Меню Рубрики

Состав капельниц при бронхиальной астме

Бронхиальная астма представляет собой дыхательную болезнь, проявляющуюся одышкой, удушьем. Существует аллергическая, неаллергическая форма. Второй вариант встречается довольно редко, провоцируется нарушением системы регулирования дыхания, а также проблемами с сокращением гладкой мускулатуры. А вот аллергическая подразделяется на инфекционную и атопическую. Характерны приступы, сопряженные с опасностью для жизни. На помощь приходят препараты неотложной помощи при бронхиальной астме.

Предположить, что приближается приступ, можно по сухому кашлю. Чаще ситуация обостряется ночью. Иногда перед обострением першит, появляются сопли, ощущается чесотка. Сам приступ иногда длится лишь пару минут, но может затянуться и на сутки, а в самой неприятной ситуации – даже на несколько дней.

Во время приступа больной должен сидеть, руками упираясь в стол, край кровати. Врачи называют эту позу «ортопноэ». Вдох примерно в два раза короче выдоха, в то время как у здорового человека выдох короче в два, а то и в четыре раза. При приступе частота дыхания в минуту достигает 60 вдохов. Активно задействуется вспомогательная мускулатура. Даже с расстояния слышны хрипы, сопровождающие дыхание больного человека.

При тяжелом приступе астмы необходима госпитализация больного. До этого нужно оказать первую помощь. Начинается неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы с мероприятий по купированию ситуации. Необходимо вывести пациента из астматического состояния. Что именно делать, решают, оценивая тяжесть приступа.

Если ситуация довольно легкая, тогда больному дают таблетки и ингаляцию адреномиметиков. Стандарт оказания неотложной помощи при бронхиальной астме: одна или две таблетки эфедрина, таблетка «Теофедрина», от 0,1 до 0,15 г «Эуфиллина». Ориентируются при выборе медикамента на то, что присутствует в аптечке астматика. Иногда неотложная доврачебная помощь при приступе бронхиальной астмы предполагает срочный прием «Алупента» в виде таблетки (0,02 г) или ингаляции (не более миллилитра 2%-го раствора), «Изадрина» (ингаляция – в том же объеме, под язык – таблетку 0,005 г).

Если таблеток в аптечке астматика нет, тогда вводят инъекцию эфедрина (0,5-1 мл), димедрола (1 мл). Помните: такая неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы поможет купировать слабое проявление, но не покажет должной эффективности, если обострение оказалось потяжелее.

В этой ситуации можно использовать:

При тахикардии, признаках сердечной недостаточности алгоритм действий помощи при бронхиальной астме следующий: «Эуфиллин» 10 мл и «Коргликон» 0,06%-й – один миллилитр. Альтернатива: «Строфантина» в количестве 0,3-0,5 мл, концентрация 0,05%.

На помощь приходят адреномиметические средства. Под кожу можно вводить адреналин в виде 0,1%-го раствора. Доза – от 0,2 до 0,5 мл. При необходимости делают несколько инъекций, выдерживая между ними 45 минут. Также под кожу можно вводить эфедрин в виде 5% (1 мл), «Алупент» (1-2 мл), концентрация 0,05%. «Алупент» допускается вводить внутримышечно. Изотон. натрия хлорид поможет в виде капельницы, инъекции в вену (1 мл).

При средней тяжести лечение бронхиальной астмы у взрослых допускает введение в вену или мышцу 1%-го димедрола в количестве 1-2 мл, 2%-го раствора «Супрастина» в объеме 1-2 мл или «Пипольфена» (2,5%, 1 мл).

При выборе в пользу адреномиметических средств можно сделать инъекцию холиномиметиков. Препараты этой группы вводят в количестве 1 мл под кожу в концентрации: «Атропин» – 0,1%, «Платифиллин» – 0,2%.

На помощь приходит ингаляционный препарат, подающий увлажнённый 100%-й кислород. Длительность процедуры – полчаса.

В этом случае лечение бронхиальной астмы у взрослых предполагает использование:

  • «Гидрокортизона» (50-100 мг);
  • «Преднизолона» (60-90 мг).

Чтобы облегчить состояние больного, необходимы препараты, способные улучшить проходимость бронхов и разжижить мокроту. Их вводят через катетер или специальную трубку. Неотложная помощь при бронхиальной астме заключается в:

  • «Трипсине» (5-10 мл);
  • «Химотрипсине» (5-10 мл);
  • изотоническом натрия хлориде (10 мл).

Через минуту после введения медикамента отсасывают мокроту. Проведение процедуры возможно только под наркозом.

Дополнительно неотложная помощь при бронхиальной астме предполагает использование средства для уменьшения спазмов мускулатуры («Эуфиллин», адреномиметические средства), а также медикаменты для расширения бронхов.

Полезны препараты, снижающие способности желез бронхов к секреции, антигистаминные медикаменты, холиномиметики. Благодаря своему эффекту эти препараты также успокаивают больного и снимают спазм.

Стадия астмы определяет уровень помощи, в которой нуждается пациент.

На первой стадии полезны капельницы с «Полиглюкином» в объеме 400-800 мл. Поможет изотонический натрия хлорид (объем тот же). Препараты разжижают мокроту и помогают удалить ее из организма, а также устраняют проблему обезвоживания.

Дополнительно в вену вводят «Преднизолон» (60-90 мг), «Дексаметазон» (2-4 мг), «Гидрокортизон» (100-200 мг). Это снижает клеточную проницаемость, усиливает эффект антигистаминных препаратов, адреномиметиков. Наконец ставят капельницу с натрия гидрокарбонатом. Вводят до 200 мл 4%-го раствора. Это устраняет ацидоз.

В такой ситуации неотложная помощь при бронхиальной астме предполагает введение в вену «Преднизолона» (180-360 мг), «Дексаметазона» (4-8 мг). Контроль за дыханием осуществляют при помощи «Гексенала» (3-5 мл) – производится строго под наркозом.

Необходимо промыть бронхи, для чего используют натрий бикарбонат. Чтобы сделать мокроту жиже, применяют ферментные медикаменты.

На третьей, самой опасной, стадии дыхание больного необходимо контролировать извне. Дополнительно проводят описанные выше мероприятия.

Если заболевание спровоцировано не аллергической реакцией, перед приступом человек ощущает:

Стоит помнить, что самый опасный вариант развития приступа – это астматический статус. При нем высока вероятность летального исхода, спровоцированного невозможностью дышать.

Если у больного астмой человека начинается приступ, важно тут же вызвать скорую, после чего помочь человеку. Даже если астматику вскоре стало легче, вызов врачей отменять нельзя, поскольку нужно полное клиническое обследование состояния человека с последующим назначением медикаментозной терапии.

Помощь начинается с самого простого. Помещение ставят на проветривание либо выводят астматика на улицу, на свежий воздух. Шею освобождают от всего, что могло бы ее сдавить – воротник, шарф, рубашка. Далее помогают переместиться в позу «ортопноэ», когда руки упираются в твердую поверхность, больной сидит. Локти разводят наружу.

Если есть возможность, необходимо сразу сделать ингаляцию. Если у астматика есть при себе баллон с лекарственным средством, надевают насадку, переворачивают и впрыскивают препарат. Процедуру делают с перерывом в треть часа не более чем трижды.

Если проявление астмы легкое, на помощь приходят ванны для ног. На ноги полезно положить горчичники. По прибытии скорой необходимо известить врачей об использованных медикаментах и мерах помощи. От этого зависит дальнейшее лечение больного.

Далее первую помощь оказывают уже специалисты. Они делают уколы, ставят капельницы, дают таблетки для облегчения состояния больного. Выбирают конкретный вариант, оценивая тяжесть приступа. При легкой форме подойдут таблетированные препараты и ингаляции эфедрина, «Алупента» и других упомянутых ранее медикаментов. Лекарства помогают избавиться от мокроты, снизить одышку, и всего лишь за час состояние пациента становится лучше.

При сложной ситуации на помощь приходит кислородная терапия. Дополнительно инъективно вводят действенные препараты для улучшения состояния. Наибольшей эффективности можно добиться, если скомбинировать «Атропин» и эфедрин (либо адреналин). Но обратите внимание: адреналин невозможно использовать, если диагноз – сердечная астма. Морфин недопустим при бронхиальной.

Очень тяжелое состояние – когда бронхи наполнены мокротой. Здесь обязателен наркоз, после чего мокроту нужно удалять при помощи специальных устройств.

Бывает и так, что организм непредсказуемо реагирует на лекарственные препараты, состояние ухудшается. Это называют астматическим статусом, то есть самым опасным состоянием. Традиционный подход следующий: «Преднизолон» (90 мг), «Дексаметазон» (4 мг), «Гидрокортизон» (200 мг). Даже такая терапия может оказаться неэффективной. Пациенту необходима срочная госпитализация.

источник

Астма – тяжелое заболевание, значительно ухудшающее качество жизни больного. Для поддержания удовлетворительного самочувствие человеку требуется пожизненный прием лекарственных средств. Астматические приступы, сопровождающиеся удушьем, чаще всего требуют неотложной врачебной помощи.

Капельницы при астме помогают быстро снять спазм бронхов, не позволяя развиться осложнениям.

Астма — воспалительное заболевание бронхов, приводящее к затрудненности дыхания. Для бронхиальной астмы характерно хроническое течение, с периодически случающимися приступами.

Причины нарушения дыхания:

  • обструкция бронхов в результате развившегося спазма мускулатуры и отека тканей;
  • накопление вязкой густой слизи, которая перекрывает просвет бронхов;
  • при длительно течении заболевания ткани дыхательных путей видоизменяются.

При обострении заболевания происходит приступ, сопровождающийся значительным затруднением дыхания, удушьем. Недостаток кислорода может привести к негативным и даже летальным последствиям.

Именно поэтому так важно быстрое купирование острых состояний и постоянная поддерживающая терапия для снятия астматических симптомов в течение всей жизни.

Существуют разные способы лечения бронхиальной астмы. Их принято подразделять на 3 группы:

  1. Казуальное лечение.
  2. Патогенетическое лечение.
  3. Симптоматическое лечение.

Заключается в поиске аллергена, вызывающего приступ. В этом помогает разговор с пациентом, сбор анамнеза. Также делают специальные кожные пробы. При этом в небольшой разрез на коже вводят раствор с аллергеном и наблюдают за реакцией.

Неплохой результат дает стресс-проба, провоцирующая приступ. Для этого пациенту в условиях стационара дают вдохнуть аэрозоль, содержащий предполагаемый аллерген.

Самым простым способом лечения астмы является исключение аллергена из жизни больного.

К данному виду лечения переходят в том случае, если по какой-либо причине невозможно оградить пациента от воздействия раздражителя, вызывающего приступы астмы. Под кожу больного вводят микродозы аллергена, у организма вырабатывается постепенное к нему привыкание. Доза постепенно возрастает.

Метод высокоэффективен, но весьма трудоемкий. Курс требуется периодически повторять. К тому же такое лечение подходит не всем. В некоторых случаях вместо ожидаемого улучшения можно получить обратный эффект.

В случае некупирующихся приступов бронхиальной астмы показаны внутривенные инъекции глюкокортикоидов, тормозящих процесс развития аллергической реакции.

Направлено на устранение симптомов бронхиальной астмы с помощью лекарственных средств.

Лекарственная терапия в первую очередь должна способствовать восстановлению проходимости бронхов и тем самым обеспечить возможность полноценного дыхания.

Для поддержания хорошего самочувствия пациента на протяжении длительного времени рекомендовано использовать ингаляции.

Прямое поступление лекарственного средства напрямую к очагу поражения обеспечивает более эффективное и быстрое его действие. Также снижается риск побочных реакций.

Способы лечения, лекарственные препараты и их дозировки должен подбирать врач с учетом особенностей пациента и тяжести заболевания. Самолечение в данном случае недопустимо.

Астматический приступ может не только вызвать разнообразные осложнения, но и угрожать жизни пациента. Чтобы свести эти риски к минимуму, важно как можно быстрее снять состояние удушья.

При этом чем раньше лекарство поступит в кровь, тем скорее прекратится бронхоспазм и тем меньше будет длиться кислородное голодание.

Лекарства, применяемые при астматическом приступе, отличаются по механизму действия:

  1. Андреномиметики. Бывают селективного и общего действия. К неселективным относят Адреналин и Эфедрин. Они высокоэффективны, но из-за побочных действий их не рекомендуют к использованию. Селективные препараты более мягко воздействуют на организм человека. При приступах средней тяжести назначают ингаляционные препараты. Таблетки в данном случае малоэффективны, так как их действие проявляется через некоторый промежуток времени.
  2. Теофиллины. В тяжелых случаях (при приступе) в условиях стационара при сильном удушье рекомендовано внутривенное введение препарата.

В крайних случаях, при необходимости срочно купировать приступ или при невосприимчивости пациента к действию других препаратов, назначают кортикостероиды. Необходимо знать, что дозировка этого препарата рассчитывается врачом индивидуально.

В зависимости от тяжести астматического приступа существуют разные схемы лечения. В легких случаях, при незначительном спазме бронхов, назначают лекарственные средства, поступающие в организм с помощью ингаляций.

Но когда приступ удушья настолько силен, что начинает угрожать жизни больного, требуются более радикальные меры. Внутривенное введение обеспечивает быстрое поступление лекарства в кровь, а соответственно, и быстрый результат. Состояние больного значительно быстрее стабилизируется.

