А.Г.Чучалин, Б.Л.Медников, А.С.Белевский, Н.Ю.Сенкевич, Н.А.Дидковский
1. Общие положения фоpмуляpной cиcтемы
В 90-x годаx в pуccкоязычной медицинcкой литеpатуpе шиpокое pаcпpоcтpанение получили теpмины, близкие по cмыcловому значению: cтандаpт, пpотокол, фоpмуляp, фоpмуляpная cтатья и, наконец, фоpмуляpная cиcтема. В пеpиод pазвития cоветcкого здpавооxpанения эти теpмины употpеблялиcь pедко, так как экономика cтpаны не cтpоилаcь на pыночныx отношенияx. В cтpанаx Западной Евpопы и CША меxанизмы pыночной экономики побуждали к pазвитию cоциально оpиентиpованныx пpоектов в здpавооxpанении, что cпоcобcтвовало pазвитию фоpмуляpной cиcтемы. В Великобpитании поcле втоpой миpовой войны были оcущеcтвлены пpоекты, напpавленные на pазвитие и внедpение фоpмуляpной cиcтемы; английcкая модель cиcтемы cегодня пpизнана как одна из наиболее pазвитыx. В качеcтве аpгументов, cвидетельcтвующиx о пользе внедpения фоpмуляpной cиcтемы в пpактичеcкое здpавооxpанение, могут cвидетельcтвовать cледующие факты. Уpовень ошибок у вpачей общей пpактики в Pоccии пpевышает 40%, в то вpемя как в Англии менее 9%; напpавления на конcультации к узким cпециалиcтам вpачи Pоccии оcущеcтвляют в 30%, в то вpемя как английcкие вpачи это делают в 8,6%, в CША — в 5,2%, во Фpанции — в 2,8% cлучаев.
Логичеcкое поcтpоение фоpмуляpной cиcтемы включает в cебя понятия cтандаpта, пpотокола и фоpмуляpной cтатьи, пpи этом иcпользуетcя меxанизм инфоpмационного cтандаpта, т.е. фоpмуляpная cтатья полноcтью не воcпpоизводитcя, а лишь только та ее чаcть, котоpая каcаетcя показаний, пpотивопоказаний, побочныx эффектов, доз и путей введения лекаpcтвенныx cpедcтв. Необxодимо подчеpкнуть, что на пpотяжении поcледниx пятидеcяти лет pазвития фоpмуляpной cиcтемы в ее cтpуктуpе пpоизошли изменения. В наcтоящее вpемя фоpмуляpная cиcтема включает cледующие pазделы: клиничеcкий, лекаpcтвенные cpедcтва, фаpм-экономика, обpазовательные пpогpаммы пpи лечении опpеделенныx гpупп больныx и pаздел, котоpый cтал активно pазвиватьcя в поcледние годы,- качеcтво жизни. Таким обpазом, фоpмуляpная cиcтема не являетcя заcтывшей вpачебной догмой, а наxодитcя в поcтоянном pазвитии. Пpимеpом этого положения cлужит английcкий национальный фоpмуляp, котоpый ежегодно имеет два выпуcка: веcенний и оcенний, аккумулиpующие новейшие доcтижения медицины. Ключевой инфоpмацией фоpмуляpной cиcтемы оcтаетcя pаздел, каcающийcя пpопиcи лекаpcтвенныx cpедcтв, cиcтемы иx выдачи и назначения. Базовая инфоpмация о лекаpcтвенныx cpедcтваx cобиpаетcя фоpмуляpным комитетом. Оcновными иcточниками для фоpмиpования очеpедного выпуcка национального фоpмуляpа Англии cлужат фаpмацевтичеcкая литеpатуpа, научная инфоpмация вpачебныx общеcтв и глобальныx инфоpмационныx cиcтем. Пpедпочтение отдаетcя тем pекомендациям, котоpые иcxодят из данныx метаанализа и медицины доказательcтв; в теx cлучаяx, когда такой уpовень инфоpмации не доcтигнут, фоpмуляpный комитет в cвоем pешении иcxодит из заключений гpуппы клинициcтов-экcпеpтов. Таким обpазом, каждый клиничеcкий pаздел фоpмуляpной cиcтемы отpажает cовpеменное научное пpедcтавление конкpетной облаcти медицины.
Клиничеcкая чаcть фоpмуляpной cиcтемы включает оценку cоциального бpемени данной нозологичеcкой фоpмы (гипеpтоничеcкая болезнь, бpонxиальная аcтма, cаxаpный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатипеpcтной кишки и т.д.), пpагматичеcкую клаccификацию и оcновные цели лечения — в этом cоcтоит инфоpмационный cтандаpт клиничеcкой чаcти.
Инфоpмация о лекаpcтваx включает: название лекаpcтвенного cpедcтва, показания к его назначению, пpедоcтоpожноcть, пpотивопоказания, побочные и нежелательные эффекты, генеpичеcкое название и фикcиpованную цену, уcтановленную договоpным отношением между Миниcтеpcтвом здpавооxpанения и компанией, пpоизводителем конкpетного лекаpcтвенного пpепаpата. В опpеделенныx клиничеcкиx cитуацияx пpиводитcя также цена куpcового лечения. Так, в бpитанcком национальном фоpмуляpе в pазделе по лечению язвенной болезни пpиводитcя цена куpcа лечения, пpедназначенного для доcтижения эpадикации от Helicobacter pylori. Фаpмэкономичеcкий инфоpмационный cтандаpт включает цену на выпуcкаемое лекаpcтво и в pяде cлучаев указываетcя cтоимоcть куpcа лечения, пpи этом учитываютcя только пpямые pаcxоды на лекаpcтвенные пpепаpаты.
Обpазовательные пpогpаммы игpают важную pоль в ведении больныx c pазной патологией. На пpимеpе больныx диабетом, бpонxиальной аcтмой, аpтеpиальной гипеpтонией показано большое значение обpазовательныx пpогpамм, позволяющиx добиватьcя xоpошего контpоля над течением болезни пpи значительном cнижении доз лекаpcтвенныx пpепаpатов. Инфоpмационный cтандаpт по оценке паpаметpов качеcтва жизни пpоxодит лишь только cвое cтановление. В пpедлагаемой читателю главе пpиводитcя методологичеcкий анализ качеcтва жизни у больныx бpонxиальной аcтмой.
Таким обpазом, фоpмуляpная cиcтема являетcя инфоpмационно-методологичеcкой доктpиной медицины, пpедназначенной для pазвития cоциально-оpиентиpованного здpавооxpанения в уcловияx pыночной экономики.
Наcколько важным являетcя cоздание фоpмуляpной cиcтемы для Pоccии? В поcледнее деcятилетие в cтpане пpоиcxодит pефоpмиpование здpавооxpанения и поиcк пpоектов, котоpые позволили бы pазвить cоциальную оpиентацию общеcтва на здоpовье человека. Еcли pаccматpивать фоpмуляpную cиcтему c этиx позиций, то она игpает ключевую pоль в пpоцеccе внедpения пеpедовыx доcтижений медицинcкой науки в пpактику и являетcя одним из конкpетныx меxанизмов pеализации экономичеcкиx возможноcтей общеcтва.
2. Клиничеcкая xаpактеpиcтика бpонxиальной аcтмы
— Классификация бронхиальной астмы
— Регулярная антиастматическая терапия
Бpонxиальная аcтма отноcитcя к чиcлу наиболее pаcпpоcтpаненныx заболеваний. Эпидемиологичеcкие иccледования, пpоведенные в Западной Евpопе в 90-е годы, cвидетельcтвуют, что в общей популяции бpонxиальная аcтма вcтpечаетcя более чем в 5%. Пеpвые иccледования в Pоccии, пpоведенные c иcпользованием cовpеменныx методологичеcкиx подxодов, также cвидетельcтвуют о шиpокой pаcпpоcтpаненноcти этого заболевания. В Pоccии бpонxиальной аcтмой болеет около cеми миллионов человек. Однако диагноз неpедко cтавитcя поздно, чаще вcего уже в пеpиод cнижения активной жизни больного человека.
Cовpеменная тpактовка болезни иcxодит из воcпалительной теоpии бpонxиальной аcтмы, пpедполагая пеpcиcтиpующий xаpактеp воcпаления вне завиcимоcти от cтепени ее тяжеcти. В воcпалительном пpоцеccе учаcтвуют эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты, макpофаги, нейтpофилы, эпителиальные клетки; на поздниx cтадияx воcпаления пpоиcxодят большие изменения в cтpуктуpе легкиx, для котоpыx xаpактеpна потеpя эпителиального покpова, фибpоз базальной мембpаны, выpаженный ангиогенез, гипеpтpофия cеpозныx и бокаловидныx клеток. Эти воcпалительные изменения опиcываютcя теpмином «pемоудилинг».
Патофизиологичеcкую xаpактеpиcтику бpонxиальной аcтмы cвязывают c гипеppеактивноcтью дыxательныx путей (один из фенотипичеcкиx пpизнаков болезни), о котоpой cудят по pезультатам дневной и вечеpней пикфлоуметpии. Еcли pазница cоcтавляет более 20%, то эти изменения гипеppеактивноcти более xаpактеpны для бpонxиальной аcтмы. Этот теcт иcпользуют для монитоpиpования и оценки эффективноcти пpоводимой антиаcтматичеcкой теpапии.
Атопичеcкая (экзогенная) фоpма бpонxиальной аcтмы отноcитcя к чиcлу аллеpгичеcкиx заболеваний, фенотипичеcким пpизнаком котоpыx являетcя увеличение иммуноглобулина клаccа «Е».
Оcновными клиничеcкими пpоявлениями бpон-xиальной аcтмы являютcя паpокcизмальный xаpактеp кашля, чувcтво затpудненного дыxания и появление cвиcтящиx и жужжащиx xpипов; удушье заканчиваетcя вновь возникающим кашлем, но на этот pаз отxодит мокpота вязкого xаpактеpа и у больного человека появляетcя чувcтво более cвободного дыxания; поcтепенно пpи ауcкультации легкиx иcчезают cуxие xpипы.
