Степени тяжести приступа при бронхиальной астме у детей

Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.»

у подавляющего большинства детей (более 90%) имеет место атопическая (аллергическая) форма бронхиальной астмы. С практической точки зрения целесообразна классификация бронхиальной астмы по тяжести, так как такой подход обеспечивает оптимальный подбор терапевтических мероприятий и план ведения больного;

определение тяжести бронхиальной астмы до начала лечения базируется на оценке клинических и функциональных показателей;

тяжесть заболевания на фоне проводимого лечения определяется объемом терапии и ее эффективностью;

следует различать тяжесть течения бронхиальной астмы и тяжесть приступа.

Исследования последних десятилетий характеризуют бронхиальную астму как самостоятельную нозологическую форму (по МКБ-10 J45.0) — хроническое аллергическое заболевание с наследственным предрасположением. У подавляющего большинства детей (более 90%) имеет место аллергическая форма бронхиальной астмы. Вопрос о неаллергической форме заболевания остается предметом научных дискуссий. C практической точки зрения востребована классификация бронхиальной астмы по степени тяжести, что определяет современную стратегию ее терапии. В соответствии с рабочей классификацией 2008 г. российского респираторного общества выделение астматического бронхита и рецидивирующего обструктивного бронхита нецелесообразно. Подобная формулировка диагноза дезориентирует врачей и пациентов и не способствует выбору рациональной терапии.

В структуру диагноза бронхиальной астмы входит форма, тяжесть, период заболевания (обострение, ремиссия), осложнения, сопутствующие заболевания. Особенности течения бронхиальной астмы, клинические варианты, осложнения могут быть отражены в структуре диагноза при его расшифровке.

Оценить тяжесть течения бронхиальной астмы иногда бывает очень непросто, однако для клинициста это является ключевым моментом, определяющим решение основных вопросов лечебной тактики и план ведения больного в краткосрочных и долгосрочных программах.

Тяжесть заболевания оценивается исходно, до начала терапии на основании критериев, изложенных в таблице 6.1 с обязательной оценкой выраженности (частоты и интенсивности) клинических симптомов, функциональных параметров: ФЖЕЛ, ОФВ1, отношения ОФВ1/ ФЖЕЛ, пиковой скорости выдоха (ПСВ) и суточной вариабельности ПСВ (с помощью пикфлоуметрии). В дальнейшем используется объективные критерии с поправкой на объем получаемой больным базисной терапии (табл. 6.2).

Основные показатели степени тяжести бронхиальной астмы:

выраженность дневных и ночных симптомов;

частота применения бронхолитиков короткого действия;

переносимость физических нагрузок;

суточные колебания (вариабельность) ПСВ.

На основании данных показателей выделяют тяжесть течения бронхиальной астмы (табл. 6.1):

Таблица 6.1. Классификация БА у детей по степени тяжести

Выраженность симптомов затрудненного дыхания/ приступов

Несколько раз в неделю или ежедневно

Клиническая характеристика симптомов/ приступов

Кратко- временные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия

Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями ФВД, требуют частого приема бронхолитиков, по показаниям и глюкокорти- костероидов

Тяжелые, частые, затяжные симптомы с ДН, требуют ежедневного приема бронхолитиков и, как правило, глюкокорти- костероидов

Каждую ночь, по несколько раз

Переносимость физической нагрузки и нарушения сна

Не нарушена или нарушена незначительно

Ограничена переносимость физических нагрузок

Значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон

Показатель ОФВ1 и ПСВ (от должного) у детей старше 6 лет

Характеристика периодов ремиссии

Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме

Неполная клинико- функциональная ремиссия в отсутствие базисной терапии

Отсутствие клинико- функциональной ремиссии в отсутствие базисной терапии

* До начала базисной терапии

** Не всегда совпадает с тяжестью заболевания

Характеристика тяжести бронхиальной астмы у детей

Течение бронхиальной астмы носит волнообразный характер. В течение заболевания выделяют периоды (фазы) обострения и ремиссии. Выделяют интермиттирующий и персистирующий варианты течения заболевания. Интермиттирующий вариант течения бронхиальной астмы характеризуется редкими, эпизодическими эпизодами затрудненного дыхания, исчезающими спонтанно или при применении бронхолитиков. Персистирующий вариант течения БА характеризуется частыми и/или затяжными эпизодами затрудненного дыхания, требующими систематического назначения бронхолитиков и, как правило, противовоспалительной терапии. Характер течения может меняться под влиянием проводимой терапии, обострения становятся более редкими, менее тяжелыми.

Легкая бронхиальная астма характеризуется эпизодическими, кратковременными эпизодами затрудненного дыхания воздействии треггера, исчезающими спонтанно или после использования бронхолитика короткого дейтсвия. Ночные симптомы отсутствуют или редки. При легкой бронхиальной астме (интермиттирующей и персистирующей) в периоде ремиссии общее состояние больного не страдает, функциональные показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы. Легкая бронхиальная астма врачами плохо диагностируется. При определении легкой бронхиальной астмы необходимо учитывать не только появление развернутых приступов удушья, но и кратковременное возникновение некоторых симптомов болезни, в первую очередь — кашля при контакте с аллергенами или другими триггерами. Среднетяжелая бронхиальная астма характеризуется приступами затрудненного дыхания, повторяющимися чаще одного раза в неделю. Возможен интермиттирующий вариант течения с редкими (2–3 раза в год или сезонными) обострениями средней тяжести. Ночные приступы отмечаются регулярно. Приступы купируются повторным использованием бронхолитиков, а иногда и глюкокортикостероидов. Переносимость физической нагрузки ограничена. Выявляется снижение показателей ФВД с повышением вариабельности. В остутствие базисной терапии — неполная клинико-функциональная ремиссия. Тяжелая бронхиальная астма характеризуется частыми, несколько раз в неделю или ежедневными, по несколько раз в день, приступами, в том числе частыми ночными симптомами. Обычно приступы тяжелые, купируются сочетанным применением бронхолитиков и глюкокортикостероидов, значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон. При выраженном обострении у тяжелых пациентов показатели вариабельности могут снижаться, что надо расценивать как дополнительный критерий тяжести состояния пациента.

В клинической практике иногда встречаются крайне тяжелые варианты бронхиальной астмы, при которых все критерии тяжести максимально выражены. Такие больные нередко нуждаются в интенсивной терапии. Тяжелое течение бронхиальной астмы и у детей, и у взрослых отличается рядом особенностей, что позволило предложить выделение ее как особого фенотипа (PRACTALL). Тяжесть обусловлена и персистированием, и резистентностью к лечению. Тяжесть также зависит от возраста. У детей раннего возраста персистирующее течение расценивается как тяжелое заболевание, нередко требующее госпитализации. Обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции.

Клинические параметры, характеризующие тяжесть обострения бронхиальной астмы:

участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

интенсивность свистящего дыхания;

характер и проведение дыхания в легких (при аускультации);

частота сердечных сокращений;

степень ограничения физической активности;

объем терапии (препараты и способы их введения), используемый для купирования приступа.

Приступ бронхиальной астмы — острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха. Крайняя степень тяжести приступа расценивается как астматический статус и требует реанимационных мероприятий.

Затяжное течение приступного периода характеризуется длительным затруднением дыхания, длящимся дни, недели, месяцы (что расценивается как персистирующий вариант течения заболевания). Во время такого состояния могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной степени тяжести. Подобное течение периода обострения наблюдается при неадекватном лечении. При современном уровне терапии развитие затяжного течения обострения можно избежать.

Период ремиссии — межприступный период. Ремиссия может быть «полной» — при достижении критериев хорошего и полного контроля, и «неполной» — при сохранении минимальных симптомов, не ограничивающих жизнедеятельности. Клиническая или клинико-функциональная ремиссия может быть также спонтанной или медикаментозной.

