Важной задачей для будущего или начинающего врача является совершенствование такого навыка, как быстрое и самостоятельное принятие решений. Это еще называют – «врачебное клиническое мышление». Ситуационная задача по бронхиальной астме в ходе обучения либо контроля полученных знаний очень помогает развитию данной способности. Также, значительно облегчает дальнейшую врачебную практику с астматиками.
Краткое содержание статьи
Вызов специалистов неотложной медицинской помощи на дом. Мужчина, 31 год, жалуется на внезапный сильный приступ нестабильного дыхания. Во время приезда бригады скорой помощи больной сидит надиване, руками опирается на его край, тяжело дышит. Кожа бледная и влажная. Носовое дыхание затрудненное. Живот мягкий, печень и селезенка в норме.
Собранный анамнез: аналогичные приступы у больного наблюдались и прежде, очень редко и намного слабее. Настоящий приступ проявился неожиданно. Видимо из-за того, что в помещении идет ремонт, присутствуют сильные запахи краски и других ремонтных материалов. При осмотре зафиксировано ослабленное легочное дыхание, ЧДД — 26 в мин. На расстоянии слышны сухие хрипы. Сердечные тоны ясные, ЧСС – 92 за 1 мин. АД – в норме (120/75). Пациент не отечный. Ранее диагноз «бронхиальная астма» не ставился.
Ответы к поставленной ситуационной задаче:
- атопическая бронхиальная астма, наблюдается острое течение заболевания;
- по анамнезу следует конкретизировать эффект элиминации и признаки атопии. Купировать данную атаку. Далее необходимо назначить консультацию у аллерголога, провести соответствующее обследование и назначить лечение по результатам обследования;
- лечение пациента — небулайзерное, с b2-агонистами. Может быть назначен пульмикорт, беродуал, беротек. Дополнительно гормональные препараты внутривенно (в зависимости от тяжести и длительности приступа), например, преднизолон от 90 до 120 мг.
Пациентка, 32 года. Жалобы на ночные и утренние атаки удушья. Предварительно можно говорить об эффекте бытовой элиминации. Приступы наблюдаются около 2 лет. По рассказу пациентки в семье имеются прямые родственники с диагнозом «бронхиальная астма». Около 1 года назад пациентке было рекомендовано пройти аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена аллергическая реакция на перья постельных принадлежностей и домашнюю пыль.
После лечения и замены подушки атаки удушья ушли. Повторные приступы начали появляться после перенесенного ОРВИ. Во время аускультации были выявлены сухие хрипы в легких. Врачом рекомендовано прохождение в аллергическом отделении специфической гипосенсибилизации аллергеном из домашней пыли в сочетании с бронхолитиками. Во время следующего визита через 3 дня пациентка жаловалась на ухудшение самочувствия, приступы удушья стали более затяжными и тяжелыми.
1. Необходимо озвучить диагноз.
2. Выявить и объяснить причины обострения ситуации.
- астма по атопическому варианту, в пользу которого говорит аллергическая реакция на домашнюю пыль и перо птицы. Период обострения;
- так, как специфическая гипосенсибилизация проводилась во время обострения бронхиальной астмы, то вполне закономерно проявилась общая реакция организма на аллерген (отек, покраснение и чувствительность эпидермиса, крапивница, ринит, удушье).
Пациент — мужчина 35 лет. Находится в стационаре, жалуется на сильные и длительные атаки удушья, которые сопровождаются влажным кашлем со слизью. Согласно анамнезу пациент несколько лет назад перенес гнойно-обструктивный бронхит, после которого периодически стали проявляться моменты нехватки воздуха. Эффекта бытовой элиминации, со слов пациента, нет.
Данное ухудшение начало проявляться около 2 недель назад. На расстоянии в легких слышен грубый хрип, дыхание свистящее. Были назначены лекарственные препараты для купирования острого приступа. Далее назначено аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена положительная внутрикожная проба со стафилококком (+++).
1. Необходимо дать клинический диагноз.
- данный случай бронхиальной астмы относится к эндогенному варианту, то есть аллергическая реакция на стафилококк. Средний показатель тяжести, период — обострение. Также наблюдаются признаки гнойно-обструктивного бронхита, течение болезни – хроническое.
Пациентка в течение многих лет мучается от приступов бронхиальной астмы. Течение болезни последние 3 года носило тяжелый характер, женщина жаловалась на частые ухудшения самочувствия. 2 года назад лечащим врачом был назначен преднизолон (10 мг в сутки). Лечение оказалось положительным, поэтому пациентка самостоятельно отменила прием лекарства. Через 2 недели после того, как медикамент был
отменен, пациентка почувствовала сильную нехватку воздуха и вызвала неотложную помощь.
Положительного эффекта, оказанная бригадой, помощь не дала, поэтому больная была помещена в стационар с предварительным диагнозом «бронхиальная астма». В отделение поступила в тяжелом состоянии. При аускультации в легких были зафиксированы сухие хрипы, дыхание наблюдается по всем полям, мокрота не выделяется. АД — выше нормы 150/105, ЧСС — 120 в мин. Кожа влажная.
1. Необходимо озвучить диагноз, провести оценку состояния пациентки.
2. Следует найти причины обострения самочувствия.
- стероидозависимая форма заболевания. Показатель тяжести — тяжелый, период обострения. Астматическое состояние оценивается по первой степени;
- самостоятельная отмена назначенных лекарств.
Пациент, 25 лет. Жалуется на периодические атаки экспираторной (затруднен выдох) нехватки воздуха, кашель, свист и хрипы в области легких. Такие приступы наблюдаются в течение 2 лет. Чаще всего проявлялись в ночное время, проходили самостоятельно без применения лекарств. Курит, осенью и весной страдает от вазомоторного ринита. В семье бронхиальная астма диагностирована по материнской линии. Было проведено рентгенологическое исследование легких между приступами – значительных нарушений зафиксировано не было. Результаты анализа крови – эозинофилы 6%.
1. Назвать вид бронхиальной астмы.
2. Возможная профилактическая терапия.
3. Обосновать перечень рекомендованных препаратов при остром течении заболевания.
4. Патофизиология приступов бронхиальной астмы.
5. Решение проблемы трудоспособности пациента.
- имеет место аллергический или атопический вид бронхиальной астмы. Основание – семейная предрасположенность, наличие аллергических реакций (сезонный насморк, наличие эозинофилов в крови);
- курение должно быть отменено, назначены ингаляции Кромогексала, стафен внутрь;
- ингаляционная терапия бета2-агонистами: пульмикортом, будесонидом. Если нет эффекта – повторные ингаляции каждые 15 мин в течение часа, перднизолон 90-120 мг внутривенно. Можно бета2-агонисты заменить на атровент или травентол, потому что приступы чаще всего происходят ночью;
- происходит обструкция бронхов, причем распространенная;
- обычная работоспособность.
Пациент, 43 года. Диагноз «бронхиальная астма» поставлен 5 лет назад. Состояния нестабильного дыхания отмечаются практически через день, ночные атаки бывают от 1 до 2 раз в неделю. Использует сальбутамолом, который улучшает самочувствие.
1. Обосновать главные этиологические причины астмы.
2. Сформулировать главные составляющие части патогенеза бронхиальной астмы.
3. Выявить показатель тяжести болезни согласно имеющимся показаниям.
4. Какое значение ОФВ1 соответствует данному показателю тяжести?
5. Необходимо оценить достаточность лечения. Что можно еще добавить к лечению?
Ответы к ситуационной задаче:
- ярко выраженная генетическая склонность, также в окружении имеются аллергические вещества или компоненты;
- контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, спазм бронхов;
- показатель тяжести заболевания – средняя;
- ОФВ1 (объем форсированного выдоха) от 65% до 85% от нормального уровня, диапазон показателей в течение суток от 25 до 35%;
- лечение при данном виде бронхиальной астмы не является достаточным, в назначения следует добавить ингаляционные стабилизаторы мембран тучных клеток или кортикостероиды.
