Цамф при бронхиальной астме

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание, которое приводит к разрушению эпителия дыхательных путей. В раз­витии заболевания существенную роль играют аутоиммунные и ал­лергические процессы. Характерным проявлением бронхиальной астмы являются приступы удушья (экспираторная одышка), вызы­ваемые спазмом бронхов. Спазм бронхов вызывают в основном лей-котриены С₄, D₄, Е₄ (цистеиниловые лейкотриены), и фактор акти­вации тромбоцитов (ФАТ).

Для купирования приступов бронхиальной астмы ингаляционно применяют (β ₂-адреномиметики короткого (около 6 ч) действия — сальбутамол, тербуталин, фенотерол. В качестве побочных эффектов эти препараты могут вызывать тахикардию, тремор, беспокойство.

При остром приступе бронхиальной астмы иногда применяют адреналин или эфедрин, которые вводят под кожу (при подкожном введении адреналин действует 30-60 мин, мало влияя на артери­альное давление).

Бронхорасширяющее действие оказывают М-холиноблокаторы, из которых ингаляционно применяют ипратропий.

Эффективным средством для купирования приступов бронхиаль­ной астмы является аминофиллин (эуфиллин), действующее начало которого — теофиллин оказывает миотропное спазмолитическое дей­ствие.

Теофиллин относится к диметилксантинам. Сходен по свойствам с кофеином (триметилксантин), оказывает более выраженное спаз­молитическое действие.

Механизм бронхорасширяющего действия теофиллина:

I) ингибирование фосфодиэстеразы (повышение уровня цАМФ, активация протеинкиназы, фосфорилирование и снижение активности киназы легких цепей миозина и фосфоламбана, снижение уровня цитоплазматического Са 2+ );

2) блок аденозиновых A₁-рецепторов (при возбуждении адено-зином этих рецепторов угнетается аденилатциклаза и снижается уро­вень цАМФ).

Кроме того, в связи с ингибированием фосфодиэстеразы и по­вышением уровня цАМФ теофиллин снижает секрецию медиато­ров воспаления из тучных клеток.

Для купирования приступов бронхиальной астмы аминофиллин вводят внутримышечно или внутривенно.

Побочные эффекты аминофиллина: возбуждение, нарушения сна, сердцебиение, аритмии. При внутривенном введении возможны боли в области сердца, снижение артериального давления.

Для систематической профилактики приступов бронхиальной астмы рекомендуют (β ₂-адреномиметики длительного действия — кленбутерол, салметерол, формотерол (действуют около 12 ч), а так­же аминофиллин в таблетках и М-холиноблокаторы.

Только профилактически применяют в виде ингаляций стаби­лизаторы мембран тучных клеток — недокромил и кромоглициевую кислоту (кромолин-натрий, интал), которые препятствуют деграну-ляции тучных клеток. Препараты не эффективны для купирования приступов бронхиальной астмы.

Для систематической профилактики приступов бронхиальной астмы внутрь назначают блокаторы лейкотриеновых рецепторов — зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр). Эти препараты пре­пятствуют воспалительному и бронхоконстрикторному действию ци-стеиниловых лейкотриенов (С₄, D₄, E₄).

При бронхиальной астме бронхорасширяющие препараты дей­ствуют как симптоматические средства и не замедляют развития заболевания. Так как бронхиальная астма — воспалительное забо­левание, патогенетическое действие оказывают глюкокортикоиды (стероидные противовоспалительные средства). Чтобы уменьшить системные побочные эффекты глюкокортикоидов, ингаляционно назначают препараты, которые плохо всасываются через эпителий дыхательных путей — беклометазон, будезонид, флутиказон, флуни-золид.

Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалицило­вая кислота, диклофенак, ибупрофен и др.) могут ухудшить состояние больных бронхиальной астмой, так как ингибируют циклооксигеназу, в связи с чем активируется липоксигеназный путь превращений ара-хидоновой кислоты (рис. 62) и увеличивается образование лей­котриенов.

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

источник

Бронхорасширяющие препараты делятся на три группы: в-адреностимуляторы (АдС), антихолинергические препараты (АХП), ксантиновые препараты (КП).

В сочетании с инталом (или тайледом) и ингаляционными стероидами они составляют список жизненно необходимых антиастматических препаратов.

Бронхорасширяющее действие АдС связано с повышением внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) (в связи с увеличением активности фермента аденилатциклазы) и блокадой выхода медиаторов из тучных клеток и базофилов. Длительное время для лечения бронхиальной астмы (БА) применялись неселективные АдС, лишь в последние десятилетия созданы препараты, действующие преимущественно на в₂-адренорецепторы, расположенные в бронхах. В связи с этим препараты часто называют в₂-агонистами (что не совсем правильно).

Консенсус рекомендует использовать для купирования приступов удушья сальбутамол и фенотерол. Сальбутамол (вентолин) чаще применяется в виде дозированного аэрозоля по 100-200 мкг (1-2 вдоха) до 3-4 раз в сутки. Несколько реже используют сальбутамол в таблетках по 2 и 4 мг (2-4 таблетки в сутки) или дисковую форму — вентодиски, содержащие мельчайший порошок сальбутамола в дозах 200 или 400 мкг для ингаляций через «Дискхалер». Фенотерол (беротек) применяют в виде дозированного аэрозоля по 0,2 мг. Он является наиболее эффективным и наименее токсичным. Перечисленные здесь АдС с коротким действием применяют при более легких формах болезни.

В последние годы консенсус в лечении БА рекомендует использовать новые ингаляционные в₂-адреностимуляторы длительного действия: сальметерол и формотерол, а также таблетированный препарат сальбутамолавольмакс (по 4 и 8 мг), обеспечивающий бронходилатирующий эффект в течение суток.

в₂-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), благодаря улучшенному фармакологическому профилю, имеют особые преимущества при терапии больных БА. Препараты обладают бронходилатирующим и бронхопротективным эффектом продолжительностью 12 ч, что дает возможность назначать эти препараты для терапии ночной астмы.

Кроме того, пролонгированные препараты обеспечивают лучший контроль симптомов и функциональных легочных показателей у больных бронхиальной астмой по сравнению с в₂-агонистами короткого действия, улучшают качество жизни больных БА, обладают выраженным протективным эффектом при астме физического усилия. Сальметерол выпускается в виде дозированного ингалятора и в виде порошковых ингаляторов, формотерол — только в форме порошковых ингаляторов.

Формотерол является полным агонистом в₂-адренорецепторов и отличается быстрым началом действия (через 1-3 минуты после ингаляции) и продолжительностью действия (более 12 часов), тогда как сальметерол представляет собой частичный в₂-агонист и характеризуется более медленным наступлением эффекта (через 20-30 минут после ингаляции) и также продолжительным действием (более 12 часов).

Согласно современным международным согласительным документам, в₂-агонисты длительного действия относятся к классу средств длительной превентивной терапии БА и рекомендованы для терапии больных с персистирующей бронхиальной астмой (начиная с 3-й ступени по классификации GINA). Назначение пролонгированных в₂-агонистов показано больным БА, течение заболевания у которых не контролируется стандартными дозами ИГКС.

К новым отечественным АдС, полученным на основе сальбутамола, относится савентол, который превосходит сальбутамол по биодоступности и пролонгированности. Разработаны две формы препарата: таблетки савентола по 4 мг, применяемые в среднем 3 раза в сутки, и таблетки сальтос по 6 мг с замедленным освобождением активного вещества, назначаемые 2 раза в сутки. Применение препаратов пролонгированного действия оказалось особенно удобным для контроля за ночной астмой. Длительность курса лечения — 1 месяц.

