Цитокиновый профиль при бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА) является ведущим заболеванием респираторной медицины, заболеваемость которой неуклонно возрастает с каждым годом [1]. Патогенез БА сложен, многообразен и определяет тип, интенсивность воспаления дыхательных путей и ответ на проводимую терапию [2; 3]. Многообразие клинико-патогенетических вариантов БА активно обсуждается последние годы [4; 5]. Помимо аллергической БА, выделяют: неаллергическую, вирус-индуцированную, нейтрофильную, позднюю неаллергическую и другие фенотипы БА [6]. Отличительной особенностью неаллергических фенотипов БА является персистенция воспаления дыхательных путей преимущественно инфекционного генеза, наличие бактериальных очагов хронической инфекции респираторного тракта, длительный стаж курения, низкие значения функции внешнего дыхания, толерантность к лечению глюкокортикостероидам (ГКС) [7].

Воспаление является основным патогенетическим звеном БА, выделяют три типа: эозинофильное, нейтрофильное, малогранулоцитарное. Механизмы развития воспаления и бронхообструкции реализуются на уровне медиаторов (цитокинов) и клеток. По данным литературы, исследованию цитокинового профиля при аллергической БА посвящено множество работ, менее изучен этот вопрос при других фенотипах БА, в том числе при неаллергическом варианте [8; 9]. Важное значение в патогенезе БА имеет дисбаланс Th2 и Th1 типов иммунного реагирования. Интерлейкин-4 (IL-4) является основным медиатором аллергической реакции, Th2 типа иммунного ответа, путем индукции дифференцировки Th2 клеток и синтеза иммуноглобулина Е (IgE) антител на причинно-значимые аллергены. Интерлейкин-10 (IL-10) является потенциальным противовоспалительным медиатором, который подавляет синтез многих белков воспаления, провоспалительных цитокинов. IL-10 выполняет иммунорегуляторную роль баланса Th2 и Th1 клеток. В работе Л.Н. Сорокиной с соавторами при исследовании цитокинов в сыворотке крови у больных неаллергической формы бронхиальной астмы, выявили высокие концентрации IL-4 и интерлейкина-6 (IL-6), наличие сопутствующей патологии – сахарного диабета приводило к снижению уровня IL-4 [10]. Эозинофильный тип воспаления характерен не только для ранней аллергической БА, но и для неаллергической БА с поздним началом.

Наиболее тяжелые пациенты чаще демонстрируют другой эндотип воспаления — нейтрофильный, в формировании которого могут принимать участие IL-6, IL-8, IL-17, IL-1β, TNF-α [11]. IL-6 продуцируется макрофагами, дендритными клетками, тучными клетками и нейтрофилами. Также выработку IL-6 индуцируют процессы повреждения клеток вследствие продуктов распада бактерий и вирусов. Отмечается повышение уровня IL-6 в сыворотке крови при воспалительных заболеваниях. Рассматривается двусторонняя роль IL-6 в респираторном тракте: с одной стороны, при аллергическом воспалении он снижает количество эозинофилов и уровень IL-4, IL-5 в дыхательных путях, с другой — данный феномен способствует формированию фиброза в бронхолегочной системе [12].

Интерлейкин-8 (IL-8) является одним из основных провоспалительных хемокинов, образуемый нейтрофилами, макрофагами, эпителиальными и эндотелиальными клетками. IL-8 обладает хемоаттрактантной активностью в отношении нейтрофилов и лимфоцитов и при высвобождении приводит к миграции этих клеток к участку тканевого повреждения. По данным литературы описывается высокий уровень IL-8 в сыворотке крови у больных БА, ассоциированной вирусной инфекцией [13].

В большей степени отмечено повышение уровня цитокинов, в том числе индуцированной продукции в период обострения астмы, что показывает важность роли цитокинов при активации воспаления. В работе А.В. Караулова с соавторами отмечено, что стимуляция синтеза и секреции цитокинов у больных бронхиальной астмой, в отличие от здоровых доноров, не всегда приводит к повышению их индуцированной продукции [14].

Таким образом, изучение иммунопатогенеза астмы позволит дифференцированно подойти к терапии БА с позиций индивидуального подхода, прогнозировать тяжесть течения и разрабатывать профилактические мероприятия.

Цель исследования

Изучить роль спонтанной и индуцированной продукции цитокинов IL-4, IL-10, IL-6, IL-8 лейкоцитами периферической крови в патогенезе воспаления неаллергической формы бронхиальной астмы.

Материал и методы исследования

Обследовано 96 больных с диагнозом БА на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 4» г. Пензы, из них — 20 (20,8%) мужчин, 76 (79,1%) женщин.

Больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу (n=49) составили больные с неаллергической формой БА (НАБА), средний возраст составил 56,00 лет, средняя длительность течения заболевания – 10,00 лет; 2-ю группу сравнения (n=47) — больные с аллергической формой БА (АБА), средний возраст составил 56,00 лет, средняя длительность течения заболевания – 20,00 лет Контрольную группу составили 17 человек, практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с изучаемыми группами.

По степени тяжести больные были распределены следующим образом: со среднетяжелым течением – 42 (43,75%), тяжелым – 54 (56,25%) человека. Все пациенты получали противовоспалительную терапию в соответствии с рекомендациями GINA 2016. Согласно российским и международным клиническим рекомендациям, средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) получали 38 (39,5%), высокие дозы – 58 (60,4%) человек.

Диагноз БА установлен в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями и Глобальной стратегией: диагностика, лечение и профилактика БА (GINA 2016). Диагноз АБА поставлен на основании отягощенного аллергологического анамнеза, подтвержденного положительными результатами специфических IgE-антител к пыльцевым и бытовым аллергенам. Диагноз НАБА был установлен путем исключения наличия атопии к неинфекционным аллергенам. Все больные получили полное клинико-лабораторное обследование в соответствии со стандартами обследования больных с БА на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 4» г. Пензы.

Функция внешнего дыхания (ФВД) изучалась при помощи спирометра MicroLab (Англия) с определением объема форсированного выдоха в секунду (ОФВ₁, %, л), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, %, л), модифицированного индекса Тиффно (ИТ=ОФВ₁/ФЖЕЛ, %), в соответствии с требованиями АТS (American Thoracic Society — Американское торакальное общество). Пиковая скорость выдоха (ПСВ) и суточный разброс ПСВ (разница между утренними и вечерними измерениями в процентах) измерялись с помощью пикфлоуметра Vitalograph (Ирландия).

Исследование спонтанной и индуцированной продукции IL-4, IL-10, IL-6, IL-8 лейкоцитами периферической крови проведено в Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) ПИУВ – филиала ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России (заведующая ЦНИЛ – доцент, д.б.н. Баранова Н.И.). Материалом для исследования служили супернатант спонтанной и фитогемаглютенин (ФГА) -индуцированной продукции клеток больных БА и здоровых лиц контрольной группы. Для оценки спонтанной и ФГА-индуцированной продукции цитокинов был проведен тест ex vivo. Определение концентрации IL-4, IL-10, IL-6, IL-8 в супернатанте спонтанной и ФГА-индуцированной продукции клеток иммунной системы осуществлялось методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) при помощи тест-систем «Интерлейкина-4-ИФА-Бест», «Интерлейкина-10-ИФА-Бест», «Интерлейкина-6-ИФА-Бест», «Интерлейкина-8-ИФА-Бест», (ЗАО «Вектор-Бест», Россия).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0 на персональном компьютере. При сравнении групп между собой использовали критерий Манна-Уитни. Показатели представлены в виде медианы (Ме) и квартилей (Р25%; Р75%). Результаты считались статистически значимыми при р , **

источник

Th2 цитокины и астма — интерлейкин-4: его роль в патогенезе астмы и нацеливание на лечение астмы антагонистами рецептора интерлейкина-4

Интерлейкин-4 (IL-4) опосредует важные провоспалительные функции при астме, включая индукцию изотипа IgE, экспрессию молекулы адгезии сосудистых клеток-1 (VCAM-1), промотирование эозинофильной трансмиграции через эндотелий, секрецию слизи и дифференцировку лимфоцитов Т-хелперного типа 2, приводящих к высвобождению цитокинов. Астма представляет собой сложное генетическое расстройство, которое связано с полиморфизмами в промоторе гена IL-4 и белками, участвующими в сигнале IL-4. Растворимый рекомбинантный рецептор IL-4 не обладает трансмембранными и цитоплазматическими активирующими доменами и поэтому может секвестрировать IL-4 без опосредования клеточной активации. Мы сообщаем результаты первых клинических испытаний, которые демонстрируют клиническую эффективность этого естественного антагониста IL-4 в качестве терапевтического средства при астме.

Интерлейкин (IL) -4 является ключевым цитокином в развитии аллергического воспаления. Он связан с индукцией ε-изотипного переключателя и секрецией IgE с помощью В-лимфоцитов [1]. IgE-опосредованные иммунные ответы дополнительно усиливаются IL-4 благодаря его способности регулировать рецепторы IgE на поверхности клетки: низкоаффинный IgE-рецептор (FcRRII, CD23) на В-лимфоцитах и мононуклеарные фагоцитарные клетки и высокоаффинный IgE-рецептор ( FcRI) на тучных клетках и базофилах [2]. IgE-зависимая активация тучных клеток, индуцированная IL-4, играет ключевую роль в развитии немедленных аллергических реакций. Дополнительный механизм, с помощью которого ИЛ-4 способствует обструкции дыхательных путей при астме, заключается в индукции экспрессии гена муцина и гиперсекреции слизи [3]. IL-4 увеличивает экспрессию эотаксина и других воспалительных цитокинов из фибробластов, которые могут способствовать воспалению и ремоделированию легких при хронической астме [4].

Важной активностью IL-4 в продвижении клеточного воспаления в астматическом легком является индукция молекулы адгезии сосудистых клеток (VCAM) -1 на сосудистом эндотелии [5]. Благодаря взаимодействию VCAM-1 IL-4 способен направлять миграцию Т-лимфоцитов, моноцитов, базофилов и эозинофилов в воспалительные локусы. Кроме того, ИЛ-4 ингибирует апостип эозинофилов и способствует эозинофильному воспалению, индуцируя хемотаксис эозинофилов и его активацию за счет повышенной экспрессии эотаксина [6].

