Диагностические критерии ХОБЛ ХОБЛ – самостоятельная нозологическая форма, имеющая совокупность специфических признаков, позволяющих достоверно устанавливать диагноз заболевания и дифференцировать его от любого другого патологического процесса. Для того чтобы определить диагностические критерии ХОБЛ и оценить их значимость, необходимо знание особенностей начала и развития заболевания. До момента выявления ведущего клинического синдрома – необратимой обструкции дыхательных путей – проходит длительный период накопления морфологических изменений в легочной ткани, в последующем проявляющийся необратимой обструкцией дыхательных путей. Проще говоря, морфологические изменения в легочной ткани значительно опережают функциональные нарушения в легких. Таким образом, именно раннее выявление морфологических изменений в ткани легких является основным методом ранней диагностики ХОБЛ.
Ведущие клинические симптомы ХОБЛ Особенность ведущих клинических симптомов ХОБЛ, их комбинация и выраженность зависят от стадии заболевания, с которой начинается диагностика. Кашель в начале заболевания эпизодический, а при прогрессировании заболевания – ежедневный. Кашель обычно сопровождается небольшим количеством вязкой мокроты. В процессе развития заболевания кашель с мокротой начинает беспокоить пациента в течение всего дня. Мокрота может принимать слизисто-гнойный характер. Одним из важнейших клинических синдромов ХОБЛ является диспноэ. Самым ярким проявлением диспноэ является одышка, варьирующая в широких пределах в зависимости от стадии заболевания. Для количественного определения одышки используют различные способы оценки ее выраженности. Одним из простых путей оценки степени тяжести одышки является вопросник Британского медицинского совета: 1. Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке 2. Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности 3. Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня появляется одышка, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе. 4. Я задыхаюсь после того, как пройду около 100 м. 5. Я слишком задыхаюсь, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь. Особенностями диспноэ являются:
отсутствие развернутых приступов удушья;
медленное нарастание одышки в течение ряда лет приводящее к ограничению физической нагрузки;
ощущение приступов удушья, возникающее при тяжелом течении заболевания, всегда связано с физической нагрузкой;
постоянное тахипноэ, сочетающееся с кашлем с мокротой;
низкая эффективность 2-агонистов и кортикостероидных гормонов.
В большинстве случаев при опросе пациента удается выяснить следующие факторы риска: хроническое курение, профессиональные вредности, экологически неблагоприятные условия жизни, связь ухудшения состояния пациентов с инфекцией. При тяжелом течении ХОБЛ осмотр пациента показывает следующее: цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, бочкообразная грудная клетка, мышечная атрофия, участие в дыхании вспомогательных мышц, выбухание верхушек легких и межреберных промежутков, снижение экскурсии грудной клетки, снижение подвижности легочного края, втяжение межреберных промежутков на вдохе, перкуторный звук с коробочным оттенком, мозаичная картина при аускультации, зоны ослабления дыхания, участки жесткого дыхания, рассеянные низкотональные сухие хрипы, стойкие незвучные рассеянные крепитирующие влажные хрипы.
Исследование функции внешнего дыхания При исследовании функции внешнего дыхания регистрируется уменьшение жизненной емкости легких, резервов вдоха и выдоха, дыхательного объема, увеличение остаточного объема легких, нарушение удельной диффузной способности легких, снижение постбронходилатационных значений ОВФ1, ФЖЕЛ, снижение соотношения ОФВ1 к ФЖЕЛ (самый ранний и чувствительный показатель ограничения скорости воздушного потока).
Отрицательный бронходилатационный тест Дельта ОФВ1, дельта ФЖЕЛ
источник
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ
ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ
Тема 10: ХОБЛ .Бронхиальная астма. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Принципы лечения.
Составитель: доцент
Сутюшева Г.Р.
Астана, 2009
Обсуждена на заседании кафедры
Утверждена заведующим кафедрой
Тема: ХОБЛ .Бронхиальная астма. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Принципы лечения.
