Статья о бронхиальной астме на английском языке

What Is Asthma- A Definition

What is asthma is a common question among newly diagnosed asthma patients. Asthma is a chronic lung disease that causes episodes of difficult breathing. Asthma symptoms are caused primarily due to constriction, tightening of the muscles surrounding the airways, and inflammation, soreness, swelling and irritation of the airways in the lungs.
What Is Asthma- Important Statistics

More than 22 million people — and some 6 million children — have asthma. Everyday in the United States:

40,000 people will miss school or work because of asthma
30,000 people will have an asthma attack
5,000 people will visit the emergency room because of their asthma
1,000 people will be admitted to the hospital because of asthma
11 people will die due to asthma

What Is Asthma- Different Types of Asthma

There are actually several different types of asthma. Understanding the specific type of asthma you have can help you get the most effective treatment. Some the types of are:

— Allergic asthma
— Exercise induced asthma
— Occupational asthma
— Cough variant asthma
— Nocturnal (nighttime) asthma.

What Is Asthma- Causes of Asthma
Asthma has increased dramatically over the last several decades. While the exact cause of asthma is unknown, many think the following factors act together to cause asthma or are risk factors for asthma:

— Atopy, or an inherited tendency to develop allergy
— Family history of asthma
— Contracting certain respiratory infections in early childhood
— Exposure to some airborne allergens and viral infections during early childhood as the immune system develops.
— Other allergens like animal dander
— Allergic rhinitis
— Exposure to cigarette smoke
— Obesity
— Airway hyperreactivity (an exaggerated airway responsiveness to various stimuli)

Normal vs. Asthmatic Breathing

When a person without asthma breathes in, the air:

Enters through the nose or mouth.
Goes down the trachea, or windpipe.
Enters the bronchioles, or airways of the lung.
Blood is oxygenated at the alveoli.
Goes back out again.

However, for asthmatics, this process is different and more difficult. In asthma patients, the airways are very sensitive and may react to a number of different triggers, such as smoke, pollens and infections, leading to constriction and inflammation of the airways.Constriction and inflammation cause airflow obstruction, making it difficult to breathe.

Asthma symptoms will wax and wane over time with treatment focused on both the prevention and control of symptoms and the reduction of inflammation.

The constriction and inflammation may cause patients to experience some or all of the following symptoms:

— Wheezing
— Chest tightness
— Shortness of breath
— Chronic cough

Everyone’s asthma is different. You may experience other symptoms and symptoms will vary in intensity. For more information about signs and symptoms of asthma, visit About.com’s Symptom Checker, an interactive tool to help you learn more about signs and symptoms of asthma and other diseases.

In general diagnosing asthma requires 2 specific criteria:

1. Presence of symptoms compatible with asthma.
2. Objective measurement of decreased airflow in your lungs using a specific measurement like peak expiratory flow.

Your health care provider will generally take a detailed history from you and perform a physical exam.

источник

Опубликовано в журнале:
Астма и Аллергия »» 4 / 1999

В далекой Англии много людей, болеющих астмой. Поэтому служба помощи таким людям там очень развита. Одно из ее важных звеньев — телефон помощи. Отличается ситуация в Англии от других стран тем, что, во-первых, это один многоканальный телефон на всю страну, а во-вторых, на вопросы отвечает медицинская сестра.

А еще в Англии есть брат нашего издания — журнал «Новости астмы». В одном из его номеров были опубликованы некоторые вопросы людей, звонивших по телефону помощи, и ответы, которые дала медицинская сестра. Мы решили: нашим читателям будет интересно, что беспокоит британских астматиков и как английская медицинская сестра отвечает на вопросы.

Хлорная атака

Хотя известно, что при астме плавание полезно, в последнее время, посещая закрытый бассейн, я стал ощущать одышку. Я думаю, это от хлорированной воды. У меня закладывает грудь и появляется кашель. По совету моего врача я стал профилактически применять бронхорасширяющий ингалятор, но он не спасает. Вообще-то я достаточно тренирован, я много хожу и езжу на велосипеде, и это мне очень помогает. Но есть ли какой-нибудь способ помочь мне вернуться в бассейн?

Плавание действительно очень полезно для легких, и жаль, что хлор вызывает у вас приступы болезни. Попробуйте еще раз обсудить с вашим врачом лечение. Возможно, он предложит усилить профилактическое лечение, чтобы защитить бронхи от воздействия хлора. Если же это не поможет, возможно, будет полезным попытаться сходить в другой бассейн, где хлора не так много.

Для нас это серьезная проблема. Это правда, у нас воду в бассейнах так хлорируют, что и здоровому-то дышать трудно.

Любите гладких

У моего сына аллергия на кошку и морскую свинку, а мы очень хотим завести собаку. Мне сказали, что, возможно, подойдут те собаки, которые нс линяют, -например, шнауцеры, пудели и некоторые другие. Верно ли это?

К сожалению, никаких животных с шерстью держать в доме человеку, страдающему аллергией на шерсть, не рекомендуется. Более пятидесяти процентов детей, страдающих астмой, реагируют на шерсть животных. Так что специальных собак для астматиков нет. Если вы все-таки решили держать собаку, вам необходимо ее мыть как минимум один раз в неделю и не пускать ее в жилые помещения.

Родителям следует твердо знать — если у кого-то в семье есть аллергия, животных с шерстью лучше не заводить. Ведь потом, когда аллергия проявится, избавиться от милого привычного существа будет целой трагедией.

Уехать от болезни

Мне кажется, что место, где мы живем, совсем не подходит для болеющих астмой. Наш небольшой город расположен в долине, которую ветер не продувает, а наш дом стоит рядом с дорогой, где движение очень интенсивное. У меня и моей шестилетней дочери — астма. Прописанные лекарства быстро принесли ей улучшение. Но недавно мы заметили, что болезнь вроде бы начинает возвращаться. Может, нам стоит переехать в другую местность?

Таких мест, где больной астмой сразу бы выздоровел, нет. Исследования показали, что даже в наиболее загрязненных местах Северной Шотландии астматиков не больше, чем в других частях страны. Но многие люди замечают, что они себя чувствуют хуже под влиянием ряда факторов. Загрязнение окружающей среды может быть одной из причин, вызывающих ухудшение у вашей дочери. Однако есть и много других причин обострения болезни — пыльца, домашняя пыль, плесень, шерсть животных, табачный дым. Надо попытаться выяснить, какой из факторов более значим в вашем случае. Расскажите об изменении состояния дочери ее врачу, и он изменит лечение, чтобы снять проявления болезни.

Если же вы переедете в другое место, имейте в виду, что есть шанс просто поменять один провокатор на другой. Например, в новом доме может жить аллерген кошки, которую держали предыдущие хозяева.

Имеются и положительные примеры, когда переезд в чистые места, например высокогорье, приводил к исчезновению симптомов. Такой же эффект лежит и в основе спелеотерапии (лечение в шахтах) — там очень чистый воздух. Хотя, может быть, главным является прекращение контакта с аллергеном домашней пыли?

Может, кто-нибудь из наших читателей, владеющих английским языком, захочет позвонить по такому телефону в Англию?

Пожалуйста, вот номер: 8-10-41-845-7010203 (с понедельника по пятницу с 9 до 19 часов по британскому времени, то есть с 12 до 22 часов по московскому).

источник

Русско-Английский словарь общей тематики. Russian-English dictionary of general subjects. 2012

Еще значения слова и перевод БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА с английского на русский язык в англо-русских словарях.
Что такое и перевод БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА с русского на английский язык в русско-английских словарях.

More meanings of this word and English-Russian, Russian-English translations for БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА in dictionaries.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА — Asthma
Русско-Американский Английский словарь
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА — Asthma
Британский Русско-Английский словарь
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА — bronchial asthma
Большой Русско-Английский словарь
АСТМА — asthma бронхиальная астма — bronchial asthma сердечная астма — cardiac asthma
Англо-Русско-Английский словарь общей лексики — Сборник из лучших словарей
БРОНХИАЛЬНАЯ — Bronchial
Русско-Американский Английский словарь
АСТМА — Asthma
Русско-Американский Английский словарь
АСТМА — мед. asthma;

тический asthmatic мед. asthma бронхиальная астма — bronchial asthma
Русско-Английский словарь общей тематики

БРОНХИАЛЬНАЯ — Bronchial
Russian Learner’s Dictionary

АСТМА — Asthma
Russian Learner’s Dictionary

АСТМА — ж. мед. asthma бронхиальная астма — bronchial asthma сердечная астма — cardiac asthma
Русско-Английский словарь

АСТМА — ж. мед. asthma бронхиальная астма — bronchial asthma сердечная астма — cardiac asthma
Russian-English Smirnitsky abbreviations dictionary

АСТМА — Wheeziness
Британский Русско-Английский словарь

АСТМА — Shortness of breath
Британский Русско-Английский словарь

АСТМА — Asthma
Британский Русско-Английский словарь

АСТМА — мед. asthma;

тический asthmatic
Русско-Английский словарь — QD

АСТМА — заболевание дыхательных путей, характеризующееся повышенной чувствительностью бронхов к различным раздражителям — аллергенам, сигаретному дыму или возбудителям инфекции. Бронхи (ветвящиеся воздухоносные …
Русский словарь Colier

АСТМА — жен. мед. asthma бронхиальная астма – bronchial asthma ж. мед. asthma

тический asthmatic
Большой Русско-Английский словарь

АСТМА — астма asthma
Русско-Английский словарь Сократ

ANGINA PECTORIS — noun бронхиальная астма
Dirty English-Russian vocab

SPASMODIC ASTHMA — бронхиальная астма
Большой Англо-Русский словарь

BRONCHIAL ASTHMA — бронхиальная астма
Большой Англо-Русский словарь

BRONCHIAL ALLERGY — бронхиальная астма
Большой Англо-Русский словарь

ASTHMA — сущ.; мед. астма, приступы удушья spasmodic asthma, bronchial asthma, bronchial allergy ≈ бронхиальная астма (медицина) астма, удушье asthma мед. астма, …
Большой Англо-Русский словарь

ASTHMAS — Бронхиальная астма
Американский Англо-Русский словарь

ASTHMA — Бронхиальная астма
Американский Англо-Русский словарь

ASTHMA — сущ.; мед.астма, приступы удушья spasmodic asthma, bronchial asthma, bronchial allergy — бронхиальная астма
Англо-Русский словарь Tiger