Существенной биологической активностью ИЛ-4 в развитии аллергического воспаления является способность управлять дифференцировкой наивных Т-хелперных типов 0 (TH0) лимфоцитов в Т-лимфоциты [7,8]. Эти клетки TH2 способны секретировать IL-4, IL-5, IL-9 и IL-13, но теряют способность продуцировать интерферон-γ [9]. Используя клетки человека, введение IL-4 генерирует Т2-подобные лимфоцитарные клоны, тогда как инкубация с анти-IL-4 блокирует эту дифференциацию. Индукция TH2-подобных лимфоцитов является уникальной биологической активностью IL-4, поскольку рецепторы IL-4, а не рецепторы IL-13 экспрессируются на Т-клетках [10]. Образование IgE и индукция VCAM-1 представляют собой активности, связанные с родственным цитокиновым IL-13.

В дополнение к управлению дифференцировкой TH0-лимфоцитов в фенотип TH2, IL-4 играет важную роль в аллергических иммунных ответах вследствие его способности предотвращать апоптоз Т-лимфоцитов. Активация этих клеток приводит к быстрой пролиферации и секреции цитокинов. При отсутствии соответствующего сигнала активированные Т-хелперные лимфоциты быстро становятся апоптотическими и устраняются. Несколько цитокинов, включая IL-2, IL-4, IL-7 и IL-15, эффективны в предотвращении гибели активированных Т-клеток. Из них наиболее эффективны IL-4 и IL-15 [11]. Ингибирование апоптоза IL-4 может быть частично опосредовано способностью этого цитокина поддерживать уровни белка Bcl-2, способствующего выживанию, в Т-клетках [11]. Апоптоз Т-лимфоцитов может индуцироваться через сигналы, опосредуемые Fas-лигандом через рецептор Fas (CD95), экспрессируемый в этих клетках. Т-клетки из астматических легких демонстрируют дефектное выражение Fas. Совместное культивирование Т-клеток с IL-4 снижает регуляцию экспрессии Fas на поверхности клетки. Экспрессия IL-4 в астматическом легком и вторичное отсутствие экспрессии Fas могут объяснить стойкость воспалительных клеточных инфильтратов при аллергической астме. Апоптоз TH2-лимфоцитов (и, возможно, эозинофилов) мог бы представлять собой путь, посредством которого блокада IL-4 дает быстрые клинические преимущества при астме. Кортикостероиды обычно вызывают апоптоз в зрелых Т-хелперных клеточных линиях. Индукция гибели клеток предотвращается IL-2 в клетках TH1 и IL-4 в клетках TH2 [12]. IL-4 и IL-2 синергируют, чтобы сделать лимфоциты огнеупорными к противовоспалительным влияниям кортикостероидов. Это является результатом альтернативного сплайсинга мРНК глюкокортикоидного рецептора (GCR), генерирующего GCR-β. GCR-β неспособна связывать глюкокортикоиды, но может связывать и противодействовать трансактивирующей активности классического GCR-α. Через эти механизмы аутокринное продуцирование IL-4 клетками TH2 в астматическом легком может привести к тому, что эти клетки будут сопротивляться положительным влияниям кортикостероидов [13]. Синергические преимущества рецептора интерлейкина-4 (IL-4R) с ингаляционными кортикостероидами можно ожидать у пациентов с астмой.

IL-4 увеличивается в сыворотке и бронхоальвеолярном лаваже аллергических индивидуумов [14,15], а мононуклеарные клетки периферической крови от атопических астматиков увеличивают продукцию IL-4 в ответ на пылевой клещ-антиген [16]. Небулизированное введение IL-4 пациентам с легкой астмой привело к значительному увеличению гиперчувствительности дыхательных путей, что было связано с увеличением числа эозинофилов мокроты [17]. Различные результаты показывают, что атопические индивидуумы изменили регуляцию в своей продукции IL-4. В ответ на бактериальные антигены CD4 + T-клеточные клоны из атопии продуцируют IL-4 и IL-5, тогда как неатопические CD4 + T-клеточные клоны продуцируют TH1-цитокины [18]. Атопические субъекты имеют более высокую частоту Т-клеток, продуцирующих IL-4, чем нормальные субъекты [19], а клоны Т-клеток, полученные из лимфоцитов пуповинной крови новорожденных с атопическими родителями, вызывают более высокие концентрации IL-4, чем новорожденные лимфоциты новорожденных, атопических родителей [20].

Астма связана с хромосомой 5q31-33 с помощью поиска генома и скрининга генов-кандидатов [21,22]. Этот локус включает гены для TH2-цитокинов IL-4, IL-5, IL-9 и IL-13. Аберрантное производство IL-4 или гиперреактивность к этому цитокину вследствие наследственных дефектов может также способствовать патофизиологии астмы. Оптимальная сигнализация IL-4 (рассмотренная в [23]) включает его взаимодействие с рецепторами, состоящими из гетеродимера высокоаффинного IL-4Rα и либо общей цепи γ-цепи, либо цепи α-рецептора IL-13. Связывание IL-4 приводит к фосфорилированию тирозина молекул сигнальной трансдукции, включая мотивы, подобные тем, которые связаны с сигналами инсулина, субстратом рецептора инсулина (IRS) -1, IRS2 и сигнальным преобразователем и активатором транскрипции (Stat) -6 [23] , IRS1 и IRS2 регулируют пролиферацию и защиту от апоптоза. Stat-6 необходим для IL-4-зависимой экспрессии CD23, MHC класса II, тяжелой цепи и IL-4Rα [23] и, как отмечено, имеет важное значение для дифференцировки TH2-лимфоцитов. BCL6 представляет собой белок, который противодействует стимуляционному эффекту Stat-6 путем связывания с активными промоторными элементами Stat-6 и подавлением транскрипции. С помощью этого механизма показано, что BCL6 подавляет индуцированное IL-4 продукцию IgE [24]. Астма генетически связана с полиморфизмами в генах, кодирующих IL-4Rα, IL-13Rα, Stat-6 и BCL6. Резюме естественных полиморфизмов, которые связаны с атопией и астмой и может влиять на продукцию IL-4 или передачу сигналов IL-4, приведено в Таблице 1. Физически запрограммированные люди с гиперчувствительностью к IL-4 представляют собой когорту субъектов, которые могут быть терапевтически чувствительны к антагонисту IL-4.

Гены, связанные с сигнализацией IL-4 и IL-4, связанные с астмой и аллергией

Нейтрализация IL-4 антителами против IL-4 у мышей ингибирует развитие аллерген-специфического IgE [25] и снижает эозинофильное воспаление [25] и реактивность дыхательных путей [26]. Эти результаты были подтверждены с использованием нокаутных мышей IL-4. В дополнение к этим эффектам рекомбинантный растворимый рецептор IL-4, который действует как приманка для связывания IL-4 и нейтрализует активность IL-4, был продемонстрирован в моделях мыши для блокирования гиперреактивности, вызванной аллергеном, при гиперреактивности [27] и для ингибирования VCAM -1, приток эозинофилов и чрезмерное продуцирование слизи [28]. Путем ингибирования дифференцировки TH2-подобной лимфоцитов и развития апоптоза установленных TH2-подобных клеток блокада IL-4 ингибирует биологическую активность IL-4 и, что не менее важно, снижает продукцию IL-5. Тем не менее, мыши, дефицитные в ИЛ-4 (нокауты IL-4), сохраняют остаточные ответы ТГ2, что может объяснить стойкую низкоуровневую экспрессию IL-5, эозинофилии и гиперреактивности дыхательных путей, наблюдаемую в некоторых из этих исследований на мышах [10]. Несмотря на то, что всегда существует опасность чрезмерной интерпретации данных, полученных на животных моделях, эти наблюдения подтверждают роль ИЛ-4 при астме и аллергических расстройствах.

IL-4R представляет собой гетеродимерный комплекс клеток, состоящий из специфической высокоаффинной α-цепи (IL-4Rα) и второй цепи, которая может быть либо общей γ-цепью, либо α-цепочкой рецептора IL-13 ( IL-13Rα) [23]. Общая γ-цепь обнаружена в нескольких рецепторах цитокинов. Хотя обе цепи гетеродимера необходимы для опосредования клеточной активации, для связывания IL-4 необходим только IL-4Rα. Секретные формы IL-4Rα встречаются естественным образом и выражаются при аллергическом воспалении [29]. Растворимый IL-4R способен взаимодействовать с IL-4, даже несмотря на отсутствие трансмембранных и цитоплазматических доменов. Поскольку он не индуцирует клеточную активацию, а вместо этого связывает и секвестры IL-4, растворимый IL-4R служит в качестве противовоспалительного механизма, который может противодействовать воздействию IL-4 (фиг.1) и может представлять собой эндогенный ауторегуляторный или гомеостатический механизм , Действуя как приманка для связывания и нейтрализации циркулирующего цитокина, в сочетании с высокой специфичностью и высокой аффинностью связывания для цитокина, делает растворимый рецептор идеальным в качестве антагониста цитокинов. Растворимый рекомбинантный рецептор человеческого IL-4 (rhuIL-4R; Nuvance ™; Immunex) представляет собой внеклеточную часть человеческого IL-4Rα, кодирующий ген, который был клонирован, и его продукт экспрессируется в экспрессирующей системе млекопитающих. Поскольку последовательности аминокислот и углеводов или гликозилирования идентичны последовательностям IL-4R человека, растворимые рецепторы являются относительно неиммуногенными. Это контрастирует с химеризованными или гуманизированными моноклональными антителами, которые сохраняют некоторые мышиные последовательности или мутеины IL-4, которые не являются достоверными. Показано, что растворимый рецептор фактора некроза опухолей Enbrel® является безопасным и высокоэффективным для долгосрочного лечения ревматоидного артрита у взрослых и детей.

