Ступенчатая терапия бронхиальной астмы джина

Этиология
• Атопическая, эндогенная, профессиональная, аспириновая, смешанная, астма-ХОБЛ синдром.

Уровень контроля
• Контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая.

Обострение
• Легкое, средней тяжести, тяжелоe.

Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, обострение. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]

Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение. [J46]
Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.

Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая. [J45.1]
Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Кортикостероид
• Беклометазон: 100–200, 200–400, >400 мкг/сут в 2 приема.
• Будесонид [пульмикорт]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут в 2 приема.
• Флутиказона пропионат [фликсотид]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут в 2 приема.

Кортикостероид + бета₂-агонист
• Будесонид/формотерол: 80–160/4.5, 320/9 [симбикорт], 200–400/12 [форадил комби] мкг 2 раза.
• Флутиказона флуорат/вилантерол [релвар]: 100–200/25–50 мкг однократно.
• Флутиказона пропионат/салметерол [серетид]: 50–125–250–500/25–50 мкг 2 раза.

50% тяжелой астмы.
• Интерлейкины IL-4, IL-5, IL-13.
• Аллергическая астма.
• Эозинофилия крови ≥0.15•10 9 /л.
• Эозинофилия мокроты ≥2%.
• Лечение: анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (бенрализумаб, меполизумаб, реслизумаб), анти-IL4 (дупилумаб).

1 ступень
• ИКС-формотерол в низких дозах.

2 ступень
• ИКС (беклометазон 50–100 мкг 2 раза) в низких дозах.
• ИКС-формотерол в низких дозах по необходимости.

3 ступень
• ИКС-пролонгированные бета₂-агонисты в низких дозах (будесонид-формотерол 80–160/4.5 мкг, флутиказона пропионат-салметерол 50/25 мкг 2 раза).
• ИКС в средних дозах (беклометазон 100–200 2 раза).

4 ступень
• ИКС-пролонгированные бета₂-агонисты в средних дозах (будесонид-формотерол 320/9 мкг, флутиказон-салметерол 125–250/25 мкг 2 раза).
• ИКС в высоких дозах (беклометазон >200 мкг 2 раза).
• ± Тиотропиум (5 мкг однократно [спирива респимат]).

5 ступень
• ИКС-пролонгированные бета₂-агонисты в высоких дозах.
• + Тиотропиум, анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4.
• + Преднизолон ≤7.5 мг/сут.

Легкое обострение
• Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.
• Пульс 20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO₂ >95%.

Умеренное обострение
• Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.
• Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO₂ 90–95%.

Тяжелое обострение
• Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.
• Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF

Амбулаторное лечение
• Сальбутамол через дозированный ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин первый час, далее от 4–10 вдохов каждые 3–4 ч до 6–10 вдохов каждые 1–2 ч (через спейсер экономнее небулайзера).
• Сальбутамол через небулайзер: 2.5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2.5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.
• Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней.
• Кислород, поддерживая SpO₂ 93–95%.

Стационарное лечение
• Сальбутамбол + ипратропиум: через небулайзер: 0.5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости или через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
• Магнезия внутривенно: 2 г за 20 мин.
• Искусственная вентиляция легких.

источник

Бронхиальная астма (БА) это хроническое, гетерогенное, воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы (в том числе тучные, эозинофилы и Т-лимфоциты).

Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения.

Наряду с такими заболеваниями, как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма является самым частым заболеванием (данные ВОЗ). В мире астмой болеет около 300 млн человек. Экономический ущерб от болезни выше, чем от ВИЧ и туберкулеза, вместе взятых, социальный ущерб равен ущербу при диабете, циррозе печени и шизофрении. Ежегодно от астмы умирает 250 тыс. человек.

Последние годы стали прорывом в лечении и диагностике данного заболевания. И это произошло из-за появления такого документа, как GINA (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы).

Астма стала одной из первых болезней, по которой был сформирован международный консенсус, суммирующий усилия экспертов из различных стран мира. Первый вариант согласительного документа сформирован в 1993 г. и получил название GINA — Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.

В 1995 г. GINA стала официальным документом ВОЗ, особенностью которого являются динамичность и постоянное обновление в соответствии с последними научными достижениями. В последующие годы GINA много раз переиздавалась, дополняясь новыми методиками в диагностике и лечении БА.

В 2014 г. появляется новая редакция Глобальной стратегии, и это уже не руководство, как было раньше, а справочник для реальной клинической практики, основанный на доказательной медицине. Данный документ адаптирован для стран с разным уровнем развития и обеспечения. Он включает в себя набор клинических инструментов и стандартизированных результатов лечения и профилактики астмы.

В своей статье мы хотим остановиться на изменениях, появившихся в GINA 2014 и их влиянии на работу врача общей практики.

В новом документе появились следующие изменения:

• новое определение астмы, подчеркивающее ее гетерогенную природу;
• важность верификации диагноза для предотвращения как недостаточной, так и чрезмерной диагностики астмы;
• важность оценки текущего контроля и риска возникновения неблагоприятных исходов;
• комплексный подход к лечению астмы, основанный на индивидуальном подходе к пациенту (индивидуальные характеристики, модифицируемые факторы риска, предпочтения пациентов);
• подчеркнута важность приверженности терапии и правильной техники ингаляции: убедиться в этом, прежде чем увеличивать объем терапии;
• показана тактика самостоятельной коррекции терапии в рамках подготовленного ранее письменного плана.

Кроме этого, появились две ранее несуществующие главы:

В новом определении GINA, а оно звучит в следующим образом: «астма — это гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей», астма характеризуется повторяющимися респираторными симптомами, такими как свистящие хрипы (визинг), затруднение дыхания, заложенность в груди и кашель, которые изменяются в зависимости от времени и по интенсивности, сочетаясь с вариабельным ограничением экспираторного (выдыхаемого) потока воздуха, сделан акцент на гетерогенность.

Гетерогенность астмы проявляется различными этиологическими фенотипами: бронхиальной астма курильщика, астмой, ассоциированной с ожирением, частыми обострениями, с малообратимой или фиксированной обструкцией бронхов, неэозинофильным биофенотипом астмы и др.

У пациентов с данными фенотипами с большей вероятностью будет снижен ответ на монотерапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС). Для них лучшей стратегией длительной терапии будет назначение комбинированной терапии (ИГКС + длительно действующие (β2 -агонисты (ДДБА) или, в качестве альтернативы, ИГКС + антилейкотриеновые препараты).

Второе, на чем был сделан акцент в новом документе, это более четкая верификации диагноза, что поможет исключить как гипер-, так и гиподиагностику астмы. Практический врач должен выявить вариабельную респираторную симптоматику, которая поможет ему в диагностике. Это свистящие хрипы, экспираторная одышка, ощущение заложенности в груди и непродуктивный кашель.

Присутствие более чем одного из данных симптомов, вариабельность их во времени и интенсивности, ухудшение ночью или при пробуждении, провокация физическими упражнениями, смехом, контактом с аллергеном, холодным воздухом и появление (или усиление) на фоне вирусных инфекций будет свидетельствовать в пользу БА.

