Определение и общие сведения о бронхиальной астме. Основные проблемы лечения больных бронхиальной астмой, группы лекарственных препаратов для базисной терапии. Ступенчатый подход к терапии, профилактика развития симптомов и обострений заболевания.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.
Проблемы лечения больных бронхиальной астмой (БА) на сегодняшний день остаются в центре внимания практикующих врачей, фармацевтов, эпидемиологов, экономистов. БА является одним из самых распространенных хронических заболеваний. В среднем распространенность БА в мире колеблется в пределах 1-18%. По России этот показатель составляет 5,6-7,3% для взрослого населения и 5,6-12,1% у детей.
Наличие БА значительно влияет на качество жизни больных. Частые обострения и недостаточный контроль БА не только ухудшают качество жизни пациентов, но и увеличивают экономические затраты (стационарное и амбулаторное лечение, дополнительные больничные листы). Поэтому целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания.
Американское сообщество пульмонологов и Европейское респираторное общество разработали рекомендации, включающие наиболее важные моменты, необходимые для достижения контроля над астмой. Во-первых, всем пациентам рекомендуется проходить анкетирование и вести дневник симптоматики для оценки тяжести астмы в момент подбора терапии и осуществления дальнейшего контроля эффективности проводимого лечения. Вторым базовым моментом является соблюдение выбранной схемы терапии пациентом- только высокий уровень приверженности к лечению позволит достичь желаемых результатов. В — третьих, необходимо адекватно подобрать препарат для каждого конкретного пациента. У некоторых пациентов, несмотря на оптимальные дозы получаемой медикаментозной терапии, уровень контроля над БА остается недостаточным, и сохраняется высокий риск развития обострения. В общей популяции такие пациенты встречаются в 5-10% случаев среди всех пациентов с астмой. В этом случае необходимо провести фенотипирование астмы с учетом характера воспаления, атопического статуса для получения дополнительной информации и коррекции проводимого лечения.
В качестве базисной терапии БА используют следующие группы препаратов: кортикостероиды (системные и ингаляционные), антилейкотриеновые препараты, в2-агонисты длительного действия, комбинированные препараты, теофиллины пролонгированного действия. Препараты для облегчения симптомов принимают по потребности. Эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя его симптомы. К этой группе относятся ингаляционные в2-агонисты быстрого действия, ингаляционные антихолинергические средства, теофиллин короткого действия и пероральные в2-агонисты короткого действия.
В настоящее время «золотым стандартом» поддерживающей терапии БА считают препараты группы ИГКС. Они эффективно снижают выраженность и активность симптомов БА, нормализуют функцию легких за счет уменьшения бронхиальной гиперреактивности и активности воспалительного процесса в бронхах, снижают частоту возможных обострений, улучшают качество жизни пациентов. ИГКС обладают высокой степенью сродства к рецепторам, что обеспечивает высокую противовоспалительную активность и небольшое системное влияние. Также они обладают высокой степенью липофильности, что способствует лучшему проникновению в мембрану клетки. Объем принимаемой дозы, размер вдыхаемых частиц, вид ингалятора напрямую влияют на эффективность препарата и активность побочных эффектов. Таким образом, при подборе препарата нужно учитывать как безопасность, эффективность и удобство его применения, так и его влияние на все отделы бронхиального дерева.
По размерам частиц выделяют крупнодисперсные и мелкодисперсные аэрозоли. Крупнодисперсные аэрозоли, попадая в бронхиальное дерево, оказывают свое влияние на уровне крупных и средних бронхов. Большой процент мелкодисперсных частиц достигает мелкокалиберных бронхов, роль которых в развитии аллергического воспаления и течения астмы неоспорима. В тот момент, когда противовоспалительный эффект ИГКС оказывает влияние на верхние и средние отделы бронхиального дерева, в дистальных продолжаются развитие персистирующего воспалительного процесса и формирование воздушных ловушек.
Таким образом, рациональным представляется использование экстрамелкодисперсных частиц для достижения контроля на всех уровнях бронхиального дерева. В таком случае предпочтительным размером частиц является 1-5 мкм, что делает распределение частиц в бронхах на всех уровнях равномерным.
Антилейкотриеновые препараты могут использоваться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА, кроме того, некоторые больные с аспириновой БА хорошо отвечают на терапию антилейкотриеновыми средствами. Дополнение антилейкотриенов к ИГКС может улучшить контроль над БА у пациентов с недостаточной эффективностью низких или высоких доз ИГКС.
Ингаляционные в2-агонисты быстрого действия должны применяться только по потребности, как средства неотложной помощи. Дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими.
Кромоны ( кромогликат натрия и недокромил натрия) играют ограниченную роль в длительном лечении БА у взрослых. Они обладают слабым противовоспалительным действием и менее эффективны, чем низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов.
Теофиллины замедленного высвобождения (длительного действия), являясь бронхолитиками, обладают и небольшим противовоспалительным эффектом, но не могут в полной мере обеспечить лечебное воздействие в монотерапии. Кроме того, побочные эффекты теофиллина, особенно при его применении в высоких дозах, могут быть значительными, что ограничивает применение препарата.
Ингаляционные в2-агонисты длительного действия, к которым относятся формотерол и сальметерол, не должны использоваться в качестве монотерапии БА, так как нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при БА. Они наиболее эффективны, если применяются в комбинации с ИГКС. Добавление ингаляционных в2-агонистов длительного действия к регулярной терапии ингаляционными ГКС уменьшают выраженность симптомов днем и ночью, улучшают функцию легких, снижают потребность в быстродействующих ингаляционных в2- агонистах и количество обострений и позволяет достигнуть контроля над БА у большего числа больных, быстрее и при меньшей дозе ГКС по сравнению с монотерапией ингаляционными ГКС.
В настоящее время наиболее современными препаратами, обеспечивающими выраженный противовоспалительный эффект, считают фиксированные комбинации длительно действующего в2-агониста ( сальметерол или формотерол) с ингаляционными глюкокортикоидами ( флутиказон или будесонид).
Комбинация сальметерола с флутиказоном, называемая серетидом и выпускаемая в дозе 25/250 мкг или 50/250 мкг, как и комбинация будесонида с формотеролом, называемая симбикортом турбухалером и выпускаемая в дозе 80/4,5 мкг или 160/4,5мкг, по своей эффективности превышает сумму эффектов каждого из компонентов. Этот эффект обусловлен синергизмом их действия.
Поскольку БА- хроническое заболевание, основной целью его лечения считают не излечение самого заболевания, а достижение полноценного контроля над его течением. Для этого используют ступенчатый подход к лечению и достижению контроля над БА.
Ступень 1. Применение препаратов неотложной помощи по потребности. Данные препараты применяются у пациентов раннее не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающие кратковременные симптомы, характерные для контролируемой БА. У таких пациентов в межприступный период отсутствуют проявления заболевания, ночные пробуждения, а функция легких в пределах нормы. На данной ступени рекомендуемыми препаратами неотложной помощи являются ингаляционные в2-агонисты быстрого действия.
