Развитие туберкулеза при бронхиальной астме

ТУБЕРКУЛЕЗ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Туберкулез развивается при бронхиальной астме чаще, чем больные туберкулезом заболевают бронхиальной астмой. При длительном течении туберкулеза легких, особенно у лиц пожилого возраста, могут развиваться хронический бронхит, диффузный фиброз легких с бронхоэктазами, в которых может активироваться неспецифическая инфекция, вызывающая сенсибилизацию организма. У таких больных бронхиальная астма не имеет классической формы с выраженными приступами удушья. Доминирующим симптомом в этих случаях может быть астмоидный бронхит; периодически могут возникать приступы затрудненного дыхания, сопровождающиеся появлением большого количества сухих «свистящих» хрипов в легких. В области туберкулезных поражений легких выслушиваются влажные хрипы. Туберкулезный процесс у этих больных обычно большой протяженности с выраженной интоксикацией, с бацилловыделением и к моменту выявления астмоидного бронхита — с уже выраженной эмфиземой легких. Рентгенологически у них определяются метатуберкулезные, фиброзно-склеротические и цирротические изменения, деформация легочного рисунка, бронхоэктазы и буллезные, полостные образования. При бронхоскопии выявляется неспецифический эндобронхит. Эозинофилия в крови наблюдается реже и менее выражена, чем при бронхиальной астме.

При исследовании внешнего дыхания определяются значительное уменьшение жизненной емкости легких и увеличение остаточного объема, увеличение минутного объема дыхания и снижение мощности выдоха.

После функциональных проб с эуфиллином или эфедрином показатели внешнего дыхания улучшаются незначительно, так как они обусловлены органическими причинами. Лечение этой категории больных необходимо проводить противотуберкулезными препаратами и антибиотиками широкого спектра действия. Переносимость препаратов обычно хорошая. Терапию астмоидного бронхита рекомендуется проводить теофедрином, ингаляциями солутана, вливаниями эуфиллина в течение 2—3 нед, ангигистаминными препаратами.

Туберкулиновая чувствительность при астмоидном бронхите выражены обычно слабо, гиперергических реакций не наблюдается. В крови и в мокроте отмечается эозинофилия. Бронхиальная проходимость, по данным пневмотахометрии, резко нарушена только при обострении бронхиальной астмы. Минутный объем дыхания резко увеличен. Газовый состав крови изменяется только в период обострения бронхиальной астмы.

Легочный туберкулез, развившийся у больных бронхиальной астмой, постоянно принимающих с лечебной целью большие дозы кортикостероидных гормонов, отличается тяжестью течения, распространенностью и наклонностью к распаду легочной ткани.

Лечение туберкулеза должно проводиться длительным приемом противотуберкулезных препаратов, которые больные бронхиальной астмой переносят обычно хорошо. В отдельных случаях возможно и хирургическое лечение туберкулеза в виде сегментарных резекций. После излечения туберкулеза приступы бронхиальной астмы могут продолжаться.

Лечение бронхиальной астмы при сопутствующем туберкулезе должно проводиться общепринятыми методами, за исключением кортикостероидной терапии, которая показана только в исключительно тяжелых случаях бронхиальной астмы. Курс должен быть недлительным и обязательно сопровождаться приемом противотуберкулезных препаратов для предупреждения генерализации туберкулеза.

В случае неактивных туберкулезных изменений в легких у больных бронхиальной астмой, вынужденных постоянно принимать кортикостероидные препараты, необходимо 1 — 2 раза в год проводить курсы химиопрофилактики изониазидом и ПАСК в течение 1 1/2 — 2 мес. Этих больных необходимо периодически обследовать рентгенологически.

источник

Туберкулезная инфекция является тяжелой, длительно протекающей болезнью, вызываемой микобактериями и характеризующейся определенными признаками. Туберкулезная палочка устойчива ко внешней среде, включая некоторые антисептические средства. Эта инфекция маскируется под признаки других болезней. При раннем выявлении заболевание хорошо поддается терапии. Запущенные формы считаются неизлечимыми и часто приводят к летальному исходу.

Некоторые пожилые люди употребляют в своем лексиконе народное старинное название туберкулезного процесса. Названием чахотка русская медицина XVIII века обозначала туберкулез. Ее характерные симптомы описывались ещё в древности Гиппократом и Галеном.

Чахотка XIX века и туберкулез теперь несколько различны своими симптомами. Добактериологические методы прошлого века признаки болезней определяли более расплывчато, поэтому диагностика и лечение туберкулеза затягивалась на месяцы, а картина заболевания была сходна с другими заболеваниями и простудами. Признаки чахотки в то время – это температура по вечерам, бледность кожи, гнойная мокрота, кровавый платок.

Чахотку, как болезнь, облегчали, убирая ее симптомы, разжижая мокроту пилюлями из кардамона, лука и аммониака. Давали горькие отвары и снадобья. Старались питательно и усиленно кормить бульоном и молочными продуктами с медом. Рекомендовали прогулки на свежем воздухе и морские путешествия. Не все их могли тогда себе позволить, впрочем, как и хорошо питаться, оплачивая платные услуги приходящего доктора.

Коварством данной болезни является то, что в начале оно протекает бессимптомно, без внешних проявлений. Здесь туберкулезная палочка не размножилась настолько, чтобы организм бурно отреагировал на ее воздействие и развил признаки болезни.

Симптомы туберкулеза находятся в зависимости от места развития очага воспаления, иммунитета и индивидуальности организма пациента, активности возбудителя, и от того, какая форма у пациента – легочная или внелегочная. Симптомы туберкулеза развиваются не спеша, переходя затем в более агрессивную фазу. Основными признаками считаются повышение утомляемости, нарушенная работоспособность, слабость в течение дня. Детям тяжело дается школьная программа, они плохо спят, отсутствует аппетит.

Микобактерии, попав в ткань легких, начинают усиленно развиваться, иммунные клетки борются с этой агрессией. Пациент начинает ощущать недомогание, слабость, у него появляется длительный кашель, проливной ночной пот, резкая потеря веса, длительная субфебрильная температура в вечернее время. При тяжелых случаях бывает харканье кровью, присоединяется одышка. Появляются бессонница, тахикардия, нарушения работы желудка и кишечника, беспокоят суставные боли (особенно плечевом) и за грудиной.

Признаки туберкулеза легких можно обнаружить лишь при туберкулиновой реакции (Манту).

Любые вышеперечисленные признаки, которые продолжаются у человека более трех недель, должны послужить поводом для немедленного обращения в больницу для уточнения своего состояния и обследования на туберкулезную инфекцию. Флюорография способна увидеть легочные изменения, и служит методом предупреждения туберкулеза двух форм (открытой и закрытой). Опасна для окружающих именно открытая форма, так как больной выделяет в воздух микобактерии, и заражает окружающих ими. При закрытой форме туберкулезная палочка обнаруживается только в лаборатории.

К первым признакам туберкулеза легких относят появление слабости, головокружения, апатии, нарушений сна, незначительных повышений температуры. Симптомы туберкулеза легких на поздних стадиях такие:

держится стойкое длительное повышение температуры;
отмечается бессилие после ночного отдыха;
надсадный кашель усиливается по вечерам, присоединяется кровь в мокроте;
беспокоит одышка;
появляются боли за грудиной при кашле, поворотах туловища или в состоянии покоя.

