В России для купирования приступа у больных бронхиальной астмой с 1911—1912 гг. стали применять подкожные инъекции адреналина в 0,1%-ном растворе по 1 мл. Показанием для введения адреналина являлся резко выраженный приступ бронхиальной астмы.
В настоящее время терапевтические мероприятия, применяемые для купирования приступа бронхиальной астмы, могут быть подразделены:
1) на лекарственную терапию, направленную на центральную нервную систему и ее нервнорегуляторные механизмы с целью изменить ее общую реактивность, ликвидировать бронхоспазм, уменьшить секрецию бронхиальных слизистых желез, улучшить кровообращение в малом круге и т. д.;
2) терапию, имеющую целью уменьшить механические препятствия к дыханию, которые возникают в просвете бронхов, — удалить мокроту, с тем чтобы улучшить дыхательную функцию легких, увеличить доступ в легкие кислорода и ускорить выведение из них углекислоты.
Наиболее распространено применение адреналина. Введенный адреналин, по В. В. Закусову, оказывает влияние «на специальные биохимические структуры клеток, имеющие контакт с адренергическими нервами, обозначаемые как адренореактивные структуры, или адренорецепторы».
Адреналин оказывает действие на заложенные в гладкой мускулатуре бронхов адренорецепторы, вызывая расслабление мускулатуры бронхов. Он возбуждает адренореактивные сердечные волокна симпатической иннервации сердца, расширяет коронарные сосуды, улучшая тем самым кровоснабжение сердца, усиливает сокращения сердечной мышцы, поднимает сосудистый тонус и повышает кровяное давление. Следует помнить, что в обычной дозе адреналин действует возбуждающе на дыхательный центр и на центр блуждающего нерва.
Особый интерес для понимания механизма действия адреналина представляют данные Л. А. Орбели и А. Г. Гинецинского, показавших, что адреналин способен снимать явления утомления скелетных мышц, которые во время тяжелого приступа выполняют большую работу.
По мнению С. В. Аничкова и М. Л. Беленького (1955), можно говорить о резорбтивном действии адреналина. После введения его наблюдается гипергликемия, которая объясняется влиянием препарата на гликогенолитическую функцию печени, — происходит переход гликогена печени в сахар. Повышается основной обмен и потребность в кислороде, увеличивается выделение углекислоты.
При подкожном введении 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина у некоторых больных отмечается тремор конечностей, бледность кожных покровов и видимых слизистых, головная боль, сердцебиение, бессонница и т. д. Введенный подкожно адреналин довольно быстро снимает приступ бронхиальной астмы у больных без осложнений хронической везикулярной эмфиземой легких, хронической неспецифической пневмонией, мелкоочаговой пневмонией и т. д. Приступ прекращается и может длительное время не повторяться. Но чаще эффект действия адреналина ограничивается несколькими часами. Обычно во время приступов бронхиальной астмы, для купирования их, больному приходится вводить в сутки от 6 до 10 мг адреналина. Мы наблюдали случаи, когда во время приступов бронхиальной астмы больным с осложнениями в виде мелкоочаговой пневмонии или обострения хронической неспецифической пневмонии вводили от 30 до 40 мг адреналина в сутки.
Менее выраженное действие адреналина при воспалительном процессе в легких находит себе объяснение в работах Эскина, выполненных в лаборатории Н. П. Кравкова.
Было доказано, что при острых инфекциях местно возникающие воспалительные процессы препятствуют проведению импульсов по симпатическим волокнам вегетативной нервной системы.
Местно, в виде капель, адреналин применяется при лечении вазомоторных ринитов, часто сопутствующих бронхиальной астме. С хорошим эффектом адреналин в смеси с раствором новокаина вводится в трахею и бронхи. Мы применяли следующую пропись: 5 мл 0,25%-ного раствора новокаина и 1 мг адреналина. При введении такой смеси адреналина и новокаина удавалось прервать приступ. Ремиссия в некоторых случаях длилась несколько часов или дней.
Кроме того, адреналин применяется также для ингаляций: 1 мг адреналина растворяется в 5 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Адреналин входит и в состав препаратов, имеющих в основе маслянистые вещества, например аспазан и другие.
Адреналин обладает малой устойчивостью, особенно в щелочной среде. При соединении с другими химическими веществами он довольно быстро разлагается. Поэтому следует остерегаться смешивать адреналин в одном шприце с другими лекарственными веществами, например с растворами кофеина, камфарным маслом. При таком смешивании адреналин разлагается и эффекта не дает. Недопустимы подобные смеси и потому, что адреналин, сужая периферические сосуды, затрудняет всасывание введенных вместе с ним лекарственных веществ.
Долго длящийся приступ бронхиальной астмы, протекающий с явлениями асфиксии, который не удается купировать путем повторных введений раствора адреналина и других лекарственных средств, может закончиться своеобразной комой, которую в 1954 г. впервые описал у больного бронхиальной астмой Е. И. Лихтенштейн.
Лечение больного в этом случае должно быть начато немедленно. Следует ввести внутривенно 1 мл цититона или лобелина и затем начать внутривенное введение раствора адреналина и сернокислого атропина по следующей прописи: 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина и 1 мл 0,1%-ного раствора сернокислого атропина, ex tempore, растворяют в 10 мл 40%-ного раствора глюкозы. Раствор с надлежащей осторожностью вводится в вену в количестве от 1 до 5 мл на протяжении 10—15 мин. Больным, находящимся в коматозном состоянии, показано введение 10 мл раствора. Уже при введении первых капель такого раствора у больных, находящихся в бессознательном состоянии, в большинстве случаев восстанавливается сознание, и больные выходят из коматозного состояния.
Больные, находившиеся в сознании при наличии у них выраженной асфиксии, обусловленной тяжело протекающим приступом бронхиальной астмы, при введении первых капель раствора отмечали уменьшение сжатия в груди и удушья, хотя одновременно и нарастала одышка, появлялась головная боль, слабость, головокружение, иногда появлялись рвотные движения и рвота с отделением содержимого желудка и верхних дыхательных путей.
После введения противокоматозного раствора больному следует ввести под кожу кофеин и камфару и давать дышать кислородом. Это ведет к тому, что у большинства больных улучшается состояние и самочувствие, и через несколько минут они засыпают.
Для поддержания тонуса центральной нервной системы и симпатического отдела вегетативной нервной системы следует повторно через 1—2 ч ввести эти же лекарственные вещества в той же дозировке, несмотря на то, что больные не всегда охотно идут на повторное введение этих препаратов, так как боятся побочных отрицательных явлений, развивающихся при их введении.
При подкожном и внутривенном введении адреналина возбуждается центральная нервная система и окончания волокон симпатических нервов; кроме того, он оказывает влияние на дыхательный центр и центры блуждающего нерва, в результате чего изменяется состояние доминанты бронхиальной астмы.
При действии адреналина на слизистую дыхательных путей, особенно при введении его одновременно с раствором новокаина, происходит анестезия периферических рецепторов бронхов, одновременно прекращается передача импульсов с периферических интерорецепторов и создаются условия для затухания доминанты бронхиальной астмы.
Почти все наши больные для прерывания приступов пользовались указанными выше терапевтическими дозами адреналина с хорошим эффектом. Инъекции следует делать в начале приступа, не дожидаясь его развития. Мы не наблюдали у больных при введении адреналина подкожно, внутривенно или местно каких-либо осложнений.
Могут ли быть противопоказания к введению адреналина больным бронхиальной астмой во время приступа? По нашим данным, у больных бронхиальной астмой без осложнений во время приступа введение адреналина всегда показано.
