Меню Рубрики

Сердечная астма рекомендации российские

Спонтанное возникновение приступа удушья у пациента, не страдающего бронхиальной астмой или обструктивными патологиями легочной системы, свидетельствует об острой левожелудочковой недостаточности. Сердечная астма прогрессирует при инфаркте миокарда, ухудшении состояния при кардиосклерозе, пороках развития и других заболеваниях, сопровождающихся недостаточностью кровообращения в малом круге.

Причины разделяются на две группы: сердечные и внесердечные.

При тяжелых изменениях работы миокарда, астма может возникать при переедании, чрезмерном употреблении жидкости и приеме пищи перед сном. Кроме того, смена положения с вертикального на горизонтальное несет усиленную нагрузку на работу левого предсердия и желудочка.


Чтобы купировать приступ астмы стоит установить этиологический фактор:

  • обострение уже имеющейся левожелудочковой недостаточности;
  • проявление ишемической болезни сердца (стенокардические боли, инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть, кардиосклероз сосудов);
  • ишемия коронарных артерий в постинфарктный период (спустя 2–8 недель);
  • кардиомиопатия и острый миокардит;
  • пороки развития клапанов сердца, аневризма;
  • стойкая артериальная гипертензия с высокими цифрами, трудно поддающимися лечению, скачки АД в результате повышения тонуса сосудистой стенки и нерегулярного приема антигипертензивных препаратов;
  • мерцательная аритмия, экстрасистолии, трепетания предсердий;
  • патологические образования: флотирующий тромб, пристеночные кровяные сгустки, миксома;
  • поражение митрального клапана после перенесенного эндокардита;
  • внесердечные патологии: воспаление легких, нефрит, гиперволемия, снижение внутригрудного давления.

Кардиомиопатия

Чтобы понять причинно-следственную связь левожелудочковой недостаточности и отека легких стоит рассмотреть патогенез астмы. Он слагается из трех основных звеньев:

  • Увеличение объема циркулирующей крови. Вследствие увеличения притока крови в капилляры легких, усиливается давление на внутренний слой кровеносных сосудов.
  • Пропотевание плазмы в альвеолы легких. Жидкая часть крови проникает через альвеолокапиллярный барьер в альвеолы (интерстициальный отек).
  • Гипоксия (недостаток кислорода). Снижается площадь дыхательной поверхности альвеол.

Астма начинается в ночное время, человек просыпается от чувства нехватки воздуха, одышка неуклонно нарастает, появляется ощущение приближающейся смерти.

Характерными клиническими симптомами заболевания являются спонтанный приступ одышки и удушья. Чаще всего возникают после усиленной физической нагрузки, выполнения домашних дел с наклоном головы вниз, стрессовой ситуации.

Пациент занимает вынужденное положение стоя с наклоном туловища вперед, опирается на стол или подоконник. Дома и в условиях стационара лежачие принимают положение полусидя.

Признаки гипоксии заметны при осмотре кожных покровов: бледность, крылья носа разведены, синюшный носогубный треугольник, через время сменяется серым цветом. Проявлением недостаточности дыхания при астме служат напряжение мышц плечевого пояса, сглаженность надключичных ямок, увеличение в объеме грудной клетки, втянутость межреберных промежутков, набухшие шейные вены.

У некоторых клиника астмы ожидаема. У пациента за 2–3 дня до приступа возникают симптомы-предвестники:

  • ухудшение общего самочувствия;
  • повышение частоты дыхательных движений, кратковременная одышка;
  • тахикардия;
  • удушье в ночное и раннее утреннее время.

В среднем купирование приступа астмы происходит в промежутке от 10–15 минут до 2–3 часов. Однако если процесс затягивается и состояние становится крайне тяжелым, обязательно обращение за медицинской помощью.

Врачебный осмотр и проведение дополнительных методов диагностики помогут верифицировать диагноз «сердечная астма». При осмотре, перкуссии, пальпации и аускультации важно учесть отличительные признаки синдрома:

Снижение пульса

  • ночной приступ астмы;
  • трудно делать вдох и выдох;
  • ингаляторы не помогают, эффективны органические нитраты (таблетка Нитроглицерина сублингвально);
  • холодный липкий пот;
  • отсутствие свистящих хрипов при аускультации;
  • возможны мелкопузырчатые влажные хрипы;
  • снижение пульса и давления;
  • первые приступы астмы у мужчин и женщин регистрируются в возрасте старше 45–50 лет;
  • не отягощен аллергологический анамнез, тест аллергопробы отрицателен.

Обязательны инструментальные методики диагностирования: электрокардиограмма (ЭКГ) и рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в прямой проекции. На ЭКГ регистрируется аритмия, снижение амплитуды зубцов и интервала ST. На рентгенограмме ОГК при астме снижение прозрачности легочной ткани, признаки застоя, нечеткие очертания корней, линия Керли – линейные затемнения.

По рекомендации смежных специалистов при астме проводят дополнительные инструментальные методы:

  • ЭхоКГ (эхокардиограмма) визуализирует пороки, фракционный выброс крови, функционирование миокарда;
  • пикфлуометрия проводится с целью определения жизненного объема легких, объема форсированного выдоха;
  • коронарография при подозрении на стенокардию и инфаркт миокарда.

Если фиксируется тяжелая форма приступа астмы с выраженной дыхательной недостаточностью и цианозом, больному вызывают карету скорой помощи. Люди, находящиеся рядом, должны оказать догоспитальную помощь.

При транзиторной одышке и предвестниках сердечной астмы взрослый человек обращается в клинику к терапевту, а затем к кардиологу. При внесердечной причине – профильный специалист.

При повторной или впервые выявленной астме у ребенка обязательна консультация педиатра, кардиолога, аллерголога для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

Специфических лабораторных показателей при астме не наблюдается, однако можно отследить нарушения обменного, гормонального и белкового обменов именно той патологии, которая вызвала данное состояние.

Биохимический анализ крови

  • клинический анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • анализ крови на сахар и RW (реакция Вассермана);
  • биохимический анализ крови;
  • определение тропонинов и креатинфосфокиназы при инфаркте миокарда.

На основании проведенных методик диагностики выставляется окончательный диагноз сердечной астмы.