Введение препаратов в вену увеличивает эффективность терапии в несколько раз. Из минусов следует отметить, что этот метод не подходит для самостоятельного использования. Требуется обязательный контроль со стороны медицинского персонала, а также специальные навыки для установки катетера и подключения капельницы.

При тяжелом приступе бронхиальной астмы бригадой скорой помощи может быть принято решение о внутривенном введении препарата. Для правильного назначения лекарства врачу важно знать о том, какие меры для купирования приступа были уже приняты.

Капельницу должен ставить человек, имеющий медицинское образование.

В первую очередь для быстрого снятия удушья практикуют внутривенное введение Эфедрина. Он быстро облегчает состояние больного, так как эффективно снимает спазм бронхов. Уже через 8 минут дыхание становится свободнее. Если улучшения не наступило, допускается повторное введение.

В случаях если симптомы астматического приступа сходны с симптомами инфаркта, Эфедрин вводить рискованно, так как можно навредить пациенту. Для таких случаев используют препарат Эуфиллин. Часто его применяют вместе с сердечными гликозидами.

В тех случаях, когда приступ не удается купировать силами скорой помощи, показана экстренная госпитализация. В условиях стационара назначается внутривенное струйное введение Преднизолона или Дексаметазона. Если через 30 минут препарат не подействовал, повторно вводят Эуфиллин. Воздействие этого препарата часто становится более эффективным именно после введения глюкокортикоидов.

При правильном выполнении всех предписаний больному быстро становится легче, и приступ проходит.

Каждый больной бронхиальной астмой знает, что приступ легче предотвратить, чем пытаться его купировать. Профилактика обострений – это ряд мероприятий, которые должны войти в ежедневный распорядок дня человека.

Для поддержания своего здоровья больной должен:

  1. Часто проветривать помещение, где он находится.
  2. Больше ходить пешком. Двигательная активность благотворно влияет на состояние дыхательной системы.
  3. Исключить контакты с аллергенами.
  4. Отказаться от табакокурения и употребления алкоголя.
  5. Развивать дыхательную систему с помощью специальной дыхательной гимнастики.
  6. Избегать нагрузок, как физических, так и психологических.
  7. Не заниматься самолечением, строго следовать всем рекомендациям лечащего врача.

Важно помнить, что любую болезнь проще предотвратить. Особенно это важно при заболеваниях, обострения которых могут угрожать жизни человека.

источник

Бронхиальная астма (БА) — многофакторное заболевание, при котором формируются хро-нический воспалительный процесс в дыхательных путях и бронхиальная гиперреактивность, а характерным признаком является преходящая бронхиальная обструкция (локальная или генерализованная); клиническими симптомами БА могут быть пароксизмы кашля, свистяще-го дыхания и удушья.

БА относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Эпидемиологические исследования, проведенные в Западной Европе в 90-е годы, свидетельствуют, что в общей по-пуляции БА встречается более чем в 5%. Причинами увеличения распространенности забо-левания являются как истинный рост распространенности БА в связи с более интенсивной экспозицией аллергенов, загрязнением окружающей среды, изменением пищевого рациона и состояния иммунной системы населения, так и изменение диагностических критериев БА, улучшение информированности медицинских работников и населения об этой патологии и как следствие — более частое распознавание астмы. В России до настоящего времени имеет место гиподиагностика БА, что является одной из причин неадекватной терапии.

БА является не только медицинской, но и актуальной социальной проблемой. В США ас-тма служит самой частой причиной госпитализации в педиатрической практике и обусловливает значительно больше пропусков занятий в школе, чем любое другое хроническое заболе-вание. Затраты в связи с астмой составляют 1-2 % бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение в развитых странах, причем почти половина из них приходилась на оказание неотложной помощи больным и стационарное лечение. Отмечается, что число госпитализа-ций и их продолжительность можно сократить наполовину за счет более широкого назначе-ния глюкокортикоидов (ГКС), обучения больных и использования пикфлоуметрии.

На отечественном фармацевтическом рынке представлено значительное количество ле-карственных препаратов для лечения БА. Рациональный выбор оптимальной схемы лекарственной терапии с учетом особенностей клинического течения заболевания имеет решающее значение для достижения контроля над астмой.

Степень тяжести заболевания определяется по следующим показателям:

  • количество дневных симптомов в день и в неделю;
  • количество ночных симптомов в неделю;
  • частота обострений; выраженность нарушений физической актив-ности и сна;
  • кратность применения (потребность) b2-агонистов короткого действия;
  • функциональные показатели: значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) (или ОФВ1) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением; суточные колебания (ва-риабельность) ПСВ.

Классификация БА по степени тяжести (астма вне обострения) заболевания, предполагающая выделение легкого эпизодического, легкого персистирующего течения, средней тяжести и тяжелого течения является важной, поскольку определяет тактику ведения больного (таблица 1).

Цель лечения: в максимально короткие сроки (от нескольких дней до недели) купиро-вать обострение БА с последующим проведением эффективной профилактики обострений, обеспечивающей высокие показатели качества жизни.

У пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания целью лечения является достижение контроля астмы: ·

  • Минимальное (в идеале отсутствие) число хронических симптомов, включая ночные сим-птомы
  • Минимальное число эпизодов (нечастые эпизоды)
  • Отсутствие обращений по неотложным показаниям
  • Минимальная потребность в b2-агонистах, применяющихся «по требованию»
  • Отсутствие ограничения активности, включая физическую нагрузку
  • (Близкое к норме) нормальное значение ПСВ; суточные колебания ПСВ менее 20%
  • Минимальное число (или полное отсутствие) побочных эффектов при применении лекарственных средств

У пациентов с тяжелым течением БА целью лечения является достижение наилучших возможных результатов: ·

  • Наименьшее число симптомов
  • Наименьшая потребность в b2-агонистах, применяющихся «по требованию»
  • Наименьшие ограничения активности
  • Наилучшие значения ПСВ; наименьшие суточные колебания ПСВ
  • Наименьшее число побочных эффектов при применении лекарственных средств.

Основная задача — снижение потребности в ГКС. Рекомендуется сочетать высокие дозы ингаляционных ГКС с минимальными индивидуально подобранными дозами системных ГКС, вводимых перорально, а также сочетать с различными группами пролонгированных бронхолитиков.

Таблица 1. Длительное лечение астмы: поэтапный подход к лечению

Эпизодические кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю
Ночные симптомы астмы не чаще 2 раз в месяц
Обострения недлительные (от нескольких часов до нескольких дней)
Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями
Нормальные величины ПСВ или ОФВ1 (> 80% от должного, вариабельность менее 20 %).

Симптомы астмы более 1 раза в неделю, но не более 1 раз в день
Ночные симптомы астмы чаще 2 раз в месяц
Обострения могут нарушать физическую активность и сон
Легкие персистирующие симптомы
ПСВ или ОФВ1 > 80% от должного, вариабельность 20-30 %.

Ежедневные симптомы
Ночные симптомы > 1 раза в неделю
Обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон
Ежедневный прием b2-агонистов короткого действия
ПСВ или ОФВ1: 60-80% от должного, вариабельность > 30 %.

Постоянно выраженные симптомы
Частые ночные симптомы
Частые обострения
Физическая активность значительно ограничена за счет астмы
ПСВ или ОФВ1 менее 60% от должного, вариабельность более 30 %.

Исключение контакта с провоцирующими агентами
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия или натрия кромогликат перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием аллергена
Противовоспалительная терапия может назначаться, как правило, в периоды обострений
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия «по требованию» не более 3 раз в неделю

Ингаляционные противовоспалительные средства ежедневно: натрия недокромил или натрия кромогликат (дети начинают с натрия кромогликата)
Или (если не достигнут контроль): любой ингаляционный стероид в стандартной дозе (беклометазона дипропионат или будесонид 100-400 мкг 2 раза в день, флютиказона пропионат 50-200 мкг 2 раза в день или флунизолид 250-500 мкг 2 раза в день)
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия или альтернативные препараты «по требованию» не чаще 3-4 раз в сутки

Увеличение суточной дозы противовоспалительных средств: любой ингаляционный стероид в высокой дозе (беклометазона дипропионат, будесонид или флунизолид до 2,0 мг в сут. в несколько приемов, флютиказона пропионат 0,4-1,0 мг в несколько приемов)
Или: ингаляционные стероиды в стандартной дозе в комбинации с ингаляционными пролонгированными b2-агонистами (сальметерол 50 мкг 2 раза в день или 12 мкг формотерола 2 раза в день людям старше 18 лет)
Бронходилататоры пролонгированного действия, в особенности для контроля ночных симптомов (перорально пролонгированные теофиллины, b2-агонисты). Возможно применение ингаляционных холинолитиков
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия «по требованию» не чаще 3-4 раз в сутки

Пероральные кортикостероиды, принимаемые ежедневно или по альтернирующей схеме; возможно применение альтернативных препаратов для уменьшения дозы стероидов
Регулярный прием высоких доз ингаляционных стероидов
Бронходилататоры пролонгированного действия, в особенности для контроля ночных симптомов (перорально пролонгированные теофиллины, пероральные и ингаляционные b2-агонисты). Возможно применение ингаляционных холинолити-ков
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия «по требованию» не чаще 3-4 раз в сутки

Клинические симптомы (астма вне обострения!) до начала лечения:
Ступень 1: Легкое эпизодическое течение Ступень 2: Легкое персистирующее течение Ступень 3: Течение средней тяжести Ступень 4: Тяжелое течение

Ступень вверх: В случае, если стабильного состояния не удается добиться на текущей ступени, при условии правильного выполнения больным назначений врача
Ступень вниз: По достижении и сохранении стабильных результатов (в течение нескольких недель и даже месяцев!) можно снизить интенсивность терапии для ус-тановления минимальной степени медикаментозного воздействия, необходимого для поддержания контроля заболевания.

I. БРОНХОДИЛАТАТОРЫ
Эти группа представлена b2-адреномиметиками, М-холинолитиками и теофиллинами. Применяются для купирования бронхоспазма (короткодействующие b2-агонисты) и для длительного контроля над симптомами БА, для профилактики приступов удушья при астме «физического усилия», а также ночных приступов (пролонгированные b2-агонисты и теофиллины). Являются средствами симптоматической терапии и существенно не влияют на активность воспаления в бронхах. Временное облегчение состояния на фоне применения бронхолитиков (в частности, короткодействующих b2-агонистов) создает у больного ложную видимость благополучия и возможности самостоятельного управления ходом заболевания. Это может явиться причиной злоупотреблений за счет многократного превышения оптимальной дозы и, как следствие, вести к развитию толерантности к ним, увеличению бронхиальной гиперреактивности, нарастанию обструктивных нарушений и повышению частоты и тяжести обострений БА. Поэтому применение бронхолитиков не должно подменять назначение средств базисной противовоспалительной терапии, являющихся основой лечения персистирующих форм БА.

1. СТИМУЛЯТОРЫ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
Селективные стимуляторы b2-адренорецепторов
Короткодействующими препаратами являются сальбутамол, тербуталин и фенотерол. Преимущественно назначаются в виде аэрозольных ингаляций и являются наиболее щадящими и высокоэффективными b2-агонистами при БА. Они могут быть рекомендованы вместо ранее использовавшихся неселективных b2-агонистов, таких как орципреналин (алупент, астмопент). Предназначены для купирования приступов астмы и назначаются в режиме «по требованию». Фенотерол обладает частичной b2-селективностью. Характеризуется более мощным, в сравнении с сальбутамолом, бронхолитическим действием, но и большим риском побочных эффектов. Если ингаляция b2-агониста необходима более 1 раза в день, профилактическое лечение БА должно быть проведено согласно ступенчатой терапии (таблица 1).

Пролонгированные b2-агонисты (сальметерол, формотерол и сальтос) не предназначены для купирования приступов астмы. С учетом быстрого наступления бронхолитического эффекта после применения форадила (формотерол) (1-3 мин) препарат может оказаться эффективным при купировании имеющегося бронхоспазма. Пролонгированные b2-агонисты должны быть добавлены к проводимой кортикостероидной терапии БА, их назначение не замещает терапию кортикостероидами. Они могут быть высокоэффективными препаратами при лечении «ночной» астмы.

Читайте также:  Что делать если астма во время беременности

А. Короткодействующие b2-агонисты:
Показания:
астма и другие состояния, ассоциированные с обратимой обструкцией дыхательных путей.

Противопоказания:
гипертиреоидизм, сердечная недостаточность, аритмии, удлинение Q-T интервала, гипертензия, беременность, диабет (парентеральное применение).

Соблюдать осторожность:

  • при совместном использовании с другими симпатомиметиками, при гипоксии;
  • oвозможность развития гипокалиемии при совместном назначении с теофиллинами, кортикостероидами, диуретиками.

Побочные эффекты:
ЦНС: часто — тремор конечностей, головокружение, нервное возбуждение, головная боль, подергивания и миоклонусы; ССС: тахикардия, сердцебиение, редко (при использовании высоких доз) повышение систолического АД, периферическая вазодилатация, аритмии. Прочие: гипокалиемия, гиперчувствительность и (редко) парадоксальный бронхоспазм на предыдущие введения препарата.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ САЛЬБУТАМОЛА
Для ингаляционного применения:
1) Дозированный ингалятор (ДИ) — аэрозоль, 100 мкг/доза, в баллончике 200 доз.
2) Порошок для ингаляций.
ВЕНТОДИСК (GlaxoWellcome) в ротадисках; ротадиск содержит 8 доз по 200 мкг или 400 мкг сальбутамола; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций — дискхалер; САЛЬБЕН (Пульмомед) Сухая пудра для ингаляции (основание — сальбутамол), помещенная в циклохалер; 200 мкг/доза, в циклохалере 200 доз. (Содержит в качестве носителя 9,8 мг бензоата натрия, обладающего фунгицидным, муколитическим и антисептическим свойством).
3) Раствор для ингаляций в ампулах (небулах) для применения с помощью небулайзера. Небулы содержат 2,5 мг сальбутамола в 2,5 мл; 20 небул в упаковке.

