Смарт терапия бронхиальной астмы что это

Опубликовано в журнале:
«Русский медицинский журнал» 2007, ТОМ 15, № 18, с. 1-3

Профессор А.Л. Верткин, к.м.н. А.В. Тополянский
МГМСУ

Несмотря на доступность эффективных противоастматических препаратов, у многих больных контроль бронхиальной астмы (БА) остается неоптимальным. Традиционное лечение БА подразумевает ингаляцию глюкокортикостероида (ГКС) в фиксированной дозе либо применение комбинированных средств, включающих ингаляционный ГКС и β2–агонист длительного действия 2 раза в сутки с добавлением к терапии короткодействующих β2–агонистов по необходимости при усилении симптомов заболевания. В настоящее время доступны два высокоэффективных комбинированных препарата длительного действия – будесонид/формотерол и салметерол/флутиказон. Однако даже при использовании этих препаратов рано или поздно у пациентов развиваются обострения заболевания, иногда – умеренные, а иногда требующие госпитализации, в том числе в реанимационные отделения стационаров.

Таким образом, существующие схемы лечения БА ориентированы на усиление лечения в ответ на нарастание симптоматики заболевания или ухудшение функции легких и постепенное уменьшение объема терапии при хорошо контролируемой астме. Однако на практике оптимальный подбор доз препаратов нередко оказывается достаточно затруднительным, поскольку тяжесть состояния больного может меняться очень быстро, а своевременная коррекция терапии возможна лишь в случае регулярных осмотров больного врачом и высокой дисциплинированности самого пациента. Кроме того, пациенты нередко пренебрегают противовоспалительной терапией, не чувствуя непосредственного улучшения самочувствия после ингаляций ГКС, и отдают предпочтение короткодействующим бронхолитикам, которые и применяют при обострении симптомов заболевания. Все это, безусловно, ухудшает прогноз заболевания.

Последняя версия «Глобальной инициативы по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA, 2006) предлагает новую концепцию применения комбинированных препаратов (SMART – Symbicort Maintenance and Reliever Therapy), основанную на возможности использования комбинации формотерола и будесонида (Симбикорт 160/4,5 мг) в одном ингаляторе как в качестве средства базисной терапии, так для купирования симптомов бронхиальной астмы в режиме «по требованию». Таким образом, при обострении БА вместо традиционных бронходилататоров короткого действия пациент использует дополнительные ингаляции того же Симбикорта, что позволяет проводить при каждой ингаляции своевременное и адекватное лечение воспалительного процесса, лежащего в основе БА.

Общее число ингаляций препарата может быть достаточно большим, но не должно превышать восьми в сутки. Передозировка формотерола может вызывать типичные для агонистов β2–адренергических рецепторов побочные эффекты – тремор, головную боль, тахикардию, однако даже в подобных случаях увеличение частоты сердечных сокращений не носит угрожающего характера. У больных БА, получающих регулярное лечение Симбикортом в дозе 160/4,5 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день, дополнительное применение 10 доз препарата в течение 1 часа (общая доза 1600/45 мкг) приводило к увеличению частоты сердечных сокращений лишь на 5,4 ударов в 1 мин (Ostrom N.K. et al., 2003).

Известно, что для развития обострения БА требуется около 5 суток, поэтому своевременное увеличение объема противовоспалительной терапии способно предотвратить обострение заболевания. Оказалось, что удвоение дозы ингаляционных ГКС у больных с недостаточным контролем БА малоэффективно, в то время как увеличение их дозы в 4 раза сопоставимо по эффективности с коротким курсом ГКС внутрь (уровень доказательности А) и может применяться у больных с неконтролируемым течением бронхиальной астмы (Reddel H.K., Barnes D.J. 2006). Применение Симбикорта по требованию согласно концепции SMART как раз позволяет увеличить объем противовоспалительной терапии более чем в 4 раза в ответ на самые первые признаки обострения.

Терапевтическая концепция Symbicort SMART возможна благодаря присутствию в одном ингаляторе комбинации из двух препаратов – ингаляционного ГКС будесонида, оказывающего противовоспалительное действие в дыхательных путях, и формотерола – уникального бронходилататора, действие которого наступает быстро и сохраняется достаточно долго (табл. 1). Другой бронходилататор длительного действия, предлагаемый для лечения астмы – сальметерол не обладает столь быстрым бронходилатирующим эффектом и не может быть использован подобным образом. Особое значение имеет средство доставки препарата – турбухалер – многоразовый, управляемый вдохом ингалятор сухого порошка; легкость использования и возможность проводить адекватную терапию у большинства больных даже во время приступа БА обеспечивают высокую приверженность пациентов к терапии.

