Внебольничная пневмония бронхиальная астма

ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях – то есть вне стационара или диагностированное впервые 48 ч от момента госпитализации, сопровождающиеся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты) и рентгенологическими признаками инфильтративных изменений в легких.

Противоинфекционная защита нижних отделов дыхательных путей включает следующие механизмы:

Механические факторы — фильтрация, кашель, чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия

Механизмы неспецифического иммунитета

Механизмы специфического иммунитета

Можно выделить четыре патогенетических механизма обуславливающих развитие пневмонии:

Аспирация секрета ротоглотки;

Аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка

Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции

Распространение инфекции из соседних пораженных органов

Декомпенсированный сахарный диабет

Пребывание в домах престарелых

Несанированная полость рта

Локальная бронхиальная обструкция

Контакт с системами охлаждения воздуха и воды

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующие верхние отделы дыхательных путей, лишь некоторые обладают способностью при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию (таблица 2).

Таким возбудителем является чаще всего Streptococcus pneumoniae(30-50%). Существенное значение в этиологии имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых приходится 8-30%:Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae,Legionella pneumophila.М. pneumoniaeиС. Pneumoniaeчасто вызывают ВП у лиц молодого и среднего возраста (≥20 – 30% случаев), однако их этиологическая роль у пациентов старшего возраста менее значительна (1 – 3% случаев).

К редким возбудителям (3 – 5%) относится Haemophilus influenzae,Staphylococcus aureus,Klebsiella pneumoniae, реже другие энтеробактерии. Очень редко могут бытьРseudomonas аеruginosa(у больных муковисцидозом, бронхоэктазами). Вирусные респираторные инфекции рассматриваются как факторы рискавоспаления легких, являясь «проводником» бактериальной инфекции. ВП может быть связана с новым, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К таким можно отнести ТОРС – ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа. Выделение таких микроорганизмов (Streptococcus vir />

Staphylococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila и др.

Таблица 3. Факторы риска ВП и этиология.

S. pneumoniae, анаэробы, Enterobacteriaceae (Kl. pneumoniae и др.)

S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp.

Пребывание в домах престарелых

Не санированная полость рта

Наличие бронхоэктазов, муковисцидоза

Локальная бронхиальная обструкция (рак легкого)

Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды

Вспышка в тесно взаимодействующем коллективе (школьники, военные)

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки, в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и /или боли в грудной клетке.

Лихорадка. У 25% пациентов старше 60 лет отсутствует лихорадка, а клинические симптомы представлены слабостью, утомляемостью, тошнотой, болями в животе, нередко на первый план выходят симптомы декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Кашель. В начальном периоде болезни кашель может быть сухим, мучительным. Через несколько дней появляется мокрота.

Характер мокроты может быть разнообразным от слизистой до гнойной, иногда содержит прожилки крови или имеет «ржавый» характер. Гнойная мокрота в большом количестве характеризует формирование абсцесса легкого.

Выраженная одышкаи частота дыхания более 30 в минуту является одним из критериев тяжелого состояния больного.

Боли при дыхании могут быть связаны с поражением плевры при пневмонии с развитием сухого плеврита. Поражение диафрагмальной плевры может вызвать боль в брюшной полости.

Внелегочные проявления пневмонии:

Кожная сыпь. Поражение слизистых.

Наличие или отсутствие того или иного признака, его выраженность определяются, с одной стороны, характером возбудителя, а с другой – особенностей иммунной системы организма. Наличие тяжелых соматических заболеваний, пожилой возраст, выраженный иммунодефицит способствуютатипичному течению пневмонии, особенностью которых может быть отсутствие или малая выраженность физикальных признаков легочного воспаления, отсутствие лихорадки, преобладание внелегочных симптомов.

Результатыобъективного обследованиязависят от многих факторов, включая степень тяжести, распространенность пневмонической инфильтрации, возраста, наличия сопутствующей патологии, наличие осложнений пневмонии. У 20% пациентов данные признаки отличаются или вообще отсутствуют.

Перкуссия– характерно укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого. При развитии экссудативного плеврита обнаруживается притупление перкуторного звука вплоть до тупого. При сухом плеврите перкуторные данные чаще не меняются.

Аускультация – локально выслушивается бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации. Усилена бронхофония и голосовое дрожание. При сухом плеврите шум трения плевры, при плевральном выпоте резко ослабленное дыхание.

Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования

Диагностический минимум обследования, у амбулаторных пациентов, должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения. К ним относят:

Анализ крови– лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево или лейкопения, при тяжелой пневмонии возможно появление токсической зернистости лейкоцитов, снижение Нb, повышение СОЭ.

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Рисунок 4. Цифрами обозначены номера бронхолегочных сегментов в прямой и боковой проекциях.

Рентгенологический признак пневмонии – инфильтративное затемнениелегочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным, долевым или тотальным. (рисунки 4, 5). Рентгенологическое исследование оценивает распространенность инфильтрации, наличие плеврального выпота, полости деструкции, признаки сердечной недостаточности.

Рентгенография не только выявляет пневмоническую инфильтрацию, но необходима для оценки динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Однако этот метод не обладает абсолютной чувствительностью в визуализации очагово-инфильтративных изменений в легких.

Рисунок 5. Рентгенологическая картина долевых пневмоний. Доли правого легкого: 1-верхняя, 2-средняя, 3-нижняя. Доли левого легкого: 4-верхняя; 5- нижняя. Добавочные доли правого легкого: 6-задняя,7-нижняя, 8-доля непарной вены.

Таблица 4. Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии.

