Тиотропия бромид при бронхиальной астме

Спирива — инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы с порошком для ингаляций 18 мкг, раствор для ингаляций с ингалятором Респимат) лекарства для лечения астмы, обструктивного бронхита у взрослых, детей и при беременности

В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Спирива. Представлены отзывы посетителей сайта — потребителей данного лекарства, а также мнения врачей специалистов по использованию Спиривы в своей практике. Большая просьба активнее добавлять свои отзывы о препарате: помогло или не помогло лекарство избавиться от заболевания, какие наблюдались осложнения и побочные эффекты, возможно не заявленные производителем в аннотации. Аналоги Спиривы при наличии имеющихся структурных аналогов. Использование для лечения бронхиальной астмы, обструктивного бронхита у взрослых, детей, а также при беременности и кормлении грудью.

Спирива — бронхолитический препарат.

Тиотропия бромид (действующее вещество препарата Спирива) — м-холиноблокатор длительного действия. Препарат обладает одинаковым сродством к M1-М5 подтипам мускариновых рецепторов. Результатом ингибирования М3-рецепторов в дыхательных путях является расслабление гладкой мускулатуры. Бронходилатирующий эффект зависит от дозы и сохраняется не менее 24 ч. Значительная продолжительность действия связана, вероятно, с очень медленной диссоциацией препарата от М3-рецепторов; период полудиссоциации существенно более длительный, чем у ипратропия бромида.

При ингаляционном способе введения тиотропия бромид, как N-четвертичное производное аммония, оказывает местный избирательный эффект (на бронхи), при этом в терапевтических дозах не вызывает системных м-холиноблокирующих побочных эффектов. Диссоциация от М2-рецепторов происходит быстрее, чем от М3-рецепторов, что свидетельствует о преобладании селективности в отношении М3 подтипа рецепторов над М2-рецепторами. Высокое сродство к рецепторам и медленная диссоциация препарата из связи с рецепторами обусловливают выраженный и продолжительный бронходилатирующий эффект у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Бронходилатация после ингаляции тиотропия бромида является следствием местного, а не системного действия.

В клинических исследованиях было показано, что через 30 минут после однократной дозы Спирива на протяжении 24 ч значительно улучшает функцию легких (увеличение ОФВ1 и ФЖЕЛ). Фармакодинамическое равновесие достигалось в течение 1-й недели, а выраженный бронходилатирующий эффект наблюдался на 3-й день. Спирива значительно увеличивает утреннюю и вечернюю пиковую потоковую скорость выдоха, измеряемую больными. Бронходилатирующий эффект Спиривы, оцениваемый на протяжении года, не выявил проявлений толерантности.

Спирива значительно снижает частоту обострений ХОБЛ и увеличивает период до момента первого обострения по сравнению с плацебо. Значительно улучшает качество жизни, что наблюдается в течение всего периода лечения. Спирива существенно снижает количество случаев госпитализации, связанной с обострением ХОБЛ, и увеличивает время до момента первой госпитализации.

При ретроспективном анализе отдельных клинических исследований было замечено статистически недостоверное увеличение, по сравнению с плацебо, количества случаев смерти у пациентов с нарушениями ритма сердца. Однако эти данные статистически не подтверждены и могут быть связаны с заболеванием сердца.

В клинических исследованиях у пациентов, страдающих бронхиальной астмой и продолжающих испытывать симптомы заболевания, несмотря на поддерживающую терапию ингаляционным глюкокортикостероидом (ГКС), в т.ч. в комбинации с длительно действующим агонистом бета2-адренорецепторов, было установлено, что добавление препарата Спирива Респимат к поддерживающей терапии приводило к достоверному улучшению функции легких по сравнению с плацебо, значительно уменьшало число серьезных обострений и периодов ухудшения симптомов бронхиальной астмы, увеличивало период до первого их наступления, приводило к достоверному улучшению качества жизни и увеличению числа пациентов с положительным ответом на поддерживающую терапию.

Бронходилатирующий эффект препарата сохранялся на протяжении 1 года применения, признаков привыкания не отмечалось.

Тиотропия бромида моногидрат + вспомогательные вещества.

Фармакокинетика

При ингаляционном введении абсолютная биодоступность тиотропия бромида составляет 19.5%, что свидетельствует о высокой биодоступности фракции препарата, достигающей легких. Тиотропия бромид плохо всасывается из ЖКТ. По этой же причине прием пищи не влияет на абсорбцию тиотропия. При приеме внутрь тиотропия бромида в форме раствора абсолютная биодоступность составила 2-3%. Не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Степень биотрансформации незначительна. Тиотропия бромид расщепляется неферментным путем до алкоголь N-метилскопина и дитиенилгликолевой кислоты, которые не связываются с мускариновыми рецепторами. Нарушение метаболизма возможно при применении ингибиторов изоферментов CYP2D6 и 3A4 (хинидина, кетоконазола, гестодена). Таким образом, изоферменты CYP2D6 и 3A4 включаются в метаболизм препарата. Тиотропия бромид даже в сверхтерапевтических концентрациях не ингибирует изоферменты цитохрома P450 1A1, 1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 или 3A4 в микросомах печени человека. Тиотропия бромид после внутривенного введения выводится, в основном, с мочой в неизмененном виде — 74%. После ингаляции порошка почечная экскреция составляет 14%, остальная часть, не всосавшаяся в кишечнике, выводится с калом. После длительного приема препарата 1 раз в сутки у пациентов с ХОБЛ равновесное состояние фармакокинетических параметров достигается через 2-3 недели, при этом в дальнейшем не наблюдается кумуляции.

для поддерживающего лечения пациентов с ХОБЛ, хроническим бронхитом, эмфиземой легких, для поддерживающей терапии при сохраняющейся одышке, для улучшения качества жизни, нарушенного вследствие ХОБЛ, для снижения частоты обострений;
для дополнительной поддерживающей терапии у пациентов с бронхиальной астмой с сохраняющимися симптомами заболевания на фоне приема ингаляционных ГКС, для уменьшения симптомов бронхиальной астмы, улучшения качества жизни и снижения частоты обострений.

Формы выпуска

Капсулы с порошком для ингаляций 18 мкг.

Раствор для ингаляций с ингалятором Спирива Респимат.

Инструкция по применению и способ использования

Назначают по 1 капсуле в сутки в одно и то же время в виде ингаляций с помощью ингалятора HandiHaler.

Препарат не следует глотать. Спириву не следует применять чаще чем 1 раз в сутки. Капсулы Спиривы должны применяться только с ингалятором HandiHaler.

Пациентам пожилого возраста следует принимать препарат в рекомендуемых дозах.

При нарушениях функции почек пациенты могут применять Спириву в рекомендуемых дозах. Однако при назначении Спиривы в комбинации с другими препаратами, которые выводятся преимущественно почками, необходим контроль состояния больных. Пациентам с почечной недостаточностью средней или тяжелой степени (КК менее 50 мл/мин) необходимо тщательное наблюдение.

Пациенты с печеночной недостаточностью могут принимать препарат в рекомендуемых дозах.

Способ применения ингалятора HandiHaler

Ингалятор HandiHaler разработан специально для применения Спиривы и не предназначен для приема других препаратов.

Ингалятор включает: пылезащитный колпачок, мундштук, основание, прокалывающую кнопку, центральную камеру.

