Современная психосоматика основывается на экспериментально доказанном и подтвержденном факте, согласно которому эмоции могут решающим образом влиять на функции органов. Психосоматические заболевания — это физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, возможно, внутренние, недовольство, душевные страдания и др.). Представления, воображение также могут оказывать влияние на соматическое течение болезни.
В современной медицине в раздел психосоматики входят: клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования.
В психоаналитической концепции существует несколько моделей возникновения психосоматического симптома, среди них конверсионная модель (З. Фрейд, П. Федерн, Г. Гродек, Ф. Дейч), модель вегетативного невроза (Ф. Александер), концепция десоматизации (М. Шур, А. Митчерлих).
Суть перечисленных выше концепций сводится к тому, что бессознательный конфликт, не имея выхода в соответствующем внешнем проявлении, приводит к эмоциональному напряжению, а затем к прорыву предэдипальных или эдипальных инстинктивных желаний и сопровождается устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе.
В концепции Г. Амона, психосоматический симптом выступает как саморазрушительная попытка восполнить и компенсировать структурный нарциссический дефицит, возникший в результате нарушения на ранних стадиях симбиотического взаимодействия. Представители теории объектных отношений связывают психосоматическое расстройство со слабым Эго (обусловленным в основном недостаточно хорошим материнством), которое имеет непрочное обиталище, созданное в ходе развития.
Дыхательная система — сложный физиологический «аппарат», который включается в работу только при рождении ребенка с его первым самостоятельным вдохом.
Можно сказать, что это первый травматический опыт сепарации (разделения) с матерью. Поэтому некоторые ученые отмечают важность проживания периода родов ребенком и матерью.
От греческого астма (удушье) — аллергическое заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами удушья, в следствии спазмов бронхов и отеков их слизистой оболочки. С точки зрения психоаналитика Ватцзекера: приступ астмы часто предстает в эквивалент подавляемого плача, то есть протест ребенка лишенного защищенности. В основе астмы лежит конфликт «желания и нежности» с одной стороны, и «страха перед нежностью», с другой стороны.
Этот конфликт отражает нарушение ранних отношений с матерью.
БА- заболевание дыхательных путей, которое характеризуется повышенной готовностью реагирования трахеобронхиальной системы на целый ряд стимулов.
Патофизиологически речь идет о значительном сужении дыхательных путей, которое устраняется спонтанно или под влиянием лечения. Клиническая картина определяется отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции.
Во время приступа больной испытывает острую тяжелую нехватку воздуха. При этом в первую очередь затрудняется и пролонгируется выдох, который становится громким, отчетливо слышимым. Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях легкой нехватки воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания. Больной поглощен состоянием своего дыхания. В его поведении примечательно то, что во время приступа он недоступен, держится отчужденно, с ним трудно установить контакт. Это отличает астматиков от других больных с легочными заболеваниями, сопровождающимися одышкой.
При хронической астме бросается в глаза все более нарастающая тенденция больных к самоизоляции.
В этиологии БА имеет значение склонность организма к аллергическим реакциям, которые в значительной степени обусловлены наследственной конституцией больного.
Детская астма наиболее часто начинается в первые три года жизни (до 75%) Вообще БА может возникать в любом возрасте, чаще всего развивается в первые 10 лет жизни. Преобладают мальчики, которые заболевают в 2-3 раза чаще, чем девочки. В половине случаев астма излечивается в пубертатном периоде.
Обычно в раннем возрасте у детей, страдающих БА, отмечаются признаки аллергии — в виде кожных высыпаний или других аллергических проявлений (встречается у 40-70% больных с БА). Спровоцировать приступ астмы могут не только попавшие аллергены (обычно с вдыхаемым воздухом), но и физическая нагрузка, перегревание или переохлаждение, резкие изменения погоды или психические нагрузки.
Типичный приступ астмы может возникнуть впервые после острой респираторной инфекции, профилактических прививок, психических или физических травм.
В качестве «пусковых механизмов» бронхолегочной патологии часто рассматриваются сильные эмоции: гнев, волнение, страх, печаль и тревога.
У некоторых детей триггерами могут быть ситуации, связанные с эмоциональными проявлениями — смехом, криком или плачем.
Есть данные, что панические реакции ребенка или его родителей во время сильного кашля могут вызвать бронхоспазм, который, впоследствии может перейти в астматический приступ.
У детей с бронхиальной астмой установлены нарушения высшей нервной деятельности в виде снижения замыкательных функций, наличия фазовых состояний. У них отмечается слабость процессов активного торможения, выражающиеся в явлениях дистонии и преобладании тонуса парасимпатического отдела нервной системы, парадоксальной реактивности симпатического отдела.
У большой части детей выявлены: повышенная тревожность, астенизация, минимальная мозговая дисфункция, невропатии, неврозы и аффективные расстройства с преобладанием тревоги во время приступа и депрессии в межприступный период.
На основе анализа различных исследований детей с БА выделяют четыре фактора возникновения БА как психосоматического заболевания:
— степень генетической уязвимости организма детей, которая оценивается количеством аллергических и астматических заболеваний;
— степень и природа подверженности различным вредоносным факторам в перинатальном периоде и в раннем перинатальном периоде;
— вирусные инфекции, которые появляются на протяжении сенситивного периода развития в первые годы жизни;
— увеличение вторичной уязвимости дестабилизацией гомеостаза ребенка из-за эмоциональных стрессов.
Для лучшего понимания природы астматического симптома, необходимо изучение обоих, психологических и физиологических факторов риска.
Это поможет создать эмпирическую классификацию стрессоров у детей с заболеванием и увидеть различные формы адаптации в семье с больным ребенком.
Д.Н. Исаев (1985), предлагая свой механизм возникновения психосоматических заболеваний, считает, что эмоциональный фактор через вегетативные и эндокринные элементы воздействуют на сому, вначале выступая в форме вегетативной дисфункции, которая потом может перейти в психосоматическое заболевание. Это представление нашло свое подтверждение в исследовании Жбанковой Н.Ю. (1989), показавшей, что у части детей с бронхиальной астмой наблюдаются психогенные гипервентиляционные нарушения в рамках синдрома вегетативной дистонии.
Важность эмоционального стресса при БА варьируется от возникновения преходящих легких состояний закупорки легких, до решающих инициаторов приступов и продолжительного психологического
Матус показал, что существует три возможных пути влияния психологических факторов:
— ускорение астмы, психологические факторы выступают «пусковым механизмом» (триггером) для возникновения астмы;
— обострение или увеличение количества приступов, утяжеление симптомов;
— препятствие излечению, помощи.
Психологические факторы, влияющие на возникновение заболевания.
Влияние эмоций на дыхательную функцию хорошо знакомо каждому. О внезапной остановке дыхания в момент тревоги говорят, что «захватило дух» или «перехватило дыхание». Вздох является распространенным выражением чувства отчаяния.
В психоаналитической литературе рассматривались следующие модели возникновения астмы как взаимодействия двух факторов — психологических особенностей и биологической предрасположенности:
1. Реципрокная модель. Астма может возникать двумя взаимоисключающими способами: либо посредством сильной биологической предрасположенности, либо будучи детерминированной сильными психологическими факторами.
2. Модель позитивного взаимодействия. Заболевание может возникнуть только при одновременном наличии сильных психологических и биологических факторов, (если же их нет или есть только один, заболевание не развивается.)
3. Суммарная модель. И психологические, и биологические факторы совместно определяют тяжесть заболевания.
К психологическим фактором относят воспитание, которое приводит к сильной зависимости ребенка от доминантной матери.
Психоанализ прегенитальных нарушений созревания понимает возникновение БА как несостоятельность, вытекающую из раннего детского развития- периода перехода от диады мать- дитя к отношениям в триаде: мать- дитя –отец.
Двусторонний уровень контактов является важной ступенью к последующему обучению многосторонним межличностным контактам. Сложный процесс постепенного переключения от внешней зависимости к внутреннему уровню поддержки самостоятельности и самоуважения в высокой степени подкрепляются стабильными отношениями с родителями. В биографии психосоматических больных родители очень часто препятствовали развитию их самостоятельности.
Подавление собственных эмоций также рассматривается в качестве механизма, приводящего к бронхоспазму.
Некоторые авторы в симптоме бронхоспазма усматривают символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать».
Чикагская психоаналитическая школа центральный конфликт в развитии БА находит во внутренних побуждениях ребенка, которые ставят под угрозу его привязанность к матери. Действия матери на плач воспринимаются ребенком как отвержение, поэтому плач становится «запрещенным» из-за страха лишиться материнского внимания. Страх материнского отвержения усиливает аномальные дыхательные ответы со стороны ребенка, таким образом развивается бронхоспазм.
Парсел и соавторы считают, что родительский конфликт может стать стрессором для ребенка и привести к симптому бронхоспазма. Нарушенные взаимодействия и взаимоотношения между родителями могут выступать тем стрессовым фактором, который приводит к бронхоспазму.
Корни развития защитно-приспособительного значения симптома бронхоспазма — в особенностях ранних отношений матери и больного ребенка. Это: «люблю и ненавижу», когда при сближении отношений мать чувствует раздражение и чувство вины за него, а ребенок — материнское негодование и отчуждение, что порождает у него тревогу и страх, а открытое выражение чувств запрещается матерью («не плачь, перестань кричать») и связано у ребенка с опасением оттолкнуть ее.
Особенности личности больного, страдающего БА.
Изучение личностных особенностей больных БА привели к гипотезе о существовании специфического патогномоничного для заболевания «профиля личности», предрасполагающего к его манифестации.
Основные характеристики такого «профиля личности» у больных БА определяются как склонность «подавлять депрессию и агрессию», «сдерживать реакции на фрустрирующее воздействие», «повышенная нервность, чрезмерная возбудимость либо вялость, повышенная истощаемость», «высокая тревожность».
Больные БА часто диагносцируются как алекситимики с механистичным характером мышления, проявляющимся в неспособности фантазировать, стремлении оперировать конкретными понятиями. В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За псевдо индифферентным или даже агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке.
Агрессия у астматиков не вытесняется. Так как она переживается как опасная, больной не может ее выразить, он не может «выпустить свой гнев на воздух». Это проявляется в приступах удушья. Астматики очень сильно переживают агрессивность, но не проявляют ее; они недоверчивы и подозрительны, и поэтому не склонны к самопожертвованию. У астматиков часто обнаруживаются реактивные образования, которые замещают агрессивные тенденции, и желание близости, часто проявляются расстройства в сексуальной сфере.
У астматиков часто обнаруживается физиологически не обусловленная сверхчувствительность к запахам. При этом бросается в глаза, что эта сверхчувствительность относится прежде всего к тем запахам, которые как-то связаны с нечистотами и неаккуратностью, а также с неряшливым и нечистоплотным поведением. Астматики с повышенной восприимчивостью запахов также крайне зависимы от суждений и мнения окружающих их людей.
Между нарушением функции дыхания у астматиков видят связь с нарушенной способностью больных брать и отдавать, выраженной тенденцией к невозвращению, удержанию, сохранению
У тяжелых аллергиков описан конфликт по типу «владеть-отдать» и тенденция идентифицировать себя в общении с другими лицами, «быть сплавленным» с ними.
Ранние нарушения отношений с матерью проявляются у больного как конфронтация «желания нежности», с одной стороны, и «страха перед нежностью» — с другой.
Для астматиков характерна боязливость с истерическими и/или ипохондрическими чертами. От самих больных их страх остается скрытым.
Влияние болезни на личность больного.
Блокирование вербального канала коммуникации компенсаторно вызывает развитие телесных коммуникабельных связей, к которым относится и стремление получить одобрение и теплое отношение матери посредством астматических симптомов.
В дальнейшем эти симптомы становятся для астматика способом манипулирования лицами значимого окружения, а для семей с «тлеющим» невротическим конфликтом, от решения которого они «уходят» в силу своих невротических черт, способом сохранения семейного «гомеостаза»
Особенности психологии и поведения в болезни.
При БА выделяются реакция на приступ и реакция на болезнь. В случае внезапного острого возникновения приступа, больного прежде всего сопровождает страх смерти от удушья или остановки сердца, страх не купируемости приступа. Чем реже приступы астмы, тем более выражен страх, который возникает не только во время приступа, но и в ожидании его. В начальном периоде реакция на болезнь характеризуется адекватным психологическим сдвигом с некоторой депривацией. В процессе дальнейшего течения болезни выступает на первый план склонность к фиксации внимания на своих ощущениях и переживаниях с пессимистической оценкой выздоровления. У части больных отмечается выраженный страх за свою судьбу, с отчетливой фиксированностью на дыхательной функцией, назойливыми жалобами, постоянным самоанализом болезненных ощущений.
Виды психотерапии при данном заболевании.
Психотерапевтическое лечение БА направлено на повышение жизненных возможностей, способности брать на себя ответственность за свою жизнь. Это постоянная подпитка, обеспечивающая глубокое, свободное дыхание. Психотерапия БА не бывает кратковременной, здесь время постепенно «отматывается назад». Если по этой дороге идут в ногу пациент, его психотерапевт и врач-пульмонолог, идти становится легче.
Целью психотерапии больных БА является также коррекция эмоциональных расстройств и неадекватных форм поведения. Достигают этого путем перестройки значимых отношений больного. Психотерапия особенно показана:
• больным, у которых этот механизм патогенеза является одним из ведущих;
• больным с сопутствующими нервно-психическими расстройствами и неадекватными реакциями личности (в том числе на болезнь), затрудняющими их полную реабилитацию;
• больным БА без выраженного нервно-психического компонента, находящимся в состоянии психологического кризиса, когда вероятность формирования этого механизма патогенеза возрастает (личностные и микросоциальные факторы риска, неразумные стили воспитания и реакции на заболевание членов семьи, наличие у родственников психосоматических моделей адаптации к стрессам).
При консультировании больного психотерапевтом, психологом или психиатром собирается тщательный психологический анамнез, который должен содержать данные о нервно-психических заболеваниях родителей больного (фактор наследственности и одновременно экология микросоциальной группы), о психосоматических заболеваниях членов семьи, данные о периоде беременности и взаимоотношениях в семье в этот период, а также о родах и взаимоотношениях в это время.
Анамнестические и тестовые данные об особенностях семейной системы показывают, как эти особенности больных формируются и как функционируют в рамках семейной системы, создавая «семейные мифы» (групповая форма защиты), и для чего служат правила и ценностные ориентации в таких семьях. Понимание этих важных моментов объясняет индивидуально-личностный смысл конфликтогенного симптома бронхоспазма у больного и дает ключ к построению терапевтического вмешательства
Часто психосоматический пациент не желает признавать проблемы в психической сфере и испытывает страх перед психотерапевтом. Преодоление сопротивления выявлению психотравмирующих событий включает несколько этапов:
- установление раппорта с пациентом;
- определение его основных трудностей;
- их преодоление с целью ослабления накопившихся отрицательных эмоций и восстановления позитивной перспективы.
Два вида терапии: на симптом и модификацию поведения (когнитивно- поведенческий подход: изменение негативных представлений пациента) и глубинно- психологические методы (раскрытие психологического конфликта).
Гештальт-терапию проводят в несколько этапов. В задачи первого этапа входит установление доверительного, партнерского, эмпатического контакта с больными, что позволяет обучить их основным процедурам гештальт-терапии и начать индивидуальную терапию.
Основное стремление гештальт-терапии — восстановление самосознания с тем, чтобы оно приносило пациенту развитие и выбор цели. Акцент делают на понимании важности сиюминутной жизни и контактов с настоящим в континууме «здесь и сейчас». При обсуждении значимых для пациентов событий (с помощью техники фокусирования) мы сталкиваемся с моментом, в котором возникает дискомфорт, тревога или страх, которые побудили пациента уклониться от этого момента, вытеснить его из сознания. Сознание может расшириться в подсознание (работа на субличностных уровнях) так, что пациент в страхе объясняет то, что ранее не было понятно, предлагает интересные мысли и наблюдения. Упражнения на пребывание в состоянии осознавания окружающего направляют пациента к тупику, где силы сопротивления равны тому, что им противостоит. Пациенты с помощью терапевта учатся поведению в ситуациях фрустрации, эмоционального тупика. Когда они не в состоянии обеспечить себя сами, а поддержки из среды не поступает, надо самостоятельно найти выход и таким образом увеличить степень самодостаточности. Так восстанавливается сознание необходимости активного поведения, действий, которые до этого были в очевидном параличе.
Для многих пациентов актуальны групповые формы психологической защиты, т. е. использование астматических симптомов для поддержания психологического гомеостаза семьи. Это обстоятельство предполагает наличие второго шага терапии — перенесение терапии в группу.
Групповые формы работы позволяют решить проблемы группового и индивидуального самосознания, с помощью различных технических приемов отработать проблемы коммуникации больных, в которых особое место занимают телесные коммуникации (психосоматическое реагирование). Группа позволяет выявлять и исследовать попытки пациента манипулировать ее членами, в результате вырабатываются навыки более продуктивного взаимодействия, а манипулирование разрушается.
