Рекомендации по уходу за детьми с бронхиальной астмой

Исследование форм, распространенности, факторов риска и развития бронхиальной астмы. Изучение особенностей течения заболевания у детей. Методы профилактики, диагностики и способы лечения. Роль медицинской сестры в уходе за детьми с бронхиальной астмой.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБПОУ «Самарский медицинский колледж им.Н.Ляпиной»

на тему: «Принципы сестринского ухода за детьми с бронхиальной астмой»

1. Теоретическое обоснование бронхиальной астмы

1.1 Понятие бронхиальная астма

1.2 Роль медицинской сестры в уходе за детьми с бронхиальной астмой

Список используемой литературы

Бронхиальная астма у детей — заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

В последнее время, особенно в индустриально развитых странах, наблюдается значительный рост заболеваний дыхательной системы у детей. Такой подъем заболеваемости связан в первую очередь с постоянно увеличивающейся загрязненностью окружающего воздуха, курением, растущей аллергизацией населения (прежде всего за счет продуктов бытовой химии). Среди болезней дыхательной системы особую актуальность имеет бронхиальная астма, которая принадлежит к числу распространенных аллергических болезней в детском возрасте. Во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой детей и ее более тяжелому течению. По статистике, астмой в России страдает около 10% взрослого населения и 15% детей. По некоторым данным, количество заболевших бронхиальной астмой, за последние 25 лет увеличилось в 2 раза. ЦЕЛЬ: выявить на теоретическом уровне современное состояние бронхиальной астмы у детей и особенности лечения.

В соответствии с указанной целью поставлены следующие задачи:

1. Рассмотреть термин бронхиальная астма, формы, распространенность, факторы риска, развитие заболевания

2. Изучить особенности течения бронхиальной астмы у детей, методы профилактики, диагностики, а так же способы лечения.

Объект исследования: бронхиальная астма.

1. Теоретическое обоснование бронхиальной астмы

1.1 Понятие бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) — это заболевание, которое начавшись у детей, часто продолжается в зрелом возрасте, становясь причиной инвалидности, а иногда и драматичных исходов. У детей раннего возраста БА в силу их анатомо-физиологических особенностей имеет своеобразные клинические симптомы и представляет значительные трудности как для диагностики, так и терапии. В клинической практике диагноз бронхиальной астмы в этом возрасте устанавливают не всегда своевременно.

Выделяют три степени тяжести бронхиальной астмы:

При решении вопроса о тяжести бронхиальной астмы необходимо учитывать:

* анамнез заболевания (частота, тяжесть, длительность приступов удушья и их эквивалентов, эффективность; лечебных препаратов и процедур);

* данные физикального обследования;

* данные инструментального обследования;

* результаты лабораторного обследования

1. Легкая степень: характеризуется редкими приступами (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы. Показатели функции внешнего дыхания 80% и более.

2. Среднетяжелая степень: приступы удушья повторяются 3-4 раза в месяц. Протекают с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипное, тахикардия, приглушение тонов сердца, отчетливо регистрируется колебание максимального АД во время дыхательного цикла — его повышение во время выдоха и снижение при вдохе. Показатели функции внешнего дыхания составляют

3. Тяжелая степень: характеризуется частыми (несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии.

Пациенты принимают вынужденное положение.

Кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук.

Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляется втяжение грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.

Показатели функции внешнего дыхания составляют менее 60% (таблица.).

бронхиальный астма медицинский сестра

«Таблица» — Критерии тяжести бронхиальной астмы

Несколько раз в неделю или ежедневно

Клиническая характеристика приступов

Эпизодические быстро исчезающие, легкие

Отчетливые нарушения функций внешнего дыхания

Постоянное наличие симптомов, астматические состояния

Переносимость физической нагрузки и нарушение сна

Суточные колебания бронхопроходимости

Характеристика периодов ремиссии

Симптомы отсутствуют, нормальная функция внешнего дыхания

Неполная клинико-функциональная ремиссия

Неполная клинико-функциональная ремиссия (дыхательная недостаточность разной степени выраженности)

Длительность периодов ремиссий

Возможно отставание и дисгармоничность

Способ купирования приступов

Спонтанно или однократный прием ингаляционных бронхолитиков

Бронхолитиками (в ингаляциях и парентерально), по показаниям кортикостероидами (парентерально

Бронхоспазмолитиками парентерально, в сочетании кортикостероидами в условиях стационара

Базисная противовоспалительная терапия

Кромогликат натрия 4 разав сутки или недокромил натрия 2 раза в сутки

Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2-4 раза в сутки при неэффективности через 6-8 недель замена на ингаляционные кортикостероиды

Ингаляционные и системные кортикостероиды

Сведения, полученные в рамках эпидемиологического исследования по программе ISAAC(International Study of Asthma and Allergy in Childhood), проведенного в России, демонстрируют, что распространенность симптомов БА сопоставима в разных регионах РФ: данный показатель в детской популяции составляет в Москве 16,9%, в Иркутске -10,6%, в Новосибирске — 11,1%, в Томске — 11,4%. В отличие от этого частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, значительно ниже. Так, симптомы астмы (в среднем по РФ) зарегистрированы у 9,7% опрошенных, а диагноз был установлен лишь у 3,75% детей.

По данным исследователей [Coultas D.B. и Samet J.M., 1993], распространенность астмы варьирует в популяции в зависимости от половозрастных характеристик. Установлено, что в раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако в пубертатном периоде частота заболеваний становится одинаковой у лиц обоего пола. Более высокая распространенность БА у детей характерна для экологически неблагополучных промышленных районов городов. У жителей города чаще регистрируют БА, чем у жителей села (7,1 и 5,7% соответственно). В исследованиях, выполненных в разных странах, показана большая распространенность БА в регионах с влажным и теплым климатом и меньшая частота болезни в высокогорных районах, что связано с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами. Несмотря на множество существующих гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост БА и аллергических заболеваний во всем мире.

Развитие бронхиальной астмы связано с комплексным воздействием внутренних и внешних факторов:

· внутренние (врожденные) факторы обусловливают генетическую предрасположенность человека к возникновению бронхиальной астмы, атопии, гиперреактивности бронхов и на сегодняшний день остаются неуправляемыми;

· внешние факторы многочисленны и управляемы, непосредственно запускают манифестацию бронхиальной астмы или вызывают ее обострение. К числу основных из них относят воздействие аллергенов, преимущественно вирусных инфекций, диету, курение, социально-экономический статус семьи;

· наиболее частым фактором, ответственным за начало и обострение бронхиальной астмы у детей, является воздействие аллергенов и респираторных инфекций.

Причинами развития бронхиальной астмы могут быть шерсть, перхоть, слюна разнообразных животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков и других грызунов). Кошачий аллерген, содержащийся в слюне, шерсти или перхоти, наиболее мощный из всех аллергенов и обладает исключительной стабильностью и способностью глубоко проникать в легкие. Он длительно сохраняется в окружающей среде, даже после того как кошку удаляют из дома. Аллергены собаки (из шерсти, слюны и перхоти) способны сохранять высокий уровень на протяжении нескольких месяцев, даже после удаления собаки из дома. Распространенными причинами развития приступов удушья являются также перхоть лошади, сухой корм для аквариумных рыбок, а также насекомые, особенно тараканы.

Серьезной причиной развития бронхиальной астмы могут быть споры плесени, содержащиеся в воздухе, кондиционерах, а также в сырых темных помещениях (подвалах, гаражах, ванных комнатах, душевых). Зимой, когда земля замерзает или покрывается снегом, плесень на улице перестает быть проблемой для детей-астматиков. Плесневые грибки начинают интенсивно размножаться в воздухе с начала мая, достигая пика в июле или августе и могут вызывать симптомы заболевания до первых заморозков. Плесневые грибки присутствуют во многих пищевых продуктах (выдержанные сыры, пиво, маринованные овощи, кефир, шампанское, сухофрукты, изделия из дрожжевого теста, квас, залежавшийся хлеб).

Пыльца цветущих растений у 30-40% детей, больных астмой, может быть причиной развития приступов удушья.

Пик заболеваемости, как правило, приходится на апрель-май и связан с пыльцой деревьев — березы, ольхи, лещины, клена, ясеня, каштана, ивы, тополя и др.