Режим дозирования:
ДИ: Взрослые: 100-200 мкг (1-2 вдоха); при сохраняющихся симптомах до 3-4 раз в день. Дети: 100 мкг (1 вдох) до 200 мкг (2 вдоха) при необходимости. Профилактика бронхоспазма, индуцируемого физической нагрузкой — 200 мкг (2 вдоха), дети — 100 мкг (1 вдох).
Порошок для ингаляций: Взрослые: 200-400 мкг, при сохраняющихся симптомах до 3-4 раз в день. Дети: 200 мкг/доза. Профилактика бронхоспазма, индуцируемого физической нагрузкой — 400 мкг, дети — 200 мкг.
Ингаляции через небулайзер: Взрослые и дети старше 18 мес.: хронический бронхоспазм, не поддающийся коррекции комбинированной терапией, и обострение астмы тяжелого течения — по 2,5 мг до 4 раз в течение дня (разовая доза может быть увеличена до 5 мг). Для лечения тяжелой обструкции дыхательных путей взрослым можно назначить до 40 мг/сут под строгим медицинским контролем в условиях стационара. Дети до 18 мес.: клиническая эффективность не изучена.

Таблетированные формы
Режим дозирования: Взрослые: 4 мг (пожилым и чувствительным к препарату пациентам 2 мг) 3-4 раза в день; максимальная разовая доза 8 мг. Дети: до 2 лет — 100 мкг/кг 4 раза в день; 2-6 лет — 1-2 мг 3-4 раза в день; 6-12 лет — 2 мг 3-4 раза в день. Таблетки ВОЛЬМАКС 8мг и САЛЬТОС 7,23мг пролонгированного действия (с контролируемым высвобождением сальбутамола) — 2 раза в день.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТЕРБУТАЛИНА СУЛЬФАТА Для ингаляционного применения: 1) ДИ: аэрозоль, 250 мкг/доза, в баллончике 400 доз
2) Порошок для ингаляций: 500 мкг/доза, 200 доз в турбухалере.

Режим дозирования:
ДИ: Взрослые: 250-500 мкг (1-2 вдоха), при сохраняющихся симптомах до 3-4 раз в день.
Порошок для ингаляций: Взрослые и дети старше 12 лет: 500 мкг (1 ингаляция), при сохраняющихся симптомах до 4 раз в день, в тяжелых случаях одна доза может быть увеличена до 3-х ингаляций (не более 12 ингаляций в сутки). Дети 5-12 лет: 500 мкг, при сохраняющихся симптомах до 4 раз в день, в тяжелых случаях разовая доза может быть увеличена до 2-х ингаляций (не более 8 ингаляций в сутки).

Таблетированные формы Таблетки по 2,5 мг.
Режим дозирования:
Взрослые:2,5 мг 3 раза в день в течение 1-2 недель, затем 5 мг 3 раза в день. Дети: 75 мкг/кг 3 раза в день; 7-15 лет — 2,5 мг 2-3 раза в день.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФЕНОТЕРОЛА ГИДРОБРОМИДА Для ингаляционного применения: 1) ДИ: аэрозоль, 100 и 200 мкг/доза, в баллончике 200 доз.
2) Раствор для ингаляций 1 мг/мл, 20 мл во флаконе.

Режим дозирования:
Взрослые: 100-200 мкг через аэрозольный ДИ (1-2 вдоха Беротека 100) 1-3 раза в день. Использование Беротека 200 рекомендуется только при персистирующем бронхоспазме, не контролируемом Беротеком 100, не более 400 мкг каждые 6 часов. Максимальная суточная доза — 1,6 мг. Детям до 16 лет не рекомендуется. Дети: 6-12 лет — 100 мкг (1 вдох Беротека 100).
Разъяснения: 1) следует указать больным на недопустимость превышения назначенной дозы. Если обычная доза не вызывает хотя бы 3-х часового положительного эффекта, необходимо связаться с врачом; 2) Пациенты, использующие ДИ БЕРОТЕК Н в первый раз, должны быть предупреждены, что препарат имеет несколько иной привкус, по сравнению с предыдущей лекарственной формой, содержащей фреон. Обе лекарственные формы аэрозоля взаимозаменяемы.

Б. Пролонгированные b2-агонисты:
Показания:
обратимая бронхиальная обструкция (включая «ночную» астму и астму «физического усилия») у пациентов, нуждающихся в длительной и регулярной бронходилатационной терапии и получающих адекватные дозы ингаляционных противовоспалительных препаратов (кортикостероиды и/или кромоны) или оральные кортикостероиды. Важно объяснить больным, что эти препараты не предназначены для купирования острых приступов удушья, а назначаются для их профилактики, в качестве длительного контроля над симптомами БА.

Предостережение:
см. короткодействующие b2-агонисты; также цирроз печени, беременность.

Побочные эффекты:
см. короткодействующие b2-агонисты; также нарушение вкуса, тошнота, бессонница; важно: возможно развитие парадоксального бронхоспазма у больных с тяжелой астмой.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ САЛЬМЕТЕРОЛА
1) ДИ: (аэрозоль, сальметерола ксинафоат), 25 мкг/доза. В баллончике 60 или 120 доз.
2) Порошок для ингаляций: (сальметерола ксинафоат) в ротадисках; ротадиск содержит 4 дозы; 50 мкг/доза; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций — дискхалер.
Режим дозирования:
Взрослые: 50 мкг (содержимое 1 ячейки блистера или 2 ингаляции аэрозоля) 2 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 100 мкг 2 раза/сут (с осторожностью). Дети в возрасте старше 4 лет: По 25-50 мкг 2 раза в сутки.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФОРМОТЕРОЛА
Порошок для ингаляций в капсулах, 12 мкг формотерола фумарата в 1 капсуле, в упаковке 30 шт. Упаковка в комплекте с аэролайзером.
Режим дозирования: Взрослые: 12 мкг 2 раза в день, 24 мкг 2 раза в день — при тяжелой бронхиальной обструкции. Дети: до 18 лет прием не рекомендован.
Порошок для ингаляций, 4,5 мкг/доза, 9 мкг/доза, 60 доз в турбухалере.
Режим дозирования:
Взрослые: 4,5-9 мкг — 1 или 2 раза в день. Дозу можно вводить утром и/или на ночь. В некоторых случаях пациенты могут принимать 18 мкг 1 или 2 раза в день. Максимальная суточная доза — 36 мкг. Дети 6 лет, и старше: 4,5-9 мкг 1 или 2 раза в день.

2. М-ХОЛИНОЛИТИКИ
Препараты блокируют действие ацетилхолина на М-холинергические рецепторы, которые представлены преимущественно в крупных воздухоносных путях. Соответственно, эффект препаратов более выражен при бронхитах, чем при астме, которая характеризуется преимущественным вовлечением периферических бронхов. В связи с этим традиционно признаны как более эффективные в лечении бронхоконстрикции, связанной с хроническим бронхитом у пациентов, не отвечающих на терапию b2-агонистами.

Наряду с расслаблением мускулатуры бронхов, холинолитические препараты оказывают ряд эффектов, затрудняющих их применение: вызывают сухость слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей, снижают секрецию бронхиальных желез и подвижность ресничек эпителия, то есть угнетают эвакуаторную функцию бронхов, увеличивают число сердцебиений, стимулируют расширение зрачка, покраснение кожи.

Общие показания для преимущественного применения холинолитиков при БА:

  • являются средством выбора при преобладании признаков бронхита, служащего клиническим эквивалентом астмы, в первую очередь, у пожилых людей, в т.ч. «поздняя астма» (важно использовать препараты совместно с муколитическими и отхаркивающими средствами);
  • при «кашлевой астме» (кашель как эквивалент приступа астмы), при бронхиальной обструкции, провоцируемой физической нагрузкой, холодом, вдыханием пыли, газов;
  • при бронхообструктивном синдроме с выраженной бронхореей («влажная астма»);
  • у больных БА с противопоказаниями к назначению b2-адреностимуляторов; холинолитики более эффективны для профилактики, чем для «снятия» уже развившегося бронхоспазма;
  • при психогенной астме и особенностях гормонального фона (предменструальная астма, сочетание астмы с тиреотоксикозом) применение комплекса холинолитических и успокаивающих средств имеет преимущество по сравнению с b-адреномиметиками;
  • как антидот при ошибочном назначении больному b-блокаторов (при этом b-адреномиметики действуют на уже блокированные рецепторы и поэтому не снимают спазм).

После ингаляции ипратропиума бромида достигается максимальный эффект через 30-60 мин. Продолжительность действия от 3 до 6 часов. Окситропиума бромид имеет схожие характеристики. Представляется перспективным введение в практику нового препарата этой группы — тиотропиума, обладающего пролонгированным действием.

Показания:
обратимая бронхиальная обструкция, частично обратимая при хроническом бронхите.

Предостережения:
глаукома, гипертрофия предстательной железы, беременность.

Побочные эффекты:
сухость во рту, редко — задержка мочи.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ИПРАТРОПИУМА БРОМИДА
1) ДИ (аэрозоль), 20 мкг/доза.
Режим дозирования: Взрослые: по 2-4 дозы аэрозоля 3-4 раза в день. Дети: до 6 лет — 20 мкг 3 раза в день; 6-12 лет — 40 мкг 3 раза в день.
2) Раствор для ингаляций (через небулайзер) 0,25 мг/мл (0,025%) во флаконах по 20 мл.
Режим дозирования:
Взрослые: лечение обострений — 2,0 мл (0,5 мг, 40 капель), возможно в сочетании с b2-агонистами; поддерживающая терапия — 2,0 мл 3-4 раза в день.
Дети: до 6 лет — по 0,4-1 мл (8-20 капель) до 3 раз в день под наблюдением врача; 6-12 лет -по 1 мл (20 капель) 3-4 раза/сут. Первая ингаляция должна проводиться под наблюдением медицинского персонала.

3. КОМБИНИРОВАННЫЕ БРОНХОДИЛАТАТОРЫ

Применяются при лечении БА редко, т.к. лечение стандартными препаратами, такими как b2-агонисты или ипратропиума бромид, более эффективно и позволяет избирательно дозировать каждый препарат. Однако такая комбинация обладает синергизмом и позволяет снизить риск побочных эффектов составляющих компонентов.

Показания для преимущественного применения при БА: в составе комплексной терапии тяжелых приступов удушья — ингаляции через небулайзер.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ
1) ДИ:

  • (аэрозоль), 20 мкг ипратропиума бромида + 50 мкг фенотерола гидробромида в одной дозе. БЕРОДУАЛ (Boehringer Ingelheim). Дозировка: по 1-2 вдоха 3-4 раза в день.
  • (аэрозоль), 20 мкг ипратропиума бромида + 100 мкг сальбутамола в одной дозе. КОМБИВЕНТ (Boehringer Ingelheim).
    Дозировка:
    Взрослые: по 2 вдоха 4 раза в день; до 12 лет не рекомендован.,
    2) Раствор для ингаляций (через небулайзер):
  • (0,5 мг фенотерола гидробромида + 0,25 мг ипратропиума бромида в 1 мл), ёмкость 20 мл. БЕРОДУАЛ (Boehringer Ingelheim).
    Режим дозирования:,
    Взрослые: от 1 до 4 мл (20-80 капель) 3-6 раз в сутки с интервалами не менее 2 час.
    Дети: до 6 лет — по 0,05мл(1 капля) / кг массы тела до 3 раз в сут под наблюдением врача; 6-14 лет -по 0,5-1 мл (10-20 капель) до 4 раза/сут. При тяжелых приступах возможно назначение 2-3 мл (40-60 капель) под наблюдением врача.
  • (0,5 мг ипратропиума бромида + 2,5 мг сальбутамола в 2,5 мл изотонического раствора). КОМБИВЕНТ® (Boehringer Ingelheim).
    Дозировка:
    Взрослые: через небулайзер по 1 дозе 3-4 раза в день.
    Дети: до 12 лет не рекомендован. >

    4. ТЕОФИЛЛИН
    Теофиллин является бронходилататором, используемым при обратимой бронхиальной обструкции. Обладает аддитивным эффектом с небольшими дозами b2-агонистов, однако их комбинация повышает риск возникновения побочных эффектов, включая гипокалиемию. Препарат метаболизируется в печени. Время его полураспада зависит от наличия у пациента печеночной, сердечной недостаточности и приема некоторых лекарственных препаратов. Время полураспада увеличивается при циррозе, сердечной недостаточности, вирусных инфекциях, в пожилом возрасте, при низкобелковой углеводной диете, а также при приеме циметидина, ципрофлоксацина, эритромицина и оральных контрацептивов. Кумуляция препарата в организме повышает вероятность его побочного действия, в частности, токсическое влияние на миокард с развитием наджелудочковой и желудочковой аритмий. Эффект передозировки и кумуляции при длительном применении имеет кофеиноподобный характер (кофеин и теофиллин принадлежат к одной химической группе — метилксантинов), проявляется возбуждением, тахикардией, аритмией. У курильщиков и при приеме карбамазепина, барбитуратов, рифампицина время полураспада уменьшается. Данные различия важны, поскольку препарат имеет узкую границу между терапевтической и токсической дозами. У большинства пациентов содержание теофиллина в плазме крови 10-20 мг/л является достаточной для бронходилатационного эффекта. Пролонгированные препараты теофиллина способны поддерживать адекватные концентрации препарата в плазме до 12 часов; при назначении однократной дозы препарата на ночь он играет важную роль для контроля «ночной» астмы.