источник
Дифференциальная диагностика острых респираторных заболеваний (обструктивный бронхит, бронхиолит)
Мальчик 3 лет. Родители обратились к врачу с жалобами на сильный, частый влажный кашель.
Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6-й день. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5 месяцев переведен на искусственное вскармливание. Сидит с 7 месяцев, стоит с 10 месяцев, ходит с 1 года. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 2,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем, продолжающимся более 3 недель. ЛОР-врач диагностировал аденоидные вегетации II степени. Семейный анамнез: у матери ребенка — пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров, много курит.
Заболевание началось с повышения температуры в пределах 37,2 С-38 С, головной боли, отделяемого из носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влажным. Кашель усиливался утром. Ребенок отмечал затруднения дыхания, мама отмечает периодические дистантные хрипы у ребенка после физической нагрузки и во сне. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. Был приглашен участковый врач.
При осмотре состояние ребенка средней тяжести. Выражены бледность кожных покровов, сухость кожных покровов, участки экскориаций на локтевых сгибах. Ринорея. Дистантные влажные хрипы на выдохе. Кашель влажный. Температура тела 37,2°С. Над легкими коробочный перкуторный звук по всем полям. Аускультативно: жесткое дыхание, проводится, рассеянные сухие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы больше на выдохе. ЧД — 24 в 1 минуту. Границы сердца в пределах нормы, шумов нет. ЧСС 110 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под правого края ребер дуги.
Общий анализ крови: Нb — 120 г/л, Эр — 5,1х10 12 /л, Лейк — 4,9х10 9 /л, п/я — 2%, с — 43%, э — 8%, л — 38%, м — 9%, СОЭ — 6 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, в области корней легких, за счет сосудистого компонента и перибронхиальных изменений.
2. Какова этиология заболевания, перечислите предрасполагающие факторы
3. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз.
4. В каких случаях проводят диагностическую бронхоскопию?
5. Какие препараты необходимо назначить для лечения респираторных нарушений?
6. На каком этапе необходимо подключать физиотерапевтические методы лечения?
7. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
8. Каковы принципы гипоаллергенной диеты?
9. Какое значение для прогноза заболевания имеет курение родителей?
Ответы на задание к задаче1.
1. Острый обструктивный бронхит. Атопический дерматит, младенческая форма, легкое течение, неполная ремиссия. ЛГД. Аденоиды 2 ст. Группа здоровья 3.
2. Этиология обструктивных бронхитов вирусная (риновирус, РС-вирус, аденовирус). Предрасполагают к заболеванию у данного ребенка следующие факторы: возраст и анатомо-физиологические особенности респираторного тракта, атопическая конституция и наличие клиники атопического дерматита, курение папы, контакты с инфекциями в детском коллективе, аденоидные вегетации. Все вышеназванные факторы приводят к снижению местного неспецифического и специфического иммунитета кожи и слизистых, в т. ч., респираторного тракта из-за снижения выработки гуморального и секреторного иммуноглобулина А, снижения продукции интерферона-гамма, несовершенства фагоцитоза, нарушения синтеза белков неспецифической защиты. Снижение чувствительности бета-2-адренорецепторов бронхов, повышенная продукция Тh-2 цитокинов, склонность к ваготонии, недостаточная продукция кортизола надпочечниками,- все это способствует развитию бронхообструктивного синдрома при ОРВИ.
3. С пневмонией, с муковисцидозом, с манифестацией бронхиальной астмы. Для пневмонии характерны следующие критерии (см. Национальную программу по внебольничной пневмонии, 2010 г):
-лихорадка свыше 38,5 свыше 3-х дней;
-дыхательная недостаточность в виде одышки с ЧД более 60 в минуту до 3-х мес., более 50 в минуту до 1 года и более 40 в минуту старше 1 года (при отсутствии обструктивного синдрома);
-асимметрия физикальных данных (локальное притупление звука и локальное ослабление дыхания, возможно появление локальных влажных хрипов, патогномоничным для пневмонии является появление крепитирующих хрипов);
-лабораторные критерии : лейкоцитоз свыше 12 тысяч, ускорение СОЭ свыше 20 мм в час;
-рентгенологические критерии: наличие затемнения, отражающего инфильтрацию легочной ткани.
Для муковисцидоза характерно формирование хронического бронхолегочного процесса, кашель с гнойной мокротой, нарастающая дыхательная недостаточность, отставание в физическом развитии. Часто присоединяются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: запоры, мальабсорбция, обусловленная нарушением поступления в кишечник поджелудочного и кишечного секретов. Особенно страдает переваривание и всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. Существуют неонатальные проявления муковисцидоза: мекониальный илеус, затянувшаяся желтуха. Критериями диагностики муковисцидоза является определение хлоридов пота методом электрофореза с пилокарпином по Гибсону и Куку (более 60 мкмоль в л) или с помощью потоанализатора; ультразвуковые, рентгенологические методы, бакпосев мокроты (раннее появление синегнойной палочки существенно усугубляет прогноз). Окончательно диагноз верифицируется после генетического исследования (определение мутаций, характерных для муковисцидоза).
Повторяющиеся приступы бронхиальной обструкции у ребенка с отягощенным наследственным фоном по атопии, с имеющимися клиническими проявлениями атопического марша в виде пищевой аллергии и атопического дерматита, с формированием поливалентной сенсибилизации, что можно доказать повышенным уровнем общего и специфических иммуноглобулинов Е, могут свидетельствовать о формировании бронхиальной астмы у ребенка раннего возраста.
- Диагностическую бронхоскопию проводят по экстренным показаниям, в случае подозрения на инородное тело, и по плановым показаниям, для проведения дифференциальной диагностики с хронической бронхолегочной патологией (хронический бронхит и бронхоэктатическая болезнь), а также для исключения пороков развития бронхов и наследственной патологии.
- Для купирования бронхообструктивного синдрома назначают ингаляции с беродуалом через небулайзер (8-10 капель беродуала на 2 мл физ. р-ра) каждые 2-4 часа в зависимости от состояния больного; ингаляции с лазолваном (1-1.5 мл на физ. р-ре) 2 раза в день. Ингаляции должны сопровождаться вибромассажем в дренажных положениях и стимуляцией кашля. При нарастании тяжести и прогрессировании дыхательной недостаточности (ДН-2-3), а также при отсутствии эффекта от беродуала в течении 1-4 часов показаны ИКС (пульмикорт через небулайзер по 125-250 мкг на физ. р-ре) 1-2 раза в день.
Данная терапия должна сопровождаться этиотропной терапией (противовирусные препараты или препараты интерферона), симптоматической терапией (жаропонижающие, деконгестанты).
- Ингаляционная терапия является основой терапии с первых часов лечения, целесообразен также массаж. Электролечение в данном случае не показано. Методы физиотерапии в виде свето-, электро-, ультразвуко- терапии могут быть эффективными в периоде подостром и реабилитационном для лечения носоглотки.
- Ребенок нуждается в консультации таких специалистов как ЛОР-врач, аллерголог- иммунолог для проведения санации носоглотки и коррекции лечения атопического дерматита, но главной фигурой в построении и осуществлении реабилитационных мероприятий является участковый педиатр.
- Исключение продуктов с высокой аллергенностью (коровье молоко, рыба, куриное яйцо), исключение продуктов-гистаминолибераторов (кофе, шоколад, цитрусовые и т. д.), исключение консервантов, стабилизаторов, красителей, приправ, исключение факультативных и индивидуальных аллергенов. Наибольшая эффективность в организации диеты достигается при условии ведения пищевого дневника.