Если пациент уже получает базисное лечение, тяжесть бронхиальной астмы должна определяться имеющимися клиническими признаками с учетом характера и доз ежедневно принимаемых лекарственных препаратов (табл. 6–2). Например, пациенты с сохраняющимися симптомами легкой персистирующей бронхиальной астмы и получающие объем терапии, соответствующий легкой персистирующей, должны рассматриваться как имеющие бронхиальную астму средней тяжести. Если у больных сохраняются проявления заболевания при соответствующей среднетяжелой бронхиальной астме, то отсутствие эффекта свидетельствует о тяжелом течении заболевания.

Таблица 6.2. Оценка тяжести бронхиальной астмы с учетом объема базисной терапии и ее эффективности

Оценка тяжести бронхиальной астмы на основе имеющихся симптомов

Клинические проявления, соответствующие тяжести бронхиальной астмы на фоне базисной терапии

источник

Бронхиальная астма – хроническое заболевание, опасное не только само по себе, но и влиянием на сердце и сосуды, дыхательную систему. Возникает астма при гиперчувствительности организма к аллергенам, находящимся в окружающей человека среде. Во время приступа у больного нарушается дыхание вследствие спазма бронхов, отека слизистой и усиленной секреции слизи во всех отделах бронхиального дерева. В результате легкие недостаточно насыщаются кислородом, и наступает удушье.

В зависимости от течения заболевания определяют степени тяжести бронхиальной астмы: легкая, средняя и тяжелая. После определения степени и прописывается лечение. Результаты обследования и методы лечения вносятся в историю болезни, что позволит врачу следить за течением болезни и принимать меры по недопустимости усложнения заболевания.

Астма бронхов эпизодического течения, то есть симптомы возникают реже, чем раз в неделю, обострения случаются нечасто и длятся не более нескольких дней, относится к заболеванию легкой степени. Между обострениями симптомы астмы практически отсутствуют, человек чувствует себя хорошо, функция легких полностью сохранена.

Приступы при интермиттирующей астме бывают после тесного контакта с аллергенами, во время простуд в качестве осложнения, при уборке дома или приусадебной территории, тот есть там, где возможно столкнуться с пылью. Показывает себя бронхиальная астма легкой 1 степени весной в пору цветения деревьев, а также при «знакомстве» человека с домашними любимцами, да и пр. животными. Приступ может вызвать сильно загрязненный воздух, дым от сигарет, резкие запахи.

Во время приступа самочувствие человека практически не страдает, речь и физическая активность сохраняются, но все же имеются симптомы, указывающие на наличие заболевания:

Удлиненный выдох.
Затрудненное дыхание.
Свистящий звук при выдохе.
Жесткое дыхание с небольшим количеством сухих хрипов, что определяется при прослушивании и коробочный звук при простукивании грудной клетки.
Ускоренное сердцебиение.

Если у человека подозрение на бронхиальную астму, то проводится обследование с обязательным определением аллергенов, тогда астматик сможет предупредить появление приступов, избегая контактов с ними. Если у него это получится, то лекарства от астмы, возможно, применять никогда и не будет нужды.

Зная о своем заболевании, больной должен всегда иметь при себе ингалятор и пр. средства, так как бронхиальная астма способна напомнить о себе в любой момент, и приступ может случиться вдали от аптеки или дома.

Идеальный вариант ингалятора – простой в использовании, с максимально быстрым и длительным действием, безопасный для человека. Первое характерно для всех ингаляторов, но высокая скорость остановки и устранения приступа на длительное время характерно не для всех, потому чаще используется комбинация из двух ингаляторов.

Заболевание средней тяжести проявляет себя следующими признаками:

Симптомы проявляются чаще, чем дважды в месяц, в том числе и в ночное время, обычно 1-2 раза в неделю или чаще.
Имеются признаки нарушения проходимости бронхов: жесткое дыхание, отдышка с затрудненным выдохом.
Прослушиваются сухие хрипы по всей поверхности легких и во время выдоха.
Кашель с выделением слизистой мокроты с гноем или без, но носит непостоянный характер, а зависит от приступа.
Бочкообразная грудная клетка при простукивании выдающая коробочный звук.
Появление признаков задышки во время физической нагрузки.
Симптоматика астмы проявляется и вне приступов.

Бронхиальная астма 2 средней степени тяжести характеризуется развернутыми приступами удушья, частыми обострениями, которые несут угрозу жизни человека.

Клиническая картина во время приступа ярко выражена:

Общее состояние беспокойное.
Кожа бледная, выделяются губы и носогубный треугольник синюшным цветом.
Вынужденное положение во время приступа: наклон вперед с опорой на руки и использованием дополнительной мускулатуры во время дыхания.
Удлиненный затрудненный выдох с громким свистом.

Лечение астмы назначается от состояния пациента, но следует помнить, что заболевание этой степени тяжести сохраняет гиперактивность бронхов на постоянной основе, потому приступ может случиться в любой момент, даже при отдаленном контакте с аллергеном, небольшой физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха и пр. Потому лечение такой астмы проводится ежедневное.

Больному назначается прием профилактических препаратов, предупреждающих воспаление и позволяющих контролировать астму. Выписываются ингаляционные кортикостероиды, к которым добавляются бронходилататоры пролонгирующего действия, что особенно необходимо для контроля ночного приступа. В случае последнего больной пользуется b-2-агонистами быстрого, но короткого действия, достаточного, чтобы снять остроту приступа.

В этом случае симптомы заболевания не оставляют человека, проявляясь в течение дня и в ночное время. Человек, у которого бронхиальная астма тяжелой 3 степени ограничен в физической активности, приступы бронхоспазма возникают спонтанно и на «пустом месте», обострения частые.

Во время приступа отмечается:

Выраженное расстройство дыхания.
Беспокойство, паника, чувство страха, холодный пот.
Вынужденная поза.
Свист при дыхании слышен даже на расстоянии.
В наличии повышенное АД и тахикардия.
При прослушивании выявляются сухие и влажные хрипы в большом количестве и по всей площади легких.

Астму тяжелого течения полностью контролировать не получится, но лечение направлено на достижение максимально возможных результатов, чтобы облегчить жизнь больного. Изначально предписываются ингаляционные кортикостероиды и пролонгированные бронходилататоры. Вместе с тем проводится терапия пероральных кортикостероидов покурсно или на постоянной основе.

Если во время течения тяжелого приступа отсутствует эффект от получаемого лечения, то развивается астматический статус и здесь требуется немедленное подключение пациента к аппаратам, которые будут регулировать жизненные процессы в организме.

Причины астматического статуса:

Действие большой дозы аллергена одномоментно.
Присоединение к астме ОРВИ.
Передозировка лекарств – блокираторов приступа — b-2-агонистов.
Вынужденная и резкая смена или отмена лечения, гормональных препаратов.

Говорить о появлении астматического статуса можно, если терапия приступа не дает эффекта в течение шести и более часов, снижается уровень кислорода в крови и увеличивается концентрация углекислого газа, нарушается дренажная функция бронхов.

Лечение астматического статуса проводится только в стационаре.

Бронхиальная астма – неизлечимое заболевание, но при правильно подобранной терапии его можно и нужно контролировать, лечение не прекращается даже во время ремиссии, что позволяет сохранить качество жизни и продлить период без приступов

Ретикулоциты: норма, повышены, понижены, обозначение в анализе крови Процесс созревания красных форменных элементов начинается в костном мозге. В кровеносном русле обнаруживаются ретикулоциты (RTC) и эритроциты (RBC). Они выполняют одинаковую функцию – […]
Пароксизмальная аритмия: почему развивается и как лечить? Нарушения сердечного ритма возникают по разным причинам, но все они отрицательно отражаются на сердечно-сосудистой системе организма человека. Пароксизмальная аритмия является самой […]
Гематокрит понижен: что это значит? Гематокритная величина (Ht) определяется объемом крови, содержащим эритроциты или все виды форменных элементов. Но поскольку наибольшее количество кровяных телец – это красные клетки […]

Люди добрые, насоветуйте мучает суставная боль, как лечить?

