого человека заканчивается примерно на уровне 1-2 поясничных позвонков.

Кожу в области прокола обрабатывают растворами спирта и йода поочередно, после чего вводят обезболивающший препарат (новокаин, лидокаин, ультракаин) сначала внутрикожно, до образования так называемой лимонной корки, затем подкожно и глубже, по ходу прокола.

Пункцию (прокол) выполняют специальной иглой с мандреном (это стержень для закрытия просвета иглы) в плоскости спереди назад, но не перпендикулярно к пояснице, а под небольшим углом – снизу вверх (по ходу остистых отростков позвонков, между ними).

При отклонении иглы от срединной линии она, как правило, упирается в кость.

Когда игла проходит все структуры и попадает в спинномозговой канал, специалист, проводящий пункцию, ощущает как бы провал; если такое ощущение отсутствует, но при снятии мандрена через иглу проходит ликвор, это является признаком того, что цель достигнута и игла в канале. Если игла введена правильно, но спинномозговая жидкость не вытекает, врач просит больного покашлять или приподнимает головной конец его, чтобы увеличить давление ликвора.

Когда в результате многочисленных проколов появляются спайки, добиться появления ликвора бывает очень сложно. В этом случае врач попытается осуществить пункцию на другом, выше или ниже стандартного, уровне.

Чтобы измерить давление в подпаутинном пространстве, к игле присоединяют специальную пластиковую трубочку. У здорового человека давление ликвора составляет от 100 до 200 мм рт ст.

Для получения точных данных, врач попросит пациента максимально расслабиться. Уровень давления можно оценить и приблизительно: 60 капель ликвора в минуту соответствуют нормальному давлению.

При воспалительных процессах в мозге или других состояниях, способствующих увеличению объема ликвора, давление увеличивается.

Чтобы оценить проходимость подпаутиного пространства, проводят специальные пробы: Стукея и Квеккенштеда. Пробу Квеккенштеда осуществляют следующим образом: определяют исходное давление, затем на максимум 10 секунд сжимают яремные вены обследуемого.

Давление во время проведения пробы возрастает на 10-20 мм водного столба, а через 10 секунд после восстановления кровотока нормализуется. Проба Стукея: в области пупка надавливают кулаком в течение 10 секунд, в результате чего давление также повышается.

Существует 2 причины примеси крови в спинномозговой жидкости: кровоизлияние под паутинную оболочку и повреждение сосуда во время осуществления прокола.

Чтобы отдифференцировать их друг от друга, ликвор собирают в 3 пробирки. Если примесью крови является кровоизлияние, жидкость будет равномерно окрашена в алый цвет.

Если же ликвор от 1й к 3й пробирке становится чище, вероятно, кровь возникла в результате травмирования сосуда при пунктировании.

Если кровоизлияние невелико, окрашивание ликвора в алый цвет может быть еле заметным или не заметным вовсе. В таком случае обязательно будут выявлены изменения при лабораторном его исследовании.

Как правило, спинномозговую жидкость собирают в 3 пробирки: на общий анализ, биохимическое и микробиологическое исследование.

При проведении общего анализа лаборант оценивает плотность, pH, цвет, прозрачность жидкости, считает цитоз (количество клеток в 1 мкл), определяет содержание белка. При необходимости определяют и другие клетки: опухолевые, клетки эпидермы, арахноэндотелия и другие.

Плотность ликвора в норме равна 1,005-1,008; повышается она при воспалении, снижается – при избытке жидкости.

Нормальное значение рH – 7,35-7,8; повышается он в случае паралича, нейросифилиса, эпилепсии; снижается при менингите и энцефалите.

Здоровый ликвор бесцветен и прозрачен. Темный цвет его говорит о желтухе или метастазах меланомы, желтый – признак повышенного уровня в нем белка или билирубина, а также перенесенного кровоизлияния в подпаутинное пространство.

Мутным ликвор становится при повышенном содержании лейкоцитов (выше 200-300 в 1 мкл). При бактериальной инфекции определяется нейтрофильный цитоз, при вирусной – лимфоцитарный, при паразитозах – эозинофильный, при кровоизлиянии обнаруживается повышенное содержание в ликворе эритроцитов.