Использование ингалятора HandiHaler

Открыть пылезащитный колпачок, нажав на прокалывающую кнопку полностью и затем отпустив.
Полностью открыть пылезащитный колпачок, подняв его вверх; затем открыть мундштук, подняв его вверх.
Непосредственно перед использованием достать капсулу Спиривы из блистера и положить ее в центральную камеру (не имеет значения, какой стороной капсула помещается в камеру).
Плотно закрыть мундштук до момента щелчка, пылезащитный колпачок оставить открытым.
Держа HandiHaler мундштуком вверх, нажать прокалывающую кнопку один раз до конца и затем отпустить; таким образом, образуется отверстие, через которое препарат высвобождается из капсулы во время вдоха.
Полностью выдохнуть; никогда не выдыхать в мундштук.
Взять HandiHaler в рот и плотно сжать губы вокруг мундштука; держа голову прямо, следует вдыхать медленно и глубоко, но в то же время с достаточной силой, чтобы услышать вибрацию капсулы; делать вдох до полного заполнения легких; затем задержать дыхание как можно дольше и вынуть HandiHaler изо рта; продолжать дышать спокойно; повторить процедуры 6 и 7 для полного опустошения капсулы.
Далее следует снова открыть мундштук, достать и выбросить использованную капсулу. Закрыть мундштук и пылезащитный колпачок.

Чистка ингалятора HandiHaler

Чистку HandiHaler следует проводить 1 раз в месяц. Для этого необходимо открыть мундштук и пылезащитный колпачок, затем открыть основание прибора, подняв прокалывающую кнопку. Тщательно промыть ингалятор в теплой воде до полного удаления порошка. HandiHaler следует протереть бумажным полотенцем и с открытым мундштуком, основанием и пылезащитным колпачком оставить сохнуть на воздухе в течение 24 ч. После чистки указанным образом прибор готов к последующему использованию. В случае необходимости наружная поверхность мундштука может быть очищена с помощью влажной, но не мокрой ткани.

Отделить полоску блистера вдоль перфорированной линии. Вскрыть полоску блистера непосредственно перед использованием так, чтобы одна капсула была полностью видна. В капсуле содержится небольшое количество порошка, поэтому она заполнена не полностью.

В случае, если капсула случайно была вскрыта и подверглась воздействию воздуха, использовать ее не следует. Ни в приборе, ни в блистере капсулы не должны подвергаться воздействию высоких температур, воздействию солнечных лучей.

Рекомендуемая терапевтическая доза составляет 2 ингаляционные дозы спрея из ингалятора Респимат (5 мкг/доза) 1 раз в сутки, в одно и то же время дня.

При лечении бронхиальной астмы полный терапевтический эффект наступает через несколько дней.

У пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушениями функции печени и пациентов с незначительными нарушениями функции почек (КК 50-80 мл/мин) можно использовать препарат Спирива Респимат в рекомендуемой дозе.

Однако использование препарата у пациентов с умеренными или значительными нарушениями функции почек (КК менее 50 мл/мин) должно тщательно мониторироваться.

ХОБЛ обычно не встречается у детей. Безопасность и эффективность применения препарата Спирива Респимат у детей не изучены.

Правила применения ингалятора Спирива Респимат

Вставка картриджа и подготовка к использованию

Перед первым использованием ингалятора необходимо осуществить действия, приведенные ниже:

При закрытом зеленом колпачке следует нажать стопорную кнопку и одновременно снять прозрачную гильзу, потянув ее вниз.
Вынуть картридж из упаковки. Вставить его узким концом в ингалятор до фиксации. Чтобы убедиться в том, что картридж полностью вставлен, следует сильно надавить картриджем на твердую поверхность. При этом дно картриджа не должно быть на одном уровне с нижним краем ингалятора, нижняя часть картриджа серебряного цвета должна быть видна. После того как картридж вставлен в ингалятор, не следует его вынимать.
Одеть снова прозрачную гильзу. После этого гильза не должна больше сниматься.

Подготовка к первому использованию ингалятора Спирива Респимат

Следует держать ингалятор Спирива Респимат вертикально с одетым зеленым колпачком. Нужно повернуть прозрачную гильзу в направлении красных стрелок, указанных на этикетке, до щелчка (пол-оборота).
Снять зеленый колпачок.
Направить ингалятор Спирива Респимат вниз. Нажать кнопку подачи дозы. Закрыть зеленый колпачок.

Следует повторить этапы a, b и c до появления аэрозольного облачка.

Затем повторить этапы a, b и c еще 3 раза, чтобы обеспечить подготовку ингалятора для применения.

Теперь ингалятор Спирива Респимат готов к применению.

Осуществление этих этапов не уменьшает число доз препарата. После подготовки ингалятор Спирива Респимат позволяет высвободить 30 доз (60 ингаляций).

Использование ингалятора Спирива Респимат

Следует использовать этот ингалятор только 1 раз в сутки. Каждый раз необходимо делать 2 ингаляции.

1. Держать ингалятор Спирива Респимат вертикально с одетым зеленым колпачком, чтобы предотвратить случайное высвобождение лекарства. Повернуть прозрачную гильзу по направлению красных стрелок, указанных на этикетке, до щелчка (пол-оборота).

2. Снять зеленый колпачок. Выдохнуть медленно и глубоко. Охватить плотно губами конец мундштука. Воздушное отверстие ингалятора должно быть при этом свободно. Направить ингалятор к задней части глотки.

Во время медленного и глубокого вдоха через рот следует нажать кнопку подачи дозы и продолжать вдох как можно дольше. Задержать дыхание на 10 секунд или так долго, как удобно.

3. Повторить этапы 1-2, чтобы получить полную дозу. Следует использовать этот ингалятор только 1 раз в сутки. Каждый раз необходимо делать 2 ингаляции.

Закрыть зеленый колпачок ингалятора до его следующего применения.

Если ингалятор Спирива Респимат не использовался более 7 дней, следует направить его перед применением вниз и нажать 1 раз на кнопку подачи дозы. Если ингалятор не использовался более чем 21 день, повторить этапы 4-6 до получения аэрозольного облачка. Затем повторить этапы 4-6 еще три раза.

Определение момента, когда нужно начать пользоваться новым ингалятором

Ингалятор Спирива Респимат содержит 30 доз (60 ингаляций). Указатель доз показывает, сколько примерно препарата еще осталось. Когда указатель ингалятора покажет на красную область шкалы, это означает, что лекарства осталось примерно на 7 дней (14 ингаляций). В этот промежуток времени необходимо получить рецепт на новый ингалятор Спирива Респимат.

Когда указатель ингалятора достигнет конца красной области шкалы (т.е. когда использовано 30 доз), это означает, что ингалятор Спирива Респимат пуст. Произойдет автоматическое блокирование ингалятора. С этого момента времени поворот прозрачной гильзы будет невозможен.

После первого использования ингалятор Спирива Респимат следует утилизировать не позднее, чем через 3 месяца, даже если не все количество лекарства было применено.

Мундштук и металлическую часть распылителя необходимо чистить влажной мягкой тканевой салфеткой, как минимум, 1 раз в неделю.

Небольшое обесцвечивание мундштука не влияет на функционирование ингалятора. При необходимости вытирать ингалятор также и снаружи влажной тканевой салфеткой.

Побочное действие

дегидратация;
головокружение;
бессонница;
повышение внутриглазного давления, глаукома;
нечеткое зрение;
мерцательная аритмия;
тахикардия (включая суправентрикулярную тахикардию);
ощущение сердцебиения;
кашель;
носовое кровотечение;
фарингит;
дисфония;
парадоксальный бронхоспазм;
ларингит;
синусит;
незначительная преходящая сухость слизистой оболочки глотки;
запор;
кандидоз полости рта;
дисфагия;
гастроэзофагеальный рефлюкс;
гингивит;
глоссит;
стоматит;
кишечная непроходимость, включая паралитическую кишечную непроходимость;
кожные инфекции и язвы на коже;
сухость кожи;
сыпь;
зуд;
ангионевротический отек;
крапивница;
гиперчувствительность, включая реакции немедленного типа;
припухлость суставов;
дизурия;
задержка мочи (чаще у мужчин с наличием предрасполагающих факторов);
инфекция мочевыводящих путей.