источник

По данным эпидемиологических исследований распространенность бронхиальной астмы среди детей в России составляет от 5,6 до 12,1% [1]. Бронхиальная астма ведет к снижению качества жизни больных, может быть причиной инвалидизации детей. Выраженные обостре

По данным эпидемиологических исследований распространенность бронхиальной астмы среди детей в России составляет от 5,6 до 12,1% [1]. Бронхиальная астма ведет к снижению качества жизни больных, может быть причиной инвалидизации детей. Выраженные обострения этого заболевания представляют определенную угрозу для их жизни. Своевременное проведение в этом периоде астмы адекватной состоянию больных терапии позволяет добиться восстановления бронхиальной проходимости и предотвратить развитие осложнений болезни.

Возникновение обострений бронхиальной астмы у детей обусловливается обструкцией бронхов, связанной с усилением воспаления слизистой оболочки бронхов, бронхоспазмом, скоплением мокроты в просвете бронхов. Наиболее частой причиной развития обострений бронхиальной астмы у детей является предрасположеность к аллергии, острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции. Приступ бронхиальной астмы, как проявление ее обострения, характеризуется возникновением затрудненного свистящего дыхания, сопровождаемого удлиненным выдохом; кашля, ощущения заложенности в груди. При легком приступе бронхиальной астмы общее состояние больных обычно не нарушено. В легких прослушивается небольшое количество свистящих хрипов, отмечается небольшое удлинение выдоха, при этом одышка незначительна, а втяжение уступчивых мест грудной клетки едва заметно. В случаях приступа бронхиальной астмы средней тяжести у больных по всему полю легких прослушиваются свистящие хрипы, выявляется втяжение уступчивых мест грудной клетки, продолжительность выдоха в два раза превышает продолжительность вдоха, частота дыхания увеличивается на 50%. При осмотре ребенка над легкими обнаруживается коробочный оттенок перкуторного звука, отмечается тахикардия, нарушение общего состояния. Больные нередко принимают вынужденное положение сидя. Тяжелый приступ бронхиальной астмы характеризуется возникновением признаков дыхательной недостаточности в виде цианоза носогубного треугольника, крыльев носа, мочек ушей. Вследствие выраженного нарушения бронхиальной проходимости свистящие хрипы прослушиваются как при вдохе, так и при выдохе. Наблюдается заметное втяжение уступчивых мест грудной клетки, выраженное удлинение выдоха, превышающее по продолжительности вдох более чем в два раза, число дыханий увеличивается более чем на 50%. У больных обнаруживается тенденция к повышению артериального давления, отмечается выраженная тахикардия.

Обострение бронхиальной астмы у некоторых детей носит пролонгированный характер в виде астматического состояния (Status asthmaticus). Основной причиной его развития является несвоевременное и неадекватное состоянию больного лечение. Другими причинами астматического состояния могут быть контакт больного с причинно-значимыми аллергенами, наслоение острого респираторного заболевания, воздействие ирритантов, необоснованно быстрая отмена или снижение дозы глюкокортикостероидов, бронхиальная инфекция [2]. Причиной возникновения тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей также могут быть резкое ухудшение экологической ситуации за счет загрязнения воздушной среды химическими соединениями, изменение метеоситуации.

Критериями астматического состояния являются следующие клинические признаки: наличие некупирующегося приступа бронхиальной астмы более 6–8 часов, неэффективность лечения ингаляционными бронхоспазмолитическими препаратами симпатомиметического ряда, нарушение дренажной функции легких (неотхождение мокроты), наличие признаков дыхательной недостаточности.

Стадия относительной компенсации астматического состояния характеризуется клинической картиной затянувшегося тяжелого приступа бронхиальной астмы, сопровождающегося гипоксемией (PaO₂ 55–60 мм рт. ст.), нередко гиперкапнией (PaCO₂ 60–65 мм рт. ст.), и респираторным алкалозом. У некоторых детей обнаруживается респираторный или метаболический ацидоз.

В стадии нарастающей дыхательной недостаточности, характеризуемой возникновением синдрома молчания в легких, при астматическом состоянии вследствие тотальной обструкции бронхов отмечается ослабление, а в последующем исчезновение дыхательных шумов, вначале в отдельных сегментах легких, затем в долях его и в целом легком. Развивается диффузный цианоз, появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности с падением артериального давления. Обнаруживается гипоксемия (PaCO₂ 50–55 мм рт. ст.), гиперкапния (PaCO₂ 65–75 мм рт. ст.), метаболический ацидоз.

В случаях продолжающегося ухудшения состояния больных может развиться глубокая дыхательная недостаточность, характеризующаяся отсутствием дыхательных шумов в легких, адинамией, последующей потерей сознания и судорогами, возникновением асфиксии.

При тяжелых обострениях бронхиальной астмы признаками выраженной дыхательной недостаточности, несущей угрозу жизни больного, являются:

Более быстрое развитие приступа астматического удушья отмечается в случаях, когда он является одним из проявлений системной аллергической реакции.

Терапию обострений бронхиальной астмы проводят с учетом тяжести и характера осуществлявшегося лечения. При сборе данных анамнеза выясняют причины, вызвавшие обострение болезни, препараты, ранее использовавшиеся для снятия обострений, применялись ли в этих целях глюкокортикостероиды. Оценку состояния больного бронхиальной астмой проводят на основании осмотра, исследования легочных функций. При тяжелых обострениях астмы целесообразно проведение рентгеновского исследования легких, определение уровня газов крови.

Объективную информацию о выраженности обструкции бронхов дает определение пиковой скорости выдоха, падение которой при бронхиальной астме находится в прямой зависимости от тяжести развернувшегося обострения бронхиальной астмы. Величины пиковой скорости выдоха в пределах от 50 до 80% свидетельствуют об умеренно выраженных или легкой степени нарушениях бронхиальной проходимости. Показатели пиковой скорости выдоха менее 50% от должных значений указывают на развитие тяжелого обострения бронхиальной астмы.

Полезным в оценке состояния больного может быть определение насыщения кислородом крови. Снижение насыщения кислородом крови менее 92% свидетельствует о наличии у больного тяжелого обострения бронхиальной астмы. Выявление при исследовании капиллярной или артериальной крови гипоксемии и гиперкапнии свидетельствует о развитии у больного тяжелой обструкции бронхов. При тяжелых обострениях бронхиальной астмы целесообразно проведение рентгенографического исследования легких, при котором иногда выявляют ателектаз, пневмомедиастинум, воспалительный процесс в легких.

Для лечения обострений бронхиальной астмы в настоящее время используются бронхоспазмолитики (β2-адреномиметики, М-холиноблокаторы, препараты теофиллина, комбинированные бронхоспазмолитические препараты), глюкокортикостероиды (системные, ингаляционные) и муколитические средства (ацетилцистеин, амброксол и др.).

Для оказания неотложной помощи при бронхиальной астме у всех больных используются бронхоспазмолитики. β2-адреномиметики — сальбутамол (Вентолин, Сальбен), фенотерол (Беротек), тербуталин (Бриканил), кленбутерол (Спиропент), избирательно стимулируя β2-адренорецепторы, обладают мощным быстро наступающим бронходилатирующим действием.

Выраженным бронходилатирующим действием обладают блокаторы М-холинорецепторов, снижающие влияние парасимпатической нервной системы и в связи с этим дающие эффект расслабления гладкой мускулатуры бронхов. Препарат этой группы бронходилататоров ипратропиум бромид (Атровент) при ингаляционном применении оказывает бронхоспазмолитический эффект через 30 минут с достижением его максимума через 1,5–2 часа.

