Меню Рубрики

Вирусная инфекция при бронхиальной астме

Простудные заболевания распространены повсеместно. На так опасна сама респираторная инфекция, как ее вероятные осложнения. А пациенты с бронхиальной астмой входят в группу высокого риска, поэтому им необходимо с особым вниманием отнестись к подобной проблеме.

ОРВИ имеют вирусную природу, возникая под влиянием множества возбудителей. Микробы оказывают негативное влияние на респираторный эпителий, становятся причиной токсического воздействия на сердечно-сосудистую и нервную системы. Все это провоцирует обострение бронхиальной астмы и приводит к усугублению состояния пациентов.

Эпидемиологическими исследованиями подтверждена тесная связь ОРВИ с ухудшением бронхиальной проводимости при астме. При этом наибольшее влияние на состояние респираторного тракта оказывают следующие возбудители:

  • Гриппа и парагриппа.
  • Риновирусы.
  • Коронавирусы.

Микробы провоцируют спазм гладкой мускулатуры бронхов, что приводит к развитию свистящих хрипов и одышки. Вирусы наделены аллергенными свойствами, приводя к изменениям в синтезе цитокинов, повышению выработки гистамина и росту концентрации иммуноглобулинов класса E. А как известно, эти механизмы задействованы в развитии бронхиальной астмы.

Снижение иммунологической реактивности также связывают с активацией системы комплемента и снижением продукции интерферона. Это зачастую наблюдают при респираторно-синцитиальной инфекции. Однако контакт с вирусами может оказывать и обратный эффект, стимулируя и тренируя иммунную систему для последующей борьбы с другими антигенами.

Вызывая повреждение эпителия дыхательных путей, вирусы снижают его барьерную функцию в отношении внешних аллергенов. Воспалительный процесс в бронхах приводит к сужению их просвета, скоплению слизи и нарушению вентиляции. В ответ на вирусную агрессию повышается чувствительность нижних респираторных путей к неспецифическим стимулам, происходит дисбаланс в вегетативной регуляции (преобладание парасимпатической иннервации).

Негативное воздействие ОРВИ при бронхиальной астме связывают с воспалением дыхательных путей, аллергией и изменением иммунологической реактивности.

Клиническая картина острых вирусных инфекций общеизвестна. Поражение респираторной системы сопровождается следующими симптомами:

  • Насморк.
  • Першение и боли в горле.
  • Покашливание.
  • Лихорадка.
  • Недомогание.
  • Головные боли и пр.

Наряду с катаральными явлениями в носоглотке, некоторые вирусы провоцируют более глубокое поражение с вовлечением нижних дыхательных путей. Именно тогда происходят изменения, провоцирующие приступ бронхиальной астмы. Его предвестники скрываются за симптоматикой ОРВИ, потому для многих обострение с кашлем, свистящими хрипами и удушьем становится неожиданностью.

Терапевтическая тактика при инфекционной патологии дыхательных путей у астматиков должна учитывать течение основного заболевания и общее состояние организма. Прежде всего необходимо продолжать прием базисных препаратов:

  • Бронхолитиков пролонгированного действия.
  • Топических кортикостероидов.
  • Ингибиторов лейкотриенов.
  • Кромонов.

Схема терапии для каждого пациента определяется исходя из степени тяжести астмы, но при ОРВИ она нуждается в пересмотре с повышением дозировки медикаментов. К уже принимаемым средствам следует добавить бронхолитики короткого действия (сальбутамол, ипратропия бромид), которые устранят приступ удушья. При этом обязателен ранний контроль за бронхиальной проводимостью с помощью пикфлоуметрии, позволяющий спрогнозировать необходимость в интенсифицированной коррекции.

В настоящее время существует масса медикаментов, позволяющих сократить продолжительность респираторной инфекции и снизить риск ее осложнений. Лечить патологию помогают:

Это основа терапии ОРВИ при астме, но есть и вспомогательные компоненты, например, муколитики, антигистаминные средства и витамины. Антибиотики при вирусной инфекции не показаны, если речь не идет о присоединении вторичной флоры (отит, пневмония). В лечении широко используют растворы для полоскания горла, капли в нос, отвлекающие средства. Также рекомендовано теплое питье и полноценное питание.

ОРВИ требует специфического лечения, воздействующего на возбудителя, но при этом создается необходимость в усилении бронхолитической и противовоспалительной терапии.

Учитывая опасность обострений, астматикам важно уделять внимание профилактическим мероприятиям. Предотвратить развитие ОРВИ можно при соблюдении простых правил:

  • Избегать контакта с заболевшими.
  • Мытье рук после посещения общественных мест.
  • Промывание носа солевыми растворами.
  • Вакцинация от сезонных штаммов гриппа.

Предупредить ухудшение состояния помогут и базисные препараты – увеличение дозировки топических кортикостероидов или назначение системной гормонотерапии. Однако это мероприятия вторичной профилактики, которые не влияют на развитие вирусной инфекции.

Вирусное поражение дыхательных путей у большинства пациентов с бронхиальной астмой способствует обострению основной патологии. Это происходит из-за аллергических, воспалительных реакций и нарушения иммунологической реактивности организма. Такая ситуация требует полноценной терапии с учетом особенностей обоих заболеваний.

источник

Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №1 1999 Н.А. ГЕППЕ, ПРОФЕССОР КАФЕДРЫ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ МОСКОВСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИЯ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА

Главным фактором риска развития астмы в детстве рассматривается генетическая предрасположенность к аллергии, совместно с ранним воздействием аэроаллергенов и сенсибилизацией к ним дыхательных путей. В то время как экспозиция аллергенов может действительно вызывать обострение, большинство острых атак астмы у детей, особенно раннего возраста, сочетается с респираторной вирусной инфекцией. Взаимоотношения между респираторной вирусной инфекцией и обострениями астмы являются крайне интересными и важными, так как нередко возникают сложности в диагностике астмы у детей раннего возраста и трактовке роли ОРВИ в развитии астмы и ее обострений

Иммунологические исследования показали, что в дыхательных путях существует две субпопуляции лимфоцитов-хелперов Th1 и Th2. Th1 подтип секретирует определенные цитокины, включая интерферон-гамма и интерлейкин-10, которые важны в защите от бактериальной и вирусной инфекций. Th2 подтип рассматривается как «проатопический», так как секретирует такие цитокины, как ИЛ-4 и ИЛ-5, которые способствуют пролиферации тучных клеток, продукции IgE, дифференциации, привлечению и выживанию эозинофилов. Продукция цитокинов этими двумя субтипами лимфоцитов взаимно контролируется: интерферон-гамма и ИЛ-10 ингибируют дифференцировку Th2, а ИЛ-4 — дифференцировку Th1. Снижение частоты ОРВИ в детстве таким образом гипотетически может способствовать Th2-ответу к аэроаллергенам.

Вирусы, провоцирующие обструкцию, у детей зависят от возраста. Так у детей до двух лет провоцируют обструкцию (при этом астмы может не быть) главным образом респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа.

У детей первого года жизни, не страдающих астмой, обструкцию в раннем возрасте в результате вирусной инфекции связывают с действием воспаления на мелкие дыхательные пути, имеющие анатомические особенности. У них выявляется более низкая максимальная скорость выдоха, даже когда они здоровы, по сравнению с детьми, у которых никогда не было обструкции, и это различие сохраняется в дальнейшей жизни, хотя бронхиальной гиперреактивности не наблюдается.

Когда дети становятся старше и у них есть астма, профиль вирусов существенно изменяется, доминируя риновирусная инфекция. С внедрением высокочувствительных и высокоспецифичных методов полимеразной цепной реакции для определения вирусов, показано, что более 80% обострений астмы у детей сочетается с ОРВИ, и риновирус находят более чем в 60% среди определяемых вирусов. Обструкцию у детей с астмой может также вызывать грипп и парагрипп, но в меньшей степени. Кроме того, наблюдается сезонность ОРВИ, вызывающих обструкцию. У детей с астмой нередки обострения в сентябре, после летних каникул, и ранней весной, а также в ноябре и в начале зимы, когда развивается эпидемия гриппа.

