J46 Астматический статус (status asthmaticus)
- постепенное нарастание симптомов:
I стадия (компенсации):
- Клинические симптомы обострения бронхиальной астмы тяжелой степени, резистентного к проводимой терапии.
II стадия (декомпенсации):
- Количественное расстройство сознания до спутанности;
- Аускультативно: появление участков «немого лёгкого»;
- Выраженный цианоз кожных покровов и экспираторная одышка, тахикардия и артериальная гипотензия.
III стадия (гиперкапнической и гипоксической комы):
- Количественное расстройство сознания до сопора и комы;
- Аускультативно: «немое легкое»;
- Выраженный цианоз кожных покровов, брадикардия и артериальная гипотензия.
- молниеносное развитие
- Внезапное начало;
- Быстро прогрессирующие респираторные нарушения и количественное расстройство сознания;
- В течение 1 -3 часов от появления первых симптомов, возможны остановка дыхания и кровообращения.
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Пульсоксиметрия (при наличии оборудования);
- Пикфлуометрия (малоинформативна!);
- Термометрия общая;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение сидя или горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
- Ингаляторное введение увлажненного О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) (скорость потока и концентрация О2 в смеси подбирается по показаниям SpО2, цель – поддержание SpО2 на уровне не ниже 92%)
- Беродуал — 2-2,5 мл (40-50 капель) ингаляционно небулайзером, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;
При отсутствии небулайзера:
- Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;
- Если не использован ранее:
- Будесонид (Пульмикорт) -1-2 мг ингаляционно небулайзером;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- Если не введены ранее:
- Преднизолон — 2 мг/кг (до 300 мг) в/в (внутрикостно) болюсом;
- Дексаметазон — 0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;
- Если не введен ранее и при отсутствии артериальной гипотензии и других противопоказаний:
- Эуфиллин — до нагрузочной дозы 5-6 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
- Эуфиллин — в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 0,9 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При артериальной гипотензии (САД
источник
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острое состояние
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 1
J46 | Астматическое статус [status asthmaticus] |
Код по МКБ X*
Нозологические единицы
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Наименование лекарственного препарата**
Усредненный показатель частоты предоставления
* — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра
** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2.Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48,
ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446)).
[1] вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показанияисточник
Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.
Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Обзор документа
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. № 469н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при астматическом статусе»
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:
1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при астматическом статусе согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1087н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при астматическом статусе» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2013 г., регистрационный № 27698).
Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 июля 2016 г.
Регистрационный № 42898
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 469н
Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации Форма оказания медицинской помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 1 | ||
---|---|---|
Код по МКБХ*(1) | ||
Нозологические единицы | ||
J46 | Астматическое статус (status asthmaticus) |
1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
---|---|---|---|
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления*(2) | Усредненный показатель кратности применения |
В01.003.001 | Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный | 0,05 | 1 |
В01.044.001 | Осмотр врачом скорой медицинской помощи | 0,5 | 1 |
В01.044.002 | Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи | 0,5 | 1 |
1.2. Лабораторные методы исследования | |||
1.3. Инструментальные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А12.09.001.001 | Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с помощью пикфлоуметра | 0,5 | 1 |
А12.09.005 | Пульсоксиметрия | 0,9 | 1 |
1.4. Иные методы исследования |
2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
---|---|---|---|