- Курение родителей способствует рецидивам обструкции, усугубляет течение воспаления в бронхах (влияет на механизмы обструкции), парализует мукоцилиарный клиренс, подавляет местный иммунитет слизистой бронхов, приводит к повышению продукции ИГ-Е. Курение является важным фактором реализации и утяжеления бронхиальной астмы.
- Прогноз зависит от того, будет ли ребенок продолжать посещать детский сад или нет. Для предупреждения рецидивирования ОРВИ и обструктивных бронхитов необходимо: домашний режим, санация носоглотки, гипоаллергенная диета и нормализация функции ЖКТ, профилактический прием противовирусных препаратов, витаминов, минералов, реабилитационные мероприятия в летнее время. При несоблюдении всех вышеперечисленных мероприятий ребенок будет иметь высокий риск формирования бронхиальной астмы.
Ребенок 5 месяцев. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Закричала сразу, к груди приложена на первые сутки, выписана из роддома на 6-е сутки. Период новорожденности протекал без особенностей. В возрасте 1 месяца из-за гипогалактии у матери стала получать адаптированные смеси. С 1,5 месяцев на искусственном вскармливании. С этого времени прибавляла в массе больше нормы.
Семейный анамнез: у матери — пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров. Ребенок в 3 месяца перенес ОРВИ, протекавшую с небольшим повышением температуры, серозным выделением из носа. Лечение симптоматическое. Настоящее заболевание началось остро с подъема температуры до 38°С. На следующий день состояние резко ухудшилось: появились вялость, бледность кожных покровов, частый малопродуктивный влажный кашель, тахипноэ, смешанная одышка.
При осмотре на 3-й день состояние тяжелое. Вялый, периодически беспокойный. Повышенного питания, масса 7400 г. Бледность кожных покровов. Увеличение затылочной, шейной группы лимфоузлов. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 64 в минуту. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание жесткое, по всем полям масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на всех фазах дыхательного цикла. Границы сердца: правая — на 0,5 см кнутри от правого края грудины, левая — на 0,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС 160 уд/мин. Температура тела 38,6°С. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под правого подреберья. Стул был 2 раза, кашицеобразный, желтый, без патологических примесей.
Общий анализ крови: Нb — 118 г/л. Эр — 4,3х10 2 /л, Лейк – 6,2х10 9 /л, п/я — 1%, с — 30%, э – 3%, л — 58%, м — 8%, СОЭ -15 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: Инфильтративных теней нет. Отмечается повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние
3. Назовите характерные клинические признаки заболевания.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Можно ли ребенка лечить на дому?
7. Целесообразно ли назначение глюкокортикоидов при данном состоянии?
8. Какие препараты для ингаляционной терапии показаны данному ребенку?
9. Показано назначение антибиотиков?
Ответы на задание к задаче2.
1.ОРВИ. Острый бронхиолит, ДН 2-3. Лимфатико-гипопластический диатез.
2. Этиология заболевания вирусная, возможно вирус РС-инфекции, парагриппа, аденовирусы.
3.Выраженная одышка смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки, малопродуктивный кашель, вздутая грудная клетка, признаки эмфиземы на рентгенограмме, коробочный оттенок звука, крепитирующие хрипы.
4.Необходимо дифференцировать с обструктивным бронхитом (тяжесть состояния, выраженность дыхательной недостаточности, возраст), с пневмонией (отсутствие рентгенологических и лабораторных признаков пневмонии, отсутствие физикальных данных за пневмонию).
5. Показана экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
6.Питание дробное, малыми порциями. Обильное питье, при наличии рвоты- инфузия жидкости по физпотребности плюс патологические потери. Ингаляционная терапия (беродуал, пульмикорт на физ. р-ре через небулайзер, чередуя с ингаляциями чистым физ. р-ром каждые 1-2 часа) вибромассаж, стимуляция кашля; присоединение муколитиков по мере увлажнения кашля. Системные стероиды, по показаниям антибиотики при присоединении инфекции. Кислород увлажненный.
8.Беродуал, лазолван, пульмикорт.
9.При подозрении на присоединение вторичной инфекции.
10. Учитывая лимфатическую конституцию, возможно повторение обструктивных бронхитов, формирование бронхиальной астмы.
Мальчик У., 11 месяцев, осмотрен педиатром по поводу повышения температуры и кашля.
Из анамнеза известно, что он болен в течение 8 дней. Неделю назад мама стала отмечать у ребенка вялость, беспокойный сон, снижение аппетита. Одновременно появились заложенность носа, обильное отделяемое из носа слизистого характера, редкий кашель. Температура повысилась до 37,5°С. Мама ребенка обратилась в поликлинику и пригласила участкового врача, который диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Было назначено симптоматическое лечение, десенсибилизирующая терапия. На фоне проводимых лечебных мероприятий состояние мальчика улучшилось. Однако, на 4-й день от начала заболевания у ребенка вновь повысилась температура до 38,6°С. Мальчик стал более вялым, отказывался от еды, перестал проявлять интерес к игрушкам, спал беспокойно, усилился кашель. Мама повторно вызвала врача.
При осмотре участковый врач обнаружил бледность кожных покровов, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа в момент кормления, тахикардию до 140 ударов в минуту. Соотношение пульса к числу дыханий составило 3:1. Над легкими выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы в межлопаточной области справа, дыхание жесткое. Ребенок госпитализирован.
Клинический анализ крови: Нb — 118 г/л. Эр — 4,5 12 /л, Лейк –13,8х10 9 /л, п/я – 9 %, с — 52%, э — 1%, л — 32%, м — 7%, СОЭ — 27 мм/час.
На рентгенограмме грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление прикорневого и легочного рисунка, определяются мелкие очаговые тени с нерезкими контурами, располагающиеся в области проекции средней доли правого легкого.
1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания у детей раннего возраста.
3. Какие возбудители являются наиболее значимыми в развитии внебольничных форм заболевания?
4. Назовите основные пути инфицирования при данной патологии.
5. Назовите особенности клинической картины и течения заболевания у данного
6. В каких клинических ситуациях проведение рентгенологического контроля за
динамикой процесса обязательно?
7. Являются ли изменения в гемограмме обязательным признаком данного
8. Перечислите основные направления в лечении данного пациента.
9. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при назначении его больному?
В каких случаях показана смена антибиотика?
10. Проведите дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.
Ответы на вопросы задания к задаче 3.
- Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, средней тяжести, ДН 1 степени, острое течение.
- К развитию пневмонии предрасполагают: контакт с вирусной инфекцией, нарушение микроэкологического режима, искусственное вскармливание, патология иммунной системы (иммунные диатезы), наличие хронических очагов инфекции у взрослых или старших детей.
- В развитии внебольничных пневмоний у детей старше 6 месяцев главное место занимает смешанная вирусно-бактериальная флора. Наиболее частыми возбудителями среди бактерий являются стафиллококки, пневмококки, гемофильная палочка.
- Основной путь инфицирования аэробронхогенный. Дополнительную роль может играть лимфо-гематогенный путь.
- Пневмония у ребенка сформировалась как осложнение респираторно-вирусной инфекции. В клиническом течении выражены интоксикационный синдром и дыхательная недостаточность. Физикальные данные подтверждаются гематогологическими изменениями (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускорении СОЭ.), рентгенологическими изменениями.
- В случае отсутствия эффекта от антибактериальной терапии через 72 часа от начала заболевания, при подозрении на деструктивный процесс, при утяжелении состояния больного.
- Гематологические изменения – обязательный признак пневмонии.
- Госпитализация больного, коррекция дыхательной недостаточности, антибактериальная терапия, терапия кашля, регидратация.
- Выбор антибиотика определяется эмпирически (в зависимости от возраста ребенка, от того, является ли пневмония внебольничной или нозокомиальной, от клинических оссобенностей пневмонии, формы и тяжести течения). Смена антибиотика показана при отсутсвии терапевтической эффективности в течение 72 часов.