Данная симптоматика должна быть подтверждена функциональными тестами. В оценке обратимости бронхиальной обструкции показатели не изменились (прирост ОФВ1 на 12 % при пробе с бронходилататорами и уменьшение на 12 % при провокации), но изменились показатели вариабельности ПСВ (вместо 20 % они стали составлять > 10 %).

В оценке степени тяжести существенных изменений не произошло. Она ретроспективно оценивается через несколько месяцев регулярного лечения, исходя из терапии, потребовавшейся для контроля симптомов и обострений, и может меняться с течением времени.

Легкая степень тяжести: БА контролируется препаратами 1 или 2 шагов терапии (КДБА по потребности + малоинтенсивный контролирующий препарат — низкие дозы ИГКС, АЛТР или кромон).

Среднетяжелая БА контролируется применением шага 3 терапии (низкие дозы ИГКС/ДДБА).

Тяжелая астма — 4 и 5 шаги терапии, включая высокие дозы ИГКС/ДДБА для предупреждения развития неконтролируемой астмы. И если астма не контролируется, несмотря на эту терапию, надо исключить причины, препятствующие достижению контроля (неадекватная терапия, неправильная техника ингаляции, коморбидные состояния).

В связи с этим в GINA 2014 введены понятия истинной рефрактерной астмы и неконтролируемой астмы вследствие продолжающегося воздействия факторов внешней среды, сопутствующих заболеваний, психологических факторов и т.д.

К основным причинам плохого контроля относятся неправильная техника ингаляции (до 80 % пациентов), низкий комплаенс, ошибка в диагнозе, сопутствующие заболевания (риносинусит, ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ во сне, депрессия/тревожность), продолжающееся воздействие сенсибилизирующих или раздражающих агентов дома или на работе.

Как и в предыдущих изданиях, в новой версии GINA большое внимание уделено контролю над астмой, но несколько изменились подходы к реализации данной задачи. Контроль астмы, по мнению международных экспертов, должен складываться из двух составляющих: контроля симптомов и минимизации будущих рисков.

«Контроль симптомов» — это оценка текущей клинической симптоматики (выраженности дневных и ночных симптомов, потребности в КДБА, ограничение физической активности).

«Минимизация будущих рисков» — оценка потенциального риска обострений, прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструкции, а также риска побочных эффектов терапии. «Будущий риск» не всегда зависим от текущего контроля симптомов, но плохой контроль симптомов увеличивает риск обострений.

Увеличивают риск: один и более обострения в течение последнего года, плохая приверженность терапии, технические проблемы с использованием ингаляторов, снижение функциональных легочных тестов (ОФВ1), курение, эозинофилия в крови.

Впервые в новой редакции Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы раздел лечения астмы учитывает не только эффективность и безопасность препаратов, но и предпочтения пациентов и правильность использования ингаляций.

Эффективность ингаляционной терапии на 10 % определяется самим лекарственным препаратом, а на 90 % — правильной техникой ингаляции. Врач, назначающий лечение, должен объяснить технику ингаляций и проверить правильность её выполнения при последующих визитах.

Долгосрочные цели терапии бронхиальной астмы включают в себя:

• контроль клинических симптомов;
• поддержание нормальной физической активности, включая упражнения;
• поддержание функции внешнего дыхания на уровне, максимально приближенном к нормальному;
• предупреждение обострений;
• предупреждение побочных эффектов от назначения противоастматической терапии;
• предупреждение смертности по причине астмы.

Это препараты для облегчения симптомов («спасатели»), которые используются для устранения бронхоспазма и его профилактики, и препараты для базисной (поддерживающей) терапии, которые дают возможность контролировать заболевание и предупреждать его симптомы. Поддерживающая терапия должна применяться регулярно и длительно для сохранения контроля.

К препаратам для облегчения симптомов относятся

• короткодействующие β2-агонисты (КДБА),
• системные глюкокортикостероиды (СГКС) — внутрь и в/в,
• антихолинергические препараты (М-холинолитики),
• метилксантины короткого действия,
• комбинированные короткодействующие бронходилататоры (β2-агонисты + антихолинергические препараты).

Препараты, контролирующие течение БА, состоят из двух групп:

1. базисные средства (ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), системные глюкокортикостероиды (СГКС), антагонисты лейкотриенов, кромоны и неодекромилы, антитела к иммуноглобулину Е)
2. препараты контроля (длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), метилксантины длительного действия, и впервые в новых рекомендациях внесен длительно действующий холинолитик в форме респимат).

В новых документах продолжает оставаться пошаговый подход к терапии бронхиальной астмы. Несколько изменился объем терапии при разных ступенях (шагах) лечения.

Первый шаг: впервые на этом этапе лечения, кроме КДБА, появились низкие дозы ИГКС (у пациентов с факторами риска).

Второй шаг: используются низкие дозы ИГКС, КДБА и, как альтернативная терапия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) и низкие дозы теофиллина.

Третий шаг: низкие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива — средние или высокие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).

Четвертый шаг: средние или высокие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива — высокие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).

Пятый шаг: оптимизация дозы ИГКС плюс ДДБА, aнтиEgE, АЛТР, теофиллин, ДДАХ (тиотропиум в форме респимат, низкие дозы системных ГКС). Впервые в терапии появляются немедикаментозные методы лечения (бронхиальная термопластика, высокогорная терапия).

На всех шагах применяются КДБА по потребности, и впервые на 3, 4 и 5 шагах, как альтернатива КДБА, предложены низкие дозы ИГКС плюс формотерол.

Если астма не контролируется (контроль недостаточен) на фоне текущей терапии, необходимо усилить терапию (Step Up), пока контроль не будет достигнут. Как правило, улучшение наступает в течение месяца. Если астма контролируется частично, также нужно рассмотреть возможности усиления терапии.

Если контроль астмы поддерживается (на фоне усиленной контролирующей терапии) в течение как минимум трех месяцев, то интенсивность терапии нужно постепенно снижать (step down).

Золотым стандартом в лечении БА начиная с 3 шага являются фиксированные комбинации ИГКС + ДДБА. Их использование более эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора, более удобно для больных, улучшает выполнение пациентами назначений врача (compliance), гарантирует применение не только бронходилататора, но и противовоспалительного препарата — ИГКС.

Существующие на сегодняшний день комбинации:

• флутиказона пропионат + сальметерол (серетид, тевакомб);
• будесонид + формотерол (симбикорт);
• бекламетазон + формотерол (фостер);
• мометазон + формотерол (зинхейл);
• флютиказон фуроат + вилантерол (релвар).

В GINA-2014 несколько изменена тактика при ведении больных с обострением БА Она включает рекомендации для врача:

• β2-агонист короткого действия, 4—10 впрысков через аэрозольный дозированный ингалятор + спейсер, повторять через каждые 20 минут в течение часа;
• преднизолон: у взрослых пациентов 1 мг/кг, максимум 50 мг, у детей 1—2 мг/кг, максимум 40 мг;
• кислород (если доступен): целевое насыщение 93—95 % (у детей: 94—98 %);

и памятку для пациента: быстрое увеличение дозы ингаляционного ГКС максимум до дозы, эквивалентной 2000 мкг беклометазона дипропионата.