Эпидемиологические исследования детей, страдающих инфекцией нижних дыхательных путей с обструктивным синдромом, в первые 2 года жизни показали, что обструктивный синдром у детей раннего возраста не увеличивает риск развития астмы в последующие годы. Даже у большинства детей из семей с атопическим анамнезом не отмечается обструкции после 3 лет. Однако у детей и взрослых, у которых уже есть астма, наиболее частой причиной обострении являются вирусные респираторные инфекции. Многочисленные изменения в дыхательных путях во время ОРВИ могут усиливать существующее воспаление в дыхательных путях и гиперреактивность. Обследование пациентов, попадающих в отделения неотложной терапии с обострением астмы на фоне ОРВИ, показывает, что мокрота у них содержит высокую пропорцию полиморфонуклеарных лейкоцитов и высокую концентрацию нейтрофильной эластазы, альбумина, муцина, триптазы тучных клеток и ИЛ-8 и ИЛ-6. Увеличение полиморфонуклеарных лейкоцитов особенно выражено у тех больных, у которых симптомы респираторной вирусной инфекции предшествуют обострению астмы. Все это позволило установить, что механизм обострения вовлекает нормальный воспалительный ответ к вирусной инфекции.

На практике не всегда возможно определить, какой именно вирус вызвал обострение астмы и соответственно изучить его влияние на течение болезни. В экспериментальных исследованиях показано, что вирусы (особенно интенсивно риновирус) усиливают бронхиальную реактивность, ключевой признак астмы. Бронхиальная гиперреактивность после риновирусной инфекции может быть длительностью до 15 дней; риновирусная инфекция увеличивает риск развития поздних аллергических реакций и выраженность таких компонентов, как увеличение секреции тучных клеток, увеличение притока эозинофилов в бронхиальную слизистую, снижается чувствительность бета-адренергических рецепторов. Вирусы могут усиливать холинергическую активность, увеличивая ответ дыхательных путей на вагальную стимуляцию, неспецифические триггеры.

На сегодняшний день существует точка зрения, что дети, у которых риновирус вызывает обструкцию, имеют астму, и вирус вызывает проявление болезни, ухудшает ее течение. В диагностике астмы в этой группе детей помогают следующие критерии: повторение обструкции в течение года более трех раз, затяжной характер обструкции, хороший ответ на бронхолитическую терапию, нередко отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность, ранние аллергические проявления у ребенка.

Биопсия назальной слизистой во время ОРВИ показывает небольшие признаки повреждения эпителия или воспаления, даже когда воспалительные клетки в изобилии присутствуют в назальном секрете, однако в эксперименте показано нарушение функции циллиарных клеток. Так как эпителий существенно не нарушен, внимание переносится на роль воспалительных медиаторов, вызывающих клинические и физиологические последствия вирусной респираторной инфекции в нижних дыхательных путях. Возможную роль играют межклеточные адгезивные молекулы (IСАМ 1), которые находятся на поверхности назальных эпителиальных клеток и являются рецептором для основной группы риновирусов и цитокина ИЛ-11, который активирует В-клетки через Т-клеточнозависимый механизм.

Несмотря на выраженное сочетание риновирусной инфекции с обострениями астмы в эпидемиологических исследованиях, экспериментальные вирусологические исследования предполагают, что риновирусная инфекция сама не достаточна, чтобы спровоцировать обострение. Только некоторые вирусы или серотипы способны вызвать астматическую атаку у чувствительного хозяина. Возможно, что провоцируют усиленный воспалительный ответ к вирусной инфекции цитокины, присутствующие в дыхательных путях. Те же цитокины, которые вызывают воспаление, провоцируемое контактом со специфическими аллергенами у индивидуумов с аллергией, могут даже направить иммунный ответ слизистой оболочки к респираторным вирусам от обычного защитного ответа Th1 к Th2, и вместо ответа к вирусной пептидной стимуляции в обычном плане с продукцией интерферон-гамма и цитолитическим эффектом инфицированных эпителиальных клеток, продуцируются Th2 цитокины и наиболее важный из них ИЛ-4, привлекающий клетки, участвующие в аллергическом воспалении, а также ИЛ-8, туморнекротизирующий фактор и др. Цитокины взаимодействуют также с другими клетками, такими как макрофаги, и эти клетки секретируют свой профиль цитокинов. Таким образом, нарушается регуляция существующего воспаления и возникает каскад взаимно усиливающих эффектов.

Другой медиатор, который продуцируется эпителием, вовлекается в развитие астмы — оксид азота (NO). Оксид азота может оказывать антивирусный эффект и является частью ответа на вирусные инфекции верхних дыхательных путей. Он также является медиатором, усиливающим бронхиальный кровоток, эозинофильную инфильтрацию, повреждение дыхательного эпителия, и может ингибировать пролиферацию Th1 Т-клеток, сдвигая профиль Т-клеточных цитокинов в сторону Тh2 фенотипа. Кинины, представляющие пептидные гормоны, образующиеся в тканях и жидкостях, вовлекаются в патогенез астмы в связи с бронхоконстрикторным и провоспалительным действием. При экспериментальной риновирусной инфекции существенно повышается уровень кининов, а также общий уровень IgE в сыворотке. Повышение уровня вирус- и аллергенспецифических IgE может отражать нарушение регуляции продукции IgE.

Понимание механизмов, по которым респираторная вирусная инфекция ведет к воспалению, предполагает возможные направления терапевтических воздействий. Так как аллергическое воспаление изменяет иммунный ответ к вирусной инфекции, превентивная антивоспалительная терапия может способствовать восстановлению обычного механизма защиты против инфекций. Уменьшение интенсивности аллергического воспаления в дыхательных путях будет уменьшать также вероятность тяжелых атак астмы, связанных с инфекцией вирусами. Кроме того, интенсивность реакций на вирусы связана с интенсивностью существующей обструкции дыхательных путей у детей с астмой, т.е. при более тяжелой астме, когда наиболее выражена секреция провоспалительных цитокинов, ответ на вирусную инфекцию будет более выраженным. Важным фактором является количество эозинофилов в дыхательных путях.

Таким образом, основной путь — это уменьшение процессов воспаления в дыхательных путях. В соответствии с российской Национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» у детей с легкой и среднетяжелой астмой базисными противовоспалительными препаратами являются кромогликат натрия (интал) и недокромил натрия (тайлед). Длительное, не менее двух месяцев, применение этих препаратов приводит к уменьшению числа эозинофилов как в слизистой дыхательных путей, так и в сыворотке крови, уменьшению секреции цитокинов, снижению бронхиальной гиперреактивности. Соответственно уменьшаются клинические проявления бронхиальной астмы, потребность в бронхолитиках, уменьшается частота возникновения обструктивного синдрома в период присоединения респираторных вирусных инфекций.

Ингибиция продукции цитокинов может быть достигнута такими препаратами, как кортикостероиды. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, флюнизолид, будесонца, флютиказон пропионат) являются препаратами первого выбора для базисной терапии астмы тяжелого течения, а также используются у детей при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов. Использование ингаляционных кортикостероидов у детей с астмой при первом появлении симптомов простуды уменьшает на 90% частоту госпитализаций по поводу астмы. Использование назальных спреев нестероидных препаратов (ломузол, кромоглин) и кортикостероидных (фликсоназе, беконазе) у детей с сочетанием бронхиальной астмы и аллергического ринита уменьшает аллергическое воспаление со стороны верхних дыхательных путей, снижает ответную реакцию на вирусные инфекции.

Другой путь — это повышение неспецифической резистентности организма детей, который может быть достигнут, как использованием иммуностимулирующей терапии, так и не медикаментозными методами. В многочисленных исследованиях была доказана эффективность иммуностимулятора микробного происхождения рибомунила, объединяющего в себе свойства специфических и неспецифических иммуностимуляторов, что связано с наличием в его составе рибосом наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей (диплококки пневмонии, стрептококки, клебсиелла пневмонии). Рибомунил стимулирует полинуклеары и макрофаги, способствуют выработке ИЛ-1 и ИЛ-6, увеличивает выработку специфических антител, активность естественных киллеров. Хороший эффект оказывает на заболеваемость ОРВИ у детей с бронхиальной астмой метод интервальной гипоксической тренировки с использованием ингаляций газовой смеси с пониженным содержанием кислорода. Проведение таких повторных курсов с интервалом 3-4 месяца в 2,5-3 раза снижает частоту ОРВИ и соответственно обострения бронхиальной астмы, нормализует вегетативный тонус, стимулирует функцию надпочечников. Как правило, медикаментозные и немедикаментозные методы используются в комплексе, дополняя друг друга. Врач должен провести оценку факторов внешней среды, устранить или уменьшить воздействие домашней пыли, табака, возможных провоцирующих аллергических факторов, провести санацию носоглотки при наличии хронических очагов инфекции, использовать закаливание, дозированные физические нагрузки. Дальнейшее изучение вирусиндуцированных обострений астмы, понимание механизмов, лежащих в их основе, позволит разрабатывать новые пути терапевтических вмешательств.

источник

Респираторная вирусная инфекция является одним из основных факторов, способных вызывать обструкцию дыхательных путей, и может быть как триггером обострения бронхиальной астмы (БА), так и этиологическим фактором, формирующим БА у предрасположенных к ней людей.