При осложнениях или сопутствующих бронхиальной астме заболеваниях, таких как, например атеросклеротический кардиосклероз, протекающий с приступами стенокардии или сердечной астмы, гипертоническая болезнь II и III стадии, применять адреналин следует с осторожностью.
Новые бронхолитические средства для лечения больных бронхиальной астмой во время приступа — алюдрин, новодрин, эуспиран и другие — обладают адреналиноподобным действием.
В Советском Союзе синтезирован новый бронхолитический препарат изадрин. Его успешно применяют для купирования приступа у больных бронхиальной астмой.
Л. И. Голосова (1960) лечила изадрином больных бронхиальной астмой во время приступа. Препарат вводился в виде аэрозоля. Для этой цели распылялся 0,5%-ный раствор в количестве— 0,5—1 мл в течение 7—10 мин. После лечения в течение 10—35 дней у 19 из 20 больных приступы бронхиальной астмы на длительное время прекратились.
Лечение эуфиллином было предложено много лет назад, однако в практику лечения больных бронхиальной астмой введено сравнительно недавно Б. Б. Коганом (1959), М. Е. Слуцким (1960) и др.
В нашей клинике лечение эуфиллином широко применяется с хорошим эффектом. Эуфиллин в дозе 0,24 г в 10 или в 20 мл 20%-ного раствора глюкозы очень осторожно вводится внутривенно. Эти же дозы эуфиллина в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы вводятся внутривенно капельным способом в течение 1,5— 2 ч. При введении эуфиллина через рот или в виде ингаляций достигается менее выраженный эффект.
В последнее время в случаях, когда у больных бронхиальной астмой развивается тяжелое астматическое состояние и приступ не удается купировать, рекомендуется в порядке неотложной помощи вводить внутривенно капельным методом 5—10 ЕД адренокортикотропного гормона в сочетании с 0,24— 0,48 г эуфиллина в 300—500 мл 5%-ного раствора глюкозы.
По нашим наблюдениям, у больных, ранее длительно лечившихся адренокортикотропным гормоном и кортикостероидными гормонами, доза в 5—10 ЕД АКТГ не всегда бывает эффективна. Поэтому следует дозу увеличить в 2—3 раза и одновременно назначать АКТГ по 10—20 ЕД 3—4 раза в день внутримышечно.
При отсутствии эффекта от введения АКТГ больному следует назначать кортикостероидные гормоны, подбирая индивидуально дозу с учетом проводившегося ранее лечения этими гормонами.
Солянокислым эфедрином в дозах 0,03—0,05 г на прием мы лечим всех больных. Эфедрин действует подобно адреналину.
Механизм действия эфедрина подробно рассмотрен С. В. Аничковым и М. Л. Беленьким (1955). «Препарат действует возбуждающе на центральную нервную систему, на высшие отделы ее, снимает сонливость, возбуждает дыхание. Действие его слабее, но длительней, чем действие адреналина. Эфедрин сам не способен возбуждать адренореактивные системы, и действие его на организм зависит от вызываемого им повышения чувствительности к адреналину как к медиатору симпатических волокон, то есть к симпатическим импульсам. Являясь стойким по отношению к аминоксидазе, эфедрин связывает этот фермент, блокирует его и тем самым уменьшает быстроту разрушения адреналина в тканях. При введении эфедрина мы не создаем дополнительного постороннего возбуждения адренореактивных систем, а лишь как бы усиливаем интенсивность и продолжительность центральных импульсов, идущих по симпатическим нервам» (С. В. Аничков и М. Л. Беленький, 1955). Эфедрин в терапевтических дозах, действуя подобно адреналину, одновременно возбуждает и дыхательный центр, вызывая при этом сильное и продолжительное повышение вентиляции легких.
Находившиеся под нашим наблюдением больные получали солянокислый эфедрин во время приступов бронхиальной астмы по 0,03—0,05 2—3 раза в день. При появлении у них предвестников приступа или на ночь, для предупреждения ночных приступов, им давали ту же дозу эфедрина. Некоторым больным мы вводили под кожу по 0,05 солянокислого эфедрина, руководствуясь теми же показаниями.
Для достижения наиболее быстрого эффекта мы предлагали больному не проглатывать таблетку или порошок, а оставлять в ротовой полости: тогда эфедрин поступал в кровь непосредственно через слизистую оболочку. При приеме эфедрина у некоторых больных появлялись головные боли, тремор конечностей, головокружение, слабость, бессонница. Однако эти побочные отрицательные явления незначительны по сравнению с тем положительным эффектом, который наблюдался при лечении эфедрином.
Действие солянокислого эфедрина, принятого через рот, наступало через 5—15 мин после приема препарата. У больных с осложнениями действие эфедрина было замедленным — оно наступало через 30—60 мин после приема. По нашим наблюдениям длительность действия эфедрина от 2 до 8 ч.
Применение эфедрина не оказывало заметного действия при наличии у больных инфекционных процессов в легких и бронхах: при бронхопневмониях, обострениях хронической неспецифической пневмонии.
Показания для приема эфедрина такие же, как и для приема адреналина. Мы лечили эфедрином всех больных бронхиальной астмой. Введенный в начале приступа, он может прервать его. Введенный одновременно с адреналином во время приступа, он может усилить и продлить действие адреналина. Противопоказаний к лечению эфедрином у больных бронхиальной астмой нет.
Последние 20 лет мы широко применяем эфедрин в сочетании с аспирином и кофеином для купирования и предупреждения приступов и астматического состояния .(эфедрина 0,05, чистого кофеина 0,05 и аспирина 1,0). Как показывает наш опыт, такое сочетание препаратов оказывает хорошее действие и заслуживает внимания.
В Советском Союзе изготовляется теофедрин в таблетках. Каждая таблетка состоит из 9 ингредиентов: теофиллина 0,05 г, чистого кофеина 0,05 г, фенацетина 0,2 г, люминала 0,02 г, теобромина 0,05 г, пирамидона 0,2 г, эфедрина 0,02 г, лобелина 0,0002 г и экстракта белладонны 0,004 г. Одна или две таблетки теофедрина, принятые больным бронхиальной астмой в начале или во время приступа, купируют его. При воспалительных процессах в легких, в особенности при обострении хронических неспецифических пневмоний, теофелрин часто не оказывает должного терапевтического действия. Теофедрин широко применяется больными бронхиальной астмой как средство, предупреждающее и купирующее приступы.
По своему составу к теофедрину приближается антастман (этот препарат ввозится из Чехословакии). Действие его аналогично действию теофедрина.
Сернокислый атропин для лечения больных бронхиальной астмой применяется еще с прошлого столетия. Мы применяли его в каплях по 0,5—1 мг на прием 2—3 раза в день или в виде подкожных инъекций от 0,5 до 1 мл 0,1%-ного раствора 1— 3 раза в день. В некоторых случаях больные получали экстракт красавки по 0,015—0,02 г на прием 2—3 раза в день.
Чаще атропин применялся нами в тех случаях, когда эфедрин и адреналин не оказывали действия. Судя по литературным данным и нашим наблюдениям, подкожное введение 1 мл 0,1%-ного раствора сернокислого атропина во время приступа у большинства больных не оказывает, однако, благоприятного эффекта. Поэтому при тяжелых приступах бронхиальной астмы или при длительном тяжелом астматическом состоянии, чаще всего у больных с осложнениями, мы, как уже говорилось выше, вводили внутривенно сернокислый атропин вместе с адреналином и этим снимали астматическое состояние или прерывали приступ бронхиальной астмы.
Кроме того, больные, находившиеся под нашим наблюдением, лечились вдыханием дыма от листьев растений семейства паслёновых (красавки, дурмана, белены) в смеси с калийной селитрой (астматин). Применение астматина больными, не имеющими осложнений, при появлении предвестников приступа прекращало его развитие, а в некоторых случаях предотвращало и самый приступ.
