Рдт и бронхиальная астма

Все от зачатия и до рождения ребенка. Акушерство, гинекология, сексология и сексопатология

Гастроэнтерология, гепатология и панкреатология

Дерматология и дерматовенерология

Иммунология. Способы диагностики и лечения (ВИЧ) и приобретенного иммунодефицита (СПИД)

Кардиология и кардиохирургия

Фармацевтика. Лекарственные и косметические средства и композиции

Наркология. Средства выявления и профилактики различного вида зависимостей

Неврология, невропатология и неонатология

Вирусология, паразитология и инфектология

Пульмонология и фтизиатрия

Способы диагностики функционального состояния организма человека

Травматология, артрология и ортопедия

Терапия. Мануальная терапия. Физиотерапия. Рефлексотерапия. Биотерапия и фитотерапия

источник

Разгрузочно-диетическая терапия (РДТ), или лечебное голодание, прочно вошла в медицинскую практику несмотря на разнообразные фармакологические средства.

Лечебное голодание уходит своими корнями в далекое прошлое. Этот метод применялся еще первобытными людьми. Его использовали многие врачи и философы древности (Пифагор, Сократ, Платон, Гип­пократ, Авиценна и др.) как лечебное и нравственно-воспитательное средство. В России использование голодания в терапевтической практи­ке началось со второй половины восемнадцатого века.

При бронхиальной астме этот метод лечения впервые применил в 1946 году Н. П. Нарбеков. В 50-х годах Ю. С. Николаевым были сделаны единичные наблюдения о положительном влиянии голодания на сопутствующую шизофрении бронхиальную астму. В 1979 году вы­шла в свет научно-популярная книга «Голодание ради здоровья» (Ю. С. Николаев и другие). После чего лечебное голодание приме­нялось больными самостоятельно и нередко имело неблагоприятный исход. Среди них были и больные бронхиальной астмой. Это послу­жило поводом для изучения данного метода по поручению Минздрава во ВНИИП МЗ СССР. В настоящее время в ГНЦ Пульмонологии МЗ и МП РФ (ВНИИП МЗ СССР) и на кафедре госпитальной терапии

СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова накоплен большой опыт по изу­чению и применению РДТ в терапевтической практике и, в частно­сти, у больных бронхиальной астмой.

Дозированное лечебное голодание, или РДТ — это полное воздер­жание от приема пищи без ограничения приема воды в разгрузочный период с последующим постепенным переходом на экзогенное питание ‘ (прием пищи) с помощью специальных диет.

Механизмы положительного лечебного действия РДТ у больных бронхиальной астмой разнообразны и в основном сводятся к повыше­нию неспецифической резистентности и специфического иммунитета к бактериальной инфекции, подавлению аллергического воспаления, гипосенсибилизации, угнетению иммунопатологического компонента патогенеза, стимуляции и улучшению функции надпочечников, улуч­шению бронхиальной проходимости, дезинтоксикации, аутолизу па­тологически измененных клеток тканей, образованию биогенных сти­муляторов, повышающих регенеративные процессы в организме, улучшению функции сердечно-сосудистой системы [Кокосов А. Н., Осинин С. Г., 1984]. РДТ относится к методам патогенетической и саногенетической терапии. Наиболее существенным саногенетическим фактором РДТ является «очистительный» эффект, который связан с эндогенной и экзогенной дезинтоксикацией и нормализацией всех вы­делительных систем организма [Вельховер Е. С. и др., 1980; Лой- ко В. В. и др., 1986].

Основной механизм действия РДТ заключается в мощном воздейст­вии на организм эффекта полного лишения пищи и способности орга­низма поддерживать автономное функционирование в условиях эндогенного питания.

Известно, что уже в первые часы голодания начинает активизи­роваться процесс анаэробного расщепления гликогена с образованием глюкозы. Гликогенолиз в печени осуществляется в первые 16—18 ч, после чего начинается процесс глюконеогенеза — синтез глюкозы из неуглеводных соединений, достигающий максимума через 72 ч от на­чала голодания. Особенно большое значение в глюконеогенезе при­надлежит аминокислотным соединениям. Через 2—3 дня после начала голодания отмечается отчетливое торможение основных энергообеспечивающих процессов — гликолиза, окислительного фосфорилирования и цикла трикарбоновых кислот [Заиров Г. К., Гурдорж Ц., Аль- дий Ш. и др., 1975]. В результате расщепления запасного жира из депо освобождаются и окисляются высшие жирные кислоты и этим обеспечиваются основные энергетические потребности организма [Carlson М. G., Snead W. L., Campbell P. J., 1994]. Однако в усло­виях отсутствия поступления питательных веществ извне окисление полностью до конечных продуктов (воды и углекислоты) не происхо­дит. Биохимические реакции останавливаются на стадии образования кетоновых тел.

Использование организмом преимущественно жирных кислот для покрытия энергетических расходов является уникальным приспособи­тельным механизмом для длительного голодания, сохраняя собственные белки от распада. Распад белков снижается до 20 г в сутки (Кокосов А. Н., Осинин С. Г., 1984).

Первые сутки разгрузочного периода названы клиницистами ста­дией «пищевого возбуждения». Больные жалуются на выраженное чув­ство голода, головные боли, слабость, нарушения сна, остро реагируют на вид и запах пищи, на разговоры о еде. Нередко в этой стадии «не­стойкие пациенты» (чаще мужчины) прерывают разгрузочный период и начинают принимать пищу. Врачу необходимо отвлечь своих паци­ентов от мыслей о еде прогулками во время раздачи пищи, психологи­ческой подготовкой.

Через 3—6 сут наступает стадия нарастающего кетоацидоза. Увели­чивается количество кетоновых тел в крови, что сопровождается пло­хим самочувствием, вялостью, повышенной утомляемостью, зябкостью плохим настроением, парестезиями, головной болью, брадикардией, ги­потонией. Иногда возникает чувство эйфории в результате повышения уровня эндорфинов в крови [Beer S. F. et al„ 1989]. К этому периоду уменьшается чувство голода, отмечается сухость во рту, жажда, тош­нота, иногда рвота и отвращение к питьевой воде. Появляется запах ацетона изо рта, язык густо обложен белым налетом.