ASTHMA — сущ. ; мед. астма, приступы удушья spasmodic asthma, bronchial asthma, bronchial allergy — бронхиальная астма
Англо-Русский словарь по общей лексике

ASTHMA — сущ.; мед. астма, приступы удушья spasmodic asthma, bronchial asthma, bronchial allergy — бронхиальная астма
Англо-Русский словарь общей лексики

INTRINSIC ASTHMA — наследственная бронхиальная астма, эндогенная бронхиальная астма
Новый Англо-Русский медицинский словарь

EXTRINSIC ASTHMA — приобретенная бронхиальная астма, экзогенная бронхиальная астма
Новый Англо-Русский медицинский словарь

ATOPIC ASTHMA — неинфекционно-аллергическая бронхиальная астма, атопическая бронхиальная астма
Новый Англо-Русский медицинский словарь

МЕДИЦИНА — МЕДИЦИНА Термин «болезнь» в самом широком его смысле означает любое отклонение, явное или скрытое, от состояния, которое принято считать нормальным, …
Русский словарь Colier

GRIP — I 1. сущ. 1) а) схватывание; сжатие, зажатие; хватка to get a grip on ≈ сжимать (что-л.) to lose, relax, …
Большой Англо-Русский словарь

ALLERGENIC — (специальное) аллергенный (специальное) вызывающий аллегрию; аллегрический — asthma is an * condition астма — это аллергическое заболевание
Большой Англо-Русский словарь

ASTHMAS — Астма
Американский Англо-Русский словарь

SHORTNESS OF BREATH — Бронхиальная астма
Американский Англо-Русский словарь

BRONCHIAL ASTHMA — Бронхиальная астма
Американский Англо-Русский словарь

SPASMODIC ASTHMA — бронхиальная астма
Англо-Русский словарь Tiger

BRONCHIAL ASTHMA — бронхиальная астма
Англо-Русский словарь Tiger

BRONCHIAL ALLERGY — бронхиальная астма
Англо-Русский словарь Tiger

BRONCHIAL ASTHMA — бронхиальная астма
English-Russian-dictionary — Bed release

SPASMODIC ASTHMA — бронхиальная астма
Англо-Русский словарь по общей лексике

BRONCHIAL ASTHMA — бронхиальная астма
Англо-Русский словарь по общей лексике

BRONCHIAL ALLERGY — бронхиальная астма
Англо-Русский словарь по общей лексике

SPASMODIC ASTHMA — бронхиальная астма
Англо-Русский словарь общей лексики

BRONCHIAL ASTHMA — бронхиальная астма
Англо-Русский словарь общей лексики

BRONCHIAL ALLERGY — бронхиальная астма
Англо-Русский словарь общей лексики

АЛЛЕРГИЯ — реакция иммунной системы организма на обычно безвредные вещества. Эта реакция происходит между веществом, которое выступает в качестве антигена, и вырабатываемым …
Русский словарь Colier

ASTHMA — сущ.; мед. астма, приступы удушья spasmodic asthma, bronchial asthma, bronchial allergy ≈ бронхиальная астма (медицина) астма, удушье asthma мед. астма, …
Новый большой Англо-Русский словарь

источник

Опубликовано в журнале:
Астма и Аллергия »» 4 / 1999

Хлорная атака

Любите гладких

Уехать от болезни

источник

доклад Глобальной инициативы, доклад рабочей группы

следующего года). Для того REPRODUCE чтобы не пропустить рецен

МЕТОДОЛОГИЯ И РЕЗЮМЕ НОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

«ГЛОБАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ

И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

История вопроса. Когда в 1993 г. стартовала про

ное общество). Во второй поиск включались статьи,

грамма Global Initiative for Asthma (GINA) («Глобальная

опубликованные с 1 января по 30 июня, которые рассма

инициатива по бронхиальной астме»), ее целью была

тривались Комитетом в ходе конференции ERS (Евро

выработка рекомендаций по лечению БА, основанных на

пейское респираторное общество) (статьи, опублико

самой лучшей доступной научной информации. Первый

ванные после 30 июня, рассматривались в первой фазе

NHLBI/WHO «Глобальная стратегия лечения и профилак

зируемые публикации, не выявленные с помощью дан

тики бронхиальной астмы», был издан в 1995 г. и пере

ной методологии поиска, специалистам по респиратор

смотрен в 2002 и 2006 годах. В 2002 и в 2006 годах пере

ной медицине предлагалось направлять статьи предсе

смотренные документы были подготовлены на основе

дателю Научного комитета GINA при условии, что резю

ме и статья в целом представлены на английском языке

Научный комитет GINA** был создан в 2002 г. для об

(или переведены на английский язык).

зора опубликованных исследований по лечению и про

Все члены Комитета получают сводку цитирований и

филактике БА, для оценки вклада этих исследований в

все резюме. Каждое резюме направляется по крайней

рекомендации в документах GINA, касающихся лечения

мере двум членам Комитета, хотя всем членам Комите

и профилактики, и для представления ежегодных пере

та предоставляется возможность высказать свое мне

смотров на веб сайте GINA. Члены Комитета являются

ние о любом ALTER резюме. Члены Комитета оценивают полу

признанными лидерами в области исследований БА и в

ченные резюме (или, если сочтут необходимым, статью

клинической практике, они рекомендованы научным

целиком), письменно отвечают на 4 специальных во

сообществом для выполнения заданий Комитета и при

проса короткого вопросника и указывают, повлияют ли

глашаются к исполнению обязанностей в Комитете на

представленные научные данные на рекомендации до

клада NOT GINA. При положительном ответе члена Комитета

ограниченный период времени и на добровольной ос

нове. Комитет весьма представителен как в отношении

просят указать, какие именно изменения должны быть

специализации по БА у взрослых и у детей, так и в отно

шении разнообразия географических регионов.

В полном составе встречи Научного комитета GINA

Пересмотры доклада 2006 г. издавались в декабре

происходят дважды в год. Во время этих встреч обсуж

дается каждая отдельная публикация, если хотя бы один

каждого года, причем каждый пересмотр был основан —

на вкладе публикаций с 1 июля предшествовавшего го

член Комитета указал, что она повлияет на рекоменда

да по 30 июня года завершения пересмотра. На веб

ции по лечению и профилактике БА. Затем Комитет в

сайте GINA наряду с пересмотренными докладами вы

целом достигает консенсуса по вопросу включения дан

кладывались списки всех публикаций, рассмотренных

ной публикации в доклад GINA либо в качестве ссылки,

поддерживающей текущие рекомендации, либо в каче

Процесс. Для создания пересмотренных документов

стве необходимых изменений в докладе. В случае раз

выполнялся поиск в базе данных PubMed с использова

ногласий проводилось открытое голосование всего Ко

нием критериев поиска, заданных Комитетом: 1) брон

митета. Рекомендации Комитета по применению любо

хиальная астма, все поля, все возрасты, только статьи с

го лекарственного препарата основаны на наилучших

наличием резюме, клиническое исследование, у чело

доказательствах, доступных в литературе, а не на руко

века, сортировка по авторам ; 2) бронхиальная астма И

водящих директивах правительственных регулирующих

систематический, все поля, все возрасты, только статьи

органов. Комитет не делает рекомендаций по методам

лечения, которые не были апробированы (одобрены,

с наличием резюме, у человека, сортировка по авторам .

В первый поиск включались статьи, опубликованные с

санкционированы) по крайней мере одним регулирую

1 июля по 30 декабря, которые рассматривались Коми

тетом в ходе конференции A S (Американское торакаль

Для пересмотра 2011 г. поисковым критериям удов

летворяли 317 статей, опубликованных с 1 июля 2010 г.

* «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной

по 30 июня 2011 г. Из 317 статей 23 были идентифици

астмы (пересмотр 2011 г.)», обновленные карманные руковод

рованы в качестве публикаций, которые должны быть

ства и полный список литературы, проверенный Научным ко

учтены при подготовке доклада GINA. Изменения, под

митетом, доступны на веб сайте GINA (www.ginasthma.org).

сказанные этими публикациями, были выставлены на

** Члены Комитета в 2010–2011 годах: M. FitzGerald (председа

веб сайте GINA в декабре 2011 г. Эти изменения либо:

тель); P. Barnes, N. Barnes, E. Bateman, A. Becker, J. de Jongste,

А) модифицируют, т.е. изменяют, текст или вводят кон

J. Drazen, R. Lemanske, P. O’Byrne, K. Ohta, S. Pedersen,

E. Pizichini, H. Reddel, S. Sullivan, S. Wenzel.

цепцию, требующую новой рекомендации в докладе;

либо Б) подтверждают, т.е. дополняют или замещают имеющуюся ссылку.

Резюме рекомендаций пересмотра 2011 г.:

С. 46, левый столбец, 3 й абзац, вставить : «в том числе для пациентов, обычно рассматриваемых как группа высокого риска обострений [229]». Пункт 229 в списке литературы: Busse WW, Morgan WJ, Gergen PJ, Mitchell HE, Gern JE, Liu AH, et al. Randomized trial of omalizumab (anti IgE) for asthma in inner city children. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1005 15.

С. 64, правый столбец, заменить фразу, начинающу юся в 6 й строке сверху : «Было разработано большое ко личество специальных систем управляемого самоведе ния [1–10] для использования в разных лечебных учреж дениях и ситуациях: в амбулаторных условиях [1, 4, 6], больницах [2, 3, 7, 10], отделениях неотложной помощи [8], при мониторировании на дому с помощью Интерне та [340, 372] и мобильных телефонов [395]; показано, что это позволяет достичь успеха в улучшении контроля БА. Программы самоведения проверены в различных группах, включая муниципальных медицинских работни ков [371], беременных женщин с БА [11], детей и подрост ков [12, 13], а также в популяциях с разнообразным ра совым составом [14]». Пункт 395 в списке литератуE ры: Liu WT, Huang CD, Wang CH, Lee KY, Lin SM, Kuo HP.

A mobile telephone based interactive selfcare system imp

roves asthma control. Eur Respir J. 2011 Feb;37(2):310 7.