Варианты зависят от препарата, обычно используемого для базисной терапии:

• ингаляционный ГКС: увеличить дозу минимум в два раза, возможно увеличение до высокой дозы;
• ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей терапии: увеличить поддерживающую дозу ингаляционного ГКС/формотерола в четыре раза (до максимальной дозы формотерола 72 мкг в день);
• ингаляционный ГКС/салметерол в качестве поддерживающей терапии: перейти на ступень вверх как минимум до более высокой дозы препарата; возможно добавление отдельного ингалятора с ГКС для достижения высокой дозы ингаляционного ГКС;
• ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей и симптоматической терапии: продолжить применение поддерживающей дозы препарата; увеличить дозу ингаляционного ГКС/формотерола, используемого по потребности (максимальная доза формотерола составляет 72 мкг в день).

На наш взгляд, данные рекомендации достаточно дискутабельны. Доза формотерола 72 мкг в день, по нашим наблюдениям, приводит к выраженным побочным эффектам (тремор конечностей, сердцебиение, бессонница), а применение сальметерола в период обострения вообще нерационально, так как у препарата нет эффекта короткодействующего β2-агониста.

На период обострения мы предлагаем переводить всех пациентов на небулайзерную терапию комбинированным коротким бронходилататором (беродуал) и ингаляционным КС (будесонид — небулизированный раствор) по необходимости, на короткий курс системной КС-терапии. После стабилизации состояния вновь переходить на комбинированную терапию с учетом приверженности пациента к тем или иным препаратам.

Синдром сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS) характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ.

Распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ варьирует в зависимости от диагностических критериев. На него приходится 15—20 % пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей.

Прогноз пациентов с признаками и астмы, и ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза. Для данной группы больных характерны частые обострения, худшее качество жизни, быстрое снижение функции лёгких, высокая летальность, высокие экономические затраты на лечение.

Для постановки данного диагноза используется синдромальный подход (выделяют симптомы, присущие каждому из этих заболеваний).

• Возраст — чаще до 20 лет.
• Характер симптомов: варьируются по минутам, часам или дням; ухудшаются ночью или в ранние утренние часы; появляются во время физической нагрузки, эмоций (включая смех), воздействия пыли или аллергенов.
• Функция легких: вариабельные ограничения воздушного потока (спирометрия или пиковая скорость выдоха), функция лёгких между симптомами — нормальная.
• Анамнез заболевания или семейный анамнез: ранее диагностировалась астма, семейный анамнез астмы или других аллергических заболеваний (ринит, экзема).
• Течение заболевания: симптомы не прогрессируют; сезонная вариабельность или вариабельность год от года; возможно спонтанное улучшение или быстрый ответ на бронходилататоры или через несколько недель — на ингаляционные стероиды.
• Рентгенологическое исследование — норма.

• Возраст — после 40 лет.
• Характер симптомов: персистируют, несмотря на лечение; есть хорошие и плохие дни, но дневные симптомы и одышка при физической нагрузке остаются всегда; хронический кашель и продукция мокроты предшествуют одышке; они обычно не связаны с триггерами.
• Функция легких: персистирующие ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ

источник

Тем, кто столкнулся с приступами астмы, полезно знать о GINA. Так кратко называют группу специалистов, которые с 1993 года работают над вопросами диагностики и лечения этого заболевания.

Полное ее название – Global Initiative for Asthma («Глобальная инициатива по бронхиальной астме»).

GINA объясняет, что делать врачу, пациенту и его семье при бронхиальной астме, и уже в новом тысячелетии ввела 11 декабря День борьбы с бронхиальной астмой, который напоминает всему миру об этой проблеме.

Медицинская наука постоянно развивается. Проводятся исследования, которые формируют новый взгляд на причины болезней.

Периодически GINA публикует документ «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», для него участники группы отбирают актуальные и самые достоверные материалы о том, как диагностируется и лечится бронхиальная астма.

Они стремятся сделать научные достижения доступными для медицинских специалистов и обычных людей всех стран.

По определению GINA, бронхиальная астма – это разнотипное заболевание, при котором в дыхательных путях развивается хроническое воспаление.

Не всегда причиной воспаления становится инфекция. И это как раз тот случай, когда его виновником может стать большой спектр аллергенов и раздражающих факторов.

Бронхи при этой болезни становятся чрезмерно чувствительными. В ответ на раздражение они спазмируются, отекают и забиваются слизью. Просвет бронхов становится очень узким, возникают проблемы с дыханием вплоть до удушья, которое грозит смертельным исходом.

У разных людей это заболевание проявляется по-разному. Симптомы зависят от возраста, образа жизни и индивидуальных особенностей организма.

Например, отдельная роль в развитии заболевания отводится аллергии. По какой-то причине система иммунной защиты реагирует на то, что не угрожает организму.

Но аллергический компонент выявляется не у всех больных. У женщин бронхиальная астма протекает не совсем так, как у мужчин.

Многоликость бронхиальной астмы побудила специалистов ДЖИНА классифицировать ее варианты.

Классификация бронхиальной астмы по GINA:

1. Аллергическая бронхиальная астма проявляется уже в детстве. Обычно мальчики начинают болеть раньше девочек. Так как аллергия связана с генетическими особенностями, у самого ребенка и его кровных родственников разновидности могут отличаться. Например, атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, аллергия на продукты, лекарства.
2. При неаллергической бронхиальной астме не выявляется связь с аллергией.
3. У женщин зрелого возраста (у мужчин такое бывает реже) возникает бронхиальная астма с поздним началом. При таком варианте аллергия обычно отсутствует.
4. После нескольких лет болезни может развиться бронхиальная астма с фиксированным нарушением проходимости бронхов. При длительном воспалении в них развиваются необратимые изменения.
5. Бронхиальная астма на фоне ожирения.

В рекомендациях особое внимание уделяется детям. Также отдельно говорится о беременных женщинах, пожилых людях и пациентах, страдающих ожирением, и о тех, кто курит или бросил курить. Особую группу составляют спортсмены и люди, у которых бронхиальная астма связана с профессиональной деятельностью. Начало заболевания во взрослом возрасте может указывать на контакт с вредными веществами на работе. Здесь уже встает серьезный вопрос о смене места работы или профессии.

Механизм развития бронхиальной астмы слишком сложный, чтобы запускаться только одним фактором. И пока у исследователей остается много вопросов.

По концепции GINA, в возникновении бронхиальной астмы основную играют роль генетическая предрасположенность и влияние внешней среды.

Запустить или обострить болезнь могут аллергия, ожирение, беременность и болезни дыхательной системы.

Выявлены факторы, которые провоцируют появление симптомов бронхиальной астмы:

• физические нагрузки;
• аллергены разной природы. Это могут быть пылевые клещи, тараканы, животные, растения, плесневые грибы и т. д.;
• раздражение дыхательных путей табачным дымом, загрязненным или холодным воздухом, резкими запахами, промышленной пылью;
• погодные и климатические факторы;
• острое заболевание органов дыхания (простуда, грипп);
• сильное эмоциональное возбуждение.