По данным эпидемиологических исследований, 75–80% обострений БА связаны с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). В 89% случаев вирусная инфекция у больного астмой вызывает ее обострение [1]. То есть из десяти пациентов с астмой, заболевших респираторной вирусной инфекцией, у девяти усиливаются симптомы астмы. Существует корреляция (особенно выражена у детей) между сезонным подъемом заболеваемости ОРВИ и частотой госпитализаций в связи с обострением БА [2]. Более чем у 40% детей от четырех до 12 лет, страдавших БА, через восемь недель после ОРВИ сохранялась РНК риновируса. Речь идет о детях, у которых приступы астмы носили более тяжелый характер [3]. Кроме того, установлена связь между летальными обострениями астмы и респираторной вирусной инфекцией [4].

Читайте также:  Пиявки для лечения астмы

На фоне риновирусной инфекции ухудшаются показатели функции внешнего дыхания, повышается уровень эозинофилов в крови и эозинофильная инфильтрация слизистой бронхов [5]. Респираторная вирусная инфекция может способствовать развитию сенсибилизации. В то же время дети и подростки, страдающие аллергическими заболеваниями, склонны к частым острым респираторным заболеваниям. При этом спектр возбудителей ОРВИ у пациентов с аллергической патологией значительно шире и ассоциации вирусов более разнообразны, чем у детей без аллергии [6].

В 2008 г. эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergology and Clinical Immunology – ЕААCI) и Американской академии аллергологии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergology, Asthma and Immunology – ААААI) предложили выделять четыре фенотипа БА у детей старше двух лет – аллергениндуцированную, вирусиндуцированную, астму физического напряжения и неопределенную астму. В частности, вирусиндуцированной называют астму, связанную с респираторной вирусной инфекцией. Вместе с тем необходимо понимать, что подобное деление условно, ОРВИ может вызвать обострение при любой форме астмы. В клинической практике нередки ситуации, когда у ребенка с атопией (аллергическим ринитом или атопическим дерматитом либо латентной бытовой сенсибилизацией) первый приступ удушья возникает на фоне вирусной инфекции. Впоследствии, в ближайший год или несколько лет, обострения астмы возникают только на фоне ОРВИ. В таких случаях, особенно когда не проведено аллергологическое обследование, у врача складывается впечатление, что это тип астмы, который ранее называли инфекционно-аллергическим или инфекционно-зависимым. Как следствие – неправильный выбор тактики ведения пациента.

Свистящее дыхание способны вызывать различные вирусы: респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирусы, вирусы гриппа А и В, аденовирусы, вирусы парагриппа, коронавирусы, энтеровирусы и др. Как правило, у взрослых и детей старшего возраста причиной бронхиальной обструкции становятся риновирусы – вирусы семейства Picornaviridae [7]. У детей младшего возраста основную роль в возникновении обструкции играет РСВ – РНК-вирус семейства Paramixoviridae [8]. Клинические проявления зависят от возраста, факторов риска и типа респираторного вируса (см. таблицу).

Результаты крупного проспективного исследования [9] показали, что бронхиолит, вызываемый РСВ, является самым существенным фактором риска развития не только астмы, но и атопии у детей в возрасте до трех лет. Обструкция у детей раннего возраста, спровоцированная РСВ, при повторном инфицировании не у всех вызывает свистящие хрипы, тем не менее рассматривается как фактор риска возникновения астмы. Риск максимален при отягощенном аллергологическом семейном анамнезе и генетической предрасположенности к БА. Однако РСВ провоцирует формирование астмы и в отсутствие атопии [10].

В тех случаях, когда БА дебютирует после респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, можно выделить дополнительные предрасполагающие факторы: курение матери, наличие у нее БА, повышенный уровень общего иммуноглобулина (Ig) E в сыворотке крови [11].

Эксперты Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ERS) определили наиболее значимые факторы, способствующие развитию вирус­индуцированной БА:

генетические особенности, детерминирующие восприимчивость организма к тяжелым вирусным инфекциям;

нарушения во врожденном и адаптивном иммунном ответе на вирусную инфекцию [12].

В частности, наблюдается дефицит продукции эпителиальными клетками антивирусных интерферонов (ИФН) 1-го типа – ИФН-альфа и ИФН-бета. Клетки астматических пациентов продуцируют в 2,5 раза меньше ИФН-бета. Имеет также место дефицит ИФН 3-го типа – ИФН-лямбда.

Перечислим основные непосредственные механизмы обострения БА на фоне вирусной инфекции:

увеличение гиперреактивности дыхательных путей;

неспецифические и специфические иммунные механизмы. На фоне ОРВИ наблюдается усиление сенсибилизации к ингаляционным неинфекционным аллергенам, а также образование специфических противовирусных IgE. Уровень общего IgE при ОРВИ возрастает у пациентов с атопией и не изменяется у лиц, не страдающих атопическими заболеваниями [13]. В ряде случаев можно выявить только местное повышение концентрации IgE в назофарингеальных смывах и бронхоальвеолярном лаваже. Респираторные вирусные инфекции способны усиливать реакции гиперчувствительности как замедленного, так и немедленного типа в ответ на аллергенную стимуляцию;

нарушение нейрорегуляторных механизмов: повышение активности парасимпатической нервной системы за счет снижения функциональной активности M2-рецепторов и M2-независимых факторов, увеличение высвобождения нейропептидов, снижение уровня нейтральной эндопептидазы, снижение продукции NO;

структурно-механические изменения стенки бронхов (утолщение бронхиальной стенки, заполнение просвета мелких бронхов слизью, клеточным детритом).

Все указанные механизмы в большинстве случаев взаимосвязаны.

Увеличение уровня гиперреактивности бронхов при респираторной вирусной инфекции – основной фактор, приводящий к бронхообструкции. Гиперреактивность обычно развивается и у здоровых людей во время острой инфекции [14] и усиливается не только на фоне непосредственного влияния вируса, но и в результате аллергического воспаления, индуцированного ОРВИ.

В.И. Пыцкий считает, что роль вирусной, особенно респираторно-синцитиальной, инфекции в раннем детском возрасте скорее всего сводится к «отбору» и подготовке к развитию БА у детей c генетически детерминированной гиперреактивностью бронхов. Если не найдется подходящего причинно-значимого фактора или условий для реализации его действия, имеющаяся гиперреактивность будет существовать без прогрессирования в БА [15].

В настоящее время особое значение при формировании сенсибилизации придается гистогематическим барьерам, в частности нарушению барьерной функции слизистых оболочек различного генеза [16]. По мнению И.С. Гущина, состояние гистогематических барьеров, а именно кожи и слизистых оболочек, считается фактором, «делающим ненужным или, напротив, вынуждающим отреагировать аллергическим ответом». В связи с этим роль вирусной инфекции при формировании респираторной сенсибилизации может быть одной из главных. Эпителиальные клетки дыхательных путей – первая мишень респираторной вирусной инфекции. Известно выраженное цитопатическое действие на эпителий, оказываемое вирусами гриппа и РСВ, что приводит к функциональным изменениям как самого эпителия, так и дыхательной мускулатуры.

Кроме того, вследствие повреждения эпителия бронхов обнажаются окончания нервных волокон, которые под действием поллютантов и воспалительных медиаторов выделяют брон­хоконстрикторные нейропептиды.

Естественно, роль дыхательного эпителия не сводится только к функции механического барьера. Эти клетки играют центральную роль в вирусной модуляции воспалительного процесса при БА, прежде всего через выход разноообразных цитокинов, хемокинов и факторов роста. В сочетании с аллергеном респираторная вирусная инфекция усиливает степень воспаления дыхательных путей.

В воспалении нижних дыхательных путей, ассоциированном с риновирусной инфекцией, участвуют эозинофилы [15]. У больных астмой эозинофилия, развивающаяся на фоне ОРВИ, сохраняется и в периоде реконвалесценции [14, 17]. Активация эозинофилов респираторным вирусом приводит к значительному выбросу медиаторов, в том числе липооксигеназных метаболитов арахидоновой кислоты – лейкотриенов (LT). Способностью активировать эозинофилы, а также увеличивать уровень LTС4 в назальном секрете больных астмой обладают риновирус и РСВ [18, 19]. В то же время повышение уровня эозинофилов после аллергенной провокации у больных астмой намного существеннее, чем при вирусиндуцированном обострении. Респираторная вирусная инфекция способствует большему притоку в дыхательные пути нейтрофилов и характеризуется нейтрофильной инфильтрацией в сочетании с дегрануляцией эозинофилов [1], то есть приводит к смешанному, эозинофильно-нейтрофильному воспалению.