С. 65, правый столбец, 3 й абзац, вставить : «В рам ках этих исследований эффекты были также сильнее вы ражены, когда предусматривалось увеличение дозы

ИГКС и добавление таблетированных ГКС как индивиду

альными планами действий, так и планами, основанны —

ми на пикфлоуметрии, если последние были ориентиро ваны на наилучшие личные показатели, а не на процент от должной ПСВ [396]». Пункт 396 в списке литератуE ры: Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence based review of the key components. Thorax. 2004 Feb;59(2):94 9.

С. 66, правый столбец, конец 1 го абзаца, вставить : «Последующее дистанционное медицинское наблюде ние, по видимому, не дает преимуществ при БА легкого течения, но может принести пользу для больных тяже лой БА с риском госпитализации [397]». Пункт 397 в

списке литературы : McLean S, Chandler D, Nurmatov U, Liu J, Pagliari COPYRIGHTED C, Car J, Sheikh A.Telehealthcare for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10):CD007717.

С. 67, левый столбец, 2 й абзац, вставить : «Само по себе предоставление клиницистам информации о со блюдении врачебных назначений не улучшает исполь зование ИГКС у пациентов с БА, если только клиницис ты не уделяют достаточного внимания данному вопросу с учетом особенностей применения этих препаратов [398]». Пункт 398 в списке литературы: Williams LK, Peterson EL, Wells K, Campbell J, Wang M, Chowdhry VK, et al. A cluster randomized trial to provide clinicians inhaled corticosteroid adherence information for their patients with

asthma. J Allergy Clin Immunol. REPRODUCE 2010 Aug;126(2):225 31, 231.e1 4.

С. 67, правый столбец, 1 й абзац, вставить : «Исчер пывающая программа обучения подростков с БА на базе школ и педагогическая детализация для их лечащих вра чей позволили значительно улучшить клинические пока затели больных БА, включая снижение числа госпитали заций [399]». Пункт 399 в списке литературы:

Bruzzese JM, Sheares BJ, Vincent EJ, Du Y, Sadeghi H, Levison MJ, et al. Effects of a school based intervention for urban adolescents with asthma. A controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Apr 15;183(8):998 1006.

С. 72, левый столбец, 1 й абзац, изменить 1 ю фра зу: «Стресс может приводить OR к развитию обострений БА у детей [402] и у взрослых». Пункт 402 в списке литеE ратуры: Tibosch MM, Verhaak CM, Merkus PJ. Psychological characteristics associated with the onset and course of asthma ALTER in children and adolescents: a systematic review of longitudinal effects. Patient Educ Couns. 2011 Jan;82(1):11 9.

С. 75, правый столбец, 2 й абзац, вставить : «детям [403]». В новой редакции: «На ступени 3 детям [403], подросткам и взрослым рекомендуется…» Пункт 403 в списке литературы: Vaessen Verberne AA, van den Berg NOT NJ, van Nierop JC, Brackel HJ, Gerrits GP, Hop WC, Duiverman EJ; COMBO Study Group. Combination therapy salmeterol/fluticasone versus doubling dose of fluticasone in children with asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2010

С. 77, правый столбец, заменить последний абзац : « Ингаляционные ГКС. В контексте исследований по самоведению БА увеличение дозы ИГКС не менее чем в два раза сопровождалось более благоприятными исхо дами и сокращением расходов на медицинское обслу живание [32]. В плацебоконтролируемых исследовани ях временное двукратное увеличение дозы ИГКС было неэффективно [404] ( уровень доказательности A ). Это может быть обусловлено тем, что с момента усугуб ления симптомов до увеличения дозы ИГКС [194, 196] прошло в среднем 5–7 дней. В последнее время появля ются доказательства того, что более высокие дозы ИГКС эффективны для профилактики прогрессирова ния тяжелых обострений [195]. Пациенты, которые уве личивают дозы ИГКС в 4 раза после падения пиковой скорости выдоха, реже нуждаются в системных ГКС [381]. При остром ухудшении у взрослых высокие дозы ИГКС имеют такую же эффективность, как и короткий курс пероральных ГКС [195] ( уровень доказательносE ти A ). В упомянутых исследованиях высокие дозы ИГКС использовались в течение 7–14 дней. Для того чтобы стандартизировать подход как у детей, так и у взрос лых, необходимы новые исследования». Пункт 404 в списке литературы: Quon BS, FitzGerald JM, Lemi`ere C, Shahidi N, Ducharme FM. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10):CD007524.

С. 78, правый столбец, 5 й абзац, после слов «ле карственных препаратов» вставить «и ингаляторов

[405]». В новой редакции: «Неправильное или неадек ватное применение лекарственных препаратов и инга ляторов [405] остается самой частой причиной неудач в достижении контроля». Пункт 405 в списке литератуE ры: Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, Cinti C, Lodi M, Martucci P, et al; Gruppo Educazionale Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930 8.

С. 82, левый столбец, 5 й абзац, вставить : «выполне ние спирометрии может быть невозможно у детей с ост рой БА».

С. 85, левый столбец, последний абзац, модифици ровать. В новой редакции: «Существует мало данных о пользе применения антилейкотриеновых препаратов при обострении БА [258]. В небольших исследованиях показано улучшение ПСВ [410], но оценка клинической значимости требует дополнительных исследований».

Пункт 410 в списке литературы: Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. Oral montelukast in acute asthma exacerbations: a randomised, double blind, placebo con trolled trial. Thorax. 2011 Jan;66(1):7 11.

С. 88, правый столбец, конец 4 го абзаца, вставить: « Согласно данным относительно небольшого, но досто верного исследования, применение кларитромицина у взрослых с легкой БА и БА средней тяжести, которые по лучают низкие дозы ИГКС, неоправданно [413]. Тем не менее необходимы новые исследования в этой области».

Пункт 413 в списке литературы: Sutherland ER, King TS, Icitovic N, Ameredes BT, Bleecker E, Boushey HA, et al; National Heart, Lung and Blood Institute’s Asthma Clinical Research Network. A trial of clarithromycin for the treat

ссылку 134 . Noal RB, Menezes AM, Macedo SE, Dumith SC. Childhood body mass index and risk of asthma in ado lescence: a systematic review. Obes ev. 2011 Feb; 12(2):93 104.

ment of suboptimally controlled asthma. J Allergy Clin

источник

Что такое бронхиальная астма? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Сергеева А. Л., аллерголога со стажем в 10 лет.

Бронхиальная астма (БА) — заболевание, характерным проявлением которого является хроническое воспаление дыхательных путей, респираторные симптомы (свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель), которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. [1]

БА занимает лидирующую позицию по распространенности среди населения. Если верить статистике, за 15 лет зафиксировано удвоение количества заболевших этой патологией.

По оценкам ВОЗ, сегодня БА болеет примерно 235 млн человек, а к 2025 году прогнозируется увеличение до 400 млн человек в мире. [1] Так, в исследованиях 3 фазы (ISSAC) также выявлен рост мировой заболеваемости БА у детей в возрасте 6-7 лет (11,1-11,6%), среди подростков 13-14 лет (13,2-13,7%). [2] [3]

На появление и развитие БА влияет ряд причин.

Внутренние причины:

1. пол (в раннем детстве преимущественно болеют мальчики, после 12 лет девочки);

2. наследственная склонность к атопии;

3. наследственная склонность к гиперреактивности бронхов;

Внешние условия:

1. аллергены:

неинфекционные аллергены: бытовые, пыльцевые, эпидермальные; грибковые аллергены;
инфекционные аллергены (вирусные, бактериальные);

2. инфекции дыхательных путей. [4]

Характерные симптомы БА, на которые жалуются большинство больных, включают:

кашель и тяжесть в груди;
экспираторная одышка;
свистящее дыхание.

Проявления БА изменчивы по своей тяжести, частоте появления и зависят от контакта с различными аллергенами и другими триггерными факторами. Зависят они и от подобранного противоастматического лечения, количества и тяжести сопутствующих заболеваний. Чаще всего симптомы БА беспокоят в ночное время или в ранние утренние часы, а также после физических усилий, что приводит к снижению физической активности больных. Воспалительные изменения в бронхиальном дереве и гиперреактивность дыхательных путей выступают основными патофизиологическими признаками БА. [5]

Механизмы, вызывающие основные симптомы БА [5]

Симптом	Механизм
Кашель	Раздражение рецепторов бронхов, сокращение гладкой мускулатуры бронхов
Свистящее дыхание	Бронхообструкция
Заложенность в груди	Констрикция мелких дыхательных путей, воздушные ловушки
Одышка	Стимулированная работа дыхания
Ночные симптомы	Воспалительный процесс, гиперреактивность бронхов

Патогенез бронхиальной астмы можно наглядно представить в виде схемы:

Сегодня есть огромное количество классификаций БА. Ниже представлены основные, они помогают в понимании причин и необходимы для статистики. Кроме того, приведен современный подход в рассмотрении проблемы астмы, как выделение фенотипов астмы. [1] [6]

В России используется следующая классификация БА:

Классификация БА (МКБ-10)

J45, J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

аллергическая экзогенная

атопическая

Бронхит аллергический без доп. уточнений

Ринит аллергический с астмой

Сенная лихорадка с астмой

J45.1 Астма неаллергическая

идиосинкратическая

эндогенная неаллергическая

J45.8 Астма сочетанная

ассоциация с состояниями, упомянутыми в J45.0, J45.1

J45.9 Астма без уточнения

астма поздно начавшаяся

астматический бронхит без доп. уточнений

J46 Астматический статус

астма тяжелая острая

Приоритетное внимание сейчас уделяется персонализированной медицине, которая на данный момент не имеет возможности создания индивидуального лекарственного препарата и способов обследования или предупреждения развития заболевания для конкретного больного, но предложено выделять отдельные категории. Эти подгруппы больных называют фенотипами БА, характеризующимися особенностями в причинах, развитии, методах обследования и терапии. [1] [8]

На данный момент существуют следующие фенотипические формы БА:

Аллергическая БА. Этот тип не представляет сложности в диагностике — дебют заболевания выпадает на детский возраст, связан с отягощенным аллергологическим анамнезом. Как правило, у родственников также имеются респираторные или кожные проявления аллергии. У людей с этой разновидностью БА зафиксировано иммунное воспаление в бронхиальном дереве. Эффективно лечение больных этим типом БА местными кортикостероидами ( ГКС).
Неаллергическая БА. Этим типом БА болеют преимущественно взрослые, в анамнезе нет аллергопатологии, наследственность по аллергии не отягощена. Характер воспалительных изменений в бронхах этой категории бывает нейтрофильно-эозинофильным, малогранулоцитарным или сочетать эти формы. ИГКС плохо работают в лечении этого типа БА.
Астма с постоянной констрикцией дыхательных путей. Есть такая группа пациентов, у которых начинаются необратимые изменения в бронхах, как правило, это люди с неконтролируемыми симтомами БА. Изменения в бронхиальном дереве характеризуются перестройкой стенки бронхов. Терапия данных пациентов сложна и требует пристального внимания.
Астма с запоздалым началом. Большинство больных, в основном женского пола, заболевают астмой в солидных годах. Эти категории больных требуют назначения повышенных концентраций ИГКС или становятся почти резистентными к базовой терапии.
Астма в сочетании с лишним весом. Этот тип учитывает, что категория людей с превышением веса и БА страдают более тяжелыми приступами удушья и кашлем, постоянно бывает одышка, а изменения в бронхах характеризуются умеренным аллергическим воспалением. Лечение данных пациентов начинается с коррекции эндокринологических отклонений и диетотерапии.