2.2. Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним профессиональным образованием | |||
2.3. Лабораторные методы исследования | |||
2.4. Инструментальные методы исследования | |||
2.5. Иные методы исследования | |||
2.6. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения | |||
2.7. Методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А11.02.002 | Внутримышечное введение лекарственных препаратов | 0,1 | |
А11.08.009 | Интубация трахеи | 0,05 | 1 |
A11.08.011 | Установка воздуховода | 0,05 | 1 |
А11.09.007 | Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода | 0,9 | 2 |
А11.09.007.001 | Ингаляторное введение лекарственных препаратов через небулайзер | 0,9 | 2 |
А11. 12.002 | Катетеризация кубитальной и других периферических вен | 0,9 | 1 |
A11.12.003 | Внутривенное введение лекарственных препаратов | 0,9 | 3 |
A16.09.011 | Искусственная вентиляция легких | 0,05 | 1 |
А23.30.042 | Медицинская эвакуация | 1 | 1 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Наименование лекарственного препарата*(3) | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*(4) | СКД*(5) |
---|---|---|---|---|---|---|
А03ВА | Алкалоиды белладонны, третичные амины | 0,05 | ||||
Атропин | мг | 0,5 | 0,5 | |||
В05ХА | Растворы электролитов | 0,9 | ||||
Натрия хлорид | мл | 400 | 400 | |||
Н02АВ | Глюкокортикоиды | 0,9 | ||||
Дексаметазон | мг | 8 | 8 | |||
Преднизолон | мг | 90 | 90 | |||
Гидрокортизон | мг | 500 | 500 | |||
N05BA | Производные бензодиазепина | 0,05 | ||||
Диазепам | мг | 10 | 10 | |||
R03AC | Селективные бета2-адреномиметики | 0,8 | ||||
Сальбутамол | мг | 5 | 5 | |||
R03AL | Адренергические средства в комбинации с антихолинергическими средствами | 0,5 | ||||
Ипратропия бромид+Фенотерол | мл | 2 | 2 | |||
R03BA | Глюкокортикоиды | 0,8 | ||||
Будесонид | мкг | 1000 | 1000 | |||
R03DA | Ксантины | 0,5 | ||||
Аминофиллин | мг | 240 | 240 | |||
V03AN | Медицинские газы | 0,9 | ||||
Кислород | л | 240 | 240 |
*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) — Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425)).
Утвержден новый стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при астматическом статусе. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Астматический статус – не купирующийся приступ бронхиальной астмы длительностью 6 часов и более с развитием резистентности к симпатомиметическим препаратам, нарушением дренажной функции бронхов и возникновением гипоксемии и гиперкапнии [1]
Код МКБ-10
J46 — Астатический статус
Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/2016 год.
Пользователи протокола: врачи всех специальностей, средний медицинский персонал.
Категория пациентов: дети, взрослые, беременные женщины.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам
Классификация: [1].
По форме астматического состояния:
· Анафилактическая форма (немедленно развивающийся форма АС) характеризуется превалированием неиммунологических или псевдоаллергических реакции с высвобождением большого количества медиаторов аллергических реакций. При этой форме гипоксия может прогрессивно нарастать и поэтому все клинические проявления развиваются интенсивно и бурно, быстро сменяя друг друга. Возникновению коматозного состояния предшествует острый и тяжелейший приступ удушья.
· Метаболическая форма (медленно развивающийся форма АС) – ведущее место занимает функциональная блокада β-адренергических рецепторов. Эта форма астматического состояния формируется исподволь, иногда в течение нескольких дней и даже недель. Больные могут сохранять в определенном объеме двигательную активность (передвижение по комнате, туалет), однако она затруднена и всегда сопровождается резкой одышкой и ухудшением общего состояния.
По степени тяжести выделены стадии АС:
I стадия – стадия относительной компенсации:
· длительный, некупируемый приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками и другими бронходилятаторами.
Выявляют следующие клинические симптомы и синдромы:
· тахипноэ с частотой дыханий 30 и выше в минуту с резко выраженным затруднением вдоха и выдоха, дистанционными хрипами;
· вынужденное сидячее положение больного с фиксированным верхним плечевым поясом, участие вспомогательных мышц;
· распространенный цианоз кожи и слизистых оболочек;
· перкуторно-коробочный звук;
· аускультативно в нижних отделах выслушивается резко ослабленное везикулярное дыхание, а верхних отделах
· с жестким оттенком, рассеянные сухие хрипы;
· тахикардия умеренная;
· артериальное давление нормальное или повышенное;
· на ЭКГ — признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка;
· продолжающаяся гипервентиляция приводит к увеличению вязкости мокроты, которая полностью обтурирует просвет бронхов, и приводит к возрастанию гиперкапнии и гипоксемии.