Какие признаки туберкулеза легких человек может обнаружить у себя сам? – Все, вышеперечисленные.

Заболевание туберкулезом может начинаться у каждого пациента сугубо индивидуально, в плане симптоматики и проявлений. Присутствие колебаний температуры тела от высокой отметки до субфебрильных цифр больше проявляется в вечернее или ночное время. Но чаще, все-таки, наблюдаются цифры до 38 градусов (субфебрильные).

Лихорадочное состояние может сопровождаться ознобом, профузными потами (симптомом мокрой рубашки). Прием жаропонижающих дает облегчение лишь на некоторое время. На следующий день все повторяется снова. Длительная, по времени, температура, не проходит за три недели. Больной ослабевает еще больше. И пока не начнется терапия, лучше ему не станет. Симптомы туберкулеза будут прогрессировать.

Следующий признак тоже является характерным для инфекции. Симптомы туберкулеза в виде кашля – сухого и влажного, разного цвета и характера продолжаются больше трех недель. Сначала возникает кашель сухого характера. Наиболее мучительные надсадные приступы отмечаются по утрам и ночью. Затем он переходит во влажный, сопровождаясь мокротой от слизистого характера до гнойного, затем с кровавыми прожилками. В выделенной мокроте отмечается повышенное содержание микобактерий туберкулезной инфекции, которая является очень заразной для окружающих людей.

Потом, чаще всего при отсутствии терапии, может присоединиться харканье кровью, следом за сильным приступом кашля, с характерными прожилками в мокроте. Кашель при туберкулезном процессе в легких присутствует постоянно и почти не прекращается. При тяжелом процессе туберкулезной инфекции, очень часто возникает опасное осложнение – легочное кровотечение, которое при неоказании помощи может закончиться летальным исходом. Это состояние требует срочной неотложной терапии и госпитализации в стационар.

Симптомы туберкулеза в виде следующего признака – одышки, часто возникают при обширных поражениях легочной системы, с кавернами больших размеров и инфильтратов, с фиброзными и циррозными процессами. Происходит резко выраженная интоксикация, расстройства сердечно-сосудистой системы. Возникает нарушение вентиляции легких, нарушается газообмен между тканями. Данный симптом встречается в виде субъективной формы, объективной или смешанной одышки.

При субъективной форме пациент не может набрать воздух полной грудью, у него периодически возникает потребностью побольше и поглубже вдохнуть. Нарушается дыхательный ритм и легочная вентиляция, присоединяется головокружение и тахикардия. При объективной форме одышка возникает при небольшой физической нагрузке, требует перемены положения пациента в постели, может возникнуть даже во время разговора больного. Одышка смешанного типа отмечает частое поверхностное или глубокое дыхание, вынужденное положение в постели, усиливается при поворотах тела.

Развитие туберкулезного процесса средней стадии у пациента нередко характеризуется ощущением боли в грудной клетке и под лопатками, особенно когда инфекционный процесс распространяется на плевру. Симптомы туберкулеза в виде грудных болей могут возникнуть при развитии пневмоторакса спонтанного типа. Тогда клетка груди увеличивается в размере с видимыми расширениями межреберных промежутков. На стороне, пораженной туберкулезом, уменьшаются дыхательные движения. Грудная боль у пациентов может быть спровоцирована фибринозным плевритом. Иногда требуется разграничение болевого синдрома с болями, возникающими при болезнях сердца. При выраженном болевом синдроме возможен прием обезболивающих и сосудорасширяющих препаратов, хирургическое лечение.

Следующий симптом – это звук, появляющийся при дыхании в момент встречи и столкновения вдыхаемого воздуха с жидкостью легких. Какие причины таких симптомов при туберкулезе, как хрипы? Признаком их появления является воспалительный экссудат в виде откашливаемой мокроты, крови и слизи на фоне сужения бронхиальных просветов и невозможностью нормального прохождения воздушных масс через них.

Сухие хрипы способны появиться в самом начале болезни. В бронхиальной ткани скапливается густая мокрота, а слизистая ткань начинает воспаляться и отекает. Нарушается дыхательная функция и газообмен. Туберкулезные сухие хрипы бывают односторонними и выслушиваются над пораженными полостями в легких. Они хорошо прослушиваются на выдохе и вдохе.

Влажными хрипы становятся, когда происходит скопление жидкости в легких, в виде крови или мокроты. Проходящий через жидкость воздух преобразуется в небольшие пузырьки, и хорошо выслушиваются на аускультации. Когда туберкулез осложняется отеком легких, то хрипы становятся дистанционными, слышимыми на расстоянии.

Туберкулезные пациенты почти все имеют худощавое телосложения, так как из-за болезни быстро потеряли свой нормальный вес. У них очень бледные, будто восковые, кожные покровы, заострены черты лица. Потеря аппетита и потеря веса должна натолкнуть пациента, при отсутствии других симптомов, обратиться за медицинской помощью.

Очень часто заболевшие туберкулезом недоедают (к болезни склонны люди, с асоциальным образом жизни), потому что им просто нечего кушать или негде готовить, многие не работают, а без денег хорошего полноценного питания у них нет. Государство и общество должны решать эту проблему и помочь им.

Что нужно проверить при таком симптоме туберкулеза легких, как снижение веса? Рекомендуется пройти обследования – флюорографию, общие анализы крови, чтобы разграничить этот фактор от признаков других заболеваний, где тоже присутствует снижение веса.

При наличии хотя бы нескольких из перечисленных симптомов нужно срочно обратиться за помощью в поликлинику, а затем и к фтизиатру. Нельзя затягивать с назначением лечения и нормализации общего состояния. Ведь туберкулез лечится долго и излечим, если не запускать болезнь.

Здоровья Вам и Вашим близким!

Бронхиальная астма (F54 + J45) — наиболее рапространенное хроническое заболевание в детском и подростковом возрасте. В 90% случаев оно начинается в возрасте до пяти лет. Мальчики заболевают в 2 — 3 раза чаще девочек. К подростковому возрасту половина детей выздоравливает. Среди взрослых пик заболевания приходится на возраст 21 — 35лет, болеют преимущественно женщины.

Приступ астмы включает спазм бронхов, судорожное сокращение диафрагмы, кашель, отек слизистой дыхательных путей и повышенную секрецию слизи. У больного особенно затруднен вы-i дох, который становится громким, свистящим, длительным. Он испытывает острую нехватку воздуха, учащенно дышит, задыхается, ; «борется за воздух». В дыхании участвует вспомогательная мускулатура: живота, шеи, груди. В это время больной полностью поглощен своим дыханием, с ним трудно установить контакт. Наблюда-. ются цианоз кожных покровов, учащенное сердцебиение, боли в » животе, перерастяжение грудной клетки. Приступ астмы может затянуться на несколько дней.

Приступы могут быть обусловлены стрессом, инфекцией дыха-| тельных путей, аллергией.