Согласно рекомендациям Национальной программы по внебольничной пневмонии, стартовыми антибиотиками в данной ситуации могут быть амоксициллин, амоксициллин-клавуланат, макролид. Альтернативными препаратами являются цефуроксим плюс макролид; парентерально ампициллин, цефалоспорины 2-4 поколений, карбапенем.
- В отличие от бронхита при пневмонии присутствует интоксикационный синдром, лихорадка, ассимметрия физикальных данных, воспалительные гематологические изменения, и наличие инфильтрации на рентгенограмме.
Мальчик 5 лет, поступил в больницу с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.
Ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. На искусственном вскармливании с 4 месяцев. С 5 месяцев страдает атопическим дерматитом. До 2 лет рос и развивался хорошо.
После поступления в детские ясли (с 2 лет 3 мес.) стал часто болеть респираторными заболеваниями (6-8 раз в год), сопровождающимися субфебрильной температурой, кашлем, небольшой одышкой, сухими и влажными хрипами. Рентгенографически диагноз «пневмония» не подтверждался. В 3 года во время очередного ОРВИ возник приступ удушья, который купировался ингаляцией сальбутамола только через 4 часа. В дальнейшем приступы повторялись 1 раз в 3-4 месяца, были связаны либо с ОРВИ, либо с употреблением в пищу шоколада, цитрусовых.
Семейный анамнез: у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма, у матери – экзема.
Заболел 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 38,2ºС отмечались насморк, чихание. В связи с ухудшением состояния, появлением приступообразного кашля, одышки направлен на стационарное лечение.
При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7ºС, приступообразный кашель, дыхание свистящее с удлиненным выдохом. ЧД – 32 в 1 минуту. Слизистая зева слегка гиперемирована, зернистая. Грудная клетка вздута, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются свистящие сухие и влажные хрипы. Тоны сердца слегка приглушены. ЧСС-88 уд/мин.
Общий анализ крови: Нb-120/л, Эр-4,6×10 12 /л, Л-4,8×10 9 /л, п/я3%, с-51%, э-8%. Л-28%, м-10%, СОЭ-5 мм/час.
Общий анализ молчи: количество – 120,0 мл, прозрачность – полная, относительная плотность – 1,018, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эритроциты – нет.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачные, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах. Очаговых теней нет.
Консультация отоларинголога: аденоиды II-III степени.
1.Ваш диагноз? Обоснование диагноза.
2.Какое звено патогенеза обструктивного синдрома является ведущим в данном случае?
3.Объясните, почему сальбутамол снял приступ только через 4 часа?
4.Назначьте лечение в данном периоде заболевания.
5.Опишите этапное лечение заболевания.
6.Каким специалистам необходимо показать ребенка?
7.Показана ли аденэктомия данному ребенку? Если да, то в каком периоде заболевания?
8.Какими видами спорта можно заниматься ребенку?
9.Как долго необходимо наблюдать ребенка в поликлинике?
10.Какие проблемы должен решать участковый врач при наблюдении за таким ребенком в поликлинике?
Ответы на задание к задаче 4.
1.На основании данных анамнеза жизни (отягощенная по атопии наследственность, раннее искусственное вскармливание, проявление атопического дерматита на первом году жизни), данных анамнеза заболевания (частые ОРВИ с момента начала посещения детского сада, появление обструктивного компонента на фоне ОРЗ, утрата связи приступов обструкции с инфекцией), данных клиники и дополнительных обследований при поступлении (видимая одышка в покое, коробочный звук при перкуссии и удлинение выдоха с наличием сухих свистящих хрипов, отсутствие воспалительных изменений в анализе крови, отсутствие инфильтративных теней на рентгенограмме, положительный эффект от приема бронхолитиков), данных осмотра ЛОР- врача,- можно поставить диагноз: Бронхиальная астма, приступный период, приступ среднетяжелый, фенотипический вариант астмы –вирус-индуцированная. Аденоиды 2-3 ст. ОРЗ. Для решение вопроса о тяжести течения БА необходимо уточнение данных о переносимости физической нагрузки, наличии ночных приступов и их кратности, исследование ФВД.
2.Вданном случае при развитии приступа на фоне ОРЗ в патогенезе обструкции преобладают отек, гиперсекреция вязкой слизи и воспалительная пролиферация,но не бронхоспазм.
3. Эффект от сальбутамола не был немедленным, т. к. приступ развился на фоне респираторной инфекции, что могло привести к снижению чувствительности в-2 адренорецепторов. Наличие густой слизи и воспалительного экссудата в просвете бронхов может препятствовать взаимодействию лекарственного аэрозоля с рецепторами, поэтому необходимо проводить санационную ингаляцию с физраствором, стимуляцию кашля и вибромассаж перед ингаляцией лекарственных веществ.
4.Необходима терапия приступного периода согласно тяжести приступа (см. алгоритм ведения среднетяжелого приступа БА): ингаляции с беродуалом через небулайзер- по8-10 капель беродуала с физраствором каждые 1-2 часа до стабилизации состояния с переходом на более редкий режим ингаляций; при неэффективности – внутривенное болюсное введение эуфиллина 2.4%- 4-5 мг-кг; учитывая связь приступа с инфекцией, показано назначение ингаляционных кортикостероидов (лучше всего в приступном периоде использовать пульмикорт через небулайзер по 250 мкг 2 раза в сутки). Показана муколитическая терапия (лазолван через небулайзер), вибромассаж.
При оказании помощи необходимо постоянно проводить оценку эффективности (контроль ЧД, ЧСС, степени участия вспомогательных мышц в дыхании, аускультативных данных, пульсоксиметрии, пикфлоуметрии). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 4 часов, либо при ухудшении состояния в более ранние сроки, нарастании дыхательной недостаточности, падении пульсоксиметрии менее 95% необходимо переоценить приступ как тяжелый и оказывать помощь в соответствии с алгоритмом оказания помощи при тяжелом приступе.
5.В соответствии с современными протоколами и рекомендациями (Национальная программа по диагностике и лечению БА у детей, 2012 г.), больному необходимо назначить базисную терапию БА — ингаляционные кортикостероиды (Беклазон-ЭКО-легкое дыхание, фликсотид, кленил, пульмикорт) в средней дозе-200-500 мкг в сутки или комбинированные препараты (серетид 25-50; 25-100) сроком не менее 3-х мес. под контролем клиники, показателей ПСВ с дальнейшим соблюденеим принципов ступенчатой терапии.
Эффективность базисной терапии должна оцениваться по критериям контролируемости астмы (отсутствие дневных и ночных приступов, хорошая переносимость физической нагрузки, отсутствие потребности в короткодействующих бета-агонистах, отсутствие обращений в скорую и неотложную помощь, показатель ОФВ1 и ПСВ более 80% от нормы, суточное колебание ПСВ более 20 %.)
6.Ребенок должен наблюдаться аллергологом, ЛОР-врачом.
7.Аденэктомия не показана, т. к. аденоиды-это важный орган иммунной системы ребенка, при его утрате инфекционный процесс может опускаться в нижние отделы респитаторного тракта (бронхиты, пневмонии). Необходимо консервативное лечение аденодных вегетаций (посевы с определением чувствительности, местная санация, местная противовоспалительная терапия). Лечение сопутствующего аллергического ринита и аденоидита, включая местные кортикостероиды, приводит к существенному уменьшению аденоидных вегетаций.
8.До момента стабилизации астмы (контролируемая астма) ребенку показана лишь лечебная физкультура и дыхательная гимнастика. В случае достижения контролируемости астмы, возможно занятие индивидуально подобранной и дозируемой физической нагрузкой, желательно на свежем воздухе.
9. 10. Ребенок наблюдается в поликлинике до момента передачи во взрослую службу. Для достижения полного контроля над симптомами астмы необходимо совместное усилие врача- аллерголога, врача- педиатра и самого пациента .