Алгоритм оказания догоспитальной помощи при сердечной астме:

  • Открыть окно.
  • Посадить больного на стул.
  • Вызвать карету скорой помощи.
  • Измерить пульс и давление.
  • Дать Нитроглицерин сублингвально (под язык), что служит медикаментозной экстренной помощью. Через 5 минут можно дать еще таблетку, так продолжится действие нитрата.

Для облегчения состояния делают горячие ножные ванны или накладывают венозный жгут на нижние конечности. Проведение доврачебных мероприятий на этапе ожидания СМП очень важно для пациента.

При астме человек лечится в стационаре, где назначают оксигенотерапию, лекарства, рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве. При госпитализации неотложную помощь при сердечной астме оказывают кардиолог, реаниматолог и медсестра (ставит капельницы, парентерально вводит препараты), гигиенические мероприятия выполняет младший медицинский персонал.

Лекарственная терапия включает в себя:

  • наркотические анальгетики;
  • нитраты;
  • сердечные гликозиды;
  • вазодилататоры;
  • диуретики;
  • антикоагулянты;
  • пеногасители;
  • седативные.

Комплексное действие лекарственных средств устраняет жизнеугрожающее состояние, восстанавливает метаболизм, работу миокарда, ритм, ликвидирует легочный отек.

Вылечить астму при сердечной патологии возможно путем радикального устранения причины: операция на сердце, постановка стента или кава-фильтра. При внесердечных причинах астмы важны регулярный прием медикаментов, обследование, своевременная терапия хронических болезней и коррекция образа жизни.

Лечиться народными методами в острый период астмы противопоказано, как дополнительная терапия допускается после консультации с лечащим специалистом.

Прогноз напрямую зависит от этиологического фактора. Без надлежащей терапии — неблагоприятный.

Меры профилактики направлены на своевременное лечение заболеваний сердца, почек, легких. Важны нормализация режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек, соблюдение диеты со сниженным содержанием поваренной соли.

К острым осложнениям астмы относится альвеолярный отек легких, он является опасным для жизни, очень тяжелым и острым болезненным состоянием, связанным со скоплением интерстициальной жидкости в легочных тканях и внутри альвеол.

Сердечная астма – симптомокомплекс с повышением кровенаполнения легких и перегрузкой малого круга кровообращения. Требует экстренного врачебного вмешательства.

источник

Астмой (греч. Asthma – удушье) в медицине называют приступ затрудненного дыхания, возникающий внезапно и периодически повторяющийся. Причины приступообразной одышки могут быть различны, но чаще всего этот термин употребляется в отношении бронхиальной астмы (как самостоятельного заболевания) и сердечной астмы (как синдрома при различных болезнях сердечно-сосудистой системы).

Наше сердце – это насос. Оно разделено на две половины – левую и правую. Каждая половина имеет предсердие и желудочек, сообщающиеся между собой и разделенные клапанами.

Кровь, идущая от легких (из малого круга кровообращения), попадает в левое предсердие, оттуда – в левый желудочек, который является самой мощной камерой нашего сердца. Он выталкивает кровь в аорту и далее она идет по большому кругу кровообращения ко всем органам и тканям нашего организма.

Сокращение левого желудочка для выброса порции крови называется систолой. После сокращения сердечная мышца расслабляется (диастола), камера вновь готова принять очередную порцию крови из предсердия.

В ситуациях, когда левый желудочек не может вытолкнуть всю кровь, она скапливается в нем и, соответственно, в диастолу он уже может принять крови из предсердия меньше, чем нужно. В нем нарастает диастолическое давление, по цепной реакции оно растет и в предсердии и легочных венах и капиллярах. Но поскольку объем крови остается постоянным, ей нужно куда то деваться. Жидкая часть крови (плазма) вследствие повышенного давления просачивается через стенку легочных капилляров и выходит в интерстициальную ткань, которая окружает мелкие бронхи и альвеолы.

В какой- то период времени жидкости накапливается столько, что она сдавливает мелкие бронхи, приводит к их отеку. Следствием этого и становится приступ удушья.

Таким образом, приступ сердечной астмы – это синдром левожелудочковой или левопредсердной недостаточности (реже). Также его синонимом является интерстициальный отек легких. При прогрессировании патологии он может перейти в альвеолярный отек, когда жидкость пропотевает в полость альвеол. Удушье при этом усиливается и без лечения такое состояние может привести к смерти.

Итак, к сердечной астме приводят три основных патогенетических механизма:

  • Слабость сердечной мышцы.
  • Повышение сопротивления на выходе из левого желудочка.
  • Перегрузка левых камер избыточным объемом крови.

Сердечная астма – это не самостоятельный диагноз, а синдром, который может быть при различных заболеваниях сердца. Все эти заболевания имеют свои симптомы, свой патогенез, свои стадии течения. Но в один не очень прекрасный момент у них наступает схожее для всех обострение – острая недостаточность левых отделов сердца, которое ведет к приступу удушья.

Рассмотрим основные заболевания, которые могут к этому привести.

  • Острый инфаркт миокарда. Как известно, инфаркт – это отмирание части сердечной мышцы. Какая-то часть миокарда просто выключается из работы и не может выполнять свою насосную функцию. Поэтому помимо боли и падения давления инфаркт может проявляться и сердечной астмой. Существует также атипичная форма инфаркта миокарда – астматическая, которая проявляется только удушьем.
  • Постинфарктный рубец. Не только свежий инфаркт, но и ранее перенесенный может стать причиной резкого снижения сердечного выброса.
  • Алкогольная кардиомиопатия. Происходит дистрофия сердечной мышцы, камеры сердца растягиваются и не сокращаются с должной силой.
  • Миокардит. Воспаление сердечной мышцы различного происхождения также приводит к ее ослаблению
  • Стеноз аортального клапана. Порок клапана, чаще после перенесенного ревматизма. Сужение отверстия, ведущего в аорту, приводит к тому, что левый желудочек вынужден преодолевать большое сопротивление и работать на пределе. Стенки его при этом утолщаются, но в определенный момент он все же не справляется со своей работой.
  • Гипертоническая болезнь. Механизм развития сердечной астмы при этой патологии аналогичен предыдущему пункту: повышение давления в аорте, гипертрофия сердечной мышцы, недостаточность левого желудочка. Острая недостаточность проявляется при резком скачке давления (гипертоническом кризе).
  • Недостаточность митрального клапана. Этот порок характеризуется тем, что клапан между левым предсердием и желудочком не полностью закрывается во время систолы. Кровь в желудочек продолжает поступать, нарушая его нормальную работу. Объем крови увеличивается, давление в левом предсердии нарастает. Далее – все по тому же кругу (малому).
  • Митральный стеноз. Здесь механизм несколько другой, и касается в основном предсердия: из-за сужения митрального отверстия предсердие не может перекачать всю скопившуюся в нем кровь в желудочек.
  • Нарушения ритма сердца. Различные тахикардии, аритмии приводят к тому, что слаженная работа камер сердца нарушается, объем крови, перекачиваемый за сердечный цикл, уменьшается. Диастолическое давление в левом желудочке повышается, далее механизм прежний.
  • Опухоли или тромбы в камерах сердца. Не такая частая причина, но впервые может проявиться именно сердечной астмой.
  • Острая или хроническая почечная недостаточность. Почки не выводят полностью мочу, объем крови увеличивается. Сердце (особенно если оно уже нездоровое) не справляется с избыточным количеством крови.
Читайте также:  Влияние астмы на развитие ребенка