Ступень2 . К препаратам неотложной помощи добавляют ИГКС в низкой дозе, в качестве начальной поддерживающей терапии БА. Так же на этой ступени можно использовать антилейкотриеновые препараты, как альтернативные средства у пациентов, которые не способны или не желают использовать ИГКС, а так же у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом.
Ступень3. На данной ступени назначают ингаляторы с фиксированной комбинацией препаратов ИГКС с в2-агонистом длительного действия или с помощью разных ингаляторов. Благодаря аддитивному эффекту такой комбинации обычно оказывается достаточно назначение низких доз ИГКС. Увеличение дозы требуется только если контроль над БА не был достигнут через 3-4 мес терапии в данном режиме. Ингалятор, содержащий комбинацию формотерола и будесонида, можно использовать как для поддерживающей терапии, так и для неотложной помощи. Такой подход обеспечивает уменьшение частоты обострений и улучшение контроля над БА. Еще одним вариантом терапии на ступени 3 является комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом.
Ступень 4. На данной ступени предпочтительно применение комбинации ИГКС в средней или высокой дозе с ингаляционными в2-агонистом длительного действия. Однако, у большинства пациентов увеличение дозы ИГКС со средней до высокой обеспечивает лишь небольшое увеличение эффекта. Применение высоких доз рекомендовано только в качестве пробной терапии длительностью 3-6 мес, когда контроль над БА не достигается с помощью комбинации ИГКС в средней дозе и в2-агониста. Добавление антилейкотриеновых препаратов к средним и низким дозам ИГКС увеличивает эффект терапии. Добавление низких доз теофиллина замедленного высвобождения к ИГКС в средних и низких дозах и в2-агонисту длительного действия так же может повышать эффективность лечения.
На пятой ступени лечения рекомендовано добавить к терапии, назначаемой на четвертой ступени, минимально возможные дозы глюкокортикоидов для приема внутрь только у больных с тяжелой неконтролируемой БА. Применение антител к иммуноглобулину Е (anti-IgE) в дополнение к другим препаратам поддерживающей терапии улучшает контроль над аллергической БА в тех случаях, когда контроль не достигается на фоне лечения комбинациями других препаратов, включающими высокие дозы ингаляционных или пероральных ГКС.
Если же достигнут стойкий контроль за БА, то не раннее чем через 3 мес. можно уменьшить объем медикаментозного лечения, доведя его со временем до минимального, обеспечивающего контроль за заболеванием. Уровень контроля над БА должен оцениваться врачом, а также, желательно, и самим пациентом через регулярные промежутки времени.
Для этой цели выделяют следующие критерии контроля над БА:
ь отсутствие дневных симптомов (или ? 2 эпизодов в неделю);
ь отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки;
ь отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за БА;
ь отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи ( или ? 2 эпизодов в неделю);
ь нормальные или почти нормальные показатели функции легких;
Профилактика развития симптомов и обострений БА.
Обострения БА могут быть вызваны многими факторами риска, которые иногда называют триггерами. К ним относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. По возможности следует избегать данных факторов риска. Улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарственных препаратах способствует уменьшение воздействия на пациента некоторых факторов риска: отказ от курения, уменьшение или исключение воздействия профессиональных факторов, вызывающих симптомы БА, отказ от продуктов, пищевых добавок или лекарственных препаратов, вызывающих симптомы БА. Многие пациенты реагируют на разнообразные факторы, широко распространенные в окружающей среде; поэтому полное исключение контакта с этими факторами обычно невозможно и слишком сильно ограничивает жизнь пациентов. Поэтому важную роль играют лекарственные препараты для поддержания контроля над БА, так как хороший контроль над БА сопровождается снижением чувствительности пациентов к факторам риска.
бронхиальный астма лекарственный терапия
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2007г)/Под ред. Чучалина А.Г.- М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008г.
2. Внутренние болезни : учебник- 6-е изд. Перераб. и доп. / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов.-М. : ГЭОТАР- Медиа, 2012г.
3. «Современный подход к выбору терапии бронхиальной астмы» / Курбачева О.М., Павлова К.С., Козулина И.Е.// «РМЖ» №29 2013г, стр. 1452-1459.
Характеристика методов лечения больных бронхиальной астмой: этиотропная терапия, неспецифическая десенсибилизация, гистаминофизиотерапия и акупунктура. Особенности профилактики бронхиальной астмы, которая должна быть построена по принципу диспансеризации.
реферат [21,1 K], добавлен 17.04.2010
Определение, этиология, основные симптомы и особенности лечения бронхиальной астмы. Классификация средств, применяемых при бронхоспазмах. Описание современных лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы. Сопоставимые дозы некоторых препаратов.
контрольная работа [36,1 K], добавлен 06.05.2015
Анатомия строения органов дыхания. Классификация и клинические проявления бронхиальной астмы. ЛФК, массаж, физиотерапия при бронхиальной астме на поликлиническом этапе. Оценка эффективности комплексной физической реабилитации больных бронхиальной астмой.
дипломная работа [151,5 K], добавлен 25.05.2012
Особенности атопической бронхиальной астмы в сочетании с сенсибилизацией к промышленным и бактериальным аллергенам. Сенсибилизация организма в основе аллергического повреждения бронхиального дерева. Физические методы лечения больных бронхиальной астмой.
реферат [45,4 K], добавлен 17.06.2011
Ступени терапии бронхиальной астмы. Интермиттирующее, легкое персистирующее течение заболевания, его тяжелая и средней тяжести форма. Клиническая картина заболевания до лечения. Назначение ежедневной лекарственной терапии для контроля над симптомами.
презентация [125,0 K], добавлен 28.11.2013
Ведущие патогенетические механизмы бронхиальной астмы. Классификация и этиологические формы заболевания. Клиническая картина и осложнения. Постановка диагноза, дифференциальная диагностика и принципы лечения. Современный подход к лечению обострений.
контрольная работа [34,5 K], добавлен 27.02.2010
Рост заболеваемости бронхиальной астмой у взрослых и у детей раннего возраста в ХХ веке. Причины аллергического воспаления в бронхах: ингаляционные аллергены, инфекционные заболевания органов дыхания. Применение фитотерапии для лечения бронхиальной астмы.
реферат [23,9 K], добавлен 28.12.2012
Этиология и клинические проявления бронхиальной астмы. Клинико-физиологическое обоснование применения лечебной гимнастики и массажа у детей, больных бронхиальной астмой. Физическая реабилитация больных астмой и пневмонией на санаторно-курортном этапе.
реферат [61,7 K], добавлен 11.01.2015
Характеристика психосоматической медицины – ровесницы текущего века. Определение бронхиальной астмы, этапы ее развития. Применение психотерапии в комплексной системе лечения пациентов самыми различными заболеваниями, в том числе бронхиальной астмы.
дипломная работа [370,5 K], добавлен 05.05.2011
Понятие и клиническая картина бронхиальной астмы: спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой, образование вязкого трудноотделяемого секрета, склеротический процесс в бронхах. Принципы лечения и профилактики данного заболевания, проведение терапии.