Переходом к третьей ступени работы может быть смягчение фобических реакций при соприкосновении с ранее отвергаемыми актуальными переживаниями. Шаг за шагом исследуют и прорабатывают возможные источники травматичного опыта от менее интенсивных к более сильным.
Гештальт-терапия позволяет реализовать основное содержание психотерапевтического воздействия на личностном и микросоциальном уровнях, учитывает много-аспектность функционального диагноза, воздействуя на глубокие эмоциональные связи и этим улучшая непосредственный и отдаленный результат лечения больных.
Хорошие непосредственные и отдаленные результаты дает применение в лечении БА семейной психотерапии. Процесс терапии направлен на разрушение личностных конфликтов индивидуумов, служивших основой формирования БА, нервно-психических расстройств и личностных реакций, тормозивших их полноценную реабилитацию. Воздействие на личность больного осуществляется путем изменения его взаимоотношений с членами семьи с учетом выявленных семейных характеристик, типологии, свойственных семьям больных БА проблем и конфликтов. Понимание роли больного члена семьи в стабилизации структурных и функциональных особенностей семейной системы позволяет достигнуть хорошего терапевтического результата при направленном воздействии на эти семейные характеристики. Успех терапевтических мероприятий часто оказывается параллельным изменениям, происходящим в семейной системе.
Важной задачей семейной психотерапии является повышение автономии семьи.
В психотерапии психосоматики важное значение приобретает работа с алекситимией пациента, которая, как правило, есть у таких больных. Лечение алекситимии очень длительно, требует хорошей мотивации пациента и может затянуться на годы. На первом этапе пациент обучается осознавать свои чувства, а затем – обучается рефлексии.
Специальный метод: 4- х ступенчатая психодинамически ориентированная психотерапия.
1) эмоциональная поддержка пациента по преодолению соматического страдания
2) развитие возможности к восприятию собственных чувств.
3) осознание конфликта и его связи с симптомом (стационарно-глубинная групповая терапия (8 нед).
4) полная переработка конфликта в длительной амбулаторной практике.
Задачи психотерапии при истероподобном варианте БА: перенесение с окружающих на больного ответственности за разрешение его эмоциональных проблем и сознательное принятие ее астматиком; формирование адекватного уровня требований к больному в зависимости от его актуального психологического и соматического состояния; создание условий для разумной, принимающей без гиперпротекции, реакции микросоциальной среды на астматические симптомы; санкционирование зрелых способов поведения и адаптации.
Основной акцент в психотерапии пациентов с неврасте-ноподобным вариантом БА делается на формировании приемлемой, доброжелательной микросоциальной ситуации, которая предоставляет возможность для углубленного самопознания и стабилизации самооценки. Это создает условия для отказа больных от завышенных, непосильных требований и жизненных целей, способствует устранению тягостного сознания несостоятельности в осуществлении тех желаний, от которых прежде защищали астматические симптомы.
У больных с психастеноподобным вариантом БА основное внимание уделяют формированию собственной ценностной системы больного, его зрелости и способности к независимому поведению, умению принимать самостоятельные решения в отношении своих личных проблем.
Психотерапевтическая тактика у больных с шунтовым вариантом БА состоит в провокации на первых этапах кризиса, когда взаимодействие членов семьи организуется таким образом, что они вынуждены иметь дело с всплывающими конфликтами, конфронтация с которыми раньше избегалась. При этом мы устраняем из конфликтной ситуации астматика. Необходимо отчетливо отразить содержание кризиса, способствуя развитию такой ситуации, в которой возникает возможность и необходимость развития членами семьи новых отношений и коммуникативных стереотипов. Скрываемые проблемы всплывают и становятся доступными воздействию на них.
Для психотерапевтической коррекции на личностном и микросоциальном уровнях необходимо выяснить субъективное значение факторов, подкрепляющих патологическую адаптацию пациентов к конфликтным ситуациям, и восприятие астматических симптомов как самим больным, так и значимыми лицами его окружения. Можно добиться полной и стабильной редукции дыхательных нарушений, провоцируемых по нервно-психическому механизму, путем направленных сдвигов в системе отношений личности, в структуре и функцио^ нировании микросоциальной системы, а также преодоления элементов условной необходимости астматических симптомов для самого больного и значимых лиц окружения. Сдвиги на социальном уровне тесно взаимосвязаны с позитивной динамикой на личностном уровне. Последняя проявляется гармонизацией личности больных, выработкой у них зрелых способов поведения в стрессовых ситуациях.
источник
1 Российская академия медицинских наук Сибирское отделение Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Л.В. Боговин, Ю.М. Перельман, В.П. Колосов ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ г. Владивосток Дальнаука 2013
2 УДК : ББК Б 74 ISBN Боговин Л.В., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Психологические особенности больных бронхиальной астмой: монография. Владивосток: Дальнаука, с. ISBN Монография основана на результатах изучения личностной и эмоциональной сфер психики, психического состояния больных бронхиальной астмой и здоровых людей. В ней предпринята попытка комплексного анализа взаимосвязи клинико-функциональных и психофизиологических данных. Исследовательская работа осуществлялась на стыке пульмонологии, функциональной диагностики, психиатрии и психологии. Особое внимание уделено психоэмоциональным коррелятам холодовой гиперреактивности дыхательных путей частому спутнику бронхиальной астмы в регионах с континентальным климатом, районах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера. Монография адресована врачам-пульмонологам, терапевтам, а также клиническим психологам, психотерапевтам, исследователям в области респираторной медицины, студентам медицинских вузов. Рецензенты: д.м.н., профессор В.И.Трофимов, д.м.н., профессор В.А.Невзорова Утверждено к печати решением Ученого совета Федерального государственного бюджетного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук ( 5 от г.) Боговин Л.В., 2013 Перельман Ю.М., 2013 Колосов В.П., 2013 Дальнаука, 2013
3 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение 5 ГЛАВА 1. Современные представления о бронхиальной астме и механизмах формирования неспецифической гиперреактивности дыхательных путей 9 ГЛАВА 2. Взаимосвязь между психологическими и клинико-функциональными особенностями больных бронхиальной астмой 16 Представление о бронхиальной астме как о психосоматическом заболевании 16 Методические аспекты исследования психологических особенностей больных бронхиальной астмой 44 Влияние реактивности и проходимости дыхательных путей на психологический статус больных бронхиальной астмой 84 ГЛАВА 3. Нейрогенные механизмы регуляции реактивности дыхательных путей при бронхиальной астме 149 ГЛАВА 4. Кооперативность и достижение контроля бронхиальной астмы 169 ГЛАВА 5. Нервно-психические расстройства при бронхиальной астме 188 Заключение Список используемой литературы
4 СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В МОНОГРАФИИ De Hs Hy Ma MF Pa Pd Pt Sc Si ЖЕЛ ИГХВ ИГКС ИТ ЛТ МОС25 МОС50 МОС75 НК ОФВ1 ПК ПОС РТ СМИЛ ФЖЕЛ ЦНС ЭЭГ IgE L F К TAS — 2 шкала пессимистичности (депрессии) теста СМИЛ — 1 шкала сверхконтроля (ипохондрии) теста СМИЛ — 3 шкала лабильности (истерии) теста СМИЛ эмоциональной — 9 шкала оптимистичности (гипомании) теста СМИЛ — 5 шкала выраженности мужских и женских черт характера теста СМИЛ — 6 шкала ригидности (паранойяльности) теста СМИЛ — 4 шкала импульсивности (асоциальной психопатии) теста СМИЛ — 7 шкала тревожности (психастении) теста СМИЛ — 8 шкала индивидуалистичности (шизоидности) теста СМИЛ — 0 шкала интроверсии (социальной интроверсии) теста СМИЛ — жизненная емкость легких — изокапническая гипервентиляция холодным воздухом — ингаляционные глюкокортикостероиды — индекс Вотчала-Тиффно — личностная тревожность — мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ — мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ — мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ — негативная кооперативность — объем форсированного выдоха за 1 секунду — позитивная кооперативность — пиковая объемная скорость выдоха — реактивная тревожность — стандартизированный многофакторный метод исследования личности — форсированная жизненная емкость легких — центральная нервная система — электроэнцефалография — иммуноглобулин Е — шкала лжи теста СМИЛ — шкала достоверности теста СМИЛ — шкала коррекции теста СМИЛ — Торонтская алекситимическая шкала 4
5 ВВЕДЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Нет только психических и только соматических болезней, а имеется лишь живой процесс в живом организме; жизненность его и состоит именно в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую сторону болезни. Р.А. Лурия Неизменен интерес ученых и практиков к исследованию психической сферы у больных с различными соматическими заболеваниями, благодаря пониманию важной роли эмоциональноповеденческих механизмов в их патогенезе, необходимости выбора более адекватных терапевтических подходов, долговременного прогноза и организации адаптивного поведения в болезни. Практические врачи и ученые признают, что, при более внимательном рассмотрении нынешнего пациента выявляется тесное переплетение и взаимовлияние соматических и психических расстройств. Происходящие изменения условий жизни, к которым физиологические системы человеческого организма раньше приспосабливались веками, в настоящем требуют коренной перестройки в сжатые сроки. Несмотря на то, что теоретические представления о взаимоотношениях соматического и психического при заболеваниях расширяются, до сих пор в обиходе и в клинической психологии используется классическое выделение психосоматической «святой семерки» («holy seven») заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, нейродермиты [9]. Большое количество исследований в этой области до сих пор не позволило сформулировать единое мнение относительно роли и места психологических факторов в развитии и динамике различных заболеваний. Согласно научным представлениям в настоящее время в качестве заболева- 5
6 ВВЕДЕНИЕ ний, в этиопатогенезе и рецидивах которых, наряду с биологическими факторами, участвуют и психологические, рассматривается гораздо более широкий круг заболеваний (в том числе, конверсионные, функциональные расстройства, психосоматозы, соматогении, нозогении и т.д.). Среди заболеваний внутренних органов бронхиальная астма одна из важнейших проблем теоретической и практической медицины [295]. Эпидемиологические исследования демонстрируют неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой во всем мире, который определяет высокую медико-социальную значимость этого заболевания для общества. Неблагоприятные условия окружающей среды, появление новых аллергенов, широкое распространение сопутствующих инфекционных заболеваний способствуют нарастающей динамике распространенности бронхиальной астмы и ее патоморфозу. Изменение клинической картины бронхиальной астмы обуславливает необходимость дальнейшего изучения ее патогенеза, поиска эффективных методов профилактики и лечения [100]. Ключевым патофизиологическим и клиническим признаком бронхиальной астмы является гиперреактивность дыхательных путей избыточная бронхоконстрикторная реакция на действие экзогенных триггеров. Несмотря на большое число исследований, посвященных гиперреактивности дыхательных путей, особенно актуальными остаются вопросы, касающихся нерешенных сторон неиммунных механизмов атопии, патогенеза неспецифической реактивности (в частности, на вдыхание холодного воздуха), ранней диагностики, участия центральных механизмов регуляции реактивности бронхов, взаимоотношений с психической сферой при бронхиальной астме. Это связано со значительной сложностью выявления ранних предикторов нарушения бронхиальной реактивности, что приводит к поздней диагностике бронхиальной астмы лишь на этапе появления клинической симптоматики, ограничивающей адаптацию больного бронхиальной астмой в обычной жизни. 6
7 7 ВВЕДЕНИЕ Изыскания все более эффективных способов диагностики и лечения бронхиальной астмы значительно улучшают течение заболевания, позволяют управлять симптомами, снижают вероятность осложнений и фатальных исходов. В то же время создание широкого арсенала фармакологических средств, применяемых при лечении бронхиальной астмы, оттеснило на задний план проблему личности больного, его психики, отношения к заболеванию, изменению образа жизни в связи с симптомами болезни. Далеко не все терапевты и пульмонологи признают существенную роль психосоматических факторов в развитии и обострении бронхиальной астмы. Наиболее сложными остаются вопросы прогнозирования течения и исходов бронхиальной астмы, сопровождающейся психическими расстройствами. Многочисленные исследования указывают на нарушения эмоциональной сферы, изменения центральной регуляции, надсегментарного и сегментарного отделов вегетативной нервной системы, которые усугубляют течение бронхиальной астмы, приводят к возникновению и обострению других болезней, снижают работоспособность и качество жизни больных. Эти расстройства представляют собой нарушения адаптивных механизмов организма. Зачастую психосоциальные и нервно-психические факторы вплетаются в патогенетическую цепь заболевания, являются пусковыми или отягощающими течение бронхиальной астмы, приводят к ее неконтролируемому течению. Даже физиологический феномен гиперреактивность бронхов обладает объективной и субъективной характеристикой, поэтому зависит от эмоционального состояния больного и влияет на его психику. Актуальность изучения проблемы взаимовлияний психики и соматики при бронхиальной астме объясняется рядом обстоятельств: большой распространенностью бронхиальной астмы, расширением диагностических критериев болезни, ее влиянием на нервно-психическую сферу и значительной частотой отрицательных воздействий на все виды работоспособности, социальную адаптацию, разнообразием психических нарушений (от кратковременных
8 ВВЕДЕНИЕ астенических симптомов до тяжелых психозов), необходимостью проведения дифференцированных профилактических мероприятий большому контингенту больных, сложностями в контроле и управлении течением бронхиальной астмы. Данная монография основана на результатах изучения личностной и эмоциональной сфер психики, психического состояния у больных бронхиальной астмой и здоровых людей. В ней предпринята попытка комплексного анализа взаимосвязи клиникофункциональных и психофизиологических данных при холодовой гиперреактивности дыхательных путей важном патофизиологическом синдроме, частом спутнике бронхиальной астмы. Исследовательская работа осуществлялась на стыке пульмонологии, функциональной диагностики, психиатрии и клинической психологии. Авторы надеются, что книга будет востребована как практическими врачами, так и исследователями в области клинической психологии и респираторной медицины. 8
9 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ И МЕХАНИЗМАХ ФОРМИРОВАНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Являясь серьезным хроническим заболеванием, которому подвержены люди всех возрастов и всех национальностей, бронхиальная астма продолжает оставаться актуальным объектом изучения клинических психологов и врачей разных специальностей. Бронхиальная астма (asthma bronchiale; от др. греч. asthma «тяжелое дыхание, удушье») заболевание, основным признаком которого являются приступы или периодические состояния экспираторного удушья, обусловленные патологической гиперреактивностью бронхов. Бронхиальная астма представляет собой серьезную проблему здоровья населения во многих странах мира [217, 228, 311]. Среди болезней органов дыхания у человека по распространенности бронхиальная астма занимает второе место после хронической обструктивной болезни легких. В развитых странах бронхиальной астмой страдает около 5-12% населения [229, 230]. Средний показатель заболеваемости бронхиальной астмой по данным, полученным из 48 стран мира, составил 7,9 на населения, и наблюдается его неуклонный рост [208, 295], что определяет высокую медико-социальную значимость этой болезни. В мире ежегодно от бронхиальной астмы и ее осложнений умирает 180 тысяч человек [410]. Лидируют по показателям смертности Китай и Россия: 36,7 и 28,6 на населения, соответственно. Значительные затраты на диагностику и лечение больных бронхиальной астмой оказывают существенное влияние на экономику многих стран [18, 340]. Можно предположить, что рост распространенности бронхиальной астмы в последние годы связан с повышением качества диагности- 9
10 ГЛАВА 1. ки, а снижение числа тяжелых и угрожающих жизни обострений заболевания обусловлено улучшением качества лечения. Внедрение в практику отечественного здравоохранения международной программы GINA (Global Initiative for Asthma), основанной на принципах доказательной медицины, способствовало выработке единых подходов к диагностике и лечению этой патологии [100, 295, 229]. Однако, как показывают результаты анализа лечебно-диагностического процесса у больных бронхиальной астмой, существует достаточно много дефектов в качестве диагностики, ведения и лечения данных больных на различных этапах оказания медицинской помощи [95]. Одновременно с этим изменяется и клинический облик этого заболевания, что обуславливает необходимость дальнейшего изучения патогенеза, поиска эффективных методов профилактики и лечения [100]. Современная трактовка бронхиальной астмы исходит из воспалительной теории, предполагающей персистирующий характер воспаления вне зависимости от степени ее тяжести [241, 245]. Дыхательные пути под действием различных триггеров и вследствие воспаления становятся гиперреактивными, в них развивается обструкция, поток воздуха ограничивается за счет бронхоспазма, слизистых пробок, отека слизистой [113]. В настоящее время важным фактором риска считается атопия врожденная склонность к аллергическим реакциям. Иммунные механизмы атопии достаточно хорошо изучены [62, 99, 210], а неиммунные и объясняющие развитие психогенной астмы, часто не берутся во внимание. Пациенты, в геноме которых преобладают гены, кодирующие неиммунные механизмы, составляют псевдоатопический (псевдоаллергический) конституциональный тип, предполагающий непереносимость физических нагрузок, аспирина [174]. Другими провокаторами, по данным National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI, 1997), являются дым от сжигания дерева, чрезмерные психоэмоциональные нагрузки (смех, сильный плач), холодный воздух и изменения погоды [223]. Для больного бронхиальной астмой могут иметь значе- 10