Острый приступ часто провоцируется вдыханием холодного; воздуха, табачного дыма, свежей краски или контактом с аллерге- ,: ном. Перед приступом может быть кашель, насморк, приступообразное чихание на фоне раздражительности или вялости, расстрой-(ства внимания, навязчивости. Многие дети могут вызывать у себя \ приступ произвольно — через напряжение, изменение дыхания, неосознанно используя болезнь, чтобы избежать скучных занятий, | получить больше внимания и т. д. Большинство детей, особенно де-\ вочки, вытесняют болезнь из сознания, связывая с этим словом дру-I гие расстройства. Они жалуются на плохое самочувствие, слабость, | головную боль, температуру и в последнюю очередь — нарушения I дыхания. В их переживаниях большее место занимают не телесные | симптомы, а реакция на болезнь: сниженное настроение, страх, раз-| дражение, чувство неполноценности, у подростков — невозмож-Г ность получить интересную специальность.

Больные переживают сильную тревогу, связанную с зависимо-I стью и разлукой. Они избегают как чрезмерной близости, так и \ излишней дистанции. Если этот баланс нарушается, у них возника-| ет приступ астмы. Характерными патогенными ситуациями явля-| ются такие, которые требуют выражения враждебных или нежных I чувств. Характерным примером является предстоящее интимное > сближение (так называемая астма первой брачной ночи).

Защитным поведением служит повышенная чувствительность, и склонность к реакциям страха, недоверчивость, педантичное упрям-I ство в сочетании с уступчивостью. Больные живут с ощущением I цейтнота, они пунктуальны, вечно спешат, чтобы всюду поспеть. ■ У многих отмечается повышенная чувствительность к запахам не-I чистот, а также к «грязным» поступкам окружающих и собствен-

ным «грязным» помыслам. Женщины часто страдают мизофобией, навязчивым стремлением к чистоте и фригидностью, мужчины — импотенцией.

К преморбидным личностным чертам обычно относятся необычная чувствительность, впечатлительность, тревожность, возбудимость, пугливость, обидчивость, эмоциональная изменчивость, склонность к развитию пониженного настроения. В начальном периоде болезни особенно часто возникают астено-депрессивные реакции на болезнь, проявляющиеся в виде пониженного настроения и мыслей о безысходности существования и неизлечимости болезни. Пациенты при этом становятся молчаливыми, задумчивыми, жалуются на однообразные мысли об «утраченном здоровье», неопределенном, безрадостном будущем. Такие мысли особенно беспокоят их перед засыпанием. У некоторых появляются опасения, что на самом деле они больны раком легких или туберкулезом, они прислушиваются к своим ощущениям, находят все новые признаки неизлечимого заболевания. При фобической реакции больные с тревогой ожидают появления нового приступа астмы, испытывают другие навязчивые страхи.

У многих пациентов отмечаются неврозоподобные реакции на приступ и на болезнь в целом, которые усложняют клиническую картину, привнося в нее черты ипохондричности, болезненной тревоги и опасений, вызывая негативистические установки по отношению к лечению и порождая недоверие к врачу. У детей, больных астмой, наблюдается эмоциональная неустойчивость и лабильность, истероидность с выраженными эгоцентрическими чертами и сниженной способностью к ролевому взаимодействию при общении. Для них характерны демонстративное поведение, стремление завоевать внимание, незамедлительно получить желаемое, жажда иметь успех, переоценка собственной личности, впечатлительность и бурная эмоциональность. У подростков-астматиков отмечаются проблемы в конструктивном разрешении межличностных отношений, сдерживаемая неадекватная агрессия, инфантильное поведение, зависимость, повышенная требовательность, «прилипчивость».

При хронической астме у большинства больных заостряются истероидные черты. Под влиянием незначительных волнений, обид, изменений самочувствия, а иногда и без видимого повода у них появляются ощущения комка в горле, общая дрожь, выраженный тремор конечностей. Нарастает ипохондричность и тревожность. Больные воспринимают усиление сердцебиения и учащение дыхания при физической нагрузке как признаки начинающе-

I гося приступа астмы. Отмечается фиксация на дыхательной функ-I ции, на своих ощущениях и переживаниях, пессимистическая оцен-I ка возможности выздоровления, постоянный самоанализ болезнен-I ных ощущений и назойливые жалобы. У некоторых больных появ-I ляется мысль, что они больны туберкулезом или раком. При тяже-f лом течении заболевания появляются выраженные вегетативно-I сосудистые и астенические проявления с колебаниями настрое-I ния от суицидальных мыслей на пике приступа до эйфории после I него. Нарастает тенденция к самоизоляции.

Каждый третий больной вырастает в неполной семье, каждый I четвертый — в семье алкоголиков. Во многих случаях заболевание I начинается непосредственно после развода родителей. Родители I обычно отличаются претенциозностью, подозрительностью, рев-I нивостью, оказываются несостоятельны как воспитатели. В ран-I нем детстве мать обычно запрещает такому ребенку кричать, пла-I кать и т. п. Он растет необычайно чувствительным, возбудимым, I тревожным, пугливым, впечатлительным и обидчивым, склонным I к пониженному настроению. Замечено, что матери больных брон-Е хиальной астмой, негативно относящиеся к браку сына или доче-I ри, стремятся вызвать у них чувство вины по этому поводу, что не-I редко провоцирует у взрослых детей приступ астмы.

Жизнь пациента определяется в основном стремлением спра-I виться со страхом быть покинутым. Астматические приступы сим-1 волизируют амбивалентную реакцию на возможность разлуки с I матерью как источником безопасности и в то же время — опасных I соблазнов.

Астматики, как правило, обладают компульсивным характером I со всеми особенностями анально-садистической ориентации. У них I заметна тенденция к невозвращению, удержанию, сохранению. I Симптом бронхоспазма расценивается как символическое выраже-1 ние личностного конфликта между потребностью пациента в нежно-Е сти и страхом перед ней, а также противоречивости в решении про-| блемы « брать и давать». Астматическое свистящее дыхание рассмат-I ривается как сдавленная мольба о любви и защите, как сцена плача I легких. Характерно, что приступ астмы в ряде случаев может закан-I чиваться рыданием. Агрессия у больных не вербализуется, они «не I выпускают свой гнев на воздух», агрессия не проявляется в поведе-I нии и не вытесняется. Вместо этого она трансформируется в гетеро-I агрессию и соматизируется, душит самого больного.

Анальная ориентация пациентов обычно развивается от акцентуации обоняния к акцентуации дыхания. В акте обоняния частицы

внешнего мира втягиваются в тело, и для ребенка респираторный эротизм наряду с анальным играет важную роль. Регрессия к этому уровню при актуализации вытесненного конфликта вызывает обостренную чувствительность к «грязным» запахам. Таким образом может возникнуть аллергия к некоторым веществам, которые имеют для больного символическое значение. Рапространенным аллергеном является пыльца растений — субстрат их размножения, домашняя пыль, особенно скапливающаяся в подушках и матрасах, а также в коврах, шерстяных и меховых вещах. Приведем пример (по Бройтигаму с соавт., 1999).

