Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» № 6 ’98 »» Новая медицинская энциклопедия Современные представления

Глеб Борисович Федосеев — зав. кафедрой госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, д-р мед. наук, профессор, засл. деятель науки РФ
Мария Анатольевна Петрова — ведущий научный сотрудник Государственного научного центра пульмонологии МЗ России, д-р мед. наук

Современные представления о бронхиальной астме
Принципиально важное положение современного представления о БА — признание ведущим звеном патогенеза заболевания хронического персистирующего воспалительного поражения дыхательных путей (оно диктует необходимость раннего выявления этих изменений и проведения противовоспалительного лечения).
Своеобразие воспаления при БА заключается в сочетании иммунологических и неиммунологических механизмов его возникновения.
По мнению большинства исследователей, наследственное предрасположение — основополагающий фактор формирования БА. Эту патологию следует относить к заболеваниям с аддитивно-полигенным типом наследования с пороговым эффектом. Иными словами, множественные наследственные нарушения формируют заболевание под воздействием отрицательных факторов окружающей среды.
Мультифакторные заболевания характеризуются существованием клинического полиморфизма симптоматики. При этом в популяции имеется определенное число клинически здоровых лиц с подпороговым уровнем нарушений. Это положение полностью согласуется с выдвинутой нами ранее концепцией о «биологических дефектах» как первом этапе формирования и развития БА.
Значительное место в этиологии заболевания принадлежит внешним факторам:

• атмосферным загрязнениям,
• профессиональным агрессивным воздействиям,
• повышенному контакту с аллергенами («аллергенный быт»),
• вирусным инфекциям,
• курению (в том числе пассивному) и другим.

Существенное значение в формировании БА играют заболевания внелегочной сферы: поражения верхних дыхательных путей (хронические риносинусопатии, полипоз) и кожных покровов (крапивница, экзема, атонический дерматит), имеющие некоторые общие с БА механизмы патогенеза. У значительной части больных с этой патологией отмечается измененная чувствительность и реактивность бронхов, часто среди родственников встречаются страдающие БА.
Поражения внелегочной сферы в их изолированном варианте можно рассматривать как этап предастмы.
В настоящее время сложным остается вопрос о причинах гетерогенности БА на этапе уже сформировавшегося заболевания.

Течение и лечение БА
Характер течения БА и ее отдаленный прогноз в значительной мере определяются возрастом, в котором возникло заболевание.
У подавляющего большинства детей с аллергической формой заболевания оно протекает относительно легко. Однако, у детей, получающих при БЛ постоянную гормональную терапию (при ее недостаточном объеме), возможно возникновение тяжелых форм БА, выраженных астматических статусов и даже летальные исходы.
Отдаленный прогноз БА, начавшейся в детском возрасте, благоприятен. Как правило, к пубертатному периоду дети «вырастают» из астмы. Тем не менее, у них сохраняется (иногда — бессимптомно) ряд нарушений легочной функции, бронхиальная гиперреактивность, отклонения в иммунном статусе. В литературе имеются указания о неблагоприятном течении БА, дебютировавшей в подростковом возрасте.
Характер развития и прогноз БА, дебютировавшей в зрелом и пожилом возрасте, более предсказуем. Тяжесть течения заболевания определяется, в первую очередь, его формой. Аллергическая БА протекает легче и более благоприятна в прогностическом отношении. «Пыльцевая» астма имеет более легкое течение, чем «пылевая». У заболевших в пожилом возрасте отмечается первично тяжелое течение, особенно у больных с «аспириновой» БА.
Как отмечено в Международном консенсусе, адекватность проводимого лечения является безусловно важным фактором, оказывающим влияние на течение БА и ее отдаленный прогноз. В настоящее время при лечении БА используется так называемый «ступенчатый» подход. Его цель — достижение максимального контроля симптомов заболевания путем подбора оптимальных для данного больного препаратов и их доз, которые дают минимум побочных эффектов. Схематически этот подход может быть изложен следующим образом:
1 СТУПЕНЬ — легкое эпизодическое течение. У больных, относящихся к этой группе, заболевание характеризуется возникновением редких, как правило, кратковременных, минимально выраженных астматических симптомов без существенных функциональных нарушений, возникающих обычно при определенных провоцирующих ситуациях.
Легкую эпизодическую астму следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Такой подход, значимый и для других групп больных, у пациентов с легкой эпизодической астмой в ряде случаев эффективен без использования каких-либо дополнительных лечебных мероприятий.
При недостаточной его эффективности для снятия симптомов могут быть использованы бета₂-агонисты короткого действия, «по требованию». Эти же препараты или кромогликат натрия применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном.
2 СТУПЕНЬ — легкое персистирующее течение. Астма характеризуется легкой, но более отчетливой, клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой, которая требует активного лечения воспаления в дыхательных путях. Для этой группы больных препаратами выбора должны являться ингаляционные противовоспалительные средства (стабилизаторы мембран тучных клеток). Они назначаются на длительный срок и практически лишены существенных побочных эффектов.
В настоящее время все большее место среди препаратов противовоспалительного действия отводится блокаторам лейкотриеновых рецепторов (аколат).
Кратковременно возникающие ухудшения -приступы удушья или затруднения дыхания — купируются бета₂-агонистами короткого действия, которые назначаются не чаще 3-4 раз в сутки. Повышение потребности в бета₂-агонистах означает необходимость усиления противовоспалительной терапии.
3 СТУПЕНЬ — течение средней тяжести. Астматические симптомы вариабельны по частоте и тяжести: от относительно легких до значительно выраженных. Функциональные показатели весьма лабильны (ОФВ₁ (объем форсированного выдоха за первую секунду) и ПОС_выд. (пиковая объемная скорость выдоха) составляют 60-80% от должных величин, суточный разброс 20-30%).
Терапия больных этой группы должна быть индивидуализированной, с использованием, в различных комбинациях, практически всего арсенала противоастматических средств.
Основная роль отводится противовоспалительным препаратам — в том числе и глюкокортикостероидам (ГКС), назначаемым, как правило, ежедневно, длительно, с последующим подбором индивидуальных поддерживающих доз.
Для контроля над симптомами, особенно ночными, показано использование бронходилатирующих препаратов (b₂-агонисты, метилксантины, холинолитики), преимущественно пролонгированного действия. Выбор зависит от эффективности препарата и его переносимости.
4 СТУПЕНЬ — тяжелое течение. Тяжелое течение БА характеризуется непрерывным рецидивированием симптомов болезни, приводящим к нарушениям физической активности и, нередко, инвалидизации пациента. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ингаляционным ГКС в сочетании с минимальными, индивидуально подобранными дозами системных ГКС, вводимых перорально.
Основной задачей при лечении больных тяжелой БА является снижение потребления ГКС, особенно системных. Это достигается разумным комбинированием их с различными группами бронхолитических препаратов, преимущественно пролонгированного действия.
В ряде случаев снизить дозу ГКС можно применяя их с недокромилом натрия, который обладает высокой противовоспалительной активностью.
В соответствии со ступенчатым подходом к лечению БА при достижении и сохранении стабильных результатов (в течение нескольких недель или месяцев) можно снизить интенсивность медикаментозной терапии до уровня, необходимого для поддержания контроля заболевания («ступень вниз»).
Переход на «ступень вверх» (усиление медикаментозного лечения) необходим при невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача.
Согласно положениям Международного консенсуса, представленные рекомендации по медикаментозной терапии больных БА являются схемой, отражающей современные, наиболее общие и эффективные подходы к базисному лечению подавляющего большинства пациентов.
Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств и немедикаментозных методов осуществляется в соответствии с индивидуальными показаниями и противопоказаниями.
Больные БА должны находиться на диспансерном учете у участкового врача, который в случае необходимости консультирует их с пульмонологом и другими специалистами (аллергологом, дерматологом, риноотоларингологом и т. д.), решает вопросы трудоспособности, госпитализации, трудоустройства.
Регулярный обмен информацией между врачом, пациентом и его семьей позволяет:

• создать адекватные представления о характере заболевания,
• помочь пациенту в выполнении индивидуального плана лечения,
• научить его ориентироваться в изменениях своего состояния и правильно на них реагировать.

Пациентов следует знакомить с доступной им популярной медицинской литературой, проводить обучение в системе «астма-школ» и «астма-клубов».

источник

Согласно современным представлениям морфологической основой бронхиальной астмы является хроническое воспаление бронхиальной стенки с повышением количества активированных эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов в слизистой оболочке бронхов, утолщением базальной мембраны и последующим развитием субэпителиального фиброза. Вследствие этих воспалительных изменений развивается гиперреактивность бронхов и бронхообструктивный синдром.

Развитие аллергической (атопической, иммунологической) бронхиальной астмы обусловлено аллергической реакцией I типа (немедленной аллергической реакцией) по Gell и Coombs, в которой принимают участие IgE и IgG,. Этому процессу способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов.

В патогенезе аллергической бронхиальной астмы выделяют 4 фазы: иммунологическую, патохимическую, патофизиологическую и условнорефлекгорную.

В иммунологической фазе под влиянием аллергена В-лимфоциты секретируют специфические антитела, относящиеся преимущественно к классу IgE (реагиновые антитела). Происходит это следующим образом.