Если вовремя не поставить диагноз бронхиальной астмы и не подобрать терапию, которая позволит контролировать течение болезни, могут развиться осложнения:

легочное сердце, вплоть до острой сердечной недостаточности;
эмфизема и пневмосклероз легких, дыхательная недостаточность;
ателектаз легких;
интерстициальная, подкожная эмфизема;
спонтанный пневмоторакс;
эндокринные расстройства;
неврологические расстройства.

Бронхиальная астма представляет собой клинический диагноз, который устанавливает врач, учитывая жалобы, анамнестические особенности пациента, функциональные методы диагностики с учетом степени обратимости обструкции бронхов, специального обследования на наличие аллергопатологии и дифференциальной диагностики с прочими болезнями со схожими жалобами. Дебют развития заболевания чаще всего происходит в возрасте от 6 лет, реже после 12 лет. Но появление возможно и в более позднем возрасте. [9] Пациенты жалуются на эпизоды затрудненного дыхания ночью, в предутренние часы или связывают жалобы с эмоциональной, а иногда и физической перегрузкой. Эти симптомы сочетаются с затруднением дыхания, с нарушениями выдоха, «свистами» в груди, рецидивирующим кашлем с небольшим количеством мокроты. Эти симптомы могут купироваться самостоятельно или с использованием лекарственных бронхорасширяющих препаратов. Необходимо связать появления признаков БА после взаимодействия с аллергенными веществами, сезонность появления симптомов, связь с клиническими признаками насморка, присутствие в анамнезе атопических заболеваний или астматических проблем.

При подозрении на диагноз БА следует задать вопросы:

Беспокоят ли вас приступы похрипывания в легких?
Бывает ли покашливание в ночное время?
Как вы переносите физическую нагрузку?
Беспокоят ли вас тяжесть за грудиной, покашливание после пребывания в запыленных помещениях, контакта с шерстью животных, в весенне-летний период?
Заметили ли вы, что чаще болеете дольше двух недель, и заболевание часто сопровождается кашлем и одышкой?

Специфические методы постановки диагноза

1. Оценка функции работы легких и степени возвратимости бронхиальной констрикции

Спирометрия — это основной и простой метод исследования тяжести и возвратимости обструкции бронхов, применяемый также для последующей оценки течения БА. При проведении ФВД можно выявить тип изменений бронхиального дыхания (обструктивный, рестриктивный, смешанный), оценить тяжесть состояния. Для точной диагностики возвратимости бронхиальной констрикции можно применить пробу с бронхорасширяющими препаратами. Общепринятым положительным тестом считается прирост ОФВ1≥12%. Применяют следующие виды бронходилататоров: β2-агонисты быстрого эффекта (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) с контролем ответа в течение 14 минут. Положительный тест свидетельствует об обратимости значений нарушений при БА. [9]
Пикфлоуметрия. Часто применяется измерение пиковой скорости выдоха с помощью специального простого аппарата — пикфлоуметра. Необходимо объяснить больным, как измерять ПСВ в утренние часы (до пользования лекарственными препаратами); в этом случае измеряем самое минимальное значение ПСВ. Измерение ПСВ необходимо сделать и поздним вечером, это будет самый высокий уровень ПСВ. Изменчивость в течение суток ПСВ называют амплитудой ПСВ. Фиксирование ПСВ следует проводить около 2-3 недель. Данное исследование оценивает ПСВ в домашних и рабочих условиях, что позволяет определить, как влияют факторы внешней обстановки на самочувствие пациента (аллергены, профессиональные факторы, физическая нагрузка, стрессы и другие триггеры). [10]
Определение гиперреактивности бронхов. Присутствие гиперреактивности бронхиального дерева считается важным критерием для постановки диагноза БА. Самым используемым методом исследования гипервосприимчивости бронхов на данный момент является бронхоконстрикторный тест с биологически активными веществами (метахолином, гистамином), а также физической нагрузкой. Оценка показателей исследования оценивается по изменениям ОФВ1. При уменьшении показателей ОВФ1 более чем на 20% (от первоначальных цифр) тест можно считать положительным. [8]

2. Аллергообследование. Подразумевает проведение аллергопроб на коже, тестов-провокаторов с некоторыми видами аллергенов, лабораторного исследования для выявления специфических IgE-антител. Наиболее распространенными являются кожные пробы, так как это простые методы по технике выполнения, достоверно точные и безопасные для пациентов.

2.1. Существуют следующие виды кожных аллергопроб по технике выполнения:

скарификационные аллергопробы;
пробы уколом (prick-test);
внутрикожные пробы;
аппликационные пробы

Чтобы проводить кожные пробы, необходимы данные из истории болезни пациента, свидетельствующие за однозначную связь жалоб и контакта с тем аллергеном или их группой в патогенезе болезни, IgE-зависимый тип аллергической реакции.

Кожное тестирование не проводится в случаях:

обострения аллергического заболевания;
острых вирусных или бактериальных заболеваний (ОРВИ, назофарингиты, бронхиты и др.);
тяжелой формы астмы, ее неконтролируемого течения (ОФВ1 [10]

2.2. Провокационный ингаляционный тест. Эксперты Респираторного Общества из Европы рекомендуют проводить данное исследование. Перед исследованием проводят спирометрию, и если уровень ОФВ1 не снижается ниже отметки 70% от нормы, пациент допускается до провокации. Используют небулайзер, с помощью которого можно струей выдавать определенные дозы аллергена, и пациент делает несколько ингаляций с определенными разведениями аллергенов под постоянным контролем врача-аллерголога. После каждой ингаляции оцениваются результаты через 10 мин трижды. Тест расценивается как положительный при уменьшении ОФВ1 на 20% и больше от начальных показателей.

2.3. Методы лабораторной диагностики. Диагностика в лаборатории выступает неосновным методом. Проводится, если необходимо еще одно исследование для подтверждения диагноза. Основными показаниями для назначения лабораторной диагностики являются:

возраст до 3-х лет;
в анамнезе тяжелые аллергические реакции на кожное обследование;
основное заболевание протекает тяжело, практически без периодов ремиссии;
дифференциальная диагностика между IgE-опосредованными и не-IgE-опосредованными типами аллергических реакций;
обострение кожных заболеваний или особенности строения кожи;
требуется постоянный прием антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов;
поливалентная аллергия;
при проведении кожного тестирования получают ложные результаты;
отказ больного от кожных проб;
результаты кожных проб не совпадают с клиническими данными.

В лабораториях применяют следующие методы определения общего и специфического IgE — радиоизотопный, хемилюминисцентный и иммуноферментный анализы.

Самый новый подход к диагностике аллергических заболеваний на данный момент — это молекулярное аллергообследование. Оно помогает более точно поставить диагноз, рассчитать прогноз течения болезни. Для диагностики важно учитывать следующие нюансы:

отличие истинной сенсибилизации и перекрестных реакций у больных с полиаллергией (когда имеется широкий спектр сенсибилизации);
снижение риска тяжелых системных реакций при проведении аллергообследования, что улучшает приверженность пациентов;
точное определение подтипов аллергенов для проведения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ);
наиболее распространена технология чипов Immuna Solid phase Allergen Chip (ISAC). Это самая полноценная платформа, которая включает в себя более 100 аллергенных молекул в одном исследовании.

Сегодня, к сожалению, современная медицина не может вылечить больного от бронхиальной астмы, однако все усилия сводятся к созданию терапии с сохранением качества жизни пациента. В идеале при контролируемой БА должны отсутствовать симптомы заболевания, сохраняться нормальными показатели спирометрии, отсутствовать признаки патологических изменений в нижних отделах легких. [1]

Европейскими рекомендациями предложен ступенчатый подход к лечению:

Фармакотерапию БА можно разделить на 2 группы:

Препараты ситуационного использования
Препараты постоянного использования

Препараты для купирования приступов следующие:

коротко-действующие β-адреномиметики;
антихолинергические препараты;
комбинированные препараты;
теофиллин.

К препаратам для поддерживающей терапии относят:

ингаляционные и системные глюкокортикостероиды;
комбинации длительно действующих β2-агонистов и ГКС;
теофиллины с длительным действием;
антилейкотриеновые препараты;
антитела к имммуноглобулину Е.

Для терапии БА важны как лекарственные препараты, так и способы введения данных веществ в организм и дыхательные пути. Препараты могут назначаться внутрь per os, парентерально, ингаляционно.

Выделяют следующие группы доставки лекарственных препаратов через дыхательные пути:

аэрозольные ингаляторы;
порошковые ингаляторы;
небулайзеры.

Самым современным и исследованным методом лечения аллергической БА с подтвержденной эффективностью является АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия). АСИТ на данный момент является единственным способом терапии, который меняет развитие болезни, действуя на механизмы патогенеза астмы. Если вовремя провести АСИТ, данное лечение способно приостановить переход аллергического ринита в астму, а также пресечь переход легкой формы в более тяжелую. А также преимущества АСИТ — это возможность не дать появиться новым сенсибилизациям.