У семнадцатилетней школьницы с пяти лет начались астматические приступы и возникла повышенная чувствительность к комнатной пыли и перьям в постельных принадлежностях. В больнице у нее на фоне хорошего состояния неожиданно развился тяжелый астматический приступ после того, как она надела перешитое платье матери. При тщательном расспросе было установлено, что больная с раннего возраста находилась в отношениях соперничества с матерью. Когда ей было пять лет, мать внезапно застала ее за игрой во время послеобеденного отдыха (в их доме строго соблюдался режим). При этом мать уложила дочку в постель рядом с собой. Было жарко, мать вспотела, и девочка почувствовала отвращение. Тогда у нее и возник первый приступ. Кожный тест с растворами, содержавшими пот разных людей, давал отрицательные результаты, пока не провели пробу с подмышечным потом матери.

Терапия бронхиальной астмы включает применение теофедри-на, антастмана, астматина, солутана, либексина, перитола, беллои-да. Используются также валериана, новопассит, реланиум, элениум. Для купирования приступа применяют сальбутамол, атровевнт, беродуал, беротек. При возникновении фобических расстройств показаны фризиум и фенибут. У больных с выраженной депрессивной симптоматикой и алекситимией отмечается эффект от применения эглонила. Астено-депрессивные проявления на более поздних этапах заболевания купируются мягкими антидепрессантами — леривоном и коаксилом. На всех этапах лечения астмы, особенно с аллергическим компонентом и астеноипохондрическими проявлениями, эффективен терален.

Широкое распространение получила дыхательная терапия, нацеленная на снятие напряжения и отвлечение внимания, а также

облегчение контакта с психотерапевтом. В интервалах между приступами применяют технику вдоха (дыхание методом зевка при закрытом рте), сосредоточение на усиленном брюшном дыхании и выдох через сжатые губы. Техники дыхания, а также позы релаксации применяются во время астматического приступа. Для предупреждения приступов используется систематическая десенси-тизация и другие методы поведенческой терапии. Гипносуггестив-ная терапия показана при отсутствии острого инфекционного процесса в дыхательных путях и отчетливом психогенном влиянии на происхождение заболевания и возникновение приступов. При явном аллергическом провоцировании приступов полезны приемы f НЛП, нейтрализующие аллергическую реакцию.

В технике символдрамы прорабатываются основные конфлик-[ ты, характерные для больных бронхиальной астмой: близости/ди-! станцирования и зависимости/независимости. Используются воображаемые ситуации, связанные с переходом границ или их от-i сутствия (в виде бесконечных далей), подъема и спуска. Эти сцены | отражают первый опыт контакта через кожу и слизистые оболочки, опосредующий взаимодействие с окружающим миром рань-» ше, чем зрение и слух.

Н. Пезешкиан (1996) при проведении разработанной им пози-I тивной терапии рассказывает больным притчу, демонстрирующую I значение психического фактора в купировании приступа.

«Одного астматика тяжелый приступ удушья внезапно настиг в постели. Была теплая ночь, он находился в гостинице, и ему казалось, что он задыхается. Он добрался до двери, распахнул ее и несколько раз глубоко вздохнул. Свежий воздух подействовал благотворно, и приступ вскоре отпустил его. Когда на следующее утро он проснулся, то понял, что открывал ночью не дверь комнаты, а лишь створку платяного шкафа».

Применяется также семейная и конфликт-центрированная терапия, ориентированная на ближайшее окружение пациента. Груп-

» повая терапия устраняет социальную изоляцию больных и обогащает их репертуар навыков совладания с трудностями. К. Льюис и

1) Что такое астма и как она действует на мое тело.

2) Почему у меня астма и что она вносит в мою жизнь.

3) Что и когда надо делать.

5) Как примирить желания и необходимость.

Проводятся занятия аутогенной тренировкой в группе «Дыхание» для устранения страха перед приступами, коммуникативный тренинг, направленный на ликвидацию алекситимии. В терапевтической группе больные обмениваются опытом совладения с болезнью, поддерживают друг друга, лучше понимают бессознательные механизмы болезни.

— Знаешь, дорогая, оказывается, то, что мы с тобой считали оргазмом, на самом деле — бронхиальная астма.

Туберкулез легких развивается лишь у 5 — 10% инфицированных туберкулезной палочкой, выявлена наследственная предрасположенность. Заболеваемость туберкулезом в России составляет 92,1 на 100000 населения (в США — 5,8).

У больных наблюдается хронический субфебрилитет, потливость, кашель с кровавой мокротой, одышка, в легких появляются полости — каверны, увеличивается худоба, слабость. Больные отличаются эмоциональной лабильностью, повышенной возбудимостью, они ипохондричны, раздражительны, чувствительны, эгоцентричны, эротичны, двигательно оживлены. Под влиянием длительной изоляции в медицинском учреждении, отрыва от семьи и привычного быта, нарушения работоспособности у больных появляются опасения заразить близких, нарушения сна и аппетита, головокружения и головные боли, повышенная утомляемость. Настроение может быть подавленным, тоскливым, с обилием мрачных мыслей, или беспечным, с недооценкой тяжести своего состояния, когда исчезает критическое отношение к своей болезни, нарастают поведенческие расстройства с алкогольными эксцессами. В этих случаях особое значение приобретает борьба с курением, употреблением алкоголя и наркотических веществ (кодеина, дионина и др.), которые утяжеляют течение болезни. Возможны спутанность сознания, а также хронически протекающие аффективные и бредовые психозы. При длительном течении болезни возможны стойкое снижение интеллекта, эпилептиформные припадки, корсаковский синдром.

Болезнь начинается под влиянием постоянного изнуряющего напряжения, например, когда надолго затягивается выбор профессии или супружеского партнера, как у Чехова и Кафки, или соци-

1 альной позиции, как у Горького. Болезнь представляет собой эквивалент жизненно важного решения. Когда ситуация разрешается извне, болезнь становится ненужной, происходит выздоровление. Оно может наступить в теплом гнездышке туберкулезного санато-

Рия, но возвращение больного в сложную для него жизнь приводит к рецидиву. В личности больных наблюдается лабильность само-

« оценки и повышенная ранимость при утрате любви. При этом одни испытывают необычайную потребность в симпатии (М. Горький), другие настолько боятся пассивной зависимости, что любой ценой

[ избегают ее (Чехов и Кафка).

Франц Кафка в известном «Письме к отцу» пришел к заключению, что у него «под влиянием нечеловеческого напряжения вследствие желания жениться кровь хлынула из горла». Он имел в виду свой туберкулез, который начался с кровотечения и через 7 лет

i привел его к смерти. Кафка пишет невесте: «Два человека, что борются во мне или, вернее, из чьей борьбы я весь, вплоть до последней частички моего существа, состою, — это добрый и злой. Втайне я считаю, что моя болезнь вовсе не туберкулез, а общее мое банкротство. Кровь исходит не из легких, а из раны, нанесенной обычным или решающим ударом одного из борцов». В своем «напряженном желании жениться» Кафка потерпел неудачу с многими женщинами, и причиной этого была, несомненно, его потребность в симбиотических отношениях и одновременно страх перед ними. «Самое важное, не зависящее от частностей затруднение заключалось в том, что я вообще духовно не способен жениться. Это проявляется в том, что с того момента, как я решу жениться, я не могу больше спать, голова у меня гудит день и ночь, у меня нет больше жизни, я мечусь в отчаянии. Это не то чтобы заботы, которые меня

| осаждают, заставляя бегать, невзирая на мою флегматичность и педантизм, хотя это приканчивает меня, как черви заканчивают работу могильщика, но я решительно охвачен иным — всеобъем-

| лющим страхом, слабостью, неуважением к себе».