II стадия – стадия декомпенсации или «немого» легкого:
· несоответствие между выраженностью дистанционных хрипов и их отсутствием при аускультации легких («немое легкое»);
· это тяжелые больные, которым очень трудно говорить, каждое движения сопровождается резким ухудшением общего состояния;
· больные обычно сидят, опираясь руками о край кровати;
· сознание сохранено, но иногда наступает возбуждение, сменяющееся апатией;
· кожные покровы влажные, вследствие обильного потоотделения, диффузный цианоз;
· грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия её почти не заметно, легочный звук коробочный;
· дыхание ослаблено, хрипы выслушиваются лишь в верхних отделах, местами дыхательные шумы вообще не прослушиваются, вследствие полной обтурации бронхов («немого легкого»);
· парадоксальный пульс – снижение наполнения пульса на вдохе (pulsus paradozus) число сердечных сокращений превышает 120 в минуту;
· на ЭКГ перегрузки правых отделов сердца, возможны аритмии;
· артериальное давление повышено;
· нарастание болей в правом подреберье из-за растяжения фиброзной капсулы печени;
· изменяется газовый состав артериальной крови – выраженная гипоксия (Ро 50-60 мм.рт.ст.) и гиперкапния (Рсо2 50-70 мм.рт.ст.) формируется респираторный или смешанный тип ацидоза.
III стадия – стадия гипоксической гиперкапнической комы.
Если разрешение синдрома «немого легкого» не наступает, то появляется гипоксическое возбуждение, активный отказ от внутривенных введений:
· состояние больных крайне тяжелое, преобладают нервно – психические нарушения, потере сознания могут предшествовать судороги;
· дыхание аритмичное, редкое, поверхностное;
· серый диффузный цианоз, потливость, слюнотечение;
· нитевидный пульс, гипотония, коллапс;
· в артериальной крови – гипоксемия (РО2 40-50 мм.рт.ст.), высокая гиперкапния (РСО2 80-90 мм.рт.ст.). Значительно выражены вентиляционные нарушения. Происходит сдвиг кислотно-основного состояния в сторону метаболического алкалоза, а при нарастании тяжести астматического состояния развивается метаболический ацидоз;
· снижение объема циркулирующей крови и внеклеточной жидкости (признак дегидратации). Дегидратация, а также хронически существующая гипоксемия приводят к сгущению крови и увеличению гематокрита. Характерная для астматического состояния гиповолемия с уменьшением внутрисосудистого объема предрасполагает к циркуляторному коллапсу, что в свою очередь, усугубляет астматическое состояние. У некоторых больных повышается секреция антидиуретического гормона, формируются гиперволемия, гипернатриемия. Увеличивается количество жидкости в легких, что ведет к дальнейшей обструкции мелких бронхов и ухудшает газообмен. Этим изменениям способствует значительное снижение функции надпочечников.
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы:
· многочасовое, а иногда и продолжающееся более суток удушье с прекращением выделения мокроты;
· выраженная слабость;
· страх смерти;
· отсутствие бронхорасширяющего эффекта или даже усиление бронхоспазма («синдром рикошета») в условиях многократного (до 15-20 раз в сутки) использования ингаляций симпатомиметиков и приема препаратов пуринового рядов;
Анамнез:
· наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА;
· обострение БА на фоне длительного применения системных глюкокортикостероидов (ГКС) и/или их недавняя отмена;
· госпитализация по поводу БА в течение прошедшего года в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);
· наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострения БА;
· невыполнение пациентом плана лечения БА;
· развитие настоящего обострения на фоне прекращения длительного приема (более 6 мес.) системных ГКС или снижения их суточной дозы.
Физикальное обследование:
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Оценка положения больного: характерно ортопноэ.
Визуальная оценка наличия:
· бочкообразной грудной клетки;
· участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки;
· удлиненного выдоха;
· цианоза;
· набухания шейных вен;
· гипергидроз.
Подсчет частоты дыхательных движений (тахипноэ).
Исследование пульса (может быть парадоксальный),
Подсчет частоты сердечных сокращений (тахикардия, в тяжелых случаях может быть брадикардия)
Перкуссия легких: коробочный звук.
Аускультация легких: жесткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. При АС отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, а в более тяжелых случаях – полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»).
Лабораторные исследования:
· глюкометрия (норма).
Инструментальные исследования: [2].
· измерение артериального давления (артериальная гипертензия, в тяжелых случаях может быть артериальная гипотензия);
· пульсоксиметрия значительное снижение показателей сатурации кислорода;
· ЭКГ в 12 отведениях: электрическая ось сердца отклонена вправо, явления перегрузки правого предсердия и правого желудочка (легочное сердце), депрессия зубца Т в грудных отведениях, различные формы нарушений сердечного ритма.