Если симптомы бронхиальной астмы возникают в июне-августе, то их причиной является пыльца злаковых трав — тимофеевки, овсяницы, райграса, ежи сборной, мятлика. Сорные травы (лебеда, амброзия, полынь, одуванчик, крапива) вызывают симптомы астмы в летне-осенний период года.

Спектр пыльцевых аллергенов и сроки цветения меняются в зависимости от климато-географический зоны.

У многих растений пыльца настолько легкая, что разносится по воздуху и беспрепятственно попадает в дыхательные пути. Более тяжелая пыльца (например, у роз и сосен) разносится низколетающими насекомыми, т.е. она менее аллергенна, чем пыльца, находящаяся в воздухе.

Предвестники протекают следующим образом:

· изначально у малыша после ночного сна из носа начинает выделяться водянистая слизь, из-за которой ребенок часто чихает, трет нос;

· по прошествии нескольких часов начинается несильный сухой кашель;

· после обеда или после дневного сна кашель становится заметно сильнее, но уже немного влажный (у детей старше 5 лет кашель становится более влажным к окончанию астматического приступа);

· сами симптомы проявляются только через 1-2 суток, когда кашель носит приступообразный характер.

После того, как предвестники закончились, проявляются симптомы приступа.

Основные признаки бронхиальной астмы у детей первого года жизни:

· сильный сухой кашель, чаще всего происходит приступообразно сразу после сна или перед ним;

· кашель может стать меньше, если ребенку придать вертикальное положение или посадить. При возврате в горизонтальное положение кашель снова становится интенсивным;

· незадолго до приступа малыш может сильно капризничать, плакать из-за наступившей заложенности носа;

· дыхание становится прерывистым, а вдохи частыми и короткими. Вдыхаемый и выдыхаемый воздух сопровождается свистом и шумом.

Дети старше года помимо вышеперечисленных признаков имеют также и следующие симптомы:

· сильное давление в груди, невозможность сделать полноценный вдох;

· при попытке дышать ртом появляется сильный сухой кашель;

· зуд, кожные высыпания или слезотечение — нетипичные признаки астмы;

· длительный сухой кашель без отделения мокроты;

· приступы кашля начинаются при одних и тех же условиях (домашнее животное рядом, использование каких-либо красок, на улице или сразу по приходу домой, посещение библиотеки, наличие свежего букета цветов дома и т.д.).

Профилактика. Первичная профилактика бронхиальной астмы должна проводиться детям группы высокого риска. К ним относятся дети с наследственным предрасположением к аллергическим реакциям и заболеваниям и прежде всего к аллергическим болезням органов дыхания, а также дети, в анамнезе которых имеют место указания на наличие атопического дерматита, повторные эпизоды крупа, бронхообструктивного синдрома при ОРВИ.

Мерами профилактики бронхиальной астмы являются:

— устранение профессиональных вредностей у матери во время беременности;

— прекращение курения во время беременности;

— рациональное питание беременной, кормящей женщины с ограничением продуктов, обладающих высокой аллергенной и гистаминлибераторной активностью;

— предупреждение острых респираторных вирусных инфекций у матери во время беременности и у ребенка;

— ограничение лекарственного лечения во время беременности строгими показаниями;

— уменьшение экспозиции ребенка к аэроаллергенам жилищ;

— прекращение пассивного курения;

— использование методов физического оздоровления, закаливания детей; — уменьшение контакта детей с химическими агентами в быту;

— благополучная экологическая обстановка.

Целью вторичной профилактики являются все предпринятые меры предосторожности, которые будут направлены на недопущение развития осложнений данного заболевания, а также на предотвращение острых приступов удушья у людей, которые уже болеют или болели раннее. А также и тех, чьи родственники уже болели бронхиальной астмой, и тех, у которых имеются различные аллергические заболевания, такие как атопический дерматит, пищевая аллергия, экзема и др.

В первую очередь им будет назначено профилактическое лечение с помощью противоаллергических (антигистаминных) препаратов, которые могут быть использованы также в целях десенсибилизации организма в целом. А вообще, человек, болеющий бронхиальной астмой, должен четко знать свой диагноз, потому что именно своевременная диагностика заболевания и его терапия может привести к хорошему результату и избежать прогрессирования болезни в дальнейшем.

Клиническая диагностика бронхиальной астмы у детей базируется на выявлении таких симптомов, характерных для данного заболевания, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель.

Одышка носит, как правило, экспираторный характер с участием вспомогательной мускулатуры. Кашель имеет приступообразный характер, иногда с отхождением густой, вязкой мокроты.

Лечение бронхиальной астмы и наблюдение за ее течением у детей проводится в амбулаторных условиях педиатром, а при необходимости пульмонологом и аллергологом.

Основные принципы лечения бронхиальной астмы.

1. Определение и исключение воздействия аллергезирующих факторов.

2. Ликвидация или уменьшение клинических проявлений заболевания.

3.Уменьшение частоты и выраженности обострений.

4.Нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания.

5.Восстановление и поддержание жизненной активности, в том числе переносимости физических нагрузок.

6.Выбор адекватной терапии.

7.Отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии.

8.Предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии.

9. Обучение пациентов умению управлять своим состоянием.

11.Предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов.

1.2 Роль медицинской сестры в уходе за детьми с бронхиальной астмой

Цель первичной профилактики состоит в предотвращении возникновения астмы. Цели вторичной профилактики состоят в предотвращении приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, и предупреждении ухудшения состояния и смерти больных от астмы.

Первичная профилактика бронхиальной астмы должна проводиться людям (прежде всего детям) группы высокого риска. К ним относятся дети:

· с наследственным предрасположением к аллергическим реакциям и заболеваниям и прежде всего к аллергическим болезням органов дыхания

· с признаками атопического дерматита

· с повторными эпизодами крупа

· с признаками бронхообструктивного синдрома при ОРВИ.

К ним относятся следующие люди:

· с наследственным предрасположением к аллергическим реакциям и заболеваниям и прежде всего к аллергическим болезням органов дыхания,

· с признаками атопического дерматита,

· с повторными эпизодами крупа,

· с признаками бронхообструктивного синдрома при ОРВИ.

Мерами первичной профилактики бронхиальной астмы являются:

· устранение профессиональных вредностей у матери во время беременности;

· прекращение курения во время беременности;

· рациональное питание беременной, кормящей женщины с ограничением продуктов, обладающих высокой аллергенной и гистаминлибераторной активностью;

· предупреждение острых респираторных вирусных инфекций у матери во время беременности и у ребенка;

· ограничение лекарственного лечения во время беременности строгими показаниями;

· уменьшение экспозиции к аэроаллергенам жилищ;

· прекращение пассивного курения;

· использование методов физического оздоровления, закаливания;

· уменьшение контакта с химическими агентами в быту;

· благополучная экологическая обстановка.

Вторичная профилактика обострений бронхиальной астмы строится на основе:

· борьбы с хронической легочной инфекцией, синуситами и др.,

· устранения контакта с аллергеном. В случае бытовой астмы, необходимо как можно чаще проводить влажную уборку помещений, где находится больной, удалить все коллекторы пыли (ковры, паласы, старую мебель), исключить его контакт с комнатными растениями, домашними животными и др., вызывающими приступы удушья. Также рекомендуется регулярное проветривание постельных принадлежностей на открытом воздухе в солнечную жаркую или морозную погоду. В квартирах больных бронхиальной астмой не рекомендуется содержать аквариумы, поскольку сухой корм для рыб (дафнии) обладает выраженной аллергенной активностью. У больных с выявленной чувствительностью к аллергенам пера птиц рекомендуется в качестве набивного материала в подушках использовать синтепон или аналогичные искусственные материалы. В связи с тем, что грибковая бронхиальная астма чаще всего вызывается сенсибилизацией к плесневым грибам, весьма важным в системе мер профилактики обострений этого клинического варианта астмы является устранение избыточной влажности и очагов плесени в жилых помещениях. У больных пыльцевой бронхиальной астмой уменьшение контакта с пыльцой причинно-значимых растений можно достичь путем ограничения прогулок, кондиционирования воздуха жилых помещений, а в случаях тяжелого течения пыльцевой бронхиальной астмы — путем временного переезда в климатические зоны, где период цветения причинно-значимых растений завершился или еще не начался. Из питания больных бронхиальной астмой должны быть исключены пищевые продукты, являющимися доказанной причиной обострения болезни. Подлежат полному исключению из применения лекарственные препараты, использование которых вызывало приступы удушья или другие аллергические проявления.