Лечение вирусиндуцированного обострения БА можно разделить на два основных направления – лечение респираторной вирусной инфекции и противоастматическую терапию.

Специфических противовирусных препаратов, влияющих на респираторные вирусы, таких как ацикловир при герпетической инфекции, в настоящее время нет. Как правило, лечение вирусной инфекции заключается в создании оптимальных условий больному, его иммунной системе для естественного выздоровления. У каждого пациента и врача есть собственный набор домашних средств для лечения ОРВИ (теплое питье, чай с малиной и т.д.). При необходимости используются жаропонижающие средства. Но не следует забывать, что в случае «аспириновой» астмы или при сочетании астмы и полипозного риносинусита прием входящих в набор домашних средств нестероидных противовоспалительных препаратов, равно как и природных салицилатов, противопоказан. Надо также учитывать, что ОРВИ протекает у больного с хронической респираторной патологией (бронхиальной астмой), поэтому в некоторых ситуациях возможно применение противовирусных препаратов, иммуномодуляторов, антибактериальных средств (при развитии вторичной бактериальной инфекции).

Лечение бронхиальной астмы исходя из степени ее тяжести и клинических рекомендаций и стандартов лечения (базисная терапия, бронхолитическая, муколитическая) в большинстве случаев предусматривает повышение дозы базисного препарата (если базисная терапия проводилась до ОРВИ) либо использование более эффективного средства базисной терапии.

В настоящее время самым эффективным средством базисной противовоспалительной терапии, входящим в стандарты лечения БА, признаны глюкокортикостероиды (ГКС). Однако однозначных данных о том, что адекватная базисная терапия способна предотвратить вирусиндуцированное обострение астмы, нет. В Клиническом руководстве по ведению больных с инфекциями нижних отделов дыхательных путей ERS и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease – ESCMID) сказано, что не существует доказательств эффективности регулярного приема каких-либо препаратов с целью предотвращения эпизодов вирусной бронхообструкции. Не указано и на то, что лечение обычной ОРВИ антибиотиками или противовирусными препаратами не предотвращает инфекцию нижних дыхательных путей.

Как показали результаты исследований, применение будесонида в основной группе пациентов уменьшало выраженность свистящих хрипов в дневное и ночное время по сравнению с контрольной группой, но различия были незначительны [20]. Терапия будесонидом в течение четырех месяцев не предотвращала развитие эпизодов свистящих хрипов в большей степени, чем плацебо [21].

Аналогичные данные получены для беклометазона дипропионата. По сравнению с плацебо беклометазона дипропионат улучшал легочные показатели, но не показывал клинически значимого преимущества у детей школьного возраста при вирусиндуцированном обострении БА [22].

В другом исследовании беклометазона дипропионат по сравнению с тербуталином у детей дошкольного возраста более существенно снижал выраженность дневных и ночных симптомов. Однако длительность сохранения симптомов и потребность в бронхолитической терапии при назначении беклометазона существенно не изменились [23].

Вместе с тем у некоторых пациентов антилейкотриеновые препараты более эффективны (в отношении улучшения спирометрических показателей и контроля БА), чем ингаляционные ГКС [24].

Кроме того, в 2010 г. эксперты GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по лечению и профилактике БА), анализируя недостаточную эффективность ступенчатого подхода к терапии у ряда больных, выделили два основных фенотипа БА – с эозинофильным (ИГКС эффективны) и нейтрофильным (ИГКС менее эффективны) воспалением. Как уже отмечалось, при вирусиндуцированном обострении имеет место нейтрофильный компонент воспаления. По данным исследования in vitro, монтелукаст (блокатор LT-рецепторов) может влиять на нейтрофильное воспаление по механизму, не связанному с блокадой цистеиниловых LT-рецепторов, – за счет неспецифического ингибирования циклических нуклеотидных фосфодиэстераз, результатом которого является цАМФ-зависимое подавление провоспалительной активности нейтрофилов [25].

Все это говорит о том, что в лечении вирусиндуцированной астмы антилейкотриеновые препараты играют существенную роль. Наиболее удобным и часто используемым считается монтелукаст. Его можно использовать как альтернативу ингаляционным ГКС (иГКС) при нетяжелых формах астмы, а также как дополнительное средство базисной терапии к иГКС (такая комбинация позволяет уменьшить необходимую дозу ГКС). Кроме того, монтелукаст показан при стероидофобии. Поскольку препарат принимается перорально, его могут использовать пациенты, не способные пользоваться ингалятором.

Клиническая эффективность препарата Синглон

Дженериком с доказанной биоэквивалентностью оригинальному монтелукасту является Синглон (компания-производитель «Гедеон Рихтер», Венгрия). Препарат используется один раз в сутки: у детей от двух до пяти лет жевательные таблетки в дозе 4 мг, у детей 6–14 лет – также жевательные таблетки в дозе 5 мг, у подростков с 15 лет и у взрослых – в дозе 10 мг.

Эффективность Синглона была изучена в рандомизированном проспективном трехмесячном исследовании у 30 взрослых пациентов со среднетяжелым течением бронхиальной астмы [26]. Пациентам основной группы к стандартной базисной потивоастматической терапии (иГКС + бета-2-агонист длительного действия) добавляли Синглон 10 мг/сут. При сравнении с пациентами контрольной группы (только стандартная базисная терапия) отмечалось уменьшение частоты обострений астмы, увеличение продолжительности межприступного периода, а также снижение суточных колебаний пиковой скорости воздушного потока.

В педиатрической практике клиническая эффективность Синглона исследована у 250 детей с острым обструктивным бронхитом и БА в остром периоде [27]. Основную группу составляли 115 детей, принимавших Синглон. В контрольную группу были включены 135 пациентов, получавших терапию бета-2-агонистами. На фоне применения препарата Синглон в 87% случаев при обструктивном бронхите и в 67% случаев при астме сократилось количество используемых медикаментов. Эффективность Синглона, подтвержденная данными физикального обследования, лабораторными и спирографическими показателями, при БА составила 83%. Отмечалась хорошая переносимость и безопасность препарата (общее количество побочных эффектов менее 2%).

Таким образом, препарат Синглон можно рекомендовать в составе терапии БА у детей и взрослых.

источник

Врачи ошарашены! Защита от ГРИППА и ПРОСТУДЫ!

Нужно всего лишь перед сном.

Простуда при астме особенно неприятна тем, что эти заболевания взаимосвязаны, а потому усиливают друг друга.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) могут вызываться инфекцией как бактериальной, так и вирусной (ОРВИ), а иногда к вирусной форме присоединяется бактериальная.

Бронхиальная астма является хронической болезнью (воспалением дыхательных путей), обостряющейся из-за аллергической реакции организма на внешние раздражители, включая инфекционные. В свою очередь простуда, то есть ОРЗ или ОРВИ, вызывается болезнетворными микроорганизмами (бактериями или вирусами), сопротивляемость которым организма, страдающего астмой, значительно снижена.

На сегодняшний день считается научно доказанным, что большинство (80%) обострений бронхиальной астмы вызывается вирусными инфекциями.

Как правило, это вирусы РСВ (респираторно-синцитиальные) и парагриппа, которые усиливают симптоматику аллергии (хрипы, одышка).

Интересным фактом при этом является то, что иногда ОРВИ, перенесенная в младенческом возрасте, помогает ребенку защититься от будущей астмы.

Главных механизмов обострения бронхиальной астмы при ОРВИ три:

  • Аллергия. Инфекция провоцирует аллергические реакции организма.
  • Ослабление защиты. Воспаление дыхательных путей, вызванное простудой, облегчает попадание в организм внешних аллергенов.
  • Уменьшение сопротивляемости организма. ОРВИ значительно снижает иммунитет, поэтому протекание астмы усугубляется.

Лечение бронхиальной астмы должно быть продолжено и, если необходимо, даже усилено (глюкокортикостероиды, бронхолитики).

Особое внимание следует уделять ранним признакам бронхиальной обструкции.

При выборе противовирусных препаратов (как правило, интерфероны и их индукторы) следует особое внимание уделять их составу и противопоказаниям.

Например, сиропы могут вызвать у ребенка с астмой острую аллергическую реакцию, поэтому ими лечить следует с особой осторожностью.

Нужно обязательно учитывать возрастные ограничения.