Цель: Студент должен знать:
А) что такое обструктивная патология системы дыхания, ее клинические проявления, течение;
Б) правила ухода за больными ХОБЛ.
В) основные принципы лечения ХОБЛ
Задачи обучения обучить правилам ухода за больными ХОБЛ.
1.Причины развития ХОБЛ, классификация
2.Клинические проявления хронической обструктивной болезни легких
3.Основные правила организации сестринского ухода за больными ХОБЛ
4.Основные принципы лечения больных ХОБЛ
Форма обученияработав палатах с больными малыми группами,
1. Мухин Н. А, Моисеев В.С. , Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник:в 2 Т- М., 2008 Том 2 – 592 с.
2. Стрюк В.И. Маев И.В. Внутренние болезни (для студентов стоматологических факультетов): учебник, М.,2008 – 496 с.
3. Гребенева А.А. Пропедевтика внутренних болезней.-М. , Медицина 2001 г.
4. Комаров Ф. И. «Диагностика и лечение внутренних болезней»Том 1-2 М. 2000г.
5. Окороков А.Н. «Диагностика болезней внутренних органов» Минск том 1-4 2003 г.
6. Окороков А.Н « Лечение болезней внутренних органов» Минск , том 1- 3, 2003 г.
7. Жаманкулов К.А. Внутренние болезни. Алматы 2006 г.
1. Фрида М., Райнс С «Кардиология в таблицах и схемах», Москва, 2004.
2. Виноградов А.В. «Дифференциальный диагноз внутренних болезней» Москва 2001 г.
3. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма М., 1997
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства М., 2003.-870 с.
Тесты на тему: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Организация сестринского процесса
А) хронический обструктивный бронхит (ХОБ);
2. При ХОБЛ поражается только:
А) слизистая оболочка бронхов;
В) мышечная ткань стенки бронха;
С) все глубокие слои стенки бронхов.
Д) подслизистый слой бронха
3. При ХОБЛ бронхиальная проходимость нарушается:
4. ХОБЛ на начальных этапах характеризуется прежде всего:
В) выделением слизистой мокроты;
С) выделением слизисто-гнойной мокроты;
Д) выделением розовой мокроты.
Е) выделением ржавой мокроты
5. Причиной одышки при ХОБЛ является:
А) нарушение бронхиальной проходимости;
В) интоксикация вследствие воспаления бронхов;
С) нарушение легочной вентиляции из-за поражения альвеолярного аппарата.
Д) деструктивные изменения альвеолярных стенок
6. Эмфизема легких (ЭЛ) – это:
А) патологическое расширение воздушных пространств, расположенных проксимально терминальных бронхиол;
В) та же патология, но расположенная дистальнее терминальных бронхов;
С) деструктивные изменения альвеолярных стенок.
Д) воспаление слизистой бронхов
7. Основную роль в изменении эластических свойств ткани легкого играют:
А) расстройства кровообращения в сети легочных капилляров;
В) расстройства лимфообращения в легких;
С) разрушение альвеолярных перегородок;
Д) расстройства трофической иннервации.
Е) деструкция стенок альвеол
8. К постоянному повышению внутриальвеолярного давления приводят:
В) приступообразный кашель;
С) обструкция мелких бронхов и бронхиол.
Е) эпизодическая чувство нехватки воздуха
9. При ЭЛ преимущественно нарушается акт:
10. К развитию дыхательной недостаточности у больных ЭЛ приводят:
А) прогрессирующее уменьшение общей функционирующей альвеолярной поверхности;
В) вторичная бронхиальная обструкция;
С) увеличение объема легких;
Е) наследственный дефицит а-антитрипсина
11. Бронхиальная астма (БА) – это:
А) хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей (преимущественно бронхов) повторными более или менее приступообразными нарушениями бронхиальной проходимости (обратимый);
В) аллергическое заболевание, характеризующееся повторными приступами экспираторной одышки, вызванной диффузным нарушением проходимости, что связано с локализацией аллергической реакции в тканях бронхиального дерева.
