Болит голова при диализе

А. По меньшей мере, 3 приступа острой головной боли, отвечающей критериям С и D

В. Пациент находится на гемодиализе

С. Головная боль развивается в течение последних 30 минут процедуры

D. Головная боль прекращается в течение 72 часов после каждой процедуры гемодиализа и после успешной трансплантации не возобновляется
Комментарии

Цефалгия при гемодиализе обычно сочетается с артериальной гипотонией и характерным для диализа синдромом неустойчивости, который может начинаться с головной боли, затем развивается заторможенность и, наконец, кома с эпиприпадками или без них. Этот редкий синдром можно предотвратить изменением параметров диализа.

Поскольку кофеин быстро выводится при диализе, у пациентов, постоянно принимающих большие дозы кофеина и находящихся на гемодиализе, может возникнуть 8.4.1. Головная боль при отмене кофеина.
10.3. Головная боль, связанная с артериальной гипертензией
Комментарий

Легкая (140 159/90 99 мм рт. ст.) или умеренная (160 179/100 109 мм рт. ст.) хроническая артериальная гипертензия не вызывает головную боль. Более того, очень мало доказательств и того, что умеренная гипертензия предрасполагает к развитию головной боли. Мониторирование артериального давления (АД) у пациентов с легкой и умеренной гипертензией не выявило взаимосвязи между суточными колебаниями АД и наличием или отсутствием головной боли.
10.3.1. Головная боль, связанная с феохромоцитомой
Диагностические критерии:

А. Повторяющиеся приступы головной боли, отвечающей критериям С и D и сопровождающейся, по меньшей мере, одним из следующих симптомов:

В. Феохромоцитома, подтвержденная биохимическими, нейровизуализационными методами или при хирургическом вмешательстве

С. Головная боль развивается одновременно с резким повышением АД

D. Головная боль прекращается или значительно уменьшается в течение 1 часа после нормализации АД
Комментарии

Пароксизмальные головные боли отмечаются у 51 80% больных феохромоцитомой. Головная боль, чаще всего значительной интенсивности, локализуется в лобной или затылочной области и описывается пациентами как пульсирующая или, напротив, равномерная. Важной чертой этой цефалгии является ее кратковременность: у 50% пациентов продолжительность приступа не превышает 15 минут, у 70% — 60 минут. Другие симптомы включают тревогу, чувство приближающейся смерти, тремор, зрительные расстройства, боли в животе или грудной клетке, тошноту, рвоту и иногда парестезии; во время приступа может отмечаться побледнение или покраснение лица.

Диагноз базируется на выявлении повышенного содержания катехоламинов или их метаболитов в суточной моче, взятой во время гипертонического эпизода.

При наличии гипертонической энцефалопатии цефалгию следует кодировать как 10.3.3. Головную боль, связанную с гипертонической энцефалопатией. Если диагноз феохромоцитомы не установлен, а гипертоническая энцефалопатия отсутствует, может быть использована кодировка 10.3.2. Головная боль, связанная с гипертоническим кризом без гипертонической энцефалопатии.
10.3.2. Головная боль, связанная с гипертоническим кризом без гипертонической энцефалопатии
Диагностические критерии:

А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:

3. провоцируется физической активностью

В. Гипертонический криз (пароксизмальное повышение систолического АД более 160 мм рт. ст. и диастолического АД более 120 мм рт. ст.) без клинических признаков гипертонической энцефалопатии.

С. Головная боль развивается во время гипертонического криза

D. Головная боль прекращается в течение 1 часа после нормализации АД

Е. Соответствующие исследования исключили возможность вазопрессорных эффектов токсинов и лекарственных препаратов
Комментарий

Пароксизмальная гипертензия может быть следствием нарушения барорецепторных рефлексов (после эндартерэктомии каротидных артерий или облучения области шеи), а также у пациентов с карциноидом из энтерохромаффинных клеток.
10.3.3. Головная боль, связанная с гипертонической энцефалопатией
Диагностические критерии:

А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:

3. усиливается при физической активности

В. Постоянное повышение АД более 160/100 мм рт. ст., сопровождающееся, по меньшей мере, одним из следующих симптомов:

2. изменение уровня сознания

3. зрительные расстройства (отличающиеся от проявлений мигренозной ауры), в том числе слепота

С. Головная боль развивается в тесной временной связи с повышением АД

D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после эффективного лечения (достижения контроля) АД

Е. Другие причины неврологических симптомов были исключены
Комментарий

Полагают, что гипертоническая энцефалопатия развивается, когда компенсаторные вазоконстрикторные механизмы уже не могут препятствовать церебральной гиперперфузии при повышении АД. По мере того как перестают работать церебральные механизмы регуляции кровотока, происходит увеличение проницаемости эндотелия и развивается отек головного мозга. При МРТ эти изменения особенно выражены в белом веществе теменно-затылочной области.

В то время как гипертоническая энцефалопатия у пациентов с хронической артериальной гипертензией обычно сопровождается повышением диастолического АД более 120 мм рт. ст., а также гипертонической ретинопатией 3 или 4 степени (по классификации Кейта-Вагнера), у лиц с нормальным АД признаки энцефалопатии могут возникать при повышении АД до 160/100 мм рт. ст., причем признаки ретинопатии могут отсутствовать.