Действие зарубежных ингаляционных АдС основано на использовании экологически неблагоприятных фреонов. Отечественными авторами под руководством академиком А. Г. Чучалина разработаны новые оригинальные лекарственные формы сальбутамола под названием сальбен и бенакорт в виде сухих порошков для ингаляций. Эти препараты экологически безопасны и вполне конкурентоспособны с аналогичными зарубежными средствами.

Сальбен применяется в суточной дозе 800 мкг, продолжительность лечебного курса 4-5 недель. Для ингаляций используются разработанные отечественными авторами специальные ингаляторы: «Спинхалер», кисетный ингалятор «Дискхалер», дозирующий ингалятор «Турбохалер», портативный дозирующий ингалятор «Циклохалер». За рубежом также выпускаются противоастматические препараты в виде порошка для вдыхания, например вентолин и бекотид (вентодиски и бекодиски).

Из отечественных препаратов следует также назвать комбипек (в таблетке содержится 0,2 г теофиллина и совентол в дозе 8 мг в пересчете на сальбутамол; принимается 2 раза в день) и детскую пероральную лекарственную форму сальбутамола-гемисукцината-гливент.

Побочные эффекты АдС проявляются, прежде всего, кардиотоксическим действием, что объясняется наличием у всех этих препаратов в₁-стимулирующего эффекта. Кардиотоксическое действие (сердцебиение, боли в области сердца), а также тремор, головная боль чаще наблюдаются при использовании сальбутамола и беротека. В связи с неблагоприятным действием на сердечно-сосудистую систему АдС с большой осторожностью используют при ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии.

Десенситизация (снижение чувствительности) в₂-адренорецепторов и снижение эффективности лечения развивается и при длительном применении АдС в лечебных дозах. В связи с этим через определенное время курсового применения АдС (примерно через каждые 4-5 недель) необходимо делать 7-10-дневные перерывы, заменяя, при необходимости, АдС на другие бронхолитики.

Антихолинергические препараты в виде атропина и атропиноподобных средств издавна применялись для лечения БА. Однако они не получили широкого применения в связи с недостаточной эффективностью и наличием серьезных побочных эффектов (сухость слизистых оболочек и затруднение отделения мокроты, тахикардия, психоэмоциональное возбуждение, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления).

Интерес к АХП при бронхиальной астме возродился после получения ингаляционного антихолинергического препарата атровента (ипратропиума бромида, отечественный препарат — тровентол), который оказывает на дыхательные пути селективное действие и практически полностью лишен системных эффектов, свойственных атропину, поскольку всасывается не более 10 % введенного вещества.

Применяется по 40-60 мкг (2-3 вдоха) до 3-4 раз в сутки. При недостаточном эффекте разовую дозу можно увеличить до 80 мкг (до 4 вдохов). Специальные исследования показали, что даже увеличение однократных доз до 200 мкг (10 вдохов) при частоте применения до 14 раз в сутки не нарушало переносимость препарата и, что особенно ценно, не влияло на количество мокроты и ее вязкость.

При этом параллельно с нарастанием дозы увеличивался терапевтический эффект. Действие препарата начинается через 30-60 минут после ингаляции, эффект достигает максимума и остается на таком уровне на протяжении 3 часов после ингаляции, сохраняется, в среднем, 5-6 часов. Снижение чувствительности к препарату при длительном его применении (до года и более) не развивается.

Показанием для применения АХП является приступ удушья при любой форме БА, но преимущественно их следует назначать при наличии побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы при лечении АдС, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях (ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония), у пожилых больных и особенно при вагусных формах бронхоспазма, при которых преобладает спазм относительно крупных бронхов.

Многие авторы считают, что эффективность АХП более высокая при эндогенной астме, т. е. у больных, страдающих хроническим бронхитом с повышенным отделением мокроты. К сожалению, приходится констатировать, что системные побочные эффекты, свойственные атропину, некоторые врачи необоснованно переносят на атровент (тровентол). Этим объясняется недостаточное использование АХП во врачебной практике.

Ингаляционные АХП практически не имеют противопоказаний. Известную осторожность необходимо соблюдать на протяжении первых трех месяцев беременности.

Атровент (тровентол) хорошо сочетается с в-адреностимуляторами и ксантиновыми препаратами, при этом действие АдС потенцируется. На этом основано применение беродуала — комбинированного препарата, одна ингаляция (вдох) которого содержит 50 мкг беротека (фенотерола) и 20 мкг атровента. Благодаря такому сочетанию бронходилатирующий эффект обеспечивается как стимуляцией в₂-адренорецепторов, так и блокадой холинергических рецепторов.

Обычно применяют по 2 вдоха беродуала до 3-4 раз в сутки; по силе действия они не уступают, а по продолжительности действия превосходят соответствующее количество беротека, хотя в них содержится в 4 раза меньше в-адреностимулятора. Это резко уменьшает возможность побочного действия препарата на сердечно-сосудистую систему. При тяжелых приступах рекомендуется увеличить разовую дозу до 3-4 вдохов. Напомним, что в 4 вдохах беродуала содержится 200 мкг беротека (средняя рекомендуемая доза препарата) и 80 мкг атровента (выше уже говорилось, что даже уве­личение разовой дозы до 200 мкг не приводило к побочным эффектам).

В целом показания для применения беродуала совпадают с таковыми атровента (тровентола), однако следует иметь в виду возможность побочных явлений, вызванных беротеком. В связи с этим следует проявлять большую осторожность при наличии у больного сопутствующих ИБС и артериальной гипертонии.

Из различных ксантиновых препаратов (кофеин, теобромин, теофиллин) для лечения бронхиальной астмы используют только теофиллин, вернее его химические комплексы с этилендиамином (для повышения растворимости), известные как эуфиллин, диафиллин и аминофиллин.

1) ингибирование фосфодиэстеразы, что приводит к накоплению в тканях цАМФ и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов; по мнению ряда авторов, ингибирование фосфодиэстеразы не является основным в механизме действия КП, поскольку клинически значимая блокада фермента развивается лишь при таких высоких концентрациях теофиллина в крови, какие никогда не наблюдаются в клинике;

2) ингибирование аденозиновых рецепторов, что снижает высвобождение медиаторов анафилактической реакции и стимулирует высвобождение норадреналина;

3) стимуляция ресничек мерцательного эпителия, увеличение мукоцилиарного транспорта, улучшение реологических свойств бронхиальной слизи и отделения мокроты;

5) улучшение сократительной способности диафрагмы;

6) стимуляция адренорецепторов.

КП назначают в различных формах: таблетках, порошках, свечах, растворах для внутривенного (2,4 %) и внутримышечного (24 %) введения. Для купирования приступов удушья предпочтительно внутривенное капельное введение эуфиллина. Обычно всем больным вводят 10 мл 2,4 % раствора. Между тем, вводимая доза должна зависеть от массы тела больного, возраста, сопутствующих заболеваний, применения других лекарств и даже от того, является больной курильщиком или нет.

Для обеспечения лечебной концентрации теофиллина в крови (от 5 до 20 мкг/мл) необходимо сначала ввести внутривенно капельно в течение 30 мин ударную дозу эуфиллина из расчета 5,6 мг/кг (при массе 80 кг х 18 мл 2,4 % раствора), а затем вводится поддерживающая доза также внутривенно капельно из расчета 0,6 мг/кг/ч в течение 3-5 часов (в нашем случае 2 мл 2,4 % раствора в час).

