В основе лечения бронхиальной астмы лежит ступенчатый подход. Для этого разработано пять ступеней, где определены стратегии терапии в зависимости от клинического течения, наличия обострений или возможности их развития, степени контроля над заболеванием. Преимущество такого подхода заключается в том, что он дает возможность достигать высокой степени контроля над бронхиальной астмой, применяя лекарства в минимальном объеме.
Бронхиальная астма – хроническое воспаление бронхов аллергического происхождения, которое может возникать в любом возрасте. К сожалению, полностью излечить эту болезнь нельзя, но возможно взять ее под контроль и жить полноценной жизнью. Достигается это с помощью элиминации провоцирующих факторов и подбора оптимального поддерживающего лечения. Именно для выбора минимального объема медикаментов, их дозировки при максимальном контроле симптомов и прогрессирования патологии разработана ступенчатая терапия бронхиальной астмы.
5 ступеней лечения астмы GINA
Основные принципы такого подхода к лечению:
- подбор оптимального медикаментозного лечения совместно с пациентом и его близкими;
- непрерывная оценка клинического течения болезни, уровня ее контроля;
- своевременная коррекция терапии;
- при отсутствии клинического эффекта – переход на более высокую ступень;
- при полном контроле над заболеванием в течение 3 мес. – переход на уровень ниже;
- если при среднетяжелом течении бронхиальной астмы не было базисной терапии, то лечение начинается со 2-й ступени;
- при неконтролируемом заболевании начинают с 3-й ступени;
- если необходимо, применяются препараты неотложной помощи на любом этапе лечения.
На каждом уровне выполняется терапевтический цикл, который включает оценку степени контроля над болезнью, курс терапевтических мероприятий, направленных на достижение высокого контроля и мониторинг состояния для поддержания периода ремиссии.
Перед началом терапии специалист определяет уровень контроля заболевания на основании данных объективного осмотра, анализа жалоб, частоты обострений, результатов функциональных методов диагностики. Таким образом, бронхиальная астма может быть:
- контролируемая – дневные приступы не чаще 2-х раз в неделю, с необязательным применением средств неотложной терапии, обострений нет, функция легких не нарушена, обострений нет;
- частично контролируемая (персистирующая) – симптомы болезни возникают чаще 2 раз в неделю, в том числе ночью, требуют неотложной терапии, обострения не реже 1 раза в год, функция легких снижена, активность умеренно нарушена;
- неконтролируемая (тяжелая) – приступы возникают днем и ночью, могут быть неоднократными, активность снижена, функция легких нарушена, обострения происходят каждую неделю.
Исходя из степени контроля выбирают определенный уровень терапии. Каждая ступень содержит вариант базисного лечения и альтернативного. На любом этапе пациент может применять лекарства неотложной терапии короткого или длительного действия.
Этот уровень подходит пациентам с контролируемой бронхиальной астмой. Лечение включает применение по потребности (при развитии приступа удушья) бета2-агонистов быстрого действия в ингаляционной форме. Как альтернативное лечение применяются ингаляции антихолинергических средств или прием внутрь короткодействующих бета2-агонистов или теофиллинов.
Этот же подход к лечению используется при бронхоспазме, который спровоцирован физической нагрузкой. Особенно, если это является единственным проявлением заболевания. Для профилактики приступа ингалируют препарат до нагрузки или сразу после нее.
На этом и последующих уровнях пациентам необходимо регулярно использовать поддерживающую терапию и средства неотложной помощи при приступах. В любом возрасте допустимо назначение низкодозированных гормональных средств в ингаляционной форме. Если их прием невозможен из-за неприятия пациентом, выраженных побочных эффектов или при хроническом рините, то в качестве альтернативы назначают антилейкотриеновые препараты.
Взрослым пациентам назначают комбинацию ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) в низкой дозе и длительно действующего бета2-агониста. Препараты могут использоваться по отдельности или в составе комбинированной лекарственной формы. Сочетание Будесонида и Формотерола также подходит для купирования острого приступа удушья.
Другой вариант лечения – повышение дозировки ИГКС до средних значений. При этом рекомендуется для лучшей доставки лекарственного вещества, снижения побочных эффектов применять спейсеры. Кроме того, для поддерживающей терапии возможно использование ИГКС совместно с антилейкотиенами или медленным теофиллином.
Если контроль над заболеванием не установлен на предыдущем уровне, то необходимо полное обследование пациента с исключением другого заболевания или установления формы бронхиальной астмы, трудно поддающейся терапии. Рекомендуется по возможности обратиться к специалисту, имеющему большой положительный опыт лечения этой болезни.
Для установления контроля выбирают комбинации ингаляционных гормонов и бета2-агонистов длительного действия, при этом ИГКС назначаются в средних и высоких дозировках. Как альтернатива, к ИГКС в средних дозах могут добавляться антилейкотриены или средние дозы медленного теофиллина.
На этом уровне к предшествовавшему лечению добавляют прием внутрь гормональных препаратов системного действия. Такой выбор помогает улучшить состояние пациента, снизить частоту приступов, но вызывает тяжелые побочные эффекты, о которых больной должен быть оповещен. Как вариант терапии могут применяться антитела к иммуноглобулину Е, что достоверно повышает уровень контроля над тяжелой астмой.
Мониторинг течения заболевания должен осуществляться регулярно с одинаковыми промежутками времени. После назначения терапии контроль проводится через 3 месяца, а при обострении через 1 месяц. Во время визита к врачу оценивается состояние пациента и решается вопрос о необходимости смены терапевтической ступени.
Переход ступенью ниже с большой вероятностью возможен со 2-3 уровня. При этом постепенно снижают дозу препаратов, их количество (в течение 3 месяцев); при отсутствии ухудшений переходят на монотерапию (2 ступень). Далее при хорошем исходе оставляют только препарат неотложной помощи по требованию (1 уровень). Для перехода на ступень ниже требуется 1 год, в течении которого уровень контроля за заболеванием остается высоким.
У детей любого возраста терапия начинается с применения низкодозированных ИГКС (2 ступень). При отсутствии эффекта в течение 3-х месяцев рекомендуется постепенное повышение дозировки препаратов (3 ступень). Для купирования острого приступа используется назначение системных гормональных средств коротким курсом в минимально допустимых дозах.
Для эффективного контроля бронхиальной астмы у детей необходимо тщательно подходить к обучению ребенка (с 6-ти лет) и родителей технике применения ингаляторов. В детском и подростковом возрасте болезнь может быть полностью излечена, поэтому мониторинг состояния и коррекция доз должны проводиться не реже 1 раза в полгода.
Ступенчатая терапия бронхиальной астмы позволяет добиться высокого контроля над заболеванием путем назначения минимального объема лекарственных препаратов и постоянного мониторинга состояния пациента. Важно соблюдение основных принципов такого подхода к лечению как специалистом, так и больным.
источник
Астма – это широко известная патология дыхательной системы, механизмы развития которой до сих пор изучаются. Лечение данного недуга проводится различными методами. Существует несколько подходов к терапии астмы. Комплекс мероприятий направлен на устранение причин, вызывающих приступы удушья, блокирование патогенеза заболевания и борьбу с симптомами. В настоящее время существует ступенчатая терапия бронхиальной астмы, которая распространена во всем мире. Суть данного лечения заключается в постепенном добавлении медикаментозных средств и увеличении их дозировок при прогрессировании патологии.
Астма является острой проблемой пульмонологии. Несмотря на то что ученые имеют представление об этиологии этой болезни, устранить ее полностью практически невозможно. Препараты, которые применяются для лечения данного заболевания, вызывают привыкание и влияют на гормональный фон. В связи с этим была разработана ступенчатая терапия бронхиальной астмы. Симптомы патологии могут быть ярко выражены или, напротив, проявляться редко и не влиять на самочувствие пациента. Это положено в основу терапии. Препараты и их дозы подбираются в зависимости от тяжести состояния больного. Помимо клинической картины, учитываются и данные инструментальных исследований. Только так можно оценить степень тяжести болезни.