С) образование неказиозных эпителиоидных и гигантоклеточных гранулем, локализующихся в органах дыхания;
Д) распростаненный фиброз легких ниже уровня терминальных бронхов, приводящий к развитию альвеолярно-капиллярного блока
Е) повышением содержания воздуха в легочной ткани.
12. Выделяют клинико-патогенетические варианты БА:
Б) неинфекционно- аллергический (атопический);
13. Астматическое состояние – когда не удается купировать удушье обычными бронхолитическими препаратами в течение:
14. На каком этапе сестринского процесса (СП) оценивается обстановка, в которой находится больной (сан.-гиг. условия, социально-бытовые потребности и возможности пациента, обеспечение необходимыми лекарствами и др.):
15. На каком этапе СП проводится диагностирование состояния пациента, учитывается давность, характер течения заболевания, тяжесть состояния больного:
16. На каком этапе СП медсестра планирует необходимую помощь больному, определяет пути достижения этих целей:
21. На каком этапе СП осуществляется уход за больным:
22. Для более свободного отхождения мокроты больному рекомендуется принимать дренажное положение лежа на:
Д) попеременно то или иное.
23. Определив положение, при котором мокрота отходит наиболее полно, больной должен принимать это положение:
А) несколько раз в сутки, в зависимости от самочувствия;
24. Продолжительность дренажного положения :
25. Уход за больными, страдающими одышкой, предусматривает постоянный контроль за:
Д) участием вспомогательной мускулатурой;
26. При одышке, сопровождающей цианозом, учащением сердечной деятельности уже проводится:
В) искусственная вентиляция легких;
27. Оксигенотерапия может осуществляться при:
А) естественном дыхании больного;
В) использовании аппаратов искусственной вентиляции легких.
Д) в виде газовой смеси с содержанием кислорода до 90%;
Е) с содержанием кислорода до 80%;
Г) с содержанием кислорода 40-60%.
28. В лечебной физкультуре при ХОБЛ особое внимание обращается на дыхательные упражнения , когда больному рекомендуют делать:
А) длительные вдохи и короткие выдохи;
В) короткие вдохи и длительные выдохи.
С) вдох через рот, а выдох (медленный) через нос.
Д) вдох через нос, а выдох через нос;
Е) продолжительность вдоха и выдоха не играет роли
29. Дыхательная гимнастика при БА проводится с использование:
источник
Схематичное изображение ткани легких в норме и при ХОБЛ
№ 1
* 1 -один правильный ответ
Основная причина развития острого бронхита
1)алкоголизм
2)курение
3)ОРВИ
4)переохлаждение
! 3
№ 2
* 1 -один правильный ответ
При хроническом бронхите отмечается кашель с мокротой
1)2 мес. не менее 2-х лет
2)3 мес. не менее 2-х лет
3)3 мес. не менее 3-х лет
4)4 мес. не менее 3-х лет
! 2
№ 3
* 1 -один правильный ответ
Основная причина развития хронического бронхита
1)курение
2)ОРВИ
3)переохлаждение
4)гиповитаминоз
! 1
№ 4
* 1 -один правильный ответ
Основная жалоба пациента при обструктивном бронхите
1)повышение температуры
2)головная боль
3)одышка
4)слабость
! 3
№ 5
* 1 -один правильный ответ
Данные аускультации при бронхите
1)бронхиальное дыхание
2)крепитация
3)сухие и влажные хрипы
4)шум трения плевры
! 3
№ 6
* 1 -один правильный ответ
При остром бронхите отмечается кашель с мокротой
1)розовой пенистой
2)«ржавой»
3)слизистой
4)стекловидной
! 3
№ 7
* 1 -один правильный ответ
Осложнение хронического бронхита
1)абсцесс легкого
2)плеврит
3)туберкулез
4)эмфизема легких
! 4
№ 8
* 1 -один правильный ответ
При лечении гнойного бронхита применяют
1)ампициллин, бромгексин
2)преднизолон, эуфиллин
3)теофедрин, фуросемид
4)пентамин, дигоксин
! 1
№ 9
* 1 -один правильный ответ