Если больной уже получал эуфиллин в предшествующие сутки, то ударная доза уменьшается примерно наполовину, у курильщика поддерживающая доза увеличивается в 1,5 раза. Метаболизм теофиллина осуществляется в печени, поэтому при заболеваниях печени и недостаточности кровообращения с застойными явлениями в печени, а также при патологии почек доза уменьшается примерно в 2 (при тяжелых процессах в 3) раза.

Дозировка значительно снижается у пожилых и особенно старых лиц, при наличии дыхательной недостаточности, при приеме пищи, богатой белками и витаминами. Учитывается и взаимодействие с другими лекарствами: при одновременном приеме эритромицина, олеандомицина, линкомицина, фуросемида, аллопуринола, оральных контрацептивов доза снижается на 25-50%, при приеме фенобарбитала, рифампицина — увеличивается. Таким образом, клиническая эффективность КП зависит от многих факторов. В связи с этим для подбора лечебной дозы необходимо определение концентрации теофиллина в крови.

При приеме внутрь эуфиллин хорошо всасывается; после приема 0,3 г препарата (2 таблетки) концентрация его в плазме через 1-1,5 часа достигает 4-5 мкг/мл и сохраняется на этом уровне на протяжении 4-5 часов. Интерес к эуфиллину возрос в связи с разработкой и внедрением в практику пролонгированных препаратов теофиллина. Часть таких препаратов (теодур, теотард, дурофиллин, теобиолонг, слофиллин, слабид) обеспечивает лечебную концентрацию в крови при приеме 2 раза в сутки, другие (теодур-24, унифилл, эуфилонг) — при однократном приеме.

Необходимо подчеркнуть хорошие качества отечественных пролонгированных препаратов теопэка и теобиолонга, применяемых по 0,3 г после еды 2 раза в сутки. В частности, специально проведенные исследования показали, что по фармакодинамике и фармакокинетике теопэк не уступает теотарду и теодуру, а по некоторым параметрам превосходит их. После приема 0,3 г теопэка бронхолитическое действие развивается через 3-6 часов, постоянная концентрация сохраняется в течение 12-24 часов.

На 4-е сутки ежедневного приема теопэка в дозе 600 мг в сутки концентрация теофиллина в крови достигает 12-19 мкг/мл. Если внутривенное введение эуфиллина рекомендуется при приступах удушья и обострении заболевания, то пролонгированные препараты, благодаря круглосуточному бронхоспазмолитическому действию, — при затяжных бронхообструктивных синдромах (чаще при эндогенной астме), особенно у больных с ночными и утренними приступами удушья.

Особенностью КП является небольшой диапазон терапевтической концентрации в крови, которая непосредственно переходит в концентрацию, дающую токсические эффекты. Больше того, начальная интоксикация (сердцебиение, тремор, головная боль, головокружение, нарушение сна, тошнота) появляется уже при лечебной концентрации теофиллина в сыворотке крови (15-20 мкг/мл).

При более высокой концентрации эти явления усиливаются, развиваются выраженная тахикардия, возбуждение, бессонница, рвота, гипотония или, наоборот, гипертензия, могут развиться аритмии сердца, увеличение имеющейся коронарной и легочно-сердечной недостаточности, судорожные приступы. Помимо токсических, препараты теофиллина могут оказывать (очень редко) аллергические реакции за счет этилендиамина, который может действовать как аллерген.

В связи с этим начинают выпускаться препараты теофиллина без этилендиамина. К ним относится теотард, представляющий собой чистый безводный теофиллин и назначаемый двукратно в таблетках, в среднем по 600-800 мг/сут. Применение КП противопоказано при некоторых формах ИБС (остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, высоком (III-IV) функциональном классе стенокардии напряжения), экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, тиреотоксикозе, выраженной артериальной гипертензии, идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе, индивидуальной непереносимости теофиллина.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

источник

Бронхиальная астма — заболевание, с которым все чаще сталкиваются врачи в последнее время. Это неудивительно, ибо, по данным международных исследований, в развитых странах мира около 5% взрослого населения и почти 10% детей страдают этим недугом.

Бронхиальная астма — заболевание, с которым все чаще сталкиваются врачи в последнее время. Это неудивительно, ибо, по данным международных исследований, в развитых странах мира около 5% взрослого населения и почти 10% детей страдают этим недугом. Кроме того, в последние десятилетия прослеживается четкая тенденция роста заболеваемости аллергическими болезнями, в том числе бронхиальной астмой.

Именно этим обстоятельством обусловлено появление в последние годы ряда программных документов, руководств, посвященных диагностике и лечению бронхиальной астмы. Такими основополагающими документами являются Совместный доклад ВОЗ и Национального института сердца, легких, крови (США) «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия (GINA)», 1996 [1] и «Бронхиальная астма (Формулярная система). Руководство для врачей России», 1999 [2]. Эти руководства предназначены для практических врачей и служат одной цели — формированию единой концепции бронхиальной астмы, ее диагностики и лечения.

В свою очередь, современная терапия бронхиальной астмы базируется на вышеупомянутой концепции, на основании которой определяются форма и степень тяжести заболевания.

Согласно современным представлениям, бронхиальная астма независимо от тяжести ее течения является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, в формировании которого участвуют многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. При наличии предрасположенности это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхов, которая по крайней мере частично обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление приводит к формированию повышенной чувствительности дыхательных путей к самым различным стимулам, которые у здоровых лиц никакой реакции не вызывают. Это состояние — бронхиальная гиперреактивность, которая может быть специфической и неспецифической. Специфическая гиперреактивность представляет собой повышенную чувствительность бронхов к определенным, специфическим аллергенам, вызвавшим развитие астмы. Под неспецифической гиперреактивностью понимают повышенную чувствительность к разнообразным неспецифическим стимулам неаллергенной природы: холодному воздуху, физической нагрузке, резким запахам, стрессам и пр. Одним из важных признаков гиперреактивности, используемых для оценки степени тяжести бронхиальной астмы, является суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ), составляющая 20% и более.

Аллергические механизмы становятся причиной развития астмы у 80% детей и приблизительно у 40-50% взрослых, поэтому Европейская Академия Аллергологии и Клинической Иммунологии (EAACI) предлагает использовать термин «аллергическая астма» как основное определение астмы, обусловленной иммунологическим механизмом, причем в тех случаях, когда доказано участие в этом механизме антител класса иммуноглобулинов Е, отсюда и термин «IgE-обусловленная астма» [4]. В нашей стране для обозначения этого варианта применяется термин «атопическая астма». Определение полностью отражает суть процесса, в котором принимают участие IgE-антитела. Другие неиммунологические типы астмы ЕААСI предлагается называть неаллергической астмой [4]. По-видимому, к этой форме может быть отнесена астма, развивающаяся из-за нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринных и нервно-психических расстройств, нарушения рецепторного и электролитного балансов дыхательных путей, воздействия неаллергенных аэрополлютантов и профессиональных факторов.

Установление формы бронхиальной астмы имеет принципиальное значение для ее терапии, ибо лечение любого аллергического заболевания начинается с мероприятий по элиминации аллергена (или аллергенов), виновного в развитии болезни. Можно полностью удалить аллерген, если речь идет о домашнем животном, пищевом продукте или лекарственном препарате, и уже только благодаря этому добиться ремиссии бронхиальной астмы. Но чаще развитие астмы провоцирует клещ домашней пыли, которого не удается удалить полностью. Однако количество пылевых клещей можно существенно сократить, используя специальные безаллергенные постельные принадлежности и акарицидные средства, проводя регулярную влажную уборку с помощью пылесоса с глубокой степенью очистки. Все эти мероприятия, равно как и меры по сокращению содержания пыльцы в воздухе жилых помещений в сезон цветения и меры, позволяющие минимизировать контакт со спорами внедомашних и внутридомашних непатогенных плесневых грибов, приводят к значительному ослаблению симптомов бронхиальной астмы у чувствительных к этим аллергенам пациентов.