Диагностический алгоритм [2]:
Симптомы/показатели | I стадия | II стадия | III стадия |
Приступы | частые, не купируемые | не купируются, одышка резко выражена | |
Кашель | непродуктивный, мокрота трудно отделяется | то же | |
Вынужденное положение | Ортопноэ(одышка, в положении лежа, сидя или стоя больному легче) | ортопноэ | ———— |
Дыхание | до 40 в минуту, вовлечена вспомогательная дыхательная мускулатура | до 60 в минуту | редкое, поверхностное, аритмичное |
Кожные покровы | выраженный цианоз | бледно-серые, влажные, шейные вены набухшие | холодный пот, диффузный разлитой цианоз |
Перкуссия | коробочный звук | то же | то же |
Изменения со стороны ЦНС | больной подавлен, может присутствовать испуг | возбуждение сменяется апатией | судороги, потеря сознания |
Аускультация | дыхание мозаичное, задействованы все отделы легкого | Имеются большие участки обоих легких, не задействованные в дыхании | полное отсутствие дыхательных шумов или они очень слабые |
Пульс | 120 ударов в минуту | 140 ударов в минуту | нитевидный |
ЭКГ | видны признаки перегрузки правых отделов сердца (предсердия и желудочка), отклонение эл. оси сердца вправо | признаки перегрузки правых отделов сердца, аритмии различного рода, снижение амплитуды зубца Т | может быть фибрилляция желудочков |
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез: смотрите амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: смотрите амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови: повышение уровня всех клеточных элементов крови;
· биохимический анализ крови: повышение уровня α1- и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот;
· газовый состав крови: умеренная артериальная гипоксемия (РаО2 60–70 мм рт. ст.) и нормокапния (РаСО2 35–45 мм рт. ст.), далее – выраженная артериальная гипоксемия (РаО250-60 мм рт. ст.) и гиперкапния (РаСО2 50–70 и более мм рт. ст.);
· кислотно-основное состояние крови: респираторный ацидоз, метаболический ацидоз.
Инструментальные исследования:
· ЭКГ: электрическая ось сердца отклонена вправо, явления перегрузки правого предсердия и правого желудочка (легочное сердце), депрессия зубца Т в грудных отведениях, различные формы нарушений сердечного ритма.
Диагностический алгоритм
Симптомы/показатели | I стадия | II стадия | III стадия |
Приступы | частые, не купируемые | не купируются, одышка резко выражена | |
Кашель | непродуктивный, мокрота трудно отделяется | то же | |
Вынужденное положение | ортопноэ (одышка, в положении лежа, сидя или стоя больному легче) | ортопноэ | |
Дыхание | до 40 в минуту, вовлечена вспомогательная дыхательная мускулатура | до 60 в минуту | редкое, поверхностное, аритмичное |
Кожные покровы | выраженный цианоз | бледно-серые, влажные, шейные вены набухшие | холодный пот, диффузный разлитой цианоз |
Перкуссия | коробочный звук | то же | то же |
Изменения со стороны ЦНС | больной подавлен, может присутствовать испуг | возбуждение сменяется апатией | судороги, потеря сознания |
Аускультация | дыхание мозаичное, задействованы все отделы легкого | Имеются большие участки обоих легких, не задействованные в дыхании | полное отсутствие дыхательных шумов или они очень слабые |
Пульс | 120 ударов в минуту | 140 ударов в минуту | нитевидный |
ЭКГ | видны признаки перегрузки правых отделов сердца (предсердия и желудочка), отклонение эл. оси сердца вправо | признаки перегрузки правых отделов сердца, аритмии различного рода, снижение амплитуды зубца Т | может быть фибрилляция желудочков |
Общий анализ крови | полицитемия (повышенное содержание эритроцитов), значительное повышение гемоглобина, эозинофилия. лимфопения | то же | то же, добавляется значительное повышение гематокрита |
Газы крови | артериальная гипоксемия РаО2 60-70 мм рт. ст. нормокапния РаСО2 35–45 мм рт. ст. | артериальная гипоксемия РаО2 50-60 мм рт. ст. гиперкапния РаСО2 50–70 и более мм рт. ст. | тяжелая артериальная гипоксемия РаО2 40-55 мм рт.ст. резко выраженная гиперкапния РаСО2 80-90 мм рт.ст. |
Биохимический анализ крови | повышение уровня α1- и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот | То же | То же |
КОС | Респираторный ацидоз рН | Респираторный ацидоз рН | Респираторный ацидоз Метаболический ацидоз рН |
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· КОС;
· биохимические показатели (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, общий белок крови, альбумин, уровень α1- и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот);
· определение газового состава артериальной крови;
· ЭКГ.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· уровень общего иммуноглобулина Е;
· общий анализ мокроты;
· цитологическое исследование мокроты;
· флюорография/рентгенография органов грудной клетки;
· специфическая аллергодиагностика;
· эозинофильный катионный протеин;
· определение специфических антител к антигенам гельминтов и паразитов;
· компьютерная томография органов грудной клетки по показаниям;
· ЭХО-кардиография по показаниям;
· фибробронхоскопия по показаниям.