Белка в норме должно быть не более 0,45 г/л, но при воспалительных процессах в мозге, новообразованиях, гидроцефалии, нейросифилисе и других заболеваниях уровень его существенно повышается.

При биохимическом исследовании ликвора определяют уровень многих показателей, среди которых наиболее важны следующие:

  • глюкоза (уровень ее составляет приблизительно 40-60% от уровня в крови и равен 2,2-3,9 ммоль/л; снижается при менингитах, повышается – при инсультах);
  • лактат (норма для взрослых 1,1-2,4 ммоль/л; повышается при менингите бактериальной природы, абсцессах мозга, гидроцефалии, ишемии мозга; снижается при вирусном менингите);
  • хлориды (в норме — 118-132 моль/л; увеличена концентрация при опухолях и абсцессах мозга, а также эхинококкозе; снижена – при менингитах, бруцеллезе, нейросифилисе).

Микробиологическое исследование проводят, окрашивая мазок цереброспинальной жидкости по одной из возможных методик (в зависимости от подозреваемого возбудителя), осуществляя посев жидкости на питательную среду. Таким образом определяется возбудитель заболевания и чувствительность его к антибактериальным препаратам.

Чтобы предотвратить возможное вытекание ликвора через пункционное отверстие, пациенту следует соблюдать постельный режим, находясь в горизонтальном положении, в течение 2-3 часов после пункции. Для профилактики развития осложнений операции или облегчения своего состояния в случае их появления, постельный режим следует продлить до нескольких суток. Исключить поднятие тяжестей.

Осложнения данной процедуры развиваются у 1-5 пациентов из 1000. Таковыми являются:

  • осевое вклинение (острое – при повышенном внутричерепном давлении; хроническое – при неоднократно проводимых пункциях);
  • менингизм (появление симптомов менингита при отсутствие воспаления как такового; является результатом раздражения мозговых оболочек);
  • инфекционные заболевания центральной нервной системы вследствие нарушения правил асептики при проведении пункции;
  • выраженные головные боли;
  • повреждение корешков спинного мозга (возникают стойкие боли);
  • кровотечения (если имелись нарушения свертывания крови или пациент принимал препараты, разжижающие кровь);
  • межпозвонковая грыжа, возникающая в результате повреждения диска;
  • эпидермоидная киста;
  • менингеальная реакция (резкое повышение цитоза и уровня белка при содержании глюкозы в пределах нормы и отсутствии микроорганизмов в посеве, возникающее в результате введения в спинномозговой канал антибиотиков, химиопрепаратов, обезболивающих и рентгеноконтрастных веществ; как правило, быстро и бесследно регрессирует, но в ряде случаев становится причиной миелита, радикулита или арахноидита).

Итак, спинномозговая пункция – это важнейшая, очень информативная лечебно-диагностическая процедура, к которой существуют как показания, так и противопоказания.

Целесообразность проведения ее определяет врач, и возможные риски оценивает он же.

Подавляющее число пункций переносится пациентами хорошо, но иногда развиваются осложнения, в случае появления которых обследуемому следует незамедлительно рассказать о них лечащему врачу.

Пункция спинномозговой жидкости в медицинской терминологии обозначена как люмбальная пункция, а сама жидкость называется ликвор. Люмбальная пункция – один из сложнейших методов, который преследует диагностические, анестезиологические и лечебные цели.

Процедура представляет собой введение специальной стерильной иглы (длина составляет до 6 см) между 3-им, а также 4-ым позвонком под паутинную оболочку спинного мозга, причем, сам мозг при этом совершенно не затрагивается, и потом извлечение определенной дозы ликвора. Именно эта жидкость позволяет получить точную и полезную информацию. В лабораторных условиях ее исследуют на содержание клеток и различных микроорганизмов для выявления белков, разного рода инфекции, глюкозы. Врачом также оценивается прозрачность ликвора.

Спинномозговую пункцию чаще всего применяют при подозрении на инфекции центральной нервной системы, вызывающие такие заболевания, как менингит и энцефалит. Рассеянный склероз очень трудно поддается диагностике, поэтому без люмбальной пункции не обойтись.