Фармакотерапия — неотъемлемая и важнейшая составляющая комплексной лечебной программы бронхиальной астмы. Существует несколько ключевых положений в терапии бронхиальной астмы:

• астму можно эффективно контролировать у большинства пациентов, однако вылечить ее не удается;
• ингаляционный способ введения препаратов при астме наиболее предпочтителен и эффективен;
• базисная терапия астмы предполагает применение противовоспалительных препаратов, в частности ингаляционных глюкокортикостероидов, которые в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами, контролирующими астму;
• бронходилататоры (β₂-агонисты, ксантины, холинолитики) являются препаратами неотложной помощи, купирующими бронхоспазм.

Итак, все препараты, которые используются для лечения бронхиальной астмы, принято делить на две группы: базисные или лечебные, то есть обладающие противовоспалительным эффектом, и симптоматические, обладающие преимущественно быстрой бронхолитической активностью. Однако за последние годы на фармакологическом рынке появилась новая группа противоастматических препаратов, которые представляют собой комбинацию противовоспалительных и бронхолитических средств.

К базисным противовоспалительным препаратам относятся глюкокортикостероиды, стабилизаторы тучных клеток — кромоны и ингибиторы лейкотриенов.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон дипропионат, флютиказон пропионат, будесонид, флунизолид) в настоящее время являются препаратами выбора для лечения среднетяжелой и тяжелой астмы. Более того, согласно международным рекомендциям, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) показаны всем больным с персистирующей астмой, в том числе и с легким течением, ибо даже при этой форме астмы в слизистой дыхательных путей присутствуют все элементы хронического аллергического воспаления. В отличие от системных стероидов, которые, в свою очередь, являются средством выбора при острой тяжелой астме, ИГКС не имеют тяжелых системных побочных эффектов, представляющих угрозу для больного. Лишь в высоких суточных дозах (выше 1000 мкг) они могут угнетать функцию коры надпочечников. Многофакторное противовоспалительное действие ингаляционных глюкокортикостероидов проявляется в их способности снижать или даже вовсе устранять бронхиальную гиперреактивность, восстанавливать и повышать чувствительность β₂-адренорецепторов к катехоламинам, в том числе к препаратам β₂-агонистам. Доказано, что противовоспалительная эффективность ИГКС зависит от дозы, поэтому целесообразно начинать лечение со средних и высоких доз (в зависимости от тяжести астмы). При достижении стабильного состояния больных (но не ранее чем через 1-3 месяца от начала терапии ИГКС) и улучшении показателей ФВД дозу ИГКС можно снизить, но не отменять! В случае ухудшения течения астмы и снижения функциональных легочных показателей доза ИГКС должна быть повышена. Возникновения таких неопасных, но нежелательных побочных эффектов ИГКС, как кандидоз ротовой полости, дисфония, раздражающий кашель, можно избежать благодаря применению спейсеров, а также полосканию ротовой полости и горла слабым раствором соды или просто теплой водой после каждой ингаляции препарата.

Кромогликат натрия и недокромил натрия (кромоны) подавляют выделение медиаторов из тучной клетки путем стабилизации ее мембраны. Эти препараты, назначенные до начала воздействия аллергена, способны угнетать раннюю и позднюю аллергические реакции. Их противовоспалительный эффект значительно уступает таковому у ИГКС. Снижение бронхиальной гиперреактивности происходит лишь после длительного (не менее 12 недель) лечения кромонами. Однако преимущество кромонов — в их безопасности. Эти препараты практически не дают побочных эффектов и поэтому с успехом применяются для лечения детской астмы и астмы у подростков. Атопическая астма легкого течения у взрослых иногда также хорошо контролируется кромогликатом или недокромилом натрия.

Антилейкотриеновые препараты, включающие в себя антагонисты цистеиниловых (лейкотриеновых) рецепторов и ингибиторы синтеза лейкотриенов, представляют собой относительно новую группу противовоспалительных препаратов, используемых для лечения астмы. В России в настоящее время зарегистрированы и разрешены к использованию препараты зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр) — блокаторы лейкотриеновых рецепторов, представленные в форме для орального применения. Противовоспалительный эффект этих препаратов заключается в блокаде действия лейкотриенов — жирных кислот, продуктов распада арахидоновой кислоты, участвующих в формировании бронхиальной обструкции. В последние годы появилось много работ, посвященных изучению клинической эффективности антилейкотриеновых препаратов при различных формах и различной степени тяжести бронхиальной астмы. Эти препараты эффективны в лечении больных с аспириновой формой бронхиальной астмы, при которой лейкотриены являются основными медиаторами воспаления и формирования бронхиальной обструкции. Они эффективно контролируют астму физических нагрузок и ночную астму, а также интермиттирующую астму, вызванную воздействием аллергена. Особое внимание уделяется изучению антилейкотриеновых препаратов, применяемых в терапии детской астмы, так как они удобны в использовании и вызывают относительно низкий по сравнению с ИГКС риск возникновения серьезных побочных эффектов. В последних американских руководствах по диагностике и терапии астмы препараты — антагонисты лейкотриеновых рецепторов рассматриваются как альтернатива ИГКС для контроля легкой, персистирующей астмы у детей 6 лет и старше, а также у взрослых. Однако в настоящее время проводится достаточно много исследований, демонстрирующих эффективность этих препаратов у лиц, страдающих среднетяжелой и тяжелой астмой, которым антагонисты лейкотриеновых рецепторов назначаются как дополнение к ИГКС. Такое сочетание препаратов, потенциирующих действие друг друга, усиливает противоастматическую терапию и позволяет избежать повышения дозы ИГКС у некоторых пациентов, а иногда даже снизить ее.

Таким образом, новые противоастматические препараты — антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут использоваться для противовоспалительной (базисной) терапии астмы в следующих ситуациях [5]:

• легкая, персистирующая астма;
• детская астма;
• астма физических нагрузок;
• аспириновая астма;
• ночная астма;
• острая аллерген-индуцированная астма;
• средняя и тяжелая астма;
• ГКС-фобия;
• астма, которая неудовлетворительно контролируется безопасными дозами ГКС;
• лечение пациентов, у которых возникают трудности при пользовании ингалятором;
• лечение пациентов, у которых диагностирована астма в сочетании с аллергическим ринитом.

Препараты бронхолитического действия применяются как для купирования острого приступа астмы при хроническом ее течении, так и для профилактики астмы физических нагрузок, острой астмы, индуцированной аллергеном, а также для снятия тяжелого бронхоспазма при обострении бронхиальной астмы.

Ключевые положения в бронхолитической терапии бронхиальной астмы:

• β₂-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитиками;
• ингаляционные формы бронхолитических препаратов предпочтительнее по сравнению с оральными и парентеральными формами.