На 7—9-сутки содержание кетоновых тел в крови обычно снижает­ся, состояние ацидоза сглаживается, наступает стадия компенсации. Состояние больного улучшается, появляется активность, прилив жиз­ненных сил. Нередко у больных возникает желание продолжить разгру­зочный период.

Несколько слов о лабораторных сдвигах в процессе голодания. Как правило, в процессе голодания снижается эозинофилия крови, отмеча­ется кратковременное повышение уровней билирубина, креатинина холестерина, общих липидов, АЛТ и ACT (в основном за счет АЛТ), сни­жается уровень сахара в крови, что является проявлением биохимической адаптации организма к эндогенному питанию.

Необходимо отметить, что РДТ приводит к нарушению витаминного и минерального обменов, возникает, к примеру, дефицит витамина С, токоферола ацетата, приводящий к образованию продуктов перекисного окисления липидов [Треумова С. Н. 1990]. Наблюдается дефицит ка­лия [Габискирия Н. А., 1990]. У некоторых больных на фоне РДТ фик­сируются метаболические изменения миокарда в виде снижения амплитуды зубцов Т на ЭКГ, что сопровождается ощущениями дискомфор­та в левой половине грудной клетки, а иногда нарушениями ритма При проведении длительных курсов РДТ может развиться острая респира­торная вирусная инфекция.

Потеря веса в первые дни голодания максимальна и составляет i 170 г в сутки для мужчин и 1215 г — для женщин. По мере адаптации: новым условиям снижение массы тела составляет в среднем 450 г в лень. По нашим данным, потеря веса в среднем составляет 641 г в сутки при длительности разгрузочного периода 10-14 дней и 538 г в сутки при длительности разгрузочного периода больше 14 дней. Т. е. по мере адаптации организма к новым условиям эндогенного питания снижение массы тела уменьшается. Следует отметить, что потеря веса зависит от многих факторов: возраста — молодые теряют вес более интенсивно, со­стояния органов и систем организма, от физической нагрузки.

У 70—90% больных бронхиальной астмой в процессе лечения улуч­шается самочувствие, исчезают или урежаются приступы экспиратор­ного удушья, одышка, дыхательный дискомфорт, улучшаются и нормализуются объективные и аускультативные данные, улучшаются пока­затели функции внешнего дыхания. А у 50-70% больных удается отменить или существенно снизить прием медикаментов.

Оптимальный срок разгрузочного периода составляет 10—12 дней. Более длительный срок опасен осложнениями.

Методика РДТ. В первый период — подготовительный — проводится обследование больного с целью уточнения диагноза, исключения хро­нических очагов инфекции и других серьезных заболевании и осущест­вляется психотерапевтическая подготовка больного к началу разгрузоч­ного периода.

Длительность второго периода — разгрузочного – устанавливается индивидуально. Накануне первого дня разгрузочного периода и затем ежедневно (1 или 2 раза в сутки) больному ставятся очистительные клизмы из воды (1-2 л). Прием пищи полностью прекращается, питье жидкости (кипяченой или минеральной воды) не ограничивается (не менее 1,5—2 л в сутки). Назначаются ежедневные прогулки на свежем воздухе по 3—4 ч в сутки, массаж, подводный душ и душ Шарко. За­прещается курение.

Третий период — восстановительный — наиболее ответственный.

Продолжительность его равна половине разгрузочного периода или несколько превышает ее. В первые 3-4 дня — режим щадящий, от­меняются все процедуры — прогулки, массаж, ванны, клизмы. Наи­более оптимальная диета восстановительного периода включает кру­пяные отвары, каши с постепенным добавлением в рацион отварных овощей. Запрещается употребление поваренной соли [Кокосов А. Н. и др., 1995].

Со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, с преобла­данием в клинической картине атонического и нейрогенного компонен­тов не поддающихся общепринятой терапии, гормонозависимые формы бронхиальной астмы с длительностью применения глюкокортикоидов не более 2 лет.

При сочетании бронхиальной астмы с ожирением, гипертониче­ской болезнью.

При сочетании бронхиальной астмы с поливалентной лекарствен­ной и пищевой аллергией.

При сочетании бронхиальной астмы с хроническим гастритом, язвенной болезнью, хроническим колитом, синдромом раздраженной кишки.

При сочитании бронхиальной астмы с псориазом, экземой, нейродермитом.

Противопоказаниями к РДТ является выраженная активность воспалительного процесса любой локализации, злокачественные новообразования, период беременности и лактации, активные формы туберкулеза легких, выраженная декомпенсация функций почек и печени, гельминтозы, недостаточность кровообращения 2Б и 3 степени, ранний детский (до 14 лет) и старческий (больше 70) возраст. Некоторые психические заболевания, неясный диагноз болезни.

• Обострение хронических очагов инфекции.
• Тяжелое течение нарастающего кетоацидоза. В таких случаях назначаются щелочные минеральные воды или натриягидрокарбонат (по 2-3 гр каждые 2-3 ч), редко внутривенные инфузии 200-500 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. При тяжелом, некупирующимся течении кетоацидоза РДТ прекращается.
• Ортостатический коллапс (обморок)
• Нарушение сердечного ритма и проводимости. При этом назначаются препараты калия, голодание прекращаются.
• Почечная и желчная колики. РДТ прекращается
• Острые эрозивно-язвенные изменения гастродуоденальной зоны. Лечебное голодание в этом случае прерывается.
• Судорожный синдром.
• Синдром «пищевой перегрузки» в течение первых 3-5 сут вос­становительного периода.
• «Солевые» отеки при нарушении диеты в восстановительном периоде.
• Обострение радикулита.

Лечение больных бронхиальной астмой методом РДТ может быть доверено только врачам, прошедшим специальную подготовку и имеющим соответствующий опыт работы.

© Санаторно-курортная служба «Альфа курорт» 2015-2018

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему: Клинико-патогенетическое обоснование метода разгрузочно-диетической терапии бронхиальной астмы и оценка результатов лечения

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетическое обоснование метода разгрузочно-диетической терапии бронхиальной астмы и оценка результатов лечения

ГОСУДАРСТВЕ! II1ЫП НАУЧНЫП ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Клинико-патогепетическое обоснование метода разгрузочно-диетической терапии бронхиальной астмы и оценка результатов лечения

Специальность: 14.00.43 — пульмонология

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

в научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ РФ.