    Аминофиллин (смесь теофиллина и этилендиамина, которая в 20 раз более растворима, чем сам теофиллин) вводится внутривенно, очень медленно (не менее 20 минут). Внутривенный аминофиллин играет важную роль при купировании тяжелых приступов БА, толерантных к небулизированным формам b2-агонистов. Измерение концентрации теофиллина в плазме крови необходимо в первую очередь у больных, получавших оральные формы препарата.

    Аминофиллин также применяется у больных с сердечной недостаточностью при её сочетании с астмой или бронхитом, при гипертензии малого круга кровообращения. Ранее аминофиллин применялся в виде ректальных свечей, но это часто вызывало проктиты.

    Современные b-адреномиметические препараты и противовоспалительные средства «потеснили» препараты теофиллина в терапии астмы.

    Показания для преимущественного применения при БА:

  • Применение в приступном периоде астмы в виде курса внутривенных капельных вливаний 5-10 мл 2,4% раствора совместно с препаратами калия и (при показаниях) кортикостероидами на физиологическом растворе. Современная дискуссия о целесообразности такого использования эуфиллина не дает однозначного ответа. Тем не менее врач, имеющий опыт лечения астмы, может оценить достоинства эуфиллина не только за счет прямого бронхорасширяющего действия, но улучшения гемодинамики в малом круге кровообращения и других эффектов.
  • Препараты теофиллина продленного действия с индивидуальным подбором дозы (от 0,1 до 0,5 г) эффективны для лечения ночных приступов астмы.
  • При хроническом течении астмы применение пролонгированных препаратов теофиллина способно существенно снизить дозу b-адреномиметиков и уменьшить выраженность симптомов БА.

    Предостережения:
    сердечные заболевания (тяжелая стенокардия, острый период инфаркта миокарда, серьезные нарушения сердечного ритма), артериальная гипертензия, распространенный атеросклероз, гипертиреоидизм, пептические язвы.

    Побочные эффекты:
    ССС: тахикардия, аритмии, снижение АД, сердечная недостаточность, увеличение частоты приступов стенокардии. Пищеварительная система: тошнота, боль в эпигастрии, рвота, диарея. ЦНС: головная боль, возбуждение, беспокойство, бессонница, тремор и судороги, особенно при внутривенном введении. МВС: возможно усиление диуреза. Прочие: возможны гипокалиемия, гипергликемия, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд).

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТЕОФИЛЛИНА И АМИНОФИЛЛИНА
    Пероральное применение
    Таблетки теофиллина 125 мг.
    Дозировка:
    Взрослые: 125 мг 3-4 раза в день после еды. Возможно увеличение разовой дозы до 250 мг.
    Дети: 7-12 лет — 62,5-125 мг 3-4 раза в день.
    Жидкость, теофиллина гидрат, 60 мг/5 мл.
    Дозировка:
    Взрослые: 120-240 мг 3-4 раза в день после еды. Дети: 2-6 лет — 60-90 мг, 7-12 лет — 90-120 мг 3-4 раза в день.

    Таблетки (капсулы) пролонгированного действия, 100, 125, 175, 200, 250, 300, 350 мг (наиболее часто использующиеся дозировки 200, 300 и 350 мг).
    Режим дозирования:
    Взрослые: 175-350 мг каждые 12 часов (возможно увеличение дозы через 1 неделю приема до 450 мг каждые 12 часов у пациентов с весом более 70 кг). У больных с «ночной» БА суммарная суточная доза препарата может назначаться однократно перед сном (в случаях, когда дневные симптомы контролируются с помощью ингаляционных бронходилататоров). При необходимости увеличивать дозу препарата «шагом» в 100-150 мг.
    Дети: старше 6 лет — 100-250 мг каждые 12 часов (весом до 35 кг — 100 мг, свыше 35 кг — 200 мг каждые 12 час).

    Таблетки (капсулы) теофиллина пролонгированного (до 24 ч) действия.
    Режим дозирования:
    Взрослые: некурящие с массой тела более 60 кг начальная доза 375 мг в 1 прием перед вечерним приемом пищи. Затем дозу постепенно увеличивают на 250-375 мг каждые 2 дня до поддерживающей. Средняя поддерживающая доза 750 мг/сут в 1 прием вечером. Для курящих и лиц с повышенным метаболизмом начальная доза 375 мг, а поддерживающая может быть увеличена до 1,08-1,26 г/сут в 2 приема (2/3 дозы — вечером, 1/3 — утром).
    Дети: 6-8 лет (20-30 кг) — 400-600 мг/сут, 8-12 лет (30-40 кг) — 600-800 мг/сут, 12-16 лет (40-60 кг) — 720-1080 мг/сут).

    Парентеральное применение
    24% раствор в ампулах по 1 мл для в/м введения; 2,4% раствор в ампулах по 10 и 5 мл для в/в введения.
    Режим дозирования:
    Взрослые: при обострении тяжелой астмы, ранее не леченной теофиллином — 240-480 мг (5 мг/кг) внутривенно медленно (в течении 20 мин). Кратность введения определяется индивидуально. Продолжительность парентерального введения — не более 14 дней.
    Дети: стартовая доза — 5 мг/кг; в возрасте до 3 мес. — 30-60 мг/сут, 4-12 мес. — 60-90 мг/сут, с 2 до 3 лет — 90-120 мг/сут, 4-7 лет — 120-240 мг/сут, 8-18 лет — 250-500 мг/сут. Кратность применения 2-3 раза/сут. Увеличение дозы возможно под контролем концентрации теофиллина в плазме; от 6 мес. до 9 лет — 1 мг/ кг/час, от 10-16 лет — 800 мкг/кг/час.

    Базисные противовоспалительные препараты не обладают прямым бронхорасширяющим действием и не эффективны для прекращения уже развившегося приступа удушья. Это средства профилактического действия, предназначенные для лечения основы болезни — хронического персистирующего воспаления в дыхательных путях. Терапевтический эффект их регулярного применения развивается спустя 2 недели или даже месяц и больше. Это диктует необходимость их длительного приема при персистирующих формах астмы, что и должно быть объяснено пациентам.

    К средствам базисной терапии БА относят негормональные (стабилизаторы мембран тучных клеток и антилейкотриеновые) и гормональные (ГКС) препараты. Последние, в свою очередь, подразделяют на ингаляционные (иГКС) и системные ГКС (для перорального и парентерального введения).

    Ингаляции этих препаратов (особенно порошковых форм) могут вызывать бронхоспазм. При исходной обструкции бронхов проявляется сложность «доставки» препарата на периферию. Во всех этих случаях ингаляции базисного препарата должна предшествовать ингаляция короткодействующего b2- агониста (за 15 мин).

    Эта группа препаратов представлена кромогликатом натрия, недокромилом натрия и кетотифеном. Постоянное использование ингаляции кромогликата натрия позволяет уменьшить частоту обострений БА и снизить дозу принимаемых бронходилататоров и системных кортикостероидов. Необходимо обратить внимание на тот факт, что профилактическое применение кромогликата натрия менее эффективно, чем использование иГКС, однако длительное лечение стероидами может вызвать гораздо более серьезные побочные реакции, чем другие виды терапии. Частота приема зависит от эффективности проводимого лечения и обычно составляет 3-4 раза в день с постепенной отменой. Успешность применения кромогликата у детей является более выраженной, чем у взрослых пациентов, однако у детей до 4 лет ответ на данное лечение может быть недостаточным. У детей, которым затруднительно использовать аэрозольные и порошковые формы кромогликата, в качестве альтернативного средства рекомендуется применять раствор препарата через небулайзер. Кромогликат натрия является неэффективным средством для лечения тяжелых обострений БА. Кроме того, кромогликат также малоэффективен в лечении астмы физического усилия, однако небольшие дозы препарата могут быть ингалированы за полчаса до предполагаемой физической нагрузки.

    Фармакологическая активность недокромила натрия близка к таковой у кромогликата натрия, однако, он обладает рядом преимуществ. Недокромил натрия обладает более широким спектром защитного действия, блокирует как раннюю, так и (в отличие от кромогликата) позднюю астматическую реакцию. Поэтому он оказывает терапевтический эффект в ряде случаев, резистентных к действию кромогликата. Недокромил-натрий обладает противокашлевым эффектом, что позволяет использовать его при неатопической форме астмы, связанной с непосредственным действием пневмораздражителей, при нейрогенной астме. Препарат лучше переносится больными, специальные приспособления для ингаляции (синхронер) позволяют использовать его при астме у детей дошкольного возраста.

    Побочные эффекты:
    кашель, транзиторный бронхоспазм, раздражение ротоглотки. Ирритативный эффект в большей степени наблюдается при применении порошковых форм кромогликата натрия.

    Противопоказания:
    повышенная чувствительность к компонентам препаратов.

    Одной из загадок применения этих препаратов является отсутствие достаточной предсказуемости в результатах. При наличии очевидных показаний к применению, препарат может оказаться неэффективным, а в других случаях оказывает существенное действие, несмотря на менее убедительные предпосылки к использованию. В связи с этим целесообразно проведение 4-6-недельного курса лечения с оценкой эффективности через 2-3 недели. В случае недостаточной эффективности возможна либо взаимозамена этих препаратов, либо подключение иГКС.

    Кетотифен обладает двояким механизмом действия: является Н1-гистаминоблокатором и блокатором дегрануляции тучных клеток. С последним связано его применение для профилактики приступов БА, особенно аллергической природы. Показанием для преимущественного применения является сочетание БА с внелегочными признаками аллергии. Терапевтический эффект препарата развивается медленно, в течение 1-2 мес., и является сравнительно слабым. В связи с этим кетотифен применяется обычно в составе комплексной терапии БА, т.к. позволяет снизить потребность в бронхолитиках и, в ряде случаев, дозировку базисных препаратов. Основным побочным действием, ограничивающим его применение, является седативный эффект (сонливость, легкое головокружение, замедление психических реакций), который обычно исчезает или уменьшается через 5-6 дней начала лечения. Седативный эффект может оказаться полезным у пациентов с нервно-психическим компонентом БА.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ КРОМОГЛИКАТА НАТРИЯ
    1) ДИ: (аэрозоль), 1 мг/доза и 5 мг/доза кромоглициевой кислоты динатриевой соли в баллончике.
    2) Порошок для ингаляций в капсулах; 20 мг/капсула кромоглициевой кислоты динатриевой соли; в упаковке 30 капсул. В комплекте ингалятор (спинхалер инсуфлятор) и без него.
    3) Раствор для ингаляций в ампулах по 2 мл. 10 мг/мл кромоглициевой кислоты динатриевой соли.
    Режим дозирования:
    ДИ: взрослым и детям: 10 мг 4 раза/сут, при усилении проявлений БА 6-8 раз/сут; дополнительные дозы могут быть назначены перед физической нагрузкой. При достижении оптимального терапевтического эффекта возможен переход на поддерживающую дозу, обеспечивающую оптимальный контроль за заболеванием. Средняя поддерживающая доза 8-20 мг/сутки.

    Порошок для ингаляций: взрослым и детям: 20 мг 4 раза в день, при тяжелой астме — 6-8 раз в день; дополнительный прием может быть назначен перед физической нагрузкой. При достижении стойкого терапевтического эффекта возможен переход на минимальную поддерживающую дозу, обеспечивающую оптимальный контроль за заболеванием.

    Раствор для ингаляций (при помощи компрессорного, ультразвукового или пъезоэлектрического ингалятора): взрослым и детям: по 1 ампуле (20мг) 4 раза/сут, при тяжелой астме — до 5-6 раз/сут.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ НЕДОКРОМИЛА НАТРИЯ
    ДИ: (аэрозоль), 2 мг/доза недокромила натрия — 56 и 112 во флаконе с синхронером и без него.
    Для детей младше 5 лет предназначен стандартный дозированный аэрозоль ТАЙЛЕД МИНТ, который должен использоваться со спейсером.
    Режим дозирования: взрослым и детям старше 2 лет: В начале лечения по 4 мг (2 ингаляции) 4 раза/сут. По достижении адекватного контроля за симптомами заболевания возможен переход на поддерживающую терапию — по 4 мг (2 ингаляции) 2 раза/сут.
    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ КЕТОТИФЕНА
    Таблетки по 1 мг.
    Режим дозирования:
    Взрослые: по 1 мг 2 раза/сут (утром и вечером) во время еды. При необходимости суточную дозу можно увеличить до 4 мг.
    Дети: по 25 мкг/кг массы тела 2 раза/сут. Детям старше 3 лет при массе тела более 25 кг — по 1 мг 2 раза/сут.