Мы рекомендовали комбинированное лечение астматином и эфедрином в дозе 0,05 г. При таком комбинированном лечении эффект был более выраженный. У больных с осложнениями курение астматина оказывалось менее эффективным, но зато способствовало отделению мокроты и улучшению вентиляции легких.
Применялись и другие смеси из листьев этих же растений, изготовленные в СССР и за границей (абиссинский порошок, астматол и др.). Дым, получаемый при сжигании листьев красавки, дурмана, белены, калийной селитры и других лекарственных веществ, всасываясь через слизистую оболочку рта и дыхательных путей в кровь, оказывает действие на центральную нервную систему и на ее центры, с последующим действием на парасимпатическую иннервацию бронхов. Кроме того, побочные продукты, получаемые при сгорании листьев, а также селитры, раздражают слизистую дыхательных путей и содействуют отхаркиванию накопившегося в бронхах секрета.
Советскими фармакологами В. В. Закусовым (1953), С. В. Аничковым и М. Л. Беленьким (1955) и др. описан механизм действия атропина. Основным фармакологическим свойством атропина является избирательное блокирование М-холинореактивных систем. Связывая М-холинореактивные системы, реагирующие с ацетилхолином, выделяющимся на концах постганглионарных парасимпатических нервов, атропин делает эти системы не чувствительными к ацетилхолину и препятствует, вследствие этого, передаче импульсов с парасимпатических нервов. Во время приступа бронхиальной астмы атропин может вызвать значительное расширение бронхов, сняв спазм их, возникший вследствие возбуждения блуждающих нервов. Атропин обладает своеобразным действием на высшие отделы центральной нервной системы: в терапевтических дозах ему присуще тонизирующее действие на жизненные центры, особенно на дыхательный центр.
Повышая возбудимость дыхательного центра атропин усиливает дыхательную деятельность. Кроме того, следует упомянуть о том, что атропин в терапевтических дозах снижает кровяное давление в малом круге кровообращения.
Обладая некоторым местным анестезирующим действием, атропин снимает спазм дыхательной мускулатуры бронхов при введении в бронхи дыма, содержащего атропин.
Как по нашим, так и по литературным данным, действие сернокислого атропина усиливается при одновременном введении адреналина или эфедрина. Поэтому во время приступов или астматического состояния мы считаем показанным введение сернокислого атропина в терапевтической дозе совместно с эфедрином или адреналином.
Показанным следует считать введение сернокислого атропина любым способом и в качестве профилактического средства, направленного против возникновения приступа бронхиальной астмы или астматического состояния.
Противопоказаний к введению атропина во время приступов и астматического состояния нет, за исключением больных глаукомой.
В 1951 —1957 гг. проводилось в нашей клинике лечение пентафеном (Е. П. Успенская).
Особенностью этого препарата является его способность избирательно блокировать передачу нервного импульса в ганглионарных синапсах. Пентафен коренным образом отличается от адреналина и атропина по механизму действия на бронхо-спазм и в эксперименте превосходит адреналин и атропин по эффективности снятия бронхоспазма.
Средняя однократная доза пентафена составляла 0,05 г, средняя суточная доза — 0,1—0,2 г. Большинство больных получало пентафен через рот. У 9 человек сочетались различные
способы введения пентафена — через рот, в виде инъекции или в виде ингаляций. Общая длительность лечения колебалась от 1 недели до 2 месяцев, в среднем составляя — 2—3 недели.
При лечении 40 больных пентафеном хороший терапевтический эффект, выражавшийся в прекращении приступов удушья и почти полном снятии одышки, отмечен у 21 человека, удовлетворительный эффект достигнут у 11 человек; у 5 человек отмечено временное улучшение, аналогично тому как это было после введения эфедрина или адреналина, и только у 4 человек терапевтического эффекта не было.
Интересно отметить способность пентафена купировать острый приступ бронхиальной астмы. По сравнению с действием атропина пентафен был более эффективным. Эффективным пентафен оказался и при купировании астматического состояния, продолжавшегося длительное время.
При назначении пентафена, как и других аналогично действующих препаратов, например, арпенала, следует всегда помнить о том, что при инфекционных процессах в легких, в частности при пневмониях, терапевтический эффект наступает медленно и менее выражен.
В литературе нет единого мнения о показаниях к применению морфина для лечения больных бронхиальной астмой во время приступа. Одни авторы рекомендуют применять морфин и его препараты, другие, наоборот, предостерегают от его применения.
Н. Ф. Голубов (1915) рекомендует морфин в форме подкожных инъекций, но одновременно предостерегает, что впрыскивание большой дозы, особенно в конце припадка, при наличии большого количества влажных хрипов, будет не совсем целесообразно, так как может остановить выведение мокроты и только затянуть тягостное состояние больного.
В. Ф. Зеленин (1916) утверждает, что при лечении больных бронхиальной астмой, «имея в своем распоряжении адреналин», он совершенно не имел поводов к применению морфина.
Б. Б. Коган (1959) отмечает, что во врачебной практике морфин назначается чаще, чем это диктуется необходимостью. Возможно, следует считать назначение и введение морфина оправданным только тогда, когда врач убежден в отсутствии эффекта от адреналина.
Н. П. Кравков (1915) предостерегает врачей от введения морфина и его препаратов больным бронхиальной астмой во время приступов, обосновывая свое заключение тем, что «морфин ослабляет и парализует деятельность головного мозга, результатом чего является притупление болевой чувствительности, сон и затем наркоз. Помимо головного и спинного мозга, морфин парализует также и продолговатый мозг, причем смерть наступает при явлениях паралича дыхания. действие морфина на дыхательный центр можно считать таким же избирательным, как и на болевые центры».
Мы многократно наблюдали после введения морфина или его препаратов кратковременное, на 3—4 ч, улучшение общего состояния и самочувствия с последующим ухудшением: появлялась резкая одышка, кашель, мокрота не отделялась, удушье усиливалось, адреналин и эфедрин не оказывали терапевтического эффекта. У многих больных через несколько часов повышалась температура, обострялся хронический бронхит и начиналась острая бронхопневмония или наступало обострение хронической неспецифической пневмонии. Исходя из изложенного, мы считаем противопоказанным введение морфина и его препаратов больным бронхиальной астмой и предостерегаем в этом отношении врачей.
Н. Ф. Голубов (1898), М. Я. Арьев (1926), Ракеман (1945) и другие исследователи рекомендовали в качестве препарата, купирующего приступы бронхиальной астмы, хлоралгидрат в дозах 0,5—2,0 г на Прием.
Хлоралгидратом в дозах 0,5—2,0 г на прием мы лечили 28 больных бронхиальной астмой. Раствор его давался на ночь с целью предотвратить наступление ночных приступов и днем, чтобы прервать затянувшийся приступ.
При действии хлоралгидрата приступов ночью не было, но достаточно было отменить его, как они появлялись вновь, с большей силой.
Механизм действия хлоралгидрата состоит в понижении возбудимости центральной нервной системы и угнетающем действии на сосудистый центр и дыхательный центр. У больных бронхиальной астмой под влиянием длительных приступов может иметь место угнетение дыхательного и сосудистого центров, а введение хлоралгидрата усилит это состояние и может закончиться коллапсом вследствие парализующего влияния на эти центры. Поэтому следует остерегаться введения больших доз хлоралгидрата больным.