доктор медицинских наук, профессор А. Н. Кокосов Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Г. Б. Федосеев

Доктор медицинских паук, профессор О. В. Коровина Доктор медицинских наук, профессор О. И. Король

2-ой Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова МЗ РФ.

Защита диссертации состоится

» ^ » 1993 г. В.. & час. _ мин. на заседании

специализированного совета по защите диссертаций Д 074.15.01 при Государственном научном центре пульмонологии МЗ РФ

по адресу: 197089, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан ^ с^-у^с^ея.__1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор мед. наук, профессор Н. А. БОГДАНОВ

Актуальность проблемы. В настоящее время несмотря на большие успехи в области изучения бронхиальной астчы (БА), описания все новых деталей ее патогенеза, сохраняется рост заболевьемости ев как в нашей стране, так и за рубежом (Цюра И.Г. и соавт., 1984; Чучалин А.Г., 1985; Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П., 1988; Карташо-ва Н.В., Лешукович и др., 1992; PAiM/H/м/ и др.), увеличение ее распространенности в молодом возрасте (Ефимова A.A. и соавт., 1992;tcu£Нш 1983), тяжелое течение и ранняя инвалиди-зация (Жвалевская Я.И. и др. , 1992). Эпидемиологические исследования в США, Великобритании, Австралии, Новой Зеландии показали, что удельный вес больных ВА среди населения колеблется от 12 до 19% sen fta.t 1982; &/*»/>*&> Л, 1982)

отмзтйли, что даже в-экологически чистых зонах, несмотря не предпринятые усилия, заболеваемость БА стойко сохраняется на определенном уровне (не ниже 5J5).

Одновременно с ростом заболеваемости отмечается увеличение числа случаев летального исхода болезни (Аннадурдыев O.Ä., 1991). Большинство исследователей считают, что такой рост заболеваемости и смертности обусловлен неблагоприятными.изменениями в экологической среде и рассматривают ВА как своеобразную реакцию адаптации организма человека к новым условиям обитания. ‘Массированные воздействия антигенного материала (аллергенов), летучих полютантов, инфекционных, в основном, вирусно-бактериальных, агентов на бронхо—легочный аппарат приводит к формировании многочисленных дефектов в системе биологической защиты человека. Этому способствует также постоянно увеличивающиеся нервно-психические нагрузки стрессового характера на весь организм в целом, приводящие я нарушениям межор-

ганных и межсистемных функциональных связей. В таких условиях компенсаторные (саногенетические) механизмы защиты оказываются несостоятельными, что приводит к формированию патогенеза и клинической картины БА. Большую, хотя и недостаточно изученную, роль играют в этом

и врожденные биологилеские дефекты (Якимова М.А. и соавт., 1992;

В настоящее время считается общепринятым, что стержневым патогенетическим механизмом БА является гиперреактивность бронхиального дерева, которая реализуется через иммунно-биохимичзскую, нервную и ‘ эндокринную системы на фоне минерального и водно-солевого дисбаланса (Монахов К.Н. и соаэт., 1992; Минеев В.Н. и соавт., 1992).

Сформировавшиеся к настоящему времени представления о патогенезе БА определяет и главные, в основном, «фс.рмако-терапезтические, направления в лечении этой болезни. На вооружении современного врача находится большое число разнохарактерных по действию фармакологических препаратов, число которых постоянно увеличивается. Большинство их оказывает симптоматический эффект, облегчая состояние и самочувствие больных. Однако, в целом, их применение, даже при индивидуальном подборе не приносит удовлетворения ни больным, ни врачам. У лечащего врача нередко возникает необходимость одновременного применения большого количества медикаментов. У ряда больных БА это «вызывает явление лекарственной аллергии, еще более осложняющей и суживающей возможности фармакологического воздействия. Большие надеяды, возлагаемые на глюкокортикоидную терапию, полностью себя не оправдали, в первую очередь, из-за большого, числа осложнений, развивающихся в процессе применения глюкокортикостероидов.

Все сказанное вызывает объективную необходимость поиска новых путей лечения. В условиях определенной девальвации медикаментозного лечения, в последние годы постепенно растет ‘интерес к немедикаментозным методам лечения больных БА, позволяющим сравнительно в большей мере использовать и включать саногенетические механизмы болезни

(Кокосов А.Н.; 1989; Хадарцев А А. ‘и соавт., 1989; Черепов B.C., 1990). В этом отношении заслуживает внимания опыт применения дозированного лечебного голодания или разгрузочно-диетич?ской терапии (РДГ, термин Ю.С.Николаева).накопленный во ВНИИ пульмонологии МЗ СССР за’ последите 17 лет. Значительная клиническая эффективность метода, все возрастающая популярность РДГ среди врачей и больных, определяет необходимость глубокого изучения влияния этого немедикаментозного метода воздействия на организм больного ЕА с клинико-патогекетическим и саногенетическим обоснованием.

Цель работы. Обоснование применения дозированного лечебного голодания (РДГкак метода патогенетической и саногенетической терапии, больных БА, уточнение показаний и противопоказаний к практическому использованию.

1. Дать объективную оценку метода РДТ на основании анализа клинико-лабораторных показателей больных, лечившихся этим методом.

2. Разработать варианты восстановительных диет поело проведения лечебного голодания.

3. Изучить влияние РДТ на один из основных патогенетических механизмов БА — гиперреактивность бронхиального дерева.

4. Оценить динамику изменений, происходящих в слизистой бронхи-ельного дерева параллельно с микробиологическими исследованиями

до и после проведения РДТ, с целью выявления ^возможной обратимости изменений, развившихся в процессе болезни.

5. Охарактеризовать состояние гормонального, минерального, водно-солевого и витаминного баланса в организме больных БА до и

после применения РДГ, а при наличии нарушений наметить пути их коррекции.