Противопоказания

1 триместр беременности;
детский и подростковый возраст до 18 лет (ввиду отсутствия данных по эффективности и безопасности);
гиперчувствительность к атропину или его производным, например, ипратропия бромиду, окситропия бромиду или к любому компоненту препарата.

С осторожностью препарат следует применять при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, обструкции шейки мочевого пузыря.

Применение при беременности и кормлении грудью

Препарат противопоказан к применению в 1 триместре беременности.

Во 2 и 3 триместрах беременности и в период лактации препарат следует назначать только в случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода или грудного ребенка.

Данные о влиянии препарата Спирива на беременность ограничены. При изучении репродуктивной токсичности на животных не получено указаний на прямые или опосредованные неблагоприятные влияния препарата. В качестве меры предосторожности предпочтительнее воздержаться от применения препарата Спирива при беременности.

Клинических данных о влиянии тиотропия бромида в период грудного вскармливания нет.

Применение у детей

Противопоказано назначение детям и подросткам в возрасте до 18 лет.

Применение у пожилых пациентов

Пациентам пожилого возраста следует принимать препарат в рекомендуемых дозах.

Особые указания

Препарат Спирива не предназначен для купирования острых приступов бронхоспазма.

После ингаляции порошка Спиривы возможно развитие реакций гиперчувствительности немедленного типа.

Процесс ингаляции Спиривы (как и других ингаляционных препаратов) может вызвать бронхоспазм.

Пациентов с почечной недостаточностью (КК менее 50 мл/мин) при назначении Спиривы следует тщательно наблюдать.

Пациентов следует ознакомить с правилами использования ингалятора. Не следует допускать попадания порошка в глаза. Боль в глазах или дискомфорт, нечеткость зрения, зрительные ореолы в сочетании с покраснением глаз, конъюнктивальным застоем и отеком роговицы могут свидетельствовать об остром приступе закрытоугольной глаукомы. При развитии любой комбинации этих симптомов пациент должен немедленно обратиться к врачу. Применение только препаратов, вызывающих миоз, не является эффективным способом лечения в данном случае.

В одной капсуле содержится 5.5 мг лактозы моногидрата.

Препарат Спирива Респимат, как бронходилататор, применяемый 1 раз в сутки для поддерживающего лечения, не следует применять в качестве начальной терапии при острых приступах бронхоспазма или для устранения остро возникающих симптомов. В случае развития острого приступа используются быстродействующие бета2-агонисты.

Препарат Спирива Респимат не следует применять для лечения бронхиальной астмы в качестве терапии первой линии. Пациентам следует рекомендовать на фоне приема препарата Спирива Респимат продолжать противовоспалительную терапию (например, ингаляционными ГКС), даже если симптомы уменьшатся.

После применения препарата могут развиваться немедленные реакции повышенной чувствительности.

Спирива Респимат не следует использовать чаще чем 1 раз в сутки.

Картриджи Спирива следует использовать только с ингалятором Респимат.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Исследований по изучению влияния препарата на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами не проводилось. Случаи головокружения и нечеткости зрения при применении препарата могут оказать негативное влияние на вышеупомянутую способность.

Лекарственное взаимодействие

Хотя специальных исследований лекарственного взаимодействия не проводилось, тиотропия бромид применялся совместно с другими препаратами, применяющимися для лечения ХОБЛ, включая симпатомиметические бронходилататоры, метилксантины, ГКС для приема внутрь и ингаляционного применения, антигистаминные препараты, муколитики, модификаторы лейкотриенов, кромоны, анти-IgE препараты; при этом клинических признаков лекарственного взаимодействия не отмечалось.

Длительное совместное применение тиотропия бромида с другими м-холиноблокирующими препаратами не изучалось. Поэтому долгосрочное совместное применение препарата Спирива Респимат с другими м-холиноблокирующими препаратами не рекомендуется.

Аналоги лекарственного препарата Спирива

Структурные аналоги по действующему веществу:

Спирива Респимат;
Тиотропия бромида моногидрад.

Аналоги по лечебному эффекту (средства для лечения хронической обструктивной болезни легких):

Амброксол;
Амоксиклав;
Амоксициллин;
Астмопент;
АЦЦ;
АЦЦ Лонг;
Беклометазон;
Бенакорт;
Брилид;
Будесонид;
Вицеф;
Даксас;
Доксициклин;
Имунофан;
Ипрамол;
Ипратропиум;
Кленбутерол;
Коделак Бронхо;
Лендацин;
Ликопид;
Нацеф;
Ориприм;
Перти;
Пефлоксацин;
Пициллин;
Пульмикорт Турбухалер;
Пульмозим;
Саламол Эко Легкое Дыхание;
Сальбутамол;
Симбикорт Турбухалер;
Спирива Респимат;
Суперо;
Тазоцин;
Тарцефандол;
Тарцефоксим;
Тевакомб;
Теофиллин;
Терцеф;
Флавамед;
Флуклоксациллин;
Фромилид уно;
Халиксол;
Цефабол;
Цефтриабол;
Цибутол Циклокапс;
Ципрофлоксацин;
Эрдомед.

источник

(1R, 2R, 4S, 5S, 7S)-7-[2-Гидрокси-2,2-ди-(2-тиенил)ацетокси]-9,9-диметил-3-окса-9- азониатрицикло [3.3.1.02,4] нонан бромид моногидрат

Бронходилатация, развивающаяся после ингаляции тиотропия бромида, обусловлена, в первую очередь, местным (на дыхательные пути), а не системным действием.

В клинических исследованиях было показано, что применение препарата Спирива Респимат один раз в день приводит к значительному улучшению (по сравнению с плацебо) функции легких (объем форсированного выдоха за 1 секунду ОФВ1 и форсированная жизненная емкость легких ФЖЕЛ) в течение 30 минут после использования первой дозы. Улучшение функции легких сохраняется в течение 24 часов при равновесной концентрации.

Фармакодинамическое равновесие достигалось в течение одной недели. Спирива Респимат значительно улучшал утреннюю и вечернюю пиковую объемную скорость выдоха (ПОСВ), измеренную больными. Применение препарата Спирива Респимат приводило к уменьшению (по сравнению с плацебо) использования бронходилататора в качестве средства скорой помощи. Бронходилатирующий эффект препарата сохраняется на протяжении 48 недель применения препарата; признаков привыкания не отмечается.

Анализ комбинированных данных двух рандомизированных, плацебо-контролируемых, перекрестных клинических исследований показал, что бронходилатирующий эффект препарата Спирива Респимат (5 мкг) после 4-недельного периода лечения был в количественном отношении выше, чем эффект препарата СПИРИВА (18 мкг).

В долгосрочных (12-месячных) исследованиях было установлено, что Спирива Респимат значительно уменьшает одышку; улучшает качество жизни; снижает психосоциальное воздействие ХОБЛ и увеличивает активность.

Препарат Спирива Респимат достоверно улучшал общее состояние здоровья (общий балл) по сравнению с плацебо к концу двух 12-месячных исследований, это различие сохранялось на протяжении всего периода лечения; препарат Спирива Респимат значительно уменьшал число обострений ХОБЛ, и увеличивал период до момента первого обострения по сравнению с плацебо.

Доказано, что Спирива Респимат уменьшает риск обострения ХОБЛ и значительно снижает количество случаев госпитализации.

