Меню Рубрики

Вич инфекция и бронхиальная астма

Проведение анализов при бронхиальной астме является необходимым требованием, предъявляемым врачами для правильной постановки диагноза и назначения соответствующего лечения. И это вовсе не прихоть медицинских учреждений, ведь, как известно, сама бронхиальная астма — это хроническое заболевание бронхов, которое проявляется воспалительным рецидивирующим процессом и сужением просвета бронхов.

Основные признаки бронхиальной астмы:

  1. Хрипы при дыхании.
  2. Кашель.
  3. Внезапные приступы удушья.

Причины возникновения бронхиальной астмы:

  1. Всяческие виды аллергенов (бытовая химия, лекарства, пища).
  2. Эмоциональное перенапряжение.
  3. Различного рода инфекция.
  4. Вредные привычки.
  5. Астматический бронхит (при недостаточном лечении может перейти в бронхиальную астму).

При появлении таких симптомов специалист назначает ряд анализов, которые помогают выяснить, какая степень нарушения функции бронхов присутствует. Анализы для подтверждения бронхиальной астмы:

  1. Общий анализ крови.
  2. Микроскопия мокроты.
  3. Иммунологический анализ крови.
  4. Анализ бронхоальвеолярного лаважа.
  5. Биохимия крови.

Подготовка к процедуре заключается в отказе от приема пищи за 8 часов до обследования, необходимо не курить за сутки до процедуры, принять легкие успокоительные средства, непосредственно перед обследованием опорожнить мочевой пузырь, взять с собой ингалятор.

Это один из самых распространенных лабораторных анализов, назначаемый практически при диагностике всех заболеваний. Подготовка перед общим анализом крови заключается в воздержании от жареного и алкоголя в течение 3 дней, а за 8 часов до обследования не рекомендуется принимать пищу. Перед самим обследованием желательно успокоиться и исключить физические нагрузки.

При бронхиальной астме общий анализ крови, как правило, не изменен, однако если астма осложнена инфекцией, наблюдается увеличение уровня СОЭ, повышение гемоглобина, лейкоцитарная формула сдвигается влево.

Это лабораторное исследование, которое позволяет провести оценку состояния бронхов и легких, выявить все виды бактерий. Мокрота — это отделяемая слизь в результате отхаркивания и кашля из гортани, трахеи, бронхов и легких. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы и прополоскать рот. Сбор проводится натощак, перед забором нужно пить больше жидкости (так будет лучше отходить содержимое).

Мокрота собирается в стерильный одноразовый контейнер, который сразу же плотно закрывается. При сборе необходимо 3 раза глубоко вдохнуть и затем откашляться. Если же мокроты слишком мало для обследования, проводится провокация кашля с помощью ингаляции солевым раствором. При бронхиальной астме мокрота будет слизистая, густая, и в ней будут присутствовать кристаллы Шарко-Лейдена (образования из ферментов эозинофилов).

Это анализ, определяющий состояние иммунной системы человека, количество и функции иммунных клеток. Подготовка заключается в отказе от курения и исключении физических нагрузок перед обследованием. Анализ крови берется из вены. При диагностировании астмы в крови будет увеличено содержание иммуноглобулина G (IgG) и иммуноглобулина E (IgE).

Проводится и анализ бронхоальвеолярного лаважа — это анализ, направленный на получение смыва с мельчайших бронхов и альвеол на микробиологическое, иммунологическое, биохимическое и цитологическое обследование. Этот анализ проводят во время бронхоскопии. Бронхоскопия — это способ исследования трахеи и бронхов с помощью оптических приборов, который также используется для лечебных процедур. Перед проведением бронхоскопии необходимо пройти ряд обследований:

  1. ЭКГ.
  2. ФГ.
  3. Общий анализ крови.
  4. Анализы крови на ВИЧ, гепатит, сифилис.
  5. Коагулограмму.

Противопоказаниями для проведения обследования являются:

  1. Острый период бронхиальной астмы.
  2. Стеноз гортани и трахеи 3 степени.
  3. Гипертоническая болезнь 2-3 степени.
  4. Нарушение свертываемости крови.
  5. Острый инсульт.
  6. Нарушение сердечного ритма.

В процессе проведения бронхоскопии в бронхоскоп вводят металлический направитель и катетер, и когда последний доходит до нужного сегмента бронхов, в него вводится контрастное вещество (раствор хлорида натрия). Обычно количество раствора достигает 100-200 мл. После того как раствор был введен, его извлекают с помощью электроотсоса в стерильную емкость и сразу же доставляют в лабораторию.

При проведении этой процедуры у здоровых людей будут такие показатели: мене 1% эозинофилов, 86−97% альвеолярных макрофагов. Число эозинофилов достигает 30−80% при диагностировании бронхиальной астмы.

Это исследование, которое показывает, насколько хорошо работают внутренние органы и системы. Подготовка к исследованию заключается в отказе от пищи хотя бы за 6 часов до сдачи анализа. От жареного, острого, алкоголя и кофе придется отказаться накануне, чтобы избежать искажения результатов анализа. Перед проведением забора крови не рекомендуется курить, употреблять лекарственные средства, заниматься физическими упражнениями. Кровь берется из вены и направляется в лабораторию на обследование. У астматиков в результате анализа обычно выявляются повышение показателей серомукоидов, сиаловых кислот, фибриногенов.

Для подтверждения диагноза используют и другие анализы при бронхиальной астме, например, спирографию. Это инструментальный метод обследования, который позволяет определить состояние легких и бронхов. Спирография заключается в измерении легочных объемов. Проводят это обследование не только при подозрении на бронхиальную астму, но и при других заболеваниях дыхательной системы.

Противопоказания для проведения спирографии:

  1. Поздние токсикозы беременных.
  2. Общее тяжелое состояние.
  3. Гипертонические кризы.
  4. Сердечно-сосудистая недостаточность в тяжелой степени.

Подготовка к спирографии заключается в исключении из рациона крепкого кофе за несколько часов до проведения обследования, также не желательно курить хотя бы за час до предстоящей процедуры. Проводится обследование натощак.

Сначала определяют частоту дыхания и объем легких в покое.

Затем определяют максимальные возможности легких, больной должен сделать глубокий вдох и резко выдохнуть, при этом протянуть выдох как можно дольше. Если же у пациента выражены нарушения вентиляции легких, это обследование будет весьма утомительным.

На этом этапе обследование определяет форсированный объем легких, что является очень важным в диагностике. Затем несколько секунд пациент должен как можно глубже и чаще дышать. В некоторых случаях проводят пробы после физических нагрузок. Значения показателей в норме относительны, так как все зависит от пола, возраста и веса. При бронхиальной астме уменьшается форсированная жизненная емкость легких и индекс Тиффно (соотношение жизненного объема легких и объема форсированного выдоха, выраженное в процентах, в норме 70-75%).

Лечение бронхиальной астмы в большей степени направлено на уменьшение тяжести и количества приступов удушья и подбирается индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания. Человек, страдающий бронхиальной астмой, должен иметь постоянную связь со своим лечащим врачом, при этом лечение должно быть гибким в зависимости от длительности болезни и состояния больного. В таком случае врач сможет добиться успехов в предотвращении приступов.

При медикаментозном лечении применяются препараты, направленные на купирование приступов бронхиальной астмы, и препараты, не допускающие воспаления в бронхах. Приступы удушья ликвидируются при помощи различных ингаляторов, которые подбирает врач индивидуально для каждого пациента. В тяжелых случаях необходимо ввести внутривенно раствор эуфилина. Также врач назначает кортикостероиды, которые предупреждают аллергическое воспаление.

Ученые считают, что каждые 10 лет количество больных астмой увеличивается на 100 миллионов человек, и с каждым годом возрастает количество смертности от этого заболевания. При появлении первых симптомов, указывающих на это хроническое заболевание, стоит обратиться к врачу и пройти все необходимые анализы.

источник

Насколько усложняется лечение если у человека бронхиальная астма, причем смешанная. Кто нит ьсталкивался с этим ?

Я не асматик,но лечение многих заболеваний вич+,так же как и лечение вич-(и лучьше консультироваться с врачем)

Да, вопрос даже для очень продвинутых специалистов будет очень сложным.

Мне не встречалось работ, которые бы описывали взаимодейстиве противоастматических препаратов и антиретровирусных средств.