Таблица 1. Механизм действия Симбикорта

По мнению экспертов GINA, SMART должен применяться в том случае, когда для достижения контроля над БА недостаточно применения ингаляционных ГКС: «Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Было показано, что такой подход к лечению приводит к уменьшению обострений и улучшению контроля астмы у взрослых и подростков при относительно низких дозах препаратов (уровень доказательности А)» (GINA 2006).

Действительно, эффективность и безопасность терапии Симбикортом согласно концепции SMART изучена в широкомасштабной программе клинических исследований с участием более 14 тысяч пациентов с персистирующей БА. Результаты некоторых исследований представлены в таблице 2. Показано, что независимо от степени тяжести астмы применение будесонида/формотерола регулярно в качестве базовой терапии и по требованию для купирования симптомов БА хорошо переносится и более эффективно предотвращает обострения бронхиальной астмы, чем фиксированный режим приема более высоких доз ингаляционных кортикостероидов и короткодействующих бронходилататоров по требованию или комбинированная терапия ингаляционным ГКС, β2–агонистом длительного действия и короткодействующими бронходилататорами. При этом:

• уменьшается количество обострений и их тяжесть,
• улучшается функция легких,
• уменьшается потребность больных в ингаляциях для купирования симптомов БА,
• уменьшается потребность больных в ингаляционных и системных ГКС,
• улучшается качество жизни, увеличивается число ночей без пробуждений из–за симптомов БА.

Таблица 2. Результаты исследований эффективности и безопасности SMART

Edwards S.J. и соавт. (2007) провели мета–анализ 315 работ, посвященных сравнению эффективности применения комбинированного препарата будесонида/формотерола (Симбикорт) с использованием ингаляционных кортикостероидов в виде монотерапии или в комбинации с β2–агонистами длительного действия у взрослых с БА средней тяжести течения или тяжелой. Показаны 50%–е увеличение риска обострений заболевания при использовании будесонида в качестве монотерапии (относительный риск 1,50, 95%–й ДИ: 1,12–2,02, p=0,007); тенденция к уменьшению риска обострений при использовании гибких доз будесонида/формотерола по сравнению с применением его в фиксированной дозе (относительный риск 0,88, 95%–й ДИ: 0,77–1,02, p=0,09). Различий в эффективности при использовании будесонида/формотерола и сальметерола/флутиказона в фиксированных дозах не выявлено (относительный риск 0,99, 95%–ый ДИ: 0,83–1,16, p=0,86). При анализе вторичных точек отмечены существенные различия: при использовании будесонида/формотерола в фиксированных дозах частота обращений за медицинской помощью и госпитализаций была на 49% ниже, чем использовании сальметерола/флутиказона (p=0,02), а использование гибких доз будесонида/формотерола по сравнению с применением того же препарата в фиксированной дозе уменьшало частоту этих событий на 28% (относительный риск 0,72, 95%–й ДИ: 0,52–0,99, p=0,04). При использовании будесонида по сравнению с терапией симбикортом в фиксированных дозах необходимость применения пероральных ГКС увеличивалась на 51% (относительный риск 1,51, 95%–й ДИ: 1,10–2,09, p=0,01), а использование будесонида/формотерола в гибких дозах на 19% уменьшало риск обострений с необходимостью применения пероральных ГКС (относительный риск 0,81, 95%–й доверительный интервал: 0,70–0,95, p=0,01).

К преимуществам SMART следует также отнести больший комфорт терапии для пациентов и невозможность ситуации, когда пациенты отказывается от использования ингаляционных ГКС, поскольку не ощущают непосредственного эффекта от их применения. При лечении Симбикортом облегчение состояния наступает сразу же после ингаляции, так как содержащийся в препарате формотерол действует так же быстро, как и традиционно применяемые бронходилататоры короткого действия. Быстрое улучшение самочувствия способствует продолжению применения пациентом Симбикорта в соответствии с рекомендациями врача, что обеспечивает регулярность ингаляций ГКС, обеспечивает контроль над заболеванием и улучшает прогноз.