В клинических исследованиях у пациентов, страдающих бронхиальной астмой и продолжающих испытывать симптомы заболевания, несмотря на поддерживающую терапию ингаляционным кортикостероидом, в том числе в комбинации с длительно-действующим агонистом бета₂— адренорецепторов, было установлено, что добавление препарата Спирива Респимат к поддерживающей терапии приводило к достоверному улучшению функции легких по сравнению с плацебо, значительно уменьшало число серьезных обострений и периодов ухудшения симптомов бронхиальной астмы, и увеличивало период до первого их наступления, приводило к достоверному улучшению качества жизни и увеличению числа пациентов с положительным ответом на поддерживающую терапию. Бронходилатирующий эффект препарата сохранялся на протяжении 1 года применения, признаков привыкания не отмечалось.

Фармакокинетика
Тиотропия бромид — четвертичное производное аммония, умеренно растворимое в воде. Тиотропия бромид выпускается в виде раствора для ингаляций, который применяется с помощью ингалятора РЕСПИМАТ. Приблизительно 40 % от величины ингаляционной дозы осаждается в легких, остальное количество поступает в желудочно-кишечный тракт. Некоторые фармакокинетические данные, описанные ниже, были получены при использовании доз, превышающих рекомендуемые для лечения.

Всасывание
После ингаляции раствора молодыми здоровыми добровольцами установлено, что в системную циркуляцию поступает около 33 % от величины ингаляционной дозы. Прием пищи не влияет на всасывание тиотропия бромида, в связи с тем, что он плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Абсолютная биодоступность при приеме внутрь составляет 2-3 %. Максимальная концентрация в плазме наблюдается через 5-7 минут после ингаляции. На стадии динамического равновесия пиковая концентрация тиотропия в плазме крови у пациентов с ХОБЛ составляет 10,5 пг/мл и быстро снижается. Это указывает на мультикомпартментный тип распределения препарата. На стадии динамического равновесия базальная концентрация тиотропия в плазме крови составляет 1,6 пг/мл. На стадии динамического равновесия пиковая концентрация тиотропия в плазме крови у пациентов с бронхиальной астмой составляла 5,15 пг/мл и достигалась через 5 мин.

Распределение
Связывание препарата с белками плазмы составляет 72 %; объем распределения — 32 л/кг. Исследования показали, что тиотропия бромид не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Биотрансформация
Степень биотрансформации незначительна. Это подтверждается тем, что после внутривенного введения препарата молодым здоровым добровольцам в моче обнаруживается 74 % субстанции тиотропия бромида в неизмененном виде. Тиотропия бромид является эфиром, который расщепляется на этанол-N-метилскопин, и дитиенилгликолиевую кислоту; эти соединения не связываются с мускариновыми рецепторами.

В исследованиях in vitro показано, что некоторая часть препарата ( 80 мл/мин). У пациентов с ХОБЛ и умеренными или значительными нарушениями функции почек (клиренс креатинина ® в комплекте с картриджем вместимостью 4,5 мл, помещенным в алюминиевый цилиндр. Ингалятор и цилиндр с картриджем с инструкцией по применению в картонную пачку.

Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ
Бингер штрассе 173, 55216 Ингельхайм-на-Рейне, Германия

источник

Спирива Респимат: инструкция по применению и отзывы

Латинское название: Spiriva Respimat

Действующее вещество: тиотропия бромид (tiotropium bromide)

Производитель: Берингер Ингельхайм Фарма, ГмбХ и Ко.КГ (Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co.KG) (Германия)

Актуализация описания и фото: 22.11.2018

Цены в аптеках: от 2445 руб.

Спирива Респимат – бронхолитическое лекарственное средство, блокатор м-холинорецепторов.

Лекарственная форма Спиривы Респимат – раствор для ингаляций: бесцветная, прозрачная или почти прозрачная жидкость (картридж с раствором, вместимостью 4,5 мл, помещен в алюминиевый цилиндр; в картонной коробке 1 цилиндр с картриджем в комплекте с ингалятором Респимат).

активное вещество: тиотропий – 2,5 мкг (эквивалентно тиотропия бромида моногидрату – 3,1235 мкг);
вспомогательные компоненты: хлорид бензалкония, динатрия эдетат, хлористоводородная кислота 1М.

Тиотропия бромид является антимускариновым веществом длительного действия. Он обладает равным сродством к М1–М5 подтипам мускариновых рецепторов. В результате ингибирования М3-рецепторов происходит расслабление гладкой мускулатуры. Бронходилатирующее действие длиться не менее суток и зависит от дозы. Пролонгированный эффект препарата объясняется, видимо, очень медленной диссоциацией вещества от М3-рецепторов, в сравнении с ипратропием бромида его период полудиссоциации намного более длительный. При ингаляционном введении тиотропия бромид оказывает избирательное действие на бронхи, не вызывая системных побочных эффектов м-холиноблокаторов. В сравнении с М3-рецепторами диссоциация М2-рецепторов происходит быстрее.

Эффект от ингаляции объясняется в первую очередь местным, а не системным действием препарата. Клинические исследования показали значительное улучшение (в сравнении с плацебо) функции легких в течение 30 минут после первого применения раствора, сохраняющееся в течение суток при равновесной концентрации.

В течение 7 дней развивается фармакодинамическое равновесие. Не установлено признаков привыкания, эффект препарата сохраняется на протяжении 48 недель его применения.

Утренняя и вечерняя пиковая объемная скорость выдоха значительно улучшается на фоне терапии Спиривой Респимат.

Данные рандомизированных, плацебо-контролируемых перекрестных клинических исследований показали больший бронходилатирующий эффект Спиривы Респимат (5 мкг) при 4 недельном применении чем эффект препарата Спирива (18 мкг).

В длительных исследованиях, проводимых на протяжении 1 года, у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) показали значительное уменьшение одышки, улучшение качества жизни, увеличение активности и снижение психосоциального воздействия заболевания. К концу исследований препарат улучшал общее состояние здоровья в сравнении с плацебо, снижал число обострений ХОБЛ и увеличивал период до момента первого обострения.

Спирива Респимат снижает риск обострения ХОБЛ, уменьшая частоту госпитализаций.

Ретроспективный анализ отдельных исследований выявил статистически недостоверное увеличение числа смертей у пациентов с нарушением ритма сердца в сравнении с плацебо. Эти данные не подтверждены и могут быть объяснены заболеваниями сердца.

Исследования показали, что при добавлении Спиривы Респимат к терапии у больных бронхиальной астмой, которым не помогает избавиться от симптомов лечение ингаляционными кортикостероидами и длительно-действующими агонистами β2-адренорецепторов, улучшалась функция легких в сравнении с плацебо, ощутимо снижалось число серьезных обострений и периодов ухудшения симптомов заболевания, улучшалось качество жизни. Эффект препарата сохранялся на протяжении года его применения без признаков привыкания.

В легких осаждается около 40% ингаляционной дозы тиотропия бромида, остальное количество попадает в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). В системный кровоток попадает около 33% дозы. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата.

Время достижения максимальной плазменной концентрации – 5–7 минут. На стадии динамического равновесия наивысшая плазменная концентрация тиотропия у больных с ХОБЛ составляет 10,5 пг/мл и быстро снижается, что объясняется мультикомпартментным типом его распределения. На стадии динамического равновесия: базальная концентрация тиотропия в плазме крови составляет 1,6 пг/мл; пиковая плазменная концентрация тиотропия у пациентов с бронхиальной астмой составляла 5,15 пг/мл, время ее достижения – 5 мин. Связь с белками плазмы – 72%. Объем распределения – 32 л/кг. Тиотропия бромид не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Биотрансформация препарата незначительна. Терминальный период полувыведения у больных с ХОБЛ составляет 27–45 часов. У больных с бронхиальной астмой – 34 часа.

После ингаляционного применения препарата основная его часть выводится кишечником, а меньшая (18,6% у больных с ХОБЛ, 11,9% при бронхиальной астме) – почками. Фармакокинетическое равновесие при ежедневных ингаляциях у больных с ХОБЛ достигается на 7 день.