Селективные β₂-агонисты первой генерации [3]: албутерол (сальбутамол, вентолин), тербуталин (бриканил), фенотерол (беротек) и другие — представляют собой наиболее эффективные бронхолитики. Они способны быстро (в течение 3-5 мин) и на довольно долгий срок (до 4-5 ч) оказывать бронхолитическое действие после ингаляции в виде дозированного аэрозоля при легких и среднетяжелых приступах астмы, а при использовании растворов этих препаратов через небулайзер — и при тяжелых приступах в случае обострения астмы. Однако β₂-агонисты короткого действия следует применять только для купирования приступа удушья. Они не рекомендуются для постоянной, базисной терапии, так как не способны уменьшать воспаление дыхательных путей и бронхиальную гиперреактивность. Более того, при постоянном и длительном их приеме степень бронхиальной гиперреактивности может возрастать, а показатели функции внешнего дыхания — ухудшаться [3]. Этих недостатков лишены β₂-агонисты второй генерации, или β₂-агонисты длительного действия: сальметерол и формотерол. В силу липофильности своих молекул эти препараты очень близки β₂-адренорецепторам, чем прежде всего и определяется длительность их бронхолитического действия — до 12 ч после ингаляции 50 мкг или 100 мкг сальметерола и 6 мкг, 12 мкг или 24 мкг формотерола. При этом формотерол кроме длительного действия одновременно оказывает и быстрое бронхорасширяющее действие, сопоставимое со временем начала действия сальбутамола. Все препараты β₂-адреномиметики обладают способностью ингибировать высвобождение медиаторов аллергического воспаления, таких, как гистамин, простагландины и лейкотриены, из тучных клеток, эозинофилов, причем максимально это свойство проявляется у β₂-агонистов длительного действия. Кроме того, последние обладают способностью уменьшать проницаемость капилляров слизистой бронхиального дерева. Все это позволяет говорить о противовоспалительном эффекте β₂-агонистов длительного действия. Они способны подавлять как раннюю, так и позднюю астматические реакции, возникающие после ингаляции аллергена, и снижать бронхиальную реактивность. Эти препараты являются средством выбора при легкой и среднетяжелой астме, а также у пациентов с ночными симптомами астмы; их можно использовать также для профилактики астмы физических нагрузок [1]. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой их целесообразно сочетать с ИГКС.

Теофиллины — основной вид метилксантинов, используемых в лечении астмы. Теофиллины обладают бронхолитическим и противовоспалительным действием. Блокируя фермент фосфодиэстеразу, теофиллин стабилизирует цАМФ и снижает концентрацию внутриклеточного кальция в клетках гладкой мускулатуры бронхов (и других внутренних органов), тучных клетках, Т-лимфоцитах, эозинофилах, нейтрофилах, макрофагах, эндотелиальных клетках. В результате происходят расслабление гладкой мускулатуры бронхов, подавление высвобождения медиаторов из клеток воспаления и снижение повышенной сосудистой проницаемости. Теофиллин в значительной степени подавляет как раннюю, так и позднюю фазы астматической реакции. Пролонгированные теофиллины успешно применяются для контроля ночных астматических проявлений. Однако эффективность теофиллина при острых приступах астмы уступает (как по скорости наступления эффекта, так и по его выраженности) β₂-агонистам, применяемым ингаляционно, особенно через небулайзер. Поэтому внутривенное введение эуфиллина должно рассматриваться как резервное мероприятие для тех пациентов с острой тяжелой астмой, для которых прием β₂-агонистов через небулайзер оказывается недостаточно эффективным [1]. Это ограничение обусловлено еще и высоким риском возникновения побочных реакций на теофиллин (сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные расстройства, возбуждение ЦНС), развивающихся, как правило, при превышении концентрации 15 мкг/мл в периферической крови. Поэтому длительное применение теофиллина требует мониторинга его концентрации в крови.

Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид и окситропиум бромид) обладают бронхолитическим действием за счет блокады М-холинорецепторов и снижения тонуса блуждающего нерва. В России давно зарегистрирован и успешно применяется один из этих препаратов — ипратропиум бромид (атровент). По силе и скорости наступления эффекта антихолинергические препараты уступают β₂-агонистам, их бронхолитическое действие развивается через 30-40 мин после ингаляции. Однако совместное их использование с β₂-агонистами, взаимно усиливающее действие этих препаратов, оказывает выраженный бронхолитический эффект, особенно при среднетяжелой и тяжелой астме, а также у пациентов с астмой и сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. Такими комбинированными препаратами, содержащими ипратропиум бромид и β₂-агонист короткого действия, являются беродуал (содержит фенотерол) и комбивент (содержит сальбутамол).

Принципиально новым шагом в современной фармакотерапии бронхиальной астмы является создание комбинированных препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным и длительным бронхолитическим действием. Речь идет о комбинации ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих β₂-агонистов. Сегодня на фармакологическом рынке Европы, и России в том числе, существуют два таких препарата: серетид, содержащий флютиказон пропионат и сальметерол, и симбикорт, имеющий в своем составе будесонид и формотерол. Оказалось, что в подобных соединениях кортикостероид и пролонгированный β₂-агонист обладают комплементарным действием и их клинический эффект существенно превышает таковой в случае монотерапии ИГКС или β₂-агонистом длительного действия. Назначение такой комбинации может служить альтернативой повышению дозы ИГКС у пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой. Пролонгированные β₂-агонисты и кортикостероиды взаимодействуют на молекулярном уровне. Кортикостероиды увеличивают синтез β₂-адренорецепторов в слизистой бронхов, снижают их десенситизацию и, напротив, повышают чувствительность этих рецепторов к действию β₂-агонистов. С другой стороны, пролонгированные β₂-агонисты стимулируют неактивный глюкокортикоидный рецептор, который в результате становится более чувствительным к действию ингаляционных глюкокортикостероидов [6]. Одновременное применение ИГКС и пролонгированного β₂-агониста не только облегчает течение астмы, но и существенно улучшает функциональные показатели, снижает потребность в короткодействующих β₂-агонистах, значительно эффективнее предупреждает обострения астмы по сравнению с терапией только ИГКС.

Безусловным преимуществом этих препаратов, особенно привлекающим пациентов-астматиков, является сочетание двух активно действующих субстанций в одном устройстве для ингаляций: дозированном аэрозольном ингаляторе (серетид ДАИ) или порошковом ингаляторе (серетид мультидиск) и турбухалере, содержащем препараты в виде пудры (симбикорт-турбухалер). Препараты имеют удобный двукратный режим дозирования, для симбикорта возможен также однократный прием. Серетид выпускается в формах, содержащих различные дозы ИГКС: 100, 250 или 500 мкг флютиказона пропионата при неизменной дозе сальметерола — 50 мкг. Симбикорт выпускается в дозировке 160 мкг будесонида и 4,5 мкг формотерола. Симбикорт можно назначать от 1 до 4 раз в сутки, что позволяет контролировать вариабельное течение астмы с помощью одного и того же ингалятора, уменьшая дозу препарата при достижении адекватного контроля астмы и увеличивая при ухудшении симптомов. Это обстоятельство позволяет подобрать адекватную терапию с учетом тяжести астмы для каждого конкретного больного. Кроме того, симбикорт за счет быстродействующего формотерола быстро облегчает симптомы астмы. Из этого вытекает повышение приверженности к терапии: видя, что лечение помогает быстро и эффективно, больной более охотно соблюдает предписание врача. Следует помнить, что комбинированные препараты (ИГКС + длительно действующие β₂-агонисты) не должны использоваться для купирования острого приступа астмы. Для этой цели пациентам рекомендуются β₂-агонисты короткого действия.