презентация [4,8 M], добавлен 02.06.2015
источник
1 Современное стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы Создана: Бронхиа льная а стма (от др.-греч. ἆσθµα «тяжёлое дыхание, одышка») хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов. Ключевым звеном является бронхиальнаяобструкция (сужение просвета бронхов), обусловленная специфическимииммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов,одышки, чувства заложенности в груди и кашля. Бронхиальная обструкция обратима частично или полностью, спонтанно или под влиянием лечения. Для лечения бронхиальной астмы используются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ. К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы: β 2-адреномиметики ксантины К препаратам базисной терапии относят кромоны ингаляционные глюкокортикостероиды антагонисты лейкотриеновых рецепторов моноклональные антитела Если не принимать базисную терапию, со временем будет расти потребность в ингаляции бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания []. Кромоны. К кромонам относят кромогликат натрия (Интал) и недокромил натрия (Тайлед). Эти средства показаны в качестве базисной терапии бронхиальной астмы интермиттирующего и лёгкого течения. Кромоны уступают по своей эффективности ИГКС. Так как существуют показания для назначения ИГКС уже при лёгкой степени бронхиальной астмы, кромоны постепенно вытесняются более удобными в использовании ИГКС. Не оправдан также переход на кромоны с ИГКС при условии полного контроля над симптомами минимальными дозами ИГКС. Глюкокортикостероиды. При астме применяются ингаляционные глюкокортикостероиды, которым не свойственно большинство побочных действий системных стероидов. При неэффективности ингаляционных кортикостероидов добавляют глюкокортикостероиды для системного применения. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Ингалятор Беклазон ЭКО ИГКС основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Ниже представлена классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры:
2 Негалогенированные будесонид (Пульмикорт, Бенакорт, Буденит Стери-Неб) циклесонид (Альвеско) Хлорированные беклометазона дипропионат (Бекотид, Беклоджет, Кленил, Беклазон Эко, Беклазон Эко Лёгкое Дыхание) мометазона фуроат (Асманекс) Фторированные флунизолид (Ингакорт) триамценолона ацетонид азмокорт флутиказона пропионат (Фликсотид) Противовоспалительный эффект ИГКС связан с подавлением деятельности клеток воспаления, уменьшением продукции цитокинов, вмешательством в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов илейкотриенов, снижением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, предотвращением прямой миграции и активации клеток воспаления, повышением чувствительности b-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС также увеличивают синтез противовоспалительного белка липокортина-1, путём ингибирования интерлейкина-5увеличивают апоптоз эозинофилов, тем самым снижая их количество, приводят к стабилизации клеточных мембран. В отличие от системных глюкокортикостероидов, ИГКС липофильны, имеют короткий период полувыведения, быстро инактивируются, обладают местным (топическим) действием, благодаря чему имеют минимальные системные проявления. Наиболее важное свойство липофильность, благодаря которому ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Лёгочная биодоступность ИГКС зависит от процента попадания препарата в лёгкие (что определяется типом используемого ингалятора и правильностью техники ингаляции), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях. До недавнего времени главенствующией концепцией назначения ИГКС была концепция ступенчатого подхода, что означает что при более тяжелых формах заболевания назначаются более высокие дозы ИГКС. Эквивалентные дозы ИГКС, мкг Международное название Низкие дозысредние дозы Высокие дозы Беклометазона дипропионат Будесонид Флунизолид Флутиказона пропионат Триамсинолона ацетонид Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ИГКС, которые применяются при персистирующей бронхиальной астме любой степени тяжести и по сей день остаются средствами первой линии терапии бронхиальной астмы. Согласно концепции ступенчатого подхода: «Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов следует применять». В ряде исследований показано, что у пациентов,
3 начавших лечение ИГКС не позже 2 лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы, по сравнению с начавшими такую терапию по прошествии 5 лет и более. Комбинации ИГКС и пролонгированных β2-адреномиметиков. Симбикорт Турбухалер Существуют фиксированные комбинации ИГКС и пролонгированных β 2-адреномиметиков, сочетающие в себе средство базисной терапии и симптоматическое средство. Согласно глобальной стратегии GINA, фиксированные комбинации являются наиболее эффективными средствами базисной терапии бронхиальной астмы, так как позволяют снимать приступ и одновременно являются лечебным средством. В России наибольшей популярностью пользуются две такие фиксированные комбинации: сальметерол + флутиказон (Серетид 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза, Серетид Мультидиск 50/100, 50/250 и 50/500 мкг/доза, Тевакомб 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза) формотерол + будесонид (Симбикорт Турбухалер 4,5/80 и 4,5/160 мкг/доза, Форадил Комби 12/200 и 12/400 мкг/доза) Серетид. «Мультидиск» В состав препарата Серетид входит салметерол в дозе 25 мкг/доза в дозированном аэрозольном ингаляторе и 50 мкг/доза в аппарате «Мультидиск». Максимально-допустимая суточная доза салметерола 100 мкг, то есть максимальная кратность применения Серетида составляет 2 вдоха 2 раза для дозированного ингалятора и 1 вдох 2 раза для приспособления «Мультидиск». Это даёт Симбикорту преимущество в том случае, если необходимо увеличить дозу ИГКС. Симбикорт содержит формотерол, максимально-допустимая суточная доза которого составляет 24 мкг, делает возможным ингалироваться Симбикортом до 8 раз в сутки. В исследовании SMART выявлен риск, связанный с применением салметерола по сравнению с плацебо. Кроме того, бесспорным преимуществом формотерола является и то, что он начинает действовать сразу после ингаляции, а не через 2 часа, как салметерол. Концепция гибкого дозирования препарата. Недостатком концепции ступенчатого подхода является то, что он чётко не подразумевает достижение цели (снижение частоты приступов, ночных симптомов, снижение частоты обострений, облегчение физической активности), а просто диктует определённую дозу базисной терапии при той или иной степени выраженности симптомокомплекса. Исследования в Европе и Америке показали, что уровень контроля над симптомами астмы даже в странах с развитой системой здравоохранения невысок. Концепция гибкого дозирования проверялась в исследованиях с препаратом симбикорт (будесонид 80 или 160 мкг + формотерол 4,5 мкг). Безопасно ингалироваться симбикортом до 8 раз в сутки, поэтому если возникает необходимость увеличить дозу ИГКС, можно просто увеличить число ингаляций препарата. Ингаляция симбикорта обеспечивает незамедлительный бронхолитический эффект и увеличение дозы ИГКС. Пациент после обучения может сам регулировать свою дозу ИГКС, применяя симбикорт то чаще, то реже от 1 до 8 раз в день. Таким образом концепция гибкого дозирования заключается в том, что пациент начинает лечение со средних доз