Пациенты с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями при соблюдении должного режима, правильном питании и выполнении всех назначений могут прожить всю жизнь и ни разу не испытать на себе сердечную астму.

Провоцирующими моментами для приступа являются:

  • физическое переутомление;
  • нервное напряжение, стресс;
  • прием алкоголя;
  • прием большого количества поваренной соли и жидкости;
  • внутривенные вливания различных растворов (в реанимации, после операции, при инфекционных заболеваниях);
  • заболевания нижних дыхательных путей – бронхиты, пневмонии;
  • длительный постельный режим;
  • обильная еда и питье на ночь;
  • аллергия.

Сердечная астма редко возникает среди полного здоровья. Как правило, у таких пациентов уже есть признаки хронической сердечной недостаточности, то есть одышка при физической нагрузке для них – привычное дело. Но в покое она их обычно не беспокоит. Здесь же мы имеем дело с присоединением к хронической острой сердечной недостаточности, а новые симптомы и внезапность их появления вызывают страх.

Симптомы сердечной астмы появляются чаще всего ночью, когда человек лежит. Это объясняется тем, что в горизонтальном положении приток крови к сердцу усиливается.

Человек просыпается оттого, что ему тяжело дышать, начинается сухой кашель. Он начинает дышать глубже и чаще. Рефлекторно садится – так ему легче.

Со стороны такой пациент выглядит бледным, губы и носогубная область синюшны. Дыхание учащенное, причем более тяжело дается вдох. Лицо и грудь покрыты холодным потом, руками он обычно опирается на спинку кровати или стула.

Из-за того, что удушье развилось так внезапно, у больного начинается паника, от этого еще более усиливается сердцебиение и состояние только усугубляется.

Приступ может длиться несколько минут, а может и несколько часов. Иногда достаточно сесть, опустить ноги вниз, открыть форточку и состояние улучшается. Иногда без скорой помощи не обойтись. В тяжелых случаях без лечения сердечная астма может перейти в отек легких, и тут уже счет идет на минуты.

На первый взгляд, признаки сердечной и бронхиальной астмы схожи. И та и другая проявляются внезапно начинающимся приступом удушья, чаще ночью. Иногда даже медикам без специального обследования сложно их различить.

Но отличить их все же можно, и очень важно не ошибиться, потому что лечение у них принципиально разное.

Возраст чаще молодой, до 40 лет

Предшествующие состояния – аллергия на запахи, длительный насморк, приступообразный кашель

Кровяное давление чаще нормальное

Во время приступа – экспираторная одышка (трудно выдохнуть), сухие свистящие хрипы, иногда слышимые на расстоянии, кашель с мокротой приносит облегчение

Встречается чаще у пожилых

Как правило, уже имеется известная больному сердечная патология – порок сердца, стенокардия, аритмия, гипертония.

Часто отмечаются нарушения ритма сердца – учащенное сердцебиение или неритмичный пульс

При приступе затруднен вдох («не надышаться»), хрипов мало (сухие и влажные), кашель не облегчает состояние. Прогрессирование приводит к отеку легких – шумное, клокочущее дыхание, кашель с пенистой розовой мокротой

Бронхиальная астма Сердечная астма

Впервые возникший приступ сердечной астмы вызывает страх и панику, поэтому больной, как правило, вызывает скорую помощь. При повторяющихся приступах он может научиться облегчать себе состояние сам.

Приступу обычно предшествуют предвестники: сухое покашливание, которое появляется в положении лежа. Это уже свидетельство отека бронхов.

  • Снизить венозный приток к сердцу (мочегонные препараты, сосудорасширяющие).
  • Уменьшить сопротивление работе левого желудочка (снижение общего артериального давления, препараты нитроглицерина для уменьшения периферического сопротивления сосудов).
  • Успокоить пациента (седативные лекарства).
  • Усилить сердечный выброс (сердечные гликозиды, другие инотропы).
  • Уменьшить гипоксию (кислород).
  • Снизить частоту сокращений сердца (противоаритмические средства, сердечные гликозиды).
  1. Сесть, опустить ноги вниз.
  2. Постараться успокоиться.
  3. Открыть форточку.
  4. Измерить давление.
  5. При повышенном или нормальном давлении взять под язык таблетку нитроглицерина, выпить таблетку фуросемида. При низком давлении немедленно вызывать неотложку, положение при этом лучше принять полулежачее.
  6. Из старых методов допускается ванночка для ног с теплой водой или венные жгуты на конечности на короткое время (в качестве жгутов вполне подойдут капроновые чулки). Раньше применяли кровопускание, делать этого сейчас не стоит, но как крайняя мера в экстренных ситуациях и отсутствии медицинской помощи вполне оправдана.
  1. Осмотрит, оценит состояние больного и примет решение об оказании помощи дома, о госпитализации или о немедленных реанимационных мероприятиях.
  2. Снимет ЭКГ.
  3. Внутривенно мочегонный препарат (лазикс).
  4. Повторно нитроглицерин под язык, в тяжелых случаях – внутривенно капельно.
  5. Седативный препарат (реланиум, в случае отека легких – морфин).
  6. При тахикардии и мерцательной аритмии – сердечные гликозиды (строфантин или дигоксин внутривенно).
  7. Ингаляции кислорода.