Терапия. Назначают изониазид, рифампицин, стрептомицин, ка-намицин, пиразинамид, этионамид, этамбутол, циклосерин, флори-

мицин, ПАСК. Применяют хирургические методы: вдувание, френи-

I котомию, торакопластику. Лечение занимает несколько месяцев и

[ проводится в туберкулезных диспансерах, больницах и санаториях. Многочисленные наблюдения показывают, что каверны в легких закрываются лишь тогда, когда затягиваются эмоциональные раны. Важное значение имеет изоляция больного от травмирующей ситуации, помещение его в условия щадящей и поддержива-

ющей среды, длительный доверительный контакт с лечащим врд. чом. Необходимо глубоко вникать в личные и внутрибольничные конфликты больного, учитывать особенности его личности, жизненные интересы и насущные заботы.

А. Л. Гройсман (2002) разработал программу психотерапии больных туберкулезом, которая включает следующие меры:

Коррекция пессимистического отношения к болезни или игнорирования ее тяжести;

Коррекция неверия в выздоровление, в действенность лекарственной терапии;

Примирение с необходимостью длительного пребывания в стационаре и соблюдения лечебного режима;

Налаживание сна, аппетита, борьба с курением и алкоголизацией;

Устранение условнорефлекторно зафиксированных реакций и симптомов: удушья, побочного действия лекарств, подъема температуры, бессонницы и т. п.;

Создание психотерапевтической атмосферы для противодействия отрицательному влиянию некоторых больных.

Больные обучаются в группе мышечной релаксации, которую применяют для улучшения сна, профилактики возможных психогенных подъемов температуры, побочных эффектов лекарств и усиления их лечебного воздействия с помощью самовнушения. Поскольку у некоторых больных с закрытой формой туберкулеза возникает страх перед суперинфекцией по отношению к бацилло-выделителям, из них формируют отдельные группы.

Проводятся групповые беседы на темы: «Туберкулез легких и нервная система», «Наш метод лечения», «Невротические наслоения у больных туберкулезом», «Отношение к болезни», «Приемы противодействия невротическим проявлениям болезни», «Самовнушение, самовоздействие и мышечное расслабление», «Рольлич-ности в преодолении невротического состояния», «Лечебная физкультура при туберкулезе», «Диететика больных туберкулезом легких», «Значение климата при легочном туберкулезе», «Алкоголизм и туберкулез». Содержание бесед закрепляется с помощью последующего сеанса гипноза.

Во время сеанса и в час послеобеденного отдыха используется музыка: «Грустный вальс Я. Сибелиуса», «Ноктюрн» и «Баллады» Ф. Шопена, «Сюита для струнного оркестра» П. И. Чайковского, камерные произведения Д. Д. Шостаковича, отрывки из Неокон-

■ченной симфонии Ф. Шуберта и Четвертой симфонии Р. Шумана, 1«Лунный свет» К. Дебюсси. Перед окончанием гипнотического сеанса звучат некоторые этюды А. И. Скрябина, Ф. Шопена, «Танец Анитры» Э. Грига, отрывки из сюит Д. Б. Кабалевского «Комедианты», А. И. Хачатуряна «Валенсианская вдова», С. С. Прокофьева «Зимний костер». Больных привлекают к участию в художественной самодеятельности, играх и других культурно-массовых мероприятиях.

© Больной санатория жалуется врачу, что ему трудно дышать.

— Трудно дышать? — удивляется врач, -ноу нас же уникальный по чистоте воздух.

— В том-то и дело. Я привык видеть, что вдыхаю.

У 75% больных астмой выявляются остаточные посттуберкулезные изменения в бронхолегочной системе. Наличие выраженных обменных расстройств при бронхиальной астме, обусловленных длительностью и тяжестью астмы, различных сопутствующих, фоновых, ятрогенных заболеваний и осложнений в совокупности с недостаточностью контролируемой иммуносупрессивной терапии могут провоцировать и существенно ускорять процесс реактивации туберкулеза. Поэтому терапевты и пульмонологи, наблюдающие больных бронхиальной астмой, особенно, если те имеют в легких остаточные посттуберкулезные изменения (кальцинаты, фиброз, плевральные спайки и т.д.) должны контролировать проведение флюорографии легких не только 1 раз в год, но и чаще по клиническим показаниям при длительном некомпенсированном обострении бронхиальной астмы.

среди всех больных с сочетанием бронхиальной астмы и туберкулеза преобладают мужчины в возрасте старше 50 лет (64%);

у данной группы больных в 4 раза чаще встречается поливалентная лекарственная аллергия;

60% больных страдали БА от 5-20 лет:

у 12% во время астматического статуса имела место клиническая смерть;

многие больные неоднократно госпитализировались в реанимационные отделения;

89% больных принимали глюкокортикостероиды до 20 лет.

Эпидемиология и особенности выявления сочетанной патологии

Все больные до поступления в противотуьеркулезный стационар длительно лечились и почти постоянно нуждались в приеме бронхолитиков, антигистаминных препаратов, периодически им назначали антибиотики и сульфаниламидные препараты.

Более чем у половины больных при ретроспективном анализе рентгенограмм можно было заподозрить активный туберкулез

При длительном течении бронхиальной астмы сходство симптоматики маскировало признаки активного туберкулеза, а в ряде случаев туберкулез можно было рассматривать как фоновое, а не основное заболевание.

У 74% больных туберкулез выявлялся при очередном обращении пациента за медицинской помощью по поводу очередного обострения БА.

Тактика лечения больных с сочетанной патологией

При БА легкой степени лечение туберкулеза можно начинать с обычных схем. Надо помнить о возможных более частых побочных реакциях, особенно на аминогликозиды (стрептомицин, канамицин) и капреомицин. В дальнейшем лечение корригируют с учетом переносимости препаратов и лекарственной чувствительности МБТ.

При БА средней и тяжелой степени в сочетании с туберкулезом методика лечения основывается на принципе этапности, учитывающем инволюцию обоих заболеваний:

1 этап – 2 недели – проведение интенсивной терапии, направленной на купирование приступов удушья.

2 этап (1-3 мес) – снижают дозы препаратов, расширяют режим, включают немедикаментозные методы (ЛФК, физио-, иглорефлексотерапию), психотерапевтическое лечение, эфферентные методы лечения (плазмаферез, гемосорбцию, энтеросорбцию). В этот период подключается этиотропное лечение туберкулеза

3 этап (адаптация и долечивание) – 6-8 мес, заканчивается к концу 1-го года наблюдения.

4 этап (реабилитация) – в течение нескольких лет.

Результаты лечения больных с сочетанной патологией

Клиническое излечение – 30%

Значительное улучшение с сохранением бактериовыделения – 18%

прогрессирование и смерть – у 10% больных

Основные причины низкой эффективности лечения больных туберкулезом в сочетании с БА

позднее выявление туберкулеза, симптомы которого ошибочно расценивались как неэффективность лечения БА, в связи с чем увеличивали дозы бронхолитиков и ГКС;

неадекватная терапия БА – подключение ПТП с первых дней, что утяжеляло течение БА из-за дополнительной аллергической нагрузки;

развитие побочных эффектов ПТП;

Одышка (диспноэ) у больных туберкулезом легких при диабете

У части больных туберкулезом легких наблюдается одышка, механизм которой зависит от различных факторов, влияющих на дыхательный центр.