· проведения общего закаливание организма (сон на открытом воздухе круглый год). Необходимо использовать комплекс мер по снижению заболеваемости ОРВИ. У больных с тяжелой астмой при первых симптомах ОРВИ необходимо начать применение бронхолитических препаратов продолжить кортикостероиды.

· дыхательной гимнастики (поверхностное дыхание по Бутсйко, пародоксальная гимнастика Стрельниковой, использование небуляторов и др.),

· процедур по иглоукалыванию,

· исключение из рациона крепких алкогольных напитков ,

· полного отказа от курения.

Многочисленные связи соединяют человека с окружающей природой. По своей направленности и содержанию эпидемиологический анамнез приобретает не только клиническое, но одновременно и профилактическое значение. Продуманный и умело собранный, достоверный и своевременный анамнез не только облегчает распознавание болезни, но и становится своего рода контролем за состоянием окружающей обстановки, сигналом ее неблагополучия. Оздоровление окружающей среды — важнейшая государственная задача, одно из решающих условий для дальнейшего снижения инфекционной заболеваемости За последние годы в большинстве развитых стран отмечается рост распространённости и смертности, связанных с бронхиальной астмой (БА), несмотря на неуклонное увеличение числа аллергологов, пульмонологов, значительное увеличение числа выпускаемых разнообразных противоастматических и диагностических средств. Всё это явно свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы помощи. В данной ситуации приоритетным становится лечение больных БА в амбулаторных условиях с диспансерным их ведением и использованием дневных стационаров для лечения обострений. При этом большая роль в лечении и эффективном диспансерном наблюдении отводится участковым терапевтам. Поэтому столь актуальна проблема обучения этих врачей, в том числе и на данном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистам отведена роль консультантов и лечение наиболее тяжёлых больных. Медицинская сестра активно участвует в процессе. Она контролирует выполнение назначенного лечения пациентами, ведет разъяснительную работу, убеждая их проходить необходимые курсы лечения, проводит санитарное просвещение.

Согласно данным эпидемиологических обследований в России наблюдается значительный рост заболеваний дыхательной системы у детей. Особую актуальность среди болезней дыхательной системы имеет бронхиальная астма, которая имеет тенденцию к увеличению. По статистике, астмой в России страдает около 10% взрослого населения и 15% детей. По некоторым данным, количество заболевших бронхиальной астмой, за последние 25 лет увеличилось в 2 раза.

Подъем заболеваемости связан в первую очередь с постоянно увеличивающейся загрязненностью окружающего воздуха, курением, растущей аллергизацией населения.

Отмечается тенденция к более тяжелому течению бронхиальной астмы у детей.

У детей раннего возраста БА в силу их анатомо-физиологических особенностей имеет своеобразные клинические симптомы и представляет значительные трудности, как для диагностики, так и терапии. В клинической практике диагноз бронхиальной астмы в этом возрасте устанавливают не всегда своевременно.

Предпочтение, по возможности, при лечении детей с бронхиальной астмой следует отдать ингаляционным формам введения препаратов, позволяющим получить быстрый эффект и уменьшить общее воздействие на организм ребенка.

Список используемой литературы

1. Мельникова, И.Ю.Детские болезни [Текст]: учебник для студентов мед.вузов: в 2 т. + CD / И.Ю. Мельникова.- М.: ГЭОТАРМЕДИА,2009.-Т.1-672 с., Т.2- 609 с.

2. Александр Баранов, Детские болезни; Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. ГЭОТАР-Медиа 2012. — 1040 стр.

3. Князев, Ю.А., Никберг. И.И. Бронхиальная астма/ Ю.А. Князев, И.И Никберг. — М.: медицина, 2003.-237с.

4. Иванов, С.М. Лечебная гимнастика для детей, больных бронхиальной астмой./ С. М. Иванов — М.: Медицина, 2004.- 134.

5. Мухина, С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» / С.А. Мухина, И.И Тарновская. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2009. — 512 с.

6. Геппе Н.?А., Малышев B.?C., Лисицын М.?Н., Селиверстова Н.?А., Поденова Т.?А. Бронхофонография в комплексной диагностике бронхиальной астмы у детей //Пульмонология. 2002, № 5, с. 33-39

Возникновение бронхиальной астмы у детей. Наследственность в происхождении бронхиальной астмы. Клиническая картина и схемы оценки статуса больного с бронхиальной астмой. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой у детей ММУ ГП№ 9 ДПО-3 (участок 23).

реферат [122,9 K], добавлен 15.07.2010

Факторы риска развития, триггеры бронхиальной астмы. Участие медицинской сестры в диагностике заболевания. Использование небулайзеров в лечении. Пикфлоуметрия и обучение пациента самоконтролю. Благоприятное воздействие спелеокамер, противопоказания.

дипломная работа [185,3 K], добавлен 27.06.2014

Рост заболеваемости бронхиальной астмой у взрослых и у детей раннего возраста в ХХ веке. Причины аллергического воспаления в бронхах: ингаляционные аллергены, инфекционные заболевания органов дыхания. Применение фитотерапии для лечения бронхиальной астмы.

реферат [23,9 K], добавлен 28.12.2012

Этиология и патогенез бронхиальной астмы. Особенности системы внешнего дыхания у лиц с бронхиальной астмой, методы медикаментозной и немедикаментозной коррекции. Методика лечебной гимнастики при бронхиальной астме, ее влияние на состояние здоровья.

курсовая работа [50,5 K], добавлен 10.06.2014

Характеристика методов лечения больных бронхиальной астмой: этиотропная терапия, неспецифическая десенсибилизация, гистаминофизиотерапия и акупунктура. Особенности профилактики бронхиальной астмы, которая должна быть построена по принципу диспансеризации.

реферат [21,1 K], добавлен 17.04.2010

Описание бронхиальной астмы, факторы её возникновения. Влияние физических упражнений на состояние детей, страдающих бронхиальной астмой. Схема дыхательных и гимнастических упражнений, тренировки в период ремиссии и противопоказания при занятиях.

реферат [31,1 K], добавлен 29.11.2012

История исследования заболевания бронхиальной астмой. Этиология бронхиальной астмы и ее аллергическая природа. Патоморфологические изменения у больных. Роль инфекции в патогенезе бронхиальной астмы. Клинические наблюдения психогенной бронхиальной астмы.

реферат [17,8 K], добавлен 15.04.2010

Особенности атопической бронхиальной астмы в сочетании с сенсибилизацией к промышленным и бактериальным аллергенам. Сенсибилизация организма в основе аллергического повреждения бронхиального дерева. Физические методы лечения больных бронхиальной астмой.

реферат [45,4 K], добавлен 17.06.2011

Этиология и клинические проявления бронхиальной астмы. Клинико-физиологическое обоснование применения лечебной гимнастики и массажа у детей, больных бронхиальной астмой. Физическая реабилитация больных астмой и пневмонией на санаторно-курортном этапе.

реферат [61,7 K], добавлен 11.01.2015

Клиническая картина и стадии заболевания. Одышка, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке как основные симптомы бронхиальной астмы. Порядок действий медицинской сестры во время лечения бронхиальной астмы вне приступа и при приступе.

презентация [562,3 K], добавлен 28.12.2014

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Трудно переоценить вклад медицинских сестер в лечение и реабилитацию людей, которым поставлен диагноз бронхиальная астма. Полностью вылечить человека от астмы не представляется возможным.

Однако качественный уход может способствовать значительному улучшению качества жизни и ее продлению. Об основных аспектах сестринского ухода при бронхиальной астме речь пойдет в данной статье.

Для обеспечения качественного ухода медицинские работники среднего звена должны знать этиологию, симптоматику и основные методы лечения болезни. Астма представляет собой воспалительное заболевание аллергического характера. Основным симптомом патологии можно назвать регулярно возникающие приступы удушья, развивающиеся из-за спазма бронхов.