Кстати, а какими препаратами Вы лечите астму? Как часто Вам приходится использовать ингаляционные стероиды?

в весенне летний период часто, иногда каждый день приходится пользоваться инголятором.

Ну от аллергии пью диазалин, впринципе помогает.

Ден, я постараюсь в ближайшее время посмотреть доступную мне литературу. Может и обнаружу что по Вашей теме. А пока могу сказать, что если Вы еще не получаете лечение от ВИЧ, то при подборе первой схемы лучше отказаться от приема препаратов из класса ингибиторов протеазы, так как они могут активно взаимодействовать и изменять характеристики всех препаратов, которые метаболизируются в печени (в том числе и кортикостероиды типа флютиказона или беклометазона).

Завтра к врачу, он скажет какая нагрузка и имунный статус.Инфицирование посто произошло не более 8 месяцев назад

если что моя аська 106072555

Если инфицирование произошло не более 8 мес. назад, то, скорее всего, об антиретровирусной терапии говорить пока рано. А вот по поводу астмы нужно искать хорошего специалиста, который правильно подберет терапию, так как то, что Вы описали выше на правильное лечение не похоже, хотя я не знаю какие ингаляторы Вы имели в виду.

Инголятор «Беротек-Н» (фенотерола гидробромид), это только для купирования приступов. И таблетки — «Эриус» (дезлоратадин, для снижения аллергических реакций. в период обострения.

А профилактика — не простужаться,витамины, специальная дыхательная гиманстика, и раз в год обследование у пульмонолога.

Наблюдаюсь сейчас в Мониках. Как бы врач посмотрела историю болезни, и приняла к сведению. Ждем результатов, надеюсь что она будет консультироваться с пульманологами.

Еще вопрос,про Моники, сегодня сказали что анализы не готовы, типа у них нет реактивов каких то, звоните через дней 10.

Чет я теперь вообще сомневаюсь в возможности лечения там.

И реально ли чтобы человека перевели из моников на соколинку, потому что в мониках срань какая то прастите, реактивов нет, лекарств толком нет. а на каждом углу трубят в подмосковье все в ажуре

а если прописаться в мск ? данный вариант проканает ?

НУ да корпус то новый модный, ток вот толку ? очереди занимают за 5 часов до начал приема.

хм мож через некоторое лучше станет.

Посмотрел литературу по терапии ВИЧ. Каких-то специальных рекомендаций по терапии на фоне БА пока не нашел. Скорее всего АРВ терапию должны подобрать по тем же критериям, что и без БА.

По поводу плохих условий в МОНИКИ. По-моему областной центр СПИД был выдлен из МОНИКИ. Их здание находится рядом, но не на территории института. Помещения там уже неплохие. Доктора грамотные. Попробуйте еще раз пообщаться с доктором. Перевестись в Московский Центр СПИД будет затруднительно. у них бюджет выделяется только на граждан с постоянной регистрацией в Москве.

Так у кого нибудь есть какая то информация по тому вопросу который я тут описал выше ?

источник

Спектр заболеваний дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных наряду с осложнениями самой ВИЧ- инфекции (туберкулез, бактериальная пневмония, лимфомы, ВИЧ-ассоциированная легочная гипертен­зия и другие) охватывает и обычные болезни, в частности острый бронхит, бронхиальную астму, хрони­ческие обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ), рак легкого (табл.

1).

Таблица 1. Заболевания дыхательных путей, осложняющие течение ВИЧ-инфекции
Инфекции/возбудители Опухоли Другие
Рпеитосу5Т|5 ]1гоуеа Саркома Капоши Лимфоидная интерстициальная пневмония
Бактериальные пневмонии

5ТгерТососси5 рпеитотае

Лимфомы

Лимфогранулематоз

Неспецифическая интерстициальная пневмония
5ТарМу1ососси5 аигеи5 НаеторЫ1и5 тЯиепгае Рак легкого Легочная гипертензия
Могахе11а саТаггМаИ5 ХОЗЛ
Р5еийотопа5 аегид1по5а РМойососси5 е^и^ Повышенная реактивность бронхов
Nоса^й^а а5Тего1йе5
Микобактериальные инфекции
МусоЬасТепит ТиЬегси1о5|5
Атипичные микобактерии
Прочие
Цитомегаловирус
А5регдШи5 5рр.
СгурТососси5 пеоТогтап5
Н15Тор1а5та сар5и1аТит
Тохор1а5та допйИ

Пневмоцистная пневмония и другие классические оппортунистические инфекции вследствие внедрения ВААРТ и медикаментозной профилактики наблюдаются реже, поэтому возросла относительная частота других осложнений. Наиболее частым из заболеваний дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных явля­ется острый бронхит (^а11асе, 1997). Тем не менее, у больных с глубоким иммунодефицитом перечень заболеваний, включаемых вдифференциальный диагноз, должен быть по возможности полным. Отли­чить серьезное заболевание, представляющее угрозу для жизни, от простого и неопасного часто удается на основании анамнеза и клинической картины.

В настоящей главе кратко изложена дифференциальная диагностика у больных с симптомами поражения дыхательных путей.

Какие заболевания перенес ранее больной?

Пациенты, перенесшие пневмоцистную пневмонию, в дальнейшем подвержены более высокому риску заболеть этой инфекцией.

У пациентов с гиперлипопротеидемией и со стенозом сонных артерий следует заподозрить ишемиче­скую болезнь сердца.

Какие препараты принимает больной?

Прием котримоксазола (триметоприм/сульфаметоксазол) обычно позволяет предупредить пневмоцист- ную пневмонию и заодно снижает риск бактериальной пневмонии (Веск, 2001). У тех, кому профилакти­ка пневмоцистной пневмонии проводится с помощью ингаляций пентамидина, нередко наблюдается атипичное течение пневмоцистной пневмонии с поражением верхушек легких. Назначение абакавира может усилить реактивность бронхов и стать причиной обострения бронхиальной астмы. Лечение энфу- виртидом (Т20), по-видимому, повышает риск бактериальной пневмонии, по крайней мере у курильщи­ков.

Курение шире распространено среди ВИЧ-инфицированных, хотя для них оно представляет большую опасность, чем для не инфицированных ВИЧ людей (Коусе, 1990). У курильщиков частота всех заболе­ваний дыхательных путей, в том числе ВИЧ-ассоциированных, выше, чем у некурящих. Это касается не только бактериальной и пневмоцистной пневмонии, но и бронхиальной астмы, ХОЗЛ и рака легкого (ШгксШск, 1996). Курение нарушает местный иммунитет в легких: оно уменьшает количество лимфоци­тов СБ4 в альвеолах и подавляет продукцию важнейших провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНОа (^етегк, 1998). Кроме того, курение подавляет фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов. Этот эффект сильнее выражен у ВИЧ-инфицированных. Однако сама по себе ВИЧ-инфекция, по-видимому, не оказывает прямого влияния на способность макрофагов убивать бактерий (Е1§§пег, 2004).

Читайте также:  Минеральные источники при астме

Настроить пациента на отказ от курения — важная задача, стоящая перед врачом, особенно когда он консультирует ВИЧ-инфицированного. Подходы, которые обещают быть успешными и правильность ко­торых подтверждена клиническими исследованиями, включают групповую мотивационную психотера­пию, заместительную терапию препаратами никотина и прием бупроприона. Назначая бупроприон, сле­дует учитывать его взаимодействия с другими препаратами, особенно с ритонавиром.

Собирая анамнез, важно выяснить этническую принадлежность больного и поездки, которые он совер­шал. Существуют местности, эндемичные по гистоплазмозу и кокцидиоидозу. Так, гистоплазмоз в неко­торых штатах США и в Пуэрто-Рико распространен шире, чем пневмоцистная пневмония, в то время как в Европе он встречается редко.

Каким путем больной заразился ВИЧ?

Потребители внутривенных наркотиков чаще болеют бактериальной пневмонией и туберкулезом (ШгксШск, 1995). Саркома Капоши в легких развивается почти исключительно у гомосексуалистов.

Каковы результаты рентгенографии грудной клетки?