IL-4 с клеточным IL-4R и его ингибирование растворимым IL-4R (sIL-4R). (а) IL-4 связывается с клеточным IL-4R, опосредуя клеточную активацию и важные провоспалительные функции при астме. Для ясности показана только цепочка IL-4Rα гетеродимера, представленная тремя доменами: внеклеточным (зеленым), трансмембранным (белым) и цитоплазматическим (красным). Следует, однако, отметить, что обе цепи гетеродимера должны инициировать внутриклеточную сигнализацию. (b) sIL-4R состоит из внеклеточной части IL-4Rα. Он сохраняет способность связывать IL-4 с высокой аффинностью и высокой специфичностью и тем самым функционирует как приемник-приемник, который может секвестрировать естественный IL-4 и препятствовать его активации клетки. sIL-4R не может активировать сотовую сигнализацию; таким образом, он служит в качестве противовоспалительного средства, которое может противодействовать действию IL-4 при астме.

источник

Становится все более очевидной чрезвычайная гетерогенность бронхиальной астмы (БА). Более 30 лет назад, в 1977 г., мы указывали на наличие у больных БА семи клинико-патогенетических вариантов течения БА, названных в последующем фенотипами: инфекционнозависимого, атопического, гормонального, нервно-психического, аутоиммунного, выраженного адренергического дисбаланса и первично измененной реактивности бронхов.

Для каждого из этих вариантов были разработаны методы индивидуальной диагностики и терапии, результаты их апробации неоднократно публиковались. В последующем формулировка «первично измененная реактивность бронхов» была заменена на представления о бронхиальной астме физического усилия, дизовариальном и аспириновом клинико-патогенетических вариантах (фенотипах) бронхиальной астмы, совершенствовались методы индивидуальной диагностики и терапии, и повышалась их эффективность.

Наиболее эффективными для лечения бронхиальной астмы с полным на то основанием признаются ингаляционные кортикостероиды (ИГКС). Однако у 5-10% больных БА комплексное лечение даже с включением ИГКС неэффективно. Хотя процент больных, резистентных к применению ИГКС, невелик, но на долю этих больных приходится 50% от общей стоимости лечения больных бронхиальной астмой.

Недостаточная эффективность лечения существующими методами части больных БА служит поводом для изучения фенотипов и формирующих их эндотипов бронхиальной астмы. Знание механизмов (эндотипов), формирующих фенотипы, создает перспективы для разработки новых методов лечения, учитывающих индивидуальные особенности БА у данного больного. Кластерный анализ двух больших европейских когорт выявил два фенотипа. Первый касается больных с ранним началом аллергической бронхиальной астмы, а второй включает преимущественно женщин с поздним началом заболевания, без атопии, с высоким индексом массы тела.

Для классификации эндотипов у больных БА после кластерного анализа были выбраны 7 параметров: клинические характеристики, биомаркеры, физиология легких, генетика, гистопатология, эпидемиология и реакция на лечение. На основе этих параметров были предложены следующие эндотипы бронхиальной астмы:

аспиринчувствительная;
аллергическая астма;
астма у детей в дошкольном возрасте с хрипами;
тяжело протекающая астма с гиперэозинофилией и поздним началом;
астма у любителей беговых лыж.

эозинофильного воспаления;
аллергической сенсибилизации с наличием антиген-специфического IgE и гиперреактивностью;
ремоделирования бронхов.

Очевидно, что приведенные выше и им подобные фенотипы и эндотипы не создают условий для разработки новых, персонализированных методов лечения. Необходимы маркеры, характеризующие механизмы патогенеза, эндотипы, формирующие различные фенотипы бронхиальной астмы, воздействие на которые может иметь лечебный эффект.

В качестве маркера, определяющего характер воспаления у больных БА, была использована цитологическая характеристика индуцированной мокроты. Воспалительный процесс органов дыхания у больных БА неоднороден, а диагностика различных воспалительных фенотипов БА дает возможность определить патогенетический вариант БА у данного больного и открывает путь для персонализированной терапии. Simpson и соавторы (2006) разработали четыре воспалительных фенотипа бронхиальной астмы: нейтрофильный, эозинофильный, гранулоцитарный и малогранулоцитарный, возможны сочетания фенотипов. Мы считаем, что к этим клеточным фенотипам нужно добавить эпителиальный и макрофагальный фенотипы.

В настоящее время описан 161 биомаркер, свидетельствующий о наличии, выраженности и характере воспаления дыхательных путей при аллергических заболеваниях. В качестве таких маркеров в последнее время используются цитокины (ЦК), которые участвуют в осуществлении иммунологических и других реакций и входят в число механизмов, формирующих эндотипы различных фенотипов БА.

Цитокины (ЦК) — небольшие белки, осуществляющие сигнализацию между клетками и являющиеся группой гуморальных факторов системы как врожденного, так и адаптивного иммунитета. Связь между клетками, выполняемая цитокинами, необходима для осуществления различных функций (рост, хемоаттракция, клеточная пролиферация и дифференцировка и др.). Сочетанность и избыточность действия цитокинов (ЦК) и плейотропия затрудняют оценку их роли в патогенезе различных патологических состояний. Как и другие медиаторы воспаления, цитокины действуют на рецепторы мембран клеток с высокой степенью сродства.

Цитокины по механизму действия могут быть разделены на три основные группы:

провоспалительные, участвующие в формировании воспалительного ответа (интерлейкины (ИЛ)-2, -6, -8, фактор некроза опухоли (ФНО)-альфа, интерферон-гамма (ГИН) и др.);
противовоспалительные, уменьшающие развитие воспаления (интерлейкины 4, 10, ТGFB и др.);
регуляторы клеточного и гуморального иммунитета (естественного или специфического), имеющие специфические функции (противовирусные, цитотоксические и др.).

цитокины участвующие в цитотоксических (противовирусных и противораковых) гуморальных и клеточных реакциях (Th1 и Th17);
цитокины участвующие в аллергических реакциях (Th2);
цитокины участвующие в иммуносупрессивных, регуляторных реакциях (Treg).

Из-за выраженной плейотропности функциональная направленность и механизмы действия цитокинов в разных условиях функционирования могут проявляться по-разному. На экспериментальных моделях астмы и по результатам исследования больных было установлено, что Th2-клетки индуцируют бронхиальную астму через массив цитокинов (ИЛ-4, -5, -9, -10, -13, -25), которые активизируют воспаление дыхательных путей прямо или косвенно.

Суммарный итог опубликованных в литературе данных о роли цитокинов позволяет выделить основные позиции, характеризующие участие цитокинов в иммунных реакциях: способствуют распознаванию антигенов, содействуют экспрессии на клетках иммунной системы молекул адгезии, влияют на миграцию иммуноцитов, активируют моноциты и макрофаги, являются кофакторами антигенов при активации и пролиферации лимфоцитов.

Известны вещества, которые оказывают подавляющее действие на цитокины:

ингибиторы синтеза цитокинов — глюкокортикостероиды, циклоспорин А, такролимус, микрофеналат;
гуманизированные ингибирующие антитела к цитокинам и их рецепторам;
растворимые частицы, блокирующие рецепторы цитокинов;
антагонисты и лекарственные средства, блокирующие процесс трансдукции цитокинов.

Цитокины продуцируются различными иммунными и неиммунными клетками (лимфоцитами, эпителиальными и эндотелиальными клетками).

Созревание, мобилизация и выживание эозинофилов в дыхательных путях определяется ИЛ-3, GM-CSF, но особенно ИЛ-5, который играет ключевую роль в посредничестве в дыхательных путях эозинофилов с другими клетками и формировании эозинофильного воспаления у больных бронхиальной астмой. ИЛ-5, ИЛ-3, GM-CSF содействуют развитию эозинофилов из СD34 гемопоэтических клеток-предшественников, хотя только ИЛ-5 оказывает специфическое влияние на эозинофилы в процессе развития и дифференцировки.

Эозинофилы участвуют в генерации цитокинов:

эозинофилы активируют Th2-клетки, которые секретируют цитокины;
эозинофилы вызывают секрецию цитокинов Th2-клетками.

Появляется все больше доказательств того, что эозинофильное воспаление является признаком бронхиальной астмы, и его формирование связывают с повышенным уровнем ИЛ-5 в бронхах у этих больных.

Механизмы эозинофильного варианта бронхиальной астмы включают стимуляцию Th2 аллергенами, что сопровождается высвобождением цитокинов (ИЛ-4, -5, -9, -13). В биоптатах слизистой оболочки бронхов этих больных выявляется инфильтрация эозинофилами, активированными тучными клетками и Th2-клетками.

Тучные клетки являются основным источником связанных с аллергией цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ФНО). Тучные клетки оснащены рецепторами для взаимодействия с цитокинами (ИЛ-3R, ИЛ-4R, ИЛ-5R, ИЛ-9R, ИЛ-10R и др.).

У больных с нейтрофильной бронхиальной астмой выражена активность ИЛ-17. Тяжесть заболевания коррелирует с уровнем ИЛ-17 в сыворотке крови. ИЛ-8 оказывает влияние на функционирование нейтрофилов, a ИЛ-17 привлекает нейтрофилы в зону воспаления и активной инфекции.

По способности продуцировать цитокини лимфоциты разделены на три группы: 1-я группа — производство INF-гамма, 2-я группа — производство ИЛ-5 и ИЛ-13, 3-я группа — ИЛ-17 и ИЛ-22. В связи с участием ИЛ-5 в формировании эозинофильного варианта бронхиальной астмы этот цитокин получил название «эозинофильный колониестимулирующий фактор».

ИЛ-17 действует на эпителий дыхательных путей, стимулируя секрецию большого числа биологически активных веществ и в их числе цитокины ИЛ-4, ИЛ-5. Кроме того, ИЛ-17 является активатором эндотелиальных клеток, приводя к миграции нейтрофилов в зону воспаления.

Связь цитокинов с клетками обеспечивает выполнение их основной функции — формирование взаимодействия между клетками в процессе осуществления иммунологических и других реакций. Эта связь цитокинов с клетками может быть наглядно проиллюстрирована на примере реакции иммунной системы на воздействие антигенного стимула. Антиген через антиген-представляющие клетки воздействует на Th0-клетки, приводя их к дифференциации в Th2, в этом событии принимает участие ИЛ-4. Затем с участием ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13 происходит активация В-клеток с образованием аллерген-специфических IgE, которые фиксируются на поверхности тучных клеток. При стимуляции антигеном тучные клетки секретируют гистамин, простагландины и лейкотриены, что приводит к бронхоспазму, гиперсекреции и отеку слизистых дыхательных путей. Одновременно Th2-клетки через воздействие ИЛ-5 стимулируют эозинофилы на образование лейкотриенов и активных форм кислорода. Все это в совокупности в условиях нормального функционирования направлено на элиминацию антигена, а у больных приводит к обструкции и формированию воспаления.