Рекомендуя Симбикорт в качестве базовой терапии и для купирования симптомов БА, пациентам следует объяснять, что:

• регулярные ингаляции препарата 2 раза в сутки по–прежнему необходимы (по сути, единственное отличие SMART от традиционных протоколов ведения больных – это использование одного и того же ингалятора для поддержания и купирования симптомов БА);
• применение Симбикорта в качестве средства неотложной терапии столь же эффективно, как и традиционные β2–агонисты, однако более перспективно в отношении прогноза заболевания;
• суммарная доза Симбикорта не должна превышать восьми ингаляций в сутки;
• применение Симбикорта в качестве средства неотложной терапии, предотвращая частые обострения заболевания, не увеличивает, а наоборот, уменьшает суммарную дозу ингаляционных и системных ГКС.

источник

Еще недавно в корне неверным считалось, если врач прописывал астматику всего одно лекарство (обычно — бронхорасширяющий ингалятор). Теперь же всё чаще пульмонологи рекомендуют один ингалятор на все случаи жизни, называя это английской аббревиатурой SMART. Что означает это нововведение?

Прежде всего, надо напомнить, что основной задачей лечения является достижение контроля бронхиальной астмы и его поддержание. Это значит, что у человека в результате лечения должны отсутствовать симптомы и обострения астмы, ограничения в повседневной деятельности, а также потребность в препаратах для купирования симптомов.

Тем не менее в настоящее время у большинства пациентов, особенно со среднетяжелой и тяжелой астмой, контроль заболевания не достигается. Из-за болезни более половины всех пациентов вынуждены ограничивать свою физическую активность, а более трети — пропускать учебу или работу.

Конечно, не последнюю роль в этом играют несоблюдение рекомендаций врача и ошибки в лечении. Но даже если лечение выбрано правильно, и пациент следует всем указаниям врача, то и в этом случае может возникать ухудшение: на фоне вирусных инфекций, при контакте с аллергенами и сигаретным дымом, при эмоциональных и физических нагрузках.

Новым способом достижения контроля бронхиальной астмы стала концепция лечения единым ингалятором (СМАРТ терапия бронхиальной астмы), при которой используется комбинированный препарат симбикорт — и для регулярного ежедневного приема, и по потребности для быстрого снятия приступов. Почему же именно симбикорт был выбран в качестве единого ингалятора для лечения астмы?

Симбикорт включает два компонента: лечебный (противовоспалительный) — будесонид и бронхорасширяющий — формотерол. Сочетание их свойств и определило выбор симбикорта в качестве единого ингалятора.

Будесонид, обладающий наиболее высокой безопасностью среди ингаляционных гормонов, разрешен к применению у детей в возрасте от 6 месяцев, а также во время беременности. Для стратегии SMART важно, что будесонид обладает быстрым началом действия, а повышение его дозы в начале обострения астмы усиливает лечебный эффект, позволяя избежать приема системных (в инъекциях или таблетках) гормонов. Кроме того, будесонид (в стандартных дозах) можно применять однократно в сутки.

Стратегия СМАРТ терапии заключается в том, что пациент применяет симбикорт (во «взрослой» дозе — 160/4,5 мкг) для постоянной базисной терапии (как правило, по 1 ингаляции утром и вечером), а также использует симбикорт по потребности вместо дополнительных ингаляций бронхорасширяющих препаратов короткого действия (сальбутамола или фенотерола).

При ухудшении состояния потребность в бронхорасширяющих препаратах возрастает. Применяя для купирования симптомов симбикорт, пациент не только быстро облегчает свое дыхание, но и вовремя, в ответ на самые ранние проявления начинающегося обострения, увеличивает объем противовоспалительной терапии. После стабилизации состояния потребность в дополнительных ингаляциях симбикорта быстро исчезает, и суточные дозы ингаляционного гормона снижаются, суммарно оказываясь при SMART значительно меньше, чем при обычных режимах лечения.

СМАРТ терапия астмы удобна и понятна пациентам. Она не требует обучения тому, как изменять дозу препаратов: человек просто применяет симбикорт в определенной поддерживающей дозе утром и вечером, а также при появлении симптомов. Для изменения дозы не требуется специальной оценки симптомов: коррекция происходит как бы «автоматически» при ухудшении или улучшении состояния, что более эффективно предотвращает обострения. Важно и то, что человек быстро ощущает эффект лечения симбикортом — уже с первых часов и даже минут после начала приема.