Почечный клиренс тиотропия снижается у пожилых пациентов с ХОБЛ. При бронхиальной астме воздействие тиотропия бромида не зависит от возраста пациентов.

У пациентов с нарушениями функции печени фармакокинетика препарата не имеет значимых отличий.

У больных с ХОБЛ и небольшими нарушениями функции почек отмечалось незначительное увеличение AUC0–6,ss на 1,8–30% и Cmax,ss по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. При бронхиальной астме и небольшом нарушении функции почек ингаляции тиотропия бромида не вызывали большего воздействия препарата чем у здоровых людей.

Ингаляции раствором Спирива Респимат рекомендуются для поддерживающей терапии с целью улучшения качества жизни и снижения частоты развития обострений при следующих заболеваниях и состояниях:

ХОБЛ, хронический бронхит, эмфизема легких (при сохраняющейся одышке);
бронхиальная астма с непроходящими симптомами болезни на фоне терапии как минимум ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС), для уменьшения ее проявления (в качестве дополнительной поддерживающей терапии).

детский и подростковый возраст младше 18 лет (отсутствует информация об эффективности и безопасности применения);
повышенная сенситивность к компонентам препарата, а также к атропину и его производным (ипратропия бромиду, окситропия бромиду и др.).

Согласно инструкции, Спирива Респимат 2,5 мкг/доза следует применять с осторожностью при гиперплазии предстательной железы, закрытоугольной глаукоме и обструкции шейки мочевого пузыря.

Ингалятор Спирива Респимат предназначен для использования 1 раз в день в одно и то же время. При каждом ежедневном применении следует делать по 2 ингаляции. Количество ингаляционных доз – 60, что соответствует 30 терапевтическим дозам при соблюдении условий использования.

При бронхиальной астме эффект от препарата наступает спустя несколько дней его применения.

В случае, когда ингалятор не использовался дольше 7 дней, перед первым применением его следует направить в воздух и нажать кнопку подачи дозы.

Мундштук, включая его металлическую часть, рекомендовано очищать влажной тканью не реже 1 раза в 7 дней.

Индикатор доз показывает сколько примерно доз осталось, когда он дойдет до красной области шкалы, это будет означать что оставшегося препарата хватит примерно на 7 дней, при условии применения согласно инструкции. Когда индикатор доз дойдет до конца шкалы, ингалятор заблокируется. Это означает что препарат закончился.

Подготовка к первому использованию ингалятора Спирива Респимат:

Снять прозрачную гильзу (колпачок держать закрытым) нажав стопорную кнопку и сильно потянув при этом другой рукой за прозрачную гильзу.
Вставить картридж узким концом в ингалятор, поставить дно ингалятора на твердую поверхность и сильно нажать на него до щелчка, это будет означать что картридж встал на место.
Установить прозрачную гильзу на место до щелчка.
Держа колпачок закрытым повернуть прозрачную гильзу по направлению, обозначенному на этикетке, на пол-оборота до щелчка.
Открыть колпачок до упора.
Направляя ингалятор вниз нажать кнопку подачи дозы, затем закрыть колпачок.

Действия 4–6 повторить до появления облачка аэрозоля, после чего воспроизвести их еще 3 раза (шаги 4–6 необходимо производить как при первом применении ингалятора, так и в случае, когда он не использовался более 3 недель).

Ежедневное применение ингалятора Спирива Респимат:

Повернуть прозрачную гильзу по направлению, указанному на этикетке до щелчка, при закрытом колпачке.
Открыть колпачок до упора.
Сделать медленный полный выдох, обхватить мундштук губами, не перекрывая воздухозаборники, нажать кнопку подачи дозы одновременно делая глубокий вдох, задержать дыхание на 10 секунд или так долго, как получится. Для получения второй дозы повторите все эти действия.

обмен веществ и питание: дегидратация;
нервная система: головокружение, бессонница;
орган зрения: повышение внутриглазного давления, глаукома, нечеткость зрения;
сердечно-сосудистая система: мерцательная аритмия, тахикардия (в т. ч. суправентрикулярная), ощущение сердцебиения;
органы дыхания, грудной клетки и средостения: кашель, фарингит, дисфония, синусит;
ЖКТ: сухость слизистой оболочки глотки (незначительная, преходящая), кандидоз полости рта, запор, дисфагия, гастроэзофагеальный рефлюкс, гингивит, глоссит, стоматит, кишечная непроходимость (в т. ч. паралитическая);
кожа и подкожные ткани: сухость кожи, кожные инфекции и язвы на коже;
скелетно-мышечная и соединительная ткань: припухлость суставов;
почки и мочевыделительная система: дизурия, задержка мочи, инфекции мочевыводящих путей;
аллергические реакции: сыпь, зуд, крапивница, ангионевротический отек, реакции гиперчувствительности немедленного типа.

При применении Спиривы Респимат в дозах до 40 мкг тиотропия бромида у здоровых людей не появлялось значимых нежелательных эффектов, кроме сухости слизистой оболочки носа и ротоглотки. Начиная с 7 дня отмечалось снижение саливации. При длительном применении препарата в дозе 10 мкг/сутки каких-либо значимых нежелательных явлений не отмечалось.

Спирива Респимат используется как поддерживающий препарат, его не применяют в начале терапии при острых приступах бронхоспазма, а также для устранения острых симптомов. При развитии приступа используют быстродействующие β2-агонисты.

Не следует прерывать терапию противовоспалительными препаратами, например, ингаляционными глюкокортикостероидами из-за применения Спиривы Респимат, даже в случае облегчения симптомов, так как он не должен использоваться как препарат первой линии.

Ингаляция препарата может привести к бронхоспазму.

Следует избегать попадания аэрозоля или раствора в глаза. В случае развития боли и дискомфорта в глазах, зрительных ореол в сочетании с покраснением глаз, нечеткости зрения, отека конъюнктивы и роговицы следует немедленно обратиться к врачу в связи с риском развития острой закрытоугольной глаукомы.

Не следует использовать Спириву Респимат чаще 1 раза в сутки.

В связи с риском развития таких побочных эффектов, как головокружение и нечеткость зрения следует соблюдать осторожность при управлении автотранспортом и другими сложными механизмами, требующими быстроты психомоторных реакций.

Данные о влиянии препарата на беременность, развитие плода и родовую деятельность ограничены. Из соображений безопасности предпочтительнее воздержаться от применения Спиривы Респимат в период беременности, использование допускается только в случае, когда ожидаемая польза для матери превосходит возможный риск для плода.

Информация о выделении препарата при лактации отсутствует, поэтому при необходимости его применения грудное вскармливание следует прекратить.

Безопасность и эффективность Спиривы Респимат у пациентов до 18 лет не изучены, поэтому препарат не используется в педиатрической практике.

Пациенты с легким и умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 50 мл/мин) должны находиться под наблюдением врача в период применения Спиривы Респимат.

Больным с нарушением функции печени разрешено применять препарат в обычной дозе.

Пожилые пациенты не нуждаются в коррекции дозы Спиривы Респимат.

Не рекомендовано продолжительное совместное применение тиотропия бромида и других м-холиноблокирующих препаратов, так как оно не изучено.

Разрешено применение Спиривы Респимат с другими препаратами для лечения ХОБЛ (симптоматические бронходилататоры, метилксантины, стероиды для приема внутрь и ингаляционного применения, антигистаминные препараты, муколитики, модификаторы лейкотриенов, кромоны, анти-IgE препараты), с длительно действующими бета2-агонистами, ингаляционными ГКС и их комбинациями.

Аналогами Спиривы Респимат являются Тиотропиум-натив, Атровент, Иправент, Трувен, Тровентол, Ипратропиум, Сибри Бризхалер и др.

Хранить при температуре не выше 25 °C. Беречь от детей. Не замораживать.