4 симбикорта и затем, исходя из собственного самочувствия, повышает или снижает дозу с помощью одного и того же ингалятора. Авторы концепции гибкого дозирования выдвигают следующие тезисы: 1. Гибкое дозирование более удобно для больного. 2. Можно уменьшить общую дозу ИГКС, так как после улучшения состояния больной быстро уменьшает число ингаляций, а значит, можно снизить риск НЛР при использовании ИГКС. 3. Снижается общая стоимость лечения. 4. Снижается количество обострений, поскольку временное увеличение дозы симбикорта позволяет предотвратить их развитие. Проведённые рандомизированные клинические исследования, посвящённые гибкому дозированию симбикорта, свидетельствуют, что применение гибкого дозирования позволяет быстрее достичь контроля над симптомами астмы по сравнению с фиксированными дозами препаратов, существенно снизить частоту обострений астмы, уменьшить материальные затраты на лечение. В ряде исследований сравнивали симбикорт в режиме гибкого дозирования и серетид, лучшие результаты принадлежат симбикорту. Так же теоретически для гибкого дозирования могут быть использованы и другие препараты, но в настоящее время не имеется данных независимых многоцентровых рандомизированых исследований, об эффективности их применения. Глюкокортикостероиды для системного применения Глюкокортикостероиды для системного применения или системные глюкокортикостероиды (СГКС) могут применяться внутривенно небольшими дозами при обострениях астмы, перорально короткими курсами или длительно. Значительно реже используется внутривенное введение больших доз СГКС (пульс-терапия). СГКС могут применяться длительно при неэффективности ингаляционных глюкокортикостероидов. При этом бронхиальная астма характеризуется как стероидозависимая и присваивается тяжёлое течение заболевания. Побочные действия СГКС включают остеопороз, артериальную гипертензию, сахарный диабет, подавление функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракту, глаукому, ожирение, истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемостью, мышечную слабость. С момента назначения СГКС следует начать терапию по предупреждению остеопороза. Для перорального применения используются преднизон, преднизолон, метилпреднизолон (Метипред), гидрокортизон. Эти препараты обладают меньшими, чем другие ГКС, минералокортикоидной активностью, нерезко выраженным действием напоперечнополосатую мускулатуру и относительно коротким периодом полувыведения. Длительный прием препарата триамцинолон (Полькортолон) чреват побочными эффектами, такими как развитие мышечной дистрофии, похудание, слабости, поражения желудочно-кишечного тракта. Дексаметазон не применяется длительно перорально при бронхиальной астме из-за выраженного подавления функции коры надпочечников, способности задерживать жидкости и низкого сродства к лёгочным рецепторам ГКС. Важным является установление причин, приведших к необходимости данного вида лечения. Вот перечень наиболее важных из них:
5 ятрогенные неназначение ИГКС недооценка степени тяжести на предшествующих этапах попытка контроля воспаления в период обострения низкими дозами ГКС, что приводит к назначению системных ГКС на длительный срок применение неселективных и слабоселективных β-блокаторов (пропранолол, атенолол) неправильный подбор системы доставки для ИГКС некорректный диагноз бронхиальной астмы, где респираторные симптомы являются следствием другой патологии (системные васкулиты, системная склеродермия, дерматомиозит, бронхолёгочный аспергиллез,гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, истерия и т. д.) низкий комплайнс продолжающаяся экспозиция аллергенов В 5 % случаев встречается стероидорезистентность (резистентность стероидных рецепторов к стероидным препаратам). Выделяют два типа пациентов: тип II больные с истинной стероидной резистентностью, не имеющие побочных эффектов при длительном приеме высоких доз системных глюкокортикоидов тип I пациенты с приобретённой резистентностью, имеющие побочные эффекты от приема системных стероидов; в этом случае резистентность скорее всего можно преодолеть повышением дозы ГКС и назначением препаратов, имеющих аддитивный эффект При снижении дозы СГКС врач должен правильно оценить клиническую картину заболевания, предположить возможные причины стероидозависимости и назначить максимальные дозы высокоэффективных ИГКС. Обязателен контроль функций дыхания, ежедневная пикфлоуметрия и учёт приема β 2-агонистов по потребности. Следует снижать СГКС постепенно на фоне приема максимальных доз ИГКС, например уменьшая дозу не ранее чем каждые 3 4 нед, во избежание развития осложнений. Целесообразно при каждом уменьшении дозы проводить анализ крови (нарастание СОЭ и эозинофилии может свидетельствовать о проявлении системного заболевания, в том числе васкулита), исследовать базальный уровень кортизола, так как после прекращения длительной терапии подавляющими дозами СГКС возможно развитие надпочечниковой недостаточности. Снижать дозы ИГКС допускается только после полной отмены СГКС [19]. Антилейкотриеновые препараты. В настоящее время известны следующие антагонисты лейкотриенов: зафирлукаст (Аколат) монтелукаст (Сингуляр) пранлукаст Препараты этой группы быстро устраняют базальный тонус дыхательных путей, создаваемый лейкотриенами вследствие хронической активации 5-липоксигеназной ферментной системы. Благодаря этому широкое применение эта группа препаратов получила при аспириновой бронхиальной астме, в патогенезе которой имеет место усиленная активация 5-липоксигеназной системы и повышенная чувствительность рецепторов к лейкотриенам.