Таблица 2. Рентгенологические признаки болезней дыхательных путей.
Рентгенологическая картина Дифференциальный диагноз
Изменения отсутствуют Пневмоцистная пневмония, бронхиальная астма, саркома Капоши с по­ражением трахеи
Ограниченное затемнение Бактериальная пневмония, микобактериальные инфекции, лимфомы, грибковые инфекции
Множественные очаговые тени Бактериальная пневмония, микобактериальные инфекции, пневмоцист­ная пневмония, саркома Капоши
Сетчатая перестройка легочного рисунка Пневмоцистная пневмония (поражены прикорневые зоны), цитомегало­вирусная инфекция, саркома Капоши, лимфоидная интерстициальная пневмония, сердечная недостаточность, грибковые инфекции
Милиарные тени Микобактериальные инфекции, грибковые инфекции
Пневмоторакс Пневмоцистная пневмония
Каверны Микобактериальные инфекции (если число Сй4 более 200 мкл-1), бакте­риальный абсцесс легкого (5ТарМу1ососси5 5рр., Р5еийотопа5 5рр.)
Кисты Пневмоцистная пневмония, грибковые инфекции
Плевральный выпот Бактериальная пневмония, микобактериальные инфекции, саркома Ка­поши, лимфомы, сердечная недостаточность
Двустороннее увеличение бронхолегочных лимфоузлов Микобактериальные инфекции, саркома Капоши, саркоидоз

Каковы симптомы заболевания?

На основании кашля и одышки не всегда удается отличить пневмоцистную пневмонию от бактериаль­ной, поэтому возникает необходимость в дополнительной информации. Так, для бактериальной пневмо­нии характерно острое начало. Больные обычно обращаются к врачу на 3-5-й день заболевания, в то вре­мя как при пневмоцистной пневмонии период от появления первых симптомов до обращения к врачу в среднем составляет 28 дней (Коуа8с, 1984). Для пневмоцистной пневмонии характерны одышка и непро­дуктивный кашель. При выделении обильной бесцветной мокроты более вероятна бактериальная или смешанная этиология пневмонии.

Самый важный вопрос: каков иммунный статус больного?

Количество лимфоцитов СБ4 в крови служит лучшим показателем риска тех или иных оппортунистиче­ских инфекций. Если оно превышает 200 мкл-1, риск классических оппортунистических инфекций незна­чителен. У таких пациентов следует ожидать заболеваний, наблюдающихся и при нормальном иммуни­тете, например острого бронхита или бактериальной пневмонии. Однако никогда нельзя забывать о воз­можности туберкулеза. Хотя риск туберкулеза растет по мере усугубления иммунодефицита, более поло­вины случаев этой инфекции наблюдаются у ВИЧ-инфицированных с количеством лимфоцитов СБ4 бо­лее 200 мкл-1 (Ьапде, 2004; ^оой 2000).

При количестве лимфоцитов СБ4 менее 200 мкл-1 развивается пневмоцистная, реже — криптококковая пневмония, но и на этой стадии ВИЧ-инфекции наиболее частой является бактериальная пневмония.

При количестве лимфоцитов СБ4 менее 100 мкл-1 возрастает заболеваемость саркомой Капоши и токсо- плазмозом (Тохор1а8та допйи). Дальнейшее снижение числа лимфоцитов СБ4 (менее 50 мкл-1) сопрово­ждается возникновением глубоких микозов (Ш81ор1а8та сар8и1а1ит, СоссШюШе8 ттШ8), аспергиллеза (А8регдШи8 8рр.), кандидоза (СапШйа 8рр.), инфекций, вызванных атипичными микобактериями, и раз­личных вирусных инфекций (главным образом цитомегаловирусной). При глубоком иммунодефиците поражение дыхательных путей часто бывает органным проявлением системной инфекции. Поэтому та­ких больных следует обследовать с применением инвазивных методов диагностики.

Легочные осложнения ВИЧ-инфекции

Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных наблюдается чаще, чем у остального населения, и подобно пневмоцистной пневмонии оставляет после себя рубцы в легких. Это нередко приводит к рест­риктивным нарушениям дыхания, которые сохраняются годами (АИ8оп, 2000). Бактериальная пневмония встречается и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, однако по мере усугубления иммунодефицита ее риск возрастает. Заболевание бактериальной пневмонией значительно ухудшает долгосрочный прогноз (О8- топй, 1999). Поэтому бактериальная пневмония, возникающая чаще одного раза в год, считается СПИД- индикаторным заболеванием. Внедрение в клиническую практику ВААРТ привело к значительному уменьшению частоты бактериальной пневмонии (1ейгеу, 2000).

Клиническая картина и прогноз при бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и у лиц с нор­мальным иммунитетом существенно не различаются. Тем не менее, у ВИЧ-инфицированных чаще отме­чаются нормальное количество лейкоцитов в крови и слабо выраженная симптоматика (РеМтап, 1999). Наиболее часто возбудителями оказываются пневмококки и НаеторЫ1и8 1пЯиепгае. На фоне ВИЧ- инфекции чаще, чем при нормальном иммунитете, высеваются 81арку1ососсиз аигеиз, Могахе11а са1аг- гкакз, а на поздних стадиях, когда количество лимфоцитов СБ4 не превышает 100 мкл-1, еще и Рзеийо- топаз зрр. При наличии в легких медленно увеличивающегося инфильтрата с полостью распада следует заподозрить редко встречающуюся инфекцию, вызываемую Ккойососсиз едиг, и легочный нокардиоз. У 10-30% больных возбудителей пневмонии бывает несколько, причем одним из них может быть Рпеито- сузИз]1гоуес1, что затрудняет диагностику (МШег, 1994).

Важным показателем для оценки тяжести состояния больных наряду с общепринятыми критериями (РО2, размер инфильтрата, плевральный выпот, гемодинамические параметры, внелегочное поражение, спу­танность сознания) является также количество лимфоцитов СБ4. Снижение его до уровня менее 100 мкл-1 сопровождается шестикратным увеличением летальности. Поэтому, оценивая состояние ВИЧ- инфицированных с пневмонией, не следует полагаться на критерии риска, принятые для больных с нор­мальным иммунитетом. Таких больных целесообразно госпитализировать и при менее выраженной кли­нической картине (Согйего, 2000).

Если подозрений на микобактериальную инфекцию нет, больным с количеством лимфоцитов СБ4 менее 200 мкл-1 назначают препараты, активные в отношении 81гер1ососси$ рпеитотае, ИаеторкИш т/1иетае и 81арку1ососсш аигеш. Однако контролируемые исследования, подтверждающие эффективность такой тактики, не проводились. Согласно рекомендациям для больных с внебольничной пневмонией и сопутст­вующими заболеваниями, назначают цефалоспорин второго (например, цефуроксим) или третьего поко­ления (например, цефотаксим и цефтриаксон) либо комбинированный препарат аминопенициллина и ин­гибитора р-лактамаз — ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат (например, Аугментин® в дозе 875/125 мг 2 раза в сутки). В местности, где повышена заболеваемость легионеллезом, к этим пре­паратам добавляют макролид, например Клацид® в дозе 500 мг 2 раза в сутки. После получения резуль­татов посева подбирают более специфичные препараты. При глубоком иммунодефиците, когда количе­ство лимфоцитов СБ4 меньше 200 мкл-1, спектр возможных возбудителей более широк, поэтому для ди­агностики целесообразно сразу выполнить бронхоскопию (Ба1Ьой, 2002).

ВИЧ-инфицированным рекомендуется вакцинация против пневмококковой пневмонии, однако ее эффек­тивность при количестве лимфоцитов СБ4 менее 200 мкл-1 не доказана. В связи с тем что грипп нередко осложняется вторичными бактериальными инфекциями, целесообразна также ежегодная вакцинация против гриппа.

Какой должна быть тактика обследования при выявлении инфильтрата в легких?

Объем исследований при выявлении у больного инфильтрата в легких зависит от стадии ВИЧ-инфекции и предполагаемого спектра возбудителей. При количестве лимфоцитов СБ4 более 200 мкл-1 можно огра­ничиться неинвазивными методами исследования и назначить эмпирическую антибиотикотерапию. Об­следование в таких случаях включает в себя двукратный посев крови и бактериологическое исследование мокроты (микроскопия мазка и посев). Бактериемия наблюдается у 25-60% ВИЧ-инфицированных — намного чаще, чем у больных с нормальным иммунитетом (МШег, 1994). Роль бактериологического ис­следования мокроты сводится главным образом к исключению микобактериальных инфекций и аспер- гиллеза.