  • «Ремантадин» (его производные). Эффективен в начале заболевания гриппом. Для детей до трех лет применяется в сочетании с «Альгинатом» — «Альгирем».
  • «Тамифлю» («Озельтамивир»), «Реленца» («Занамивир»). Эффективны для вирусов гриппа типов А и В.
  • «Рибавирин». Назначается при бронхиолитах, вызванных РСВ.
  • Интерфероны («ИФН альфа», «Гриппферон», «Виферон», «Реаферон»). Предназначены для повышения сопротивляемости организма, укрепляют противовирусную защиту.
  • Индукторы интерферона («Арбидол», «Циклоферон», «Неовир», «Полудан», «Амиксин», «Анаферон» детский). Препараты, стимулирующие выработку организмом интерферона.
  • Запрет самолечения. Лечение ребенка с бронхиальной астмой от простуды должно проводиться под строгим врачебным контролем. Только опытный доктор сможет правильно подобрать препараты и их дозировку, а также назначить необходимые исследования для установления возбудителя болезни.
  • Контроль аллерголога. Также следует помнить о необходимости постоянного контроля не только терапевта, но и аллерголога, учитывая двойственный характер бронхиальной астмы.
  • Антибиотики. Учитывая опасность сочетания для детского организма ОРЗ и астмы, врачи, как правило, назначают для лечения антибиотики.
  • Стационар. Если возникает угроза усугубления симптомов астмы на фоне простуды, следует госпитализировать ребенка, чтобы иметь возможность локализации опасных проявлений (удушье, астматический статус).
Читайте также:  Препараты от глистов при астме

Предупреждение респираторных заболеваний у больных астмой также имеет свои особенности.

  • Аллергены. Следует уделить повышенное внимание защите от аллергенов.
  • Укрепление организма. Правильный режим, занятия физкультурой, профильная диета помогут не заболеть.
  • Карантин. Необходимо исключить контакты с больными, а также посещения людных мест (в том числе лечебных учреждений), особенно в разгар эпидемии.
  • Прививки. Прививки от ОРЗ и ОРВИ для больных бронхиальной астмой имеют свои особенности. Например, нельзя их делать на фоне обострения болезни. В этом вопросе особенно необходима высокая квалификация лечащего врача.
  • Дезинфекция. Необходимо проводить обработку очагов инфекции в доме, если, например, заболел кто-то из домочадцев.

Частые ОРВИ у маленького ребенка могут помочь ему в будущем не дать развиться бронхиальной астме. Однако подобная болезненность на фоне хронического заболевания говорит об общей низкой сопротивляемости.

Как правило, в этом случае следует особое внимание уделить повышению иммунной защиты ребенка, профилактике заболеваний, общему укреплению организма.

В любом случае это сигнал тревоги, поэтому необходимо обязательно получить консультацию опытного врача.

Даже после излечения от респираторной инфекции следует соблюдать осторожность, поскольку повышенная чувствительность бронхов к раздражителям сохраняется несколько недель.

Сочетание двух взаимосвязанных болезней – бронхиальной астмы и простуды — часто является опасным для организма. Однако соблюдение мер предосторожности и строгое следование рекомендациям врача могут уменьшить эту опасность.

источник

Инфекционная астма относится к хроническим заболеваниям дыхательной системы. Она сопровождается рядом симптомов, степень их проявления зависит от действия внутренних и внешних негативных факторов.

Очень важно провести своевременную диагностику и лечение болезни, устранить действие аллергенов. Только в этом случае можно рассчитывать на облегчение состояния пациента.

Большинство людей с хроническими патологическими процессами в бронхах страдают от инфекционно-аллергической формы астмы. Чаще всего болезнь встречается у пациентов после 30 лет. Она относится к заболеваниям смешанного типа, возникает под воздействием внешних и внутренних провоцирующих факторов.

Заболевание развивается на фоне существующей ОРВИ или простуды. Наличие в организме инфекционного процесса служит мощным толчком для развития аллергической астмы. Симптоматика имеет нарастающий характер и проявляется по мере действия внешних аллергенов.

При активном размножении патогенных микроорганизмов в бронхах начинает развиваться воспалительный процесс, изменяется структура их тканей. Наблюдается сильный отек слизистой, из-за этого человек недополучает необходимый кислород, начинается удушье. На этом фоне значительно снижаются защитные силы организма, иммунитет сильно падает. При попадании внешнего раздражителя начинается сильная аллергия.

Стоит отметить, что этот тип астмы очень редко встречается среди детей. Очень важно вовремя диагностировать патологию и начать ее лечение. В запущенных случаях терапия сильно усложняется.

Как описывалось выше, этот вид астмы имеет инфекционную природу. Причинами развития патологии являются одновременное действие внешних и внутренних факторов. К последним относятся патогенные микроорганизмы. Невылеченный бронхит под воздействием внешних раздражителей перерастает в инфекционно-аллергическую астму.

Основными причинами развития заболевания, которые выделяют врачи, являются:

  • генетическая предрасположенность;
  • хронический инфекционный процесс в бронхах;
  • плохая экология;
  • профессиональная деятельность, которая связана с наличием агрессивных веществ в воздухе;
  • болезни легких;
  • неправильное питание;
  • лишний вес.

Нередко аллергенами являются сами бактерии и другие микроорганизмы. Это в большинстве касается плесневых грибков. Они имеют свойство выделять споры, которые, попадая в дыхательные пути человека, провоцируют удушье. Приступы возникают в момент нахождения пациента в помещении с плесенью.

Также инфекционно-аллергическую астму может спровоцировать длительный курс медикаментозной терапии. В данном случае происходит напряжение дыхательных мышц, пациенту постоянно досаждает кашель.

Нередко внешними раздражителями выступают нервные стрессы или сильные физические нагрузки. В таком случае пациент страдает от сухого кашля, однако, принимая только муколитики, можно ускорить процесс дальнейшего прогрессирования этой формы астмы.

Симптоматика инфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы развивается по мере активного действия провоцирующих факторов. Выделяют несколько этапов развития заболевания:

  1. На первом этапе болезнь имеет все признаки ринита: пациент ощущает сильный дискомфорт и зуд в носу, страдает от частого чихания и заложенности.
  2. Под действием внешних раздражителей симптомы заболевания манифестируют. На этом этапе наблюдается сильная одышка, кашель, затруднение дыхания на выдохе, мокрота не отходит, пациент страдает от приступов удушья.
  3. На стадии ослабления симптоматики заболевания наблюдается продуктивный кашель с выделение большого количества мокроты. Пациент чувствует себя намного лучше, проходит удушье и другие неприятные ощущения. Как правило, этот этап достигается только при помощи приема медикаментов.

Особенностью течения этой патологии является то, что приступы кашля активизируются в ночное время суток, когда пациент принимает горизонтальное положение. Из-за этого он не может полноценно высыпаться, становится раздражительным. Нередко наутро начинает сильно болеть голова, и появляются другие признаки переутомления.

Стоит отметить, что во время острого приступа у пациента может незначительно повышаться температура. После кашля больному трудно дышать, четко прослеживаются хрипы и боль в грудной клетке.

Инфекционно-аллергическую форму бронхиальной астмы очень сложно диагностировать. Врач, который занимается ее лечением, называется «пульмонолог». При первых симптомах стоит сразу обращаться к нему за консультацией. После визуального осмотра и сбора анамнеза больному назначается ряд обязательных исследований:

  • лабораторные анализы крови на выявление возможного инфекционного процесса;
  • прослушивание дыхания пациента (у больного астмой наблюдается четкий свистящий вдох);
  • бактериологическое исследование мокроты;
  • аллергопробы.

Одним из информативных методов диагностики является пикфлоуметрия. С помощью специального прибора у пациента замеряют скорость дыхания на выдохе. Помимо основных исследований, очень важно провести дифференциальную диагностику и исключить наличие схожих по симптоматике заболеваний (патологии сердца, сосудов и т. д.).

Стоит отметить, что это заболевание относится к сезонным, и острая симптоматика наблюдается в холодное время года.

Терапия инфекционно-зависимой формы бронхиальной астмы заключается в приеме медикаментозных препаратов, направленных на уничтожение причины воспалительного процесса. Возбудителя выявляют при помощи бактериального посева мокроты. На этом этапе проводится санация бронхов и прием антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Курс лечения и дозировка подбирается врачом индивидуально. Также проводятся обязательные мероприятия по лечению очагов в воспаления в ротовой и носовой полости. Все эти действия относятся к этиологической терапии и назначаются при проявлении приступов удушья и на стадии обострения астмы.

После уничтожения инфекции назначается патогенетическая терапия. Она проводится на стадии образования мокроты и начала продуктивного кашля. Пациенту назначают прием муколитиков, бронхорасширяющих препаратов и глюкокортикостероидов.

В комплексе они помогают снять симптомы обструкции бронхов, улучшают отхождение скопившейся слизи. Многим астматикам назначают лекарства в виде аэрозолей. Они снимают приступы одышки, восстанавливают нормальное дыхание.