6 Антагонисты лейкотриенов особенно эффективны при этой форме астмы, терапия которой нередко вызывает трудности. Зафирлукаст способствует достоверному улучшению по сравнению с плацебо показателей ОФВ 1, ПСВ и устранению симптомов при добавлении к ИГКС [27]. Применение монтелукаста в сочетании с ИГКС и пролонгированными β 2-агонистами, особенно при наличии аллергического ринита, позволяет быстрее улучшить контроль над заболеванием, снизить дозу ИГКС [16]. Недавно проведённое в Великобритании исследование показало, что антагонисты рецепторов к лейкотриенам также эффективны, как и ингаляторы, содержащие глюкортикостероиды. Антилейкотриеновые препараты, такие какмонтелукаст (Сингуляр) и Зафирлукаст (Аколат), подвергнулись рандомизированному контролируемому исследованию в группе из 650 больных бронхиальной астмой в течение 24 месяцев. Результаты исследования опубликованы в New England Journal of Medicine. Авторы исследования полагают, что применение антилейкотриеновых препаратов возможно у 4-х из 5 больных бронхиальной астмой, в особенности у тех пациентов, которые не хотят применять ГКС-ингаляторы из-за их побочных эффектов или из-за стероидофобии. Моноклональные антител. Сравнительно недавно был разработан новый препарат Омализумаб (фирмой Novartis производится под торговым названием Ксолар), представляющий концентрат антител к IgE. Ксолар связывает свободный IgE в крови, тем самым препятствуя дегрануляции и выходу БАВ, которые запускают ранние аллергические реакции. Ксолар может применяться у лиц старше 12 лет со средней и тяжёлой формами персистирующей бронхиальной астмы, с аллергической астмой, триггерами которой являются круглогодичные аллергены, подтвержденной кожными тестами или исследованием специфического IgE. Препарат исследован в Study 1 и Study 2 с общим количеством пациентов 1071 в возрасте от 12 до 76 лет, получавших беклометазона дипропионат, разделённых на 2 группы (получавших подкожно ксолар или плацебо). Добавление Ксолара к имеющейся терапии ИГКС позволяют значительно снизить дозу ИГКС, сохранив при этом контроль над симптомами астмы. По данным Study 3, где в качестве ИГКС был выбран флутиказона пропионат, разрешалось добавлять к терапии длительнодействующие бронходилататоры, и в котором принимали участие более тяжелые пациенты, разницы между ксоларом и плацебо выявлено не было. β 2 -адреномиметики длительного действия. Ингалятор салметерола К β 2-адреномиметикам длительного действия в настоящее время относят: формотерол (Оксис, Форадил) салметерол (Серевент) индакатерол Форадил формотерол фирмы Новартис
7 По данным исследования SMART определяется небольшое, но статистически значимое увеличение смертельных случаев в группе салметерола, связанных с респираторными осложнениями (24 по сравнению с 11 в группе плацебо; относительный риск [RR]=2,16; 95 % доверительный интервал [CI] составил 1,06 4,41), случаев смерти, обусловленных астмой (13 по сравнению с 3 в группе плацебо; RR=4,37; 95 % CI составил 1,25 15,34), а также комбинированных случаев смерти, связанных с астмой (37 по сравнению с 22 в группе плацебо; RR=1,71; 95 % CI составил 1,01 2,89) []. При этом ряд исследований, в которых участвовал формотерол, демонстрировали безопасность формотерола в суточной дозе до 24 мкг как в отношении респираторных, так и сердечно-сосудистых осложнений ]. В исследовании FACET, где использовался Оксис, выяснилось, что добавление формотерола снижает частоту лёгких и тяжелых приступов бронхиальной астмы как к низком дозам будесонида (на 26 % для тяжелых приступов и на 40 % для лёгких приступов), так и к высоким (высокие дозы будесонида без формотерола снижали частоту тяжелых приступов на 49 % и лёгких на 39 %, с формотеролом соответственно на 63 и 62 %). β 2 -адреномиметики короткого действия. Беротек короткодействующий β 2-агонист Ассортимент β 2-адреномиметиков короткого действия представлен следующими препаратами: фенотерол (беротек) сальбутамол (вентолин, Саламол Стери-Неб) тербуталин (бриканил) Являются наиболее эффективными из существующих бронхолитиков, и поэтому им принадлежит первое место среди препаратов купирования острых симптомов астмы в любом возрасте. Предпочтителен ингаляционный путь введения, так как он обеспечивает более быстрый эффект при более низкой дозе и меньших побочных эффектах. Ингаляция β 2-агониста обеспечивает выраженную защиту от бронхоспазма на фоне физической нагрузки и других провоцирующих факторов, в течение 0,5-2 ч. Ксантины. К ксантинам относят эуфиллин, используемый для экстренного купирования приступа и теофиллин с длительным действием, принимаемый перорально. Эти препараты использовались до β 2-адреномиметиков и в некоторых ситуациях используются в настоящее время. Показана эффективность теофиллина в качестве монотерапии и терапии, назначаемой в дополнение к ИГКС или даже СГКС у детей в возрасте старше 5 лет. Он эффективнее плацебо, устраняет дневные и ночные симптомы и улучшает функцию лёгких, а поддерживающая терапия им обеспечивает защитный эффект при нагрузке. Добавление теофиллина у детей с тяжёлой астмой, позволяет улучшить контроль и снизить дозу ГКС. Предпочтение отдается препаратам замедленного высвобождения с изученным всасыванием и полной биодоступностью вне зависимости от приема пищи (Теопек, Теотард). В настоящее время терапия производными ксантинов имеет вспомогательное значение, как метод купирования приступов при малой эффективности, или отсутствии других групп препаратов. Препараты других групп. Отхаркивающие препараты улучшают отделение мокроты. Они, особенно при применении их через небулайзер, снижают вязкость мокроты, способствуют разрыхлению слизистых пробок и замедлению их образования. Для
8 усиления эффекта при вязкой мокроте рекомендуется прием жидкости в объёме 3 4 л жидкости в сутки. Имеет эффект после приема отхаркивающих препаратов через небулайзер проведение постурального дренажа, перкуссионного и вибрационного массажа грудной клетки. В качестве основных отхаркивающих препаратов используют препараты йода, гвайфенезин, N-ацетилцистеин, амброксол. Антибиотики используют при осложнении астмы бактериальными инфекциями, чаще всего это синуситы, бронхит ипневмония. У детей до 5 лет астма чаще осложняется вирусной инфекцией, в этих случаях антибиотики не назначают. В возрасте от 5 до 30 лет может быть микоплазменная пневмония, при этом назначают тетрациклинили эритромицин. Наиболее распространённый возбудитель пневмонии у лиц старше 30 лет Streptococcus pneumoniae, против которого эффективны пенициллины и цефалоспорины ЛИТЕРАТУРА: —Овсянников Н.В., Багишева Н.В., Сердюк Л.В., Суворова С.Г., Саба-карь Т.М. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы в практике участко-вого терапевта. —Пульмонология. 2007; 1: Паттерсон Р. Аллергические болезни: диагностика и лечение : пер. с англ. / Р. Паттерсон, Л.К. Грэммер, П.А. Гринбергер; под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, с. —Сергеев А.Ю. Кандидоз/ А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев. М. : Триада Х, с. —Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: некоторые аспекты диагностики и лечения / Н.П. Княжеская // Consilium medicum Т. 3, 12. С Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы, одышки: руководство/ под ред. А.Г. Чучалина; сост. В.И. Трофимов. М. : НТЦ КВАНТ, с.