Сочетанное применение антихолинергических средств и β2-агонистов в виде препарата «Беродуал» для ингаляционного введения дает более выраженный терапевтический эффект, чем изолированное применение Беротека.

Бронходилатирующее действие препаратов метилксантинового ряда, в том числе Эуфиллина, связано с их способностью блокировать рецепторы аденозина и тем самым воздействовать на пуринергическую тормозящую систему, усиливать синтез и секрецию эндогенных катехоламинов в коре надпочечников. Препараты теофиллинового ряда стимулируют дыхание и сердечно-сосудистую систему, снижают давление в малом круге кровообращения.

Глюкокортикостероиды, оказывая выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие, уменьшая отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, являются эффективными средствами лечения детей с острой бронхиальной астмой.

Муколитические средства (ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол) могут назначаться детям с бронхиальной астмой для облегчения откашливания мокроты в связи с их способностью снижать ее вязкость.

Первичная помощь на амбулаторном этапе детям с легким и среднетяжелым обострением бронхиальной астмы включает проведение следующих лечебных мероприятий:

В табл. представлены подходы к выбору типа ингалятора для детей с бронхиальной астмой с учетом эффективности доставки препарата, экономической эффективности, безопасности, простоты и удобства применения.

Дозированные аэрозольные ингаляторы (Ветолин, Саламол Эко, Саламол Эко легкое дыхание) содержат в 1 ингаляционной дозе 100 мкг сальбутамола. При легком и среднетяжелом обострении бронхиальной астмы они назначаются по 2 ингаляционных дозы на прием с интервалом между ингаляциями в 2 минуты. Содержащий сальбутамол порошковый дозированный ингалятор имеет в 1 ингаляционной дозе 200 мкг препарата, детям его назначают по 1 ингаляционной дозе на прием.

Дозированный аэрозольный ингалятор на основе Беродуала содержит в 1 ингаляционной дозе 50 мкг фенотерола и 20 мг ипратропиума бромида, детям старше 6 лет Беродуал назначается по 2 ингаляционные дозы на прием.

Введение β2-агонистов в виде дозированных аэрозолей наиболее эффективно для детей старше 7 лет, способных в должной мере овладевать техникой пользования ингалятором. Для детей 3–7 лет и младшего возраста эффективно лечение дозированными аэрозолями β2-агонистов с помошью спейсеров. Введение с помощью ингаляторов пудры бронхоспазмолитиков наиболее эффективно для детей 3–7 лет. Введение растворов b2-агонистов при помощи небулайзеров чаще проводят детям младшего возраста и больным с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы, когда они из-за тяжести состояния не могут осуществить должным образом ингалирование препарата.

Для проведения небулайзерной терапии детям с обострениями бронхиальной астмы наиболее часто используют растворы Вентолина и Беродуала.

Вентолин выпускается в пластиковых ампулах по 2,5 мл, содержащих 2,5 мг сальбутамола сульфата. При легком приступе бронхиальной астмы разовая доза составляет 0,1 мг (или 0,02 мл) на 1 кг массы тела, при среднетяжелом приступе астмы — 0,15 мг (0,03 мл/кг). При тяжелом приступе бронхиальной астмы Вентолин назначают по 0,15 мг или 0,03 мл на 1 кг массы тела с интервалом между ингаляциями препарата 20 минут. Длительная (в течение 24–48 часов и более) терапия Вентолином через небулайзер проводится в дозе 0,15 мг/кг каждые 4–6 часов.

Беродуал для ингаляций через небулайзер назначается детям с бронхиальной астмой до 6 лет в дозе 0,5 мл (10 капель), от 6 до 14 лет — 0,5–1 мл (10–20 капель). Разовая доза Беродуала ингалируется через небулайзер в 2–4 мл физиологического раствора.

Небулайзерная терапия Беродуалом по сравнению с проводимым лечением Вентолином более эффективна при обострениях бронхиальной астмы, вызванных острой респираторной вирусной инфекцией, воздействием химических поллютантов.

У детей с нетяжелым обострением бронхиальной астмы возможно пероральное применение бронхоспазмолитиков.

Сальбутамол (Вентолин) детям в возрасте от 2 до 6 лет назначают внутрь 3–4 раза в сутки в дозе 0,5–2 мг, от 6 до 12 лет — 2 мг, старше 12 лет — 2–4 мг.

Тербуталин (Бриканил) детям в возрасте 3–7 лет назначают внутрь 2–3 раза в сутки в дозе 0,65–1,25 мг, от 7 до 15 лет — в дозе 1,25 мг.

Кленбутерол назначают внутрь в суточной дозе 2 мкг на 1 кг массы тела, суточную дозу распределяют на 3–4 приема.

Эуфиллин назначают в дозе 4 мг/кг массы тела 3–4 раза в сутки.

Терапия тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей должна проводиться в условиях стационара.

Факторами высокого риска развития тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей являются:

Развивающиеся при тяжелом обострении бронхиальной астмы выраженная одышка, тахикардия, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, появление признаков, угрожающих жизни больного (цианоза, синдрома молчания в легких, ослабления дыхания, общей слабости, падения пиковой скорости выдоха (ПСВ)

И. И. Балаболкин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
НЦЗД РАМН, Москваф

источник

Бронхиальная астма у детей – заболевание дыхательных путей, связанное с протекающими там воспалительными процессами. Под воздействием внешнего раздражителя, чаще всего аллергена, происходит спазм, вызывающий удушье.

В педиатрии диагноз «бронхиальная астма» в большинстве случаев ставят пациентам в возрасте старше 2 лет. Заболевание чаще всего связано с генетической предрасположенностью.

Если у родственников данная патология уже встречалась, значит, велика вероятность, что у ребенка будет такой же диагноз.

Бронхиальная астма у детей протекает с чередованием состояния обострения и ремиссии. Причем периодичность и длительность каждого из периодов связана с индивидуальными особенностями детского организма.

Астма не является заразным заболеванием. Если у ребенка появился кашель и свистящее дыхание после контакта с больным с похожими симптомами – это не астма. Скорее всего, это бронхообструкция, вызванная инфекционным заболеванием бронхов.

Для того чтобы ребенку поставить диагноз «бронхиальная астма», необходимо провести ряд анализов и обследований. Несмотря на то что эта болезнь не делает ребенка инвалидом, она требует соблюдения ряда ограничений.

Они связаны с питанием, образом жизни и условиями проживания. Главная задача родителей — обеспечить ребенку такие условия, при которых приступы удушья будут случаться как можно реже.

Существует несколько классификаций бронхиальной астмы у детей.

В первом случае астму классифицируют, исходя из первопричины заболевания. В этом случае выделяют следующие формы болезни:

БА аллергического типа. Связана с аллергическими реакциями на тот или иной раздражитель. Проявляется кашлем, иногда сопровождается насморком. При этом выделения из носа прозрачные. Пациент может чихать и жаловаться на заложенность носа. Чаще всего появляется из-за таких аллергенов, как шерсть животного, пыль, пыльца, и других видов экзогенных раздражителей.
БА, не связанная с аллергией. Возникает из-за контакта с веществами небелковой природы. Чаще всего это лекарства, химические вещества. К БА этого типа также относят патологии, связанные с психоэмоциональными потрясениями, вызванные физическими нагрузками, возникшие из-за нарушений работы эндокринной системы и из-за поражения болезнетворными микроорганизмами.
БА смешанного типа. В этом случае астматические симптомы могут быть как реакцией на аллерген, так и на воздействие прочих факторов.