Долевая и многодолевая инфильтрация

Бактерии (в т.ч. пневмококк, легионелла, анаэробы), грибы

Очагово-сливная двусторонняя инфильтрация

Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла

Гомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация

Негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтраци

Вирусы, стафилококк, микоплазма

Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений

Вирусы, микоплазма, пневмоцисты

Интерстициальные изменения милиарные

Сальмонелла, микобактерия туберкулеза, грибы

Интерстициальные изменения сетчатые

Вирусы, микоплазма, хламидия, пневмоцисты

Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений с лимфоаденопатией

Вирусы кори, ветряной оспы. Микобактерия туберкулеза, грибы, микоплазма, хламидия

Множественные перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы

Единичные крупные абсцессы легких

Для более углубленного изучения структуры легких применяют компьютерную томографию, проведение которой целесообразно:

при выявлении нетипичных для пневмонии изменений в легких (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого, абсцесс легкого);

при повторных пневмониях, когда инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания;

при затяжной пневмонии, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели;

у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменений в легких на рентгенограмме отсутствуют;

Плевральный выпот осложняет течение ВП в 10 – 25% и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания. Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной, хламидийной ВП, более вероятно для стафилококковой инфекции, анаэробных и аэробных бактерий.

У госпитализированных больных диагностические обследования дополняются:

Биохимические анализы крови (креатинин, мочевина, электролиты, печеночные ферменты)

Правила забора мокроты на микробиологическое исследование:

— мокроту собрать утром, до приема пищи;

— почистить предварительно зубы, внутреннюю поверхность щек, прополоскать рот водой, добиться глубокого откашливания мокроты;

— сбор мокроты в стерильные контейнеры, которые доставляются в микробиологическую лабораторию не позднее 2 часов после забора.

— бактериоскопия мокроты с окраской по Грамму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток культуральное исследование образца нецелесообразно т.к. вероятно это содержимое ротовой полости.

Выявление в мазке значительного количества грамположительных диплококков (S. Pneumoniae)или грамотрицательных микроорганизмов (H. Influenzae)может служить для выбора АБТ

— посев мокроты на флору и определение чувствительности к антибиотикам

— для получения неконтаминированного материала применяют фибробронхоскопию с «защищенной» бранш-биопсией слизистой оболочки бронхов (диагностически значимым является титр микробных тел >10 3 КОЕ/мл) и бронхоальвеолярный лаваж (диагностически значимым является титр микробных тел >10 4 КОЕ/мл)

Тяжелобольным до начала АБТ произвести посевы венозной крови (2 образца крови из 2 разных вен по 20 мл с интервалом в 30-40 мин).

Серологическая диагностика инфекций, вызванных атипичной флорой, не рассматривается как обязательный метод исследования.

Газы артериальной крови определяются при выраженной одышки, для определения степени ДН, у больных с ХОБЛ.

Исследование плевральной жидкости при наличии плеврального выпота.

Фибробронхоскопия при состояниях требующих проведения дифференциального диагноза.

Критерии тяжелой пневмонии (IDSA/ATS, 2007)

Инвазивная механическая вентиляция

Септический шок с потребностью в вазопрессорах

Уремия (азот мочевины >20 мг/дл)

2. Лабораторные и рентгенологические данные

Лейкопения 9 /л или лейкоцитоз >25 · 10 9 /л.

Креатинин крови >177 мкмоль/л или азот мочевины >7 ммоль/л

Пневмоническая инфильтрация более чем в одной доле

Альтернативные препараты, внутрь

Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae

РФ – респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин)

*следует отдавать предпочтение макралидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, ракситромицин, азитромицин, спиромицин)

**сопутствующие заболевания, которые влияют на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП: ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела. У этой группы пациентов возрастает вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов, возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами.

***АМО/КК – амоксициллин/клавулановая кислота

— В амбулаторных условиях преимущественно пероральный прием АБТ;

— У госпитализированных пациентов целесообразно начать терапию с парентеральных АБ. Через 3-4 дня лечения, при достижении клинического эффекта, возможен перевод с парентерального на пероральный прием АБ до завершения полного курса терапии (10-14 дней).

При подозрении на инфекцию, вызванную Р.aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, карбапенемы, ципрофлоксацин, все препараты можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликазидами II-III поколения.

Факторы риска инфицирования Р.aeruginosa: «структурные» заболевания легких (бронхоэктазия), системная терапия кортикостероидами (преднизолон более 10 мг), терапия антибиотиками широкого спектра действия свыше 7 дней в течение последнего месяца, истощение.

Факторы риска энтеробактерий: обитатели домов престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания, проводимая АБТ.

Таблица 7. АБТ внебольничной пневмонии у стационарных больных

Группы больных и наиболее частые возбудители

источник

Бронхиальная астма представляет собой хроническое заболевание, которое сопровождается обострениями и ремиссиями. Но в ряде случаев на него наслаиваются другие нарушения в дыхательной системе, например, пневмония. Почему возникает воспаление легких при астме, как протекает и чем лечится – это довольно актуальные вопросы. Они волнуют и пациентов, уже столкнувшихся ранее с подобной проблемой, и желающих от нее оградиться.

Известно, что бронхиальная астма является патологией воспалительно-аллергического происхождения. Она характеризуется обструкцией дыхательных путей, возникающей из-за отека, гиперсекреции слизи и спазма гладкой мускулатуры. Во-первых, осложнением астмы может стать эозинофильная пневмония, имеющая сходные механизмы развития. Она развивается при чрезмерной реакции клеток на внешние раздражители.

Во-вторых, само обострение часто провоцируется вирусами и бактериями, проникающими со вдыхаемым воздухом. А они, в свою очередь, могут инициировать воспаление легочной ткани. В-третьих, длительное течение астмы нередко приводит к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, что создает благоприятные условия для проникновения и развития микробов. Кроме того, нельзя исключать и другие состояния, сопутствующие основной патологии и повышающие риск пневмонии при астме:

• Сахарного диабета.
• Иммунодефицитов.
• Алиментарного истощения.
• Злоупотребления алкоголем и курением.