    Читайте также:  Аллергия на кошачью шерсть астма

    Замечание: содержат два различных по своим характеристикам активных вещества. Короткодействующий b2-агонист (фенотерола гидробромид или сальбутамол) эффективно предупреждает спазм мускулатуры бронхов и, кроме того, купирует уже развившееся спазматическое состояние бронхиальной системы. Кромогликат натрия эффективно предупреждает спазматическое состояние бронхиальной системы. За счёт такого сочетания компонентов препараты имеют три вида действия — противовоспалительное, протективное и бронхолитическое. При этом протективное действие комбинации превосходит протективный эффект каждого из компонентов в отдельности. Комбинированные препараты можно применять для плановой профилактической терапии и для купирования приступа. Эффективны для профилактического приема перед контактом с аллергеном и перед физической нагрузкой при астме физического усилия. Добавление этих препаратов к терапии у пациентов, получающих иГКС, позволяет снизить дозу последних. Комбинированные препараты малоэффективны для купирования приступа при выраженном бронхоспазме.

    Показания для преимущественного применения: БА в случае необходимости проведения регулярной сочетанной терапии препаратами группы стабилизаторов мембран тучных клеток и b2-агонистами (лечение и профилактика обострений БА) преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Монотерапия этими препаратами возможна только при БА легкого течения, в случае более тяжелого течения заболевания — только в составе комплексной терапии.

    АЭРОКРОМ (Fisons).
    ДИ (аэрозоль), кромогликат натрия 1 мг + сальбутамол 100 мкг в 1 дозе;
    дозировка — 2 ингаляции 4 раза в день;
    детям не рекомендуется.

    ДИТЕК (Boehringer Ingelheim).
    ДИ (аэрозоль), 1 мг кромогликата натрия + 50 мкг фенотерола гидробромида в одной дозе; в баллончике 200 доз (10 мл).

    ИНТАЛ ПЛЮС (Rhone-Poulenc Rorer).
    ДИ (аэрозоль), 1 мг кромоглициевой кислоты динатриевой соли + 100 мкг сальбутамола в 1 дозе; в баллончике 200 доз.
    Режим дозирования: ,
    взрослые и дети старше 12 лет: профилактика и лечение — по 2 ингаляции 4 раза в день (в течение 4-6 недель). В более тяжелых случаях или при интенсивном контакте с аллергеном возможно увеличение дозы до 6-8 ингаляций/сутки.

    Представлены зафирлукастом и монтерлукастом, сходным по клинической эффективности. Препараты этой группы являются важным дополнением к доступной в настоящее время базисной антиастматической терапии.

    По механизму действия являются конкурентными, высокоселективными и высокоактивными антагонистами пептидных лейкотриенов LTC4, LTD4, LTE4 — компонентов медленно реагирующей субстанции анафилаксии. Действуют как противовоспалительные средства, препятствующие действию этих медиаторов воспаления. Применяются для профилактики приступов и в качестве поддерживающей терапии при БА (в т.ч. как препараты первой линии при неэффективности b-агонистов). Препараты следует принимать регулярно, в т.ч. при стабилизации состояния и во время обострения.

    Преимуществом препаратов этой группы является их пероральный прием (для пациентов, испытывающих трудности с применением ингаляторов), хорошая переносимость, редкие побочные эффекты, в т.ч. отсутствие седативного эффекта. Монотерапия антилейкотриеновыми препаратами возможна только при БА легкого течения. При более тяжелом течении — только в составе комплексной противовоспалительной терапии. При этом в ряде случаев возможно постепенное снижение дозировок ингаляционных и/или системных ГКС. Показанием для преимущественного применения является аспириновая БА. Эффективны также при астме физического усилия.

    Побочные эффекты (редко): аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек), со стороны печени — повышение уровня сывороточных трансаминаз, головная боль, диспептические расстройства, у пожилых пациентов — увеличение частоты инфекций респираторного тракта. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препаратов. Не рекомендуется принимать больным с нарушениями функции печени.

    АКОЛАТ (ZENEKA).
    Таблетки по 20 и 40 мг зафирлукаста, в упаковке 28 и 56 шт.
    Режим дозирования:
    взрослые и дети старше 12 лет: терапию начинают с 20 мг 2 раза/сут. Средняя поддерживающая доза — 20 мг 2 раза/сут. Увеличение дозы может дать дополнительный эффект. Максимальная суточная доза — по 40 мг 2 раза/сут. Препарат не следует принимать одновременно с пищей. У детей младше 12 лет безопасность и эффективность не установлены. У пациентов с циррозом печени стабильного течения алкогольной этиологии начинают с 20 мг 2 раза/сут и корректируют дозу в зависимости от клинического ответа.

    СИНГУЛЯР (Merck Sharp & Dohme).
    Таблетки / жевательные таблетки по 10 и 5 мг монтерлукаста натрия, в упаковке 14 и 28 шт.
    Режим дозирования:
    взрослые и дети старше 15 лет: 10 мг (1 таблетка) 1 раз/сут перед сном.
    Дети от 6 до 14 лет: 5 мг (1 жевательная таблетка) 1 раз/сут перед сном.

    Представляет интерес разработка ингибиторов биосинтеза лейкотриенов, которые, возможно, будут более эффективны, чем антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

    ГКС являются эффективным средством лечения БА. Механизм их лечебного действия связан с мощным противовоспалительным эффектом. Однако высокий риск побочных эффектов гормональной терапии является причиной «стероидофобии» как со стороны больных, так и со стороны врачей. Вплоть до настоящего времени определяющим является принцип как можно более длительного воздержания от проведения гормонотерапии, по крайней мере, от приема таблетированных препаратов. Вместе с тем, анализ случаев смерти от астмы, указывает на их связь с «поздним» назначением гормональной терапии, когда лечение «отстает» от развития заболевания и проводится недостаточно энергично.

    Опасения врачей и больных становятся понятными, если учесть неясность некоторых принципиальных вопросов. В чем причина кортикорезистентности некоторых больных, отличающихся наиболее тяжелым течением астмы? Существует ли первичная недостаточность надпочечников при астме и в чем причина характерной для астмы зависимости от глюкокортикоидов (кортикозависимости)? До настоящего времени сохраняют свою актуальность слова, сказанные более 30 лет назад (Б.Е. Вотчал, 1966): «Назначая терапию стероидными гормонами, мы должны сознавать, что этим самым берем в свои руки управление сложным адаптационным механизмом, подменяя более или менее удачно физиологическую регуляцию. Это задача достаточно трудная и ответственная». Назначение таблетированных ГКС часто определяет тактику лечения на длительный срок и является весьма ответственным шагом. При этом не существует однозначных лабораторных критериев оптимальной тактики глюкокортикоидной терапии, ее выбор основывается на клинических показателях состояния больного и эрудиции врача.

    Риск системных побочных эффектов, характерный для таблетированных ГКС, выражен в минимальной (!) степени даже при длительном применении иГКС, а также при в/в введении ГКС короткими курсами в периоды обострений БА.

    А. Ингаляционные формы
    Показанием к назначению иГКС является среднетяжелое и тяжелое течение БА, а также в некоторых случаях, астма легкого персистирующего течения (см. ступень 2 в табл. 1).

    Умеренные дозы иГКС не вызывают супрессии коры надпочечников, а также не влияют на метаболизм костной ткани, однако при назначении их детям рекомендуется контролировать рост ребенка. С целью достижения устойчивого эффекта иГКС должны использоваться регулярно. Уменьшение симптомов астмы обычно происходит к 3-7 дню терапии. Высокие дозы иГКС могут назначаться в случаях частичного (неполного) ответа на стандартную ингаляционную терапию. Максимальные дозы иГКС ассоциированы с подавлением функции коры надпочечников, поэтому пациенты, получающие высокие дозы стероидов, должны иметь стероидную карту, и нуждаются в кортикостероидном прикрытии во время эпизода стресса. Системная терапия таблетированными препаратами может быть также необходима во время инфекций или при возрастании бронхоконстрикции, когда необходимы высокие дозы, а доступ ингалируемого лекарственного средства в мелкие бронхи снижен. У больных, длительное время получавших системные стероиды, может быть предпринята попытка перевода на ингаляционные формы препарата, однако эта замена должна быть постепенной с поэтапной отменой системной терапии. В редких случаях при переводе пациентов с системных ГКС на ингаляционную терапию могут проявляться состояния, сопровождающиеся гиперэозинофилией, а также могут проявляться аллергические реакции (в т.ч. аллергический ринит, экзема), которые раньше были подавлены системными препаратами. В подобных ситуациях рекомендуется проводить симптоматическое лечение антигистаминными и/или противоаллергическими средствами для местного применения, в т.ч. ГКС для местного применения.

    Доза ингалируемых средств может быть уменьшена, когда симптомы астмы находятся под контролем на протяжении нескольких недель. При необходимости применения высоких доз иГКС целесообразно использовать высокообъемные спейсеры, увеличивающие проникновение препарата в воздухоносные пути и одновременно уменьшающие его оседание в ротоглотке. Детям младшего возраста препараты вводятся с помощью аэрозольного ингалятора через спейсер с лицевой маской (например «Бебихалер»).

    Наиболее широко известным в нашей стране иГКС является беклометазона дипропионат, который производится фармацевтическими фирмами под различными названиями. Также широко используются флунизолида гемигидрат и более новые препараты будесонида и флютиказона пропионата. В США широко применяются ингаляционные формы триамцинолона.

    Следует учитывать ситуацию, связанную с появлением на отечественном рынке иГКС производства разных фирм. Врачу приходится сталкиваться с ситуацией, когда препараты с одинаковым активным началом по разному переносятся одним и тем же больным, как по выраженности лечебного, так и побочного эффектов. Часто недостаточный лечебный эффект удается повысить путем замены одного препарата на другой. Тактика применения иГКС рассчитана на недели и месяцы лечения. Поэтому индивидуальный подбор препаратов при совместном участии врача и больного имеет важное значение для успеха терапии.

    Общие для иГКС:
    Показания: базисная терапия БА (в т.ч. при тяжелом течении заболевания и зависимости от системных ГКС). Побочные эффекты: охриплость голоса, ощущение раздражения в горле, редко — кашель, крайне редко — парадоксальный бронхоспазм; кандидоз ротоглотки, особенно при длительном применении (явления кандидоза можно предупредить использованием спейсера, без прекращения стероидной терапии, а также весьма эффективно полоскание ротовой полости водой после ингаляции); редко аллергические реакции (сыпь, крапивница, зуд, эритема и отек глаз, лица, губ и гортани); эффекты обусловленные системным действием — при длительном применении высоких доз (возможны снижение функции коры надпочечников, остеопороз, катаракта, глаукома, задержка роста у детей).
    Предостережения: активный и леченый туберкулез, кроме того, периоды стресса, когда требуется возобновление системной терапии или когда имеется обструкция дыхательных путей и отек слизистой не позволяет лекарствам поступать в мелкие бронхи; парадоксальный бронхоспазм, возможность потенцирования которого всегда необходимо учитывать у больных БА; для предотвращения использовать симпатомиметики. Лечение иГКС не следует прекращать резко.

    Таблица 2. Эквивалентные дозы ингаляционных ГКС (в мкг)*:

    Название Низкие Средние Высокие
    Беклометазон 100-500 600-1000 1000-2000
    Будесонид 100-500 500-800 800-1600
    Флунизолид 250-1000 1000-2000 2000 и более
    Флутикасон 50-250 250-500 500-1000 и более

    * ПРИМЕЧАНИЕ. Понятие эквивалентность доз иГКС относительно, так как «доставка» препарата в глубокие отделы бронхиального дерева зависит от многих факторов: лекарственная форма (ДИ, порошок, ингаляция через небулайзер), использование вспомогательных устройств (спейсеры и т.п.), правильность техники ингаляции, способность пациента правильно выполнить дыхательный маневр, выраженность обструктивных нарушений, бронхоспастические реакции при ингаляции и т.д. Даже при правильном маневре дыхания (ингаляция во время глубокого вдоха с последующей задержкой дыхания на определенное время) внутрь бронхов проникает лишь 30-35% медикамента, при ином маневре дыхания (подача вещества до вдоха) — лишь около 15%, а при выраженной обструкции бронхов — не более 5%.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТА
    Принципиально важным моментом является выделение стандартнодозовых и высокодозовых ингаляторов. Применение высокодозовых ингаляторов показано в случаях, когда необходимо назначение высоких и средних поддерживающих доз препарата. Это позволяет сократить количество ингаляций, кратность приема препарата и, соответственно, повысить комплайенс, а также имеет экономические преимущества. Использование стандартнодозовых форм показано у больных БА, нуждающихся в приеме малых поддерживающих доз, в т.ч. у детей, а также при снижении дозы или постепенной отмене иГКС.

    СТАНДАРТНОДОЗОВЫЕ ИНГАЛЯТОРЫ
    1) ДИ (аэрозоль), беклометазона дипропионат; 50 мкг/доза, 200 доз в баллончике
    2) Порошок для ингаляций (беклометазона дипропионат) в ротадисках; ротадиск содержит 8 доз; каждая доза по 100 мкг беклометазона; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций — дискхалер.