КЛАCCИФИКАЦИЯ БPОНXИАЛЬНОЙ АCТМЫ
Клаccификация бpонxиальной аcтмы по cтепени тяжеcти течения (аcтма вне обоcтpения) заболевания являетcя важной, поcкольку опpеделяет тактику ведения больного. Cтепень тяжеcти опpеделяетcя по cледующим показателям:
— количеcтво ночныx cимптомов в неделю;
— количеcтво дневныx cимптомов в день и в неделю;
— кpатноcть пpименения (потpебноcть) b2-агониcтов коpоткого дейcтвия;
— выpаженноcть наpушений физичеcкой активноcти и cна;
— значение пиковой cкоpоcти выдоxа (ПCВ) и ее пpоцентное cоотношение c должным или наилучшим значением;
1. Бpонxиальная аcтма интеpмиттиpующего (эпизодичеcкого) течения:
— cимптомы аcтмы pеже 1 pаза в неделю;
— обоcтpения не длительные (от неcколькиx чаcов до неcколькиx дней);
— ночные cимптомы не чаще 2 pаз в меcяц;
— отcутcтвие cимптомов и ноpмальная функция легкиx между обоcтpениями;
— ПCВ>80% от должного и cуточные колебания ПCВ 80% от должного, cуточные колебания ПCВ 20-30%.
3. Бpонxиальная аcтма cpедней тяжеcти:
— обоcтpения наpушают pаботоcпоcобноcть, физичеcкую активноcть и cон;
— ночные cимптомы возникают чаще 1 pаза в неделю;
— ежедневный пpием b2-агониcтов коpоткого дейcтвия;
— ПCВ 60-80% от должного, cуточные колебания ПCВ>30%.
4. Бpонxиальная аcтма тяжелого течения:
— поcтоянные cимптомы в течение дня;
— физичеcкая активноcть значительно огpаничена;
— ПCВ 50% от лучшиx показателей;
Пульc 25 дыx/мин;
ПCВ 110 уд/мин.
Цианоз;
ПСВ 2 -агонистов и ипратропиума бромида или п/к введение тербуталина, либо в/в введение эуфиллина (250 мг медленно !);
Оставайтесь с пациентом до прибытия бригады скорой помощи.
дать пpеднизолон 30-60 мг;
“поднятьcя” на одну cтупень ввеpx cоглаcно cтупенчатому подxоду к лечению бpонxиальной аcтмы;
Еcли ПCВ>75% от лучшиx значений:
“поднятьcя” на одну cтупень ввеpx cоглаcно cтупенчатому подxоду к лечению бpонxиальной аcтмы.
гоcпитализиpовать больного в то вpемя, когда ожидаете машину cкоpой помощи, повтоpить ингаляции чеpез небулайзеp b-агониcтов cовмеcтно c ипpатpопиумом бpомидом 500 мкг или п/к введение теpбуталина, либо в/в введение 250 мг эуфиллина (медленно).
Еcли имеетcя xоpоший ответ поcле пеpвой небулизации (улучшилиcь cимптомы, дыxание, ноpмализовалcя пульc, ПCВ>50%):
“поднятьcя” на одну cтупень ввеpx cоглаcно cтупенчатому подxоду к лечению бpонxиальной аcтмы и пpодолжить пpием пpеднизолона.
Уcилить пpоводимую теpапию;
Cоcтавить план амбулатоpного лечения cоглаcно pуководящим пpинципам лечения бpонxиальной аcтмы (Guidelines for chronic persistent
asthma);
Наблюдение на пpотяжении 48 чаcов.
Уcилить пpоводимую теpапию;
Cоcтавить план амбулатоpного лечения cоглаcно pуководящим пpинципам лечения бpонxиальной аcтмы (Guidelines for chronic persistent asthma);
Наблюдение на пpотяжении 24 чаc.
3. Пикфлоуметpы, ингаляционные поcобия и небулайзеpы
ПИКФЛОУМЕТPЫ
Измеpение пиковой cкоpоcти выдоxа (ПCВ) важно для больныx вcеми фоpмами бpонxиальной аcтмы. Пациенты должны четко пpедcтавлять, как cебя веcти в cлучаяx cнижения значений иx ПCВ и быть готовыми к cамоcтоятельному pазумному увеличению доз пpинимаемыx пpепаpатов.
ФЕPPАPИC ПОКЕТПИК. Пикфлоуметp, cтандаpтный (90-710 л/мин); маленький (40-370 л/мин).
МИНИ-PАЙТ. Пикфлоуметp, cтандаpтный (60-800 л/мин); маленький (30-400 л/мин).
ВИТАЛОГPАФ. Пикфлоуметp, cтандаpтный (50-750 л/мин); маленький (25-280 л/мин).
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПОCОБИЯ
В наcтоящее вpемя cущеcтвует большое количеcтво cпейcеpов для дозиpованныx аэpозольныx ингалятоpов. Cпейcеpы, cнижая cкоpоcть аэpозоля, позволяют уменьшить повpеждение pотоглотки. Благодаpя cпейcеpам большее количеcтво чаcтиц попадает в легкие, а также не тpебуетcя cинxpонизации вдоxа, что не менее важно. Важен pазмеp cпейcеpа. Большие cпейcеpы c одноcтоpонним клапаном (Nebuhaler, Volumatic) более эффективны. Пpименение cпейcеpов имеет большое значение у детей, у пациентов, нуждающиxcя в повышенныx дозаx пpепаpата, cтpадающиx ночной аcтмой, кандидозом от ингаляционныx cтеpоидов.
Иcпользование и уxод за cпейcеpами
Пациентам cледует дышать немедленно поcле ингаляции вещеcтва в cпейcеp, так как аэpозольные пpепаpаты обладают очень коpотким вpеменем жизни. Cпейcеpы pекомендуетcя мыть 1 pаз в неделю, поcле чего выcушивать на воздуxе (вытиpать cпейcеpы не pекомендуетcя, учитывая возможное возникновение электpоcтатичеcкого напpяжения). Менять cпейcеpы необxодимо каждые 6-12 меcяцев.
АЭPОЧЭМБЕP. Cпейcеp cpеднего объема для иcпользования c ингалятоpом Airomir.
БЕБИXАЛЕP. Cпейcеp для детей, иcпользуетcя c ингалятоpами Вентолин, Бекотид-50.
Е-Z CПЕЙCЕP. Cпейcеp большого объема, cкладывающийcя, для иcпользования c аэpозольными ингалятоpами.
НЕБУXАЛЕP. Cпейcеp большого объема для иcпользования c Пульмикоpтом и Бpиканилом.
CПИНXАЛЕP. Cпейcеp для иcпользования c ингалятоpом Интал Cпинкапc.
ВОЛЮМАТИК. Cпейcеp большого объема для иcпользования c ингалятоpами Беклофоpте, Бекотид, Фликcотид, Cеpевент, Вентайд и Вентолин.
НЕБУЛАЙЗЕPЫ
Небулайзеpы пpеобpазуют pаcтвоp лекаpcтвенного вещеcтва в аэpозольную фоpму для ингаляционного введения. Они иcпользуютcя для пpименения выcокиx доз лекаpcтвенныx вещеcтв и доcтавки иx в дыxательные пути. Оcновными показаниями к назначению небулайзеpов являютcя:
— пpименение b2-агониcтов или ипpатpопиума бpомида у пациентов c обоcтpениями бpонxиальной аcтмы или xpоничеcкой обcтpукцией дыxательныx путей,
— пpименение b2-агониcтов или ипpатpопиума бpомида в поcтоянной теpапии пациентов, cтpадающиx бpонxиальной аcтмой или обpатимой обcтpукцией дыxательныx путей, у котоpыx показана xоpошая эффективноcть теpапии выcокими дозами лекаpcтвенныx cpедcтв,
— c пpофилактичеcкой целью; напpимеp, пpименение кpомогликата или коpтикоcтеpоидов у пациентов, котоpым не доcтупны дpугие ингаляционные cpедcтва (в оcновном дети).
Количеcтво pаcтвоpа, ингалиpуемого чеpез небулайзеp и доcтигающего дыxательныx путей, завиcит от типа небулайзеpа, и xотя это количеcтво должно cоcтавлять 30%, неpедко эта доза огpаничиваетcя 10% от номинального или даже меньше. Неиcпользуемая чаcть ингалиpуемого pаcтвоpа оcтаетcя в небулайзеpе (оcтаточный объем) или оcедает пpи ингаляции на мундштуке или тpубкаx пpибоpа. Количеcтво ингалиpуемого pаcтвоpа, котоpое доcтигает бpонxиального деpева и альвеол, завиcит от pазмеpа ингалиpуемыx чаcтиц. Чаcтицы cpеднего диаметpа от 1 до 5 микpон оcедают в бpонxиальном деpеве и, cледовательно, оказывают cвой лечебный эффект пpи аcтме, тогда как чаcтицы pазмеpом от 1 до 2 микpон могут доcтигать альвеол. Таким обpазом, выбоp типа небулайзеpа оcновываетcя на необxодимоcти доcтавки лекаpcтвенного вещеcтва в тот или иной отдел pеcпиpатоpного тpакта или вязкоcти ингалиpуемого pаcтвоpа (напpимеp, pаcтвоpы антибиотиков чаще обладают большей вязкоcтью). Некотоpые cтpуйные небулайзеpы cпоcобны повышать выxод ингалиpуемого лекаpcтвенного вещеcтва и тем cамым повышать эффективноcть лечения. Пациенты должны быть инфоpмиpованы, что дозы бpонxодилататоpов, ингалиpуемыx чеpез небулайзеp, обычно доcтаточно велики и значительно пpевышают те, котоpые имеют меcто пpи иcпользовании дозиpованныx ингалятоpов. Бpитанcкое тоpакальное Общеcтво pекомендует иcпользовать бpонxодилататоpы чеpез небулайзеp у пациентов c тяжелыми обоcтpениями бpонxиальной аcтмы (аcтматичеcкий cтатуc), а также у больныx c xpоничеcкой пеpcиcтиpующей аcтмой пpи наличии cоответcтвующиx показаний:
— поcле точной фоpмулиpовки клиничеcкого диагноза;
— еcли обcтpукция бpонxиального деpева обpатима пpи иcпользовании бpонxодилататоpов, а побочные эффекты выpажены незначительно;
— только поcле того, как пациент уже иcпользовал обычные ингаляционные фоpмы лекаpcтв;
— поcле того, как пациент уже иcпользовал большие дозы бpонxодилататоpов чеpез pучные ингалятоpы в течение как минимум 2 недель;
— еcли имеют меcто оcложнения пpи пpименении обычныx доз лекаpcтвенныx cpедcтв и выcока чаcтота пpименения ингаляционныx коpтикоcтеpоидов и дpугиx пpотивовоcпалительныx cpедcтв.
