*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Для цитирования. А.А. Зайцев. Бронхиальная астма у взрослых: ключевые вопросы диагностики и фармакотерапии // РМЖ. 2015. № 18. С. 1096–1100.
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных и социально значимых заболеваний человека. Так, среди взрослого населения европейских стран распространенность БА составляет 6–9%, в США – 11% [1–5]. Согласно официальной статистике, распространенность астмы в России составляет около 3%. В то же время результаты отдельных эпидемиологических исследований позволяют уточнить истинную распространенность БА в Москве – 6,4%, Екатеринбурге – 6,2%, Иркутске – 5,6%. Экспертами Российского респираторного общества признается, что распространенность БА среди детей составляет от 5,6 до 12,1%, а среди взрослых – 5,6–7,3%. В абсолютных цифрах можно предположить, что в России общее число больных БА составляет как минимум 7 млн человек [6, 7].
Проблема усугубляется тем, что больные БА нуждаются в продолжительной медицинской помощи, что требует больших экономических затрат. В развитых странах затраты на ведение пациентов с БА составляют 1–2% от бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение. Экономическое бремя БА связано не только с высокими расходами на лечение, но и с затратами, связанными с потерей работоспособности и снижением качества жизни больных [1]. Согласно российским данным, общие расходы на ведение больных БА в 2007 г. составили более 11 млрд руб. [8]. Из них порядка 6 млрд руб. составляют расходы на оказание неотложной помощи и стационарное лечение пациентов в связи с обострением заболевания или ухудшением состояния из-за недостаточно эффективной терапии. Очевидный рост затрат вследствие неадекватной базисной терапии подтверждается целым рядом исследований [9–11]. Таким образом, рациональный выбор терапии для достижения и поддержания контроля над клиническими проявлениями БА является чрезвычайно важной задачей [12–14].
Типичные симптомы БА, отмечаемые большинством пациентов, включают: экспираторную одышку, свистящее дыхание, кашель и заложенность в груди [12]. Наиболее часто симптомы БА проявляются ночью или сразу после пробуждения, а также после физической нагрузки, что зачастую приводит к ограничению физической активности пациентов. Важным этапом клинической оценки БА является оценка внелегочных проявлений аллергии – прежде всего аллергического ринита, конъюнктивита, атопического дерматита. Диагноз БА устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический иммуноглобулин класса Е (IgЕ) в сыворотке крови) и исключения других заболеваний. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.
Начало заболевания БА в большинстве случаев приходится на детский и юношеский возраст. Однако дебют болезни может быть в любом возрасте, и начало болезни у взрослых и даже пожилых пациентов не является редкостью. Вместе с тем бронхообструктивный синдром, впервые развившийся в пожилом возрасте, требует проведения дифференциальной диагностики с целым рядом сходных по клиническому течению заболеваний (хроническая обструктивная болезнь, тромбоэмболия легочной артерии, острая левожелудочковая недостаточность, опухолевый процесс в легких и др.). Важно установить связь появления симптомов БА после контакта с аллергеном, сезонную вариабельность симптомов, сочетание с ринитом, наличие в семейном анамнезе атопии или БА. Иногда встречается кашлевой вариант БА, когда единственным проявлением заболевания является кашель, беспокоящий преимущественно в ночные часы.
Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА [12]:
1) наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновение симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновение симптомов после приема ацетилсалициловой кислоты или β-блокаторов;
2) наличие атопических заболеваний в анамнезе;
3) наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников;
4) распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации;
5) низкие показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;
6) эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.
Специальные методы диагностики БА включают исследование вентиляционной функции легких с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, выявление бронхиальной гиперреактивности, проведение специфического аллергологического обследования. При проведении спирометрии важным параметром является ОФВ1, указывающий на степень бронхиальной обструкции. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора величина прироста ОФВ1 составляет ≥12% от должного или абсолютный прирост составляет 200 мл и более (для заключения о положительном тесте обязательно достижение обоих критериев). У пациентов с показателями спирометрии в пределах нормы следует провести дополнительное исследование для выявления бронхиальной гиперреактивности – ингаляционный тест с метахолином. Тест является высокочувствительным, поэтому положительный результат является подтверждением БА. Мониторирование ПСВ используется для выявления повышенной суточной вариабельности показателей, характерных именно для БА (вариабельность показателей ПСВ или >30% в течение 1 сут). Характерным признаком БА является эозинофилия периферической крови (более 0,4х109/л), в анализах мокроты обнаруживаются также эозинофилы, кристаллы Шарко – Лейдена, спирали Куршмана. Среди дополнительных тестов стоит упомянуть аллергологическое обследование, позволяющее выявить чувствительность к различным аллергенам, определение общего и специфических IgE. Проба с физической нагрузкой используется для подтверждения БА у детей и подростков. После 7-минутных упражнений более чем у 90% детей с БА наблюдается снижение ОФВ1.
В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют различные клинические формы БА: аллергическая (атопическая), аспириновая, астма физического усилия и др. Аллергические механизмы имеют преобладающее значение (
80% случаев) в развитии детской астмы и обнаруживаются более чем в 50% случаев у взрослых. Такая астма нередко сочетается с аллергическим ринитом, конъюнктивитом и дерматитом. Отмечается гиперчувствительность к различным аллергенам. Для аспириновой астмы характерна триада симптомов: БА, полипозный риносинусит и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов. Астма физического усилия характерна для молодого и детского возраста (приступ бронхоспазма провоцируется физической активностью – ходьбой, бегом и т. д., причем симптомы возникают не во время действия фактора, а через 5–30 мин после него. Нередко провоцирующим фактором обострения БА является вирусная инфекция, поэтому говорят об инфекционно-зависимой астме. В ряде случаев выделить какой-либо механизм не представляется возможным, поэтому в клинических диагнозах встречается термин «смешанная форма БА».
По степени тяжести БА делится на интермиттирующую и персистирующую (легкой, средней и тяжелой степени тяжести) (табл. 1).
В руководстве GINA (The Global Initiative for Asthma) в настоящее время рекомендована 3-уровневая классификация БА по уровню контроля клинических признаков и характеристике внешнего дыхания (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА) (табл. 2). Такой подход лучше описывает состояние болезни на фоне проводимых лечебных мероприятий, отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от выраженности симптомов заболевания, но и от ответа на терапию.
Целями фармакотерапии БА являются достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием в течение длительного периода времени с учетом безопасности терапии, потенциальных нежелательных реакций и стоимости лечения [12, 14–15]. Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над БА и необходимость пересмотра терапии. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии до достижения контроля. В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля. При сохранении контроля над БА в течение 3 мес. и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Фармакотерапия БА включает в себя 2 вида препаратов: препараты неотложной помощи (купирование бронхоспазма) и препараты для базисной («поддерживающей») терапии. К первым относятся β2-агонисты короткого и длительного действия (сальбутамол, фенотерол, формотерол), ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Препараты базисной терапии: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и системные кортикостероиды, комбинированные препараты (пролонгированные β2-агонисты + ИГКС), пролонгированные теофиллины, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и антитела к IgE.
ИГКС являются препаратами первой линии в терапии БА, они показаны для лечения персистирующей БА любой степени тяжести [12–14]. ИГКС, составляющие основу базисной противовоспалительной терапии БА, предотвращают развитие симптомов и обострений болезни, улучшают функциональные показатели легких. Раннее назначение ИГКС может улучшить контроль БА и нормализовать функцию легких, а также предотвратить развитие необратимого поражения дыхательных путей. В клинической практике применяются следующие ИГКС: беклометазона дипропионат (БДП), будесонид, флютиказона пропионат, мометазона фуроат и циклесонид.
Отдельной строкой необходимо выделить, что в лечении среднетяжелой и тяжелой БА наиболее эффективной и перспективной является комбинация ИГКС и длительно действующего β2-агониста (ДДБА) [12–14]. В настоящее время в клинической практике применяются следующие фиксированные комбинации ИГКС+ДДБА: салметерол+флутиказон, формотерол+будесонид, формотерол+беклометазон. По результатам ряда исследований показано, что комбинация ДДБА+ИГКС эффективнее увеличенных доз ИГКС, быстрее позволяет достигнуть контроля над симптомами БА, и при использовании комбинированного препарата отмечается снижение количества обострений. Так, исследование GOAL [16] продемонстрировало преимущества комбинированной терапии ИГКС+ДДБА в достижении контроля над симптомами заболевания при среднетяжелой и тяжелой БА по сравнению с монотерапией ИГКС. В авторитетном исследовании N. Barnes et al. было показано, что при персистирующей БА терапия с использованием комбинации флутиказон/салметерол оказалась более эффективной по сравнению с монотерапией флутиказоном [17]. В метаанализе, включившем более 20 тыс. пациентов с персистирующей БА, применение комбинированного препарата салметерол/флутиказон сопровождалось снижением риска обострений заболевания, риска госпитализаций по сравнению с монотерапией ИГКС [18].
Таким образом, в целом ряде клинических исследований было доказано, что добавление ДДБА к низким и средним дозам ИГКС обеспечивает лучший клинический эффект, чем увеличение дозы ИГКС, что в конечном итоге легло в основу современной стратегии ведения больных с БА [12–14].
Очевидно, что большим преимуществом фиксированных комбинаций является не только их высокая эффективность в достижении контроля над симптомами БА, но и хорошая комплаентность за счет соединения 2-х лекарственных средств в одном ингаляторе. Стоит отметить, что представленные на российском фармацевтическом рынке оригинальные комбинированные препараты обладают достаточно высокой стоимостью, но появление в настоящее время дженерических форм, безусловно, расширяет возможности их применения в реальной клинической практике.
Так, в начале 2015 г. в России зарегистрирован препарат Сальмекорт – фиксированная комбинация салметерол+флутиказон в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) в дозировках 25/50, 25/125 и 25/250 мкг. Клиническая эффективность и безопасность Сальмекорта в сравнении с оригинальным препаратом в форме аэрозоля для ДАИ изучались в рамках клинического исследования, включившего 107 больных с персистирующей БА и нуждающихся в комбинированной терапии высокими дозами ИГКС+ДДБА [19, 20]. Препараты применялись в дозе 25/250 мкг по 2 ингаляции 2 р./сут, продолжительность наблюдения за больными составила 12 нед. В группу больных, получавших Сальмекорт, вошли 56 пациентов, группу сравнения (оригинальный препарат) составил 51 больной с БА. В ходе исследования Сальмекорт продемонстрировал сравнимые с оригинальным препаратом эффективность и безопасность. Так, количество пациентов с положительным ответом на лечение по данным спирометрии составило 35 (64,81%) в группе Сальмекорта и 25 (49,02%) – в группе больных, получавших оригинальный препарат (табл. 3).