При кашле с гнойной мокротой противопоказан
1)бромгексин
2)кодеин
3)мукалтин
4)отхаркивающая микстура
! 2
№ 10
* 1 -один правильный ответ
При густой вязкой мокроте рекомендуют
1)йодид калия
2)кодеин
3)либексин
4)морфин
! 1
№ 11
* 1 -один правильный ответ
Основная жалоба пациента при бронхиальной астме
1)боль в грудной клетке
2)кашель с гнойной мокротой
3)приступ удушья
4)кровохарканье
! 3
№ 12
* 1 -один правильный ответ
Экспираторный характер одышки отмечается при
1)абсцессе легкого
2)бронхиальной астме
3)крупозной пневмонии
4)отеке легких
! 2
№ 13
* 1 -один правильный ответ
При экспираторной одышке затруднен
1)вдох
2)выдох
3)вдох и выдох
! 2
№ 14
* 1 -один правильный ответ
Вынужденное положение пациента при приступе бронхиальной астмы
1)горизонтальное
2)горизонтальное с приподнятыми ногами
3)лежа на боку
4)сидя, опираясь о колени
! 4
№ 15
* 1 -один правильный ответ
Аускультативные данные при приступе бронхиальной астмы
1)крепитация
2)сухие свистящие хрипы
3)влажные хрипы
4)шум трения плевры
! 2
№ 16
* 1 -один правильный ответ
При приступе бронхиальной астмы противопоказан
1)астмопент
2)беротек
3)эуфиллин
4)морфин
! 4
№ 17
* 1 -один правильный ответ
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы
1)сальбутамол
2)кодеин
3)либексин
4)тусупрекс
! 1
№ 18
* 1 -один правильный ответ
В межприступном периоде бронхиальной астмы применяют
1)астмопент
2)беротек
3)интал
4)теофиллин
! 2
№ 19
* 1 -один правильный ответ
Спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена в мокроте определяются при
1)абсцессе легкого
2)бронхиальной астме
3)раке легкого
4)туберкулезе
! 2
№ 20
* 1 -один правильный ответ
Пикфлоуметрия — это определение
1)остаточного объема
2)дыхательного объема
3)жизненной емкости легких
4)пиковой скорости выдоха
! 4
№ 21
* 1 -один правильный ответ
Основной возбудитель крупозной пневмонии
1)гонококк
2)пневмококк
3)стрептококк
4)стафилококк
! 2
№ 22
* 1 -один правильный ответ
Крепитация выслушивается при
1)бронхите
2)бронхиальной астме
3)крупозной пневмонии
4)сухом плеврите
! 3
№ 23
* 1 -один правильный ответ
Притупление перкуторного звука и усиление голосового дрожания наблюдается при
1)остром бронхите
2)бронхиальной астме
3)крупозной пневмонии
4)экссудативном плеврите
! 3
№ 24
* 1 -один правильный ответ
«Ржавый» характер мокроты наблюдается при
1)остром бронхите
2)крупозной пневмонии
3)бронхиальной астме
4)экссудативном плеврите
! 2
№ 25
* 1 -один правильный ответ
Наиболее информативный метод диагностики пневмонии
1)анализ мокроты
2)анализ крови
3)рентгенография грудной клетки
4)плевральная пункция
! 3
№ 26
* 1 -один правильный ответ
Этиотропная терапия пневмококковой пневмонии
1)гемодез
2)пенициллин
3)бромгексин
4)эуфиллин
! 2
№ 27
* 1 -один правильный ответ
Осложнение очаговой пневмонии
1)абсцесс легкого
2)бронхит
3)туберкулез
4)рак легкого
! 1
№ 28
* 1 -один правильный ответ
Мокроту для бактериологического исследования собирают в
1)сухую пробирку
2)сухую банку
3)стерильную пробирку
4)стерильную банку
! 4
№ 29
* 1 -один правильный ответ
Осложнение крупозной пневмонии
1)бронхиальная астма
2)бронхит
3)плеврит
4)рак легкого
! 3
№ 30
* 1 -один правильный ответ
При лечении пневмонии применяют
1)антибиотики, отхаркивающие
2)антибиотики, диуретики
3)бронхолитики, глюкокортикостероиды
4)бронхолитики, диуретики
! 1
№ 31
* 1 -один правильный ответ
Основная причина приобретенных бронхоэктазов
1)бронхиальная астма
2)хронический бронхит
3)крупозная пневмония
4)экссудативный плеврит
! 2
№ 32
* 1 -один правильный ответ
Для бронхоэктатической болезни характерно наличие
1)каверны
2)опухоли
3)гноя в расширенных бронхах