Таким образом, применение комбинированных препаратов ИГКС и пролонгированных β₂-агонистов целесообразно во всех случаях персистирующей астмы, когда не удается достичь хорошего контроля над заболеванием только назначением ИГКС. Критериями хорошо контролируемой астмы являются отсутствие ночных симптомов, хорошая переносимость физической нагрузки, отсутствие потребности в неотложной помощи, суточная потребность в бронхолитиках менее 2 доз, пиковая скорость выдоха больше 80% и ее суточные колебания менее 20%, отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии [7].

Безусловно, целесообразно начинать лечение ИГКС с комбинации их с сальметеролом или формотеролом, что позволит достичь быстрого клинического эффекта и заставит пациентов поверить в успех лечения.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

источник

Бронхиальная астма — заболевание легких с периодически возникающим бронхоспазмом и ощущением удушья или нехватки воздуха. Во многих случаях не вызывает сомнений аллергическое иммунопатологическое происхождение заболевания с индивидуальной реакцией больного на аллерген, преимущественно белковой природы. Однако в настоящее время все чаще встречаются больные, у которых не удается установить внешний аллерген. При этом выявляются другие факторы (например, физическая нагрузка), которые способствуют возникновению приступа.

В связи с этим наряду с доказанной ролью аллергии в развитии болезни придают все большее значение повышенной чувствительности нервно-мышечного аппарата бронхов к различным стимулам. При этом обращают внимание на состояние адренергических и холинергических рецепторов в стенке бронхов, воздействие на которые и определяет возникновение спазма гладкомышечных волокон бронхиальной стенки.

Заболевание возникает в любом возрасте, преимущественно у лиц мужского пола. За последние десятилетия все чаще стали наблюдаться случаи заболевания у лиц, страдающих хроническим бронхитом. Однако истинная роль инфекции и механизм возникновения приступов бронхоспазма в этих случаях остаются недостаточно изученными, на что следует обращать внимание при лечении подобных больных, у которых противоинфекционная терапия должна проводиться по строгим показаниям. При этом следует иметь в виду возможность аллергизации больного к антибиотикам с возникновением затяжного астматического статуса, который трудно купируется.

Значение аллергии с проникновением аллергена в дыхательные пути установлено при бронхиальной астме давно. Такая астма именуется часто атопической. При этом аллергенами могут быть цветочная пыльца, домашняя пыль, включающая части эпидермиса и волос животных, споры грибов, некоторые пищевые продукты (яйца, клубника, шоколад, крабы), пыль и запахи, встречающиеся в производственных условиях (урсоловая астма у меховщиков, связанная с ипекакуаной у аптекарей и т. д.). Эта астма может носить семейный характер, а часто у больного имеются и другие проявления аллергии, например экзема, крапивница, сенная лихорадка, ринит, конъюнктивит. Обострения чаще возникают в определенный сезон. В крови у таких больных находят повышение иммуноглобулина Е (IgE), в котором содержатся антитела.

Механизм возникновения приступов астмы в таких случаях связывают с иммунологическими реакциями первого типа, обусловленными так называемыми реагинами. Иммуноглобулин IgE, содержащий антитела к определенному антигену, помимо циркуляции в крови фиксируется на тучных клетках, находящихся в слизистой и подслизистой, в перивенуляриых участках легких. При повторном попадании в организм аллергена он соединяется с антителами. В результате из тучных клеток освобождаются высокоактивные вещества, которые вызывают двухфазную воспалительную реакцию. Первоначально — это отек вследствие усиления проницаемости стенок сосудов с попаданием в ткань из плазмы различных веществ белковой природы. В дальнейшем наблюдается приток фагоцитов.

Среди биологически активных веществ, освобождающихся из гранул тучных клеток, следует назвать гистамин, серотонин, гепарин, химазу, арилсульфатазу, медленнодействующую субстанцию анафилаксии, липидный хемотаксический фактор, брадикинин, про-стагландины, эозинофильный и нейтрофильный хемотаксические факторы и др. Эти медиаторы помимо воспалительной реакции в слизистой обусловливают сокращение гладкой мускулатуры бронхов, повышают тонус артериол, вызывают агрегацию и дегрануля-цню.

Помимо аллергической реакции, связанной с реагинами (IgE), возможны иммунологические реакции, обусловленные циркулирующими иммунными комплексами и, видимо, нарушением клеточного (связанного с Т-лимфоцитами) иммунитета.

Наиболее отчетливыми бронхоспастическими свойствами обладают гистамин и медленнодействующая субстанция А. Выделение гистамина может включить реакции, контролирующие освобождение и других медиаторов. Одной из таких реакций является выделение просгагландипов, активно влияющих на тонус бронхов и сосудов. Простагландины Е1 и особенно F2a уменьшают содержание в клетках циклического АМФ и усиливают вызванное антигеном освобождение медиаторов. Эозинофилы, количество которых при астме увеличивается, могут оказывать эффект, тормозящий патологическую реакцию.

Важным этапом при возникновении бронхоспазма является воздействие указанных активных веществ на рецепторы в мембранах гладкомышечных клеток бронхов. Имеются α- и β-адрснсргическис рецепторы (стимуляторы которых оказывают благоприятный эффект при астме) и холинорецепторы (которые при возбуждении блуждающего нерва способствуют бронхоспазму). Изменение эффекторных клеток, дисбаланс в состоянии их рецепторов и может привести к возникновению приступов независимо от иммунологических нарушений. Блокада β-адренергических рецепторов, нарушение их чувствительности к катехоламинам, уменьшение концентрации их на клетках-эффекторах сопровождается уменьшением активности аденилатциклазы и снижением АМФ в гладких мышечных клетках.

Помимо изменения адренорецепторов под влиянием аллергенов отмечают увеличение чувствительности холинергических рецепторов к ацетилхолину с тенденцией к бронхоспазму.

Высвобождение медиаторов, вызывающих бронхоспазм, корригирует уровень в клетках цАМФ и цГМФ. Медикаменты, которые увеличивают содержание цАМФ, предупреждают освобождение медиаторов. Средства, увеличивающие цГМФ, усиливают выделение медиаторов, провоцирующих бронхоспазм. β-Адренерги-ческие агонисты и простагландины Е1 и F2a увеличивают цАМФ, активируя аденилатциклазу, которая превращает АТФ в цАМФ. Метилксантины (эуфиллин) увеличивают цАМФ, ингибируя фос-фодиэстеразу, которая ответственна за распад цАМФ. Ацетилхолин, метахолин увеличивают цГМФ, активируя гуанилциклазу. Соотношение между цАМФ и цГМФ очень важно, т. е. при его увеличении освобождается меньше медиаторов, провоцирующих бронхоспазм. Таким образом, состояние клеток-эффекторов, происходящие в них процессы играют важную роль в развитии бронхоспазма.

Предполагают воздействие различных веществ и других факторов (холод) на ферментные системы тканей-мишеней.

Ухудшения в течении астмы часто возникают после обострения инфекции на фоне бронхита (иифекционно зависимая астма). Большее значение при этом придают не бактериальной, а вирусной инфекции (грипп, риновирус). Предполагают, что происходящее при этом обострение воспалительного процесса в бронхах приводит к снижению порога чувствительности рецепторов, ответственных за возникновение бронхоспазма. При этом к моменту усиления бронхоспазма активность инфекционного процесса может быть ликвидирована.

Аналогичным образом можно представить действие ряда профессиональных факторов, оказывающих раздражение на слизистую бронха. Возможно, это имеет место при так называемых пылевых бронхитах.

Астма при приеме аспирина и реже — после других нестероидных противовоспалительных препаратов встречается у взрослых обычно в сочетании с носовым полипозом и синуситом, часто с явлениями крапивницы и гипотонией. Бронхоспазм возникает в пределах 2 ч после приема 0,25—0,5 г аспирина. Механизм этой астмы объясняют торможением синтеза и высвобождения некоторых про-стагландинов.