Обычно при диагностировании бронхиальной астмы у детей определяют степень тяжести болезни. В этом случае выделяют:

Легкую степень. На этой стадии приступы заболевания случаются редко. Они довольно быстро и легко купируются. В ночное время болезнь почти никогда не беспокоит ребенка. Физические нагрузки разрешены и легко переносятся. Когда наступает состояние ремиссии, признаки болезни полностью отсутствует.
Среднетяжелая степень. В этом случае проявления бронхиальной астмы у ребенка более выражены. Приступы беспокоят примерно один раз в семь дней. Для их купирования обязателен прием бронхолитиков. Учащаются ночные приступы. Физическая активность ограничена. Без лекарственной терапии даже в стадии ремиссии наблюдаются нарушения дыхательной функции.
Тяжелая степень заболевания. Обострения астмы происходят очень часто. Приступы повторяются несколько раз в неделю и могут носить тяжелый и затяжной характер. Требуется ежедневный прием кортикостероидных препаратов. Каждую ночь наблюдаются астматические проявления. Сон нарушается. Физические нагрузки переносятся с трудом. Периодов ремиссии нет.

Если приступ астмы не удается купировать несколько часов, такое состояние называется астматическим статусом. В этом случае требуется незамедлительная госпитализация.

Этиология бронхиальной астмы у детей достаточно хорошо изучена. Выделены основные причины и факторы риска.

Бронхиальная астма у ребенка может возникнуть из-за генетической предрасположенности, а также под воздействием внешних факторов. Установлено, что большинство детей, которым поставлен диагноз»бронхиальная астма», имеют родственников с такими заболеваниями, как:

поллиноз;
атипический дерматит;
пищевая аллергия;
другие виды патологий, связанных с аллергией.

Заболевание проявляется не у всех детей с отягощенной наследственностью. Однако существуют определенные факторы, увеличивающие вероятность развития БА. К ним относятся:

тяжелая беременность;
затяжные и осложненные роды;
преждевременные роды, когда ребенок рождается недоношенным;
плохая экология.

Кроме этого, еще одной немаловажной причиной бронхиальной астмы у детей является воздействие разнообразных раздражителей.

пыль;
слюна, шерсть, пух, выделения животных и птиц;
бытовая химия;
аллергены, содержащиеся в пище;
возбудители инфекционных заболеваний;
лекарства;
парфюмерия и т. д.

В первые годы жизни ребенка аллергены попадают в организм в основном с пищей. У более взрослых детей добавляются другие раздражители. Например, может возникнуть аллергия на пыль или пыльцу.

Спровоцировать спазм бронхов может и микроклещ, обитающий в домашней пыли. Также следует остерегаться реакции на перья птиц и разнообразную плесень. Однако даже если из квартиры удалить все источники аллергенов, они будут сохраняться в квартире еще в течение длительного времени.

Очень серьезным фактором, способным вызвать бронхиальную астму у ребенка, является курение. Табачный дым – сильный аллерген. У детей курящих родителей в десятки раз возрастает риск заболевания.

Также увеличивают риск развития болезни респираторные заболевания различной природы. Обструктивные бронхиты, поверяющиеся раз за разом, способны спровоцировать астму.

Перегрев и переохлаждение также пагубно влияют на состояние организма.

Сильное эмоциональное потрясение у ребенка – испуг, стресс, скандалы в семье – является фактором риска развития бронхиальной астмы.

Важно упомянуть и аспириновую астму. Прием ацетилсалициловой кислоты (несмотря на то что лекарство само по себе не является аллергеном) может вызвать приступ удушья у ребенка.

Разнообразные заболевания ЖКТ могут усугубить протекание астмы. Например, гастроэзофагеальный рефлюкс провоцирует ночные приступы.

Исходя из общей симптоматики, в течении бронхиальной астмы выделяют три основных периода:

Симптомы бронхиальной астмы в этом периоде у детей или полностью отсутствуют, или слабо выражены. Однако если астма началась в очень раннем возрасте или протекает очень тяжело, возможно отставание в развитии из-за нехватки кислорода при приступах в периоды обострений.

В этом случае ребенок может быть очень плаксивым и эмоционально нестабильным, даже когда его ничего не беспокоит. Ремиссия бывает полной, неполной и фармакологической.

При полной ремиссии симптомы отсутствуют полностью, ребенок ощущает себя здоровым. Неполная характеризуется ограничением физической активности и незначительными проявлениями.

Фармакологическая наступает при постоянном медикаментозном лечении.

Характеризуется повторяющимися приступами бронхиальной астмы у ребенка разной степени тяжести и продолжительности. Именно в этот период проводится диагностика и устанавливается степень тяжести болезни.

В этом состоянии проявляются такие симптомы бронхиальной астмы у детей, как кашель, состояние удушья, затрудненность вдоха и выдоха. Приступ у детей чаще всего начинается в ночное время или вечером, и его предваряют специфические проявления.

Основным симптомом, по которому можно предположить бронхиальную астму у ребенка, является именно начавшийся приступ.

На ранних стадиях у детей наблюдаются так называемые предприступные симптомы бронхиальной астмы, продолжающиеся до трех суток. К ним относят:

плаксивость;
раздражительность;
нарушения аппетита;
проблемы со сном;
незначительные прозрачные выделения из носа;
сухой кашель, который со временем становится влажным;
головная боль.

За всем этим следует сам приступ. Для него характерны:

сухой кашель, уменьшающийся при принятии вертикального положения;
затрудненное свистящее дыхание;
страх;
увеличение частоты сердечных сокращений;
бледность кожи, цианоз.

В начале заболевания приступ прекращается сам через некоторое время. Однако не стоит этого дожидаться, необходимо дать ребенку бронхолитики. Нехватка кислорода губительна для детского организма. После окончания приступа кашель становится влажным, ребенок начинает откашливаться.

Следует учитывать, что существуют характерные особенности протекания бронхиальной астмы у детей раннего и более старшего возраста:

У грудничков. В этом возрасте астма трудно диагностируется, так как она протекает по-другому, чем у детей других возрастных групп. У ребенка появляются прозрачные выделения из носа. При осмотре врач может отметить отек миндалин и хрипы в области над легкими. У ребенка нарушается сон, он становится более раздражительным. Возможно нарушение стула. Вдохи становятся частыми и короткими. При выдохе слышен свист.
Возраст ребенка от года до 6 лет. Первые признаки развития астмы у детей в этом возрасте становятся более выраженными и легко диагностируемыми. К ним относят: нарушение сна, периодический кашель, часто появляющийся во сне. После физической нагрузки ребенок может жаловаться на тяжесть в груди.
Школьный возраст. Чаще всего можно наблюдать кашель в ночное время или после физкультуры. Ребенок старается избегать активных игр. При кашле наблюдается характерная поза: упор на руки в сидячем положении.
У подростков. Чаще всего к этому возрасту болезнь уже проявилась, и диагноз установлен. Очень часто в этот период наступает длительная ремиссия, и кажется, что болезнь прошла. Однако это не так. Повышенная чувствительность бронхов сохраняется, и болезнь ждет своего часа. Очень часто бывает, что уже во взрослом возрасте забытые симптомы возвращаются.

Приступы бронхиальной астмы, постоянно повторяющиеся у детей, могут вызвать разнообразные осложнения.

Они подразделяются на 2 типа:

Осложнения, связанные с нарушением работы дыхательной системы. Чаще всего это эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс или дыхательная недостаточность.
Осложнения, связанные с нарушением работы сердца. В этом случае возможно повышение давления крови в его правых отделах (связанных с подачей крови в легкие), а также сердечная недостаточность или отек тканей.

Диагностика бронхиальной астмы проводится у детей с учетом как наследственных факторов, так и аллергологического анамнеза. К врачу-пульмонологу следует обратиться, если выявлен хотя бы один признак бронхиальной астмы.

Консультация врача необходима, если у детей:

Каждая простуда сопровождается сухим кашлем и свистящим дыханием. При этом ставится диагноз «бронхообструктивный синдром».
Сухой кашель и хрипы имеют сезонный характер и появляются в период активного цветения растений.
Когда на физические нагрузки, прием лекарственных средств и на проявление сильных эмоций организм отвечает кашлем и затруднением дыхания.