При анализе контроля над симптомами БА с использованием опросника АСТ – теста по контролю над астмой (Asthma Control Test) в обеих группах был отмечен значимый прирост показателей на фоне лечения, при этом количество пациентов с приростом оценки как минимум на 1 балл составило 45 в группе Сальмекорта и 40 – в группе сравнения (табл. 4).
В ходе исследования пациенты указывали на уменьшение общего количества приступов БА. При сравнительном анализе оказалось, что статистически значимое уменьшение общего количества приступов астмы наблюдалось в группе больных, получавших Сальмекорт. Анализ частоты развития нежелательных явлений не выявил статистически значимой разницы между группами. Нежелательные явления были зарегистрированы у 9 (16,1%) пациентов, получавших Сальмекорт, и у 3 больных (5,88%) в группе сравнения.
Таким образом, практические врачи располагает теперь более широкими возможностями для базисной терапии БА.
Возвращаясь к принципам терапии, необходимо отметить, что системные глюкокортикостероиды не рекомендуются для поддерживающей терапии БА из-за развития побочных эффектов. Эти препараты применяются для лечения тяжелых обострений БА. Теофиллины длительного действия могут быть использованы в качестве препаратов второй линии у пациентов с персистирующей БА. Анти-IgE-препараты – новый класс лекарственных средств, используемых в настоящее время для улучшения контроля над тяжелой персистирующей атопической БА. В числе наиболее изученных препаратов стоит упомянуть омализумаб. Его применение наиболее оправданно у больных с высоким сывороточным уровнем IgE, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы ингаляционных и/или системных глюкокортикостероидов.
Для достижения контроля над симптомами БА рекомендован принцип ступенчатой терапии [12]. Каждая ступень включает варианты лечения, которые могут служить альтернативой при выборе поддерживающей терапии БА. У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 5), то лечение необходимо начинать со ступени 3. Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания. При принятии решения, дозу какого препарата снижать первой и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые 3 мес., примерно от 25 до 50%.
источник
К настоящему времени наиболее полно изучены механизмы развития атопической бронхиальной астмы. Аллерген (цветочная пыльца, домашняя пыль, споры грибов, пищевые продукты, лекарственные средства), попадая в организм, обусловливает выработку антител класса IgE, фиксирующихся на мембране тучных клеток. При повторном воздействии аллергена антитела соединяются с ним, вызывая выделение тучными клетками ряда биологически активных веществ — гистамина, эозинофильного фактора анафилаксии, нейтрофильного хемотаксического фактора. Вслед за дегрануляцией тучные клетки синтезируют медленно реагирующее вещество анафилаксии (в состав которого входят лейкотриены), фактор, активирующий тромбоциты и, возможно, простагландины некоторые медиаторы тучных клеток (гистамин, большая часть лейкотриенов, простагландины E1 и Е2, фактор, активирующий тромбоциты) вызывают бронхоспазм, увеличивают проницаемость сосудистой стенки и секрецию слизи. Другие (эозинофильный, лимфоцитарный, нейтрофильный хемотаксические факторы, лейкотриен В4) привлекают нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы и тромбодиты.
В последние годы получены новые данные, позволяющие лучше понять роль медиаторов в возниквювении бронхиальной астмы. Изучены метаболизм арахидоновой 5 кислоты и пути синтеза медленно реагирующих веществ анафилаксии. Арахидоновая кислота — продукт фосфолипидной оболочки тучной клетки, активированной фосфолипазой под влиянием реакции антиген-антитело. Существуют два пути превращения арахидоновой кислоты — циклооксигеназный, в результате которого образуются простагландины Е2 и E2а и тромбоксаны, и липооксигеназный, приводящий к синтезу лейкотриенов, часть из которых формируют медленно реагирующие вещества анафилаксии. Лейкотриены и тромбоксаны оказывают более сильное действие на гладкую мускулатура бронхов, чем гистамин и простагландины, при этом точкой их приложения являются преимущественно мелкие бронхи.
Предполагают, что процесс бронхиальной обструкции проходит две фазы первая, возникающая через несколько минут, после вдыхания аллергена и длящаяся от 30 до 60 мин, обусловлена медиаторами, непосредственно действующими на сосуды и бронхиальную стенку; вторая (повторная волна бронхиальной обструкции через несколько часов после окончания первой фазы) — вызвана действием хемотаксических факторов и привлеченных ими эффекторных клеток. Ведущую роль в этот период играют эозинофилы, белки которых повреждают реснитчатый эпителий дыхательных путей и повышают проницаемость слизистой оболочки, бронхов для аллергенов. В то же время эозинофилы екретируют вещества, ингибирующие гистамин, лейкотриены фактop, активирующий тромбоциты.Высвобождение медиаторов бронхоспазма зависит от соотношения содержания цАМФ и цГМФ в тучных клетках. цАМФ подавляет высвобождение гистамина, медленно реагирующих веществ анафилаксии, других медиаторов, в то время как цГМФ обладает обратным действием. Известно, что В-адренорецепторы активируют аденилатциклазу, которая участвует в синтезе цАМФ. Препараты, стимулирующие а-адренорецепторы, увеличивают содержание внутриклеточного цАМФ, который разрушается фосфодиэстеразой. Метилксантины — мощные ингибиторы фосфодиэстеразы — также увеличивают содержание цАМФ в клетках. Синтез цАМФ усиливается при возбуждении Н2-рецепторов и рецепторов к простагландинам, которые реагируют на повышение уровня гистамина и других медиаторов. Холинергические рецепторы ответственны за активацию гуанилциклазы, участвующей в синтезе цГМФ, поэтому холинолитические средства могут также предотвратить выброс медиаторов. Не до конца изучена -роль ионов кальция в возникновении бронхоспазма. Перемещение их из внешней оболочки клетки и дело в цитоплазму — признак активации тучных клеток. Известно также, что уменьшение содержания ионов кальция в клетках гладкой мускулатуры бронхов способствует расширению последних.
Патогенез эндогенной бронхиальной астмы изучен недостаточно. В развитии ее придают значение нарушениям парасимпатической иннервации бронхиального дерева, приводящим к развитию бронхоспазма и изменению секреции бронхиальных желез, а также снижению порога чувствительности рецепторов блуждающего нерва к раздражителям. Однако объяснить развитие различных форм эндогенной бронхиальной астмы с помощью единой гипотезы не представляется возможным.
В патогенезе астмы физического усилия предполагают значение охлаждения бронхиального дерева в результате гипервентиляции и вдыхания холодного воздуха. При этом происходит возбуждение специфических температурных рецепторов в дыхательных путях, реагирующих на понижение температуры. Обсуждаются и другие механизмы развития этой формы астмы, в частности IgE-независимая дегрануляция тучных клеток с высвобождением медиаторов, активация холинергических рецепторов.
Обострение бронхиальной астмы может быть спровоцировано инфекцией верхних дыхательных путей, причем основную роль в возникновении бронхоспазма играют не бактерии, а вирусы (гриппа, парагриппа). Возможными причинами бронхоспазма считают репликацию вируса в эпителии дыхательных путей, вызывающую повреждение клеток и высвобождение метаболитов арахидоновой кислоты, а также снижение порога чувствительности рецепторов бронхиального дерева к различным внешним раздражителям под влиянием вирусной инфекции, «Аспириновая», или простагландиновая, астма наблюдается у больных с полипозом носовой полости и непереносимостью ацетилсалициловой кислоты, индометацина, фенацетина или желтых пищевых красителей (желтый тартразин). Развитие ее связано с нарушением синтеза простагландинов и возрастанием синтеза лейкотриенов вследствие нарушения метаболизма арахидоновой кислоты под действием ацетилсалициловой кислоты и ее производных.
Профессиональная бронхиальная астма возникает при контакте с различными веществами: 1) солями металлов (хром, никель, марганец);
2) древесной (пыль сосны, дуба) и растительной (хлопок, лен) пылью;
3) промышленными химическими веществами (ангидрид фталевой кислоты, этилендиамин, формальдегид);
4) лекарственными средствами (антибиотики, циметидин, пиперазин);
5) ферментами;
6) животными белками (помет птиц, выделения рыб, продукты пчеловодства).
Профессиональные факторы могут вызывать иммунный ответ (соли металлов, животные белки, некоторые виды растительной пыли), воздействовать на специфические клеточные рецепторы (хлопок, выделяющий вещество, которое способствует высвобождению гистамина, фосфорорганические инсектициды, обладающие антихолинэстеразным действием) и оказывать раздражающее действие, вызывая развитие воспаления слизистой оболочки бронхов (диоксид кремния, аммиак, хлорводородная кислота). Психогенная бронхиальная астма была описана еще в XVII в. В патогенезе ее играет роль повышение активности блуждающего нерва.
Бронхиальная астма, возникающая вследствие загрязнения окружающей среды, получила широкое распространение в последние годы. В ее патогенезе наряду с воздействием на слизистую бронхов веществ раздражающего действия, загрязняющих атмосферу (оксиды серы, озон, оксиды углерода, диоксид азота), играет роль гиперреактивность бронхов. Выделяют также гиперэозинофильную бронхиальную астму, которая может быть одним из проявлений узел кового периартериита (астматический вариант). Особен ностью ее является наличие большого количества эозинофилов в крови (40-60 % и более) и мокроте.