11 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ ние один или несколько триггеров, и у разных людей бывают разные провоцирующие агенты и их сочетание [215, 350]. Тяжелая астма характеризуется несколькими клиническими и патофизиологическими фенотипами [323, 414]. В значительной степени эта неоднородность ограничивает характеристику заболевания и, в большинстве случаев, препятствует выбору соответствующего эффективного лечения. В последние годы акцент делается на расширении понимания различных фенотипов тяжелой астмы и выявлении биомаркеров для каждого из этих фенотипов. Кроме того, получает признание концепция эндотипа (endotype) в связи с различными подтипами заболевания, которые классифицируются в соответствии с их уникальными функциональными или патофизиологическими механизмами [266, 276]. Основным и обязательным звеном патогенеза бронхиальной астмы являются повышенная чувствительность и реактивность бронхов к эндогенным и экзогенным агентам [295, 320]. Бронхи любого человека способны реагировать на неспецифические раздражители посредством нервно-рефлекторного механизма бронхоконстрикции, клиническим проявлением которой является кашель [203]. В этом случае бронхоконстрикция является защитным механизмом, предотвращающим попадание инородных агентов в дистальные отделы дыхательных путей [264]. Гиперреактивность дыхательных путей ведущий патофизиологический и фенотипический признак бронхиальной астмы, возникает в связи с воспалительным процессом в бронхах [1, 58, 166]. Под гиперреактивностью дыхательных путей понимают их свойство отвечать бронхоспастической реакцией на разнообразные специфические (аллергические) и неспецифические (холодный, влажный воздух, резкие запахи, физическая нагрузка, смех и др.) стимулы, индифферентные для здоровых людей [189]. Гиперреактивность дыхательных путей является ключевым универсальным признаком бронхиальной астмы с объективной и субъективной характеристикой; чем выше гиперреактивность тем тяжелее астма [115]. 11
12 ГЛАВА 1. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут возникать первично (при непосредственном воздействии агрессивных факторов внешней среды на органы дыхания) и вторично (после патогенного воздействия факторов внешней среды на иммунную, нервную и другие системы) [218, 315]. Первично измененная реактивность бронхиального дерева может быть врожденной [409] или приобретенной. Только на фоне имеющейся гиперреактивности дыхательных путей развивается психогенная астма как вариант психосоматического заболевания [174]. Клинически гиперреактивность дыхательных путей проявляется лабильностью проходимости бронхов в виде першения в горле, экспираторной одышки, свистящего дыхания, приступов удушья при физической нагрузке или воздействии холода, ночных приступов удушья [203, 219]. Распространенность гиперреактивности дыхательных путей в популяции в 2-3 раза больше, чем бронхиальной астмы [148], показатели ее неоднородны и имеют большой разброс [58]. По данным литературы, частота выявления гиперреактивности дыхательных путей у здоровых людей составляет от 4 до 48% [122, 225]. Из них 20-50% лиц не имеют астмоподобных симптомов [412]. У большинства больных бронхиальной астмой гиперреактивность дыхательных путей имеется даже при отсутствии симптомов заболевания и сохраняется после продолжительной противовоспалительной терапии [219, 235]. Бронхиальная гиперреактивность при астме многофакторна и связана с персистирующим воспалительным процессом в бронхиальном дереве, атопией [388], нарушением нейрорегуляции бронхиального тонуса [225], ремоделированием [304, 406], гиперплазией гладкой мускулатуры [363, 384] и т.д. Предполагают, что среди этих механизмов основную роль играют повреждение эпителия, повышение сосудистой проницаемости, отек стенки бронхов, медиаторы эффекторных клеток воспаления и нарушение функции вегетативной нервной системы [214, 218, 314]. 12
13 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ Несмотря на имеющиеся результаты исследования этой проблемы, механизмы, лежащие в основе развития гиперреактивности дыхательных путей, и факторы, участвующие в ее формировании, все еще до конца не раскрыты [384]. Нельзя объяснить гиперреактивность только повреждением эпителия, облегченным доступом аллергена, наличием эозинофильной и нейтрофильной инфильтрации при воспалении [58, 173]. Известно, что неспецифическая гиперреактивность дыхательных путей является одним из прогностических факторов, определяющих развитие обструктивного синдрома [263]. Факторами риска формирования бронхиальной астмы в молодом возрасте часто являются гиперреактивность дыхательных путей к холоду и атопия в детском возрасте [236]. При наличии неспецифической гиперреактивности дыхательных путей более отчетливо выражен ответ на воздействие аллергена (то есть, специфическая реактивность). В то же время наличие аллергических реакций может увеличивать степень неспецифической гиперреактивности дыхательных путей. Неиммунологические механизмы бронхиальной гиперреактивности связаны также с ирритантными рецепторами блуждающих нервов, возбуждающимися от самых разных причин: перемещения воздуха в воздухоносных путях, химических и других раздражителей [97]. Нейрональная регуляция дыхательных путей человека весьма сложна, и роль нейрогенных механизмов в патогенезе гиперреактивности дыхательных путей все еще остается неясной [96, 98, 384]. Общепризнано повышение возбудимости бронхов к холодовому раздражителю у больных бронхиальной астмой. Впервые реакцию дыхательных путей на холодный воздух документально засвидетельствовали R.E. Wells, J.E.C. Walker и R.B. Hickler [413]. Они отметили, что больные, испытывавшие затруднение дыхания на холоде, обнаруживали значительное повышение сопротивления воздушному потоку при ингаляции холодного воздуха. Влияние холода на дыхательную систему человека остается одной из актуальнейших проблем пульмонологии [61]. По данным 13
14 ГЛАВА 1. ряда исследователей, у высокочувствительных лиц из-за нарушения у них респираторного теплообмена при воздействии холода система внешнего дыхания испытывает значительное напряжение, следствием которого является бронхоспастическая реакция [158, 165, 176]. Холодный воздух стимулирует быстро адаптирующиеся ирритантные рецепторы респираторного тракта и изменяет регуляцию вегетативной нервной системы. Воспалительные изменения в дыхательных путях могут способствовать увеличению рецепторной реактивности, а также служить предрасполагающим фактором для возникновения холодовой бронхоконстрикции [168, 353]. Учитывая большую значимость холодного воздуха в качестве триггера при бронхиальной астме, изучение механизмов развития и способов коррекции холодовой гиперреактивности дыхательных путей наиболее актуально в регионах Сибири и Дальнего Востока, где в зимнее время отмечаются сильные порывы ветра, низкая температура и высокая влажность воздуха [57, 125, 224]. На сегодняшний день методики бронхопровокационных тестов хорошо стандартизованы. Метод изокапнической гипервентиляции холодным воздухом (ИГХВ), являясь физиологичным тестом, применяется не только для выявления неспецифической реактивности бронхов, но и для оценки адаптации органов дыхания к холоду [159, 244]. По данным Г.В. Деминой [57], у больных бронхиальной астмой положительный ингаляционный холодовой тест регистрируется в 71,4% случаев (при легкой астме в 60%, при среднетяжелой в 80%). При этом не все больные с измененной неспецифической реактивностью бронхов имели холодовую гиперреактивность дыхательных путей [168]. Реализация бронхоспазма при холодовой провокации может происходить разными путями. Известно, что степень бронхоконстрикторной реакции зависит от исходной бронхиальной проходимости, уровня вентиляции и степени снижения температуры при холодовой провокации [167, 236]. Вследствие раздражения холодовых рецепторов гортани по волокнам верхнегортанного и 14
15 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ блуждающего нервов рефлекторно реализуется специфическая гиперреакция [168]. Таким образом, механизм возникновения бронхоспастической реакции, активируемой холодом, неоднозначен. Не ясна роль нарушений центральной регуляции дыхания в генезе развития холодовой гиперреактивности дыхательных путей, недостаточно освещена взаимосвязь между повышенной чувствительностью рецепторного аппарата дыхательных путей к холодовому воздействию и нарушением адаптивных механизмов. Исследователи такую взаимосвязь пытались установить для лиц, страдающих атопической бронхиальной астмой и астмой физического усилия. Не освещен вопрос общности патогенетических механизмов неатопической бронхоконстрикции, в том числе холодовой и нервнопсихической форм приступов удушья, и бронхиальной астмы. 15
16 ГЛАВА 2. ГЛАВА 2. ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ КАК О ПСИХОСОМАТИЧЕСКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ Психосоматический подход это проблема соотношения психики и тела, в центре которой находится гипотеза о биопсихосоциальной сущности человека. Психосоматическая проблема принадлежит к кругу фундаментальных проблем науки и является междисциплинарной. Термин «психосоматика» впервые был применен в начале XIX века психиатром Иоганном Гейнротом (J. Heinroth, 1818), который объяснил многие соматические болезни как психогенные. Столетие спустя во врачебный лексикон было введено понятие «психосоматическая медицина» (F. Deutsch, 1922). В современном понимании психосоматическая медицина рассматривается как наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. В более узком смысле в основе психосоматических заболеваний лежит первично телесная реакция наконфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями в органах и психопатологическими расстройствами. Психосоматические расстройства группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов [192]. В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования, освещающие роль стресса в патогенезе сомати- 16
17 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- ческих заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения на психическое состояние. Пусковыми механизмами психопатологических расстройств могут быть факторы внешней и внутренней среды, приводящие к конфликтной ситуации между возбуждением и торможением в коре и подкорке головного мозга, что, в конечном итоге, вызывает невроз или психоз. Раннее выявление психопатологических расстройств у соматических больных, в частности, у больных бронхиальной астмой, затруднено тем, что связь симптомов с осознаваемыми проявлениями психической активности неоднозначна, часто не очевидна и опосредована субъективностью психики пациента. Роль связующего звена между психической и соматической сферами отводится эмоциям. Между негативными эмоциями и психопатологическими расстройствами отмечена тесная двусторонняя связь. К психосоматическим явлениям патологического круга относят: истероформные конверсионные расстройства, при которых органического повреждения телесных систем нет, но существуют расстройство, симптом, жалоба; вегетоневрозы круг телесных расстройств, при которых органической патологии нет, но существует жалоба, спровоцированная сильной эмоцией; психосоматозы заболевания с органическим повреждением, в генезе которых важную роль играют психологические факторы, например, язва, нейродермиты; вторичные психологически обусловленные телесные расстройства, возникшие как реакция на уже имеющееся заболевание непсихологической природы. Исходя из структуры психосоматических соотношений, ряд авторов [192] считает целесообразным выделять 4 группы состояний: 17
18 ГЛАВА 2. соматизированные психические (соматоформные) реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных расстройствах (неврозы, невропатии); психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний; реакции по типу симптоматической лабильности психогенно провоцированная манифестация либо экзацербация соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном их понимании); реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу и относящиеся к категории симптоматических психозов, то есть к категории экзогенных психических нарушений. В МКБ-10 эти состояния классифицированы в рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»: 1) фобические тревожные расстройства (F40), проявляющиеся целым рядом соматических жалоб: вегетативные; симптоматические со стороны груди и живота; общие симптомы (онемение пальцев, озноб); 2) панические расстройства (эпизодическая пароксизмальная тревожность, F41) резкая внезапная тревога, страх, очень тягостные, достигающие максимума в течение нескольких минут тяжелые переживания. Соматические жалобы аналогичны тревожнофобическим, усиленные проявлениями со стороны ЦНС головокружение, шаткость походки, полуобморок; 3) диссоциативные (конверсионные) явления (F44); 4) соматоформные расстройства (F45), проявляющиеся как повторное предъявление соматической симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения 18
19 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- врачей, что симптомы не имеют соматической природы. Существуют также и более простые классификации, например, у Б. Любан-Плозза (В. Luban-Plozza) классификация опирается на локализацию поврежденной функции (дыхание, кровообращение, выделение). Личностные особенности больных бронхиальной астмой Любой человек в социальной среде ведет себя как личность, со своими особенностями, своеобразием, шаблонами поведения, воспитанными стратегиями реакций. В клинике же он вынужденно проявляет себя как больной. Болезнь это жизнь в измененных условиях. Психологическая реакция личности на болезнь может быть различной и зависит от характера заболевания, остроты и темпа его развития, от характера лечения и психотерапевтической обстановки, от личности больного и отношения к болезни со стороны общества. Став больным, человек выполняет требования медицинского персонала, вместо привычной социальной роли становится подчиняемым, зависимым, страдающим, ограниченным в свободе. Но при этом он сохраняет свое личностное своеобразие. Поэтому в решении вопросов клинической практики важным является проблема изучения личности, ее компенсаторных возможностей, проблема самосознания, подконтрольности поведения. Изменения условий жизни в современном мире позволили сместить центр внимания исследователей от медицины органов к целостной личности человека, а интегрирующими медицинскими дисциплинами становятся неврология и психиатрия [51]. Понятие «личность» достаточно сложно, неоднозначно и многогранно. Личность должна исследоваться с учетом биологических, генетических и социальных особенностей. Необходимо учитывать, что организм и личность едины и тесно взаимосвязаны между собой. Особенности личности, ее внутренний мир, характеристики реагирования могут формировать особенности картины заболевания, его течения, осложнения, прогноз. В основе многочисленных физиологических и патологических реакций организма 19
20 ГЛАВА 2. лежат особенности личности данного человека, шаблоны его реагирования на ту или иную ситуацию. Степень, качество и направленность этой реакции определяются в зависимости от возникающих у личности эмоций. Человек как личность выражает себя в первую очередь отношением к различным факторам окружающей действительности, то есть эмоционально. В структуру личности входит несколько психических функций (внимание, память, мышление, интеллект, воля, эмоции), тесно связанных между собой и обеспечивающих своим взаимодействием адаптивное функционирование личности. Исследование личностных структур требует многомерного междисциплинарного подхода. Физиология эмоций тесно связана с лимбико-ретикулярной системой (раздражение локальных структур). Субъективные и объективные клинические наблюдения указывают на теснейшую связь психических, эмоциональных и вегетативных процессов, лежащих в основе адаптации организма к разным раздражителям внешней и внутренней среды (сердцебиение, артериальное давление, температура кожи, секреция желез, перистальтика кишечника, частота и глубина дыхания). Личностные особенности, невротические нарушения предопределяют деструктивные формы поведения больных, которые затем трансформируются в поведенческие стереотипы, облегчающие развитие соматических симптомов по нервно-психическому механизму. Сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных предполагают тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое в медицинских учреждениях общего типа и в специализированных психосоматических клиниках [195]. Предполагается существование препсихосоматического личностного радикала того радикала личностных особенностей, которые приводят к заболеванию; это очаг психосоматической импульсации, фиксированное патопластическое переживание. Он формируется в детском и подростковом возрасте, чаще у лиц холе- 20
21 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- рического и флегматического темпераментов. Основной причиной формирования этого радикала является ущемление фундаментальных притязаний личности, особенно чувства достоинства, вытекающего из доминирующего инстинкта. При поражениях мозга и при наличии психофизиологического дефекта проявления радикала усугубляются. Для всех психосоматических личностей в той или иной степени характерно общее: ущемленность, а поэтому обостренность чувства достоинства, эгоцентричность, сужение интересов, ограниченность и искажение иерархии ценностей, целей и потребностей, что проявляется в неадекватности притязаний, составляющих жизненный замысел индивида. Характерна утрированная мужественность, истероидность, озлобленность. Общие черты психосоматических больных: своеобразная ограниченность способности фантазировать; типичная неспособность выражать переживаемые чувства; высокая приспособленность к товарищеским отношениям, их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений», они остаются на уровне конкретного «предметного» использования объектов; неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью другого человека. Отсюда становится понятным, почему потеря этой «ключевой фигуры» так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни. Основным свойством личности, отражающим высокую психофизиологическую реактивность больных с психогенноиндуцированными приступами бронхиальной астмы, считается высокий уровень фрустрационной напряженности [141]. Повышение эффективности лечения и реабилитации можно наблюдать, когда работа с больными идет с опорой на психологическое взаимодействие с личностью больного. Разработка этих проблем должна лечь в основу лечебных, реабилитационных и 21