Основной вид обследования, которое проводят для диагностики бронхиальной астмы у ребенка, – это пикфлоуметрия. С ее помощью оценивают максимальную скорость выдоха для определения состояния бронхов.

Это обследование назначают, когда ребенку исполняется не менее 5 лет. Раньше малышу сложно объяснить, что от него требуется. Измерения проводят в стационаре и дома.

При этом важно вести график распорядка дня, а также записывать все принимаемые лекарства и пищу. Это позволит выявить факторы, влияющие на развитие приступа.

Кроме этого, при обследовании проводят:

тесты с бронхолитиками и физической нагрузкой (велоэргометрия);
рентгенографию легких;
рентгенографию других органов грудной клетки.

Также большое диагностическое значение имеют и лабораторные исследования:

клинический анализ крови;
клинический анализ мочи;
общий анализ мокроты;
определение IgE;
исследование газового состава крови.

Не менее важными при диагностике астмы являются кожные пробы на аллергены.

Обследование позволяет исключить другие заболевания, связанные с обструкцией бронхов.

Многие родители задаются вопросом, как же правильно лечить бронхиальную астму у детей.

Для этого используется медикаментозная терапия, направленная на снижение количества приступов, и немедикаментозные методы, позволяющие уменьшить проявления болезни и продлить период ремиссии.

В первую очередь важно понять, что полностью вылечить бронхиальную астму невозможно. Существует ряд мер, направленных на купирование симптомов и предотвращение обострений.

Для выбора оптимального подхода следует обратиться к врачу, который подробно расскажет, как лечить патологию и как правильно организовать жизнь ребенка, чтобы добиться состояния ремиссии.

Родители должны четко знать, как у ребенка проявляются первые признаки приступа. При диагнозе «бронхиальная астма» у детей требуется понимать, что первая неотложная помощь является жизненно необходимой.

В первую очередь нужно внимательно осмотреть ребенка, также следует проанализировать его дыхание:

в норме частота дыхания не превышает 20 вдохов за минуту;
мышцы плеч не должны быть задействованы в процессе дыхания;
перед приступом можно отметить расширение ноздрей;
следует насторожиться, если дыхание хриплое;
во время приступа бронхиальной астмы начинается сухой кашель;
если кожа побледнела, а вокруг губ приобрела синюшный оттенок – у ребенка начался приступ.

Для облегчения состояния ребенка требуется его усадить на стул. Важно обеспечить приток свежего воздуха. Даже если приступ несильный, рекомендуется все-таки вызвать скорую помощь.

В ожидании врача ребенка следует успокоить.

Если рядом есть лекарства, приступ хорошо помогает купировать ингалятор с бронхорасширящими средствами – сальбутамолом, ипратропия бромидом.

При купировании приступа бронхиальной астмы у детей важно строгая дозировка бронхолитического препарата. Передозировка может привести к астматическому статусу. А это опасно для жизни ребенка.

Лечение бронхиальной астмы у детей и подростков включает несколько направлений:

гормональная терапия;
негормональная терапия;
дополнительные лекарственные средства.

К негормональной терапии можно отнести следующие виды препаратов:

Стабилизаторы мембран тучных клеток. Их действие направлено на уменьшение отека слизистой. Однако эффект накопительный. Иногда требуется принимать лекарства не менее нескольких месяцев. Купировать приступ препараты этой группы не могут, зато эффективны для поддержания состояния ремиссии.
Антигистаминные препараты. Они предотвращают развитие аллергической реакции. Курс лечения продолжается не менее одного месяца.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. В их состав входит действующее вещество зафирлукаст или монтелукаст. Наиболее эффективны при аспириновой астме или в случае приступа, вызванного физической нагрузкой.

Гормональную базисную терапию при бронхиальной астме назначают при часто повторяющихся приступах, когда у детей возможно развитие астматического статуса, несмотря на назначенное негормональное лечение.

Это эффективные препараты противовоспалительного действия, но при длительном использовании вызывают привыкание. Через некоторое время может потребоваться увеличение дозировки. Также возможно развитие грибкового стоматита.

Кроме приема лекарств, для лечения бронхиальной астмы у ребенка используют и другие методы. Хорошие результаты дают:

физиотерапия;
лечебная физкультура;
массаж;
иглорефлексотерапия;
дыхательная гимнастика;
закаливание.

Также врачи-педиатры отмечают высокую эффективность аллерген-специфической иммунотерапии. Но у нее есть возрастное ограничение.

Ребенок должен быть не младше 5 лет. Суть метода в том, что ребенку-астматику вводят микродозу аллергена, провоцирующего приступ астмы. Постепенно увеличивая дозу, организм «приучают» к аллергену. Курс длится не менее трех месяцев.

Также ребенка, страдающего астмой, необходимо обеспечить диетическим питанием. Требуется сократить употребление углеводов и исключить из рациона продукты-аллергены.

Прогнозы при бронхиальной астме у детей даются врачом. Согласно статистике, в 30% случаев она проходит после наступления периода полового созревания.

В остальных случаях пациент болеет всю жизнь. Кому-то требуется пожизненная медикаментозная терапия, кто-то обходится профилактическими средствами. Но всегда существует риск, что стадия ремиссии прекратится, и начнется период обострения.

При тяжелом течении БА у ребенка развивается гормональная зависимость, которая может привести к инвалидизации. Однако при своевременно начатом лечении прогноз благоприятный.

Профилактические меры очень важны для поддержания удовлетворительного состояния у ребенка, страдающего бронхиальной астмой. Важно повышать иммунитет, не допуская развития инфекционных заболеваний.

Из дома, где проживает больной ребенок, следует убрать все предметы, способные вызвать аллергическую реакцию. Важно стараться поддерживать спокойную обстановку в семье, оберегая ребенка от излишнего стресса.

Правильная профилактика способна продлить состояние ремиссии у больного, что является очень важным.

источник

Согласно современной классификации, бронхиальная астма у детей и взрослых в последней редакции МКБ кодируется как J45, а в справочнике eMedicine, составленном в 1996 году врачами-экспертами Р. Лэйвли и С. Планцем, данному заболеванию присвоен шифр med/177. Главные стандарты эффективного лечения бронхиальной астмы у детей, а также рекомендательная информация по профилактике подробно изложены в международном каталоге GINA.

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, тесно связанное с атопией, в развитии которого играют роль многие клетки и клеточные элементы. Сопровождается повышением гиперреактивности дыхательных путей с эпизодами обратимой бронхиальной обструкции в виде одышки, удушья, приступов кашля, нередко сопровождающихся свистящим дыханием.

Заболевание может обостряться острым приступом или затяжное состояние бронхиальной обструкции. Нередко возникают такие предвестники приступа бронхиальной астмы у детей, как беспокойство, нарушение аппетита, затруднение носового дыхания, гиперемия зева, чиханье, кожный зуд. Затем появляются «дыхательный дискомфорт» в виде поперхивания и заложенности в груди, сухой приступообразный кашель. Продолжительность предприступного периода может быть от нескольких минут до 2-3 суток. У некоторых детей первые признаки бронхиальной астмы развиваются столь быстро, что проследить его не удается.

Приступ астмы чаще начинается ночью или в 4-6 часов утра. Больные беспокойны, жалуются на частый мучительный кашель, головную боль. Ребенок принимает вынужденное положение; он бледен. Патогенез бронхиальной астмы у детей сопровождается периоральным цианозом, акроцианозом, шумным дыханием с удлиненным выдохом. Грудная клетка эмфизематозно вздута; прослушивается масса сухих свистящих хрипов; определяются тахикардия, повышение АД.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции сопровождается длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с приведенными выше симптомами. На этом фоне при развитии бронхиальной астмы у детей могут повторяться острые приступы различной тяжести.

