В обзоре отражены современные представления об использовании бронхомоторных тестов в клинической диагностике бронхиальной астмы. Даны характеристики и обсуждается место в диагностическом процессе пробы с бронхолитиком и исследований, направленных на выявление бронхиальной гиперреактивности: ингаляционных проб с гистамином и метахолином, гипертоническим раствором хлорида натрия, пробы с физической нагрузкой.
В соответствии с современными согласительными документами, регламентирующими вопросы диагностики и лечения бронхиальной астмы, диагноз заболевания устанавливается на основании наличия характерных для бронхиальной обструкции респираторных расстройств, данных объективного обследования, оценки функции легких (с помощью спирометрии или пикфлоуметрии), а также данных аллергологического статуса [1, 2, 3, 4]. При этом, несмотря на необходимость комплексной оценки клинических симптомов, данных лабораторных исследований, ключевым методом для подтверждения диагноза бронхиальной астмы и оценки тяжести состояния у всех больных является исследование функции внешнего дыхания [5, 6]. Согласно рекомендациям международного консенсуса GINA [2], к диагностическим критериям, специфичным для бронхиальной астмы, относится выявление по результатам исследования спирометрии обратимости и вариабельности показателей функции внешнего дыхания в тесте с β2-адреномиметиком: общепринятым критерием подтверждения бронхиальной астмы является прирост ОФВ1 на 12% и более (или 200 мл и более) после ингаляции β2-адреномиметика по сравнению с исходными значениями.
Таким образом, для верификации диагноза бронхиальной астмы необходимо объективное выявление наличия бронхообструктивного синдрома. Кроме того, необходимо подтвердить обратимость этих изменений спонтанно, под воздействием противовоспалительной терапии или при осуществлении бронхомоторных тестов на бронходилатацию, стандартом проведения которых, как нами уже указывалось, в настоящее время является ингаляционная проба с 200-400 мкг сальбутамола [2]. В то же время, по данным GINA (2006) [2], в случае, если пациент получает соответствующее противовоспалительное лечение, чувствительность бронходилатационного теста может быть низкой. С целью повышения информативности исследования рекомендуется проведение пробы с бронходилататором неоднократно, в процессе динамического наблюдения. В этом случае пациенты, даже с наличием длительного бессимптомного периода заболевания (бронхиальной астмы в стадии стойкой ремиссии), могут демонстрировать положительные результаты теста с β2-адреномиметиком. Следовательно, у данных пациентов сохраняется наличие вариабельности бронхиальной проходимости, что является актуальным, в том числе и при обследовании пациентов подросткового и юношеского возраста, с учетом частых ремиссий бронхиальной астмы в этом возрастном периоде.
Однако, несмотря на безусловно высокую информационную значимость теста с бронхолитиком в диагностике бронхиальной астмы, существуют клинические ситуации, особенно при легком течении заболевания, когда не удается выявить обструктивных изменений функции внешнего дыхания и, соответственно, определить их обратимый характер [7]. В этом случае с целью установления диагноза бронхиальной астмы обоснованным является использование в диагностическом процессе тестов, направленных на выявление синдрома бронхиальной гиперреактивности, являющегося обязательной составляющей патогенеза заболевания. Наличие гиперреактивности бронхов у больного с бронхиальной астмой в настоящее время можно диагностировать, используя тесты с фармакологическими агентами (метахолином, гистамином, маннитолом) или проб с гипо- и гиперосмолярными растворами, а также с использованием физической нагрузки [2, 8, 9].
Современное понимание термина «бронхиальная гиперреактивность» (БГР) подразумевает наличие повышенного ответа бронхиального дерева на специфические и неспецифические стимулы [10]. Впервые термин «бронхиальная гиперреактивность» появился в работах R. Tiffenau в 1959 г. [11]. Особенный интерес изучение БГР представляет в популяционных исследованиях. К настоящему времени существует достаточное количество данных, указывающих на наличие наследственной предрасположенности к формированию синдрома БГР. При этом следует отметить, что тип наследования степени БГР и уровня IgE скорее всего полигенный, причем гены, участвующие в контроле продукции IgE и БГР, перекрываются лишь частично. Особое внимание привлекает хромосома 5, поскольку в регионе 5q31-5q33 сосредоточены гены, которые по своим функциональным свойствам могут иметь прямое отношение к бронхиальной астме. Они кодируют продукцию IL4, экспрессию β2-адренорецептора, а также синтазы лейкотриена С4 или рецептора кортикостероидов [12].
В тоже время при выявлении и оценке синдрома БГР необходимо иметь в виду возможность развития его у пациентов не только с бронхиальной астмой, но и другими заболеваниями. Так, бронхиальная гиперреактивность может отмечаться у пациентов с аллергическим ринитом [13, 14], а также у больных с бронхиальной обструкцией, обусловленной муковисцидозом или хронической обструктивной болезнью легких [15]. Кроме того, Rihoux [16] сообщает о повышенной готовности к бронхообструкции и развитию в последующем заболевания у различных групп пациентов без клинических проявлений бронхиальной астмы, то есть о возможности наличия «бессимптомной» бронхиальной гиперреактивности. Более того, при длительном наблюдении за детьми, демонстрирующими наличие подобного состояния, был выявлен повышенный риск формирования у них бронхиальной астмы в последующем [17]. В связи с этим, тесты, направленные на выявление бронхиальной гиперреактивности, хотя и являются чувствительным методом диагностики, тем не менее, трактовка их результатов должна осуществляться обязательно в совокупности с данными клинической картины и другими объективными признаками заболевания [2].