В отдельных случаях для уточнения диагноза (например, при пневмококковой инфекции, легионеллезе, криптококкозе, гистоплазмозе) исследуют мочу на присутствие специфических антигенов. Выявление криптококкового антигена в сыворотке с большой долей вероятности свидетельствует о легочном крип- тококкозе (8аад, 2000). Иногда, например при пневмоцистной пневмонии, диагноз удается поставить с помощью КТ с высоким разрешением, в то время как обычное рентгенологическое исследование оказы­вается неинформативным.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда число лимфоцитов СБ4 меньше 200 мкл-1, рекомендуется бронхоскопия (Ба1Ьой, 2002). С помощью этого метода диагноз удается установить у 55-70% ВИЧ- инфицированных с инфильтратами в легких, а при использовании всех бронхоскопических методик, включая трансбронхиальную биопсию, — у 89-90% (Сайгапе1, 1995). Чувствительность бронхоальвео­лярного лаважа как метода диагностики у больных бактериальной пневмонией, ранее не получавших ан­тибиотики, составляет 60-70%, а при пневмоцистной пневмонии — 85-100% (ВаидЬтап, 1994). Учитывая высокую чувствительность бронхоальвеолярного лаважа, трансбронхиальную биопсию рекомендуется выполнять лишь при подозрении на пневмоцистную пневмонию, когда предыдущие исследования оказа­лись неинформативными или когда больному проводится медикаментозная профилактика (Ба1Ьой, 2002). При подозрении на инвазивный легочный аспергиллез и цитомегаловирусную пневмонию транс­бронхиальная биопсия становится методом выбора, так как она позволяет отличить обсемененность ды­хательных путей этими возбудителями от собственно инфекции. Необходимость в открытой биопсии легкого или трансторакальной биопсии под контролем КТ возникает редко.

Логично было бы ожидать, что снижение иммунологической реактивности при иммунодефицитах, в том числе ВИЧ-инфекции, по крайней мере ослабит проявления аллергических реакций и бронхиальной аст­мы. Однако в действительности наблюдается обратная картина. По данным канадского исследования, проведенного среди ВИЧ-инфицированных мужчин, более чем у половины опрошенных имел место эпи­зод бронхоспазма в течение предшествующих 12 месяцев и примерно у половины из них отмечались признаки повышенной реактивности бронхов. Эти нарушения оказались особенно выраженными у ку­рильщиков (Ро1гег, 2001). По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции возрастает несоответствие между пониженным количеством «полезных» Т-хелперов типа 1, продуцирующих интерферон и ИЛ-1, и слиш­ком большим количеством Т-хелперов типа 2, опосредующих аллергические реакции, вкупе с повыше­нием уровня !дЕ. У больных с кашлем, одышкой и повторными бронхитами следует иметь в виду воз­можность повышенной реактивности бронхов, бронхиальной астмы и эмфиземы легких.

У ВИЧ-инфицированных курильщиков эмфизема легких развивается чаще, чем у лиц, не страдающих этой инфекцией. По-видимому, курение усугубляет инфильтрацию легочной ткани цитотоксическими Т-лимфоцитами, вызываемую ВИЧ (Б1а2, 2000). При курении крэка (дешевого порошкового кокаина) риск эмфиземы легких еще выше, так как в этом случае разрушается эпителиальная выстилка дыхатель­ных путей (РИедП, 1997). Кроме того, кокаин может стать причиной и других необычных осложнений, например пневмоторакса или ограниченного затемнения легочного поля.

Лимфоидная интерстициальная пневмония

Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) представляет собой пневмонию с хроническим или подострым течением, которая у взрослых наблюдается крайне редко. Для рентгенологической картины характерна сетчато-узелковая перестройка легочного рисунка, подобная наблюдаемой при пневмоцист- ной пневмонии. ЛИП обычно носит паранеопластический характер, изредка — идиопатический, а при ВИЧ-инфекции и инфекционном мононуклеозе — параинфекционный. В отличие от пневмоцистной пневмонии, количество лимфоцитов СБ4 при ЛИП обычно превышает 200 мкл-1, а активность ЛДГ на­ходится в нормальных пределах. Характерны альвеолит с преобладанием лимфоцитов СБ8 и отсутствие специфического возбудителя. Для постановки окончательного диагноза нередко требуется открытая биопсия легкого. ЛИП поддается лечению глюкокортикоидами. Роль ВААРТ неясна; более того, ЛИП иногда развивается на фоне восстановления иммунитета под действием ВААРТ.

ВИЧ-инфекция существенно увеличивает риск рака легкого. Ретроспективный анализ историй болезни 8400 ВИЧ-инфицированных, наблюдавшихся с 1986 по 2001 г., выявил у них восьмикратное увеличение частоты рака легкого по сравнению с не инфицированными ВИЧ курильщиками после 1996 г. Примеча­тельно, что большинство опухолей при гистологическом исследовании оказались аденокарциномами: эта находка стала поводом для обсуждения роли самого ВИЧ в возникновении нестабильности генома (Бо^ег, 2003). Рак легкого развивается у ВИЧ-инфицированных в более молодом возрасте, чем у осталь­ного населения, быстрее прогрессирует и диагностируется на более поздней стадии (^Ы1е, 1996; Кагр, 1993). Вопрос о показаниях к химиотерапии и выборе противоопухолевых препаратов решается в каж­дом случае индивидуально. Небольшое когортное исследование (РоМеге, 2003) показало, что прогноз у ВИЧ-инфицированных с далеко зашедшим раком легкого столь же неблагоприятен, сколь и у остальных больных, и не зависит от восстановления иммунного статуса с помощью ВААРТ.

Менее частые оппортунистические инфекции

Вопрос о клиническом значении цитомегаловируса, который выявляется при бронхоальвеолярном лава- же, обсуждался неоднократно. Антитела к цитомегаловирусу имеют 90% больных, обсемененность виру­сом дыхательных путей также наблюдается часто. Цитомегаловирусная пневмония служит причиной инфильтратов в легких у 3,5% больных СПИДом. Для терминальной стадии ВИЧ-инфекции эта цифра, по-видимому, занижена, так как при аутопсии цитомегаловирусную пневмонию обнаруживают в 17% случаев (Ае88а, 1998; ^ахтап, 1997). Инвазивный легочный аспергиллез, который относится к поздним осложнениям ВИЧ-инфекции и развивается на фоне дополнительных факторов риска, в частности ней- тропении и лечения глюкокортикоидами (Му1опак18, 1998), обсуждается в главе, посвященной оппорту­нистическим инфекциям.

1. АТезза В, Огееп М, СМ1ао ^ е! а!. Ри!топагу сотрИсаЯопз оТ Н!У тТесТюп: аиТорзу Япйтдз. СМезТ. 1998;113:1225-1229. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?|й=9596298

2. ВаидМтап Р, йоМп М, Ргате Р. ТМе сопЯпитд иЯНТу оТ ЬгопсМоа^ео^г ^аде То й1адпозе оррог1итзЯс тТесЯоп т АЮ5 раЯепТз. Ат 3 Мей. 1994;97:515-522. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?|й=7985710

Читайте также:  Глюкокортикоиды в аэрозолях для лечения астмы

3. Веск иМ, Розеп Ми, РеаVу Н. Ри!топагу СотрИсаЯопз оТ Н!У. Рерог! оТ ТМе ТоигТМ NН^ВI МогкзМор. Ат и Резр1г Сп! Саге Мей 2001; 164: 2120-2126. М!!р://атейео.сот/П!.рМр?|й=11739145

4. Вомег М, Ром!ез Т, №!зоп М, е! а!. ЫУ-ге^Тей !ипд сапсег т ТМе ега оТ М1дМ!у асТме апТ^г^^! ТМегару. АЮ5 2003;17:371-375. МТТр://атейео.сот/I^Т.рМр?^й=12556691

5. Сайгапе! ^ ОШеТ-Лут К, АпТоте М, еТ а1. 51Те-й1гесТей ЬгопсМоа№ео!аг 1ауаде апй Тгап5ЬгопсЫа! Ьюр5у т Н!У-1пТесТей раТ1епТ5 м1ТМ рпеитота. Ат Л Ре5р1г Сг!Т Саге Мей. 1995;152:1103-1106. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=7663791