Первая публикация о периостине была сделана в 1993 г., и первоначальное название этого белка было «остеобластов-специфический фактор 2». Периостин — внеклеточный многофункциональный белок, который у человека кодируется геном POSTIN и опосредует активацию клеток путем связывания с рецепторами.

Внимание к периостину было привлечено в ситуациях, связанных с переломами костей. Последующие исследования показали, что периостин экспрессируется многими органами взрослого человека и тканями плода, в том числе плацентой, сердцем, легкими, щитовидной железой, надпочечниками, эпителиальными клетками, фибробластами, эозинофилами. Основными источниками периостина у больных бронхиальной астмой являются эпителиальные, эндотелиальные клетки и фибробласты. Экспрессия периостина эпителиальными клетками дыхательных путей регулируется Th2 с участием ИЛ-4 и ИЛ-13.

С повышенной экспрессией периостина связывают развитие различных дефектов органов и заболеваний костей, зубов, клапанов сердца, развитие различных опухолей, нарушение рубцевания после перенесенного инфаркта миокарда, анкилозирующий спондилоартрит, интерстициальную пневмонию, воспаление почек и фиброз, рак, эзофагит.

Периостин экспрессируется более активно у пациентов, которые находятся в условиях, связанных с повышенным делением клеток и активного ангиогенеза. Отмечается связь высокого уровня периостина с формированием хронического воспаления и ремоделированием тканей.

Установлены связи уровня периостина с механизмами патогенеза бронхиальной астмы: формированием фенотипа Th2, повышенной экспрессией медиаторов воспаления и гиперэозинофилией. Аллергены стимулируют секрецию иммунными клетками ИЛ-4 и ИЛ-5, тем самым стимулируя эозинофилы секретировать периостин и мобилизуя эозинофилы в зону аллергического воспаления. Как в эксперименте, так и в клинических исследованиях больных бронхиальной астмой было установлено, что периостин мобилизует эозинофилы в органы дыхания, повышает их адгезию, что происходит с участием ИЛ-5, ИЛ-13 и GM-CSF.

Стимулированная периостином Th2 система воспаления и связанная с этим секреция иммунными клетками ИЛ-4 и ИЛ-13 активируют фибробласты и как следствие формируют развитие у больных бронхиальной астмой субэпителиального фиброза.

Предполагают, что периостин играет важную роль в формировании эозинофильного фенотипа бронхиальной астмы и в тяжелом, злокачественном ее течении.

Уровни периостина в сыворотке крови у больных бронхиальной астмой были значительно выше, чем у здоровых доноров. Установлена связь между высоким уровнем периостина в сыворотке крови, поздним началом БА, гиперэозинофилией и сочетанием БА с синуситом. У пациентов с бронхиальной астмой и наличием непереносимости аспирина выявлен высокий уровень периостина в сыворотке крови. У этих больных констатирован эозинофильный фенотип БА, полипозный синусит, низкая эффективность лечения ИГКС и тяжелое течение БА. У больных с хроническим риносинуситом и полипами в носу уровень периостина в сыворотке крови был значительно выше, чем у больных с риносинуситом, но без полипов. Сывороточный уровень периостина у больных с атопическим дерматитом был значительно выше, чем у больных с псориазом и здоровых контрольной группы.

Эозинофильный фенотип у больных бронхиальной астмой с высоким уровнем периостина сыворотки крови сочетается с экспрессией ИЛ-5 и ИЛ-13, высоким уровнем сывороточного IgE, системной и легочной эозинофилией, увеличением толщины базальной мембраны и снижением чувствительности к ингаляционным глюкокортикостероидам (ИГКС).

Значимые корреляции уровня периостина с различными характеристиками течения бронхиальной астмы служат поводом для предложений использовать этот белок в качестве маркера особенностей течения болезни: выраженности 2-го типа иммунного ответа, для выявления больных с высокой активностью ИЛ-13, прогноза эффективности ИГКС терапии.

Уровни периостина в сыворотке крови у больных БА слабо связаны с выраженностью обструкции бронхов, и этот показатель не может быть значимым маркером тяжести течения БА. Высказываются мнения, что периостин может стать терапевтической мишенью для лечения бронхиальной астмы.

С момента появления первой публикации о периостине прошло 24 года, и, как можно судить по литературным данным, периостин активно и многосторонне изучается, но результаты исследований носят иногда противоположный характер. По данным одного исследования, содержание периостина в сыворотке крови и эозинофилия тесно связаны. В другом исследовании получены результаты, в соответствии с которыми уровни периостина в сыворотке крови не дифференцируют эозинофильный и неэозинофильный фенотипы течения бронхиальной астмы.

Меполизумаб (mepolizumab) — гуманизированное моноклональное антитело, блокирующее ИЛ-5, который мобилизирует из костного мозга и активирует эозинофилы. Ortega и соавторы (2014) применили меполизумаб для лечения 539 больных бронхиальной астмой. По сравнению с плацебо частота обострений болезни оказалась ниже на 47%. Положительный эффект при лечении меполизумабом как при внутривенном, так и при подкожном введении был достигнут у 50% больных. Bel и соавторы (2014) лечили меполизумабом 135 больных БА. Средний процент снижения дозы принимаемых через рот глюкокортикоидов составил 50% у больных основной группы. В группе плацебо снижения дозы лекарства не было. В 2015 г. FDA США и Европейский EMA одобрили меполизумаб в качестве поддерживающей терапии тяжело протекающей эозинофильной бронхиальной астмы у взрослых.

Реслизумаб (reslizumab) — гуманизированное моноклональное антитело к ИЛ-5. Castro и соавторы (2011) лечили реслизумабом 53 взрослых больных с тяжело протекающей эозинофильной бронхиальной астмой. Было отмечено улучшение клинического состояния, уменьшение содержания эозинофилов в крови и мокроте и увеличение ОФВ1. Лечение оказалось наиболее эффективным у больных с полипозом полости носа.

Бенрализумаб (benralizumab) — гуманизированное моноклональное антитело к рецептору ИЛ-5. Castro и соавторы (2014) лечили бенрализумабом 385 больных эозинофильной неконтролируемой астмой. Разовая доза бенрализумаба снижала число эозинофилов в крови и уменьшала число обострений.

Лебрикизумаб (lebrikizumab) — гуманизированное моноклональное антитело, блокирующее ИЛ-13, который индуцирует секрецию периостина эпителиальными клетками бронхов, стимулирует синтез IgE, фиброз бронхов и гиперчувствительность дыхательных путей. Corren и соавторы (2011) лечили лебрикизумабом 219 больных бронхиальной астмой. Была отмечена несущественная тенденция к уменьшению тяжести обострений по сравнению с группой плацебо. Эффективность лечения была выше у больных с высоким уровнем периостина в сыворотке крови. Noonan и соавторы (2013) лечили лебрикизумабом 210 больных астмой. Анализ эффективности лечения не выявил существенных изменений клинического течения и ОФВ1 у лечившихся лебрикизумабом больных БА по сравнению с группой плацебо. Maselli и соавторы (2015) лечили лебрикизумабом больных БА. Было отмечено уменьшение частоты обострений у больных, лечившихся лебрикизумабом, на 60% по сравнению с группой плацебо. Снижение уровней FeNo (оксида азота) в процессе лечения было более выраженным у больных с высоким уровнем периостина в сыворотке крови (34 и 4% соответственно). У пациентов с высоким уровнем FeNo в процессе лечения отмечалось более значительное улучшение функции легких и меньшее число обострений бронхиальной астмы.

Дупилумаб (dupilumab) — гуманизированное моноклональное антитело к рецептору ИЛ-4, блокирующее эффекты ИЛ-4 и ИЛ-13. Эти цитокины имеют повышенную активность у больных бронхиальной астмой с эозинофилией и другими признаками повышенной активности Th2 системы иммунитета. Wenzel и соавторы (2013) лечили дупилумабом 104 больных астмой, у которых по сравнению с группой плацебо было отмечено меньшее число обострений, вызванных отменой лекарств (р≤0,001) и увеличение ОФВ1 (р≤0,001).

Даклизумаб (daclizumab) — гуманизированное моноклональное антитело к ИЛ-2, ингибирующее пролиферацию клеток и либерацию клетками цитокинов. Busse и соавторы (2008) лечили даклизумабом 115 взрослых больных с тяжелым течением астмы. Было констатировано лишь небольшое улучшение функции легких и контроля за течением болезни.

Анрукинзумаб (anrucizumab) — гуманизированное моноклональное антитело к ИЛ-13. DeBoever с соавторами (2014) лечили анрукинзумабом 237 больных с тяжело протекающей астмой, получавших максимальные дозы ИГКС. Было отмечено отсутствие положительной динамики независимо от содержания эозинофилов и уровней IgE.

Тралокинумаб (tralokinumab) — гуманизированное моноклональное антитело к ИЛ-13. May c соавторы (2012) лечили тралокинумабом 194 больных бронхиальной астмой с течением болезни средней тяжести и тяжелым. Было отмечено умеренное улучшение функции легких и уменьшение применения адреномиметиков.

Доступные для ознакомления публикации о лечении больных антицитокиновыми препаратами позволяют сделать следующие выводы.

Эффективность лечения этими препаратами невысокая, и если достигнут клинический эффект, то он не превышает 50-60%.
В отдельных исследованиях отмечен более высокий эффект при наличии эозинофилии крови, эозинофилов в мокроте, повышенного содержания оксида азота в выдыхаемом воздухе.
Нет сведений о ятрогенном влиянии этих препаратов и об их противопоказанности.
Перед началом лечения и в процессе его проведения не определялись уровни соответствующих цитокинов.

Перед началом лечения и в процессе его проведения не определялись уровни соответствующих цитокинов.
какие сочетания цитокинов с учетом их уровней имеются у разных групп обследованных;
насколько статистически достоверны возможные связи между цитокинами, и если такие связи имеются, то какова их смысловая трактовка;
каково участие цитокинов в процессах сенсибилизации;
могут ли быть результаты исследования цитокинов использованы для клинической диагностики и назначения лекарственной терапии.