    ВЫСОКОДОЗОВЫЕ ИНГАЛЯТОРЫ
    1) ДИ (аэрозоль), беклометазона дипропионат; 250 мкг/доза, в баллончике
    2) Порошок для ингаляций (беклометазона дипропионат)
    Режим дозирования:
    Взрослые и дети старше 12 лет: Начальные дозы: БА легкого персистирующего течения 200-600 мкг/сут (по 50-200 мкг 2-4 раза/сут); БА средней тяжести 600-1000 мкг/сут (по 200, 250 или 500 мкг 2-4 раза/сут); БА тяжелого течения 1000-2000 мкг/сут (по 250-500 мкг 2-4 раза/сут).
    Дети от 4 до 12 лет: до 400 мкг/сут (50-100 мкг — 2-4 раза/сут), начальная доза — в зависимости от тяжести заболевания.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФЛУНИЗОЛИДА ГЕМИГИДРАТА
    ДИ: (аэрозоль), 250 мкг флунизолида в дозе. В баллончике 120 доз (6 мл), выпускается в комплекте со спейсером.
    Режим дозирования:
    Взрослые: рекомендуемая начальная доза — 2 ингаляции 2 раза в день утром и вечером, (1 мг), с последующим плавным переходом к приёму индивидуально назначенной дозы. При тяжелом течении БА — сточная доза 2 мг в 2-4 приема.
    Дети от 6 до 14 лет: рекомендуется применение 1-2 ингаляций 2 раза в день. Разделение дневной дозы на 2 применения (через 12 часов) предпочтительнее.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ БУДЕСОНИДА
    1) ДИ: (аэрозоль) в баллончике.
    2) Порошок для ингаляций, (будесонид) 100 и 200 мкг/доза.
    3) Суспензия для ингаляций через небулайзер, 0,125 мг/мл, 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл; контейнеры по 2 мл, 20 штук в упаковке.
    Режим дозирования:
    Взрослые: Начальные дозы: БА легкого персистирующего течения 200-600 мкг/сут (в 1-3 приема); БА средней тяжести 600-1200 мкг/сут (в 2-4 приема); БА тяжелого течения 800-1600 мкг/сут (в 2-4 приема). Максимальная разрешенная доза 800 мкг 2 раза/сут (1600 мкг/сут).
    Дети 6 лет и старше: Средняя доза 200-400 мкг/сут в 1-2 приема. Максимальная разрешенная доза — 400 мкг 2 раза/сут.
    Разделение дневной дозы на 2 применения (через 12 часов) предпочтительнее.
    Ингаляции через небулайзер показаны при невозможности использования других форм иГКС.
    Взрослые: начальная дозировка 0,5-1 мг 2 раза в день; в некоторых случаях дозы могут быть в дальнейшем увеличены.
    Дети: начальная дозировка 0,25-0,5 мг 2 раза в день; в некоторых случаях дозы могут быть в дальнейшем увеличены до 1 мг 2 раза в день.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФЛЮТИКАЗОНА ПРОПИОНАТА
    1) ДИ: (аэрозоль, в т.ч. бесфреоновый аэрозоль с альтернативным пропеллентом), 25, 50, 125 или 250 мкг флютиказона в 1 дозе; в баллончике.
    2) Порошок для ингаляций в ротадисках; ротадиск содержит 4 дозы по 50, 100, 250 или 500 мкг флютиказона в 1 дозе; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций — дискхалер.
    Режим дозирования:
    Взрослые и подростки старше 16 лет: Начальные дозы: БА легкого персистирующего течения — по 100-250 мкг 2 раза/сут, при БА средней тяжести — по 250-500 мкг 2 раза/сутки; при БА тяжелого течения — 500-1000 мкг 2 раза/сутки. Затем, в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение, начальную дозу можно увеличивать до появления клинического эффекта или уменьшать до минимальной эффективной дозы.
    Дети старше 1 года: в зависимости от степени тяжести БА назначают по 50-100 мкг 2 раза/сутки только в форме аэрозоля дозированного для ингаляций. Препарат особенно показан детям младшего возраста с тяжелым течением БА и вводится с помощью ингалятора через спейсер с лицевой маской (например «Бебихалер»). Детям младшего возраста требуются более высокие дозы по сравнению с детьми старшего возраста вследствие затруднительного поступления препарата при ингаляционном введении (меньший просвет бронхов, интенсивное носовое дыхание). Использование порошковой формы препарата у детей возможно только в возрасте старше 4 лет.
    Начальная доза флютиказона пропионата соответствует половине суточной дозы беклометазона дипропионата (в виде дозированного аэрозоля для ингаляций) или его эквивалента.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТРИАМЦИНОЛОНА АЦЕТОНИДА
    ДИ: (аэрозоль), 100 мкг/доза триамцинолона ацетонида во флаконе 240 доз.

    Системная ГКС терапия назначается больному в состоянии стойкого обострения астмы, резистентного к действию комплекса противоастматических средств, в том числе иГКС. Тактика применения в зависимости от тяжести заболевания и достигнутого клинического эффекта заключается в:

    1) проведении коротких ограниченных курсов приема таблетированных препаратов вплоть до достижения устойчивого облегчения дыхания с их последующей постепенной отменой и подключением ингаляционных форм препаратов;

    2) назначении длительной терапии, обеспечивающей поддержание жизнеспособности больного. При этом тактика применения таблетированной гормонотерапии должна сочетать максимально эффективное лечебное воздействие с предупреждением и минимизацией побочного действия препаратов.

    В ряде случаев применение коротких курсов пероральной глюкокортикоидной терапии позволяет даже в домашних условиях эффективно прервать обострение астмы. Необходимость проведения терапии характеризуется постепенным (в течение дней) увеличением обструктивного синдрома на фоне учащения количества приступов астмы, отсутствия достаточного эффекта от бронхорасширяющих препаратов и увеличения потребности в их использовании. У больных с быстрым прогрессированием симптомов астмы обычно наблюдается сравнительно быстрый эффект на стероидную терапию. Начальная суточная доза преднизолона внутрь обычно составляет 30-40 мг в течение нескольких дней с постепенным снижением дозы в случае купирования обострения заболевания. Доза стероидов у этих пациентов может быть снижена в течение нескольких дней, в то время как в случаях медленного прогрессирования симптоматики снижение дозы должно быть постепенным. Терапия обострений БА должна быть комплексной и, наряду с системными ГКС, включать бронхорасширяющие, отхаркивающие препараты, по мере стабилизации состояния пациента подключение иГКС и (при их эффективности по данным анамнеза) нестероидные противовоспалительные препараты (интал, тайлед).

    Непременным показателем эффективности лечения служит улучшение функции дыхания при уменьшении и отмене использования бронхолитических средств. После достижения стабильного состояния больного (отсутствия приступов удушья) в течение 7-10 дней можно снижать дозу ГКС на ? таблетки в 2-3 дня, а при достижении «кушингоидного порога» — дозы 10 мг/сут преднизолона (или эквивалентной дозы другого препарата) — уменьшать на ? таблетки в 2-4 дня до полной отмены препарата или сохранения поддерживающей дозы (обычно 0,5-2 таблетки).

    В случае персистирующего течения БА, когда эффект от других антиастматических средств относительно мал, необходимо длительное (пожизненное) применение системных стероидов. В таких случаях должно быть продолжено применение высоких доз иГКС, в то время как оральные стероиды сведены к минимуму (см. ступень 4 в табл. 1). Иногда с целью уменьшения выраженности побочных эффектов удается перейти на прием системных ГКС по альтернирующей схеме. При этом 48-часовую дозу ГКС (1-4 таблетки) назначают утром, одномоментно, через день. Следует отметить, что большинство больных БА, получающих гормональную терапию, нуждаются все же в непрерывной, ежедневной терапии системными ГКС. В случаях, когда больной длительно (более 6 месяцев) получал гормональные препараты, снижение дозы ГКС должно быть очень медленным: на ? — ? таблетки в 7-14 и более дней на фоне приема иГКС в максимальных дозах.

    В клинической практике используются следующие группы таблетированных ГКС: преднизолоновая (преднизолон, метилпреднизолон), триамцинолоновая, дексаметазоновая (дексаметазон и бетаметазон). Эквивалентные дозы препаратов представлены в таблице 3.

    Таблица 3. Эквивалентные дозы пероральных ГКС:

    Название препарата Характеристика Эквивалентная доза для введения
    Преднизолон Таблетки по 5 мг 5 мг
    Метилпреднизолон Таблетки по 4 мг 4 мг
    Триамцинолон Таблетки по 4 мг 4 мг
    Дексаметазон Таблетки по 0,5 мг 0,75 мг
    Бетаметазон Таблетки по 0,5 мг 0,75 мг

    Основные побочные эффекты системных ГКС представлены в таблице 4.

    Таблица 4. Характер и частота побочных эффектов при длительном лечении глюкокортикоидами (Бобкова Л.П. и соавт., 1987)

    Характер побочных явлений Препараты ГКС Гидрокортизон Преднизолон Урбазон Дексаметазон
    Остеопороз + + + +++ +
    Стероидная язва желудка + +++ +- + +
    Ингибиция функции коры надпочечников + + + +++ +
    Задержка натрия, отеки отеки +++ + +- +
    Артериальная гипертония + + +- + +-
    Потеря калия + + +- + +-
    Миопатия + +- +- + +++
    Активация инфекции + + + +++ +
    Психотропный эффект + + + +++ +-
    Кушингоид + + +- + +++
    Гирсутизм + + +- + +
    Пурпура + + + +++ +++
    Стрие + + + +
    Угри + + + + +
    Повышение аппетита + + + +++ +-
    Стероидный диабет + + + +++ +

    Примечание.Побочных явлений: — нет, +- редкие, + небольшие, ++ отчетливые, +++ выраженные.

    Для лечения БА более приемлемы препараты преднизолоновой и триамцинолоновой групп. При этом для проведения коротких курсов стероидной терапии предпочтение следует отдавать более короткодействующим препаратам преднизолоновой группы. Препараты дексаметазоновой группы обладают более мощной противовоспалительной активностью, но т.к. являются длительнодействующими, в большей степени угнетают кору надпочечников и имеют более выраженные побочные эффекты. Для длительной системной ГКС терапии БА предпочтение следует отдавать препаратам триамцинолоновой группы — при более выраженной (в сравнении с преднизолоном) противовоспалительной активности имеют меньшее число побочных эффектов. Триамцинолон является препаратом выбора у тучных больных, так как он в меньшей мере задерживает жидкость и не вызывает столь выраженной прибавки в массе тела, как преднизолон, но его применение ограничено из-за риска развития миопатии («триамцинолоновая миастения»). Сравнительной, универсальной для всех больных оценки эффективности этих препаратов произвести невозможно, так как реакции варьируют индивидуально, особенно побочные, в частности атрофия мышц. При нарастании побочных явлений во время длительной терапии ГКС-препаратом возможна его замена препаратом другой группы в эквивалентной дозе.

    С целью уменьшения влияния на циркадную секрецию кортизола системные стероиды должны назначаться преимущественно в утренние часы. При суточной дозе 3 таблетки и менее — однократно утром после завтрака, а при более высокой дозе — ? суточной дозы утром и остальную часть после обеда, лучше до 15 часов дня. Расчет дозировки должен исходить из принципа наименьшей дозы, контролирующей симптомы астмы. Регулярное измерение ПСВ часто помогает и пациенту, и врачу оптимально подбирать дозу препарата.

    Абсолютных противопоказаний к назначению ГКС больным БА нет. Относительными противопоказаниями являются состояния, которые входят в спектр побочных эффектов ГКС. При определении показаний следует учитывать все детали анамнеза, включая сведения о туберкулезе, хроническом пиелонефрите, герпесе, сахарном диабете, гипертонической болезни, психических заболеваниях, глаукоме. Назначение пероральных ГКС должно производиться врачом только в случае неэффективности других методов лечения, прежде всего ингаляционных.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ПРЕДНИЗОЛОНА:Таблетки по 0,005 г (5 мг).

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНА:Таблетки по 0,004 г (4 мг), (в т.ч. таб. по 16 мг).

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТРИАМЦИНОЛОНА:Таблетки по 0,004 г (4 мг).

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ДЕКСАМЕТАЗОНА:Таблетки по 0,0005 и 0,0015 г (0,5 и 1,5 мг).

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ БЕТАМЕТАЗОНА:Таблетки 0,0005 г (0,5 мг).

    В. Стероиды инъекционного применения. Парентеральное (в/в) введение ГКС системного действия проводится в случаях тяжелого обострения астмы при недостаточном эффекте от других видов терапии, угрозе развития астматического состояния и в астматическом состоянии. Особенностью их клинического действия является скорость развития эффекта, относительно небольшая продолжительность действия и быстрое выведение из организма, что значительно снижает возможность развития побочных эффектов. В связи с этим в/в введение ГКС короткими курсами с постепенным снижением дозы в составе комплексной терапии может быть альтернативой (более дорогой, но более безопасной (!) для пациента) курсу таблетированными препаратами при тяжелом обострении БА. Однако проведение такого курса лечения возможно преимущественно в условиях стационара.

    Читайте также:  Схема лфк при бронхиальной астме

    Основные группы препаратов и их эквивалентные дозы представлены в таблице 5.

    Таблица 5. Эквивалентные дозы ГКС для парентерального применения:

    Название препарата Характеристика Эквиваленетная доза для введения
    Гидрокортизон ацетат Суспезия 5 мл
    Преднизолон Водораств. амп. 1мл (30мг)
    Дексаметазон Водораств. амп. 1мл (4мг)
    Бетаметазон Водораств. амп. 1мл (4мг)

    Препаратом выбора является гидрокортизон, как наиболее быстродействующий и c коротким временем полураспада. Отрицательным моментом применения этого препарата является более выраженный минералокортикоидный эффект (задержка Na и воды). Рекомендуется в/в капельное введение гидрокортизона гемисукцината в дозе 125-500 мг, разведенного в 250-500 мл 0,9% раствора NaCl. В капельницу добавляется 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина и 10-20 мл 4% раствора калия хлорида. Капельное введение гидрокортизона может проводиться 1-4 раза в сутки в зависимости от состояния больного, поэтому его суточная доза может составлять 500-2000 мг. Обычно курс лечения в/в капельными вливаниями до достижения стабильного эффекта составляет 3-7 дней, после чего ГКС отменяют, постепенно снижая дозу на ? начальной суточной дозы, добавляя иГКС и бронхолитические препараты. Вместо гидрокортизона могут быть использованы другие ГКС в эквивалентных дозах (преднизолон 90-450 мг/сут, дексаметазон 16-68 мг/сут) по той же схеме лечения. При тяжелом состоянии первое введение может быть комбинированным — дексаметазон или преднизолон струйно и гидрокортизон капельно.