22 ГЛАВА 2. профилактических мероприятий, в системе которых важная роль принадлежит клинической психологии. В медицине замечено, что процесс лечения и его эффективность во многом зависят от личности самих пациентов и их отношения к своей болезни. В работах известных врачей М.Я. Мудрова, Г.А. Захарьина, П.Б. Ганнушкина намечался индивидуальный и целостный подход к изучению больного, предполагающий понимание роли личности человека в возникновении заболевания. Это позволяет более эффективно организовать лечение и профилактику болезней. Бронхиальная астма, как любое тяжелое хроническое заболевание, влияет на все стороны жизни пациентов. В связи с ним возникает множество социальных, семейных проблем, снижается работоспособность, качество жизни или общее субъективное благополучие [83]. По мере накопления клинических и экспериментальных данных возникла необходимость выделения психологических факторов и поведенческих особенностей, оказывающих влияние на возникновение, прогрессирование и течение бронхиальной астмы [184]. В частности, психоэмоциональные стрессовые ситуации часто могут быть причиной обострения любого варианта бронхиальной астмы [143, 232, 333]. В многочисленных зарубежных исследованиях были обнаружены систематические связи между функцией легких и ежедневными изменениями настроения у больных бронхиальной астмой [379]. Причинами возникновения нервно-психическоих проявлений, сопровождающих течение бронхиальной астмы, могут быть изменения, локализующиеся преимущественно в вегетативной или в центральной нервной системе [218, 265]. В классической теории американский философ и психолог У. Джеймс и датский медик К.Г. Ланге (80-90-е гг. XIX в.) в основе эмоций видели вегетативные сдвиги («мы печальны, потому что плачем; боимся потому, что дрожим; радуемся потому, что смеемся»). Периферические органические изменения, которые обычно рассматривались как следствие эмоций, объявлялись их причиной. Теория эмоций Джеймса-Ланге представляла собой попытку пре- 22
23 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- вратить эмоции в объект, доступный естественному изучению. Однако, связав эмоции исключительно с телесными изменениями, она перевела их в разряд явлений, не имеющих отношения к потребностям и мотивам, лишала эмоции их адаптивного смысла, регулирующей функции. Проблема произвольной регуляции эмоций трактовалась при этом упрощенно: считалось, что нежелательные эмоции можно подавить, если намеренно совершать действия, характерные для положительных эмоций. В ряде случаев подобная взаимосвязь допустима. Например, при заболеваниях внутренних органов появляются определенные эмоциональные сдвиги. Но в большинстве случаев экспериментально выявляется ведущая роль эмоциональных факторов в психовегетативном единстве центрального характера. Основные возражения против теории Джеймса-Ланге сводятся к тому, что одни и те же периферические изменения происходят при самых разных эмоциях, а также при состояниях, с эмоциями не связанных. Л.С. Выготский подверг эту теорию критике за противопоставление «низших», элементарных эмоций, как обусловленных сдвигами в организме, «высшим», истинно человеческим переживаниям (эстетическим, интеллектуальным, нравственным и др.), будто бы не имеющим никаких материальных оснований. Близкой к теории Джеймса-Ланге является адаптационная теория эмоций Р. Плутчика (1962), рассматривающая эмоции как приспособительные средства, которые играли важную роль в выживании индивидов на всех эволюционных уровнях. Эмоция определяется как соматическая реакция, которая сопряжена с конкретным адаптивным биологическим процессом, общим для всех живых организмов. Р. Плутчик разделяет эмоции на первичные (образуются при внешнем воздействии) и вторичные (им соответствует определенный физиологический и экспрессивно-поведенческий комплекс). Он считает, что «постоянная блокировка адекватных моторных реакций в конфликтных или фрустрирующих ситуациях вызывает хроническое напряжение в мышцах, которое может служить показателем плохой адаптации». 23
24 ГЛАВА 2. П.К. Анохин в «биологической теории эмоций» рассматривал эмоциональные состояния как «закономерный факт природы, как продукт эволюции, как приспособительный фактор в жизни животного мира» [12]. При этом он опирается на постулат теории эволюции Ч. Дарвина о том, что сохраняются только полезные приспособления. Эмоциональные состояния, не только удерживающиеся в процессе эволюции, но и развившиеся до определенной планки, не могли бы сохраниться и закрепиться наследственностью, если бы они были хоть немного вредны или бесполезны для жизни. При этом вопрос сводится лишь к тому, в чем состоит биологическая и физиологическая полезность эмоций в осуществлении функций организма. В процессе эволюции эмоциональные ощущения закрепились как своеобразный инструмент, который удерживает процесс в его оптимальных границах. Тем самым эмоции предупреждают разрушающий характер недостатка и избытка информации о какихлибо факторах жизни организма. Биологическая теория утверждает, что положительное эмоциональное состояние какой-либо потребности возникает лишь в случае, если информация о совершенном действии отражает все компоненты положительного результата (удовлетворение). Этой эмоцией закрепляется правильность и полноценность как самого действия, так и приспособительных действий, которые использовались для достижения результата. В психовегетативном единстве эмоциональные процессы являются ведущими, определяя направленность вегетативных сдвигов (симпатические, парасимпатические, смешанные), отражение их в определенной висцеральной системе (дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной), их интенсивность, характер поведенческой реакции (пассивность или активность, оборона или нападение). У одного и того же субъекта реакции на стрессовые ситуации однотипны, существует определенный индивидуальный «паттерн вегетативного реагирования» (J. Lacey et al., 1953) или «вегетативный портрет» (В.А. Шидловский, 1980) в зависимости от специфического личностного профиля (F. Dunbar, 1943). Выраженные изменения эмоциональной сферы у больных бронхиальной астмой указывают на значительную роль коры 24
25 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- больших полушарий головного мозга в патогенезе этого заболевания [319]. Мозг как основной регулирующий орган определяет не только эффективность всех физиологических процессов, но и степень психологического благополучия (самочувствия) и удовлетворения собой. Нарушение работы мозга может привести к ложному чувству дискомфорта, неудовлетворения, недовольства своим физическим здоровьем [77]. И, наоборот, привычка не замечать телесные сигналы о катастрофе в организме, приводит к мнимому физическому благополучию. По мнению И.С. Бреслава [42], дыхание «самая человеческая из всех висцеральных функций организма». Эмоциональноинтеллектуальное напряжение приводит к учащению дыхания, то есть, под влиянием экстремальных факторов посредством функциональной организации центрального дыхательного механизма с его афферентными системами возникает вариабельность паттернов дыхания у отдельных индивидов (сознательный контроль объемновременных отношений дыхательного акта). Выраженные изменения эмоциональной сферы у больных бронхиальной астмой, такие как тревожно-подавленное настроение, повышенную впечатлительность и страх перед возникновением приступов отмечал и П.К. Булатов [45]. Эмоциональные реакции отрицательной направленности, нервное и физическое переутомление, ятрогения, расстройства в сексуальной сфере, особенности личности больного, органические поражения нервной системы могут приводить к развитию приступов удушья [260]. В ряде исследований у 44% больных ухудшение состояния в течение заболевания было связано с различными конфликтными ситуациями в семье и у 9% на работе, к приступам удушья эмоциональный стресс приводил у 70% больных [218]. Любому состоянию человека (физическому и психологическому) соответствует определенный паттерн («рисунок») дыхания: направление, глубина, скорость, плавность, соотношение между вдохом и выдохом, характеристики перехода от вдоха к выдоху, от выдоха к вдоху, темп, ритм, объем, разрывы, перехваты и т. д. [104]. Дыхательная система является наиболее психогенно зависи- 25
26 ГЛАВА 2. мой. Дыхание функция значительно более многогранная, чем только обеспечение газового гомеостаза организма. Психологпедагог П.П. Блонский считал, что дыхание лучше, чем любые другие системы, характеризирует человека, а легкие являются «выразительнейшим органом эмоциональной жизни»: «Мы чувствуем себя так, как мы дышим» [29]. Он писал о «мимике легких»: сопении, вздохах, стонах, кашле, зевании, смехе, плаче, то есть, о богатом арсенале мимики легких, который вместе с речью делает легкие выразительнейшим органом эмоциональной жизни». Дыхание очень чутко отражает нынешнее эмоциональное состояние индивида. Заставляя сдерживать дыхание, тратить его мелкими порциями, оратор легко создает общий эмоциональный фон для реакции слушателей. Наоборот, заставляя выплеснуть разом весь находящийся в легких воздух и энергично вновь пополнить этот запас, он же создает совершенно другой эмоциональный фон для эстетической реакции [181]. Изменяя стиль дыхания, его ритм, скорость, глубину, можно управлять своим эмоциональным состоянием. Физиология дыхания, которая вобрала в себя достижения современной биологии, биохимии, нейрофизиологии и других биологических дисциплин, в настоящее время не в состоянии с указанных позиций объяснить возникновение феномена одышки, особенно в тех случаях, когда нет патологии со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем, а дискомфорт дыхания патологически персистирует и изматывает больных [137]. Так же ярко проблема дыхания выступает при попытках объяснить причины и механизмы развития часто встречающегося функционального расстройства дыхательной деятельности гипервентиляционного синдрома, который проявляется в избыточно усиленном дыхании (неадекватно уровню метаболизма в организме), нарушении паттерна дыхания и сопровождается многочисленными психологическими, вегетативно-висцеральными, мышечнотоническими и другими нарушениями [52]. Дыхание, обеспечивая газовый гомеостаз организма, также тесно связано с такими феноменами, как невербальные коммуникации, вербальные коммуникации (речь) и самочувствие. Дыха- 26
27 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- тельная система влияет на данные феномены и одновременно находится под их влиянием. При этом ее функционирование непротиворечиво и гармонично связано с двумя типами программ: биологически-гомеостатической и социокультурной. В связи с тем, что человек является биопсихосоциальным существом, способным выразить свое состояние, его следует изучать комплексно, исходя из психосоматического подхода, с психической и физиологической стороны [5, 112]. В любой функции организма возможно вычленение вклада триады детерминант биологической, психологической, социальной. Однако трудно найти подобную функцию, где взаимосвязь различных реальностей столь тесна, столь взаимозависима и столь ярка, как в системе дыхания [137]. Существует последовательная связь между бронхиальной астмой и тревогой, депрессией и поведенческими расстройствами. Возможные биологические и психологические механизмы могут включаться в воспалительные процессы и усугублять стресс от жизни с угрожающим состоянием [298]. Среди возможных механизмов связи эмоций и бронхиальной астмы предъявляется эффект «индивидуальной стереотипии ответа», склонностью астматиков отвечать стереотипно бронхоспазмом на различные по природе стрессоры [330]. «Игнорирование» врачами непсихиатрических специальностей жалоб психического регистра (тревога, беспокойство, страхи, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна, аппетита и т.п.) приводит к хронизации психического расстройства и его вторичной соматизации [150]. По данным В.И. Трофимова и соавт., у 55% больных бронхиальной астмой имеются различные нарушения высшей нервной деятельности: психопатии, неврозы и акцентуации личностных черт [207]. Бронхиальная астма рассматривается как гетерогенное заболевание, в патогенезе и течении которого проявляется тесное взаимодействие соматических и нервно-психических факторов [177]. У некоторых больных психосоциальные и нервно-психические факторы, 27
28 ГЛАВА 2. способствуя провокации и фиксации астматических симптомов, глубоко вплетаются в патогенетическую цепь заболевания, являются пусковым или отягощающим течение болезни [70, 216, 271]. Пробы с психоэмоциональной нагрузкой часто обнаруживали у больных бронхиальной астмой бронхоконстрикорную реакцию [16, 316]. Некоторые авторы придают огромное значение психологическим факторам в развитии заболевания [326, 369], развитии неконтролируемого течения астмы, near fatal asthma, стероидной зависимости, ухудшении качества жизни [260]. Внимание медицинских работников к поведенческим проблемам в клинике больных бронхиальной астмой может оптимизировать качество жизни [405]. Положительные клинико-лабораторные изменения в ответ на психотерапевтическое воздействие [70, 152, 184, 312] и применение биологической обратной связи [322, 333, 335] подтверждают влияние психических факторов на течение бронхиальной астмы. Особенно заметный эффект наблюдается при использовании комбинированного лекарственного и психотерапевтического лечения [14]. В течение многих лет изучалось влияние эмоциональных состояний и стрессов на функцию дыхания при бронхиальной астме. Эмоциональный стресс упоминается как экзогенный пусковой фактор в развитии астматического приступа [22, 145, 334], так как он может привести к гипервентиляции и гипокапнии и вызвать бронхоспазм. Лабораторные исследования демонстрировали восприимчивость дыхания к различным экспериментальным манипуляциям аффективного состояния [313, 376]. В основном изучались негативные эмоции, и эти работы показывают повышение бронхиального сопротивления и ухудшение легочной функции в условиях эксперимента [336, 342, 352, 392, 399]. Другие работы демонстрировали подобные дыхательные реакции с индукцией положительных аффективных состояний, предполагающих неспецифически направленную реакцию [286, 376]. Ретроспективные отчеты больных бронхиальной астмой подтверждают эти психологические факты, а именно, изменения аффективной сферы могут инициировать симптомы астмы [16, 334, 366, 370]. Некоторые исследователи обнаруживали снижение показате- 28
29 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- лей функции легких при появлении сильных положительных и отрицательных эмоций (при просмотре эмоционально насыщенных фильмов) в противоположность неизменности этих показателей при нейтральном раздражителе [378, 379, 376]. Данные работы позволяют заключить, что даже небольшие эмоциональные стимулирования могут вызвать изменения легочной функции больных бронхиальной астмой. Однако, все еще не известно, имеют ли значение эти экспериментально выявленные дыхательные реакции для повседневной жизни больных бронхиальной астмой, так как эти реакции часто выпадают из общих критериев клинической значимости [313]. Бронхиальная астма считается типичным психосоматическим заболеванием и входит в классическую семерку психосоматозов [5, 143, 205]. Это значит, что симптомы и синдромы нарушений соматической сферы в значительной степени обусловлены индивидуально-психологическими особенностями человека и связаны со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта [130]. Прежние психоаналитические подходы к психосоматозам имеют преимущественно историческое значение, тем не менее, они дали возможность обратить внимание на изучение взаимосвязи психологических, биологических и социальных моментов в соматических заболеваниях (идея мультикаузальности клинических синдромов) [305]. В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний; связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям; зависимость реакции на болезнь («поведения» в болезни) от типа личностного склада; влияние некоторых методов лечения на психическое состояние [144, 220]. Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства; патологические 29
30 ГЛАВА 2. психогенные реакции на соматическое заболевание; психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией; нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например, аффективные депрессивные, тревожные и астенические состояния, мнестические расстройства, развивающиеся после операции и т.д. [80, 195]. Развитие психосоматических заболеваний связано с действием микротравм (хронические ежедневные стрессовые ситуации) и макротравм (ситуации глобальных жизненных перемен) на неадаптированную личностную структуру человека [112, 124]. Возникшая цепочка взаимосвязанных реакций воздействует на ЦНС, вегетативную, эндокринную, иммунную системы [152, 195, 417]. Предрасположенность к психосоматической патологии носит универсальный характер. Склонность к психосоматическим расстройствам определяется целостными патохарактерологическими свойствами: хронической тревожностью, склонностью к фрустрации, истерическими и нарциссическими чертами, часто такая подверженность формируется у лиц с чертами алекситимии [195, 381]. Ряд исследователей исключают бронхиальную астму из ряда психосоматических заболеваний, так как не находит связи между продукцией IgE, особенностями личности, влиянием социальных и психологических факторов и тяжестью заболевания [394]. Этой точки придерживается большинство врачей-интернистов, хотя практически признают необходимость психотерапевтической работы с пациентами больными бронхиальной астмой [216]. Несмотря на разноречивые мнения о том, является ли бронхиальная астма психосоматической патологией, нельзя не признать значительной роли психоэмоциональных процессов в возникновении, течении и лечении этого заболевания [151, 213]. Изучению психологических особенностей больных бронхиальной астмой посвящены многие работы [123, 240, 261, 403], хотя оценка преморбидных личностных характеристик пациентов затруднена, особенно в условиях общесоматической практики [30]. Однако можно говорить об определенном сходстве в личностном стиле (в определенном принципе организации «когнитивно-аффективных взаимо- 30