Причинами гипертонической энцефалопатии могут быть любые формы артериальной гипертензии, включая феохромоцитому, а также прием вазопрессорных веществ.
10.3.4. Головная боль, связанная с преэклампсией
Диагностические критерии:

А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:

3. усиливается при физической активности

В. Оба из перечисленных ниже симптома преэклампсии во время беременности или в послеродовом периоде (до 7 суток после родов):

1. гипертензия (выше 140/90 мм рт. ст.), зарегистрированная при двух измерениях АД с интервалом, по меньшей мере, 4 часа

2. повышенное экскреция (выше 0.3 г/сут) белка в моче

С. Головная боль развивается во время периодов повышения АД

D. Головная боль прекращается в течение 7 дней после эффективного лечения гипертензии

Е. Соответствующие исследования исключили наличие феохромоцитомы, а также возможность вазопрессорных эффектов токсинов и лекарственных препаратов
Комментарий

Показано, что большое значение в развитии преэклампсии имеет плацента. Преэклампсия – мультисистемное нарушение, проявляющееся в различных клинических формах. Наряду с артериальной гипертензией и протеинурией могут возникать отечность тканей, тромбоцитопения и нарушение функции печени. Предполагают, что в основе эклампсии лежит выраженная воспалительная реакция и активация иммунной системы женщины.
10.3.5. Головная боль, связанная с эклампсией
Диагностические критерии:

А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:

3. усиливается при физической активности

В. Все перечисленные ниже симптомы эклампсии во время беременности или в послеродовом периоде (до 4 недель после родов):

1. гипертензия (выше 140/90 мм рт. ст.), зарегистрированная при двух измерениях АД с интервалом, по меньшей мере, 4 часа

2. повышенное экскреция (более 0.3 г/сут) белка в моче

С. Головная боль развивается во время периодов повышения АД

D. Головная боль прекращается в течение 7 дней после эффективного лечения гипертензии

Е. Соответствующие исследования исключили наличие феохромоцитомы, а также возможность вазопрессорных эффектов токсинов и лекарственных препаратов

F. Инсульт был также исключен
Комментарий

Клиническая документация свидетельствует о том, что эклампсия может развиваться как в послеродовом периоде, так и во время беременности.
10.3.6. Головная боль, связанная с острым повышением артериального давления в ответ на прием различных веществ
Другие используемые кодировки (упоминание в классификации с другим кодом): 8.1.6. Головная боль, вызванная кокаином.
Диагностические критерии:

А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С и D

В. Введение или прием внутрь известного вещества или токсина вызвало острое повышение АД

С. Головная боль развивается в тесной временной связи с острым повышением АД

D. Головная боль прекращается в течение 24 часов после нормализации АД

Е. Другие механизмы головной боли были исключены
Комментарий

Помимо кокаина острое повышение АД могут вызывать также симпатомиметики и амфетамин, а также комбинация ингибиторов моноаминоксидазы и тирамин-содержащих пищевых продуктов.

До сих пор не установлено, какая степень повышения АД необходима для развития цефалгии; кроме того, эта величина у различных пациентов варьирует.
10.4. Головная боль, связанная с гипотиреозом
Диагностические критерии:

А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:

В. Гипотиреоз, подтвержденный соответствующими методами исследования

С. Головная боль развивается в течение 2 месяцев после появления очевидных симптомов гипотиреоза

D. Головная боль прекращается в течение 2 месяцев после эффективного лечения гипотиреоза
Комментарий

Установлено, что на головную боль жалуются около 30% пациентов с гипотиреозом; механизм этой цефалгии остается неясным. Типичными чертами являются преобладание женщин и мигрень в детском возрасте. Головная боль, вызванная гипотиреозом, не сопровождается тошнотой и рвотой.
10.5. Головная боль, связанная с голодом
Другие используемые кодировки (упоминание в классификации с другим кодом): мигрень, связанная с гипогликемией, кодируется в соответствии с типом мигрени как 1. Мигрень, при этом гипогликемия рассматривается как провоцирующий фактор.
Диагностические критерии:

А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:

4. легкая или умеренная интенсивность

В. Пациент не принимал пищу в течение более 16 часов

С. Головная боль развивается в период голодания

D. Головная боль прекращается в течение 72 часов после возобновления приема пищи
Комментарий

Цефалгии голодания чаще наблюдаются у лиц, имеющих в анамнезе головную боль. У пациентов с мигренью эти цефалгии могут протекать по типу 1.1. Мигрени без ауры.

Вероятность цефалгии, вызванной голодом, повышается с увеличением продолжительности периода голодания.

Механизм этих цефалгий не связан с продолжительностью сна, прекращением употребления кофеина или с гипогликемией. Связь с последней нельзя считать установленной, даже несмотря на то, что при голодании развивается гипогликемическая дисфункция мозга. Цефалгия голодания может возникать и при отсутствии гипогликемии, у пациентов с мигренью гипогликемия, вызванная инсулином, не сопровождается головной болью; кроме того, пациенты, доставленные в отделения неотложной помощи с острой гипогликемией, не жалуются на головную боль. Для уточнения связи (если таковая существует) между головной болью, вызванной голодом, и гипогликемией, необходимы дополнительные исследования.
10.6. Головная боль при заболеваниях сердца (ишемии миокарда)
Диагностические критерии:

А. Головная боль, которая может достигать значительной интенсивности, усиливающаяся при физическом напряжении, сопровождающаяся тошнотой и отвечающая критериям С и D

В. Наличие острой ишемии миокарда

С. Головная боль развивается одновременно с острой ишемией миокарда

D. Головная боль прекращается и не возобновляется после успешной медикаментозной терапии острой ишемии миокарда или после реваскуляризации коронарных артерий

Для диагностики этого типа головной боли необходима документальная констатация факта одновременного появления цефалгии и сердечной ишемии с использованием тредмила или стресс-теста. Правильная диагностика 10.6. Головной боли при заболеваниях сердца и особенно дифференциальный диагноз с 1.1. Мигренью без ауры является чрезвычайно важным. Прежде всего, потому, что вазоконстрикторы (триптаны, эрготамин), эффективные при купировании приступа мигрени противопоказаны больным с ИБС. Оба типа головной боли могут сопровождаться тошнотой и усиливаться при физическом напряжении. Мигренозные головные боли можно спровоцировать приемом антиангинальных препаратов, например, нитроглицерином.
10.7. Головные боли, связанные с другими нарушениями гомеостаза
Диагностические критерии:

А. Головная боль, отвечающая критериям С и D

В. Очевидные признаки нарушения гомеостаза, отличного от описанных выше

С. Головная боль развивается в течение 2 месяцев после начала нарушения гомеостаза, кроме того, имеются доказательства того, что это нарушение может вызывать цефалгию

D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после устранения нарушения гомеостаза
11. Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица
11. 1. Головная боль, связанная с патологией костей черепа