Задачи, которые необходимо решить , на пути достижения контроля над астмой:
- Подбор адекватной базисной терапии и оценка ее эффективности.
- Контроль за микроэкологическим окружением.
- Профилактика респираторно-вирусных инфекций.
- Подбор адекватной физической нагрузки.
- Вакцинация.
- Социальная адаптация и профессиональная ориентация.
Врач-аллерголог выступает в роли стратега в решении вышеперечисленных задач, он составляет план наблюдения за пациентом, контролирует узловые моменты выполнения данного плана, решает вопросы специфической диагностики и выбора базисной терапии.
Врач-педиатр, гораздо чаще наблюдая больного, решает ежедневные тактические вопросы ведения ребенка с бронхиальной астмой: организация и контроль за микроэкологическим режимом, оценка эффективности и качества проведения базисной терапии, ведение острого периода, ведение во время ОРВИ, определение показаний для внеочередного посещения аллерголога и т.д.
На всех этапах ведения больного с бронхиальной астмой на педиатрическом участке необходимо осознанно-заинтересованное участие самого пациента (родителей ребенка, самого ребенка с определенного возраста). Это участие касается вопросов подбора базисной терапии, оценки своего состояния и ведения дневников самоконтроля, правильного поведения во время приступа, знания конкретных условий, при которых необходимо обязательно обращаться к врачу.
Для повышения образовательного уровня родителей, чьи дети страдают БА, по всем вопросам, связанным с этим заболеванием, а значит для повышения их заинтересованности и ответственности за здоровье детей, существуют образовательные программы «астма-школы». Цель работы «астма-школы» — научиться жить с бронхиальной астмой так, чтобы наличие этого заболевания минимально нарушало качество жизни.
Роль участкового врача в контроле за базисной терапией :
- Оценка умения пользоваться ингаляционной техникой (средствами доставки).
- При всяком контакте с больным бронхиальной астмой по любому поводу делать акцент на регулярности базисной терапии.
- В случае необходимости производить адекватную замену препаратов для базисной терапии.
- Во всех сомнительных случаях решать вопрос в пользу продолжения базисной терапии (до консультации с аллергологом).
- Не отменять базисную терапию на фоне ОРВИ, во время приступа (кроме случаев выраженной обструкции дыхательных путей). В случае кратковременной отмены возобновлять всякий раз, как только доставка препарата вновь станет эффективной.
- Решение об отмене базисной терапии или уменьшении ее дозы принимать только после консультации у аллерголога или дополнительного обследования.
- При отсутствии контроля над симптомами участковый врач может направить больного на консультацию к аллергологу для усиления базисной терапии досрочно.
Для данного ребенка основными принципами будут: домашний режим, профилактика респираторных инфекций, контроль за микроокружением и мониторирование базисной терапии.
Мать с мальчиком 8 лет пришла на плановый диспансерный прием к участковому педиатру с целью оформления инвалидности по поводу бронхиальной астмы.
Дедушка ребенка по материнской линии страдает бронхиальной астмой.
Болен с 6 месяцев, когда впервые был поставлен диагноз обструктивный бронхит. В последующем данное заболевание повторялось с периодичностью в 2-4 месяца. С 2-летнего возраста наблюдались типичные приступы удушья. Один раз перенес астматический статус. Неоднократно госпитализировался по ургентным показаниям.
В последние 2 года приступы удушья участились (практически ежедневно потребность в короткодействующих в-2 агонистах, ночные приступы по несколько раз в неделю). Ребенок обучается на дому. Последний приступ – 2 недели назад.
Исследования функции внешнего дыхания проводились месяц назад – стабильное нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу, форсированная ЖЕЛ 60-70%, тест на обратимость бронхиальгой обструкции с сальбутамолом положителен. Выявлена сенсибилизация к домашней пыли, шерсти животных, березе, некоторым видам трав.
При осмотре: объективно ребенок астенического телосложения, отстает в физическом развитии. В контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает односложно. Признаков дыхательной недостаточности нет. Кожа чистая, бледная, периорбитальный цианоз.
Дыхание умеренно ослаблено диффузно, грудная клетка вздута, хрипов нет. Частота дыхания 20 в минуту. Пульс 90 уд/мин., расщепление II тона с акцентом на легочной артерии, АД – 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень + 1 см, эластичная, селезенка не пальпируется.
Ребенок постоянно получает препараты ингаляционных глюкокортикоидов, β2—адреномиметики, муколитики, периодически применялись пролонгированные теофиллины.
1.Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации.
2.Показано ли оформление инвалидности ребенку, на каком основании и на какой срок?
3.Составьте план диспансерного наблюдения.
4.Оцените возможность проведения профилактических прививок ребенку.
5.Фармакодинамика β2-адреномиметиков, применяемых в клинической практике.
6.Методы реабилитации больных с данным заболеванием.
7.Патофизиологические механизмы изменений в бронхах при тяжелом течении бронхиальной астмы у детей.
8.Показания для назначения ингаляционных глюкокортикоидов больным с БА.
9.Что характеризует тест с сальбутамолом?
10.Опишите клиническую картину астматического статуса.
Ответы на задание к задаче 5.
1.Бронхиальная астма, персистирующая форма. Тяжелое течение, неконтролируемое. Поливалентная сенсибилизация. Группа здоровья 5.
2. Показано оформление инвалидности на основании:
-нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеванием;
-ограничения жизнедеятельности, способности к обучению в школе, ограничения физической активности;
-необходимости осуществления социальной защиты.
Инвалидность устанавливается на срок 1 год, в дальнейшем необходимо ежегодное переосвидетельствование больного.
3.Целью диспансерного наблюдения является профилактика обострений, профилактика респираторных инфекций, физическая и социальная адаптация ребенка, контролируемость астмы. План наблюдения включает кратность осмотров педиатром (не реже 1 раза в 3 мес.), аллергологом (1 раз в 3-6 мес.), ЛОР-врачом и стоматологом с целью санации хронических очагов инфекции (1 раз в 6 мес.); клинические анализы (не реже 1 раза в 6 мес.), функциональное исследование внешнего дыхания, пикфлоуметрию, исследование ЭКГ. Реабилитационные мероприятия складываются из гипоаллергенной физиологической диеты, элиминацинных микроэкологических мероприятий, профилактики активного и пассивного курения, дозированной физической нагрузки в виде ЛФК, обязательной базисной терапии. Крайне важным является вопрос о вакцинации ребенка (в период устойчивой ремиссии на фоне базисной терапии). Ребенок наблюдается до 18 лет и передается во взрослую службу.
5.Профилактические прививки возможны в период устойчивой ремиссии (контролируемость астмы), на фоне базисной терапии, лучше в теплое время года (но не в период цветения причиннозначимых растений), в условиях специализированного процедурного кабинета, возможно назначение коротким курсом бронхолитиков на фоне и после вакцинации.
6.Микроэкологический режим, чистый атмосферный воздух, массаж грудной клетки, общий массаж, водные процедуры (включая плавание в нехлорированном водоеме), дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, психосоциальная реабилитация, обучение в «астма-школах».
7. Хроническое персистирующее аллергическое воспаление, которое сопровождается ремоделированием стенки бронха ( клеточная инфильтрация слизистого и подслизистого слоя, утолщение базальной мембраны, гипертрофия гладких мышц, развитие фиброза).
8. Базисная терапия БА, начиная с легкого персистирующего течения при неэффективности кромонов, при среднетяжелом и тяжелом течении. Согласно современным согласительным документам по БА (Национальная программа по диагностике и лечению БА у детей, 2012г.), основным патогенетически обоснованным средством лечения аллергического воспаления являются ингаляционные кортикостероиды. Наряду с антилейкотриеновыми препаратами, ИГКС являются препаратами выбора при лечении персистирующей БА, начиная со 2-й ступени.