АСИТ при БА проводится пациентам с:

легкой или средней тяжести формой заболевания (цифры ОФВ1 должны быть не менее 70% от нормы);
если симптомы астмы не полностью контролируются гипоаллергенным бытом и лекарственной терапией;
если у пациента имеются риноконъюнктивальные симптомы;
если пациент отказывается от постоянной формакотерапии;
если при проведении фармакотерапии возникают нежелательные эффекты, которые мешают пациенту.

Сегодня мы можем предложить пациентам следующие виды АСИТ:

инъекционное введение аллергенов
сублингвальное введение аллергенов

В современных условиях нет доказательств, что экологические, климатические факторы, нарушения питания могут ухудшать течение БА, и устранение этих триггеров поможет снизить тяжесть заболевания и уменьшить объем фармакотерапии. Требуется проведение дальнейших клинических наблюдений в этом ключе. [7]

Выделяют первичную профилактику. Она включает:

элиминацию аллергенов во время беременности и в первые годы жизни ребенка (гипоаллергенный быт и гипоаллергенная диета);
кормление грудью;
молочные смеси;
пищевые добавки во время беременности (существует несколько гипотез протективного эффекта рыбьего жира, селена, витамина Е);
отказ от курения во время беременности.

Вторичная профилактика включает:

избегать поллютантов (повышение концентраций озона, окислов озона, взвесей частиц, аэрозолей кислот);
борьба с клещами домашней пыли;
не заводить домашних животных;
отказ от курения в семье.

источник

Бронхиальная астма вызывает воспалительный процесс в бронхах. Это наиболее распространенное продолжительное заболевание у детей.

Астма может возникнуть в любой период жизни, но в большинстве случаев начало заболевания наступает в детском возрасте.

К распространенным симптомам детской астмы относятся:

Одышка
Дыхательная недостаточность
Стеснение в груди
Кашель

Симптомы часто появляются ночью и ранним утром.

Иногда симптомы могут ухудшиться в течение нескольких часов или минут, вызывая тяжелую обструкцию дыхательных путей, известную, как приступ астмы. Астматический статус является наиболее распространенной причиной госпитализации детей всех возрастов.

Уровень смертности при астме низкий и за последние годы число таких смертей сократилось в разных странах Европы. Исследование предполагает, что 9 из 12 смертей при астме случаются из-за анафилактической реакции, обусловленной пищевой аллергией.

Бронхиальная астма появляется в результате взаимодействия между факторами окружающей среды и генетическими факторами.

Известно, что курение матери во время беременности или после рождения ребенка увеличивает риск появления астмы и нарушения функции легких в детском возрасте у ребенка.

Вирусные респираторные инфекции в младенческом возрасте могут привести к развитию бронхиальной астмы или острых приступов астмы. У 50 — 60% детей, который были гопитализованы в результате заражения респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), позже развивается астма. 65% приступов астмы у детей школьного возраста обусловлены риновирусной инфекцией.

Аллергены, такие как клещи домашней пыли и шерсть животных, также могут способствовать развитию астмы. Приблизительно 60% детей школьного возраста страдают от аллергий, особенно на шерсть животных, клещей домашней пыли и плесенные аллергены, а также на пыльцу растений.

Астма и аллергии непосредствено связаны с генами, унаследованными от родителей. Сейчас эксперты находятся в поиске различных генетических характеристик для определения маркеров заболевания. Они отличаются у разных людей, потому что астма на всех действует по-разному. Кроме этого, влияние генетических факторов часто обуславливает индивидуальную реакцию пациентов на лечение. Воздействие внешних факторов может привести к генетическим изменениям. Эти изменения могут наследовать следующие поколения, кроме этого, они увеличивают риск развития астмы (эпигенетический механизм).

Ключевую область исследования детской астмы составляет получение новых сведений о генетике заболевания и выявление маркеров, предназначенные для помощи экспертам в предварительном определении реакции пациентов на различные виды лечения. Хорошим примером подобной программы является учрежденный ЕС проект U-BIOPRED.

Физическое напряжение также может вызвать обострения астмы. Это форма заболевания известна как бронхиальная астма физического напряжения. Тем не менее, правильно распределенная нагрузка может дать большое преимущество и помочь детям контролировать свое состояние.

К мерам профилактики астмы у детей относятся:

Исключение влияния табачного дыма.
Снижение воздействия аллергенов, таких как пылевые клещи или шерсть животных.
Разъяснительные беседы о бронхиальной астме и помощь детям и родителям в принятии необходимых мер по профилактике.
Некоторые лекарства, например, антигистамины и противовоспалительные антибиотики могут помочь предупредить заболевание или воздействовать на его продолжительное развитие, но это все еще нуждается в доказательствах.

Для диагностики астмы не существует широко применяемого метода тестирования. У детей астма часто диагностируется по наиболее распространенным симптомам — свистящим хрипам, чувству стеснения в груди или кашлю.

К медицинским препаратам для лечения астмы относятся:

Препарат базисной терапии: Этот препарат необходимо регулярно принимать для создания защитного эффекта против симптомов астмы. Этот препарат, как правило представляет собой форму ингалируемого кортикостероида (ICS), применяется с бета-агонистами длительного действия или без них.

Препараты, облегчающие дыхание: Эти препараты принимаются для облегчения симптомов астмы. Они способствуют расслаблению мышц, окружающих суженные дыхательные пути, и могут использоваться при приступе астмы или в случае ухудшения симптомов. Обычно они представляют собой форму бета-агонистов кратковременного действия.

Курс лечения астмы включает не только применение лекарств. При детской астме очень важны физическая активность и упражнения, к которым необходимо стимулировать пациентов.

По статистике 13% опекунов детей с астмой в Великобритании оставили попытки побороть это заболевание у своих детей.
Как правило, астма проявляется раньше других хронических болезней, становясь тяжелым пожизненным бременем для пациентов, их опекунов и общества.
Приблизительно одна треть населения будет страдать от астмы в каком-либо возрасте между 5 и 80 годами, причем большая часть — в возрасте до 20 лет.
В Восточной Европе ожидается увеличение распространенности бронхиальной астмы.

Необходимо принять профилактические меры в школах для снижения влияния различных факторов на детей с аллергической астмой.
Необходимо уделить особое внимание борьбе со случаями астмы, обусловленной физическим напряжением на уроках физкультуры в школе.
Преодоление бронхиальной астмы, обусловленной физическим напряжением, является целью международного руководства по лечению астмы у детей.
Разработка более эффективных лекарств могла бы снизить необходимость в госпитализации больных с астмой.
Необходимы дополнительные исследования факторов внешнего воздействия и генетических причин детской астмы.

Европейский пульмонологический фонд (European Lung Foundation — ELF) основан в 2000 г. Европейским респираторным обществом (European Respiratory Society — ERS) как площадка для совместной деятельности пациентов, общественности и специалистов в области легочных заболеваний с целью оказания положительного влияния на респираторную медицину. ELF- это некоммерческая организация, зарегистрированная как Британская компания ( НДС № GB 115 0027 74) и благотворительная деятельность (№ 1118930).

источник

Л. С. Намазова, доктор медицинских наук, профессор
Л. М. Огородова, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
Ю. Г. Левина, кандидат медицинских наук
К. Е. Эфендиева, кандидат медицинских наук
Ф. И. Петровский, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, ММА им. И. М. Сеченова, СибГМУ, Москва, Томск

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей [1], которое проявляется:

полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и инфильтрации стенки бронха воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны;
эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, которые, как правило, бывают связаны с воздействием специфических триггерных факторов и возникают преимущественно в ночное время или ранним утром;
гиперреактивностью дыхательных путей.

БА — наиболее распространенное заболевание детского возраста, частота которого в США составляет 5–12% [2]. Чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако с наступлением пубертатного периода распространенность заболевания становится одинаковой у обоих полов [2]. БА чаще наблюдают у городских жителей, чем у сельских (7,1% и 5,7% соответственно) [3]. Заболевание тяжелее протекает у детей из семей с низким социальным статусом.

Профилактика

Профилактика БА связана с предупреждением развития аллергии у ребенка [4]. Первичная профилактика БА и аллергии направлена на предотвращение возникновения заболевания у лиц из групп риска. В настоящее время не существует эффективных пренатальных мер по первичной профилактике БА [5].

Постнатальная профилактика БА и аллергии предусматривает проведение следующих мероприятий:

следует поощрять грудное вскармливание, обеспечивающее, помимо прочего, защитный эффект относительно возникновения свистящих хрипов в раннем возрасте [6, 7];
курящих родителей детей необходимо предупредить о вреде курения для ребенка, в том числе о риске возникновения свистящих хрипов [8, 9]. Воздействие табачного дыма как в пренатальном, так и в постнатальном периоде оказывает неблагоприятное влияние на течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией [5].

Мероприятия по вторичной профилактике БА и аллергии ориентированы на детей, у которых доказано наличие сенсибилизации, возможно наличие астмаподобных симптомов (кашля, свистящих хрипов, затруднения дыхания), но БА еще нет. Это дети из групп риска, у которых удается выявить:

семейный анамнез БА или аллергию (риск БА до 50%);
другие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит; риск БА — 10–20%);
повышенный уровень общего иммуноглобулина Е (IgE) (более 30 МЕ/мл) в сочетании с выявлением специфических IgE-антител к белкам коровьего молока, куриного яйца, к аэроаллергенам более 0,35 МЕ/мл (у ребенка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом риск возрастает до 70%)

В целях вторичной профилактики БА в группах риска предлагается превентивная терапия цетиризином [10]. В исследовании ETAC показано, что назначение цетиризина в дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 18 мес детям из группы высокого риска (с отягощенным аллергоанамнезом и кожными проявлениями аллергии) с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхообструкции с 40 до 20%. В ходе других более ранних исследований [5] была установлена протекторная роль специфической иммунотерапии в группах риска.

Третичная профилактика направлена на уменьшение воздействия провоцирующих факторов с целью улучшения контроля над течением БА у больных детей и уменьшения потребности в лекарственной терапии.

Соблюдение элиминационного режима может способствовать уменьшению тяжести течения уже существующего заболевания. Частый контакт с аллергенами у сенсибилизированных пациентов способствует усилению симптомов БА, развитию бронхиальной гиперреактивности, ухудшению функции легких [11–13].