В результате проведенной пункции ликвор исследуют на предмет наличия антител. Если антитела в организме присутствуют, диагноз рассеянного склероза практически установлен. Пункция применяется для дифференциации инсульта и выявления характера его возникновения.

Ликвор набирают в 3 пробирки, позже сравнивая кровяную примесь.

С применением люмбальной пункции диагностика помогает выявить воспаление головного мозга, субарахноидальное кровотечение или определить грыжу межпозвонковых дисков с помощью введения контрастного вещества, а также измерить давление жидкости спинного мозга.

Помимо сбора жидкости для исследования специалисты обращают внимание и на скорость вытекания, т.е. если одна прозрачная капля появляется в одну секунду, пациент не имеет проблем в этой области.

В лечебной практике пункция спинного мозга, последствия которой порой могут быть весьма серьезными, назначается для того, чтобы вывести лишний ликвор и тем самым снизить внутричерепное давление при доброкачественной гипертензии, проводится для введения лекарственных препаратов при различных заболеваниях, например, хронической нормотензивной гидроцефалии.

Применение люмбальной пункции противопоказано при травмах, заболеваниях, образованиях и некоторых процессах в организме:

В любом случае врач сначала проводит ряд анализов, чтобы убедиться в острой необходимости назначения пункция спинного мозга. Последствия ее, как уже отмечалось, могут быть весьма и весьма серьезными, поскольку процедура рискованная, и она сопряжена с определенными рисками.

Первые несколько часов (2-3 часа) после процедуры ни в коем случае нельзя вставать, необходимо лежать на ровной поверхности на животе (без подушки), позже можно лежать на боку, в течение 3-5 дней следует соблюдать строгий постельный режим и не принимать стоячее или сидячее положение во избежание различных осложнений.

Читайте также:  После сна болит голова и поднимается температура

Некоторые пациенты после проведения люмбальной пункции испытывают слабость, тошноту, боли в области позвоночника и головную боль. Врач для снятия или же уменьшения симптомов может выписать медикаменты (противовоспалительные и обезболивающие). Осложнения после люмбальной пункции могут появиться из-за неверного проведения процедуры. Вот перечень возможных осложнений в результате неправильных действий:

Если процедура выполнялась квалифицированным специалистом, строго соблюдались все необходимые правила, а пациент следует рекомендациям врача, то её последствия сводятся к минимуму. Обращайтесь в наш медицинский центр, где работают только опытные врачи, не рискуйте своим здоровьем!

Пункция спинного мозга (люмбальная пункция) – вид диагностики, который достаточно сложен.

В ходе процедуры удаляется небольшое количество спинномозговой жидкости или вводятся лекарственные препараты и иные вещества в поясничный отдел спинномозгового канала.

В данном процессе непосредственно спинной мозг не задевается. Риск, который возникает при проведении пункции, способствует редкому применению метода исключительно в условиях стационара.

Пункция спинного мозга осуществляется для:

Проведение спинномозговой пункции

забора небольшого количества ликвора (спинномозговая жидкость).

В дальнейшем проводится их гистология;измерения давления спинномозговой жидкости в спинномозговом канале;удаления избытка спинномозговой жидкости;введения лекарственных средств в спинномозговой канал;облегчения тяжело протекающих родов с целью предотвратить болевой шок, а также в качестве анестезии перед оперативным вмешательством;определения характера инсульта;выделения онкомаркеров;проведения цистернографии и миелографии.

С помощью спинномозговой пункции происходит диагностика следующих заболеваний:

бактериальных, грибковых и вирусных инфекций (менингиты, энцефалиты, сифилис, арахноидит);субарахноидальных кровотечений (кровоизлияний в области головного мозга);злокачественных опухолей головного и спинного мозга;воспалительных состояний нервной системы (синдрома Гийена-Барре, рассеянного склероза);аутоиммуных и дистрофических процессов.

Часто спинномозговую пункцию отождествляют с биопсией костного мозга, но это утверждение не совсем правильно. При биопсии берется образец тканей для дальнейших исследований.