Зафиксировать наличие БГР, как нами уже указывалось, можно с помощью специальных тестов, основанных на различных провокационных пробах с измерением функции внешнего дыхания [18, 19, 20]. Существуют «прямые» и «непрямые» методы оценки БГР. Общепринятым исследованием БГР «прямым» путем являются провокационные тесты с гистамином или метахолином. Реакция оценивается по выраженности бронхоспазма в ответ на непосредственное действие препаратов на гладкую мускулатуру бронхов. «Непрямым» методом оценки БГР является регистрация бронхоконстрикции на физическую нагрузку, на сухой холодный воздух, ингаляцию через небулайзер гипо- или гиперосмолярных растворов хлорида натрия или ингаляцию маннитола [21, 22]. В этом случае под действием раздражителей высвобождаются фармакологически активные субстанции из секретирующих клеток, косвенно приводя к спазму гладкой мускулатуры [8]. Следует отметить, что острая обструкция дыхательных путей может возникать как при изолированном сокращении гладкой мускулатуры, так и сопровождаться воспалительными изменениями в стенках дыхательных путей. Гиперемия, плазматический экссудат, отек и гиперсекреция сами по себе могут привести к сильному сужению дыхательных путей, но в комбинации с сокращением гладкой мускулатуры приводят к выраженной острой обструкции. Эти бронхоконстрикторные механизмы в разной степени вовлечены при различных провокационных тестах [8, 23].
Таким образом, в настоящее время существует возможность комплексного обследования пациентов с целью выявления бронхиальной гиперреактивности с применением различных вариантов бронхоконстрикторных тестов, имеющих отличные патофизиологические механизмы выявления бронхиальной гиперреактивности в ответ на различные провоцирующие стимулы. Следует отметить, что большинство из них широко применяются в клинике и являются хорошо изученными.
Ингаляционные пробы с фармакологическими агентами длительно используются в практической медицине и в настоящее время являются предпочтительными как в клинической, так и исследовательской практике для выявления синдрома бронхиальной гиперреактивности [8, 24].
Наиболее часто используемые фармакологические агенты — гистамин и метахолин обеспечивают сравнимые результаты тестов, выражающиеся в сопоставимых провокационной дозе и концентрации (ПД20 и ПК20) данных веществ [25, 26]. Известно, что гистамин является одним из основных медиаторов, участвующих в развитии воспалительной реакции в стенке бронха при бронхиальной астме. Гистамин стимулирует сокращение гладкой мускулатуры и, в то же время, значительно увеличивает сосудистую проницаемость, что лежит в основе его «прямого» бронхоконстрикторного действия [8, 9]. В ряде исследований [27] подчеркивается предпочтительность применения гистамина перед метахолином как агента с более выраженной бронхоконстрикторной активностью, более широко отражающего степень бронхиальной гиперреактивности. В свою очередь преимуществом применения метахолина может быть возможность его использования в более низких дозах, вызывающих реже побочные эффекты, нежели гистамин [28].
С целью оценки чувствительности и специфичности ингаляционных тестов с гистамином и метахолином James и Ryan [29] проанализировали результаты 18 исследований и пришли к заключению об отсутствии четких значений показателей ПК20 или ПД20, абсолютно дифференцирующих наличие или отсутствие бронхиальной астмы: обнаружено, что при использовании показателя ПД20 от 8 до 16 мг/мл чувствительность тестов составляет от 22 до 100% , а специфичность — варьирует от 70 до 100%, при снижении ПД20 до 4 мг/мл чувствительность снижается при возрастании специфичности исследований для выявления бронхиальной астмы.
Как уже нами отмечалось, несмотря на то, что наличие бронхиальной гиперреактивности четко ассоциируется с диагнозом бронхиальной астмы, выявление положительных результатов «прямых» провокационных тестов (с гистамином и метахолином) не всегда специфично для этого заболевания и не всегда отражает наличие характерной для бронхиальной астмы клеточной инфильтрации стенки бронха [8]. Субклиническая бронхиальная гиперреактивность в тестах с метахолином и гистамином выявляется и у здоровых пациентов [30], поэтому изолированное применение только «прямых» тестов с фармакологическими агентами не рекомендуется многими авторами для скрининга наличия бронхиальной астмы в общей популяции [9, 31].
В свою очередь, «непрямые» методы выявления бронхиальной гиперреактивности, в частности тесты с неизотоническими растворами хлорида натрия и проба с физической нагрузкой, имеют также свои особенности. В 1968 году De Vries et al. [32] обнаружили, что ингаляция неизотонического аэрозоля раствора хлорида натрия может приводить к увеличению сопротивления дыхательных путей у пациентов с бронхиальной астмой. В дальнейшем многие исследователи применяли аэрозоли гипертонического раствора хлорида натрия для оценки БГР, и в настоящее время этот тест широко используется в клинической практике [33]. Общепринятым является положение, что неизотонические аэрозоли индуцируют сужение дыхательных путей преимущественно косвенным путем, за счет высвобождения эндогенных медиаторов, которые приводят к сокращению бронхиальной гладкой мускулатуры и отеку дыхательных путей: изменение осмолярности приводит к высвобождению медиаторов воспаления [8, 34]. В целом считается, что тесты с неизотоническими аэрозолями являются безопасными, хотя меры предосторожности предпринимать необходимо [8]. В соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества (1992), общепринятой концентрацией гипертонического раствора хлорида натрия является 4,5%. Снижение показателя ОФВ1 на 15% и более характеризует положительный результат этого теста [8].