Указанные факторы снижают локальную реактивность бронхиального эпителия и ослабляют защитные силы организма. Поэтому возбудители могут более активно размножаться в дыхательных путях, приводя к пневмонии.

У астматиков существуют дополнительные факторы, способствующие пневмонии, поэтому воспаление легких у них развивается чаще.

Клиническая картина складывается из совокупности симптомов, характерных для обоих заболеваний. Когда бронхиальная астма обостряется, возникает типичный приступ удушья. Он сопровождается следующими признаками:

• Удлиненным выдохом.
• Свистящим дыханием.
• Кашлем с отхождением густой стекловидной мокроты.
• Дистанционными хрипами.
• Вынужденным положением (ортопноэ).

Когда на указанные симптомы наслаивается пневмония, состояние пациентов ухудшается. Воспаление легких при бронхиальной астме сопровождается локальными и системными изменениями. При бактериальном процессе кашель приобретает несколько иной характер – с выделением желто-зеленой мокроты, а крупозная пневмония придает ей «ржавый» оттенок. Наблюдаются и другие нарушения:

• Одышка смешанного характера.
• Боли в грудной клетке.
• Лихорадка.
• Интоксикация.

Это типичные признаки воспалительного процесса в легких, однако при эозинофильной пневмонии, в отличие от бактериальной, не будет болей в груди (поскольку плевра в процесс не вовлекается). Хроническое воспаление сопровождается затяжной симптоматикой, исхуданием. В легких при воспалении на фоне ослабленного дыхания определяются сухие и влажные хрипы, перкуторный звук над очагом инфильтрации притуплен.

Пневмония, осложняющая бронхиальную астму, сопровождается наслоением воспалительных симптомов на признаки обструкции.

В состоянии бронхов и легочной ткани помогут разобраться дополнительные исследования. После врачебного осмотра назначается ряд лабораторных и инструментальных процедур, уточняющих характер патологии:

Последнее исследование является ключевым в диагностике пневмонии. Эозинофильные инфильтраты выглядят как ограниченные тени неравномерной структуры, с размытыми краями. Многоочаговая пневмония сопровождается образованием рассеянных участков затемнения, расположенных в базальных отделах легких.

Инфильтрацию необходимо отличать от ателектаза, туберкулеза и синобронхопульмонального синдрома. Тени могут сохраняться достаточно долго – даже в период регресса пневмонии. Далее рентгенологическая картина характеризуется остаточными изменениями в виде усиления легочного рисунка и расширения корней.

Терапевтическая тактика определяется в индивидуальном порядке – с учетом тяжести состояния, выделенного возбудителя, степени обструкции дыхательных путей. Пациентам необходимо продолжать принимать базисные препараты от астмы:

• Бронхолитики.
• Топические кортикостероиды.
• Ингибиторы лейкотриенов.
• Кромоны.

На этом фоне следует проводить специфическую терапию пневмонии, используя антибиотики или противовирусные средства. Улучшить отхождение воспалительной мокроты помогут муколитики и отхаркивающие препараты, а иммуномодуляторы и витамины усилят сопротивляемость организма к инфекциям. При этом следует учитывать вероятные межлекарственные взаимодействия и эффекты некоторых медикаментов в отношении бронхиальной проводимости.

Пневмонию при бронхиальной астме лечат по стандартным схемам, учитывая течение основной патологии и особенности организма.

Одним из осложнений бронхиальной астмы может стать пневмония. Воспаление легких у этой категории пациентов возникает чаще, поскольку дыхательная система становится более чувствительной к микробным раздражителям. Все это требует своевременной диагностики и качественного лечения, ведь в противном случае респираторные нарушения станут намного серьезнее.

источник

Значение дыхания для человека переоценить невозможно. Мы можем не есть и не спать сутками, некоторое время оставаться без воды, но оставаться без воздуха человек способен лишь несколько минут. Мы дышим, не задумываясь, «как дышится». Между тем, наше дыхание зависит от множества факторов: от состояния окружающей среды, любых неблагоприятных внешних воздействий или каких-либо повреждений.

Дыхание представляет собой непрерывный биологический процесс, в результате которого происходит газообмен между организмом и внешней средой. Клетки организма нуждаются в постоянной энергии, источником которой являются продукты процессов окисления и распада органических соединений. Кислород участвует во всех этих процессах, и клетки организма постоянно нуждаются в его притоке. Из окружающего нас воздуха в организм кислород может проникнуть сквозь кожу, но лишь в небольших количествах, совершенно недостаточных для поддержания жизни. Основное его поступление в организм обеспечивает дыхательная система. С помощью дыхательной системы осуществляется также выведение углекислого газа – продукта дыхания. Транспорт газов и других необходимых организму веществ осуществляется с помощью кровеносной системы. Функция дыхательной системы сводится лишь к тому, чтобы снабжать кровь достаточным количеством кислорода и удалять из нее углекислый газ.

Дыхательная система человека состоит из тканей и органов, обеспечивающих легочную вентиляцию и легочное дыхание. В строении системы можно выделить основные элементы — воздухоносные пути и легкие, и вспомогательные — элементы костно-мышечной системы. К воздухоносным путям относятся: нос, полость носа, носоглотка, гортань, трахея, бронхи и бронхиолы. Легкие состоят из бронхиол и альвеолярных мешочков, а также из артерий, капилляров и вен легочного круга кровообращения. К элементам костно-мышечной системы, связанным с дыханием, относятся ребра, межреберные мышцы, диафрагма и вспомогательные дыхательные мышцы.

Наиболее часто встречаемыми в медицинской практике воспалительными заболеваниями дыхательной системы являются воспаление бронхов — бронхит, бронхиальная астма и воспаление легких — пневмония.

Различают острый и хронический бронхиты. Острый бронхит развивается обычно вместе с другими признаками острого воспаления верхних дыхательных путей, воспаление как бы спускается вниз от верхних дыхательных путей к бронхам. Основной признак острого бронхита — кашель; сначала сухой, затем с небольшим количеством мокроты. Врач во время осмотра определяет рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон.