Одышка (диспноэ) возникает главным образом у больных распространенным диссеминированным, массивным инфильтративным, фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких, при плеврите, резко выраженной интоксикации, значительных дисфункциях нервной и сердечно-сосудистой систем. При этом может наблюдаться субъективная или объективная одышка.

В первом случае она проявляется ощущением невозможности вдохнуть полной грудью и потребностью периодически производить глубокий вдох. Такой вид диспноэ обычно не сопровождается гипервентиляцией и чаще встречается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, неврозе, истерии, грудном радикулите, реже — при туберкулезе легких.

Объективно определяемая одышка характеризуется нарушением не только ритма дыхания, но и легочной вентиляции, то есть в тех случаях, когда резервы дыхания резко снижены. При этом она может иногда не сопровождаться выраженными субъективными ощущениями, хотя и наблюдается при небольшом физическом напряжении, перемене положения и даже при разговоре больного. Но чаще одышка бывает смешанной, то есть субъективной и объективной.

При различных формах туберкулеза легких отмечаются те же ее виды, что и при других заболеваниях: глубокое или поверхностное частое дыхание, экспираторная или инспираторная одышка. Чаще всего наблюдается учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ, полипноэ). Оно особенно резко выражено при милиарном туберкулезе и казеозной пневмонии, но бывает и в начальной фазе сухого или выпотного плеврита, при пневмотораксе со значительным смещением органов средостения, при баллотировании последнего после оперативных вмешательств на легких.

Подчеркивая роль физических методов исследования при диагностике туберкулеза у больных сахарным диабетом, мы, конечно, далеки от мысли переоценивать значение их результатов, в особенности при распознавании начальных и стертых форм туберкулеза легких, а также при дифференциальной диагностике его с другими заболеваниями органов дыхания. В то же время следует подчеркнуть, что между физическими, рентгенологическими и другими способами клинического исследования не должно быть конкуренции. Все эти методы, как правило, дополняют друг друга.

Прежде чем составить рациональный план лечения, врач должен сделать заключение о том, какие анатомические и функциональные изменения возникли у пациента и какими причинами они вызваны.

Процесс сбора необходимых для этого данных, оценки их значения, т. е. распознавание (диагностирование) болезни, подразумевает тщательное и всестороннее исследование пациента.

Врач может обследовать больного не только как объект, но и как субъект, от которого получает важные для распознавания заболевания сведения о самочувствии, неприятных ощущениях, ходе развития болезни, прежних заболеваниях и др.

Проявления болезни, выявленные при обследовании больного, составляют признаки, или симптомы, заболевания. Оценивая их значение, сопоставляя их проявления, врач формулирует заключение в виде диагноза.

В ходе обследования больного врач систематически по определенному плану исследует каждый орган и организм в целом, не забывая о том, что туберкулез может протекать с осложнениями, а также сопутствующей бронхолегочной патологией, болезнями других органов и систем. Нередко как осложнения туберкулеза, так и сопутствующие болезни бывают более серьезными и тяжелыми, чем основное заболевание, и требуют соответствующего лечения.

Обследование больного туберкулезом проводится комплексно и состоит из следующих исследований: клинического и лабораторного, включающего изучение периферической крови; применения микробиологических и лучевых методов; туберкулинодиагностики; биохимических, иммунологических, инструментальных, цитологических методов, а также изучения функции дыхания и кровообращения.

Клинические проявления инфекции, вызываемой МБТ, варьируют в зависимости от различных факторов — возраста, вторичного иммунодефицита, сопутствующих заболеваний и многих других.

Заражение МБТ остается бессимптомным у подавляющего большинства здоровых людей, при этом риск развития клинически выраженного туберкулеза на протяжении всей жизни у заразившегося им человека не превышает 10%; в остальных 90% случаев инфекция остается бессимптомной.

Только положительные кожные реакции на туберкулин свидетельствуют о наличии латентной инфекции.

Наиболее очевидным и важным моментом, влияющим на клиническую картину туберкулеза, является локализация патологического процесса. В 85% всех случаев поражаются легкие, и лишь оставшиеся 15% касаются внелегочных его локализаций или сочетанного легочного и внелегочного поражения.

Туберкулез наиболее часто поражает легкие и ему свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести.

Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения в легких и других органах и достаточно яркая клиническая картина болезни.

По тяжести локальных изменений в легких выделяют:

остропрогрессирующие формы: острейший туберкулезный сепсис, казеозная пневмония и острый диссеминированный туберкулез;
деструктивные формы: кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, а также наличие фазы распада при любой клинической форме;
распространенный туберкулез без распада легочной ткани: диссеминированный и инфильтративный туберкулез, туберкулезный экссудативный плеврит;
малые формы туберкулеза: очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, диссеминированные процессы и плеврит, небольшие туберкулемы.

Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с остропрогрессирующими и распространенными деструктивными формами туберкулеза. При малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.

Начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, медленным и малосимптомным, а течение — волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.

У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с появления малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и неуклонно прогрессирующие деструктивные формы туберкулеза по типу «скоротечной чахотки» (казеозная пневмония), описанной еще в начале прошлого столетия.

Появились также острые диссеминированные процессы (острый милиарный и крупноочаговый туберкулез), иногда осложняющиеся туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.

Исследование больного туберкулезом включает в себя следующие этапы:

сбор жалоб на момент заболевания;
анамнез заболевания (anamnesis morbi),
анамнез жизни (anamnesis vitae);
объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) с применением основных физикальных и дополнительных методов.

Жалобы , которые предъявляют больные туберкулезом, связаны с симптомами воспалительной интоксикации, обусловленными общим воздействием токсинов МБТ и продуктов распада тканей на различные функциональные системы организма, и локальными симптомами, обусловленными специфическим воспалительным процессом в конкретном органе.

Взрослые пациенты, которые выявлены при профилактическом флюорографическом обследовании, ввиду ограниченности специфических изменений в легких никаких жалоб могут не предъявлять.

Чаще все же в начале заболевания больные жалуются на повышенную утомляемость и слабость, особенно во второй половине дня, снижение или отсутствие аппетита, необычную потливость днем или по ночам, ознобы, потерю массы тела, тахикардию.

В этот период некоторые больные склонны объяснять жалобы переутомлением, связанным с работой, и не обращаются к врачу. Несколько позже могут периодически возникать боль в области лопаток и покашливание.

По вечерам появляется субфебрильная температура тела. Каждая жалоба больного туберкулезом легких имеет свои причины.

Количественной оценке легче всего поддается температурная реакция . Лихорадку отмечают у 40-80% больных.

По степени подъема температуры тела различают следующие виды лихорадки:

субфебрильную (повышение температуры тела до 38 °С);
фебрильную (повышение температуры тела более 38 °С), которую делят на:
- умеренную (повышение температуры от 38 до 39 °С);
- высокую (39-40 °С);
- гиперпиретическую, или чрезмерную (от 4 ГС и выше).