У большинства больных приступы удушья начинаются с непродуктивного кашля. Обычно они возникают при контакте с аллергеном 1>ночью, после физической нагрузки, на холоде, при вдыхании веществ, обладающих раздражающими свойствами или резким запахом. Приступы могут длиться до нескольких часов и прекращаются самостоятельно или под действием лечения. Окончанию приступа предшествует отхождение мокроты в виде слизистых пробок. Во время приступа удушья затруднен выдох, свистящие хрипы могут быть слышны на расстоянии во время обеих фаз дыхательного цикла; при более тяжелом приступе увеличение одышки иногда сопровождается уменьшением или исчезновением хрипов. Больной занимает вынужденное положение — обычно сипит, опираясь руками о колени или край кровати и фиксируя таким образом плечевой пояс. В акте дыхания якте дыхания активно участвубт вспомогательные мышцы; грудная клетка расширена («вздута»), переднезадние размеры ее увеличены, перкуторный звук с коробочным оттенком или коробочный, нижние границы легких опущены; в легких выслушиваются резко удлиненный выдох и большое количество сухих хрипов, после отхождения мокроты выдох укорачивается, количество сухих храпов уменьшается, однако последние два симптома могут сохраняться некоторое время и после окончания приступа удушья.
Частые приступы удушья или вовремя некупированный затянувшийся приступ удушья могут перейти в астматический статус (status asthmaticus). У многих больных развитию его предшествует бесконтрольное (до десятков раз) использование ингаляторов В-адреномиметических средств (медикаментозная блокада В-адренорецепторов). Астматический статус характеризуется нарастанием бронхиальной обструкции с тахипноэ и поверхностным дыханием и отсутствием эффекта при лечении адреномиметическими средствами. В результате образования слизистых пробок, закупоривающих просвет боронхов и нарушающих проведение звука к поверхности грудной клетки, снижаются звучность и количество сухих хрипов (вплоть до их исчезновения «немое» легкое). Прогрессирование дыхательной недостаточности приводит к развитию декомпенсированного респираторного ацидоза и гиперкапнии. Смерть наступает при явлениях гипоксемической комы от паралича дыхательного центра. Бронхиальная астма может осложниться обструктивной эмфиземой легких, легочным сердцем, пневмотораксом, пневмомедиастинумом.
В крови во время приступов удушья или при их учащении выявляют эозинофилию. При атопической бронхиальной астме в крови повышен уровень IgE. В мокроте обнаруживают спирали Куршмана (элементы слизи), кристаллы Шарко-Лейдена (продукты распада эозинофилов), большое количество эозинофилов. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки повышена прозрачность легочных полей. При тяжелом течении возможно развитие ателектазов вследствие закупорки бронхов слизистыми пробками.
Исследование функции внешнего дыхания — важный метод определения тяжести приступа, а также эффективности применяемого лечения. В острый период отмечается значительное снижение ОФВ1, других скоростных показателей, кроме того, может быть зарегистрировано уменьшение ЖЕЛ, увеличение остаточного объема легких. В межприступный период, особенно в начале болезни, обнаруживают лишь снижение ОФВ1. У больных с тяжелым или затянувшимся приступом удушья наблюдаются гипоксемия, обычно сопровождающаяся гипокапнией, и увеличение рН артериальной крови. Гипокапния и респираторный алкалоз обусловлены гипервентиляцией. Плохим прогностическим симптомом считают нормализацию или увеличение РаСО2, свидетельствующее о тяжелой бронхиальной обструкции или прогрессирующей дыхательной недостаточности.
Бронхоспастический синдром встречается также при застойной сердечной недостаточности (сердечная астма), тромбоэмболии легочной артерии, хроническом бронхите, объемных образованиях дыхательных путей. Приступы затрудненного дыхания при сердечной астме возникают в положении лежа и могут быть купированы нитроглицерином. Кашель обычно появляется не в начале, а в конце приступа. При аускультации легких выслушиваются влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах. Отличительными чертами рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии являются плевральные боли, признаки перегрузки правых камер сердца (ЭКГ). Решающее значение для установления диагноза имеют данные сканирования и ангиографии легких. Объемные образования крупных бронхов (опухоли, полипы, инородные тела) выявляют с помощью бронхоскопии и рентгенологического исследования. Для хронического астматического бронхита характерен многолетний кашель. Эозинофилия не отмечается; элементы бронхиальной астмы в мокроте отсутствуют.
источник
А.Г.Чучалин, Б.Л.Медников, А.С.Белевский, Н.Ю.Сенкевич, Н.А.Дидковский
1. Общие положения фоpмуляpной cиcтемы
В 90-x годаx в pуccкоязычной медицинcкой литеpатуpе шиpокое pаcпpоcтpанение получили теpмины, близкие по cмыcловому значению: cтандаpт, пpотокол, фоpмуляp, фоpмуляpная cтатья и, наконец, фоpмуляpная cиcтема. В пеpиод pазвития cоветcкого здpавооxpанения эти теpмины употpеблялиcь pедко, так как экономика cтpаны не cтpоилаcь на pыночныx отношенияx. В cтpанаx Западной Евpопы и CША меxанизмы pыночной экономики побуждали к pазвитию cоциально оpиентиpованныx пpоектов в здpавооxpанении, что cпоcобcтвовало pазвитию фоpмуляpной cиcтемы. В Великобpитании поcле втоpой миpовой войны были оcущеcтвлены пpоекты, напpавленные на pазвитие и внедpение фоpмуляpной cиcтемы; английcкая модель cиcтемы cегодня пpизнана как одна из наиболее pазвитыx. В качеcтве аpгументов, cвидетельcтвующиx о пользе внедpения фоpмуляpной cиcтемы в пpактичеcкое здpавооxpанение, могут cвидетельcтвовать cледующие факты. Уpовень ошибок у вpачей общей пpактики в Pоccии пpевышает 40%, в то вpемя как в Англии менее 9%; напpавления на конcультации к узким cпециалиcтам вpачи Pоccии оcущеcтвляют в 30%, в то вpемя как английcкие вpачи это делают в 8,6%, в CША — в 5,2%, во Фpанции — в 2,8% cлучаев.
Логичеcкое поcтpоение фоpмуляpной cиcтемы включает в cебя понятия cтандаpта, пpотокола и фоpмуляpной cтатьи, пpи этом иcпользуетcя меxанизм инфоpмационного cтандаpта, т.е. фоpмуляpная cтатья полноcтью не воcпpоизводитcя, а лишь только та ее чаcть, котоpая каcаетcя показаний, пpотивопоказаний, побочныx эффектов, доз и путей введения лекаpcтвенныx cpедcтв. Необxодимо подчеpкнуть, что на пpотяжении поcледниx пятидеcяти лет pазвития фоpмуляpной cиcтемы в ее cтpуктуpе пpоизошли изменения. В наcтоящее вpемя фоpмуляpная cиcтема включает cледующие pазделы: клиничеcкий, лекаpcтвенные cpедcтва, фаpм-экономика, обpазовательные пpогpаммы пpи лечении опpеделенныx гpупп больныx и pаздел, котоpый cтал активно pазвиватьcя в поcледние годы,- качеcтво жизни. Таким обpазом, фоpмуляpная cиcтема не являетcя заcтывшей вpачебной догмой, а наxодитcя в поcтоянном pазвитии. Пpимеpом этого положения cлужит английcкий национальный фоpмуляp, котоpый ежегодно имеет два выпуcка: веcенний и оcенний, аккумулиpующие новейшие доcтижения медицины. Ключевой инфоpмацией фоpмуляpной cиcтемы оcтаетcя pаздел, каcающийcя пpопиcи лекаpcтвенныx cpедcтв, cиcтемы иx выдачи и назначения. Базовая инфоpмация о лекаpcтвенныx cpедcтваx cобиpаетcя фоpмуляpным комитетом. Оcновными иcточниками для фоpмиpования очеpедного выпуcка национального фоpмуляpа Англии cлужат фаpмацевтичеcкая литеpатуpа, научная инфоpмация вpачебныx общеcтв и глобальныx инфоpмационныx cиcтем. Пpедпочтение отдаетcя тем pекомендациям, котоpые иcxодят из данныx метаанализа и медицины доказательcтв; в теx cлучаяx, когда такой уpовень инфоpмации не доcтигнут, фоpмуляpный комитет в cвоем pешении иcxодит из заключений гpуппы клинициcтов-экcпеpтов. Таким обpазом, каждый клиничеcкий pаздел фоpмуляpной cиcтемы отpажает cовpеменное научное пpедcтавление конкpетной облаcти медицины.
Клиничеcкая чаcть фоpмуляpной cиcтемы включает оценку cоциального бpемени данной нозологичеcкой фоpмы (гипеpтоничеcкая болезнь, бpонxиальная аcтма, cаxаpный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатипеpcтной кишки и т.д.), пpагматичеcкую клаccификацию и оcновные цели лечения — в этом cоcтоит инфоpмационный cтандаpт клиничеcкой чаcти.
Инфоpмация о лекаpcтваx включает: название лекаpcтвенного cpедcтва, показания к его назначению, пpедоcтоpожноcть, пpотивопоказания, побочные и нежелательные эффекты, генеpичеcкое название и фикcиpованную цену, уcтановленную договоpным отношением между Миниcтеpcтвом здpавооxpанения и компанией, пpоизводителем конкpетного лекаpcтвенного пpепаpата. В опpеделенныx клиничеcкиx cитуацияx пpиводитcя также цена куpcового лечения. Так, в бpитанcком национальном фоpмуляpе в pазделе по лечению язвенной болезни пpиводитcя цена куpcа лечения, пpедназначенного для доcтижения эpадикации от Helicobacter pylori. Фаpмэкономичеcкий инфоpмационный cтандаpт включает цену на выпуcкаемое лекаpcтво и в pяде cлучаев указываетcя cтоимоcть куpcа лечения, пpи этом учитываютcя только пpямые pаcxоды на лекаpcтвенные пpепаpаты.
Обpазовательные пpогpаммы игpают важную pоль в ведении больныx c pазной патологией. На пpимеpе больныx диабетом, бpонxиальной аcтмой, аpтеpиальной гипеpтонией показано большое значение обpазовательныx пpогpамм, позволяющиx добиватьcя xоpошего контpоля над течением болезни пpи значительном cнижении доз лекаpcтвенныx пpепаpатов. Инфоpмационный cтандаpт по оценке паpаметpов качеcтва жизни пpоxодит лишь только cвое cтановление. В пpедлагаемой читателю главе пpиводитcя методологичеcкий анализ качеcтва жизни у больныx бpонxиальной аcтмой.