Из аллергенов, с которыми человек контактирует в быту, следует выделить аллергены клещей домашней пыли, животных (имеющих шерсть или мех), тараканов и грибов. Рекомендуется проведение следующих мероприятий для уменьшения воздействия аллергенов клещей домашней пыли.

Необходимо использовать специальные непроницаемые чехлы для матрацев, подушек и одеял [14, 15].
Ковры или ковровые покрытия следует заменить на линолеум, или деревянные полы, либо паркет [16].
Все постельные принадлежности нужно еженедельно стирать в горячей (55–60 °С) воде [17].
Ковры необходимо обрабатывать акарицидными жидкостями и/или таниновой кислотой [18].
Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным HEPA-фильтром и пылесборником с толстыми стенками [19].
Мягкие игрушки нужно стирать в горячей воде или периодически замораживать [20, 21]. Применение домашних ионизаторов воздуха не приводит к уменьшению выраженности симптомов БА [22].
Необходимо устранить очаги плесени и не допускать высокой влажности в квартире в течение всего года.

Кроме перечисленных мероприятий, для уменьшения контакта с аллергенами домашних животных не следует пускать животное в спальню или основную жилую комнату [23], нужно заменить ковры или ковровые покрытия на линолеум, или деревянные полы, либо паркет. Даже после полного удаления животных из дома может пройти много месяцев, прежде чем концентрация аллергена снизится до приемлемых величин [25].

Причиной аллергической сенсибилизации часто бывают тараканы, особенно в городских домах [26]. Однако мероприятия по борьбе с ними оказывают лишь частичный эффект [27].

Пищевая аллергия является фактором обострения БА редко, главным образом у детей раннего возраста.

Риск аллергической сенсибилизации у детей увеличивает пассивное курение [28, 29]. Оно также повышает частоту и тяжесть симптомов у детей, страдающих БА. Всем пациентам с БА и родителям детей с БА следует воздерживаться от курения.

Важным в плане профилактики БА является ограничение контакта с полютантами внутри и вне помещений. Адекватная вентиляция и вытяжные устройства позволяют снизить концентрацию оксидов азота, угарного и углекислого газа, бытовых аэрозолей. Для ограничения воздействия летучих эфирных соединений не следует проводить ремонт помещений в присутствии больных детей или допускать их в только что отремонтированные квартиры. Необходимо помнить, что иногда в результате погодных и атмосферных условий возникают периоды особо интенсивного загрязнения атмосферного воздуха, когда более предпочтительным является пребывание дома в чистом, хорошо кондиционируемом помещении.

Пищевые факторы, как триггеры БА, могут быть актуальными в группе детей раннего возраста или у больных с пыльцевой сенсибилизацией. В процессе проведения провокационных тестов должны быть выявлены и в дальнейшем исключены из питания больных продукты, вызывающие обострение болезни. У таких больных нельзя использовать ацетилсалициловую кислоту и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), так как они способны запускать особые механизмы аллергии, которые могут привести к тяжелым и угрожающим жизни обострениям БА. Важным является анамнестическое выявление аллергии на пенициллин с последующим исключением этой группы препаратов ввиду угрозы развития анафилактических реакций.

Одной из причин обострений и развития тяжелых форм БА, для которых характерно неконтролируемое течение, могут быть частые вирусные респираторные инфекции, а также сопутствующие риносинуситы. В связи с этим полезной может оказаться ежегодная противогриппозная вакцинация, хотя доказательств этого собрано недостаточно. Данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами нужно проводить:

спирометрию;
пробы с бронхолитиком, физической нагрузкой;
пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля.

Классификация

Классификация тяжести БА по клиническим признакам построена с учетом количества дневных симптомов в день/неделю, количества ночных симптомов в неделю, кратности применения β₂-адреномиметиков короткого действия, значений пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) и суточных колебаний ПСВ (вариабельности).

Ступень 1 — интермиттирующая БА:

– симптомы возникают реже 1 раза в неделю;

– ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц;

– ОФВ₁ или ПСВ 80% от должных величин;

– вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ 30%.
Ступень 4 — тяжелая персистирующая БА:

– симптомы возникают ежедневно;

– ограничение физической активности;

– ОФВ₁ или ПСВ 60% от должных величин;

– вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ > 30%.

Наличие хотя бы одного признака тяжести состояния позволяет отнести ребенка к данной категории.

Дети с интермиттирующим течением БА, но с тяжелыми обострениями должны получать терапию, как при персистирующей БА средней тяжести.

У детей с любой степенью тяжести, даже с интермиттирующей БА, могут быть тяжелые обострения.

Такой тип классификации, основанный на степени тяжести заболевания, важен в ситуации, когда необходимо решить вопрос о стартовой терапии при оценке состояния пациента.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование. Вероятность БА возрастает, если в анамнезе есть указания:

на атопический дерматит, аллергический риноконъюнктивит либо отягощенный семейный анамнез по БА или другим атопическим заболеваниям;
наличие хотя бы одного из следующих симптомов:

– кашель, усиливающийся преимущественно в ночное время;

– рецидивирующие свистящие хрипы;

– повторные эпизоды затрудненного дыхания;

– рецидивирующее чувство стеснения в грудной клетке;
появление или усиление симптомов:

– при контакте с: животными; химическими аэрозолями; клещами домашней пыли; пыльцой; табачным дымом;

– при перепадах температуры окружающей среды;

– при приеме лекарственных средств (ЛС) (ацетилсалициловая кислота, β-адреноблокаторы);

– при любых острых инфекционных заболеваниях респираторного тракта;

– при сильных эмоциональных нагрузках;

При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для БА:

гиперэкспансия грудной клетки;
удлинение выдоха или свистящие хрипы при аускультации;
сухой кашель;
ринит;
периорбитальный цианоз — так называемые аллергические тени (темные круги под глазами из-за венозного застоя, возникающего на фоне назальной обструкции);
поперечная складка на спинке носа;
атопический дерматит.

Следует учитывать, что в стадии ремиссии патологическая симптоматика может отсутствовать (нормальная физикальная картина не исключает диагноза БА).

У детей в возрасте до 5 лет диагноз БА основывается главным образом на результатах клинического (но не функционального) обследования и анамнеза.

У детей грудного возраста, имевших три и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

Лабораторные и инструментальные исследования. У детей старше 5 лет необходимо определить ОФВ, форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. При оценке показателей ОФВ₁ и ФЖЕЛ важно учитывать этнические особенности и возрастные градации. При нормальной функции легких отношение ОФВ₁ к ФЖЕЛ составляет более 80%, а у детей, возможно, более 90%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать бронхиальную обструкцию. В пользу диагноза БА также свидетельствует подтверждение обратимости бронхиальной обструкции — увеличение ОФВ₁ по крайней мере на 12% после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробную терапию глюкокортикоидами [30].

Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха) — важный метод диагностики и последующего контроля за лечением БА. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневной оценки течения БА. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные нормограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2–3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя [31]. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение больным дневников самоконтроля с ежедневной регистрацией в них симптомов, результатов ПСВ и лечения играет важную роль в стратегии лечения БА. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания [32]. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза БА, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении глюкокортикоидов [33].

У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку [34]. В исследовательских целях для выявления бронхиальной гиперреактивности можно использовать тест с метахолином или гистамином. При диагностике БА эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность [35].

У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого теста совместно с определением ОФВ₁ или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА [36].

Кожные тесты с аллергенами или определение общего или специфических IgE в сыворотке крови мало информативны для диагностики БА. Однако эти исследования помогают выявить аллергический характер заболевания, установить факторы риска и триггеры, на основании чего может быть рекомендован соответствующий контроль факторов окружающей среды [37].

Дифференциальную диагностику БА чаще всего приходится проводить со следующими заболеваниями:

дисфункция голосовых связок (псевдоастма);
бронхиолит;
аспирация инородного тела или молока у детей грудного возраста;
муковисцидоз;
первичные иммунодефициты;
синдром первичной цилиарной дискинезии;
трахео- или бронхомаляция;
пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей;
стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулем или кист;
облитерирующий бронхиолит;
интерстициальные заболевания легких;
застойные пороки сердца;
туберкулез;
бронхолегочная дисплазия;
долевая эмфизема.

При наличии следующих симптомов следует заподозрить отличное от БА заболевание [38]:

– появление симптомов заболевания в возрасте до 2 лет;

– респираторный дистресс-синдром и/или применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

– неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;

– отсутствие эффекта от применения бронхолитиков;

– свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;

– затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;

– плохая прибавка массы тела;

– сохранение потребности в оксигенотерапии в течение более 1 нед после обострения заболевания.
Физикальные данные:

– деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»;

– очаговые изменения в легких;

– крепитация при аускультации;

– цианоз.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

– очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;

– необратимая обструкция дыхательных путей;

Основаниями для направления на консультацию к другим специалистам служат:

сомнительный или не уточненный диагноз;
наличие симптомов с рождения или перинатальные заболевания легких;
неукротимая рвота;
тяжелые инфекции верхних дыхательных путей;
персистирующий влажный кашель;
наличие в семейном анамнезе необычного заболевания органов грудной клетки;
плохая прибавка массы тела;
неожиданные клинические находки (очаговые изменения в легких, дисфагия, патологический голос или крик, инспираторный стридор);
отсутствие ответа на терапию (особенно при терапии ингаляционными глюкокортикоидами в дозе более 400 мкг/сут или необходимость частого применения пероральных глюкокортикоидов).

Целями терапии БА являются достижение и поддержание контроля над заболеванием. Контроль БА является комплексным понятием, включающим, согласно рекомендациям GINA (Global Initiative For Asthma, www.ginasthma.com), совокупность следующих показателей:

минимальное количество хронических симптомов, включая ночные (в идеале симптомов нет);
минимальное количество обострений (или нечастые обострения);
отсутствие необходимости в скорой помощи;
минимальная потребность в β₂-адреномиметиках и других препаратах скорой помощи (в идеале не применяют);
отсутствие ограничений активности, включая физическую нагрузку;
циркадные вариации ПСВ менее 20%;
нормальная (близкая к нормальной) ПСВ;
отсутствие нежелательных лекарственных явлений или их минимальные проявления.