Многие авторы в исследованиях по выявлению БГР у детей с бронхиальной астмой подчеркивают, во-первых, удовлетворительную субъективную переносимость теста c гипертоническим раствором [35], во-вторых, наличие хорошей корреляции результатов указанного метода и данных тестов с гистамином и метахолином [36, 37], в-третьих, высокую воспроизводимость данного теста [38, 39]. Кроме того, проба с гипертоническим раствором характеризуется рядом исследователей как высокоэффективный тест при проведении эпидемиологических исследований по выявлению бронхиальной астмы у детей [40, 41]. Отмечается также положительная корреляция уровня БГР, определяемого в данном тесте, со степенью тяжести бронхиальной астмы [40, 42] и сходная чувствительность и специфичность обсуждаемого теста с аналогичными показателями пробы с физической нагрузкой [43]. При этом следует отметить, что в исследовании W. Eder [44] не было выявлено возникновения отсроченных реакций, через 4-12 часов, после ингаляции гипертонического раствора у больных с бронхиальной астмой.
Таким образом, ряд очевидных преимуществ данного теста позволяет широко использовать ингаляционную пробу с гипертоническим раствором при диагностике бронхиальной астмы, особенно в педиатрической практике.
Другим широко используемым «непрямым» методом выявления БГР является тест с физической нагрузкой. И связано это с тем, что физическая нагрузка, бесспорно, является одним из наиболее важных триггеров, провоцирующих острый приступ удушья у 70-80% больных с бронхиальной астмой [3]. В клинической практике, согласно рекомендациям Европейского респираторного общества [8], тест с физической нагрузкой обладает небольшой чувствительностью, но высокоспецифичен при диагностике бронхиальной астмы, в первую очередь у детей [45, 46].
Наряду с другими «непрямыми» методами выявления бронхиальной гиперреактивности, бронхообструкция, вызванная физической нагрузкой, индуцируется через высвобождение «эндогенных» медиаторов воспаления, что отражает соответствующее изменение стенки бронхиального дерева при бронхиальной астме, присутствие в ней воспалительной клеточной инфильтрации. Поэтому положительные результаты теста с физической нагрузкой определяют наличие патологического воспалительного процесса [8, 47, 48].
Kerstjens et al. (2001) констатируют, что ответ на «непрямые» стимулы, в том числе на физическую нагрузку, более полно отражает присутствие аллергического воспаления в бронхах, и поэтому их использование предпочтительнее для подтверждения диагноза бронхиальной астмы, а также при оценке эффективности противовоспалительной терапии, в частности с использованием ингаляционных глюкокортикостероидов [49]. Более того, данные Haby et al. [50], O’Donnell и Fling [51], Holzer et al. [52] демонстрируют, что бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, может определяться у пациентов с отсутствием положительного ответа на метахолин или гистамин и, что важно, чаще выявляется у пациентов с положительными результатами ингаляционных тестов с неизотоническими аэрозолями (также «непрямыми» стимулами).
Протоколы теста с физической нагрузкой в настоящее время хорошо стандартизированы [8, 53]. Существует несколько его модификаций: допускается возможность использования «свободного бега», хотя подчеркивается трудность стандартизации и учета результатов этого варианта теста [43]. Применение протоколов пробы со стандартизированной физической нагрузкой с использованием тредмила или велоэргометра предпочтительно также с учетом возможности контроля электрокардиограммы во время проведения теста.
Следует учитывать, что особенностью пробы с физической нагрузкой является возможное возникновение отсроченного бронхоконстрикторного ответа (снижение показателя ОФВ1 на 10% и более через 2-8 часов) [54], L.P. Boulet [55] и B. Speelberg [56] обнаружили подобный феномен у 30% обследованных с бронхиальной астмой. Патогенез данного явления до конца не ясен, и его возникновение не может быть предсказано по клиническим и физиологическим данным [57]. При этом другие исследователи [58] не обнаружили позднего ответа при обследовании 17 детей, констатируя при этом возможность роли физической нагрузки только как триггера немедленного приступа бронхиальной астмы.
Наконец, по результатам недавних исследований [59, 60], наличие атопии, выявленной по результатам кожного тестирования с аллергенами, коррелирует с наличием бронхоспазма, индуцируемого физической нагрузкой, и не связано с бронхиальной гиперреактивностью, выявляемой в тестах с фармакологическими агентами.
Таким образом, анализ данных литературы и собственный опыт позволяет нам представить характеристику бронхомоторных тестов с позиции их специфичности, чувствительности и безопасности, а также обозначить их место в клинической диагностике бронхиальной астмы (табл. 1).
Приведенные данные показывают, что в настоящее время существует достаточное количество объективных методов диагностики, позволяющих достоверно и безопасно для пациента верифицировать диагноз бронхиальной астмы. Безусловный приоритет среди них принадлежит спирометрии с постановкой теста с β2-адреномиметоком, особенно при персистирующей бронхиальной астме средней степени тяжести и тяжелого течения, однако при легком течении заболевания единственным методом, позволяющими подтвердить бронхиальную астму, может быть один из тестов, направленных на выявление синдрома бронхиальной гиперреактивности. Выбор конкретного метода или их комбинации зависит от конкретной клинической ситуации, при этом важно учитывать характеристики отдельных тестов, определяющих их чувствительность, специфичность, а также уровень безопасности и стандартизации этих исследований.