Доза симбикорта не должна превышать 12 ингаляций в сутки. Впрочем, высокие дозы симбикорта в данном режиме дозирования используются крайне редко: как показали клинические исследования, обычно требуется не более 2-3 дополнительных ингаляций симбикорта в день, а большинству пациентов не более 3-4 в неделю.

Кому врач может назначить симбикорт как единый ингалятор? Взрослым людям (18 лет и старше), у которых подтвержден диагноз бронхиальной астмы, которые нуждаются в базисной терапии комбинированным препаратом (то есть астма среднетяжелая или тяжелая), а также применяют бронхорасширяющие ингаляторы по потребности.

Терапия единым ингалятором находит всё большую поддержку среди врачей и пациентов с астмой. Исследования показали, что такой режим дозирования симбикорта оказывает положительное влияние на контроль заболевания, уменьшая риск обострений, а также общий объем лекарственной терапии (в том числе и системными гормонами).

источник

3. МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

SMART — новая концепция терапии бронхиальной астмы, заключающаяся в использовании комбинированного ингалятора — симбикорта — как для базисной терапии, так и терапии по требованию. На сегодняшний день симбикорт является единственным препаратом, который одобрен в Европейском союзе и в России в качестве средства для базисной терапии и одновременно для купирования симптомов БА. Последняя редакция GINA (2006 г.) поддерживает применение SMART у больных с умеренной и тяжелой бронхиальной астмой. «Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Было показано, что такой подход к лечению приводит к уменьшению обострений и улучшению контроля астмы у взрослых и подростков при относительно низких дозах препаратов (уровень доказательности A)». В пошаговой схеме лечения больных с БА SMART соответствует третьему шагу.

Поддерживающая терапия и купирование симптомов одним ингалятором:

— SMART – терапия симбикортом обеспечивает поддерживающую терапию и купирование симптомов с помощью одного ингалятора;

— ежедневная поддерживащая доза и применение для купирования симптомов по потребности.

— симбикорт турбухалер = будесонид (противовоспалдительное лечение, действие которого развивается в несколько часов) + формотерол (быстрая и длительная бронходилатация).

Несколько больших клинических исследований продемонстрировали, что SMART-терапия симбикортом хорошо переносится и сопряжена с низкой частотой кандидоза или дисфонии.

Назначение SMART требует выполнения нескольких условий:

• оцените достоверность диагноза и тяжесть течения БА у больного. Больные с неясным диагнозом или сочетанием БА и ХОБЛ не должны получать SMART;

• убедитесь, что больной находится вне обострения. SMART не является методом терапии обострений БА, но может предотвращать их. В любом случае применение SMART следует начинать, когда больной находится в стабильном состоянии;

• убедитесь, что больной адекватно воспринимает потребность в ингаляциях бронхолитика. Определенная часть больных предпочитает откладывать ингаляцию бронхолитика, «перетерпеть», постараться обойтись без «лишних» лекарств. Задайте больному вопросы о том, как и в каких случаях он обычно использует свой ингалятор для купирования симптомов.

• убедитесь, что больной может адекватно оценить потребность в ингаляции и всегда использует бронхолитик, когда такая потребность возникла. Не следует назначать SMART тем пациентам, которые, несмотря на базисную терапию, применяют бронхолитики по потребности слишком часто, возможно более часто, чем это необходимо;

• назначьте постоянную дозу симбикорта по 1 ингаляции утром и 1 ингаляции вечером (в некоторых более тяжелых случаях могут понадобиться 2 ингаляции утром и 2 вечером). Больному следует объяснить, что назначенные для постоянного приема ингаляции препарата утром и вечером следует выполнять независимо от самочувствия и потребности в приеме бронхолитика;

• дайте указания об использовании симбикорта по потребности;

• проверьте технику ингаляций, объясните больному, как правильно применять турбухалер.

Больным, которые уже ранее принимали вентолин или беротек, достаточно объяснить, что симбикорт следует применять в тех же случаях, но вместо этих препаратов. Общее число ингаляций симбикорта 160/4,5 мкг (базисные + по потребности) не должно превышать 12 в день. Укажите на необходимость немедленно связаться с врачом, если потребность в ингаляциях в течение 2- 3 дней остается высокой (более 8 раз в сутки). Больной должен знать признаки тяжелого обострения БА, при которых ему необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Важнейший из этих признаков -удушье, которое не облегчается после ингаляции симбикорта;

SMART не является методом купирования обострений БА. Если у больного, получающего SMART, возникло обострение БА, ему следует назначить обычное для этих случаев лечение.