Хронический бронхит — это хроническое воспалительное заболевание бронхов. Оно течет в течение месяцев и лет, периодически, то обостряется, то затихает. В настоящее время несомненным признается значение трех факторов риска хронического бронхита: курение, полютанты (повышенное содержание пыли, газов во вдыхаемом воздухе) и врожденная недостаточность особого белка альфа-1-антитрипсина. Инфекционный фактор — вирусы, бактерии является причиной обострения заболевания. Основные признаки хронического бронхита — кашель, выделение мокроты, частые простудные заболевания.

Обследование больных хроническим бронхитом включает рентгенографию грудной клетки и исследование функции дыхания с помощью современных компьютеризированных приборов. Рентгенологическое исследование необходимо, главным образом, для исключения других заболеваний дыхательной системы — воспаления легких, опухолей. При исследовании функции легких выявляются признаки бронхиальной обструкции, устанавливается степень тяжести этих нарушений.

Хронический бронхит при длительном течении закономерно приводит к развитию серьезных осложнений — эмфиземе легких, дыхательной недостаточности, своеобразному поражению сердца, бронхиальной астме.

Важнейшим условием для успешного лечения больных хроническим бронхитом является отказ от курения. Это сделать никогда не поздно, но лучше раньше, до развития осложнений хронического бронхита. Во время обострения воспалительного процесса в бронхах назначаются антибиотики и другие противомикробные средства. Назначаются также бронхорасширяющие и отхаркивающие препараты. В период затихания процесса особенно эффективно санаторно-курортное лечение, массаж, лечебная физкультура.

Бронхиальная астма — хроническое заболевание, проявляющееся периодически возникающими приступами выраженного затруднения дыхания (удушья). Современная наука рассматривает астму как своеобразный воспалительный процесс, который приводит к возникновению обструкции бронхов — сужению их просвета вследствие ряда механизмов:

• спазма мелких бронхов;
• отека слизистой бронхов;
• повышенного выделения жидкости железами бронхов;
• повышенной вязкости мокроты в бронхах.

Для развития астмы большое значение имеют два фактора:

Оба эти фактора обусловлены наследственными механизмами.

Приступ бронхиальной астмы имеет типичные признаки. Он начинается внезапно или с появления сухого мучительного кашля, иногда ему предшествует ощущение першения в носу, за грудиной. Быстро развивается удушье, больной делает короткий вдох и далее практически без паузы продолжительный выдох (затруднен выдох). Во время выдоха на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы (свистящее дыхание). Врач выслушивает такие хрипы при обследовании больного. Приступ заканчивается самостоятельно или, чаще, под влиянием бронхорасширяющих средств. Исчезает удушье, дыхание становится более свободным, начинает отходить мокрота. Уменьшается число сухих хрипов в легких, постепенно они совсем исчезают.

Длительно протекающая и недостаточно леченая астма может давать серьезные осложнения. Их можно разделить на легочные и внелегочные, нередко они комбинируются. К легочным осложнениям относятся хронический бронхит, эмфизема легких, хроническая дыхательная недостаточность. Внелегочные осложнения — поражение сердца, хроническая сердечная недостаточность.

Лечение бронхиальной астмы — трудная задача, она требует активного участия больных, для которых создаются специальные «школы», где под руководством врачей и сестер пациенты обучаются правильному образу жизни, порядку применения медикаментозных средств.

По мере возможности необходимо устранить факторы риска заболевания: аллергенов, вызывающих приступы; отказаться от приема нестероидных противовоспалительных средств (аспирин, препараты для лечения боли, болезней суставов); иногда помогает смена климата, смена места работы.

Пневмония — это воспалительный процесс в легочных альвеолах, примыкающих к ним мельчайших бронхов, микрососудов. Вызывается пневмония чаще всего бактериями — пневмококками, стрептококками, стафилококками. Более редкие возбудители — легионелла, клебсиела, кишечная палочка, микоплазма. Пневмонии могут также вызываться вирусами, но и здесь вторично в воспалении принимают участие бактерии.

Пневмония чаще возникает у людей, перенесших респираторную вирусную инфекцию, курильщиков, злоупотребляющих алкоголем, пожилых и стариков, на фоне хронических заболеваний внутренних органов. Отдельно выделяют пневмонии, возникающие у тяжелых послеоперационных больных в больницах.

По распространенности процесса пневмонии бывает долевыми и сегментарными, когда очаги воспаления большие, и мелкоочаговые с множественными небольшого размера очагами воспаления. Они отличаются по выраженности признаков, тяжести течения, а также от того, какой возбудитель привел к воспалению легких. Точно установить распространенность процесса помогает рентгенологическое исследование легких.

Начало заболевания при крупноочаговой пневмонии острое. Возникает озноб, головные боли, сильная слабость, сухой кашель, боли в грудной клетке при дыхании, одышка. Значительно повышается температура и держится на высоких цифрах, если болезнь не лечить, 7-8 дней. При кашле вначале начинает выделяться мокрота с прожилками крови. Постепенно количество ее увеличивается, она приобретает характер гнойной. Врач при выслушивании легких определяет измененное бронхиальное дыхание. При исследовании крови выявляются увеличение числа лейкоцитов, ускорение СОЭ. Рентгенологически определяется массивное затенение в легких, соответствующее доле или сегменту.

Для очаговой пневмонии характерно более легкое течение. Начало заболевания может быть острым или более медленным, постепенным. Нередко больные указывают, что до появления первых признаков заболевания они перенесли ОРЗ, был кашель, кратковременное повышение температуры. Есть кашель со слизисто-гнойной мокротой, могут быть боли в грудной клетке при дыхании, одышка. При исследовании крови может быть умеренное увеличение числа лейкоцитов, ускорение СОЭ. Рентгенологически определяются большей или меньшей величины очаги затенения, но значительно меньших размеров, чем при крупноочаговой пневмонии.