Характеристика тестов, направленных на верификацию бронхиальной астмы.
| Тест | Спе-ци-фич-ность | Чувстви-тельность | Информа-ционная значимость при выявлении легких форм БА/персис-тирующей тяжелой или средней тяжести БА | Соответ-ствие физио-логичес-ким триггерам | Безо-пас-ность теста | |
| Тест с бронхолитиком | >90% | >90% | +/+++ | — | +++ | |
| Тест с физической нагрузкой | >90% | 40-70% | +/-* | +++ | + | |
| Тесты с фарма-коло-гичес-кими агента-ми | гистамин | 70-90% | 70-90% | +++/-* | — | ++ |
| неизотони-ческий аэрозоль раствора хлорида натрия | >90% | 30-40% | +/-* | — | ++ | |
| «+» — удовлетворительный уровень; «++» — высокий уровень * — бронхоконстрикторные тесты не проводятся при выявлении обструктивных нарушений (ОФВ1 источник Электрокардиографическое исследование может выявлять признаки перегрузки правых отделов сердца или формирование легочного сердца — развитие гипертрофии ПЖ и ПП. · повышение прозрачности легочных полей, обеднение периферической сосудистой сети — при развитии эмфиземы · усиление легочного рисунка, изменение корней легких — при фоновом хроническом бронхите · выявление признаков легочного сердца · при осложнении пневмонией — инфильтрация легочной ткани · диф.диагностика — массивная пневмония (с ДН), скопление жидкости (с ДН), увеличение внутригрудных лимфоузлов, опухоль · При бронхоскопии выявляется эндобронхит, а при тяжелых формах заболевания — слизисто-гнойные пробки, обтурирующие просвет бронхов. · Важное значение имеет аллергологическое обследование — выявление аллергенов с помощью кожных и провокационных проб (проводиться оно должно только специалистом-аллергологом из-за возможности развития анафилактического шока). · Прежде всего следует различать форму бронхиальной астмы. · Для атопической характерны: · в анамнезе вазомоторный ринит, крапивница и другие аллергические проявления, · связь обострений заболевания с цветением определенных растений, употреблением некоторых пищевых продуктов, контактом с животными и бытовой пылью, · эозинофилия крови, характерная триада при исследовании мокроты,положительные кожные пробы с неинфекционными аллергенами. · При инфекционно-зависимой бронхиальной астме · у больных, как правило, имеются хронические воспалительные процессы дыхательной системы, в клинической картине и по данным лабораторных тестов — синдром общей интоксикации (мезенхимально-фоспалительный синдром), гнойный характер мокроты · наблюдается положительный эффект от антибактериальной терапии. · Приступ удушья при бронхиальной астме следует дифференцировать с сердечной астмой (левожелудочковой недостаточностью). · В анамнезе у больных с приступом сердечной астмы имеется заболевание сердечно-сосудистой системы (порок сердца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и т.д.). · Вынужденное положение сердечного больного — ортопное, с опущенными вниз ногами (депонирование крови в нижних конечностях), тогда как при бронхиальной астме характерно положение с упором руками о край кровати для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры. · Одышка при сердечной астме имеет преимущественно инспираторный характер, а при бронхиальной — экспираторный. · Цианоз во время приступа сердечной астмы периферический, холодный (акроцианоз), приступ бронхиальной сопровождается теплым центральным цианозом. · При аускультации у больных с сердечной астмой выслушиваются влажные незвучные хрипы, а при бронхиальной — сухие свистящие. · отсутствие пароксизмов экспираторной одышки, достигающей степени удушья, · отрицательные фармакологические пробы при определени функции внешнего дыхания · клиничские проявления сходны с БА · может быть ухудшение при употреблении симпатомиметиков · пролабирование мембранозной части трахеи при бронхоскопии КРИТЕРИИ ВЕРИФИКАЦИИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА · наличие у больного характерных приступов удушья в анамнезе · признаки бронхоспастического синдрома при объективном исследовании · обратимый характер бронхиальной обструкции по данным исследования функции внешнего дыхания. Формулировка развернутого клинического диагноза. Пример 1. Бронхиальная астма, атопический вариант (аллергия к домашней пыли), легкое течение, фаза обострения. Пример 2. Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая, тяжелое течение, фаза обострения. Хронический диффузный обструктивный гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема легких. ДН-1. · атопический вариент — ограничение контакта с аллергенами, уборка квартиры, ковры, животные, растения и т.д. · инфекционно-зависимый вариант — профилактика обострения фонового источник В соответствии с современными согласительными документами, бронхиальная астма (БА) представляет собой распространенное и потенциально опасное хроническое заболевание, которое можно эффективно лечить, обеспечивая контроль симптомов и минимизируя риск приступов (обострений) ⦋1, 2⦌. Верификация диагноза БА проводится на основании документирования жалоб больного, анамнеза заболевания и типичной картины симптомов; физикального обследования; специальных методов диагностики, включающие: исследование функции легких с оценкой обратимости бронхиальной обструкции — спирометрия (СМ); выявление бронхиальной гиперреактивности; определение неинвазивных маркеров воспаления (цитология индуцированной мокроты (ИМ), оксид азота в конденсате выдыхаемого воздуха (NOex) и др); проведение специфического аллергологического обследования ⦋2⦌. Спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции (БО) в процессе диагностики и мониторирования БА ⦋1⦌, позволяет выявить ограничение скорости воздушного потока на выдохе и повышенную вариабельность показателей функции внешнего дыхания (ФВД). При этом, основными показателями, отражающими степень БО, являются объем форсированного дыхания за одну секунду (ОФВ1) и форсированная жизненная емкость (ФЖЕЛ). Повышенная вариабельность показателей ФВД определяется на основании выявления обратимости БО (т.е. повышение ОФВ1 на > 12% и на >200 мл) после ингаляции бронходилататора. На основании собственного опыта, было выявлено, отсутствие корреляции верифицированного диагноза БА и его спирометрическое подтверждение (т.е. гипердиагностика БА), и наоборот, у пациентов со спирометрическими маркерами БА – диагноз выставлен не был (т.