11.2. Головная боль, связанная с патологией в области шеи

11.2.1. Цевикогенная головная боль

11.2.2. Головная боль, связанная с ретрофарингеальным тендинитом

11.2.3. Головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией

11.3. Головная боль, связанная с патологией глаз

11.3.1. Головная боль, связанная с острой глаукомой

11.3.2. Головная боль, связанная с нарушениями рефракции

11.3.3. Головная боль, связанная с косоглазием (скрытым или явным)

11.3.4. Головная боль, связанная с воспалительными заболеваниями глаз

11.4. Головная боль, связанная с патологией ушей

11.5. Головная боль, связанная с патологией носовых пазух

11.6. Головная боль, связанная с патологией зубов, челюстей и связанных с ними структур

11.7. Головная или лицевая боль, связанная с патологией височно-нижнечелюстного сустава

11.8. Головная боль, связанная с другими патологическими процессами в области черепа, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, ротовой полости или других структурах черепа и шеи
Другие используемые кодировки (упоминание в классификации с другим кодом): головные боли, связанные с травмой головы или шеи кодируются как 5. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи, невралгиеподобные цефалгии – как 13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли.
Общий комментарий

Первый вопрос, который необходимо разрешить: Является ли цефалгия первичной, вторичной или имеет смешанный характер?

В том случае, если новая головная боль впервые появляется в тесной связи с патологией краниоцервикальной области, такую головную боль следует кодировать как вторичную головную боль, связанную с этой патологией. Это также верно для головной боли, имеющей клинические характеристики мигрени, ГБН или пучковой головной боли. Если течение первичной головной боли, существовавшей до краниоцервикальной патологии, утяжеляется после ее появления, возможны две интерпретации: установление только диагноза первичной головной боли, или использование двух кодировок – как первичной, так и вторичной головной боли, связанной с краниоцервикальной патологией. Установление двух диагнозов — более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения первичной головной боли и возникшей патологией, доказано, что краниоцервикальная патология явилась провокатором приступов первичной головной боли и если с устранением этой патологии течение первичной головной боли облегчается.

Второй вопрос – о степени вероятности диагноза: определенная или возможная связь существует между головной болью и патологией краниоцервикальной области? Является ли боль хронической?

Во многих случаях диагноз Головной или лицевой боли, связанной с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица становится очевидным только после того, как болевой синдром прекращается или существенно уменьшается после успешного лечения или спонтанной ремиссии краниоцервикальной патологии. В случае если эффективное лечение или спонтанная ремиссия краниоцервикального нарушения невозможны или если прошло недостаточно времени для появления положительных сдвигов, может быть использована кодировка Головная боль, возможно связанная с краниоцервикальной патологией.
Если в течение 3 месяцев после успешного лечения или спонтанной ремиссии краниоцервикального нарушения головная боль, тем не менее, не прекращается или существенно не уменьшается, можно предположить, что цефалгия имеет другое происхождение. Для этих случаев в Приложении предложена кодировка А11.9. Хроническая головная боль, связанная с краниоцервикальной патологией. Однако такие описания пока малочисленны и предложенные в Приложении диагностические критерии и механизмы этой головной боли нуждаются в утончении.
Введение

Многие виды головной боли происходят или локализуются в области шеи или затылка. Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника обнаруживаются у большинства людей старше 40 лет. Локализация боли в области головы и шеи, а также большая частота дегенеративных изменений, выявленных при рентгенографии, объясняют тот факт, что шейный отдел позвоночника рассматривается как один из наиболее частых источников цефалгии. В то же время крупные контролируемые исследования показали, что аналогичные изменения в позвоночнике широко распространены и у индивидуумов, не страдающих головной болью, что не позволяет считать спондилез и остеохондроз непосредственными причинами цефалгии. Аналогичный вывод можно сделать и для таких нарушений, как хронический синусит, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и нарушения рефракции.

В связи с тем, что выделить типичные характеристики головной боли для каждого из подтипов, перечисленных в разделе 11 невозможно, целью предложенных диагностических критериев является не описание подтипов головной боли, а установление специфической взаимосвязи между цефалгией или лицевой болью и обнаруженной патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица. Для этой цели были разработаны жесткие операционные критерии для цервикогенной головной боли и некоторых других цефалгий. К сожалению, не всегда было возможно включить в критерии диагностические тесты, подтверждающие диагноз. Поэтому разработка и правильное применение таких тестов имеет большое значение для установления взаимосвязи между цефалгией и краниоцервикальной патологией.

источник

«Поздно пить боржоми, когда почки отказали»… Известную фразу многие люди воспринимают как удачную шутку. Однако для тех, кто живет благодаря диализу — процедуре, выводящей из организма токсины и избыток жидкости, она звучит ужасающе. Единственный способ избавиться от синдрома хронической почечной недостаточности — пересадить донорскую почку. Как избежать нефрологических заболеваний? Какие исследования помогают их выявить? Почему возникает воспаление почек? Сколько воды нужно пить больному? На эти и другие вопросы наших читателей во время прямой линии «ФАКТОВ» ответил заведующий городским научно-практическим центром нефрологии и гемодиализа в киевской городской клинической больнице № 3 Эдуард Красюк.

* — Здравствуйте, Эдуард Константинович! Вас беспокоит Роза из Ужгорода. Уже лет десять я страдаю мочекаменной болезнью. В 2007 году мне удалили крупный камень, но сейчас он вырос снова. Повторной операции боюсь. Есть ли другие методы лечения?

— Камни в почках можно раздробить или, если позволяет их химический состав, растворить. Советую вам обратиться к урологу. Специалист направит на анализы (обязательно нужно сделать исследование, которое называется транспорт солей — это покажет состав камней), пройти УЗИ, возможно, компьютерную томографию. Чаще всего у человека находят ураты, фосфаты, оксалаты. Растворению лучше поддаются ураты, состоящие из солей мочевой кислоты, но только мелкие, до нескольких миллиметров в диаметре. Растворять более крупные образования сложно.

— Я недавно делала УЗИ, потому что у меня возник приступ почечной колики: камень заблокировал лоханку почки.