Астма физического усилия характеризуется обострением в связи с физическим напряжением. Несколько чаще при этом бронхоспазм возникает в зимнее время, что обусловлено охлаждающим действием воздуха на дыхательные пути и дегрануляцией тучных клеток.

Значение психологических, эмоциональных факторов в развитии приступов астмы (а иногда при их купировании) несомненно подтверждает клинический опыт. Видимо, при этом имеют значение изменения вагусной эфферентной активности. Известно, что психологическое воздействие, в частности словесное внушение, может влиять на бронхоспазм.

Определенное значение имеет гормональный профиль больного. В частности, роль половых гормонов подтверждается возникновением астмы в климаксе. Известна также гормонзависимая астма у больных при длительном лечении кортикостероидами. Установлена роль наследственной отягощенности при астме.

Морфологически обнаруживают большое количество слизистого или слизисто-гнойного секрета в бронхах. Количество слизистых желез увеличено, имеется утолщение базальной мембраны, эозинофильная инфильтрация стенок бронхов. Легкие обычно эмфизематозны. Гистологически находят также гипертрофию гладкомышечных волокон бронхиальной стенки, отек слизистой, слущивание эпителия.

Клиника. Основным проявлением болезни являются приступы с затруднением дыхания или ощущением удушья, сопровождающиеся кашлем. Во время приступа больной отмечает затруднение выдоха, дышит громко, часто — с присвистом. При более тяжелом приступе больной занимает вынужденное положение сидя, опираясь руками в край постели, фиксируя плечевой пояс. При этом в дыхании активно участвуют вспомогательные мышцы. Грудная клетка выглядит расширенной. При аускультации в легких выслушиваются резко удлиненный выдох и большое количество сухих разнообразных хрипов, которые часто слышны на расстоянии. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком или коробочный, нижняя граница опущена, подвижность ее ограничена. Частота дыхания увеличена, имеется тахикардия. Во время приступа мокрота сначала отсутствует, позже при стихании удушья облегчается отхождение обильной мокроты. При этом выдох укорачивается, количество сухих хрипов уменьшается. При исследовании крови во время приступа или при их учащении находят эозинофилию. В мокроте также имеется большое количество эозинофилов и часто — кристаллы Шарко — Лейдена (продукты распада эозинофилов), спирали Куршмана (элементы слизи). Рентгенологически повышена прозрачность легочных полей и ограничена подвижность диафрагмы.

При отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний в период между приступами больные чувствуют себя хорошо, каких-либо отклонений при обследовании не находят.

При длительном течении, частых обострениях астмы, протекающей на фоне бронхита, у больного развивается эмфизема легких. При этом и вне приступов может сохраняться коробочный звук, выслушиваются сухие хрипы, удлинение выдоха, отражающие бронхиальную обструкцию.

При исследовании функции внешнего дыхания во время приступа выражены признаки бронхиальной обструкции, что приводит к преходящей легочной гипертонии. Явления бронхиальной обструкции у таких больных могут выявляться и во внепрнстунном периоде.

При этом заболевании возможно развитие тяжелого астматического состояния, которое характеризуется резистентностью к лечению симпатомиметиками. Нарастание бронхиальной обструкции с тахипноэ, поверхностным дыханием может сопровождаться уменьшением звучности и количества сухих хрипов вплоть до их исчезновения и формирования «немого» легкого. Это происходит в результате образования множества слизистых пробок, закупоривающих просвет бронхов и нарушающих проведение звуков к поверхности грудной клетки. При этом прогрессирует дыхательная недостаточность с декомпенсированным дыхательным ацидозом и гиперкапнией. На фоне выраженного цианоза отмечают потерю сознания — гипоксемическую кому, часто с летальным исходом вследствие паралича дыхательного центра.

Диагноз ставится легко у больного с приступами затрудненного дыхания, во время которых в легких выслушиваются удлиненный выдох и рассеянные сухие хрипы, а в крови находят эозинофилию. Иногда вместо затрудненного дыхания наблюдается только приступообразный кашель. При эозинофилии диагностика астмы в таких случаях представляется обоснованной, особенно при наличии других аллергических проявлений.

Более трудной представляется диагностика астмы у больного хроническим бронхитом, у которого после обострения респираторной инфекции возникает затруднение дыхания и слышны усиленный выдох и сухие хрипы. При отсутствии эозинофилии и четких приступов более правильным представляется диагностика хронического бронхита с астмоидным компонентом или хронического астмоид-ного бронхита. Однако при ведущей картине приступообразного бронхоспазма, несмотря на отсутствие эозинофилии, диагностируется бронхиальная астма и у больного хроническим бронхитом. При этом особенно ответственной является оценка остроты и тяжести инфекционного процесса в легких (имеется в виду необходимость адекватной терапии антибиотиками). Признаками его являются сохраняющееся повышение температуры (особенно выше 38°), выделение с кашлем гнойной мокроты, аускультация влажных, особенно звонких, хрипов на участке, где рентгенологически находят признаки уплотнения легочной ткани, в крови лейкоцитоз.

Приступы бронхиальной астмы приходится дифференцировать от острой левожелудочковой недостаточности с сердечной астмой. При этом имеются обычно анамнестические и клинические признаки поражения сердца, больше затруднен вдох, при аускультацш легких выслушиваются влажные хрипы, особенно в нижних отделаз легких. Следует иметь в виду возможность присоединения бронхоспазма к застою в легких.

Объемные образования в крупных бронхах (опухоль, полип инородное тело) могут вызывать астмоподобный кашель, одышку иногда с явлениями бронхоспазма. Дифференцировать их от брон хиалыюй астмы позволяют рентгенография и бронхоскопия.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии с гипертс нией малого круга, первичная легочная гипертония могут протекат с затрудненным дыханием, хотя аускультативные признаки бронхе спазма при этом мало выражены. Более выражены бывают признг ки перегрузки правого сердца на ЭКГ.

Бронхиальная астма с гиперэозинофилией, часто — инфильтрг том в легком может быть проявлением узелкового периартериит; Для последнего характерны наличие васкулита в других органах (почки, сердце, нервная система) и общие воспаления (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры).

Лечение. Прежде всего делается попытка выявить аллерген, чтобы предупредить контакт с ним в будущем. С этой целью в специализированных учреждениях проводят кожные пробы. При этом может быть сделана попытка специфической десенсибилизации путем дозированного введения аллергена в возрастающих количествах в организм. К сожалению, аллерген удается установить не всегда, и этот метод не получил широкого распространения.

Для купирования приступов, а частично и для их предупреждения применяются адреностимуляторы, холинолитические (атропиноподобные) средства, производные метилксантина, глюкокортикоиды. Метилксантин эуфиллин 2,4% в дозе 10,0 вместе с глюкозой вводят внутривенно, нередко при осуществлении курса терапии в течение 10—14 дней (иногда при приступе). Менее эффективен препарат при приеме внутрь, может применяться также в свечах (ан-тальби) на ночь.

Метилированные ксантины ингибируют фосфодиэстеразу, которая способствует разрушению цАМФ, в результате чего повышается его внутриклеточное содержание, что и приводит к бронхолитическому действию.