источник
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 15
ПАТОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ. 15
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И НАРУШЕНИЕМ
Гиперреактивность дыхательных путей . 18
Бронхиальная обструкция. 19
Острая бронхоконстрикция . 19
Хроническая обтурация слизью . 20
Ремоделирование стенки бронхов . 20
С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ . 22
С ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . . .22
Определение бронхиальной астмы
для эпидемиологических исследований . 23
Оценка этиологических факторов . 24
ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 28
Дети грудного и дошкольного возраста. 28
Дети школьного возраста. 29
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. 30
Социально-экономические «причина и следствие» 30
Стоимость лечения бронхиальной астмы . 31
Политика здравоохранения. 31
к развитию бронхиальной астмы . 36
Генетический контроль иммунной реакции . 36
провоспалительных цитокинов . 36
Гиперреактивность дыхательных путей. 38
Пол и бронхиальная астма . 39
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ
РАЗВИТИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
У ПРЕДРАСПОЛОЖЕННЫХ ЛИЦ . 39
Профессиональные сенсибилизаторы. 42
Респираторные инфекции. 44
Гигиеническая гипотеза . 46
Социально-экономический статус. 46
Количественный состав семьи . 46
ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ ВЫЗЫВАЮТ ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И/ИЛИ СПОСОБСТВУЮТ
ПЕРСИСТЕНЦИИ СИМПТОМОВ . 47
Респираторные инфекции. 47
Физическая нагрузка и гипервентиляция . 48
Пища, пищевые добавки, лекарства . 48
Чрезмерные эмоциональные нагрузки . 48
Другие факторы, которые могут привести
к обострению бронхиальной астмы . 48
ГЛАВА 4. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 54
ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ. 54
воспаления дыхательных путей . 55
Эндогенная неаллергическая астма. 55
Миграция клеток воспаления в дыхательные пути 57 Выживание клеток в тканях дыхательных путей . . . .57 Локализация воспаления при бронхиальной астме 57 Резидентные клетки легких
в воспалении дыхательных путей. 57
Нейрогенный контроль дыхательных путей. 58
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ. 59
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 60
Обструкция дыхательных путей . 60
Гиперреактивность бронхов . 60
Гладкая мускулатура дыхательных путей. 61
Необратимая бронхиальная обструкция . 62
Изменение газового состава крови
при бронхиальной астме. 63
ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ . . .68
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. 68
Анамнез и оценка симптомов. 68
Физикальное обследование . 68
Гиперреактивность дыхательных путей . 71
Неинвазивное измерение маркеров
воспаления дыхательных путей . 71
Определение аллергического статуса. 71
Бронхиальная астма детского возраста. 72
Бронхиальная астма у пожилых пациентов . 73
Профессиональная бронхиальная астма. 73
Сезонная бронхиальная астма. 74
Кашлевой вариант бронхиальной астмы . 74
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. 74
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 75
бронхиальной обструкции. 76
И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОМОЩЬЮ . 79
И ОБУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ. 80
Мониторирование процесса внедрения
Методы получения информации. 84
Обучение на первичной консультации. 84
И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПЛАНЫ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ . 85
Плановые визиты и последующее наблюдение. 86
Ступень 3 — персистирующая БА
Ступень 4 — тяжелая персистирующая БА . 113 Уменьшение интенсивности поддерживающей
(контролирующей) терапии . 114
Сезонная бронхиальная астма. 114
ЧАСТЬ 4Б: РАЗРАБОТКА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПЛАНОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ 115
источник
Бронхиальная астма — заболевание, с которым все чаще сталкиваются врачи в последнее время. Это неудивительно, ибо, по данным международных исследований, в развитых странах мира около 5% взрослого населения и почти 10% детей страдают этим недугом.
Бронхиальная астма — заболевание, с которым все чаще сталкиваются врачи в последнее время. Это неудивительно, ибо, по данным международных исследований, в развитых странах мира около 5% взрослого населения и почти 10% детей страдают этим недугом. Кроме того, в последние десятилетия прослеживается четкая тенденция роста заболеваемости аллергическими болезнями, в том числе бронхиальной астмой.
Именно этим обстоятельством обусловлено появление в последние годы ряда программных документов, руководств, посвященных диагностике и лечению бронхиальной астмы. Такими основополагающими документами являются Совместный доклад ВОЗ и Национального института сердца, легких, крови (США) «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия (GINA)», 1996 [1] и «Бронхиальная астма (Формулярная система). Руководство для врачей России», 1999 [2]. Эти руководства предназначены для практических врачей и служат одной цели — формированию единой концепции бронхиальной астмы, ее диагностики и лечения.
В свою очередь, современная терапия бронхиальной астмы базируется на вышеупомянутой концепции, на основании которой определяются форма и степень тяжести заболевания.
Согласно современным представлениям, бронхиальная астма независимо от тяжести ее течения является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, в формировании которого участвуют многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. При наличии предрасположенности это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхов, которая по крайней мере частично обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление приводит к формированию повышенной чувствительности дыхательных путей к самым различным стимулам, которые у здоровых лиц никакой реакции не вызывают. Это состояние — бронхиальная гиперреактивность, которая может быть специфической и неспецифической. Специфическая гиперреактивность представляет собой повышенную чувствительность бронхов к определенным, специфическим аллергенам, вызвавшим развитие астмы. Под неспецифической гиперреактивностью понимают повышенную чувствительность к разнообразным неспецифическим стимулам неаллергенной природы: холодному воздуху, физической нагрузке, резким запахам, стрессам и пр. Одним из важных признаков гиперреактивности, используемых для оценки степени тяжести бронхиальной астмы, является суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ), составляющая 20% и более.
Аллергические механизмы становятся причиной развития астмы у 80% детей и приблизительно у 40-50% взрослых, поэтому Европейская Академия Аллергологии и Клинической Иммунологии (EAACI) предлагает использовать термин «аллергическая астма» как основное определение астмы, обусловленной иммунологическим механизмом, причем в тех случаях, когда доказано участие в этом механизме антител класса иммуноглобулинов Е, отсюда и термин «IgE-обусловленная астма» [4]. В нашей стране для обозначения этого варианта применяется термин «атопическая астма». Определение полностью отражает суть процесса, в котором принимают участие IgE-антитела. Другие неиммунологические типы астмы ЕААСI предлагается называть неаллергической астмой [4]. По-видимому, к этой форме может быть отнесена астма, развивающаяся из-за нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринных и нервно-психических расстройств, нарушения рецепторного и электролитного балансов дыхательных путей, воздействия неаллергенных аэрополлютантов и профессиональных факторов.
Установление формы бронхиальной астмы имеет принципиальное значение для ее терапии, ибо лечение любого аллергического заболевания начинается с мероприятий по элиминации аллергена (или аллергенов), виновного в развитии болезни. Можно полностью удалить аллерген, если речь идет о домашнем животном, пищевом продукте или лекарственном препарате, и уже только благодаря этому добиться ремиссии бронхиальной астмы. Но чаще развитие астмы провоцирует клещ домашней пыли, которого не удается удалить полностью. Однако количество пылевых клещей можно существенно сократить, используя специальные безаллергенные постельные принадлежности и акарицидные средства, проводя регулярную влажную уборку с помощью пылесоса с глубокой степенью очистки. Все эти мероприятия, равно как и меры по сокращению содержания пыльцы в воздухе жилых помещений в сезон цветения и меры, позволяющие минимизировать контакт со спорами внедомашних и внутридомашних непатогенных плесневых грибов, приводят к значительному ослаблению симптомов бронхиальной астмы у чувствительных к этим аллергенам пациентов.
Фармакотерапия — неотъемлемая и важнейшая составляющая комплексной лечебной программы бронхиальной астмы. Существует несколько ключевых положений в терапии бронхиальной астмы:
- астму можно эффективно контролировать у большинства пациентов, однако вылечить ее не удается;
- ингаляционный способ введения препаратов при астме наиболее предпочтителен и эффективен;
- базисная терапия астмы предполагает применение противовоспалительных препаратов, в частности ингаляционных глюкокортикостероидов, которые в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами, контролирующими астму;
- бронходилататоры (β2-агонисты, ксантины, холинолитики) являются препаратами неотложной помощи, купирующими бронхоспазм.
Итак, все препараты, которые используются для лечения бронхиальной астмы, принято делить на две группы: базисные или лечебные, то есть обладающие противовоспалительным эффектом, и симптоматические, обладающие преимущественно быстрой бронхолитической активностью. Однако за последние годы на фармакологическом рынке появилась новая группа противоастматических препаратов, которые представляют собой комбинацию противовоспалительных и бронхолитических средств.