Обычно этих мероприятий бывает достаточно, состояние пациента улучшается. Он получает рекомендации вызвать врача из поликлиники или записаться самому на прием для прохождения обследования или коррекции лечения.

Под язык в виде таблеток, капсул, спрея

Внутривенно капельно

Уменьшают тахикардию

Уменьшают возбудимость дыхательного центра,

обезболивают,уменьшают выброс адреналина

уменьшают сопротивление

Внутримышечно или внутривенно

В/вено капельно

Или смесь кислорода с парами спирта

средства

Группа препаратов Принцип действия Представители Способ применения
Нитраты Расширяют мелкие сосуды,
снижают периферическое сопротивление, уменьшают приток крови к сердцу
  • Нитроглицерин
  • Перлинганит
  • Нитропруссид натрия
  • Изокет
Седативные препараты Сибазон, реланиум Внутримышечно или внутривенно
Наркотические аналгетики
  • Морфин
  • Омнопон
Подкожно, внутримышечно или внутривенно
Мочегонные Уменьшают объем циркулирующей крови, снижают давление
  • Фуросемид
  • Лазикс
Внутрь, внутримышечно или внутривенно
Гипотензивные препараты
  • Каптоприл
  • Коринфар
  • Клофелин
  • физиотенз
  • Эналаприат
  • Пентамин
  • Арфонад
Кислород Уменьшает гипоксию, снижает образование пенистой мокроты Ингаляционно через носовые катетеры
Сердечные гликозиды Усиливают сократимость миокарда, увеличивают ударный объем, уменьшают тахисистолию
  • Строфантин
  • Корглюкон
  • Дигоксин
Внутривенно медленно
Воздействуют на поляризационные процессы в миокарде, снимают аритмию
  • Этмозин
  • Этацизин
  • Кордарон
  • Новокаинамид
  • Лидокаин
Внутривенно капельно
  • При неясном диагнозе.
  • При подозрении на острый инфаркт миокарда.
  • При впервые возникшем приступе аритмии.
  • При развитии клиники альвеолярного отека легких (даже после улучшения состояния).
  • При низком артериальном давлении.
  • При отсутствии эффекта от всех проведенных мероприятий.

Алгоритм диагностики при внезапно возникшем приступе удушья одинаков как для экстренных случаев, так и при плановом обследовании. При неотложной госпитализации обследование проведут быстро (в реально тяжелых ситуациях немедленно).

Если же приступ купирован и больной направлен утром в поликлинику, придется настроиться на не очень скорое обследование и консультации у разных специалистов.

  1. ЭКГ. На кардиограмме можно увидеть признаки острого инфаркта миокарда, острого нарушения ритма сердца. При хронических заболеваниях в описаниях ЭКГ могут быть различные формулировки: гипертрофия левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, отклонения электрической оси сердца, нарушения процессов реполяризации.
  2. Анализы. Общий анализ крови может указать на остроту процесса. Так, при инфаркте идет повышение СОЭ, лейкоцитов, КФК, тропонина.
  3. Рентгенография легких. Рентгенологически при интерстициальном отеке легких виден нечеткий, «смазанный» легочной рисунок, снижение прозрачности в прикорневых зонах, расширение междолевых перегородок. Тень сердца, как правило, увеличена.
  4. Спирометрия. Такое исследование проводится, когда все же есть подозрения на бронхиальный характер приступов. При бронхиальной астме будут снижены показатели ПСВ (пиковая скорость выдоха) и ОФВ1(объем форсированного выдоха за 1 с), хотя однократное их измерение не является 100% критерием постановки диагноза, необходимо их измерение несколько раз в течение суток, а также после применения бронхолитиков.
  5. Эхокардиография (УЗИ сердца). Пожалуй, самый важный метод исследования работы сердца и оценки его функциональной способности. Она позволяет определить размер камер сердца и давление в них, толщину стенок, состояние клапанов, движение крови. С его помощью можно выявить пороки клапанов, повреждение сердечной мышцы, регургитацию (обратный ход) крови.
  • Расширение левого желудочка и левого предсердия.
  • Снижение ударного объема.
  • Снижение фракции выброса (в норме не менее 50%).
  • Патология клапанов (стеноз, недостаточность).
  • Повышение давления в легочной артерии (в норме не должно превышать 25 мм р.с.)
  • Гипо- или акинез стенок левого желудочка.
  • Регургитация (обратный ток крови через митральное отверстие).

Кроме этих основных исследований часто назначаются и другие:

  • Суточное мониторирование ЭКГ.
  • Велоэргометрия.
  • Чрезпищеводная эхокардиография.
  • Коронароангиография (КАГ).

Как уже было сказано, сердечная астма – не самостоятельный диагноз, а осложнение многих заболеваний сердца. В подавляющем большинстве случаев пациент знает о своих заболеваниях, но вот адекватное лечение получают не все, и зачастую это вина самого больного («очень много таблеток, я не буду их пить», «боюсь операции» и т.д.)

Однако пережив хотя бы один приступ сердечной астмы, люди начинают опасаться его повторения, боятся задохнуться и начинают прислушиваться к советам врачей.

источник

В группе заболеваний, связанных с нарушениями слаженной работы сердца, присутствует особая разновидность клинического синдрома – сердечная астма. Отсутствие своевременной помощи при неотложном состоянии угрожает летальным исходом, поэтому важно вовремя распознать и лечить заболевание для предотвращения приступов удушья. Сердечная астма, ее симптомы и лечение, могут иметь определенные особенности в зависимости от того, развивается ли она на фоне гипертонии, кардиосклероза или пороков сердца.

В кардиологии сердечную астму (СА) относят к группе кардиальных синдромов, сопровождающихся застоем капиллярах крови в легких из-за недостаточного снабжения органа кислородом. Патология представляет собой острый вид левожелудочковой недостаточности, обусловленной застойными явлениями в пределах малого круга кровообращения. Под влиянием дистрофических процессов либо после инфаркта мышечный орган ослабевает, уменьшаясь в размерах, а скорость и сила его сокращений падает.