В связи с низкой растворимостью теофиллина его комбинируют с этилендиамином (эуфиллин, аминофиллин, диафиллин). Имеется немало клинических наблюдений, в которых при чрезмерном, особенно повторном неконтролируемом введении препаратов теофиллина, в частности коронарным больным, наступала остановка сердца. Установлено, что бронходилатацию вызывает концентрация теофиллина в крови в количестве более 5 мкг/мл, а побочное действие резко усиливается при концентрации его в крови свыше 20 мкг/мл, поэтому стремятся поддерживать концентрацию на уровне 10—15 мкг/мл. Полагают, что тенденция к таким осложнениям, как аритмия, более значительна при быстром введении препарата. Поэтому инфузия эуфиллина (особенно первая) должна проводиться медленно — в течение 20 мин с постоянным контролем работы сердца.

В настоящее время начали применяться препараты теофиллина пролонгированного действия с медленным освобождением из депо (ретафиллин, теостат).

Побочные эффекты теофиллина связаны со стимуляцией сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмии), ЦНС (раздражительность, бессонница, тремор, головная боль), раздражением желудочно-кишечного тракта (тошнота, боли в животе, мелена).

Симпатомиметические средства давно стали одними из наиболее часто используемых при бронхиальной астме. Новые достижения в их применении последние десятилетия были связаны с учением о функциональных различиях адренорецепторов в различных тканях и созданием селективно действующих стимуляторов этих рецепторов. При этом важным является отсутствие у бронхолитических препаратов кардиостимулирующего действия и достаточная длителыюсть их эффекта. Последнее связано с устойчивостью этих препаратов к катехол-О-метилтраисферазе, которая содержится в ткани легких и участвует в инактивации этих веществ. Ранее широко применявшиеся адреналин и эфедрин являются универсальными стимуляторами и очень чувствительны к этому ферменту. У некоторых больных они могут вызвать перераздражение α-рецепторов с повышением АД, чрезмерным возбуждением; β2-специфичность рецепторов бронхов лучше выявляется при ингаляции лекарственных средств.

Следует указать на значительное расширение использования симпатомиметиков в связи с внедрением ингаляторов. Некоторое нарастание уровня смертности от приступов бронхиальной астмы предположительно связывается с неумеренным использованием симпатомиметиков самими больными. В связи с этим в настоящее время приобретает значение правильное инструктирование больных, которые не должны применять ингаляторы с коротким интервалом.

Адренергические стимуляторы в виде адреналина (0,1%—0,5) или эфедрина (5% — 1,0) могут вводиться при приступе астмы, но в настоящее время применяются главным образом в педиатрии. Широкое распространение получили карманные ингаляторы, с помощью которых непосредственно в легкие вводятся β2-адреностиму-ляторы. К ним относятся тербуталин, беротек (фенотерол) и сальбутамол (венталин). Эти препараты активируют аденилатциклазу и увеличивают содержание в клетках цАМФ. Они оказывают бронхолитическое действие, тогда как побочный их эффект на сосудистую систему (β1-адренорецепторы) практически отсутствует. Карманные ингаляторы могут применяться регулярно 3 раза в течение суток, а также и чаще по мере возникновения признаков приступа. При этом по количеству таких ингаляций иногда можно судить об аддитивном эффекте других антиастматических средств.

Антихолинергические средства, прежде всего атропин, сравнительно редко применяются в настоящее время парентерально для снятия приступа. Однако появились медленно абсорбирующиеся препараты для ингаляции (ипратропиум), которые используют аналогично адреностимуляторам. Перспективным представляется ингаляция при сочетании этих типов препаратов — беродуал (сочетание β-адреностимулятора беротека и холинолитика ипратропиума).

Следует иметь в виду возможность приема внутрь как для купирования легких приступов, так и для их профилактики комбинированных препаратов, содержащих ряд средств различного действия. Распространен теофедрин, содержащий теофиллин, теобромин, кофеин, фенацетин, эфедрин, фенобарбитал, беладонну, цитизин. Несмотря на его эффективность, может наблюдаться непереносимость одного из компонентов.

Кромогликат натрия (интал) нашел широкое применение при астме, протекающей с отчетливыми аллергическими проявлениями. Препарат предупреждает дегрануляцию тучных клеток и освобождение медиаторов, вызывающих обострение болезни. Его назначают в виде ингаляций. Интал позволяет предупредить приступы, однако требует поддерживающего лечения.

Глюкокортикоиды применяются больными в течение многих лет, прежде всего внутрь, для предупреждения приступов, например в виде преднизолона 15—30 мг в сутки в период выраженного обострения.

Механизм клинического эффекта при введении кортикостероидов не вполне ясен. Они усиливают действие симпатомиметиков на β2-рецепторы бронхов, повышая порог чувствительности аденилатциклазы, предупреждают высвобождение химических медиаторов, в частности гистамина, из тучных клеток, препятствуя их дегрануляции. Имеет, видимо, значение и неспецифическое противовоспалительное действие количества комплексов антиген — антитело. Роль местного воздействия кортикостероидов подтверждается эффектом их ингаляторных форм.

При тяжелом приступе или астматическом состоянии начинают лечение с введения преднизолона в дозе 60—90—120 мг внутривенно капелыю с переходом на прием внутрь. При уменьшении приступов, улучшении состояния дозу преднизолона уменьшают на 5— 2,5 мг каждые 2—3 дня вплоть до полной отмены или при необходимости продолжают длительный прием поддерживающей дозы 5—10 мг в сутки. Использование кортикостероидов при лечении астмы привело к появлению больных, требующих систематического их приема, с возникновением осложнений терапии.

В последнее время внедряются в практику препараты кортикостероидов для ингаляции, в частности беклометазон. Препарат назначают 3—4 раза в сутки по 1—2 ингаляции. Препарат практически не всасывается и оказывает местное действие. Вместо кортикостероидов может применяться также синтетический препарат синактен, обладающий свойством АКТГ, длительно стимулирующий кору надпочечников.

Следует подчеркнуть, что длительный амбулаторный прием кортикостероидов связан с известным риском возникновения побочных явлений, поэтому должно быть правилом: стероиды применяются только тогда, когда остальные меры не эффективны. Только если введение адекватных доз метилксантина и p-адренергических агентов и в отдельных случаях интала неэффективно, целесообразно назначение преднизолона внутрь.

Больным астмой показано обильное щелочное питье, применение средств, улучшающих отхождение мокроты и ее разжижение. Помимо настоя трав аниса, чебреца и др. можно назначать 10% раствор ацетилцистеина по 2 мл внутримышечно. Дополнительно проводят массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику. Пз физиотерапевтических методов используют ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, электрофорез с введением в организм анти-гистаминных и бронхолитических препаратов (адреналин, эуфиллин). Для улучшения дренажа бронхов используют индуктотермию.

При экстренной госпитализации целесообразно введение преднизолона, начиная с 60 мг внутривенно капельно. При необходимости эту терапию продолжают до введения 300—500 мг преднизолона в сутки, назначая одновременно препарат внутрь. Важное значение для коррекции ацидоза имеет введение 4% раствора бикарбоната натрия 300—500 мл. При выраженной гипоксемии лучше использовать лактат натрия. Целесообразна оксигенотерапия, которую на фоне гиперкапнии необходимо проводить под контролем газов крови и кислотно-щелочного состояния. При формировании «немого» легкого помимо в/в введения большей дозы преднизолона и щелочного раствора требуется проведение управляемого аппаратного дыхания в условиях реанимационного отделения.

Течение бронхиальной астмы вариабельно. Наряду с наступлением длительных самопроизвольных ремиссий возможен переход к более тяжелому течению вплоть до возникновения астматического состояния. Присоединение бронхита, хронической бронхолегочной инфекции особенно осложняет течение заболевания.

источник