Доступ к костному мозгу осуществляется посредством прокола грудины. Данный метод позволяет выявить патологии костного мозга, некоторые заболевания крови (анемия, лейкоцитоз и другие), а также метастазы в костном мозгу.

В некоторых случаях биопсия может быть осуществлена в процессе взятия пункции.

В обязательном порядке пункция спинного мозга проводится при инфекционных заболеваниях, кровоизлияниях, злокачественных новообразованиях.

Берут пункцию в некоторых случаях при относительных показаниях:

воспалительной полиневропатии;лихорадке неизвестного патогенеза;демилиенизирующих заболеваниях (рассеяном склерозе);системных заболеваниях соединительных тканей.

Медицинские работники перед процедурой разъясняют пациенту: для чего делают пункцию, как вести себя во время манипуляции, как к ней подготовиться, а также возможные риски и осложнения.

Пункция спинного мозга предусматривает следующую подготовку:

Оформление письменного согласия на проведение манипуляции.Сдача анализов крови, с помощью которых оценивается ее свертываемость, а также работа почек и печени.

Гидроцефалия и некоторые другие заболевания предполагают проведение компьютерной томографии и МРТ мозга.

Сбор информации по анамнезу заболевания, о недавно перенесенных и хронических патологических процессах.

Специалисту необходимо сообщить о принимаемых больным лекарственных средствах, особенно о тех, которые разжижают кровь (Варфарин, Гепарин), обезболивают, или обладают противовоспалительным эффектом (Аспирин, Ибупрофен). Врач должен знать о существующей аллергической реакции, вызываемой местными анестетиками, препаратами для наркоза, йодосодержащими средствами (Новокаин, Лидокаин, йод, спирт), а также контрастными веществами.

Заблаговременно необходимо прекратить принимать препараты, разжижающие кровь, а также анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства.

Перед процедурой вода и пища не употребляются в течение 12 часов.

Женщинам необходимо предоставить информацию о предполагаемой беременности. Данные сведения необходимы вследствие предполагаемого рентгенологического обследования во время процедуры и применения анестетиков, что может иметь нежелательный эффект для будущего ребенка.

Врач может назначить лекарственный препарат, который необходимо принять перед процедурой.

Обязательно присутствие лица, которое будет находиться рядом с пациентом. Ребенку спинальный прокол разрешено проводить в присутствии матери или отца.

Делают пункцию спинного мозга в условиях больничной палаты или процедурной комнаты. Перед процедурой больной опорожняет мочевой пузырь и переодевается в больничную одежду.

Пациент ложится на бок, сгибает ноги и прижимает их к животу. Шея также должна быть в согнутом положении, подбородок прижат к груди. В некоторых случаях пункция спинного мозга производится в положении пациента сидя. Спина должна быть в максимально неподвижном состоянии.

Кожные покровы в области прокола очищаются от волос, дезинфицируются и закрываются стерильной салфеткой.

Специалист может воспользоваться общим наркозом или использовать препарат местной анестезии. В некоторых случаях могут использовать лекарственный препарат с седативным эффектом. Также во время процедуры контролируются сердцебиение, пульс и артериальное давление.

Гистологическое строение спинного мозга предусматривает наиболее безопасный ввод иглы между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками. Рентгеноскопия позволяет вывести видеоизображение на монитор и следить за процессом манипуляции.

Дальше специалистом проводится забор спинномозговой жидкости для дальнейших исследований, удаляются излишки ликвора или вводится необходимый препарат. Жидкость выделяется без посторонней помощи и по капле наполняет пробирку. Далее игла извлекается, кожные покровы покрываются повязкой.

Образцы ликвора направляют на лабораторное исследование, где происходит непосредственно гистология.

Врач начинает делать выводы по характеру выхода жидкости и ее внешнему виду. В нормальном состоянии ликвор прозрачный и вытекает по одной капле за 1 секунду.

По окончании процедуры необходимо:

соблюдение постельного режима в течение от 3 до 5 дней по рекомендации врача;нахождение тела в горизонтальном положении не менее трех часов;избавление от физических нагрузок.