6. Изучить функциональное состояние эндокринной системы боль-

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных ЕА методом РДТ о учетом возраста, социальных и профессиональных факторов, ранее применявшегося лечения, а,также оценить степень медико-социалы эй реабилитации больных. «

8. На основании проведенных исследований разработать и дополнить показания и противопоказания к применению РДТ у больных БА с учетом клинических особенностей болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.

Научная новизна. Впервые на основе разностороннего анализа опыта пр- чонения РДТ в условиях терапевтической клиники у борных БА дана объективная оценка дозированного лечебного голодания как немедикаментозного олетода лечения, раскрыты основные механизм эффективности метода, поз водящие научно обосновать и уточнить эмпирические показания и противопоказания к его применение. Раскрыты и описаны особенности методики лечения применительно к патогенетическим вариантам БА, при сочетании ее о сопутствующими заболеваниями. Оценена клиническая эффективность непосредственных результатов лечения больных БА при отборе в соответствии с показаниями — противопоказаниями и показано, что она составляет почти 90$, а по отдаленным результатам (через 5-/ лет) — 50%. Впервые произведена сравнительная оценка взаимосвязей между микробной инфекцией и состоянием слизистой бронхиального дерева у больных в процессе РДТ. При этом установлено, что лечебное голодание оказывает саногенетичоский аффект ‘путем элимкна-ционно-очисти тельного действия в отношении^бронхо-легочного аппарата, способствует развитию регенеративных процессов в самой слизистой бронхов. Особенно важным представляется факт освобождения, в процессе лечебного голодания — гранулоцитов, расположенных в слизистой и

подслизистрй оболочке бронхов от БАВ, что пойидимому, приводит к

к разрыву патогенетического звзна, определяющего основные клинические синдромы — бронхоспазм, отек слизистой и дисктонют. Впервые показано положительное влияние РДТ на степень выраженности гиперреактивности слизистой оболочки бронхов. Установлено, что РДТ приводит к существенным функциональным сдвигам в эндокринной системе — кора надпочечников, поджелудочная железа, ситовидная железа — положительного характера. Впервые показано, что РДТ способствует элиминации из организма больных БА таких микроэлементов как медь и цинк, которые определяпт эффект «зешакования/ организма.

Практическая ценность результатов исследования. На основе многолетних наблюдений проведена клиническая апробация и сделаны методические усовершенствования нового немедикаментозного метода лечения больных БА — разгрузочно-диетической терапии. Проведена глубокая и разносторонняя оценка ближайших и отдаленных (через 5-7 лет) результатов -лечения методом РДТ, показатели которых могут быть эталонными при последующем корректном использовшгли метода в лечебно-профилактической работе органов здравоохранения. Уточнены показания и противопоказания к применению РДТ. Данз предварительная оценка возможности применения краткосрочных (7-дневных) курсов РДТ, на базе дневно- . го стационара, для профилактики БА на ракких этапах ее развития. Показана принципиальная возможность и разработаны некоторые методические особенности РДТ при сочетании БА с патологией других органов и систем организма. Разработаны варианты диетв з восстановительном периоде РДТ, применительно к клинико-патогенетическим особенностям БА и сопутствующей патологии. ‘

Апробация результатов работы и публикации. Настоящее исследование выполнено в рамках научной программы ПИК 0.69.08 «Пульмонология? ■ шифр 03.01.Н5.29. По решению Главного лечебно-профилактического упра&тения Ю С’ХР на базе терапевтического отделения ВНИИ пульмоно-

логия МЗ СССР в течение 10 лет проводится подготовка врачей по методу РДГ, в течение месяца, с курацией больных, изучением литературы, сдачей экзаменов и ьадачей соответствующего удостоверения, разрешавшего использовать метод РДТ в практике лечения больных, при наличии

соответствующих к тому условий, с полной медицинской и юридической ответственностью. Изданы методические рекомендации («Разгрузочно-диетическая терапия-бронхиальной астмы», Л., 1984), утвержденные Главным управлением здравоохранения Исполкома Ленсовета. Укороченный вариант этих методических рекомендаций опубликован’ в Медицинской газете от 10 октября 1990 г. в рубрике «Конспект практического врача». Метод ?ДГ внедрен в практику работы пульмонологических отделений Ленинграда. Приказом Р 258 Главного управления здравоохранения Исполкома Ленсовета от ? апреля 1984 г. создан Городской центр РДГ с регулярной амбулаторной консультацией больных. Метод РДГ внедрен в практику медицинских учреждений городов страны — Полтавы, Перьми, Ярославля, Ленинграда, Москвы, Красноярска, Алма-Аты, Ижевска, Барнаула, Новосибирска. Киева, Благовещенска-на-Амуре, Тбилиси, Тарту, Каунаса, Минска, Витебска, Кривого Рога, Львова, Омска, Чебоксар, Петрозаводска. , > г

Материалы диссертации доложены на XIX-XX годичных итоговых сессиях ВНИИ пульмонологии КЗ СССР в 1690, 1991 гг.

Экспозиция метода РДГ яа выставке ВДНХ СССР получила всеобщее признаки^, ее участник, автор настоящей диссертации, был награжден серебряной медалью.

Публикации. По материалам диссертации^опубликовано 26 научных работ. Диссертант — соавтор монографии «Разгрузочно-диетичеекая терапия больных бронхиальной астмой», изд. «Медицина» Узб. ССР, Ташкент, 1984 и соредактор сборника Научных трудов «Опыт лечения бронхиальной астмы методом разгрузочно-диетической терапии», изд. ВНИИП МЗ СССР,

Л., 1986, в котором обобщены результаты внедрения метода РДГ в практику работы лечебно-профилактических учреждений различных городов насей страны. Изданы методические рекомендации «Раз груз очно -дне тиче с-кая терапия бронхиальной астмы», Л., ЕНИИП ДО СССР,. 1984 г..