При тяжёлой форме пневмонии с высокой температурой, сильным кашлем, одышкой, болями в груди необходима госпитализация. Обычно начинают лечение с инъекций пенициллина, а далее в зависимости от эффективности или неэффективности лечения, меняют антибактериальные средства. Водятся также обезболивающие средства, назначается кислород. Больные с более легкими формами воспаления легких могут лечиться дома, антибактериальные средства назначаются внутрь. Помимо антибактериальных средств хороший вспомогательный эффект, особенно на заключительных этапах лечения, оказывает массаж грудной клетки, лечебная физкультура. Лечить больных пневмонией необходимо энергично, добиваясь нормализации картины крови и, самое главное, до исчезновения рентгенологических признаков воспаления.

источник

Внебольничная пневмония, подробно о видах заболевания а так же основные методы диагностики и исцеления

Термин «пневмония» объединяет множество разновидностей воспаления легких, которые отличаются друг от друга этиологией развития, симптомами и другими особенностями. Одна из наиболее распространенных форм заболевания – внебольничная пневмония, которая встречает у людей любого возраста, и может вызвать серьезные осложнения. Подробно рассмотрим что это такое внегоспитальная пневмония, что это значит, симптомы, острая двусторонняя, правосторонняя, левосторонняя нижнедолевая, патогенез заболевания, заразна ли, как передается и как ее вылечить у взрослых и детей?

Внебольничная пневмония – заболевание дыхательной системы, не связанное с пребыванием больного в медицинском учреждении. О данной форме воспаления легких принято говорить в следующих случаях:

• когда признаки проявились у человека, который не находился на стационарном лечении;
• если болезнь развилась не менее, чем через 2 недели после выписки из стационара, или не позже, чем в первые двое суток после госпитализации.

Данные признаки отличают ее от госпитальной (внутрибольничной) пневмонии, развивающейся непосредственно в стенах больниц. В зависимости от возбудителя заболевания у взрослых и детей, по международной классификации кодов МКБ-10 выделяют 8 видов внегоспитальной формы воспаления легких, которые обозначаются кодами от J12 до J18. Клиническая картина большинства видов по коду мкб-10, как правило, острая, но в некоторых случаях может протекать с незначительно выраженными симптомами.

ВАЖНО! Внебольничная пневмония считается менее тяжелой формой болезни, чем госпитальная, но в тяжелых случаях также может вызвать серьезные осложнения и привести к летальному исходу.

Ключевая причина внебольничной пневмонии – попадание патогенных микроорганизмов в дыхательные пути, сопровождающееся следующими факторами:

• снижение иммунитета;
• сильное переохлаждение;
• патологии сердечно-сосудистой, респираторной или эндокринной системы;
• длительный постельный режим при лечении другого заболевания;
• серьезные хирургические операции в анамнезе;
• вредные привычки, нездоровый образ жизни;
• возраст более 60 лет.

Чаще всего возбудителями данной формы заболевания выступают пневмококки, стрептококки и гемофильная палочка, реже – стафилококки, хламидии, микоплазмы, клебсиелла, легионеллы, аденовирусы. Они могут проникнуть в организм человека где угодно – в бытовых условиях, при контакте с внешним миром, нахождении в месте большого скопления людей и т.д.

Основной путь попадания патогенных микроорганизмов в дыхательные пути – воздушно-капельный, то есть бактерии и вирусы выделяются в воздух при кашле или чихании носителя болезни, после чего попадают в организм здоровых людей. В норме респираторный тракт человека стерилен, а все чужеродные агенты уничтожаются дренажной системой легких.

При наличии факторов, которые были перечислены выше (переохлаждение, снижение иммунитета и т.д.) работа дренажной системы нарушается, а бактерии и вирусы остаются в легких, поражают ткани органа и вызывают воспалительный процесс. Инкубационный период не больничной пневмонии зависит от типа возбудителя, возраста и состояния здоровья больного, и в среднем составляет от 3-х часов до 3-х суток.

У 35-90% больных внебольничную пневмонию вызывают пневмококки, у 5-18% – гемофильная палочка, а на хламидии, легионеллы, микоплазмы и другие микроорганизмы приходится около 8-30% случаев заболевания.

СПРАВКА! Молодые люди чаще всего страдают от атипичных форм патологии (возбудители – хламидии, микоплазмы, легионеллы и т.д.), а в пожилом возрасте организм чаще всего поражают энтеробактерии и гемофильная палочка. Пневмококковая пневмония встречается у большинства больных вне зависимости от возраста.

В зависимости от типа возбудителя заболевания, локализации воспалительного процесса и особенностей клинического течения внебольничная пневмония делится на несколько видов. Согласно коду МКБ-10, классификация выглядит следующим образом:

• вирусная форма заболевания, не представленная в других категориях (J12);
• стрептококковая пневмония (J13);
• патология, вызванная гемофильной палочкой (J14);
• бактериальная форма неклассифицированная (J15);
• болезнь, вызванная другими возбудителями (J16);
• пневмония как осложнение других заболеваний (J17);
• пневмония с неуточненным возбудителем (J18).

Исходя из местонахождения патологического процесса (сторона и область поражения), степени тяжести и общей картины болезни выделяют разные формы внебольничной пневмонии (правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя, нижнедолевая), причем каждая из них имеет свои особенности клинического течения и терапии.

1. Правосторонняя пневмония. Анатомическое строение правого бронха отличается от строения левого – он короткий и широкий, поэтому правостороннее воспаление встречается чаще. Данная форма болезни обычно диагностируется у взрослых при поражении респираторной системы стрептококками.
2. Левосторонняя пневмония. Воспалительный процесс с левой стороны более опасен, чем правосторонний – он свидетельствует о серьезном ослаблении организма. Основные симптомы – кашель и болевые ощущения в боку, а в запущенных случаях может наблюдаться дыхательная недостаточность.