— Если камень мешает выделению мочи из почек, его точно нужно удалять. Как это лучше сделать, решает уролог вместе со специалистом, занимающимся дроблением камней ультразвуком. Опасно, когда к мочекаменной болезни подключается воспаление почки — пиелонефрит. Такая ситуация в дальнейшем может привести к почечной недостаточности.

* — Прямая линия? Звонит Оксана из Черниговской области. В прошлом году у меня случайно нашли гломерулонефрит. Чем грозит эта болезнь?

— Гломерулонефрит — воспаление почечных клубочков — может привести к почечной недостаточности. Болезнь нередко выявляют в запущенной стадии, когда воспаление серьезно повредило ткань почки — паренхиму. Врачи называют гломерулонефрит двухсерийным фильмом: в первой серии ничего не видно, во второй — уже все поздно. Недавно ко мне обратился 70-летний киевлянин, которому стало плохо на даче (она находится в Западной Украине). Львовские доктора поставили диагноз, назначили заместительную почечную терапию, а по возращении в Киев мы сразу подключили мужчину к аппарату «искусственная почка». У него оказалась запущенная хроническая почечная недостаточность, хотя и он сам, и родственники в один голос утверждали, что раньше ничего не беспокоило. Да, голова побаливала, повышалось давление, но все проходило само собой или после того, как выпивал таблетку.

— Что делать, чтобы болезнь не повторилась?

— Нужно тщательно выполнять назначения доктора, следить, чтобы не было отеков, не допускать повышения давления. Раз в три месяца следует сдавать анализы — проверять уровень креатинина и мочевины в крови, при необходимости проходить другие исследования.

Можете обратиться на консультацию в городской научно-практический центр нефрологии и гемодиализа (он находится в киевской городской больнице № 3). Адрес: г. Киев, улица Петра Запорожца, 26. Телефон центра: 0 (44) 540−96−04.

Никто точно не знает, что вызывает гломерулонефрит, в отличие от пиелонефрита, возникающего из-за инфекции, которую можно найти и вылечить, назначив пациенту антибиотики. Предполагается, что в воспалении клубочков «виновата» иммунная система, поражающая собственные ткани в ответ на инфекцию. Поэтому врачам приходится лечить симптомы гломерулонефрита: сбивать повышенное давление, снимать отеки, а в тяжелых случаях пытаться приостановить воспалительный процесс мощными дозами противовоспалительных лекарств или препаратов, снижающих иммунитет.

* — «ФАКТЫ»? Это Иван Федосеевич из Киевской области. Мне 73 года, и уже 15 лет я страдаю от сахарного диабета. Врач говорит, что нужно регулярно проверять почки, но при чем здесь они?

— В организме все взаимосвязано, и сахарный диабет может ухудшить работу почек. У диабетиков часто выявляют диабетическую нефропатию — начальный воспалительный процесс в тканях. Также у человека, страдающего сахарным диабетом, может возникнуть нефросклероз — поражение сосудов, которые становятся ломкими, перерастают в соединительную ткань. Почки сморщиваются, перестают выполнять свою функцию. Таким людям нужно проводить диализ. Сегодня в Киеве около 400 человек находятся на гемодиализе (очищение крови с помощью аппарата «искусственная почка») и около 100 пациентов пользуются перитонеальным диализом — продукты распада выводятся через катетер в брюшной полости. Если человек вовремя пришел на лечение, соблюдает все рекомендации врача (нормализует давление, борется с анемией, инфекциями), то может благополучно жить еще 10—20 лет.

* — Меня зовут Алла Владимировна, мне 53 года, живу в Киеве. Пару лет назад заметила, что появились сильные отеки лица, ног. Сдала анализы мочи — все в норме. В чем может быть причина?

— Советую вам проверить щитовидную железу. Когда она вырабатывает недостаточно гормонов (это бывает при гипотиреозе), ухудшается выделительная функция почек и появляются отеки. При этом белка в моче нет, как бывает у почечных больных. Также причиной отеков может быть выраженная сердечная недостаточность. Кроме эндокринолога вам желательно проконсультироваться у кардиолога.

* — Это Анна Григорьевна. Звоню из города Белгород-Днестровский. У дочери (ей 27 лет) недавно обнаружили поликистоз почки. Врач посоветовал обследоваться мне и мужу. Поликистоз передается по наследству?

— К сожалению, да. Если у кого-то из членов семьи обнаружили поликистоз, врачи рекомендуют обследоваться и ближайшим родственникам. Почка, которую поражают кисты, со временем начинает хуже работать, и от продуктов распада, избытка воды человеку приходится избавляться с помощью диализа. Сейчас у нас на гемодиализе находится пациент, мама которого тоже проходила лечение на аппарате «искусственная почка», а также его дядя — младший мамин брат. А старший брат мамы, у которого из-за поликистоза нарушена функция почек, периодически проходит курсы консервативной терапии. Нужно знать, что поликистоз поражает не только почки, но и другие органы — печень, головной мозг, легкие.

* — К вам обращается Оксана, киевлянка. Моя дочка, которой 16 лет, страдает от ревматоидного артрита. В последнее время девочка начала жаловаться, что болит голова, побаливает поясница. При этом заболевании могут пострадать почки?

— Вашей дочке нужно проконсультироваться у нефролога. Дело в том, что многие заболевания — гипертония, сахарный диабет — могут нарушать работу почек. Болезни соединительной ткани, в частности ревматоидный артрит, — не исключение. Иммунные комплексы — агрессивные антиген-антитела, которые поражают соединительную ткань суставов, атакуют и ткань почки. Болезнь развивается по типу гломерулонефрита: появляется белок в моче, который не удерживает мембрана почки, а дальше ухудшается выделительная функция.

* — Добрый день! Вас беспокоит Мария из Киева. Моему сыну делали операцию, а потом назначили антибиотики и противовоспалительные нестероидные препараты, и анализ мочи показал наличие солей. Это следствие приема лекарств?