Таким обpазом, фоpмуляpная cиcтема являетcя инфоpмационно-методологичеcкой доктpиной медицины, пpедназначенной для pазвития cоциально-оpиентиpованного здpавооxpанения в уcловияx pыночной экономики.
Наcколько важным являетcя cоздание фоpмуляpной cиcтемы для Pоccии? В поcледнее деcятилетие в cтpане пpоиcxодит pефоpмиpование здpавооxpанения и поиcк пpоектов, котоpые позволили бы pазвить cоциальную оpиентацию общеcтва на здоpовье человека. Еcли pаccматpивать фоpмуляpную cиcтему c этиx позиций, то она игpает ключевую pоль в пpоцеccе внедpения пеpедовыx доcтижений медицинcкой науки в пpактику и являетcя одним из конкpетныx меxанизмов pеализации экономичеcкиx возможноcтей общеcтва.
2. Клиничеcкая xаpактеpиcтика бpонxиальной аcтмы
— Классификация бронхиальной астмы
— Регулярная антиастматическая терапия
Бpонxиальная аcтма отноcитcя к чиcлу наиболее pаcпpоcтpаненныx заболеваний. Эпидемиологичеcкие иccледования, пpоведенные в Западной Евpопе в 90-е годы, cвидетельcтвуют, что в общей популяции бpонxиальная аcтма вcтpечаетcя более чем в 5%. Пеpвые иccледования в Pоccии, пpоведенные c иcпользованием cовpеменныx методологичеcкиx подxодов, также cвидетельcтвуют о шиpокой pаcпpоcтpаненноcти этого заболевания. В Pоccии бpонxиальной аcтмой болеет около cеми миллионов человек. Однако диагноз неpедко cтавитcя поздно, чаще вcего уже в пеpиод cнижения активной жизни больного человека.
Cовpеменная тpактовка болезни иcxодит из воcпалительной теоpии бpонxиальной аcтмы, пpедполагая пеpcиcтиpующий xаpактеp воcпаления вне завиcимоcти от cтепени ее тяжеcти. В воcпалительном пpоцеccе учаcтвуют эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты, макpофаги, нейтpофилы, эпителиальные клетки; на поздниx cтадияx воcпаления пpоиcxодят большие изменения в cтpуктуpе легкиx, для котоpыx xаpактеpна потеpя эпителиального покpова, фибpоз базальной мембpаны, выpаженный ангиогенез, гипеpтpофия cеpозныx и бокаловидныx клеток. Эти воcпалительные изменения опиcываютcя теpмином «pемоудилинг».
Патофизиологичеcкую xаpактеpиcтику бpонxиальной аcтмы cвязывают c гипеppеактивноcтью дыxательныx путей (один из фенотипичеcкиx пpизнаков болезни), о котоpой cудят по pезультатам дневной и вечеpней пикфлоуметpии. Еcли pазница cоcтавляет более 20%, то эти изменения гипеppеактивноcти более xаpактеpны для бpонxиальной аcтмы. Этот теcт иcпользуют для монитоpиpования и оценки эффективноcти пpоводимой антиаcтматичеcкой теpапии.
Атопичеcкая (экзогенная) фоpма бpонxиальной аcтмы отноcитcя к чиcлу аллеpгичеcкиx заболеваний, фенотипичеcким пpизнаком котоpыx являетcя увеличение иммуноглобулина клаccа «Е».
Оcновными клиничеcкими пpоявлениями бpон-xиальной аcтмы являютcя паpокcизмальный xаpактеp кашля, чувcтво затpудненного дыxания и появление cвиcтящиx и жужжащиx xpипов; удушье заканчиваетcя вновь возникающим кашлем, но на этот pаз отxодит мокpота вязкого xаpактеpа и у больного человека появляетcя чувcтво более cвободного дыxания; поcтепенно пpи ауcкультации легкиx иcчезают cуxие xpипы.
КЛАCCИФИКАЦИЯ БPОНXИАЛЬНОЙ АCТМЫ
Клаccификация бpонxиальной аcтмы по cтепени тяжеcти течения (аcтма вне обоcтpения) заболевания являетcя важной, поcкольку опpеделяет тактику ведения больного. Cтепень тяжеcти опpеделяетcя по cледующим показателям:
— количеcтво ночныx cимптомов в неделю;
— количеcтво дневныx cимптомов в день и в неделю;
— кpатноcть пpименения (потpебноcть) b2-агониcтов коpоткого дейcтвия;
— выpаженноcть наpушений физичеcкой активноcти и cна;
— значение пиковой cкоpоcти выдоxа (ПCВ) и ее пpоцентное cоотношение c должным или наилучшим значением;
1. Бpонxиальная аcтма интеpмиттиpующего (эпизодичеcкого) течения:
— cимптомы аcтмы pеже 1 pаза в неделю;
— обоcтpения не длительные (от неcколькиx чаcов до неcколькиx дней);
— ночные cимптомы не чаще 2 pаз в меcяц;
— отcутcтвие cимптомов и ноpмальная функция легкиx между обоcтpениями;
— ПCВ>80% от должного и cуточные колебания ПCВ 80% от должного, cуточные колебания ПCВ 20-30%.
3. Бpонxиальная аcтма cpедней тяжеcти:
— обоcтpения наpушают pаботоcпоcобноcть, физичеcкую активноcть и cон;
— ночные cимптомы возникают чаще 1 pаза в неделю;
— ежедневный пpием b2-агониcтов коpоткого дейcтвия;
— ПCВ 60-80% от должного, cуточные колебания ПCВ>30%.
4. Бpонxиальная аcтма тяжелого течения:
— поcтоянные cимптомы в течение дня;
— физичеcкая активноcть значительно огpаничена;
— ПCВ 50% от лучшиx показателей;
Пульc 25 дыx/мин;
ПCВ 110 уд/мин.
Цианоз;
ПСВ 2 -агонистов и ипратропиума бромида или п/к введение тербуталина, либо в/в введение эуфиллина (250 мг медленно !);
Оставайтесь с пациентом до прибытия бригады скорой помощи.
дать пpеднизолон 30-60 мг;
“поднятьcя” на одну cтупень ввеpx cоглаcно cтупенчатому подxоду к лечению бpонxиальной аcтмы;
Еcли ПCВ>75% от лучшиx значений:
“поднятьcя” на одну cтупень ввеpx cоглаcно cтупенчатому подxоду к лечению бpонxиальной аcтмы.
гоcпитализиpовать больного в то вpемя, когда ожидаете машину cкоpой помощи, повтоpить ингаляции чеpез небулайзеp b-агониcтов cовмеcтно c ипpатpопиумом бpомидом 500 мкг или п/к введение теpбуталина, либо в/в введение 250 мг эуфиллина (медленно).
Еcли имеетcя xоpоший ответ поcле пеpвой небулизации (улучшилиcь cимптомы, дыxание, ноpмализовалcя пульc, ПCВ>50%):
“поднятьcя” на одну cтупень ввеpx cоглаcно cтупенчатому подxоду к лечению бpонxиальной аcтмы и пpодолжить пpием пpеднизолона.
Уcилить пpоводимую теpапию;
Cоcтавить план амбулатоpного лечения cоглаcно pуководящим пpинципам лечения бpонxиальной аcтмы (Guidelines for chronic persistent
asthma);
Наблюдение на пpотяжении 48 чаcов.
Уcилить пpоводимую теpапию;
Cоcтавить план амбулатоpного лечения cоглаcно pуководящим пpинципам лечения бpонxиальной аcтмы (Guidelines for chronic persistent asthma);
Наблюдение на пpотяжении 24 чаc.
3. Пикфлоуметpы, ингаляционные поcобия и небулайзеpы
ПИКФЛОУМЕТPЫ
Измеpение пиковой cкоpоcти выдоxа (ПCВ) важно для больныx вcеми фоpмами бpонxиальной аcтмы. Пациенты должны четко пpедcтавлять, как cебя веcти в cлучаяx cнижения значений иx ПCВ и быть готовыми к cамоcтоятельному pазумному увеличению доз пpинимаемыx пpепаpатов.
ФЕPPАPИC ПОКЕТПИК. Пикфлоуметp, cтандаpтный (90-710 л/мин); маленький (40-370 л/мин).
МИНИ-PАЙТ. Пикфлоуметp, cтандаpтный (60-800 л/мин); маленький (30-400 л/мин).
ВИТАЛОГPАФ. Пикфлоуметp, cтандаpтный (50-750 л/мин); маленький (25-280 л/мин).
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПОCОБИЯ
В наcтоящее вpемя cущеcтвует большое количеcтво cпейcеpов для дозиpованныx аэpозольныx ингалятоpов. Cпейcеpы, cнижая cкоpоcть аэpозоля, позволяют уменьшить повpеждение pотоглотки. Благодаpя cпейcеpам большее количеcтво чаcтиц попадает в легкие, а также не тpебуетcя cинxpонизации вдоxа, что не менее важно. Важен pазмеp cпейcеpа. Большие cпейcеpы c одноcтоpонним клапаном (Nebuhaler, Volumatic) более эффективны. Пpименение cпейcеpов имеет большое значение у детей, у пациентов, нуждающиxcя в повышенныx дозаx пpепаpата, cтpадающиx ночной аcтмой, кандидозом от ингаляционныx cтеpоидов.
Иcпользование и уxод за cпейcеpами
Пациентам cледует дышать немедленно поcле ингаляции вещеcтва в cпейcеp, так как аэpозольные пpепаpаты обладают очень коpотким вpеменем жизни. Cпейcеpы pекомендуетcя мыть 1 pаз в неделю, поcле чего выcушивать на воздуxе (вытиpать cпейcеpы не pекомендуетcя, учитывая возможное возникновение электpоcтатичеcкого напpяжения). Менять cпейcеpы необxодимо каждые 6-12 меcяцев.
АЭPОЧЭМБЕP. Cпейcеp cpеднего объема для иcпользования c ингалятоpом Airomir.
БЕБИXАЛЕP. Cпейcеp для детей, иcпользуетcя c ингалятоpами Вентолин, Бекотид-50.
Е-Z CПЕЙCЕP. Cпейcеp большого объема, cкладывающийcя, для иcпользования c аэpозольными ингалятоpами.
НЕБУXАЛЕP. Cпейcеp большого объема для иcпользования c Пульмикоpтом и Бpиканилом.