е. гиподиагностика БА). Учитывая, что спирометрия — широко распространенный, чрезвычайно доступный и обязательно используемый в диагностике БА метод оценки ФВД нами была поставлена цель исследования: проанализировать зависимость полученных результатов спирометрии от особенностей условий и техники ее проведения. С этой целью был проведен анализ историй больных, их спирограмм и отслежена техника проведения спирометри у 156 пациентов с атопической эозинофильной БА легкой и средней степени тяжести, обоих полов, в возрасте от 12 до 65 лет. Работа проводилась на базе кафедры клинической иммунологии и аллергологии РостГМУ, г.Ростова-на-Дону, где для СМ выделен кабинет, в котором соблюдались все необходимые условия (температурные, атмосферного давления и тд) согласно рекомендациям респираторного общества ⦋1⦌. Для изучения ФВД был использован автоматический спироанализатор «Vitalograph Е2014459». Ежедневно перед исследованием проводилась калибровка прибора. С целью определения фенотипа БА исследовались клеточный состав ИМ, эозинофилия крови и мокроты, NOex (портативный ручной монитор окиси азота NO Breath). Проводилось общеклиническое и аллергологическое (кожно-скарификационное тестирование) обследование больных. Было выявлено: 1) у 14 (8,9%) пациентов диагноз БА был выставлен на основании эпизода БО, без проведения теста с бронходилататором, при этом у 8 (5,2%) больных не был достигнут прирост ОФВ1 при правильно проведенной методике, отсутствовали другие специфические маркеры БА (т.е. в 5% имела место гипердиагностика); 2) у 18 (12,0%) пациентов с характерными жалобами, анамнезом, клиникой диагноз БА выставлен не был, несмотря на неоднократные обращения к разным специалистам; при исследовании ФВД у этих больных была выявлена бронхообструкция разной степени тяжести: 11 (61,5%) — легкая (74,9±1,92%), 7 (38,5%) — средней тяжести (65,7±2,43%) с обратимостью показателей после проведения пробы с бронхолитиком (т.е. в 12% — гиподиагностика); 3) у 24(15,2%) больных прирост ОФВ1 >12% был достигнут не после трех, рекомендуемых в рутинных исследованиях, попытках, а лишь после 4-6 маневров (т.е. вариабельность увеличивалась с увеличением числа попыток, и оптимальным диапазоном, позволяющим судить об отсутствии либо наличии вариабельности, является 8 дыхательных маневров); 4) обычно, вариабельность бронхообструкции исследуется при наличии, собственно, бронхообструкции (т.е. ОФВ1 12% стал регистрироваться при исправлении дефекта исполнения); 2) получение достоверного и должного прироста ОФВ1 достигается уже через 10 минут, в последующие 15 и 20 минут результаты не увеличиваются, что дает основание считать это время оптимальным, а высвободившееся время позволяет потратить на предварительное обучение пациента правильной технике исполнения. В связи с нашими наблюдениями — предлагаем рекомендации: 1) корректировать проведение дыхательных маневров и техники ингаляции: учитывать возможные ошибки, как со стороны пациента (недостаточные вдох-выдох, неправильный захват загубника ртом, поза и тд), так и ошибки со стороны медперсонала (отсутствие клипсы на нос, ограничение 1-2 маневрами, нежелание тратить время на обучение пациента правильной технике, немотивированность на старание достигнуть лучшего результата и тд); 2) корректировать хронометраж проведения сеанса спирометрии (поменять временные акценты, как то: 5-7 мин– обучение технике исполнения; 2 мин–проведение оптимального числа маневров (до 8); 1-2 мин–обучение технике перед тестом с бронхолитиком; 30сек–ингаляция бронхолитика (4ингаляции сальбутамола); 10 мин – ожидание броходилатационного ответа; 1-2 мин-проведение оптимального числа маневров (до 4-8). 3) Для оптимизации времени исследования ФВД рекомендуем перед направлением на спирометрию (в случае отсутствия острой ситуации) — пациенту пройти обучение технике дыхательных маневров и ингаляции в рамках Астма-школы, то есть изменить алгоритм ведения больных с БА: визит №1–Астма-школа – спирометрия – клинико-лабораторные обследования – визит №2 (верификация диагноза). Спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики и мониторирования бронхиальной астмы (БА). Выявлено, что в 5 % случаев, отсутствует корреляция верифицированного диагноза БА и его спирометрическое подтверждение; вариабельность показателей ФВД зависит от факторов: техники проведения ингаляции, детренированности больных, возраста, комплаентности, времени затраченного на исследование. Рекомендована оптимизация алгоритма ведения больных с бронхиальной астмой. 1. Чучалин А.Г. Респираторная медицина: Руководство. В 2-х т. М.: Гэотар-Медиа, 2007. источник Втечение последних двух десятилетий достигнуты значительные успехи в ведении пациентов с бронхиальной астмой (БА) благодаря использованию улучшенных стратегий диагностики, терапии и профилактики болезни Втечение последних двух десятилетий достигнуты значительные успехи в ведении пациентов с бронхиальной астмой (БА) благодаря использованию улучшенных стратегий диагностики, терапии и профилактики болезни. Прогресс был обусловлен внедрением в клиническую практику глобальной инициативы по стратегии лечения и профилактики астмы — GINA [23], Международных (PRACTALL) [6], национальных программ [2]. Несмотря на то, что у детей и взрослых в формирование болезни включаются одинаковые механизмы, существуют определенные отличия течения астмы, ответа на противоастматические препараты у взрослых и детей. Россия является одной из немногих стран, где была принята Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». Это руководство (в 2008 г. вышло третье издание) существенно повлияло на медицинскую практику и, как следствие, на улучшение результатов лечения пациентов. Однако астма часто дебютирует в раннем детстве, и существуют особые проблемы, связанные с диагностикой и лечением астмы у детей первых пяти лет жизни [28]. Клиническая диагностика Современное определение астмы сфокусировано на хроническом воспалительном процессе в дыхательных путях, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Для астмы типичны четыре главных компонента:
Какой-то один домен не может быть основой для диагноза, но не все исследователи имеют возможность объективно оценивать все четыре компонента, особенно в педиатрии. Поэтому у детей первых пяти лет жизни рекомендуется для постановки диагноза БА использовать тщательный сбор семейного и индивидуального анамнеза, анализ симптомов, физикальное обследование. Для детей пяти лет и младше, имеющих повторяющиеся респираторные симптомы, предположить диагноз БА позволяет семейный анамнез — указания на наличие астмы у ближайших родственников (особенно матери), и/или атопии (атопический дерматит, экзема), пищевой аллергии, аллергического ринита у кровных родственников или самого ребенка. К основным симптомам астмы относятся свистящие хрипы, эпизоды одышки, кашель, заложенность в грудной клетке. Свистящие хрипы Свистящие хрипы (wheeze) — непрерывные музыкальные звуки, продолжающиеся не менее 250 мс и вызываемые вибрацией противоположных стенок дыхательных путей, что приводит к их сужению вплоть до полного закрытия. Хрипы могут быть высоко- и низкотональными, состоящими из одного или нескольких звуковых оттенков, возникающих как во время вдоха, так и выдоха, создаваемых дыхательными путями любого размера — от крупных экстраторакальных до мелких интраторакальных. К появлению свистящих хрипов может приводить обструкция: верхних и нижних экстраторакальных дыхательных путей, нижних дыхательных путей. Астма не является самой частой причиной свистящих хрипов. У детей, особенно в возрасте младше трех лет, отмечается чрезвычайно широкая распространенность хрипов в грудной клетке и кашля даже в отсутствие БА [18, 29]. Выделяют три типа свистящих хрипов в младшей возрастной группе:
Персистирующие хрипы с ранним началом (в возрасте до трех лет) у детей без признаков атопии или семейного анамнеза атопии:
Хрипы с поздним началом/БА:
Кашель как симптом БА у детей младшей возрастной группы имеет следующие особенности:
Дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза астмы Исследование функции легких нередко является недостаточно надежным методом у детей младшего возраста. Дети в возрасте 4–5 лет могут научиться пользоваться пикфлоуметром, однако для получения точных результатов пикфлоуметрия должна проводиться под наблюдением родителей. В научных целях в крупных исследовательских центрах используются такие методы, как бодиплетизмография для измерения сопротивления дыхательных путей, определения легочных объемов, методы разведения газов (обычно с использованием гелия) и вымывания инертных индикаторных газов (обычно азот); импульсная осциллометрия, повышение объема форсированного выдоха при торакоабдоминальной компрессии (RVRTC — Raised-Volume Rapid Thoracoabdominal Compression) и др. [5, 30]. Эти исследования требуют сложного оборудования, что затрудняет их применение в рутинной клинической практике. В России был предложен метод бронхофонографии, который позволяет с помощью компьютера анализировать паттерны дыхания и дает дополнительную информацию о характере нарушения дыхательной функции [1]. Эпизодические респираторные симптомы, такие как свистящее дыхание и кашель, часто могут встречаться и у детей без астмы, особенно в первые два года жизни. Поскольку в данной возрастной группе отсутствует возможность оценивать бронхиальную обструкцию и ее обратимость с помощью объективных методов, то дополнительное использование тестов для выявления атопии и обнаружение аллергенспецифических IgE может быть дополнительным аргументом для подтверждения диагноза астмы. Аллергическая сенсибилизация — главный фактор риска для развития астмы, персистенции и тяжести. Наличие атопического дерматита у ребенка и/или пищевой аллергии увеличивает риск сенсибилизации к ингаляционным аллергенам и может быть предиктором развития астмы. У детей младшей возрастной группы более информативным по сравнению с кожными пробами (prick-test) является обнаружение аллергенспецифических IgE в сыворотке с помощью лабораторных тестов (Phadia: ImmunoCAP System® — «золотой стандарт» диагностики по рекомендации ВОЗ; множественная диагностика аллергии с применением хемилюминесцентного анализа (МАСТ); иммуноблот для диагностики аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови человека на основе панелей с индивидуальными аллергенами с помощью системы Rida® Allergy Screen; иммуноферментный анализ (ИФА) и др.). Полезным методом подтверждения диагноза астмы в этой возрастной группе является пробное лечение бронходилятаторами короткого действия и ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС): выраженное клиническое улучшение на фоне терапии в течение 8–12 недель и ухудшение после ее прекращения говорят в пользу диагноза «бронхиальная астма». Неинвазивные маркеры воспаления в дыхательных путях (определение оксида азота в выдыхаемом воздухе — NОx или окиси углерода СОx неспецифичны для БА, также требуют специального оборудования и пока не рекомендуются для рутинной практики у детей раннего возраста [25]. Рентгенографическое исследование грудной клетки не играет большой роли в диагнозе БА. Данный метод помогает исключить другие заболевания. У детей чаще всего это структурные аномалии дыхательных путей (например, врожденные пороки развития, врожденная эмфизема долевая, сосудистое кольцо) или другие диагнозы [28]. Таким образом, подходы к диагностике БА у детей в возрасте пяти лет и младше отличаются от других возрастных групп. Диагноз БА обычно основывается только на жалобах, данных анамнеза и осмотра и типичных симптомах. Признаками вероятной БА у детей в возрасте пяти лет и младше являются:
Дифференциальная диагностика Для окончательного принятия решения о диагнозе БА необходимо исключить заболевания, которые также могут сопровождаться повторными эпизодами свистящих хрипов у детей:
Опыт изучения и практического использования тех знаний и положений доказательной медицины, которые накопили ведущие специалисты при диагностике астмы у детей младших возрастных групп, оказался полезным для оценки прогноза развития БА у детей раннего возраста со свистящими хрипами. У детей в возрасте пяти лет и младше сочетание свистящих хрипов с одним «большим» фактором риска (к большим факторам риска относится БА или экзема у родителя) или двумя-тремя «малыми» факторами риска (к малым факторам риска относится эозинофилия; наличие хрипов в отсутствие простудного заболевания; аллергический ринит) является предиктором развития БА в старшем возрасте. Для оценки прогноза развития астмы разработан индекс прогноза астмы (Asthma Predictive Index — API). Было показано, что дети, у которых было четыре и более эпизодов бронхиальной обструкции в течение года и API от 4 до 10, имеют шанс в возрасте от 6 до 10 лет заболеть астмой, в то время как у 95% детей с отрицательным API астма не развивается [8, 12, 14, 15, 19]. Лечение астмы у детей пяти лет и младше После верификации диагноза астмы выбираются оптимальные стратегии терапевтических вмешательств с точки зрения доказательной медицины. Важным компонентом лечения является создание партнерских отношений между врачом и родителями (опекунами), членами семьи больного ребенка. Повышают эффективность терапии образовательные программы. Определение болезни звучит следующим образом: «Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения». Исходя из такого определения, невозможно говорить о выздоровлении от болезни, поэтому целью терапии является достижение контроля. Понятие контроля астмы включает в себя