Структура и объем работы.Диссертация состоит из введения, 9 глав (I раздел — «обзор литературы» — включает 3 главы, П раздел —

собственные исследования и наблюдения — 6 глав), заключения, выводов,

практических рекомендаций, библиографии, приложения. Работа изложена нз^^страницах машинописного текста, включая 15 таблиц, 10 рисунков. Список литературы включает 263 названия, из них 174 отечественных и 89 иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При наличии правильно оцененных показаний и с учетом противопоказаний РДГ является высокоэффективным немедикаментозным методом лечения больных БА и позволяет в условиях клиники и обученного персонала достичь в процессе 2-3 надельного лечебного голодания у большинства больных стойкой и длительной рс-мнссии болезни, а у части больных — трудовой и социальной реабилитации;

2. Редуцировшшые по времени (семидневные) курсы РДГ у больных • на начальных этапах развития болезни при прздастме (астматический бронхит) и легком течении бронхиальной астмы являются достаточно эффективными и могут быть рекомендованы я применению в условиях дневного стационара. J

3. Во время проведения РДГ происходит элиминация микробов из бронхиального дерева, элиминация БАВ из гранулоцитов мигрантов в слизистой и подслизистоЧ бронхов, что определяет саногенетический эффект лечения и способствует разрыву одного га наиболее важных звеньев генеза БА,

4. Лечебное дозированное голодание оказывает положительное влияние на ведущие патогенетические механизмы БА, включая повышенную чувствительность и реактивность бронхов, и тем самым способствуя устранению основных клинико-патогенетических проявление болезни -е бронхоспазма, отека’ слизистой оболочки бронхов, дискринии« о

5. РДГ оказывает положительное воздействие не только на бронхо-легочный аппарат,» но влияет также на другие функциональные системы организма и, в частности, на эндокринную систему — надпочечники, щитовидную железу, инсулярный аппарат.

6. Во время проведения РДТ происходит значительные изменения

в состоянии минерального, водносолевого балланса и содержании витамина С, что требует соответствующего контроля, а при необходимости -коррекции возникающих нарушений.

МАТЕРИАЛ .И -МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Настоящая работа выполнялась в процессе многолетнего наблюдения и исследования больных в отделении терапии НЗЛ и лабораториях ВНИИ пульмонологии ИЗ СССР; в последние годы некоторые разделы работы как в методическом, так и в клинико-лабораторном плане были выполнены на., базе пульмонологического отделения (зав, В.Б.Рудиков) гор. больницы № 29 — клинической базы ВНИИ пульмонологии МЗ СССР, и Медико-инженерного центра «Аэрозоль». Клинический диагноз БА во всех случаях- формировался на основе. современных представлений об этой патологии,’принятой в отечественной клинике внутренних болезней и пульмонологии (Булатов П.К., -Федосеев Г.Ъ., 1978; Федосеев Г.В., 1984; Чучалин А.Г., 19.85).

Методика разгрузочно-диетической терапии. Дозированное лечебное голодание (РДТ) назначалось больному лишь при его согласии и желании лечиться» этим немедикаментозным методом. РДТ условно подразделялось

на три периода. Первый — подготовительный, его продолжительность обычно не |(олеэ недели. В это время больной проходил обследование (уточнение диагноза основного заболевания, сопутствующей патологии, исключение очагов инфекции), уточнение необходимости дополнительных назначений, противопоказаний к РДТ. Проводилась индивидуальная подготовка больного к лечебному голоданию (знакомство с методикой, режимом, техникой очистительных процедур, намечался срок голодания). Второй период — собственно разгрузочный. Его задача — переход с экзогенного питания на эндогенное. Накануне дня начала голодания больной не ужинает и получает большую дозу солевого слабительного (150-200 мл 25% раствора сернокислой .магнезии). В последующие дня прием пищи прекращается, при сохранении питьевого режима (до 1,5-2 л воды-в сутки). С учетом индивидуальных особенностей больного, выяз-ленных в подготовительном периоде, к воде могли быть добавлены микроэлементы (в виде минеральной воды), витамины. На ночь ежедневно ставилась очистительная клизма, из расчета до 1,5 л кипяченой, подогретой до 37,5°С воды. Вместе с общим массажем (с самомассажем), душевыми процедурами, прогулками на свежем воздухе (нз менее 4-х часов а день), гигиеническими ваннами (до 37,5 — 33°С) — это составляло обязательный комплекс так наз. очистительных процедур. Продолжительность разгрузочного периода 2-3 недели. Третий период — лечения-Еоссталовительный. Основная задача этого периода — постепенный переход больного с эндогенного питания на экзогенное с помощью разработанных нами специальных диетических режимов. Последние дифференцирована в соответствии с возможными индивидуальными особенностями больного. В восстановительный период запрещалось употребление поваренной соли (во избежании отеков), отменялись процедуры и продолжительные прогулки. Продолжительность восстановительного периода равна половине разгрузочного периода или несколько превышает его.

Применяя в течение многих лет РДГ в условиях терапевтической (пульмонологической) клиники и совершенствуя методику лечения мы пришли к заключение о том, что разгрузочный период в 2-3 недели показан не всем больным. При более легком течении болезни (астмати-

ческий бронхит, предастма, легкая БА) был выработан вариант методи-

ки краткосрочной РДГ с продолжительностью разгрузочного периода 7-10 дней. Эта работа проводилась нами совместно с И.Б.Беляевой на базе дневного стационара пульмонологического отделения гор. больницы № 29. При этом, в дневное время больные осматривались лечащим врачом, получали незначительные им очистительные процедуры, а в остальное время суток находились в привычных для них домашних условиях, в кругу семьи, получали психологическую поддержку в лечении от своих близких.

На протяжении разгрузочного периода, помимо общепринятого кли-нико-лабораторного исследования, проводился контроль ацидоза по содержанию ацетона в конденсате выдыхаемого воздуха с целью определения индивидуально-оптимальной продолжительности разгрузочного периода. Продолжительность восстановительного периода лечения в условиях дневного стационара была равна продолжительности разгрузочного периода; все это время больные находились на «больничном листе» под контролем лечащего врача.