При беременности бронхиальная астма тоже протекает по-разному. В одной трети случаев наступает облегчение, в другой трети происходит ухудшение состояния, в остальных случаях не происходит никаких изменений.

Но при любых обстоятельствах лечение необходимо, чтобы снизить риски для здоровья матери и ребенка.

В документе GINA 2018 года говорится о связи астмы с менструальным циклом. Замечено, что у 20% женщин симптомы заболевания усиливаются перед менструацией.

Как правило, это женщины зрелого возраста, у которых есть лишний вес и проблемы с менструальным циклом. У них обострение длится дольше, протекает тяжелее, выше вероятность развития симптомов астмы при приеме аспирина.

При диагностике врач расспрашивает и осматривает больного, а затем назначает обследование.

GINA определила характерные симптомы бронхиальной астмы. Это свисты и хрипы, чувство тяжести в груди, одышка, удушье, кашель.

Как правило, возникает не один, а сразу несколько симптомов (два и более). Они становятся сильнее ночью или сразу после сна, провоцируются вышеперечисленными факторами.

Могут проходить самостоятельно или под действием лекарств, а иногда не появляются неделями. Наличие в анамнезе этих симптомов и данные спирометрии помогают отличить бронхиальную астму от похожих заболеваний.

При бронхиальной астме затрудняется и замедляется выдох. Именно его силу и скорость оценивает спирометрия.

После максимально глубокого вдоха врач просит пациента сделать резкий и сильный выдох, таким образом оценивая форсированную жизненную емкость легких (фЖЕЛ) и объем форсированного выдоха (ОФВ1).

Если болезнь не запущена, бронхи часто то сужаются, то расширяются. На это влияет огромное количество факторов, например, период течения заболевания или время года.

Поэтому показатель ОФВ1 может отличаться при каждом новом обследовании. Удивляться этому не стоит, для астмы это очень типично.

Более того, чтобы оценить изменчивость этого показателя, проводят пробу с бронхолитиком – препаратом, который расширяет бронхи.

Есть еще показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя он менее надежный. Можно сравнивать только результаты исследований, проведенных при помощи одного и того же прибора, так как показания у разных устройств могут сильно отличаться.

Преимущество этого метода в том, что с помощью пикфлоуметра человек может сам оценивать степень сужения своих бронхов.

Поэтому признаками, наиболее характерными для бронхиальной астмы, считаются снижение соотношения ОФВ1/фЖЕЛ (менее 0,75 у взрослых и менее 0,90 у детей) и изменчивость ОФВ1.

При спирометрии могут быть проведены другие тесты: тест с физической нагрузкой и бронхопровокационный тест.

С маленькими детьми ситуация обстоит сложнее. Вирусные инфекции у них тоже становятся причиной свистящих хрипов и кашля.

Если эти симптомы возникают не случайно, а связаны со смехом, плачем или физической активностью, если они также возникают, когда ребенок спит, это наводит на мысль о бронхиальной астме.

Также ребенку сложнее провести спирометрию, поэтому для детей GINA предусматривает проведение дополнительных исследований.

К сожалению, окончательно справиться с этим заболеванием невозможно. Рекомендации GINA по лечению бронхиальной астмы направлены на продление жизни и повышение ее качества.

Для этого пациенту нужно стремиться взять под контроль течение бронхиальной астмы. Врач не просто назначает лекарства, но и помогает скорректировать образ жизни. Он разрабатывает для пациента план действий в разных ситуациях.

В результате успешного лечения человек возвращается к любимой работе или виду спорта, женщины могут родить здорового ребенка. Олимпийские чемпионы, политические лидеры, медийные персоны ведут активную насыщенную жизнь при этом диагнозе.

GINA предлагает для медикаментозного лечения бронхиальной астмы три типа препаратов:

• ингаляционные негормональные средства снимают приступ астмы и предотвращают удушье, вызванное физическими нагрузками или другими причинами. Они быстро расширяют бронхи и позволяют восстановить дыхание;
• ингаляционные глюкокортикостероиды – гормоны, подавляющие воспаление. При таком способе применения они более безопасны и не вызывают серьезных осложнений;
• дополнительные препараты при тяжелом течении заболевания.

Лекарственная терапия состоит из нескольких ступеней. Чем тяжелее протекает болезнь, тем выше ступень, тем большее количество препаратов назначается и тем выше их дозы.

При легком течении лекарства применяются только для устранения приступа удушья, на последующих ступенях к ним присоединяются препараты других групп.

Большинство лекарств выпускается в виде аэрозолей. Врач объясняет и показывает, как правильно пользоваться устройствами для приема лекарств. Бывает, что они дают слабый эффект именно из-за ошибок в применении.

Но одними медикаментами борьба с заболеванием не ограничивается. Человеку необходимо самому организовать свою жизнь так, чтобы уменьшить проявления болезни. Помогут в этом следующие меры:

• отказ от курения, избегание общества курящих людей;
• регулярная физическая активность;
• устранение аллергенов и загрязненного воздуха на работе и дома;
• осторожность при приеме лекарств, которые могут усугубить течение бронхиальной астмы. У некоторых людей может быть непереносимость обезболивающих средств типа аспирина (нестероидных противовоспалительных препаратов, или НПВП). Решение о приеме бета-блокаторов принимает врач с учетом ситуации и индивидуальных особенностей пациента;
• дыхательные упражнения;
• здоровое питание, большое количество овощей и фруктов в рационе;
• коррекция массы тела;
• вакцинация против гриппа в случае тяжелой и среднетяжелой астмы;
• бронхиальная термопластика. При длительном течении заболевания мышцы бронхов гипертрофируются. Бронхиальная термопластика убирает часть мышечного слоя, просвет бронхов увеличивается. Эта процедура позволяет уменьшить частоту приема и дозировку ингаляционных глюкокортикоидов. Она проводится в нескольких странах: США, Германии, Израиле;
• обучение управлению эмоциональным состоянием;
• аллерген-специфическая иммунотерапия. При аллерген-специфической иммунотерапии пациенту вводят микродозы аллергена, увеличивая постепенно дозировку. Такое лечение должно снизить чувствительность к этому аллергену в повседневной жизни. Лечение подходит не всем и должно проводиться с осторожностью.

Важно проводить оценку контроля симптомов. Когда пациент приходит на плановый смотр, врач предлагает ему ответить на вопросы о состоянии здоровья за последние 4 недели:

1. Возникали ли днем симптомы бронхиальной астмы чаще двух раз в неделю.
2. Беспокоят ли проявления заболевания по ночам.
3. Применяются ли лекарства, чтобы снять приступ, чаще двух раз в неделю (сюда не входит прием препаратов неотложной помощи перед физической нагрузкой).
4. Ограничивает ли астма обычную активность.

Вопросы могут быть сформулированы немного по-другому, но главное – оценить, как болезнь влияет на повседневную жизнь человека.