Поступивший в дыхательные пути аллерген захватывается макрофагом, перерабатывается (расщепляется на фрагменты), связывается с гликопротеинами II класса главного комплекса гистосовместимости (HLA) и транспортируется к клеточной поверхности макрофага. Описанные события получили название процессинга. Далее комплекс «антиген+молекулы HLA класса II» представляется (презентируется) Т-лимфоцитам-хелперам (аллергоспецифичным). После этого активируется субпопуляция Т-хелперов (Тh2), которая продуцирует ряд цитокинов, участвующих в осуществлении аллергической реакции I типа:

• интерлейкины 4, 5, 6 стимулируют пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, переключают синтез иммуноглобулинов в В-лимфоцитах на IgE и IgG4;
• интерлейкин-5 и ГМ-СФ (гранулоцитарный макрофагальный стимулирующий фактор) — активирует эозинофилы.

Активация субпопуляции Th2 и выделение указанных цитокинов приводит к активации и синтезу В-лимфоцитами IgE и IgG4, активации и дифференциации тучных клеток и эозинофилов.

Образовавшиеся IgE и IgG4 фиксируются на поверхности клеток-мишеней аллергии I (тучных клетках и базофилах) и II порядка (эозинофилах, нейтрофилах, макрофагах, тромбоцитах) с помощью клеточных Fc-рецепторов. Основное количество тучных клеток и базофилов находится в подслизистом слое. При стимуляции аллергеном количество их возрастает в 10 раз.

Наряду с активацией Тh2 тормозится функция субпопуляции Т-лимфоцитов-хелперов — Тh. Как известно, основная функция Тh — развитие замедленной гиперчувствительности (IV типа аллергической реакции по Gell и Coombs). Thl-лимфоциты секретируют гамма-интерферон, который тормозит синтез реагинов (IgE) В-лимфоцитами.

Иммунохимическая (патохимическая) стадия характеризуется тем, что при повторном поступлении аллергена в организм больного происходит его взаимодействие с антителами-реагинами (в первую очередь IgE) на поверхности клеток-мишеней аллергии. При этом происходит дегрануляция тучных клеток и базофилов, активация эозинофилов с вьщелением большого количества медиаторов аллергии и воспаления, которые вызывают развитие патофизиологической стадии патогенеза.

Патофизиологическая стадия бронхиальной астмы характеризуется развитием бронхоспазма, отека слизистой оболочки и инфильтрации стенки бронха клеточными элементами, воспаления, гиперсекрецией слизи. Все эти проявления патофизиологической стадии обусловлены воздействием медиаторов аллергии и воспаления, которые выделяются тучными клетками, базофилами, эозинофилами, тромбоцитами, нейтрофилами, лимфоцитами.

В течении патофизиологической стадии выделяют две фазы — раннюю и позднюю.

Ранняя фаза или ранняя астматическая реакция характеризуется развитием бронхоспазма, выраженной экспираторной одышкой. Начинается эта фаза через 1-2 минуты, достигает максимума через 15-20 минут и продолжается около 2 ч. Основными клетками, участвующими в развитии ранней астматической реакции, являются тучные клетки и базофилы. В процессе дегрануляции этих клеток выделяется большое количество биологически активных веществ — медиаторов аллергии и воспаления.

Из тучных клеток выделяются гистамин, лейкотриены (ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4), простагландин Д различные протеолитические ферменты. Кроме этих медиаторов, из тучных клеток выделяются также интерлейкины 3, 4, 5, 6, 7, 8, нейтрофильный и эозинофильный хемотаксический факторы, тромбоцитоакгивирующий фактор, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и фактор некроза опухолей.

Дегрануляция базофилов сопровождается вьщелением гистамина, лейкотриена ЛТД4 эозинофильного и нейтрофильного хемотаксического факторов, тромбоцитактивирующего фактора, лейкотриена В, (вызывает хемотаксис нейтрофилов), гепарина, калликреина (расщепляет кининоген с образованием брадикинина).

Ведущим механизмом ранней астматической реакции является бронхоспазм, который обусловлен влиянием медиаторов гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, состоящей из лейкотриенов С4, Д4, E4 простагландина Д„ брадикинина, тромбоцитактивирующего фактора.

Поздняя астматическая реакция развивается приблизительно через 4-6 ч, максимум ее проявлений наступает через 6-8 ч, длительность реакции 8-12 ч. Основными патофизиологическими проявлениями поздней астматической реакции являются воспаление, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи. В развитии поздней астматической реакции принимают участие тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, Т-лимфоциты, которые скапливаются в бронхиальном дереве под влиянием секретируемых тучными клетками медиаторов и цитокинов. Медиаторы, выделяемые этими клетками, способствуют развитию воспалительных изменений бронха, хронизации воспалительного процесса и формированию при последующих обострениях необратимых морфологических изменений.

Ключевой клеткой в развитии поздней астматической реакции является эозинофил. Он продуцирует большое количество биологически активных веществ:

• основной белок — активирует тучные клетки, повреждает эпителий бронхов;
• катионный белок — активирует тучные клетки, повреждает эпителий бронхов;
• эозинофильный белок X — обладает нейротоксичным эффектом, угнетает культуру лимфоцитов;
• фактор, активирующий тромбоциты — вызывает спазм бронхов и сосудов, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецию слизи, повышает агрегацию тромбоцитов и индуцирует выделение ими серотонина, активирует нейтрофилы и тучные клетки, способствует нарушению микроциркуляции;
• лейкотриен С4 — вызывает спазм бронхов и сосудов, повышает сосудистую проницаемость;
• простагландин Д2 и F2a — вызывают бронхоспазм, повышение сосудистой проницаемости и агрегации тромбоцитов;
• простагландин Е2 — обусловливает вазодилатацию, гиперсекрецию слизи, угнетает клетки воспаления;
• тромбоксан А2 — вызывает спазм бронхов и сосудов, повышает агрегацию тромбоцитов;
• хемотаксический фактор — вызывает хемотаксис эозинофилов;
• цитокины — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (активирует воспалительные клетки, способствует дифференцировке гранулоцитов); интерлейкин-3 (активирует воспалительные клетки и дифференцировку гранулоцитов); интерлейкин-8 (активирует хемотаксис и дегрануляцию фанулоцитов);
• протеолитические ферменты (арилсульфатаза, бета-глюкуронидаза — вызывают гидролиз гликозаминогликанов и глюкуроновой кислоты, коллагеназа — вызывает гидролиз коллагена);
• пероксидаза — активирует тучные клетки.

Биологически активные вещества, выделяемые эозинофилами, способствуют развитию спазма бронхов, выраженного воспалительного процесса в них, повреждению бронхиального эпителия, нарушению микроциркуляции, гиперсекреции слизи, развитию гиперреактивности бронхов.

Большую роль в развитии ранней и поздней астматической реакции играют альвеолярные и бронхиальные макрофаги. В результате контакта аллергенов и Fc-рецепторов макрофагов они активируются, что приводит к продукции медиаторов — фактора, активирующего тромбоциты, лейкотриенов В4 (в небольших количествах С4 и Д4), 5-НЕТЕ (5-гидроксиэйкозотетраеновой кислоты — продукта липоксигеназного окисления арахидоновой кислоты), лизосомальных ферментов, нейтральных протеаз, бетаглюкуронидазы, PgD 2.

В последние годы установлено, что в механизме привлечения эозинофилов и других клеток воспаления в бронхи играет огромную роль адгезия клеток к эндотелию. Процесс адгезии связан с появлением на клетках эндотелия молекул адгезии (Е-селектина и внутриклеточного ICAM-1), а на эозинофилах и других клетках воспаления — соответствущих рецепторов для адгезивных молекул. Экспрессия молекул адгезии на эндотелии усиливается действием цитокинов — фактора некроза опухоли (TFN-альфа) и интерлейкина-4, которые продуцируются тучными клетками.

Сейчас известно, что и сам эпителий бронхов играет большую роль в развитии воспаления в бронхе и бронхоспазма. Бронхиальный эпителий выделяет прововоспалительные цитокины, которые способствуют поступлению в бронх клеток воспаления и активируют Т-лимфоциты и моноциты, участвующие в развитии иммунного воспаления. Кроме того, бронхиальный эпителий (как и эндотелий), продуцирует эндотелии, обладающий бронхо- и сосудосуживающим эффектом. Наряду с этим бронхиальный эпителий вырабатывает азота оксид (NO), который обладает бронхорасширяющим эффектом и функционально уравновешивает действие многочисленных бронхосуживающих факторов. Вероятно, поэтому количество NO значительно возрастает в воздухе, выдыхаемом больным бронхиальной астмой, что служит биологическим маркером этого заболевания.

В развитии аллергической бронхиальной астмы ведущую роль играет гиперпродукция класса антител IgE (IgE-зависимая бронхиальная астма). Однако по данным В. И. Пыцкого и А. А. Горячкиной (1987), у 35% больных бронхиальной астмой имеется повышение продукции не только IgE, но и IgG. (IgE-IgG4-зависимая бронхиальная астма). Она характеризуется началом заболевания в более позднем возрасте (старше 40 лет), пролонгированными приступами, меньшей эффективностью проводимых лечебных мероприятий.