Достижение контроля БА должно быть целью терапии для всех пациентов вне зависимости от степени тяжести. Поскольку некоторые показатели, определяющие контроль БА неоднозначны и открыты для интерпретации, были разработаны более строгие и четкие характеристики контроля и выделено два его уровня. В исследовании GOAL было показано, что при терапии, направленной на достижение полного контроля, у значительной части пациентов (более 40%) возможно достижение полного контроля, а у большинства — достижение хорошего. Поскольку в исследование GOAL включались дети 12 лет и старше, неизвестно, можно ли экстраполировать полученные данные на младшие возрастные группы.

Критерии контроля БА

Показаниями к госпитализации служат:

– затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, речь отдельными словами, отказ от еды у младенцев, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (частота дыхательных движений более 30 в минуту);

– наличие громких свистящих хрипов или их отсутствие;

– ЧСС более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту);

– ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начальной терапии;

– истощение ребенка.

Отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 ч явной реакции на бронходилататор.

Отсутствие улучшения после начала лечения глюкокортикоидами в течение 2–6 ч.

Дальнейшее ухудшение состояния.

Наличие в анамнезе жизнеугрожающих обострений БА, или госпитализаций в реанимационное отделение, или интубации по поводу обострения БА.

Социальное неблагополучие.

Лекарственная терапия

К средствам базисной терапии относят ЛС с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (глюкокортикоиды, кромоны, антилейкотриеновые, анти-IgE- и антицитокиновые препараты) и длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие β₂-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением). Наиболее эффективные средства базисной терапии в настоящее время — это ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК).

К средствам, облегчающим течение заболевания, относят ингаляционные короткодействующие β-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры), антихолинергические препараты, препараты теофиллина с немедленным высвобождением и пероральные короткодействующие β-адреномиметики.

Выбор терапии основывается на тяжести БА, доступности антиастматических препаратов, особенностях системы здравоохранения, соотношении риск/польза от применения препарата, культуре, личных обстоятельствах пациента и его семьи. При этом следует учитывать, что:

ЛС для контроля заболевания принимают ежедневно длительно для достижения и поддержания контроля БА;
препараты неотложной помощи действуют быстро, устраняя бронхоконстрикцию и сопутствующие ей острые симптомы, такие, как свистящие хрипы, чувство стеснения в груди и кашель.

Препараты для лечения БА вводят различными путями: пероральным, парентеральным и ингаляционным. Последний предпочтительнее [39, 40].

При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность доставки ЛС, стоимость/эффективность и удобство применения [41].

Выбор устройства для ингаляции у детей [78, 79]

У детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзеры, дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) и дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) [42]. У детей при обострении тяжелой БА предпочтительнее применять небулайзеры. Доставку препаратов с их помощью осуществляют в течение 5 мин [46].

Рассмотрим препараты, контролирующие течение заболевания.

Кромоны. Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем ИГК [43–45] в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, БА физического усилия, гиперреактивности дыхательных путей. Длительная терапия кромоглициевой кислотой при БА у детей по эффективности не отличается значительно от плацебо [46, 47].

Недокромил, назначенный перед физической нагрузкой, позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность вызванной ею бронхоконстрикции [48]. Недокромил так же, как и кромоглициевая кислота, менее эффективен, чем ИГК [49, 50]. Кромоны противопоказаны при обострении БА, когда требуется интенсивная терапия бронхорасширяющими препаратами быстрого действия. Роль кромонов в базисной терапии БА у детей ограничена, особенно у детей дошкольного возраста, в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Проведенный в 2000 г. метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эффективности кромоглициевой кислоты как средства базисной терапии БА у детей.

При неэффективности кромонов в течение 4-8 нед следует перейти на ИГК.

ИГК. В настоящее время ИГК являются самыми эффективными препаратами для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения персистирующей БА любой степени тяжести [5, 51]. У детей школьного возраста поддерживающая терапия ИГК позволяет контролировать симптомы БА, уменьшает частоту обострений и количество госпитализаций, повышает качество жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает гиперреактивность бронхов и уменьшает бронхоконстрикцию при физической нагрузке [52–56]. Применение ИГК у детей дошкольного возраста, страдающих БА, приводит к клинически значимому улучшению состояния, включая балльную оценку дневного и ночного кашля, свистящего дыхания и одышки, физической активности, применения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохранения [57–61]. В настоящее время ИГК являются единственными препаратами базисной терапии у детей младше 3 лет, эффективность которых доказана исследованиями, проведенными в течение длительного периода времени. У детей применяют следующие ИГК: беклометазон, флутиказон, будесонид [62].

Расчетные эквипотентные дозы ИГК, мкг [107]

Эквивалентные суточные дозы ингаляционных кортикостероидов в зависимости от возраста, мкг

При длительной терапии ИГК (в средней дозе 450 мкг/сут по беклометазону дипропионату (БДП)) никаких побочных эффектов на плотность костной ткани не выявили [63–71]. У больных с легкой БА применение ИГК в дозе 400 мкг/сут по БДП или меньше не влияет на метаболизм костной ткани. Применение более высоких доз (800 мкг/сут по БДП) приводит к обратимому торможению как процесса образования кости, так и ее деградации [72–77].

Применение ИГК в дозе 100–200 мкг/сут по БДП не оказывает никаких статистически или клинически значимых негативных эффектов на рост пациентов [78–81]. Дети, больные БА, получающие лечение ИГК, во взрослом возрасте достигают нормальных итоговых показателей роста [82–84].

Лечение ИГК в дозе менее 400 мкг/сут по БДП обычно не сопровождается значимым угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у детей [85–87], большей частотой развития катаракты [88–92]. Клинически проявляющаяся молочница редко становится значительной проблемой у детей, получающих ингаляционные или системные глюкокортикоиды. Применение спейсеров уменьшает частоту кандидоза полости рта [93, 94].

Системные глюкокортикоиды. Использование пероральных глюкокортикоидов у детей с БА ограничено обострениями, вызванными вирусными инфекциями [95–97]. Несмотря на то что системные глюкокортикоиды эффективны в отношении БА, необходимо учитывать нежелательные явления при длительной терапии, такие, как угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, артериальная гипертензия, задержка роста, иммуносупрессия, остеопороз, психические расстройства [98, 99].

Ингаляционные β₂-адреномиметики длительного действия. Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля БА, их применяют в комбинации с ИГК [100] и перед интенсивной физической нагрузкой в тех случаях, когда стандартные начальные дозы не позволяют достичь контроля БА. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 ч.

Формотерол в виде ингаляций начинает действовать через 3 мин, максимальный эффект развивается через 30–60 мин после ингаляции [101, 102].

Салметерол в виде ингаляций начинает действовать относительно медленно, значимый эффект отмечают через 10–20 мин после ингаляции однократной дозы 50 мкг [103], а эффект, сопоставимый с таковым сальбутамола, развивается через 30 мин [104]. Из-за медленного начала действия салметерол не следует назначать для купирования острых симптомов БА.

Дети хорошо переносят лечение ингаляционными β₂-адреномиметиками длительного действия даже при продолжительном применении, а их побочные эффекты сопоставимы с таковым β₂-адреномиметиков короткого действия (в случае их применения по требованию).

Пероральные β₂-адреномиметики длительного действия. Препараты этой группы включают лекарственные формы сальбутамола и тербуталина длительного действия. Эти препараты могут помочь в контроле ночных симптомов БА. Их можно использовать в дополнение к ИГК, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов [105, 106]. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу и тремор.

Комбинированные препараты. Комбинация длительно действующего β₂-адреномиметика и ИГК в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего [107, 108]. Комбинированная терапия салметеролом + флутиказоном через один ингалятор способствует лучшему контролю БА, чем длительно действующий β₂-адреномиметик и ИГК в отдельных ингаляторах [109]. На фоне терапии салметеролом + флутиказоном практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля БА. Отмечают значительное улучшение показателей эффективности терапии (ПСВ, ОФВ₁, частоты обострений, качества жизни) [110].

Терапия будесонидом + формотеролом в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов БА по сравнению с одним будесонидом у пациентов, у которых ранее ИГК не обеспечивали контроля симптомов [111].

Метилксантины. Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, для контроля симптомов БА и улучшения функции легких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазона. Применение теофиллинов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, проблемы в обучении и пр.) побочных эффектов.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) можно использовать для усиления терапии у детей при среднетяжелой и тяжелой БА в тех случаях, когда заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИГК. Несмотря на то что антилейкотриеновые препараты не изучались как средства монотерапии при легкой персистирующей БА у детей, GINA (2002) рекомендует их использование как альтернативный вариант монотерапии при легкой персистирующей БА. При применении антагонистов лейкотриеновых рецепторов в качестве монотерапии у больных с тяжелой и среднетяжелой БА отмечают умеренное улучшение функции легких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше) [5]. Зафирлукаст обладает умеренной эффективностью в отношении функции внешнего дыхания у детей 12 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой БА.

Антихолинергические препараты. Антихолинергические препараты (ипратропия бромид) при применении отдельно или в комбинации с другими бронходилататорами (в основном β₂-адреномиметиками) показаны для терапии бронхоспазма, ассоциированного с БА. Однако препараты этой группы с целью контроля течения БА в педиатрической практике применяют крайне ограниченно.

Безопасность и эффективность ипратропия бромида у детей младше 6 лет не установлены. У детей дошкольного возраста применение ипратропия бромида имеет лишь незначительное влияние на уровень контроля БА, рутинное применение антихолинергических препаратов в дополнение к β₂-адреномиметикам не оправдано.

Средства неотложной терапии. Ингаляционные β₂-адреномиметики быстрого действия — самые эффективные из существующих бронхолитиков, их считают препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма [112, 113].

Антихолинергические препараты имеют ограниченное значение в лечении БА у детей [114].

Комбинация ингаляционного β₂-агониста быстрого действия и антихолинергического препарата обеспечивает более выраженный бронхорасширяющий эффект и должна быть назначена до лечения метилксантинами. Применение комбинации сопровождается снижением потребности в госпитализации.

Принципы диагностики обострений приведены в таблице.