— Да, некоторые антибиотики, противовоспалительные препараты, гормоны могут нанести вред почкам. Все зависит от дозы. Опасными могут быть химические или биологические добавки, которые принимает молодежь, чтобы похудеть или накачать мышцы. У нас были случаи, когда у человека начинались проблемы с почками после того, как он выпивал сразу большое количество колы. Из-за этого часть ткани почки воспалялась, отекала, переставала выполнять свои функции, а потом начиналась почечная недостаточность. Очень опасно употреблять алкоголь в больших дозах или суррогатные спиртные напитки. На фоне отравления у человека возникает острая почечная недостаточность, которая затем переходит в хроническую.

При острой почечной недостаточности главное — убрать причину, вызвавшую нарушение, и вывести токсины. Лечение может длиться до трех месяцев. Считается, что если за это время почки не нормализовали свою функцию, то острая почечная недостаточность переходит в хроническую.

* — Могу я поговорить с доктором? Вас беспокоит Павел. Моя мама уже пять лет находится на гемодиализе. В последнее время не очень хорошо себя чувствует: болит голова, подскакивает давление. Это может быть из-за процедуры?

— К сожалению, при проведении гемодиализа возможны разные осложнения — инсульты, инфаркты, инфекционные болезни. В частности, очень распространены вирусные гепатиты, поскольку иммунная система пациентов ослаблена. От гепатита В стараемся привить всех наших пациентов. Это не значит, что привившийся человек не заразится. Однако если такое случится, болезнь у него будет протекать гораздо легче. А вот от гепатита С, как и от ВИЧ, СПИДа, прививок нет. Количество таких пациентов постоянно растет. Обычно предлагаем им перитонеальный диализ, потому что он исключает активный контакт с кровью.

Также к осложнениям диализной терапии относятся сосудистые и бактериальные инфекции, ведь при проведении гемодиализа по экстренным показаниям пациенту проводят катетеризацию магистральных вен. А катетер — это инородное тело, и в ослабленном организме инфекция может попасть в кровь, вызвав тяжелые осложнения вплоть до сепсиса. Пожилым пациентам, у которых есть заболевания сердца или неудовлетворительный сосудистый доступ, часто рекомендуем перитонеальный диализ.

* — Беспокоит Марина Владимировна из Киева. Нефролог говорит, что мне нужен диализ. Скажите, чем отличается перитонеальный диализ и «искусственная почка»?

— Гемодиализ, который проходят на аппарате «искусственная почка», — это очищение крови от токсических веществ через мембрану диализатора. А при перитонеальном диализе мембраной выступает брюшина пациента. Через катетер в брюшную полость вливается жидкость (от двух до пяти литров), поглощающая токсические вещества. Спустя некоторое время (обычно шесть часов) отработанную жидкость сливают и заливают новую. Организм человека при этом очищается ежесекундно, а при гемодиализе это происходит в среднем три раза в неделю по четыре часа. Но перитонеальный диализ имеет свои минусы: брюшина после таких манипуляций со временем теряет свойства удалять токсические вещества, потому что склерозируется. Правда, пока это произойдет, проходят десятилетия.

— Такой больной должен постоянно быть под наблюдением врача?

— Две-три недели специалист учит пациента правильно вливать и менять жидкость, а потом человек делает все самостоятельно. Это довольно просто, и даже 80—90-летние люди легко обучаются, как открыть колпачок катетера, присоединить мешок, отсоединить, закрыть колпачок. Единственное требование: все нужно делать в стерильных условиях. Перед процедурой следует обработать руки, приготовить стерильную салфетку. Сама манипуляция занимает обычно 20—30 минут. После этого пациент шесть часов спокойно занимается своими делами на работе или дома. Такие люди работоспособны, живут полноценной жизнью.

* — Меня зовут Игорь, я из Киева. У папы уже второй год почечная недостаточность, но он до сих пор не может угадать, сколько воды нужно выпивать, чтобы не было отеков?

— Следует ориентироваться на объем суточной мочи и дополнительно к нему выпивать 300—400 граммов воды. Иногда пациенты хитрят: пьют рекомендованные два стакана воды в день, но при этом съедают килограмм фруктов, полную тарелку супа или борща. Маркером для врача являются отеки пациента. Доктор взвешивает больного каждый день в одно и то же время и видит, набирает ли человек вес. Если да, значит, в организме задерживается жидкость. Тогда потребление воды ограничивают, но пить меньше одного стакана (200 граммов) в сутки нельзя: обезвоживание опасно для жизнедеятельности организма. Кстати, нужно сократить и потребление соли — до двух граммов в сутки.

* — Алло! Вас беспокоит Наталия из города Бровары Киевской области. В детстве у меня был пиелонефрит, но потом почки больше не беспокоили. Какие травы вы посоветуете попить для профилактики?

— Можно заваривать чай из спорыша, толокнянки, ромашки, зверобоя или воспользоваться готовым почечным сбором. Хорошо пить клюквенный морс, который обладает легким антисептическим эффектом. Если есть показания, которые подтверждаются анализами, можно принимать и препарат канефрон: он содержит растительные масла и вытяжки, полезные для почек.

* — Звонит Нина из Николаевской области. Прошлым летом свекровь посидела, как она говорила, на арбузной диете. На третий день у нее начала болеть поясница, и анализы показали, что пострадали почки. Но ведь говорят, что арбузы промывают почки. Как такое могло случиться?

— Доброкачественные, не напичканные химическими удобрениями арбузы навредить не могли. По-видимому, у вашей свекрови уже были какие-то проблемы с обменом веществ, а употребление большого количества арбузов привело к появлению в моче кристаллов солей — кристаллурии. Когда соли пошли, это вызвало боль.

• Появление отеков лица, ног.

• Повышение давления.

• Изменение количества, цвета, консистенции выделяемой мочи.

• Головная боль.

• Боли в пояснице.

• Повышение температуры.

Подготовила Наталия САНДРОВИЧ, «ФАКТЫ»

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Возможные причины головной боли:

• инфекционные заболевания ЦНС — менингит, абсцесс мозга, арахноидит, энцефалит, малярия, сыпной тиф (болезнь Брилля);
• неинфекционные заболевания ЦНС — опухоли мозга, субарахноидальное кровоизлияние, повышение внутричерепного давления, височный артериит, закрытоугольная глаукома, невралгия тройничного нерва, отравление медицинскими препаратами или угарным газом, отравление продуктами питания;
• психическое или психологическое состояние — неврозы, астенические состояния после перенесенного гриппа и других инфекционных заболеваний;
• другие заболевания, такие как — артериальная гипертензия, анемия, тромбоз, синуситы, заболевания среднего уха, ушиб, травма и т.д.