4)жидкости в плевральной полости
! 3
№ 33
* 1 -один правильный ответ
Заболевание, характеризующееся развитием воспаления в расширенных бронхах
1)абсцесс легкого
2)бронхоэктатическая болезнь
3)туберкулез
4)рак легкого
! 2
№ 34
* 1 -один правильный ответ
Больной выделяет мокроту по утрам полным ртом при
1)бронхиальной астме
2)бронхоэктатической болезни
3)крупозной пневмонии
4)экссудативном плеврите
! 2
№ 35
* 1 -один правильный ответ
При бронхоэктатической болезни мокрота
1)«ржавая»
2)стекловидная
3)гнойная
4)розовая
! 3
№ 36
* 1 -один правильный ответ
Наиболее информативный метод диагностики бронхоэктатической болезни
1)бронхография
2)рентгеноскопия грудной клетки
3)спирография
4)флюорография
! 1
№ 37
* 1 -один правильный ответ
Пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол» встречаются при
1)остром бронхите
2)очаговой пневмонии
3)крупозной пневмонии
4)бронхоэктатической болезни
! 4
№ 38
* 1 -один правильный ответ
Дренажное положение придается пациенту для
1)снижения лихорадки
2)уменьшения одышки
3)расширения бронхов
4)облегчения оттока мокроты
! 4
№ 39
* 1 -один правильный ответ
Кровохарканье наблюдается при
1)остром бронхите
2)бронхоэктатической болезни
3)бронхиальной астме
4)экссудативном плеврите
! 2
№ 40
* 1 -один правильный ответ
Дренажное положение придается пациенту при
1)бронхоэктатической болезни
2)бронхиальной астме
3)сухом плеврите
4)экссудативном плеврите
! 1
№ 41
* 1 -один правильный ответ
Абсцессом легкого может осложниться
1)острый бронхит
2)бронхиальная астма
3)очаговая пневмония
4)сухой плеврит
! 3
№ 42
* 1 -один правильный ответ
Появление обильной гнойной мокроты на фоне гектической лихорадки наблюдается при
1)абсцессе легкого
2)крупозной пневмонии
3)бронхиальной астме
4)раке легкого
! 1
№ 43
* 1 -один правильный ответ
Над крупной свободной полостью абсцесса легкого определяется дыхание
1)амфорическое
2)бронхиальное
3)везикулярное
4)жесткое
! 1
№ 44
* 1 -один правильный ответ
Для абсцесса легкого характерна лихорадка
1)волнообразная
2)гектическая
3)извращенная
4)постоянная
! 2
№ 45
* 1 -один правильный ответ
Кровохарканье и легочное кровотечение может возникнуть при
1)абсцессе легкого
2)бронхиальной астме
3)остром бронхите
4)экссудативном плеврите
! 1
№ 46
* 1 -один правильный ответ
Гнойная мокрота наблюдается при
1)абсцессе легкого
2)бронхиальной астме
3)крупозной пневмонии
4)экссудативном плеврите
! 1
№ 47
* 1 -один правильный ответ
Наиболее информативный метод диагностики абсцесса легкого
1)анализ крови
2)анализ мокроты
3)рентгенография
4)спирометрия
! 3
№ 48
* 1 -один правильный ответ
Рентгенологический признак абсцесса легкого после прорыва в бронх
1)округлая тень
2)полость с горизонтальным уровнем жидкости
3)повышенная прозрачность легочных полей
4)тень поджатого легкого
! 2
№ 49
* 1 -один правильный ответ
Эластические волокна в мокроте определяются при
1)бронхиальной астме
2)бронхите
3)абсцессе легкого
4)очаговой пневмонии
! 3
№ 50
* 1 -один правильный ответ
В анализе крови при абсцессе легкого определяется лейкоцитоз
1)базофильный
2)нейтрофильный
3)эозинофильный
! 2
источник
Новые подходы к лечению пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и ХОБЛ – фокус на пролонгированные М-холинолитики
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относятся к хроническим воспалительным заболеваниям легких. Подходы к ведению пациентов с БА и ХОБЛ с учетом различий в патогенезе данных заболеваний должны различаться, при этом зачастую в условиях реальной клинической практики пациентам назначается идентичная терапия. Осложняет эту ситуацию и тот факт, что у ряда больных (преимущественно пожилого возраста) сложно дифференцировать данные патологии, а у некоторых пациентов имеется комбинация 2-х заболеваний сразу, что представляет значительные сложности для клинициста в плане выбора оптимальной схемы терапии. Насколько актуальна данная проблема в реальной практике?