31 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- действий») между пациентами, страдающими бронхиальной астмой [200]. Кроме того, обнаружена корреляция между характером и выраженностью личностных особенностей больных бронхиальной астмой и тяжестью течения заболевания [184, 204, 237]. Основные характеристики специфического для заболевания «профиля личности» у больных бронхиальной астмой определялись в разное время как «зависимость от заботы и любви окружающих» [344], «аллергические отношения» [327], «страх, чувство беспомощности и зависимости от матери» [112], склонность «подавлять депрессию и агрессию» [345], «сдерживать реакции на фрустрирующие воздействия» [302], «повышенная нервность, чрезмерная возбудимость либо вялость, повышенная истощаемость» [211], «высокая тревожность», «внутренняя напряженность» [283], «стойкие опасения за свое физическое благополучие», «постоянная внутренняя переработка проявлений заболевания» [177]. По мнению других, общепринятым считается значение агрессии, которая у больных бронхиальной астмой не вытесняется и проявляется в приступах удушья [126]. В дальнейшем этот симптом становится для больного бронхиальной астмой способом манипулирования близким окружением и способом сохранения семейного «гомеостаза» [216]. Можно выделить личностные черты, предрасполагающие к развитию и фиксации дыхательных нарушений по нервнопсихическим механизмам: низкий уровень устойчивости к стрессам, инфантилизм, склонность к блокированию эмоциональных переживаний [271], хрупкость и незрелость психологической защиты, «бегство в болезнь» [306], неадекватное представление себя, увеличение коммуникативной значимости «языка тела» (соматические ответы); низкий уровень осознавания переживаемых эмоций, желаний, потребностей (алекситимия) [8]. Было обнаружено, что у пациентов с астмой выше, чем у здоровых, процент тревожного и циклотимного типа акцентуаций, причем у мужчин чаще выявляется педантический тип, а у женщин ниже, чем у здоровых, процент акцентуации интравертированного типа [26]. 31
32 ГЛАВА 2. Место алекситимии в развитии и течении бронхиальной астмы Пациенты с респираторными заболеваниями испытывают дыхательные ощущения, которые часто воспринимаются как неприятные или угрожающие. Тем не менее, точное восприятие дыхательных ощущений важно для управления симптомами и лечения этих заболеваний. Эмоции могут существенно влиять на восприятие дыхательных ощущений и на течение болезни органов дыхания [407, 408]. Среди психологических факторов, оказывающих влияние на развитие и прогрессирование бронхиальной астмы, наибольшее значение придается такой личностной характеристике больного, как алекситимия [282, 318, 400]. Основные признаки алекситимии трудности в распознавании, понимании и вербализации (словесном выражении) собственных эмоций, сложности определения различий между чувствами и телесными ощущениями, фиксация на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям, механистичный характер мышления («pensee operatiore» или «мышление диспетчера»), проявляющийся в неспособности фантазировать, стремлении оперировать конкретными понятиями, недостаточной способности экспрессивной передачи [8]. Обнаружено, что алекситимия проявляется на аффективном, когнитивном и интерперсональном уровнях и может служить показателем существования трудностей в общении [292, 381]. Недостаточное осознание эмоций ведет к фокусированию эмоционального возбуждения на соматическом компоненте, что в результате приводит к развитию ипохондрических и психосоматических расстройств [354, 355, 390, 400]. Некоторые исследования позволили установить опосредованное алекситимией угнетение клеточного иммунитета, способствующее развитию соматического заболевания [280]. Среди больных бронхиальной астмой алекситимия выражена наиболее сильно [81], выявляется большая частота алекситимических личностей [170, 171, 285], отмечено, что пациенты с бронхиальной астмой демонстрируют защитную псевдонормальность [301]. 32
33 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Известно, что для больных бронхиальной астмой характерно наличие аффективных расстройств, осложняющих процесс лечения основного заболевания и ухудшающих прогноз болезни в целом [160]. Тревожный синдром у больных бронхиальной астмой Физиологическое значение тревоги состоит в мобилизации организма для быстрого достижения адаптации. При реакции на опасность происходит активация функциональных резервов организма, увеличивается поступление кислорода в ткани, ускоряются реакции и мышление. Тревога универсальная психофизиологическая реакция на стрессорное воздействие, являющаяся первой стадией стресса. Спортсменов тренируют управлять чувством тревоги, концентрируя энергию перед соревнованиями. Различают два вида тревожной реакции: физиологическую и патологическую. Физиологическая тревога связана с угрожающей ситуацией или воспринимаемой индивидом как опасная. Усиливается беспокойство в условиях субъективной значимости выбора, при недостаточности информации, в условиях дефицита времени. Она обусловлена внешними факторами. У здорового человека чувство тревоги является временным ощущением, ее длительность зависит от продолжительности травмирующей ситуации. Патологическая тревога беспочвенное неопределенное волнение, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения, боязливого ожидания, не связана с реальной угрозой и может осознаваться, как беспредметное беспокойство [194]. Патологическая тревога усиливается неадекватно ситуации, обусловлена внутренними причинами, хотя может провоцироваться и внешними обстоятельствами. Она имеет конкретные клинические проявления, может сочетаться с двигательным беспокойством, вегетативными реакциями. Такая тревога длительна во времени (более 4 недель). Таким образом, патологическая тревога всегда более продолжительна и выражена, приводит к истощению, а не к усилению адаптационных возможностей организ- 33
34 ГЛАВА 2. ма. Патологическая тревога одно из самых частых и широко распространенных расстройств человеческой психики в современном обществе, существенно нарушающее их качество жизни человека и его деятельность. Физические симптомы тревоги: нервная дрожь; стеснение в груди; одышка и учащенное сердцебиение; головокружение; потливость, холодные и влажные ладони; сухость во рту, тошнота; учащенное мочеиспускание; проблемы со сном трудность засыпания, ранее пробуждение, кошмары или беспокойный сон, не приносящий отдыха. Эмоциональные симптомы тревоги: нетерпеливость, раздражительность; чрезмерное беспокойство; постоянные воспоминания, проигрывание неприятной ситуации; повторяющиеся действия, такие как мытье рук и т.д.; мрачные предчувствия, ощущение неминуемой беды; паника и страх; невозможность сконцентрироваться, пустота в голове. Наличие хотя бы трех симптомов из каждой группы, сохраняющихся на протяжении не менее 3 месяцев, может быть достаточным основанием для диагностики тревожного расстройства. Распространенность тревожных расстройств в популяции достигает 15%. Эти лица сообщают об удовлетворительном или плохом общем состоянии здоровья, о частом физическом недомогании, частых ограничениях деятельности, недостаточности сна, снижении жизненных сил, разнообразных болях. Кроме того, они склонны к курению, ожирению, гиподинамии и употреблению алкоголя [398]. 34
35 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Согласно МКБ-10 выделяют следующие типы тревожных расстройств: 1. Фобические (агорафобия, специфические и социальные фобии), при которых тревога связана с определенными ситуациями или предметами, которых пациент старается избегать. 2. Другие тревожные состояния (паническое, генерализованное, смешанное тревожно-депрессивное расстройство). Наиболее часто в клинической практике встречается постоянная тревога, которая квалифицируется как генерализованное тревожное расстройство. Оно формируется вне зависимости от конкретного жизненного события. Его основное проявление это неоправданное беспокойство по самым различным поводам, которое пациент не в состоянии сдерживать. Общие психические и соматически симптомы тревоги наблюдаются ежедневно в течение 6 и более месяцев. Примером таких больных являются тревожные мамы, у которых в климактерии происходит резкое усиление тревоги. Это пациенты, которые всегда из-за чего-либо переживают, тревожатся, даже если вокруг них родственники, врачи. Это патологическая тревога, которая обусловлена не внешними факторами, а только внутренними. 3. Обсессивно-компульсивные (прежнее название невроз навязчивых состояний). Включают навязчивый (обсессивный) и вынужденный (компульсивный) компонент. Клинически проявляются в виде назойливых повторяющихся мыслей, которые больной не в состоянии сам подавить, и повторных стереотипных действий, выполняемых в ответ на навязчивую идею. 4. Нарушение адаптации и реакции на тяжелый стресс. Это чрезмерная, болезненная реакция на какое-либо жизненное событие, проявляющаяся в виде субъективного страдания и эмоционального расстройства, которые нарушают социальную адаптацию. Симптоматика начинается обычно в течение месяца после стрессового события или изменения в жизни и длится не более 6 месяцев. Кроме того, тревожность является неотъемлемой чертой невротической личности [6]. Состояние тревоги является универсальной формой эмоционального предвосхищения неуспеха, участ- 35
36 ГЛАВА 2. вует в механизме саморегуляции, способствует мобилизации психики [111]. С другой стороны, за границами оптимальных значений тревога оказывает негативное влияние на поведение и деятельность индивида. Поэтому завышенная тревожность является негативной характеристикой и неблагоприятно сказывается на жизнедеятельности человека. Среди психологических особенностей больных бронхиальной астмой многие авторы [177, 275, 281] выделяют реактивную тревогу. С.L. Сох и P.M. Lehrer считают, что по динамике степени реактивной тревоги можно судить о течении заболевания, прогнозировать частоту обострений [277, 334]. Тревога как синдром включает три компонента: эмоциональный, поведенческий и физиологический [111]. Тревога, возникшая как субъективное отражение нарушенного психовегетативного равновесия, служит наиболее интимным механизмом психического стресса и лежит в основе большей части психопатологических проявлений [23]. Замечено, что пациенты, страдающие астмаподобными дыхательными нарушениями, более тревожны и ипохондричны, чем больные бронхиальной астмой [375]. Но и сам тревожный синдром встречается при бронхиальной астме достаточно часто (до 46,7%) [243]. Эмоциональная экспрессия, особенно негативная, вызывает усиление симптомов бронхиальной астмы [419], ведет к бронхоконстрикции, что связано с вагусным влиянием при депрессии [377]. И, наоборот, обострение астмы фактор риска для развития панического расстройства и тревоги [268], независимо от степени тяжести болезни [380]. Панические атаки часто манифестируют на фоне обострения бронхиальной астмы и у больных с гипервентиляционным синдромом. При этом панические атаки наблюдаются в структуре приступов бронхиальной астмы (сопровождаются снижением пиковой скорости выдоха более чем на 15% при пикфлоуметрии) или в межприступном периоде (не сопровождаются снижением пиковой скорости выдоха). Среди телесных симптомов превалируют свойственные приступу бронхиальной астмы выраженное диспноэ с за- 36
37 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- трудненным выдохом (экспираторное диспноэ), приступообразный кашель (кашлевой эквивалент приступа [295]) с чувством сдавления грудной клетки, напряжения мышц брюшного пресса и верхнего плечевого пояса [44, 65]. Среди пациентов с астмой лица с паническим расстройством значительно преобладают по сравнению с основной популяцией [404]. Часто (до 71%) паника сопровождается страхом смерти от острой обструкции дыхательных путей. Панические атаки влияют на течение и тяжесть бронхиальной астмы [267, 365]. Медицинский персонал должен понимать роль отрицательного влияния тревоги на контроль бронхиальной астмы, поэтому выявление ранних проявлений тревожного синдрома улучшает качество жизни и контроль течения основного соматического заболевания [341]. Специфические для астмы страхи можно уменьшить при помощи психотерапевтических воздействий, в частности, используя когнитивно-поведенческую интервенцию [357], музыкальные техники [391]. Депрессивные расстройства при бронхиальной астме Взаимодействие психических и соматических процессов наиболее отчетливо проявляется в клинике аффективной патологии [68, 110]. Аффективные расстройства наряду с другими психопатологическими проявлениями при бронхиальной астме возникают довольно часто [191, 134], в том числе, наблюдаются так называемые соматизированные депрессии [192]. Депрессия (от лат. deprimo «давить», «подавить») это психическое расстройство, характеризующееся «депрессивной триадой»: снижением настроения и утратой способности переживать радость (ангедония), нарушениями мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на происходящее и т.д.), двигательной заторможенностью. При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности. В некоторых случаях человек, страдающий ею, может начать злоупотреблять алкоголем или иными психотропными веществами. 37
38 ГЛАВА 2. Депрессивные симптомы разделяются на типичные (основные) и дополнительные. При наличии депрессии, согласно МКБ-10, должны присутствовать два основных симптома и не менее трёх дополнительных [129]. К типичным (основным) симптомам депрессии относятся: подавленное настроение, не зависящее от обстоятельств, в течение длительного времени (от двух недель и более); ангедония потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности; выраженная стабильная утомляемость, «упадок сил». Дополнительные симптомы: пессимизм; чувство вины, бесполезности, тревоги и (или) страха; заниженная самооценка; неспособность концентрироваться и принимать решения; мысли о смерти и (или) самоубийстве; нестабильный аппетит, отмеченное снижение или прибавление в весе; нарушенный сон, присутствие бессонницы или пересыпания. Согласно диагностическим критериям МКБ-10, диагноз депрессивного расстройства определяется, если длительность симптомов составляет не менее двух недель. Однако диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжёлые и наступают быстро. Распространенность депрессии в общесоматической сети достигает по разным данным до 44% [64, 234]. Депрессия может провоцировать соматическое заболевание, являться фактором, влияющим на адаптационные возможности пациента [66], ухудшающим прогноз болезни [67], в большей степени, чем хронические соматические заболевания, препятствует полноценной жизнедеятельности. Клинически очерченная депрессия у соматически больных усложняет процесс диагностики, терапии и медицинского обслуживания этого контингента [68], увеличивает длительность пребы- 38
39 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- вания в соматическом стационаре, достоверно чаще снижает качество жизни пациентов, снижает трудоспособность, приводит к инвалидизации [193, 195], повышает риск летального исхода. При депрессиях, коморбидных соматическому заболеванию, выявляется несоответствие выраженной соматовегетативной симптоматики незначительной тяжести телесного расстройства. В общемедицинской сети преобладают стертые и атипичные формы аффективной патологии, поэтому диагностика депрессий затруднена. Тем более часть соматовегетативных симптомокомплексов является общей для аффективной и соматической патологии. Неспецифические симптомы депрессии и соматических заболеваний: астения (слабость, утомляемость); головные боли; расстройства сна, бессонница; головокружение; тремор; мидриаз; ощущение затрудненного дыхания, диспноэ; миалгии; артралгии; тахипноэ; тахи- и брадикардия, перебои в сердцебиении; повышение артериального давления; боли в грудной клетке; снижение аппетита; сухость во рту; потеря веса; боли в животе; запоры, метеоризм; учащенное мочеиспускание; снижение либидо; расстройства менструального цикла; 39
40 ГЛАВА 2. бледность и сухость кожных покровов; неприятный вкус во рту, сухость во рту. Диагностика соматизированных и коморбидных соматическому заболеванию депрессий должна основываться на значимых симптомах, таких как гипотимия, тоска, патологический суточный ритм, идеи самоуничижения и самообвинения, суицидальные мысли, ангедония. Относительно распространенности депрессии среди больных бронхиальной астмой приводятся самые разные данные. Это связано с различием изучаемых контингентов (пол, возраст, социальнодемографическая структура и культуральные особенности), их количеством, клиническим содержанием понятия «депрессия» [85, 179], квалификацией врача, наличием гипо- и гипердиагностики. Сложилась тенденция считать большинство психосоматических жалоб больных проявлением депрессии [43]. В том числе, домен «эмоциональность» опросника качества жизни SF-36 зачастую интерпретируется как «депрессивные симптомы» [303]. И, наоборот, в соматической практике используются в основном понятия «астено-невротический синдром», «вегетососудистая или нейроциркуляторная дистония», «диэнцефальный синдром». Тем более, больные депрессией нередко акцентируют внимание на соматических жалобах и не придают значения изменениям в аффективной сфере. Так, больные бронхиальной астмой могут предъявлять жалобы на ощущение нехватки воздуха на вдохе, «заложенность» в грудной клетке, форсированное поверхностное дыхание, приступы непродуктивного кашля с минимальными нарушениями бронхиальной проходимости, нарушения сна при отсутствии ночных приступов удушья. Пациенты настойчиво ищут помощи, предъявляют размытые жалобы общего характера, настаивают на многократных обследованиях. Психические расстройства зачастую недооцениваются, когда депрессивная симптоматика расценивается как психологически понятная (реакция на житейскую ситуацию, хроническая усталость, отношение к соматическому страданию, боли). В этом случае как бы «нет необходимости в лечении». 40