В последние годы врачи Ленинградской станции скорой помощи на основании опыта, полученного еще в 1881 г. в клинике С. П. Боткина, С. К. Кликовичем (1881), а позднее А. В. Сергеевым (1954), с успехом применяют во время приступа удушья смесь закиси азота (70—75%) и кислорода (25—30%). Газовая смесь дается посредством портативного аппарата для газового наркоза. Аппарат смонтирован сотрудниками Ленинградской станции скорой помощи; он состоит из маски и двух баллонов с редуктором. В одну минуту расходуется от 8 до 12 л этой смеси. Эффект наступает уже после 5—6 вдыханий смеси закиси азота и кислорода. Через 2—5 мин больной отмечает облегчение состояния: одышка ослабляется, улучшается экскурсия легких, отходит вязкая густая мокрота (К. И. Смолинский, 1960).
Всего лечилось вдыханиями смеси закиси азота и кислорода более 108 больных бронхиальной астмой. Из них у 90 человек улучшилось общее состояние и самочувствие, купировались приступы бронхиальной астмы. Больные засыпали, сон у них продолжался от 5 до 15 мин. У 12 больных действие газовой смеси было кратковременным, через 5—15 мин у них вновь наступало астматическое состояние и развивался приступ бронхиальной астмы. У 6 больных, у которых бронхиальная астма протекала при наличии осложнений, лечение было неэффективным.
К. И. Смолинский считает показанным лечение закисью азота больных бронхиальной астмой, у которых приступы удушья протекают одновременно с приступами стенокардии. Из 24 больных, у которых одновременно был приступ бронхиальной астмы и была стенокардия, после вдыхания газовой смеси прошли загрудинные боли и купировался приступ бронхиальной астмы.
Приводимые выше данные подтверждены в нашей клинике В. П. Кирюшей в 1962 г. Приступы бронхиальной астмы купировались у тех больных, у которых не было осложнений и инфекционного процесса в органах дыхания. У больных с осложнениями бронхиальной астмы, купировать приступы удушья не удавалось.
Этот простой метод следует ввести для лечения больных бронхиальной астмой в поликлиниках и стационарах.
На высоте приступа бронхиальной астмы следует считать показанным отсасывание содержимого из трахеи и бронхов. Для этого производится анестезия слизистой носа, гортани. После анестезии вводится катетер или специальная трубка и производится отсасывание мокроты. У большинства наблюдавшихся нами больных после отсасывания мокроты купировался приступ или астматическое состояние, уменьшалась одышка, больной получал возможность спать лежа на спине и свободно дышать. После отсасывания мокроты показано введение в бронхи 30—50 мл 0,25%-ного раствора новокаина с 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина.
Видимо, после удаления мокроты и введения раствора адреналина и новокаина нормализуется функция интерорецепторов бронхов и прекращается передача патологических импульсов с интерорецепторов бронхов в центральную нервную систему и создаются условия для затухания патологической доминанты бронхиальной астмы.
По нашим наблюдениям, для проведения отсасывания содержимого бронхов во время приступа бронхиальной астмы нет противопоказаний. Проводимая перед отсасыванием слизи анестезия слизистой носа и гортани сама по себе является терапевтическим вмешательством во время приступа бронхиальной астмы.
Таким образом, лечение приступов бронхиальной астмы необходимо подразделить на лечение легких приступов и лечение тяжелых приступов, сопровождающихся длительным астматическим состоянием. При лечении легких приступов мы с успехом применяем: а) эфедрин по 0,03—0,05 г; б) аспирин 1,0 г с чистым кофеином 0,1 г; в) пирамидон 0,5 г с чистым кофеином; г) комбинации из аспирина 1,0 г, чистого кофеина 0,1 г и эфедрина 0,05 г; д) курение папирос из листьев красавки, страмония и дурмана в смеси с калийной селитрой; е) согревающие компрессы на грудь и спину; ж) местные ванны для рук или ног с температурой воды 40—45° С; з) массаж спины, грудной клетки. Больший эффект получается, когда эти препараты и курение смеси из листьев пасленовых больные начинают применять в период предвестников приступа.
При лечении больных с тяжело протекающими приступами бронхиальной астмы с выраженной асфиксией или при наличии комы перечисленные выше препараты не оказывают должного терапевтического действия. В этих случаях следует немедленно прибегать к внутривенному введению цититона или лобелина с последующим введением также внутривенно растворов адреналина с атропином, удалению мокроты из бронхов, назначению гормональных препаратов — АКТГ и кортикостероидов, антибиотиков, средств, поддерживающих работу сердечно-сосудистой системы, и других лечебных средств.
По нашим данным, у больных бронхиальной астмой возникновение тяжелых приступов удушья, длительного астматического состояния, протекающего с асфиксией и переходящего в коматозное состояние, связано с наличием инфекционного процесса в органах дыхания. Поэтому следует еще раз подчеркнуть, что лечение антибиотиками должно быть назначено немедленно.
источник
а) Адреналин обладает альфа- и бета-адренергической активностью. Его применяют для оказания неотложной помощи при приступах бронхиальной астмы, особенно если неэффективны препараты для приема внутрь. Назначают 0,2—0,5 мл (детям — 0,01 мл/кг) раствора адреналина 1:1000 п/к. Эффект обычно наступает в течение 15 мин. При необходимости адреналин вводят повторно каждые 20 мин. Отсутствие эффекта после третьей инъекции адреналина свидетельствует о высоком риске астматического статуса. Побочные действия — тахикардия, тошнота, рвота, головная боль, артериальная гипертония, боль за грудиной, раздражительность, тремор, головокружение. У пожилых, особенно страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, адреналин применяют с осторожностью.
При введении адреналина в виде водной суспензии 1:200 его действие проявляется немедленно и сохраняется в течение 6—8 ч. Суспензию вводят в дозе 0,1—0,3 мл (детям — 0,005 мл/кг) п/к. При приступе бронхиальной астмы для оценки обратимости бронхоспазма рекомендуется сначала вводить раствор адреналина 1:1000, а через 20—30 мин — суспензию адреналина. Суспензию можно вводить в той же дозе каждые 8 ч. Побочные действия те же, что при применении раствора адреналина.
б) Эфедрин — природное соединение, по действию сходно с адреналином. Применяется внутрь в виде растворов или таблеток, часто в комбинации с метилксантинами. Эфедрин обладает менее выраженным бронходилатирующим действием, чем адреналин, однако эффективен при приеме внутрь. Препарат назначают в дозе 25—50 мг каждые 4—6 ч (детям — 3 мг/кг/сут в 4—6 приемов). По побочным действиям эфедрин сходен с адреналином, к наиболее серьезным относятся раздражительность, нарушения сна и тахикардия, особенно у детей. Из-за этого вместо эфедрина в настоящее время назначают селективные бета2-адреностимуляторы.
в) Этилнорэпинефрин — эффективный бронходилататор. По побочным действиям сходен с адреналином. Это препарат короткого действия, выпускается в виде раствора для инъекций. Этилнорэпинефрин назначают в дозе 0,6—2,0 мг (детям — 0,04 мг/кг) п/к или в/м. Инъекции можно повторять каждые 20 мин.
г) Изопреналин — бета1— и бета2-адреностимулятор, эффективный бронходилататор. К основным побочным эффектам относятся усиление ЧСС и силы сердечных сокращений, аритмии, сосудорасширяющее действие. Изопреналин малоэффективен при приеме внутрь. Его применяют в виде раствора 1:100 или 1:200 для ингаляций с помощью распылителя или ингалятора-дозатора. Ингаляция изопреналина вызывает быстрое — в течение нескольких секунд или минут — расширение бронхов, эффект сохраняется 1—2 ч. Слишком частое применение препарата при тяжелых приступах бронхиальной астмы может приводить к снижению его эффективности и увеличению риска побочных действий. При тяжелых приступах, сопровождающихся гипоксемией, изопреналин применяют с осторожностью, поскольку он, расширяя сосуды легких, еще больше нарушает соотношение между перфузией и вентиляцией. Больным объясняют, что злоупотребление ингаляционными адреностимуляторами недопустимо. На сегодняшний день при бронхиальной астме вместо изопреналина все чаще применяют препараты с более длительным действием на бета2-адренорецепторы.