Причины болезни неизвестны. Считается, что основным предрасполагающим фактором являются генетические особенности организма. Вероятность появления патологии увеличивается при табакокурении, недостатке веса при рождении, заражении паразитами.

Вызвать приступ удушья могут:

проникновение в верхние дыхательные пути аллергенов;
резкие запахи (дым, парфюмерия);
физическое перенапряжение;
смех или рыдания;
сильные стресс.

Нередко люди, страдающие бронхиальной астмой, отличаются повышенной метеочувствительностью, то есть удушье у них может быть спровоцировано резким изменением погоды.

Приступ развивается по определенному алгоритму:

период предвестников. Пациент кашляет, дыхание становится все более затрудненным. Кожные покровы бледнеют, может выступать холодный пот;
разгар приступа. Из-за спазма бронхов развивается удушье с характерным ощущением сжатия в районе грудной клетки. Пациент совершает короткие вдохи и длинные выдохи. Дыхание становится шумным, хриплым. Лицо бледнеет, если приступ затягивается кожа становится синюшной. При отсутствии своевременной помощи может развиваться астматический статус, угрожающий жизни пациента;
обратное развитие. Мокрота откашливается, приступ постепенно проходит, пациенту становится лучше.

Сестринский процесс включает несколько базовых этапов:

сбор анамнеза;
выявление основных проблем пациента;
дифференциальная диагностика, то есть исключение патологий со схожей симптоматикой, например, болезней сердца;
организация ухода в стационарных условиях;
выполнение сделанных лечащим врачом назначений;
получение обратной связи, то есть оценка того, насколько эффективным является уход.

На первом этапе медицинская сестра должна подробно выслушать жалобы пациента. Также очень важно выслушать его родственников: сам пациент может не придавать значения важным симптомам, которые имеют решающее значение в постановке диагноза. Объективно оценить состояние пациента помогает осмотр и наблюдение в момент развития приступа. Во время приступа пациент может испытывать острый страх и даже панику. В этом случае медсестра должна успокоить его, дать необходимое лекарство, помочь занять удобную позу.

На этапе выявления проблем медсестра должна выяснить, что именно беспокоить конкретного пациента, а также найти варианты облегчения его состояния. Например, если человек боится, что умрет во время приступа, медсестра должна провести разъяснительную беседу и рассказать о назначенных лекарствах, которые купируют приступ и снимают бронхоспазм. В случае мучительного непродуктивного кашля важно обеспечить пациенту достаточный объем питья и проследить за тем, чтобы он принимал назначенные врачом муколитики.

На этапе исключения аналогичных заболеваний важно выявить наличие признаков, которые указывают на наличие у пациента патологии, дающей аналогичную астме клиническую картину. Например, это может быть хронический бронхит, сенная лихорадка или истероидная астма.

Одним из важнейших этапов сестринского процесса является обеспечение ухода в условиях стационара. Медсестра должна следить за выполнением режима и обеспечивать всю необходимую помощь. Например, если пациент в силу возраста не может принимать пищу самостоятельно, сестра должна помочь ему в этом. Также нужно прослеживать, выполняются ли врачебные рекомендации и дает ли назначенное лечение нужные результаты.

При бронхиальной астме у ребенка медицинская сестра должна действовать следующим образом. Прежде всего требуется собрать данные о состоянии несовершеннолетнего пациента. При этом нужно выяснить:

с какой частотой развиваются приступы и какие факторы могут их спровоцировать;
какова интенсивность приступов удушья;
проходит ли приступ без какого-либо вмешательства;
какие лекарства используются для лечения.

Важно отслеживать наличие у ребенка вынужденной позы, характер одышки, наличие цианоза, тахикардии и других признаков дыхательной недостаточности.

Так как ребенок не всегда может ответить на вопросы медицинского работника, особое значение приобретает опрос его родственников. Медицинской сестре важно помнить, что родители ребенка в силу волнения и растерянности не всегда способны дать исчерпывающие ответы на заданные вопросы. Важно постараться успокоить родителей, объяснить им ситуацию и постараться создать доверительную атмосферу во время сбора анамнеза.

Медицинской сестре требуется выявить имеющиеся у пациента проблемы, например, нарушения сна, нарушения дыхания, подавленное состояние из-за вынужденного пребывания в больнице и т. д. После выявления проблем медсестра должна разработать способы их ликвидации и проследить за тем, удалось ли добиться поставленной цели.

К главным аспектам сестринского ухода при астме можно отнести:

организацию режима пациента;
организацию правильного питания больного;
информирование и обучение пациента;
мониторинг состояния больного и выполнения им всех назначений, сделанных врачом;
выполнение назначений, сделанных лечащим врачом.

Под организацией режима подразумевается необходимость дать подобные рекомендации относительно профилактики приступов как самому пациенту, так и его родственникам. Например, важно, чтобы в доме пациента отсутствовали ковры, в которых накапливается пыль, бытовая химия с сильными запахами, растворители и другие потенциальные аллергены. Человеку с астмой требуется избегать чрезмерных физических нагрузок и стрессов, отказаться от курения и алкоголя, соблюдать режим дня и т. д.

Под организацией правильного питания подразумевается употребление пациентом достаточного количества легкоусвояемой, питательной пищи, которая не содержит потенциальных аллергенов. При астме требуется исключить алкогольные напитки: спиртное сужает сосуды и провоцирует сильные приступы, которые могут стать причиной помещения в отделение интенсивной терапии. Некоторые формы астмы могут вызывать непереносимость аспирина. Пациент должен избегать продуктов, в состав которых входят аспириноподобные вещества (картофель, некоторые овощи, консервы и т. д.).

Очень важно обучить пациента жить с бронхиальной астмой. Несмотря на то, что эта патология неизлечима, у человека остается возможность контролировать болезнь и жить нормальной жизнью. В задачи медицинской сестры входит информирование о том, как пользоваться ингалятором, как вести себя при приближении приступа и т. д. Также требуется обучить родственников пациента действовать при развившемся у пациента астматическом приступе.

Медсестра контролирует, принимает при пациент препараты, назначенные врачом, а также отслеживает реакцию на лечение и готовит больного к процедурам (как лечебным, так и диагностическим).

После того, как пациенту поставлен диагноз, врач назначает лечение и составляет план, по которому будет оказываться необходимая помощь. В задачи медсестры входят:

организация правильного ухода, гарантирующего скорое выздоровление;
составление плана, по которому будет оказываться помощь.

Также уход включает в себя отслеживание выполнения рекомендаций, данных лечащим врачом.

К основным обязанностям медсестры можно отнести:

информирование пациента и его родителей относительно специфики заболевания и особенностей жизни с астмой;
контроль за своевременным приемом медикаментов и посещением необходимых процедур;
обучение правильной технику дыхания, помогающей справляться с развивающимися приступами;
обучение приемам снятия приступа удушья, психологическая помощь, которая помогает избавиться от страха погибнуть в момент приступа.

Медсестра должна не только следить за выполнением рекомендаций врача в момент пребывания ребенка с лечебном учреждении, но и объяснить родителям пациента, каким образом уменьшить количество приступов в будущем. Для достижения этой цели важны диета, режим дня, отсутствие стрессов и и т. д.

Медицинская сестра обязана оказывать пациенту помощь при развитии у него приступа удушья или астматического статуса.

Если у пациента развился приступ удушья, медсестра должна вести себя следующим образом:

проветрить помещение, усадить больного в удобное положение;
предложить больного задержать дыхание волевым усилием;
предложить пациенту ингаляцию сальбутамола или атровента (в зависимости от назначения лечащего врача);
ввести внутривенно раствор эуфиллина;
подать увлажненный кислород для снятия симптомов гипоксии.

После снятия приступа важно наблюдать за состоянием пациента в течение некоторого времени, отслеживая его дыхание, пульс, отхождение мокроты и другие параметры.

При астматическом статусе приступ удушья не удается снять привычными для пациента способами. При этом развиваются тахикардий и судороги, резко снижается давление и возникают другие симптомы, которые требуют немедленной доставки больного в отделение интенсивной терапии. Помощь при астматическом статусе включает в себя:

капельное введение полиглюкина, гемодеза и других препаратов по назначению врача;
внутривенное введение эуфиллина;
каждые четыре часа внутривенно вводится преднизолон.