Реже в патогенезе аллергической бронхиальной астмы играет ведущую роль аллергическая реакция Штипа (иммунокомплексный тип). При этом образуются антитела, принадлежащие преимущественно к иммуноглобулинам класса G и М. Далее формируется комплекс антиген-антитело, патофизиологическое влияние которого реализуется через активацию комплемента, освобождение лизосомальных прагеолитических ферментов и медиаторов из макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов, активацию кининовой и свертывающей систем. Следствием этих процессов является бронхоспазм и развитие отека и воспаления бронха.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

источник

ЛЕКЦИИ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

О КЛАССИФИКАЦИИ, ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Современная классификация БА предусматривает оценку степени тяжести, клинико-патогенетической формы, фазы заболевания. В реализации процесса важную роль играют многочисленные средовые и генетические факторы. В основе БА лежит хроническое воспаление бронхиальной стенки с повышением количества эозинофилов, тучных клеток, лимфоцитов и др. Большое значение имеет состояние иммунной системы. В проведенном нами исследовании состояния иммунного статуса 50 больных БА обнаружено достоверное угнетение Т-клеточного звена иммунитета (более выраженное при стероидзависимой форме заболевания) на фоне гиперактивации гуморального звена. Таким образом, лечение больных БА должно быть комплексным с соблюдением противоаллергического режима, применением препаратов для оказания экстренной помощи, длительного контроля БА, а также иммунотропных препаратов.

The modern classification of the bronchial asthma presupposes the evaluation of the degree of heaviness, the clinical pathogenetic form or the phase of the disease. Numerous environmental and genetic factors are of great importance for the realization of the process. It is the chronic inflammation of the bronchial wall along with the rise of the number of eosinofils, mast cells, lymphocytes, etc that lies in the basis of the bronchial asthma. The state of the immunity system should also be taken into consideration. Having carried out our investigation concerning the state of the immunity status of 50 patients suffering from the bronchial asthma we discovered a real oppression of the T-cellular immunity section (which is more expressed when there is a steroid-dependent form of the disease) under the hyperactivity of the humoral section. Thus the treatment for the bronchial asthma should be complex that means to observe the antiallergic regime, to use preparations for rendering the first aid, prolonged control of the bronchial asthma and also immunomodulating drugs.

Бронхиальная астма (БА) – одна из самых актуальных медико-социальных проблем, имеющая важное практическое значение. По распространенности, тяжести течения, сложности диагностики и терапии, затратам на лечение данная нозология занимает ведущее место среди других хронических неинфекционных заболеваний.

Несмотря на широко проводимую работу в сфере улучшения диагностики и лечения БА, распространенность данного заболевания повсеместно возрастает, варьируя в разных странах от 2 до 25,5% [2, 20, 23]. Основываясь на данных ряда авторов, можно считать, что общее число больных БА в России приближается к 7 млн человек [2, 18, 19]. Безусловно, эти цифры не внушают оптимизма – такой рост заболеваемости БА нельзя объяснить лишь улучшением качества диагностики и, соответственно, большей выявляемостью больных, страдающих данной патологией. Более того, показатели смертности вследствие БА из года в год остаются относительно стабильными – от 2 до 8 на 100 000 тысяч человек в странах Западной Европы и США [9]. Рост заболеваемости БА, утяжеление её течения связывают с ухудшением экологической обстановки в мире, возрастанием агрессии аллергенов и поллютантов, в том числе лекарственных препаратов, а также нарушениями системного и местного иммунитета и реактивности организма [4, 14, 18, 19]. В данной статье нами предпринята попытка осветить современные представления об этиопатогенезе, классификации и новых подходах к терапии БА с учетом роли иммунных механизмов в развитии и прогрессировании данного заболевания.

Известно, что признаки, характеризующие БА, вариабельны и встречаются при других заболеваниях. Поэтому создание дефиниции БА оказалось затруднительным. Во всех определениях указывалось на два признака, встречающихся при астме. Это обратимая обструкция дыхательных путей и её клиническое выражение в виде вариантов приступа одышки. Несколько позже был добавлен третий признак – гиперреактивность бронхов. При такой дефиниции одни авторы считали БА единой нозологической формой, другие – синдромом, состоянием дыхательных путей, «семейством» болезней бронхолегочного аппарата.

Несколько лет тому назад (1993) медицинской общественности была предложена новая концепция, в которой БА определялась как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты [3]. Хроническое воспаление вызывает повышение гиперреактивности дыхательных путей, что приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения [9]. Все формы астмы связаны с воспалительной реакцией слизистой оболочки на антигены (аллергены) окружающей или эндогенной среды. Необходимо подчеркнуть, что воспаление при БА чаще носит аллергический, реже токсический, неврогенный и инфекционный характер.

БА классифицируют по этиопатогенезу, тяжести течения, фазам течения заболевания. В международной классификации болезней X пересмотра (Всемирная организация здравоохранения. Женева, 1992) выделяют следующие формы заболевания:

45.0. ПРЕИМУЩЕСТВЕННО АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АСТМА: атопическая астма; экзогенная аллергическая астма; аллергический бронхит; аллергический ринит с астмой; сенная лихорадка с астмой.

НЕАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АСТМА: эндогенная неаллергическая астма; идиосинкразическая астма

НЕУТОЧНЕННАЯ АСТМА: астматический бронхит; поздно возникшая астма.

46. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: острая тяжелая астма.

Принято выделять следующие клинико-патогенетические формы БА: атопическую (экзогенную), инфекционную (эндогенную), аспириновую (идиосинкразическую), БА физического усилия, нутритивную, стероидозависимую [19].

Для атопической БА характерными признаками являются развитие в молодом возрасте, существование аллергена и атопии, т.е. генетически детерминированного продуцирования повышенного количества специфического IgE, обострение БА после контакта с аллергеном, множественность симптомов аллергического воспаления с поражением слизистой глаз, носа, кожных покровов и нижних дыхательных путей.

Инфекционная БА провоцируется инфекционными заболеваниями дыхательных путей (в анамнезе – перенесенные пневмонии, бронхиты и частые острые инфекционные респираторные заболевания) или очаговой инфекцией (синуситы, хронические тонзиллиты, отиты и др.), характеризуется высокой восприимчивостью к вирусным инфекциям, осенне-зимними обострениями болезни, большей встречаемостью тяжелого, порой инвалидизирующего течения.

Аспириновая БА чаще встречается у женщин в климактерическом периоде, сопровождается повышенной эозинофилией при нормальном уровне IgE и отсутствии наследственной предрасположенности. Регистрируется триада симптомов: полипозный риносинусит, непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также продуктов, содержащих салицилаты, и приступы удушья, возникающие на их прием. Кроме того, часто диагностируют полипы в слизистой желудочно-кишечного и урогенитального трактов.

БА физического усилия (бронхоконстрикция, вызванная физической нагрузкой) возникает в молодом возрасте и характеризуется возникновением приступа удушья в ближайшие 10 минут после быстрой ходьбы, бега или при действии провоцирующих факторов (смех, испуг и т.д.). В чистом виде встречается редко, чаще выявляется в сочетании с другими клиническими формами БА.

Для БА пищевого (нутритивного) генеза характерны периоды длительной ремиссии и внезапные обострения, которые не удается связать с инфекционными заболеваниями, психической травмой, пыльцевой или другой аллергией. Приступы удушья возникают через 8-12 часов после приема в пищу определенного продукта, сопровождаются выраженными экссудативными проявлениями и образованием большого количества бронхиального секрета. Закономерны множественность аллергических проявлений, высокая частота непереносимости лекарств, заметный эффект от разгрузочно-диетической терапии и низкая эффективность, казалось бы, хорошо подобранного адекватного базисного лечения.

Стероидозависимую форму БА выделяют при постоянном или продолжительном приеме системных глюкокортикостероидов, при этом болезнь приобретает новые черты в своем течении. Развиваются нарушения обмена веществ: жирового (кушингоид), углеводного (стероидный диабет), белкового (атрофия кожи, миопатия, остеопороз, оссалгии, патологические переломы). Клиническая картина дополняется повышенным артериальным давлением (АД), развитием катаракты, нарушением менструального цикла и другими проявлениями.

Другой принцип классификации предусматривает оценку степени тяжести течения заболевания [3, 19].

БА легкого интермиттирующего течения: симптомы реже чем 1 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, короткие обострения, отсутствие симптомов в период между обострениями, пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1 ) ≥ 80% от должных значений, колебания ПСВ менее 20%.

БА легкого персистирующего течения: симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, обострения могут нарушать активность и сон, отсутствие симптомов в период между обострениями, ПСВ и ОФВ 1 ≥ 80% от должных значений, колебания ПСВ 20-30% от должного.

Персистирующая БА средней тяжести: ежедневные симптомы, обострения нарушают активность и сон, ночные симптомы более 1 раза в неделю, ежедневный прием β 2 -агонистов короткого действия, ПСВ и ОФВ 1 от 60 до 80% от должных величин, суточный разброс ПСВ более 30%.