Обязательным условием терапии такой астмы является посещение физиотерапевтического кабинета. Больному назначают занятия лечебной физкультуры, курс массажа и т. д. В период ремиссии показано оздоровление в санаторно-курортных учреждениях. Существую специальные санатории для лечения астматиков. Очень полезным будет посещение солевых пещер и использование других методов климатотерапии.

В большинстве случаев больные с астмой находятся на постоянном учете у пульмонолога и проходят лечение на стадии обострения.

Стоит отметить, что улучшение состояния пациента с инфекционно-аллергической астмой наблюдается только через 3-5 дней после начала лечения. Для снятия спазма в бронхах применяют препараты из группы бронхолитиков. Лечение детей с таким диагнозом проводится под строгим врачебным присмотром.

Категорически запрещается заниматься самолечением, это приводит к развитию серьезных осложнений и ухудшению состояния пациента. Важно помнить, что муколитики не рекомендуется принимать непосредственно перед сном, так как они способствуют активации кашлевого рефлекса и мешают больному полноценно спать. Препараты данной группы пьют за несколько часов до сна.

При инфекционно-аллергической астме очень сильно ослабляется иммунитет пациента, поэтому целесообразно применять различные витаминные комплексы и иммуномодуляторы. Они положительно влияют на работу организма, ускоряют процесс выздоровления.

Для улучшения отхождения мокроты назначают ингаляции с глюкокортикостероидами или бронхолитическими препаратами. Нелишним будет употребление отваров на основе лекарственных растений с муколитическим, противовоспалительным и отхаркивающим действием. Народные средства нужно принимать после предварительной консультации с лечащим врачом. Для снятия стресса и нервных напряжений специалисты рекомендуют пить ромашковый или мятный чай.

Поскольку астма относится к группе аллергических заболеваний, то в составе комплексной терапии будет обязательное применение антигистаминных препаратов. В зависимости от природы аллергена их применяют в виде таблеток, капсул, инъекций. Также для скорейшего выведения аллергена из организма назначают прием энтеросорбентов. При ринитах или конъюнктивитах используют препараты в виде капель. Курс лечения и дозировка подбирается врачом индивидуально, исходя из степени тяжести заболевания и симптоматики. Целью такой терапии является полное устранение проявлений аллергии.

Обязательно в период лечения нужно следить за своим питанием и режимом сна. Рекомендуются умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, полноценный отдых и питание. На стадии ремиссии рекомендуется ограничить пациента от влияния потенциально опасных провоцирующих факторов. Лечение детей проводят по той же схеме, что и для взрослых, с корректировкой дозы и вида препарата.

Существует ряд правил, выполнение которых значительно снижает риск развития инфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы у человека:

  • избегать контакта с потенциальными аллергенами (дым, шерсть животных, пыль и т. д.);
  • правильно питаться;
  • избегать нервных напряжений и стрессовых ситуаций;
  • своевременно лечить простудные заболевания;
  • регулярно проветривать помещение, делать влажную уборку;
  • при первых симптомах не медлить с обращением к специалисту.

При наличии генетической предрасположенности к бронхиальной астме необходимо проводить профилактические мероприятия, которые направлены на уменьшение воздействия внешних и внутренних раздражителей.

Также рекомендуется избегать сильных переохлаждений и соблюдать правила личной гигиены, это поможет предотвратить развитие астмы.

источник

Сегодня уже стало очевидно, что бронхиальная астма (БА) — глобальная проблема: в Европе около 30 млн человек страдают этим хроническим заболеванием, в США ежегодно более 2 млн попадают в реанимационные отделения, а&nbsp

Сегодня уже стало очевидно, что бронхиальная астма (БА) — глобальная проблема: в Европе около 30 млн человек страдают этим хроническим заболеванием, в США ежегодно более 2 млн попадают в реанимационные отделения, а 500 000 госпитализируют по поводу тяжелого обострения астмы [1]. Эпидемиологические и иммунопатофизиологические исследования показывают, что самой распространенной причиной обострений болезни — в 80–85% случаев у детей и

75% у взрослых — являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) [2]. И хотя обострения БА зависят и от других факторов (фенотипических, анамнестических, от проводимого лечения, длительности обострения и т. д.), эти цифры указывают на колоссальную роль вирусов в этом процессе.

Известно, что сами по себе ОРВИ являются широко распространенной патологией, особенно у детей раннего возраста. Так, например, в Швейцарии симптомы респираторных инфекций отмечались у 93% детей первого года жизни (у 181 из 195 человек, включенных в исследование), причем в 46% — в тяжелой форме; длительность респираторных симптомов составила 4 недели, в 90% — менее чем 12 недель (0–23) [3]. В проспективном исследовании, недавно проведенном в Дании, дети в возрасте до одного года болели ОРВИ 6,3 раза (назальные симптомы и/или один из других симптомов: кашель, температура, свистящее дыхание, одышка, потеря аппетита) [1]. В России дети переносят ОРВИ в 3,7 раза чаще по сравнению с взрослыми, а уровень ежегодной заболеваемости этими инфекциями составляет 69 000 случаев на 100 000 населения.

Какова связь между острым инфекционным, с одной стороны, и хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, с другой?

Впервые о роли «простуды» как причины обострения БА высказался W. Olser в своем учебном пособии в 1892 г., когда вирусы еще не были идентифицированы как инфекционные возбудители [4]. Сегодня к респираторным вирусам относят около 200 их разновидностей. Самые распространенные из них — человеческие риновирусы (чРВ), респираторно-синцитиальный (РС), вирусы парагриппа и гриппа, адено-, коронавирусы, а также открытые недавно бока- и метапневмовирусы человека. Доказано, что любой респираторный вирус может быть триггером обострений БА. Почему это происходит? Несмотря на интенсивное развитие молекулярной биологии, вирусологии и междисциплинарный подход в изучении этой научной проблемы, точного ответа на вопрос нет — крайне сложно исследовать механизмы воспаления дыхательных путей при вирус-индуцированном обострении БА.

Другая важная проблема — огромная разновидность не только всех возбудителей респираторных инфекций, которые вызывают грипп, ОРВИ и «простуду» (этим термином обозначают комплекс острых и обострений хронических вирусных и бактериальных инфекций верхних дыхательных путей), но и каждого по отдельности вируса в частности. Так, после открытия в 60-е годы прошлого столетия РНК чРВ описано более 100 его штаммов. Известно, что вирус гриппа состоит из 8 белков, причем 4 из них — наружные — легко мутируют, и потому уже разработанные вакцины оказываются неэффективны. Ученые уже длительное время пытаются создать вакцину, способную воздействовать на неизменившиеся «внутренние» протеины вируса гриппа. В последнее время стало ясно, что с мутацией вирусов (в том числе птиц, животных) связана чрезвычайно высокая опасность возникновения новых инфекций.

Еще одна проблема — приобретение устойчивости вирусов к вакцинам, а при несовпадении вакцинного штамма с эпидемическим — существенное снижение эффективности вакцинопрофилактики. Понятно, что создание универсальных противовирусных вакцин представляется практически невозможным. В свою очередь, БА также гетерогенное хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей со сложными иммунопатологическими механизмами развития. Ученые признают, что при БА практически невозможно управлять тем воспалением (по выражению видного американского профессора Szefler S. — «вулканом»), которое запускается вирусной инфекцией.

Вирус-индуцированная астма — фенотип астмы?

Есть научное предположение: чем более тяжело протекает ОРВИ у детей раннего возраста, тем выше у них риск возникновения БА в последующем. Возможно, этому процессу больше способствуют ранее перенесенные бронхиолиты и/или повторные эпизоды свистящего дыхания, индуцированные респираторными вирусами. В 2008 г. в США были опубликованы результаты проспективного наблюдения за 259 детьми в возрасте 0–6 лет жизни (Childhood Origins of Asthma (COAST)) [5]. У 90% детей со свистящим дыханием в возрасте до 3 лет жизни были обнаружены вирусы (чаще всего антигены чРВ — 48%, РС-вирусы — 21%, парагриппа — 12%, других — 10%). Риск развития БА повышался, если эпизоды бронхообструкций сочетались с сенсибилизацией к аэроаллергенам. Кроме того, 90% детей (26 из 30), у которых до трех лет жизни отмечались бронхообструкции, вызванные риновирусами, к 6 годам имели диагноз БА.

В популяционном исследовании Carroll et al., также проведенном в США, среди детей, родившихся за период 1995–2000 гг. (п = 90 341 ребенок), 18% перенесли бронхиолит, который в дальнейшем у большинства трансформировался в БА; кроме того, степень тяжести бронхиолита коррелировала с риском развития БА [6].