Установить уровни цитокинов у разных групп исследованных (для больных — в фазу обострения болезни).
Определить частоту (в %) сочетания разных цитокинов с учетом их уровня и числа.
Рассмотреть возможные комбинации сочетания цитокинов с учетом их уровня.
Проанализировать наличие и достоверность связей между цитокинами для всего массива данных и для каждой группы исследованных.
Изучить участие цитокинов в сенсибилизации бактериальными и атопическими аллергенами с учетом наличия и отсутствия аллергических заболеваний.

В исследование включены 210 человек: 32 больных бронхиальной астмой легкого течения (БАЛТ) — 1-я группа, 39 больных бронхиальной астмой средней тяжести течения (БАСТ) — 2-я группа, 39 больных бронхиальной астмой средней тяжести течения в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (БАСТ+ХОБЛ) — 3-я группа, 38 больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) — 4-я группа, 17 больных внебольничной пневмонией (ВП) — 5-я группа, 25 больных гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) — 6-я группа, 20 здоровых — 7-я группа. Данные по возрасту и полу исследованных представлены в таблице 1.

Проводились общеклиническое, лабораторное и инструментальное исследования. Аллерген-специфические IgE и цитокины в сыворотке крови определялись методом твердофазного неконкурентного непрямого иммуноферментного анализа. Проведено определение аллерген-специфического IgE к аллергенам клеща, бытовой пыли, сборным аллергенам пыльцы луговых трав, деревьев, сорных трав и цветов, Strept. рneumon., Haemophil. influenzae, Neisseria рerflav.

Для суммарной оценки инфекционной сенсибилизации был выведен инфекционный потенциал (ИНФП), а для суммарной оценки атопической сенсибилизации — атопический потенциал (АТП) для каждого исследованного. Инфекционный потенциал: аллерген-специфический IgE к Strept. pneumon. + IgE к Haemoph. influenza + IgE к Neiss. perflavae (КЕ/л). Атопический потенциал: аллерген-специфический IgE к клещу + аллерген-специфический IgE к пыли + аллерген-специфический IgE к луговым травам + аллерген-специфический IgE к пыльце деревьев + аллерген-специфический IgE к сорным травам + аллерген-специфический IgE к цветам (классы).

Для оценки выраженности каждого показателя у всех обследованных определялся уровень, к которому относится данный показатель: низкому, среднему и высокому. Уровни рассчитывались при анализе гистограмм каждого показателя. Границы уровней исследованных показателей приводятся в таблице 2.

Для статистического анализа данных использовались программы Statistica 6.1 StatSoft, Inc. При интерпретации результатов критической величиной уровня значимости считали 0,05. В качестве описательных статистик для количественных признаков использовались среднее и среднеквадратическое отклонение (М±s). Также использовался t-критерий Стъюдента и корреляционный анализ по Пирсону.

1. Уровни цитокинов у всех групп исследованных представлены в таблице 3. Имеются разные уровни цитокинов у обследованных всех групп: диапазон встречаемости частоты низкого уровня от 4,3 до 61,5%, а диапазон встречаемости частоты высокого уровня от 11,8 до 75% исследованных. Разные уровни цитокинов имеются у исследованных всех групп, включая больных ИБС, ГБ и здоровых.

2. Частота встречаемости (в %) сочетания нескольких цитокинов одного уровня у каждой группы исследованных представлена на рисунке 1. Частота «0» означает, что у данной группы исследованных отсутствуют цитокины данного уровня. У исследованных всех групп частоты сочетания нескольких цитокинов одного уровня существенно не отличаются. В таблице 4 представлена частота встречаемости сочетания нескольких цитокинов высокого уровня у одного исследованного. У 3,1-39,1% исследованных имелись одновременно высокие уровни нескольких цитокинов независимо от группы исследованных, в том числе и у больных ГБ, ИБС и здоровых.

3. Частота встречаемости числа цитокинов высокого уровня представлена в таблице 4. У 19,4-51,6% обследованных всех групп отсутствовали цитокины высокого уровня, у 16,1-27,8% имелся один цитокин высокого уровня. Сочетания разного числа цитокинов высокого уровня отмечены у обследованных всех групп.

4. Для рассмотрения имеющихся у обследованных комбинаций двух цитокинов разных уровней была использована матрица (табл. 5), включающая 9 клеток, в которых фиксируется процентное содержание девяти комбинаций двух цитокинов у данной группы обследованных.

Например, приведенная на рисунке 2 матрица приготовлена для выявления у какой-либо группы обследованных девяти имеющихся сочетаний уровней ИЛ-4 и ИЛ-10. В первой ячейке приведен процент обследованных данной группы с низкими уровнями ИЛ-4 и ИЛ-10, а в девятой ячейке процент обследованных данной группы с высокими уровнями ИЛ-4 и ИЛ-10. В остальных 7 ячейках будут приведены проценты обследованных с соответствующими уровнями ИЛ-4 и ИЛ-10. На рисунке 2 приведена графическая демонстрация сочетаний ИЛ-4 и ИЛ-10 у обследованных разных групп.

Таким образом, была получена частота встречаемости каждого из 9 вариантов сочетания уровней двух сопоставляемых цитокинов для каждой группы обследованных. Для того чтобы установить, отличается ли полученный по девятиклеточной матрице диапазон частот уровней двух сопоставляемых цитокинов у разных групп обследованных, и не имея возможности привести в статье весь полученный при этом фактический материал, мы приводим диапазон частот (минимальная и максимальная частота в %), сопоставляемых цитокинов для каждой группы обследованных (табл. 6). Полученные при этом данные свидетельствуют о том, что диапазон частот величин исследованных цитокинов существенно не отличается у групп обследованных, в том числе у больных и здоровых.

5. Для физиологической и клинической трактовки многообразных связей между исследованными цитокинами нужно узнать, имеется ли между ними статистически достоверная связь. Были исследованы статистически связи между парами цитокинов по всему массиву данных и для каждой группы обследованных. Результаты исследования связей по всему массиву данных представлены в таблице 7.

Взаимодействие ИЛ-4 с ИЛ-10, ИЛ-17, ГИН; ИЛ-6 с ФНО; ИЛ-10 с ИЛ-17 и ГИН; ИЛ-17 c ГИН и ФНО имеет выраженную статистически достоверную связь. Какие функции этих цитокинов формируют эти достоверные связи, нам неизвестно, но, несомненно, эти связи имеют отношение к функционированию цитокинов как в норме, так и в условиях патологии. Результаты исследования связей между цитокинами у различных групп обследованных представлены в таблице 8. У 25% пар сопоставлявшихся цитокинов взаимодействие между ними оказалось статистически значимым.

6. Для оценки участия цитокинов в сенсибилизации бактериальными и атопическими аллергенами было проведено статистическое сопоставление показателей, характеризующих ИНФП и АТП сенсибилизацию с разным уровнем каждого из исследованных цитокинов у лиц без аллергических заболеваний (ХОБЛ + ВП + ГБ и ИБС + здоровые) с больными, у которых имеются аллергические заболевания (БАЛТ + БАСТ + БАСТ в сочетании с ХОБЛ) (табл. 9, рис. 3, 4).

источник

Сочетание бронхиальной астмы (БА) и ожирения является трудно контролируемым фенотипом. В понимании механизмов влияния ожирения на БА актуально изучение характера воспалительного процесса с учетом тяжести заболевания. Цель исследования – установление особенностей цитокинового профиля у больных бронхиальной астмой (БА) легкой степени тяжести в сочетании с ожирением. В исследовании на условиях добровольного информированного согласия участвовали 53 пациента с БА легкой степени тяжести, частично контролируемого течения. 1-ю группу наблюдения составили 27 пациентов с БА, имеющих нормальную массу тела, 2-ю группу – 26 пациентов с БА в сочетании с ожирением. Группу контроля – 25 практически здоровых добровольцев. Всем пациентам проводилось клинико-лабораторное обследование в соответствии со стандартом обследования для БА и ожирения. В сыворотке крови методом проточной цитометрии определяли TNFα, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10. Рассчитывали индексы соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов – TNFα/IL-4, TNFα/IL-10, IL-6/IL-4, IL-6/IL-10. У больных БА с ожирением (2-я группа) выявлено повышение уровня IL-2 по сравнению с контролем и 1-ой группой, соответственно, на 38% и 44% (p

д.м.н., профессор, заведующая лабораторией

профессор департамента клинической медицины

д.м.н., профессор, главный научный сотрудник

д.б.н., профессор, главный научный сотрудник

д.б.н., профессор, ведущий научный сотрудник

д.м.н., член-корреспондент РАН, директор департамента клинической медицины

к.м.н., старший научный сотрудник

690105, Россия, г. Владивосток, ул. Русская, 73г.
Tел./факс: 8 (423) 278-82-01

1. Антонюк М.В., Царева У.В., Виткина Т.И., Ходосова К.К. Состояние иммунного статуса у больных бронхиальной астмой и ожирением // Бюллетень физиологии и патологии дыхания, 2015. № 55. С. 15-20. [Antonyuk, M.V., Tsareva, V.W., Vitkina T.I., Khodosova K.K. Immune status in patients with bronchial asthma and obesity. Byulleten fiziologii i patologii dykhaniya = Bulletin of Physiology and Pathology of Respiration, 2015, no. 55, рр. 15-20. (In Russ.)]

2. Астафьева Н.Г., Гамова И.В., Удовиченко Е.Н., Перфилова И.А. Ожирение и бронхиальная астма // Лечащий врач, 2014. № 5. С. 100-106. [Astafieva N.G., Gamova I.V., Udovichenko E.N., Perfilova I.A. Obesity and bronchial asthma. Lechashchiy vrach = Attending Physician, 2014, no. 5, pp. 100-106. (In Russ.)]

3. Игнатова Г.Л., Макарова Е.А. Бронхиальная астма и ожирение: клинико-патогенетические аспекты выделения нового фенотипа заболевания // Современные проблемы науки и образования, 2016. № 4. С. 88. [Ignatova G.L., Makarova E.A. Bronchial asthma and obesity: clinical and pathogenetic aspects of the selection of new phenotype. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya = Modern Problems of Science and Education, 2016, no. 4, p. 88. (In Russ.)]