В большинстве случаев заболевание имеет аллергическую природу. Практически у всех пациентов пусковым механизмом развития симптомов является гиперчувствительность к определенным экзогенным факторам. Среди них – пищевые, животные, химические, пылевые и растительные аллергены. Реже – бронхиальная астма не зависит от наличия гиперчувствительности. В подобных случаях этиологическими факторами принято считать бактериальные и вирусные микроорганизмы, вызывающие раздражение дыхательной системы. Зачастую бронхиальная астма имеет смешанный механизм развития. Ступенчатая терапия, разработанная ассоциацией врачей, помогает воздействовать на главные звенья патогенеза.
Чтобы понять, как устроена ступенчатая терапия бронхиальной астмы, необходимо знать симптомы патологии и стадии. Тяжесть патологического процесса оценивают по следующим критериям:
- Частота ночных и дневных приступов удушья.
- Длительность обострения и ремиссии.
- Показатель ПСВ (пиковой скорости выдоха) при проведении пикфлоуметриии.
- Наличие симптомов хронической патологии бронхо-легочной системы.
- Объем форсированного выдоха.
По данным показателям определяют степень тяжести болезни. Исходя из этого, происходит подбор медикаментов. На этом основана ступенчатая терапия бронхиальной астмы у взрослых и детей.
По характеру течения патологии, выделяют интермитирующую и персистирующую форму патологического процесса. Первая – характеризуется тем, что симптомы астмы появляются редко и не влияют на показатели дыхания (ОФВ1 и ПСВ). При этом тенденции к прогрессированию болезни не наблюдается. Согласно правилам ступенчатой терапии бронхиальной астмы по Gina, при интермитирующем течении патологии назначают только короткодействующие ингаляционные средства, помогающие быстро устранить спазм дыхательных путей.
Легкая персистирующая стадия заболевания характеризуется систематическим проявлением симптомов. Днем приступы удушья могут наблюдаться чаще 1 раза в неделю. Они нарушают нормальную активность человека. Ночные приступы развиваются более 2 раз в течение месяца, но не каждую неделю. Показатели ПСВ и ОФВ1 при этом остаются нормальными и составляют более 80%. Согласно ступенчатой терапии бронхиальной астмы, при легком персистирующем течении назначают короткодействующие бета-2-агонисты и низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Гормональные средства можно заменить медикаментом, входящим в группу антилейкотриеновых рецепторов.
Средняя степень тяжести заболевания характеризуется ежедневными приступами удушья. В ночное время симптомы возникают более, чем 1 раз в неделю. Показатель дыхательной системы (ПСВ или ОФВ1) составляет от 60 до 80 %. При этом подбирается 1 из следующих схем лечения:
- Низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и бронхорасширящие средства длительного действия (бета-2-агонисты).
- ИГКС и медикамент из группы антилейкотриеновых рецепторов.
- Средние или высокие дозы гормонального препарата и короткодействующие бета-2-агонисты.
- ИГКС и теофиллин.
При тяжелой степени астмы частые приступы удушья отмечаются и днем, и ночью. Это влияет на снижение работоспособности и качества жизни. Обострения заболевания учащаются, а ремиссии становятся короче. Показатели ПСВ и ОФВ1 составляют менее 60 %. Назначают бронхорасширяющие препараты длительного действия и ИГКС в средних и высоких дозировках. При необходимости к терапии добавляют теофиллин или медикамент антилейкотриенового ряда.
Если, несмотря на проводимое лечение, состояние пациента ухудшается, это расценивают как крайне тяжелую степень бронхиальной астмы. Назначаются антитела к иммуноглобулину Е и глюкокортикостероиды в таблетированной форме.
В стандарт лечения бронхиальной астме по классификации Gina, входит несколько групп препаратов, которые являются основными. В настоящее время применяется множество комбинаций данных медикаментов. Это помогает сократить частоту использования препарата и улучшить самочувствие. Основной группой лекарственных средств, необходимых при бронхиальной астме являются агонисты бета-2-рецепторов. Они бывают короткого и длительного действия. К первым относятся препараты «Сальбутамол», «Фенотерол». Среди длительно действующих агонистов бета-2-рецепторов выделяют медикаменты «Формотерол» и «Сальметерол». Основное действия этих препаратов – расслабление мускулатуры бронхов, то есть купирование спазма.
Использование стероидных гормонов – это один из главных принципов лечения бронхиальной астмы. Ступенчатая терапия включает несколько видов глюкокортикоидов. При легкой и средней персистирующей степени тяжести назначают низкие дозы гормонов. Для того чтобы избежать системного действия стероидов, медикаменты назначают в форме ингаляции. При прогрессировании болезни дозировка препарата увеличивается. К гормональным средствам против астмы относят аэрозоли «Беклометазон», «Будесонид», «Флутиказон». Гормоны в форме таблеток применяются только в случаях крайне тяжелой астмы.
Глюкокортикостероиды можно заменить препаратами из группы антилейкотриенового ряда. К ним относят таблетки «Зафирлукаст» и «Монтелукаст». Как и гормоны, они относятся к патогенетической терапии. Основное действие данных медикаментов – это блокирование воспалительного процесса и устранение отека дыхательной мускулатуры.
Препараты против астмы применяются на протяжении многих лет. В конце прошлого века была организована специальная группа. Основной задачей команды врачей и ученых была разработка стандартизированных методов лечения и диагностики бронхиальной астмы. В состав рабочей группы вошли крупные фармацевтические компании, опытные врачи и эксперты. Благодаря этому, была разработана ступенчатая терапия бронхиальной астмы, применяемая в настоящее время. Она включает стандарты диагностики и лечения заболевания. Ступенчатая терапия применима для взрослого населения и детей от 5-летнего возраста.
Чтобы улучшить общее состояние пациентов и сократить частоту ингаляций, разработано множество комбинированных медикаментов против астмы. Эти препараты включают в себя действующие вещества, входящие в стандарт ступенчатой терапии. Наиболее часто используемыми лекарственными средствами, являются препараты «Серетид Мультидиск», «Симбикорт». В их состав входит бета-2-агонист и ингаляционный глюкокортикостероид.
Несмотря на то что рекомендациями Gina руководствуются врачи со всех стран, разрешается подходить к лечению каждого больного индивидуально. Доктора имеют право назначать дополнительные группы препаратов, не входящие в ступенчатую терапию. К ним относятся: М-холиномиметики, кромоновые вещества. Чаще всего используются такие медикаменты, как препараты «Ипратропиума бромид», «Спирива», «Интал». Эти лекарственные средства комбинируют с бета-2-агонистами и стероидами. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей должна сочетаться с применением антигистаминных и противокашлевых препаратов. Кроме того, первоочередным мероприятием для устранения приступов является исключение всех возможных аллергенов и провоцирующих факторов.
Лечение астматической болезни должно основываться на системном подходе. Рекомендации, разработанные ассоциацией Gina, являются базовой терапией данного недуга. Кроме того, в каждом государстве существуют свои протоколы лечения этой патологии. Они основываются на мировых рекомендациях и включают дополнительные группы медикаментозных средств, а также прочие методы терапии.
Лечением астмы занимаются такие специалисты, как аллерголог, пульмонолог и врач общей практики. По мнению докторов, главными задачами терапии являются:
- Устранение всех веществ, способных вызвать реакцию гиперчувствительности.
- Использование ингаляционных кортикостероидов в сочетании с бронхорасширяющими средствами.
- Симптоматическая терапия.
Чтобы избежать обострений, рекомендуется постоянно контролировать показатели внешнего дыхания, а именно – ПСВ и ОФВ1. Также рекомендуется избегать простудных инфекций.
источник
Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (Рис.2).
У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 5), лечение необходимо начинать со ступени 3 (Рис 2).
Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания.
Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.
При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.
Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.
Схема ступенчатой терапии БА приводится на рис. 2.