  • В результате сформировавшейся недостаточности левого желудочка ослабленная мышца не справляется с выталкиванием крови, поступившей из легочных вен, в большой круг кровообращения;
  • Задержка крови в малом круге кровообращения приводит к откату волны обратно из камеры левого желудочка в полость левого предсердия. Кровообращение происходит по траектории малого круга (легочного).
  • При особо тяжелых ситуациях в бронхах накапливается жидкость, вызывая характерные проявления сердечной астмы (одышка, кашель и др.). В итоге все органы страдают от кислородного голодания, подвергаются метаболическим нарушениям.
  • При сердечной астме легочную ткань настигают более серьезные изменения, расширение и утолщение капилляров проявляются отеком прилежащих тканей. Утолщение альвеолярных стенок приводит к нарушению нормального газообмена.
  • Повысившееся давление крови в малом круге провоцирует рефлекторное сокращение сосудов в альвеолах. Это защитная реакция организма, пытающегося компенсировать пропотевание кровяной сыворотки в толщу тканей легких.
Читайте также:  Блокаторы гистаминовых рецепторов при бронхиальной астме

Сердечная астма – это сбой функционирования левой половины сердечной камеры. Снизившаяся работоспособность миокарда оборачивается острыми нарушениями со стороны важных для жизни систем – дыхательной и кровеносной. Человек страдает от учащенного дыхания (избыток углекислого газа), приступов удушья (недостаток кровоснабжения головного мозга).

Схожесть симптомов сердечной и бронхиальной патологий часто приводит к постановке ошибочного диагноза. При обеих разновидностях заболеваний пациент страдает от похожих симптомов (одышка, удушье), а лечащему врачу необходимо дифференцировать причину одышки:

  • бронхиальная астма – причина одышки в спазмах бронхов из-за отека слизистой после контакта с аллергеном, болезни легких;
  • сердечная астма – причина одышки в неэффективной сократительной функции сердца, как насоса.

При наличии схожей симптоматики важно установить истинный тип патологии для выбора определенной схемы лечения методами пульмонологии либо кардиологии. Если бронхиальную астму относят к самостоятельным заболеваниям, то сердечный вариант астмы сигнализирует о сердечной недостаточности.

Деление патологической проблемы на стадии зависит от степени выраженности проявлений по ходу приступа болезни:

  • на первой стадии больной сталкивается с предвестниками в виде одышки, небольшого покашливания после небольшой физической нагрузки;
  • вторую стадию заболевания классифицируют как приступ, сопровождаемый нехваткой воздуха с переходом синдрома в удушье;
  • для третьей стадии характерно длительное течение, сопровождаемое приступами и хрипами, что заканчивается отёком легких.

При своевременной помощи, оказанной на этапе предвестников болезни, удается быстро купировать дальнейшие проявления самого приступа, тем самым сняв угрозу жизни пациента. Резкий спад артериального давления связан с развитием коллапса и требует срочных реанимационных мероприятий, но уже в условиях стационара.

Развитие синдрома связано с нарастанием сердечной недостаточности левого желудочка на фоне патологического повышения давления в камере левого предсердия. Причины симптомов острой формы сердечной астмы чаще всего у взрослых являются следствием ряда заболеваний:

  • хронической стадии аневризмы сердца, связанной с истончением и выбуханием стенки миокарда;
  • проявлений ишемической патологии, свидетельствующих о поражении коронарных артерий;
  • инфаркта миокарда, сигнализирующего нарушением кровообращения на участке формирования тромба;
  • любой из форм сердечной недостаточности, как снижения сократительной способности сердечной мышцы;
  • гипертонии;
  • опухолей сердца и тромбоза;
  • миокардитов.

Проявления кардиосклероза, связанного с разрастанием в миокарде рубцовых тканей, деформирующих клапаны, а также аортальные пороки, провоцирующие аномальную работу сердца, приводят к нарушению функционирования левых отделов жизненно важного органа.

Важно: К числу опасных состояний для возникновения патологических процессов относят симптомы гипертонического криза, аритмических состояний, повышающих нагрузку на левожелудочковый миокард. Длительное пребывание в лежачем положении нередко провоцирует приступ кардиальной астмы по причине затрудненного кровообращения.

Среди неспецифических заболеваний, ведущих к острой недостаточности левого желудочка, можно назвать:

  • послеродовую кардиомиопатию из-за избытка жидкости во время беременности;
  • лихорадочные состояния при инфекционных заболеваниях;
  • перенесенную пневмонию, септициемию.

Риск возникновения приступа повышается с увеличением объемов кровообращения по причине высоких физических нагрузок, беременности, возрастания объемов жидкости, поступившей в организм. У взрослых к немедицинским факторам, которые способны вызвать появление симптомов патологии, следует отнести:

  • всплески нервного напряжения при частых стрессах;
  • употребление больших количеств спиртных напитков;
  • переедание на ночь, обилие жидкости, поступающей с пищей и внутривенно.

На начальном этапе заболевания пациенты не сталкиваются с выраженными признаками одышки, а тем более удушья. Хотя общая сердечная недостаточность левого желудочка сердца наиболее характерна при атеросклерозе у пожилых людей, признаки спастического удушья могут настигнуть ребенка. Синдром невозможности глубокого вдоха в сочетании с пенистой мокротой и тахикардией вызывает у малыша паническую атаку.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Повышенный уровень холестерина провоцирует развитие гипертонии и атеросклероза, и в целом является очень опасным для сердца. Но сегодня такая проблема уже решена в Израиле. В этой стране ученые нашли способ растворения холестериновых бляшек природными компонентами. Средство применяют в домашних условиях, запивая водой. Подробнее.

Если причина дневного приступа у взрослых связана с высокой физическим или нервно-психическим перенапряжением, то клинические проявления сердечной астмы ночью отличаются внезапностью, пугая остротой нехватки воздуха.

  • Появившаяся одышка быстро сменяется удушьем в сопровождении сухого надсадного кашля, которому может сопутствовать мокрота – отделяемая в небольшом количестве, но прозрачная.
  • Невозможность дышать лежа вынуждает добиться вертикального положения – встать либо сесть с опущенными вниз ногами. Это выраженный симптом ортопноэ вместе с дыханием только через нос и невозможностью нормально говорить.
  • Узнать пострадавшего от сердечной астмы можно по возбужденности и беспокойному состоянию, тахикардии, паническому страху смерти. Носогубный треугольник и фаланги пальцев становятся синюшными, повышается давление.