д) Изоэтарин — производное изопреналина, действует преимущественно на бета2-адренорецепторы и поэтому обладает менее выраженными побочными действиями. Длительность действия изоэтарина незначительно превышает длительность действия изопреналина и составляет 2—3 ч. Изоэтарин обычно применяют в виде ингаляций с помощью распылителя или ингалятора-дозатора. При применении в виде дозированного аэрозоля препарат назначают по 1—2 вдоха (0,34—0,68 мг) каждые 4 ч.
е) Орципреналин по строению близок к изопреналину, однако метаболизируется более медленно и поэтому обладает более длительным действием (до 5 ч). Орципреналин выпускается в виде таблеток по 10 и 20 мг (назначают по 10—20 мг каждые 4—6 ч), дозированного аэрозоля, 0,65 мг/вдох (назначают по 1—3 вдоха каждые 4—6 ч), 5% раствора для ингаляций (0,2—0,3 мл разводят в 2,5 мл воды или физиологического раствора, ингаляции повторяют каждые 4—6 ч). Дозы для детей приведены в табл. 4.5. Хотя орципреналин менее активен, чем изопреналин, он обладает более длительным действием и его можно принимать внутрь. Наиболее частые побочные действия — раздражительность, тремор и тахикардия.
ж) Тербуталин сходен с орципреналином, однако в отличие от него, является селективным бета2-адреностимулятором и обладает более длительным действием. Тербуталин назначают внутрь по 2,5—5,0 мг каждые 8 ч, п/к по 0,25 мг или в виде дозированного аэрозоля по 1—2 вдоха (0,4 мг) каждые 4—6 ч. Выраженность и длительность бронходилатирующего действия при п/к введении тербуталина такие же, как при п/к введении адреналина. Однако тербуталин не имеет преимуществ перед адреналином для лечения приступов бронхиальной астмы, поскольку обладает такими же побочными действиями. При приеме тербуталина внутрь эффект наступает через 15—30 мин и длится 6—8 ч. Тербуталин не рекомендуется назначать детям младше 12 лет. Побочные действия — тахикардия и раздражительность. Примерно у 50% больных отмечается тремор. При регулярном применении препарата это побочное действие обычно исчезает.
з) Сальбутамол является селективным бета2-адреностимулятором, длительность действия такая же, как у тербуталина. Для приема внутрь выпускают препарат короткого действия в виде таблеток по 2 и 4 мг (назначают по 2—4 мг каждые 6—8 ч), таблеток длительного действия по 4 и 8 мг (назначают по 4—8 мг каждые 12 ч, максимальная доза 32 мг/сут) и сироп, содержащий 2 мг препарата в 5 мл. Сироп сальбутамола назначают взрослым и детям старше 14 лет по 5—10 мл 3—4 раза в сутки, детям 6—14 лет — 5 мл 3—4 раза в сутки, детям 2—6 лет — по 0,25 мл/кг 3 раза в сутки, разовая доза не должна превышать 5 мл. Для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы назначают таблетки длительного действия. Сальбутамол также можно применять в виде дозированного аэрозоля — по 2 вдоха (180 мкг) каждые 4—6 ч — и порошка — по 200 мкг (1 капсула) каждые 4—6 ч с помощью распылителя порошков для ингаляций. Используется также 0,5% раствор для ингаляций — по 5 мл (2,5 мг) каждые 4—6 ч. Дозы для детей приведены в табл. 4.5. Побочные действия такие же, как у тербуталина, наиболее выраженное из них — тремор.
и) Битолтерол — селективный бета2-адреностимулятор, обладает длительным действием. Применяют в виде дозированного аэрозоля по 1—3 вдоха (0,37—1,11 мг) каждые 8 ч и в виде раствора для ингаляций (см. гл. 7, п. V.Б.1.а.3).
к) Пирбутерол — селективный бета2-адреностимулятор, по структуре и действию сходный с сальбутамолом. Взрослым и детям старше 12 лет его назначают в виде дозированного аэрозоля — по 2 вдоха (400 мкг) каждые 4—6 ч. Выпускаются также ингаляторы-дозаторы, подающие пирбутерол только на вдохе. Эти ингаляторы рекомендуют больным, которые не могут пользоваться обычными ингаляторами-дозаторами.
л) Сальметерол более выраженно и избирательно действует на бета2-адренорецепторы, чем другие бета2-адреностимуляторы. Действие проявляется через 15 мин и становится максимальным не ранее чем через 3 ч после применения, что делает сальметерол непригодным для лечения приступов бронхиальной астмы. Однако большая продолжительность действия (около 12 ч) позволяет применять этот препарат для профилактики приступов бронхиальной астмы физического усилия и ночных приступов бронхиальной астмы. К преимуществам сальметерола относится и то, что его применяют 2 раза в сутки. Сальметерол выпускается в виде дозированного аэрозоля (21 мкг/вдох). Обычно его назначают по 2 вдоха каждые 12 ч. Сальметерол применяют у детей старше 12 лет и взрослых. Его не используют, если эффективны ингаляционные бета2-адреностимуляторы короткого действия. При бронхиальной астме физического усилия сальметерол назначают за 30—60 мин до физической нагрузки. При развитии бронхоспазма на фоне применения сальметерола не следует увеличивать частоту ингаляций. В этом случае дополнительно назначают бета2-адреностимулятор короткого действия.
м) Фенотерол и прокатерол — селективные бета2-адреностимуляторы, сходные по действию с тербуталином, сальбутамолом и битолтеролом. По сравнению с прокатеролом фенотерол обладает менее избирательным действием на бета2-адренорецепторы, поэтому чаще вызывает тахикардию. Увеличение летальности бронхиальной астмы, наблюдавшееся в 70-х гг. в Новой Зеландии, было обусловлено широким применением фенотерола. Прокатерол выпускается в виде таблеток длительного действия. В США фенотерол и прокатерол не производятся.
б. Метилксантины. Расширение бронхов под действием метилксантинов обусловлено, по-видимому, блокадой аденозиновых рецепторов и снижением концентрации кальция в цитоплазме. Метилксантины не связываются с адренорецепторами, поэтому усиливают действие адреностимуляторов.
1) Теофиллин — основной препарат группы метилксантинов, бронходилататор. Эффективность и побочное действие теофиллина зависят от его концентрации в сыворотке. Терапевтическая концентрация в сыворотке, вызывающая минимальные побочные эффекты, составляет 8—15 мкг/мл. При концентрации теофиллина в сыворотке выше 15 мкг/мл риск побочных эффектов значительно возрастает.
а)Побочные действия — тошнота, рвота, понос, головная боль, частое мочеиспускание, раздражительность. Реже отмечаются бессонница, психические расстройства, нарушение внимания.
б)Побочные действия теофиллина обычно наблюдаются при концентрации препарата в сыворотке, превышающей 15—20 мкг/мл (см. табл. 7.3). Концентрация теофиллина в сыворотке индивидуальна и зависит от скорости его метаболизма в печени. У детей клиренс теофиллина составляет 0,6—2,2 мл/кг/мин, у взрослых — 0,37—1,57 мл/кг/мин. Он значительно снижается при печеночной и сердечной недостаточности. При употреблении марихуаны и курении клиренс теофиллина повышается. При подборе дозы теофиллина необходимо учитывать факторы, влияющие на его клиренс (см. табл. 4.6), эффективность, побочные действия и концентрацию в сыворотке. Для выбора режима применения препаратов теофиллина длительного действия определяют максимальную и минимальную концентрацию теофиллина в сыворотке. При низкой скорости метаболизма теофиллин назначают 1 раз в сутки.