Срок хранения – 3 года, после первого использования – 3 месяца.

По отзывам, Спирива Респимат эффективно облегчает дыхание, снижает одышку у больных с ХОБЛ и обладает длительным действием. Из минусов в основном упоминают высокую стоимость препарата.

Ориентировочная цена на Спириву Респимат 2,5 мкг/доза за 1 картридж 4 мл с ингалятором Респимат составляет 2470–2720 р.

источник

Бронхиальная астма (БА) – хроническое респираторное заболевание, характеризующееся обструкцией бронхов, развивающейся в результате аллергического воспаления в слизистой оболочке нижних дыхательных путей и спазма гладких мышц. Именно поэтому основу терапии БА составляют противовоспалительные и бронхолитические препараты. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются самыми эффективными средствами базисной терапии персистирующей БА, а комбинация ИГКС с бета-2-агонистами длительного действия (ДДБА) стала стандартным выбором в отсутствие контроля астмы при монотерапии ИГКС. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что данная терапия эффективна у большинства больных БА [1], однако многие пациенты не достигают контроля заболевания даже в условиях клинических исследований [2]. Для таких пациентов предусмотрено несколько вариантов оптимизации терапии при условии, что других причин недостижения контроля астмы (низкой приверженности терапии, сопутствующих заболеваний, неправильной техники ингаляции) нет. Речь идет об антагонистах лейкотриеновых рецепторов, моноклональных антителах к иммуноглобулину (Ig) класса E (омализумаб), системных глюкокортикостероидах (ГКС), сопряженных с развитием нежелательных побочных эффектов, и, наконец, длительно действующих антихолинергических препаратах (ДДАХП), в частности препарате тиотропия бромид (Спирива® Респимат®).

Парасимпатическая нервная система составляет важную часть нейрогенного механизма, контролирующего тонус гладких мышц. Стимуляция парасимпатических нервов приводит к бронхоконстрикции, бронхиальной вазодилатации и гиперсекреции слизистых желез. Все эти эффекты осуществляются через мускариновые рецепторы [4]. В настоящее время известно пять типов мускариновых рецепторов (М1–М5), однако только М1-, М2- и М3-рецепторы существуют в дыхательных путях человека. М3-рецептор бронхиальных гладкомышечных клеток играет особую роль в патофизиологии БА – индуцирует бронхоконстрикцию и секрецию слизи [5, 6]. Пресинаптический М2-рецептор обеспечивает отрицательную обратную связь, уменьшая дальнейшее высвобождение ацетилхолина [7]. Повышенным высвобождением ацетилхолина из холинергических нервных окончаний и нарушенной экспрессией мускариновых рецепторов (повышенной экспрессией М1- и М3-рецепторов или снижением экспрессии М2) можно объяснить чрезмерный бронхоспазм у больных БА [8]. На рисунке 1 представлены возможные причины снижения экспрессии М2-рецепторов у больных БА [9]. Как видим, контакт с аллергенами, поллютантами и респираторными вирусами приводит к снижению экспрессии М2-рецепторов, а значит, к повышенному высвобождению ацетилхолина.

Раздражение афферентных нервных окончаний в дыхательных путях в результате нарушения целостности эпителия под воздействием медиаторов эозинофилов (например, главного основного протеина) является важным механизмом развития гиперреактивности дыхательных путей, обусловленной блуждающим нервом, у больных БА [10]. Избыточная продукция слизи подслизистыми железами бронхов – один из патологических симптомов при БА, участвующий в формировании бронхиальной обструкции. Эти железы иннервируются парасимпатической нервной системой и экспрессируют М1- и М3-рецепторы. М3-рецепторы рассматриваются как основные рецепторы, регулирующие секрецию слизи [11]. Кроме того, активация мускариновых рецепторов приводит к активации рецептора эпидермального фактора роста, регулирующего гиперплазию бокаловидных клеток [12]. В исследованиях у животных установлено, что повторное назначение холинергических агонистов усиливает гиперплазию бокаловидных клеток и гипертрофию подслизистых желез бронхов [10].

В течение последних 10–15 лет показано наличие функционально активных мускариновых рецепторов на большинстве провоспалительных клеток, включая Т- и В-лимфоциты [13, 14], тучные клетки [13, 15] и эозинофилы [16, 17], что предполагает участие холинергических сигналов в модуляции воспалительных процессов с помощью паракринных и аутокринных механизмов [14, 18]. Эндогенный ацетилхолин, по-видимому, усиливает ремоделирование бронхиальной стенки, вызванное воздействием аллергена [19].

Показано, что селективная блокада мускариновых М3-рецепторов тиотропия бромидом во время провокации аллергеном предотвращает последующую гиперреактивность дыхательных путей, опосредованную блуждающим нервом. Тиотропия бромид уменьшал ремоделирование бронхиальной стенки, включая ее утолщение, гипертрофию слизистых желез и гиперреактивность гладких мышц. Он также редуцировал уровень Th2-цитокинов и легочную эозинофилию, вызванные провокацией аллергеном. Свойство тиотропия бромида влиять на воспаление, вероятно, не ограничивается только эозинофильным и индуцированным аллергеном. В исследовании у мышей препарат продемонстрировал уменьшение цитокиновой продукции и аккумуляции нейтрофилов, провоцируемых контактом с табачным дымом [28].

В другом исследовании на модели астмы, обусловленной сенсибилизацией к овальбумину у морских свинок, показаны одинаковые эффекты тиотропия бромида и будесонида в отношении предотвращения ремоделирования дыхательных путей [29].

За последние несколько лет было проведено много рандомизированных клинических исследований, в которых убедительно показана эффективность тиотропия бромида при БА. В таблице перечислены основные исследования [30–34] у взрослых больных астмой.

Первые исследования эффективности тиотропия бромида у больных БА продемонстрировали, что он обладает быстро развивающимся и длительным бронхолитическим действием и уменьшает бронхиальную гиперреактивность [35, 36]. В исследовании S.P. Peters и соавт. [31] показано, что тиотропия бромид может стать альтернативой повышению (удвоению) дозы ИГКС у больных БА, неадекватно контролируемой низкими дозами ИГКС. В этом слепом исследовании, включавшем 210 взрослых больных БА, не контролируемой монотерапией 160 мкг беклометазона дипропионата (БДП), эффективность добавления к БДП (160 мкг/сут) тиотропия бромида (18 мкг/сут) сравнивали с удвоением дозы БДП (320 мкг/сут) и с добавлением к БДП (160 мкг/сут) салметерола (100 мкг/сут).

Первичной оценкой эффективности была утренняя пиковая скорость выдоха (ПСВ). Как видно из рис. 2, тиотропия бромид, добавленный к ИГКС, значительно улучшал утреннюю и вечернюю ПСВ по сравнению с удвоением дозы ИГКС. Аналогичный эффект был достигнут и в результате добавления салметерола. Тиотропия бромид и салметерол значимо повлияли и на увеличение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ ₁ ), уменьшили симптомы БА и улучшили качество жизни больных по сравнению с удвоением БДП. Это исследование показало возможность достижения контроля БА не только с помощью ДДБА, но и за счет добавления к ИГКС длительно действующего антихолинергического препарата тиотропия бромида.

H.A. Kerstjens и соавт. [32] сравнивали с плацебо эффективность и безопасность двух доз тиотропия бромида 5 и 10 мкг/день, доставляемых с помощью устройства Респимат®, в качестве дополнительной терапии больным тяжелой БА, не контролируемой на фоне применения ИГКС + ДДБА. ОФВ ₁ и ПСВ были значимо выше у пациентов, получавших тиотропия бромид (обе дозы), по сравнению с плацебо. Причем существенной разницы между двумя дозами тиотропия бромида не выявлено (рис. 3). Нежелательные побочные эффекты не отличались у пациентов, применявших плацебо и тиотропия бромид с помощью устройства Респимат®, за исключением сухости во рту, встречавшейся чаще у больных, получавших 10 мкг тиотропия бромида.