Характерный признак для положения ортопноэ – затрудненный вдох при удлиненном выдохе. Трансформация сухого кашля во влажный становится рефлекторным ответом на отечность бронхиального эпителия, а не на атаку патогенов. Травмирование сосудов из-за сильного кашля вызывает кровоточивость, придавая мокроте бледно-розовый оттенок.

Если симптоматика у проживающего рядом с вами родственника соответствует нарастанию приступа левожелудочковой патологии, немедленно вызывайте кардиологическую бригаду скорой помощи. До приезда медиков пострадавшему необходима первая помощь при сердечной астме, которую вы можете оказать в домашних условиях.

  1. Помогите больному сесть, приняв позу с опущенными вниз ногами. Положение способствует оттоку крови от легких, понижению давления в пространстве легочной артерии.
  2. К ногам пострадавшего от приступа приложите теплую грелку для усиления кровотока в конечностях. Запомните – грелка не должна быть горячей.
  3. Человеку необходимо измерить давление. При повышенных показателях на ноги (15 см вниз от паховой зоны) необходимо наложить сдавливающие вены жгуты. За 30 минут они ослабят кровоток по легочному кругу, после чего их надо снять.
  4. Если у больного давление нормальное или повышенное, дайте ему таблетку «Нитроглицерина» с «Валидолом» (подъязычно). При пониженном давлении можно дать только Валидол.

Важно: Признак утяжеления состояния в результате приступа СА – выход пенной мокроты не только через рот, но и носом. Усиление влажных хрипов, слышимых на расстоянии, свидетельствует об угрозе отека легких. Для его нейтрализации больному можно вдыхать пары этилового спирта, смочив им марлевую салфетку.

На стадии клинического осмотра при обнаружении одышки необходимо установить ее причину – проявление бронхиальной или сердечной астмы, других заболеваний. При одышке, сопровождаемой учащенным дыханием на фоне кардиологических патологий, во время прослушивания по области грудной клетки обнаруживаются:

  • признаки редких хрипов (влажных либо сухих) в районе нижних отделов легких либо по всему легочному пространству;
  • появление глухих сердечных тонов и неритмичных сокращений сердца, указывающих на вероятность аритмии;
  • может прослушиваться ряд дополнительных шумов и нехарактерных тонов, галопирующий сердечный ритм.

Дальнейший осмотр продолжается прощупыванием органов забрюшинного пространства. Если увеличена печень – это свидетельство застойных явлений в большом круге кровообращения. Измерение артериального давления чаще показывает повышенные значения, а появление пенистой мокроты при влажном кашле указывает, что больному необходимо оказывать экстренную медицинскую помощь по поводу нарастающей острой гипоксии.

  1. Электрокардиограмма (ЭКГ) является основным методом выявления коронарной недостаточности и аритмии. Исследование помогает обнаружить перегрузку левого желудочка по смещению влево сердечной оси, высокому R-зубцу, по частичной либо полной блокаде ножки Гиса.
  2. Назначение рентгенографии органов грудной полости в трех проекциях отражает особенности легочного рисунка. На сердечный вариант астмы указывает усиление рисунка легочной ткани при раздутом объеме легких, но застойные явления в нижних отделах отсутствуют.

Если возникли сомнения, для подтверждения диагноза кардиологу потребуются результаты УЗИ сердца. По результатам эхокардиографии определяют наличие пороков сердца, острых либо перенесенных уже инфарктов миокарда, присутствие аневризмы левого желудочка, а также других явлений, способствующих постановке точного диагноза.

После мероприятий по оказанию доврачебной помощи в домашних условиях необходимо дождаться медиков, которые проведут квалифицированные действия по спасению жизни больного.

Алгоритм оказания неотложной помощи при острых симптомах сердечной астмы

Группы используемых препаратов

Названия лекарств и их прогнозируемый эффект

Анальгетики наркотического типа Для снижения повышенного возбуждения дыхательного центра, расслабления гладкой мускулатуры бронхиального древа применяют комбинацию растворов «Морфина» и «Атропина». «Морфин» допускается заменить «Пантопоном». При выраженной тахикардии внутримышечно вводят антигистаминные средства, при низком давлении «Морфин» или «Пантопон» заменяют «Промедолом» Внутривенное введение сердечных гликозидов Применение препаратов связано с необходимостью снижения потребности миокарда в кислороде. Для купирования приступа при частоте пульса не менее 60 ударов/мин. необходимо ввести «Строфантин». В случае комбинации сердечной и бронхиальной астмы на фоне митрального стеноза процедуру дополняют введением «Эуфиллина», если давление не пониженное Ингибитор фосфодиэстеразы Введение «Эуфиллина» способствует расширению коронарных сосудов совместно с блокированием спазмов бронхов. В пределах малого круга кровообращения подключение медикамента к схеме лечения помогает снизить давление Помощь диуретиков Для устранения отёков лёгких при кардиальной астме, уменьшения застойных явлений в них следует вводить внутривенно «Фуросемид» («Лазикс») либо «Урегит». Гипертоникам с признаками атеросклеротического кардиосклероза рекомендован также «Нитроглицерин» Зачем нужны нейролептики Препаратами этой группы («Дроперидол»), обладающими сильным успокоительным эффектом, снимают признаки панической атаки, как результата проблем с дыханием

В программу неотложных мероприятий при сердечной астме также может входить процедура кровопускания, максимальный объем выпускаемой венозной крови составляет 300 мл. В случае пониженного давления манипуляция запрещена, ее можно заменить сдавливающими вены жгутами, если нет отека конечностей или тромбофлебита.

Важно: Терапию СА должно дополнять постоянное обогащение организма пострадавшего кислородом. Угнетение центра дыхания снимают введением камфоры, «Кордиамина», «Лобелина». После блокирования приступа больному показана госпитализация для продолжения лечения патологии в стационаре.

В случае сочетания у пациента двух видов астмы (сердечной и бронхиальной), для лечения бронхиальной патологии следует выбирать безопасные с кардиологической точки зрения ингаляторы. Назначение астматикам «Беродуала» при СА снижает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы благодаря удачной комбинации селективного бета-антагониста (фенотерол) с ипратропия бромидом, не влияющим на адренорецепторы.