В зависимости от величины суточных колебаний температуры различают несколько типов лихорадки:

постоянная лихорадка: в течение суток температура повышена, а разница между утренней и вечерней не превышает 1 °С;
послабляющая лихорадка: температура повышена в течение суток, разница между утренней и вечерней больше 1 °С;
перемежающая лихорадка: высокая температура прерывается в течение суток нормальной или даже пониженной.

При туберкулезе температура тела зависит от тяжести локальных изменений. При ограниченных поражениях органов температура может отсутствовать или носить субфебрильный характер.

При распространенных процессах температурная кривая меняется постоянно, переходя из послабляющей в перемежающую, дает нередко крутые подъемы.

При распространенных и генерализованных процессах температура поднимается и падает несколько раз в течение дня, причем каждое повышение температуры сопровождается ознобом, а понижение — потоотделением, которое может сильно истощать больного (гектическая лихорадка). Иногда при этом более высокая температура наблюдается не по вечерам, а по утрам.

Нормализация температуры наступает после одной недели адекватной химиотерапии и комплексного патогенетического лечения у 40% больных, а у 60% — спустя 2 нед. В среднем снижение температуры происходит после 10 дней лечения (колебания от 1 до 109 дней).

Затяжной характер температурной реакции свидетельствует о неадекватной химиотерапии, что в первую очередь связывают с развитием лекарственной устойчивостью МВТ.

Собирая жалобы у больного с предположительно туберкулезной этиологией заболевания, в первую очередь необходимо обращать внимание на возможные локальные симптомы, связанные с поражением бронхолегочной системы.

Все бронхолегочные жалобы необходимо детализировать и характеризовать их по степени проявлений, качественным, временным и другим критериям.

К бронхолегочным жалобам относятся кашель (более 2-3 нед), сухой или с выделение мокроты; кровохарканье или легочное кровотечение; одышка; боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Кашель сначала может быть сухим или со скудной светлой пенистой мокротой. В некоторых случаях на фоне описанных жалоб или среди кажущегося полного здоровья возникает кровохарканье, которое заставляет больного обратиться к врачу.

Если больной жалуется на кашель, важно уточнить его периодичность, звучность, продуктивность. Кашель бывает периодическим при туберкулезе легких с наличием каверн и постоянным в случаях специфического поражения бронхов. Тихий кашель или покашливание более характерны для свежих инфильтративных процессах в легких, надсадный кашель — для туберкулеза бронхов.

Сухой кашель различной интенсивности может иметь место при сухом плеврите и при сдавлении главных бронхов увеличенными лимфатическими узлами. Влажный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты наблюдается при кавернозных процессах в легких. В таких случаях необходимо выявить примерное количество мокроты, откашливаемое за короткое время и за сутки, уточнить, как она отходит — легко или с трудом, определить характер мокроты по цвету и вязкости, наличию примесей (например, крови).

Важно выяснить также, в какое время суток кашель более интенсивный. При туберкулезе кашель, как правило, не имеет какой-либо временной связи, в то же время при неспецифической патологии бронхов, особенно у курильщиков, кашель нередко бывает по утрам.

Большое количество мокроты («полным ртом»), отделяющейся неожиданно после приступообразного кашля, может быть связано с возникновением бронхоплеврального свища при туберкулезной эмпиеме плевры.

При ограниченных и особенно недеструктивных формах туберкулеза легких кашель может быть незначительным (покашливание) или отсутствовать вообще. Необходимо помнить также, что кашель может быть обусловлен и неспецифической патологией, в том числе и не связанной с заболеванием бронхолегочной системы.

При туберкулезе легких кашель, особенно при несвоевременной диагностике и отсутствии лечения, как правило, беспокоит больного длительное время (недели и даже месяцы).

У некоторых больных кашель отсутствует во время болезни, но все же при туберкулезе чаще больные жалуются на сильный и мучительный кашель.

Сильные «коклюшеподобные» приступы кашля вызываются туберкулезным поражением внутригрудных лимфатических узлов; болезненный и упорный кашель является также одним из признаков туберкулеза бронхов. Усиление кашля у больных туберкулезом наблюдается после глубоких вдохов, после громкого и продолжительного разговора. Сильный кашель изнуряет больного, иногда лишает сна, а в некоторых случаях приступ кашля вызывает рвоту.

Довольно часто у больных туберкулезом легких бывает кровохарканье — выделение крови с мокротой во время кашля. При одномоментном выделении большого количества крови (более 50 мл) следует заподозрить легочное кровотечение. Кровохарканье характерно для свежих инфильтративных процессов; легочное кровотечение — для хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, при этом чаще кровь алая.

Некоторые больные предъявляют жалобы на нарастающую охриплость голоса и болезненность при глотании. Они обращаются в первую очередь к отоларингологу, который в ряде случаев устанавливает у них туберкулез гортани, а так как туберкулез гортани сочетается во всех случаях с туберкулезом легких, то при обследовании у этих больных выявляется и легочной процесс.

Характеризуя одышку , вначале необходимо определить, является ли она инспираторной, экспираторной или смешанной, при которой затруднены обе фазы дыхания. При распространенном туберкулезе более характерна инспираторная одышка. Это связано с рестриктивными функциональными нарушениями, часто возникающими при разрастании соединительной ткани в легких, или при редукции (уменьшении) дыхательной поверхности легких.

Нередко при туберкулезе встречаются неспецифические бронхиты со склонностью к спазму мелких бронхов — тогда одышка носит смешанный характер. Классическое проявление экспираторной одышки наблюдается при бронхиальной астме, а также при лекарственной аллергической непереносимости противотуберкулезной терапии.

Одышку необходимо характеризовать по степени, связи с физической нагрузкой, временем суток и другим параметрам.

Ограниченные туберкулезные изменения в легких вообще могут не давать одышки. Существуют и другие причины одышки. Жалобы больного на одышку наряду с объективными данными нередко дают основание для выставления в диагнозе дыхательной недостаточности — одного из частых осложнений тяжелого туберкулеза и определения его степени.

Основой современных представлений о степенях недостаточности внешнего дыхания является способность больного выполнять повседневные нагрузки, которые предъявляются в производственных и бытовых условиях и классифицируются следующим образом.

Цианоз при туберкулезе легких встречается при распространенных деструктивных и фиброзно-цирротических процессах, ведущих к недостаточному насыщению крови кислородом. В начальных стадиях цианоз появляется на губах, кончике носа, кончиках ушей и под ногтями, так как в этих местах кожа наиболее тонка. В дальнейшем цианотичная окраска распространяется на все большие участки кожи, в тяжелых случаях может охватить всю кожу, оставаясь наиболее интенсивной на лице.

Боль в грудной клетке может быть вызвана разными причинами:

вовлечением в процесс париетальной плевры, диафрагмы и грудной стенки;
поражением трахеи и крупных бронхов;
сосудистым спазмом при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и резком повышении давления в малом круге кровообращения;
значительным смещением органов кровообращения.

Основной причиной боли в груди при туберкулезе легких является
поражение плевры, особенно париентальных и диафрагмальных ее листков. В зависимости от локализации процесса в том или ином ее отделе наблюдается реберный, диафрагмальный, средостенный или верхушечный симптом. При скоплении жидкости в плевральной полости боль стихает или совсем исчезает.