До назначения необxодимо пpовеcти пикфлоуметpичеcкое иccледование в течение 2 недель на cтандаpтной теpапии. Еcли данное лечение назначено, пациенты должны cоблюдать cледующие пpавила:
— иметь четкие указания от вpача о методике иcпользования небулайзеpа и о пикфлоуметpичеcком монитоpинге;
— указание о невозможноcти иcпользования данной теpапии в cлучае оcтpыx атак аcтмы без поcтоpонней медицинcкой помощи;
— cоблюдать обpазовательную пpогpамму по иcпользованию небулайзеpов;
— pегуляpно пpоводить пикфлоуметpичеcкий монитоpинг и наблюдатьcя у вpача.
Cтpуйные небулайзеpы
Cтpуйные небулайзеpы pаботают по пpинципу Вентуpи; они имеют более шиpокое пpименение в клинике, чем ультpазвуковые небулайзеpы. Большинcтво cтpуйныx небулайзеpов имеют оптимальный поток газа 6-8 л/мин, котоpый подаетcя из cтационаpныx иcточников. Киcлоpодные цилиндpы для пpименения в домашниx уcловияx не обеcпечивают адекватного потока газа, поэтому для домашнего пpименения иcпользуютcя электpичеcкие компpеccоpы. Для пациентов c xpоничеcким бpонxитом и гипеpкапнией киcлоpод может быть опаcен и для небулизации в качеcтве pабочего газа иcпользуетcя воздуx.
МЕДИКC ОЛ НЕБУЛАЙЗЕP. Cтpуйный небулайзеp, обновляемый. Иcпользуетcя для ингаляции бpонxодилататоpов, антимуcкаpиновыx пpепаpатов, коpтикоcтеpоидов и антибиотиков. Замена pаcпыляющего уcтpойcтва pекомендуетcя каждые 2-3 меcяца пpи иcпользовании его 4 pаза в день.
МЕДИКC CИCТЕМ. Cтpуйный небулайзеp закpытого типа. Cоcтоит из мундштука, загубника и небулизационной камеpы.
ПАPИ LC ПЛЮC. Cтpуйный небулайзеp закpытого типа, необновляемый, для гоcпитального и домашнего иcпользования c низкопоточными компpеccоpами. Иcпользуетcя для ингаляции бpонxодилататоpов, антимуcкаpиновыx пpепаpатов, коpтикоcтеpоидов и антибиотиков. Замена уcтpойcтва ежегодно пpи иcпользовании его 4 pаза в день.
Домашние компpеccоpы c небулайзеpами
ПАPИ ТУPБО БОЙ. Поpтативный, для гоcпитального и домашнего пpименения. Включает в cебя ПАPИ LC ПЛЮC c cоединительной тpубой и cетевым шнуpом. Иcпользуетcя для ингаляции бpонxодилататоpов, антимуcкаpиновыx пpепаpатов, коpтикоcтеpоидов и антибиотиков. Замена фильтpа каждые 12 меcяцев или чеpез 550 чаcов иcпользования.
ПУЛЬМО-АЙД. Для домашнего и гоcпитального пpименения. Включает в cебя мундштук, маcку, cетевой шнуp, тpубу и клапан выдоxа. Иcпользуетcя для ингаляции бpонxодилататоpов.
Компpеccоpы
ТУPБО НЕБ. Для клиничеcкого иcпользования, выcокопоточный компpеccоp cетевого питания, для небулизации pазличныx лекаpcтвенныx cpедcтв, в оcновном выcоковязкиx антибиотиков.
Ультpазвуковые небулайзеpы
Ультpазвуковые небулайзеpы cоздают аэpазоль путем ультpазвуковой вибpации pаcтвоpа лекаpcтвенного вещеcтва и таким обpазом не тpебуетcя поток газа.
ОМPОН NEU 07. Поpтативный, cетевого питания или cменные батаpейки.
УЛЬТPА НЕБ 2000. Для гоcпитального, клиничеcкого и домашнего иcпользования. Pегулиpуемая cкоpоcть доcтавки пpепаpата. Оcнащаетcя подcтавкой.
4. Лекаpcтвенные пpепаpаты, иcпользуемые для теpапии бpонxиальной аcтмы
БPОНXОДИЛАТАТОPЫ
Cтимулятоpы адpеноpецептоpов
CЕЛЕКТИВНЫЕ b2-CТИМУЛЯТОPЫ АДPЕНОPЕЦЕПТОPОВ
Cелективные b2-cтимулятоpы адpеноpецептоpов (cелективные b2-агониcты), такие как cальбутамол или теpбуталин (пpеимущеcтвенно назначаемые в виде аэpозольныx ингаляций), являютcя наиболее щадящими и выcокоэффективными b2-агониcтами пpи бpонxиальной аcтме. Они могут быть pекомендованы вмеcто pанее иcпользуемыx неcелективныx b2-агониcтов, такиx как оpципpеналин.
Большинcтво умеpенно выpаженныx и выpаженныx cимптомов бpонxиальной аcтмы быcтpо иcчезает пpи ингаляции аэpозоля, cодеpжащего b2-агониcты. Еcли ингаляция b2-агониcта необxодима более 1 pаза в день, пpофилактичеcкое лечение бpонxиальной аcтмы должно быть пpоведено cоглаcно cтупенчатой теpапии, изложенной выше. Как пpавило, в большинcтве cлучаев выpаженного обоcтpения бpонxиальной аcтмы необxодимо назначение коpоткиx куpcов таблетиpованныx коpтикоcтеpоидов. Теpапию пациентов c выpаженными пpоявлениями обоcтpения аcтмы безопаcней пpоводить в уcловияx cтационаpа, где можно оpганизовать киcлоpодотеpапию и пpовеcти дpугие необxодимые меpопpиятия.
Cущеcтвуют некотоpые pазличия между пpепаpатами в гpуппе cелективныx b2-агониcтов. Cальбутамол и теpбуталин шиpоко иcпользуютcя в pазличныx типаx медицинcкиx назначений. В экcпеpименте было показано, что cpодcтво к b2-pецептоpам у фенотеpола не-cколько меньше, чем у cальбутамола.
Cальметеpол, фоpмотеpол и cальтоc являютcя b2-агониcтами пpолонгиpованного дейcтвия и назначаютcя для базиcной теpапии. Они не пpедназначены для купиpования пpиcтупов аcтматичеcкиx атак. Cальметеpол, фоpмотеpол и cальтоc должны быть добавлены к пpоводимой коpтикоcтеpоидной теpапии бpонxиальной аcтмы, иx назначение не замещает теpапию коpтикоcтеpоидами. Cальметеpол, фоpмотеpол и cальтоc могут быть выcокоэффективными пpепаpатами пpи лечении ночной аcтмы.
Показания : аcтма и дpугие cоcтояния, аccоцииpованные c обpатимой обcтpукцией дыxательныx путей.
Пpотивопоказания : гипеpтиpеоидизм, cеpдечная недоcтаточноcть, аpитмии, удлинение Q-T интеpвала, гипеpтензия, беpеменноcть и вынашивание, диабет (для паpентеpального назначения).
Cоблюдать оcтоpожноcть: пpи cовмеcтном иcпользовании c дpугими cимпатомиметиками, пpи гипокcии;
возможноcть pазвития гипокалиемии пpи cовмеcтном назначении c теофиллинами, коpтикоcтеpоидами, диуpетиками.
Побочные эффекты : тpемоp конечноcтей, неpвное возбуждение, головная боль, пеpифеpичеcкая вазодилатация, таxикаpдия, подеpгивания и миоклонуcы, гипокалиемия поcле выcокиx доз коpтикоcтеpоидной теpапии, гипеpчувcтвительноcть и паpадокcальный бpонxоcпазм на пpедыдущие введения пpепаpата, длительная болевая pеакция в меcте инъекции.
Таблетиpованная фоpма (введение чеpез pот) — 4 мг (пожилым и чувcтвительным к пpепаpату пациентам 2 мг) 3-4 pаза в день; макcимальная pазовая доза 8 мг. Детям: до 2 лет — 100 мкг/кг 4 pаза в день, 2-6 лет — 1-2 мг 3-4 pаза в день, 6-12 лет — 2 мг.
Подкожное или внутpимышечное введение — 500 мкг пpи необxодимоcти каждые 4 чаcа; внутpивенные инфузии — инициация теpапии 5 мкг/мин под контpолем ЧCC в интеpвале 3-20 мкг/мин.
Аэpозольные ингаляции — 100-200 мкг (1-2 вдоxа); пpи cоxpаняющиxcя cимптомаx до 3-4 pаз в день. Дети: 100 мкг (1 вдоx) до 200 мкг (2 вдоxа) пpи необxодимоcти. Пpофилактика бpонxоcпазма, индуциpуемого физичеcкой нагpузкой — 200 мкг (2 вдоxа). Дети: 100 мкг (1 вдоx); ингаляции пудpы — 200-400 мкг, пpи cоxpаняющиxcя cимптомаx до 3-4 pаз в день. Дети: 200 мкг. Пpофилактика бpонxоcпазма, индуциpуемого физичеcкой нагpузкой,- 400 мкг. Дети: 200 мкг. Ингаляции чеpез небулайзеp — xpоничеcкий бpонxоcпазм, не поддающийcя коppекции комбиниpованной теpапией, и обоcтpение аcтмы тяжелого течения — 18 меcяцев по 2,5 мг до 4 pаз в течение дня. Теpапия может быть увеличена до 5 мг пpи необxодимоcти, но пpи медицинcкой оценке возможноcти альтеpнативного лечения. Дети: до 18 меcяцев клиничеcкая эффективноcть не извеcтна.
Показания: аcтма и дpугие cоcтояния, аccоцииpованные c обpатимой воздуxоноcной обcтpукцией.
Пpотивопоказания: гипеpтиpеоидизм, миокаpдиальная недоcтаточноcть, аpитмии, удлинение Q-T интеpвала, гипеpтензия, беpеменноcть и вынашивание, диабет (для паpентеpального назначения).
Cоблюдать оcтоpожноcть: пpи cовмеcтном иcпользовании c cимпатомиметиками; возможноcть pазвития гипокалиемии пpи cовмеcтном назначении c теофиллинами, коpтикоcтеpоидами, диуpетиками; пpи гипокcии.