Воспаление при внебольничной пневмонии может охватывать разные области легких – если поражение небольшое, заболевание называют очаговым. При воспалении нескольких частей легких речь идет о сегментарной патологии, а тотальная наблюдается при вовлечении в патологический процесс всего легкого. Долевая пневмония диагностируется при повреждении одной из долей органа, причем данная форма, в свою очередь, делится на верхне- и нижнедолевую, а также центральную.

1. Верхнедолевая пневмония. Поражение верхней доли легкого считается тяжелой формой болезни, и проявляется выраженными симптомами, дисфункцией кровеносной и нервной системы.
2. Нижнедолевая форма. Признаками заболевания выступают боли в животе, повышение температуры, озноб и кашель с обильным отхождением мокроты.
3. Центральное воспаление. Патологический процесс развивается в глубине органа, поэтому проявляется он достаточно слабо.

ВАЖНО! Определить локализацию и масштаб пораженной области, основываясь исключительно на симптомах заболевания, нельзя – для этого необходимо рентгенологическое исследование и другие методы диагностики.

1. Легкая форма. Воспаление легких, протекающее в легкой форме, лечится амбулаторно под контролем врача. Основные симптомы – небольшая лихорадка, умеренная одышка при физических нагрузках, нормальное давление и ясное сознание.
2. Средняя тяжесть. Пневмония средней тяжести чаще всего наблюдается у людей с хроническими патологиями, и требует помещения больного в стационар. Она характеризуется повышенной потливостью, выраженной лихорадкой, нарушением ЧСС, легким помрачением сознания.
3. Тяжелая пневмония. Данная форма болезни проявляется серьезным нарушением дыхательной функции, септическим шоком, помутнением сознания и другими тяжелыми симптомами, и лечится в условиях реанимационного отделения.

1. Острая форма. Болезнь развивается внезапно и характеризуется признаками интоксикации организма – высокой температурой, сильным кашлем с обильным отделением мокроты, ухудшением общего самочувствия.
2. Хроническая пневмония. Воспалительный процесс поражает не только легочную, но и промежуточную ткань, ухудшает функцию легких и вызывает деформацию бронхов. Клиническое течение

При отсутствии лечения острая форма внебольничной пневмонии может перейти в хроническую, вследствие чего в патологический процесс будут постоянно вовлекаться новые сегменты легких.

Симптомы и проявления внебольничной пневмонии у взрослых и детей зависят от возбудителя болезни, ее формы и общего состояния организма человека. В число основных признаков патологии у взрослых и детей входят:

• повышение температуры до 38-40 градусов;
• сильный кашель с отделением мокроты ржавого оттенка;
• слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
• повышенная потливость, особенно в ночное время;
• болевые ощущения в области грудной клетки;
• одышка разной интенсивности (в зависимости от масштаба и области поражения).

При очаговых формах заболевания патологический процесс развивается медленно, а первые симптомы могут наблюдаться только через неделю после заражения. Если воспаление охватывает оба легких, у больного развивается сильная интоксикация и дыхательная недостаточность. Сегментарное поражение, как правило, протекает в легкой форме, без сильной лихорадки и кашля, а крупозное сопровождается выраженной симптоматикой, высокой температурой, помрачением сознания. Если воспаление затронуло нижние сегменты легких, человек ощущает боли в животе или в боку.

Разные возбудители пневмонии также могут давать разную клиническую картину. При попадании в дыхательную систему микоплазм и хламидий к общим симптомам присоединяются боли в мышцах и суставах, заложенность носа, дискомфорт в горле, но патологический процесс протекает легко. Поражение легионеллами характеризуется выраженными симптомами, а заболевание протекает в тяжелой форме, и может вызвать серьезные осложнения.

ВАЖНО! У больных зрелого возраста сильная лихорадка, как правило, отсутствует, а показатели температуры остаются в пределах 37-37,5 градусов, что затрудняет постановку диагноза.

При тяжелом течении внебольничная пневмония может вызвать целый ряд серьезных осложнений, включая:

• абсцесс легкого;
• гнойный плеврит;
• отек бронхов и легких;
• сердечная недостаточность, миокардит;
• инфекционно-токсический шок;
• нарушения свертываемости крови;
• расстройства работы нервной системы.

У больных моложе 60 лет при отсутствии сопутствующих патологий и своевременной диагностике заболевание имеет благоприятный прогноз и хорошо поддается лечению.

Постановка диагноза при внебольничной пневмонии включает лабораторные и инструментальные методы, которые позволяют не только выявить патологический процесс, но и определить его масштаб и локализацию.

В первую очередь проводится внешний осмотр больного и выслушивание грудной клетки – при наличии воспалительного процесса в легких будут слышны характерные влажные хрипы.

Основной метод диагностики пневмонии – рентгенологическое исследование (на снимках области поражения выглядят как темные пятна разного размера и формы). Для определения возбудителя болезни и его чувствительности к терапии проводятся клинические анализы крови, мокроты.

При необходимости в качестве дополнительных методов исследования используется КТ, МРТ и бронхоскопия. Дифференциальная диагностика при внебольничной пневмонии проводится с бронхопневмонией, бронхитом, ХОБЛ, злокачественными новообразованиями дыхательных путей и другими заболеваниями после чего ставят дифференциальный диагноз.

СПРАВКА! При отсутствии выраженных симптомов диагностика пневмонии затрудняется, а в некоторых случаях ее обнаруживают случайно при проведении профилактических обследований.

Основа лечения пневмонии – антибиотики, которые подбираются в зависимости от возбудителя заболевания (как правило, применяются пенициллины, фторхинолоны, макролиды), а если он не определен, используются препараты широкого спектра действия. Вместе с антибактериальными средствами больным назначается симптоматическая терапия – жаропонижающие, отхаркивающие и муколитические лекарства, которые облегчают отхождение мокроты и общее состояние. После устранения острых симптомов и нормализации температуры тела рекомендуется пройти курс физиотерапии – элетрофорез, УВЧ, магнитотерапия, массаж и т.д.