Когда место прокола сильно болит, можно прибегнуть к болеутоляющим препаратам.

Неблагоприятные последствия после проведения пункции спинного мозга возникают в 1–5 случаях из 1000. Существует риск возникновения:

  • Межпозвонковая грыжа
  • осевого вклинения;
  • менингизма (возникают симптомы менингита при отсутствии воспалительного процесса);
  • инфекционных заболеваний ЦНС;
  • выраженной головной боли, тошноты, рвоты, головокружения.
  • Голова может болеть в течение нескольких дней;
  • повреждения корешков спинного мозга;
  • кровотечениям;межпозвонковой грыже;
  • эпидермоидальной кисте;
  • менингеальной реакции.

Если последствия пункции выражаются в ознобе, онемении, лихорадке, чувстве стянутости в районе шеи, выделениях в месте прокола, необходимо срочно обратиться к врачу.

Пункция спинного мозга, как и многие методы исследования, имеет противопоказания. Пункция запрещена при резко повышенном внутричерепном давлении, водянке или отеке головного мозга, наличии в головном мозге различных образований.

Не рекомендуется брать пункцию при гнойничковых высыпаниях в поясничной области, беременности, нарушенной свертываемости крови, приеме кроверазжижающих препаратов, разрыве аневризмов головного или спинного мозга.

В каждом индивидуальном случае врач должен детально проанализировать риск проведения манипуляции и последствия ее для жизни и здоровья пациента.

Желательно обращаться к опытному врачу, который не только детально объяснит, зачем необходимо делать пункцию спинного мозга, но и проведет процедуру с минимальным риском для здоровья пациента.

Любмальная пункция, которую еще называют поясничной или спинномозговой, — распространенная процедура в современной медицине. Чаще всего она применяется в неврологической практике и при лейкозах.

Такая простая процедура до сих пор вызывает у пациентов страхи и окружена большим количеством мифов. Поэтому необходимо знать о показаниях и противопоказаниях к ней, о целях и технике ее проведения, а также о возможных последствиях.

Кроме того, иногда иглу вводят в оболочки спинного мозга с целью постановки анестезии.

С лечебными целями спинномозговую пункцию применяют не слишком часто, наиболее распространена именно диагностическая процедура получения спинномозговой жидкости.

Полученную биологическую субстанцию для исследования отправляют врачу лабораторной диагностики, который считает количество различных клеток в ней, определяет уровень содержания белка, глюкозы и некоторые другие показатели, на основании чего подтверждается либо опровергается наличие заболевания.

С приходом в широкую медицинскую практику МРТ и оснащением больниц компьютерными томографами необходимость получения ликвора значительно снизилась, но эта процедура продолжает регулярно использоваться для диагностики и лечения некоторых состояний.

Абсолютными называются показания, которые не оставляют других вариантов диагностики или лечения пациентов. С диагностическими целями поясничная пункция безоговорочно показана при:

  • инфекционных болезнях ЦНС;
  • опухолях головного мозга и его оболочек;
  • ликворее (истечении спинномозговой жидкости );
  • черепно-мозговой травме или инсульте с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние.

Относительными, то есть необязательными показаниями для проведения диагностической процедуры, являются:

  1. повышенное внутричерепное давление (для его непосредственного измерения);
  2. демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз и др.);
  3. воспалительные полинейропатии;
  4. септическая эмболия сосудов, питающих головной и спинной мозг ;
  5. тяжелая лихорадка неизвестной этиологии у новорожденных и детей до двух лет;
  6. диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия и др.).

В лечебных целях прокол назначают для:

  • снижения давления внутри спинномозгового канала и полости черепа;
  • введения препаратов (антибиотиков, химиотерапевтических средств);
  • пневматизации спинномозгового канала (редкий способ лечения тяжелых форм эпилепсии).

Пункцию делают в положении пациента сидя или лежа на боку. Голова обследуемого наклонена к груди, ноги согнуты в коленях и приближены к животу, спина выгнута к врачу. Для предотвращения выгибания позвоночника под поясницу подкладывают небольшую твердую подушку.