Головная боль может быть функциональной или органической. Органическая головная боль, как правило, будет связана с такими неврологическими симптомами и признаками, как рвота, лихорадка, паралич, парез, судороги, спутанность сознания, ослабленное сознание, изменения настроения, зрительные расстройства.

При поиске причин головной боли, кроме того, нужно учитывать возраст пациента.

Причины хронической головной боли у разных возрастных групп

Опухоли (редко, в основном ствола мозга и задней черепной ямки)

Хроническая субдуральная гематоме.

Цервикогенная головная боль.

Персистирующая головная боль напряжения.

Редко кластерная головная боль.

Хроническая субдуральная гематома.

Болезнь Педжета (деформирующий остит)

Головная боль может возникать при самых различных внутричерепных или внечерепных заболеваниях. Их быстрая диагностика и адекватная терапия часто имеют критически важное значение. Лечение основного заболевания, являющегося причиной вторичной головной боли, положительно влияет и на саму головную боль. В целом, описание лечения вторичной головной боли не входит в задачи данной главы. Однако в некоторых случаях для контроля боли может потребоваться применение лекарственных средств, если терапия основного заболевания не устранила ее. В этой ситуации могут быть даны специфические лечебные рекомендации — в зависимости от клинических характеристик боли.

Далее рассмотрены некоторые из наиболее часто встречающихся вариантов вторичной головной боли.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Хроническая головная боль может возникать после закрытой или открытой черепно-мозговой травмы, а также после нейрохирургического вмешательства. Выраженность головной боли часто не соответствует тяжести травмы. По характеру посттравматическая головная боль чаще всего напоминает первичную головную боль напряжения. В серии из 48 больных с хронической посттравматической головной болью 75% испытывали головную боль, которая была квалифицирована как боль напряжения, у 21% головная боль практически ничем не отличалась от мигрени без ауры, а у 4% отмечена «неклассифицируемая» головная боль. Довольно часто в этой ситуации наблюдается смешанный характер головной боли. Головная боль, возникающая ежедневно, обычно описывается как постоянная непульсирующая боль, которая может прерываться тяжелыми мигренеподобными приступами и/или частыми кратковременными эпизодами острой пронизывающей боли. Согласно классификации Международного общества головной боли, головная боль, регрессировавшая в течение 8 недель после травмы, обозначается как острая, а сохраняющая сверх этого срока — хроническая.

Головная боль после трепанации черепа весьма вариабельна и может включать боль и болезненность в месте операционной раны; ощущение дискомфорта сжимающего или давящего характера, аналогичное головной боли напряжения, или пульсирующую боль, характерную для мигрени. Послеоперационная боль обычно не сопровождается тошнотой, рвотой или светобоязнью тем не менее эти мигренеподобные симптомы иногда встречаются.

Существует несколько подходов к лечению посттравматической головной боли. Когнитивные и поведенческие методы — например, биологическая обратная связь или методики релаксации — часто оказываются достаточно эффективными, «вооружая» больных приемами, позволяющими им справляться с хронической болью. Имеется лишь несколько сообщений о клинических испытаниях лекарственных средств при посттравматической головной боли. В одном неконтролируемом исследовании отмечено, что амитриптилин привел к улучшению у 90% больных. Имеются отдельные сообщения о положительном эффекте доксепина, нортриптилина, имипрамина, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Положительный эффект при посттравматической головной боли могут оказывать вальпроевая кислота или габапентин в качестве монотерапии или в комбинации с амитриптилином. Эти препараты особенно полезны при наличии посттравматической эпилепсии. Физическая терапия полезна при наличии стойких мышечных спазмов, а антидепрессанты — при сопутствующих депрессии и тревоге.

Головная боль может возникать при различных системных и внутричерепных инфекциях. Она может сопровождать банальное простудное заболевание или быть угрожающим признаком серьезной инфекции ЦНС, способной привести к летальному исходу, что делает необходимым анализ головной боли в контексте других симптомов. Ниже даются краткие сведения о наиболее важных инфекционных причинах головной боли, лечение которых проводится с помощью антибактериальных средств и/или оперативного вмешательства.

Менингит — воспаление мозговых оболочек — вызывается бактериями, вирусами или грибами. Клинические проявления менингита могут развиться после кратковременного системного заболевания или проявляться без какого-либо предшествующего эпизода. Характерные симптомы менингита — интенсивная головная боль, лихорадка, боль в шее, светобоязнь, ригидность отдельных мышечных групп. Кроме того, возможны эпилептические припадки, кожные высыпания, угнетение сознания. Неотложное обследование должно включать люмбальную пункцию (в отсутствие отека дисков зрительных нервов). При наличии очаговых симптомов (например, одностороннего пареза, глазодвигательных нарушений, изменений зрачков, угнетения сознания) следует немедленно выполнить КТ, желательно с контрастированием, чтобы исключить опухоль задней черепной ямки, абсцесс или гематому, при которых люмбальная пункция может быть опасной. Тем не менее при подозрении на бактериальный менингит ожидание нейровизуализационного исследования не должно затягивать назначение антибактериальной терапии или служить поводом для того, чтобы отложить на сколько-нибудь длительный срок люмбальную пункцию.

Менингоэнцефалит предполагает наличие воспаления как в оболочках, так и в веществе головного мозга. Его причиной могут быть вирусная инфекция, как, например, при герпетическом менингоэнцефалите. Менингоэнцефалит часто развивается после кратковременного гриппоподобного заболевания и клинически может напоминать менингит, хотя его начало обычно бывает не столь внезапным. Эпилептические припадки или изменения психического статуса могут опережать на несколько дней другие симптомы. При исследовании ликвора могут выявляться увеличение уровня белка и лимфоцитарный плеоцитоз. Обнаружение при КТ и МРТ поражения височной доли также свидетельствует в пользу этого диагноза.