К базисным противовоспалительным препаратам относятся глюкокортикостероиды, стабилизаторы тучных клеток — кромоны и ингибиторы лейкотриенов.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон дипропионат, флютиказон пропионат, будесонид, флунизолид) в настоящее время являются препаратами выбора для лечения среднетяжелой и тяжелой астмы. Более того, согласно международным рекомендциям, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) показаны всем больным с персистирующей астмой, в том числе и с легким течением, ибо даже при этой форме астмы в слизистой дыхательных путей присутствуют все элементы хронического аллергического воспаления. В отличие от системных стероидов, которые, в свою очередь, являются средством выбора при острой тяжелой астме, ИГКС не имеют тяжелых системных побочных эффектов, представляющих угрозу для больного. Лишь в высоких суточных дозах (выше 1000 мкг) они могут угнетать функцию коры надпочечников. Многофакторное противовоспалительное действие ингаляционных глюкокортикостероидов проявляется в их способности снижать или даже вовсе устранять бронхиальную гиперреактивность, восстанавливать и повышать чувствительность β2-адренорецепторов к катехоламинам, в том числе к препаратам β2-агонистам. Доказано, что противовоспалительная эффективность ИГКС зависит от дозы, поэтому целесообразно начинать лечение со средних и высоких доз (в зависимости от тяжести астмы). При достижении стабильного состояния больных (но не ранее чем через 1-3 месяца от начала терапии ИГКС) и улучшении показателей ФВД дозу ИГКС можно снизить, но не отменять! В случае ухудшения течения астмы и снижения функциональных легочных показателей доза ИГКС должна быть повышена. Возникновения таких неопасных, но нежелательных побочных эффектов ИГКС, как кандидоз ротовой полости, дисфония, раздражающий кашель, можно избежать благодаря применению спейсеров, а также полосканию ротовой полости и горла слабым раствором соды или просто теплой водой после каждой ингаляции препарата.
Кромогликат натрия и недокромил натрия (кромоны) подавляют выделение медиаторов из тучной клетки путем стабилизации ее мембраны. Эти препараты, назначенные до начала воздействия аллергена, способны угнетать раннюю и позднюю аллергические реакции. Их противовоспалительный эффект значительно уступает таковому у ИГКС. Снижение бронхиальной гиперреактивности происходит лишь после длительного (не менее 12 недель) лечения кромонами. Однако преимущество кромонов — в их безопасности. Эти препараты практически не дают побочных эффектов и поэтому с успехом применяются для лечения детской астмы и астмы у подростков. Атопическая астма легкого течения у взрослых иногда также хорошо контролируется кромогликатом или недокромилом натрия.
Антилейкотриеновые препараты, включающие в себя антагонисты цистеиниловых (лейкотриеновых) рецепторов и ингибиторы синтеза лейкотриенов, представляют собой относительно новую группу противовоспалительных препаратов, используемых для лечения астмы. В России в настоящее время зарегистрированы и разрешены к использованию препараты зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр) — блокаторы лейкотриеновых рецепторов, представленные в форме для орального применения. Противовоспалительный эффект этих препаратов заключается в блокаде действия лейкотриенов — жирных кислот, продуктов распада арахидоновой кислоты, участвующих в формировании бронхиальной обструкции. В последние годы появилось много работ, посвященных изучению клинической эффективности антилейкотриеновых препаратов при различных формах и различной степени тяжести бронхиальной астмы. Эти препараты эффективны в лечении больных с аспириновой формой бронхиальной астмы, при которой лейкотриены являются основными медиаторами воспаления и формирования бронхиальной обструкции. Они эффективно контролируют астму физических нагрузок и ночную астму, а также интермиттирующую астму, вызванную воздействием аллергена. Особое внимание уделяется изучению антилейкотриеновых препаратов, применяемых в терапии детской астмы, так как они удобны в использовании и вызывают относительно низкий по сравнению с ИГКС риск возникновения серьезных побочных эффектов. В последних американских руководствах по диагностике и терапии астмы препараты — антагонисты лейкотриеновых рецепторов рассматриваются как альтернатива ИГКС для контроля легкой, персистирующей астмы у детей 6 лет и старше, а также у взрослых. Однако в настоящее время проводится достаточно много исследований, демонстрирующих эффективность этих препаратов у лиц, страдающих среднетяжелой и тяжелой астмой, которым антагонисты лейкотриеновых рецепторов назначаются как дополнение к ИГКС. Такое сочетание препаратов, потенциирующих действие друг друга, усиливает противоастматическую терапию и позволяет избежать повышения дозы ИГКС у некоторых пациентов, а иногда даже снизить ее.
Таким образом, новые противоастматические препараты — антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут использоваться для противовоспалительной (базисной) терапии астмы в следующих ситуациях [5]:
- легкая, персистирующая астма;
- детская астма;
- астма физических нагрузок;
- аспириновая астма;
- ночная астма;
- острая аллерген-индуцированная астма;
- средняя и тяжелая астма;
- ГКС-фобия;
- астма, которая неудовлетворительно контролируется безопасными дозами ГКС;
- лечение пациентов, у которых возникают трудности при пользовании ингалятором;
- лечение пациентов, у которых диагностирована астма в сочетании с аллергическим ринитом.
Препараты бронхолитического действия применяются как для купирования острого приступа астмы при хроническом ее течении, так и для профилактики астмы физических нагрузок, острой астмы, индуцированной аллергеном, а также для снятия тяжелого бронхоспазма при обострении бронхиальной астмы.
Ключевые положения в бронхолитической терапии бронхиальной астмы:
- β2-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитиками;
- ингаляционные формы бронхолитических препаратов предпочтительнее по сравнению с оральными и парентеральными формами.
Селективные β2-агонисты первой генерации [3]: албутерол (сальбутамол, вентолин), тербуталин (бриканил), фенотерол (беротек) и другие — представляют собой наиболее эффективные бронхолитики. Они способны быстро (в течение 3-5 мин) и на довольно долгий срок (до 4-5 ч) оказывать бронхолитическое действие после ингаляции в виде дозированного аэрозоля при легких и среднетяжелых приступах астмы, а при использовании растворов этих препаратов через небулайзер — и при тяжелых приступах в случае обострения астмы. Однако β2-агонисты короткого действия следует применять только для купирования приступа удушья. Они не рекомендуются для постоянной, базисной терапии, так как не способны уменьшать воспаление дыхательных путей и бронхиальную гиперреактивность. Более того, при постоянном и длительном их приеме степень бронхиальной гиперреактивности может возрастать, а показатели функции внешнего дыхания — ухудшаться [3]. Этих недостатков лишены β2-агонисты второй генерации, или β2-агонисты длительного действия: сальметерол и формотерол. В силу липофильности своих молекул эти препараты очень близки β2-адренорецепторам, чем прежде всего и определяется длительность их бронхолитического действия — до 12 ч после ингаляции 50 мкг или 100 мкг сальметерола и 6 мкг, 12 мкг или 24 мкг формотерола. При этом формотерол кроме длительного действия одновременно оказывает и быстрое бронхорасширяющее действие, сопоставимое со временем начала действия сальбутамола. Все препараты β2-адреномиметики обладают способностью ингибировать высвобождение медиаторов аллергического воспаления, таких, как гистамин, простагландины и лейкотриены, из тучных клеток, эозинофилов, причем максимально это свойство проявляется у β2-агонистов длительного действия. Кроме того, последние обладают способностью уменьшать проницаемость капилляров слизистой бронхиального дерева. Все это позволяет говорить о противовоспалительном эффекте β2-агонистов длительного действия. Они способны подавлять как раннюю, так и позднюю астматические реакции, возникающие после ингаляции аллергена, и снижать бронхиальную реактивность. Эти препараты являются средством выбора при легкой и среднетяжелой астме, а также у пациентов с ночными симптомами астмы; их можно использовать также для профилактики астмы физических нагрузок [1]. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой их целесообразно сочетать с ИГКС.