SMART противопоказан: больным с легким течением БА, пациентам постоянно получающих ГКС внутрь, больным с сочетанной ХОБЛ, при сомнительном диагнозе БА, больным неправильно реагирующим на появление потребности в дополнительных ингаляциях из-за психологических особенностей.

источник

С начала 1990-х гг. общая схема фармакотерапии бронхиальной астмы (БА) не претерпела существенных изменений и складывалась из параллельного назначения препарата с противовоспалительной активностью (как правило, ингаляционного глюкокортикостероида — ГКС) для постоянного приема и бета₂-адреномиметика (бета₂-АМ) короткого действия для купирования отдельных симптомов заболевания. Подобная концепция “двух ингаляторов” позволяет эффективно воздействовать на разные проявления заболевания.

С появлением длительно действующих бета₂-АМ появилась возможность “усилить” базисную терапию за счет присоединения к ингаляционным ГКС препаратов с выраженной и продолжительной бронхолитической активностью. Базисная терапия БА комбинацией ГКС с длительно действующими бета₂-АМ оказалась существенно эффективнее, чем применение этих средств по отдельности [1, 2].

Однако даже сочетанное использование противоастматических средств с различными механизмами действия не позволяет врачам решить проблему базисной терапии БА. Хотя комбинированная терапия и обеспечивает более высокий уровень контроля над заболеванием, больные, получающие такое лечение, не могут быть полностью защищены от обострений БА. В то же время именно на терапию обострений приходится наиболее значительная доля расходов по лечению БА (в нашей стране – 47 % общих затрат [3]), кроме того, частые обострения являются важным фактором прогрессирования заболевания и инвалидизации больных БА [4]. Экстраполяция данных рандомизированных клинических исследований показывает, что даже при использовании максимально возможных доз ГКС и бета₂-АМ длительного действия примерно у трети больных в течение года возможно развитие обострений БА [5].

Анализ нескольких сот обострений, зарегистрированных в ходе исследования FACET [6], и данных исследования INSPIRE позволяют заключить, что промежуток времени между моментом усиления симптомов БА и временем развернутой симптоматики обострения БА в среднем составляет 5,1 суток (рис. 1). На практике такой промежуток времени, как правило, оказывается недостаточным для того, чтобы увеличить объем лечения и предотвратить развитие обострения. Кроме того, клинические исследования показали, что эффективно предотвратить обострение возможно лишь при четырехкратном увеличении дозы ГКС в первые дни после начала обострения [7].

Первой попыткой использовать “окно возможностей” для предотвращения обострений БА стали исследования т. н. гибкого дозирования Симбикорта (будесонид/формотерол). В ходе этих исследований больных обучали регулировать суточную дозу Симбикорта исходя из симптомов заболевания за последние два дня. Сегодня мы располагаем результатами 8 рандомизированных исследований гибкого дозирования, в которых приняли участие около 20 тыс. больных [8–12].

В одном из таких исследований [12] у пациентов с умеренным и тяжелым течением БА, получавших Симбикорт в режиме гибкого дозирования, обострения отмечались на 40 % реже (р = 0,018), чем при приеме Серетида (флутиказон/салметерол). При этом больные, рандомизированные в группу для гибкого дозирования Симбикорта, получали суммарную дозу ингаляционных ГКС на 15 % меньше, чем пациенты, принимавшие Серетид в фиксированной дозе. Аналогичные результаты были получены в большинстве исследований гибкого дозирования.

Однако применять на практике “гибкое дозирование” может лишь часть больных БА, которые способны надежно усвоить и четко выполнять рекомендации, определяющие выбор дозы препарата. Кроме того, от больных требуется ежедневное фиксирование проявлений заболевания, а врачи должны уделять много времени обучению и контролю над действиями своих пациентов.

Сделать потенциально эффективное гибкое дозирование Симбикорта удобным и интуитивно понятным для больного позволяет новая концепция SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy). В основе SMART лежит ключевое свойство обострений БА – повышение потребности в ингаляциях бета₂-адреностимуляторов уже в первые часы от начала обострения.

Исследование INSPIRE показало, что больные при ухудшении состояния увеличивают потребление короткодействующих бета₂-АМ в 4 раза по сравнению с исходным, а потребление ингаляционных ГКС – только в 2 раза. На этом основана концепция SMART – заменить ингаляции короткодействующего бета₂-АМ ингаляциями Симбикорта.