    При наличии противопоказаний к приему пероральных ГКС (эрозивный гастрит, язвенная болезнь, стероидные язвы и др.) можно рекомендовать в/м введение триамцинолона пролонгированного действия (Кеналог-40) в дозе 40-80 мг. Лечебный эффект сохраняется в течение 3-4 недель. Курс лечения и интервалы между инъекциями препарата определяются индивидуально, но необходимо помнить, что при продолжительном лечении длительность эффекта уменьшается и возникает потребность в более частом введении кеналога (через 10-14 дней). Кроме того, такой способ введения сопряжен с большим числом побочных эффектов при длительном лечении. Его нельзя признать методом выбора для лечения больных гормонзависимой БА.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ГИДРОКОРТИЗОНА:Гидрокортизон ацетат (натрия сукцинат) во флаконе (ампуле) в комплекте с растворителем. Раствор для инъекций в ампулах по 1 и 2 мл (25 и 100 мг.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ПРЕДНИЗОЛОНА:Ампулы (1 мл) 30 мг, 25 мг.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТРИАМЦИНОЛОНА АЦЕТОНИДА:Ампулы (1 мл) 0,01 и 0,04 г (10 и 40 мг) триамцинолона ацетонида.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ДЕКСАМЕТАЗОНА:Ампулы (1 и 2 мл) в 1 мл 0,004 г дексаметазона. (В амп., соответственно, 4 и 8 мг)

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ БЕТАМЕТАЗОНА:Ампулы (1 мл) 0,004 (4 мг) бетаметазона натрия фосфата.
    Сочетание быстродействующей и депо-формы (в/м):
    Ампулы (1 мл), содержит 2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата.
    Ампулы (1 мл), флаконы (5 мл) 1 мл содержит 0,003 бетаметазона динатрия фосфата в виде раствора и 0,003 бетаметазона ацетата в виде суспензии.

    Согласно современным представлениям, сочетание иГКС с пролонгированными b2-агонистами является наиболее оптимальным способом лечения персистирующих форм БА с точки зрения эффективности и безопасности. Революционным шагом в совершенствовании противовоспалительной терапии БА является создание (и появление на отечественном рынке) фиксированной комбинации наиболее эффективного иГКС флютиказона пропионата и пролонгированного b2-агониста сальметерола.

    Положительными сторонами нового препарата являются удобство (отпадает необходимость одновременного использования 2 ингаляторов); экономический эффект (применение двух лекарственных форм раздельно стоит дороже); невозможность для пациентов использовать сальметерол изолированно, по своему усмотрению отказываясь от иГКС, что нередко бывает при раздельном употреблении лекарств; возможность подбора адекватных доз флютиказона пропионата в зависимости от тяжести БА, не изменяя количества ингаляций. Системой ингаляционной доставки комбинированной лекарственной формы является мультидиск — мультидозовый порошковый ингалятор последнего поколения, достоинствами которого является низкое сопротивление воздушному потоку (возможность использования при тяжелой бронхиальной обструкции, начиная с 5-летнего возраста), высокая респирабелъная фракция, оптимальное распределение лекарства в дыхательных путях, высвобождение стабильной дозы, хорошая защита от влаги, наличие счетчика доз, простота в обращении и легкое освоение, техники ингаляций. Перечисленные характеристики новой лекарственной формы должны улучшить комплайентность лечения, что имеет важное значение для повышения его эффективности.

    СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК (GlaxoWellcome) 50мкг/100 мкг, 50мкг/250мкг и 50мкг/500мкг. Порошок для ингаляций содержит сальметерол (в виде сальметерола ксинафоата) 50 мкг в одной дозе и флютиказона пропионат 100, 250 или 500 мкг в одной дозе; выпускается в порошковом ингаляторе «Мультидиск», содержащем 60 доз.
    Режим дозирования: Начальную дозу определяют на основании дозы флютиказона пропионата, которая рекомендуется для лечения заболевания данной степени тяжести. Затем начальную дозу препарата следует постепенно снижать до минимальной эффективной дозы.
    Взрослые и дети старше 12 лет: 0дна ингаляция СЕРЕТИДА 50 мкг/100 мкг или 50 мкг/250 мкг или 50 мкг/500 мкг 2 раза в сутки.
    Дети в возрасте 4 лет и старше: Одна ингаляция СЕРЕТИДА 50 мкг/100 мкг 2 раза в сутки. Данных о применении препарата у детей младше 4 лет нет.
    Предупреждения. Предназначен для длительного лечения заболевания, а не для купирования приступов. Для купирования приступов пациентам следует назначать ингаляционные бронходилататоры короткого действия (например сальбутамол), которые пациентам рекомендуется всегда иметь при себе. Поскольку Серетид Мультидиск содержит сальметерол и флютиказона пропионат, его побочные эффекты характерны для каждого из этих препаратов (см. выше). Одновременное их применение не вызывает дополнительных побочных эффектов.

    III. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.
    Имеют ограниченное применение. В эту группу относят муколитические, антигистаминные и антибактекриальные препараты. К этой группе также следует отнести лекарственные препараты, предназначенные для коррекции нарушений обмена веществ у больных БА систематически принимающих пероральные ГКС.

    1. МУКОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
    Применяются для уменьшения вязкости мокроты и облегчения ее отделения при выраженных клинических признаках дискринии. Широко применяются препараты ацетилцистеина и карбоцистеина, механизм действия которых связан с разрывом дисульфидных мостиков гликопротеинов и разжижением патологически вязкого секрета. Назначают короткими курсами 8-10 дней в период обострения БА, нарушения дренажной функции бронхов. Противопоказаны у больных астматической триадой. Перспективным является использование бромгексина и амброксола. Наряду с секретолитическим и отхаркивающим свойствами, эти препараты способствуют образованию сурфактанта. Секретолитический эффект этих препаратов менее выражен в сравнении с ацетилцистеином, однако они хорошо переносятся и безопасны при длительном приеме. Назначение этих средств на длительный срок (3-6 мес., особенно в осенне-зимний период) рассматривается как важнейшая часть патогенетической терапии БА, направленной на стойкое улучшение бронхиального дренажа и постепенную нормализацию секреции. При отсутствии аллергизации возможно применение отхаркивающих препаратов растительного происхождения: трава термопсиса, корень алтея (мукалтин), корень солодки и др., в том числе в виде сухих микстур и грудного сбора. Прогнозировать эффективность перечисленных муколитических и отхаркивающих препаратов сложно, так как она может существенно различаться у разных пациентов.

    Важным условием улучшения дренажной функции бронхов является адекватная терапия обострений БА, включающая применение противовоспалительных (ликвидация воспалительного отека слизистой бронхов), бронхолитических препаратов и регидратацию.

    АЦЕТИЛЦИСТЕИН
    Режим дозирования: по 200 мг 3 раза в день, ЛОНГ-форма 600 мг 1 раз/день.
    Дети по 100 мг 3 раза в день.

    КАРБОЦИСТЕИН
    Режим дозирования:
    Взрослые: по 750 мг 3 раза/сут. Дети старше 5 лет: по 100 мг 3 раза/сут.
    Дети 2-5 лет: по 100 мг 2 раза/сут.

    БРОМГЕКСИН
    Режим дозирования:
    Взрослые: по 8-16 мг 3-4 раза/сут.
    Дети 1-6 лет: 4 мг 2 раза/сут. Дети 7-10 лет: 4 мг 3-4 раза/сут.
    Дети старше 10 лет: 8 мг 3 раза/сут.

    АМБРОКСОЛ
    Режим дозирования:
    Взрослые и дети старше 12 лет: по 30 мг 3 раза/сут после еды с достаточным количеством жидкости в течение 2-3 дней, в дальнейшем по 30 мг 2 раза/сут.
    Дети до 2 лет: 7,5 мг 2 раза/сут.
    Дети 2-5 лет: 7,5 мг 3 раза/сут.
    Дети 5-12 лет: 15 мг 3 раза/сут.

    2. АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
    Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов применяются в комплексном лечении БА при наличии внелегочных проявлений аллергии (круглогодичный и сезонный аллергический ринит, риноконъюктивальная форма поллинозов, гистамин-опосредованные дерматозы: крапивница, отек Квинке, атопический дерматит, экземы). Н1-гистаминоблокаторы эффективны как для купирования развившихся симптомов, так и для их профилактики.

    В настоящее время применяют две генерации антагонистов H1-peцепторов. Препараты I поколения: по химической структуре их делят на 7 групп: этаноламины (димедрол, тавегил, сетастин и др.), фенотиазины (пипольфен, банистил, тетрален и др.), этилендиамины (супрастин, антизан, антазолин и др.), алкиламины (диметал, фенистил, авил и др.), пиперазины (циннаризин, вистарил, афилан и др.), пиперидины (перитол, триналин и др.), хинуклидилы (фенкарол, бикарфен). Недостатками антигистаминных препаратов I поколения являются: седативное и снотворное действие, холинолитическая активность (сухость во рту, дрожь, тахикардия, задержка мочи, запоры и расстройства аккомодации; у больных астмой повышают вязкость мокроты, что способствует прогрессированию бронхиальной обструкции), необходимость частого приема (2-3 раза в день) и развитие привыкания к ним при длительном использовании (эти препараты целесообразно менять каждые 10-14 дней). К антигистаминным средствам II поколения относятся акривастин, астемизол, терфенадин, диметидин, а препаратам III поколения: лоратадин, цетиризин, ацеластин, эбастин, фексофенадин. Достоинства этих препаратов: отсутствие седативного и снотворного эффекта; селективная блокада H1-рецепторов, отсутствие холинолитической и адренолитической активности; терапевтический эффект развивается быстро (в течение 30 мин — 1 ч); они образуют прочные связи с H1-рецепторами и медленно выводятся из организма (возможен их однократный прием в сутки /за исключением акривастина/); отсутствие привыкания к ним больных при длительном (до 6 мес.) применении.

    Помимо блокады H1-рецепторов, современные антигистаминные препараты в высоких дозах уменьшают выделение медиаторов из тучных клеток и базофилов. Цетиризин также тормозит миграцию эозинофилов в зону контакта с аллергеном. Поэтому в настоящее время обсуждается вопрос о противовоспалительном действии этих средств.

    ЦЕТИРИЗИН
    Режим дозирования:
    Взрослым и детям старше 6 лет 10 мг/сут. Детям 2-6 лет 5 мг/сут.

    ЭБАСТИН
    Режим дозирования: Взрослым и детям старше 12 лет 10 мг/сут; максимальная доза 20 мг 1 раз/сут.

    ФЕКСОФЕНАДИН
    Режим дозирования:
    Взрослым и детям старше 12 лет 120-180 мг 1 раз/сут.

    ЛОРАТАДИН
    Таблетки 10мг; сироп в 5 мл 5 мг.
    Режим дозирования:
    Взрослым и детям старше 12 лет 10 мг/сут.
    Детям 2-12 лет 5 мг/сут.

    Для лечения аллергических ринитов широко используются комбинации антигистаминных препаратов и сосудосуживающих средств. К их числу относится КЛАРИНАЗЕ (Schering-Plough), одна таблетка, которой содержит 5 мг лоратидина и 120 мг симпатомиметика псевдоэфедрина. Последний обладает противоотечным действием и усиливает влияние лоратадина на проходимость верхних дыхательных путей. Препарат назначается по 1 таблетке дважды в день.

    3. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
    Антибактериальная терапия не является обязательным компонентом лечения больных БА. Однако ее использование не противоречит положениям, сформулированным в международных согласительных документах. Назначение антибактериальных средств при астме показано только в случаях достоверной верификации инфекционного воспаления органов дыхания. Диагностически значимым является выделение из мокроты микрофлоры в количестве 106 микробных тел и более, грибов — 102 и более в 1 мл. При этом следует помнить, что выделение микрофлоры с мокротой в диагностически значимом титре может быть связано с активацией дренажной функции бронхов в период проведения комплексной терапии обострения БА (адекватная противовоспалительная, бронхолитическая и муколитическая терапия). Поэтому для назначения антибактериальных препаратов необходимо наличие таких признаков инфекционного воспаления, как повышение температуры тела и лабораторных маркеров бактериального воспаления. Как правило, необходимость назначения антимикробных средств возникает в следующих клинических ситуациях: при обострении инфекционно-зависимой БА, развившейся на фоне острой пневмонии или обострения хронического (гнойного) бронхита; в случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР-органах; у больных гормонозависимой астмой, осложненной грибковым поражением дыхательных путей.

    Предпочтение следует отдавать макролидам (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин, мидекамицин), и фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин). Также могут использоваться цефалоспорины, линкомицин и ко-тримоксазол (бисептол, септрин). Продолжительность курса лечения обычно не превышает 5-7 дней. При использовании антибактериальных средств следует помнить, что макролидные антибиотики, линкомицин, фторхинолоны замедляют печеночный клиренс теофиллина. Поэтому в случае их совместного применения доза последнего должна быть уменьшена. Для лечения инфекционного воспаления у больных БА эффективен ингаляционный препарат фузафунгин (биопарокс).