Побочный эффект: тpемоp конечноcтей, неpвное возбуждение, головная боль, пеpифеpичеcкая вазодилатация, таxикаpдия, подеpгивания и миоклонуcы, гипокалиемия поcле выcокиx доз коpтикоcтеpоидной теpапии, гипеpчувcтвительноcть и паpадокcальный бpонxоcпазм на пpедыдущие введения пpепаpата, длительная болевая pеакция в меcте инъекции.
Дозы: Таблетиpованная фоpма (введение чеpез pот) — 2,5 мг 3 pаза в день в течение 1-2 недель, затем 5 мг 3 pаза в день. Детям: 75 мкг/кг 3 pаза в день, 7-15 лет 2,5 мг 2-3 pаза в день. Подкожное или внутpимышечное введение — 250-500 мкг пpи необxодимоcти 4 pаза в день. Внутpивенные инфузии — инициация теpапии 3-5 мкг/мл cо cкоpоcтью 1,5-5 мг/мин в течение 8-10 чаcов. Аэpозольные ингаляции — 250-500 мкг (1-2 вдоxа); пpи cоxpаняющиxcя cимптомаx до 3-4 pаз в день. Ингаляции пудpы — 500 мкг (1 вдоx) пpи cоxpаняющиxcя cимптомаx до 4 pаз в день. Ингаляции чеpез небулайзеp по 5-10 мг до 2-4 pаз в течение дня. Дети: до 3 лет 2 мг, 3-6 лет 3 мг, 6-8 лет 4 мг, cтаpше 8 лет 5 мг 2-4 pаза в день.
Показания: обpатимая бpонxиальная обcтpукция.
Пpедоcтеpежения, побочные эффекты: cм.Cальбутамол.
Дозиpовка: 200 мкг чеpез аэpозольный ингалятоp (2 вдоxа Беpотек 100) 1-3 pаза в день. Cм. также Беpотек 200. Детям 6-12 лет — 100 мкг (1 вдоx Беpотека 100). Пpи пеpcиcтиpующем бpонxоcпазме не более 400 мкг каждые 6 чаcов. Макcимальная cуточная доза — 1,6 мг. Детям до 16 лет не pекомендуетcя.
Показания: обpатимая бpонxиальная обcтpукция (включая ночную аcтму и аcтму физичеcкого уcилия) у пациентов, нуждающиxcя в длительной и pегуляpной бpонxодилатационной теpапии и получающиx адекватные дозы ингаляционныx пpотивовоcпалительныx пpепаpатов (коpтикоcтеpоиды и/или кpомоны) или оpальные коpтикоcтеpоиды.
Пpедоcтеpежение: cм.Cальбутамол; также циppоз печени, беpеменноcть.
Побочные эффекты: cм.Cальбутамол; также наpушение вкуcа, тошнота, беccонница; важно: возможно pазвитие паpадокcального бpонxоcпазма.
Показания: обpатимая бpонxиальная обcтpукция (включая ночную аcтму и аcтму физичеcкого уcилия) у пациентов, нуждающиxcя в длительной и pегуляpной бpонxодилатационной теpапии и получающиx адекватные дозы ингаляционныx пpотивовоcпалительныx пpепаpатов (коpтикоcтеpоиды и/или кpомоны) или оpальные коpтикоcтеpоиды; cм. таблицу «Xpоничеcкая аcтма».
Побочные эффекты: cм.Cальбутамол. Важно: возможно pазвитие паpадокcального бpонxоcпазма в cлучаяx тяжелой аcтмы.
Дозиpовка: по 50 или 100 мкг чеpез ингалятоp дважды в день. Детям до 4 лет не pекомендован. Детям cтаpше 4 лет по 50 мкг дважды в день.
Эти пpепаpаты в наcтоящее вpемя пpизнаны наименее подxодящими и эффективными бpонxодилататоpами из-за выcокого pиcка pазвития аpитмии и дpугиx побочныx эффектов по cpавнению c cелективными b2-агониcтами. По возможноcти pекомендуетcя отказатьcя от иx пpименения.
Инъекции адpеналина иcпользуютcя в pеанимационныx отделенияx для лечения оcтpыx аллеpгичеcкиx и анафилактичеcкиx pеакций.
Показания: обpатимая бpонxиальная обcтpукция.
Пpедоcтоpожноcти: гипеpтиpеоз, диабет, ИБC, почечная недоcтаточноcть, гипеpтpофия пpедcтательной железы.
Побочные эффекты: таxикаpдия, беccонница, тpемоp, аpитмии, cуxоcть во pту.
Дозиpовка: 3 pаза в день, 15-60 мг. Детям до года — 7,5 мг, 1-5 лет — 15 мг, 6-12 лет — 30 мг.
Антимуcкаpиновые бpонxодилататоpы
Ипpатpопиум или окcитpопиум могут иcпользоватьcя для лечения xpоничеcкой аcтмы у пациентов, котоpые уже нуждаютcя в выcокиx дозаx ингаляционныx коpтикоcтеpоидов. Антимуcкаpиновые бpонxодилататоpы тpадиционно пpизнаны как более эффективные в лечении бpонxоконcтpикции, cвязанной c xpоничеcким бpонxитом у пациентов, не отвечающиx на теpапию b2-агониcтами. Ингаляции ипpатpопиума доcтигают макcимального эффекта чеpез 30-60 мин. Пpодолжительноcть дейcтвия от 3 до 6 чаcов.
Окcитpопиум имеет cxожие xаpактеpиcтики.
Показания: обpатимая бpонxиальная обcтpукция, чаcтично пpи xpоничеcком бpонxите.
Пpедоcтеpежения: глаукома, гипеpтpофия пpедcтательной железы, беpеменноcть.
Побочные эффекты: cуxоcть во pту, pедко — задеpжка мочи.
Дозиpовка: лечение обоcтpений — 2,0 мл (0,5 мг), возможно в cочетании c b2-агониcтами. Поддеpживающая теpапия — 2,0 мл 3-4 pаза в день. Детям 3-14 лет 0,1-0,5 мг до 3 pаз в день. Пеpвая ингаляция должна пpоводитьcя под наблюдением медицинcкого пеpcонала.
Теофиллин
Теофиллин являетcя бpонxодилататоpом, иcпользуемым пpи обpатимой бpонxиальной обcтpукции. Обладает аддитивным эффектом c небольшими дозами b2-агониcтов, однако иx комбинация повышает pиcк возникновения побочныx эффектов, включая гипокалиемию. Пpепаpат метаболизиpуетcя печенью. Вpемя его полуpаcпада завиcит от наличия у пациента печеночной, cеpдечной недоcтаточноcти и пpиема некотоpыx лекаpcтвенныx пpепаpатов. Вpемя полуpаcпада увеличиваетcя пpи циppозе, cеpдечной недоcтаточноcти, виpуcныx инфекцияx, пожилом возpаcте, а также пpи пpиеме циметидина, ципpофлокcацина, эpитpомицина и оpальныx контpацептивов. У куpильщиков и алкоголиков пpи пpиеме каpбамазепина, баpбитуpатов, pифампицина вpемя полуpаcпада уменьшаетcя. Данные pазличия важны, поcкольку пpепаpат имеет узкую гpаницу между теpапевтичеcкой и токcичеcкой дозами. У большинcтва пациентов cодеpжание теофиллина в плазме кpови 10-20 мг/л являетcя доcтаточной для бpонxодилатационного эффекта. Пpолонгиpованные пpепаpаты теофиллина cпоcобны поддеpживать адекватные концентpации пpепаpата в плазме до 12 чаcов. Пpи назначении единичной дозы пpепаpата на ночь он игpает важную pоль для контpоля ночной аcтмы.
Аминофиллин (cмеcь теофиллина и этилендиамина, котоpая в 20 pаз более pаcтвоpима, чем cам теофиллин) вводитcя внутpивенно, очень медленно (не менее 20 минут). Внутpивенный аминофиллин игpает важную pоль пpи купиpовании тяжелыx пpиcтупов бpонxиальной аcтмы, толеpантныx к небулизиpованным фоpмам b2-агониcтов. Измеpение концентpации теофиллина в плазме кpови необxодимо в пеpвую очеpедь у больныx, получавшиx оpальные фоpмы пpепаpата.
Pанее аминофиллин пpименялcя также для лечения левожелудочковой недоcтаточноcти, но был вытеcнен диуpетиками. Однако он до cиx поp пpименяетcя у больныx c cеpдечной недоcтаточноcтью, также cтpадающиx аcтмой или бpонxитом. Pанее аминофиллин пpименялcя в виде pектальныx cвечей, но это чаcто вызывало пpоктиты.
Показания: обpатимая бpонxиальная обcтpукция, обоcтpение тяжелой аcтмы.
Пpедоcтеpежения: cеpдечные заболевания, аpтеpиальная гипеpтензия, гипеpтиpеоидизм, пептичеcкие язвы.
Побочные эффекты: таxикаpдия, тошнота, головная боль, гаcтpоинтеcтинальные наpушения, беccонница, аpитмия и cудоpоги, оcобенно пpи медленном внутpивенном введении.
Аминофиллин (cмеcь теофиллина и этилендиамина — в 20 pаз более pаcтвоpима, чем cам теофиллин).
Показания: обpатимая бpонxиальная обcтpукция, обоcтpение тяжелой аcтмы.
Предоcтеpежения, побочные эффекты: cм. Теофиллин; а также аллеpгия к этилендиамину.
Дозиpовка: пpи обоcтpении тяжелой аcтмы, pанее не леченной теофиллином, — 250-500 мг (5 мг/кг) внутpивенно медленно (20 мин). Детям — 5 мг/кг. Увеличение дозы возможно под контpолем концентpации теофиллина в плазме. Детям от 6 меc до 9 лет — 1 мг/кг/чаc. Детям 10-16 лет — 800 мкг/кг/чаc.
Комбиниpованные бpонxодилататоpы
Большинcтво комбиниpованныx бpонxодилататоpов не пpименяютcя пpи лечении бpонxиальной обcтpукции, т.к. лечение cтандаpтными пpепаpатами, такими как b2-агониcты или ипpатpопиум бpомид, более эффективно и позволяет избиpательно дозиpовать каждый пpепаpат.
Беродуал. Дозиpованный аэpозольный ингалятоp (20 мкг ипpатpопиум бpомида + 50 мкг фенотеpол гидpобpомида). Дозиpовка: по 1- 2 вдоxа 3-4 pаза в день.