Теофиллины — основной вид метилксантинов, используемых в лечении астмы. Теофиллины обладают бронхолитическим и противовоспалительным действием. Блокируя фермент фосфодиэстеразу, теофиллин стабилизирует цАМФ и снижает концентрацию внутриклеточного кальция в клетках гладкой мускулатуры бронхов (и других внутренних органов), тучных клетках, Т-лимфоцитах, эозинофилах, нейтрофилах, макрофагах, эндотелиальных клетках. В результате происходят расслабление гладкой мускулатуры бронхов, подавление высвобождения медиаторов из клеток воспаления и снижение повышенной сосудистой проницаемости. Теофиллин в значительной степени подавляет как раннюю, так и позднюю фазы астматической реакции. Пролонгированные теофиллины успешно применяются для контроля ночных астматических проявлений. Однако эффективность теофиллина при острых приступах астмы уступает (как по скорости наступления эффекта, так и по его выраженности) β2-агонистам, применяемым ингаляционно, особенно через небулайзер. Поэтому внутривенное введение эуфиллина должно рассматриваться как резервное мероприятие для тех пациентов с острой тяжелой астмой, для которых прием β2-агонистов через небулайзер оказывается недостаточно эффективным [1]. Это ограничение обусловлено еще и высоким риском возникновения побочных реакций на теофиллин (сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные расстройства, возбуждение ЦНС), развивающихся, как правило, при превышении концентрации 15 мкг/мл в периферической крови. Поэтому длительное применение теофиллина требует мониторинга его концентрации в крови.
Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид и окситропиум бромид) обладают бронхолитическим действием за счет блокады М-холинорецепторов и снижения тонуса блуждающего нерва. В России давно зарегистрирован и успешно применяется один из этих препаратов — ипратропиум бромид (атровент). По силе и скорости наступления эффекта антихолинергические препараты уступают β2-агонистам, их бронхолитическое действие развивается через 30-40 мин после ингаляции. Однако совместное их использование с β2-агонистами, взаимно усиливающее действие этих препаратов, оказывает выраженный бронхолитический эффект, особенно при среднетяжелой и тяжелой астме, а также у пациентов с астмой и сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. Такими комбинированными препаратами, содержащими ипратропиум бромид и β2-агонист короткого действия, являются беродуал (содержит фенотерол) и комбивент (содержит сальбутамол).
Принципиально новым шагом в современной фармакотерапии бронхиальной астмы является создание комбинированных препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным и длительным бронхолитическим действием. Речь идет о комбинации ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих β2-агонистов. Сегодня на фармакологическом рынке Европы, и России в том числе, существуют два таких препарата: серетид, содержащий флютиказон пропионат и сальметерол, и симбикорт, имеющий в своем составе будесонид и формотерол. Оказалось, что в подобных соединениях кортикостероид и пролонгированный β2-агонист обладают комплементарным действием и их клинический эффект существенно превышает таковой в случае монотерапии ИГКС или β2-агонистом длительного действия. Назначение такой комбинации может служить альтернативой повышению дозы ИГКС у пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой. Пролонгированные β2-агонисты и кортикостероиды взаимодействуют на молекулярном уровне. Кортикостероиды увеличивают синтез β2-адренорецепторов в слизистой бронхов, снижают их десенситизацию и, напротив, повышают чувствительность этих рецепторов к действию β2-агонистов. С другой стороны, пролонгированные β2-агонисты стимулируют неактивный глюкокортикоидный рецептор, который в результате становится более чувствительным к действию ингаляционных глюкокортикостероидов [6]. Одновременное применение ИГКС и пролонгированного β2-агониста не только облегчает течение астмы, но и существенно улучшает функциональные показатели, снижает потребность в короткодействующих β2-агонистах, значительно эффективнее предупреждает обострения астмы по сравнению с терапией только ИГКС.
Безусловным преимуществом этих препаратов, особенно привлекающим пациентов-астматиков, является сочетание двух активно действующих субстанций в одном устройстве для ингаляций: дозированном аэрозольном ингаляторе (серетид ДАИ) или порошковом ингаляторе (серетид мультидиск) и турбухалере, содержащем препараты в виде пудры (симбикорт-турбухалер). Препараты имеют удобный двукратный режим дозирования, для симбикорта возможен также однократный прием. Серетид выпускается в формах, содержащих различные дозы ИГКС: 100, 250 или 500 мкг флютиказона пропионата при неизменной дозе сальметерола — 50 мкг. Симбикорт выпускается в дозировке 160 мкг будесонида и 4,5 мкг формотерола. Симбикорт можно назначать от 1 до 4 раз в сутки, что позволяет контролировать вариабельное течение астмы с помощью одного и того же ингалятора, уменьшая дозу препарата при достижении адекватного контроля астмы и увеличивая при ухудшении симптомов. Это обстоятельство позволяет подобрать адекватную терапию с учетом тяжести астмы для каждого конкретного больного. Кроме того, симбикорт за счет быстродействующего формотерола быстро облегчает симптомы астмы. Из этого вытекает повышение приверженности к терапии: видя, что лечение помогает быстро и эффективно, больной более охотно соблюдает предписание врача. Следует помнить, что комбинированные препараты (ИГКС + длительно действующие β2-агонисты) не должны использоваться для купирования острого приступа астмы. Для этой цели пациентам рекомендуются β2-агонисты короткого действия.
Таким образом, применение комбинированных препаратов ИГКС и пролонгированных β2-агонистов целесообразно во всех случаях персистирующей астмы, когда не удается достичь хорошего контроля над заболеванием только назначением ИГКС. Критериями хорошо контролируемой астмы являются отсутствие ночных симптомов, хорошая переносимость физической нагрузки, отсутствие потребности в неотложной помощи, суточная потребность в бронхолитиках менее 2 доз, пиковая скорость выдоха больше 80% и ее суточные колебания менее 20%, отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии [7].
Безусловно, целесообразно начинать лечение ИГКС с комбинации их с сальметеролом или формотеролом, что позволит достичь быстрого клинического эффекта и заставит пациентов поверить в успех лечения.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
источник