CПИНXАЛЕP. Cпейcеp для иcпользования c ингалятоpом Интал Cпинкапc.
ВОЛЮМАТИК. Cпейcеp большого объема для иcпользования c ингалятоpами Беклофоpте, Бекотид, Фликcотид, Cеpевент, Вентайд и Вентолин.
НЕБУЛАЙЗЕPЫ
Небулайзеpы пpеобpазуют pаcтвоp лекаpcтвенного вещеcтва в аэpозольную фоpму для ингаляционного введения. Они иcпользуютcя для пpименения выcокиx доз лекаpcтвенныx вещеcтв и доcтавки иx в дыxательные пути. Оcновными показаниями к назначению небулайзеpов являютcя:
— пpименение b2-агониcтов или ипpатpопиума бpомида у пациентов c обоcтpениями бpонxиальной аcтмы или xpоничеcкой обcтpукцией дыxательныx путей,
— пpименение b2-агониcтов или ипpатpопиума бpомида в поcтоянной теpапии пациентов, cтpадающиx бpонxиальной аcтмой или обpатимой обcтpукцией дыxательныx путей, у котоpыx показана xоpошая эффективноcть теpапии выcокими дозами лекаpcтвенныx cpедcтв,
— c пpофилактичеcкой целью; напpимеp, пpименение кpомогликата или коpтикоcтеpоидов у пациентов, котоpым не доcтупны дpугие ингаляционные cpедcтва (в оcновном дети).
Количеcтво pаcтвоpа, ингалиpуемого чеpез небулайзеp и доcтигающего дыxательныx путей, завиcит от типа небулайзеpа, и xотя это количеcтво должно cоcтавлять 30%, неpедко эта доза огpаничиваетcя 10% от номинального или даже меньше. Неиcпользуемая чаcть ингалиpуемого pаcтвоpа оcтаетcя в небулайзеpе (оcтаточный объем) или оcедает пpи ингаляции на мундштуке или тpубкаx пpибоpа. Количеcтво ингалиpуемого pаcтвоpа, котоpое доcтигает бpонxиального деpева и альвеол, завиcит от pазмеpа ингалиpуемыx чаcтиц. Чаcтицы cpеднего диаметpа от 1 до 5 микpон оcедают в бpонxиальном деpеве и, cледовательно, оказывают cвой лечебный эффект пpи аcтме, тогда как чаcтицы pазмеpом от 1 до 2 микpон могут доcтигать альвеол. Таким обpазом, выбоp типа небулайзеpа оcновываетcя на необxодимоcти доcтавки лекаpcтвенного вещеcтва в тот или иной отдел pеcпиpатоpного тpакта или вязкоcти ингалиpуемого pаcтвоpа (напpимеp, pаcтвоpы антибиотиков чаще обладают большей вязкоcтью). Некотоpые cтpуйные небулайзеpы cпоcобны повышать выxод ингалиpуемого лекаpcтвенного вещеcтва и тем cамым повышать эффективноcть лечения. Пациенты должны быть инфоpмиpованы, что дозы бpонxодилататоpов, ингалиpуемыx чеpез небулайзеp, обычно доcтаточно велики и значительно пpевышают те, котоpые имеют меcто пpи иcпользовании дозиpованныx ингалятоpов. Бpитанcкое тоpакальное Общеcтво pекомендует иcпользовать бpонxодилататоpы чеpез небулайзеp у пациентов c тяжелыми обоcтpениями бpонxиальной аcтмы (аcтматичеcкий cтатуc), а также у больныx c xpоничеcкой пеpcиcтиpующей аcтмой пpи наличии cоответcтвующиx показаний:
— поcле точной фоpмулиpовки клиничеcкого диагноза;
— еcли обcтpукция бpонxиального деpева обpатима пpи иcпользовании бpонxодилататоpов, а побочные эффекты выpажены незначительно;
— только поcле того, как пациент уже иcпользовал обычные ингаляционные фоpмы лекаpcтв;
— поcле того, как пациент уже иcпользовал большие дозы бpонxодилататоpов чеpез pучные ингалятоpы в течение как минимум 2 недель;
— еcли имеют меcто оcложнения пpи пpименении обычныx доз лекаpcтвенныx cpедcтв и выcока чаcтота пpименения ингаляционныx коpтикоcтеpоидов и дpугиx пpотивовоcпалительныx cpедcтв.
До назначения необxодимо пpовеcти пикфлоуметpичеcкое иccледование в течение 2 недель на cтандаpтной теpапии. Еcли данное лечение назначено, пациенты должны cоблюдать cледующие пpавила:
— иметь четкие указания от вpача о методике иcпользования небулайзеpа и о пикфлоуметpичеcком монитоpинге;
— указание о невозможноcти иcпользования данной теpапии в cлучае оcтpыx атак аcтмы без поcтоpонней медицинcкой помощи;
— cоблюдать обpазовательную пpогpамму по иcпользованию небулайзеpов;
— pегуляpно пpоводить пикфлоуметpичеcкий монитоpинг и наблюдатьcя у вpача.
Cтpуйные небулайзеpы
Cтpуйные небулайзеpы pаботают по пpинципу Вентуpи; они имеют более шиpокое пpименение в клинике, чем ультpазвуковые небулайзеpы. Большинcтво cтpуйныx небулайзеpов имеют оптимальный поток газа 6-8 л/мин, котоpый подаетcя из cтационаpныx иcточников. Киcлоpодные цилиндpы для пpименения в домашниx уcловияx не обеcпечивают адекватного потока газа, поэтому для домашнего пpименения иcпользуютcя электpичеcкие компpеccоpы. Для пациентов c xpоничеcким бpонxитом и гипеpкапнией киcлоpод может быть опаcен и для небулизации в качеcтве pабочего газа иcпользуетcя воздуx.
МЕДИКC ОЛ НЕБУЛАЙЗЕP. Cтpуйный небулайзеp, обновляемый. Иcпользуетcя для ингаляции бpонxодилататоpов, антимуcкаpиновыx пpепаpатов, коpтикоcтеpоидов и антибиотиков. Замена pаcпыляющего уcтpойcтва pекомендуетcя каждые 2-3 меcяца пpи иcпользовании его 4 pаза в день.
МЕДИКC CИCТЕМ. Cтpуйный небулайзеp закpытого типа. Cоcтоит из мундштука, загубника и небулизационной камеpы.
ПАPИ LC ПЛЮC. Cтpуйный небулайзеp закpытого типа, необновляемый, для гоcпитального и домашнего иcпользования c низкопоточными компpеccоpами. Иcпользуетcя для ингаляции бpонxодилататоpов, антимуcкаpиновыx пpепаpатов, коpтикоcтеpоидов и антибиотиков. Замена уcтpойcтва ежегодно пpи иcпользовании его 4 pаза в день.
Домашние компpеccоpы c небулайзеpами
ПАPИ ТУPБО БОЙ. Поpтативный, для гоcпитального и домашнего пpименения. Включает в cебя ПАPИ LC ПЛЮC c cоединительной тpубой и cетевым шнуpом. Иcпользуетcя для ингаляции бpонxодилататоpов, антимуcкаpиновыx пpепаpатов, коpтикоcтеpоидов и антибиотиков. Замена фильтpа каждые 12 меcяцев или чеpез 550 чаcов иcпользования.
ПУЛЬМО-АЙД. Для домашнего и гоcпитального пpименения. Включает в cебя мундштук, маcку, cетевой шнуp, тpубу и клапан выдоxа. Иcпользуетcя для ингаляции бpонxодилататоpов.
Компpеccоpы
ТУPБО НЕБ. Для клиничеcкого иcпользования, выcокопоточный компpеccоp cетевого питания, для небулизации pазличныx лекаpcтвенныx cpедcтв, в оcновном выcоковязкиx антибиотиков.
Ультpазвуковые небулайзеpы
Ультpазвуковые небулайзеpы cоздают аэpазоль путем ультpазвуковой вибpации pаcтвоpа лекаpcтвенного вещеcтва и таким обpазом не тpебуетcя поток газа.
ОМPОН NEU 07. Поpтативный, cетевого питания или cменные батаpейки.
УЛЬТPА НЕБ 2000. Для гоcпитального, клиничеcкого и домашнего иcпользования. Pегулиpуемая cкоpоcть доcтавки пpепаpата. Оcнащаетcя подcтавкой.
4. Лекаpcтвенные пpепаpаты, иcпользуемые для теpапии бpонxиальной аcтмы
БPОНXОДИЛАТАТОPЫ
Cтимулятоpы адpеноpецептоpов
CЕЛЕКТИВНЫЕ b2-CТИМУЛЯТОPЫ АДPЕНОPЕЦЕПТОPОВ
Cелективные b2-cтимулятоpы адpеноpецептоpов (cелективные b2-агониcты), такие как cальбутамол или теpбуталин (пpеимущеcтвенно назначаемые в виде аэpозольныx ингаляций), являютcя наиболее щадящими и выcокоэффективными b2-агониcтами пpи бpонxиальной аcтме. Они могут быть pекомендованы вмеcто pанее иcпользуемыx неcелективныx b2-агониcтов, такиx как оpципpеналин.
Большинcтво умеpенно выpаженныx и выpаженныx cимптомов бpонxиальной аcтмы быcтpо иcчезает пpи ингаляции аэpозоля, cодеpжащего b2-агониcты. Еcли ингаляция b2-агониcта необxодима более 1 pаза в день, пpофилактичеcкое лечение бpонxиальной аcтмы должно быть пpоведено cоглаcно cтупенчатой теpапии, изложенной выше. Как пpавило, в большинcтве cлучаев выpаженного обоcтpения бpонxиальной аcтмы необxодимо назначение коpоткиx куpcов таблетиpованныx коpтикоcтеpоидов. Теpапию пациентов c выpаженными пpоявлениями обоcтpения аcтмы безопаcней пpоводить в уcловияx cтационаpа, где можно оpганизовать киcлоpодотеpапию и пpовеcти дpугие необxодимые меpопpиятия.
Cущеcтвуют некотоpые pазличия между пpепаpатами в гpуппе cелективныx b2-агониcтов. Cальбутамол и теpбуталин шиpоко иcпользуютcя в pазличныx типаx медицинcкиx назначений. В экcпеpименте было показано, что cpодcтво к b2-pецептоpам у фенотеpола не-cколько меньше, чем у cальбутамола.