Таким образом, при ухудшении состояния больные:

1. получают дополнительные дозы ингаляционного ГКС, чтобы возместить возникший дефицит его противовоспалительного действия;
2. получают дополнительные дозы ГКС уже в первые часы от начала обострения, т. к. потребность в дополнительных ингаляциях – самый ранний объективный симптом обострения;
3. используют Симбикорт в оптимальной дозе, соответствующей состоянию больного, тем самым удается избегать использования избыточных доз ингаляционных ГКС.

В проведенных клинических исследованиях Симбикорт назначался в режиме SMART следующим образом:

• больные получали базисную терапию Симбикортом 160/4,5 мкг – по одной ингаляции утром и вечером;
• наряду с этим в случае появления затруднения дыхания, приступов кашля и/или других симптомов заболевания больным рекомендовано применять дополнительные ингаляции Симбикорта – 160/4,5 мкг.

Общее число ингаляций (включая таковые для базисной терапии) не должно было превышать 12 вдохов в день.

В настоящее время выполнено 6 крупных международных рандомизированных клинических исследований, посвященных использованию Симбикорта для поддерживающей терапии и в качестве средства для купирования симптомов БА (табл. 1). В этих исследованиях приняли участие 14 219 больных БА.

Исследования, построенные на концепции SMART, охватывают весьма широкий круг больных. В них участвовали пациенты с БА любой тяжести – от легкой персистирующей до тяжелой. При этом в исследования включали больных с достаточно тяжелым течением заболевания: ОФВ1 — 40–50 % от должного и суточная потребность в бета₂-адреностимуляторах до 10 доз в сутки. В большинстве исследований участвовали как взрослые, так и подростки в возрасте от 12 лет, а также пожилые больные до 80 лет. С одной стороны, в исследования SMART не включали пациентов, принимавших ГКС внутрь, а также больных, которые ранее не получали ингаляционные ГКС. С другой стороны, участники исследований получали до включения ингаляционные ГКС в очень широком диапазоне доз – от 200 до 1600 мкг/сут.

Исследования STEAM, STAY и STEP показали, что использование SMART более эффективно предотвращает обострения БА, чем применение ингаляционных ГКС в фиксированной дозе (рис. 2). При этом в группах сравнения больные получали базисную терапию ГКС в дозах в 2–4 раза более высоких по сравнению с базисной дозой Симбикорта в группе SMART.

По сравнению с альтернативными вариантами базисной терапии у каждых 100 больных в год использование SMART позволяло дополнительно предотвращать от 16 до 27 (в зависимости от тяжести течения БА и характера альтернативной терапии) тяжелых обострений БА (табл. 2). Одновременно по сравнению с приемом ГКС и Симбикорта в фиксированной дозе у больных, применявших SMART, отмечалось статистически достоверное:

• сокращение числа дней с признаками легкого обострения (ухудшения течения) БА;
• снижение потребности в ингаляциях для купирования симптомов БА;
• увеличение числа ночей без пробуждений из-за симптомов БА (табл. 3);
• улучшение показателей спирометрии.

Примечательно, что преимущества SMART в отношении профилактики обострений БА сохранялись даже у больных с тяжелым течением заболевания. Кроме того, эффективность SMART сохранялась во всех возрастных группах от 12 до 80 лет. Больные, использовавшие SMART, получали более низкие дозы ингаляционных и системных ГКС (табл. 4).

В целом исследования SMART показали, что этот метод дозирования Симбикорта (по сравнению с терапией ГКС и комбинированным ингалятором в постоянной дозе) надежно обеспечивает:

• Џ более высокие показатели спирометрии;
• Џ снижение риска первого обострения БА;
• Џ снижение числа обострений БА за год;
• Џ снижение риска всех разновидностей обострений;
• Џ меньшую выраженность симптомов БА;
• Џ снижение потребности в дополнительных ингаляциях для купирования симптомов БА.

Кроме того, при использовании SMART кумулятивная доза ГКС оказалась ниже, чем при терапии фиксированными дозами будесонида и флутиказона/салметерола (см. ниже). Более низкой оказалась и общая доза ГКС для приема внутрь по поводу обострений БА.