Тяжелая пресистирующая БА: постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями БА, ПСВ и ОФВ 1 ≤ 60% от должных значений, колебания ПСВ более 30%.

Помимо этого выделяют фазы течения заболевания: обострения, нестабильной ремиссии, ремиссии и стабильной ремиссии. О стабильной ремиссии говорят в тех случаях, когда в течение двух лет и более отсутствуют проявления болезни. Кроме того, фазу обострения классифицируют по степени тяжести (табл.1) [19].

Параметры, характеризующие тяжесть обострения БА

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

ПСВ после приема бронхо-литика, % от должного или лучшего значения

*- парадоксальный пульс считается установленным при разнице между АД, измеренным на высоте вдоха, и АД, определяемым на глубине выдоха, выше 10 мм рт. ст.

До настоящего времени этиология и патогенез БА являются предметом дискуссий.

Как большинство хронических неинфекционных процессов, БА является мультифакториальным заболеванием, в реализации которого важную роль играют многочисленные средовые и генетические факторы (табл.2) [3, 11, 12, 21].

Соотношение генетических и средовых факторов в детерминации БА

Генетический компонент (подверженность)

Гены атопии (FCER1B, PAFAH, CD14, IL-4, IL-5, IL-13, IL-4RA, IL-13RA, HLA-DR, DQ, ADRB2)

Гены бронхиальной гиперреактивности (FCER1B, ADRB2, RANTES, LTA, HLA-DR, TNF, NOS1, IL-5, IL-9)

Гены воспаления (PAFAH, TBXA2R, FLAP, CC16, LTA, TNF, RANTES, HTm4, IL-5)

Гены биотрансформации и т.д.

Недостаток защитных факторов

Инфекции респираторного тракта и т.д.

Внешнесредовые факторы риска представляются наиболее привлекательными в плане возможной коррекции, поскольку бытует мнение об ограниченных возможностях использования генетических маркеров для профилактики БА. С некоторой долей условности внешнесредовые факторы риска можно разделить на следующие группы:

Аллергены – причиннозначимые антигены, вызывающие сенсибилизацию дыхательных путей (домашние, внешние, профессиональные).

Адъюванты – усугубляющие факторы, повышающие риск развития БА при воздействии причинного фактора (поллютанты, ирританты, в том числе курение).

Триггеры – факторы риска, вызывающие обострение БА путем стимуляции воспаления и/или развития бронхоспазма (аллергены, респираторная инфекция, метеоусловия, поллютанты, ирританты).

Нервно-психические стрессовые воздействия.

Дефицит защитных факторов («гигиеническая» гипотеза). Согласно данной гипотезе, рецидивирующие инфекции (бактериальные и глистные) у детей дают мощный стимул иммунной системе на ориентацию иммунного ответа в сторону Th1- профиля лимфоцитов, что способствует предупреждению развития аллергенной сенсибилизации [6]. Развитие детей в чистом окружении, свободном от паразитов, бактерий и вирусов (кроме вируса кори и риносинцитиального вируса), приводит к «иммунным» отклонениям. Увеличение уровня БА на Западе связывают с тотальной вакцинацией и снижением числа детских инфекций [22].

Как указывалось ранее, в основе БА лежит хроническое воспаление бронхиальной стенки с повышением количества эозинофилов, тучных клеток, лимфоцитов, утолщением базальной мембраны и развитием субэпителиального фиброза, что приводит к развитию гиперреактивности бронхов и бронхообструкции.

Одним из важнейших механизмов формирования атопической (экзогенной) БА является гиперчувствительность немедленного типа [3, 4, 11, 12]. Под влиянием аллергена В-лимфоциты секретируют в повышенном количестве специфические антитела преимущественно класса IgE, реже IgG 1 и IgG 3 , которые взаимодействуют с рецепторами тучных клеток, базофилов, те, в свою очередь, высвобождают большой спектр биологически активных медиаторов (простагландинов, лейкотриенов, простациклинов, гистамина, цитокинов – ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8). Эти вещества, особенно гистамин, оказывают влияние на гладкомышечную мускулатуру бронхов и сосудов, что проявляется бронхоспазмом и отеком слизистой. Таким образом, развивается ранняя обратимая фаза аллергического ответа («эозинофильный» тип воспаления), которая разрешается спонтанно или под влиянием симпатомиметиков. Формирование поздней фазы аллергического ответа связывают с инфильтрацией клеточных элементов, прежде всего Т-лимфоцитов, тромбоцитов, макрофагов, медиаторы которых вызывают подострый отек слизистой, гиперпродукцию вязкой слизи и развитие стойкой повышенной реактивности бронхов. При БА иммунный ответ развивается по Th2- пути, при этом Th2-лимфоциты участвуют в поддержании воспаления путем образования и секреции ряда цитокинов. Роль ИЛ-5 заключается в стимуляции созревания в костном мозге и активации в очагах воспаления эозинофилов. ИЛ-3 является гемопоэтическим медиатором, способствующим образованию тучных клеток, базофилов, эозинофилов и других типов лейкоцитов. ИЛ-4 действует как фактор созревания Th2-клеток, которые обеспечивают продукцию В-лимфоцитами специфических антител к аллергену, так и фактор локальной активации Т- и В-лимфоцитов, эпителиальных клеток, макрофагов. Отмечено повышение выживаемости эозинофилов в присутствии ИЛ-4 и ИЛ-13 вследствие угнетения процессов апоптоза клеток.

При эндогенной БА характерен «нейтрофильный» тип воспаления в бронхолегочной ткани (в случае длительного течения заболевания, когда присоединяется бактериальная инфекция). При этом в легких макрофагами и эозинофилами в большом количестве продуцируется ИЛ-8, который способствует миграции нейтрофилов и повышает чувствительность бронхов к гистамину, индуцируя бронхоспазм. Нейтрофилы способствуют повышенному образованию ИЛ-1 и ФНО-α, что приводит к усилению локальных и системных признаков воспаления. При сохранении активного воспалительного процесса происходит его хронизация и одновременно запускаются механизмы репарации поврежденной бронхиальной стенки по патологическому типу – отложение в ней коллагена, утолщение базальной мембраны и повышение количества миофибробластов в субэпителиальном слое. Таким образом, формируется необратимый компонент бронхиальной обструкции. Обострение эндогенной БА происходит на фоне вирусной инфекции, когда наблюдается слущивание эпителия и повышение чувствительности рецепторов блуждающего нерва, раздражение которых приводит к бронхоспазму, гиперсекреции слизи и выделению гистамина из тучных клеток. Другими возможными механизмами развития эндогенной БА являются: блокада β 2 -адренорецепторов; активация местной системы иннервации с выбросом нейропептидов; высвобождение медиаторов из тучных клеток под влиянием лекарственных препаратов, вдыхание химических веществ, резких запахов и т.д. при врожденной или приобретенной нестабильности мембран тучных клеток (псевдоаллергическая реакция); сенсибилизация к антигенам бактерий [3, 4, 11, 19].

Патогенез аспириновой астмы связан с повышенной чувствительностью циклооксигеназы к угнетающему действию аспирина и других НПВП. Прием этих препаратов, а также продуктов, содержащих салицилаты (огурцы, цитрусовые, томаты, малина и другие ягоды) и краситель тартразин (кремы, желе, конфеты, таблетки в желтой оболочке), сопровождается повышением уровня лейкотриенов (особенно С 4 и D 4 ), фактора активации тромбоцитов, уменьшением образования PgE (расширяет бронхи) и увеличением – PgF 2α (суживает бронхи), что способствует формированию бронхообструкции. Есть мнение о персистенции вируса в лимфоцитах, что оказывает влияние на обмен простагландинов [3, 4, 11, 14, 19]. Таким образом, патогенез аспириновой астмы не связан с иммунологическими нарушениями и, следовательно, с аллергией. Приступ удушья развивается через 15-30 минут (до 2 часов) после приема перечисленных веществ и отличается тяжелым течением с частым развитием астматического статуса [12, 19].

Ведущим в патогенезе астмы физического усилия считают раздражение эффекторных окончаний блуждающих нервов на фоне сниженной активности β 2 -адренорецепторов, обусловленное охлаждением и высыханием слизистой с увеличением осмолярности бронхиальной слизи в условиях гипервентиляции. Это подтверждается развитием бронхоспазма на ингаляцию гипертонических растворов хлорида натрия [12]. Согласно мнению других авторов, при вдыхании охлажденного воздуха происходит дегрануляция тучных клеток в связи с нестабильностью мембран клеток и повышенной способностью освобождать медиаторы на такие раздражители, на которые здоровые люди не реагируют [3, 11].

Механизм пищевой (нутритивной) БА относится к аллергическим реакциям замедленного типа. Характерно наличие наследственного фактора – в семьях прослеживается аллергическая реакция на одни и те же продукты питания (клубника, шоколад, мед и т.д.). При сборе анамнеза диагностическое значение имеют аллергические заболевания, которые чаще всего возникают под воздействием пищевых факторов: экссудативный диатез, крапивница, атопический дерматит, особенно если эти заболевания возникали в раннем детстве [4, 12].