6. Согйего Е, РасМоп ^ Рмего А, еТ а1. СоттитТу-асдшгей ЬасТег1а! рпеитота т Митап ттипойеЯЫепсу У1ги5-1пТесТей раТ1епТ5: уаИйа- Т!оп оТ 5еуег1Ту спТепа. Ат Л Ре5р1г Сг!Т Саге Мей. 2000;162:2063-8. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=11112115

7. йа!МоТТ К, Ем1д 5, НоТТкеп О, еТ а1; Оегтап Рпеито1оду 5ос1еТу. РесоттепйаТ1оп5 Тог ТМе й1адпо515, ТМегару апй ргеуепТюп оТ рпеи­тота т ТМе 1ттипосотргот15ей Мо5Т. Рпеито!од1е. 2002;56:807-831. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=12486620

8. й1а2 Р, Ктд М, РасМТ Е, еТ а1. !псгеа5ей 5и5серТ1Ы11Ту То ри1топагу етрМу5ета атопд Н!У-5егоро51Тме 5токег5. Апп !пТегп Мей 2000;132:369-372. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?|й=10691587

9. Е155пег А, Саг1ег ^ Уипдег Т, Мемег5 М. Н!У-1 тТесТюп йое5 поТ 1тра1г Митап а!уео!аг тасгорМаде рМадосуТ1с ТипсТ1оп ип1е55 сот­Ыпей м1ТМ с1дагеТТе 5ток1пд. СМе5Т. 2004;125:1071-1076. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=15006971

10. Ре1йтап С, О1аТТМааг М, Могаг Р, еТ а1. ВасТегет1с рпеитососса! рпеитоп1а т Н!У-5егоро51Тме апй Н!У-5егопедаТме айи1Т5. СМе5Т. 1999;116:107-14. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=10424512

11. Р!1д1е! 5, РоТМ М, К1еегир Е, еТ а1. ТгасМеоЬгопсМ1а! М|5ТораТМо1оду т МаЫТиа! 5токег5 оТ соса1пе, тагуиапа, апй/ог ТоЬассо. СМе5Т. 1997;112:319-326. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=9266864

12. Н1г5сМТ1ск Р, О1а55гоТМ ^ иогйап М, еТ а1. ВасТег1а! рпеитота т рег5оп5 тТесТей м1ТМ ТМе Митап 1ттипойеЯс1епсу У1ги5. N Епд1 3 Мей 1995; 333:845-851 21 Соп1еу Ш, Ви5М Ти, ВисМЫпйег 5Р, еТ а1. ТМе а55ос1аТюп ЬеТмееп с1дагеТТе 5ток1пд апй 5е1есТей Н!У-ге1аТей тейюа! сопй1Т1оп5. АЮ5 1996; 10:1121-1126. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=7651475

13. Н1г5сМТ1ск Р, О1а55гоТМ и, иогйап М, еТ а1. ВасТег1а! рпеитоп1а т раТ1епТ5 м1ТМ Н!У тТесТюп. Ри!топагу Сотр1юаТюп5 оТ Н!У !пТесТ1оп 5Тийу Огоир. N Епд1 и Мей 1995;333:845-851. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=7651475

14. Кагр и, РгоТеТа О, МагапТг Р, еТ а1. Ьипд сапсег т раТ1епТ5 м1ТМ ттипойеЯЫепсу 5упйготе. СМе5Т. 1993;103:410-413. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=8432128

15. Коуас5 иА, Н1етепг иМ, МасМег АМ, еТ а1. Рпеитосу5Я5 саппм рпеитоп1а: А сотрап5оп ЬеТмееп раТ1епТ5 м1ТМ ТМе асдшгей ттипо-

йеТ1с1епсу 5упйготе апй раТ1епТ5 м1ТМ оТМег 1ттипойеТ1с1епс1е5. Апп !пТегп Мей 1984;100(5):663-671. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=6231873

16. Ьапде С, 5сМааТ В, йа!МоТТ К. Н!У апй 1ипд. Рпеито!од1е. 2004;58:416-427. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=15216435

17. МШег Р, Ро1еу N Ке55е1 й, еТ а1. СоттитТу асдшгей 1оЬаг рпеитоп1а т раТ1епТ5 м1ТМ Н!У тТесЯоп апй АЮ5. 1994 ТМогах; 49:367-368.

18. Могп5 А, Ниапд Ц ВассМеТЯ Р, еТ а1 апй ТМе Ри1топагу Сотр11саТ1оп5 оТ Н!У !пТесЯоп 5Тийу Огоир. РегтапепТ 0ес!те5 т Ри1топагу РипсЯоп РоИомтд Рпеитоп1а т Нитап !ттипойеТ1с1епсу У1ги5-!пТесТей Рег5оп5. Ат и Ре5р1г Сг1Т Саге Мей 2000; 162: 612-616. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=10934095

19. Му1опак15 Е, Ваг1ат ТР, Р1атдап Т, еТ а1. Ри!топагу а5регд111о515 апй ^а5ме й15еа5е т АЮ5: геу1ем оТ 342 са5е5. СМе5Т. 1998;114:251-262. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=9674477

20. 05топй й, СМт й, О1а55гоТМ и, еТ а1. !трасТ оТ ЬасТег1а! рпеитота апй Рпеитосу5Т15 саппм рпеитоп1а оп Митап ттипойеТюепсу VI- ги5 й15еа5е ргодге55юп. СИп !пТесТ й15 1999;29:536-543. МТТр://атейео.сот/11Т.рМр?1й=10530443

21. Ро1гег С, !пМаЬег N, Ьа!опйе Р, еТ а1. Р^еVаIепсе оТ ВгопсМ1а! Нурегге5роп5мепе55 Атопд Н!У-!пТесТей Меп. Ат и Ре5р1г Сг1Т Саге Мей 2001; 164: 542-545. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=11520712

22. Ром!е5 Т, ТМ1гме!1 С, Nем5от-^аV^5 Т, еТ а!. Н!У айVе^5еIу тЯиепсе ТМе оиТсоте т айVапсей поп-5та!1-се1! !ипд сапсег т ТМе ега оТ НААРТ? Вг и Сапсег. 2003;89:457-459. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=12888811

23. Роусе Р, Мтке^Тет М иг. Н!У тТесЯоп, с1дагеТТе 5ток1пд апй Сй4+ Т-!утрМосуТе соипТ5: рге!1т1пагу ге5и!Т5 Тгот ТМе 5ап Ргапс15со Меп‘5 Неа!ТМ 5Тийу. АЮ5. 1990;4:327-333. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=1972021

24. 5аад М, ОгауЬШ Р, Ьагееп Р, еТ а!. РгасТ1се ди1йе!1пе5 Тог ТМе тападетепТ оТ сгурТососса! й15еа5е. !пТесТюи5 Р15еа5е5 5ос1еТу оТ Атег- гса. СНп !пТесТ й15. 2000 30:710-718. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=10770733

25. 5и!!мап и, Мооге Р, Кеги!у и, еТ а!. ЕТТесТ оТ Ап!^^е!^0V^^аI ТМегару оп ТМе !пс1йепсе оТ ВасТег1а! Рпеитота т РаТ1епТ5 м1ТМ АйVапсей Н!У !пТесЯоп. Ат и Ре5р1г СпТ Саге Мей 2000; 162: 64-67. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=10903221

26. Ма!!асе и, Нап5еп N, ^аVапде Ц еТ а!. Ре5р1гаТогу й15еа5е Тгепй5 т ТМе Ри!топагу Сотр!1саТ1оп5 оТ Н!У !пТесЯоп 5Тийу соМог1. Ри!то- пагу Сотр!1саТ1оп5 оТ Н!У !пТесТ!оп 5Тийу Огоир. Ат и Ре5р1г Сг!Т Саге Мей 1997;155:72-80. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=9001292

27. Махтап А, Оо!й1е 5, ВгеТТ-5т1ТМ Н, еТ а!. СуТотедаЫ1ги5 а5 а рптагу ри!топагу раТМодеп т АЮ5. СМе5Т. 1997;111:128-134. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=8996006

28. Мемег5 М, 01аг Р, Мемег5 М, еТ а!. С1дагеТТе 5ток1пд т Н!У !пТесТ1оп !пйисе5 а 5иррге55ме !пТ!аттаТогу ЕпV^^оптепТ т ТМе Ьипд. Ат и Ре5р1г Сг!Т Саге Мей 1998;158:1543-1549. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=9817706

29. ММ1Те йА. Ри!топагу сотр!1саТ1оп5 оТ Н!У-а55ос1аТей та!1дпапс1е5. СНп СМе5Т Мей. 1996;17:755-761. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=9016376

30. Моой Р, Мааг1еп5 О, ЬотЬагй С. Р|5к ТасТог5 Тог йеVеIор^пд ТиЬегси!о515 т Н!У-1-1пТесТей айи!Т5 Тгот соттип1Т1е5 м1ТМ а !ом ог Vегу М1дМ тЫйепсе оТ ТиЬегси!о515. и Асдшг !ттипе РеЯс 5упйг. 2000;23:75-80. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=10708059

источник

ВИЧ-инфекция — инфекция, вызываемая вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ), поражающими лимфоциты, макрофаги и нервные клетки. Проявляется медленно прогрессирующим иммунодефицитом: от бессимптомного носительства до тяжёлых и смертельных заболеваний.

Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) — вторичный иммуноде-фицитный синдром, развивающийся в результате ВИЧ-инфекции. СПИД является одним из наиболее клинически значимых иммунодефицитов. Этот синдром был описан в научной литературе в 1981 г. американскими исследователями. Однако ретроспективный анализ свидетельствует о том, что СПИД поражал людей и ранее. Первые случаи синдрома официально были зарегистрированы в США, Африке и на Гаити. В последние годы, когда были налажены методы диагностики СПИДа, выяснилось, что каждые 12-14 мес число зарегистрированных случаев синдрома удваивается. Правда, соотношение инфицированных лиц (положительный тест на появление AT к вирусу СПИД) к заболевшим колеблется от 50:1 до 100:1.

Частота вич-инфекции. К 2001 г. число инфицированных достигло 130 млн человек, из них — 35 млн с выраженными проявлениями СПИДа, что выводит проблему на уровень глобальной катастрофы.

Этиология ВИЧ-инфекции. Возбудители (вирусы иммунодефицита человека [ВИЧ] рода Retrovirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae) ВИЧ разрушаются при температуре 56°С в течение 30 мин, но устойчивы к низким температурам; быстро погибают под действием этанола, эфира, ацетона и дезинфицирующих средств. В крови и других биологических средах при обычных условиях сохраняют жизнеспособность в течение нескольких суток. Известно два типа вируса.

ВИЧ-1 (HIV-1) — основной возбудитель ВИЧ-инфекции и СПИДа (ранее был известен как HTLV-III или LAV) в Северной и Южной Америке, Европе, Азии, Центральной, Южной и Восточной Африке.

ВИЧ-2 (HIV-2) — менее вирулентный вирус; редко вызывает типичные проявления СПИДа; основной возбудитель СПИДа в Западной Африке.

Наибольшее распространение СПИД имеет среди четырех групп риска: гомо- и бисексуальных мужчин; наркоманов, вводящих наркотики в/в и пользующихся коллективными шприцами; лиц, которым часто переливают кровь (больные анемиями); детей родителей, больных СПИДом.

Источник инфекции — человек в любой стадии инфекционного процесса. Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета, материнского молока (эти жидкости определяют пути передачи вируса), слюны. Пути передачи — половой, парентеральный, трансплацентарный, через материнское молоко.

Группы риска вич-инфекции. Гомосексуальные и бисексуальные мужчины (43%), наркоманы, использующие наркотики в/в (31%), гетеросексуалы (10%), реципиенты крови и её компонентов, трансплантируемых органов (2%), больные гемофилией (1%).

Патогенез вич-инфекции. Популяции клеток, поражаемые ВИЧ

ВИЧ поражает активированные СD4+-клетки (моноциты, макрофаги и родственные клетки, экспрессирующие СD4-подобные молекулы), используя молекулу CD4 в качестве рецептора; эти клетки распознают Аг и выполняют функции Т-хелперов/амплификаторов.

Инфицирование возможно при фагоцитозе иммунных комплексов, содержащих ВИЧ и AT. Заражение моноцитов и макрофагов не сопровождается цитопатическим эффектом, и клетки становятся персистивной системой для возбудителя.

Резервуары ВИЧ в организме заражённого индивида.

Основной резервуар — лимфоидные ткани. Возбудитель репродуцируется постоянно, даже на ранних стадиях.

Ранняя виремическая стадия вич-инфекции

Вирус реплицируется в течение различных промежутков времени в небольших количествах.

Временное уменьшение общего числа СD4+-клеток и возрастание числа циркулирующих ВИЧ-инфицированных CD4+ T-лимфоцитов.

Циркуляцию ВИЧ в крови выявляют в различные сроки; вирусемия достигает пика к 10—20 сут после заражения и продолжается до появления специфических AT (до периода сероконверсии).

Бессимптомная стадия вич-инфекции

В течение различных периодов времени (до 10-15 лет) у ВИЧ-инфицированных симптомы болезни отсутствуют. В этот период защитные системы организма эффективно сдерживают репродукцию возбудителя.

Гуморальные реакции — синтез AT различных типов, не способных оказывать протективный эффект и не предохраняющих от дальнейшего развития инфекции.

Клеточные иммунные реакции способны либо блокировать репродукцию возбудителя, либо предотвращать проявления инфекции. Вероятно, цитотоксические реакции доминируют у ВИЧ-инфицированных с длительным отсутствием клинических проявлений.

Иммуносупрессия при вич-инфекции

Уменьшение количества циркулирующих СD4+-клеток. Уменьшение количества циркулирующих CD4+ Т-клеток создает условия для репликации интегрированного ВИЧ. Репликацию интегрированного ВИЧ in vitro активирует митотическая или антигенная стимуляция инфицированных Т-клеток или сопутствующая герпетическая инфекция. Возможная причина уменьшения числа Т-клеток — проявление цито-патического эффекта, вызванного репликацией вируса. Заражение Т-клеток in vitro не всегда продуктивно; вирусный геном в интегрированном состоянии может оставаться неэкспрессированным в течение долгого периода времени, в то время как число Т-клеток постоянно уменьшается. Появление вирусных гликопротеинов в мембране заражённых Т-клеток — пусковой механизм для запуска иммунных процессов, направленных против подобных клеток. Механизмы реализации — активация цитотоксических Т-клеток и реакция АТ-зависимой цитотоксичности. Аккумуляция неинтегрированной вирусной ДНК в цитоплазме инфицированных клеток обусловливает бурную репликацию ВИЧ и гибель клеток.

ВИЧ инфицирует клетки-предшественники в тимусе и костном мозге, что приводит к отсутствию регенерации и уменьшению пула CD4+-лимфоцитов. Снижение числа СD4+-лимфоцитов сопровождается падением активности ТН1-субпопуляции Т-клеток (однако доказательств того, что возрастает активность клеток ТН2, нет). Дисбаланс между субпопуляциями клеток TH1 и ТН2 предшествует развитию СПИДа. Уменьшается активность цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров, что связано с дефицитом хелперов. Ответ В-клеток тоже ослабевает по мере численного сокращения ТН2-субпопуляции. Дефекты гуморальных реакций на различные Аг обусловлены дефицитом Т-хелперов. В-лимфоциты находятся в состоянии постоянной по-ликлональной активации. Вследствие поликлональной активации и дефекта регуляторных механизмов В-клетки продуцируют AT к Аг ВИЧ с низкой специфичностью, перекрёстно реагирующие с ядерными, тромбоцитарными и лимфоцитарными аутоантигенами.

Механизмы, позволяющие ВИЧ избегать действия факторов иммунологического надзора

Повышенный гуморальный анти-ВИЧ-ответ, ещё более выраженный на фоне СПИДа.

Интеграция генома ВИЧ в ДНК хозяина при минимальной экспрессии вирусных генов.

Мутации ВИЧ в эпитопе gpl20. ВИЧ мутирует гораздо чаще, чем большинство других вирусов, так как обратная транскриптаза ВИЧ работает с ошибками и лишена корригирующей активности.

Клеточные иммунные реакции.

Аллергия. Причины и механизмы развития. Понятие о сенсибилизации, ее роль в развитии аллергии.

Аллергия (от греч, alios — иной, ergon — действую) — качественно измененная реакция организма на действие веществ антигенной природы, которая приводит к разнообразным нарушениям в организме — воспалению, спазму бронхиальной мышцы, некрозу, шоку и другим изменениям. Следовательно, аллергия — это комплекс нарушений, возникающих в организме при гуморальных и клеточных иммунных реакциях.