4. Лазуткина Е.Л. Патогенетическая значимость цитокинов у больных бронхиальной астмой и ожирением // Амурский медицинский журнал, 2016. Т. 14, № 2. С. 26-29. [Lazutkina E.L. Pathogenetic significance of cytokines in patients with bronchial asthma and obesity. Amurskiy meditsinskiy zhurnal = Amur Medical Journal, 2016, Vol. 14, no. 2, pp. 26-29. (In Russ.)]

5. Минеев В.Н., Лалаева Т.М., Трофимов В.И. Бронхиальная астма и ожирение: общие механизмы // Клиническая медицина, 2012. № 4. С. 4-10. [Mineev V.N., Lalaeva T.M., Trofimov V.I. Bronchial asthma and obesity: common mechanisms. Klinicheskaya meditsina = Clinical Medicine (Russian Journal), 2012, no. 4, pp. 4-10. (In Russ.)]

6. Ненартович И.А., Жерносик В.Ф. Бронхиальная астма и ожирение // Иммунология, аллергология, инфектология, 2014. № 1. С. 27-32. [Nenartovich I.A., Zhernosik V.F. Bronchial asthma and obesity. Immunologiya, allergologiya, infektologiya = Immunology, Allergology, Infectology, 2014, no. 1, pp. 27-32. (In Russ.)]

7. Соловьева И.А., Собко Е.А., Демко И.В., Крапошина А.Ю., Гордеева Н.В., Локтионова М.М. Бронхиальная астма и ожирение // Терапевтический архив, 2017. Т. 89, № 3. С. 116-120. [Solovyova I.A., Sobko E.A., Demko I.V., Kraposhina A.Yu., Gordeeva N.V., Loktionova M.M. Bronchial asthma and obesity. Terapevticheskiy arkhiv = Therapeutic Archive, 2017, Vol. 89, no. 3, pp. 116-120. (In Russ.)]

8. Цибулькина В.Н., Цибулькин Н.А. Бронхиальная астма и ожирение: совпадение или закономерность? // Практическая медицина, 2011. Т. 54, № 6. С. 36-41. [Tsibulkina V.N., Tsybulkin N.A. Bronchial asthma and obesity: coinc >

9. Ярилин A.A. Иммунология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 752 с. [Yarilin A.A. Immunology]. Moscow: GEOTAR-Media, 2010. 752 p.

10. Bastard J.P., Maachi M., Lagathu C., Kim M.J., Caron M., Vidal H., Capeau J., Feve B. Recent advances in the relationship between obesity, inflammation and insulin resistance. Eur. Cytokine Netw., 2006, Vol. 17, no. 1, pp. 4-12.

11. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention (2016).

12. Hotamisligil G.S. Inflammation and metabolic disorders. Nature, 2006, Vol. 444, no. 7121, pp. 860-867.

13. Lugogo N.L., Kraft M., Dixon A.E. Does obesity produce a distinct asthma phenotype? J. Appl. Physiol., 2010, no. 108, pp. 729-734.

14. Nigro E., Daniele A., Scudiero O., Ludovica M.M., Roviezzo F., D’Agostino B., Mazzarella G., Bianco A. Adiponectin in asthma: implications for phenotyping. Curr. Protein Pept. Sci., 2015, Vol. 16, no. 3, pp. 182-187.

15. Todd D.C., Armstrong S., D’Silva L., Allen C.J., Hargreave F.E., Parameswaran K. Effect of obesity on airway inflammation: a cross-sectional analysis of body mass index and sputum cell counts. Clin. Exp. Allergy, 2007, Vol. 37, no. 7, pp. 1049-1054.

Антонюк М.В., Гвозденко Т.А., Новгородцева Т.П., Виткина Т.И., Гельцер Б.И., Юренко А.В., Минеева Е.Е., Кнышова В.В. ОСОБЕННОСТИ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СОЧЕТАНИИ С ОЖИРЕНИЕМ. Медицинская иммунология. 2018;20(6):913-920. https://doi.org/10.15789/1563-0625-2018-6-913-920

Antonyuk M.V., Gvozdenko T.A., Novgorodtseva T.P., Vitkina T.I., Geltser B.I., Yurenko A.V., Mineeva E.E., Knyshova V.V. FEATURES OF CYTOKINE PROFILE IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA COMBINED WITH OBESITY. Medical Immunology (Russia). 2018;20(6):913-920. (In Russ.) https://doi.org/10.15789/1563-0625-2018-6-913-920

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

источник

ИЗМЕНЕНИЯ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ, КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ Борисова Татьяна Вадимовна

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Борисова Татьяна Вадимовна. ИЗМЕНЕНИЯ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ, КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ: диссертация . кандидата Медицинских наук: 14.03.09 / Борисова Татьяна Вадимовна;[Место защиты: ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)], 2017

ГЛАВА 1. Цитокины как важнейшие биомаркеры и патогенетические факторы бронхиальной астмы (обзор литературы) 12-40

1.1 Бронхиальная астма: заболеваемость и распространенность 12-13

1.2 Патогенез бронхиальной астмы 13-18

1.3 Цитокины – роль в патогенезе бронхиальной астмы 19-21

1.4 Участие цитокинов в различных сигнальных каскадах при бронхиальной астме 21-27

1.5 Лечение бронхиальной астмы и антицитокиновая терапия 28-40

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41-48

2.1 Дизайн исследования 41-42

2.2 Методы исследования 42-

2.2.1 Клиническое обследование 42-43

2.2.2 Иммунологические исследования 43-

2.3 Методы лечения больных бронхиальной астмой 46-47

2.4 Статистическая обработка полученных данных 48-4

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49-

3.1 Результаты клинического обследования больных бронхиальной астмой 49-61

3.2 Сравнительная оценка функции внешнего дыхания больных с различным течением бронхиальной астмы 61-66

3.3 Результаты анализа крови больных с различным течением бронхиальной астмы 66-68

3.4 Иммунный статус больных бронхиальной астмой различной степени тяжести 69-79

3.5 Исследование врожденного иммунитета больных бронхиальной астмой

3.6 Концентрации цитокинов в плазме крови больных бронхиальной астмой

3.7 Результаты оценки эффективности лекарственного средства иммунорикс у больных бронхиальной астмой

Практические рекомендации список сокращений

Бронхиальная астма развивается как следствие взаимодействия различных патологических механизмов между собой, и ее патогенез включает множество факторов [Караулов А.В., 1999; Федосеев Г.Б., 2006; Alexis N.E., 2014; Chini L. et al., 2013; Kaminsky D.A., 2014 Liu Y. et al., 2013].

БА является комплексным гетерогенным заболеванием, для которого характерна вариабельность патологических и клинических форм, в зависимости от особенностей течения воспалительного процесса дыхательных путей в каждом отдельном случае [Гусев Е.Ю. и др., 2007].

Активно обсуждается процесс морфологической перестройки бронхов (remodeling), для которого характерна десквамация эпителия, гипертрофия гладких мышц и ангионеогенез, утолщение и фиброз базальной мембраны [Balzar S. et al., 2011; Chini L. et al., 2013]. Тяжелые формы БА связывают с процессом ремоделирования, который обусловлен морфологическими изменениями и изменением функция ряда клеток: эозинофилов, тучных клеток, миофибробластов [Fu J.J. et al., 2013; Hawkshaw C. et al., 2014]. Как известно, в развитии воспаления участвуют различные клетки иммунной системы: T- и B-лимфоциты, тучные клетки, эозинофилы, базофилы, нейтрофилы и дендритные клетки – вместе со структурными клетками дыхательных путей, как эпителиальными, так и мезенхимальными [Хаитов Р.М. и др., 2000; Хаитов Р.М., 2002; He X. et al., 2014; Meyer N. et al., 2014; Sanchez-Vidaurre S. et al., 2013; Zhao Y. et al., 2014].

Ключевым звеном патологического процесса при бронхиальной астме является хроническое воспаление, которое нередко связано со структурными изменениями в стенке дыхательных путей, которые объединяются термином «ремоделирование» [Holt P.G., Sly D., 2011; Klingbeil E.C. et al., 2014]. Многие специалисты сходятся во мнении, что триггером бронхиальной астмы является иммунновоспалительный ответ, опосредованный T-хелперными лимфоцитами второго типа (Th2). Th2-опосредованная форма бронхиальной астмы является результатом сложных взаимодействий между врожденным и приобретенным компонентами иммунитета [Murdoch J.R., Lloyd C.M., 2010; Hammad H. et al., 2009].

Основными изменениями на микроуровне при БА являются повреждение эпителиальных клеток и их гибель. Десквамированный эпителий скапливается в просвете дыхательных путей вместе с вязким бронхиальным секретом, эозинофилами и лимфоцитами. В просвете дыхательных путей образуются слизистые пробки, нередко полностью обтурирующие дыхательные пути. Утолщается базальная мембрана, в ее ретикулярной части образуются рубцовые изменения. Изменения базальной мембраны являются патогномоничной чертой БА [Chung K.F., 2014; Hammad H. et al., 2009].

Для серозных и бокаловидных желез при БА характерно развитие гипертрофии и гиперплазии, коррелирующее со степенью тяжести болезни [Bergeron C. et al., 2009; Pelaia G. et al., 2006; Schofield M.L., 2014]. Отмечается активный ангиогенез в собственной пластинке, тяжесть заболевания усиливается с увеличением гипертрофии гладких мышц бронхов [Anderson G.P., 2008; Subbarao P. et al., 2009]. Повышенная чувствительность и гиперреактивность бронхов на

специфические и неспецифические раздражители обусловливает спазм бронхов, отек и гиперсекрецию слизи. При всех вариантах БА отмечается нарушение нейрогуморальных механизмов регуляции тонуса бронхов, которое выступает в качестве фактора их длительного спазма. У больных БА отмечена повышенная чувствительность ирритантных рецепторов, расположенных в слизистой верхних дыхательных путей, ответственных за бронхоспазм. В свою очередь изменения систем регуляции тонуса бронхов вызываются различными факторами. При аллергической БА развитие бронхоспазма и других проявлений заболевания вызывается реакциями, развивающимися в тканях бронхиального дерева. В основе патогенеза неинфекционно-аллергической формы заболевания — реакция гиперчувствительности I типа [Гусев Е.Ю. и др., 2007; Li Y., Hua S., 2014]. При этом формируются IgЕ-специфические антитела, которые фиксируются на тучных клетках и базофилах крови. При повторном попадании аллергена в организм происходит его взаимодействие с фиксированными IgЕ, что приводит к выбросу медиаторов воспаления из тучных клеток (ацетилхолина, гистамина, протеаз, серотонина, фактора хемотаксиса эозинофилов, нейтрофилов) и стимуляция метаболизма мембранных фосфолипидов [Федосеев Г.Б., 2006; Barnes P.J., 2009]. Первичные медиаторы воспаления и продукты метаболизма арахидоновой кислоты – простагландины (РGD2) и лейкотриены (LTC4) вызывают повышение проницаемости сосудистого русла, отек слизистой оболочки дыхательных путей, спазм гладкой мускулатуры бронхов, инфильтрацию ткани эозинофилами, нейтрофилами, усиливают секрецию бронхиальных желез [Gebreselassie N.G. et al., 2012; Murdoch J.R., Lloyd C.M., 2010].