Сердечная астма и отек легких в сопровождении угасающего пульса, как признаки последней стадии недуга, относятся к числу неутешительных прогнозов. Вероятность благоприятного прогноза взрастает при своевременном оказании квалифицированной медицинской помощи для успешного купирования приступа. Далее следует лечить основные заболевания, чтобы исключить прогресс застоя венозной крови в легких.

Если назначение медикаментозной терапии при подтвержденном диагнозе СА входит в обязанности медика, то родственникам необходимо позаботиться о правильном образе жизни пациента.

Программа жизни после перенесенного приступа сердечной астмы должна быть откорректирована с учетом снижения нагрузки на сердце. О чем следует позаботиться:

  • режим дня должен предусматривать полноценную продолжительность сна;
  • занятия утренней гимнастикой с умеренными физическими нагрузками;
  • не стоит отказываться от ежедневных прогулок на свежем воздухе.

Нужно регулярно обследоваться у кардиолога, вовремя лечить простудные заболевания, пневмонию, но не забывать контролировать показатели артериального давления. Не менее важен отказ от вредных привычек (алкоголь, курение), эмоционального и физического перенапряжения, а также переохлаждения организма.

Читайте также:  Презентация бронхиальная астма для курсовой

Главная задача режима питания для сердечника – снизить нагрузку на сердце путем контроля объемов употребляемой за сутки жидкости (до 1,5 литров) и соли (до 2-3 г). Что еще следует учесть:

  • отказаться от переедания, организовать дробный прием пищи небольшими порциями;
  • исключить из меню жирные и копченые продукты, мучные изделия;
  • включить в рацион продукты, богатые калием и магнием, минимизировать употребление сахара.

Не менее важно употребление растительных масел, богатых витамином Е при отсутствии вредного холестерина, проведение разгрузочных дней.

Допускается лечение сердечной астмы дополнить применением испытанных народных средств – отваров лекарственных растений. Но только при отсутствии прямой угрозы жизни пациента после перенесенного приступа СА и в свете рекомендаций лечащего врача. Что предлагает народная медицина:

  • настой из плодов шиповника – знаменитое мочегонное средство, полноценный источник витаминов;
  • отвар из листьев брусники – при антиоксидантных свойствах поможет снизить нагрузку на миокард;
  • больным сердечной астмой настоем из травы зверобоя продырявленного или мать-и-мачехи советуют заменить обычный чай.

Лучшим средством для бесперебойной работы сердечной мышцы считается боярышник. Чай из заваренных и настоянных плодов растения способствует снижению артериального давления и освобождению крови от вредного холестерина. Но самой эффективной профилактикой СА станет своевременная терапия хронической формы ИБС, а также других патологий сердца.

Понравилась статья?
Сохраните ее!

Остались вопросы? Задавайте их в комментариях!

источник

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место по частоте встречаемости среди населения. Сердечная астма является осложнением различных заболеваний сердца и представляет собой грозное состояние, требующее немедленной госпитализации в лечебное учреждение.

Сердечная астма – внезапно возникающие сильные приступы удушья, связанные с резким снижением сократительной функции сердца и застоем крови в лёгких, обычно начинаются в ночное время. Это состояние не является отдельной болезнью, а выступает как осложнение различных заболеваний.

Сердце представляет собой полый мышечный орган, в который кровь поступает из венозных сосудов и перекачивается в артериальную систему. Оно располагается в грудной клетке, за грудиной, преимущественно слева. Стенка сердца состоит из 3 слоёв:

  • эндокард – внутренняя выстилка, представлена эндотелиальными клетками;
  • миокард – собственно мышечный слой, состоящий из кардиомиоцитов. Это особые клетки, которые обеспечивают безостановочную работу сердца. В предсердиях 2 мышечных слоя, а в желудочках – три, благодаря чему выталкивается кровь из полостей;
  • эпикард – наружный слой, представлен серозной оболочкой.

Полость сердца представлена четырьмя камерами, из которых 2 предсердия и 2 желудочка. Левый желудочек и левое предсердие являются левым отделом сердца – в них находится артериальная кровь. А правое предсердие и правый желудочек – правый отдел с венозной кровью. Эти отделы разделены между собой перегородкой, которая между предсердиями тоньше, чем между желудочками.

В сердце имеются створчатые клапаны. Слева располагается двустворчатый (митральный) клапан между левым предсердием и левым желудочком, а справа трёхстворчатый.

Кровь из желудочков поступает в артерии: из левого в аорту, а из правого в лёгочный ствол, который затем делится на лёгочные артерии. Между желудочками и артериями также расположены клапаны – так называемые полулунные, благодаря которым обеспечивается ток крови в одном направлении.

В правое предсердие впадают полые вены – верхние и нижние, а в левое – лёгочные вены.

В организме различают 3 типа сосудов:

  • артерии – сосуды, которые несут кровь от сердца;
  • капилляры – самые мелкие сосуды с тонкими стенками, благодаря им происходит газообмен в тканях;
  • вены – сосуды, несущие кровь к сердцу.

Эти сосуды образуют 2 круга кровообращения:

  1. Большой круг – начинается в левом желудочке, дальше артериальная кровь попадает в аорту и распределяется по всему организму по артериям. Затем они разделяются на капилляры, в которых кислород поступает в ткани, а углекислый газ – в кровь. Кровь становится венозной. Дальше по венозным сосудам она попадает в сердце, через верхнюю и нижнюю полую вену. На этом большой круг кровообращения заканчивается.
  2. Малый круг (лёгочный) – начинается в правом желудочке, затем венозная кровь идёт в лёгочные артерии, откуда в лёгочные капилляры, где получает кислород и превращается в артериальную. Далее по системе лёгочных вен впадает в левое предсердие. Так заканчивается малый круг кровообращения.

Затем из левого предсердия кровь устремляется в левый желудочек, откуда вновь начинается большой круг кровообращения.

Сердечный цикл складывается из 3 стадий:

  • систола предсердий, то есть их сокращение;
  • систола желудочков;
  • диастола – расслабление сердечных камер.