источник
Бронхоастматический статус — один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, проявляющийся острой обструкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспаления и отека слизистой оболочки, гиперсекреции железистого аппарата.
2. Медикаментозная терапия основана на применении с помощью небулайзерной техники селективных β2-агонистов — фенотерола в дозе 0,5-1,5 мг или сальбутамола в дозе 2,5-5,0 мг или комплексного препарата беродуала, содержащего фенотерол и антихолинергический препарат ипратропиум бромид. При отсутствии небулайзера эти препараты не применяют.
3. Эуфиллин применяется при отсутствии небулайзера или в особо тяжелых случаях при неэффективности небулайзерной терапии. Начальная доза – 5 — 6 мг/кг массы тела (10-15мл 2,4% раствора внутривенно медленно, в течение 5-7 мин); поддерживающая доза — 2-3,5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента.
4. Глюкокортикоидные гормоны — в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг внутривенно струйно.
6. Гепарин — 5000-10000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов; возможно применение низкомолекулярных гепаринов.
7. Транспортировка предпочтительна в положении сидя.
2. Инфузионная терапия: в первые сутки вводится 2,5 — 3,5 л жидкости (5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия), затем количество ее уменьшается до 2-2,5 л в сутки. При некомпенсированном метаболическом ацидозе — в вену капельно вводится 200-500 мл 4% р-ра бикарбоната натрия под контролем кислотно-основного состояния. Растворы гепаринизируют (2500 ед. гепарина на 500 мл жидкости).
3. Небулайзерная терапия селективными b2-агонистами – фенотеролом в дозе 0,5 – 1,5 мг или комплексным препаратом – беродуалом 1-4 мл на ингаляцию.
4. Эуфиллин 2,4% р-ра в начале вводится 10 мл в вену струйно, затем капельно. Суточная доза не должна превышать 70-80 мл.
5. Преднизолон 60 мг в/в струйно и 60 мг в/м. Затем по 30-60 мг в/в каждые 4 часа. Гидрокортизон из расчета 1 мг на 1 кг массы тела в час в/м.
Продолжение тех же мероприятий, что и при 1 стадии, но с увеличением дозы преднизолона до 60-120 мг через каждые 60-90 минут (до 1000 — 1500 мг преднизолона в сутки). Если в ближайшие 30 мин — 1,5 часа не ликвидирована картина «немого» легкого, то больной переводится в отделение реанимации.
Проводится определяемая реаниматологом интенсивная терапия больного, при необходимости — реанимационные мероприятия:
1. Лаваж бронхиального дерева в условиях бронхоскопии. Промывание бронхов большим количеством теплого изотонического раствора натрия хлорида с одновременной эвакуацией промывных вод.
2. Ингаляционный наркоз фторотаном (1,5-2% раствор фторотана).
3. ИВЛ — при прогрессирующих нарушениях легочной вентиляции с развитием гиперкапнической комы.
4. Ингаляция гелио (75%) — 02 (25%) смеси.