Рис. 2. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы
Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля
Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроль
Дополнительные средства поддерживающей терапии
β2-агонист короткого действия по потребности
Комбинация β2-агониста короткого действия и ипратропия бромида
Низкие дозы ИГКС +β2-агонист длительного действия 2
Средние или высокие дозы ИГКС
Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат
Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения
Добавьте один вариант или более:
Средние или высокие дозы ИГКС +β2-агонист длительного действия
теофиллин замедленного высвобождения
Добавьте один вариант или оба:
Минимально возможная доза перорального ГКС
1. ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
2. Регулярное назначение β2-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами
А (взрослые и подростки), B (дети в возрасте от 5 до 12 лет), D (дети до 5 лет)
ингаляционные β2 агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии.
У больных с высокой частотой использования ингаляционных короткодействующих β2 агонистов необходимо провести коррекцию тактики лечения астмы.
Антилейкотриеновые препараты или кромоны
A. (дети с двух лет) – рекомендуются как предотвращающие обострение при бронхиальной астме в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной бронхиальной астме, астме физического усилия.
А (взрослые и подростки); А (дети в возрасте от 5 до 12 лет); А (дети до 5 лет) — ингаляционные стероиды рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения.
Начальная доза ингаляционных стероидов выбирается согласно тяжести заболевания.
У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беколметазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей эквипотентна БДП 200 мкг в день. У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.
Дозы ингаляционных стероидов титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль астмы.
Частота дозирования ингаляционных стероидов
А (взрослые и подростки); А (дети в возрасте от 5 до 12 лет); А (дети до 5 лет) — Ингаляционные стероиды первоначально назначаются два раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день.
А (взрослые и подростки); А (дети в возрасте от 5 до 12 лет) А (дети в возрасте до 5 лет) – после достижения хорошего контроля ингаляционные стероиды можно применять один раз в день в той же суточной дозе.
Для детей, получающих ≥ 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент:
В плане должны быть конкретные письменные рекомендации о замене стероидов в случае тяжелого интеркуррентного заболевания.
Ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога в период длительного лечения.
Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения на 2 ступени:
А (взрослые и подростки), B (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – первым выбором дополнения к терапии ингаляционными стероидами у взрослых и детей в возрасте от 5 до 12 лет является добавление ингаляционных длительно действующих β2- агонистов при дозе 400 мкг БДП или эквивалента в сутки
B (дети до 5 лет) — первым выбором в качестве дополнения к терапии ингаляционными стероидами являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
D (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – если контроль астмы остается субоптимальным после добавления ингаляционных длительно действующих β2 агонистов, то доза ингаляционных стероидов в эквиваленте БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут у взрослых или 400 мкг/сут у детей от 5 до 12 лет
У взрослых и подростков с недостаточным контролем астмы на низких дозах ИГКС добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также в улучшении показателей функции дыхания и уменьшении симптомов.
Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность.
При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.
D (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг БДП день (взрослые и подростки) и 400 мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных стероидов в комбинации с длительно действующим β2- агонистом (ДДБА), рассматриваются следующие варианты :
повышение дозы ингаляционных стероидов до максимальных (табл.6) + ДДБА
добавление антилейкотриеновых препаратов
добавление теофиллина замедленного высвобождения
Высокие дозы ингаляционных стероидов могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер.
Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов – уменьшить до первоначальной дозы).
Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования.
У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (более 800 мкг/сутки), прежде чем перейти к 5 ступени (нет контролируемых исследований).
Максимальная доза ИГКС до 1000 мкг в эквиваленте БДП
Минимально возможная доза пероральных стероидов
Пациенты на оральных стероидах, которые ранее не получали ингаляционной терапии
А (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет) — у взрослых рекомендуется метод элиминации или уменьшения дозы стероидных таблеток на ингаляционных стероидах в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется. У детей в возрасте от 5 до 12 лет необходима очень осторожная тактика при превышении дозы ингаляционных стероидов 800 мкг/сутки.
D (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет), D (дети до 5 лет) – возможно пробное лечение с пролонгированными β2-агонистами, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллинами в течение примерно шести недель. Они должны быть отменены, если нет уменьшения дозы стероидов, улучшения симптомов или функции легких.
Таблица 6. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии астмы у детей старше 5 лет, подростков и взрослых по GINA 2012 г.
источник
Ю. И. Фещенко, д.м.н., профессор, академик;
В. П. Костромина, д.м.н., профессор;
Е. А. Речкина, к.м.н., старший научный сотрудник; Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, г. Киев
Бронхиальная астма принадлежит к числу распространенных заболеваний и является одной из актуальных проблем современной педиатрии. За последние годы во всем мире, в том числе и в Украине, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости и более тяжелому течению астмы. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что около 10 % детей страдают бронхиальной астмой. По данным лечебно-профилактических учреждений, распространенность астмы в г. Киеве в последние годы составляет 4,9-6,06 на 1000 человек. Причины роста заболеваемости астмой и аллергией у детей связывают с различными факторами:
- изменение питания детей, в частности увеличение числа детей, находящихся на искусственном вскармливании в первые 4-6 месяцев жизни;
- стремление к комфорту, характерное для значительной части населения, подразумевает наличие герметично закрытых окон, систем кондиционирования воздуха, ковровых покрытий и т.д., что приводит к повышению влажности и созданию условий для увеличения концентрации домашней пыли и других аллергенов в помещениях;
- изменение стереотипов по уходу за ребенком — большое число детей начинают рано посещать детские дошкольные учреждения, где они более подвержены заболеваемости вирусной инфекцией, в том числе респираторно-синцитиальной;
- увеличение распространенности курения среди матерей;
- воздействие аэрополлютантов (главным образом NO2), источником которых являются автомобильный транспорт, газовые плиты, открытые источники тепла.
В связи с вышеизложенным, проблемы профилактики, диагностики и лечения бронхиальной астмы приобретают первостепенное значение. Основной целью терапии и профилактики этого заболевания у детей является улучшение качества жизни больного, успешное решение таких задач, как:
- ликвидация или уменьшение клинических проявлений заболевания;
- уменьшение частоты и выраженности обострений;
- предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов;
- нормализация и улучшение показателей функции внешнего дыхания;
- восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту ребенка), включая физические нагрузки;
- отсутствие или сведение до минимума побочных эффектов от препаратов, используемых для лечения бронхиальной астмы;
- обеспечение нормального роста и развития больного ребенка, предупреждение инвалидизации.
Успешное лечение бронхиальной астмы невозможно без доверительных отношений между врачом, больным ребенком и его родителями. Постоянное наблюдение за больными детьми дает возможность контролировать течение заболевания, эффективность проводимой терапии, вносить соответствующие коррективы в лечение. Контроль над болезнью проводится по трем направлениям: элиминация тригерных факторов, специфическая гипосенсибилизация и фармакотерапия.
Наиболее эффективным лечением астмы является элиминация причиннозначимого аллергена (триггерного фактора). Однако на практике это возможно далеко не всегда. Основу медикаментозной реабилитации составляет базисная терапия, направленная на ликвидацию хронического воспалительного процесса, восстановление проходимости бронхов, предотвращение развития повторных обострений болезни и достижение стойкой ремиссии.
В настоящее время бронхиальная астма классифицируется исходя из степени тяжести. Ступени интермиттирующей, легкой, умеренной и тяжелой персистирующей бронхиальной астмы определяются в зависимости от частоты и тяжести симптомов, влияния их на дневную активность и сон, бронхообструкции.
При лечении бронхиальной астмы применяют ступенчатый подход (увеличение количества и частоты приема лекарств по мере возрастания тяжести течения астмы). Выбор лечения должен быть сделан с учетом течения и периода бронхиальной астмы. Однако в выборе средств и методов лечения необходим индивидуальный подход.
Наиболее предпочтительны для лечения больных бронхиальной астмой ингаляционные формы препаратов, для которых характерен более высокий терапевтический индекс, по сравнению с имеющимися в настоящее время лекарственными формами для перорального приема. Высокая концентрация ингаляционных препаратов в дыхательных путях достигается за счет их прямого поступления. Они оказывают выраженное терапевтическое действие при незначительных побочных эффектах. Это врач должен обязательно разъяснять родителям, т. к. многие из них боятся использовать ингаляторы для лечения ребенка и отдают предпочтение таблетированным лекарственным формам (эуфиллин, Но-Шпа).