два обязательных компонента — не только текущий контроль (контроль «сейчас» — отсутствие симптомов, минимальную потребность в препаратах скорой помощи, нормальные показатели легочной функции, а также возможность пациента вести активный образ жизни), но и снижение рисков в будущем (контроль «завтра»), как это представлено в новой версии GINA (табл. 1). Значимость различий между «текущим контролем» (по оценке влияния на симптомы, клинические признаки астмы, их уменьшение или исчезновение в последние несколько недель или месяцев) и «будущими рисками» (вероятность развития осложнений лекарственной терапии, появления обострений, замедление развития легких) и отношения между этими двумя компонентами у маленьких детей изучены в меньшей степени, чем в других возрастных группах. Но, тем не менее, в настоящее время получены убедительные доказательства того, что клинические проявления астмы, симптомы, нарушения сна, ограничения повседневной активности, нарушение функции легких, частота использования бронхорасширяющих препаратов могут хорошо контролироваться соответствующей базисной терапией. У детей младшей возрастной группы имеются свои особенности в оценке уровней контроля (табл. 2). Они основаны на клинических признаках, отсутствует определение функции внешнего дыхания (ФВД), отличается подход к определению неконтролируемой астмы [2, 6, 27, 28]. Несмотря на то, что терапия ИГКС является краеугольным камнем терапии у детей младшей возрастной группы, предметом дискуссии остается вопрос о том, как рано следует начинать базисную терапию, стоит ли уже после 1–2 эпизодов бронхиальной обструкции включать на регулярной основе ИГКС у детей раннего возраста. Существуют определенные опасения по поводу раннего (после 1–2 эпизодов обструкции) назначения ИГКС у маленьких детей. Сдержанное отношение обусловлено тем, что ИГКС могут оказывать влияние на рост альвеол, есть определенные трудности в прогнозировании хорошей эффективности, продолжительное лечение ИГКС у маленьких детей не всегда влияет на естественное течение заболевания и, кроме того, клеточное воспаление и ремоделирование могут зависеть от других патогенетических механизмов. Поскольку пока нет доказательств, что использование ИГКС в подобных случаях приносит пользу, большинство экспертов считает, что использование ИГКС должно быть ограничено только контингентом детей с атопической экземой, или аллергической сенсибилизацией, или отягощенным по атопии семейным анамнезом с тремя и более эпизодами бронхоспазма, развившегося на фоне вирусной инфекции [7, 9, 24, 28]. Эквипотентные дозы ИГКС для детей этой группы представлены в табл. 3.
Как и в других возрастных группах, у детей пяти лет и младше предпочтение отдается ингаляционной терапии. Выбор ингаляционного устройства проводится на индивидуальной основе [2, 6, 13, 17, 23, 28]. Возможные способы доставки представлены в табл. 4.
При использовании низких доз ИГКС клинически значимых серьезных побочных системных эффектов в клинических испытаниях не установлено и препараты считаются безопасными (уровень доказательности А). Более высокие дозы могут сопровождаться некоторыми системными эффектами [2, 3, 23]. Антилейкотриеновые препараты Важным вариантом лечения для детей с БА в возрасте ≤ 5 лет кроме ИГКС являются антилейкотриеновые препараты (АЛП). Эта точка зрения базируется на большом количестве данных, доказывающих эффективность антилейкотриенового препарата монтелукаста в отношении улучшения контроля астмы [2, 7, 23, 28, 31]. Было показано, что монтелукаст эффективен в лечении детской астмы, вызванной распространенными триггерами (вирусы, физическая нагрузка, аллергены). Монтелукаст в настоящее время рекомендуется в качестве одного из двух вариантов начала лечения детей с персистирующей БА. Кроме того, АЛП снижают частоту обострений БА, обусловленных вирусной инфекцией, у детей в возрасте 2–5 лет с интермиттирующей БА в анамнезе. Роль монтелукаста как альтернативы препаратам первого выбора (ИГКС) для базисной терапии БА еще раз указывает на важность раннего начала лечения воспаления и расширяет возможности врача в отношении индивидуального подбора терапии. Из всех антилейкотриеновых препаратов при детской астме изучался только монтелукаст (сильнодействующий селективный анатагонист цис-ЛТ-1-рецепторов), который продемонстрировал высокий профиль безопасности у детей раннего возраста. Кромогликат натрия и недокромил натрия играют небольшую роль в длительной терапии БА у детей [2, 28, 35]. Кромоны обладают очень слабым противовоспалительным эффектом и являются менее эффективными, чем даже низкие дозы ИГКС. Результаты одного метаанализа показали, что длительная терапия кромогликатом натрия у детей с БА статистически значимо не превосходила по эффективности плацебо. Данные другого метаанализа подтвердили превосходство низких доз ИГКС перед кромогликатом натрия при персистирующей БА. Показано, что недокромил натрия уменьшает частоту обострений, однако его влияние на другие параметры состояния при БА не отличалось от влияния плацебо. Однократный прием кромогликата натрия или недокромила натрия уменьшал выраженность бронхоспазма, обусловленного физической нагрузкой или вдыханием холодного воздуха. Кромоны имеют высокий профиль безопасности. Побочные эффекты — кашель, раздражение глотки и бронхоспазм у небольшой части пациентов, получающих кромогликат натрия. Самыми частыми побочными эффектами недокромила являются неприятный вкус, головная боль и тошнота [28]. В Кохрановском обзоре был сделан вывод, что положительный эффект лечения кромолином натрия у дошкольников не доказан (уровень доказательности А) [35], а недокромил не был изучен у детей дошкольного возраста. Таким образом, кромоны не рекомендуются для лечения БА в этой возрастной группе. У детей в возрасте пяти лет и младше нет достаточного количества доказательных исследований, но те немногие данные, которые были получены, подтверждают наличие определенного клинического эффекта теофиллина. В нескольких исследованиях у детей пяти лет и младше клинический эффект от регулярного применения теофиллина был невелик и в основном статистически незначим [32]. Эффективность теофиллина меньше, чем низких доз ИГКС, а побочные эффекты распространены (уровень доказательности D). Длительно действующие бета2-агонисты (ДДБА) Последний Экспертный совет FDA единогласно проголосовал за то, что у детей риск монотерапии ДДБА перевешивает пользу. ДДБА не представлены в качестве варианта лечения ни для одной из ступеней терапии в данной возрастной группе [16, 20, 24, 28, 34]. Назначение ДДБА как альтернативы повышению доз ИГКС