Общая характеристика контингента исследованных. Для анализа непосредственных результатов лечения среди нескольких тысяч больных БА, прошедших курс РДГ в терапевтической клинике ВНИИП МЗ СССР в течение последних 10 лет, были взяты, без специальной выборки 600 историй болезни (242 муж» и 358 жен.). Из анализа исключались больные, у которых в истории болезни отсутствовали результаты повторных исследований. Эффективность непосредственных результатов лечения в этой — основной группе, сравнивалась с результатами лечения в контрольной группе, где лечение проводилось с применением общепри-

Обследование больных во всех случаях проводилось с учетом требований к физическому и клинико-лабораторному исследованию, принятых в современной пульмонологической клинике (Кокосов А.Н., 1976, 1978)-. У всех больных выявлялась переносимость и возможная реакция на медикаменты, некоторые виды пицеЕых продуктов, что было важно для рационального построения восстановительного периода РДТ. Обращалось внимание на условия жизни и возможность сенсибилизации бытовыми аллергенами. Комплекс контрольных исследований проводился стереотипно до и после РДТ (в конце подготовительного и разгрузочного периодов лечения, соответственно) для оценки непосредственных результатов, а при повторном поступлении больного — для оценки отдаленных результатов лечения. Помимо общеклинйческой оценки самочувствия и состояния больных в процессе РДТ для углубления нагах представлений о механизмах действия дозированного лечебного голодания, уточнения показаний и противопоказаний к такого рода лечению у отдельных групп больных БА (без особого подбора) были применены специальные методы исследования — гиперчувствительности бронхов по тесту с метахолином, определение электролитов в плазме крови, витаминов А, Е, С — в сы-

воротке крови, микроэлементов — меди и цинка в плазме крови и эритроцитах, микробиологические и иммунологические исследования, Исследование некоторых показателей функционального состояния эндокринной системы и гисто-морфологического исследования биоптатов слизистой бронхов. Перечисленные исследования позволили оценить некоторые показатели гомеостаза больных в процессе РДТ, а также функционально-морфологические сдвиги со стороны, в первую очередь, органов дыхания, чтобы углубить наши представления о пато-саногонетических механизмах применяемого метода лечения. Всего в процессе работы наблюдалось и исследовалось 965 больных.

Статистическая обработка результатов исследования. Данные архивного материала обрабатывались на ЭВМ ДВК-3. Достоверность различий определялась по критерию Стыодента-Зишера.

Клинический анализ результатов РДТ больных БД. Распределение больных БА основной группы наблюдений (600 чел.) по возрасту и полу представлено в таблице I.

• . Распределение больных по возрасту и полу

Мужчины ‘ 3 1,2 89 36,8 77 31,8 66 27,3 7 2,9 Женщины 6 1,7 166 . 46,4 123 * 34,3 59 16,5 4 1,1

9 1,5 255 42,6 200 33/ 125 20,8 II 1,8

Как видно из представленной таблицы, большинство исследуемых нами бойьных БА были в наиболее трудоспособном возрасте, больные

пенсионного возраста составляли незначительную их часть (10$). Все это подтверждает актуальность поставленных в исследовании задач по медицинской и социально-трудовой реабилитации этих больных.

В основу оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения большое БА была положена разработанная нами пятибальная система.

Отличный эффект (I) регистрировался, если полностью отсутствовали приступы удушья, исчезала экспираторная одышка, нормализовалась аускультатявная картина легких и.клинические признаки обструкции бронхов. Эффект считался хороши (2), если больной не предъявлял никаких жалоб,» но при аускулвтации легких, как правило, ка ограниченном участке, выслушивались сухие хрилы непостоянного характера. При удовлетворительных (3) результатах сохранялись приступы удушья или экспираторная одышка, но иитэисивность и частота их, а тыжэ количество применяемых за сутки бронходилятаторав или Еортикостероидных гормональных препаратов было значительно уменьшено. Отсутствие эффекта (4) регистрировалось, если скиптока болезни астазались без изменения. Ухудшением (5) считалась утязеленке и учац-зннв пряс-«упоз удушья или появление их, а тгкгэ увеличение количества примз-няеных з течение суток бронходилятаторов или коряикостероидньк препаратов или переход с энтерального на парантеральный путь их прикз-нзния.

Полученные непосредственные результаты лечения представлены з таблице 2.

Общая оценка эффективности РДГ у бояыплс бронхиальной астмой по группе в целом

Результоы Отличный Хоюстй Удовявтво- Отсутствие

лечения ‘ рнтеяьный эффекта

Число наблюдений 301 85 154 40

Процент эффективности 51,8 14,8 25,5 6,9

Как видно из представленных данных, суммарная эффективность РДГ больных БА (отличные, хорошие и удовлетворительные результаты) составляют в целом 93,1$. Заслуживает внимания и тот (

Дальнейшая оценка эффективности РДГ была произведена в зависимое’ ти от основных патогенетических вариантов течения БА в соответствии с классификацией, предложенной Г.Б.Федосеевым (таблица 3).

Эффективность РДГ у больных БА в зависомости от различных клинико-патогенетических вариантов ее течения3^ ‘ (частота случаев)

Варианты течения бронхиальной астмы

инфекционно- атопичес- нервно- гормональ- сочетан-зависимая кий психи- ныи ный

Отличный 0,65 0,92 0,61 0,28 0,58

Хороший 0,15 0,05 0,08 0,32 0,16

Удовлетвори- 0,10 0,03 0,08 0,20 0,08

Отсутствие 0,15 — 0,23 0,12 0,18

Анализ материалов показал, что РДГ является наиболее эффективной у тех больных БА, в заболевании которых преобладал атопический

• В связи с тем, что анализ эффективности РДТ проводился по архивному материалу, в котором не были предусмотрены специальные исследования по изучению более тонких механизмов БА, анализ был ограничен только основными градациями.

механизм патогенеза. В дальнейшем более углубленные исследования подтвердили правомочность данного заключения.

Достаточно высокая эффективность отмечена также, при нервно-психическом варианте, что особенно часто отмечается у медицинских работников. Последнее заставило нас провести дополнительные исследования в указанной группе. Хорошие результаты в группа у больных с дисгормснальными нарушениями, также послужили основой для более детального анализа как клинических, так и дополнительных лабораторных исследований.

Дальнейший анализ, учитывая большой банк получении* данных, проводился с помощью ЭВМ. Корреляционному анализу были подвергнуты следующие параметры: пол больных, тяжесть течения заболевания, нали- 1 чие группы инвалидности,- эффективность по сезонам гада.