Медицинской сестре необходимо оказывать помощь не только пациенту, но и его близким. К основным вмешательствам можно отнести:

информирование родственников об имеющихся рисках и способах их ликвидации;
создание комфортной атмосферы. Медсестра должна оказывать родственникам пациента и ребенку психологическую поддержку, успокаивать и обнадеживать их, настраивать на сотрудничество;
обучение родителей и ребенка (если позволяет его возраст) самостоятельному контролю за своим состоянием. В частности, важно регулярно проводить мониторинг внешнего дыхания (пикфлоуметрию) и отслеживать приближающийся приступ;
обучение родителей ведению дневника, в который следует заносить данные пикфлоуметрии, а также реакцию ребенка на принимаемые препараты. Такой дневник очень важен для назначения правильного лечения в случае госпитализации ребенка;
проведение бесед о необходимости регулярных занятий лечебной физкультурой в домашних условиях;
при развитии у ребенка приступа требуется обеспечить ему правильное положение (с приподнятой головой), дать ингалятор, ввести назначенные врачом препараты.

Медсестра принимает активнейшее участие в лечении и реабилитации пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Важно, что сестра не просто помогает лечащему врачу, но и морально поддерживает больных, настраивает их на выздоровление и вселяет оптимизм, одновременно принимая на себя просветительскую роль. При этом залогом успеха является искреннее сочувствие пациентам и желание помочь им как можно скорее вернуться к нормальной жизни.

источник

Астма является хроническим респираторным нарушением, которое характеризуется непостоянным воспалением, обструкцией, а также гиперреактивностью дыхательных путей. Взаимодействие этих признаков и определяет клинический симптомокомплекс человека. Большинство детей, страдающих от астмы, имеют симптомы интермиттирующего характера, меньшинство — постоянные симптомы, которые отображают лежащее в их основе хроническое воспаление.

У детей старшего возраста, как и у взрослых, это может привести к долговременным структурным изменениям стенки дыхательных путей (ремоделирование дыхательных путей) и потенциальному усугублению проявлений астмы. Эти рекомендации посвящены лечению детей младше 12 лет.

Этиология астмы является комплексной и многофакторной. Существует значительное влияние генетических факторов. Исследования с участием близнецов позволили оценить, что генетические факторы обуславливают до 75% изменений риска. Идентифицировано несколько генетических полиморфизмов. Наиболее вероятно, что они связаны со значительными контактами с окружающей средой, например, аллергенами и вирусными инфекциями.

Важную роль играют респираторные вирусные инфекции, однако их точная роль остается невыясненной. Несмотря на то, что связь между респираторным синцитиальным вирусом (РСВ) и астмой долго была предметом дискуссий, данные проспективного группового исследования указывают на то, что инфекция респираторным синцитиальным вирусом (РСВ) или риновирусом человека (РВЧ) в раннем детстве увеличивает вероятность развития астмы у людей, находящихся в группе риска.

Критическим периодом для взаимодействия генов и окружающей среды является раннее детство, причем эта гипотеза подкреплена многолетними данными. Курение беременной и кормящей женщины также является важным этиологическим фактором риска. Внутриутробное воздействие витамина D, стресс у матери и загрязнение, а также микробиом матери и младенца также могут влиять на этиологию астмы у детей.

Астма является заболеванием, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей. При этом вовлекается целый ряд воспалительных клеток: нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, а также тучные клетки со сложными медиатор-опосредованными сигнальными путями при участии различных цитокинов и Т-клеток (преимущественно ТН-2-опосредованный ответ).

Воспаление дыхательных путей и гиперреактивность дыхательных путей (или бронхов) к действию многих ингаляционных стимулов приводит к развитию симптомов, имеющих отношение к обратимой обструкции дыхательных путей и измененной функции легких, что может проявляться в разнообразных фенотипах. Обструкция дыхательных путей является результатом бронхоспазма (сокращения гладкомышечных клеток) и воспалительных изменений, например, отека стенки дыхательных путей и гиперсекреции слизи.

Вклад того или иного фактора может отличаться у разных людей или при сравнении разных эпизодов в зависимости от провоцирующего фактора. Сужение дыхательных путей происходит гетерогенно как в больших, так и в малых дыхательных путях. Нарушенная способность выталкивать воздух приводит к прослушиваемым хрипам и усилению работы дыхания, потенциальному поглощению газа, клинической гипервентиляции и альвеолярной гиповентиляции.

В некоторых случаях хронические структурные изменения происходят и могут проявиться уже к началу раннего детства. К ним относят утолщение эпителиальной ретикулярной базальной мембраны (вследствие отложения коллагена), гипертрофию, а также гиперплазию гладкомышечных клеток дыхательных путей, накопление внеклеточного матрикса, гипертрофию слизеобразующих желез. Эти изменения могут повлиять на исход заболевания и увеличить предрасположенность к более тяжелому, необратимому фенотипу астмы.

С целью полноты освещения темы ниже приведены детали классификации интермиттирующей астмы (как подано в австралийских рекомендациях) на однократную и многократную.

Дневные симптомы чаще, чем однажды в неделю, но не каждый день (>2 раз/неделю, но до 1- го раза/день) Ночные симптомы более, чем дважды в месяц, но не каждую неделю (>2 ночей/месяц) Обострения могут влиять на жизнедеятельность и сон МСВ/ОФВ1 80% и более от прогнозируемого на основе возраста, пола и роста значения Вариабельность МСВ составляет 20–30 %.

Персистирующая средней степени тяжести:

Ежедневные дневные симптомы между обострениями (ежедневные приступы влияют на жизнедеятельность) Ночные симптомы чаще, чем один раз в неделю (>1 ночи/неделю) Обострения по крайней мере дважды в неделю. Ограничивает деятельность или влияет на сон МСВ/ОФВ1 80% и более от прогнозируемого на основе возраста, пола и роста значения Вариабельность МСВ составляет >30 %

Персистирующая тяжелой степени:

Продолжительные дневные симптомы между обострениями (продолжительное ограничение физической активности) Частые ночные симптомы между обострениями (многоразовые) Обострения наблюдаются часто и ограничивают жизнедеятельность МСВ/ОФВ1 Вариабельность МСВ составляет >30 %.

Диагноз астмы зависит от общих факторов риска, влияющих на ребенка, а также тщательного оценивания альтернативных диагнозов. В целом дети группы высокого риска с множественными факторами риска могут проходить эмпирическое лечение. Дети группы среднего и низкого риска, как правило, требуют проведения дальнейшего оценивания, как и дети группы высокого риска, если реакция на лечение неудовлетворительна. Окончательный диагноз астмы зависит от анамнеза обратимой обструкции дыхательных путей, которая отвечает на применение бронходилататоров, в дополнение к облегчению симптомов при действии ингаляционных бронходилататоров или кортикостероидов.

Не существует абсолютных показателей риска астмы. Сочетание факторов риска у детей с многократными эпизодами хрипов в возрасте до 3-х лет легло в основу разработки прогностического показателя риска персистирующей астмы, который в дальнейшем подвергался модификациям. Основная ценность этого показателя, по-видимому, заключается в его высоком отрицательном прогностическом значении, хотя этот факт все чаще оспаривается, а некоторые авторы отмечают, что отрицательный модифицированный прогностический показатель для астмы может не означать снижения будущего риска возникновения астмы.

Рецидивирующие симптомы хрипов, сухого кашля, в особенности ночью или ранним утром, а также одышка в ответ на общепринятые провоцирующие факторы, такие как изменения температуры, вирусные инфекции, физические упражнения, а также эмоциональную нагрузку, характерны для астмы. Родители могут ошибочно распознавать различные респираторные шумы как хрипы, восприятие родителей следует оценить. В пользу диагноза свидетельствуют также другие признаки атопического заболевания, например экзема, атопический дерматит, а также аллергический ринит, у ребенка или родственников первой линии.