Этиология. Причиной аллергии могут быть самые различные вещества с антигенными свойствами (аллергены), которые вызывают в организме иммунный ответ гуморального или клеточного типа.

Аллергены разделяют на экзо- и эндогенные. Аллергенами могут быть полные антигены и неполные — гаптены. Неполные антигены вызывают аллергию несколькими путями:

соединяясь с макромолекулами организма, индуцируют выработку антител, специфичность которых направлена против гаптена, а не претив его носителя;

формируя антигенные комплексы с молекулами организма. При этом образовавшиеся антитела реагируют только с комплексом, а не с его компонентами.

Аллергия может развиваться при воздействии на организм физических факторов и веществ, которые не являются антигенами, а только факторами, вызывающими появление антигенов. В данном случае физические факторы (тепло, холод, радиация) и химические вещества индуцируют в организме образование аллергенов из молекул организма путем демаскирования скрытых антигенных детерминант или образования новых антигенных детерминант в результате денатурации молекул. С выработанными антителами демаскирующий или денатурирующий агент не реагирует.

Патогенез. Разнообразные по клиническим проявлениям аллергические реакции имеют общие патогенетические механизмы. Различают три стадии аллергических реакций: иммунную, биохимическую (патохимическую) и патофизиологическую, или стадию функциональных и структурных нарушений.

Иммунная стадия аллергических реакций. Иммунная стадия начинается при первой встрече организма с аллергеном и заканчивается взаимодействием антитела с антигеном. В этот период происходит сенсибилизация организма, т. е. повышение чувствительности и приобретение способности реагировать на повторное введение антигена аллергической реакцией. Первое введение аллергена называется сенсибилизирующим, повторное же, которое непосредственно вызывает проявление аллергии, разрешающим.

Читайте также:  При приступе бронхиальной астмы противопоказано введение

Сенсибилизация бывает активной и пассивной.

Активная сенсибилизация развивается при иммунизации антигеном, когда в ответ включается собственная иммунная система. Механизмы активной сенсибилизации следующие:

Распознавание антигена, кооперация макрофагов с Т- и В-лимфоцитами, выработка плазматическими клетками гуморальных антител (иммуноглобулинов) или образование сенсибилизированных лимфоцитов (Т-эффекторов) и размножение лимфоцитов всех популяций.

Распределение антител (IgE, IgG) в организме и фиксация их на клетках-мишенях, которые сами антител не вырабатывают, в частности, на тканевых базофилах (тучных клетках), базофильных гранулоцитах, моноцитах, эозинофилах, а также на тромбоцитах, или взаимодействие иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) либо Т-эффекторов с антигенами, если к моменту развития сенсибилизации они еще присутствуют в организме.

На 7 — 14-й день после введения аллергена в сенсибилизирующей дозе организм приобретает к нему повышенную чувствительность.

Пассивная сенсибилизация осуществляется в неиммунизированном организме при введении ему сыворотки крови, содержащей антитела, или клеточной взвеси с сенсибилизированными лимфоцитами, полученными от активно сенсибилизированного данным антигеном донора. При этом состояние повышенной чувствительности развивается через 18 — 24 ч. Это время необходимо для распределения антител в организме и фиксации их на клетках.

Основные типы аллергических реакций и их характеристика (классификация Джелла и Кумбса). Бронхиальная астма, поллиноз, сывороточная болезнь, отек Квинке. Общая характеристика.

Кумбс и Джелл (1968) выделили следующие типы аллергических реакций:

Тип I — реагиновый (анафилактический). Антитела сорбированы на клетке, а антигены поступают извне. Комплексы антиген—антитело образуются на клетках, несущих антитела. В патогенезе реакций существенным является взаимодействие антигена с IgE и IgG, (реагинами), сорбированными на тканевых базофилах, и последующая дегрануляция этих клеток (рис. 7.3). Система комплемента при этом не активируется. К этому типу реакций относят анафилаксию общую и местную. Общая анафилаксия бывает при анафилактическом шоке. Местная анафилаксия подразделяется на. анафилаксию в коже (крапивница, феномен Овери) и анафилаксию в других органах (бронхиальная астма, сенная лихорадка).

Тип II — реакции цитолиза, или цитотоксические реакции. Антиген является компонентом клетки или сорбирован на ней, а антитело поступает в ткани. Аллергическая реакция начинается в результате прямого повреждающего действия антител на клетки; активации комплемента; активации субпопуляции В-киллеров; активации фагоцитоза. Активирующим фактором является комплекс антиген—антитело. К цитотоксическим аллергическим реакциям относится действие больших доз антиретикулярной цитотоксической сыворотки Богомольца (АЦС).

Тип III — реакции типа феномена Артюса или иммунных комплексов. Ни антиген, ни антитело при этом не являются компонентами клеток, и образование комплекса антиген—антитело происходит в крови и межклеточной жидкости. Роль преципитирующих антител выполняют IgM и IgG. Микропреципитаты сосредоточиваются вокруг сосудов и в сосудистой стенке. Это приводит к нарушению микроциркуляции и вторичному поражению ткани, вплоть до некроза. IgM, IgG — IgG, активируют комплемент, а посредством него — выработку других активных веществ, хемотаксис и фагоцитоз. Образуется лейкоцитарный инфильтрат — замедленный компонент феномена Артюса.

Тип IV — реакции замедленной гиперчувствительности (ГЗТ). Главная особенность реакций замедленного типа состоит в том, что с антигеном взаимодействуют Т-лимфоциты. Реакция замедленной гиперчувствительности не менее специфична по отношению к антигену, чем реакция с иммуноглобулинами, благодаря наличию у Т-лимфоцитов рецепторов, способных специфически взаимодействовать с антигеном. Этими рецепторами являются, вероятно, IgM, укороченные и встроенные в мембрану Т-лимфоцита, и антигены гистосовместимости (см. ниже). Однако в ткани, где происходит эта реакция, среди множества клеток, разрушающих антиген и ткань, обнаруживается только несколько процентов Т-лимфоцитов, способных специфически реагировать с антигеном. Данный факт стал понятен после открытия лимфокинов — особых веществ, выделяемых Т-лимфоцитами. Благодаря им иммунные Т-лимфоциты даже в небольшом количестве становятся организаторами разрушения антигена другими лейкоцитами крови (см. ниже).

Тип V — стимулирующие аллергические реакции. В результате действия антител на клетки, несущие антиген, происходит стимуляция функции этих клеток. Механизм стимуляции объясняется тем, что выработанные антитела могут специфически реагировать с рецепторами клетки, предназначенными для активирующих гормонов или медиаторов. К стимулирующему типу аллергических реакций относится аутоиммунный механизм базедовой болезни, приводящий к гиперфункции щитовидной железы.

В зависимости от времени появления реакции после контакта с аллергеном различают также аллергические реакции немедленного типа (гиперчувствительность немедленного типа — ГНТ) и аллергические реакции замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа — ГЗТ) по классификации, предложенной R. A. Cooke (1930). В первом случае реакция развивается в течение 15 — 20 мин, во втором — через 1 — 2 сут. Эта классификация существует и в настоящее время, однако она не отображает всего многообразия проявлений аллергий в том числе патогенетических особенностей, лежащих в основе классификации Джелла и Кумбса.

Особенности иммунной стадии реакций замедленного (клеточного) типа. Т-лимфоциты распознают антигенные детерминанты с высокой степенью специфичности с помощью рецепторов, в состав которых входит антиген главного комплекса гистосовместимости МНС.

Гены, кодирующие антигены МНС, располагаются у человека в 6-й хромосоме, имеется их 4 аллеля, каждый из генов встречается в генофонде во множестве (десятки) вариантов. Антигены МНС являются веществами, встроенными в мембраны клеток, в том числе, в мембраны лейкоцитов, поэтому их обозначают НLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-D (от англ. Human Leucocytes Antigen — антиген лейкоцитов человека).

По участию в иммунных реакциях лимфоцитов вещества главного комплекса гистосовместимости МНС разделили на две группы: к группе HI относятся HLA-A, HLA-B, HLA-C, группа НII включает HLA-D. В состав рецепторов Т-киллеров входят вещества группы HI. В том же организме рецепторы Т-хелперов содержат вещества из группы НИ (аллель HLA-D). Установлено, что клетки организма встраивают чужеродные антигены в свою мембрану в вещество комплекса МНС, например, антигены вируса при заражении клетки. Т-лимфоцит может распознать чужеродный антиген, если это чужеродное вещество в клетке-носителе встроено в такой же антиген главного комплекса гистосовместимости, каким располагает сам Т-лимфоцит, т. е. происходит ассоциированное иммунное распознавание.