Считается, что существует промежуток времени во время беременности женщины и первых месяцев жизни ребенка, когда факторы внешней среды способны запустить механизм развития болезни.

Чтобы снизить риски, GINA предлагает следующие действия по профилактике бронхиальной астмы:

• будущей матери необходимо срочно отказаться от курения во время беременности, а лучше до нее, и воздерживаться от сигарет после родов;
• если это возможно, не прибегать к кесареву сечению;
• предпочтительно кормление младенца материнским молоком;
• не применять в первый год жизни ребенка антибиотики широкого спектра действия без крайней необходимости.

Что касается воздействия аллергенов, то здесь не все однозначно. Аллергены пылевых клещей точно вызывают развитие аллергии. Исследования аллергенов домашних животных дают противоречивые результаты.

В России рекомендуют не заводить домашних питомцев, аквариумных рыбок и птиц, если в семье есть больной аллергией.

Важно поддерживать хорошую психологическую обстановку в семье. Это всегда помогает справляться с любыми болезнями.

Подводя итоги, можно сказать, что профилактика развития и обострения астмы сводится к следующим пунктам:

• как можно быстрее отказаться от курения и не позволять курить окружающим. Табачный дым не только поддерживает хроническое воспаление в дыхательных путях, но, что самое опасное, провоцирует приступы удушья. Он может стать причиной еще одного заболевания — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Сочетание обеих патологий ухудшает состояние, а также усложняет диагностику и подбор лечения;
• исключить контакт с аллергенами настолько, насколько это возможно;
• избегать дыма, выхлопных газов, холодного воздуха, резких запахов;
• сделать прививку против гриппа при отсутствии противопоказаний, стараться не простужаться;
• правильно выбирать лекарства. Прием обезболивающих (НПВП) и бета-блокаторов возможен только по согласованию с врачом
• регулярные занятия разрешенными видами спорта с учетом рекомендаций врача (может понадобиться профилактический прием препаратов для предотвращения приступа удушья);

Бронхиальная астма мешает в полной мере ощущать вкус жизни. Она опасна тем, что полное отсутствие симптомов внезапно сменяется приступом удушья, порой смертельного.

В разных странах она выявляется у 1 – 18% населения, часто начинаясь в детском возрасте.

Специалисты GINA понимают, что их рекомендации в разных странах принимаются с учетом особенностей местного здравоохранения.

В данной статье дается лишь общая информация о взгляде этой международной организации на бронхиальную астму. Правильно распознать и назначить лечение для каждого пациента может только врач.

источник

Г. А. Новик, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии
им. профессора И. М. Воронцова ФПК и ПП Санкт-Петербургского
государственного педиатрического медицинского университета

Документы GINA являются основополагающими рекомендациями для практикующих врачей, ученых. В данной статье рассмотрены особенности и изменения, которые были внесены в GINA в 2014 г.

В GINA 2014 было представлено новое определение астмы, которое подчеркивает ее гетерогенную природу, включает вариабельность основных симптомов и обратимую обструкцию дыхательных путей. Пересмотрен вопрос диагностики этого заболевания: сделан акцент на диагностику астмы, чтобы избежать гипо- или гипердиагностики, и на подтверждение диагноза в различных группах пациентов, включая пациентов, уже получающих лечение. Кроме того, даны практические советы относительно того, как оценить уровень контроля над симптомами и определить факторы риска, осложняющие течение астмы. В GINA 2014 обсуждается всесторонний подход к регуляции астмы, выделяющий основополагающую роль в лечении заболевания ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), учитывающий индивидуальный подход к пациенту согласно его симптоматике и факторам риска; уделяется внимание правильности техники ингаляции: максимально положительная динамика может быть достигнута путем применения доступных медикаментов, но необходима проверка правильности техники ингаляции и регулярности выполнения назначений до начала step-up-терапии (считается, что ошибки являются одной из основных причин недостижения контроля заболевания). При ухудшении симптомов астмы пациенту необходимо сразу обратиться к письменному индивидуальному плану действий, а при прогрессировании симптомов – к врачу общей практики для решения вопроса о госпитализации. Обновленная стратегия GINA подготовлена так, чтобы эффективно реализовывать ее в различных системах здравоохранения, в зависимости от доступной терапии, социально-экономического статуса, медицинской грамотности и этнической принадлежности пациентов. В новой редакции GINA введена глава о лечении астмы у детей ≤5 лет, которая ранее была отдельно опубликована в 2009 г. Присоединение этой главы к GINA после пересмотра означает, что этот отчет содержит в себе рекомендации по лечению астмы во всех возрастных группах.

Таким образом, согласно определению GINA 2014, астма – это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам – свистящему дыханию, одышке, стеснению в груди или кашлю, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей.

На сегодняшний день алгоритм диагностики бронхиальной астмы выглядит следующим образом (рис.1). Диагностика астмы должна базироваться на анамнезе и характерной симптоматике, особенно это актуально для детей раннего возраста, а также на доказательстве обратимой обструкции дыхательных путей по тесту с бронходилятатором или другим тестам. Проведение тестов, подтверждающих диагноз астмы, рекомендовано до начала базисного лечения. Если на фоне проводимой базисной терапии попытка подтвердить обратимость имеющегося бронхоспазма не удается, это не означает отсутствие у пациента астмы. Астма обычно характеризуется воспалением дыхательных путей и гиперреактивностью бронхов, но этого недостаточно для постановки данного диагноза. Особенно важно для врачей-педиатров адекватно проводить диагностику этого заболевания у детей младшего возраста.

1) симптомы (кашель, хрип, затрудненное дыхание) продолжаются менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей; 2–3 эпизода в год; отсутствие симптомов между эпизодами;
2) симптомы (кашель, хрип, затрудненное дыхание) проявляются более 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей; >3 эпизодов в год или тяжелые эпизоды и/ или их ухудшение в ночное время суток; между эпизодами у ребенка могут наблюдаться редкий кашель, хрипы, затрудненное дыхание;
3) симптомы (кашель, хрип, затрудненное дыхание) продолжаются более 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей; >3 эпизодов в год или тяжелые эпизоды и/ или их ухудшение в ночное время суток; между эпизодами у ребенка могут наблюдаться кашель, хрипы, затрудненное дыхание при игре или смехе; в анамнезе у родственников имеется атопия, астма.

Паттерн симптомов может изменяться со временем.

Вероятность постановки диагноза астмы или ответа на терапию у детей ≤5 лет зависит от этой типичной симптоматики, которая позволяет заподозрить у ребенка бронхиальную астму. Характерными признаками астмы у детей ≤5 лет являются следующие проявления:

– рецидивирующий или постоянный непродуктивный кашель, который может усиливаться ночью или сопровождаться хрипом или затрудненным дыханием. Кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче, воздействии табачного дыма при отсутствии сопутствующей респираторной инфекции;
– рецидивирующие хрипы в время сна или под влиянием триггеров, таких как физическая нагрузка, смех, плач, воздействие табачного дыма или поллютантов;
– затрудненное дыхание или одышка при физической нагрузке, смехе, плаче;
– снижение активности – ребенок не бегает или не играет, как другие дети, раньше устает на прогулках;
– наличие аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит), астмы в анамнезе у родственников в первом поколении;
– клиническое улучшение в течение 2–3 мес. пробного лечения низкими дозами ИГКС и бета-2-агонистами короткого действия и ухудшение состояния после отмены терапии.