У большинства детей не наблюдается никаких признаков до наступления обострения. В зависимости от характерной картины симптомов, признаки, присутствующие на момент осмотра, могут включать распространенные полифонические хрипы, которые прослушиваются при аускультации грудной клетки или же признаки респираторного дистресса, к которым относят тахипноэ, рецессии или ретракции, а также привлечение дополнительных мышц. При неудовлетворительном контроле персистирующей астмы может наблюдаться клиническая гипервентиляция, которая отображает поглощение газа, а также деформация стенки грудной клетки (борозды Харрисона). При осмотре очевидными могут показаться признаки атопического заболевания.

В пользу диагноза астмы свидетельствует также наличие бронходилататорного ответа на действие бета-2-агониста, которое определяется как улучшение ОФВ1 или ФВС на 12% и более.

Может наблюдаться гиперреактивность дыхательных путей или бронхов в ответ на прямой (метахолин, гистамин) или непрямой (физические упражнения, маннитол, гипертонический физиологический раствор) провокационный тест, несмотря на то, что анализ не выполняется часто. Это следует учитывать для всех детей, которым можно провести воспроизводимую спирометрию и у которых диагноз остается неустановленным после первичной оценки функции легких. Способность ребенка давать повторные и воспроизводимые результаты спирометрии зависит от его возраста. В качестве замены спирометрии не рекомендуется проводить мониторинг максимальной скорости выдоха.

Мониторинг максимальной скорости выдоха может быть полезным при текущем контроле астмы только у небольшой доли детей с неудовлетворительным восприятием симптомов. Вместе с тем, использование плана действий при астме, который основан на мониторинге максимальной скорости выдоха, не является преимущественным по сравнению с планом, основанным на симптоматике.

Никаких специфических лабораторных анализов для диагностики астмы не существует. Вместе с тем, некоторые тесты помогают дифференцировать диагноз астмы от других заболеваний. Общий анализ крови может указывать на эозинофилию (4% и более) у пациентов с астмой. Бронхоскопия может быть полезной, если есть подозрение на аспирацию инородного тела, бронхомаляцию или трахеомаляцию в качестве альтернативного бронхиальной астме диагноза. Подозрение на эти заболевания возникает в том случае, если присутствуют односторонние хрипы или инспираторный стридор. Бронхоальвеолярный лаваж, указывающий на эозинофилию дыхательных путей (>1,2%) или эозинофилию мокроты (>3%), может свидетельствовать в пользу астмы, но не является диагностическим тестом.

Рентген органов грудной клетки назначается большинством врачей и может указывать на чрезмерное расширение легких или другие дифференциальные заболевания, например бронхоэктаз или зеркальное расположение органов. Чтобы отличить заболевания сердца от заболеваний легких, можно выполнить рентген. Если есть подозрение на муковисцидоз как дифференциальный диагноз астмы, полезной может быть потовая проба. Если определяется бактериальная инфекция, полезно провести посев мокроты на культуры.

Электронно-микроскопические исследования ресничек проводят с целью оценить возможность развития синдрома Картагенера (зеркальное расположение органов с необычно расположенным желудочным пузырем). Чтобы подтвердить наличие атопического заболевания, можно провести кожную скарификационную пробу. Выбор теста, который необходимо провести, в значительной мере осуществляют по решению врача.

Облегчение симптомов, которое наблюдается в ответ на действие ингаляционного бета-2- агониста или кортикостероида, который применяется или коротким курсом перорального кортикостероида (1–2 мг/кг/сут. на протяжении 3-х дней) или в виде более длительного лечения низкими дозами ингаляционного кортикостероида (в практическом плане — 1 месяц, хотя это и не подтверждено данными), свидетельствует в пользу диагноза астмы. Рандомизированные контролируемые исследования в целом показали реакцию в течение 2-недельного регулярного применения ингаляционного кортикостероида, таким образом, увеличение курса лечения до одного месяца может быть обоснованным. В противном случае недостаточную реакцию следует интерпретировать как основание для альтернативного диагноза. Дальнейшие объективные измерения реакции на лечение предусматривают улучшение спирометрии.

Существует ряд других исследований функции легких (фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе, форсированная или импульсная осциллометрия). В то время как некоторые выступают в защиту использования данных тестов с целью диагностики, их применение в рутинной практике не обосновано.

Повышенный уровень фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) свидетельствует в пользу бронхиальной астмы, однако не подтверждает этот диагноз. Постоянно повышенный уровень фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе повышает шансы на возникновение хрипов, диагностированной врачом астмы и использование ингаляционных кортикостероидов к школьному возрасту. Однако среди рекомендаций существуют значительные разногласия относительно роли анализа FeNO.

Не получавшие стероидной терапии дети с эозинофилией дыхательных путей имеют увеличенный уровень фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO). Вместе с тем, уровень FeNO может изменяться под влиянием нескольких факторов, например этнической принадлежности, курения и атопии. Повышенный уровень не означает наличия астмы, в особенности если наблюдается атопия.

Верхние границы нормы FeNO, особенно при наличии атопии, остаются неопределенными, при этом разные рекомендации предлагают разные граничные значения для детей старше 12 лет. Несмотря на то, что официально заявлена рекомендация использовать FeNO у людей с астмой, обоснованные данные высокого качества отсутствуют. Современные данные свидетельствуют о том, что мониторинг с помощью FeNO или гиперреактивность дыхательных путей либо не оказывает, либо оказывает ограниченный дополнительный положительный эффект с точки зрения клинических результатов по сравнению с мониторингом на основе стратегии учета симптомов. Вместе с тем, последнее может быть связано с улучшенным пре-бронходилататорным объемом форсированного выдоха в первую секунду у детей с аллергической астмой, причем существуют данные, свидетельствующие в пользу рутинного применения данного подхода. Хотя есть другие тесты на определение функции легких, подходящие для детей дошкольного возраста (например, форсированная осцилляторная техника), ни один из них пока что не показал убеждающей ценности и поэтому ни один из них в настоящее время не упоминается в текущих основных рекомендациях.

Контакт и повышение чувствительности к аллергенам воздуха и определенных видов пищи является общепризнанным фактором риска. Положительный результат кожной пробы на аллергены воздуха, такие как клещи домашней пыли, альтернарию, бермудскую траву, связан с повышенным риском развития астмы.

Атопическое заболевание

Наличие атопического заболевания, например экземы, атопического дерматита, аллергического ринита, а также пищевой аллергии, в высокой степени ассоциируется с астмой. Прогрессирование экземы/атопического дерматита к аллергическому риниту и последующей астме получило название «аллергического марша». Данные свидетельствуют о том, что этот аллергический марш, возможно, не наблюдается у девочек. Атопия ассоциируется с повышенной степенью тяжести астмы.

Хрипы, спровоцированные невирусными/неаллергическими факторами окружающей среды

Эпизодические индуцированные вирусом хрипы (как правило, респираторным синцитиальным вирусом или вирусом парагриппа) являются типичным отклонением в раннем детстве (наблюдаются у одной трети возрастной группы Тусона до 3 лет). Вместе с тем, у большинства (почти 60%) хрипы не наблюдаются в более позднем детстве. Наличие дополнительных провоцирующих факторов хрипов, например изменений погоды, табачного дыма из окружающей среды, физических упражнений, эмоциональной нагрузки, связано с повышенным риском развития астмы.

Респираторные вирусные инфекции в раннем детстве

Несмотря на то, что связь между респираторным синцитиальным вирусом (РСВ) и астмой долго была предметом дискуссий, данные проспективного группового исследования указывают на то, что инфекция РСВ или риновируса человека (РВЧ) в раннем детстве увеличивает вероятность развития астмы у людей, находящихся в группе риска.

Эозинофилия сыворотки крови (4% и более)

Эозинофилия сыворотки крови может выступать маркером атопии и аллергической сенситизации, которые являются общепризнанными факторами риска развития астмы.

Семейный анамнез астмы

Большинство детей с астмой имеют положительный семейный анамнез астмы. Риск развития астмы увеличен, если наблюдается анамнез астмы по материнской линии по сравнению с положительным анамнезом по отцовской линии.