Методика наложения венозных жгутов:

  • необходимо больному постоять 10 минут, после этого накладывают жгуты на ноги и на одну руку (они могут быть изготовлены из подручных средств – колготки, повязки);
  • на нижние конечности следует накладывать в 20 сантиметрах от паховой складки. Под резину нужно подложить полотенце либо одежду больного;
  • на руку следует накладывать в верхней трети плеча, также с подкладкой под жгутом;
  • сила натяжения должна быть такой, чтобы сохранялся пульс на артериях;
  • через каждые 20 минут следует менять положение жгутов на руке и ногах по часовой стрелке;
  • важно следить за состоянием кожи ниже наложенного жгута – если кожа очень бледная и синюшная, то следует ослабить натяжение.
  1. Оксигенотерапия – подача увлажнённого кислорода через носовой катетер.
  2. Наркотические анальгетики – морфин вводится для устранения болевого синдрома и одышки. Он вызывает расширение венозных сосудов и в меньшей степени расширение артерий, что ведёт к уменьшению отёка лёгких. Также морфин приводит к снижению частоты сердечных сокращений, что тоже имеет важную роль в лечении сердечной астмы.
  3. Вазодилататоры – группа препаратов, действие которых направлено на уменьшение застоя в лёгких.
  4. Нитраты – вызывают расширение венозных сосудов, при этом не влияют на сократительную функцию сердца. Применяют нитроглицерин, нитроспрей, изосорбида динитрат. Эти препараты должны приниматься под строгим контролем артериального давления, так как могут вызывать выраженное его снижение.
  5. Нитропруссид натрия рекомендуется использовать у больных с тяжёлой сердечной недостаточностью или при митральном пороке сердца. При инфаркте миокарда их применение нежелательно, так как возможно проявление синдрома коронарного «обкрадывания» — это такой феном, когда снижается кровоснабжение в поражённых участках, а в здоровых – увеличивается, в результате чего усугубляется некроз миокарда.
  6. Несиритид – препарат, вызывающий мощную дилатацию (расширение) вен и артерий и мягко увеличивающий сократительную способность сердца. Применяется при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности.

Препараты, улучшающие метаболизм миокарда. Сердечные гликозиды:

Противопоказаниями к применению гликозидов являются:

  • выраженная брадикардия – состояние, характеризующееся снижением частоты сердечных сокращений меньше 50 ударов в минуту;
  • желудочковые аритмии – пароксизмальная желудочковая тахикардия – так как может быть желудочковая асистолия (остановка сердца);
  • атриовентрикулярная блокада – нарушение проведения электрических импульсов из предсердий в желудочки, приводящее к нарушению ритма сердца.

Мочегонные препараты – применяются при задержке жидкости в организме. Они оказывают одновременно сосудорасширяющее действие и уменьшают сосудистое сопротивление в лёгких. Эффект от мочегонных препаратов достигается очень быстро – 5 — 30 минут. Из этой группы применяется:

  • фуросемид – его необходимо применять под контролем калия и магния, так как он вымывает их из организма;
  • торасемид – самый эффективный и современный препарат, способствует меньшей потере калия, чем при применении фуросемида.

Антикоагулянты – показаны больным с инфарктом миокарда, мерцательной аритмией, и т. д. Эта группа препаратов улучшает текучесть крови и предотвращает образование повторных тромбов. Применяют:

  • гепарин;
  • низкомолекулярные гепарины – эноксапарин, фраксипарин, далтепарин.

Заболевания, вызывающие сердечную астму и требующие хирургического вмешательства:

  • кардиогенный шок при инфаркте миокарда;
  • дефект межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда;
  • разрыв стенки левого желудочка;
  • аневризма аорты или её расслоение и разрыв;
  • острая митральная недостаточность;
  • эндокардит – воспаление внутренней выстилки сердца;
  • острая аортальная недостаточность;
  • острая декомпенсация кардиомиопатии.

Механические средства поддержания миокарда:

  1. ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация – методика, в основе которой лежит механическое нагнетание крови в аорту с помощью специального насоса во время диастолы, что обеспечивает временное замещение функции сердца. Применяется при кардиогенном шоке.
  2. Средства для поддержки желудочков – это специальные насосы, применяются непродолжительное время до операций по восстановлению функции сердца.

Трансплантация сердца – хирургическая операция, суть которой состоит в замене сердца больного человека на здоровое сердце.

Показания к трансплантации возникают обычно:

  • при тяжёлом остром миокардите;
  • послеродовой кардиомиопатии;
  • обширном инфаркте миокарда, когда существует плохой прогноз после манипуляций по восстановлению кровоснабжения.

В первую очередь, сердечную астму нужно дифференцировать от бронхиальной астмы. Приступ бронхиальной астмы характеризуется затруднённым выдохом, также наблюдаются свистящие хрипы, которые слышны даже на расстоянии. Мокрота вязкая, трудноотделяемая.

Сердечной астме предшествуют сердечно-сосудистые заболевания, а при бронхиальной астме – хронические бронхиты, повторные пневмонии.

Приступы при бронхиальной астме снимаются ингаляторами со бронхоспазмалитиками, а при сердечной астме – эффекта от них нет.

Иногда приступ сердечной астмы может проходить самостоятельно без какого-либо медицинского лечения. Но даже, несмотря на это, существует высокий риск перехода сердечной астмы в отёк лёгких. Необходима экстренная госпитализация в лечебное учреждение.

Прогноз при сердечной астме зависит от заболевания, приведшего к развитию данного синдрома. В большинстве случаев он неблагоприятный, но, в основном, своевременное лечение и соблюдение врачебных рекомендаций позволяет предупредить повторные приступы, поддерживать удовлетворительное состояние пациента.

Профилактика сердечной астмы заключается в лечении и профилактике заболеваний, приводящих к развитию данного состояния: лечение ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, болезни почек.

  • нормализация режима труда и отдыха;
  • умеренное количество физической нагрузки – лучше всего подходит ежедневная ходьба в течение 30 мин;
  • ограничение от стресса и нервного переутомления;
  • отказ от курения;
  • ежедневный контроль АД и пульса;
  • соблюдение диеты, направленной на снижение потребления соли, а также ограничение приёма жидкости и тяжёлой пищи.

Сердечная астма – синдромокомлекс, который является начальной стадией такого грозного состояния, как отёк лёгких. Очень важно своевременное его выявление и предотвращение в самом начале.

Сердечная астма может быть осложнением множества заболеваний и состояний, что представляет собой определённые трудности в диагностике и лечении данного синдрома. В любом случае при возникновении симптомов отёка лёгких важно незамедлительное обращение и госпитализация в больницу. Дорога каждая минута.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

источник