Детям ≤5 лет необходимо проводить дифференциальную диагностику астмы с различными заболеваниями, имеющими схожую симптоматику: рецидивирующими инфекциями нижних дыхательных путей, гастроэзофагеальным рефлюксом, аспирацией инородного тела, трахеомаляцией или бронхомаляцией, туберкулезом, врожденным пороком сердца, муковисцидозом, первичной цилиарной дискинезией, двойной дугой аорты, бронопульмональной дисплазией, иммунодефицитом. Во всех документах GINA неоднократно подчеркивается, что диагноз бронхиальной астмы ставится на основании четких критериев, исходя из определения заболевания, но обязательно при исключении других заболеваний, которые могут иметь схожие симптомы.

Клинический случай 1. Девочка 5 лет, ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне анемии; до года находилась на грудном вскармливании. На 1-м году жизни были отмечены проявления пищевой аллергии (атопический дерматит) с момента введения прикорма. В дальнейшем происходило постепенно угасание симптомов атопического дерматита, в настоящее время ест все и без появления реакций. С 3,5 года посещает детский сад. Часто болеет острыми респираторными вирусными инфекциями, бронхитами. В 3 года произошел 1-й эпизод бронхообструктивного синдрома. В дальнейшем возникали повторные приступы бронхообструкции. Наследственность отягощена: у матери анафилактический шок (креветки) в анамнезе, у деда по материнской линии бронхиальная астма. Быт не налажен: проживает в общежитии квартирного типа, есть кот. Вывод: у ребенка с отягощенной наследственность по атопическим заболеваниям с первыми проявлениями в виде пищевой аллергии с 3 лет появился рецидивирующий, обратимый синдром бронхиальной обструкции. В возрасте 2 лет у девочки появилось мягкоэластичное образование в правой надключичной области. Ребенок наблюдался у районного онколога, установлен диагноз лимфангиома. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки не проводилось. В 4 года диагноз был подтвержден в НИИ онкологии. С сентября 1996 г. (4 года 5 месяцев) появился постоянный навязчивый кашель, диагноз – бронхит с тенденцией к затяжному течению, который проявлялся кашлем, сохраняющимся вне заболевания, иногда кашлем до рвоты, удушающего характера. Базисная терапия не назначалась, но диагноз фигурировал в истории болезни. В мае 1997 г. (5 лет 1 месяц, через 2 года после появления первых симптомов) пациентка была госпитализирована для детального обследования в аллергоотделение ДГБ No 2 с жалобами на навязчивый сухой кашель (вплоть до рвоты) в течение 9 мес., недомогание. Аускультативная картина: дыхание жесткое, проводится неравномерно, ослаблено в нижних отделах, выдох затянут, выслушиваются сухие, свистящие, жужжащие и разнокалиберные влажные хрипы. На рентгенограмме с контрастированием пищевода отмечается отклонение пищевода на уровне образования влево. Истончение 1 ребра справа. Ателектаз средней доли правого легкого; гомогенное затемнение верхушки правого легкого с четкой нижней границей на уровне 3 ребра, верхняя граница выходит за грудную клетку. При КТ органов грудной клетки выявлены липома больших размеров в верхней трети правой половины грудной клетки, смещение и сдавление органов средостения, ателектазированная средняя доля правого легкого. Так, у ребенка с симптомами, характерными для астмы (отягощенная наследственность, первые проявления в виде пищевой аллергии), появился синдром бронхиальной обструкции. В этом случае врачи пошли по наиболее простому пути, диагностировав бронхиальную астму, тогда как следовало помнить о том, что необходимо исключить другие заболевания, которые могут иметь схожую клиническую картину.

На сегодняшний день алгоритм лечения бронхиальной астмы выглядит следующим образом. Первоначально следует определить, являются ли симптомы у пациента, поступившего с жалобами на дыхательные нарушения, типичными для астмы. Затем необходимо провести детальный сбор анамнеза и физикальное обследование. Если полученные данные не типичны для астмы, проводится дальнейший сбор анамнеза и диагностика, устанавливается альтернативный диагноз и проводится лечение альтернативного заболевания. В случае невозможности установить альтернативный диагноз и потребности пациента в неотложной помощи проводится лечение ИГКС и бета-2-агонистами короткого действия, проверка ответа на терапию, повтор теста в течение 1–3 мес. В случае если данные анамнеза и физикального обследования подтверждают астму, требуется проведение спирометрии/ пиковой скорости выдоха и теста с бронходилятатором. Если результаты обследования подтверждают диагноз, назначается лечение астмы. Если диагноз не подтвержден, следует повторить тест позже или назначить другой тест; если диагноз так же не подтверждается, назначается пробное лечение для более вероятного заболевания или продолжение диагностики.

Клинический случай 2. Ребенок 10 лет с наследственностью, отягощенной аллергическим заболеванием (аллергический ринит у отца). До 6 мес. находился на естественном вскармливании. На первом году жизни отмечались минимальные проявления пищевой аллергии в виде атопического дерматита в легкой форме. До 6 лет ребенок болел редко (2–3 раза в год), после начала обучения в школе страдал острыми респираторными инфекциями до 5–7 раз в год без обструкций. В июле 2010 г. заболел острой респираторной инфекцией (лихорадка в течение 3 дней, температура поднималась до 37,5 °С, насморк, кашель), с этого времени здоровым себя не считает, т. к. беспокоит постоянный кашель (периодически усиливался и уменьшался, но не исчезал), который наблюдается преимущественно в ночное время, часто пациент вынужден спать полулежа. Пациент получал лечение по отработанной схеме: муколитики, 3 курса антибиотиков, противокашлевые препараты, антигистаминные препараты – без существенного эффекта. Кашель усиливался при эмоциональном волнении, физической нагрузке, беспокоило чувство стеснения и заложенности в груди; изменения голоса не было. При клиническом анализе крови патологий не было обнаружено. Рентгенограмма грудной клетки показала, что вздутие легких, очаговые и инфильтративные изменения отсутствуют, легочный рисунок усилен, деформирован, тяжист; корни легких малоструктурны, синусы свободны; тень сердца не изменена. Рентгенограмма придаточных пазух носа также не показала патологий. При аллергологическом обследовании было обнаружено повышение общего IgE в сыворотке (176 Ке/мл), положительные результаты прик-теста на клещей (3/10), шерсть кошки (2/5); при провокационном тесте с метахолином отмечалось резкое усиление кашля; концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе повышена почти в 3 раза. У пациента была диагностирована бронхиальная астма (кашлевая форма), атопическая, неконтролируемая. Был предписан препарат монтелукаст в дозе 5 мг 1 раз в день, гипоаллергенный быт. Контрольный осмотр через 1 мес. показал, что ребенок полностью поправился: исчезновение жалоб на кашель на 7-й день лечения, уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе снизился до 12 ppb, ребенок активно занялся спортом.