Детям младше двух лет следует применять дозированные аэрозольные ингаляторы со спейсерами и масками или небулайзеры; детям от 2 до 5 лет — дозированные аэрозольные ингаляторы со спейсерами или небулайзеры. Спейсер должен обязательно соответствовать ингалятору, размер его изменяется, так как ребенок растет и, соответственно, увеличивается размер легких. Пациентам старше 5 лет, которым трудно использовать дозированный аерозольный ингалятор, необходимо пользоваться дозированными аэрозолями со спейсером, дозированными аэрозолями, активирующимися при вдохе, сухопорошковыми устройствами или небулайзерами.
Базисная терапия у детей старше 5 лет проводится под обязательным контролем функции внешнего дыхания (пикфлоуметрии, FEV1, PEF) с учетом исходной степени тяжести заболевания на момент осмотра больного, проводится длительно, отменяется только при достижении стойкой ремиссии. Выбор методов лечения больного определяет врач, учитывая конкретную клиническую ситуацию.
К методам базисной терапии, призванной воздействовать на воспалительный процесс, относятся назначение ингаляционного кромогликата или недокромила натрия и кортикостероидных препаратов, специфическая иммунотерапия.
При длительном (базисном) лечении астмы необходимо придерживаться ступенчатого подхода к терапии, при котором от степени тяжести астмы зависят объем и состав терапии. Цель состоит в достижении эффекта от терапии с применением наименьшего количества препаратов. Количество препаратов и частота их приема увеличиваются, если состояние больного ухудшается (ступень вверх), и уменьшаться, если оно улучшается (ступень вниз). В любом случае, если удается контролировать течение заболевания на протяжении трех месяцев, можно рассматривать вопрос о снижении интенсивности терапии, т.е. перейти к лечению, соответствующему ступени вниз, т. е. к минимальной терапии, требующей контроля за течением бронхиальной астмы.
Для медикаментозного лечения бронхиальной астмы используют два вида лекарственных средств: профилактические препараты длительного назначения (особенно противовоспалительные), которые предупреждают появление приступов, и препараты экстренной помощи для купирования приступов. Препараты для длительной поддерживающей терапии помогают достичь и поддерживать контроль за симптомами персистирующей бронхиальной астмы и предупреждать ее обострение. Их применяют ежедневно. К ним относятся препараты противовоспалительного действия и бронходилататоры пролонгированного действия.
К группе противовоспалительных препаратов, применяемых у детей, относят кромогликат натрия (Интал, Кромолин) и недокромил натрия (Тайлед). Они занимают ведущее место в лечении легкой и среднетяжелой астмы и менее эффективны при тяжелом ее течении. Широкий спектр активности препаратов этого класса определяется способностью ингибировать как раннюю фазу аллергического ответа, так и позднюю фазу аллергических реакций при хроническом воспалениии и уменьшать бронхиальную реактивность. Эти препараты применяют не менее 2-3 месяцев. Часто пациенты не желают в течение столь долгого времени принимать препарат, что является одной из главных причин неэффективности антиаллергических препаратов. При приступах или бронхообструкции (по данным спирографии), назначают комбинированные препараты, в состав которых входят симпатомиметики. Длительное использование только кромогликата или недокромила натрия может обеспечить терапию астмы, поэтому эти препараты особенно полезны детям при начальных стадиях заболевания.
Наиболее эффективными препаратами с противовоспалительным действием при всех ступенях тяжести заболевания (по некоторым данным, включая и интермиттирующую астму) в настоящее время являются ингаляционные кортикостероиды, которые применяются как короткими курсами при лечении обострения, так и длительно при непрерывно рецидивирующем течении астмы. Ингаляционные кортикостероиды, действующие локально, обладают выраженной противовоспалительной активностью. Они способны подавлять как острое, так и хроническое воспаление, независимо от причин, вызвавших его развитие, способствуют уменьшению отека, обратному развитию воспаления в слизистой оболочке бронхов, что приводит к уменьшению их гиперреактивности, снижению числа приступов и достижению ремиссии у больных. Современные ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, будезонид, флутиказон, флунисолид), применяемые в педиатрии, оказывают минимальное общее воздействие, а при кратковременном назначении не имеют очевидных побочных эффектов. Одна из причин распространенной фобии при использовании гормональных препаратов обусловлена бесконтрольным назначением препаратов системного действия, применение которых весьма ограничено. Ингаляционные кортикостероиды имеют существенное преимущество перед системными.
У больных со среднетяжелым и тяжелым течением астмы повышение эффективности противовоспалительной терапии может быть
достигнуто при включении в терапию бронхорасширяющих препаратов (пролонгированных теофиллинов или b2-агонистов). Теофиллины длительного действия используют как в комплексе противовоспалительной терапии, так и для предупреждения возникновения приступов бронхиальной астмы, особенно ночных. Суточная доза теофиллина пролонгированного действия составляет 12-15 мг/кг массы тела, для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы она несколько ниже (11-12 мг/кг массы тела).
Ингаляционные b2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) обеспечивают бронходилатирующий эффект на протяжении 12 часов. Их фармакотерапевтическое действие связано со способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный транспорт, ингибировать высвобождение медиаторов ранней фазы аллергического ответа. Пролонгированные b2-агонисты обычно назначают больным при наличии признаков недостаточной эффективности проводимой противовоспалительной терапии, их можно использовать в качестве самостоятельного лечения в целях сокращения числа возникающих приступов бронхиальной астмы, особенно в вечерние и ночные часы. Пероральные формы b2-агонистов длительного действия (например, Вольмакс, Спиропент) применяют при нетяжелом течении астмы.
Кетотифен (Задитен) обладает способностью тормозить синтез и экскрецию медиаторов аллергии, ингибирует развитие аллергического воспаления в дыхательных путях, коже, желудочно-кишечном тракте, снижает гиперреактивность бронхов. По этой причине кетотифен находит применение в лечении легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы у детей, особенно раннего возраста, у которых она нередко протекает на фоне кожной и гастроинтестинальной аллергии.
При ведении больных возникают вопросы о месте и роли новых противоастматических препаратов, таких как антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингаляционные стероиды нового типа, комбинированные препараты (включая пролонгированные b2-агонисты и ингаляционные стероиды), новые бронхолитики. Применение противоаллергического иммуноглобулина, гистаглобулина может приводить к урежению обострений и более легкому течению бронхиальной астмы у детей, а у некоторых и к достижению клинической ремиссии болезни, снижению частоты возникновения острой респираторной инфекции.
Иммуностимулирующие бактериальные препараты (IRS-19, Бронхо-Мунал, Рибомунил и др.) снижают частоту интеркуррентных острых респираторных заболеваний и обострений очагов хронической инфекции и тем самым способствуют урежению обострений бронхиальной астмы.
В детской аллергологической практике специфическая иммунотерапия является довольно распространенным методом лечения и применяется уже более 30 лет. Этот патогенетически обоснованный метод лечения бронхиальной астмы, поллиноза, аллергического риносинусита и конъюктивита заключается во введении в организм больного нарастающих доз одного или нескольких причиннозначимых аллергенов. Эффективность такого метода при астме обусловлена многими механизмами. При бронхиальной астме у детей специфическая иммунотерапия проводится аллергенами домашней пыли, Dermatophago >Одновременно с базисной терапией у детей с бронхиальной астмой проводят лечение сопутствующих патологических процессов. Для снятия остро возникших нарушений бронхиальной проходимости (купирование приступа бронхиальной астмы) используют препараты экстренной помощи (b2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллин короткого действия). Предпочтение следует отдавать ингаляционным формам введения препаратов, что позволяет получить быстрый эффект и уменьшить общее воздействие на организм ребенка. b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) при их ингаляционном применении дают быстрый (через 5-10 минут) бронходилатирующий эффект. Препараты этого ряда должны применяться только для купирования острых симптомов бронхиальной астмы. Ингаляционные b2-агонисты короткого действия назначают не более 4 раз в день. При нетяжелых приступах бронхиальной астмы можно использовать пероральные формы b2-агонистов — Вентолин (сальбутамол). Предпочтение отдается эпизодическому назначению этих препаратов. В ситуации, когда b2-агонисты применяют более 3-4 раз в сутки, необходимы пересмотр и усиление базисной терапии. Как свидетельствуют данные долгосрочных исследований по изучению течения бронхиальной астмы, монотерапия b2-агонистами короткого действия оказывает отрицательное влияние. При длительном бесконтрольном применении b2-агонистов может усиливаться бронхиальная гиперреактивность, которая сопровождается более тяжелым течением заболевания.