В увеличении частоты заболеваемости и утяжелении течения БА большое значение имеет состояние иммунной системы. Результаты изучения иммунореактивности организма у больных с этим заболеванием свидетельствуют о выраженных нарушениях системного и местного иммунитета. По данным ряда авторов, при БА наблюдаются угнетение Т-клеточного звена иммунитета (лимфопения, уменьшение количества CD4 + — и CD8 + -лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, уменьшение числа NK-клеток, а также активациия гуморального звена иммунитета (повышение уровней IgM, IgE, ЦИК и количества В-лимфоцитов) [1, 3, 5, 7, 8, 15, 16, 20]. Цитокиновый профиль больных БА характеризуется увеличением содержания ИЛ-4, ИЛ-5, фактора некроза опухоли (ФНО) и уменьшением γ-интерферона [1, 5, 7]. При исследовании бронхоальвеолярной лаважной жидкости у пациентов с БА отмечается повышение уровней ИЛ-4, ИЛ-5, ЦИК, ФНО при низких значениях IgА, IgG и γ-интерферона [7, 13, 16].

Более выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунитета наблюдается при тяжелом течении БА, особенно при длительном лечении системными глюкокортикостероидами (ГКС) [8, 16, 20]. ГКС снижают секрецию гормонов эпителиальными клетками тимуса за счет торможения синтеза белков и пептидов, способствуя раннему старению иммунной системы, индуцируют Т-клеточный апоптоз и проявляют свой противовоспалительный эффект путем уменьшения продукции цитокинов, подавляя проявления воспаления без устранения его причины.

В проведенном нами исследовании состояния иммунной системы у 50 пациентов БА (20 больных с БА средней тяжести и 30 — с тяжелой формой заболевания) выявлено достоверное снижение относительных и абсолютных показателей уровня CD3 + -лимфоцитов (56,3±9,5%, 1,27±0,57 ´ 10 9 /л), CD4 + -лимфоцитов (31,7±8,0%, 0,76±0,33 ´ 10 9 /л), повышение количества CD8 + -лимфоцитов (25,4±6,0%, 0,56±0,22 ´ 10 9 /л) и, как следствие, депрессия иммунорегуляторного индекса (1,28±0,4), усиление апоптоза (3,65±1,9%, 0,12±0,009 ´ 10 9 /л), дефицит натуральных киллеров (17,1±6,2%, 0,33±0,07 ´ 10 9 /л). увеличение числа CD20 + -лимфоцитов (13,25±1,2%, 0,33±0,12 ´ 10 9 /л), уровней IgM (2,15±1,06 г/л), IgE (325,1±60,5 МЕ), ЦИК (55,8±15,9 у.е.) и снижение ФИ (27,4±13,78%). При сравнении иммунологических показателей больных БА с различной тяжестью течения установлено, что при гормонозависимой БА в большей степени, чем при БА средней тяжести, уменьшалось количество Т-хелперов (29,6±7,2% против 33,8±8,9%, р + -лимфоцитов (11,7±1,4%, против 14,8±0,9%, р

Основные принципы терапии БА. Лечение БА является комплексным включая медикаментозную и немедикаментозную терапию с соблюдением противоаллергического режима, а также обучение пациентов и диспансерное наблюдение за ними. Для медикаментозного лечения БА применяют препараты для оказания экстренной помощи (симптоматическая терапия) и профилактические препараты для длительного контроля БА (базисная противовоспалительная терапия).

Препараты для оказания экстренной помощи

β 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) – вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса и снижение сосудистой проницаемости;

антихолинергические препараты (ипратропиума бромид);

системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) с пероральным и парентеральным способами введения;

теофиллины короткого действия (эуфиллин, теофиллин) – угнетает фосфодиэстеразу, вызывая расслабление гладкомышечных клеток, обладает значительными побочными эффектами (гипотензия, тахикардия, нарушение мозгового кровообращения и др.).

Профилактические препараты для длительного контроля БА

ингаляционные ГКС (бекламетазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флютиказона пропионат, триамцинолона ацетонид). Дозы определяются степенью тяжести БА. Лечение высокими дозами назначается через спейсер, что способствует более эффективному контролю БА и уменьшает некоторые побочные действия;

кромоны (кромогликат натрия и недокромил) – ингаляционные противовоспалительные препараты нестероидной структуры для длительного контроля БА. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом;

β 2 -агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальтос). Особенно эффективны для предупреждения ночных приступов удушья;

теофиллины пролонгированного действия (теопек, унифил, эуфилонг). Уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазы аллергических реакций;

системные ГКС применяют постоянно при тяжелом течении БА;

антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных препаратов. Улучшают ФВД, уменьшают потребность в β 2 -агонистах короткого действия;

комбинированные препараты, сочетающие β 2 -агонисты пролонгированного действия и ингаляционные ГКС (серетид, симбикорт). Преимущества – высокая эффективность лечения при использовании более низких доз ингаляционных ГКС, облегчение выполнения назначений врача.

В лечении больных БА используют ступенчатый подход к терапии с учетом степени тяжести заболевания.

Ступень 1. Интермитирующее течение БА. Профилактический прием лекарств перед воздействием провоцирующего фактора. Используются: ингаляционные β 2 -агонисты, кромогликат или недокромил. Как альтернатива ингаляционным β 2 -агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные β 2 -агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия.

Ступень 2. Легкое персистирующее течение БА. Ежедневный длительный профилактический прием лекарств: ингаляционных ГКС 200-500 мкг/сут (доза может быть увеличена до 750-800 мкг/сут бекламетазона дипропионата) или кромогликата натрия или недокромила в стандартных дозах.

Ступень 3. Среднетяжелое течение БА. Ежедневный профилактический прием ингаляционных ГКС в дозе 800-2000 мкг/сут бекламетазона дипропионата или эквивалентной дозы другого ингаляционного ГКС и бронходилататоров длительного действия (теофиллины, β 2 -агонисты длительного действия). Купировать симптомы следует β 2 -агонистами короткого действия. При более тяжелых обострениях рекомендуется проводить курс пероральных ГКС.

Ступень 4. Тяжелое течение БА. Ежедневный прием ингаляционных ГКС в высоких дозах (800-2000 мкг/сут бекламетазона дипропионата или эквивалентные дозы других ингаляционных ГКС), пролонгированных бронходилататоров, при необходимости (не чаще 3-4 раз в сутки) для облегчения симптомов можно использовать ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса пероральных ГКС.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (СИТ) продолжает быть предметом исследований. СИТ направлена на лечение аллергии; её можно применять, когда не удаётся избежать контактов с аллергенами и когда медикаментозное лечение недоступно или с его помощью не удаётся контролировать симптомы болезни. Проведение СИТ может быть потенциально опасным и должно осуществляться врачами, прошедшими специальное обучение.

Иммуномодулирующая терапия особенно показана при развитии вторичной иммунной недостаточности на фоне приема ГКС. Доказана клиническая эффективность использования в комплексном лечении больных полиоксидония, продигиозана, лейкинферона, бронхмунала [6, 8, 17].

Таким образом, с учетом роли иммунных механизмов в патогенезе бронхиальной астмы и иммуносупрессирующего свойства ГКС в комплексную терапию больных бронхиальной астмой необходимо включать иммунотропные препараты.

Артемьев О.В. и др. Состояние иммунной и интерфероновой систем у больных бронхиальной астмой // Клин. мед. 2001. №10. С. 21-23.

Биличенко Т.Н. Эпидемиология бронхиальной астмы // Бронхиальная астма / Под ред. А.Г. Чучалина М.: Агар, 1997. Т. 1. С. 400-423.

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2002.

Евдокимова А.Г. Бронхиальная астма // Мед. консультация. 1998. №2. С. 23-31.

Ильина Н.И. и др. Характеристика цитокинового профиля у пациентов с терапевтически резистентной астмой // Иммунология. 2003. 34. С. 224-226.

Кахновский И.М. и др. Иммуномодуляторы в комплексном лечении больных стероидозависимой бронхиальной астмой // РМЖ. 1998. №2. С. 36-38.

Куделя Л.М. и др. Состояние системного и местного иммунитета у больных поздней астмой // Пульмонология. 2003. №5. С. 24-31.

Латышева Т.В., Романова О.В. Полиоксидоний в комплексной терапии больных с тяжелой формой бронхиальной астмы // Новые СПб. врачеб. вед. 2004. №1. С. 89-92.

Лещенко И.В. Бронхиальная астма: распространенность, диагностика, лечение и профилактика – региональная программа в Свердловской области: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1999.

Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская Ю.А. Клиническая фармакология бронхиальной астмы. М.: Атмосфера, 2002.

Потапнев М.П., Печковский Д.В. Молекулярные и клеточные механизмы иммунопатологии при бронхиальной астме // Пульмонология. 1997. №3. С. 74-79.

Пыцкий В.И. Бронхиальная астма: определение, классификация, патогенез // РМЖ. 2001. №1. С. 37-39.

Саликаева Ю.С. и др. Характеристика бронхиальных смывов у больных с различными формами бронхиальной астмы и хроническим обструктивным бронхитом // Пульмонология. 1998. №2. С. 59-63.

Саперов В.Н. Клиническая пульмонология: Избр. лекции. Чебоксары, 1998. С. 213-217.