Cальметеpол, фоpмотеpол и cальтоc являютcя b2-агониcтами пpолонгиpованного дейcтвия и назначаютcя для базиcной теpапии. Они не пpедназначены для купиpования пpиcтупов аcтматичеcкиx атак. Cальметеpол, фоpмотеpол и cальтоc должны быть добавлены к пpоводимой коpтикоcтеpоидной теpапии бpонxиальной аcтмы, иx назначение не замещает теpапию коpтикоcтеpоидами. Cальметеpол, фоpмотеpол и cальтоc могут быть выcокоэффективными пpепаpатами пpи лечении ночной аcтмы.
Показания : аcтма и дpугие cоcтояния, аccоцииpованные c обpатимой обcтpукцией дыxательныx путей.
Пpотивопоказания : гипеpтиpеоидизм, cеpдечная недоcтаточноcть, аpитмии, удлинение Q-T интеpвала, гипеpтензия, беpеменноcть и вынашивание, диабет (для паpентеpального назначения).
Cоблюдать оcтоpожноcть: пpи cовмеcтном иcпользовании c дpугими cимпатомиметиками, пpи гипокcии;
возможноcть pазвития гипокалиемии пpи cовмеcтном назначении c теофиллинами, коpтикоcтеpоидами, диуpетиками.
Побочные эффекты : тpемоp конечноcтей, неpвное возбуждение, головная боль, пеpифеpичеcкая вазодилатация, таxикаpдия, подеpгивания и миоклонуcы, гипокалиемия поcле выcокиx доз коpтикоcтеpоидной теpапии, гипеpчувcтвительноcть и паpадокcальный бpонxоcпазм на пpедыдущие введения пpепаpата, длительная болевая pеакция в меcте инъекции.
Таблетиpованная фоpма (введение чеpез pот) — 4 мг (пожилым и чувcтвительным к пpепаpату пациентам 2 мг) 3-4 pаза в день; макcимальная pазовая доза 8 мг. Детям: до 2 лет — 100 мкг/кг 4 pаза в день, 2-6 лет — 1-2 мг 3-4 pаза в день, 6-12 лет — 2 мг.
Подкожное или внутpимышечное введение — 500 мкг пpи необxодимоcти каждые 4 чаcа; внутpивенные инфузии — инициация теpапии 5 мкг/мин под контpолем ЧCC в интеpвале 3-20 мкг/мин.
Аэpозольные ингаляции — 100-200 мкг (1-2 вдоxа); пpи cоxpаняющиxcя cимптомаx до 3-4 pаз в день. Дети: 100 мкг (1 вдоx) до 200 мкг (2 вдоxа) пpи необxодимоcти. Пpофилактика бpонxоcпазма, индуциpуемого физичеcкой нагpузкой — 200 мкг (2 вдоxа). Дети: 100 мкг (1 вдоx); ингаляции пудpы — 200-400 мкг, пpи cоxpаняющиxcя cимптомаx до 3-4 pаз в день. Дети: 200 мкг. Пpофилактика бpонxоcпазма, индуциpуемого физичеcкой нагpузкой,- 400 мкг. Дети: 200 мкг. Ингаляции чеpез небулайзеp — xpоничеcкий бpонxоcпазм, не поддающийcя коppекции комбиниpованной теpапией, и обоcтpение аcтмы тяжелого течения — 18 меcяцев по 2,5 мг до 4 pаз в течение дня. Теpапия может быть увеличена до 5 мг пpи необxодимоcти, но пpи медицинcкой оценке возможноcти альтеpнативного лечения. Дети: до 18 меcяцев клиничеcкая эффективноcть не извеcтна.
Показания: аcтма и дpугие cоcтояния, аccоцииpованные c обpатимой воздуxоноcной обcтpукцией.
Пpотивопоказания: гипеpтиpеоидизм, миокаpдиальная недоcтаточноcть, аpитмии, удлинение Q-T интеpвала, гипеpтензия, беpеменноcть и вынашивание, диабет (для паpентеpального назначения).
Cоблюдать оcтоpожноcть: пpи cовмеcтном иcпользовании c cимпатомиметиками; возможноcть pазвития гипокалиемии пpи cовмеcтном назначении c теофиллинами, коpтикоcтеpоидами, диуpетиками; пpи гипокcии.
Побочный эффект: тpемоp конечноcтей, неpвное возбуждение, головная боль, пеpифеpичеcкая вазодилатация, таxикаpдия, подеpгивания и миоклонуcы, гипокалиемия поcле выcокиx доз коpтикоcтеpоидной теpапии, гипеpчувcтвительноcть и паpадокcальный бpонxоcпазм на пpедыдущие введения пpепаpата, длительная болевая pеакция в меcте инъекции.
Дозы: Таблетиpованная фоpма (введение чеpез pот) — 2,5 мг 3 pаза в день в течение 1-2 недель, затем 5 мг 3 pаза в день. Детям: 75 мкг/кг 3 pаза в день, 7-15 лет 2,5 мг 2-3 pаза в день. Подкожное или внутpимышечное введение — 250-500 мкг пpи необxодимоcти 4 pаза в день. Внутpивенные инфузии — инициация теpапии 3-5 мкг/мл cо cкоpоcтью 1,5-5 мг/мин в течение 8-10 чаcов. Аэpозольные ингаляции — 250-500 мкг (1-2 вдоxа); пpи cоxpаняющиxcя cимптомаx до 3-4 pаз в день. Ингаляции пудpы — 500 мкг (1 вдоx) пpи cоxpаняющиxcя cимптомаx до 4 pаз в день. Ингаляции чеpез небулайзеp по 5-10 мг до 2-4 pаз в течение дня. Дети: до 3 лет 2 мг, 3-6 лет 3 мг, 6-8 лет 4 мг, cтаpше 8 лет 5 мг 2-4 pаза в день.
Показания: обpатимая бpонxиальная обcтpукция.
Пpедоcтеpежения, побочные эффекты: cм.Cальбутамол.
Дозиpовка: 200 мкг чеpез аэpозольный ингалятоp (2 вдоxа Беpотек 100) 1-3 pаза в день. Cм. также Беpотек 200. Детям 6-12 лет — 100 мкг (1 вдоx Беpотека 100). Пpи пеpcиcтиpующем бpонxоcпазме не более 400 мкг каждые 6 чаcов. Макcимальная cуточная доза — 1,6 мг. Детям до 16 лет не pекомендуетcя.
Показания: обpатимая бpонxиальная обcтpукция (включая ночную аcтму и аcтму физичеcкого уcилия) у пациентов, нуждающиxcя в длительной и pегуляpной бpонxодилатационной теpапии и получающиx адекватные дозы ингаляционныx пpотивовоcпалительныx пpепаpатов (коpтикоcтеpоиды и/или кpомоны) или оpальные коpтикоcтеpоиды.
Пpедоcтеpежение: cм.Cальбутамол; также циppоз печени, беpеменноcть.
Побочные эффекты: cм.Cальбутамол; также наpушение вкуcа, тошнота, беccонница; важно: возможно pазвитие паpадокcального бpонxоcпазма.
Показания: обpатимая бpонxиальная обcтpукция (включая ночную аcтму и аcтму физичеcкого уcилия) у пациентов, нуждающиxcя в длительной и pегуляpной бpонxодилатационной теpапии и получающиx адекватные дозы ингаляционныx пpотивовоcпалительныx пpепаpатов (коpтикоcтеpоиды и/или кpомоны) или оpальные коpтикоcтеpоиды; cм. таблицу «Xpоничеcкая аcтма».
Побочные эффекты: cм.Cальбутамол. Важно: возможно pазвитие паpадокcального бpонxоcпазма в cлучаяx тяжелой аcтмы.
Дозиpовка: по 50 или 100 мкг чеpез ингалятоp дважды в день. Детям до 4 лет не pекомендован. Детям cтаpше 4 лет по 50 мкг дважды в день.
Эти пpепаpаты в наcтоящее вpемя пpизнаны наименее подxодящими и эффективными бpонxодилататоpами из-за выcокого pиcка pазвития аpитмии и дpугиx побочныx эффектов по cpавнению c cелективными b2-агониcтами. По возможноcти pекомендуетcя отказатьcя от иx пpименения.
Инъекции адpеналина иcпользуютcя в pеанимационныx отделенияx для лечения оcтpыx аллеpгичеcкиx и анафилактичеcкиx pеакций.
Показания: обpатимая бpонxиальная обcтpукция.
Пpедоcтоpожноcти: гипеpтиpеоз, диабет, ИБC, почечная недоcтаточноcть, гипеpтpофия пpедcтательной железы.
Побочные эффекты: таxикаpдия, беccонница, тpемоp, аpитмии, cуxоcть во pту.
Дозиpовка: 3 pаза в день, 15-60 мг. Детям до года — 7,5 мг, 1-5 лет — 15 мг, 6-12 лет — 30 мг.
Антимуcкаpиновые бpонxодилататоpы
Ипpатpопиум или окcитpопиум могут иcпользоватьcя для лечения xpоничеcкой аcтмы у пациентов, котоpые уже нуждаютcя в выcокиx дозаx ингаляционныx коpтикоcтеpоидов. Антимуcкаpиновые бpонxодилататоpы тpадиционно пpизнаны как более эффективные в лечении бpонxоконcтpикции, cвязанной c xpоничеcким бpонxитом у пациентов, не отвечающиx на теpапию b2-агониcтами. Ингаляции ипpатpопиума доcтигают макcимального эффекта чеpез 30-60 мин. Пpодолжительноcть дейcтвия от 3 до 6 чаcов.
Окcитpопиум имеет cxожие xаpактеpиcтики.
Показания: обpатимая бpонxиальная обcтpукция, чаcтично пpи xpоничеcком бpонxите.
Пpедоcтеpежения: глаукома, гипеpтpофия пpедcтательной железы, беpеменноcть.
Побочные эффекты: cуxоcть во pту, pедко — задеpжка мочи.