в)При подборе дозы теофиллина часто ориентируются на появление первых признаков передозировки — тошноты и неприятных ощущений в животе. Однако поскольку у некоторых больных первыми признаками передозировки могут быть аритмии, судороги и кома, при подборе дозы теофиллина все же лучше ориентироваться на концентрацию препарата в сыворотке. В большинстве лабораторий ее определяют с помощью спектрофотометрии, высокоэффективной жидкостной хроматографии и твердофазного ИФА. Готовые наборы, в состав которых входят моноклональные антитела к теофиллину, позволяют быстро и точно определить концентрацию теофиллина в сыворотке. Исследование с помощью этих наборов можно проводить в амбулаторных условиях. Концентрацию теофиллина определяют не только в сыворотке, но и в слюне. Концентрация теофиллина в слюне обычно пропорциональна концентрации в сыворотке, однако соотношение между ними индивидуально и меняется в течение суток.
г) Пути введения. Теофиллин назначают внутрь, ректально и в/в. При приеме препарата внутрь в виде водного или водно-спиртового раствора и таблеток, не покрытых оболочкой, он быстро и полностью всасывается в кишечнике. Максимальная концентрация в сыворотке достигается через 30—60 мин. Высокодисперсный теофиллин всасывается еще быстрее. При приеме таблеток или капсул длительного действия максимальная концентрация в сыворотке обычно достигается через 4—6 ч, поэтому эти формы лучше назначать при продолжительном лечении теофиллином. Теофиллин в виде ректальных свечей всасывается медленно и неполно, количество всосавшегося препарата непостоянно. Всасывание теофиллина в виде раствора для ректального введения более предсказуемо. Вводить теофиллин ректально, особенно в свечах, не рекомендуется, исключение составляют случаи непереносимости препарата при приеме внутрь. Теофиллин выпускается также в виде раствора для в/в введения (в 5% растворе глюкозы).
В большинстве случаев начальная доза теофиллина для взрослых составляет: при назначении таблеток короткого действия — 150—200 мг каждые 6 ч, таблеток длительного действия — 100—200 мг каждые 12 ч. При выборе начальной дозы следует учитывать факторы, влияющие на клиренс теофиллина (см. табл. 4.6). Поддерживающая доза для взрослых обычно составляет: при назначении таблеток короткого действия — 100—400 мг каждые 6 ч, таблеток длительного действия — 200—500 мг каждые 12 ч. Препараты с продолжительностью действия 24 ч назначают по 200—1000 мг 1 раз в сутки. При высоком клиренсе суточную дозу делят на 2 части, препарат принимают каждые 12 ч. Препараты длительного действия различаются по биодоступности. На всасывание некоторых препаратов теофиллина влияет прием пищи и одновременный прием антацидных средств, поэтому при смене препарата теофиллина определяют его концентрацию в сыворотке. Начальная доза теофиллина для детей обычно составляет 12—14 мг/кг/сут внутрь (см. гл. 4, п. VIII.Г.1). При необходимости ее можно увеличивать до 24 мг/кг/сут и более. Препараты короткого действия назначают каждые 6 ч, препараты длительного действия — каждые 8—12 ч. При высоком клиренсе теофиллина препараты короткого действия приходится назначать каждые 4 ч, препараты длительного действия — каждые 8—12 ч. Подбор дозы теофиллина иногда занимает несколько недель. В сложных случаях дозу меняют каждые 2—3 сут, концентрацию теофиллина в сыворотке определяют через 2 ч после приема препаратов короткого действия и через 5 ч после приема препаратов длительного действия. До тех пор пока концентрация теофиллина в сыворотке не достигнет постоянного значения (обычно через 3 сут после применения одной и той же дозы препарата), дозу теофиллина не меняют (см. табл. 4.7).
Ректально теофиллин назначают взрослым в дозе 250—500 мг каждые 8—12 ч, детям — 7 мг/кг каждые 12 ч. Поскольку всасывание теофиллина при ректальном введении непостоянно, обязательно контролируют его концентрацию в сыворотке. В/в вводят раствор теофиллина в концентрации 1,6 мг/мл (или раствор аминофиллина в концентрации 2 мг/мл). Препарат назначают в дозе 3—5 мг/кг каждые 6 ч или, что предпочтительнее, в виде длительных инфузий. Длительные инфузии проводят по следующей схеме: 1) сначала вводят насыщающую дозу препарата, которая составляет 5 мг/кг для больных, не принимавших теофиллин в последние 12—24 ч, и 2 мг/кг для больных, принимавших теофиллин в последние 12—24 ч; 2) после введения насыщающей дозы больным моложе 50 лет теофиллин вводят со скоростью 0,6—1,0 мг/кг/ч, больным старше 50 лет — со скоростью 0,4—0,6 мг/кг/ч, больным с печеночной и сердечной недостаточностью — со скоростью 0,1—0,4 мг/кг/ч (см. табл. 7.4).
2) Аминофиллин — соль теофиллина и этилендиамина — применяется внутрь, ректально и в/в. Препарат содержит 80% теофиллина. В организме аминофиллин превращается в теофиллин. Показания к применению и побочные действия такие же, как у теофиллина. Аминофиллин лучше растворяется в воде, чем теофиллин, хотя новые препараты высокодисперсного теофиллина тоже хорошо растворимы в воде.
а) Для приема внутрьаминофиллин назначают в дозе, на 20% превышающей дозу теофиллина. Аминофиллин выпускается в виде препаратов короткого действия (растворы и таблетки) и препаратов длительного действия (таблетки). Ректально аминофиллин назначают взрослым в дозе 300 мг каждые 8 ч. При ректальном введении аминофиллина следует соблюдать такие же меры предосторожности, как при ректальном введении теофиллина.
б) В/ваминофиллин вводят в дозе 4—6 мг/кг каждые 6 ч или, что предпочтительнее, в виде длительной инфузии (см. табл. 7.4). Длительную инфузию проводят по следующей схеме: 1) в течение 20—30 мин вводят насыщающую дозу (в 50—100 мл 5% раствора глюкозы), которая составляет 6 мг/кг для больных, не принимавших теофиллин в последние 12—24 ч, и 3 мг/кг — для больных, принимавших теофиллин в последние 12—24 ч, 2) затем больным моложе 50 лет аминофиллин вводят со скоростью 0,7—1,2 мг/кг/ч, больным старше 50 лет — со скоростью 0,5—0,7 мг/кг/ч, больным с печеночной и сердечной недостаточностью — со скоростью 0,1—0,5 мг/кг/ч. Концентрацию теофиллина в сыворотке определяют через 1—2 ч после введения насыщающей дозы аминофиллина, а затем — каждые 12—24 ч. После изменения поддерживающей дозы аминофиллина концентрацию теофиллина в сыворотке определяют каждые 4—6 ч. После приема внутрь или в/в струйного введения дополнительной дозы аминофиллина концентрацию теофиллина в сыворотке определяют через 1—2 ч.
3) Холина теофиллинат — соль теофиллина и холина, которая в организме превращается в теофиллин, содержание теофиллина в препарате составляет 65%. Холина теофиллинат принимают внутрь в виде препаратов короткого (растворы и таблетки) и длительного (таблетки) действия. Он лучше всасывается и реже вызывает желудочно-кишечные нарушения, чем теофиллин, поэтому холина теофиллинат можно назначать при непереносимости других препаратов теофиллина. Дозы холина теофиллината для приема внутрь на 35—40% выше, чем дозы теофиллина.