Наиболее часто (в 2/3 случаев) при обострениях БА обнаруживают чРВ. Wos и соавт. выявили иммуногистохимическим методом в биоптате бронхов чРВ у 73% больных БА по сравнению с 22% в группе контроля здоровых лиц (p 40%, а через 6 месяцев после острого обострения — у 25% детей [8]. В другом исследовании также подтверждено наличие антигенов чРВ в циркулирующей крови новорожденных, госпитализированных по поводу обострения БА, через 6 недель после инфекции [9]. Самый высокий риск развития БА имели дети, госпитализированные по поводу тяжелой ОРВИ, вызванной недавно открытым чРВ группы С. Есть данные, которые указывают на наличие вирусов в биоптате бронхов больных даже в период ремиссии БА. С другой стороны, известно, что в 40% случаев риновирусная инфекция протекает асимптоматически.

Читайте также:  Астма противопоказания к армии

Способны индуцировать развитие бронхообструкций/БА, возможно, также РС-вирусы, реже — метапневмовирус, коронавирус (один из серотипов последнего известен как вирус SARS, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром с поражением легких по типу респираторного дистресс-синдрома взрослого типа; другой штамм — NL63 вызывает бронхолит). К возрасту 2 лет практически все дети имеют антитела к РС-вирусу, но немногие из них переносят бронхиолит или тяжелое течение инфекции, которое может потребовать госпитализации, однако есть убедительные данные, подтверждающие роль РС-вирусной инфекции в развитии БА у детей [10]. И хотя эпизоды свистящего дыхания у детей 1–2 года жизни больше указывают на вирусный бронхиолит, следует иметь в виду также вирус-индуцированное обострение недиагностированной БА. Примерно 50% детей, перенесших бронхиолит, имеют рецидивирующий обструктивный бронхит, а в дальнейшем, возможно, БА. Особого внимания врача требуют дети из группы «высокого риска» (наследственная отягощенность атопией/БА и/или сенсибилизация к аллергенам). Вместе с тем есть пациенты, у которых нет клинических симптомов БА во время интеркуррентной ОРВИ (соответственно, таковых примерно 20–25%).

Еще одна особенность, характерная, главным образом, для педиатрической практики: дети с аллергическими заболеваниями болеют намного чаще ОРВИ (и продолжительнее), чем неатопики [11]. Десятилетний период наблюдений позволил ученым из Осло прийти к заключению, противоречащему «гипотезе гигиены»: перенесенные в раннем возрасте ОРВИ не оказывают протективный эффект в развитии БА, аллергического ринита или сенсибилизации, а, напротив, повышают риск возникновения БА [12].

В чем причинная связь между вирусной инфекцией и БА?

В 2007 г. эксперты Европейского респираторного общества опубликовали обширный обзор, посвященный механизмам вирус-индуцированной астмы [13]. В документе детально рассмотрены следующие вопросы: экспериментальная модель вирус-индуцированной астмы; вирус-индуцированная бронхиальная гиперчувствительность; структурные клетки и внеклеточный матрикс; иммунные клетки и их функции (нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки, Т- и В-клетки, макрофаги); медиаторы; нейрогенные механизмы; молекулярные пути: взаимодействие между вирусной инфекцией и другими факторами (атопия, аллергены, поллютанты). Документ содержит ссылку на 162 научные публикации. Следует признать, что ведущим ученым не удалось прийти к точному заключению о том, каковы основные механизмы обострений БА при вирусных инфекциях — доказательства, подтверждающие такую причинную связь, являются слабыми, а механизмы плохо понятными. Как показывает анализ литературы, ученые выделяют наиболее значимые в этих процессах факторы, а именно: генетические особенности, детерминирующие восприимчивость организма к тяжелым вирусным инфекциям; нарушения во врожденной и адаптивной иммунной системах в ответ на вирусную инфекцию. В частности, речь идет о дефиците продукции эпителиальными клетками антивирусных интерферонов I типа — IFN-альфа и IFN-бета, которые в норме через активацию толл-подобного рецептора 3 распознают РНК вируса, что ведет к апоптозу инфицированных клеток, ограничению репликации вируса и его высвобождения. Wark et al. инфицировали эпителиальные клетки бронхов больных БА чРВ и обнаружили 50-кратное увеличение РНК вируса в супернатанте больных по сравнению со здоровыми [14]. Кроме того, клетки астматических пациентов продуцировали в 2,5 раз меньше IFN-бета. Добавление интерферона в культуру клеток частично восстанавливало иммунный ответ у больных БА.

Неспособность эпителиальных клеток бронхов продуцировать IFN-бета, когда они инфицируются чРВ, усилило предположение ученых о важной роли дефекта врожденного иммунитета как одного из основных механизмов персистирующего течения БА [1–6, 14, 15]. Недавно Хаитов М. и соавт. опубликовали в журнале Allergy оригинальную статью, в которой показано, что при вирус-индуцированном обострении БА имеет место также дефицит интерферона III типа — IFN-лямбда [16]. Респираторные вирусы инфицируют бронхиальные эпителиальные клетки и макрофаги, однако точные механизмы продукции этими клетками IFN-альфа, IFN-бета и IFN-лямбда, конечно же, до конца не ясны. Как показывают исследования in vitro, продукция интерферонов снижается у больных БА в зависимости от тяжести течения заболевания и инфицирования чРВ, в частности. Так, по данным группы авторов [17] продукция IFN-альфа и IFN-гамма лейкоцитами была в среднем ниже нормы в 5 и 11 раз соответственно. Замещение дефицита интерферонов ученые рассматривают как один из подходов к терапии БА [16].

С другой стороны, не менее важную роль играет адаптивный иммунитет: вирусные инфекции приводят к высвобождению и запуску целого каскада провоспалительных цитокинов и хемокинов Т-клеток.

Диагностика

Респираторные вирусы идентифицируют по их нуклеотидным остаткам в назальном секрете и жидкости из нижних дыхательных путей с помощью ПЦР-технологии. Следует стремиться получить материал для исследования в первые дни после инфицирования, пока количество вируса не снижено под влиянием факторов противовирусного иммунитета. В то же время аденовирусы и чРВ методом ПЦР могут быть обнаружены позже из-за способности этих вирусов длительно персистироваться в клетках эпителия дыхательных путей. Антигены наиболее часто встречаемых респираторных вирусов, таких как вирус гриппа, РС-вирус, аденовирус и вирус парагриппа, можно выявить в реакции непрямой иммунофлюоресценции или иммуноферментным анализом. Чувствительность обоих методов варьирует от 50% до > 90% [18]. При использовании пула моноклональных антител можно одновременно исследовать несколько распространенных респираторных вирусов. Однако по заключению экспертной группы Европейского респираторного общества исследования, направленные на выявление возбудителей вирусных инфекций респираторного тракта, часто не дают полезной информации [18]. Особый интерес представляют методы быстрого выявления вируса гриппа, которые дают возможность назначать противовирусные препараты своевременно.

В большинстве случаев ОРВИ сопровождает лейкоцитоз — до 10–15´109/л и выше при нормальном С-реактивном белке и другом острофазном белке — прокальцитонине выше 2 нг/мл (лейкопения характерна для гриппа). Выраженный лейкоцитоз — 15–30´109/л характерен для РС-вирусной инфекции, хотя следует помнить о бактериальном осложнении.

Диагностику БА врач проводит с учетом критериев GINA, используя клинические и лабораторные методы [19].

Вирусные инфекции при астме: клиника

ОРВИ быстро распространяются воздушно-капельным путем, при кашле, чихании, а также контактным путем через загрязненные выделениями руки. Клинически практически все ОРВИ протекают однотипно: с симптомами катара верхних дыхательных путей, а также кашлем, возможно, бронхообструкцией. Как правило, в большинстве случаев подобные симптомы легко разрешаются в течение 7–10 дней, хотя возможно развитие бактериальных и других осложнений. Встречаются тяжелые формы ОРВИ. Вирусным бронхиолитом страдают в основном дети в возрасте до двух лет. Клинические симптомы бронхиолита — сначала симптомы верхних дыхательных путей, через 2–3 дня у больных появляется кашель (иногда круп), одышка, повышение температуры, свистящее дыхание.

Как правило, при присоединении ОРВИ и гриппа большинство пациентов с БА испытывают ухудшение симптомов самой БА. Обострения БА (согласно GINA) представляют собой эпизоды прогрессирования одышки, кашля, свистящего дыхания и/или стеснения в груди, снижение пиковой скорости выдоха. На основании клинических симптомов обострение БА классифицируют как легкое, среднее, тяжелое или угрожающее жизни пациента.