Как известно, БА – одна из наиболее распространенных патологий, которой страдают лица всех возрастов во всем мире, она представляет собой серьезную социальную, эпидемиологическую и медицинскую проблему. БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое при неэффективном лечении может значительно снижать качество и сокращать продолжительность жизни пациентов, приводить к госпитализации и в ряде случаев быть причиной смерти. В последние десятилетия в лечении БА были достигнуты несомненные успехи. Признание ведущей роли аллергического воспаления в патогенезе этого заболевания привело к созданию препаратов, уменьшающих активность воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Качество ведения пациентов с данной патологией повысилось после внедрения в широкую клиническую практику ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС).
Смертность от БА быстро снижалась, начало казаться, что ИГКС и являются теми средствами, которые раз и навсегда решили проблему астмы. Действительно, только с 1990 по 2010 г. смертность от БА в мире снизилась среди мужчин с 25 до 13, а среди женщин – с 17 до 9 пациентов на 100 тыс. человек в год [5]. Однако, к сожалению, проблема БА крайне актуальна и в настоящее время. В мире около 300 млн больных БА, ее распространенность в разных странах мира колеблется от 1 до 18% [6]. Необходимо отметить, что снижение смертности не сопровождалось снижением заболеваемости БА, которая по-прежнему остается на высоком уровне [8]. Имеются сведения, что в некоторых странах произошла стабилизация уровня заболеваемости, в то время как в других странах распространенность БА продолжает увеличиваться. К сожалению, получение сопоставимых данных по разным странам затруднено из-за существенных различий медицинской статистики и особенностей проведения эпидемиологических исследований. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 15 млн так называемых DALY (Disability Adjusted Life Year – «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней [7].
Проблема БА в России так же актуальна, как и в других странах Европы. На 2010 г. в России общее число больных астмой превышало 6 млн человек. Ежегодно регистрируется до 120 тыс. новых случаев заболевания. Несмотря на современные методы диагностики и эффективные способы лечения, от астмы ежегодно умирают до 3,6 тыс. человек [8].
Что касается ХОБЛ, то она также относится к числу наиболее распространенных заболеваний. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает 4-е место среди причин смерти в мире. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. Крупные эпидемиологические исследования показали, что ХОБЛ характеризуется системными проявлениями, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2–3 раза [10, 12]. По прогнозам ВОЗ, за период 1990–2020 гг. ХОБЛ по смертности переместится с 6-го на 2–3-е место, по заболеваемости – с 12-го на 5-е [11]. За 1 год в мире более 36 млн человек умирают от неинфекционных патологий, из них 12% – от хронических респираторных неинфекционных заболеваний [11]. Социальное бремя заболевания также очень велико – ХОБЛ в 1990 г. являлась 12-й ведущей причиной потери DALY в мире (2,1%), а к 2030 г., в соответствии с прогнозами, выйдет на 7-е место, что определяет высокую социальную значимость данной патологии [13–15].