При приступах БА сужение бронхов развивается в результате спазма гладких мышц, образования слизистых пробок, отека и воспаления слизистой оболочки. Обструкция усиливается во время выдоха, поскольку при этом происходит динамическое сужение дыхательных путей [Kaminsky D.A., 2014; Li Y., Hua S., 2014]. Из-за сужения бронхов часть воздуха задерживается в альвеолах, что приводит к перерастяжению легких и удлинению выдоха. Избыточное сопротивление дыхательных путей приводит к напряжению в легких, в акт дыхания включаются дополнительные мышцы, появляется одышка. Образующаяся при БА густая, вязкая слизь содержит эозинофилы, слущенный эпителий, кристаллы Шарко-Лейдена. Слизь способна частично и полностью закупоривать бронхи [Караулов А.В., 1995; Федосеев Г.Б., 2006; Чучалин А.Г., 2011; Dias-Junior S.A. et al., 2014].

БА характеризуется повторяющимися эпизодами одышки, хрипов, стеснения в груди и кашля [Караулов А.В., 1995; Федосеев Г.Б., 2006; Чучалин А.Г., 2011; Dias-Junior S.A. et al., 2014; Holt P.G., Sly D., 2011].

К воздушным аллергенам, вызывающим бронхиальную астму относятся пыльца растений, домашняя пыль, шерсть животных. Они зачастую обладают протеолитическими свойствами, а также содержат в следовых количествах бактериальные компоненты, например, липополисахарид (ЛПС) [Lloyd C.M., 2009; Woodruff P.G. et al., 2009]. Проникнув в эпителий дыхательных путей, воздушные поллютанты могут активировать Toll-подобные рецепторы (Toll-like receptors – TLR), которые участвуют в распознавании антигенов в рамках врожденного иммунитета [Gascon M. et al., 2014; Li J.J. et al., 2013].

Активация TLR индуцирует секрецию ряда цитокинов, например, тимусного стромального лимфопоэтина (tymic stromal lymphopoetin – TSLP), интерлейкин-25 (ИЛ-25) и -33 (ИЛ-33), которые способны вызывать Th2-опосредованный ответ (приобретенный иммунитет). Кроме того, стимуляция TLR влечет за собой секрецию эпителием СС хемокиновых лигандов 2 и 20 (CC chemokine ligand 2 – CCL2 и CC chemokine ligand 20 – CCL20), которые способствуют вовлечению в процесс дендритных клеток и их созреванию [Кетлинский С.А. и др., 2008; Pelaia G. et al., 2005; Sathish V. et al., 2014]. Последние направляют в просвет дыхательных путей свои интраэпителиальные отростки и захватывают ими воздушные поллютанты. Этот процесс стимулируется иммуноглобулином E (IgE) через высокоаффинные рецепторы (FcRI), расположенные на поверхности дендритной клетки [Khandaker G.M. et al., 2014; Motomura Y. et al., 2014].

Частота ишемической болезни сердца у пациентов, страдающих от БА повышалась с увеличением степени тяжести заболевания: в группе пациентов с легким течением БА ни у кого не было выявлено ИБС, в группе больных со среднетяжелым течением заболевания ишемическая болезнь сердца выявлялась в 9,1% случаев, а у пациентов с тяжелой БА – составила 30,4% и была значимо (p 0,05) выше, чем в остальных группах. Аналогичными были отличия по частоте выявления сахарного диабета II типа у обследуемых больных: в группе пациентов с БА легкого течения больных с сахарным диабетом II типа выявлено не было, а встречаемость данной патологии у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания составила 10,2% и 26,8%, соответственно. Данные различия также оказались статистически значимыми (p 0,05).

Частота гипертонической болезни в группе больных с легким течением БА составила 33,3%, у пациентов со среднетяжелым течением – 31,8%, а в группе больных с тяжелым течением заболевания – 42,9%. Таким образом, наблюдалось некоторое увеличение выявления ГБ в группе больных с тяжелой БА по сравнению с таковой среди пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания, но эти различия были недостоверными.

Пациенты с ожирением составили 14,3% больных с легкой бронхиальной астмой, 8% – со среднетяжелым течением заболевания и 32,1% больных с тяжелой БА. Среди больных с бронхиальной астмой средней степени тяжести частота ожирения была несколько выше по сравнению с таковой в группе легкого течения заболевания, а у больных с тяжелым течением бронхиальной астмы ожирение встречалось достоверно чаще (p 0,05), чем в группах легкого и среднетяжелого течения заболевания. Частота хронического обструктивного бронхита в группах пациентов с легким, среднетяжелым и тяжелым течением БА составила 40,5%, 30,7% и 41,1%. У больных с заболеванием средней степени тяжести частота выявления хронического обструктивного бронхита была несколько ниже, чем в группах с легким течением и тяжелым течением заболевания, в последних частота данной патологии различалась незначительно. Однако значимых межгрупповых отличий по данному показателю выявлено не было.

Пациентов с патологией щитовидной железы в группе больных с легким течением БА обнаружено не было. В группе пациентов с заболеванием средней тяжести патология щитовидной железы встречалась в 10,3% случаев, а в группе с тяжелым течением БА частота выявления этой патологии составила 30,4%. Таким образом, в группе пациентов с бронхиальной астмой средней степени тяжести частота патологии щитовидной железы была достоверно выше (p 0,05), чем у больных с легким течением заболевания, а в группе тяжелого течения – эта патология выявлялась значимо чаще (p 0,05), чем у пациентов с легким и среднетяжелым течением БА.

Таким образом, исследование показало, что частота выявления таких сопутствующих заболеваний, как ожирение, сахарный диабет II типа и ИБС коррелирует со степенью тяжести бронхиальной астмы. Частота обнаружения патологии щитовидной железы также увеличивается с повышением степени тяжести заболевания. В то же время частота проявлений аллергического риноконъюнктивита и бытовой аллергии тем ниже, чем выше степень тяжести бронхиальной астмы.

Частота различных жалоб при поступлении у пациентов с бронхиальной астмой различной степени тяжести представлена в таблице 3.4. Затруднение дыхания, одышка и удушье встречались в 100% случаев у пациентов с легким и тяжелым течением БА. В группе больных со среднетяжелым течением заболевания частота этих жалоб составила 77,3%, и была достоверно ниже (p 0,05), чем в двух других группах. Частота кашля в группах легкого и тяжелого течения БА была одинакова и составила 85,7%, а группе среднетяжелого течения заболевания значение данного показателя составило 68,2% и было значимо (p 0,05) ниже, чем в остальных группах.

Частота заложенности носа и снижения обоняния снижалась с увеличением степени тяжести бронхиальной астмы: у больных с легким течением заболевания встречаемость этих жалоб составила 42,9% и 14,3%, соответственно, а у пациентов со среднетяжелым течением заболевания – 40,9% и 4,6%, соответственно.

Доля пациентов с контролируемой БА, оцененная по уровню АСТ, составила 71,4% в группе с легким течением заболевания и 22,7% – в группе со среднетяжелым течением заболевания. В группе больных с тяжелым течением БА пациентов с контролируемой бронхиальной астмой не было. Случаи же неконтролируемой бронхиальной астмы составили 28,6% среди пациентов с легкой бронхиальной астмой, 77,3% в группе больных с БА астмой средней тяжести и у всех (100%) пациентов с тяжелой БА.

Таким образом, сравнение уровней АСТ у пациентов с БА различной степени тяжести показало, что чем выше степень тяжести заболевания, тем ниже средние уровни АСТ и, соответственно, тем меньше доля пациентов с контролируемой и больше количество больных с неконтролируемой бронхиальной астмой. Анализ показал, что неконтролируемая БА наблюдалась в первую очередь у пациентов по тем или иным причинам принимающим неадекватные дозы препаратов базисной терапии, в первую очередь по причине низкой комплаентности, нередко такие больных самостоятельно снижали дозы препаратов до минимально-эффективных. Также в ряде случае была выявлена изначально неадекватная дозировка препарата. Кроме того, существенным факторов явилось наличие сопутствующего курения и, как следствие, хронического бронхита у данной категории больных.

На следующем этапе исследований мы оценивали данные лабораторных исследований у пациентов, страдающих от бронхиальной астмы. В таблице 3.8 приведены данные клинического анализа крови пациентов с БА различной степени тяжести.

Средний уровень лейкоцитов в крови обследуемых с легким течением БА был равен 9,21109/л. У пациентов со среднетяжелой БА значение данного показателя составило 11,06109/л, что было несколько выше, чем в первой группе, но эти различия не были статистически значимыми.

В группе пациентов с тяжелым течением заболевания средний уровень лейкоцитов составил 12,36109/л; причем у больных с тяжелой БА содержание в крови лейкоцитов было достоверно выше (p 0,05), чем в группе пациентов с легким течением заболевания. Значение показателя у больных с тяжелой БА также было выше, чем в группе пациентов со среднетяжелым течением заболевания, но это различие было статистически незначимым.

Относительное содержание лимфоцитов в группах больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы было равно 22,7%, 17,96% и 16,11%, соответственно. Снижение данного показателя у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания оказалось достоверным (p 0,05) по сравнению с таковым в группе больных бронхиальной астмой с легким течением, однако различие в относительном содержании лимфоцитов между пациентами со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой было статистически незначимым.