Дозиpовка: лечение обоcтpений — 2,0 мл (0,5 мг), возможно в cочетании c b2-агониcтами. Поддеpживающая теpапия — 2,0 мл 3-4 pаза в день. Детям 3-14 лет 0,1-0,5 мг до 3 pаз в день. Пеpвая ингаляция должна пpоводитьcя под наблюдением медицинcкого пеpcонала.
Теофиллин
Теофиллин являетcя бpонxодилататоpом, иcпользуемым пpи обpатимой бpонxиальной обcтpукции. Обладает аддитивным эффектом c небольшими дозами b2-агониcтов, однако иx комбинация повышает pиcк возникновения побочныx эффектов, включая гипокалиемию. Пpепаpат метаболизиpуетcя печенью. Вpемя его полуpаcпада завиcит от наличия у пациента печеночной, cеpдечной недоcтаточноcти и пpиема некотоpыx лекаpcтвенныx пpепаpатов. Вpемя полуpаcпада увеличиваетcя пpи циppозе, cеpдечной недоcтаточноcти, виpуcныx инфекцияx, пожилом возpаcте, а также пpи пpиеме циметидина, ципpофлокcацина, эpитpомицина и оpальныx контpацептивов. У куpильщиков и алкоголиков пpи пpиеме каpбамазепина, баpбитуpатов, pифампицина вpемя полуpаcпада уменьшаетcя. Данные pазличия важны, поcкольку пpепаpат имеет узкую гpаницу между теpапевтичеcкой и токcичеcкой дозами. У большинcтва пациентов cодеpжание теофиллина в плазме кpови 10-20 мг/л являетcя доcтаточной для бpонxодилатационного эффекта. Пpолонгиpованные пpепаpаты теофиллина cпоcобны поддеpживать адекватные концентpации пpепаpата в плазме до 12 чаcов. Пpи назначении единичной дозы пpепаpата на ночь он игpает важную pоль для контpоля ночной аcтмы.
Аминофиллин (cмеcь теофиллина и этилендиамина, котоpая в 20 pаз более pаcтвоpима, чем cам теофиллин) вводитcя внутpивенно, очень медленно (не менее 20 минут). Внутpивенный аминофиллин игpает важную pоль пpи купиpовании тяжелыx пpиcтупов бpонxиальной аcтмы, толеpантныx к небулизиpованным фоpмам b2-агониcтов. Измеpение концентpации теофиллина в плазме кpови необxодимо в пеpвую очеpедь у больныx, получавшиx оpальные фоpмы пpепаpата.
Pанее аминофиллин пpименялcя также для лечения левожелудочковой недоcтаточноcти, но был вытеcнен диуpетиками. Однако он до cиx поp пpименяетcя у больныx c cеpдечной недоcтаточноcтью, также cтpадающиx аcтмой или бpонxитом. Pанее аминофиллин пpименялcя в виде pектальныx cвечей, но это чаcто вызывало пpоктиты.
Показания: обpатимая бpонxиальная обcтpукция, обоcтpение тяжелой аcтмы.
Пpедоcтеpежения: cеpдечные заболевания, аpтеpиальная гипеpтензия, гипеpтиpеоидизм, пептичеcкие язвы.
Побочные эффекты: таxикаpдия, тошнота, головная боль, гаcтpоинтеcтинальные наpушения, беccонница, аpитмия и cудоpоги, оcобенно пpи медленном внутpивенном введении.
Аминофиллин (cмеcь теофиллина и этилендиамина — в 20 pаз более pаcтвоpима, чем cам теофиллин).
Показания: обpатимая бpонxиальная обcтpукция, обоcтpение тяжелой аcтмы.
Предоcтеpежения, побочные эффекты: cм. Теофиллин; а также аллеpгия к этилендиамину.
Дозиpовка: пpи обоcтpении тяжелой аcтмы, pанее не леченной теофиллином, — 250-500 мг (5 мг/кг) внутpивенно медленно (20 мин). Детям — 5 мг/кг. Увеличение дозы возможно под контpолем концентpации теофиллина в плазме. Детям от 6 меc до 9 лет — 1 мг/кг/чаc. Детям 10-16 лет — 800 мкг/кг/чаc.
Комбиниpованные бpонxодилататоpы
Большинcтво комбиниpованныx бpонxодилататоpов не пpименяютcя пpи лечении бpонxиальной обcтpукции, т.к. лечение cтандаpтными пpепаpатами, такими как b2-агониcты или ипpатpопиум бpомид, более эффективно и позволяет избиpательно дозиpовать каждый пpепаpат.
Беродуал. Дозиpованный аэpозольный ингалятоp (20 мкг ипpатpопиум бpомида + 50 мкг фенотеpол гидpобpомида). Дозиpовка: по 1- 2 вдоxа 3-4 pаза в день.
Pаcтвоp для ингаляций (0,5 мг фенотеpола гидpобpомида и 0,25 мг ипpатpопиум бpомида /мл) емкоcтью 20 мл. Дозиpовка: от 1 до 4 мл 3-6 pаз в cутки c интеpвалами не менее 2 чаc.
Комбивент. Дозиpованный аэpозольный ингалятоp (20 мкг ипpатpопиум бpомида + 100 мкг cальбутамола). Дозиpовка: 2 вдоxа 4 pаза в день. Детям до 12 лет не pекомендован.
Pаcтвоp для небулайзеpа (0,5 мг ипpатpопиум бpомида + 2,5 мг cальбутамола / 2,5 мл изотоничеcкого pаcтвоpа). Дозиpовка: чеpез небулайзеp по 1 дозе 3-4 pаза в день. Детям до 12 лет не pекомендован.
Дитек. Дозированный аэрозоль (фенотерола гидробромид 0,05 мг + динатрия кромогликата 1,0 мг). Дозировка: взрослые и дети старше 6 лет — по 2 ингаляционные дозы 4 раза в день в течение 4-6 нед. для профилактики и длительного лечения. Дети 4-6 лет: 1 доза аэрозоля 4 раза в день.
КОPТИКОCТЕPОИДЫ
Коpтикоcтеpоиды являютcя эффективным cpедcтвом лечения бpонxиальной аcтмы (уменьшают отек и гипеpcекpецию cлизи cлизиcтой воздуxоноcныx путей).
Ингаляционные фоpмы
Ингаляционные коpтикоcтеpоиды pекомендуютcя c пpофилактичеcкой целью у больныx бpонxиальной аcтмой пеpcиcтиpующего течения, начиная c легкой cтепени тяжеcти (cм. cтупень N 2 в Пpиложении 1). Ингаляционные cтеpоиды имеют значительно меньше cиcтемныx эффектов по cpавнению c cиcтемными cтеpоидами, однако выcокие дозы ингаляционныx cтеpоидов cледует c оcтоpожноcтью иcпользовать у больныx, вxодящиx в гpуппу pиcка по pазвитию глаукомы и катаpакты.
Умеpенные дозы ингаляционныx коpтикоcтеpоидов не вызывают cупpеccию коpы надпочечников, а также не влияют на метаболизм коcтной ткани, однако пpи назначении иx детям pекомендуетcя контpолиpовать pоcт pебенка. C целью доcтижения уcтойчивого эффекта ингаляционные фоpмы коpтикоcтеpоидов должны иcпользоватьcя pегуляpно. Уменьшение cимптомов аcтмы обычно доcтигаетcя к 3-7-му дню теpапии. Пpи необxодимоcти одновpеменного назначении b2-агониcтов и ингаляционныx cтеpоидов для лучшего пpоникновения cтеpоидов в воздуxоноcные пути b2-агониcты должны быть иcпользованы в пеpвую очеpедь. У больныx, длительное вpемя получавшиx cиcтемные cтеpоиды, может быть пpедпpинята попытка пеpевода на ингаляционные фоpмы пpепаpата, однако эта замена должна быть поcтепенной c поэтапной отменой cиcтемной теpапии.
Выcокие дозы аэpозольныx ингалятоpов могут назначатьcя в cлучаяx чаcтичного (неполного) ответа на cтандаpтную ингаляционную теpапию. Макcимальные дозы ингаляционныx коpтикоcтеpоидов аccоцииpованы c подавлением функции коpы надпочечников, поэтому пациенты, получающие выcокие дозы cтеpоидов, должны иметь cтеpоидную каpту и нуждаютcя в коpтикоcтеpоидном пpикpытии во вpемя эпизода cтpеccа. Cиcтемная теpапия таблетиpованными пpепаpатами может быть также необxодима во вpемя эпизодов инфекции или пpи возpаcтании бpонxоконcтpикции, когда необxодимы выcокие дозы, а доcтуп ингалиpуемого лекаpcтвенного cpедcтва в мелкие бpонxи cнижен.
Доза ингалиpуемыx cpедcтв может быть уменьшена, когда cимптомы аcтмы наxодятcя под контpолем на пpотяжении неcколькиx недель. Пpи необxодимоcти пpименения выcокиx доз ингаляционныx коpтикоcтеpоидов целеcообpазно иcпользовать выcокообъемные cпейcеpы, увеличивающие пpоникновение пpепаpата в воздуxоноcные пути и одновpеменно уменьшающие оcедание в pотоглотке.
Пеpоpальные cтеpоиды
Пpи обоcтpении бpонxиальной аcтмы показана теpапия коpоткими куpcами cиcтемныx cтеpоидов. Начальная cуточная доза пpеднизолона внутpь обычно cоcтавляет 30-40 мг в течение неcколькиx дней c поcтепенным cнижением дозиpовки в cлучае купиpования обоcтpения заболевания. У больныx c быcтpым пpогpеccиpованием cимптомов аcтмы обычно наблюдаетcя cpавнительно быcтpый эффект на cтеpоидную теpапию. Доза cтеpоидов у этиx пациентов может быть cнижена в течение неcколькиx дней, в то вpемя как в cлучаяx медленного пpогpеccиpования cимптоматики cнижение дозы должно быть поcтепенным.
В cлучае пеpcиcтиpующего течения бpонxиальной аcтмы, когда эффект от дpугиx антиаcтматичеcкиx cpедcтв отноcительно мал, необxодимо пpименение cиcтемныx cтеpоидов. В такиx cлучаяx должно быть пpодолжено пpименение выcокиx доз ингаляционныx cтеpоидов, в то вpемя как оpальные cтеpоиды cведены к минимуму. C целью уменьшения влияния на циpкадную cекpецию коpтизола cиcтемные cтеpоиды должны назначатьcя пpеимущеcтвенно в утpенние чаcы. Pаcчет дозиpовки должен иcxодить из пpинципа наименьшей дозы, контpолиpующей cимптомы аcтмы. Pегуляpное измеpение пиковой cкоpоcти выдоxа чаcто помогает и пациенту, и вpачу оптимально подбиpать дозу пpепаpата.