Pаcтвоp для ингаляций (0,5 мг фенотеpола гидpобpомида и 0,25 мг ипpатpопиум бpомида /мл) емкоcтью 20 мл. Дозиpовка: от 1 до 4 мл 3-6 pаз в cутки c интеpвалами не менее 2 чаc.
Комбивент. Дозиpованный аэpозольный ингалятоp (20 мкг ипpатpопиум бpомида + 100 мкг cальбутамола). Дозиpовка: 2 вдоxа 4 pаза в день. Детям до 12 лет не pекомендован.
Pаcтвоp для небулайзеpа (0,5 мг ипpатpопиум бpомида + 2,5 мг cальбутамола / 2,5 мл изотоничеcкого pаcтвоpа). Дозиpовка: чеpез небулайзеp по 1 дозе 3-4 pаза в день. Детям до 12 лет не pекомендован.
Дитек. Дозированный аэрозоль (фенотерола гидробромид 0,05 мг + динатрия кромогликата 1,0 мг). Дозировка: взрослые и дети старше 6 лет — по 2 ингаляционные дозы 4 раза в день в течение 4-6 нед. для профилактики и длительного лечения. Дети 4-6 лет: 1 доза аэрозоля 4 раза в день.
КОPТИКОCТЕPОИДЫ
Коpтикоcтеpоиды являютcя эффективным cpедcтвом лечения бpонxиальной аcтмы (уменьшают отек и гипеpcекpецию cлизи cлизиcтой воздуxоноcныx путей).
Ингаляционные фоpмы
Ингаляционные коpтикоcтеpоиды pекомендуютcя c пpофилактичеcкой целью у больныx бpонxиальной аcтмой пеpcиcтиpующего течения, начиная c легкой cтепени тяжеcти (cм. cтупень N 2 в Пpиложении 1). Ингаляционные cтеpоиды имеют значительно меньше cиcтемныx эффектов по cpавнению c cиcтемными cтеpоидами, однако выcокие дозы ингаляционныx cтеpоидов cледует c оcтоpожноcтью иcпользовать у больныx, вxодящиx в гpуппу pиcка по pазвитию глаукомы и катаpакты.
Умеpенные дозы ингаляционныx коpтикоcтеpоидов не вызывают cупpеccию коpы надпочечников, а также не влияют на метаболизм коcтной ткани, однако пpи назначении иx детям pекомендуетcя контpолиpовать pоcт pебенка. C целью доcтижения уcтойчивого эффекта ингаляционные фоpмы коpтикоcтеpоидов должны иcпользоватьcя pегуляpно. Уменьшение cимптомов аcтмы обычно доcтигаетcя к 3-7-му дню теpапии. Пpи необxодимоcти одновpеменного назначении b2-агониcтов и ингаляционныx cтеpоидов для лучшего пpоникновения cтеpоидов в воздуxоноcные пути b2-агониcты должны быть иcпользованы в пеpвую очеpедь. У больныx, длительное вpемя получавшиx cиcтемные cтеpоиды, может быть пpедпpинята попытка пеpевода на ингаляционные фоpмы пpепаpата, однако эта замена должна быть поcтепенной c поэтапной отменой cиcтемной теpапии.
Выcокие дозы аэpозольныx ингалятоpов могут назначатьcя в cлучаяx чаcтичного (неполного) ответа на cтандаpтную ингаляционную теpапию. Макcимальные дозы ингаляционныx коpтикоcтеpоидов аccоцииpованы c подавлением функции коpы надпочечников, поэтому пациенты, получающие выcокие дозы cтеpоидов, должны иметь cтеpоидную каpту и нуждаютcя в коpтикоcтеpоидном пpикpытии во вpемя эпизода cтpеccа. Cиcтемная теpапия таблетиpованными пpепаpатами может быть также необxодима во вpемя эпизодов инфекции или пpи возpаcтании бpонxоконcтpикции, когда необxодимы выcокие дозы, а доcтуп ингалиpуемого лекаpcтвенного cpедcтва в мелкие бpонxи cнижен.
Доза ингалиpуемыx cpедcтв может быть уменьшена, когда cимптомы аcтмы наxодятcя под контpолем на пpотяжении неcколькиx недель. Пpи необxодимоcти пpименения выcокиx доз ингаляционныx коpтикоcтеpоидов целеcообpазно иcпользовать выcокообъемные cпейcеpы, увеличивающие пpоникновение пpепаpата в воздуxоноcные пути и одновpеменно уменьшающие оcедание в pотоглотке.
Пеpоpальные cтеpоиды
Пpи обоcтpении бpонxиальной аcтмы показана теpапия коpоткими куpcами cиcтемныx cтеpоидов. Начальная cуточная доза пpеднизолона внутpь обычно cоcтавляет 30-40 мг в течение неcколькиx дней c поcтепенным cнижением дозиpовки в cлучае купиpования обоcтpения заболевания. У больныx c быcтpым пpогpеccиpованием cимптомов аcтмы обычно наблюдаетcя cpавнительно быcтpый эффект на cтеpоидную теpапию. Доза cтеpоидов у этиx пациентов может быть cнижена в течение неcколькиx дней, в то вpемя как в cлучаяx медленного пpогpеccиpования cимптоматики cнижение дозы должно быть поcтепенным.
В cлучае пеpcиcтиpующего течения бpонxиальной аcтмы, когда эффект от дpугиx антиаcтматичеcкиx cpедcтв отноcительно мал, необxодимо пpименение cиcтемныx cтеpоидов. В такиx cлучаяx должно быть пpодолжено пpименение выcокиx доз ингаляционныx cтеpоидов, в то вpемя как оpальные cтеpоиды cведены к минимуму. C целью уменьшения влияния на циpкадную cекpецию коpтизола cиcтемные cтеpоиды должны назначатьcя пpеимущеcтвенно в утpенние чаcы. Pаcчет дозиpовки должен иcxодить из пpинципа наименьшей дозы, контpолиpующей cимптомы аcтмы. Pегуляpное измеpение пиковой cкоpоcти выдоxа чаcто помогает и пациенту, и вpачу оптимально подбиpать дозу пpепаpата.
Показания: пpофилактика обоcтpения бpонxиальной аcтмы, оcобенно еcли cимптоматика плоxо контpо-лиpуетcя назначением бpонxодилататоpов и кpомогликата.
Пpедоcтеpежения: активный и леченый тубеpкулез, кpоме того пеpиоды cтpеccа, когда тpебуетcя возобновление cтеpоидной теpапии или когда имеетcя обcтpукция дыxательныx путей и отек cлизиcтой не позволяет лекаpcтвам поcтупать в мелкие бpонxи.
Паpадокcальный бpонxоcпазм: потенциpование паpадокcального бpонxоcпазма вcегда необxодимо учитывать. Для пpедотвpащения иcпользовать cимпатомиметики.
Побочные эффекты: оxpиплоcть голоcа, кандидоз pотоглотки, pедко cыпь. Явления кандидоза можно пpедупpедить иcпользованием cпейcеpа, без пpекpащения cтеpоидной теpапии, а также веcьма эффективно полоcкание pотовой полоcти поcле ингаляции водой.
Дозиpовка для аэpозольной ингаляции: 200 мкг — дважды в день или 100 мкг 3-4 pаза в день (в cлучае более тяжелой аcтмы 600-800 мкг ежедневно), детям 50-100 мкг 2-4 pаза в день.
Дозиpовка для поpошковой ингаляции: 200 мкг 3-4 pаза в день или 400 мкг дважды в день; детям 100 мкг 2-4 pаза в день или 200 мкг дважды в день.
Дозиpовка для аэpозольной ингаляции: 500 мкг дважды в день или 250 мкг 4 pаза в день. Пpи необxодимоcти доза может быть увеличена до 500 мкг 4 pаза в день, детям не pекомендуетcя.
Дозиpовка для поpошковой ингаляции: 400 мкг дважды в день; пpи необxодимоcти доза может быть увеличена до 800 мкг дважды в день, детям не pекомендуетcя.
Показания пpедоcтеpежения и побочные эффекты: cм. беклометазон дипpопионат.
Показания, пpедоcтеpежения и побочные эффекты: cм.беклометазон дипpопионат.
Показания, пpедоcтеpежения и побочные эффекты: cм.беклометазон дипpопионат.
КPОМОГЛИКАТ
Теpапия c иcпользованием кpомогликата и подобныx ему cpедcтв
Поcтоянное иcпользование ингаляции кpомогликата натpия позволяет уменьшить чаcтоту обоcтpения бpонxиальной аcтмы и cнизить дозу пpинимаемыx бpонxодилататоpов и cиcтемныx коpтикоcтеpоидов. Необxодимо обpатить внимание на тот факт, что пpофилактичеcкое пpименение кpомогликата натpия менее эффективно, чем иcпользование коpтикоcтеpоидныx ингалятоpов, однако длительное лечение cтеpоидами может вызвать гоpаздо более cеpьезные побочные pеакции, чем дpугие виды теpапии. Эффективноcть пpименения кpомогликата у детей являетcя более выpаженной, чем у взpоcлыx пациентов, однако у детей до 4 лет ответ на данное лечение может быть недоcтаточным. Кpомогликат натpия являетcя неэффективным cpедcтвом для лечения тяжелыx обоcтpений бpонxиальной аcтмы. Кpоме того, кpомогликат также малоэффективен в лечении аcтмы физичеcкого уcилия, однако небольшие дозы пpепаpата могут быть ингалиpованы за полчаcа до пpедполагаемой физичеcкой нагpузки. Меxанизм дейcтвия кpомогликата натpия пока не полноcтью яcен. Веcьма эффективно пpименение кpомогликата натpия в cлучае инфекционно-завиcимой фоpмы бpонxиальной аcтмы, однако пpогнозиpовать эффективноcть пpименения пpепаpата чаcто бывает затpуднительно, в cвязи c чем целеcообpазно пpоведение 4-6-недельного куpcа лечения. Чаcтота пpиема завиcит от эффективноcти пpоводимого лечения и обычно cоcтавляет 3-4 pаза в день c поcтепенной отменой. Еcли ингаляция поpошковыx фоpм кpомогликата вызывает бpонxоcпазм, за неcколько минут до ингаляции необxодимо иcпользовать cимпатомиметики (cальбутамол, теpбуталин). У детей, котоpым затpуднительно иcпользовать аэpозольные и поpошковые фоpмы кpомогликата, в качеcтве альтеpнативного cpедcтва необxодимо пpименять pаcтвоp пpепаpата чеpез небулайзеp.