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Бронхиолит	Манифестация в первые 18–24 месяца жизни. Никакой связанной с этим атопии не наблюдается. Ассоциирована с курением матери и острым заболеванием. Иногда ретроспективный диагноз, установленный после того, как ребенок вышел из детского возраста, может отличаться.	Не атопический результат кожной скарификационной пробы может свидетельствовать в пользу полученных доказательств, однако не позволяет сделать окончательных выводов. К причинам относят респираторносинцитиальный вирус и вирусы парагриппа.
Муковисцидоз	Воспаление дыхательных путей, связанное с СН, может провоцировать хрипы, кашель и респираторный дистресс. СН вследствие слабо выраженных мутаций может проявляться астмой, которую сложно контролировать. Астма может сосуществовать с СН. Может наблюдаться плохое развитие.	Потовая проба: хлориды пота 60 ммоль/л или больше (60 мэкв/л или больше) при повторном анализе образцов позволяют установить диагноз (концентрации 40-59 ммоль/л [40-59 мэкв/л] следует считать промежуточными и вызывающими подозрение).
Бронхомаляция	Характеризуется экспираторным стридором или монофоничным экспираторным хрипом. Рецидивирующие острые эпизоды стридора, хрипов, диспноэ или кашля обычно присутствуют на протяжении первых 2 лет жизни.	Бронхоскопия, указывающая на спадение стенок бронхов во время выдоха.
Трахеомаляция	Характеризуется экспираторным стридором или монофоничным экспираторным хрипом. Рецидивирующие острые эпизоды стридора, хрипов, диспноэ или кашля обычно присутствуют на протяжении первых 2 лет жизни.	Бронхоскопия, указывающая на спадение стенок трахеи во время выдоха.
Сердечная недостаточность	Присутствуют другие характерные особенности сердечной недостаточности (тахикардия, ритм галопа или гепатомегалия). Ассоциируется с врожденным или приобретенным заболеванием сердца.	При проведении рентгена органов грудной клетки могут присутствовать кардиомегалия и отек легких

Задачей при лечении астмы является установление контроля над заболеванием таким образом, чтобы у ребенка не наблюдалось дневных симптомов или ночных пробуждений, не было необходимости в применении средств экстренной терапии, фиксировались минимальные обострения (при этом тяжелые обострения отсутствовали), не было ограничений жизнедеятельности, а также отмечалась нормальная функция легких (в практическом плане ОФВ1 и/или максимальная скорость выдоха (МСВ) >80% или более от прогнозируемого значения) с минимальными фармакологическими нежелательными явлениями. Положительные результаты, достигнутые во время продолжительного лечения с помощью препаратов, предотвращающих развитие астмы, не закрепляются после окончания лечения. Важным является надлежащий контроль астмы и профилактика обострений. Новые данные свидетельствуют о том, что тяжелые обострения астмы ассоциированы с более резким снижением функции легких у детей, но не у подростков, а также о том, что лечение низкими дозами ингаляционного кортикостероида связано с замедлением снижения функции легких.

В клинической практике может быть необходим баланс между этими задачами и потенциальными нежелательными явлениями, такими как влияние на рост или неудобства, связанные с приемом лекарственного препарата. Например, несмотря на то, что для большинства детей можно достичь других аспектов надлежащего контроля над заболеванием, у значительной доли пациентов будут наблюдаться обострения под влиянием вируса при надлежащем контроле. В исследовании были освещены гетерогенность реакции на лечение астмы, которая наблюдалась у детей на шаге 3 рекомендаций по лечению заболевания, а также сравнение трех вариантов лечения на данном шаге схемы (ингаляционные кортикостероиды (ИКС) в повышенной дозе, ИКС плюс антагонисты рецептора лейкотриена (АЛТР), ИКС плюс долгодействующие бета-агонисты (ДДБА)). Определить, кто из детей будет лучше всего реагировать на то или иное проводимое лечение, не удалось. Это подчеркивает необходимость для врачей проводить оценку изменений лечения астматических детей с недостаточным контролем астмы путем пересмотра реакции на лечение, и, если доказательства положительного воздействия отсутствуют, прекратить лечение и оценить альтернативные варианты.

Для лечения астмы у детей фундаментальным является обучение, которое должно включать в себя тренинг по оптимальному использованию лекарственных средств, обзор принципа работы ингалятора (включая вставки для использования детьми младшего возраста), а также индивидуализированные письменные планы по лечению астмы.

Эффективность ингаляционных кортикостероидов (ИКС) была установлена давно. Доступен целый ряд различных ИКС, а соответствующие дозировки этих препаратов отличаются между собой. Это является отчасти следствием размера образующихся частиц и последующего накопления лекарственного препарата. Местных нежелательных явлений можно избежать, в особенности если препарат будет поступать через спейсер, что ограничивает его накопление в ротоглотке. Катаракты были описаны у 15-35% детей, получавших пероральные кортикостероиды на протяжении более 1 года, однако наблюдение группы участников исследования согласно программе по лечению астмы у детей (CAMP) показало, что для детей, получавших терапию низкими и средними дозами ИКС в качестве поддерживающей терапии, не наблюдалось повышенного риска. Когда начинается терапия кортикостероидами, первичная низкая доза является настолько же эффективной, как и первичная высокая доза и последующее снижение титра.

В случае применения средних доз ингаляционных кортикостероидов среди основных нежелательных явлений зафиксированы местные изменения (например, кандидоз) или транзиторное замедление роста. Отслеживание роста следует проводить у всех детей. В отличие от взрослых, у детей увеличение частоты возникновения респираторной инфекции не было связано с использованием ИКС. Существуют вопросы, вызывающие озабоченность, в отношении системных нежелательных явлений ингаляционных кортикостероидов, особенно при применении высоких доз. Было установлено, что резкое начало применения пероральных кортикостероидов снижает накопление минеральных веществ в костях и увеличивает риск развития остеопении.

Среди распространенных нежелательных острых явлений, которые имеют отношение к применению пероральных кортикостероидов на протяжении ≤14 дней, отмечают рвоту, измененные поведенческие реакции, а также нарушения сна (частота 5,4%, 4,7% и 4,3% соответственно). В систематическом обзоре также зафиксировано, что другие менее распространенные, но серьезные нежелательные явления предполагают инфекцию (частота 0,9%), увеличенное артериальное давление (39%), угнетение гипоталамо-гипофизарной оси (81%), а также набор веса (28%). Другой систематический обзор пероральных кортикостероидов, применяемых в течение как минимум 15 дней лечения (по разным причинам, в том числе для астмы), описывал, что частота возникновения таких побочных эффектов, как набор веса, кушингоидные признаки и замедление роста, равнялась соответственно 22,4%, 20,6% и 18,9%. Также была обнаружена повышенная восприимчивость к инфекции, что могло привести к смерти.

Ожидалось, что более новые лекарственные средства ИКС, такие как мометазон, циклесонид, а также флутиказона фуроат, которые на сегодня лицензированы только для детей в возрасте от 12 лет, будут иметь более благоприятный профиль побочных эффектов. Последние данные свидетельствуют о том, что положительный эффект циклесонида по сравнению с будесонидом и флутиказоном не может быть ни доказан ни опровергнут. Эквивалентность дозы ИКС колеблется в зависимости от активности кортикостероида и размера частиц; в целом, более новые ИКС и продукты, в основе которых лежит гидрофторалкан (ГФА), имеют более высокую активность на единицу веса. Размеры частиц от сухих порошковых ингаляторов и аэрозоль дозирующий ингаляторов (MDI) на основе хлорфторуглерода, в основном находятся в пределах 3-5 микрометров, тогда как MDI на основе HFA есть меньше (примерно 1 микрометров).

Рекомендации Национального института здоровья США (NIH) рекомендуют высокие дозы ИКС у детей с тяжелой постоянной астмой. В рекомендациях нет максимальных доз для высоко дозовой терапии Поэтому дозу следует повышать постепенно и осторожно в зависимости от ответной реакции пациента и нежелательных явлений. При этих высоких дозах, возможно подавление надпочечников; поэтому начиная этот типа терапии необходимо найти специалиста по легочной оценке. Следует отметить, что рекомендуемая изготовителем максимальная доза препарата ниже, чем дозы, предлагаемые в рекомендациях.