При сухом плеврите чаще боль возникает в нижнебоковых частях грудной клетки («боль в боку»). Иногда боль ощущается в животе и может симулировать острый холецистит, панкреатит, аппендицит. Плевральная боль носит колющий характер, острый и интенсивный; она усиливается при глубоком дыхании, кашле и в положении больного на здоровом боку.

При смещении органов средостения боль в груди вызывается главным образом спайками и сращениями. У части больных они связаны с туберкулезом крупных бронхов, а также с нервнорефлекторным спазмом мелких легочных артерий и вен в результате уменьшения РО, и повышении РС02 в альвеолах и в крови (альвеолярно-сосудистый рефлюкс).

Внезапно появившаяся боль в грудной клетке, одышка могут быть следствием спонтанного пневмоторакса, также довольно часто встречающегося осложнения туберкулеза легких.

Туберкулезный процесс в легких, как правило, протекает без болей в грудной клетке, так как легкие не содержат чувствительных нервных окончаний.

В некоторых случаях туберкулез легких может сочетаться со специфическим поражением других органов и систем. В связи с этим больной может предъявлять жалобы на осиплость голоса и длительно сохраняющуюся боль в горле при туберкулезе гортани, дизурические расстройства при туберкулезе мочеполовой сферы, боль в грудной клетке при экссудативном плеврите и др.

Одной из характерных жалоб при туберкулезе являются жалобы на похудание , которое начинается у многих больных на ранних стадиях заболевания и может быть выраженным в различной степени.

При опросе больного необходимо также обращать внимание и на жалобы, связанные с сопутствующей патологией, если таковые имеются. Многие больные наряду с туберкулезом страдают и другими серьезными заболеваниями, в том числе ВИЧ-инфекцией, алкоголизмом, почечной недостаточностью, сахарным диабетом, наркоманией, могут иметь и онкологическую патологию.

Симптоматика сопутствующих заболеваний и их осложнений маскируют или изменяют проявления туберкулеза, что может существенно задержать его диагностику или стать причиной ошибочного первоначального диагноза, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией. В связи с этим важное значение приобретает информация о сопутствующей патологии и высокий уровень настороженности врача на возможность сочетанных заболеваний.

источник

Эпидемиология и особенности выявления сочетанной патологии

у данной группы больных в 4 раза чаще встречается поливалентная лекарственная аллергия;

60% больных страдали БА от 5-20 лет:

у 12% во время астматического статуса имела место клиническая смерть;

многие больные неоднократно госпитализировались в реанимационные отделения;

89% больных принимали глюкокортикостероиды до 20 лет.

Эпидемиология и особенности выявления сочетанной патологии

Тактика лечения больных с сочетанной патологией

1 этап – 2 недели – проведение интенсивной терапии, направленной на купирование приступов удушья.

3 этап (адаптация и долечивание) – 6-8 мес, заканчивается к концу 1-го года наблюдения.

4 этап (реабилитация) – в течение нескольких лет.

Результаты лечения больных с сочетанной патологией

Клиническое излечение – 30%

Значительное улучшение с сохранением бактериовыделения – 18%

прогрессирование и смерть – у 10% больных

Основные причины низкой эффективности лечения больных туберкулезом в сочетании с БА

источник

Бронхиальная астма(F54 + J45) — наиболее рапространенное хроническое заболевание в детском и подростковом возрасте. В 90% случаев оно начинается в возрасте до пяти лет. Мальчики заболевают в 2 — 3 раза чаще девочек. К подростковому возрасту половина детей выздоравливает. Среди взрослых пик заболевания приходится на возраст 21 — 35лет, болеют преимущественно женщины.

Приступ астмы включает спазм бронхов, судорожное сокращение диафрагмы, кашель, отек слизистой дыхательных путей и повышенную секрецию слизи. У больного особенно затруднен вы-i дох, который становится громким, свистящим, длительным. Он испытывает острую нехватку воздуха, учащенно дышит, задыхается, ; «борется за воздух». В дыхании участвует вспомогательная мускулатура: живота, шеи, груди. В это время больной полностью поглощен своим дыханием, с ним трудно установить контакт. Наблюда-. ются цианоз кожных покровов, учащенное сердцебиение, боли в ‘ животе, перерастяжение грудной клетки. Приступ астмы может затянуться на несколько дней.

Приступы могут быть обусловлены стрессом, инфекцией дыха-| тельных путей, аллергией.

Острый приступ часто провоцируется вдыханием холодного ; воздуха, табачного дыма, свежей краски или контактом с аллерге- ,: ном. Перед приступом может быть кашель, насморк, приступообразное чихание на фоне раздражительности или вялости, расстрой-( ства внимания, навязчивости. Многие дети могут вызывать у себя \ приступ произвольно — через напряжение, изменение дыхания, неосознанно используя болезнь, чтобы избежать скучных занятий, | получить больше внимания и т. д. Большинство детей, особенно де-\ вочки, вытесняют болезнь из сознания, связывая с этим словом дру-I гие расстройства. Они жалуются на плохое самочувствие, слабость, | головную боль, температуру и в последнюю очередь — нарушения I дыхания. В их переживаниях большее место занимают не телесные | симптомы, а реакция на болезнь: сниженное настроение, страх, раз-| дражение, чувство неполноценности, у подростков — невозмож-Г ность получить интересную специальность.

‘ повая терапия устраняет социальную изоляцию больных и обогащает их репертуар навыков совладания с трудностями. К. Льюис и

■ соавторы, например, разработали программу для детей, включающую пять занятий:

1) Что такое астма и как она действует на мое тело.

2) Почему у меня астма и что она вносит в мою жизнь.

3) Что и когда надо делать.

5) Как примирить желания и необходимость.

— Знаешь, дорогая, оказывается, то, что мы с тобой считали оргазмом, на самом деле — бронхиальная астма.

, рия, но возвращение больного в сложную для него жизнь приводит к рецидиву. В личности больных наблюдается лабильность само-

‘ оценки и повышенная ранимость при утрате любви. При этом одни испытывают необычайную потребность в симпатии (М. Горький), другие настолько боятся пассивной зависимости, что любой ценой

[ избегают ее (Чехов и Кафка).

| лющим страхом, слабостью, неуважением к себе».

мицин, ПАСК. Применяют хирургические методы: вдувание, френи-

I котомию, торакопластику. Лечение занимает несколько месяцев и

А. Л. Гройсман (2002) разработал программу психотерапии больных туберкулезом, которая включает следующие меры:

• коррекция пессимистического отношения к болезни или игнорирования ее тяжести;

• коррекция неверия в выздоровление, в действенность лекарственной терапии;

• примирение с необходимостью длительного пребывания в стационаре и соблюдения лечебного режима;

• налаживание сна, аппетита, борьба с курением и алкоголизацией;

• устранение условнорефлекторно зафиксированных реакций и симптомов: удушья, побочного действия лекарств, подъема температуры, бессонницы и т. п.;

• создание психотерапевтической атмосферы для противодействия отрицательному влиянию некоторых больных.

— Трудно дышать? — удивляется врач, —ноу нас же уникальный по чистоте воздух.

— В том-то и дело. Я привык видеть, что вдыхаю.

источник