В глобальном многоцентровом исследовании с участием 912 пациентов с персистирующими симптомами БА, получавших терапию ИГКС и ДДБА, получены новые данные об эффективности тиотропия бромида [34]. В этом исследовании, состоящем из двух сходных по дизайну рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, изучали эффективность тиотропия бромида 5 мкг, доставляемого с помощью устройства Респимат®, в качестве дополнительной терапии у больных БА, уже получавших ИГКС и ДДБА, но не достигавших контроля заболевания. Основными критериями эффективности стали параметры функции легких (ОФВ ₁ ) и частота обострений БА (время до первого тяжелого обострения БА). Среднее значение ОФВ1 у больных на момент включения в исследование составило 62% от должного, все пациенты имели в анамнезе по крайней мере одно тяжелое обострение БА за предшествующий год и получали поддерживающую терапию ИГКС (≥ 800 мкг будесонида или эквивалентную дозу другого ИГКС) + ДДБА. Исследование продолжалось 48 недель.

Через 24 недели лечения в обоих исследованиях отмечалось увеличение пикового ОФВ ₁ (в течение трех часов после применения препаратов поддерживающей терапии и исследуемых препаратов) у больных, получавших тиотропия бромид, по сравнению с исходным уровнем и плацебо. Разница ОФВ ₁ между тиотропия бромидом и плацебо в исследовании 1 составила 86 ± 34 мл (р = 0,01), в исследовании 2 – 154 ± 32 мл (р ₁ в целом, измеряемый до применения препаратов, по сравнению с уровнем до рандомизации. И хотя улучшение ОФВ ₁ у больных было незначительным ( ₁ у них была достигнута за счет тиотропия бромида. Терапия тиотропия бромидом не только повлияла на функцию легких, но и способствовала снижению общего числа тяжелых обострений БА на 21% и увеличению времени до первого тяжелого обострения БА (282 против 226 дней) (рис. 5).

В этих двух дублирующих друг друга исследованиях изучали частоту нежелательных явлений, которая оказалась одинаковой в группе больных, получавших тиотропия бромид, и в группе плацебо. Нежелательные явления, связанные с исследуемым препаратом, наблюдались у 5,7% больных в группе тиотропия бромида и у 4,6% в группе плацебо. Сухость во рту отмечали 11 пациентов: 8 (1,8%) больных из группы тиотропия бромида и 3 (0,7%) пациента из группы плацебо. Нежелательные явления в виде нарушений со стороны сердца наблюдались у двух пациентов, получавших тиотропия бромид, и у одного, принимавшего плацебо.

Персонифицированный подход к терапии больных БА с учетом фенотипа заболевания – очень важный шаг на пути оптимизации контроля, достижение и поддержание которого является главной целью терапии заболевания. Понятие «фенотип» включает видимые характеристики организма, обусловленные взаимодействием его генетической составляющей и факторов внешней среды. Как известно, ответ на терапию основными противоастматическими препаратами (КДБА, ИГКС, антагонистами лейкотриеновых рецепторов) генетически детерминированный, и существенная часть больных, получающих эти препараты, не дают адекватного ответа на них в силу генетической конституции, например полиморфизма рецепторов [37, 38]. Полиморфизм гена бета-2-адренорецептора (ген ADRB2) в 46-й позиции, определяемый как Gly16Arg, приводит к сниженному ответу на терапию КДБА. До сих пор дискутируется вопрос о влиянии данного полиморфизма на ответ на ДДБА и комбинацию ДДБА с ИГКС [39–41]. Кроме того, возникает вопрос безопасности длительного применения бета-2-агонистов у таких пациентов. По крайней мере в двух клинических исследованиях изучали эффективность тиотропия бромида у пациентов с полиморфизмом гена ADRB2. В исследовании H.W. Park и соавт. [30] с участием 138 взрослых пациентов с тяжелой астмой и низкой функцией легких к традиционной терапии добавляли 18 мкг тиотропия бромида. У 80 пациентов выявлен полиморфизм Arg16Gly и Gln27Glu в гене ADRB2. 46 (33,3%) пациентов ответили на терапию тиотропия бромидом, что определяли по приросту ОФВ ₁ ≥ 15%. Показано, что ответ на тиотропия бромид ассоциирован с наличием полиморфного варианта Arg16Gly гена бета-2-адренорецептора и наличие этого полиморфизма может быть предиктором ответа на тиотропия бромид. В исследовании E.D. Bateman и соавт. [33] была проверена гипотеза, согласно которой тиотропия бромид может быть альтернативой ДДБА у больных с гомозиготным В16Arg/Arg генотипом. В двойном слепом плацебоконтролируемом рандомизированном исследовании тиотропия бромид, равно как и салметерол, существенно улучшал функцию легких по сравнению с плацебо у пациентов с персистирующей БА, не контролируемой ИГКС, и гомозиготным В16Arg/Arg генотипом. Эффективность и безопасность салметерола и тиотропия бромида были равнозначны.

неэозинофильная (нейтрофильная или малогранулоцитарная) астма;
БА курильщика;
БА с фиксированной обструкцией бронхов;
сочетание БА и ХОБЛ.

Профиль воспаления при тяжелой, резистентной к традиционной терапии БА гетерогенен, часто выявляется преимущественно нейтрофильное воспаление [42]. Связь между типом воспаления и ответом на противоастматические препараты известна. При эозинофильном биофенотипе БА максимально проявляется эффект ИГКС [43]. В пилотном исследовании H. Iwamoto и соавт., проведенном у 17 больных тяжелой БА, не контролируемой ИГКС + ДДБА (23,5% пациентов получали дополнительно системные ГКС, а у шести пациентов ДДБА были отменены из-за побочных эффектов и/или вследствие неэффективности), изучали эффективность дополнительного назначения тиотропия бромида 18 мкг/сут на протяжении четырех недель [44]. Целью данного исследования было определение характеристик пациента, продемонстрировавшего лучший ответ на терапию тиотропия бромидом. Результаты исследования показали ассоциацию между выраженностью ответа на тиотропия бромид и типом воспалительных клеток в индуцированной мокроте больных. И хотя у всех больных ОФВ1 значимо улучшился по сравнению с исходным уровнем, лучший ответ наблюдали у больных с неэозинофильным профилем воспаления в нижних дыхательных путях.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что распространенность курения среди лиц, страдающих БА, не отличается от распространенности курения в популяции в целом и составляет от 25 до 35% случаев [45, 46]. Если учесть бывших курильщиков, на долю которых среди больных астмой приходится от 22 до 43% [46], общее число курящих пациентов, больных БА, составит почти половину всех взрослых больных. И активное, и пассивное курение способствует росту заболеваемости астмой, увеличивает ее тяжесть и риск развития обострений, снижает функцию легких и формирует необратимую обструкцию, препятствует достижению контроля и нарушает адекватный ответ на фармакотерапию [47]. Курящие пациенты с БА не отвечают или имеют сниженный ответ на ГКС [48], в том числе в результате формирования нейтрофильного воспаления в слизистой оболочке нижних дыхательных путей. Закономерно предположить, что присоединение к терапии ДДАХП, каковым является тиотропия бромид, будет способствовать увеличению функции легких и улучшению контроля БА у этих пациентов.

прогрессивное снижение ОФВ1 и неполная обратимость обструкции, что можно определить по снижению постбронходилатационного ОФВ ₁ ;
прогрессивное снижение переносимости физической нагрузки;
преимущественно нейтрофильное воспаление в слизистой оболочке бронхов;
постепенное снижение эффективности ГКС и нарастание потребности в бронходилатационных препаратах;
курение > 10 пачко-лет.