В России, по данным официальной статистики, около 1 млн больных ХОБЛ. Однако эти данные не отражают реальную ситуацию, т. к. диагностируются только тяжелые формы заболевания, а пациенты с начальными проявлениями ХОБЛ не учитываются. По данным Российского респираторного общества, в России около 11 млн больных ХОБЛ. Эпидемиологическая часть исследования GARD (Global alliance against chronic respiratory diseases), проведенная в России, продемонстрировала, что только 20% пациентов с ХОБЛ поставлен правильный диагноз, а из тех больных, у которых заболевание диагностировано, более 90% не получают лечения, предусмотренного современными рекомендациями [16].
Учитывая столь значительное количество пациентов с БА и ХОБЛ, логично было бы предположить, что даже при отсутствии связи между этими патологиями у достаточно большого количества пациентов может быть сочетание 2-х заболеваний одновременно. При этом уже установлено, что наличие БА является само по себе фактором риска развития ХОБЛ [18], т. е. существует патогенетическая связь между этими заболеваниями. Почему этому придается такое большое значение?
Как уже было установлено ранее в ходе большого количества исследований, БА и ХОБЛ – воспалительные заболевания, однако, несмотря на то, что в ряде случаев имеется сходная клиническая картина, в большинстве случаев характер воспаления при этих заболеваниях принципиально различается. С учетом различия патогенетических характеристик воспалительного процесса при ХОБЛ и БА (преимущественно нейтрофильное и эозинофильное соответственно) лечение ХОБЛ направлено на снижение выраженности симптомов бронходилататорами, в то время как ключевой элемент лечения БА – противовоспалительная терапия, направленная на подавление воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Вследствие этого при данных заболеваниях тактика назначения препаратов (как бронходилатирующих, так и противовоспалительных) имеет существенные различия. В результате терапия, направленная на снижение астматического воспаления, не имеет терапевтического обоснования при нейтрофильном воспалении ХОБЛ, и, например, лечение глюкокортикостероидами, являясь высокоэффективным при астме (снижает активность эозинофилов), не предотвращает прогрессирование процесса при ХОБЛ (стимуляция нейтрофилов) [20]. На рисунке 1 приведены основные отличия ХОБЛ и БА, при этом показано, что сочетание этих заболеваний встречается в значительном количестве случаев. По некоторым данным, это «перекрывание» выявляется у половины всех пациентов, однако сравнивать такие результаты между собой не имеет особого смысла, т. к. в различных работах применялись различные критерии диагностики ХОБЛ и БА, с чем и связаны большие разночтения в цифрах (от 15 до 55%). Выделение таких пациентов в отдельную группу представляется целесообразным, поскольку при сочетании этих патологий чаще наблюдаются обострения, хуже качество жизни, отмечается ускорение снижения легочной функции, зафиксирована более высокая смертность и выше экономические расходы, чем при ХОБЛ или БА по отдельности [23–25].
Как современные руководства определяют БА и ХОБЛ?
Согласно новому определению, приведенному в GINA 2014 г. (основной документ, в котором отражена стратегия диагностики и лечения данной патологии), БА – это «гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением воздухоносных путей. Оно определяется историей респираторных симптомов, таких как хрипы, затрудненное дыхание, чувство стеснения в груди и кашель, которые могут варьировать по времени и интенсивности вместе с вариабельным ограничением экспираторного воздушного потока» [17].