Традиционно использовали классификацию БА по степени тяжести (с выделением интермиттирующей, легкой персистирующей, среднетяжелой персистирующей и тяжелой персистирующей БА); степень тяжести определяли по выраженности симптомов, бронхиальной обструкции и вариабельности функции легких.

Однако важно понимать, что степень тяжести бронхиальной астмы у детей определяется не только выраженностью симптомов заболевания, но и ответом на лечение. Кроме того, она может изменяться у каждого конкретного пациента и в течение месяцев или лет, поэтому для ведения пациентов в клинической практике целесообразно использовать классификацию по уровню контроля над заболеванием.

Обострения бронхиальной астмы у детей подразделяют на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Таблица: «Степени обострений бронхиальной астмы у детей»:

Классификация обострений бронхиальной астмы у детей

Астматическое состояние

средней тяжести

Резко снижена, положение ребенка вынужденное

Резко снижена или отсутствует

Ограничена, больной произносит отдельные фразы

Не изменено, иногда возбуждение

Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»

Спутанность, коматозное состояние

Характерный симптом бронхиальной астмы средней степени тяжести у детей – враженная экспираторная одышка

Резко выраженная экспираторная одышка

Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки

Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание

Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха

Выраженное свистящее дыхание на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания

Явный признаки бронхиальной астмы тяжелой степени у ребенка – резко выраженное свистящее дыхание или ослабление проведения дыхания

«Немое» легкое, отсутствие дыхательных шумов

Объем форсированного выдоха за 1 с, пиковая скорость выдоха по сравнению с нормой, %

Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели.

Ночные симптомы/ пробуждения

Потребность в препаратах неотложной помощи

Отсутствует (или 2 эпизодов в неделю

Функция легких (ПСВ или ОФВ)

Клиническая картина. В отличие от тяжелого обострения астмы при астматическом состоянии сознание спутанное, может развиться коматозное состояние. Респираторные нарушения проявляются тахипноэ или брадипноэ с парадоксальным торакоабдоминальным дыханием. Особенно важно появление «немых» зон легких, т. е. участков, в которых не прослушиваются дыхательные шумы. Именно проявление этих зон при бронхиальной астме у детей отличает астматическое состояние от обострения БА. Изменения в системе кровообращения первоначально проявляются гиперфункцией (резкая тахикардия, увеличение сердечного выброса) с последующей декомпенсацией (брадикардия и гипотензия).

Астматическое состояние всегда сопровождается дегидратацией и гиповолемией. Уже в начале развития астматического состояния дефицит ОЦК достигает 20 % при увеличении показателя гематокрита (Ht) до 44%. Далее дефицит ОЦК может увеличиться до 30%, а Ht — до 55%. Параллельно нарастает дыхательная недостаточность. Она проявляется гипоксемией (р02 500-1000

Будесонид суспензия для небулайзеров (только для детей)

Большинству больных с впервые выявленной БА или не получавших терапии следует назначить лечение со ступени 2 (или ступени 3 при наличии тяжелых симптомов). Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо переходить на более высокую ступень терапии вплоть до достижения контроля.

Особенность лечения бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет и менее заключается в том, что для них поддерживающую терапию следует начинать с назначения ингаляционных ГКС в низких дозах. Если такая терапия не обеспечит клинический контроль над симптомами, предпочтительным методом будет являться увеличение дозы ингаляционных ГКС.

Если пациент не достигает приемлемого уровня контроля над БА на фоне лечения, соответствующего ступени 4, можно считать, что он страдает БА, трудно поддающейся лечению. У таких больных может потребоваться определение «копромиссного» уровня контроля, который бы обеспечивал наилучший возможный контроль над заболеванием (с небольшим ограничением физической активности и по возможности минимизированной выраженностью симптомов) при наименьшем риске нежелательных явлений терапии.

Для лечения бронхиальной астмы у детей в зависимости от симптомов и периода заболевания используют препараты экстренной помощи и профилактические препараты длительного назначения — базисная терапия.

Для купирования обострения бронхиальной астмы у детейназначают бронхолитические препараты только короткого действия (около 4 ч) — β2-агонисты и теофиллин короткого действия, ингаляционные антихолинергические препараты. Препаратами первого выбора из этой группы являются β2-агонисты короткого действия с высокоселективным влиянием на бронхиальные β2-адренорецепторы. β2-Агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, пудры и растворов. Ингаляции проводят с помощью спейсера или небулайзера.

При БА применяют эуфиллин короткого действия. Показания: астматический статус, неэффективность либо непереносимость β2-агонистов, отсутствие ингаляционной техники для лечения детей раннего возраста (спейсер, небулайзер). Такой препарат для лечения бронхиальной астмы у детей, как эуфиллин, назначают внутривенно при тяжелом или среднетяжелом приступе. Когда нет аэрозольного ингалятора, вводят 2,4% раствор в дозе 4-5 мг/кг (0,15-ОД мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида — струйно медленно в течение 10-15 мин. Эуфиллин, введенный другими путями, оказывает нежелательное системное воздействие, не достигая быстро терапевтической концентрации в крови.

При купировании приступа бронхиальной астмы у детей не следует использовать антигистаминные и седативные лекарственные средства, фитопрепараты, горчичники, банки, препараты кальция, сульфат магния, антибиотики (возможно применение только при пневмонии и другой бактериальной инфекции), пролонгированные бронхолитики (метилксантины и β2-агонисты).

Развитие астматического статуса у ребенка с диагнозом «бронхиальная астма» является показанием к переводу реанимационное отделение.

Если контроль поддерживается в течение 3 месяцев и более, следует постепенно уменьшить объем терапии, переходя на более низкую ступень лечения. При этом, согласно клиническим рекомендациям GINA, при бронхиальной астме у детей целью лечения является достижение наименьшего возможного объема терапии, обеспечивающего поддержание контроля над БА.

Поскольку бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание, для ее лечения и профилактики у детей используют препараты длительного действия (базисная терапия). В первую очередь это противовоспалительные препараты, а также β2-агонисты длительного действия и теофиллины пролонгированного действия.

Противовоспалительные препараты для профилактики приступов бронхиальной астмы у детей: ингаляционные и системные кортикостероиды, ингаляционные кромогликат и недокромил натрия. Наиболее эффективны ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, будесонид, флунизолид, флутиказон, триамцинолона ацетат).

β2-Агонисты длительного действия: кленбутерол (спиропент), формотерол (форадил), салметерол (серевент), сальбутамол (вольмакс).

Современные препараты-теофиллины длительного действия для лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых: вентакс, спофиллин ретард, теопэк, теотард, эуфилонг, теодур, дурофиллин.

Объем и методы лечения зависят от степени обострения бронхиальной астмы у детей и взрослых.

Лечение легкого обострения БА:

Ингаляции одного из быстро действующих бронхоспазмолитических препаратов с помощью ДАИ (у детей, особенно раннего возраста, лечение бронхиальной астмы этим препаратом проводится через спейсер) или небулайзера;
Вначале назначают по 2-4 ингаляции β2-агониста короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) — каждые 20 мин в течение 1-го часа; затем при легких обострениях — по 2-4 дозы препарата каждые 3-4 ч;
Ипратропиума бромид;
Беродуал;
Если нет эффекта, следует продолжить такое же лечение, как при среднетяжелом приступе; если эффект достигнут, то продолжить ингаляции β2-агонистов каждые 4-6 ч в течение 1-2 дней или назначить метилксантины (короткого действия); если ребенок получал базисную терапию, продолжить прием препаратов.