41 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Согласно зарубежным исследованиям, депрессивные расстройства сочетаются с бронхиальной астмой чаще, чем подозреваются терапевтами и пульмонологами и колеблются от 29% [365, 419] до 50% и даже до 66,7% [243] случаев. Именно эти пациенты многократно госпитализируются, подвергаются повторным обследованиям. Роль психогенных и личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики вначале заболевания увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состояния и углублении астении, уменьшается [54]. По мнению M. Haida и соавт., подобный оптимизм больных тяжелой астмой может приводить к недостаточному вниманию к симптомам, что создает трудности в лечении, увеличивает риск развития стероидной зависимости и может привести к смерти от астмы [306]. Существование у больных бронхиальной астмой депрессии (при жалобах преимущественно соматического характера) доказывается наличием слабо очерченных, но несомненных признаков депрессии в общей картине состояния, цикличности в усилении и уменьшении соматических расстройств, отсутствием соответствия между объективным физическим статусом и тяжестью субъективного самочувствия, неэффективностью соматической терапии [328]. Замечено, что лексикон больных бронхиальной астмой с депрессией отражает основное содержание переживаний и отличается от речи здоровых людей при выходе из депрессивного состояния [54, 133]. В свою очередь соматическое заболевание может усложнять диагностику депрессии, усиливать ее тяжесть, способствовать хронизации, видоизменять ответ организма на проводимую терапию [191]. В восприятии больного соматические (связанные с дыханием) явления могут с такой очевидностью выступать на первый план, что нарушения в психической сфере переключаются на соматический уровень. На отдаленных этапах на фоне энцефалопатии и дисфорических явлений астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему [109]. Считается, что основным анатомическим субстратом эмоций являются отдельные структуры лимбической системы головного 41
42 ГЛАВА 2. мозга: гиппокамп (hippocampus, cornus Ammonis) с проводящими путями, ядра миндалевидного комплекса (amigdala), поясная извилина (gyrus cinguli), прозрачная перегородка (ceptum pellucidum). В частности, известно, что структурные части лимбической системы обеспечивают субъективный компонент переживания эмоций [79, 364]. У больных депрессивными расстройствами выявляется «нейропластичность», то есть структурно-функциональные изменения: расширение боковых желудочков мозга, уменьшение объема белого вещества гиппокампа и префронтальной коры [397] и увеличение миндалины [372]. Широкий диапазон вегетативных нарушений свидетельствует о вовлечении в патогенез депрессий центральных отделов вегетативной нервной системы, эндокринной и нейроиммунной систем [296]. На дисфункцию ядер ретикулярной формации ствола, среднего мозга и ствола указывают нарушения цикла сон-бодрствование [373]. Нарушения высших корковых функций (памяти, внимания, различения эмоциональной мимики, восприятия цвета, музыки) требуют включения в состав участвующих в патогенезе депрессий затылочных, височных и теменных зон коры больших полушарий [135, 136]. Кроме того, дисфункция лобных долей отражается в гипомимичности, уменьшении артикуляции, замедлении темпа речи, изменении тембра голоса и глазных паттернов. Снижение активности префронтальных и орбито-фронтальных зон, связанных с лимбическими структурами и базальными ядрами, проявляется в затруднении мышления, сложностях вероятностного прогнозирования и принятия решения, нарушениях эмоционально-волевой сферы. Среди нейрохимических расстройств при депрессиях основными являются функциональный дефицит серотонинергической и дисрегуляция в сторону гиперактивности норадренергической систем. Они тесно связаны с дофаминергической, ГАМК-ергической, холинергической и глутаматергической системами [374]. Синтезирующие серотонин нервные клетки расположены в ядрах шва (raphe) продолговатого мозга, норадренергические нейроны в области голубого пятна (globus coeruleus), дофамин продуцируется клет- 42
43 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- ками черной субстанции (substantia nigra) и в мезолимбической области. Эти зоны очень малы по размеру и расположены глубинно, поэтому их функциональная активность не выявляется при помощи электрофизиологических методов исследования. Косвенно о снижении метаболизма в этих структурах можно судить по изменению локального церебрального кровотока с применением транскраниальной ультразвуковой допплерографии и позитронноэмиссионной томографии. Кроме того с помощью функциональной магниторезонансной и позитронно-эмиссионной томографии определяется объемное распределение биологически активных веществ. Согласно еще одной гормональной гипотезе, в патогенезе депрессии участвуют регуляторные пептиды преимущественно кортикотропин релизинг-гормон (КРФ), синтезируемый клетками гипоталамуса под влиянием стрессогенных факторов. КРФ вызывает выделение в кровь адренокортикотропного гормона (АКТГ) из передней доли гипофиза, который провоцирует выброс кортизола корой надпочечников. Кортизол тормозит синтез КРФ по механизму обратной связи. Этот процесс нарушается при депрессии в виде гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, в крови повышается содержание АКТГ и кортизола [349]. С развитием депрессии связывают еще систему эндогенных опиоидных пептидов: в головном мозге депрессивных больных изменяется плотность опиоидных рецепторов и снижается порог болевой чувствительности [331]. Возможно, с этим механизмом связано возникновение различных алгических проявлений при соматизированных депрессиях. Современная генная гипотеза патогенеза депрессий во многом сопоставима с представлениями о патологии ЦНС: при дефиците нейротрансмиттеров (серотонина, норадреналина, дофамина) прекращается работа важных генов и нарушается функционирование многих нейронов [66]. Практически важным является вопрос о личностных чертах и психическом состоянии пациента, которые могут быть основой прогнозирования стабильного приема препаратов и успешности 43
44 ГЛАВА 2. контроля астмы. До настоящего времени отсутствовали исследования, в которых бы комплексно изучалась связь между личностными особенностями пациентов, характером психопатологических расстройств, центральными механизмами регуляции реактивности дыхательных путей, в том числе, на вдыхание холодного воздуха с учетом степени тяжести течения бронхиальной астмы. МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Судить о психологическом статусе любого человека, в том числе, оказавшегося в категории больных, следует исходя из двух общепринятых методов: диагностическая беседа и психологические обследовательские методики. Наблюдение и интервьюирование являются основными методами исследования в психологии. Экспериментально-психологическое обследование проводится специалистами медицинскими (клиническими) психологами или врачами, получившими специальную подготовку по медицинской психологии. Задачей является обнаружение нарушений психических процессов (восприятия, памяти, внимания, мышления, эмоций, оценка особенностей интеллекта и личности в целом). Диагностические тесты, опросники, анкеты, хотя и относятся к вспомогательным методикам обследования в психологии, достаточно важны в диагностике соматических больных. Они дают возможность объективизировать результаты, подтвердить клинические впечатления, количественно выразить симптоматику, осуществлять скрининг-диагностику, проводить оценку психических расстройств в динамике, выявить скрытую настроенность симуляции и диссимуляции, уменьшить напряжение пациента во время обследования. Диагностическая беседа Установление связей между данными анамнеза и соматического обследования повседневная работа в практике врачей всех специальностей. Врачебный опыт свидетельствует, что хорошо собранный анамнез половина диагноза. Он не только экономит си- 44
45 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- лы и диагностические средства, но и раскрывает опытному врачу первоначальную, а затем и окончательную картину болезни и её этиологию. Врач обращает внимание на жалобы, самочувствие, проявления болезни, выявление соматических и психических симптомов, настроение самого пациента, жизненную ситуацию, историю жизни больного, его психосоциальное положение. Причинная психосоматическая постановка вопроса заключается в необходимости выяснять участие психических факторов в возникновении и течении заболевания. В отличие от многих других медицинских специальностей, общение врача-психиатра с пациентом и способность врача наблюдать своего собеседника остаются главными инструментами диагностического процесса. Изучение психического состояния проводится преимущественно в ходе бесед с пациентом на основании информации, получаемой при ответах на вопросы врача, а также при наблюдении за внешностью, поведением, речью, эмоциональными реакциями и другими проявлениями душевной жизни пациента. Оно включает обследование ряда психических сфер. О состоянии эмоциональной сферы пациента можно судить уже в самом начале беседы по его внешнему виду, мимике, поведению, особенностям речи, реакциям на внешние раздражители. При подозрении на наличие расстройств настроения важно выяснить, не испытывает ли пациент постоянной усталости, не утратил ли он жизненную перспективу, чувство уверенности в себе, не испытывает ли чувства вины, способен ли получать удовольствие от повседневной жизни, не посещают ли его мысли о бессмысленности человеческой жизни. Необходимо выяснить устойчивость настроения, возникновение колебаний эмоциональных реакций пациента на изменяющиеся жизненные ситуации. Следует помнить о тесной связи аффективных проявлений с соматовегетативной сферой, выраженной при «соматизированных депрессиях», когда больные предъявляют в основном жалобы соматического характера, вследствие наблюдаемой у них алекситимии. 45
46 ГЛАВА 2. Необходимо придавать терапевтический характер каждой диагностической беседе с соматически больным, важно дать ему хотя бы минимальную информацию. Больной должен ознакомиться с точкой зрения врача, уяснить себе, какие взгляды врача и советы приемлемы для него в связи с дальнейшим течением болезни и предполагаемыми терапевтическими мероприятиями. Такая беседа имеет неоценимое значение для взаимоотношений врача и больного и для готовности пациента к лечению. Многим пациентам первая беседа с врачом даёт возможность свободно поговорить и при этом достичь такого понимания своего состояния, которое означает новое, оптимистичное отношение к своей болезни. Однако такая беседа может создать и психическую нагрузку. Следует учитывать ситуацию, которую больной переживает как «демонтаж» в случае, если врач акцентируется только на его слабости, конфликтах и перегрузках. Поэтому желательно говорить и о сильных, здоровых сторонах личности больного, о его успехах, периодах эмоциональной разрядки. В первой диагностической беседе необходимо выявить, что пациент утаивает от врача, несмотря на обилие даваемой им информации. Врач со своей стороны может оценить легко обнаруживаемые или скрытые психосоматические связи, отметить выявленные им соотношения симптомов, оставить открытым вопрос о неизвестных пока обстоятельствах, которые, по его мнению, позволили бы обсудить с больным вопросы прогноза и возможностей лечения. Задача психосоматического анамнеза состоит в том, чтобы привести не осмысленные больным соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни. Подобная диагностическая беседа требует не менее 30 мин. и обычно занимает значительно больше времени. Она предполагает дальнейшее сотрудничество врача и пациента. Врач расценивает пациента как сотрудника, и этим мотивируется общность их задач. Психосоматический диагноз зависит от того, как на него реагирует сам пациент. В общении с ним врач должен активно повышать готовность пациента к самопознанию. 46
47 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Метод такой беседы следует использовать гибко. Целевое направление от симптома к ситуации, анамнезу жизни и личности полезно в качестве основной линии беседы. Не следует допускать, чтобы из-за большого количества вопросов и жёсткого ограничения спонтанности обеднела информация, сообщаемая больным. Благодаря внимательной, эмоционально открытой, располагающей к откровенности беседе с врачом ситуация обычно складывается благоприятно. Диагностическая беседа имеет отчасти характер провокации. Врач оперирует подбадриванием, откровенными вопросами, которые наталкивают больного на ответы, но не фиксируют на них внимание, давая лишь направления для размышления. Пациент будет активно говорить и размышлять, если почувствует, что врач его внимательно слушает. Сотрудничество пациента с врачом во время беседы (творческий союз) так же важно, как и эмоциональные и неделовые перерывы в отношениях с исследователем (перенесение). Тем не менее, диагностическая ситуация имеет двоякий характер; она подразумевает эмоциональное участие и объективное дистанцирование от пациента. Психологические тесты Наиболее удобным инструментом для квалификации психологических особенностей пациентов является применение психологических тестов. Методики психологического тестирования играют важную роль в исследовании личностных характеристик больных в клинике, позволяя совершенствовать индивидуальную терапию. Психологические тесты это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (количественной и качественной) своеобразных свойств личности в её переживаниях и поведении [126]. Они не выходят за пределы того, что можно получить в диагностической беседе с пациентом. Психологические тесты составлены таким образом, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Это достигается путём высокой стандартизации в проведении и оценке теста. 47
48 ГЛАВА 2. Каждый из тестовых инструментов имеет свои ограничения. При применении субъективных шкал возможно возникновение артефактов заполнения. Использование объективных шкал требует участия квалифицированного специалиста-психиатра, клинического психолога или предварительно обученного исследователя. С другой стороны, в общемедицинской практике целесообразно отдавать предпочтение субъективным методикам, так как их заполнение позволяет минимизировать затраты времени пациента, практически не требует участия специалиста в проведении тестирования и интерпретации результатов. При выборе комплекса тестовых методик для обследования психосоматических пациентов необходимо учитывать следующие принципы: относительная простота используемых методик; быстрота их проведения; полнота изучения исследуемого явления; взаимная дополняемость применяемых методик; высокая суммарная валидность; достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения. Психологическое тестирование проводится согласно основным процедурам стандартизации: помещение для тестирования должно быть изолировано от чрезмерного шума и отвлекающих внимание явлений; создано необходимое освещение, обеспечена вентиляция, удобные сиденья и рабочие места для испытуемых. Также должны быть приняты специальные меры, предотвращающие прерывание тестирования. Отведенное для тестирования время (до 50 мин.) должно быть достаточным для того, чтобы избежать переутомлений пациентов и недостоверности ответов. Обязательным условием является добровольное участие в тестировании, испытуемые должны быть полностью проинформированы относительно использования получаемых результатов. После заполнения бланка теста информация кодируется в соответствии с разработанным стандартным ключом. Процедура пси- 48
49 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- хрометрического исследования включает статистическую обработку исходных данных с использованием простых способов подсчета и специальных математических методов. На заключительном этапе проводится интерпретация полученных результатов. Ряд психометрических инструментов разработан для оценки синдромальных особенностей и динамики психических расстройств у соматических больных. Наиболее часто используются следующие шкалы и опросники. Тест «стандартизированный многофакторный метод исследования личности» (СМИЛ) Методика является модифицированным вариантом теста MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, S. Hathaway и J. McKinley, 1963 г.) для профессионального отбора военных летчиков [310]. Адаптированный опросник теста [198, 199] содержит 566 утверждений, по которым испытуемый оценивает себя и отмечает в регистрационном листе в соответствующей ячейке «верно» или «неверно». Перевод «сырых», полученных путем подсчета при помощи ключа, баллов в стандартные Т-баллы производится по формуле: T 10 ( X M ) 50 где Х полученный сырой результат по соответствующей шкале, М (медиана) средне нормативные данные, среднеквадратичное отклонение. Вычисленные значения переносятся на поле профильного бланка в соответствии с обозначенными Т-баллами. Полученный график образует профиль, который интерпретируется в целом. Значение шкалы К добавляется к базисным шкалам 1, 4, 7, 8, 9. К сырым баллам значения шкалы К добавляют по следующей схеме: Шкала Hs=Hs + (0.5*K); Шкала Pd=Pd+(0.4*K); 49
50 ГЛАВА 2. Шкала Pt=Pt+K; Шкала Sc=Sc+K; Шкала Ma=Ma+(0.2*K); Профиль СМИЛ представлен оценочными шкалами: L лжи, F достоверности, К коррекции; базисными клиническими шкалами: 1 сверхконтроля (Hs ипохондрии), 2 пессимистичности (De депрессии), 3 эмоциональной лабильности (Hy истерии), 4 импульсивности (Pd асоциальной психопатии), 5 выраженности мужских и женских черт характера (MF), 6 ригидности (Pa паранойяльности), 7 тревожности (Pt психастении), 8 индивидуалистичности (Sc шизоидности), 9 оптимистичности (Ma гипомании), 0 интроверсии (Si социальной интроверсии). Данные теста считаются недостоверными при значениях оценочных шкал: L 70, F 80, K 70 Т-баллов. Пределами нормативного разброса показателей клинических шкал являются 30 и 70 Т-баллов. Для психосоматических синдромов характерен зубец «V» в первой, второй и третьей шкалах. Опросник Мини-мульт Mini-Mult (сокращенный многофакторный опросник для исследования личности СМОЛ) Опросник Мини-мульт разработан шведским психологом И.Кинканном [324] и адаптирован в русском варианте (СМОЛ) В.П. Зайцевым и В.Н. Козюлей [82]. Эту методику лучше использовать для скрининга на предмет выявления нуждающихся в медицинской помощи больных и для использования в психосоматических лечебницах. Методика позволяет оценить уровень нервноэмоциональной устойчивости, степень интеграции личностных 50