9.Тест с сальбутамолом выявляет обратимость бронхиальной обструкции (при исходном снижении показателей выдоха и наличии обструктивного типа нарушения вентиляции в покое). При исходно нормальных показателях вентиляции в покое положительный тест с сальбутамолом свидетельствует о бронхиальной лабильности, что является проявлением гиперреактивности бронхов.
10. Астматический статус- это тяжелый приступ БА, длящийся более 6-8 часов, при котором нет четкого клинического эффекта на короткодействующие симпатомиметики, вследствие блокады в2- адренорецепторов, и нарушена дренажная функция бронхов. Клинически он проявляется выраженной дыхательной недостаточностью (одышка экспираторная в покое, вынужденное положение, нарушена речь), снижением показателей пульсоксиметрии менее 95%, резким ослаблением выдоха, вплоть до развития феномена «немого» легкого. Для восстановления чувствительности рецепторов бронхов необходимо назначение глюкокортикоидов.
источник
ЗАДАЧИ ПО ОКАЗАНИЮ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В ПЕДИАТРИИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ
Девочка 9-ти лет страдает сахарным диабетом. Получает утром 20 ЕД. инсулина. После введения инсулина, опаздывая в школу, не позавтракала. На первом уроке внезапно появились судороги, потеряла сознание. Кожа влажная, дыхание поверхностное, зрачки расширены, клонико-тонические судороги.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику подкожной инъекции ребенку.
2. Алгоритм действий медицинской сестры:
б) по назначению врача ввести внутривенно 10-20 мл. 40% раствора глюкозы;
в) при снижении АД ввести внутривенно плазму и ее заменители: полиглюкин, реополиглюкин, альбумин и сердечные гликозиды: коргликон – 0,06% раствор 0,5 мг/кг внутривенно медленно, гормоны: преднизолон, гидрокортизон 5 мл/кг;
г) при судорогах ввести диазепам 0,3-0,5 мл/кг внутривенно медленно или натрия оксибутират 20% раствор 0,5-0,75 мл/кг;
3. Техника подкожной инъекции согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Ребенку 4-х месяцев в процедурном кабинете детской поликлиники сделали вторую прививку АКДС-вакциной. Внезапно ребенок стал беспокойным, резко побледнел, появилась одышка, высыпания на коже типа крапивницы, потерял сознание.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику вакцинации АКДС-вакциной.
1. Анафилактический шок. Крапивница.
2. Алгоритм действий медицинской сестры:
а) прекратить контакт с аллергеном;
в) уложить, ножной конец приподнять, голову повернуть на бок;
г) обеспечить доступ свежего воздуха или увлажненного кислорода;
д) на область введения препарата холод;
е) по назначению врача ввести 0,1% раствор адреналина в возрастной доз, внутримышечно и в место введения аллергена;
ж) по назначению врача вводить: растворы преднизолона, тавегила, реополиглюкина, эуфиллина, корглюкона, соды и глюкозы.
3. Техника вакцинации АКДС-вакциной согласно алгоритму выполнения манипуля-ций.
У ребенка 8 лет, находящегося на стационарном лечении, под утро появился приступ удушья с затруднением выдоха, частым сухим кашлем; дыхание шумное, на расстоянии слышны свистящие хрипы.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику применения карманного ингалятора.
1. Приступ бронхиальной астмы.
2. Алгоритм действий медицинской сестры:
а) вызвать дежурного врача-педиатра;
б) придать ребенку полусидячее положение;
в) обеспечить доступ свежего воздуха;
г) по назначению врача, применить бронхорасширяющие препараты в виде ингаляции или внутрь: -адреномиметики (сальбутамол – 1 доза 0,1 мг или фенотерол), М-холинолитики (беродуал, дитек);
д) при отсутствии эффекта от вышеуказанных мер ввести 0,1 % раствор адреналина 0,7 мл подкожно;
3. Техника применения карманного ингалятора согласно алгоритму выполнения манипуляции.
В приемное отделение доставлен ребенок 2-х лет с носовым кровотечением, которое не останавливается уже около 1 часа. Мать сообщила, что подобное состояние наблюдалось 6 месяцев назад. Тогда мальчик лечился в стационаре с диагнозом: гемофилия А.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику выполнения передней тампонады носа на фантоме.
1. Гемофилия А. Носовое кровотечение.
2. Алгоритм действий медицинской сестры:
б) ввести в носовые ходы тампоны, смоченные 3% раствором перекиси водорода, или гемостатическую губку;
в) по назначению врача дать внутрь 10% раствор кальция хлорида или глюконат кальция;
г) по назначению врача ввести внутривенно медленно, струйно, с учетом групповой принадлежности крови, криопреципитат – 35-40 ЕД/кг;
3. Техника выполнения передней тампонады носа на фантоме согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Патронажная сестра при посещении ребенка 9 месяцев обнаружила у него повышение температуры тела до 39,2º С. Кожные покровы гиперемированы, кисти и стопы горячие на ощупь.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику применения физических методов охлаждения детям раннего возраста.
1. Гипертермический синдром (теплая) лихорадка.
2. Алгоритм действий медицинской сестры:
а) уложить, раскрыть, обтирать кожные покровы влажной губкой, смоченной теплой водой (30-32˚ С), в течение 2-3 мин;
б) дать парацетомол в возрастной дозе, по назначению врача;
д) вызвать врача для постановки диагноза и госпитализации ребенка.
3. Техника применения физических методов охлаждения детям раннего возраста согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Мать 9-месячного ребенка рассказала патронажной медсестре, что у него со вчерашнего дня наблюдаются насморк, повышение температуры тела до 37,2º С. Ночью ребенок проснулся, был беспокоен, плакал.
При осмотре температура тела 38,5º С, голос осипший, появился громкий «лающий» кашель, ребенок начал задыхаться, затруднен вдох, в легких прослушиваются сухие хрипы.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику измерения температуры тела у детей раннего возраста.
1. Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп).
2. Алгоритм действий медицинской сестры:
б) обеспечить доступ свежего, влажного воздуха или кислорода;
в) усадить, запрокинуть голову;
г) закапать в нос или на корень языка 0,5% раствор нафтизина;
д) провести ручные, ножные горячие ванны;
е) дать теплое щелочное питье.
3. Техника измерения температуры тела у детей раннего возраста согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Девочка 7 лет лечится по поводу обострения хронического тонзиллита. Получает бисептол. Врачом было назначено внутримышечное введение пенициллина по 500 тыс. 2 раза в день. Через минуту после введения девочке пенициллина в поликлинике у нее появилась резкая бледность лица, цианоз слизистой оболочки губ, рвота, одышка, судороги, пульс нитевидный. Конечности холодные.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику разведения и внутримышечного введения пенициллина.
2. Алгоритм действий медицинской сестры:
а) прекратить контакт с аллергеном;
в) уложить, обеспечить более высокое положение ног, голову повернуть на бок;
г) обеспечить доступ свежего воздуха или кислорода;
д) на область введения препарата холод;
е) по назначению врача ввести 0,1% раствор адреналина внутримышечно и в место введения аллергена;
ж) по назначению врача вводить: растворы преднизолона, тавегила, корглюкона, соды, 5% глюкозы.
3. Техника разведения и внутримышечного введения пенициллина согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Девочка 5 лет страдает пищевой аллергией, под Новый год без спроса съела целую плитку шоколада. Через 30 минут поднялась температура до 39,0º С, на коже появилась обильная папулезная сыпь, беспокоит сильный зуд.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику обработки кожных покровов ребенку раннего возраста.
1. Острая аллергическая реакция: крапивница.
2. Алгоритм действий медицинской сестры:
б) устранить аллерген (шоколад);
в) промыть желудок, дать обильное питье, ввести активированный уголь;
г) сделать очистительную клизму;
д) по назначению врача ввести антигистаминный препарат тавегил в возрастной дозе.