Лечение среднетяжелого обострения БА:

Назначают 2-4 ингаляции β2-агониста короткого действия каждые 20 мин в течение 1-го часа, затем требуется применять по 6-10 доз каждые 1-2 ч. Эффект можно усилить добавлением ипратропиума бромида или комбинированного препарата беродуала β2-агонист + ипратропиума бромид);
При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение 2,4 % раствора эуфиллина — внутривенно струйно медленно по 4-5 мг/кг в течение 10-15 мин;
Пациентам с гипоксемией проводят оксигенотерапию, цель — достичь степени насыщения артериальной крови кислородом (сатурации) 95%;
При неэффективности добавить системные ГКС парентерально или внутрь из расчета 0,5-1 мг/кг по преднизолону. Если и это не дает эффекта, следует проводить такое же лечение, как при тяжелом обострении;
После ликвидации острого среднетяжелого обострения продолжить применение β2-агонистов короткого действия 4 раза в день в течение 1-2 дней, затем использовать пролонгированные бронхолитики (β2-агонисты, метилксантины) до нормализации клинических и функциональных показателей, продолжить базисную терапию, увеличив дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней.

В следующем разделе статьи подробно описано, как лечить бронхиальную астму у ребенка при обострении тяжелой степени.

Лечение обострения БА тяжелой степени:

Проводят оксигенотерапию через маску или носовой катетер (предпочтение отдается небулайзерной терапии)
Назначают 2-4 ингаляции β2-агониста короткого действия с интервалом 20 мин в течение 1 ч, затем требуется применять по 6-10 доз каждые 1-2 ч. Если состояние больного не улучшается, можно добавить ипратропиума бромид или беродуал;
Системные глюкокортикоиды — парентерально или внутрь одновременно с бронхоспазмолитиками из расчета 2 мг/кг по преднизолону. Запоздалое введение глюкокортикоидов повышает риск неблагоприятного исхода. При недостаточном эффекте глюкокортикоиды применяют каждые 6 ч;
Возможно введение 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно, что может быть альтернативной терапией при отсутствии ингаляционной техники или недостаточном эффекте ингаляционных методов. Раствор эуфиллина вводят внутривенно струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 4-5 мг/кг, затем при необходимости внутривенно капельно по 0,5-1 мг/(кг•ч) под контролем его концентрации в крови;
После достижения эффекта продолжить в течение 3-5 дней применение β2-агонистов короткого действия в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер, затем перевести больного на пролонгированные бронхолитики β2-агонисты, метилксантины);
Продолжать использование системных кортикостероидов парентерально или внутрь в течение 3-5 дней в дозе 1-2 мг/(кг•сут) до купирования бронхиальной обструкции;
Если ребенок получает базисную противовоспалительную терапию (ингаляционные стероиды), продолжить их прием в течение 7-10 дней, увеличив дозу препарата в 1,5-2 раза.

Согласно рекомендациям GINA, при неэффективности лечения бронхиальной астмы необходим перевод ребенка в реанимационное отделение.

Для оказания первой помощи детям с бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом, необходим доступ к венозному руслу. Как правило, вначале проводят катетеризацию периферической вены, а затем (при необходимости) — центральной.

Для контроля терапии при бронхиальной астме у ребенка осуществляются следующие действия:

Контроль КОС, рО, рС02;
Определение Ht (несколько раз в сутки);
Определение почасового диуреза;
Контроль гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД);
Проведение капнографии (РетС02) и пульсоксиметрии (Sa02).

Лечение детей с астматическим состоянием должно быть направлено в первую очередь на увеличение проходимости дыхательных путей (устранение бронхоспазма, снижение вязкости и объема секрета, уменьшение отека слизистой оболочки) и поддержание жизненно важных функций.

Очередность оказания помощи при бронхиальной астме зависит от состояния ребенка. Так как большинство детей поступают в стационар в состоянии крайнего возбуждения (за исключением больных в состоянии декомпенсации), вначале необходимо провести седативную терапию. Для этого может быть использовано внутримышечное введение кетамина в дозе 5-6 мг/кг вместе с диазепамом 0,3 мг/кг.

Всем детям с астматическим состоянием необходима оксигенотерапия. Для коррекции гипоксемии ингалируют кислородно-воздушную смесь с Fi02=0,35-0,40 через носовые канюли или маску со скоростью 2-6 л/мин. Использовать более высокие концентрации кислорода нежелательно, так как при этом создается опасность развития в легких абсорбционных ателектазов, чрезмерно высушиваются слизистые покровы дыхательных путей. Sp02 следует поддерживать на уровне не менее 92% (у пациентов с пороками и нарушениями работы сердца — не менее 95%).

Базисная помощь ребенку при приступе бронхиальной астмы основывается на внутривенном введении эуфиллина. Его терапевтическое действие обусловлено ингибированием фосфодиэстеразы, накоплением цАМФ и снятием бронхоспазма. Начальная доза эуфиллина составляет не менее 5-6 мг/кг, вводится внутривенно струйно (внутримышечное введение малоэффективно) на изотоническом растворе натрия хлорида в течение 20 мин. После этого препарат назначают из расчета 0,5-0,9 мг/кг массы тела до улучшения клинического состояния пациента. Такую дозу оставляют в качестве поддерживающей в течение 6-8 ч. Вводят внутривенно капельно. Обычно для купирования астматического состояния у детей доза эуфиллина составляет 10-15 мг/кг.

Оказывая неотложную помощь при приступе бронхиальной астмы, всем детям и взрослым с астматическим состоянием назначают кортикостероиды. Ингибируя клеточные механизмы бронхообструкции, в том числе в результате непосредственного влияния на β2-адренорецепторы, кортикостероиды способствуют восстановлению чувствительности адренорецепторного аппарата бронхов.

Кроме того, они обладают выраженным противоотечным действием. Кортикостероиды назначают внутривено капельно или струйно каждые 4 часа из расчета 1 мг гидрокортизона на 1 кг массы тела в час. Если через 24 ч после начала лечения существенного улучшения не наступает, дозу удваивают каждые 24 часа до максимально допустимой. Для купирования астматического состояния дозы системных кортикостероидов составляют (в зависимости от тяжести состояния) от 2 до 9 мг на 1 кг массы тела (в пересчете на преднизолон). После выведения больного из астматического статуса дозу стероидов ежесуточно уменьшают на 25%.

Для усиления эффекта ингаляционные β2-адреномиметики назначают в сочетании с β-адраномиметиками внутрь, например, с тербуталином каждые 8 часов, сальбутамолом внутрь каждые 8 часов или орципреналином внутрь каждые 6 часов. Это лечение наиболее эффективно у пациентов с анафилактической формой амстматического статуса.

У детей больше холинорецепторов, чем у взрослых, и дети чувствительны к парасимпатической стимуляции. Ипратропия бромид (Атровент) является препаратом выбора. Его вводят каждые 4-6 часов, он обладает синергизмом с β2-адреномиметиками.

Особое внимание обращают на разжижение мокроты: применяют ингаляции аэрозолей теплой стерильной воды, изотонического раствора хлорида натрия, 0,5-1% раствора гидрокарбоната натрия.

Она восполняет дефицит жидкости и устраняет гемоконцентрацию, способствует разжижению бронхиального содержимого, облегчает откашливание мокроты и уменьшает обструкцию бронхов. Во время приступа бронхиальной астмы в среднем теряется 5% общего объема жидкости. Применяют 5% раствор глюкозы, раствор Рингера и изотонический раствор хлорида натрия. Скорость введения — 6-8 капель в минуту. Параллельно проводится инфузия эуфиллина. Общий объем вводимой жидкости за время лечения приступа бронхиальной астмы у детей составляет не менее 55 мл/кг.

При неэффективности лечения и нарастании дыхательной недостаточности показана лечебная бронхоскопия.

Решение о переводе на ИВЛ требует большой осторожности, так как при этом часто встречаются осложнения и даже смертельные исходы.

Показания к ИВЛ при астматическом состоянии:

Апноэ на высоте приступа;
Неуклонное прогрессирование астматического состояния, несмотря на интенсивную терапию;
Нарастание симптомов угнетения ЦНС, кома;
Тяжелая гипоксия (Ра02

источник