Семенова Н.В. Особенности нарушения иммунного статуса при сочетании бронхиальной астмы и аутоиммунного тиреоидита и подходы к иммунокоррекции // Пульмонология. 1997. №4. С. 19-22.

Цибулькин А.П. и др. Выраженность экспрессии маркеров дифференцировки и активации лимфоцитов периферической крови больных бронхиальной астмой, находящихся на базисной терапии глюкокортикостероидами // Эксперим. и клин. аллергология. 2003. № 12. С. 94-97.

Черепнев Г.В., Слабнов Ю.Д, Зимакова И.Е. Перспективы иммуномодулирующей терапии бронхиальной астмы // Казан. мед. журн. 1998. №5. С. 388-381.

Черняк Б.А. Распространенность, клинико-аллергическая характеристика и эффективность дифференцированных лечебных программ бронхиальной астмы в Восточной Сибири: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1999.

Чучалин А.Г. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит. М.6: Атмосфера. 2002. С. 64-70.

Юлдашева И.А. Изменение иммунного статуса и перекисного окисления липидов у больных бронхиальной астмой // Эксперим. и клин. аллергология. 2002. № 2. С.107-109.

Abramson M. et al. Risk factors for asthma among young adults in Melbourne, Australia // Respirology. 1996. V. 1, № 4. P. 291-297.

Harris J.R. et al. No evidence for effects of family environment on asthma // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1197. V.156. P. 43-49.

Naspitz C.K. The pros and cons of hygiene hypothesis // Abstracts of International Pediatric Respiratory and Allergy Congress. Prague, Czech Republic, 2001. P. 3.

RaukasE., Jannus- Pruljan L., Loit H.-M. et al. Prevalence of allergic rhinitis and bronchial asthma in Estonia // Eur. Respir. J. 1998. V. 12. Suppl. 28. P. 200.

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия — запрещено.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Б ронхиальная астма (БА) – бронхолегочное заболевание, в основе которого лежат хроническое аллергическое воспаление стенки бронхов с участием различных клеток, особенно эозинофилов, лимфоцитов и тучных клеток, и бронхиальная гиперреактивность к различным стимулам. БА характеризуется периодически возникающими эпизодами бронхиальной обструкции, частично или полностью обратимыми, с приступообразным кашлем, свистящим дыханием, сдавлением в груди, экспираторной одышкой на различные специфические аллергические и неспецифические стимулы.

Отмечается увеличение распространенности БА, в различных регионах России она колеблется от 0,4 до 2%. Гипотезы, объясняющие возрастание частоты БА во всех возрастных группах, включают: увеличение воздействия воздушных поллютантов внутри жилища, связанное с особенностями современных строительных материалов и рециркуляцией воздуха; повышение содержания в воздухе диоксида азота и других раздражающих газов, воздействие аллергенов (особенно клещей домашней пыли, грибов, аллергенов животных, тараканов); увеличение частоты ранней заболеваемости респираторными вирусными инфекциями; выживаемость недоношенных детей с хроническими легочными заболеваниями; влияние курения матери на развитие легких ребенка; улучшение диагностики БА.

Хроническое аллергическое воспаление при БА развивается под воздействием комбинации различных медиаторов, высвобождающихся в результате реагин–опосредованной реакции. У детей заболевание является проявлением атопии и нередко обусловлено наследственным предрасположением к гиперпродукции IgE. Ключевую роль в сенсибилизации организма играют CD4+ T–лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация и пролиферация Тh₂–субпопуляции CD4+ Т–лимфоцитов с последующим выделением ими цитокинов (IL–4, IL–6, IL–10, IL–13), индуцирующих гиперпродукцию общего и специфических IgE. Повторное поступление аллергена приводит к выделению клетками медиаторов после неспецифической стимуляции или связывания аллергенов с IgE на поверхности тучных клеток. Эти медиаторы (гистамин, лейкотриены С₄, D₄, Е₄) вызывают развитие аллергического ответа, проявляющегося нарушением бронхиальной проходимости и приступом астмы. Бронхоспазм при раннем иммунном ответе ликвидируется b ₂–агонистами и может быть предотвращен ингаляциями кромогликата и недокромила натрия. Поздний иммунный ответ наблюдается спустя 6–8 часов, вызывает продолжительное состояние бронхиальной гиперреактивности с клеточной инфильтрацией слизистой оболочки эозинофилами, нейтрофилами. Для лечения на этой стадии и предотвращения поздней аллергической реакции необходимы кортикостероиды и превентивное назначение кромогликата или недокромила.

Развитие астмы связано с воздействием генетических и внешнесредовых факторов. Выделяют факторы:

• предрасполагающие к развитию БА (отягощенная аллергическими заболеваниями наследственность, атопия, бронхиальная гиперреактивность, неблагоприятная экология, табакокурение);
• причинные или сенсибилизирующие – способствующие появлению заболевания (аллергены, вирусные инфекции, лекарственные средства);
• вызывающие обострение (триггеры) путем стимуляции воспаления в бронхах и/или провоцирующие острый бронхоспазм (различные аллергены, вирусные и бактериальные инфекции, неспецифические воздействия, такие как холодный воздух, табачный дым, эмоциональный стресс, физическая нагрузка).

Наиболее важными в развитии сенсибилизации дыхательных путей являются ингаляционные аллергены (бытовые, эпидермальные, грибковые, пыльцевые). Ведущую роль в формировании бытовой аллергии играет домашняя пыль – комплексный набор аллергенов, главным из которых является клещ домашней пыли, живущий в симбиозе с плесневыми грибами. Домашние животные – один из сильнейших источников аллергенов (высокий уровень аллергенов сохраняется в течение нескольких лет). Аллергенами являются слюна, выделения, роговые чешуйки, слущенный эпителий. В последнее время все более частой причиной аллергических реакций становится аллерген тараканов. Причиной развития пыльцевой БА могут быть аллергены трех основных групп растений – деревья и кустарники, злаковые травы и сорные травы. У некоторых детей приступы удушья могут индуцировать различные лекарственные препараты: антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, ацетилсалициловая кислота. Доказан вклад в развитие БА сенсибилизации к промышленным аллергенам. Под воздействием техногенного загрязнения атмосферного воздуха может изменяться структура и повышаться иммуногенность пыльцы и других аллергенов.

У детей разного возраста роль различных аллергенов в формировании БА неодинакова. Отмечается определенная последовательность развития сенсибилизации к различным аллергенам. Наиболее часто у детей первых лет жизни появляется пищевая и лекарственная аллергия, затем аллергия к бытовым, эпидермальным, грибковым аллергенам и с 3–4 лет более отчетливо – пыльцевая сенсибилизация. Увеличивают риск появления астматических симптомов также ранние проявления атопии в виде атопического дерматита, воздействие пассивного курения.

Нередко первым провоцирующим обструктивный синдром фактором у детей являются респираторные вирусные инфекции, в последние годы повысилась роль хламидийной и микоплазменной инфекций. Вирусы (респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа) наиболее часто провоцируют бронхиальную обструкцию в раннем возрасте. После 3 лет более важное значение в развитии и обострениях заболевания приобретает риновирус. Один из механизмов их действия – через стимуляцию афферентных вагальных рецепторов в дыхательных путях. Развитие бронхиальной обструкции при вирусных инфекциях может выявлять предрасположенность к БА, стимулируя IgE–ответ.

Обструкция дыхательных путей при БА развивается в результате бронхоконстрикции, гиперсекреции слизи, отека слизистой, клеточной инфильтрации и десквамации эпителия и воспалительных клеток. У больных с тяжелой фатальной астмой патологические изменения обнаружены в сегментарных и субсегментарных бронхах, с вовлечением мелких дыхательных путей, обычно респираторных бронхиол. При этом отмечается утолщение базальной мембраны вследствие отложения коллагена IV типа, десквамация эпителия с потерей циллиарных клеток и частичной регенерацией бокаловидных и слизистых клеток, отек слизистой оболочки, гиперплазия и гипертрофия миоцитов, наличие в просвете воспалительных клеток (эозинофилов, лимфоцитов, тучных клеток, нейтрофилов). Патогномоничными являются кристаллы Шарко–Лейдена (лизофосфолипаза из мембран эозинофилов), спирали Куршмана (слепки слизи в просвете дыхательных путей) и тельца Креола (сгустки сладжированных эпителиальных клеток). Сходные, но менее выраженные изменения находят в дыхательных путях детей с менее тяжелыми формами заболевания.

Обструкция более выражена на выдохе, так как просвет внутригрудных дыхательных путей и в норме становится меньше во время выдоха. Увеличение внутрилегочного давления, необходимое для выдоха при обструкции дыхательных путей, нарастающая гиперинфляция сопровождаются увеличением работы дыхания и могут вызвать дальнейшее сужение и преждевременное закрытие дыхательных путей на выдохе. Увеличение внутригрудного давления изменяет венозный возврат, снижает сердечный выброс и ведет к появлению парадоксального пульса. Изменение соотношения вентиляции и перфузии, альвеолярная гиповентиляция ведут к нарушению обмена газов и нарастающей гипоксемии.