4) Дипрофиллин — дигидроксипропилтеофиллин — алкильное производное теофиллина. Эффективный бронходилататор, содержащий 70% теофиллина. Концентрацию дипрофиллина в сыворотке нельзя определить с помощью стандартных методов, применяемых для определения концентрации теофиллина. Препарат реже вызывает побочные действия, чем теофиллин. Назначается внутрь и в/м. Начальная доза для взрослых составляет 15 мг/кг внутрь каждые 6 ч, доза для детей не установлена.
Действие препаратов теофиллина усиливается при одновременном назначении бета-адреностимуляторов. Механизм действия теофиллина и бета-адреностимуляторов различен. Длительное лечение теофиллином, в отличие от длительного лечения бета-адреностимуляторами, не приводит к снижению его эффективности. Иногда одновременное назначение теофиллина и бета-адреностимуляторов оказывается столь же эффективным, как монотерапия этими препаратами в максимальных дозах. При одновременном назначении теофиллина и бета-адреностимуляторов побочные действия наблюдаются реже, поэтому при непереносимости высоких доз этих препаратов рекомендуется назначать их одновременно в более низких дозах. Применение бета-адреностимуляторов в виде ингаляций еще больше снижает риск побочных действий. Ни теофиллин, ни бета-адреностимуляторы не обладают противовоспалительным действием.
в. M-холиноблокаторы снижают тонус и реактивность бронхов. Эти препараты показаны при непереносимости или неэффективности ингаляционных адреностимуляторов, психогенном бронхоспазме и бронхоспазме, вызванном применением бета-адреноблокаторов, а также при повышенной секреции слизи в бронхах. Среди M-холиноблокаторов, применяемых при бронхоспазме, следует отметить атропин и ипратропия бромид — производное атропина, не всасывающееся через слизистую дыхательных путей. Атропин применяют в дозе 1—2 мг в виде раствора с концентрацией 0,4—1,0 мг/мл с помощью распылителя 4—6 раз в сутки (ингаляционный путь введения атропина не одобрен FDA). Ипратропия бромид применяют в виде дозированного аэрозоля по 1—2 вдоха (18—36 мкг) 3—4 раза в сутки. Показано, что применение ипратропия бромида в виде дозированного аэрозоля по 4—6 вдохов 3—4 раза в сутки оказывает более выраженное бронходилатирующее действие в отсутствие побочного. Препарат выпускают также в виде 0,02% раствора для ингаляций во флаконах по 2,5 мл. Ингаляции проводят 3—4 раза в сутки с помощью распылителя. По сравнению с бета-адреностимуляторами нового поколения аэрозольные формы M-холиноблокаторов действуют более медленно (эффект проявляется через несколько минут, пик действия — через 60 мин), но сходны с ними по продолжительности действия — до 4—6 ч. Самый частый побочный эффект — сухость во рту. Иногда отмечается нечеткость зрения, задержка мочи и редко — тахикардия.
2. Кромолин угнетает дегрануляцию тучных клеток и высвобождение ими гистамина, лейкотриенов и других медиаторов воспаления. Показано также, что он тормозит активацию и подавляет секреторную активность нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов, а также снижает реактивность бронхов. Кромолин не вызывает расширения бронхов. Поскольку препарат плохо всасывается в ЖКТ, его применяют ингаляционно — в виде высокодисперсного порошка в смеси с лактозой, раствора для ингаляций или дозированного аэрозоля (см. гл. 4, п. X).
а. Показания к применению. Кромолин применяют только для профилактики приступов бронхиальной астмы. Его назначают при длительном течении бронхиальной астмы, неэффективности бронходилататоров, а также в тех случаях, когда необходимо прекратить или ограничить применение бронходилататоров и кортикостероидов. Кроме того, кромолин предотвращает бронхоспазм при физической нагрузке, вдыхании пыли и паров и бронхоспазм, обусловленный поздней фазой аллергических реакций немедленного типа. Кромолин не применяют при приступах бронхиальной астмы, так как он может усилить бронхоспазм.
б. Дозы. Начальная и поддерживающая дозы — по 2 вдоха дозированного аэрозоля (1600 мкг) 4 раза в сутки. При длительном применении дозу обычно снижают. Кромолин также применяют в виде порошка — по 20 мг (1 капсула) 4 раза в сутки — и раствора для ингаляций — по 20 мг (1 ампула, 2 мл) 4 раза в сутки с помощью распылителя. Ингаляция кромолина может сопровождаться першением в горле. В этом случае рекомендуется после ингаляции полоскать рот и горло водой. Если же ингаляция кромолина вызывает бронхоспазм, за 10—20 мин до нее следует проводить ингаляцию бронходилататоров. Если в первые 4—8 нед лечения кромолином частота и тяжесть приступов бронхиальной астмы не снижаются, а уменьшение доз других препаратов приводит к ухудшению состояния, кромолин отменяют. Для предупреждения бронхоспазма препарат принимают за 10—15 мин, но не ранее чем за 60 мин, до контакта с аллергеном или физической нагрузки.
в. Побочные действия. Обычно отмечаются легкий бронхоспазм, кашель, заложенность носа и першение в горле. К редким побочным действиям относятся отек гортани, крапивница, дерматит, тошнота, кровохарканье, паротит, легочная эозинофилия.
3. Недокромилназначают ингаляционно в виде дозированного аэрозоля. По активности, показаниям к применению и побочным действиям (неприятный вкус, кашель, першение в горле) он сходен с кромолином. Детям младше 12 лет недокромил не назначают. В отличие от кромолина, недокромил угнетает дегрануляцию тучных клеток не только в соединительной ткани, но и в слизистых. Недокромил обладает более выраженным противовоспалительным действием и более эффективен для профилактики приступов бронхиальной астмы, чем кромолин. При легком и среднетяжелом течении бронхиальной астмы недокромил применяют в виде дозированного аэрозоля, по 2 вдоха (3,5 мг) 4 раза в сутки, самостоятельно или в сочетании с ингаляционными кортикостероидами. Если через несколько недель после начала лечения наступает улучшение, дозу постепенно снижают до 2 вдохов 3 раза в сутки. При поддерживающем лечении недокромил назначают по 2 вдоха 2 раза в сутки (см. гл. 4, п. XI).
4. Кортикостероидыприменяют при среднетяжелом течении бронхиальной астмы (ингаляционно), а также при длительном бронхоспазме и астматическом статусе (внутрь и в/в). Кортикостероиды непосредственно не расширяют бронхи. Механизм их действия до конца не изучен, однако предполагается, что они повышают реактивность бета-адренорецепторов, а также ингибируют фосфолипазу A2. Снижение активности фосфолипазы A2 приводит к угнетению продукции метаболитов арахидоновой кислоты — лейкотриенов, тромбоксанов и простагландинов. Дозы, свойства и побочные действия разных кортикостероидов приведены в гл. 4, п. XII.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
В 1859 английский врач Генри Солтер (Henry Salter) сообщил о любопытном наблюдении: приступы бронхиальной астмы быстро проходят в условиях внезапной опасности или очень сильного эмоционального возбуждения. Возможно, это первое описание лечебного воздействия эндогенного, т.е. вырабатываемого самим организмом, адреналина. В основе астматического приступа лежит сокращение гладкомышечных клеток бронхов, что приводит к их спазму (сужению). В результате возникает затрудненное свистящее дыхание. Адреналин воздействует на β2-адренорецепторы бронхиальных гладкомышечных клеток, что приводит к расслаблению мышечного слоя и расширению бронхов с облегчением дыхания. Сейчас это известно каждому студенту первого курса медицинского университета, однако всего 130 лет назад о существовании адреналина не подозревал никто, над открытием этого вещества работали лучшие умы своего времени.