не рассматривается, предпочтение отдается повышению дозы ГКС. У детей в возрасте пяти лет и младше эффекты ингаляционных бета2-агонистов длительного действия или комбинированных препаратов (ДДБА/ИГКС) изучены недостаточно [2, 28]. Комбинированные препараты (ДДБА/ИГКС) лицензированы для использования у детей 4–5 лет, однако у детей младше четырех лет доказательных исследований не проводилось. Подходы к ступенчатой фармакотерапии БА у детей пяти лет и младше с позиций достижения и сохранения контроля представлены в табл. 5. [6, 28]. Бета2-агонисты короткого действия Как видно из табл. 5, для всех пациентов в качестве бронхорасширяющей терапии могут использоваться ингаляционные бета2-агонисты короткого действия, которые являются наиболее эффективными ситуационными препаратами [2, 6, 28]. Предпочтительным способом доставки для купирования приступа астмы у детей пяти лет и младше является дозируемое аэрозольное устройство со спейсером (уровень доказательности А). Если техника ингаляции не выполнима (из-за отсутствия комплаенса, дистресса или из-за выраженности бронхоспазма и гипоксии), может использоваться небулайзерная терапия. Назначение бронхолитиков per os не рекомендуется из-за медленного начала действия и увеличения частоты системных эффектов. Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия являются препаратами выбора, и по сравнению с ними назначение ингаляций ипратропия бромида не играет важной роли в повседневной практике ведения детей пяти лет и младше с БА (уровень доказательности А) [21]. Некоторые дети могут быть нечувствительны к эффектам ИГКС. В таких случаях необходимо вместе с родителями обсудить проблемы комплаенса, проверить технику ингаляции. При соблюдении всех условий правильного лечения следует подумать о фенотипе астмы, трудно поддающейся лечению [4, 10, 22, 24, 26, 33] и пересмотреть назначенную терапию. Важным компонентом контролируемого течения БА является предотвращение острых приступов астмы [11]. При приступах БА не рекомендуется следующая терапия:
Для лечения обострений используются специальные протоколы. Внедрение в клиническую практику доказательных методов диагностики и терапии астмы у детей пяти лет и младше будет способствовать эффективному и безопасному ведению самых маленьких пациентов.
СГМУ им. В. И. Разумовского, Саратов Контактная информация об авторах для переписки: astang@mail.ru Уровни контроля астмы у детей 5 лет и младше [27, 28] Подход к лечению астмы, ориентированный на контроль астмы для детей в возрасте 5 лет и младше источник Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дополнительные методы исследования дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике. Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований. Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:
Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее. Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме. Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки. Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления. Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях. В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме. Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для рака, и микобактерий туберкулеза. Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции. Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы. Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам. Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного. Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген. Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые. Для выявления аллергенов применяются и кожные пробы. Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови. Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов. Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе). Пульсоксиметрия – исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO2). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови. Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного. Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких. Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких. Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE. Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:
Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного. Главный анализируемый показатель – ОФВ1, то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ1 снижается. Если при первичной диагностике уровень ОФВ1 составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы. Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии. В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а уровень ее контроля. У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы. Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же хронического бронхита и ХОБЛ. Итак, при снижении ОФВ1 для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты. Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию. Если показатель ОФВ1 увеличился после использования бронхолитика на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором. Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ1 увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора. Прирост ОФВ1 после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма». В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель. Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма». В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ1 применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции. В других случаях нормальной величины ОФВ1 для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ1 на 20%. Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой. Падение ОФВ1 в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму. Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено. Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ1, прямо отражает бронхиальную проходимость. ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель. Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений. Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня. Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного. Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения. При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного. Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу. В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:
У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости. При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют бронхоскопию (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки. О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания: источник | ||||||
.jpg)
.jpg)