Эффективность разгрузочко-дкетической терапии ,

в зависимости от пола бронхиальной астмой

Эффект РДГ Пол больных БА Всзго

Удовлетворительный А 71 33 154

Эффект РДТ Пол больных БА

Отсутствие эффекта л 15 25 , 40

Анализ эффективности РДГ в зависимости от пола больных (табл. 4) показал, что в целом она одинакова как у мужчин, так и у женщин.

Эффективность РДГ у больных БА в зависимости -от тяжести течения болезни можно сделать заключение о наибольшей эффективности при более легких формах болезни. Однако, из табл. 6 видно, что даже при наличии группы инвалидности (наиболее тяжелый контингент) у 30$ больных БА можно достичь положительного результата лечения. Последнее обстоятельство открывает перспективу РДГ в трудовой и социальной реабилитации больных БА.

Эффективность РДТ в зависимости от тяжести течения БА (л — число наблюдений)

Отличный Хороший Удовлетворительный

Отсутствие Ухудшение эффекта

59 74,7 7- 8,8 4 5,1 6 7,6 3 3,8 226 48,2 15 15,8 122 26,0 34 7,3 12 2,6

Эффективность РДГ в зависимости от наличия инвалидности у больных БА ( п. — число наблюдений)

Эффект РДГ Отсутствие эффекта Ухудшение

Отличный Хороший Удо вле твори тель-ный

35 30,4 14 12,2 59 51,4 5 4,3 2 1,7

В таблице 7 представлены данные по эффективности РДТ в зависимости от сезона ее проведения.

Эффективность раэгрузочьо-диетической терапии в зависимости от сезона проведения ( /2 — число наблюдений)

Удовлетворительный п. 12 51 32 59

Отсутствие эффекта П 8 12. 12 8

Большой разброс полученных данных эффективности РДТ в зависимости от сезона года не позволяет сделать однозначную оценку и дать жесткие рекомендации. В то же время выявляется тенденция, позволяющая считать сравнительно более благоприятным периодом для проведения РДТ — весну и лето.

Анализ эффективности РДТ у медицинских работников, больных бронхиальной гастмой. Опыт работы с этим контингентом больных показывает, что течение БА у медицинских работников, особенно врачей, имеет свои особенности. Последние во многом реализуются, повидимому, через нервно-психическую сферу и обуславливаются объемом и характером имеющейся у заболевшего информации, с акцентом на неясных вопроса? этиологии и патогенеза, трудностях лечения, неустойчивым терапевтическим прогнозом больных и др. Указанная информация воспринимается обычно, в пессиместическом плане, при этом больной относит ее неблагоприятные моменты по отношению к себе, что обычно извращает реальную ситуацию и, как правило, усиливает клинические проявления болезни. Все указанное создает своеобразный, обычно неблагоприятный фон,

снижающий функциональную подвижность и резистентность нервной системы

и, в конечном итоге, позволяет говорить о преобладании нервного компонента и ятрогений в развитии и течении ЕА у медицинских работников. Таковых под нашим наблюдением было 27 человек. Из них врачей 21 (в т.ч. терапевтов — 14, медицинских сестер и фельдшеров — 6). Возраст исследованных больных — от 25 до 57 лет, но основную группу (23) составили лица в возрасте 30 лет. Заслуживает внимания тот факт

что среди больных БА, медицинских’работников оказалось только двое мужчин, в то время как основную группу (25) представляли женщины.

К особенностям клинической характеристики группы больных БА -медработников следует отнести такжз то, что длительность их заболевания была очень короткой и для большинства (20) составляла в среднем 3 года. В тоже время характерным, практически для всех их, были высокие темпы прогрессирования болезни: на момент исследования у всех 27 человек, за указанный, сравнительно короткий, промежуток времени, заболевание прогрессировало до средней тяжести, как правило, уже в первые месяцы болезни. Другая особенность — частые и длительные госпитализации, обусловленные как правило, резистентностью к проводимой медикаментозной терапии. На что указывало и то, что у 24 из 27 больных после неэффективного применения других лекарств, были назначены кортикостероиды; у 21 больного была уже констатирована так наз. гормональная зависимость. Несмотря на постоянный прием глюкокортикостероидов ни у одного больного на было зарегистрировано полной ремиссии БА ни по клиническим, ни по функциональным дашш. Улучшение самочувствия и состояния всэх 27 исследованных началось со 2-3 дня разгрузочного периода РДТ и полностью нормализовалось уже к концу первой недели голодания. Уже’ в течение первых 7 дней голодания, та 12 человек, принимавших психотропные средства, II — полностью превратили 1« прием из-за ненадобности. Практически у большинства больных отмечалось улучшение сна, настроения? повышение «хизкзккого тонуса» и т.д. Восстановительный период у всех протекал без каких-либо особенностей. Оценивая результаты непосредственного эффекта в исследуемой группе следует подчеркнуть, что полное прекращение приступов удушья удалось достичь у подавляющего большинства больных (у 25 из 27) с достижением клинической ремиссии болезни.

Отдаленные результаты РДГ. Последние по всей группе без учета профессиональной принадлежности, изучены у 219 больных БА,включая 84 мужчин и 135 женщин, на основании анкетных данных без специальной выборки. Разработанная для этих целей анкета включала 23 вопроса, по ответам на которые, можно было в достаточной мере судить и оценить состояние больных после проведенного курса РДГ через 5-7 лет, включая сведения о медицинской,социальной и профессиональной реабилита- , ции.

Анализ полученных анкет показал, что у 13$ больных на протяжении 5-7 лет пристулоз удушья не было, т.к. имела место стойкая ремиссия БА. Единичные приступы удушья с быстрым купированием их после применения подручных средств (теофедрина, эуфиллина, беротека и др. — адреностимуляторов) отмечены у 3755 больных. Еще у. 29 бслышх обострения БА протекали значительно легче, чем до РДТ, что позволило у гормонозависимых больных значительно уменьшить поддерживающую дозу кортикостероидов или в редких случаях отменить их полностью без ухудшения состояния. У 105? больных была достигнута социальная и в стольких же процентах — трудовая реабилитация.