В педиатрической практике для купирования приступов астмы применяются ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, окситропиум бромид), которые блокируют М-холинорецепторы, участвующие в развитии цГМФ-опосредуемого спазма гладкой мускулатуры бронхов. Назначение этих препаратов у детей перспективно с учетом анатомофизиологических особенностей детского организма. Благодаря малой всасываемости ингаляционные антихолинергические средства со слизистой бронхиального дерева обладают хорошей переносимостью. Сочетание с симпатомиметиками (Беродуал, Комбивент) обеспечивает синергичный эффект в связи с воздействием на различные механизмы бронхоспазма. Наиболее эффективны ингаляционные антихолинергические препараты во время приступов, возникающих на фоне острой респираторной вирусной инфекции, при воздействии ирритантов.
Наряду с медикаментозным лечением особое место в терапии бронхиальной астмы занимают немедикаментозные методы, которые направлены на устранение причиннозначимых внешних факторов и тренировку систем, обеспечивая компенсацию биологических нарушений, что позволяет использовать их на ранних стадиях заболевания. Эти методы тренировочной терапии должны проводиться в фазах стихающего обострения и ремиссии бронхиальной астмы при среднетяжелом и легком течении. При сочетании немедикаментозных методов со стандартными схемами лечения необходимо учитывать безопасность, безвредность и неинвазивность метода, проводить его в условиях мониторинга состояния больного и только под контролем врача. Эффективность восстановительной терапии зависит от состояния ребенка, особенности течения заболевания и его этиологии. К методам немедикаментозной терапии бронхиальной астмы относятся: оздоровительный режим, диетотерапия, физическая культура (тренировка дыхания, массаж и вибромассаж, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика), спелеотерапия и горноклиматическое лечение, физиотерапевтические методы (лазеротерапия, иглоукалывание, фитотерапия) и психотерапия.
Особо хотелось бы остановиться на вопросах психотерапии детей, больных бронхиальной астмой. Психологические особенности больных, своевременная диагностика и психотерапевтическая коррекция нервнопсихического статуса больного являются необходимыми компонентами терапии у детей. Цели психотерапии — формирование взглядов родителей на заболевание и изменение жизненной позиции ребенка, умение преодолевать психоэмоциональное напряжение, конфликтные ситуации. Эффективность терапии у детей тесно связана с тщательным выполнением родителями врачебных рекомендаций. Недостаточная осведомленность родителей об основных этиологических факторах, лежащих в основе развития и обострения астмы, а также о существующих современных методах лечения приводит к тому, что многие из них игнорируют назначения врачей, самостоятельно прекращают лечение или пользуются услугами неспециалистов.
В последние годы успешно развивается направление психологической помощи больным бронхиальной астмой — обучение больных астма-школах (клубах). Основные задачи педиатрической астма-школы — повышение эффективности терапии бронхиальной астмы и контроль за течением болезни самих родителей или пациентов. Семья больного ребенка получает необходимую информацию о причинах развития и основах патогенеза бронхиальной астмы, принципах противорецидивной, противовоспалительной и бронхолитической терапии.
Основные темы занятий следующие: что такое бронхиальная астма, причины ее возникновения и значение аллергологической диагностики, организация элиминационных мероприятий и гипоаллергенных диет, принципы лекарственной терапии, необходимость противовоспалительной терапии нестероидными и стероидными средствами, немедикаментозные методы лечения астмы. На занятиях школ обсуждается, как избежать контакта с воздушными поллютантами внутри помещений, какова роль семейной реабилитации и хронической очаговой инфекции носоротоглоточной зоны в профилактике приступов, рассматриваются и другие вопросы.
Эффективное комплексное лечение больных бронхиальной астмой поможет многим из них избавиться от развития симптомов заболевания, предупредит тяжелые обострения, сократит до минимума потребность в препаратах для купирования приступов и улучшит качество жизни. Чтобы достичь этого, требуется длительное взаимодействие и комплаенс больного, его родителей и врача.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
— По возможности исключение влияния провоцирующих факторов
— Разработка плана самоконтроля
— Выбор оптимального устройства для ингаляции
Начинать лечение следует с той ступени, которая в наибольшей степени соответствует исходной степени тяжести состояния. Возможен пробный курс преднизолона на любой ступени (до года — 1 — 2 мг/кг в день; от года до 5 лет — 20 мг в день)
 | |
| Высокие дозы ингаляционных стероидов и бронходилататоры Ингаляционные стероиды (в дозе до 2 мг в день) и другая терапия III ступени. Медленно высвобождающиеся препараты группы ксантинов или b 2 -агонисты через небулайзер. | |
 | |
 | Повышение дозы ингаляционных стероидов Ингаляционые b 2 -агонисты при необходимости плюс беклометазон или будесонид в дозе до 800 мкг или флутиказон в дозе до 500 мкг в день с помощью спейсера большого объема. Решить вопрос о проведении короткого курса преднизолона. Решить вопрос о добавлении к терапии пролонгированных b 2 -агонистов дважды в день или медленно высвобождающихся препаратов группы ксантинов. |
| Регулярная превентивная ингаляционная терапия Ингаляционные b 2 -агонисты при необходимости плюс : — кромогликат в виде сухой пудры (20 мг 3 — 4 раза в день) или с помощью дозированного ингалятора и спейсера большого объема (10 мг трижды в день) или — беклометазон или будесонид в дозе до 400 мг, или флутиказон в дозе до 200 мкг в день. Решить вопрос о назначении 5-дневного курса растворимого преднизолона (в дозе, приведенной выше) или об умеренном повышении дозы ингаляционных стероидов (двойные дозы) для достижения быстрого контроля. | |
 |  |
| Непостоянное использование бронходилататоров Прием b 2 -агонистов короткого действия «по потребности», но не чаще, чем 1 раз в день. До изменения ступени лечения убедиться в выполнении предписаний, исправности и правильном выборе устройства для ингаляции. Избавьте пациента от опасений и страха. В самых легких случаях назначать прием b 2 -агонистов per os. | Регулярный контроль с целью определения оправданности сокращения лечения и снижение ступени лечения в соответствии с указаниями. Мониторирование всех изменений терапии во время клинических осмотров. |
Замечания по ведению астмы у детей до 5 лет
По возможности использовать ингаляционные лекарственные препараты. Эффективность бронходилататоров в виде сиропа во много раз ниже, чем ингаляционных b 2 -агонистов, а риск системных побочных реакций выше.
Применение кромогликата безопасно и полезно у многих детей, и он по-прежнему рекомендуется как оптимальный препарат первого выбора для превентивной терапии. Показано проводить лечение в течение 4 — 6 нед. Начинать лечение ингаляционными стероидами в дозе, подобранной с учетом возраста и массы пациента, а также тяжести заболевания. Может возникать необходимость в использовании более высоких доз или в коротком курсе орального преднизолона (дозы приведены выше).
После месяца лечения оценить эффект и при необходимости пересмотреть дозы. Если контроль над астмой не достигнут, решать вопрос об использовании двойной дозы в течение месяца. Альтернативный вариант: назначить короткий курс орального преднизолона или добавить терапию другими препаратами, прежде чем увеличивать дозы ингаляционных стероидов на длительный период.