Исследования COSMOS [17], в котором приняли участие 2143 больных, и COMPASS [18] показали, что назначение Симбикорта в режиме SMART более надежно предотвращает обострения БА, чем прием препарата Серетид в постоянной дозе. Например, в исследовании COSMOS больные, которым был назначен SMART, в среднем использовали ГКС на 13 % менее интенсивно, но при этом риск первого обострения БА в этой группе оказался на 25 % ниже, чем при лечении Серетидом (p = 0,01) (рис. 3). Более того, снижение риска обострений при использовании SMART отмечалось уже с первых дней исследования. В группе, получавшей терапию SMART, cнижение риска тяжелого обострения, требующего неотложной медицинской помощи или госпитализации, составило 30 %.

Применение SMART по сравнению с терапией Серетидом в фиксированной дозе позволило снизить общее число обострений БА за период исследования на 22 %, таким образом, величина NNT для предотвращения одного дополнительного случая обострения составила 14. У больных, получавших SMART, было на 34 % меньше дней приема ГКС внутрь и на 37 % меньше дней госпитализации по поводу обострений БА.

Непосредственную информацию о безопасности Симбикорта в режиме SMART предоставляют результаты уже процитированных выше исследований. Можно констатировать, что частота отдельных нежелательных явлений, отмечавшихся при применении SMART, практически не отличалась от таковой при терапии различными дозами будесонида и Симбикортом в фиксированной дозе. По сравнению с терапией Серетидом в фиксированной дозе назначение SMART также не сопровождалась увеличением риска нежелательных явлений.

Новая (2006) редакция GINA впервые упоминает SMART в качестве альтернативы традиционному подходу в фармакотерапии БА. При этом эксперты GINA считают, что эффективность и безопасность SMART доказаны достаточно убедительно, и это позволило присвоить рекомендациям по использованию SMART высший уровень доказательности.

В новой редакции GINA эксперты делают следующий вывод: “При использовании по потребности будесонида/формотерола оба компонента вносят свой вклад в повышение защиты от тяжелых обострений у пациентов, получающих поддерживающую комбинированную терапию, а также обеспечивают улучшение контроля астмы при относительно низких дозах препаратов” (GINA, 2006. С. 31).

Эксперты GINA считают, что режим SMART должен использоваться в том случае, когда для достижения контроля над БА применения только ингаляционных ГКС недостаточно: “Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Показано, что такой подход к лечению приводит к уменьшению обострений и улучшению контроля астмы у взрослых и подростков при относительно низких дозах препаратов (уровень доказательности А). Насколько такой подход может быть осуществлен с помощью других комбинаций препаратов для контроля заболевания и купирования симптомов, требует дальнейшего исследования” (GINA, 2006. С. 60).

В конце 2006 г. SMART был официально одобрен для использования в клинической практике в странах Евросоюза, а в начале 2007 г. получено одобрение Росздравнадзора на его применение в нашей стране.

Таким образом, мы имеем достаточные доказательства того, что SMART на сегодняшний день является наиболее эффективным методом предупреждения обострений БА и достижения контроля над заболеванием. Внедрение SMART в клиническую практику в нашей стране представляется интересной задачей, выполнение которой обещает существенное увеличение качества медицинской помощи больным БА.