Пациентам с любой формой внебольничной пневмонии необходим постельный режим, питание с высоким содержанием полезных веществ, обильное питье, витаминотерапия.

Как и любое другое заболевание, внебольничную пневмонию легче предупредить, чем лечить – для этого следует выполнять ряд простых санитарных правил и клинических рекомендаций:

• отказаться от вредных привычек (в первую очередь от курения), сбалансировано питаться, заниматься легкой физической активностью;
• избегать мест большого скопления людей в периоды эпидемий;
• своевременно лечить ОРВИ, грипп и другие респираторные заболевания;
• соблюдать личную гигиену, мыть руки после прихода с улицы, не переохлаждаться;
• раз в полгода проходить флюорографию для контроля состояния респираторной системы.

Внебольничная пневмония – серьезное заболевание, которое при отсутствии лечения может привести к серьезным последствиям, поэтому при первых симптомах воспалительного процесса следует как можно скорее обратиться к врачу. Своевременная диагностика, правильно подобранная терапия и соблюдение мер профилактики помогут избежать неприятных последствий и рецидивов болезни в будущем.

источник

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний.

Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев ВП (3,9 ‰).

Очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости.

Так, согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость внебольничных пневмоний у взрослых колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста 1-11,6 ‰; в старших возрастных группах – до 25-44 ‰.

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3 %) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжёлого течения внебольничной пневмонии (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ 30 в 1 минуту, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15-30 %.

С практической точки зрения под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель с мокротой, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками в виде «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а также клеточные и гуморальные механизмы иммунитета. Причинами развития воспалительного процесса в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

Выделяют 4 патогенетических механизма развития пневмонии:

— аспирация секрета ротоглотки (аутоинфекция);
— вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
— гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);
— непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcuspneumoniae, может колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными.

Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у 70 % здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития внебольничной пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Ингаляция микробного аэрозоля – менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionellapneumoniae.

Ещё меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcuspneumoniae )инепосредственное распространение возбудителя из очага инфекции .

Распространению инфекции по бронхиальному дереву вплоть до альвеол способствуют:

1. Нарушение функции реснитчатого мерцательного эпителия дыхательных путей, которые не обеспечивает эвакуацию из бронхов слизи и осевших на них частиц, например микробов.

2. Нарушение секреторной функции бронхов с образованием большого количества вязкой слизи, что создает благоприятные условия для размножения микробов.

3. Снижение местного иммунитета в бронхах.

4. Снижение кашлевого рефлекса (кашель носит защитный характер).

5. Нарушение бронхиальной проходимости и подвижности грудной клетки.

К факторам, способствующим возникновению пневмонии, относятся:

— частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ);
— курение;
— гипостаз (например, в силу долгого пребывания в постели из-за тяжелого заболевания или в послеоперационном периоде) и травмы грудной клетки;
— хронический необструктивный бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких;
— иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся неполноценностью как В-, так и Т- системы иммунитета, состояние опьянения;
— переохлаждение (развитию заболевания оно предшествует в 60-70 % случаев, способствует развитию пневмонии за счет снижения защитных сил организма).

С учётом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что её этиология связана с микрофлорой верхних дыхательных путей , состав которой зависит от окружения человека, его возраста и общего состояния здоровья.

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

— Streptococcuspneumoniae – пневмококк (30-50 % случаев заболевания);
— Hemophilus influenzae – гемофильная палочка (1-3 %).

В этиологии внебольничной пневмонии определенное значение имеют атипичные микроорганизмы (с внутриклеточным расположением возбудителей), на долю которых приходится от 8 до 25 % случаев заболевания:

— Chlamydophila pneumoniae;
— Mycoplasma pneumoniae;
— Legionella pneumoniae .

К типичным, но редким (3-5 %) возбудителям внебольничной пневмонии относятся:

— Staphylococcuspneumoniae;
— Klebsiellapneumoniae, реже другие энтеробактерии.

В очень редких случаях в качестве этиологических агентов ВП могут быть:

— Pseudomonasaeruginosa – синегнойная палочка (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами);
— Pneumocystiscarinii (у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита).

Особо следует остановиться на роли вирусов в этиологии пневмоний. Многие авторы считают, что грипп, снижая общие и местные защитные реакции, приводит к активизации бактериальной флоры, и пневмонии являются вирусно-бактериальными. Такие пневмонии развиваются у лиц с обычным течением гриппа на 5-7-й день заболевания (постгриппозные пневмонии).

Их развитие и проявления обусловлены бактериальной или микоплазменной инфекцией, для которой грипп подготовил почву. В очень редких случаях наблюдаются и истинные вирусные пневмонии при гриппе, которые развиваются в первые дни заболевания и проявляются гнойно-геморрагическим панбронхитом с геморрагическим воспалением в интерстициальной ткани.

С практической позиции целесообразно выделять группы пациентов с внебольничной пневмонией с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре заболевания, но и в прогнозе внебольничных пневмоний (табл. 2).

Таблица 2. Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители

1. Жалобы. Наиболее характерными субъективными симптомами пневмонии являются кашель, отделение мокроты, одышка, боли в грудной клетке (при дыхании, кашле), симптомы общей интоксикации: общая слабость, потливость, головная боль, спутанность сознания, миалгии, сердцебиение, снижение аппетита и т. д.

2. Физикальные данные зависят от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

Классическими объективными признаками пневмонии являются:

— укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;
— усиление бронхофонии и голосового дрожания;
— локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;
— фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации (именно она говорит о поражении альвеол, в то время как влажные и сухие хрипы свидетельствуют лишь о сопутствующем поражении бронхов), часто шум трения плевры.