В конце XIX века известный российский педиатр Н.Ф. Филатов дал следующее описание клинической картины БА: «Периодически повторяющиеся приступы сильной одышки с громким, тонким, высоким свистом в груди, слышным даже на расстоянии и сопровождающимся застоем венозной крови и цианозом. Западение уступчивых мест грудной клетки при вдыхании выражено не так резко, зато можно заметить признаки раздутия легких и усиление деятельности выдыхателей».

У детей первых лет жизни БА может скрываться под маской респираторной вирусной инфекции с обструктивным синдромом, бронхиолита, обструктивного бронхита. В пользу БА свидетельствуют повторные (3 и более) рецидивы бронхиальной обструкции, уменьшение клинических проявлений под влиянием бронхолитической и противовоспалительной терапии, сочетание с отягощенной аллергическими заболеваниями наследственностью, с другими аллергическими заболеваниями.

Поскольку при многих других легочных заболеваниях могут присутствовать симптомы бронхиальной обструкции, кашель, наиболее значимыми для дифференциальной диагностики являются обратимый характер обструкции бронхов и наличие гиперреактивности бронхов.

У детей раннего возраста эквивалентами астмы могут быть эпизоды кашля в ночные или в предутренние часы (кашлевой вариант БА), от которых ребенок просыпается, повторный затяжной обструктивный синдром. В этих случаях состояние часто ошибочно расценивается, как обструктивный бронхит, рецидивирующий бронхит, астматический синдром и т.д.

Тяжесть течения БА определяется, исходя из клинических симптомов, частоты приступов удушья, потребности в спазмолитических препаратах, объективной оценки проходимости дыхательных путей по данным спирографии и пикфлоуметрии. Нередко врачом не используются четкие критерии тяжести заболевания, тяжесть оценивается субъективно, в медицинских документах отсуствуют конкретные данные, что приводит к завышению степени тяжести и трудностям в мониторировании эффективности терапии.

Частое сочетание БА и аллергического ринита (АР), сходство иммунопатологического ответа и хронического аллергического воспаления при этих нозологиях стало причиной появления концепции, что БА и АР – манифестация единого заболевания верхних и нижних дыхательных путей. АР часто рассматривается, как фактор риска развития БА, а иногда и как ранняя стадия общего заболевания дыхательных путей. Верхние и нижние дыхательные пути функционально связаны: стимуляция слизистой носа через афферентные пути стимулирует парасимпатические волокна n.vagus, изменяя бронхомоторный тонус. У некоторых больных АР доминирует и БА не диагностируется или протекает субклинически, у других симптомы клинически выражены.

Ухудшить состояние больного с БА могут также синуситы. Инфицированные синусы представляют резервуар пролиферирующих бактерий. Эндотоксины из клеточной стенки грам–отрицательных бактерий обладают провоспалительными свойствами, и показано, что ингаляции эндотоксина вызывают сужение дыхательных путей и гиперреактивность у больных с БА.

В диагностике важное место занимает исследование функции дыхания. У детей старше 5 лет и подростков проводится спирометрия. При БА определяется уменьшенная или нормальная форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), уменьшение объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ₁), соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ и пиковой скорости выдоха (ПСВ). Поскольку астматические проявления характеризуются эпизодичностью, вполне возможно, что при обследовании состояние легких может быть нормальным, особенно при легкой астме. Функцию дыхания исследуют также после ингаляции бронхолитика, физической нагрузки, провокационного теста с метахолином. Метахолиновый тест проводится только при нормальных исходных показателях спирограммы. Более адекватным у детей является бронхолитический тест, при этом учитывается обратимость, т.е. прирост ОФВ₁ и ПСВ на 12–15% (по некоторым данным, более 10%). Для мониторирования функции внешнего дыхания, эффективности терапии используется пифлоуметрия: определяется ПСВ и ее колебания в течение суток и под влиянием терапии; исследование проводится дважды в день (утром и вечером), при необходимости чаще.

У детей с атопической (экзогенной) БА после экспозиции различных аллергенов увеличена (но не всегда) концентрация как общего, так и специфических IgE к этим аллергенам, кожные пробы дают положительный ответ к различным аллергенам. У некоторых детей кожные пробы могут быть отрицательными, в том числе и при низкой концентрации IgE. Это вариант неатопической БА. Разделение между этими формами считается искусственным, так как основные иммунные нарушения и механизмы сходны в обеих группах. В последние годы повысился интерес к роли хламидийной и микоплазменной инфекции, которые также могут вызывать обструкцию. Однако концепция, что аллергические реакции к бактериям могут вызывать БА, не доказана.

Бронхиальная обструкция и свистящие хрипы являются наиболее характерными, но не патогномоничными для БА признаками. У детей первых месяцев жизни отмечается относительное преобладание врожденных и наследственных заболеваний, напоминающих по клинической картине БА. К ним относятся: бронхиолит, аспирация инородного тела, муковисцидоз, циллиарная дисфункция, трахео– и бронхомаляция, аномалии сосудов с компрессией дыхательных путей, стеноз, облитерирующий бронхиолит, бронхолегочная дисплазия, бронхогенные кисты, сердечная недостаточность. Полезными диагностическими методами являются рентгенография грудной клетки, компьютерная томография, контрастные исследования с барием, потовый тест, бронхо скопия с цитологическими и гистологическими исследованиями, бронхография.

Лечебно-профилактическая тактика при БА определяется воспалительным характером процесса. Ведущими мерами являются элиминация аллеренов, применение препаратов, воздействующих на воспалительный процесс в бронхах, специфическая иммунотерапия. К симптоматической терапии относятся средства, улучшающие бронхиальную проходимость.

В лечении противовоспалительными препаратами используется принцип ступенчатой терапии, т.е. доза и количество применяемых средств возрастают по мере увеличения тяжести болезни или уменьшаются при ликвидации симптомов (рис. 1).

При легкой и среднетяжелой БА у детей назначают нестероидные противовоспалительные препараты: кромогликат натрия (интал) по 1–2 ингаляции 3–4 раза в день, с 2–х лет – недокромил натрия (тайлед) по 2 ингаляции 2–3 раза в день, в течение не менее 6–8 нед. Эти препараты используют также перед контактом с предполагаемым аллергеном или физической нагрузкой для предотвращения бронхоспазма.

У детей, особенно раннего возраста, у которых БА протекает на фоне кожной и интестинальной аллергии, назначают антигистаминные препараты (кетотифен, лоратадин, цетиризин и др.). Профилактическое использование антигистаминных препаратов уменьшает частоту обструктивного синдрома при ОРВИ, проявления аллергического ринита, выраженность сезонных симптомов БА.

Частое сочетание БА и аллергического ринита и риносинусита у детей ставит вопрос о целесообразности и обоснованности использования антигистаминных препаратов в этих случаях. Антигистаминные препараты стоят на первом месте в фармакотерапии аллергического ринита, уменьшая такие клинические симптомы, как зуд носа, чихание, ринорея, раздражение глаз и в меньшей степени блокаду носового дыхания. Н₁-антагонисты в дозах, обычно используемых при сезонном АР, могут также улучшить конкурентные симптомы сезонной легкой астмы. Современные антигистаминные препараты II и III поколения, не имеющие седативного эффекта, успешно применяются в комбинированной терапии БА и аллергического ринита у детей. Важным является использование адекватных доз и детских форм препаратов. Новая генерация антигистаминных препаратов, к которой относится фексофенадин (Телфаст), имеет более выраженную специфичность к Н₁-рецепторам, чем антигистаминные препараты I поколения, и не обладает антихолинергическим и седативным эффектом, свойственным многим другим антигистаминным препаратам I и II поколения. Показано, что фексофенадин эффективен при лечении умеренных и тяжелых симптомов сезонного АР. В России в 2002 г. зарегистрирована детская доза антигистаминного препарата III поколения фексофенадина (Телфаст 30 мг), назначаемая у детей с 6 лет по 1-2 таблетки в сутки.

У детей старше 6–7 лет могут быть использованы антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст), которые селективно блокируют рецепторы для лейкотриенов, обладающих бронхоконстрикторным эффектом. Точное место этих препаратов в программе лечения БА не определено, они могут применяться, как альтернативная терапия при нетяжелой БА или в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).

При сочетании БА и АР применение интраназальных глюкокортикоидов (беконазе, фликсоназе, назонекс) улучшает как симптомы АР, так и БА, уменьшает бронхиальную гиперреактивность. В тяжелых случаях возможно сочетание интраназальных и ингаляционных глюкокортикоидов, при этом общая доза не должна превышать рекомендуемый уровень.

При тяжелой БА и в случае недостаточной эффективности перечисленных средств при среднетяжелой БА препаратами базисной терапии являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Применяют дозы ИГКС в зависимости от возраста и тяжести течения длительно, не менее 4–6 мес. Предпочтение у детей отдается минимальной эффективной дозе. Назначают беклометазона дипропионат, флютиказона пропионат, будесонид, флунизолид. В случае некупирующихся обострений доза ИГКС временно может быть удвоена. Побочное действие ИГКС по сравнению с пероральными глюкокортикоидами минимально, оно может проявляться при длительном использовании в дозах более 1000–1500 мкг/сут.