В группе обследованных, получавших гормональную терапию, отмечена отчетливая корреляция между продолжительностью непрерывного приема кортикостероидов и выраженностью эффекта РДГ. По мере увеличения срока непрерывного приема гормонов, эффективность РДГ снижалась. Так, у 85?5 больных, принимавших кортико стероиды до двух лет, удалось отменить их в 82$, а в 18& — снизить поддерживающую дозу. У лиц, принимавших кортикостероиды свыше трех лет, они были отменены только у 1 Япония по 1979. Предварительную обработку плазмы крови осуществляли по методу Д.Д.Целева’и соавт. (1973), эритроцитов по е1а££.. (1985).

Результаты исследования представлены соответственно в таблицах 9 и 10.

Как видно из представленных данных, в процессе РДТ происходит существенное снижение калия и натрия в плазме крови до величин, требующих коррекции. Одновременно нормализуется содержание меди и ‘ цинка в эритроцитах. В первом случае диктуется необходимость постоянного конгррля по перечисленным параметрам, с целью своевременной коррекции содержания указанных электролитов, что достигалось нами путем назначения больным минеральной воды. В результате исследования установлен положительный факт влияния РДГ на «зашлакованность» \ органика больных БА микроэлементами — медью и цинком, что имеет принципиальное значение не только в отношении больных, но и здоровых людей. . 4

Результаты исследований некоторых показателей функционального состояния эндокринной системы. Результаты проведенных исследований представлены в таблице II А и Б. Определение кортизола, инсулина, тиреотрошка, трийодтиронина и тироксина проводили методом радио-

иммунного анализа с применением стандартных наборов. В ходе лечебного голодания получено достоверное увеличение тиреотропина и стабильное состояние тироксина. Данный факт свидетельствует, повидимому, о том, что в разгрузочном периоде РДГ включаются саногенетические механизмы, направленные на снижение энергетических затрат. Уменьшается достоверно и работа инсулярного аппарата. Последнее, обусловлено, скорее всего отсутствием поступления углеводов во время голода и носит компенсаторный характер. Представляется важным факт повышенной активности работы щитовидной железы и надпочечников уже на ранних этапах болезни (стадия ПА), свидетельствующей о своеобразной напряженности этих систем и их значимости в патогенезе болезни. Увеличение ввделения кортизола у больных БАСТ, полученное в исследовании, соотзетствует представлениям, имеющимся в литературе..

Изучение особенностей протекания ацидотического криза в njx>-цессе’РДГ. В основу исследования, проведенного у 42 больных БА, положена методика определения ацетона в выдыхаемом воздухе, разработанная в МИЦ «Аэрозоль». Данная методика имеет значительные преимущества по сравнению с определением ацетона в крови и в моче, т.к. в последних случаях мы имеем дело с интегральной оценкой данного по- . казателя, а в первом — имеется’возможность оценить и функциональные возможности легочного аппарата. Концентрация ацетона в конденсате перед началом голодания составляет 1-10″^ м/л. В дальнейшем происходит постепенное нарастание концентрации ащУгона, максимум которого в конденсате приходится на 5-6. день голодания. В последующие дни РДГ происходят незначительные колебания концентрации ацетона в пределах максимальных вепичин на протяжении голодания в пределах 3,7-10″^ _ i(02- I0-2 м/л. Полученные данные свидетельствуют о значительной концентрации ацетона, выделяемого легкими, а также, косвенно, о большой концентрации его в малом круге кровообращения.

• Средние величия» походных показателей содержания электролитов у больных ЕА о учетом ее основных патогенетических вариантов

•Основные патогенетические варианты ЕА

Показатели . (шоль/л) Контрольная, группа атопическлй ияфакпионно-зависимый смешанный

• 1-я группа 2-я группа 3-я группа

кпл ^л ^пл. ‘ СаП 3,61+0,2 142,9Д3,8 2,50±0,2 1,0^0,03 ; 3,67^0,2 143,1±3,1 2,81*0,1 I,12±0,2 4,92±0,32 129^3,93 2,62+0,6 1,о9+о;з 4,71*0,41 142,5+1,6 2,53+0,1 1,02^0,05

различие показателей по сравнению с контрольной группой Р ^»0,05 при Р ¿:0,01

Показатели содержания меда и цинка в плазме кропи й в эритроцитах ■ у больных ЕА до и после РДТ (п = 28)

Показатели. Контроль в = 17 . Содеркание микроэлементов До После РДТ .. Значимость различий 1-2 ‘

медь’ ‘ 12’, 6^0,32 14,75+0,41 12,03+0,88 г 0,01

цинк •12,00*0,61 16,33+0,69 12,32+0,60 4.0,001

то Эритроциты (мкмольЛО кл)

недь 14,12+0,42 1й,03±0,74 13,02*1,02 £о;об

цинк 190,34+9,85 135,30+8,42 176,32+9,33 > 0,05

Содержание гормонов в сыворотке кроен больных БА различной степени тянести до и после РДТ

Степень ^реотрояии (мкЕ/мл) Трийодтиролил (ямоль/л) Тироксин ( нмоль /л)

тяжести до после до после до. после

Волонтеры (п=Ю) 1,41*0,12 0,86*0,04 86,7+6,4

ПА (п=9) 1,34+0,18 1,74+0,31« ‘ 1,27+0,07 0,62+0,02* ° 86,5*6,5 104,4+15,8

ШТ (п=9) 1,58±0,25 2,18+0,45* 1,34*0,07 0,55+0,02* 73,1*5,8 77,6+4,7

БАСТ (ГЬ=9) 1,79+0,14 4,20+0,72х* 1,59+0,16 0,45+0,09* 78,1*9,7 98,0±13,2

Степень Кортизол ‘ нмоль ,’л) Инсулин (мкЕ/мл)

тяжести ДО после ДО после

Волонтеры (Иьб) 381,9+15,1 12,0+2,3

ПА (п=ц) 521,6+51,7 752,7+56,3* 13,2+0,8 7,4+1,3*

БАЛТ (п=Ю) 612,0+121,3 524,6^101,3 17,7+2,8 ■ 9,2+1,2*

БАСТ (л=9) ‘ 576,0+24,6 9778,0*66,2*» 11,4+1,45 5,0*0,^

источник