Основной задачей педиатра при лечении бронхиальной астмы является достижение контроля и управления заболеванием. Классификация оценки контроля над астмой в 2014 г. не претерпела изменений по сравнению с GINA 2010–12, кроме оценки функции легких, которая теперь учитывается только при оценке факторов риска.

Ступенчатая терапия для детей ≤5 лет представлена на рис. 2. В отношении пошагового подхода для контроля симптомов и уменьшения риска для детей ≤5 лет в GINA 2014 полностью исключены из схемы лечения кромоны. Использование ДДБА в комбинации ИГКС также исключено, в связи с отсутствием на сегодняшний день достаточной доказательной базы по безопасности их использования. В качестве предпочтительной базовой терапии назначаются либо ежедневные низкие дозы ИГКС, либо антагонисты лейкотриеновых рецепторов; на 3-й фазе терапии доза ИГКС удваивается либо назначаются так же низкие дозы ИГКС в сочетании с антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Возможна 4-я фаза терапии, когда допускается использование иной тактики.

Глюкокортикостероиды являются основой лечения бронхиальной астмы и широко используются. Поэтому возникает вопрос: нужны ли другие препараты, способные подавить хроническое аллергическое воспаление? В одном из исследований, посвященному данному вопросу, наблюдались дети без бронхиальной астмы, а также дети с легкой эпизодической, легкой хронической, среднетяжелой и тяжелой формами бронхиальной астмы. Пациенты с легкой интермитирующей бронхиальной астмой получали бета-2-агонисты короткого действия по потребности, пациенты с легкой персистирующей бронхиальной астмой получали будесонид 0,2–0,4 мг в сутки или флутиказона пропионат 0,1–0,2 мг в сутки; пациенты со среднетяжелой и тяжелой персистирующей бронхиальной астмой принимали будесонид >0,4 мг или флутиказона пропионат >0,2 мг. Результаты показали, что уровень цистеиниловых лейкотриенов в выдыхаемом воздухе оказался значительно выше в группе пациентов, которые получали ИГКС, несмотря на наличие адекватной базисной терапии. Уровни цистеиниловых лейкотриенов в конденсате выдыхаемого воздуха были повышены у детей с легкой, среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой на фоне терапии ИГКС. Т. е. кортикостероиды не снижают уровни цистеиниловых лейкотриенов в выдыхаемом воздухе у детей с бронхиальной астмой.

В другом, перекрестном, исследовании изучалась эффективность монтелукаста и кромонов. В исследование включались дети со среднетяжелой бронхиальной астмой. Было показано, что назначение монтелукаста в дозе 5 мг в сутки приводит к существенному снижению концентрации лейкотриенов в смывах со слизистой носа, тогда как в группе, получавшей кромоны, не было получено никакой реакции по подавлению синтеза лейкотриенов. Затем в группах была сменена терапия: пациентам, ранее получавшим кромоны, был назначен монтелукаст. После этого в данной группе наблюдалось снижение концентрации лейкотриенов со смывов слизистой носа.

В еще одном исследовании наблюдались дети со среднетяжелой и тяжелой персистирующей бронхиальной астмой. Все дети (n=24), данные которых были включены в анализ, получали ИГКС. Но у детей, которые получали монтелукаст в дополнение к базовой терапии, отмечалось снижение выработки цистеиниловых лейкотриенов в конденсате выдыхаемого воздуха, тогда как в группе, которая не получала данный препарат, продолжалась выработка цистеиниловых лейкотриенов на достаточно высоком уровне. Т.е. монтелукаст снижает уровни цистеиниловых лейкотриенов в выдыхаемом воздухе у детей со среднетяжелой и тяжелой персистирующей бронхиальной астмой. Исследование интересно также тем, что его участникам проводили бронхоскопию и эндобронхиальную биопсию, которые показали, что у больных, которые имели высокую концентрацию цистеиниловых лейкотриенов в конденсате выдыхаемого воздуха, отмечалось существенное ремоделирование, а под действием монтелукаста оно было существенно сдержано. Это принципиально важно, т. к. именно состояние ремоделирования дыхательных путей в значительной мере определяет дальнейшее развитие заболевания у больных с бронхиальной астмой.

Лейкотриены воздействуют на многие факторы. Их воздействие обусловлено собственными рецепторами, которые располагаются на многих клетках (лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги). Но особое значение имеют CD34+, которые в повышенном количестве имеются у больных бронхиальной астмой в слизистых дыхательных путей. CD34+ – это плюрипотентная гемопоэтическая стволовая клетка, клетка-предшественник, из которой образуются основные эффекторные клетки, которые могут привести к поддержанию хронического воспаления, имеющегося у пациентов с бронхиальной астмой. Хотя считается, что ИГКС угнетают образование фосфолипазы А2, тем самым предотвращая формирование всех продуктов арахидонового каскада, исследования показали, что они не оказывают влияния на стимулированное аллергеном высвобождение цистеиниловых лейкотриенов. Спектр действия цистеиниловых лейкотриенов на дыхательные пути при бронхиальной астме очень широк: они вызывают увеличение секреции слизи, ухудшение транспорта слизи, повреждение эпителия, повышенное высвобождение тахикинов, сокращение и пролиферацию гладкомышечной ткани (бронхоспазм), появление отеков.

1) этап оценки:
– постановка диагноза,
– определение степени контроля симптомов/факторов риска (включая функцию легких),
– соблюдение техники ингаляций и выполнение назначений,
– учет предпочтений пациента;

– фармакотерапия астмы,
– немедикаментозная терапия,
– устранение факторов риска;

– наличие симптомов,
– обострений, побочных эффектов,
– контроль самочувствия пациента, функции легких.

Согласно GINA, в случае постановки диагноза бронхиальная астма детям необходимо посещение врача через 1–3 мес. после начала лечения, далее каждые 3–12 мес.; после обострения – в течение недели. Длительная step-up-терапия показана по крайней мере в течение 2–3 мес., если астма плохо контролируется. Важно проверять частые причины плохого контроля заболевания: симптомы, возникшие не из-за астмы, неправильная техника ингаляции, нерегулярное выполнение назначений. Следует обратить внимание, что в документах GINA 2014 г. появилась краткосрочная step-up-терапия. Краткосрочная step-up-терапия (1–2 недели) используется, например, при вирусной инфекции или экспозиции аллергенов. Она может быть начата пациентом согласно индивидуальному плану действий. Step-down-терапия назначается после 3-месячного базового лечения без обострений, для каждого пациента необходимо выбрать минимальный объем поддерживающей терапии, обеспечивающий контроль симптомов и риск обострений.