Хотя уже врачи древнего Египта и Гиппократ (около 450 г. до н.э.) описывали бронхиальную астму (название «астма» произошло от греческого слова aazein — удушье), до конца XIX в. н.э. не было эффективных средств для купирования (прекращения) астматических приступов. В 1894 г. английский врач Георг Оливер (George Oliver) и физиолог Эдвард Шефер (Edward Schafer) поставили эксперимент с помощью собранного вручную оборудования, в котором показали, что экстракт мозгового слоя надпочечника (органа, расположенного непосредственно над почками, отсюда и название) приводит к выраженному увеличению частоты сердечных сокращений и повышению артериального давления у животных. Благодаря их открытию, вырабатываемое надпочечниками вещество заинтересовало научную общественность. Оливер и Шефер провели серию опытов для выяснения природы активного вещества в составе экстракта надпочечников. Их исследования явились прекрасным фундаментом для дальнейшей работы в этом направлении, за которую взялся американский биохимик и фармаколог Джон Джекоб Абель (John Jacob Abel) из балтиморского университета Джона Хопкинса. В 1899 г. Абель выделил активное вещество из экстракта надпочечников – эпинефрин (от греческих слов epi- — над, nephros – почка).
Джон Джекоб Абель (1857-1938)
Американский биохимик Джокичи Такамине (Jokichi Takamine) смог получить вещество в чистом стабильном кристаллическом виде и назвал его адреналином (от латинских слов ad – в дополнение, ren – почка). В 1901 г. Олдрич (Aldrich) определил химическую формулу адреналина C9H13NO3, очищенная субстанция была запатентована фирмой Parke-Davis & Company.
Джокичи Такамине (1854-1922)
К этому времени в результате множества экспериментов на животных стало очевидно, что адреналин оказывает мощное физиологическое действие, вызывая спазм мелких артерий, повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений. В качестве лекарственного средства адреналин впервые применил профессор Соломон Солим-Кохен (Solomon Solis-Cohen) в 1900-х годах для лечения бронхиальной астмы. Он сообщил, что прием внутрь сушеных надпочечников прекращает астматический приступ, и объяснил это спазмом (сужением) бронхиальных сосудов под действием адреналина. Такая гипотеза отлично согласовывалась с популярной в то время теорией, согласно которой бронхиальная астма развивалась в связи с расширением сосудов, что приводило к отеку слизистой оболочки бронхов и уменьшению их просвета. Эту идею поддержали Джесс Буллова (Jesse Bullowa) и Дэвид Каплан (David Kaplan, Нью-Йорк), которые успешно купировали астматические приступы подкожными инъекциями чистого адреналина. В 1907 году появились данные о том, что адреналин расслабляет гладкомышечные клетки бронхов, благодаря чему возникла бронхоспастическая теория развития бронхиальной астмы. Таким образом, изучение эффектов адреналина способствовало пониманию патогенеза бронхиальной астмы, т.е. механизмов, лежащих в основе патологического процесса.
В 1905 году британские физиологи Вльям Бэйлис (William Bayliss) и Эрнест Старлинг (Ernest Starling) высказали идею о существовании веществ, которые образуются (синтезируются) в одном органе, выделяются в кровоток и воздействуют на другие органы. Таким образом, была заложена основа эндокринологии – учения о железах внутренней секреции и продуцируемых ими гормонах. Анализ действия адреналина, выделяемого надпочечниками и действующего, как минимум, на сердце, сосуды и бронхи, позволил отнести его к гормонам. Эту теорию развил американский физиолог Вальтер Кэннон, который утверждал, что эндокринная система играет важнейшую роль в поддержании гомеостаза, т.е. постоянства внутренней среды, и в регуляции работы всех органов. Британский физиолог Джон Ленгли (John Langley) и врач и физиолог Томас Эллиотт (Thomas Elliott) заложили основу учения о рецепторах – особых структурах в составе живых клеток, с которыми связываются биологически активные вещества и лекарства и через которые реализуется их эффект. Ленгли обратил внимание, что эффекты адреналина сопоставимы с результатами электрической стимуляции симпатических нервов, т.е. адреналин является симпатомиметиком. На самом деле нервными окончаниями симпатических нервов выделяется норадреналин – еще один симпатомиметик. Так была установлена тесная взаимосвязь между нервной и эндокринной регуляцией внутренних органов.
Адреналин активно использовался в медицинских целях еще до полной расшифровки механизмов его действия. В 1904 году немецкий химик Фридрих Штольц (Friedrich Stolz) впервые синтезировал искусственный адреналин – его кетоновую форму (адреналон), а в 1906 году – собственно адреналин. Активность искусственного адреналина оказалась выше очищенного экстракта надпочечников. Далее врачи стали искать оптимальный путь введения препарата. Parke-Davis & Companyв в 1909 году разработала ампульную форму выпуска адреналина для подкожного введения, фиксированная доза препарата в ампуле позволяла точно дозировать лекарство. В 1920 году в одном из старейших и самых авторитетных медицинских журналов The Lancet была опубликована статья Брайана Мелланда (Brian Melland), в которой он описал случай успешного применения адреналина у больной 30 лет. Она страдала бронхиальной астмой в течение 6 лет, болезнь проявлялась «ночными атаками спазма бронхов». Инъекции адреналина за неделю привели к полному купированию симптомов, а продолжение лечения в течение 5 недель значительно уменьшили частоту приступов. Мелланд также отметил, что адреналин был неэффективен при приеме внутрь.
В 1910 году Баргер (Barger) и (Дейл) применили адреналин в виде аэрозоля для ингаляций и уже в 1913 году Джймс Адам (James Adam), автор руководства по лечению бронхиальной астмы, отмечал, что такой путь введения адреналина за счет всасывания через слизистую оболочку носа, гортани и трахеи, может быть эффективной альтернативой подкожному введению препарата. В 1930-х годах появились первые электрические небулайзеры, эффективная ингаляционная терапия стала доступна, как в условиях стационара и врачебного кабинета, так и в домашних условиях.
Следует особенно заметить, что наблюдение доктора Солтера, описанное в начале статьи, представляет лишь академический интерес и ни в коем случае не может рассматриваться в качестве метода лечения приступов бронхиальной астмы, равно как адреналин в наши дни не является средством выбора для купирования астматических приступов. Сегодня известно, что в бронхах содержатся в основном β2-адренорецепторы, поэтому для лечения приступов бронхиальной астмы используются лекарства, воздействующие именно на этот тип рецепторов – β2-агонисты, например, сальбутамол. В отличие от адреналина, такие препараты в терапевтических дозах почти не влияют на β1- α-адренорецепторы, поэтому лишены многих побочных эффектов адреналина, в частности, учащенного сердцебиения и повышения артериального давления. Разработаны удобные ингаляторы, которые больные бронхиальной астмой могут носить в кармане и применять по необходимости, совершенствуется технология небулайзерной терапии. Адреналин остается одним из основных средств в арсенале реаниматологов, спасая жизнь больных при различных видах шока, используется врачами разных специальностей для купирования жизнеугрожающих состояний, таких как анафилаксия, для усиления действия местных анестетиков, например, в стоматологии.
Таким образом, на примере открытия и изучения адреналина можно проследить путь от случайного наблюдения до разработки мощных лекарственных средств, что, благодаря усилиям большой группы ученых – химиков, физиологов, врачей, положило начало новым направлениям в медицине – эндокринологии, учению о рецепторах, без которых немыслимы современная медицина и фармакология, а также способствовало пониманию патогенеза бронхиальной астмы, а значит разработке эффективных и безопасных препаратов для лечения этого заболевания.
(Очерк написан на основе статьи Arthur G. Epinephrine: a short history. Lancet Respir Med. 2015 May;3(5):350-1).
источник