Хотя добавление бета — агонистов длительного действия к ИКС при плохо контролируемой астме может иметь полезную роль у взрослых, ответ на добавление β-агонистов отличается у детей и не должен быть экстраполирован. Также были подчеркнуты дополнительные опасения по поводу увеличения уровня обострения с β-агонистами у детей. Нет доказательств улучшения для детей в возрасте Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) представляют особый интерес для хронической астмы у детей из-за их доступности в виде перорального применения раз в сутки с потенциальными преимуществами соблюдения. В качестве монотерапии, АЛТР по сравнению с плацебо уменьшает обострения и, вероятно, увеличивает функцию легких. Для астмы индуцированной физической нагрузкой, АЛТР были показаны как в качестве монотерапии, так и в качестве дополнительной терапии для ингаляционного кортикостероида, чтобы превосходить бета -агонист длительного действия у некоторых детей. Однако при добавлении к ИКС, АЛТР не уменьшают потребность в экстренных пероральных кортикостероидах у детей и подростков с легкой и умеренной астмой. Добавление антагонистов рецепторов лейкотриенов к ежедневному использованию ИКС у подростков и взрослых с персистирующей астмой при субоптимальном контроле снижало обострения астмы средней и тяжелой степени, а также улучшало функцию легких и контроль астмы по сравнению с такой же дозой ИКС.

Точная оценка контроля астмы предполагает несколько важных параметров: дневные и ночные симптомы, физическая активность, обострения, пропуски школы в связи с астмой, использование бронхолитика (не включая того, что используется для профилактики симптомов, спровоцированных физическими упражнениями), спирометрия, максимальная скорость выдоха. Эти параметры необходимо отслеживать на визитах наблюдения, особенно у детей с персистирующей астмой. Предложенный подход по градации уровня контроля приведен ниже.

Отсутствие дневных симптомов Пациент не просыпается ночью Нормальная физическая активность Обострения отсутствуют Пропуски школы по причине астмы отсутствуют Не используется бронхолитик Нормальные результаты спирометрии и МСВ.

Неудовлетворительный контроль

Рекомендации предлагают рассматривать степень тяжести и контроль астмы как лестницу, по которой лекарство можно повышать или понижать в зависимости от тяжести заболевания и адекватности контроля. Поэтапный подход предназначен для содействия, а не замены, принятия клинических решений, необходимых для удовлетворения индивидуальных потребностей пациентов.

Подробная информация о доступных доказательствах для лечения включена в раздел лечения по этой теме, и соответствует требованиям. Один обзор содержит более подробное обсуждение имеющихся доказательств.

Степень тяжести и рекомендуемый подход к лечению классифицируются на следующие категории по возрастным группам. Степень индивидуальной тяжести астмы определяется уровнем, соответственно признаку, который проявляется при ее самой тяжелой степени. Другие признаки, связанные с этим набором симптомов, не обязательно должны присутствовать. Все основные международные рекомендации предлагают шаги в соответствии с 3 возрастными группами ( 5 лет совместно со взрослыми.

Бета-агонист короткого действия следует рассматривать для детей с прерывистыми (ранее эпизодическими) симптомами или астмой вызванной физической нагрузкой. Регулярное превентивное лекарство, такое как ингаляционный кортикостероид (ИКС), следует начинать, если у ребенка есть стойкий фенотип астмы, начиная с шага 2. После начала ИКС, на основе ответа на лечение, следует использовать, поэтапный подход к изменению лечению, как указано ниже.

Шаг 1: ингаляционный короткого действия агонист бета-2 при необходимости. Шаг 2: ингаляционный короткого действия агонист бета-2 при необходимости, плюс низкая доза ингаляционного кортикостероида. Альтернативой являются прерывистые ингаляционные кортикостероиды (но требуется больше доказательств перед выполнением рекомендаций), или нестероидные лекарственные средства (например, монтелукаст). Кромогликат натрия не рекомендуется на международном уровне в этой возрастной группе, в отличие от рекомендаций Национального института здоровья США (NIH). Шаг 3: ингаляционный короткодействующий агонист бета-2, при необходимости, плюс ингаляционный кортикостероид средней дозы. Шаг 4: ингаляционный агонист бета-2 короткого действия, при необходимости, плюс ингаляционный кортикостероид со средней дозой плюс нестероидный дополнительный препарат. Шаг 5: вдыхаемые агонисты бета-2 с коротким действием, когда требуется, плюс высокодозированный ингаляционный кортикостероид плюс нестероидное дополнительное лекарственное средство. Шаг 6: вдыхаемый агонист бета-2 короткого действия, когда требуется, плюс пероральный кортикостероид плюс высокодозный ингаляционный кортикостероид плюс нестероидный дополнительный препарат

Хотя добавление агонистов бета-2 длительного действия может иметь полезную роль в устойчивом лечении астмы, ответ на агонисты бета-2 длительного действия у детей отличается от ответов, данных у взрослых и не должен быть экстраполирован. Отсутствует доказательство наличия для возрастной группы от 0 до 4 лет. На международном уровне агонисты бета-2 длительного действия не рекомендуются в этой возрастной группе, в отличие от рекомендаций США NIH. У детей с тяжелой персистирующей астмой (шаги 5 и 6) направление специалиста должно проводиться, когда это возможно.

Бета-агонист короткого действия следует рассматривать для детей с прерывистыми (ранее эпизодическими) симптомами или вызванной физической нагрузкой астмой. Регулярное превентивное лекарственное средство, такое как ингаляционный кортикостероид (ИКС), следует начинать, если у ребенка есть стойкий фенотип астмы, начиная с этапа 2. После начала ИКС поэтапный подход к лечению, как указано ниже, должен на основе ответа на лечение.

Шаг 1: ингаляционный короткого действия агонист бета-2 при необходимости. Шаг 2: вдыхаемый короткодействующий агонист бета-2, когда требуется, плюс либо ингаляционный кортикостероид с низкой дозой или нестероидные лекарственные средства (например, кромогликат натрия, недокромил, антагонист рецептора лейкотриена или теофиллин). Шаг 3: вдыхаемый короткодействующий агонист бета-2, когда требуется, плюс ингаляционный кортикостероид средней дозы, или плюс ингаляционный кортикостероид с низкой дозой в комбинации с нестероидным дополнительным лекарственным средством (например, антагонистом рецептора лейкотриена, агонист бета-2 длительного действия или теофиллин). На практике многие врачи бета-2 длительного действия используются многими врачами. Шаг 4: вдыхаемый короткодействующий агонист бета-2, когда требуется, плюс ингаляционный кортикостероид со средней дозой плюс нестероидный дополнительный препарат (например, антагонист рецептора лейкотриена, агонист бета-2 длительного действия, или теофиллина). Шаг 5: ингаляционный короткодействующий агонист бета-2, при необходимости, плюс высокодозный ингаляционный кортикостероид плюс нестероидный дополнительный препарат (например, антагонист рецептора лейкотриена, агонист бета-2 длительного действия или теофиллин). Омализумаб, иммуномодулятор, одобрен как вспомогательная терапия у детей в возрасте 6 лет и старше, у которых имеются признаки аллергической сенсибилизации и повышенного уровня сыворотки иммуноглобулина Е. Шаг 6: ингаляционный агонист бета-2 короткого действия, при необходимости, плюс пероральный кортикостероид плюс высокодозный ингаляционный кортикостероид плюс нестероидный дополнительный препарат (например, антагонист рецептора лейкотриена, агонист бета-2 длительного действия или теофиллин). Омализумаб также может использоваться в качестве вспомогательной терапии.

Дети с тяжелой постоянной астмой (шаги 5 и 6) должны, по возможности, направляться к специалисту. Мускариновый антагонист длительного действия тиотропиум разрешен для дополнительного поддерживающего лечения пациентов в возрасте 6 лет и старше. Однако международные руководства рекомендуют тиотропиум пациентам только в возрасте 12 лет и старше.

Аллергический ринит (АР) может сосуществовать с астмой. Рекомендуется унифицированный подход к лечению воспаления дыхательных путей обоих состояний. Антагонисты рецепторов лейкотриенов превосходят плацебо и эквивалентны антигистаминам, но уступают интраназальным кортикостероидам при лечении AR. Интраназальные кортикостероиды могут улучшать симптомы астмы и FEV1. У взрослых астматических людей с аллергическим ринитом, улучшение антагонистов рецепторов лейкотриенов, добавленных к ингаляционным кортикостероидам, значительнее, чем при удвоении дозы ингаляционных кортикостероидов.

источник