Пролонгированные ингаляционные b 2 -агонисты у детей приводят к развитию бронходилатации в течение 12 ч, ингибируют бронхоконстрикцию, связанную с физической нагрузкой. Предполагается получить более подробную информацию об их пролонгированном клиническом действии. Похоже, что эти препараты следует рассматривать как лекарственные средства для вспомогательного лечения детей, уже получающих превентивную терапию.
Медленно высвобождающиеся ксантины также оказывают бронходилатирующее действие, но дают более выраженный побочный эффект почти у трети детей (желудочно-кишечные расстройства, нарушения сна, психологические нарушения). Они могут быть полезны, особенно при лечении больных с ночными симптомами, однако рекомендуется проводить мониторинг их концентрации в слюне или сыворотке крови.
Проверить приборы для ингаляции и заполнение карты самоконтроля.
Повторные эпизоды сухих хрипов и кашля связаны с вирусной инфекцией, при этом семейный анамнез астмы или атопии часто отсутствует.
Диагноз основывается в первую очередь на симптомах, большая часть которых может варьировать гораздо сильнее, чем результаты объективных легочных тестов.
Недостаточно устройств для ингаляции, которые были бы пригодны для использования в этой возрастной группе.
Было проведено очень мало контролированных исследований. Большинство методов терапии малоэффективны.
Чем младше ребенок, тем шире круг заболеваний, которые могут протекать под маской астмы: гастроэзофагеальный рефлюкс, муковисцидоз, инородное тело в дыхательных путях, врожденные нарушения и хронические болезни легких у недоношенных.
Прием b 2 -агонистов через небулайзер у младенцев может вести к первичной парадоксальной бронхоконстрикции и легкой гипоксемии. Этого обычно не происходит при использовании дозированных ингаляторов и спейсеров большого объема с лицевой маской, возможно, в связи с тем, что обычно применяются небольшие дозы. В единичных наблюдениях показано, что у детей до года ипратропиума бромид может быть более эффективен, чем сальбутамол. Это не доказано контролированными исследованиями.
Хотя вопрос об использовании кетотифена у детей более старшего возраста является спорным, описана его эффективность у младенцев, возможно, его применение может оказаться полезным у детей, толерантных к другим препаратам.
источник
Втечение последних двух десятилетий достигнуты значительные успехи в ведении пациентов с бронхиальной астмой (БА) благодаря использованию улучшенных стратегий диагностики, терапии и профилактики болезни
Втечение последних двух десятилетий достигнуты значительные успехи в ведении пациентов с бронхиальной астмой (БА) благодаря использованию улучшенных стратегий диагностики, терапии и профилактики болезни. Прогресс был обусловлен внедрением в клиническую практику глобальной инициативы по стратегии лечения и профилактики астмы — GINA [23], Международных (PRACTALL) [6], национальных программ [2]. Несмотря на то, что у детей и взрослых в формирование болезни включаются одинаковые механизмы, существуют определенные отличия течения астмы, ответа на противоастматические препараты у взрослых и детей. Россия является одной из немногих стран, где была принята Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». Это руководство (в 2008 г. вышло третье издание) существенно повлияло на медицинскую практику и, как следствие, на улучшение результатов лечения пациентов. Однако астма часто дебютирует в раннем детстве, и существуют особые проблемы, связанные с диагностикой и лечением астмы у детей первых пяти лет жизни [28].
Клиническая диагностика
Современное определение астмы сфокусировано на хроническом воспалительном процессе в дыхательных путях, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Для астмы типичны четыре главных компонента:
- симптомы;
- обратимость бронхиальной обструкции;
- бронхиальная гиперреактивность;
- воспаление.
Какой-то один домен не может быть основой для диагноза, но не все исследователи имеют возможность объективно оценивать все четыре компонента, особенно в педиатрии. Поэтому у детей первых пяти лет жизни рекомендуется для постановки диагноза БА использовать тщательный сбор семейного и индивидуального анамнеза, анализ симптомов, физикальное обследование.
Для детей пяти лет и младше, имеющих повторяющиеся респираторные симптомы, предположить диагноз БА позволяет семейный анамнез — указания на наличие астмы у ближайших родственников (особенно матери), и/или атопии (атопический дерматит, экзема), пищевой аллергии, аллергического ринита у кровных родственников или самого ребенка.
К основным симптомам астмы относятся свистящие хрипы, эпизоды одышки, кашель, заложенность в грудной клетке.
Свистящие хрипы
Свистящие хрипы (wheeze) — непрерывные музыкальные звуки, продолжающиеся не менее 250 мс и вызываемые вибрацией противоположных стенок дыхательных путей, что приводит к их сужению вплоть до полного закрытия. Хрипы могут быть высоко- и низкотональными, состоящими из одного или нескольких звуковых оттенков, возникающих как во время вдоха, так и выдоха, создаваемых дыхательными путями любого размера — от крупных экстраторакальных до мелких интраторакальных. К появлению свистящих хрипов может приводить обструкция: верхних и нижних экстраторакальных дыхательных путей, нижних дыхательных путей. Астма не является самой частой причиной свистящих хрипов. У детей, особенно в возрасте младше трех лет, отмечается чрезвычайно широкая распространенность хрипов в грудной клетке и кашля даже в отсутствие БА [18, 29]. Выделяют три типа свистящих хрипов в младшей возрастной группе:
- нередко связаны с недоношенностью и курением родителей;
- дети часто «перерастают» эти хрипы в первые три года жизни.
Персистирующие хрипы с ранним началом (в возрасте до трех лет) у детей без признаков атопии или семейного анамнеза атопии:
- эпизоды хрипов в грудной клетке, обусловленные респираторными вирусными инфекциями: у детей до двух лет с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией; у детей дошкольного возраста старше двух лет — с прочими вирусными инфекциями;
- эти эпизоды, как правило, продолжаются и в школьном возрасте, к 12 годам их можно выявить у значительной части детей.
Хрипы с поздним началом/БА:
- отмечаются в течение всего детства и во взрослом возрасте;
- типична атопия в анамнезе (часто проявляющаяся как атопический дерматит/экзема) и характерные для БА нарушения бронхиальной проходимости;
- для астмы характерны периодически возникающие хрипы, а также хрипы, возникающие во время сна, смеха, при плаче.
Кашель как симптом БА у детей младшей возрастной группы имеет следующие особенности:
- возникает периодически или присутствует постоянно (вне связи с простудой или респираторной инфекцией);
- нередко сопровождается хрипами и затрудненным дыханием, одышкой;
- типично появление кашля в ночное время или перед пробуждением;
- физическая нагрузка, смех, плач усиливают кашель.
Дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза астмы
Исследование функции легких нередко является недостаточно надежным методом у детей младшего возраста. Дети в возрасте 4–5 лет могут научиться пользоваться пикфлоуметром, однако для получения точных результатов пикфлоуметрия должна проводиться под наблюдением родителей.
В научных целях в крупных исследовательских центрах используются такие методы, как бодиплетизмография для измерения сопротивления дыхательных путей, определения легочных объемов, методы разведения газов (обычно с использованием гелия) и вымывания инертных индикаторных газов (обычно азот); импульсная осциллометрия, повышение объема форсированного выдоха при торакоабдоминальной компрессии (RVRTC — Raised-Volume Rapid Thoracoabdominal Compression) и др. [5, 30]. Эти исследования требуют сложного оборудования, что затрудняет их применение в рутинной клинической практике. В России был предложен метод бронхофонографии, который позволяет с помощью компьютера анализировать паттерны дыхания и дает дополнительную информацию о характере нарушения дыхательной функции [1].
Эпизодические респираторные симптомы, такие как свистящее дыхание и кашель, часто могут встречаться и у детей без астмы, особенно в первые два года жизни. Поскольку в данной возрастной группе отсутствует возможность оценивать бронхиальную обструкцию и ее обратимость с помощью объективных методов, то дополнительное использование тестов для выявления атопии и обнаружение аллергенспецифических IgE может быть дополнительным аргументом для подтверждения диагноза астмы. Аллергическая сенсибилизация — главный фактор риска для развития астмы, персистенции и тяжести. Наличие атопического дерматита у ребенка и/или пищевой аллергии увеличивает риск сенсибилизации к ингаляционным аллергенам и может быть предиктором развития астмы.