5. Длительная перидуральная анестезия.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8319 — | 7260 — или читать все.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: бронхиальная астма
Фаза: обострение легкое, средне-тяжелое
Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая среднетяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
A01.09.001 | Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов | 1 | 1 |
A01.09.002 | Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов | 1 | 1 |
A01.09.003 | Пальпация при болезнях легких и бронхов | 1 | 1 |
A01.09.004 | Перкуссия при болезнях легких и бронхов | 1 | 1 |
A01.09.005 | Аускультация при болезнях легких и бронхов | 1 | 1 |
A02.09.001 | Измерения частоты дыхания | 1 | 1 |
A02.10.002 | Измерение частоты сердцебиения | 1 | 1 |
A02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 1 |
A12.09.001 | Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков | 1 | 1 |
A05.10.001 | Регистрация электрокардиограммы | 0,5 | 1 |
A05.10.007 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 0,5 | 1 |
B01.002.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный | 0,1 | 1 |
B01.037.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный | 0,1 | 1 |
A11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 0,1 | 1 |
A12.05.026 | Исследование уровня кислорода крови | 0,1 | 1 |
A09.05.122 | Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения | 0,1 | 1 |
A03.09.001 | Бронхоскопия | 0,001 | 1 |
A06.09.006 | Компьютерная томография органов грудной полости | 0,001 | 1 |
1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 3-Х ДНЕЙ
Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
A01.09.001 | Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов | 1 | 2 |
A01.09.002 | Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов | 1 | 2 |
A01.09.003 | Пальпация при болезнях легких и бронхов | 1 | 2 |
A01.09.004 | Перкуссия при болезнях легких и бронхов | 1 | 2 |
A01.09.005 | Аускультация при болезнях легких и бронхов | 1 | 2 |
A05.10.001 | Регистрация электрокардиограммы | 0,3 | 1 |
A05.10.007 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 0,3 | 1 |
A02.09.001 | Измерения частоты дыхания | 1 | 2 |
A02.10.002 | Измерение частоты сердцебиения | 1 | 2 |
A02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 2 |
A12.09.001 | Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков | 1 | 1 |
A25.09.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани | 1 | 2 |
A25.09.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани | 1 | 2 |
A25.09.003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани | 1 | 2 |
B01.002.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный | 0,1 | 1 |
B01.037.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный | 0,1 | 1 |
A11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 0,01 | 1 |
A12.05.026 | Исследование уровня кислорода крови | 0,01 | 1 |
A03.09.001 | Бронхоскопия | 0,001 | 1 |
A06.09.006 | Компьютерная томография органов грудной полости | 0,001 | 1 |
A20.09.002 | Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гипобарическая) при болезнях легких | 0,001 | 1 |
Фармакотерапевтическая группа | АТХ группа | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД | ЭКД |
Средства, влияющие на органы дыхания | 1 | ||||
Противоастматические средства | 0,95 | ||||
Сальбутамол | 0,5 | 14 мг | 21 мг | ||
Фенотерол | 0,25 | 300 мкг | 450 мг | ||
Формотерол | 0,05 | 48 мкг | 72 мкг | ||
Формотерол + Будесонид | 0,1 | 18/640 мкг | 54/ 1920 мкг | ||
Салметерол + Флутиказон | 0,1 | 18/640 мкг | 54/ 1920 мкг | ||
Ипратропия бромид | 1 | 1200 мкг | 1800 мкг | ||
Аминофиллин | 1 | 675 мг | 1012,5 мг | ||
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | 0,2 | ||||
Глюкокортикоиды системные | 0,2 | ||||
Преднизолон | 0,6 | 30 мг | 90 мг | ||
Гидрокортизон | 0,4 | 350 мг | 875 мг | ||
Глюкокортикоиды ингаляционные | 0,8 | ||||
Беклометазон | 0,5 | 600 мкг | 1500 мкг | ||
Будесонид | 0,3 | 400 мкг | 1000 мкг | ||
Флутиказон | 0,2 | 550 мкг | 1375 мкг | ||
Средства, применяемые для лечения аллергических реакций | 0,01 | ||||
Антигистаминные средства | 1 | ||||
Цетиризин | 0,5 | 10 мг | 30 мг | ||
Лоратадин | 0,2 | 10 мг | 30 мг | ||
Хлоропирамин | 0,3 | 75 мг | 225 мг |
Ориентировочная дневная доза.
Эквивалентная курсовая доза.
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: Бронхиальная астма
Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая среднетяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
Закон прост: Нумерация пунктов приведена в соответствии с официальным текстом документа
источник
Цель:Купирование бронхоспазма.
Ресурсы:кислородный баллон, маска, марлевая салфетка, тонометр, фонендоскоп, стерильные: одноразовые шприцы, системы для в/в капельного введения лекарственных препаратов, ватные шарики, спирт этиловый 70%, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, клеенчатый валик, лоток, лекарственные препараты: реополиглюкин 1000 мл, эуфиллин 2,4 % раствора, преднизолон 90мг или гидокартизон 250 мг, гепарин 10000 ЕД.