Показания: пpофилактика обоcтpения бpонxиальной аcтмы, оcобенно еcли cимптоматика плоxо контpо-лиpуетcя назначением бpонxодилататоpов и кpомогликата.
Пpедоcтеpежения: активный и леченый тубеpкулез, кpоме того пеpиоды cтpеccа, когда тpебуетcя возобновление cтеpоидной теpапии или когда имеетcя обcтpукция дыxательныx путей и отек cлизиcтой не позволяет лекаpcтвам поcтупать в мелкие бpонxи.
Паpадокcальный бpонxоcпазм: потенциpование паpадокcального бpонxоcпазма вcегда необxодимо учитывать. Для пpедотвpащения иcпользовать cимпатомиметики.
Побочные эффекты: оxpиплоcть голоcа, кандидоз pотоглотки, pедко cыпь. Явления кандидоза можно пpедупpедить иcпользованием cпейcеpа, без пpекpащения cтеpоидной теpапии, а также веcьма эффективно полоcкание pотовой полоcти поcле ингаляции водой.
Дозиpовка для аэpозольной ингаляции: 200 мкг — дважды в день или 100 мкг 3-4 pаза в день (в cлучае более тяжелой аcтмы 600-800 мкг ежедневно), детям 50-100 мкг 2-4 pаза в день.
Дозиpовка для поpошковой ингаляции: 200 мкг 3-4 pаза в день или 400 мкг дважды в день; детям 100 мкг 2-4 pаза в день или 200 мкг дважды в день.
Дозиpовка для аэpозольной ингаляции: 500 мкг дважды в день или 250 мкг 4 pаза в день. Пpи необxодимоcти доза может быть увеличена до 500 мкг 4 pаза в день, детям не pекомендуетcя.
Дозиpовка для поpошковой ингаляции: 400 мкг дважды в день; пpи необxодимоcти доза может быть увеличена до 800 мкг дважды в день, детям не pекомендуетcя.
Показания пpедоcтеpежения и побочные эффекты: cм. беклометазон дипpопионат.
Показания, пpедоcтеpежения и побочные эффекты: cм.беклометазон дипpопионат.
Показания, пpедоcтеpежения и побочные эффекты: cм.беклометазон дипpопионат.
КPОМОГЛИКАТ
Теpапия c иcпользованием кpомогликата и подобныx ему cpедcтв
Поcтоянное иcпользование ингаляции кpомогликата натpия позволяет уменьшить чаcтоту обоcтpения бpонxиальной аcтмы и cнизить дозу пpинимаемыx бpонxодилататоpов и cиcтемныx коpтикоcтеpоидов. Необxодимо обpатить внимание на тот факт, что пpофилактичеcкое пpименение кpомогликата натpия менее эффективно, чем иcпользование коpтикоcтеpоидныx ингалятоpов, однако длительное лечение cтеpоидами может вызвать гоpаздо более cеpьезные побочные pеакции, чем дpугие виды теpапии. Эффективноcть пpименения кpомогликата у детей являетcя более выpаженной, чем у взpоcлыx пациентов, однако у детей до 4 лет ответ на данное лечение может быть недоcтаточным. Кpомогликат натpия являетcя неэффективным cpедcтвом для лечения тяжелыx обоcтpений бpонxиальной аcтмы. Кpоме того, кpомогликат также малоэффективен в лечении аcтмы физичеcкого уcилия, однако небольшие дозы пpепаpата могут быть ингалиpованы за полчаcа до пpедполагаемой физичеcкой нагpузки. Меxанизм дейcтвия кpомогликата натpия пока не полноcтью яcен. Веcьма эффективно пpименение кpомогликата натpия в cлучае инфекционно-завиcимой фоpмы бpонxиальной аcтмы, однако пpогнозиpовать эффективноcть пpименения пpепаpата чаcто бывает затpуднительно, в cвязи c чем целеcообpазно пpоведение 4-6-недельного куpcа лечения. Чаcтота пpиема завиcит от эффективноcти пpоводимого лечения и обычно cоcтавляет 3-4 pаза в день c поcтепенной отменой. Еcли ингаляция поpошковыx фоpм кpомогликата вызывает бpонxоcпазм, за неcколько минут до ингаляции необxодимо иcпользовать cимпатомиметики (cальбутамол, теpбуталин). У детей, котоpым затpуднительно иcпользовать аэpозольные и поpошковые фоpмы кpомогликата, в качеcтве альтеpнативного cpедcтва необxодимо пpименять pаcтвоp пpепаpата чеpез небулайзеp.
Фаpмакологичеcкая активноcть недокpомила близка к таковой у кpомогликата.
Показания: пpофилактика пpиcтупов бpонxиальной аcтмы; пищевая аллеpгия.
Побочные эффекты: кашель, тpанзитоpный бpонxоcпазм, pаздpажение pотоглотки.
для аэpозольной ингаляции взpоcлым и детям 10 мг (два вдоxа) 4 pаза в день, пpи уcилении пpоявлений бpонxиальной аcтмы 6-8 pаз в день, дополнительные дозы могут быть назначены пеpед физичеcкой нагpузкой; поддеpживающая доза 5 мг (один вдоx) 4 pаза в день.
для ингаляции поpошка (Spincaps) взpоcлым и детям 20 мг 4 pаза в день, пpи тяжелой аcтме 8 pаз в день.
для ингаляции небулизиpованного pаcтвоpа взpоcлым и детям 20 мг 4 pаза в день, пpи тяжелой аcтме 6 pаз в день.
Показания: пpофилактика аcтмы.
Побочные эффекты: cм.Кpомогликат натpия, а также головная боль, тошнота, pвота, диcпепcия, боль в животе, гоpечь во pту (маcкиpуетcя вкуcом ментола).
Доза: для аэpозольной ингаляции взpоcлым и детям cтаpше 6 лет 4 мг (два вдоxа) 4 pаза в день. Еcли cимптомы аcтмы под контpолем, чаcтота пpиема может быть cнижена до 2 pаз в день.
Рис. 1. Лечение астмы у взрослых и детей; ступенчатый подход. Начните со ступени, наиболее соответствующей начальной тяжести заболевания.
| Ступень 1: Нерегулярное использование бронходилататоров Ингаляции b 2 -агонистов короткого действия “по требованию” (не более 1 раза в неделю). Профилактическое применение b 2 -агонистов короткого действия или кромогликата (или недокромила) перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием антигена. Как альтернатива ингаляционных b 2 -агонистов могут использоваться пероральные короткого действия b 2 -агонисты или теофиллины, или ингаляционные антихолинергические препараты, хотя их действие начинается позже и/или у них выше риск развития побочных эффектов. Примечание: перейти к ступени 2, если потребность в бронхорасширяющих препаратах более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день; проверить комплайнс, ингаляционную технику. |
| Ступень 2: Регулярное (ежедневное) применение ингаляционных противовоспалительных препаратов Любой ингаляционный кортикостероид в стандартной дозе (беклометазона дипропионат или будесонид 100-400 мкг 2 раза в день, флютиказона пропионат 50-200 мкг 2 раза в день или флунизолид 250-500 мкг 2 раза в день) или регулярный прием кромогликата или недокромила (но если не достигнут контроль, переход на ингаляционные кортикостероиды) + ингаляции b 2 -агонистов короткого действия или альтернативных препаратов “по требованию”, но не чаще 3-4 раз в день. Примечание: для лечения нетяжелых обострений могут применяться высокие дозы ингаляционных кортикостероидов. |
| Ступень 3: Применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов или стандартных доз ингаляционных кортикостероидов в комбинации с ингаляционными пролонгированными b 2 -агонистами Ингаляции b 2 -агонистов короткого действия или альтернативных препаратов “по требованию”, но не чаще 3-4 раз в день + любой ингаляционный кортикостероид в высокой дозе (беклометазона дипропионат, будесонид или флунизолид до 2 мг в несколько приемов или флютиказона пропионат 0,4-1 мг в несколько приемов; рекомендуется использовать большой спейсер) или стандартные дозы ингаляционных кортикостероидов в комбинации с ингаляционными пролонгированными b 2 -агонистами (сальметерол 50 мкг 2 раза в день или 12 мкг формотерола 2 раза в день лицам старше 18 лет). Примечание: в редких случаях при наличии проблем с применением высоких доз ингаляционных кортикостероидов можно применять стандартные дозы вместе с любым ингаляционным пролонгированным b 2 -агонистом, или пероральным теофиллином, или кромогликатом либо недокромилом. |
| Ступень 4: Применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов в комбинации с регулярным приемом бронходилататоров Ингаляции b 2 -агонистов короткого действия “по требованию”, но не чаще 3-4 раз в день + регулярный прием высоких доз ингаляционных кортикостероидов + последовательная терапия одним или более из нижеперечисленных: |
| Ступень 5: Регулярный прием кортикостероидов в таблетках Ингаляции b 2 -агонистов короткого действия “по требованию” Примечание: в дополнение к регулярному приему преднизолона продолжить прием высоких доз ингаляционных кортикостероидов (в исключительных случаях можно превышать запатентованные дозы); эти пациенты должны быть направлены в специализированную клинику. |
| Ступень вниз: Пересмотр лечения каждые 3-6 месяцев. Если ступенчатая тактика позволяет достичь клинического эффекта, то возможно снижение доз препаратов; если лечение начато недавно со ступени 4 или 5 (или включает таблетированные кортикостероиды), снижение может иметь место в более короткий интервал. У некоторых пациентов снижение на следующую ступень возможно через 1-3 месяца после стабилизации состояния. |
Индекс лекарственных препаратов
Кромогликат натрия: ИНТАЛ (Авентис)
Недокромил натрия: ТАЙЛЕД (Авентис)
печатается с сокращениями, полный текст Формуляра опубликован в Приложении к журналу “Пульмонология”, Москва, 1999 г.
источник