У детей младшей возрастной группы более информативным по сравнению с кожными пробами (prick-test) является обнаружение аллергенспецифических IgE в сыворотке с помощью лабораторных тестов (Phadia: ImmunoCAP System® — «золотой стандарт» диагностики по рекомендации ВОЗ; множественная диагностика аллергии с применением хемилюминесцентного анализа (МАСТ); иммуноблот для диагностики аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови человека на основе панелей с индивидуальными аллергенами с помощью системы Rida® Allergy Screen; иммуноферментный анализ (ИФА) и др.).
Полезным методом подтверждения диагноза астмы в этой возрастной группе является пробное лечение бронходилятаторами короткого действия и ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС): выраженное клиническое улучшение на фоне терапии в течение 8–12 недель и ухудшение после ее прекращения говорят в пользу диагноза «бронхиальная астма».
Неинвазивные маркеры воспаления в дыхательных путях (определение оксида азота в выдыхаемом воздухе — NОx или окиси углерода СОx неспецифичны для БА, также требуют специального оборудования и пока не рекомендуются для рутинной практики у детей раннего возраста [25].
Рентгенографическое исследование грудной клетки не играет большой роли в диагнозе БА. Данный метод помогает исключить другие заболевания. У детей чаще всего это структурные аномалии дыхательных путей (например, врожденные пороки развития, врожденная эмфизема долевая, сосудистое кольцо) или другие диагнозы [28].
Таким образом, подходы к диагностике БА у детей в возрасте пяти лет и младше отличаются от других возрастных групп. Диагноз БА обычно основывается только на жалобах, данных анамнеза и осмотра и типичных симптомах.
Признаками вероятной БА у детей в возрасте пяти лет и младше являются:
- частые эпизоды свистящих хрипов в грудной клетке (более одного в месяц);
- кашель или хрипы, вызванные физической нагрузкой;
- кашель по ночам в отсутствие вирусной инфекции;
- отсутствие сезонных изменений хрипов, а также сохранение симптомов после трех лет.
Дифференциальная диагностика
Для окончательного принятия решения о диагнозе БА необходимо исключить заболевания, которые также могут сопровождаться повторными эпизодами свистящих хрипов у детей:
- инфекционные процессы (повторные вирусные инфекции нижних дыхательных путей, хронический риносинусит, туберкулез);
- врожденные аномалии (бронхолегочная дисплазия, синдром первичной цилиарной дискинезии, муковисцидоз, иммунодефицит; пороки развития, обусловливающие сужение внутригрудных дыхательных путей; врожденные пороки сердца, трахеомаляция);
- механические проблемы (аспирация инородного тела, гастроэзофагеальный рефлюкс).
Опыт изучения и практического использования тех знаний и положений доказательной медицины, которые накопили ведущие специалисты при диагностике астмы у детей младших возрастных групп, оказался полезным для оценки прогноза развития БА у детей раннего возраста со свистящими хрипами. У детей в возрасте пяти лет и младше сочетание свистящих хрипов с одним «большим» фактором риска (к большим факторам риска относится БА или экзема у родителя) или двумя-тремя «малыми» факторами риска (к малым факторам риска относится эозинофилия; наличие хрипов в отсутствие простудного заболевания; аллергический ринит) является предиктором развития БА в старшем возрасте. Для оценки прогноза развития астмы разработан индекс прогноза астмы (Asthma Predictive Index — API). Было показано, что дети, у которых было четыре и более эпизодов бронхиальной обструкции в течение года и API от 4 до 10, имеют шанс в возрасте от 6 до 10 лет заболеть астмой, в то время как у 95% детей с отрицательным API астма не развивается [8, 12, 14, 15, 19].
Лечение астмы у детей пяти лет и младше
После верификации диагноза астмы выбираются оптимальные стратегии терапевтических вмешательств с точки зрения доказательной медицины.
Важным компонентом лечения является создание партнерских отношений между врачом и родителями (опекунами), членами семьи больного ребенка. Повышают эффективность терапии образовательные программы.
Определение болезни звучит следующим образом: «Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения». Исходя из такого определения, невозможно говорить о выздоровлении от болезни, поэтому целью терапии является достижение контроля. Понятие контроля астмы включает в себя два обязательных компонента — не только текущий контроль (контроль «сейчас» — отсутствие симптомов, минимальную потребность в препаратах скорой помощи, нормальные показатели легочной функции, а также возможность пациента вести активный образ жизни), но и снижение рисков в будущем (контроль «завтра»), как это представлено в новой версии GINA (табл. 1).
Значимость различий между «текущим контролем» (по оценке влияния на симптомы, клинические признаки астмы, их уменьшение или исчезновение в последние несколько недель или месяцев) и «будущими рисками» (вероятность развития осложнений лекарственной терапии, появления обострений, замедление развития легких) и отношения между этими двумя компонентами у маленьких детей изучены в меньшей степени, чем в других возрастных группах. Но, тем не менее, в настоящее время получены убедительные доказательства того, что клинические проявления астмы, симптомы, нарушения сна, ограничения повседневной активности, нарушение функции легких, частота использования бронхорасширяющих препаратов могут хорошо контролироваться соответствующей базисной терапией.
У детей младшей возрастной группы имеются свои особенности в оценке уровней контроля (табл. 2). Они основаны на клинических признаках, отсутствует определение функции внешнего дыхания (ФВД), отличается подход к определению неконтролируемой астмы [2, 6, 27, 28].
Несмотря на то, что терапия ИГКС является краеугольным камнем терапии у детей младшей возрастной группы, предметом дискуссии остается вопрос о том, как рано следует начинать базисную терапию, стоит ли уже после 1–2 эпизодов бронхиальной обструкции включать на регулярной основе ИГКС у детей раннего возраста. Существуют определенные опасения по поводу раннего (после 1–2 эпизодов обструкции) назначения ИГКС у маленьких детей. Сдержанное отношение обусловлено тем, что ИГКС могут оказывать влияние на рост альвеол, есть определенные трудности в прогнозировании хорошей эффективности, продолжительное лечение ИГКС у маленьких детей не всегда влияет на естественное течение заболевания и, кроме того, клеточное воспаление и ремоделирование могут зависеть от других патогенетических механизмов. Поскольку пока нет доказательств, что использование ИГКС в подобных случаях приносит пользу, большинство экспертов считает, что использование ИГКС должно быть ограничено только контингентом детей с атопической экземой, или аллергической сенсибилизацией, или отягощенным по атопии семейным анамнезом с тремя и более эпизодами бронхоспазма, развившегося на фоне вирусной инфекции [7, 9, 24, 28]. Эквипотентные дозы ИГКС для детей этой группы представлены в табл. 3.
.jpg)
Как и в других возрастных группах, у детей пяти лет и младше предпочтение отдается ингаляционной терапии. Выбор ингаляционного устройства проводится на индивидуальной основе [2, 6, 13, 17, 23, 28]. Возможные способы доставки представлены в табл. 4.
.jpg)
При использовании низких доз ИГКС клинически значимых серьезных побочных системных эффектов в клинических испытаниях не установлено и препараты считаются безопасными (уровень доказательности А). Более высокие дозы могут сопровождаться некоторыми системными эффектами [2, 3, 23].
Антилейкотриеновые препараты
Важным вариантом лечения для детей с БА в возрасте ≤ 5 лет кроме ИГКС являются антилейкотриеновые препараты (АЛП). Эта точка зрения базируется на большом количестве данных, доказывающих эффективность антилейкотриенового препарата монтелукаста в отношении улучшения контроля астмы [2, 7, 23, 28, 31]. Было показано, что монтелукаст эффективен в лечении детской астмы, вызванной распространенными триггерами (вирусы, физическая нагрузка, аллергены). Монтелукаст в настоящее время рекомендуется в качестве одного из двух вариантов начала лечения детей с персистирующей БА.