Госпитализация детей с бронхиальной астмой в период осенних вспышек вирусных инфекций существенно возрастает. Это происходит потому, что помимо наличия сенсибилизации в данном случае присоединяется дополнительный – вирусный – фактор, который может привести к увеличению частоты обострений. В 2008 г. консенс PRACTALL (Practical Allergology) определил вирус-индуцированную форму бронхиальной астмы. У детей раннего возраста отмечается даже преобладание этого фенотипа астмы. Чаще всего вызывает обострение астмы у детей риновирус: он является причиной 2/3 обострений заболевания, связанных с острыми респираторными инфекциями у детей. Помимо него существуют респираторно-интерстициальный вирус, коронавирус, аденовирус, метапневмовирус, грипп, которые также могут вызвать обострения бронхиальной астмы. Риновирус приводит к усилению воспаления нижних дыхательных путей (эозинофильному и нейтрофильному). Риновирус у пациентов с бронхиальной астмой сопровождается увеличением степени гиперреактивности бронхов. Риновирус сопровождается увеличением CD4 и CD8 T-лимфоцитов в слизистой дыхательных путей у больных астмой; приводит к уменьшению уровня IFN-y, IL-12 (оба являются цитокинами Th1) и IL-10 и увеличением продукции IL-4, IL-5, IL-13 (цитокины Th2) у больных астмой, в отличие от здоровых людей.

Эффективность монтелукаста для профилактики бронхиальной астмы, индуцированной вирусной инфекцией, была изучена в исследовании PREVIA, цель которого заключалась в том, чтобы оценить влияние терапии монтелукастом в течение 12 мес. по сравнению с плацебо на симптомы бронхиальной астмы, связанные с простудными заболеваниями, у детей в возрасте 2–5 лет, страдающих астмой. Участники исследования подразделялись на 2 группы и принимали плацебо (n=271) и монтелукаст (n=278) соответственно. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование проводилось в течение 48 недель. Использовались следующие критерии включения в исследования:

– перед началом исследования – ≥3 эпизодов симптомов астмы вследствие ОРЗ, требовавших применения КДБА ≥3 дней, развившихся за последние 12 мес., 1 из них – за 6 мес. до включения в исследования; легкая астма (отсутствие симптомов или использования бета-2-агонистов в течение недели за последние 3 месяца перед включением;
– во время периода включения (терапия плацебо) – симптомы (средняя оценка за 4 вопроса о дневных симптомах >0,5) в течение ≤2 последовательных дней или ≤4 дней за весь период.

По результатам исследования, у пациентов, принимавших монтелукаст, частота обострений в год уменьшилась на 32 %. Монтелукаст уменьшал количество клеток воспаления (эозинофилов). Результаты исследования позволили сделать вывод, что монтелукаст в дозе 4 мг является эффективным, удобным и хорошо переносимым средством достижения контроля над астмой у детей в возрасте 2–5 лет.

Другое мультицентровое, рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, выполненное Colin F. Robertson et al. (Short-course Montelukast for intermittent asthma in children. Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 323–329, 2007), проводилось в течение 12 мес. В нем принимали участие 220 детей 2–14 лет с интермиттирующей астмой. Участники были рандомизированы в 2 группы: 1-я (n=107) группа получала монтелукаст, 2-я (n=113) – плацебо. Доза препарата для детей 2–5 лет составляла 4 мг, для детей 6–14 лет – 5 мг. Лечение было инициировано родителями в начале каждой инфекции верхних дыхательных путей или симптомов астмы. Лечение продолжалось минимум 7 дней или до тех пор, пока симптомы не были компенсированы в течение 48 часов, но максимум 20 дней. По результатам исследования в той группе, которая принимала монтелукаст, существенно снизилась частота обострений, требующих визита к специалисту, и госпитализаций в отделение реанимации. Вывод, сделанный по результатам этой работы: в группе детей, получавших монтелукаст, были на 14 % снижены симптомы и на 8,6 % ночные пробуждения от астмы; количество выданных справок школьникам было снижено на 37 %, количество больничных листов по уходу за ребенком – на 33 %.

В 2014 г. было опубликовано еще одно интересное исследование, затрагивающее проблемы детей (Chinedu Nwokoro et al. Intermittent montelukast in children aged 10 months to 5 years with wheeze (WAIT trial): a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2014;2: 796–803). Мультицентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в которое были включены 1358 детей в возрасте от 10 мес. до 5 лет с 2 или более эпизодами визинга в анамнезе, проводилось с 1 октября 2010 г. по 20 декабря 2013 г. в 21 поликлинике и 41 больнице Великобритании и Шотландии. Из исследования были исключены дети, страдающие врожденными или приобретенными заболеваниями легких. Участники исследования никогда ранее не получали ИГКС и были распределены по генотипу промоутера ALOX5 5/5 или 5/х или х/х. В каждый эпизод визинга больные получали либо прерывистые курсы монтелукаста, либо плацебо в течение 12 мес. Ни врачи, ни опекуны детей не знали о типе лечения, получаемом ребенком, и его генотипе. Было получены данные, что прием монтелукаста существенно меняет эволюцию течения заболевания в случае присоединения острой респираторной вирусной инфекции. Прием пероральных кортикостероидов в группе монтелукаста был меньше, чем в группе, получавшей плацебо. Одной из целей исследования было определение предикторов успешного ответа на терапию монтелукастом. Предполагается, что разница в продукции цистеинил-лейкотриена между 5/х и 5/5 генотипами может быть оценена в течение эпизода визинга у детей, когда продукция цистеинил-лейкотриена повышена. Было выявлено, что пациенты, имеющие соответствующий генотип (в данном случае 5/5), лучше реагировали на терапию монтелукастом, чем другие группы. Результаты исследования показали снижение на 20 % внепланового посещения медицинских учреждений по поводу эпизодов визинга у детей, находящихся на прерывистой терапии монтелукастом с 5/5 ALOX5 генотипом промоутера, и отсутствие эффекта у индивидуумов с 5/х и х/х генотипами. Таким образом, ученые, возможно, нашли один из предикторов положительного эффекта монтелукаста у больных с визингом.

Существует несколько гипотез относительно механизма действия антагонистов лейкотриеновых рецепторов при наличии вирус-индуцированного фенотипа бронхиальной астмы. Известно, что вирус может изменить профиль дифференцировки Th0 клеток в сторону образования Th2. Назначение монтелукаста в данной ситуации может привести к подавлению образования цитокинов, характерных для Th2 профиля и восстановление противовирусного иммунитета. Другая гипотеза связана с наличием реакции плазмоцитоидных дендритных клеток – это основные клетки, которые являются антигенпредставляющими клетками в периферической крови. Дендритные, плазмацитоидные клетки (PDCS) пациентов с астмой характеризуются иммунологическим дисбалансом: повышение высокоафинного IgE рецептора на PDCS подавляет антивирусную активность этих клеток. Терапия монтелукастом будет снижать концентрацию IL4, стимулирующего образование IgE рецепторов на PDCS, и восстанавливать антивирусную активность PDCS, в результате чего уменьшается тяжесть заболевания и снижается число обострений.

В заключение следует сказать, что в диагностике и лечении больных младшего возраста, страдающих бронхиальной астмой, крайне важными являются ранняя верификация диагноза, возможность назначения пробного лечения, оценка контроля над астмой, пошаговый подход для контроля симптомов и уменьшения риска. Также следует управлять астмой последовательно по непрерывному циклу: оценка, назначение лечения, проверка ответа.

источник