1. Woolcock A, Lundback B, Ringdal N, et al. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1481–88.
2. Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). BMJ 2000;320:1368–73.
3. Цой А.Н., Архипов В.В., Чапурин С.А. и др. Фармакоэкономическое исследование новой концепции применения Симбикорта у больных бронхиальной астмы // Пульмонология. 2007. № 3. C. 34–40.
4. Wark PAB, Gibson PG. Asthma exacerbations 3: Pathogenesis. Thorax 2006;61:909–15.
5. Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836–44.
6. Tattersfield AE, Postma DS, Barnes PJ, et al. Exacerbations of asthma: a descriptive study of 425 severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:594–99.
7. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for self-management of asthma exacerbations ERJ 2006;28(1):182–99.
8. Fitzgerald M, et al. Adjustable maintenance dosing with budesonide/formoterol reduces asthma exacerbations compared with traditional fixed dosing: A five-month multicentre Canadian study. Can Respir J 2003;10:427–34.
9. Stallberg B, Olsson P, Jorgensen LA, et al. Budesonide/formoterol adjustable maintenance dosing reduces asthma exacerbations versus fixed dosing. Int J Clin Pract 2003;57(8):656–61.
10. Buhl R, Kardos P, Richter K, et al. The effect of adjustable dosing with budesonide/formoterol on health-related quality of life and asthma control compared with fixed dosing. Curr Med Res Opin 2004;20(8):1209?20.
11. Serrier P, Roche N, Pello JY, et al. Control of asthma by treatment with inhaled corticosteroids and prolonged action beta 2-agonists in free or fixed combination. Results of the ALISE study. Article in French Presse Med 2003;32(11):493–97.
12. Aalbers R, Backer V, Kava TTK, et al. Adjustable Maintenance Dosing with Budesonide/Formoterol Compared with Fixed Dose Salmeterol/Fluticasone in Moderate to Severe Asthma. Curr Med Res Opin 2004;20(2):225–40.
13. Rabe KF, Pizzichini E, Bjorn Stallberg B, et al. Budesonide/Formoterol in a Single Inhaler for Maintenance and Relief in Mild-to-Moderate Asthma. Chest 2006;129:246–56.
14. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D, et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma. Curr Med Res Opin 2004;20(9):1403–18.
15. O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, et al. Budesonide/Formoterol Combination Therapy as Both Maintenance and Reliever Medication in Asthma. Am J Res Critical Care Med 2005;171:129–36.
16. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, et al. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006;368(9537):744–53.
17. Vogelmeier C, D’Urzo A, Pauwels R, et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J 2005;26(5):819–28.
18. Kuna P, Peters MJ, Buhl R. Budesonide/formoterol as maintenance and reliever therapy reduces asthma exacerbations versus a higher maintenance dose of budesonide/formoterol or salmeterol/fluticasone. Abstract presented at the ERS Congress 2006.

источник

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

В последние годы убедительно доказаны преимущества комбинированной терапии ингаляционными глюкококортикоидами (ИГКС) и b ₂-адреномиметиками длительного действия (сальметерол и формотерол) при лечении больных бронхиальной астмой (БА). Показано, что добавление формотерола или сальметерола улучшает контроль за течением астмы более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, у пациентов с недостаточным эффектом при использовании низких доз этих препаратов [1, 2]. Результаты клинических исследований явились основанием для создания и использования в клинической практике комбинаций сальметерол/флутиказон (серетид) и формотерол/будесонид (симбикорт), которые являются высокоэффективными средствами для лечения БА.
В настоящее время разработан новый режим дозирования cимбикорта, предусматривающий использование его как для поддерживающего лечения (минимально 2 ингаляции в сутки), так и по потребности (максимально до 12 ингаляций в сутки) для купирования симптомов и предупреждения развития обострений БА у больных 18 лет и старше. Он получил название «SMART» (Symbicort Maintenance and Reliever Treatment), или терапия единым ингалятором. В 2006 г. такой режим лечения был зарегистрирован в странах Европейского Союза, а в 2007 г. – в России.

Обоснование SMART
Опрос 3415 больных БА из 9 стран Европы, Австралии и США показал, что, несмотря на назначение регулярной поддерживающей терапии ИГКС и длительно действующими b ₂-агонистами, 74% респондентов ежедневно используют b ₂-адреномиметики короткого действия и в 51% имеют неконтролируемую астму. Большинство пациентов сообщили, что предпочитают использовать назначенные лекарства только в случае необходимости [3]. Неудовлетворительные результаты контроля астмы в реальной клинической практике, необходимость упрощения режима лечения и повышения удобства для больных, вариабельность течения астмы под влиянием различных факторов (аллергены, вирусы, поллютанты и др.) обусловили появление SMART. Другими предпосылками для разработки этой концепции явились фармакологические особенности формотерола и будесонида, их взаимодействие, а также динамика развития обострений БА.

Свойства будесонида и других ИГКС
ИГКС обладают выраженной противовоспалительной активностью. В последние десятилетия сформировалось представление о классической двухэтапной модели их действия. Согласно этой концепции стероиды путем диффузии проникают в цитоплазму клетки и взаимодействуют с цитозольными ( a -) рецепторами.

Влияние глюкокортикоидов на клетки, принимающие участие в развитии воспаления дыхательных путей при БА [5]

Уменьшение количества (активация апоптоза) и торможение секреции

Торможение продукции цитокинов, уменьшение количества (торможение пролиферации, активация апоптоза)

Торможение продукции цитокинов

Увеличение количества (торможение апоптоза)

Торможение продукции медиаторов воспаления, восстановление структуры эпителия дыхательных путей

Снижение проницаемости (активация синтеза вазокортина?)

Увеличение количества b ₂-адренорецепторов

Торможение продукции слизи