Относительное содержание эозинофилов у больных БА астмой с легким течением было равно 4,3%. В группе пациентов со среднетяжелым течением заболевания значение данного показателя составило 3,3%, значимо не отличалось от уровня в предыдущей группе. В группе пациентов с тяжелым течением БА относительное содержание эозинофилов составило 7,1% и было достоверно выше (p 0,05) по сравнению со значениями этого параметра среди пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания.

Относительное содержание нейтрофилов в крови пациентов с легким, среднетяжелым течением и тяжелым течением БА было равно 77,0%, 70,08% и 72,0%, соответственно. Таким образом, наблюдалось снижение данного показателя в группах со среднетяжелой и тяжелой БА по сравнению с пациентами с легким течением заболевания, а также некоторое повышение показателя при тяжелом течении относительно такового при среднетяжелом течении. Однако, достоверность этих различий не подтвердилась. Среднее значение СОЭ в группе больных с легким течением БА составило 11,86 мм/ч. В группе пациентов с заболеванием астмой средней тяжести уровень этого показателя был равен 10,6 мм/ч, что было несколько ниже, чем при легком течении заболевания, хотя значимых различий выявлено не было. У пациентов с тяжелым течением БА средний уровень СОЭ составил 6,14 мм/ч, что было ниже, чем в группах легкого и среднетяжелого течения БА, но достоверным (p 0,05) было только снижение данного параметра по сравнению с таковым при легком течении заболевания.

Таким образом, абсолютное содержание лейкоцитов и относительное содержание эозинофилов в крови больных БА увеличивается с усилением тяжести БА, в то время как СОЭ и относительное содержание лимфоцитов снижается по мере увеличения степени тяжести этого заболевания.

Бронхиальная астма – представляет собой важнейшую медико-социальную и экономическую проблему, общемировая заболеваемость БА увеличивается с каждым годом [Anandan C. et al., 2010; Anderson G.P., 2008; Holgate S.T. et al., 2010]. Считают, что при лечении БА в большинстве случаев достаточно применения стандартных схем лечения, основанных на применении ингаляционных кортикостероидов и агонистов 2-адренорецепторов с использованием пероральных ингибиторов лейкотриенов [Fanta C.H., 2008]. Однако примерно у 10% больных БА (чаще с наиболее тяжелыми формами заболевания) несмотря на применение самых последних достижений в области терапии заболевания не удается добиться бессимптомного его течения и контролировать клинические проявления, что приводит к существенному снижению качества жизни.

Неконтролируемое течение бронхиальной астмы сопровождается повышенной летальностью, поэтому пациенты с такой формой течения заболевания считаются самыми тяжелыми и в большей мере, чем остальные, испытывают потребность в лечении [Dolan C.M. et al., 2004; Pelaia G. et al., 2006]. На долю этой группы больных приходится основная часть экономических затрат и ресурсов здравоохранения. Пациенты с тяжелыми формами БА, как правило, имеют склонность к тревожным и депрессивным состояниям, что в значительной мере усложняет контроль проявлений заболевания вследствие снижения комплаентности пациента.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости совершенствования используемых методов лечения и разработке дополнительных методов терапии БА. К настоящему времени в ряде исследований показано, что цитокины, высвобождаемые как клетками воспаления, так и структурными клетками дыхательных путей, вносят значительный вклад в развитие того или иного фенотипа астмы [Caruso M. et al., 2013; Pelaia G. et al., 2011]. В связи с вышеизложенным целью нашего исследования явилась оптимизация диагностики и ведения больных бронхиальной астмой с учетом патогенетической роли изменений их цитокинового статуса.

Проведенный на первом этапе исследования анализ данных клинического обследования больных БА показал, что у больных с легкой и среднетяжелой формами заболевания выше была частота проявления аллергического риноконъюнктивита, тогда как для пациентов с тяжелой формой БА частота этого проявления была существенно ниже. Аналогичным было и соотношение проявлений бытовой аллергии и поллиноза. У больных с легким течением заболевания чаще отмечалась патологии ЖКТ, в то время как частота выявления ИБС и артериальной гипертензии у пациентов с БА повышалась с увеличением степени тяжести заболевания. Также чаще в последней группе пациентов отмечался сахарный диабет II типа и ожирение.

Частота хронического обструктивного бронхита в группах больных БА различалась незначительно, в то же время с увеличением тяжести заболевания нарастала доля пациентов с эндокринной патологией – заболеваниями щитовидной железы.

Сравнение частоты жалоб у пациентов с БА показало, что затруднение дыхания, одышка, удушье и кашель реже отмечаются у пациентов со среднетяжелой формой заболеваний по сравнению с соответствующими жалобами у больных с легким и тяжелым течением заболевания. С увеличением тяжести БА снижалась частота выявления заложенности носа, снижения обоняния и свистящего дыхания, что, по-видимому, связано с регулярной медикаментозной терапией у больных с более тяжелыми формами болезни. При этом потребность в бронхолитиках коррелировала с тяжестью заболевания у обследуемых пациентов.

На следующем этапе исследования было изучено распределение больных БА результатам по общему состоянию и проявлениям заболевания. Установлено, что доля пациентов в относительно удовлетворительном состоянии снижается с увеличением степени тяжести заболевания наряду с нарастанием количества пациентов с состоянием средней тяжести и тяжелым состоянием. При этом увеличение степени тяжести БА сопровождается повышением частоты выявления рассеянных сухих хрипов, резко ослабленного дыхания, цианоза и акроцианоза.

Анализ данных физикального обследования пациентов показал, что у больных с тяжелой формой заболевания значимо повышены по сравнению с другими группами уровни ЧСС, ЧДД и систолического АД. Исследование функции внешнего дыхания больных с различным течением бронхиальной астмы показало, что значения форсированной жизненной емкости легких и объем форсированного выдоха у пациентов с БА были обратно пропорциональны степени тяжести заболевания.

Оценка распределения пациентов с БА различной степени тяжести по уровню контроля заболевания по шкале АСТ показала, что уровень АСТ 5-9 баллов был определен у 57,1% пациентов с тяжелой БА и у 9,1% пациентов со среднетяжелой степенью заболевания. У пациентов с легким течением БА такие уровни АСТ не выявлялись. Уровень АСТ 10-14 баллов также не выявлялся у пациентов с легкой бронхиальной астмой, но был отмечен у 18,2% больных со среднетяжелым течением БА и у 42,9% больных с тяжелым течением заболевания. Уровень АСТ 15-19 баллов был определен у 28,6% больных с легким течением БА и у 50% больных с заболеванием средней тяжести. У пациентов с тяжелой БА такие уровни АСТ обнаружены не были. Наконец, уровень АСТ 20-24 балла был отмечен в группах с легким и среднетяжелым течением БА в 57,1% и 22,7% случаях, соответственно.

Доля пациентов с контролируемой БА, оцененная по уровню АСТ, составила 71,4% в группе с легким течением заболевания и 22,7% – в группе со среднетяжелым течением заболевания. В группе больных с тяжелым течением БА пациентов с контролируемой бронхиальной астмой не было. Случаи же неконтролируемой бронхиальной астмы составили 28,6% в группе больных с легкой формой заболевания, 77,3% в группе больных с БА астмой средней тяжести и у всех (100%) пациентов с тяжелой БА.

Оценка данных клинического анализа крови у пациентов с БА различной степени тяжести показала, что с увеличением тяжести заболевания повышается абсолютное содержание лейкоцитов и относительное содержание эозинофилов в крови больных, в то время как уровни СОЭ и относительного содержания лимфоцитов снижаются.

Изучение иммунного статуса больных БА свидетельствовало о сдвигах показателей субпопуляций лимфоцитов, наиболее выраженных у больных БА тяжелой степени.

Известно, что у больных БА отмечаются разнообразные изменения субпопуляционного состава лимфоцитов. В частности, рядом исследователей обнаружено увеличение экспрессии активационных молекул (HLA-DR, CD25), зависящее от выраженности основных симптомов заболевания [Bohocs A. et al., 2010; Boyton R.J., Altamann D.M., 2004; Korsgren M. et al., 1999]. Кроме того, было показано, что один из возможных механизмов, ведущих к развитию аллергических состояний и астмы, заключается в нарушениях функционирования Трег [Larchu M., 2007; Van Oosterhout A.J.M., Bloksma N., 2005].

Многие исследования указывают на существенные изменения содержания НК, их фенотипических и функциональных характеристик при астме [Kaiko G.E. et al., 2010; Ple C. et al., 2010]. Однако их роль в развитии аллергических реакций и, в частности, атопической бронхиальной астмы до сих пор остается слабо исследованной.

Проведенные нами исследования иммунного статуса больных БА показали, что количество лимфоцитов было максимальным у пациентов с БА легкой степенью тяжести, тогда как у больных со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания уровни данного показателя были достоверно ниже.

Сопоставление показателей относительного содержания СD3+-лимфоцитов в периферической крови больных БА показало, что у пациентов с легким течением заболевания уровень этого показателя был минимальным и составил, выше было его значение у больных со средней степенью тяжести заболевания, при тяжелом течении БА значение этого показателя было на промежуточном уровне.

Сравнение показателя абсолютного количества клеток этой субпопуляции в периферической крови больных с БА различной степени тяжести показало, что максимальным было значение данного параметра у пациентов с легким течением заболевания, тогда как у пациентов с тяжелым течением БА содержание CD3+-лимфоцитов было значимо меньше, чем в остальных группах.

У пациентов с легким течением заболевания был максимальным и уровень относительного содержания CD4+-лимфоцитов, тогда как в группах со средней и тяжелой степенью БА значения данного показателя были достоверно ниже. Сравнение показателя абсолютного количества этих клеток также выявило их минимальное значение у больных с тяжелым течением БА.

Сравнение относительного содержания в периферической крови больных БА Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+) показало, что в группе пациентов с тяжелым течением заболевания относительное количество этой субпопуляции клеток было максимальным, достоверно превышая соответствующие значения в остальных группах. В то же время сравнение показателя абсолютного количества CD8+-лимфоцитов в периферической крови обследуемых показало их минимальное значение у больных с тяжелым течением заболевания, максимальным – у пациентов с БА средней тяжести.

источник