    Из противогрибковых средств наиболее часто используются леворин, нистатин и кетоконазол (низорал). Для лечения кандидоза слизистой оболочки полости рта и глотки возможно также применение фузафунгина.

    Для профилактики сезонных вирусных инфекций у больных БА показано эндоназальное (или ингаляционное) введение интерферона, использование других противовирусных препаратов. Лечение эффективно при первых признаках инфекции или профилактически: при первых признаках заражения в семье, коллективе, в том числе, при опасности внутрибольничной инфекции.

    Больным, получающим системную терапию ГКС, показан постоянный врачебный контроль и проведение мероприятий, направленных на профилактику развития осложнений гормональной терапии. Развитие побочных эффектов и осложнений можно ожидать, прежде всего, у больных с кортикорезистентной БА.
    Коррекция нарушений калиевого обмена.
    Potassium bromide Показано профилактическое назначение препаратов калия: АСПАРКАМ, ПАНАНГИН (по 1 таб. 3 раза/сут — курсы по 10-14 дней в месяц). Прямым показанием к в/в капельному введению препаратов (РАСТВОР КАЛИЯ ХЛОРИДА 4%) является наличие аритмии, связанной с гипокалиемией. При астматическом состоянии динамика повышенного выведения калия связана со злоупотреблением b-агонистами, приемом ГКС, метаболическими гипоксическими сдвигами и дегидратацией (методика комплексного лечения описана выше).

    При склонности к задержке жидкости альтернативой профилактическому назначению препаратов калия может быть назначение периодических курсов спиронолактона. АЛЬДАКТОН (Searle), ВЕРОШПИРОН (Gedeon Richter). Таблетки по 25 мг. Дозировка: в зависимости от выраженности клинических проявлений 25-50 до 100 мг/сут — курсы по 2 недели в месяц.

    Коррекция нарушений кальциевого обмена, профилактика и лечение остеопороза.
    Препараты кальция и витамина D.
    Дозировка: лечебная доза 2 таб./сут (утром и вечером), поддерживающая доза 1 таб./сут.
    Препараты кальцитонина (наряду с препаратами кальция!):
    Стерильный лиофилизированный порошок по 10 и 15 ЕД во флаконах.
    Дозировка: По 1 ЕД п/к или в/м ежедневно в течение месяца с перерывами каждый 7 день (курс 25 инъекций) или по 3 ЕД через день (курс 15 инъекций).

    Ампулы (1 мл) 50 и 100 МЕ. Назальная аэрозольная упаковка, содержащая 14 «стандартных» доз (по 50 и 100 МЕ в 1 дозе).
    Дозировка: По 50 ЕД п/к или в/м ежедневно в течение 2-4 нед. Назальный спрей по 50 ЕД через день в течение 2 мес. с последующим двухмесячным перерывом.

    Рекомендуется также 1 раз в полгода проводить терапию анаболическими стероидами:
    РЕТАБОЛИЛ (Gedeon Richter). Ампулы (1мл) — 50 мг нандролона деканоата.
    Дозировка: По 25-50 мг в/м 1 раз в 2-3 недели, курс 3-5 инъекций.
    НЕРОБОЛ. Таблетки по 1 и 5 мг метандростенолона.
    Дозировка: По 5 мг 1-2 раза/сут перед едой в течение 4-8 недель.

    Снижение функции коры надпочечников.
    Показано применение больших доз АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТЫ: по 1 г в течение 7-10 дней в период респираторных инфекций наряду с обильным приемом жидкости; отмену проводить постепенно, путем снижения дозы в течение нескольких дней. Механизм действия аскорбиновой кислоты связан с ее участием в синтезе глюкокортикоидных гормонов, повышением антиинфекционной устойчивости к действию вирусов и микроорганизмов, а так же влиянием на проницаемость сосудов. Для стимуляции надпочечников имеет значение использование ЭТИМИЗОЛА: по 0,1 г 3-4 раза/сут (после еды), курс 20-30 дней или в/м по 2 мл 1,5% раствора 2 раза/сут. По возможности — альтернирующая схема приема ГКС.

    Кушингоид.
    При возможности прерывистая схема лечения, минимальная поддерживающая доза ГКС на фоне приема иГКС в максимальных дозах. Спиронолактон, этимизол, препараты калия.

    Миопатия.
    Исключение фторсодержащих ГКС (триамцинолон), анаболические стероиды, препараты калия.

    Коррекция нарушений углеводного обмена.
    Соблюдение диеты. Возможно: смена ГКС-препарата и применение пероральных антидиабетических препаратов.

    Стероидная язва желудка.
    Выбор препарата (наибольшим ульцерогенным действием обладает преднизолон). Антацидные препараты (не принимать совместно с ГКС, т.к. антациды нарушают их всасывание и снижают эффективность гормональной терапии). Возможно применение антисекреторных препаратов: Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин) и М1-холиноблокаторы (пирензипин).

    Экхимозы (подкожные кровоизлияния).
    Аскорбиновая кислота, рутин в среднетерапевтических дозах.
    Стероидный васкулит (обширные кровоизлияния при микротравмах, мелкоточечные кровоизлияния, легкая ранимость кожи, слизистых оболочек).
    Ангиопротекторные средства (ангинин, продектин).

    1. СОЧЕТАНИЕ БА И АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
    Комплексная терапия должна включать применение антигистаминных препаратов. Более эффективны комбинации антигистаминных и сосудосуживающих средств. К их числу относится КЛАРИНАЗЕ (Schering-Plough), одна таблетка которой содержит 5 мг лоратидина и 120 мг симпатомиметика псевдоэфедрина. Последний обладает противоотечным действием и усиливает влияние лоратадина на проходимость верхних дыхательных путей. Препарат назначается по 1 таблетке дважды в день.

    Показано назначение местных противовоспалительных препаратов (интраназально), в зависимости от выраженности клинических проявлений и эффективности терапии — негормональных или гормональных. К числу негормональных (I ступень) относят препараты кромогликата натрия: КРОМОГЕКСАЛ (Hexal), КРОМОГЛИН (Merckle), ЛОМУЗОЛ (Fisons), а также антигистаминные препараты ацеластина: АЛЛЕРГОДИЛ (Asta Medica) и левокабастина: ГИСТИМЕТ (Janssen Pharmaceutica). Препараты кромогликата натрия применяются 4 раза/сут, в то время как применение антигистаминных назальных спреев возможно 1-2 раза/сут, что является более удобным.

    Levocabastine При необходимости назначения местных гормональных препаратов (II ступень) препаратом выбора может быть АЛЬДЕЦИН (Schering-Plough), имеющий важное достоинство — специальные насадки для носа и рта. В связи с этим один препарат может применяться ингаляционно и интраназально. Эффективна так же комбинация с набором суммарной дозы при помощи двух препаратов с одним действующим началом. Беклометазона дипропионат для ингаляций и для интраназального введения — БЕКОНАЗЕ (Glaxo Wellcome), НАСОБЕК (Norton Healthcare) (по 2 дозы — 100мкг в каждую ноздрю 2 раза/сут). Триамцинолона ацетонид для ингаляций (азмакорт) и для интраназального применения — НАЗАКОРТ (Rhone-Poulenc Rorer) (по 2 дозы — 110мкг в каждую ноздрю 1 раз/сут). Флютиказона пропионат для ингаляций (фликсотид) и для интраназального применения — ФЛИКСОНАЗЕ (Glaxo Wellcome). Последний препарат наряду с мометазона фуоратом — НАЗОНЕКС (Schering-Plough) обладают наиболее мощным местным противовоспалительным эффектом. Назначаются по 2 дозы (100мкг) в каждую ноздрю 1 раз/сут утром.

    2. БА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
    Соблюдение основных правил гериатрической фармакологии: отказ от полифармации, обеспечение пациента простыми, ясно изложенными письменными инструкциями, назначение лекарственных препаратов в малых дозах, составляющих ? — 1/3 общепринятых с дальнейшим определением индивидуальной, оптимальной терапевтической дозы, учет сопутствующих заболеваний.

    Бронхолитическая терапия. Отказ от неселективных b-агонистов (орципреналин), осторожное применение или отказ от применения частичноселективных (беротек) из-за опасности побочных эффектов (в т.ч. аритмии). По этой же причине — ограничение использования b-агонистов для планового лечения (в т.ч. пролонгированных, обладающих более выраженным аритмогенным эффектом) и рекомендации использовать селективные препараты (сальбутамол) «по требованию». Учитывая выраженность холинэргических нарушений и отечного компонента в пожилом возрасте — предпочтение следует отдавать холинолитикам (атровент) или их комбинации с b-агонистами (беродуал). Последние могут использоваться и для купирования приступов. В качестве плановой терапии могут использоваться пролонгированные теофиллины per os. При этом начинают лечение с половинной сточной дозы (4 дня) с последующим постепенным ее повышением, под контролем самочувствия, ФВД, ЭКГ. Через 4 недели регулярного приема рекомендуется уменьшить дозу на 50%. При обострении — противопоказано в/в струйное введение эуфиллина, а в/в капельное введение проводить медленно в уменьшенных (на 1/3 дозах).

    Противовоспалительная терапия. Лучший клинический эффект дают иГКС, в то время как стабилизаторы мембран тучных клеток малоэффективны. Однако при наличии клинически выраженной гиперреактивности бронхов (приступы удушья при вдыхании резких запахов, холодного воздуха и т.д.) назначение кромогликата или недокромила натрия ингаляционно или кетотифена внутрь может дать клинический эффект и, в ряде случаев, уменьшить поддерживающую дозу иГКС. Ингаляции ГКС следует проводить с использованием спейсера. При сохраняющейся гиперреактивности бронхов к проводимой терапии можно добавить антагонисты кальция (нифедипин по 10 мг 3 раза/сут) под контролем АД. Учитывая более высокий риск развития побочных эффектов системную ГКС терапию проводить осторожно, по возможности короткими курсами, при длительной терапии — с обязательной медикаментозной коррекцией нарушений обмена веществ. Учитывая частые тромботические осложнения в комплексной терапии обострений БА целесообразно применение антикоагулянтов (гепарин по 5 тыс. ЕД п/к 2 раза/сут).

    3. АСПИРИНОВАЯ АСТМА.
    Исключение приема НПВС и содержащих ацетилсалициловую кислоту (аспирин, антастман, теофедрин, алупент, новоцефалгин, цитрамон, астафен, анальгин, индометацин, бутадион и др.), а также пищевых продуктов, содержащих салицилаты.

    При необходимости назначения ГКС предпочтение отдают метилпреднизолону и дексаметазону, так как имеются сообщения о развитии бронхоспастической реакции после в/в введения солу-кортефа и преднизолона. В комплексной противовоспалительной терапии целесообразно использование антилейкотриеновых препаратов. Это позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений БА и, в ряде случаев, уменьшить поддерживающую дозу системных ГКС.

    Общепризнанным методом патогенетической терапии является десенситизация ацетилсалициловой кислотой с целью снижения чувствительности к этому препарату. Проводится по разработанным схемам при отсутствии противопоказаний: высокая чувствительность к НПВС (пороговая доза 4. БА У БЕРЕМЕННЫХ
    Во время беременности течение БА у 1/3 женщин ухудшается, у 1/3 становится менее тяжелым и у 1/3 не изменяется. В практической работе необходимо руководствоваться положением, что повторные приступы удушья, сопровождающиеся длительными периодами гипоксии, могут более неблагоприятно сказаться на развитии плода, чем лекарственная терапия.

    Бронхолитическая терапия. Для купирования приступов удушья рекомендуется использовать ингаляционные бронхолитики, предпочтительнее холинолитики (атровент). С большой осторожностью следует относиться к назначению препаратов теофиллина и пролонгированных b-агонистов из-за их токсичности и побочного влияния на ССС.

    Противовоспалительная терапия. Предпочтение следует отдавать мембраностабилизаторам (кромогликат натрия, дитек; возможно использование недокромила натрия). При необходимости стероидной терапии предпочтение следует отдавать иГКС, назначаемым в минимальнодостаточной дозе. Средняя доза беклометазона дипропионата не должна превышать 1000 мкг/сут в течение всего периода беременности. При терапии обострений БА курсовому назначению таблетированных ГКС следует предпочитать их в/в введение коротким курсом (гидрокортизон). При необходимости проведения системной стероидной терапии — таблетированные ГКС можно назначать во II-III триместрах беременности в небольших дозах в комбинации с иГКС, так как они могут угнетать функцию надпочечников у матери и плода.

    1. Бронхиальная астма / под ред. Г.Б. Федосеева. — СПб : Мед. информ. агентство, 1996. — 464 с.
    2. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия : Совместн. докл. Нац. ин-та «Сердце, Легкие, Кровь» и Всемир. Орг. здравоохранения : Пер. с англ. — [М.] : Всерос. науч. о-во пульмонологов, 1996. — XVIII, 165 с. — (Прил. к журн. Пульмонология).
    3. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система) // Аллергология. — 1999. — прил. №1. — 40 с.
    4. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. — М. : OVPEE-АстраФармСервис, 2000. — 1408 с.
    5. Ялкут С.И. Бронхиальная астма. — Киев : Астарта, 1998. — 255 с.

    источник