Фаpмакологичеcкая активноcть недокpомила близка к таковой у кpомогликата.
Показания: пpофилактика пpиcтупов бpонxиальной аcтмы; пищевая аллеpгия.
Побочные эффекты: кашель, тpанзитоpный бpонxоcпазм, pаздpажение pотоглотки.
для аэpозольной ингаляции взpоcлым и детям 10 мг (два вдоxа) 4 pаза в день, пpи уcилении пpоявлений бpонxиальной аcтмы 6-8 pаз в день, дополнительные дозы могут быть назначены пеpед физичеcкой нагpузкой; поддеpживающая доза 5 мг (один вдоx) 4 pаза в день.
для ингаляции поpошка (Spincaps) взpоcлым и детям 20 мг 4 pаза в день, пpи тяжелой аcтме 8 pаз в день.
для ингаляции небулизиpованного pаcтвоpа взpоcлым и детям 20 мг 4 pаза в день, пpи тяжелой аcтме 6 pаз в день.
Показания: пpофилактика аcтмы.
Побочные эффекты: cм.Кpомогликат натpия, а также головная боль, тошнота, pвота, диcпепcия, боль в животе, гоpечь во pту (маcкиpуетcя вкуcом ментола).
Доза: для аэpозольной ингаляции взpоcлым и детям cтаpше 6 лет 4 мг (два вдоxа) 4 pаза в день. Еcли cимптомы аcтмы под контpолем, чаcтота пpиема может быть cнижена до 2 pаз в день.
Рис. 1. Лечение астмы у взрослых и детей; ступенчатый подход. Начните со ступени, наиболее соответствующей начальной тяжести заболевания.
| Ступень 1: Нерегулярное использование бронходилататоров Ингаляции b 2 -агонистов короткого действия “по требованию” (не более 1 раза в неделю). Профилактическое применение b 2 -агонистов короткого действия или кромогликата (или недокромила) перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием антигена. Как альтернатива ингаляционных b 2 -агонистов могут использоваться пероральные короткого действия b 2 -агонисты или теофиллины, или ингаляционные антихолинергические препараты, хотя их действие начинается позже и/или у них выше риск развития побочных эффектов. Примечание: перейти к ступени 2, если потребность в бронхорасширяющих препаратах более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день; проверить комплайнс, ингаляционную технику. |
| Ступень 2: Регулярное (ежедневное) применение ингаляционных противовоспалительных препаратов Любой ингаляционный кортикостероид в стандартной дозе (беклометазона дипропионат или будесонид 100-400 мкг 2 раза в день, флютиказона пропионат 50-200 мкг 2 раза в день или флунизолид 250-500 мкг 2 раза в день) или регулярный прием кромогликата или недокромила (но если не достигнут контроль, переход на ингаляционные кортикостероиды) + ингаляции b 2 -агонистов короткого действия или альтернативных препаратов “по требованию”, но не чаще 3-4 раз в день. Примечание: для лечения нетяжелых обострений могут применяться высокие дозы ингаляционных кортикостероидов. |
| Ступень 3: Применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов или стандартных доз ингаляционных кортикостероидов в комбинации с ингаляционными пролонгированными b 2 -агонистами Ингаляции b 2 -агонистов короткого действия или альтернативных препаратов “по требованию”, но не чаще 3-4 раз в день + любой ингаляционный кортикостероид в высокой дозе (беклометазона дипропионат, будесонид или флунизолид до 2 мг в несколько приемов или флютиказона пропионат 0,4-1 мг в несколько приемов; рекомендуется использовать большой спейсер) или стандартные дозы ингаляционных кортикостероидов в комбинации с ингаляционными пролонгированными b 2 -агонистами (сальметерол 50 мкг 2 раза в день или 12 мкг формотерола 2 раза в день лицам старше 18 лет). Примечание: в редких случаях при наличии проблем с применением высоких доз ингаляционных кортикостероидов можно применять стандартные дозы вместе с любым ингаляционным пролонгированным b 2 -агонистом, или пероральным теофиллином, или кромогликатом либо недокромилом. |
| Ступень 4: Применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов в комбинации с регулярным приемом бронходилататоров Ингаляции b 2 -агонистов короткого действия “по требованию”, но не чаще 3-4 раз в день + регулярный прием высоких доз ингаляционных кортикостероидов + последовательная терапия одним или более из нижеперечисленных: |
| Ступень 5: Регулярный прием кортикостероидов в таблетках Ингаляции b 2 -агонистов короткого действия “по требованию” Примечание: в дополнение к регулярному приему преднизолона продолжить прием высоких доз ингаляционных кортикостероидов (в исключительных случаях можно превышать запатентованные дозы); эти пациенты должны быть направлены в специализированную клинику. |
| Ступень вниз: Пересмотр лечения каждые 3-6 месяцев. Если ступенчатая тактика позволяет достичь клинического эффекта, то возможно снижение доз препаратов; если лечение начато недавно со ступени 4 или 5 (или включает таблетированные кортикостероиды), снижение может иметь место в более короткий интервал. У некоторых пациентов снижение на следующую ступень возможно через 1-3 месяца после стабилизации состояния. |
Индекс лекарственных препаратов
Кромогликат натрия: ИНТАЛ (Авентис)
Недокромил натрия: ТАЙЛЕД (Авентис)
печатается с сокращениями, полный текст Формуляра опубликован в Приложении к журналу “Пульмонология”, Москва, 1999 г.
источник
Британское торакальное общество, Национальная компания по астме, Лондонский Королевский колледж терапевтов и Ассоциация неотложной медицины, Британское респираторное общество педиатров и Королевский колледж педиатров и здоровья детей (Thorax, 1997)
Употребляемые в данном руководстве понятия: дети младшего возраста — пациенты в возрасте до года, дошкольники — дети в возрасте до 5 лет, дети школьного возраста — дети от 5 лет и старше. Большинство приводимых в руководстве рекомендаций предполагает схожий подход к лечению астмы у подростков и взрослых.
1. АСТМА У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Диагностика и дифференциальная диагностика
Правильная диагностика является необходимым условием. Если обратимое сужение дыхательных путей, которое является характерной чертой бронхиальной астмы, не может быть доказано каким-либо другим образом, у взрослых и детей старшего возраста следует провести пробное лечение высокими дозами стероидов под контролем пикфлоуметрии в течение 2 нед. Если пациенты, не страдающие астмой, будут получать терапию в соответствии с рекомендациями руководства по астме и такое лечение не приведет к заметному улучшению, существует опасность того, что повышение дозы лекарственных препаратов, таких как системные стероиды, приведет к увеличению риска при их низкой эффективности. Несмотря на то что между бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) существует некоторое сходство, эти заболевания самостоятельны, различны по этиологии, патологическим изменениям, природе заболевания и ответу на проводимую терапию. Британское торакальное общество (БТО) подготовило отдельное руководство по лечению ХОБЛ (см. также Приложение к РМЖ Ь 3 за 1998 г. «Хроническая обструктивная болезнь легких»). Трудности в установлении правильного диагноза, отсутствие адекватного ответа на лечение являются прямым показанием к направлению больного к специалисту. Если заболевание манифестирует появлением хрипов, одышки или обструкции дыхательных путей, врач должен ответить на следующие вопросы:
— Является ли эта обструкция дыхательных путей локальной, т.е. обусловленной различными причинами (новообразование, инородное тело, стеноз после проведения трахеостомии, дисфункция голосовых связок с возникновением свистящих хрипов) или генерализованной?
— Если обструкция носит генерализованный характер, то является ли она симтомом бронхиальной астмы (т.е.
Рис. 2 >>>
Волюматик
Всегда продемонстрируйте больному, как правильно пользоваться Волюматиком.
КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОЗИРОВАННЫМ ИНГАЛЯТОРОМ
1.Снимите защитный колпачок и встряхните ингалятор.
2.Плавно выдохните.
3.Обхватите мундштук губами и начните медленно и глубоко вдыхать, нажмите на баллончик и продолжайте глубокий вдох.
4.Задержите дыхание приблизительно на 10 секунд.
5.Подождите 30 секунд перед второй ингаляцией. Всегда продемонстрируйте больному, как правильно пользоваться дозированным ингалятором.
2.Пациент должен стоять и держать пикфлоуметр горизонтально. Необходимо убедиться,что бегунок находится на нулевой отметке шкалы.
4.Отметьте результат.
Дважды повторите стадии 2-4. Выберите наилучший из трех результатов и отметьте его в дневнике самонаблюдения.
Сравните полученные данные с должными.
Несмотря на разницу в биодоступности по сравнению с оральными стероидами, все ингаляционные стероиды, могут абсорбироваться из легких в системный кровоток.
В настоящем руководстве рекомендации по применению кромогликата и недокромила у взрослых и детей школьного возраста остались без изменений.
В настоящем руководстве рекомендуется использовать теофиллины в лечении астмы наряду с высокими дозами ингаляционных стероидов на IV ступени и как вариант для некоторых пациентов, которым рекомендовано лечение по III ступени. Возможность использования низких доз теофиллинов как противовоспалительных препаратов на II ступени требует дальнейшего изучения прежде, чем это может быть рекомендовано.
АНТАГОНИСТЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Существуют данные, что антагонисты лейкотриеновых рецепторов и ингибиторы их синтеза обладают спектром положительных фармакологических воздействий, однако прежде чем будут даны четкие рекомендации по их применению, необходима дальнейшая оценка их эффективности в сравнении с уже утвержденными антиастматическими препаратами.
КОМБИНИРОВАННАЯ ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Использование комбинированных препаратов, содержащих фиксированные дозы противовоспалительного лекарственного вещества и ?2-агониста, не согласуется с приведенными в данном руководстве рекомендациями по минимизации доз используемых ингаляционных средств.
Информация о сравнительной эффективности комбинированных ингаляционных лекарственных форм и их отдельных составляющих, а также удобстве их применения, предпочтительности тех или иных форм и фармакокинетике весьма ограниченна. Таким образом, сформулировать точные рекомендации по использованию конкретных комбинированных ингаляционных средств в настоящее время не представляется возможным.
УСТРОЙСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИЙ
Новые пропелленты
Хотя в монреальском протоколе пропелленты на основе хлорфторокарбона (CFC) были временно признаны «необходимыми для использования», в ближайшие несколько лет их применение в дозированных ингаляторах будет прекращено. В течение этого времени на основе новых пропеллентов будут созданы ингаляторы, содержащие большинство из используемых в настоящее время лекарственных препаратов. При замене привычного ингалятора на ингалятор другого типа, содержащий новый пропеллент, пациенту следует разъяснить, что старые ингаляторы, содержащие CFC, экологически опасны, но безвредны для организма. Пациенты должны быть предупреждены, что новый ингалятор может иметь другой внешний вид, массу, при использовании могут отмечаться иные вкусовые ощущения и ощущения в ротоглотке. Однако следует уверить пациентов, что испытания показали, что применение CFC-несодержащих аэрозолей эффективно и безопасно. При использовании ингаляционного сальбутамола на основе новых пропеллентов не требуется пересматривать дозы препарата, однако это может не распространяться на ингаляционные стероиды и другие препараты.
Новые устройства
В настоящее время появился ряд различных новых устройств для ингаляции, в то время как данных о депозиции лекарственного вещества в легких при их использовании недостаточно. При выборе индивидуального устройства для ингаляции следует руководствоваться соображениями цены и предпочтения пациента.
Дозированные ингаляторы и порошковые ингаляторы
Предпочтение пациентом того или иного устройства является наиболее важным фактором при выборе устройства.
Предполагают, что фармакологическое действие генериков биоэквивалентно препаратам-брандам. Опубликованные немногие доказательства этого не позволяют ни подтвердить, ни отвергнуть это положение. Необходимо пересмотреть способы доказательства биоэквивалентности и опубликовать согласованные рекомендации по определению биоэквивалентности ингаляционных лекарственных препаратов.
Аллергические и экологические аспекты.
Нефармакологическая терапия
Существуют четкие доказательства того, что пассивное курение ухудшает течение астмы у школьников, а прекращение действия этого фактора приводит к улучшению состояния. Курение матери во время беременности и в период младенчества ребенка повышает предрасположенность к появлению хрипов в юности. Другие факторы, увеличивающие предрасположенность к астме, не известны. Повышенная подверженность в раннем детстве действию домашних аллергенов, частый контакт с инфекциями и погрешности в диете, возможно, также являются ппредрасполагающими факторами. Роль поллютантов вне помещений в повышении риска развития астмы спорна, маловероятно, чтобы они могли оказаться ведущим фактором, однако высокий уровень загрязнения может усугублять симптомы астмы у пациентов, уже страдающих ею. Доказано, что у больных с установленным диагнозом астмы использование антиаллергенного постельного белья для предупреждения контакта с клещом домашней пыли уже в достаточно короткие сроки дает хороший эффект. Эффективность же других методов, таких как использование акарицидов, остается недоказанной. У всех пациентов, страдающих астмой, необходимо проводить тщательный сбор аллергологического анамнеза и выполнять кожные тесты с различными аллергенами для выяснения агента, вызывающего атопическую реакцию, что позволит рекомендовать исключить контакт с домашними аллергенами, например шерстью кошек, или использовать антиаллергенное белье.
Профессиональные факторы играют важную роль в развитии астмы у взрослых, случаи профессиональной астмы составляют 1 — 2% от всех наблюдений.
Осуществление контроля за течением астмы и ступенчатый подход к лечению
Значение контроля за течением астмы пересмотрено. В настоящее время его связывают с устранением, насколько это возможно, симптомов астмы и улучшением пикового экспираторного потока (ПЭП), при этом лечение начинают с той ступени, которая наилучшим образом позволяет достичь этого. Этот подход направлен на достижение уверенности пациента в эффективности лечения и повышение трудоспособности, усиление взаимосвязи между проводимым лечением и его результатами. Современное понимание механизма действия кортикостероидов является основой стратегии, согласно которой рекомендуют начинать лечение с оральных стероидов или относительно высоких доз ингаляционных гормонов. При достижении контроля за течением астмы доза стероидов может быть снижена. Таким образом, большинству пациентов, которым требуется противовоспалительная терапия, можно рекомендовать начать лечение с приема ингаляционных стероидов — беклометазона или будесонида в дозе 400 — 500 мкг 2 раза в сутки или флутиказона 250 мкг 2 раза в сутки. Эти дозы должны быть сокращены вдвое для младших школьников. При достижении стабилизации состояния следует перевести больного на лечение по более низкой ступени. В случае отсутствия контроля над симптомами астмы диагноз и лечение должны быть пересмотрены. Ступенчатому подходу, направленному на снижение дозы ингаляционных стероидов при астме, уделяется большое внимание в настоящем руководстве, однако он не всегда находит применение, поскольку многие пациенты с хорошо контролируемой астмой принимают ингаляционные стероиды в дозе, выше необходимой.
ПАЦИЕНТ, ПАРТНЕРСТВО, ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ПЛАНЫ САМОЛЕЧЕНИЯ АСТМЫ
Само по себе предписание врача не оказывает достаточного влияния на поведение пациента в отношении своей болезни, с другой стороны, дополнительная печатная или аудиоинформация позволяет повысить уверенность пациента в необходимости выполнения указаний. Все пациенты должны быть проинформированы о признаках ухудшения течения астмы и о том, что следует предпринимать в этих случаях. Использование пациентами с астмой индивидуальных планов самоконтроля, позволяющих регулировать лечение и контролировать самочувствие, приводит к снижению тяжести течения и затрат на лечение. К настоящему времени получены доказательства эффективности обучения пациентов и издания планов индивидуального самолечения, однако контингент пациентов, которым необходимо пользоваться такими планами, и их конкретная форма (число параметров, частота их регистрации) требуют проведения дальнейших исследований. Планы индивидуального самоконтроля для младших школьников должны основываться на симптомах, интерпретацию же результатов пик-флоуметрии следует проводить с осторожностью, учитывая тот факт, что клинически значимое снижение ПЭП может быть пропущено. При ведении старших школьников и взрослых показатели пикфлоуметрии как часть плана самолечения следует использовать у тех пациентов, которые неспособны адекватно оценивать симптомы, у лиц с неустойчивым течением астмы или угрожающим состоянием, а также для мониторинга эффективности лечения и определения значимых изменений симптомов заболевания. Такие планы следует раздавать всем пациентам, находящимся на стационарном лечении, а также тем, кому рекомендована терапия III ступени и выше в соответствии с настоящим руководством.
Несмотря на достигнутые успехи в медикаментозной терапии астмы и положительные результаты использования руководства, резервы для снижения заболеваемости астмой все еще остаются, при этом следует обозначить те психосоциальные аспекты, которые могут иметь значение. Депрессия, встревоженность и отрицание болезни связаны в большей степени со смертельными исходами, околофатальными состояниями, а также с необходимостью госпитализации в отделения экстренной медицинской помощи в случае обострения заболевания. Однако не только эти вопросы могут иметь существенное значение. Возможно влияние других факторов, связанных с жизненными проблемами (неприятностями), семейными конфликтами или социальной изоляцией. Факторы, которые могут приводить к снижению сотрудничества между пациентом и врачом, не вполне известны, однако, по всей видимости, к ним можно отнести факторы, связанные со страхом смертельного исхода при астме, чувством стыда, раздражительностью, наличием вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя. Нет четкой связи между наличием этих факторов и недостаточно тщательным выполнением назначений; очевидно, к ухудшению сотрудничества между врачом и пациентом может приводить взаимодействие многих факторов. Отсутствие успеха при внедрении обучающих программ опять-таки связано с тревогой, депрессией и отрицанием факта болезни, а также часто имеет место при лечении пациентов с низким социально-экономическим статусом, представителей этнических меньшинств, малообразованных или пациентов с профессиональной астмой. В тех случаях, когда при использовании обычно эффективных мер не удается достичь контроля на астмой, важно найти возможные семейные, психосоциальные или социальные проблемы, которые могут оказывать влияние на эффективность лечения. Недостаточный контроль за лечением астмы у школьников и молодежи может приводить к обострениям заболевания, которых можно было бы избежать. Школьные экзамены, вечера или экскурсии могут также требовать предварительного усиления терапии.
КРИТЕРИИ ПИКФЛОУМЕТРИИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ИЛИ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА
Показатели ПЭП следует интерпретировать с учетом других признаков тяжести состояния и данных анамнеза пациента, особенно сведений о предыдущих госпитализациях в стационар, отделения экстренной помощи, а также о проводимой терапии, главным образом о приеме кортикостероидов.
Нет необходимости в оценке парадоксального пульса, поскольку она не дает дополнительной информации.
Возможности для мониторирования сатурации артериальной крови кислородом (SaO2) должны быть обеспечены во всех отделениях, где проводят лечение больных с обострением астмы. Имеются сложности в интерпретации показателей SaO2 у больных, находящихся или недавно находившихся на кислородной терапии, однако если значение SaO2 не ниже 92% и у пациента не отмечается признаков надвигающейся опасности развития приступа (ПЭП менее 33% от лучшего, «немое легкое», цианоз, слабое дыхательное усилие, брадикардия или гипотензия, вялость, спутанность сознания или кома), проведение измерения SaO2 оправдано. Однако парциальное напряжение газов артериальной крови следует измерять при появлении каких-либо признаков ухудшения состояния.
ПРИМЕНЕНИЕ ИПРАТРОПИУМА БРОМИДА ПРИ ОБОСТРЕНИИ АСТМЫ
Пациентам с жизнеугрожающим состоянием или тем, у кого не удается достичь контроля симптомов астмы на стандартной терапии, следует добавить к лечению прием 0,5 мг ипратропиума бромида через небулайзер. В кратковременных исследованиях было показано более быстрое повышение ПЭП у пациентов, получавших комбинированную терапию. Терапевты общей практики или врачи скорой помощи могут также рекомендовать прием сальбутамола или ипратропиума бромида с помощью небулайзера, но при этом не следует откладывать госпитализацию пациента. Однако в исследованиях, продолжительность которых была более нескольких часов, не получено достаточно убедительных данных о целесообразности дополнительного назначения ипратропиума больным с обострением астмы, нет также четких рекомендаций относительно сроков отмены препарата после завершения приступа астмы. Необходимо проводить дальнейшие исследования в течение 24 и 48 ч после применения препарата, а также накапливать данные о продолжительности пребывания в стационаре таких пациентов.
МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВЫПИСКЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Не проведено исследований, в результате которых было бы показано, в какие сроки пациенты, которым не требуется регулярная терапия с использованием небулайзера на дому, могут быть переведены с небулизации бронходилататоров в условиях стационара на использование привычных устройств для ингаляции.