Предварительно кожу спины обрабатывают антисептиком. Место прокола определяют при помощи проведения воображаемой линии на уровне верхнего края подвздошных костей, формирующих таз.

Эта ось, называемая межгребневой линией, проходит между III и IV поясничными позвонками. Выполнять прокол можно как в этой точке, так и на один межпозвоночный промежуток выше или ниже.

Это не так, поскольку данная жизненно важная структура у взрослого человека кончается на уровне I поясничного позвонка, то есть гораздо выше уровня прокола.

Ориентиры для прокола на коже намечают йодом. Проводят местное обезболивание 0,5% раствором новокаина, который сперва вводят внутрикожно, а затем на 3 — 4 см на глубину по ходу будущего прокола.

Основной этап алгоритма данной процедуры — введение пункционной иглы, закрытой мандреном (специальным стержнем). Осторожным, но сильным движением врач вводит инструмент в заранее намеченную точку.

При попадании иглы в субарахноидальное пространство он ощущает ее «проваливание».

После этого собирается ликвор для анализа (обычно берут 2 — 3 мл), игла выводится из полости, место прокола обрабатывается и заклеивается асептической повязкой.

После процедуры пациенту необходим покой. Рекомендовано соблюдать постельный режим минимум 2 — 3 часа. В некоторых случаях врач предписывает провести в постели несколько суток. В первые дни после пункции следует исключить эмоциональное перенапряжение и поднятие тяжестей.

Вклинение продолговатого мозга

Иногда от поясничного прокола нужно отказаться, несмотря на его диагностическую и лечебную ценность. Противопоказания, как и показания, делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным (радикальным) относятся:

  • тяжелый отек головного мозга ;
  • резко повышенное давление внутри полости черепа;
  • объемное образование головного мозга крупных размеров;
  • окклюзионная гидроцефалия.

Эти патологические ситуации предполагают отказ от прокола спинномозговых оболочек, потому что при резком уменьшении объема ликвора и падении давления в канале спинного мозга возможно наступление осевого вклинения — тяжелого состояния, когда продолговатый мозг опускается в большое затылочное отверстие черепа. Чаще всего это приводит к смерти пациента, потому что продолговатый мозг — очень тонкая структура, которая может погибнуть от такого грубого воздействия. Поскольку в этом отделе головного мозга находятся самые древние центры обеспечения жизнедеятельности организма, то выжить после вклинения практически невозможно.

Другие, менее опасные (относительные) противопоказания к спинномозговому проколу, делают при:

  1. фурункулезе и других гнойных заболеваниях кожи в проекции прокола ;
  2. нарушениях свертываемости крови и приеме препаратов, влияющих на нее (дезагрегантов, антикоагулянтов);
  3. разрыве аневризмы сосуда головного или спинного мозга ;
  4. блокаде субарахноидального пространства спинномозговых оболочек;
  5. беременности.

Неблагоприятные последствия проведения этой распространенной процедуры развиваются у 1 — 5 пациентов из 1000. Возможны следующие побочные состояния:

  • дислокация мозговых структур и осевое вклинение (острое либо хроническое);
  • появление менингеальных симптомов без инфекционного поражения мозговых оболочек (менингизм);
  • инфицирование ликвора и мозговых оболочек;
  • сильная головная боль ;
  • травма корешков спинномозговых нервов (боль в спине);
  • кровотечение;
  • травма позвоночного диска и последующее возникновение грыжи;
  • эпидермоидная киста;
  • менингеальная реакция (изменение состава ликвора в ответ на раздражение оболочек мозга или введение лекарственных препаратов и последующие некорректные результаты анализа).

Люмбальная пункция — это важнейшая диагностическая процедура высокой информативности. Ее целесообразность и возможные риски оценивает врач.

Подавляющее большинство пациентов переносит процедуру без осложнений и каких-либо последствий и быстро приходит в норму после спинномозговой пункции.

Большая часть неблагоприятных реакций возникает из-за неучтенных противопоказаний или нарушения режима после проведения прокола.

В случае развития патологической реакции на процедуру следует немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

источник