51 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- свойств, уровень адаптации личности к социальному окружению. Методика в основном рассчитана на обследование взрослых лиц (от 16 до 80 лет, с образованием не ниже 6-7 класса средней школы), с сохранным интеллектом. Опросник Мини-мульт представляет собой сокращенный вариант MMPI, содержит 71 вопрос, 11 шкал, из них 3 оценочные. Первые 3 оценочные шкалы измеряют искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции, вносимую чрезмерной осторожностью. Остальные 8 шкал являются базисными и оценивают свойства личности. Время проведения опроса не ограничивается. При этом СМОЛ весьма экономичен: среднее время обследования занимает около 15 мин., а обработка полученных данных всего 5-6 мин. К методике прилагается специальный бланк, где на одной стороне фиксируются ответы испытуемого. Если испытуемый согласен с утверждением, то в клетке с номером вопроса он ставит знак «+» («да», «верно»), если не согласен знак «-» («нет», «неверно»). На обратной стороне бланка экспериментатор строит профиль личности испытуемого с учетом значения шкалы коррекции, добавляя к сырым баллам соответствующее значение шкалы коррекции. Таблица этих значений приведена на бланке. Значение шкалы К добавляется к базисным шкалам 1, 4, 7, 8, 9. К сырым баллам значения шкалы К добавляют по схеме: Шкала Hs=Hs + (0.5*K); Шкала Pd=Pd+(0.4*K); Шкала Pt=Pt+K; Шкала Sc=Sc+K; Шкала Ma=Ma+(0.2*K). После получения окончательных значений строят профиль. Оценочные шкалы: 1. Шкала лжи (L). 2. Шкала достоверности (F). 3. Шкала коррекции (К). Базисные шкалы: 1. Ипохондрии (Hs). 51
52 ГЛАВА Депрессии (D). 3. Истерии (Ну). 4. Психопатии (Pd). 6. Паранойяльности (Ра). 7. Психастении (Pt). 8. Шизоидности (Se). 9. Гипомании (Ма). Опрос рекомендуется проводить индивидуально или в группе, при наличии у каждого испытуемого текста опросника и бланка для ответов, в присутствии экспериментатора, которому испытуемые могут задавать вопросы. Методика многофакторного исследования личности Р. Кеттела (16PF Form А) Многофакторная личностная методика Р.Б. Кеттелла (называемая также «16-факторный личностный опросник Кеттелла (16- FPQ-187-А)») наиболее часто используется в исследованиях личности и получила достаточно высокую оценку у психологовпрактиков [92]. Тест разработан под руководством R. Cattell в 1949 году и предназначен для описания широкой сферы индивидуальноличностных отношений. Отличительной чертой данного опросника является его ориентация на выявление относительно независимых 16 факторов (шкал, первичных черт) личности. Данное их качество было выявлено с помощью факторного анализа из наибольшего числа поверхностных черт личности, выделенных первоначально Кеттелом. Каждый фактор образует несколько поверхностных черт, объединенных вокруг одной центральной черты. Методика отражает модель индивидуально-психологических свойств личности и позволяет прогнозировать ее реальное поведение. Существует 4 формы опросника: А и В (187 вопросов) и С и D (105 вопросов), но чаще всего используют формы А и С. Наибольшее распространение опросник получил в медицинской психологии при диагностике профессионально важных качеств, в 52
53 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- спорте и научных исследованиях. Опросник чаще содержит 187 вопросов (форма А). Испытуемому предлагают занести в регистрационный бланк один из вариантов ответа на вопрос «да», «нет», «не знаю» (или «a», «b», «c»). Обработка полученных данных производится с помощью «ключа». Совпадение ответов обследуемого с «ключом» оценивается в 2 балла для ответов «а» и «с», совпадение ответа «b» в один балл. Сумма баллов по каждой выделенной группе вопросов дает в результате значение фактора. Исключением является фактор «В» здесь любое совпадение ответа с «ключом» дает 1 балл. Полученное значение каждого фактора переводится в стены с помощью таблиц с учетом пола и возраста. Стены распределяются по биполярной шкале с крайними значениями в 1 и 10 баллов: А общительность замкнутость; B интеллект / абстрактное мышление конкретное, примитивное мышление; C эмоциональная устойчивость эмоциональная неустойчивость; E доминантность подчиняемость; F экспрессивность сдержанность; G низкая нормативность поведения высокая нормативность поведения; H социальная смелость робость; I чувствительность жесткость; L подозрительность доверчивость; M практичность мечтательность; N дипломатичность прямолинейность; О спокойствие тревожность; Q1 радикализм консерватизм; Q2 конформизм нонконформизм; Q3 низкий самоконтроль — высокий самоконтроль; Q4 эго-напряженность релаксация. Фактор MD (Адекватная самооценка неадекватная самооценка) является дополнительным к основным 16-ти и выделен в 53
54 ГЛАВА 2. личностной методике Кеттелла для форм С и D. Средние значения данного фактора (от 5 до 9 баллов) характеризуют адекватность самооценки личности, ее определенную зрелость. Для исследователя данные по этому фактору имеют большое значение, поскольку помогают оценить зрелость личности, а также могут использоваться при индивидуальной работе с испытуемым. Дополнительные (вторичные) факторы: F1 тревожность (приспособленность в отличие от тревоги); F2 экстраверсия (интроверсия в отличие от экстраверсии); F3 эмоциональность (хрупкая эмоциональность в отличие от реактивной уравновешенности); F4 независимость (подчиненность в отличие от независимости). Формулы расчета четырех вторичных факторов (вычисляются только по стенам): Тревожность (F1). F1 = (38+ 2L+3O+4Q4)-2(C+H+Q3)/10 Интроверсия экстраверсия (F2). F2 = (2A+3E+4F+5H)-(2Q2+11)/10 Чувствительность (F3). F3 = (77+2C+2E+2F+2N)-(4A+6I2M)/10 Конформность (F4). F4 = (4E+3M+4Q1+4Q2)-(3A+2C)/10 При интерпретации внимание уделяется в первую очередь «пикам» профиля (1-3 и 8-10). Анализируется также совокупность факторов в их взаимосвязях в блоках: интеллектуальные особенности (В, М, Q1); эмоционально-волевые особенности (C, G, I, O, Q3, Q4); коммуникативные свойства и особенности межличностного взаимодействия (A, H, F, E, Q2, N, L). Из имеющихся показателей по всем 16 факторам строится так называемый «профиль личности». 54
55 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Методика К.Р. Клонинджера «Структура темперамента и характера» (The Temperament and Character Inventory TCI -140). Эта методика отличается разнообразием шкал (включает темпераментальные шкалы и шкалы характера). При этом ее конструкты не являются клиническими, а базируются на общей модели темперамента и характера. Исходная версия опросника (TCI) состояла из 240 утверждений, составлявших 7 личностных шкал (4 шкалы темперамента и 3 шкалы характера) [272]. Адаптированную и сокращенную версию опросника для русскоязычной выборки составили 140 пунктов [10]. Тест состоит из 6 базовых шкал трех темпераментальных шкал и трех шкал характера: ПН поиск нового (Novelty Seeking); ИО избегание опасности (Harm Avoidance); ЗП зависимость от поощрения (Reward Dependence); С самостоятельность (Self-Directedness) оценивает Я как автономный субъект; К кооперативность (Cooperativeness) оценивает Я как часть социума. СТ самотрансцендентность (Self-Transcendence) оценивает Я как часть мироздания. Базовые шкалы в свою очередь подразделяются на 18 субшкал: ПН1 любознательность (Exploratory Excitability); ПН2 импульсивность (Impulsiveness); ПН3 расточительность (Extravagance); ИО1 антиципирующая тревога (Anticipatory Worry); ИО2 страх неопределенности (Fear of Uncertainty); ИО3 застенчивость (Shyness); ИО4 астения (Fatigability and Asthenia); ЗП1 сентиментальность (Sentimentality); ЗП2 привязчивость (Attachment); С1 ответственность (Responsibility); 55
56 ГЛАВА 2. С2 целенаправленность (Purposeful); С4 самопринятие (Self-Acceptance); С5 конгруэнтная вторая натура (Congruent Second Nature); K1 социальное принятие (Social Acceptance); K4 сострадание (Compassion); СТ1 самозабвенность (Self-Forgetful); СТ2 гипертрофированная эмпатия (Transpersonal Identification); СТ3 вера в сверхъестественное (Spiritual Acceptance). Шкалы валидности: шкала лжи; шкала соглашательства/негативизма; шкала одинаковых пунктов; шкала обратных пунктов. Тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН) САН разновидность опросников состояний и настроений. Разработан сотрудниками Первого Московского медицинского института имени И.М.Сеченова В.А. Доскиным, Н.А. Лаврентьевой, В.Б. Шараем и М.П. Мирошниковым в 1973 г. САН представляет собой карту (таблицу), которая содержит 30 пар слов, отражающих исследуемые особенности психоэмоционального состояния (10 строк характеризуют самочувствие испытуемого, 10 активность, 10 настроение). Факторный анализ позволяет выявить более дифференцированные шкалы: «самочувствие», «уровень напряженности», «эмоциональный фон», «мотивация». САН нашел широкое распространение при оценке психического состояния больных и здоровых лиц, психоэмоциональной реакции на нагрузку, для выявления индивидуальных особенностей и биологических ритмов психофизиологических функций. Полученная по каждой шкале сумма находится в пределах от 10 до 70 и позволяет выявить функциональное состояние индивида в данный момент времени по принципу: 56
57 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- 50 баллов высокая оценка. При анализе функционального состояния важны не только значения отдельных его показателей, но и их соотношение. Тест «Шкала самооценки» Спилбергера-Ханина Диагностика нарушения социальной адаптации индивида: самооценка уровня тревожности (реактивная тревожность как состояние), личностной тревожности (устойчивая характеристика человека) осуществляется с использованием теста «Шкала самооценки» (C.D. Spielberger, 1975, Ю.Л. Ханин, 1976) [93, 222, 393]. Шкала самооценки состоит из 2-х частей, раздельно оценивающих реактивную (РТ, высказывания номер 1-20) и личностную (ЛТ, высказывания номер 21-40) тревожность. Показатели РТ и ЛТ подсчитываются по формулам: PT = сумма 1 — сумма , где сумма 1 сумма отмеченных цифр на бланке по пунктам шкалы 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18; сумма 2 сумма остальных отмеченных цифр (пункты 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20). ЛТ = сумма 1 — сумма , где сумма 1 сумма отмеченных цифр на бланке по пунктам шкалы 22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40; сумма 2 сумма остальных цифр по пунктам 21, 26, 27, 30, 33, 36, 39. При интерпретации результат оценивается следующим образом: до 30 баллов низкая тревожность; умеренная тревожность; 46 и более высокая тревожность. Реактивная тревожность как состояние, эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию, характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, нервозности, сопровождающимися активацией вегетативной нервной системы. Под личностной тревожностью понимается относительно устойчивая индивидуальная характеристика, черта, дающая 57
58 ГЛАВА 2. представление о предрасположенности человека к тревожности, склонности воспринимать широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на эти ситуации появлением состояния тревожности различного уровня. Методика измерения уровня тревожности Дж. Тейлора (адаптация Т.А. Немчинова и адаптация В.Г. Норакидзе) (Manifest Anxiety Scale, MAS) Шкала «проявления тревожности» (Teilor’s Manifest Anxiety Scale, MAS) личностный опросник предназначен для измерения проявлений тревожности. Опубликован J. Teylor в 1953 г. Утверждения шкалы отбирались из набора утверждений Миннесотского многоаспектного личностного опросника (MMPI). Выбор пунктов для шкалы «проявления тревожности» осуществлялся на основе анализа их способности различать лиц с «хроническими реакциями тревоги». Вариант опросника Немчинова [119] состоит из 60 утверждений, которые необходимо подтвердить или опровергнуть. Существует несколько вариантов проведения исследования: испытуемому поочередно предлагаются карточки с утверждениями, из которых он формирует две стопки: в одну он складывает утверждения, с которыми согласен, во вторую те, с которыми не согласен; испытуемому предлагается бланк с утверждениями, в котором он отмечает свое согласие или несогласие с утверждениями; групповой: испытуемым предоставляются бланки для ответов, список утверждений зачитывается или записывается на отдельном бланке. Оценка результатов производится путем подсчета количества положительных и отрицательных ответов в соответствии с ключом. Сумма интерпретируется в диапазонах: баллов (очень высокий уровень тревоги), баллов (высокий уровень тревоги), баллов (средний уровень тревоги с тенденцией к высокому), 58
59 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО баллов (средний уровень тревоги с тенденцией к низкому), 0-5 баллов (низкий уровень тревоги). В 1975 г. В.Г. Нозакидзе дополнил опросник шкалой лжи, которая позволяет судить о демонстративности и неискренности в ответах [164]. Методика состоит из 60 простых утверждений, с которыми испытуемый может согласиться или нет. Интерпретация результатов тестирования: баллов очень высокий уровень тревоги; баллов высокий уровень тревоги; баллов средний, с тенденцией к высокому уровню; 5-15 баллов средний, с тенденцией к низкому уровню; 0-5 баллов низкий уровень тревоги. Шкала тревоги Кови (Covy anxiety Scale) Шкала тревоги Кови (Covy anxiety Scale) простейший скрининговый инструмент, применяющийся в клинических исследованиях для предварительной оценки тревожных расстройств. Каждый пункт соответствует фактору, выделенному в результате применения Перечня симптомов Хопкинса (HSCL) и Профиля настроения (POMS). Симптомы, представленные в каждом пункте шкалы, отобраны для описания разных форм проявления тревоги. Врач заполняет бланк теста, указывая в баллах характеристику трех клинических проявлений тревоги у больного (нет 1 балл, немного 2, умеренно 3, значительно 4, сильно 5): словесное выражение (чувствует нервозность, дрожь, панику, внезапный беспричинный страх, испуг, возбуждение, трудно концентрироваться на какой-либо задаче); поведение (выглядит испуганным, дрожащим, беспокойным, вздрагивающим, паникующим); жалобы соматического характера (беспричинное потение, дрожь, учащенное сердцебиение, нехватка воздуха, повышенное мочеиспускание, беспокойный сон, чувство дискомфорта в надчревье, комок в горле). 59
60 ГЛАВА 2. По чувствительности при оценке динамики состояния Шкала Кови несколько уступает Шкале Гамильтона для оценки тревоги и обычно применяется как дополнительная к основным оценочным шкалам (HAM-D, BRMES) для депрессий. Оценочная клиническая шкала тревоги Шихана (Sheehan Clinical Anxiety Rating Scale) Эта шкала содержит 35 пунктов (симптомов), охватывающих практически весь спектр клинических проявлений патологической тревоги (фобических, обсессивных, инсомнических, вегетативных, алгических и др.) и других психических расстройств (деперсонализация, ипохондрия, депрессия). Симптомы ранжируются по степени тяжести от 0 до 4 (0 отсутствие симптома; 1 слабая степень; 2 средняя степень; 3 тяжелая степень; 4 крайне тяжелая степень). Каждый симптом оценивается по состоянию пациента в течение 1 недели, предшествующей заполнению шкалы и затем определяется средняя степень тяжести симптомов (с учетом частоты его проявлений) за указанный период. После заполнения шкалы рассчитывается суммарный балл. Шкала фобий Маркса-Шихана (Marks-Sheehan Phobia Scale) Эта шкала позволяет проводить достаточно точную и дифференцированную оценку степени тяжести самой фобии и связанного с ней феномена избегания фобических ситуаций. Такая особенность рассматриваемого «инструмента» представляется особенно ценной, так как клиническая динамика феномена избегания не всегда реализуется строго параллельно динамике определяющей его фобии. Выделяют от 1 до 4 фобий, доминирующих в клинической картине на момент обследования. Фобии фиксируются на шкале соответственно со значением их в психическом статусе пациента в порядке убывания. Тяжесть фобий (субъективная оценка насколько фобические проявления беспокоят пациента и ограничивают его социальное 60
61 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- функционирование) ранжируется пациентом с помощью прилагаемой визуально-аналоговой шкалы от 0 до 10 баллов: 0 фобии нет, 1-3 балла слабо беспокоит/ограничивает; 4-6 баллов средне беспокоит/ограничивает; 7-9 баллов сильно беспокоит/ограничивает; 10 крайне беспокоит/ограничивает. Тяжесть избегающего поведения ранжируется от 0 до 4 в зависимости от частоты избегания фобической ситуации: 0 отсутствие избегания; 1 редкое; 2 частое; 3 очень частое; 4 постоянное избегание фобической ситуации. Шкала оценки панических атак и приступов тревоги Шихана (Sheehan Panic and Anticipatory Anxiety Scale PAAS) Шкала была разработана для исследования двух аспектов панического расстройства, оценки ряда показателей панических атак (ПА) и выраженности тревоги ожидания. В соответствии с концепцией D.V. Sheehan и K. Sheehan (1983) панические атаки по симптоматике дифференцируются на развернутые и ограниченные. В основу такого разделения заложены диагностические критерии панической атаки DSM-III и последующих версий этой классификации: 4 симптома и более соответствуют развернутой ПА; менее 4 симптомов ограниченной ПА. Указанные варианты ПА в свою очередь подразделяются на ситуационные и спонтанные. Шкала позволяет оценивать 4 типа панических атак: «развернутые ситуационные ПА», «развернутые спонтанные ПА», «ограниченные по симптоматике ситуационные ПА» и «ограниченные по симптоматике спонтанные ПА». Дифференцированная оценка каждого из 4 подтипов ПА включает среднее число и среднюю интенсивность ПА (от 0 до 10) за 1 неделю, предшествующую обследованию. Отдельно определяется тяжесть тревоги ожидания, сопутствующей ПА (за тот же период), которая выражается периодом времени в состоянии бодрствования, занятым состоянием опасения возможного развития очередной ПА или опасениями оказаться в ситуациях, обычно провоцирующих ее формирование. 61
62 ГЛАВА 2. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) Шкала разработана A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983 г. [420] для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга). Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. При формировании шкалы HADS авторы исключали симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головокружения, головные боли и прочее). Пункты субшкалы депрессии отобраны из списка наиболее часто встречающихся жалоб и симптомов и отражают преимущественно ангедонический компонент депрессивного расстройства. Пункты субшкалы тревоги составлены на основе соответствующей секции стандартизованного клинического интервью Present State Examination и личном клиническом опыте авторов и отражают преимущественно психологические проявления тревоги. Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы: «тревога» (нечетные пункты) и «депрессия» (четные пункты). Каждому утверждению соответствуют четыре варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются три области его значений: 0-7 норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии); 8-10 субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и выше клинически выраженная тревога/депрессия. 62