Определение тяжести обострений БА

Ступенчатый подход к лечению БА

Ступень 1, легкая интермиттирующая БА. У пациентов с легкой интермиттирующей БА симптомы болезни появляются только при контакте с аллергеном или триггером. В отсутствие контакта симптомы болезни отсутствуют, а показатели функции легких находятся в пределах нормы. Интермиттирующую форму БА также диагностируют у больных с эпизодами БА физического усилия. Нечастые симптомы и ненарушенная функция легких являются основанием для того, чтобы не рекомендовать при этой форме БА длительную терапию противовоспалительными препаратами. Пациенты нуждаются в лекарственной терапии в периоды обострения болезни.

Объем базисной терапии у детей 5 лет и старше в зависимости от степени тяжести БА

В качестве средств неотложной помощи используют ингаляционные формы сальбутамола.

Если у пациента необходимость в приеме ЛС появляется чаще 1 раза в неделю на протяжении более 3 мес, его следует расценивать как больного с легкой персистирующей БА. Дети с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести.

Ступень 2, легкая персистирующая БА. Препараты выбора у детей любого возраста — ИГК в низких дозах (беклометазон, флутиказон, будесонид). В качестве альтернативных препаратов для контроля БА рассматривают теофиллины замедленного высвобождения и кромоны. В случае сохранения симптомов болезни у пациента, начавшего лечение БА с использования теофиллина медленного высвобождения или кромонов, следует спустя 4 нед назначить ИГК.

Монотерапия другими препаратами (кроме глюкокортикоидов) менее эффективна для контроля воспаления при БА.

Исследование монотерапии b2-адреномиметиками длительного действия у детей выявило некоторую эффективность этих средств, однако результаты исследований противоречивы. Применение антилейкотриеновых препаратов у детей с легкой персистирующей БА не изучалось. У пациентов с более тяжелыми формами заболевания препараты этой группы обладают умеренной эффективностью, поэтому их можно использовать у некоторых пациентов для контроля БА.

У детей старше 12 лет в качестве стартовой терапии может быть выбрана комбинация ИГК и длительно действующего β₂-адреномиметика. Как было показано в исследовании GOAL, такой подход способен обеспечить полный контроль БА у большего количества пациентов при меньшей дозе глюкокортикоидов по сравнению с монотерапией ИГК.

Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, пациенту должен быть доступен ингаляционный β₂-адреномиметик быстрого действия для купирования симптомов при необходимости, однако частота его применения не должна превышать 3–4 раз в сутки. Применение симптоматических препаратов более 4 раз в сутки указывает на плохой контроль БА по данной схеме терапии, в таких случаях следует считать, что пациент имеет более тяжелую степень БА.

Ступень 3, среднетяжелая персистирующая БА. При среднетяжелой персистирующей БА симптомы возникают ежедневно в течение длительного времени или ночью, чаще 1 раза в неделю. Диагноз персистирующей БА средней тяжести ставят пациенту с исходным значением ПСВ до приема ЛС более 60%, но менее 80% от должного и вариабельностью ПСВ от 20 до 30%. Если течение БА не удается контролировать низкими дозами ИГК (ступень 2), то такую БА следует расценивать как персистирующую средней степени тяжести.

Больные со среднетяжелой персистирующей БА должны ежедневно принимать противовоспалительные препараты с целью установления контроля над течением заболевания. Препаратами выбора у детей старше 5 лет являются ИГК (беклометазон, флутиказон, будесонид) в низких/средних дозах и β₂-адреномиметики длительного действия, а у детей младше 5 лет — ИГК в средних дозах. Лучше всего в качестве средств усиливающей терапии изучены ингаляционные β₂-адреномиметики длительного действия. Кроме того, можно также применять теофиллин медленного высвобождения и антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, зафирлукаст). Эффективность этих препаратов варьирует у отдельных пациентов, поэтому дополнительную терапию следует выбирать индивидуально.

Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, у пациента должен быть ингаляционный β₂-адреномиметик быстрого действия, который следует использовать при необходимости для купирования симптомов, но не чаще 3–4 раз в сутки.

Если контроля БА достичь не удается, следует начать лечение, соответствующее ступени 4.

Ступень 4, тяжелая персистирующая БА. Терапией первого ряда при тяжелой персистирующей БА у детей является комбинация ИГК (флутиказон, будесонид) в высоких дозах и ингаляционных длительно действующих β₂-адреномиметиков (салметерол, формотерол). С этой целью рекомендованы также препараты комбинированной терапии, так называемые фиксированные комбинации (флутиказон + салметерол, будесонид + формотерол). Дополнительное назначение β₂-адреномиметика длительного действия к базисной терапии ИГК при неконтролируемом течении болезни дает больший клинический эффект, чем увеличение дозы ИГК в 2 раза и более. Хотя ингаляционные β₂-адреномиметики длительного действия лучше всего изучены и наиболее предпочтительны в качестве дополнительной терапии, однако можно использовать теофиллин медленного высвобождения, антилейкотриеновые препараты.

В некоторых случаях на ступенях 2–4 может потребоваться применение короткого курса системных глюкокортикоидов для быстрого достижения контроля заболевания. По материалам Executive Summary of the NAEPP Expert Panel Report (2002), рекомендуемая доза пероральных глюкокортикоидов для короткого курса составляет 1–2 мг/кг/сут (по преднизолону) и не должна превышать 60 мг/сут. Длительное лечение пероральными глюкокортикоидами следует начинать в минимально возможных дозах, лучше всего в виде однократного приема утром для сведения к минимуму возможных побочных эффектов. При переводе больных с пероральных на ИГК необходимо установить наблюдение в связи с риском развития симптомов надпочечниковой недостаточности. У больных, получающих комбинированную терапию, начать снижение объема лечения следует с уменьшения дозы ИГК примерно на 25% каждые 3 мес. После того как доза глюкокортикоидов будет составлять менее 800 мкг будесонида в сутки (для детей младше 12 лет) или эквивалента, следует отменить дополнительную терапию. На этапе уменьшения интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 мес.

При тяжелой БА контроль над симптомами достигается далеко не всегда, в таком случае цель лечения заключается в получении наилучших возможных результатов.

В дополнение к базисной терапии используется β₂-адреномиметик быстрого действия по потребности для облегчения симптомов, но желательно не чаще 3–4 раз в сутки.

Ступенчатый подход лечения БА подразумевает увеличение уровня терапии при возрастании степени тяжести заболевания. Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести БА должна основываться на имеющихся клинических признаках и дозах ежедневно принимаемых ЛС. Например, пациенты с сохраняющимися (несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени) симптомами легкой персистирующей БА должны рассматриваться как имеющие персистирующую БА средней тяжести. То есть при ступенчатом подходе к терапии переход на более высокую ступень показан в том случае, если контроля не удается достичь или он был утрачен на фоне проводимой терапии, причем необходимо убедиться, что пациент правильно принимает препараты. Целью лечения является достижение контроля над болезнью с применением наименьшего количества препаратов.

Классификация тяжести БА по объему ежедневной базисной терапии и реакции на лечение

Таким образом, комбинация текущего уровня симптомов и текущей ступени лечения дает возможность установить тяжесть БА для пациента и назначить соответствующее лечение. После того как контроль над заболеванием установлен и поддерживается в течение не менее 3 мес, следует попытаться уменьшить объем терапии (ступень вниз) и определить минимальное лечение, необходимое для сохранения контроля. Если контроль поддерживается не менее 3 мес, степень тяжести заболевания должна быть пересмотрена в соответствии с новым лечением.

В ходе лечения необходимо проводить обучение пациента. Обучение пациента подразумевает установление партнерских отношений между ним, его семьей и медицинским работником. Хорошее взаимопонимание очень важно как основа комплаентности [115–118]. Пациентов необходимо обучить:

избегать факторов риска;
правильно принимать ЛС;
различать ЛС для контроля заболевания и для купирования симптомов обострения;
мониторингу симптомов заболевания, ПСВ (у детей старше 5 лет);
распознавать признаки, предполагающие ухудшение БА, и предпринимать соответствующие действия;
обращаться за медицинской помощью при необходимости.

Персистирующую БА гораздо эффективнее контролировать с помощью длительной противовоспалительной терапии, чем лечением только симптомов обострения заболевания. Существуют два подхода для достижения контроля над БА.

Быстрое достижение контроля путем начала лечения с более высокого уровня (например, короткий курс пероральных глюкокортикоидов и/или применение более высоких доз ИГК в сочетании с β₂-адреномиметиком длительного действия в дополнение к терапии, соответствующей степени тяжести БА у пациента).
Начало лечения со ступени, соответствующей степени тяжести заболевания, с последующим увеличением на ступень вверх при необходимости.

Первый подход более предпочтителен.

Ступень вверх («step up»): если контроль над заболеванием не достигнут. Улучшение состояния должно наступить в течение месяца (обязательно нужно проверить технику ингаляции ребенка, комплаентность, исключить факторы риска).

Ступень вниз («step down»): если контроль над заболеванием сохраняется в течение 3 мес; уменьшение количества ЛС и их дозы (препаратов базисной терапии — примерно на 25%) в соответствии со ступенчатым подходом для достижения минимального объема лечения, необходимого для сохранения контроля. При комбинированной терапии снижение объема терапии должно начинаться с ИГК до достижения дозы, эквивалентной 500 мкг по беклометазону, затем может быть рассмотрена возможность отмены второго препарата комбинации.

Терапию необходимо пересматривать каждые 3–6 мес (если контроль БА достигнут). Дополнительными и крайне важными компонентами ведения пациентов с БА являются постоянный мониторинг симптомов и ПСВ с ведением дневника самоконтроля и разработка индивидуального плана действий.

У детей с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов на фоне острой вирусной инфекции, не имеющих признаков атопии и атопических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы обычно исчезают в дошкольном возрасте и БА в дальнейшем не развивается, хотя могут сохраняться минимальные изменения функции легких и бронхиальная гиперреактивность. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) вероятность того, что симптомы будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика [119–121]. У детей младшей возрастной группы с частыми эпизодами свистящих хрипов, БА в семейном анамнезе и проявлениями атопии риск развития БА в возрасте 6 лет значительно увеличивается [122]. Мужской пол является фактором риска для возникновения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что БА по достижении взрослого возраста исчезнет. Женский пол является фактором риска персистирования БА во взрослом возрасте.

источник