Абсцесс мозга вызывается бактериальной инфекцией и представляет собой фокальное скопление воспаленных расплавленных некротических тканей внутри мозга. Он может развиваться вследствие контактного или гематогенного распространения инфекции, а его возбудителями чаще всего служат стрептококки, стафилококки и анаэробы. Головная боль, рвота, очаговые неврологические симптомы и угнетение сознания возникают в результате сдавления окружающих структур и отека мозга.

Субдуральная эмпиема — скопление гноя между паренхимой мозга и твердой мозговой оболочкой, проявляющееся головной болью, рвотой, угнетением сознания, очаговыми неврологическими симптомами.

СПИД может вызывать головную боль во время острой и хронической фаз ВИЧ-инфекции, а также в связи с сопровождающими его оппортунистическими инфекциями, например, токсоплазмозом или криптококкозом. Причиной головной боли может быть также побочное действие препаратов, применяемых для лечения как ВИЧ-инфекции (например, зидовудина или ламивудина), так и оппортунистических инфекций (флуконазола, амфотерицина В).

Острый синусит может вызывать боль в области лба и лица. Наличие других признаков, например, затемнение пазух при рентгенографии или трансиллюминации, лихорадка, гнойное отделяемое из носа, необходимо для подтверждения диагноза и начала антибактериальной терапии. Многие люди ошибочно считают, что любая боль в лобной области обязательно указывает на синусит. Синусит основной или верхнечелюстной пазух может имитировать мигрень.

Респираторная и системная вирусные инфекции могут вызывать легкую или умеренную головную боль. При этих «малых» инфекциях не возникает ригидности шейных мышц, светобоязни или изменения сознания.

Интенсивная головная боль может быть проявлением окклюзии внутричерепных сосудов или просачивания крови через ослабленную или поврежденную сосудистую стенку. Кровь, излившаяся в субарахноидальное пространство, — сильный химический раздражитель, который может вызвать интенсивную головную боль и ригидность шейных мышц. Церебральная ишемия также способна вызвать головную боль. Причиной головной боли могут быть следующие сосудистые поражения.

Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего возникает в результате просачивания крови при разрыве аневризмы мозгового сосуда и представляет собой нейрохирургическое неотложное состояние. Диагноз может быть подтвержден с помощью КТ или люмбальной пункции. Аневризма может быть идентифицирована с помощью ангиографии.

Ниже представлены симптомы, позволяющие заподозрить субарахноидальное кровоизлияние и требующие неотложного обследования с проведением КТ и/или люмбальной пункции.

1. Внезапное начало боли, которая достигает максимальной интенсивности в течение нескольких секунд.
2. Значительная интенсивность боли, которую больной часто описывает как «самую сильную головную боль, которую он когда-либо испытывал в жизни».
3. Ригидность шейных или затылочных мышц в результате их сокращения.
4. Быстрое угнетение уровня сознания за счет компрессии ствола.
5. К другим менее специфическим признакам относятся светобоязнь и рвота.

Возникновению развернутой картины субарахноидального кровоизлияния могут предшествовать эпизоды-предвестники, связанные с небольшим просачиванием крови и имеющие сходный характер, но меньшую интенсивность, чем основной эпизод. Эти упреждающие эпизоды требуют тщательного обследования, поскольку массивное кровоизлияние может произойти в ближайшее время (как правило, от 2 до 14 дней). Малые очаговые симптомы также могут развиваться за счет сдавления соседних структур увеличивающейся в размерах аневризмой.

Субдуральная гематома — скопление крови между твердой мозговой оболочкой и поверхностью мозга, чаще проявляющееся монотонной стойкой головной болью. Субдуральная гематома может возникать даже после легкой травмы головы, но иногда развивается спонтанно, особенно у пожилых лиц и больных, принимающих антикоагулянты.

Кровоизлияние в мозжечок — состояние, требующее неотложного нейрохирургического вмешательств и проявляющееся головной болью в затылочных отделах, вслед за которой быстро развиваются признаки компрессии мозгового ствола, такие как угнетение сознания, нарушение иннервации зрачков, глазодвигательные нарушения или парезы.

Артериовенозные мальформации (АВМ) — врожденные сосудистые аномалии, по которым кровь, минуя капилляры, сбрасывается из артерий в венозные структуры. АВМ могут вызывать ипсилатеральную головную боль, которая в некоторых случаях сопровождается зрительными и сенсорными симптомами, напоминающими мигренозную ауру. Иногда АВМ выявляются путем выслушивания шума над областью орбиты или головы. АВМ могут также вызывать кровоизлияния, что приводит к более интенсивной головной боли и появлению очаговых неврологических симптомов.

Окклюзия внутримозговых артерий с развитием инфаркта может иногда сопровождаться головной болью. Тем не менее, в целом в клинической картине ишемического инсульта доминируют очаговые неврологические симптомы, а не головная боль. Окклюзия церебрального венозного синуса также может быть связана с головной болью и очаговым неврологическим дефектом. Тромбоз кавернозного синуса проявляется интенсивной болью в глазу и инъекцией склер, которые сопровождаются поражением III, V₁ V₂ и VI черепных нервов. Тромбоз сагиттального синуса может проявляться головной болью, эпилептическими припадками и очаговыми неврологическими симптомами.

Расслоение сонной артерии возникает в результате того, что кровь разделяет мышечные слои сосудистой стенки после повреждения интимы. Расслоение сонной артерии может возникать после кажущейся легкой травмы головы или шеи (например, после резкого поворота головы у водителя такси) и проявляется интенсивной болью в голове и шеи, которая может иррадиировать в бровь, глаз, глазницу или область сосцевидного отростка. При расслоении сонной артерии могут возникать следующие неврологические симптомы:

1. паралич языка вследствие поражения XII нерва (вероятно, из-за механической компрессии ansa cervicalis на шее);
2. синдром Горнера при вовлечении симпатических волокон периваскулярного сплетения.

Лечение может заключаться в применении антикоагулянтов в течение 3 месяцев, после чего переходят на антиагреганты на аналогичный срок. Может потребоваться резекция резидуальной расслаивающей аневризмы, возможного источника эмболии, если такая операция оказывается технически возможной.