В настоящем руководстве сказано, что все пациенты, перенесшие острый астматический приступ, после выписки из стационара должны находиться под наблюдением участкового врача в течение недели и в течение месяца проходить наблюдение у врача-пульмонолога. Это наиболее критический для пациента период, однако такие рекомендации не всегда выполнимы, поэтому необходимы дальнейшие исследования, позволяющие выяснить, действительно ли ведение таких больных (в условиях стационара или на дому) обеспечивает лучший результат лечения и существуют ли какие-либо другие альтернативные возможности.
КОГДА И КАКИМ ОБРАЗОМ СЛЕДУЕТ ПРЕКРАЩАТЬ КУРС ЛЕЧЕНИЯ ПЕРОРАЛЬНЫМИ СТЕРОИДАМИ ПОСЛЕ ЭПИЗОДА ОБОСТРЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ АСТМЫ
Эмпирические наблюдения свидетельствуют о том, что:
— лечение преднизолоном в дозе 30 — 40 мг в день следует продолжать до окончательного разрешения обострения астмы, доказательством чего является исчезновение ночных симптомов, восстановление способности выполнять обычную дневную нагрузку, возвращение показателей пикфлоуметрии к обычным для пациента значениям (не менее 80% от наилучшего значения для данного пациента);
— сроки выздоровления могут варьировать, при этом доза стероидных препаратов должна пересматриваться в соответствии с тяжестью состояния.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ
Лечение врачом-пульмонологом или терапевтом общего профиля
СТАЦИОНАРНОЕ
Проверка показала, что ведение больных астмой специалистом обеспечивает лучший прогноз. Имеются доказательства того, что у детей более благоприятный прогноз может быть связан с обучением и использованием руководств.
Другие методы ведения больных:
— госпитализация больных терапевтом в специализированное отделение и передача ведения пациента специалисту;
— ведение больного терапевтом в соответствии с рекомендациями руководства, согласованными с узкопрофильным специалистом-пульмонологом или педиатром-пульмонологом в общетерапевтическом или специализированном пульмонологическом отделении;
— ведение больного терапевтом плюс консультаця врача-пульмонолога или педиатра, специализирующего на лечении болезней органов дыхания;
— ведение пациента терапевтом плюс использование руководства плюс посещение квалифицированной медицинской сестры пульмонологической практики.
Однако неизвестно, позволяют ли описанные альтернативные варианты улучшить прогноз при лечении, нет также сведений о сравнительных затратах при реализации предложенных вариантов.
Нет необходимости пересматривать рекомендации относительно того, что пациенты, нуждающиеся в поликлиническом ведении, должны проходить наблюдение во взрослых или педиатрических поликлинических учреждениях.
Тяжесть заболевания, прогноз течения и проверка
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Пациенты, получавшие лечение
В руководстве приведены рекомендации по определению степени тяжести заболевания в соответствии с терапией той ступени, которая позволяет контролировать симптомы астмы, улучшать показатели легочной функции и обеспечивать нормальную жизнедеятельность пациента.
Согласно настоящему руководству, прогноз может быть оценен в соответствии с симптомами, степенью изменения привычного уклада жизни, ПЭП и, для стационара, сроками до повторной госпитализации. Как сказано выше, показатель функции дыхания в процентах от лучшего значения (где лучшее значение определяется как должное, вычисляемое автоматически при измерении показателя) рекомендуется использовать в качестве стандартного физиологического метода для оценки результатов лечения. Необходимо определить стандартный метод оценки симптомов, который может быть рекомендован к широкому применению, доступен в поликлинической практике.
В условиях стационара проверка должна быть частью программы ведения астмы у взрослых пациентов и школьников, поскольку в настоящее время нет методов оценки прогноза заболевания в зависимости от качества ведения больных. Способ проверки, рекомендованный БТО, позволяет проводить оценку по 8 критериям:
— ПЭП при поступлении;
— содержание газов в артериальной крови у пациентов с SaO2 менее 92%;
— системные стероиды, назначенные в течение 1 ч после поступления;
— многократное измерение ПЭП для оценки вариабельности показателя;
— ингаляционные стероиды, рекомендованные при выписке;
— оральные стероиды, рекомендованные при выписке;
— планирование дальнейших визитов;
— разработанный для пациента план контроля.
Частота повторных госпитализаций как параметр оценки исхода лечения требует дальнейшего изучения. Необходимо разработать критерии оценки ведения и контроля за течением астмы в амбулаторных условиях (первично в условиях поликлиники или после выписки из стационара).
В общетерапевтической практике оценка должна быть основана на:
— регистре астмы;
— возможности определения частоты госпитализации при астме;
— информации о назначенной профилактической и лечебной медикаментозной терапии;
— информации о частоте обращаемости в поликлинику и госпитализации;
— согласованной стратегии по ведению пациентов с высоким риском развития тяжелого астматического приступа или имеющих симптомы, которые могут быть расценены как жизнеугрожающее состояние.
Персонал поликлиник должен проходить специальное обучение по ведению астмы в стадии обострения. Медицинский персонал должен уметь распознать астму и определить ее тяжесть. Протокол должен включать измерение и регистрацию ПЭП до и после лечения, проводимого с помощью небулайзера.
Службы здравоохранения должны работать в тесном контакте с местными отделами по образованию для обеспечения каждой школы рекомендациями по астме и осуществления контроля за внедрением эти рекомендаций со стороны школьных инспекций. Школьные медицинские службы должны оказывать помощь детям, страдающим астмой, убедить их в том, что их учителя, воспитатели, родители, соученики и школьные врачи знакомы с программой лечения астмы, а в медицинской карте ребенка должно быть отмечено, что при необходимости он должен быть обеспечен ингалятором.
ОТДЕЛЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
В этих отделениях необходимы четко расписанные протоколы ведения пациентов с тяжелой астмой. Пациентам с обострением астмы должна быть оказана ургентная помощь.
В дополнение к рекомендациям руководства БТО средний медицинский персонал и врачи клиник, в которых лечатся больные астмой, должны проходить соответствующее и регулярное обучение.
Взрослые и школьники, которым необходимо стационарное лечение, включая тех, которые недавно были выписаны из стационара, должны находиться под наблюдением врачей и медицинских сестер, имеющих специальную квалификацию и подготовку. В дополнение к правильно подобранным в соответствии с руководством практическим рекомендациям, медицинский персонал стационаров должен обеспечить соответствующее обучение пациентов и членов их семей и контакт, по крайней мере, с одной квалифицированной медицинской сестрой, занимающейся ведением больных астмой (включая медицинских сестер терапевтических отделений и школ). Желательно проводить регулярные групповые встречи пациентов.
ЧТО ПОНИМАТЬ ПОД ХОРОШИМ ВЕДЕНИЕМ АСТМЫ?
Занимающиеся лечением астмы должны обеспечить:
— предупреждение астматического приступа;
— снижение частоты обострений астмы;
— снижение смертности при астме.
Для достижения этих целей лечение астмы должны совместно осуществлять поликлинические учреждения, пульмонологические отделения взрослых и детских терапевтических стационаров, департаменты здравоохранения и отделы народного образования. Необходима взаимосвязь между специализированными центрами и другими учреждениями, занимающимися ведением больных асмой при этом специализированные центры должны не только заниматься лечением пациентов, но и организовывать обучение и обеспечение информацией. Должны использоваться правильные методы ведения астмы, рекомендуемые БТО.
2. АСТМА У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 5 ЛЕТ
Использование патофизиологического понятия «хронический воспалительный процесс» в качестве определения астмы, возможно, неоправданно у детей младшего возраста.
План лечения астмы у детей
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Профилактическое лечение с применением кромогликата натрия или низких доз ингаляционных кортикостероидов при сомнительном диагнозе астмы у детей младшего возраста является безопасным и эффективным.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ АСТМЫ
Рекомендация по лечению приведена на схеме 6. Существуют разногласия относительно необходимости использования кромогликата натрия на ступени лечения, предшествующей той, на которой применяют низкие дозы ингаляционных стероидов. Для выяснения этого вопроса необходимы адекватные контролированные исследования. Для этой группы больных не доказано, является ли применение препарата дважды или трижды в день столь же эффективным, как прием 4 раза в день.
При назначении ингаляционной стероидной терапии (II ступень в новом руководстве), важно как можно быстрее достичь контроля, однако в настоящее время нет свидетельств того, что предпочтительнее — постепенное повышение дозы стероида (например, с интервалом 10 — 14 дней) или же использование изначально высоких доз с их последующим снижением при достижении контроля. Следует выбирать оптимальный подход, а определять ступень по схеме 6 (II или III ступень) в зависимости от тяжести имеющихся на настоящий момент симптомов.
Ряд терапевтических вопросов требует дальнейшего изучения, в частности, роль пролонгированных b2-агонистов, эффективность использования комбинированных превентивных препаратов, роль пролонгированных теофиллинов, учитывая данные об их противовоспалительном действии, а также дозозависимый эффект ингаляционных стероидов (который имеет значение при принятии решения о снижении или повышении ступени лечения в случае использования ингаляционных стероидов). Доступных данных о дозе ингаляционных агентов, достигающей ткани легких, не имеется. Существует несколько методов для оценки прогноза при лечении детей. Влияние ингаляционных стероидов на рост легких у младенцев требует дальнейшего изучения.
Лечение детей с легкими или умеренно выраженными симптомами (сухие хрипы и кашель с чувством тяжести в грудной клетке, легкая одышка без дыхательной недостаточности, одышки при разговоре или одышки при приеме пищи, цианоза) в условиях поликлиники следует проводить в соответствии с протоколом, приведенным на схеме 7. Роль преднизолона в терапии младенцев не установлена. В случае дальнейшего ухудшения или появления признаков развития тяжелой дыхательной обструкции (схема 8) необходимо обратиться к специалисту.
ПРИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Возвращение от небулайзеров к дозированным ингаляторам с применением спейсеров (с использованием также лицевых масок у очень маленьких детей или тяжело больных детей с нарушенной координацией) отражено в табл. 1 и на схеме 7. Нет доказательств того, что спейсеры маленького объема эффективнее, чем спейсеры большого объема. При выборе того или иного устройства следует руководствоваться соображениями удобства для ребенка и родителей. Дозы и частота приема вариабельны, при неэффективности спейсеров малых объемов лечение младенцев часто проводят такими же дозами, которые рекомендованы взрослым (табл. 2).
источник