Для этих пациентов требуется увеличение объема бронхолитической терапии, и ДДАХП зачастую являются препаратами выбора. Для больных с фенотипом БА + ХОБЛ предпочтительна комбинированная терапия ИГКС + длительно действующие бронхолитические препараты (ДДБА или ДДАХП) на I и II стадии ХОБЛ и ИГКС + ДДБА + ДДАХП на III и IV стадии ХОБЛ [50]. Тиотропия бромид обладает большой доказательной базой в отношении эффективности и безопасности терапии ХОБЛ, поэтому может быть препаратом выбора в качестве дополнения к ИГКС или ИГКС/ДДБА у пациентов с фенотипом БА + ХОБЛ.

Эффективность тиотропия бромида у больных БА с фиксированной или малообратимой обструкцией бронхов убедительно продемонстрирована в исследовании H.A. Kerstjens и соавт. [34], рассмотренном выше.

Недавнее исследование S. Peters и соавт. [51], посвященное предикторам лучшего ответа на тиотропия бромид по сравнению с салметеролом, было выполнено на основании анализа результатов исследования TALC, в котором применяли тиотропия бромид, салметерол и удвоение дозы ИГКС у больных БА, не контролируемой низкими дозами БДП [31]. Исследование было с перекрестным дизайном, поэтому эффект разных стратегий можно было оценить у каждого пациента. Несколько важных выводов было сделано на основании проведенного анализа.

Во-первых, большое число больных отвечали только на салметерол или только на тиотропия бромид, что позволяет предположить разные механизмы формирования бронхиальной обструкции и симптомов у этих пациентов. Данный факт подтверждается результатами исследования, проведенного у пациентов с тяжелой БА, не контролируемой ИГКС + ДДБА [34]. Добавление к ИГКС + ДДБА тиотропия бромида привело к увеличению функции легких и снижению частоты тяжелых обострений БА.

1 Об инновационном устройстве доставки тиотропия бромида – ингаляторе нового поколения Респимат® читайте в ближайших номерах журнала.

источник

Бронхиальная астма представляет собой хроническое заболевание лёгких, которое сопровождается повышенной реактогенностью бронхиального дерева в виде одышки, чувства сдавления за грудиной, нехватки воздуха, кашля. Все эти симптомы в основном возникают в ночное или предутреннее время и являются результатом обструктивных изменений в бронхах, которые могут купировать без последствий или под воздействием лекарственных препаратов, или же спонтанно.

Данные лекарственные вещества используются в медицине уже очень длительное время. При этом применение их в лечении обструкции дыхательных путей успешно и эффективно. Многие специалисты относятся к холиноблокаторам, как к препаратам выбора при бронхобструктивном синдроме и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ). Несмотря на такое к ним отношение популярность данных лекарств при бронхиальной астме достаточно низка. Это связано с тем, что ингаляционные бета-адреномиметики, или бета-агонисты (сальбутамол, например) оказывают более быстрое действие. Также холиноблокаторы оказывают меньшее воздействие на восстановление функции лёгких по сравнению с бета-агонистами.

Именно поэтому последние в сочетании с ингаляционными кортикостероидными гормонами являются первыми лекарственными средствами в купировании приступов удушья при бронхиальной астме.

Несмотря на то, что комбинированные препараты, глюкокортикоиды и бета-агонисты, эффективны, но иногда астму не всегда получается с их помощью контролировать.

Такие пациенты не останутся без лечения. Им чаще всего назначают лейкотриеновые антагонисты в сочетании с глюкокортикоидами, однако данный вид лечения тяжёл и в его ходе возникает большое число побочных реакций препаратов. При этом достаточно дорогое лечение анти- IgE средствами и не позволяет добиться положительного эффекта в большинстве случаев.

На сегодняшний момент антихолинергических препаратов нет в рекомендациях по лечению бронхиальной астмы, несмотря на то, что они появились уже 10 лет назад.

Группа учёных решила исследовать эффективность применения холиноблокаторов у пациентов с бронхиальной астмой. В исследовании участвовал лекарственный препарат под названием тиотропия бромид. Учёные решили показать, что тиотропия бромид в сочетании с другими лекарственными веществами, применяющимися при данной болезни, может привести к удлинению эффекта бронходилятации и значительно облегчить состояние пациентов. Это свойство тиотропия бромида было доказано.

Другое исследование дополнило выше описанное. Peters с коллегами установили, что препарат в комбинации с ингаляционными кортикостероидами может быть более эффективным даже, чем назначение сальметерола или же увеличение ингаляционных кортикостероидов в два раза.

Эти результаты подтвердили выводы небольшого исследования с использованием у пациентов высоких доз кортикостероидов, что добавление небольшого количества тиотропия бромида значительно улучшило состояние пациентов в течение двух месяцев. Это выражалось в улучшении показателей форсированного объёма выдоха за 1 секунду, а также в снижении частот использования препаратов неотложной помощи при появлении приступа удушья.

Всю полученную информацию можно расценивать, как хорошее подспорье в лечении пациентов с бронхиальной астмой, однако всё имеет свои ограничения:

Подавляющее большинство больных людей неправильно проходят терапию и постоянно нарушают режим приёма лекарств; В первом описанном исследовании контролю за лечением уделялось много внимания и времени. Но терапию, которую получали пациенты до исследования нельзя назвать добросовестной и правильной. Поэтому при такой «недолеченности» пациентов можно воспользоваться и услугами тиотропия бромида;
Нельзя применять полученные результаты ко всем больным, страдающим бронхиальной астмой, поскольку в исследовании принимали участие только те пациенты, которые имели постоянные персистирующие нарушения поступления кислорода в организм.

Основным воздействием препарата на организм считается подавление активности клеток гладкомышечной ткани, а также секреции слизи. Конечно, тиотропия бромид ещё воздействует и на процессы воспаления в организме, на улучшение структуры дыхательных путей.

Преимуществом тиотропия бромида считается его малодисперсность, то есть при распылении он разбивается на более мелкие частицы, чем, к примеру, ингаляционные глюкокортикоиды, которые в большинстве своём выпускаются в виде аэрозолей и ингаляторов порошкового типа с крупным размером частиц. При распылении тиотропия бромида через ингалятор Респимат образуется мягкий аэрозоль, проникающий в более глубокие отделы дыхательной системы.

Препарат расширяет мелкие бронхи, за счёт чего происходит увеличение объёма воздуха в лёгких, а это приводит к уменьшению воздушной ловушки. Устранение воздушной ловушки считается основным критерием эффективности лечения пациентов с тяжёлыми формами бронхиальной астмы.

Не только сам препарат может повышать эффективность лечебного воздействия, но и собственно ингалятор Респимат, а это может привести к избыточному накоплению тиотропия бромида в крови и вызвать нарушение сердечной деятельности вплоть до летального исхода.

Из исследований препарата пациенты с сердечно-сосудистой патологией исключались. В связи с такой ситуацией перед назначением лекарственного препарата стоит тщательно выяснить анамнез жизни и настоящего заболевания пациента, дабы исключить наличие хронической болезни сердца или сосудов.

Особое внимание необходимо уделить пациентам, которым назначается препарат с использованием ингалятора Респимат. Например, пациенты с нарушением работы кардиоваскулярной системы, а также пациенты с частыми приступами бронхиальной астмы, использующие пероральные кортикостероиды, должны быть освобождены от использования тиотропия бромида через данный ингалятор.

Исследования, описанные выше, являются только промежуточными и, несомненно, необходимыми мероприятиями по исследованию препарата и выяснению его безопасности и безопасности всех холиноблокаторов при лечении бронхиальной астмы.

источник