3. Техника обработки кожных покровов ребенка раннего возраста согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Патронажная медицинская сестра посетила на дому ребенка 8 мес. Болен со вчерашнего дня, появились срыгивания, многократная рвота, частый, водянистый стул с примесью слизи. Состояние ребенка тяжелое. Температура 38,0º С, вялый, адинамичный. Кожа бледная, сухая, эластичность снижена. Видимые слизистые сухие, яркие. Большой родничок запавший, черты лица заострились. Частота дыхания 52 в 1 мин., пульс 120 уд./мин. слабого наполнения, тоны сердца глухие. Живот умеренно вздут, мочится редко.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Провести расчет количества жидкости, которое необходимо вводить ребенку?
1. Кишечный токсикоз с эксикозом. Коли-инфекция.
2. Алгоритм действий медицинской сестры:
а) вызвать врача скорой помощи;
б) по назначению врача на догоспитальном этапе начать проведение оральной регидратации раствором регидрона по чайной ложки через каждые 4 минуты (расчет жидкости 50 мл/кг).
3. Техника проведения расчета количества жидкости для парентерального введения согласно алгоритму выполнения манипуляции.
У девочки 12-ти лет во время взятия крови из вены на биохимический анализ внезапно появилась слабость, головокружение, тошнота, она резко побледнела, кожа покрылась холодным липким потом. Ребенок медленно опустился на пол, потерял сознание. Пульс нитевидный, 60 уд./мин., АД 60/30 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, 20 в 1 мин. Зрачки расширены, реакция на свет ослаблена.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику измерения артериального давления, подсчета пульса у детей.
1. Коллапс (проявление острой сосудистой недостаточности).
2. Алгоритм действий медицинской сестры:
а) уложить ребенка, опустив его голову;
б) обеспечить свободное дыхание (расстегните одежду, обеспечьте доступ свежего воздуха);
д) обтереть ребенка холодной водой;
г) дать вдохнуть пары нашатырного спирта;
е) по назначению врача, ввести подкожно раствор кордиамина 1,0 мл или 10 % кофеина 0,1 мл/г;
ж) по назначению врача ввести преднизолон 70 мг внутримышечно.
3. Техника измерения АД и пульса согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Вы – патронажная медицинская сестра. Ребенок 2,5 лет заболел остро. На фоне повышения температуры тела до 38,2º С возникли нарушения общего состояния, появились грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, затруднение дыхания.
Объективно: дыхание шумноватое, отмечается незначительное втяжение уступчивых мест грудной клетки, усиливающееся при беспокойстве. ЧДД 28 в минуту. В зеве – яркая гиперемия задней стенки глотки. Над легкими — жесткое дыхание. Со стороны других внутренних органов – без особенностей.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику проведения отвлекающих процедур ребенку на фантоме.
1. Острое респираторное заболевание (парагрипп), острый стенозирующий ларингот-рахеит (ложный круп).
2. Алгоритм действий медицинской сестры:
а) вызов врача скорой помощи;
в) повышенная влажность в помещении (например, повесить влажную простыню, открыть горячий душ, кипящая открытая кастрюля с водой);
г) отвлекающая терапия (горчичники на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны);
е) ингаляции (паровые с отварами отхаркивающих трав);
ж) по назначению врача закапать в нос 0,5 % раствор новокаина, нафтизин, галазолин;
з) по назначению врача дать отхаркивающую микстуру;
и) седативная терапия (1% раствор димедрола 0,1 мл/год, настойка валерианы 1 капля/год).
3. Техника проведения отвлекающих процедур ребенку на фантоме согласно алгоритму выполнения манипуляции.
В детскую поликлинику обратилась мать 1,5-годовалого ребенка. Примерно час назад, во время плача у него появился затрудненный вдох, далее прекратилось дыхание, ребенок «посинел», наступила потеря сознания. Через несколько секунд появился шумный вздох, напоминающий «петушиный крик», дыхание восстановилось. При осмотре аналогичный приступ повторился.
Из анамнеза Вы выяснили, что ребенок родился недоношенным, с месяца – на искусственном вскармливании, получал в основном коровье молоко. Начал сидеть с 8-ми месяцев, ходить с 1 года 4 мес., зубы прорезались в 12 месяцев. У малыша выражены теменные и лобные бугры, отмечается О-образное искривление нижних конечностей.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте введение воздуховода на фантоме.
1. Спазмофилия. Ларингоспазм.
2. Алгоритм действий медицинской сестры:
б) медсестра обеспечит ребенку доступ свежего воздуха, расстегнет стесняющую одежду;
в) медсестра попытается снять ларингоспазм ребенку рефлекторно:
— лицо и тело ребенка обрызгает холодной водой;
— при отсутствии эффекта нажмет шпателем на корень языка, до появления рвотного рефлекса, попробует ватной турундой раздражать носовые ходы до появления чихания;
г) при восстановлении дыхания даст ребенку увлажненный кислород с целью купирования гипоксии;
д) при отсутствии эффекта в течение 15-30 сек. приступит к ИВЛ;
е) по назначению врача введет седуксен или реланиум в дозе 0,1 мл/кг массы для купирования ларингоспазма, затем глюконат кальция 10% 1,0 мл под контролем пульса для ликвидации дефицита кальция в организме.
3. Техника введения воздуховода на фантоме согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Патронажная медицинская сестра посетила на дому ребенка 8 месяцев. Болен 2-й день. Беспокоит сухой кашель, обильные выделения из носа слизистого характера. Температура вчера днем 37,8º С, вечером – 38,8º С.
При осмотре: температура 39,2º С. Вялый, капризный. Кожа сухая, розовая, горячая на ощупь, на щеках – яркий румянец. Частота дыхания 40 в мин., пульс 150 уд./мин. По органам: яркая гиперемия в зеве, жесткое дыхание, тоны сердца приглушены.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте на фантоме методы физического охлаждения ребенка.
1. Острое респираторное заболевание. Тяжесть состояния обусловлена синдромом лихорадки «розового» типа.
2. Алгоритм действий медицинской сестры:
а) применить методы физического охлаждения:
— холодный компресс на лоб, область крупных сосудов;
б) по назначению врача дать внутрь парацетамол 10-15 мг/кг или ввести литическую смесь, в состав которой входят 50 % раствор анальгина 0,1 мл/год и 1 % раствор димедрола 0,1 мл/год;
г) учитывая возраст ребенка, госпитализация в детское отделение.
3. Техника проведения методов физического охлаждения ребенка согласно алгоритму выполнения манипуляции.
У ребёнка 11 лет, находящегося на стационарном лечении по поводу обструктивного бронхита, под утро появились признаки удушья с затруднением выдоха, частым сухим кашлем; дыхание шумное, на расстоянии слышны свистящие хрипы.
Объективно: беспокоен, глаза испуганные. Сидит, опираясь на край кровати. Бледен, цианоз носогубного треугольника. Напряжение и раздувание крыльев носа, грудная клетка бочкообразной формы, с втяжением уступчивых мест. ЧДД – 30 в минуту, пульс 100 уд. в минуту, АД 130/70 мм рт. ст. Беспокоит навязчивый сухой кашель, дыхание шумное.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику пользования ингалятором.
1. Приступ бронхиальной астмы.
2. Алгоритм действий медицинской сестры:
б) создать спокойную обстановку;
в) обеспечить ингаляцию кислорода, приток свежего воздуха;
г) положение пациента полусидя с фиксацией плечевого пояса;
д) по назначению врача провести ингаляцию бронхолитиками из аэрозольной упаковки (сальбутамол, тербуталин – 1-2 вдоха);
е) если улучшение не наступило, по назначению врача, ввести подкожно 0,1% р-р адреналина, из расчета 0,01 мл/кг (0,2 мл), 2,4% раствор эуфиллина или преднизалон.