II. Лабораторно-инструментальная диагностика

1. Рентгенография органов грудной клетки является наиболее важным диагностическим исследованием, при котором обнаруживают ограниченные инфильтративные изменения в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей.

2. Общий анализ крови. Данные клинического анализа крови не позволяют говорить о потенциальном возбудителе внебольничной пневмонии. Однако лейкоцитоз более 10-12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения часто наблюдается при вирусно-бактериальной пневмонии; лейкопения ниже 3х10 9 /л или лейкоцитоз выше 25х10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Наряду с этими изменениями наблюдаются повышение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

3. Для идентификации бактериальных возбудителей проводят:

— бактериоскопию мокроты с окраской по Граму;
— посев мокроты с количественным определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемый материал — мокрота, получаемая при откашливании.

При сборе и исследовании мокроты необходимо соблюдать следующие правила:

1. Мокроту нужно собирать утром до приема пищи (при возможности получить мокроту до начала антибактериальной терапии).

2. Перед сбором мокроты необходимо осуществить туалет полости рта (почистить зубы, тщательно прополоскать рот кипяченой водой).

3. Больных следует проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не ротоносоглотки.

4. Продолжительность хранения проб собранной мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2-х часов.

5. Полученную мокроту перед бактериоскопическим и бактериологическим исследованиями необходимо обработать по методу Мульдера, который заключается в тщательном промывании кусочка мокроты в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия последовательно в трёх чашках Петри по 1 мин в каждой (для отмывания поверхностного слоя, в который попадают микробы из верхних дыхательных путей и полости рта).

Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму; бактериоскопия такого мазка в подавляющем большинстве случаев позволяет сделать предварительное заключение о бактериальном возбудителе пневмонии. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток дальнейшее исследование нецелесообразно, т.к. в этом случае изучаемый материал, скорее всего, представляет собой содержимое ротовой полости. Диагностическая ценность бактериологического результата исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации > 10 6 КОЕ/мл.

Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Бактериологическое исследование требует времени, и его результаты могут быть получены не ранее, чем через 3-4 дня. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна во времени и может помочь при выборе антибиотика.

Очевидно, что интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна производиться с учетом клинических данных.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

Тяжелобольным, в том числе большинству госпитализированных пациентов, следует до начала антимикробной терапии выполнить посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен). При заборе крови следует соблюдать классические правила асептики и стерилизовать место забора вначале 70 % этиловым спиртом, затем 1-2 % раствором йода. У взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному повышению процента положительных результатов.

Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антимикробной терапии. Особенно это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.

III. Дополнительные методы исследования

1. Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) показаны при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, при декомпенсации. Они не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет определенное клиническое и прогностическое значение и учитывается при лечении.

2. Серологические исследования (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии, легионелле и цитомегаловирусам) не рассматриваются в ряде обязательных методов исследования, поскольку с учетом необходимости повторного взятия сыворотки крови в острый период болезни и в период реконвалесценции (через 2 недели от начала заболевания) это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. Они проводятся при нетипичном течении пневмонии, в группе риска: у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците, у стариков.

В настоящее время получили распространение тесты: иммуноферментный – с определением в моче специфического растворимого антигена Legionellapneumoniae (1-й серотип), а также иммунохроматографический – с определением в моче пневмококкового антигена. Однако эти методы экспресс-диагностики в нашей стране проводят лишь в отдельных клинических центрах.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является перспективной для диагностики таких возбудителей, как MycoplasmaиChlamydophilapneumoniae . Однако место ПЦР ещё не определено и этот метод не может быть рекомендован для широкой клинической практики.

3. При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции выполняется исследование плевральной жидкости с подсчетом в ней лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, определением рН, активности лактадегидрогеназы (ЛДГ), удельного веса, содержания белка; окрашивание мазка по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, посев пунктата на аэробы, анаэробы и микобактерии.

4. Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсеменённости, цитологическим исследованием полученного материала проводится при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, а также при подозрении на рак легких («обструктивный пневмонит» на почве бронхогенной карциномы), туберкулёз легких (при отсутствии продуктивного кашля), инородное тело и т.д. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании назначается для обеспечения дренажа и санации бронхиального дерева. В необходимых случаях проводится биопсия.

5. Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).

6. Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости проводится при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.

Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется по тяжести состояния и /или при нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

Таким образом, диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной ограниченной инфильтрации легочной ткани и по крайне мере двух клинических признаков из числа следующих:

а) острая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0 °С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (укорочение перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов);
г) лейкоцитоз > 10×10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10 %).

Отсутствие или недостаточность рентгенологического подтверждения ограниченной инфильтрации в легких делают диагноз ВП неточным/неопределенным. В этом случае диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и сопутствующих симптомов.

Диагностика внебольничной пневмонии, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания. Определенную роль в предварительном установлении этиологии может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза и факторов риска развития ВП (табл. 3).

Таблица 3. Эпидемиология и факторы риска развития внебольничных пневмоний неизвестной этиологии

С момента установления клинико-рентгенологического диагноза внебольничной пневмонии следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике заболевания. Для установления этиологии ВП целесообразны бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и бактериологическое исследование мокроты. Такое обследование является обязательным в стационаре.

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией, значительное их число может с успехом лечиться на дому.

В этой связи особое значение приобретает знание показаний для госпитализации:

1. Данные физического обследования : частота дыхания более 30 в минуту; диастолическое артериальное давление (АД) 125/мин; температура тела 40 °С; нарушения сознания.

2. Лабораторные и рентгенологические данные : количество лейкоцитов периферической крови 9 /л или > 20х10 9 /л; SaO₂ 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 9 ммоль/л; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50 % в течение ближайших 2 суток); гематокрит 4 ч; острая почечная недостаточность), требуется неотложная госпитализация в отделение/палату интенсивной терапии.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

источник