Алгоритм действий:
1. Успокоить больного, помочь принять удобное положение, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, обеспечить физический и психический покой;
2. Применить карманный ингалятор;
3. Применить небулайзер с бронхолитиком (сальбутамол 100мкг/доза) в течение 5 -10 мин;
4. Подать увлажненный кислород через маску.
5. Ввести 10–15 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно в течение первых 5–7 мин, затем 3–5 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно капельно в инфузионном растворе;
6. Ввести 90-150 мг преднизолона внутривенно струйно;
7. Ввести гепарин 5000 — 10000 ЕД внутривенно;
8. Ввести в/в капельно 500,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 500,0 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.
9. Постоянно наблюдать за состоянием пациента – пульс, АД, чдд, характер отделяемого.
10. Госпитализировать больного в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.
11. Транспортировать сидя или лежа на носилках с возвышенным головным концом.
1. Прием седативных, антигистаминных, мочегонных средств, препаратов кальция и натрия (в том числе физраствора) противопоказан!
2. Многократное последовательное применение бронхолитиков опасно из-за возможности летального исхода.
Оказание неотложной помощи при легочном кровотечении.
Цель:Остановка кровотечения.
Ресурсы:пузырь со льдом, тонометр, фонендоскоп, стерильные: одноразовые шприцы, системы для в/в капельного введения лекарственных препаратов, ватные шарики, спирт этиловый 70%, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, клеенчатый валик, лоток, лекарственные препараты: 1–2 мл 12,5 %-ного раствора дицинона, 10 мл 1%-ного раствора кальция хлорида, 100 мл 5%-ного раствора аминокапроновой кислоты, 1–2 мл 1%-ного раствора викасола.
Алгоритм действий:
1. Успокоить больного, помочь ему принять полусидячее положение (для облегчения отхаркивания), запретить вставать, разговаривать.
2. Положить на грудную клетку пузырь со льдом или холодный компресс;
3. Давать больному пить холодную жидкость: раствор поваренной соли (1 ст. л. соли на стакан воды), отвар крапивы;
4. Ввести в/в или в/м 1-2 мл 12,5 %-ного раствора дицинона.
5. Ввести в/в 10 мл 1%-ного раствора кальция хлорида.
6. Ввести в/в капельно 100 мл 5%-ного раствора аминокапроновой кислоты.
7. Ввести в/м 1–2 мл 1%-ного раствора викасола.
8. Госпитализировать в хирургическое отделение.
9. Транспортировать в полусидячем положении на носилках.
Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе.
Цель:Снижение артериального давления.
Ресурсы:тонометр, фонендоскоп, стерильные: одноразовые шприцы, системы для в/в капельного введения лекарственных препаратов, ватные шарики, спирт этиловый 70%, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, клеенчатый валик, лоток, лекарственные препараты: нифедипин 10-20 мг или каптоприл 12,5 мг, 0,9 % раствор натрия хлорида, клонидин 0,75 – 0,15 мг, 4–6 мл 1%-ного раствора фуросемида, 10–20 мл 25 %-ного раствора магния сульфата, 2–6 мл 0,5 %-ного раствора диазепама, экстрат валерианки, корвалол.
Алгоритм действий:
При нейровегетативной форме криза:
1. Обеспечить физический и психический покой, уложить с приподнятым головным концом;
2. Измерить артериальное давление;
3. Дать нифедипин 10 мг (1-2 таблетки) или каптоприл 12,5 мг (1-2таблетки) под язык.
4. Ввести 4–6 мл 1%-ного раствора фуросемида внутривенно;
5. Дать седативные препараты: экстрат валерианки 2-3 таблетки или корвалол 25-30 капель перорально;
6. При неэффективности клонидин (клофелин) под язык 0,075-0,15 мг.
При водно-солевой (отечной) форме криза:
1. Ввести 2–6 мл 1%-ного раствора фуросемида внутривенно однократно;
2. Ввести 10–20 мл 25 %-ного раствора магния сульфата внутривенно медленно;
При судорожной форме криза:
1. Ввести внутривенно 2–6 мл 0,5 %-ного раствора диазепама, разведенного в 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида;
2. Ввести гипотензивные препараты и диуретики под контролем артериального давления;
1. Контроль чсс и АД каждые 15 минут.
2. При отсутствии гипотензивного эффекта в течение 20–30 мин, наличии острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной астмы, стенокардии требуется госпитализация в многопрофильный стационар.