Бронхиальная астма. При этом заболевании в ответ на действие аллергена развиваются спазм и отек слизистой оболочки бронхиол, гиперсекреция слизи, которая скапливается в бронхах. Нарушаются вентиляция легких и газообмен, возникает тяжелая одышка. Примерно в 50% случаев бронхиальную астму вызывает компонент комнатной пыли, представляющий собой углевод — продукт естественного или бактериального распада целлюлозы из хлопка. Этот аллерген отсутствует в уличной пыли и пыли пустующих зданий, но обнаруживается в пыли жилых помещений. Оказалось также, что у 85% детей, больных бронхиальной астмой, аллерген возникал из клеща домашней пыли (Dermatophagoides). В остальных случаях бронхиальную астму вызывают другие аллергены, содержащиеся в воздухе (пыльца растений, слущенный эпидермис, шерсть животных), вещества, попадающие в организм парентерально, а также энтерально, в том числе лекарственные препараты — ацетилсалициловая кислота, антипирин, морфин и др.

В иммунной стадии бронхиальной астмы большое значение имеют IgE (у болеющих бронхиальной астмой увеличена выработка антител этого класса). Антитела обнаружены в бронхиолах, где могут реагировать с вдыхаемым аллергеном.

В биохимической стадии бронхиальной астмы важную роль играют ацетилхолин, МРС-А, гистамин, ПГФ2, дефицит ПГЕ и другие биологически активные соединения. Наряду с МРС-А, которая является лейкотриеном Д, длительный спазм бронхиальных мышц вызывает также фактор активации тромбоцитов (ФАТ).

Под влиянием комплекса БАВ происходят спазм бронхиол, накопление вязкой слизи в их просвете и отек слизистой оболочки, что приводит к сужению и даже перекрытию просвета бронхиол.

Имеет значение также снижение выработки адреналина и кортизола — гормонов, контррегуляторных по отношению к ацетилхолину и гистамину.

Поллиноз (от англ. pollen — пыльца) — аллергическое заболевание, вызываемое пыльцой или эфирными маслами растений и характеризующееся острыми воспалительными изменениями в слизистых оболочках, главным образом дыхательных путей и глаз: сенная лихорадка, весенний катар, пыльцевая ринопатия, пыльцевая бронхиальная астма.

Сывороточная болезнь. Под этим названием Пирке и Шик в 1905 г. описали патологические явления, возникающие иногда у больных после парентерального введения с лечебной целью чужеродной сыворотки. Заболевание может возникнуть не только после повторного введения сыворотки, но и после первичного однократного ее введения. Это бывает при введении большого количества сыворотки, белки которой сохраняются в тканях до появления антител к ней.

Анафилактический шок. Причины и механизмы развития. Клинические проявления. Пути профилактики.

Анафилаксия. Портье и Рише в 1902 г. открыли явление анафилаксии — состояние пониженной устойчивости к действию антигена, которое наступает в результате иммунизации. Анафилаксия является эффектом, противоположным профилаксии, т. е. защитному действию иммунизации.

Анафилактическая реакция может быть генерализованной (анафилактический шок) и местной (феномен Овери). Анафилактический шок в классическом эксперименте воспроизводится у морских свинок, сенсибилизированных лошадиной сывороткой. Минимальная сенсибилизирующая доза сыворотки равна 10-5 мл (0,07 мкг белка), минимальная разрешающая доза примерно в 10 раз больше. Через 5 — 10 дней после введения сенсибилизирующей дозы в ответ на разрешающее внутривенное введение антигена может развиваться анафилактический шок. Максимальная реакция наблюдается через 2 нед после сенсибилизирующей инъекции.

Механизм анафилактического шока (I тип аллергической реакции по Кумбсу и Джеллу) (см. выше) заключается в том, что после введения сенсибилизирующей дозы антигена происходит выработка и распространение антител, в Частности IgE и IgG, по всему организму. Антитела сорбируются на клетках органов и тканей, в первую очередь на тканевых базофилах. При введение разрешающей дозы антиген попадает в кровоток, а оттуда в ткани различных органов, реагируя с гуморальными антителами и лимфоцитами. Поскольку иммуноглобулины сорбированы на тканевых базофилах, базофильных гранулоцитах и других клетках, начинается массивная дегрануляция их, выброс гистамина, серотонина, активация других биологически активных веществ.

Течение анафилактического шока у разных видов животных различно. Это связано прежде всего с тем, какой жизненно важный орган у данного вида поражается больше других, т. е. является «шоковым» (у собак, например, происходит спазм сфинктеров печеночных вен и застой крови в печени). Наблюдается резкое снижение артериального давления.

У кроликов ведущим звеном в патогенезе шока является спазм легочных артерий и связанное с ним резкое расширение правой половины сердца.

Картина анафилактического шока у человека весьма сходна с проявлениями анафилаксии у морской свинки — происходит спазм бронхиол, нарушение вентиляции легких, снижается артериальное давление, температура тела, нарушается свертываемость крови.

Концепция «аллергического прорыва». Согласно концепции «аллергического прорыва» [Кац Д., 1989] аллергические реакции анафилактического типа развиваются в результате срыва тормозящего механизма, который ингибирует синтез IgE в здоровом организме. В эксперименте на грызунах этот срыв торможения синтеза IgE и превращение плохих продуцентов IgE в высокореактивные получен: при удалении вилочковой железы; при введении циклофосфамида (иммунодепрессант); при низких дозах облучения рентгеновскими лучами; с помощью антисыворотки против Т-супрессоров.

Механизмы «аллергического прорыва». Основой «аллергического прорыва», выражающегося в возникновении или усилении аллергических заболеваний анафилактического типа, является увеличение образования IgE. Увеличение продукции IgE происходит в результате нарушения регуляции их синтеза. Открыты 3 группы механизмов регуляции выработки IgE. Регуляторные отношения существуют между лимфоцитами внутри групп Т-лимфоцитов (Т.—Т), В-лимфоцитов (В—В), а также между этими группами (Т—В):

Имеются многозвеньевые регуляторные отношения, образующие своеобразные сетевые механизмы регуляции. Обнаружены 2 сетевых механизма, тормозящих синтез IgE и, следовательно, аллергию анафилактического типа: один из этих механизмов функционирует между В-лимфоцитами и в конечном итоге приводит к выработке специальной субпопуляции В-лимфоцитов ингибитора синтеза IgE, получившего название супрессорный фактор аллергии (СФА). Другой механизм приводит к выработке СФА субпопуляцией Т-лимфоцитов, кроме того, между этими субпопуляциями Т- и В-лимфоцитов существуют своеобразные кооперативные взаимоотношения по выработке СФА. Открыты также два механизма, снимающих ограничения синтеза IgE и таким образом усиливающих аллергию анафилактического типа. Один из этих механизмов по линии В—Т—В приводит к выработке IgE — индуцируемого регуляторного ингибитора ЕИР , тормозящего синтез субпопуляцией В-лимфоцитов супрессорного фактора аллергии (СФА). Другой из сетевых механизмов осуществляется по линии Т—Т и приводит к синтезу регуляторного медиатора, получившего название усиливающего фактора аллергии (УФА), который повышает продукцию IgE, блокируя субпопуляции Т-лимфоцитов, вырабатывающую супрессорный фактор аллергии СФА.

Механизмы прямого действия Т-клеток на В-клетки. Обнаружена выработка определенными субпопуляциями Т-лимфоцитов пептидов, которые являются факторами связывания IgE. Этими пептидами Т-лимфоциты в плазматических клетках — продуцентах IgE регулируют как синтез IgE, так и секрецию иммуноглобулинов Е.

Регуляция выработки иммуноглобулинов Е посредством гликозилирования вырабатываемых Т-клетками факторов связывания IgE: малогликозилированные факторы связывания IgE ингибируют продукцию IgE; высокогликозилированные усиливают продукцию IgE.

Профилактика и пути лечения аллергических заболеваний. Десенсибилизация. Виды и механизмы десенсибилизации.

источник