При сохраняющихся эпизодах одышки в течение дня и пробуждениях в ночные и предутренние часы назначаются пролонгированные бронхолитики (салметерол, формотерол, теопек) или комбинированные препараты. Комбинированная терапия (ИГКС совместно с пролонгированными b ₂–агонистами или пролонгированными теофиллинами) применяется при длительном лечении БА для поддержания эффекта без дополнительного увеличения дозы. Среди пролонгированных бронхолитиков широко используется салметерол у детей уже с 4 лет (50 мкг 2 раза в сут). Салметерол – селективный b ₂–агонист пролонгированного действия, с максимальным бронходилатирующим эффектом через 2 часа и длительностью действия 12 часов. Особенностью пролонгированного b ₂–агониста формотерола является быстрое начало действия (через 1–3 мин) при длительности его 12 часов. Формотерол используют в виде препаратов Форадил (у детей старше 5 лет, по 12–24 мкг 2 раза в сутки) и Оксис турбухалер (у детей старше 12 лет по 4,5-9 мкг формотерола фумарата 2 раза в сутки).

Комбинации ИГКС и пролонгированных b ₂–агонистов предназначены для регулярного лечения. Рациональность такой комбинации связана с комплементарностью действия компонентов. Пролонгированные b ₂–агонисты и кортикостероиды взаимодействуют на молекулярном уровне. Кортикостероиды снижают десенситизацию и толерантность b ₂–рецепторов, повышают их синтез в слизистой оболочке дыхательных путей. Пролонгированные b ₂–агонисты стимулируют неактивный глюкокортикоидный рецептор, в результате чего он становится более чувствительным к стероид–зависимой активации. У детей с 4 лет используют Серетид, который сочетает комплементарную активность флютиказона пропионата и салметерола, оказывая противовоспалительное и бронхорасширяющее действие. Серетид представляет собой порошок, дозируемый с помощью ингалятора Мультидиска (каждая доза содержит 50 мкг салметерола ксинафоата в комбинации с 100 или 250 мкг флютиказона пропионата). Серетид можно назначать детям с различной степенью тяжести БА при сохранении симптомов заболевания, несмотря на проведение терапии ИГКС, а также больным, у которых несмотря на регулярное применение бронходилататоров и кромонов имеется необходимость использования ИГКС. Показана хорошая переносимость и высокая эффективность этого препарата у детей. У детей старше 12 лет может использоваться также Симбикорт – комбинация ИГКС будесонида (80 мкг или 160 мкг в 1 дозе) и пролонгированного бронхолитика формотерола (4,5 мкг в 1 дозе).

В фармакотерапии БА у детей используются также комбинации кромонов с b ₂–агонистами короткого действия. Представителем этой группы является дитек – дозированный аэрозоль, содержащий селективный b ₂–агонист фенотерол (0,05 мг) и кромогликат натрия (1 мг).

Бронхолитическая симптоматическая терапия приводит к быстрому облегчению состояния. Бронхолитики у детей применяют по необходимости. Частая потребность (более 3–4 раз в сутки) является признаком недостаточного контроля за заболеванием и основанием для усиления противовоспалительной терапии. При приступе назначают b ₂–агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол). Препараты длительного действия (салметерол, формотерол) особенно эффективны для предотвращения ночных приступов удушья.

Метилксантины (эуфиллин, аминофиллин) оказывают спазмолитическое действие, действуют инотропно и предотвращают утомление респираторных мышц; продолжительность их действия – 4–6 ч, средняя доза – 5–7 мг/кг; назначаются они внутрь или внутривенно. Если ответ на аэрозоли бронхолитиков недостаточный, применяют эуфиллин внутривенно медленно. При выборе дозы необходимо учитывать назначение теофиллинов в предшествующие 4–5 часов. Безопасными считаются дозы, при которых достигается концентрация теофиллина в плазме 5–15 мкг/мл. В среднем доза теофиллина 1 мг/кг увеличивает его сывороточный уровень на 2 мкг/мл.

Способы ингаляционной терапии

При назначении ингаляционных препаратов следует уделять пристальное внимание технике проведения ингаляций – это на 80–90% определяет успех терапии.

В зависимости от возраста могут быть использованы различные способы ингаляционной терапии, улучшающие доставку препарата в легкие (спейсеры, небулайзеры, порошковые ингаляторы). Проблема синхронизации вдоха с моментом поступления лекарственного препарата является одной из самых важных при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов. Не все дети оказываются в состоянии правильно освоить этот дыхательный маневр. К современным эффективным способам доставки относится небулайзер, в котором распыление раствора препарата в форме влажного аэрозоля происходит с помощью сжатого воздуха, подаваемого компрессором или ультразвуковой энергии. При небулизации образуются частицы аэрозоля размером 2–5 мкм, оптимальные для поступления в дыхательные пути. Небулайзерная терапия может использоваться как в стационаре, так и в домашних условиях обученными родителями, она особенно показана детям раннего возраста.

Первичная помощь на амбулаторном этапе включает при легком/среднетяжелом обострении ингаляции b ₂–агонистов короткого действия, лучше через спейсер большого объема (с лицевой маской у детей раннего возраста) до 10 ингаляций (1 вдох каждые 15–30 сек), или через небулайзер. При тяжелом приступе предпочтение отдается небулайзерной терапии.

Бронхоспазмолитики эффективно применяются в растворах через небулайзер особенно в первые годы жизни. Используют растворы сальбутамола, беродуала, сальгима, фенотерола. Сальбутамол используют в дозе 0,15 мг/кг (максимум 5 мг), при необходимости ингаляции повторяют с интервалом 20–30 мин трижды в течение часа. Антихолинергический препарат ипратропиума бромид оказывает мягкое бронхолитическое действие, применяется для снятия острых нетяжелых приступов в дозе 0,25 мг, нередко – в сочетании с b ₂–агонистами (беродуал по 8–10 капель до 6 лет, 15–20 капель после 6 лет с 1,5–2,0 мл физиологического раствора).

При нарастающей тяжести заболевания, отсутствии ответа на терапию диагностируется астматический статус. Признаки тяжелого обострения: выраженная одышка, ребенок с трудом говорит, не может есть, число дыханий более 50/мин (более 40 у детей старше 5 лет), ЧСС более 140/мин (более 120 у детей старше 5 лет), участие вспомогательной мускулатуры, ПСВ менее 50% от должных или наилучших показателей (у детей старше 5 лет). Признаки, угрожающие жизни: цианоз, немое легкое, ослабление дыхания, общая слабость, у старших детей ПСВ менее 33%.

Для поддержания насыщения в артериальной крови кислородом (SaO₂ более 92%) назначается оксигенотерапия (2–3 л/мин). Важным является поддерживающая уровень гидратации инфузия жидкости, эуфиллин 4–5 мг/кг в/в каждые 6 часов (0,75–1,25 мг/кг/час). Бронхоспазмолитики назначаются через небулайзер. Усиливает эффект b ₂–агонистов назначение ипратропиума бромида через небулайзер по 0,25 мг каждые 6 часов.

У больных с тяжелой БА, получавших ранее кортикостероиды или находящихся на терапии ИГКС, в комплекс неотложных лекарственных назначений входят системные кортикостероиды коротким курсом. После назначения преднизолона в таблетках пик плазматической концентрации достигается через 1–2 часа. Некоторые эффекты преднизолона (в таблетках или в/в) отмечаются через 2 часа (снижение эозинофилов и лимфоцитов в периферической крови), другие через 6–8 часов (улучшение легочной функции). Назначается преднизолон внутрь (до 1 года 1–2 мг/кг/сут, в возрасте 1–5 лет по 10–20 мг/сут) или парентерально каждые 6 часов. Хороший эффект для купирования обострения оказывают ингаляции через небулайзер будесонида (Пульмикорт) – ингаляционного кортикостероида, который применяется в дозе 0,5–1,0 мг/сут.

Адреналин при БА в настоящее время используется редко – из–за побочных эффектов препарата его заменили дозированные аэрозоли бронхолитиков. Он может быть использован при резком снижении инспираторного потока в дозе 0,01 мл/кг в концентрации 1:1000 (не более 0,3 мл в любом возрасте для минимизации побочных эффектов) однократно или дважды с интервалом в 20 мин.

Специфическая иммунотерапия относится к базисной терапии легкой и среднетяжелой астмы, проводится в стадии ремиссии аллергологом. Иммунотерапия аллергенами (аллерговакцинация) составляет важный терапевтический раздел в лечении БА и АР. Иммунотерапия может изменять естественное течение заболевания и сохранять эффект на многие годы после ее прекращения.

Большую роль в терапии БА играет образование пациентов и родителей. Информация о заболевании, принципах терапии, поведении во время приступа, получаемые в беседе с врачом или на занятиях в астма-школах, помогают бороться с заболеванием.

В связи с многообразием факторов, участвующих в развитии заболевания профилактика БА представляет существенные проблемы. Важное значение имеют улучшение экологической ситуации, в том числе экологии жилища, снижение заболеваемости вирусными инфекциями, профилактика аллергических воздействий, начиная с периода внутриутробного развития, уменьшение экспозиции аллергенов и воздействия курения (в том числе пассивного), грудное вскармливание.

источник