Кроме того, АЛП снижают частоту обострений БА, обусловленных вирусной инфекцией, у детей в возрасте 2–5 лет с интермиттирующей БА в анамнезе.
Роль монтелукаста как альтернативы препаратам первого выбора (ИГКС) для базисной терапии БА еще раз указывает на важность раннего начала лечения воспаления и расширяет возможности врача в отношении индивидуального подбора терапии.
Из всех антилейкотриеновых препаратов при детской астме изучался только монтелукаст (сильнодействующий селективный анатагонист цис-ЛТ-1-рецепторов), который продемонстрировал высокий профиль безопасности у детей раннего возраста.
Кромогликат натрия и недокромил натрия играют небольшую роль в длительной терапии БА у детей [2, 28, 35].
Кромоны обладают очень слабым противовоспалительным эффектом и являются менее эффективными, чем даже низкие дозы ИГКС.
Результаты одного метаанализа показали, что длительная терапия кромогликатом натрия у детей с БА статистически значимо не превосходила по эффективности плацебо. Данные другого метаанализа подтвердили превосходство низких доз ИГКС перед кромогликатом натрия при персистирующей БА.
Показано, что недокромил натрия уменьшает частоту обострений, однако его влияние на другие параметры состояния при БА не отличалось от влияния плацебо.
Однократный прием кромогликата натрия или недокромила натрия уменьшал выраженность бронхоспазма, обусловленного физической нагрузкой или вдыханием холодного воздуха.
Кромоны имеют высокий профиль безопасности. Побочные эффекты — кашель, раздражение глотки и бронхоспазм у небольшой части пациентов, получающих кромогликат натрия. Самыми частыми побочными эффектами недокромила являются неприятный вкус, головная боль и тошнота [28].
В Кохрановском обзоре был сделан вывод, что положительный эффект лечения кромолином натрия у дошкольников не доказан (уровень доказательности А) [35], а недокромил не был изучен у детей дошкольного возраста. Таким образом, кромоны не рекомендуются для лечения БА в этой возрастной группе.
У детей в возрасте пяти лет и младше нет достаточного количества доказательных исследований, но те немногие данные, которые были получены, подтверждают наличие определенного клинического эффекта теофиллина. В нескольких исследованиях у детей пяти лет и младше клинический эффект от регулярного применения теофиллина был невелик и в основном статистически незначим [32]. Эффективность теофиллина меньше, чем низких доз ИГКС, а побочные эффекты распространены (уровень доказательности D).
Длительно действующие бета2-агонисты (ДДБА)
Последний Экспертный совет FDA единогласно проголосовал за то, что у детей риск монотерапии ДДБА перевешивает пользу.
ДДБА не представлены в качестве варианта лечения ни для одной из ступеней терапии в данной возрастной группе [16, 20, 24, 28, 34]. Назначение ДДБА как альтернативы повышению доз ИГКС не рассматривается, предпочтение отдается повышению дозы ГКС.
У детей в возрасте пяти лет и младше эффекты ингаляционных бета2-агонистов длительного действия или комбинированных препаратов (ДДБА/ИГКС) изучены недостаточно [2, 28]. Комбинированные препараты (ДДБА/ИГКС) лицензированы для использования у детей 4–5 лет, однако у детей младше четырех лет доказательных исследований не проводилось.
Подходы к ступенчатой фармакотерапии БА у детей пяти лет и младше с позиций достижения и сохранения контроля представлены в табл. 5. [6, 28].
Бета2-агонисты короткого действия
Как видно из табл. 5, для всех пациентов в качестве бронхорасширяющей терапии могут использоваться ингаляционные бета2-агонисты короткого действия, которые являются наиболее эффективными ситуационными препаратами [2, 6, 28]. Предпочтительным способом доставки для купирования приступа астмы у детей пяти лет и младше является дозируемое аэрозольное устройство со спейсером (уровень доказательности А). Если техника ингаляции не выполнима (из-за отсутствия комплаенса, дистресса или из-за выраженности бронхоспазма и гипоксии), может использоваться небулайзерная терапия. Назначение бронхолитиков per os не рекомендуется из-за медленного начала действия и увеличения частоты системных эффектов. Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия являются препаратами выбора, и по сравнению с ними назначение ингаляций ипратропия бромида не играет важной роли в повседневной практике ведения детей пяти лет и младше с БА (уровень доказательности А) [21].
Некоторые дети могут быть нечувствительны к эффектам ИГКС. В таких случаях необходимо вместе с родителями обсудить проблемы комплаенса, проверить технику ингаляции. При соблюдении всех условий правильного лечения следует подумать о фенотипе астмы, трудно поддающейся лечению [4, 10, 22, 24, 26, 33] и пересмотреть назначенную терапию. Важным компонентом контролируемого течения БА является предотвращение острых приступов астмы [11].
При приступах БА не рекомендуется следующая терапия:
- седативные препараты (строго противопоказаны);
- муколитические препараты (могут усилить кашель);
- все виды физиотерапии, включая физиотерапию на грудную клетку (могут усилить дискомфорт пациента);
- гидратация для детей старшего возраста и взрослых большими объемами жидкости (может быть необходима для детей младшего возраста и грудных детей);
- антибиотики (не лечат обострение, однако могут быть показаны для тех, кто имеет сопутствующую пневмонию или другую бактериальную инфекцию, например синусит);
- легкие обострения можно лечить на дому, если ребенок/семья подготовлены для этого и имеется индивидуальный план самоведения, включающий пошаговые мероприятия);
- среднетяжелые обострения, скорее всего, потребуют, а тяжелые — обычно требуют лечения в медицинском учреждении.
Для лечения обострений используются специальные протоколы.
Внедрение в клиническую практику доказательных методов диагностики и терапии астмы у детей пяти лет и младше будет способствовать эффективному и безопасному ведению самых маленьких пациентов.
- Геппе Н. А., Малышев B. C., Лисицын М. Н., Селиверстова Н. А., Поденова Т. А. Бронхофонография в комплексной диагностике бронхиальной астмы у детей //Пульмонология. 2002, № 5, с. 33–39.
- Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (3-е изд., испр. и доп. М.: Издательский дом «Атмосфера». 2008. 108 с.
- Чучалин А. Г., Белевский А. С., Огородова Л. М., Петровский Ф. И., Куликов Е. С. Эффективность стратегий достижения и поддержания контроля над бронхиальной астмой в условиях реальной клинической практики: данные многоцентрового исследования СТРЕЛА-АСТ // Пульмонология. 2010. № 1, с. 80–86.
- Arnold D., Jones B. L. Personalized medicine: a pediatric perspective // Curr Allergy Asthma Rep. 2009, Nov; 9 (6): 426–432.
- Assessment & Interpretation of Lung Function in the first years of life ERS School Course. 2007.
- Bacharier L. B., Boner A., Carlsen K. H., Eigenmann P. A., Frischer T., Götz M., Helms P. J., Hunt J., Liu A., Papadopoulos N., Platts-Mills T., Pohunek P., Simons F. E., Valovirta E., Wahn U., Wildhaber J. European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report // Allergy. 2008, Jan; 63 (1): 5–35.
- Bacharier L. B., Phillips B. R., Zeiger R. S., Szefler S. J., Martinez F. D., Lemanske R. F. Jr., Sorkness C., Bloomberg G. R., Morgan W. J., Paul I. M., Guilbert T., Krawiec M., Covar R., Larsen G., Mellon M., Moss M. H., Chinchilli V.M., Taussig L. M., Strunk R. C. Episodic use of an inhaled corticostero >Н. Г. Астафьева, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Гамова, кандидат медицинских наук, доцент
Д. Ю. Кобзев
Е. Н. Удовиченко, кандидат медицинских наук
И. А. Перфилова
СГМУ им. В. И. Разумовского, Саратов
Контактная информация об авторах для переписки: astang@mail.ru
Уровни контроля астмы у детей 5 лет и младше [27, 28]
Подход к лечению астмы, ориентированный на контроль астмы для детей в возрасте 5 лет и младше
источник