В определение ХОБЛ в 2014 г. также были внесены некоторые изменения: «это частое заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, обычно прогрессирующее и ассоциированное с усиленным хроническим воспалительным ответом в воздухоносных путях и легких в ответ на раздражающие частицы или газы. Обострения и коморбидные заболевания вносят вклад в общую тяжесть состояния у отдельных пациентов» [18].
В середине 2014 г. в клиническую практику был введен новый термин, обозначающий сочетание ХОБЛ и БА, – ACOS (asthma-COPD overlap syndromе – синдром перекрывания астма – ХОБЛ). В русской литературе еще не сформировалась общепринятая аббревиатура для обозначения данного синдрома, поэтому в данной статье он будет обозначен как СПАХ (Синдром Перекрывания Астма – ХОБЛ). СПАХ посвящена отдельная глава в GINA 2014 г., которая создана совместными усилиями 2-х комитетов – GINA и GOLD. Более того, на основании данной главы выпущен отдельный документ «Диагностика заболеваний с хроническим ограничением воздушного потока: астма, ХОБЛ и СПАХ» [19].
Какое определение в рамках этого документа имеет СПАХ? «Синдром перекрывания астма – ХОБЛ характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, рядом признаков, ассоциированных с астмой, и рядом признаков, ассоциированных с ХОБЛ. Следовательно, СПАХ определяется чертами, характерными одновременно для БА и ХОБЛ». Необходимо сразу оговориться, что авторы документа не используют определение СПАХ, а характеризуют его лишь как «описание для клинического использования» [19].
Такое клиническое обособление СПАХ важно с точки зрения дифференцированного подхода к назначению терапии пациентам с хронической бронхообструктивной патологией. Действительно, при БА в качестве монотерапии не назначают длительно действующие β2–агонисты (ДДБА) (назначение возможно только в ассоциации с ИГКС), а при ХОБЛ – в качестве монотерапии не назначают ИГКС (при этом длительно действующие М-холинолитики (ДДХЛ) и ДДБА являются ключевыми препаратами) [17, 18]. Более того, ИГКС при ХОБЛ назначаются только пациентам с тяжелыми и крайне тяжелыми формами заболевания, которые не контролируются пролонгированными бронхолитиками. При этом необходимо учитывать, что применение ИГКС (особенно высоких доз) повышает риск развития пневмонии и туберкулеза [18, 21].
При описании роли ИГКС при ХОБЛ нельзя не упомянуть о недавно завершившемся 12-месячном двойном слепом исследовании WISDOM, в которое были включены 2485 пациентов с ХОБЛ с историей обострений заболевания, находящиеся на тройной терапии тиотропия бромидом, сальметеролом и флутиказоном в течение 6 нед. Следует отметить, что пациенты страдали тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, 69,9% получали ИГКС постоянно до включения в исследование. После рандомизации пациенты 1-й группы продолжили получать тройную терапию, у пациентов 2-й группы в течение 12 нед. стали снижать дозу ИГКС вплоть до полной отмены. В итоге к 52 нед. в группе пациентов с отменой ИГКС на 43 мл было больше сокращение минимального объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), однако риск развития среднетяжелых и тяжелых обострений не отличался у пациентов, продолжающих лечение ИГКС, и у тех, кто прекратил прием ИГКС [22]. То есть в ходе этого исследования было еще раз продемонстрировано, что роль ГКС в лечении ХОБЛ значительно более скромная, чем предполагали ранее, и основное значение имеет назначение бронходилататоров.
Таким образом, перед практическим врачом стоит задача проведения дифференциальной диагностики между БА и ХОБЛ для выбора оптимальной схемы терапии. В таблице 1 рассмотрены факторы, свидетельствующие о СПАХ, и показатели, на которые стоит обращать внимание.
Несмотря на наглядность представленной схемы, разделяющей БА, ХОБЛ и СПАХ, можно быть уверенным в том, что при дифференциальной диагностике этих состояний возникнет большое количество вопросов. Например, остается неясным, каким образом применять спирометрические критерии, если нет четкого указания, что при СПАХ должно сохраняться соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ
источник