3. Техника применения карманного ингалятора согласно алгоритму выполнения манипуляции.
В стационар инфекционной больницы поступает ребенок 1 мес. с диагнозом: кишечная инфекция, токсикоз с эксикозом. Мать предъявляет жалобы на вялость, сонливость, плохое сосание, частое срыгивание, жидкий стул со слизью и зеленью до 10 раз за сутки, “похудание”.
Ребенок, со слов матери, заболел двое суток назад.
При осмотре: ребенок вялый, срыгивает, кожные покровы бледные, сухие. Подкожно-жировой слой снижен на руках, груди, бедрах, животе. Зев чистый, температура 37˚ С. В легких дыхание пуэрильное, ЧДД — 60 в минуту, тоны сердца несколько приглушены, ЧСС 160 в минуту. Живот вздут. Печень — по краю реберной дуги. Стул при осмотре жидкий со слизью и зеленью.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику кормления ребенка из соски, ложечки.
1. Кишечный токсикоз с эксикозом.
2. Алгоритм действий медсестры:
а) обеспечить дачу питья из соски, ложечки дробными, частыми дозами (чай, кипяченая вода, физ.раствор, 5% р-р глюкозы) для восполнения дефицита жидкости;
б) подсчитать ЧДД, ЧСС до прихода врача, с целью контроля состояния;
г) подготовить капельницу для в/в вливаний.
3. Студент демонстрирует манипуляцию на муляже в соответствии с принятым алгоритмом.
Медсестру школы пригласили для оказания помощи 11-летнему ребенку, которому стало плохо на уроке рисования.
Со слов учительницы, на уроке мальчик долго стоя позировал ученикам (находился в одной позе). Неожиданно мальчику стало плохо, он упал, потерял сознание.
Объективно: лицо бледное, конечности холодные. В момент осмотра ребенок начал приходить в сознание. Дыхание редкое, поверхностное. ЧДД 14 в минуту, АД 80/40 мм рт.ст., пульс 80 в минуту, слабого наполнения. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. На занятиях ребенок чувствовал себя хорошо, был активный. Последние дни не болел. Хроническими заболеваниями не страдает. На диспансерном учете не состоит.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику дачи кислорода ребенку с помощью кислородной подушки.
1. В результате длительного стояния в одной позе у ребенка возник обморок.
2. Алгоритм действий медсестры:
а) уложить ребенка горизонтально с приподнятыми ногами, с целью облегчения притока крови к головному мозгу;
б) освободить от стесняющей одежды, расстегнуть воротник, ослабить пояс, с целью облегчения дыхания;
в) обеспечить доступ свежего воздуха, с целью обогащения воздуха кислородом;
г) дать понюхать смоченную нашатырным спиртом ватку, с целью возбуждения дыхательного центра;
д) лицо и грудь побрызгать холодной водой, с целью рефлекторного возбуждения дыхательного центра;
е) по назначению врача при отсутствии эффекта ввести кордиамин или кофеин в дозе с целью восстановления тонуса сосудов и повышения АД;
ж) оценить повторно дыхание, пульс, АД с целью контроля состояния;
з) обеспечить ребенку консультацию врача, с целью исключения заболеваний сопровождающихся обмороком. Пригласить школьного врача или вызвать скорую.
3. Студент демонстрирует манипуляцию на муляже в соответствии с принятым алгоритмом.
Медсестру школы попросили оказать медицинскую помощь мальчику 10 лет.
Со слов учительницы, ребенок неожиданно побледнел, стал возбужденным, начал жаловаться на слабость, головную боль. Болен сахарным диабетом. Сегодня утром после инъекции инсулина плохо позавтракал.
Объективно: кожные покровы бледные, покрыты потом. Отмечается дрожание рук и ног. Ребенок возбужден, но постепенно возбуждение меняется на вялость, апатию.
АД 100/55 мм рт. ст., пульс 90 в минуту, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца звучные. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику введения 12 ЕД простого инсулина.
1. В результате недостаточного питания после инъекции инсулина у ребенка развилось гипогликемическое состояние.
2. Алгоритм действий медсестры:
а) напоить ребенка сладким чаем с булкой с целью уменьшения гипогликемии;
б) если состояние не улучшится, по назначению врача в/в ввести 20 мл 20% раствора глюкозы, с целью ликвидации гипогликемии;
в) обеспечить доступ свежего воздуха с целью обогащения воздуха кислородом;
г) вызвать скорую помощь и госпитализировать ребенка с целью необходимости коррекции дозы инсулина и пересмотра питания;
д) до приезда скорой наблюдать за состоянием ребенка с целью контроля состояния.
3. Студент демонстрирует манипуляцию на муляже в соответствии с принятым
В медицинский кабинет детского сада воспитатель привела ребенка 4-х лет.
Жалоб ребенок не предъявляет, не контактен, зовет маму, плачет, изменения в состоянии ребенка воспитатель заметила полчаса назад, температура 39,5˚ С.
Объективно: сознание ребенка ясное. Кожные покровы бледные, свободные от сыпи, конечности холодные. Язык слегка обложен белым налетом. В зеве легкая гиперемия миндалин, ЧДД 30 в минуту. Дыхание спокойное, через нос, свободное, пульс — 140 уд. в минуту. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Стула не было. Мочился.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 2% р-ра папаверина гидрохлорида в дозе 0,8 мл.
1. Гипертермический синдром.
2. Алгоритм действий медсестры:
а) вызвать скорую помощь для экстренной госпитализации ребенка в детское отделение ЛПУ;
б) сообщить родителям ребенка о его состоянии и необходимости госпитализации (вызов скорой и родителей возможен с помощью воспитателя или другого лица);
в) уложить ребенка в кровать с целью предупреждения возможных осложнений;
г) растереть кожные покровы, особенно конечности, полуспиртовым раствором и обеспечить к ногам грелку для снятия спазма;
д) по назначению врача ввести ребенку 2% р-р папаверина гидрохлорида в возрастной дозе – 0,8 мл в/м для снятия спазма периферических сосудов и усиления теплоотдачи;
е) по назначению врача ввести в возрастной дозе 0,4 мл 50% р-р анальгина с жаропонижающей целью;
ж) обеспечить обильное теплое питье для восполнения теряемой при лихорадке жидкости;
з) периодически определять пульс у ребенка, измерять температуру, наблюдать за ним до прибытия врача с целью контроля за состоянием.
3. Студент демонстрирует манипуляцию на муляже или статисте в соответствии с принятым алгоритмом.
Во время дежурства постовая медицинская сестра детского отделения была вызвана в палату к 2-летнему ребенку. Со слов матери, ребенок забеспокоился после взятия у него крови для исследования, появились судороги.
При сестринском обследовании выявлено тяжелое состояние ребенка: отсутствие сознания и наличие клонико-тонических судорог. Кожные покровы бледные. Губы цианотичные. Дыхание шумное. Живот участвует в акте дыхания.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику в/м введения седуксена.
1. У ребенка судорожный синдром.
2. Алгоритм действий медсестры:
а) вызвать к ребенку врача для оказания экстренной помощи (вызов третьим лицом);
б) уложить ребенка на пеленальный стол, обеспечив постоянное наблюдение для предупреждения травм ребенка во время судорог;
в) расстегнуть стесняющую одежду, отсосать слизь из носоглотки для улучшения дыхания;
г) дать увлажненный кислород ребенку для борьбы с гипоксией;
д) голову повернуть на бок, следить за положением языка, чтоб не было его западания во время судорог с последующей асфиксией.
е) по назначению врача подготовить 1,0 мл седуксена для введения ребенку;
ж) постоянно определять ЧСС, ЧДД, наблюдать за ребенком с целью контроля за состоянием.
3. Студент демонстрирует манипуляцию на муляже в соответствии с принятым алгоритмом.
источник