Большинство исследователей находят более выраженные симптомы «простуды» на фоне обострения БА у детей и взрослых. Так, по данным Xepapadaki P. еt al. бронхиальная гиперчувствительность сохраняется у детей с БА после перенесенной ОРВИ от 5 до 11 недель [20]. У взрослых больных БА на фоне ОРВИ, индуцированной чРВ, отмечаются выраженные изменения функции внешнего дыхания, увеличение уровня эозинофилов и лейкоцитов в крови и эозинофильная инфильтрация слизистой бронхов [21]. Message et al., использовав модель экспериментальной риновирусной инфекции, выявили у больных легкой формой БА более выраженные (в 6 раз) симптомы нижних дыхательных путей, увеличение количества эозинофилов в лаважной жидкости бронхов, лейкоцитов и нейтрофилов в мокроте, по сравнению со здоровыми волонтерами [2]. Другие авторы, напротив, считают, что пациенты с легкой формой БА не отличаются по клиническим симптомам простуды от здоровых лиц [22, 23]. Powell Н. и соавт., применив у больных БА анкету по оценке симптомов нижних дыхательных путей Common Cold Questionnaire (CCQ), не подтвердили достоверность этого теста для его использования с целью правильной дифференциации вирусного и невирусного обострений БА (для этого необходимо провести конкретное вирусологическое исследование) [24].

Особенности терапии

Известно, что клинические проявления ОРВИ несколько отстают от начала репликации вируса, заканчивающейся в первые 1–3 дня болезни (при гриппе — в 1-й день). С небольшой задержкой нарастает выделение интерферонов. На репликацию вируса возможно воздействовать при начале лечения в 1–2-й дни клинических проявлений ОРВИ. В связи с этим эффективная этиопатогенетическая терапия ОРВИ представляется невозможной. Другая особенность ОРВИ — многообразие острых респираторных вирусов, вызывающих их, что не позволяет проводить активную специфическую иммунопрофилактику этих заболеваний. Не существует до сих пор также вакцин, способных предотвратить вирус-ассоциированные обострения БА. Так, формалин-инактивированная вакцина против РС-вируса (FI-RSV), разработанная в 1960 г., привела к усилению инфекции у вакцинированных детей, тогда как у неиммунизированных она протекала слабее. В лечении РС-вирусно-индуцированного бронхиолита у детей раннего возраста используют единственный препарат — рибавирин, которому приписывают также роль в превенции развития в дальнейшем БА. Уже созданы антивирусные препараты при чРВ — капсид-связывающий ингибитор (pleconaril) и ингибитор 3C протеазы (ruprintrivir), которые позволяют уменьшить клинические проявления риновирусной инфекции, однако их эффективность при БА и хронической обструктивной болезни легких детально не изучалась.

Кроме того, не существует доказательств эффективности регулярного приема каких-либо препаратов с целью предотвращения эпизодов вирусной бронхообструкции. Как известно, лечение обычной ОРВИ антибиотиками или противовирусными препаратами не предотвращает инфекции нижних дыхательных путей [18]. Однако получены стабильные доказательства, что ингибиторы нейраминидазы (в частности, осельтамивир) обладают профилактической эффективностью против вируса гриппа (хотя самым важным профилактическим методом по-прежнему остается противогриппозная вакцина). Осельтамивир разрешен для применения у детей с 1 года жизни и показывает хорошие результаты только при его приеме в первые 36 ч от начала заболевания. Хотя у детей с БА лечение осельтамивиром не оказало статистически значимого влияния на длительность заболевания, но снизило риск обострений БА и улучшило показатели функции внешнего дыхания.

Эксперты ВОЗ рекомендуют применять у детей с ОРВИ иммуномодуляторы (интерфероны, индукторы интерферонов, бактериальные лизаты и т. п.). В Кохрайновском анализе применение иммуностимуляторов позволило снизить у детей выраженность симптомов инфекций верхних дыхательных путей на 40% [25].

Учитывая ведущую роль дисфункций иммунитета в развитии повышенной восприимчивости детского организма к респираторным инфекциям с целью профилактики ОРВИ и гриппа нашел широкое применение интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 (Виферон). В составе Виферона содержаться человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2, токоферола ацетат и аскорбиновая кислота. Комплексный состав Виферона обусловливает ряд новых эффектов: в присутствие аскорбиновой кислоты и токоферола ацетата возрастает специфическая противовирусная активность интерферона человеческого рекомбинантного альфа-2, усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е, происходит восстановление функционирования эндогенной системы. Препарат производится в виде 3 различных лекарственных форм: ректальных суппозиториев, мази и геля. Ректальные суппозитории выпускаются в 4 различных дозировках: содержащие 150 000 международных единиц (МЕ) интерферона, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ и 3 000 000 МЕ интерферона. Такой способ применения препарата способствует более продолжительной циркуляции интерферона в крови, чем внутривенное введение рекомбинантного интерферона альфа-2 (до 12 ч). Виферон при ОРВИ следует назначать в зависимости от возраста: новорожденным детям, в том числе и недоношенным — Виферон 150 000 МЕ по 1 свече 3 раза в сутки через 8 часов (на 1 курс — 5 дней), более старшим детям — Виферон 150 000 МЕ 2 раза в сутки 5 дней. Детям от 7 лет и взрослым больным — препарат Виферон 500 000 МЕ назначают по 1 свече в день с 12-часовым перерывом.

Получены положительные результаты применения Виферона в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей [29]. По сравнению с общепринятой терапией включение Виферона в стадию ремиссии в схему лечения (наблюдение в течение 6 месяцев) способствовало клиническому улучшению течения заболевания: отмечалось уменьшение частоты ОРВИ в 4 раза, снижение частоты обострений бронхиальной астмы в 3,4 раза. Период ремиссии увеличивался до 4–6 месяцев, клинические приступы бронхиальной астмы протекали более легко.

Вакцинация детей с БА противогриппозной вакциной на фоне превентивного применения интерферона альфа-2 в ректальных свечах (Виферон) способствовала достоверному снижению частоты и длительности обострений БА и увеличению способности к спонтанной и индуцированной продукции эндогенного интерферона [26].

Неизбирательное назначение антихолинергических препаратов и бета2-агонистов короткого действия в лечении вирус-индуцированного эпизода бронхообструкции (при БА эти препараты назначают «по потребности») не рекомендуется. Ключевым подходом терапии БА признаны ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), а при всех степенях тяжести обострения болезни (кроме легкой) — системные стероиды (уровень А по критериям доказательной медицины) [19]. Глюкокортикостероиды снижают риск обострений БА за счет торможения воспаления в дыхательных путях. Возможно использование иГКС в высоких дозах (1,6–2,25 мг/сут), однако нет достоверных данных о том, что использование перорального преднизолона или флутиказона пропионата снижает частоту риновирус-ассоциированной бронхообструкции у детей. Известно, что ни длительное (2 года и более), ни интермитирующее применение иГКС не предотвращает рецидивы бронхообструкций (в том числе вирусной этиологии) у больных БА. Вместе с тем, по данным недавно проведенного метаанализа у детей раннего и дошкольного возрастов, имеющих рецидивы бронхообструкций или БА, использование иГКС приводит к достоверному снижению эпизодов свистящего дыхания/обострений БА, улучшению клинических симптомов болезни и показателей функции внешнего дыхания (ФВД) [27]. Протективный эффект иГКС в отношении аллергенов доказан, тогда как при таких триггерах, как вирусы или поллютанты, этот эффект слабо выражен. В эксперименте у инфицированных чРВ астматических больных превентивный прием за 2 недели до инфекции иГКС способствовал снижению порога бронхиальной гиперчувствительности [28].

В последнее время появились данные о целесообразности применения у детей с вирус-индуцированным обострением БА (возможно даже при РСВ-бронхиолите у новорожденных) ингибитора лейкотриеновых рецепторов — монтелукаста. Так, регулярное применение монтелукаста позволило снизить частоту вирус-индуцированных обострений БА у детей в период сезонных ОРВИ в Канаде (сентябрь) на 32%, а использование иГКС — на 30% [29]. Возможно, здесь играет роль тормозящее влияние препарата на синтез лейкотриенов при ОРВИ, а также его терапевтический эффект на сопутствующий у большинства пациентов БА аллергический ринит. Однако это единичное исследование, и в дальнейшем необходимо провести рандомизированные клинические исследования. Использование комбинированной терапии (иГКС + длительно действующие бета-агонисты) обосновано при неконтролируемом течении БА у взрослых и подростков, что позволяет достоверно снизить частоту обострений болезни (уровень А) [19].

Сложность патогенеза вирус-индуцированного обострения БА объясняет недостаточную эффективность антиастматической терапии большинства таких случаев, что свидетельствует о крайней важности изыскания новых терапевтических подходов БА.

источник