Многие пациенты считают, что головная боль у них — проявление нераспознанной опухоли мозга. К счастью, в подавляющем большинстве случаев головная боль не связана с какими-либо структурными изменениями. Тем не менее, внутричерепные опухоли важно уметь диагностировать.

Из 111 больных с опухолью мозга, подтвержденной с помощью КТ или MPT, Forsyth и Posner (1992) отметили хроническую головную боль в 48% случаев. Боль, вызванная опухолью, обычно имеет монотонный характер и бифронтальную локализацию, но часто бывает сильнее на ипсилатеральной стороне. По своим характеристикам эта боль чаще близка к головной боли напряжения (77%), чем к мигрени (9%), и нередко бывает перемежающейся и умеренно интенсивной (средняя оценка по 10-балльной шкале составляет 7 баллов). Боль сопровождается тошнотой примерно половину своей продолжительности. Головная боль, возникающая на фоне повышенного внутричерепного давления, обычно резистентна к традиционным анальгетикам. «Классическая» головная боль при опухолях мозга, возникающая по утрам, отмечена только у 17% больных.

Для опухолей мозга не характерен какой-либо специфический тип головной боли. К признакам, позволяющим заподозрить внутричерепную опухоль, относятся: отек дисков зрительных нервов, появление новых неврологических симптомов, удлиненный эпизод головной боли, впервые возникший после 45 лет, наличие предшествовавшего онкологического заболевания, нарастающие когнитивные нарушения или угнетение сознания.

Боль может регрессировать после резекции или лучевой терапии опухоли. Если хирургическое вмешательство планируется в ближайшее время, следует избегать применения аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, поскольку они повышают риск кровотечения. Если оперативное вмешательство невозможно, необходима симптоматическая терапия. При легкой или умеренной головной боли эффективны обычные анальгетики, в то время как при тяжелой головной боли могут потребоваться наркотические анальгетики. Перифокальный отек можно уменьшить с помощью кортикостероида (дексаметазон, 4 мг внутрь каждые 6 часов) или маннитола (200 мл 20% раствора внутривенно каждые 8 часов), каждый из которых может вторично ослабить головную боль.

Височный (гигантоклеточный) артериит — заболевание, характеризующееся воспалительным поражением ветвей сонных артерий, прежде всего височной артерии. Обычно он поражает лиц старше 60 лет и может приводить к быстрой и необратимой утрате зрения вследствие гранулематозного поражения с окклюзией задней цилиарной артерии или центральной артерии сетчатки. В пользу височного артериита свидетельствуют:

1. боль в орбитальной или лобно-височной области, имеющая монотонный постоянный характер, иногда с ощущением пульсации;
2. усиление боли под воздействием холода;
3. боль в нижней челюсти или языке, усиливающаяся при жевании («перемежающаяся хромота» нижней челюсти);
4. дополнительные общие симптомы: снижение массы тела, анемия, мононевропатии, изменения в печеночных пробах;
5. снижение остроты зрения, дефекты полей зрения с побледнением или отеком дисков зрительных нервов и расслаивающими кровоизлияниями в сетчатку (при передней ишемической невропатии зрительного нерва) или побледнением сетчатки с наличием вишнево-красного пятна (при окклюзии центральной артерии сетчатки).

Своевременная адекватная терапия имеет важное значение, поскольку преходящие нарушения зрения могут быстро смениться необратимой слепотой. При подозрении на височный артериит необходимо немедленно начать лечение кортикостероидами, чтобы избежать утраты зрения, которая в 75% случаев после односторонней становится двусторонней. В 95% отмечается повышение СОЭ. Диагноз может быть подтвержден при биопсии височной артерии, которую имеет смысл проводить не позднее, чем через 48 часов после начала кортикостероидной терапии.

При повышении СОЭ назначается метилпреднизолон, 500-1000 мг внутривенно каждые 12 часов на протяжении 48 часов, после чего переходят на преднизолон внутрь в дозе 80-100 мг вдень в течение 14-21 дней с последующей постепенной отменой кортикостероида на протяжении 12-24 месяцев. Скорость отмены определяется динамикой СОЭ.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Гранулематозный процесс в области кавернозного синуса или верхней глазничной щели, проявляющийся болезненной офтальмоплегией и снижением чувствительности в области лба. Лечение заключается в кортикостероидной терапии.

Головная боль может быть проявлением коллагенозов, аутоиммунных ангиопатий, таких как изолированный ангиит ЦНС. Головная боль обычно уменьшается после терапии васкулита, являющегося ее причиной.

Головная боль, вызванная экзогенными веществами, может возникать вследствие прямого воздействия некоторых веществ или в результате абстинентного синдрома у лиц, постоянно принимающих психоактивные вещества.

Головная боль может быть проявлением различных метаболических расстройств. К этой группе можно отнести указанные ниже варианты головной боли.

1. Головная боль при гиперкапнии возникает при повышении рС0₂ > 50 мм рт. ст. в отсутствие гипоксии.
2. Головная боль при гипогликемии возникает при падении уровня сахара в крови ниже 2,2 ммоль/л ( 250 мм рт. ст. при нормальном составе ликвора) и нейровизуализации, исключающей наличие объемного образования или гидроцефалии. При исследовании полей зрения часто выявляется расширение слепого пятна. Хотя имеется тенденция к спонтанному выздоровлению, обычно необходимы меры по снижению внутричерепного давления ввиду угрозы утраты зрения. Иногда эффективны часто повторяемые ЛП, но они сопряжены с риском осложнений, в том числе постпункционной головной боли, дислокации мозга, развития спинальной эпидермоидной опухоли или инфекции. Фармакотерапия направлена преимущественно на снижение продукции ликвора и включает ацетазоламид и фуросемид. Фуросемид — сильнодействующий петлевой диуретик, должен назначаться вместе с препаратами калия, при этом также следует учитывать его способность вызывать артериальную гипотензию. Хирургическое лечение заключается в фенестрации каналов зрительных нервов и вентрикулоперитонеальном шунтировании.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

источник