Оказание неотложной помощи при приступе стенокардии.
Цель:Купирование болевого синдрома, снижение потребности миокарда в кислороде.
Ресурсы:тонометр, фонендоскоп, лекарственные препараты: нитроглицерин, валидол, нифедипина (10 мг), аспирин 325 или 500 мг, горячая вода, горчичники.
Алгоритм действий:
1. Обеспечить физический и психический покой;
2. Уложить или посадить больного; обеспечить доступ свежего воздуха;
3. Дать ему таблетку нитроглицерина и валидола под язык. Если боли в сердце не прекращаются, повторить прием нитроглицерина через каждые 5 мин (2–3 раза).
4. При отсутствии нитроглицерина можно дать под язык больному 1 таблетку нифедипина (10 мг) под контроле АД;
5. Дать выпить таблетку аспирина (325 или 500 мг);
6. Поставить на область сердца горчичник или предложить больному пить маленькими глотками горячую воду;
7. Постоянно наблюдать за состоянием пациента, измерять АД и пульс.
8. Провести беседу с пациентом о своевременном оказании помощи при появлении болевого синдрома.
Примечание:нитроглицерин следует применять не более 3х раз.
Оказание неотложной помощи при инфаркте миокарда.
Цель:Купирование болевого синдрома, снижение потребности миокарда в кислороде.
Ресурсы:тонометр, фонендоскоп, кислородный баллон, маска, марлевая салфетка, стерильные: одноразовые шприцы, системы для в/в капельного введения лекарственных препаратов, ватные шарики, спирт этиловый 70%, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, клеенчатый валик, лоток, лекарственные препараты: нитроглицерин, изокет-спрей, аспирин 325 или 500 мг, клопидогрел или плавикс, раствор морфина 2-4 мг, гепарин 5000 ЕД, актелизе, стрептокиназа 1500000 ЕД, преднизолон 60 мг, 10 мл физ.раствора.
Алгоритм действий:
1. Обеспечить физический и психический покой. Уложить больного, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;
2. Дать под язык таблетку нитроглицерина с интервалом в 5 мин (но не более 3 раз) или изокет-спрей 1-2 дозы под язык;
3. Дать разжевать таблетку аспирина (325 или 500 мг) или клопидогрел или плавикс внутрь;
4. Подать увлажненный кислород;
5. Ввести морфин 2-4 мг внутривенно;
6. При систолическом АД менее 100 мм рт. Ст. внутривенно ввести 60 мг преднизолона в разведении с 10 мл физ.раствора;
7. Ввести стрептокиназу 1500000 ЕД внутривенно капельно в течение 30 минут;
8. Ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно и актелизе в течение 90 минут в 3 этапа: 15 мг в/в струйно,50 мг в/в капельно в течение 35 минут, 35 мг в/в капельно в течение 60 минут;
9. Постоянно наблюдать за состоянием пациента – измерение АД, ЧСС, ЧДД.
10. Транспортировать больного в стационар следует в положении лежа на носилках.
Оказание неотложной помощи при кардиогенном шоке.
Цель: Повышение артериального давления.
Ресурсы: тонометр, фонендоскоп, кислородный баллон, маска, марлевая салфетка, стерильные: одноразовые шприцы, системы для в/в капельного введения лекарственных препаратов, ватные шарики, спирт этиловый 70%, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, клеенчатый валик, лоток, лекарственные препараты: 2-5 мг морфина или фентанил, гепарин 5000 ЕД, аспирин 0,25 мг, 0,9% раствор натрия хлорида 200 мл, дофамин 200мг, 5% раствор глюкозы 400 мл.
Алгоритм действий:
- Уложить пациента с приподнятыми под углом 20 0 нижними конечностями.
- Подать увлажненный кислород.
- Ввести 2-5 мг морфина в/в, повторно через 30 мин. или фентанил 1-2 мл 0,005% раствора.
- Ввести гепарин 5000 ЕД в/в струйно.
- Дать аспирин 0,25 г разжевать и проглотить.
- Ввести 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в капельно за 10 мин.
- Ввести дофамин 200мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно.
- Госпитализировать в реанимационное отделение стационара или палату интенсивной терапии кардиологического отделения.
- Транспортировать лежа на носилках с приподнятым головным концом.
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-19; Нарушение авторского права страницы
источник