63 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Тест «Шкала депрессии Занга» (ZARS) Шкала Занга (Цунга) («Zung Self-Rating Depression Scale») тест для самооценки депрессии, разработанный в Университете Дюка психиатром доктором Уильямом Зангом [421], адаптирован Т.И. Балашовой в отделении наркологии НИИ им. Бехтерева (1992). В тестировании учитывается 20 факторов, которые определяют четыре уровня депрессии. В тесте присутствуют десять позитивно сформулированных и десять негативно сформулированных вопросов. Испытуемые дают ответ по частоте возникновения у них того или иного признака, ранжированной в четырех градациях: «крайне редко», «редко», «часто» и «большую часть времени или постоянно». При анализе результатов оценка проводится по семи факторам, содержащим группы симптомов, отражающих чувство душевной опустошенности, расстройство настроения, общие соматические и специфические соматические симптомы, симптомы психомоторных нарушений, суицидальные мысли и раздражительность/нерешительность. Уровень депрессии (УД) рассчитывается по формуле: УД=сумма прямых ответов+сумма обратных ответов, где сумма прямых ответов сумма отмеченных цифр к «прямым» высказываниям номер 1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 19; сумма обратных ответов сумма цифр «обратных» высказываний номер 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20. В результате полученный уровень депрессии колеблется от 20 до 80 баллов. В соответствии с полученным результатом диагностируются следующие состояния: уровень депрессии не более 50 баллов без депрессии; уровень депрессии от 50 до 59 баллов легкая депрессия ситуативного или невротического генеза; уровень депрессии от 60 до 69 баллов субдепрессивное состояние или маскированная депрессия; уровень депрессии от 70 баллов и выше истинное депрессивное состояние. 63
64 ГЛАВА 2. Опросник Бека (Beck depression inventory DBI) Опросник предназначен для диагностики депрессии. Утверждения теста достаточно прямые, в виде 21 группы по 4 утверждения с различной бальной нагрузкой (от 0 до 3): А. Настроение. Б. Пессимизм. В. Чувство несостоятельности. Г. Неудовлетворенность. Д. Чувство вины. Е. Ощущение, что буду наказан. Ж. Отвращение к самому себе. З. Идеи самообвинения. И. Суицидальные мысли. К. Слезливость. Л. Раздражительность. М. Нарушение социальных связей. Н. Нерешительность. О. Образ тела. П. Утрата работоспособности. Р. Нарушение сна. С. Утомляемость. Т. Утрата аппетита. У. Потеря веса. Ф. Охваченность телесными ощущениями. Х. Утрата либидо. Испытуемый может самостоятельно оценить свое истинное эмоциональное состояние простым суммированием всех баллов. При совокупном результате выше 25 баллов считается, что испытуемый страдает депрессией. Тест имеет высокую эффективность при скрининговых и предварительных обследованиях. Тестирование можно проводить в групповом и индивидуальном вариантах. Результаты опросника высоко коррелируют с личностной и ситуативной тревожностью и алекситимией. 64
65 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Шкала Гамильтона для оценки депрессии HDRS (Hamilton Rating Scale for Depression) Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) (M. Hamilton, 1960) применяется для определения степени выраженности депрессии и динамики изменения состояния пациента [309]. HDRS объективная шкала, которая заполняется специалистом и обеспечивает простой способ оценки тяжести депрессии. Применяют несколько версий шкалы (17, 21 и 23 пункта). Оригинальная версия содержит 23 пункта, 2 из которых (16 и 18) состоят из двух частей, А и Б, заполняемых альтернативно. Однако чаще используется версия шкалы, содержащая 17 пунктов, поскольку последние четыре пункта опросника не измеряют выраженность депрессии. Тяжесть симптомов депрессии в динамике оценивается объективно путем повторного тестирования. Соответственно исследователь должен быть квалифицированным и опытным психиатром или пройти необходимое обучение. Пациенту следует предоставить возможность подробного ответа на задаваемые вопросы. Для оценки следует выбирать вариант ответа, наиболее точно характеризующий состояние. Пункты шкалы отражают различные проявления депрессии. При интерпретации данных учитывается суммарный показатель, при этом выделяется 3 области его значений: 0-7 норма; 8-13 легкое депрессивное расстройство; депрессивное расстройство средней степени тяжести; депрессивное расстройство тяжелой степени; более 23 депрессивное расстройство крайне тяжелой степени тяжести. Таким образом, максимально возможный общий балл составляет 52 и отражает крайнюю степень тяжести депрессивного состояния. 65
66 ГЛАВА 2. Дополнительно оцениваются: ядерный фактор депрессии; фактор тревоги; субфактор инсомнии; субфактор заторможенности. Шкала депрессий Центра эпидемиологических исследований (CES-D) Шкала разработана M.M. Weissman с соавторами в 1977 году. Она относится к субъективным тестам и предназначена для выявления и оценки тяжести депрессии. Широко используется в клинических и эпидемиологических исследованиях. Имеется русскоязычная версия [11]. Шкала включает 20 пунктов с определением субъективной частоты симптомов депрессии в течение последнего месяца с ранжированием от 0 (симптом обнаруживается очень редко или вообще никогда) до 3 (симптом присутствует постоянно). При интерпретации данных учитывается суммарный балл по всем пунктам шкалы. Выделяются четыре области значений: 0-17 баллов норма; баллов легкая депрессия; баллов депрессия средней тяжести; 31 балл и выше тяжелая депрессия. Раскина шкала депрессий (Raskin Depression Scale RDRS) Шкала для оценки депрессивных состояний предложена A.Raskin и соавторами в 1968 г. Является шкалой клинической оценки, измеряющей тяжесть депрессии, о которой говорит больной и которую наблюдает врач, позволяет судить о симптоматологической картине депрессии и о её глубине. Симптомы депрессии разделяются на группы проявляющихся вербально изменений поведения и вторичных признаков заболевания (бессонница, расстройства деятельности желудка и кишечника, плохой аппетит, трудности сосредоточения, припоминания, суицидальные тенденции). Используется 66
67 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- для дифференциальной диагностики, оценки динамики течения заболевания и эффективности проводимой терапии [91]. Шкала состоит из трёх пунктов для оценки: высказываемых жалоб, поведения и вторичных симптомов (преимущественно соматических). Каждый пункт оценивается от 1 балла (расстройство не выражено) до 5 баллов (выраженность максимальная). На основании оценок трёх пунктов высчитывается общий балл шкалы. Он имеет диапазон от 3 до 13. Норма равна 3; депрессия 7 или выше. Ташева шкала депрессий Ташева шкала депрессий (Т. Ташев, 1970) предназначена для характеристики депрессивных состояний по самооценке. Представляет собой анкету из 50 вопросов, построенную по альтернативному принципу. Используется для диагностики депрессий, уточнения характеристики синдрома и изучения динамики депрессивных признаков в процессе лечения. Монтгомери-Асберга оценочная шкала для депрессий (Montgomery — Asberg Depression Rating Scale, MADRS) Шкала Монтгомери и Асберга для оценки депрессии предложена в 1979 г. [346]. Профессиональный психометрический метод. Шкала предназначена для быстрой и точной оценки тяжести депрессии и изменения тяжести состояния в результате терапии. Шкала заполняется врачом психиатром и обеспечивает простой способ оценки тяжести депрессии. Работать со шкалой может психиатр, психолог или врач общей практики. Балл рассчитывается следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 6 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. При альтернативной оценке учитывается определение тяжести. Суммарный балл составляет от 0 до 60 и снижается в соответствии с улучшением состояния. Оцениваются 10 переменных симптомов, отражающих эффективность лечения депрессии. 67
68 ГЛАВА 2. Шкала обсессий и компульсий Иеле-Брауна (Yale-Brown Obsessive-compulsive Scale Y-BOCS) Шкала разработана для исследования обсессивнокомпульсивного расстройства, позволяет произвести оценку общей выраженности обсессивно-компульсивных феноменов и их дифференцированных подтипов. Шкала содержит 16 пунктов-симптомов, охватывающих практически весь диапазон клинических проявлений указанного расстройства (обсессивные нарушения идеаторные навязчивости; компульсивные нарушения двигательные навязчивости и ритуалы, патологические сомнения, обсессивную заторможенность и др.). Симптомы ранжируются по степени тяжести от 0 до 4: 0 отсутствие симптома; 1 слабая степень; 2 средняя степень; 3 тяжелая степень; 4 крайне тяжелая степень. Каждый симптом оценивается по состоянию пациента в течение 1 недели, предшествующей заполнению шкалы: определяется средняя степень тяжести симптомов (с учетом частоты его проявлений, а также времени, затрачиваемого пациентом на выполнение связанных с ним ритуалов) за указанный период. В шкале предусматривается возможность отдельной оценки степени дезадаптации, связанной с обсессивно-компульсивными нарушениями (избегание, способность контролировать обсессий и компульсий, степень критичности). После заполнения шкалы рассчитывается суммарный балл (без учета пунктов 1-6 и 6-6 соответственно «время, свободное от обсессий», и «время, свободное от компульсий»), отражающий выраженность обсессивнокомпульсивного расстройства в целом. Может быть проведена и оценка тяжести отдельных проявлений указанного расстройства. Рассматриваемая шкала часто используется в клинической практике вместе со шкалой общего клинического впечатления (CGI). 68
69 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Гиссенский опросник соматических жалоб (психосоматический опросник ПСО) Гиссенский опросник соматических жалоб предложен в 1967 году Е. Брюхлером и Дж. Снером. Методика стандартизировалась на населении Германии и пациентах психосоматического отделения Гиссенского университета. Адаптация методики проведена сотрудниками психоневрологического института им. В.М. Бехтерева В.А. Абабковым, С.М. Бабиным, Г.Л. Исуриной в 1993 году [206]. ПСО состоит из 57 вопросов, касающихся жалоб на общее самочувствие, боль, нарушение эмоциональности, а также истериформных жалоб, которые распространены в амбулаторной психотерапевтической практике. Выявляет интенсивность эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья, которая высоко коррелирует с маскированной депрессией. Для правильной интерпретации необходимо выяснить, нет ли у обследуемого пациента установленных соматических заболеваний с подтвержденными диагнозами. Опросник имеет 5 шкал: 1) Е Истощение; 2) М Желудочные жалобы; 3) G Ревматический фактор («боли в различных частях тела»); 4) Н Сердечные жалобы; 5) Общий балл (интенсивность соматических жалоб). Утверждения в каждом блоке оцениваются больным по пятибалльной шкале (от 0 до 4). Нормативов для отдельных шкал не предусмотрено. Удобно использовать опросник в качестве оценки динамики симптомов в процессе лечения. Тест «Торонтская алекситимическая шкала» Наличие или отсутствие алекситимии (важного этиологического фактора психосоматических расстройств) определяется данными теста TAS (Торонтская алекситимическая шкала) (G. Taylor, 1984; адаптирован в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, 1994) [72, 400]. 69
70 ГЛАВА 2. Тест состоит из 26 утверждений. Испытуемые выбирают один из пяти предложенных вариантов ответов на каждое утверждение. Подсчет баллов TAS осуществляется по ключу: отрицательный код имеют пункты шкалы: 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 19, 24 (для получения итоговой оценки в баллах ставится противоположная оценка, выдержанная в отрицательном ключе, т. е., оценка 1 получает 5 баллов; 2 4; 3 3; 4 2; 5 1); остальные пункты оцениваются согласно баллам ответов. Сумма баллов по всем пунктам равна итоговому баллу. Пациенты считаются «алекситимическими» при значениях 74 балла и выше, а набравшие 62 балла и ниже как «неалекситимические» пациенты (при теоретическом распределении результатов от 26 до 130 баллов). Значения, находящиеся в диапазоне баллов, свидетельствуют о переходном состоянии. Опросник Плутчика-Келлермана-Конте «Индекс жизненного стиля» (Life Style Index — LSI) Опросник предназначен для диагностики механизмов психологической защиты «Я». Методику Life Style Index (LSI), описанную в 1979 г. на основе психоэволюционной теории R. Plutchik и структурной теории личности H. Kellerman, признают наиболее удачным диагностическим средством, позволяющим диагностировать всю систему механизмов психологической защиты, выявить как ведущие, основные механизмы, так и оценить степень напряженности каждого [89]. При составлении опросника авторами использовались несколько источников, включая психоаналитические труды и работы по общей психопатологии и психологии. Из этих источников выделили предполагаемые характеристики 16 механизмов защиты, которые и составили основу защиты «Я». Окончательный вариант опросника включил в себя 92 пункта, требующих ответа по типу «верно-неверно», и измеряющих 8 видов механизмов психологической защиты: отрицание, вытеснение, замещающие, компенсацию, реактивное образование («гиперкомпенсация»), проекцию, рацио- 70
71 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- нализацию (интеллектуализация) и регрессию. Каждому из этих защитных механизмов соответствуют от 10 до 14 утверждений, описывающих личностные реакции человека, возникающие в различных ситуациях. На основе ответов строится профиль защитной структуры обследуемого больного. Личностный опросник Айзенка (EPI) (H.J.Eysenck,1964) Используется для выявления особенностей характера, называемых «экстраверсия», «интроверсия» и «нейротизм». Опросник состоит из 57 вопросов. Испытуемый в процессе заполнения опросника должен ответить на каждый вопрос либо утвердительно, либо отрицательно; 24 вопроса предназначены для выявления экстраверсии интраверсии; 24 вопроса нейротизма и 9 вопросов для контроля достоверности ответов. При работе над опросником больного следует предупредить, что предлагаемое задание поможет оценить его характер, а не умственные способности и, что результаты исследования не будут оглашаться, а использоваться исключительно для более эффективного его лечения и выработки необходимых рекомендаций. При превышении 5 баллов по шкале лжи результаты исследования считаются необъективными. Если показатель экстра-, интравертированости является достаточно стабильной характеристикой личности больного и имеет значение лишь для выбора тактики поведения врача в процессе общения с ним, то показатель уровня нейротизма коррелирует с выраженностью психоэмоциональной напряжённости больного и помогает объективизировать эффективность психотерапии. Методика определения психологической характеристики темперамента Опросник темперамента [175] содержит 48 вопросов, позволяет диагностировать следующие полярные его свойства: экстраверсию интроверсию, ригидность пластичность, эмоциональную возбудимость эмоциональную уравновешенность, темп ре- 71
72 ГЛАВА 2. акций (быстрый медленный), активность (высокую низкую) и искренность испытуемого в ответах на вопросы. Каждое свойство темперамента оценивается с помощью кода опросника. Вначале исследуется надежность ответов по шкале искренности. Затем, в соответствии с таблицей «Средние оценки и зоны выраженности свойств темперамента» определяется степень выраженности каждого свойства. Опросник реагирования на болезнь (Response to illness questionnaire — RIQ) Опросник реагирования на болезнь (M. Pritchard, 1974, 1975) предназначен для верификации психогенных (нозогенных) реакций у больных с соматической патологией. Он включает 50 вопросов, отражающих представления больного о своей болезни, ее возможных причинах и исходе (образ болезни), о субъективной значимости болезни, различных возможностях совпадения с ней и собственной ответственности за возникновение болезни (позиция по отношению к болезни), о ведущей модальности реагирования (эмоциональная, интеллектуальная и др.). Для выделения минимального количества независимых типов реакций обычно проводят факторизацию матрицы индивидуальных ответов с количественной оценкой значения каждого из факторов. Опросник А.И. Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни Автор опросника А.И. Сердюк (1994). Тест позволяет изучить влияние хронического соматического заболевания на привычный образ жизни и деятельность больного, его социальный статус, его положение в обществе и микросоциальной среде, круг интересов, уровень притязаний. Самооценка больными влияния заболевания на их социальный статус является частью «внутренней картины болезни». Тест состоит из 10 утверждений и пяти вариантов ответов (от «наверняка нет» до «безусловно, да»). Оценивается степень значи- 72
73 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- мости для данного больного влияния заболевания на условно выделенные сферы его социального статуса: 1. Ограничение ощущения силы и энергии. 2. Ухудшение отношения к больному в семье. 3. Ограничение удовольствий. 4. Ухудшение отношения к больному на работе. 5. Ограничение свободного времени. 6. Ограничение карьеры. 7. Снижение физической привлекательности. 8. Формирование чувства ущербности. 9. Ограничение общения. 10. Материальный ущерб. Значения сфер располагают на векторной диаграмме, что позволяет наглядно судить о степени влияния на социальную значимость конкретного больного в целом и о направлениях медикосоциальной реабилитации («мишени» или «точки приложения»). Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) / методика диагностики типа отношения к болезни (ТОБОЛ) Первоначальный вариант личностного опросника Бехтеревского института ЛОБИ (А.Е. Личко, 1983; Л.И. Вассерман и соавт., 1987) был сконструирован в лаборатории клинической психологии института им. В.М. Бехтерева как модель мышления клинического психолога и (или) психоневролога, потенциально восполняющая недостаток опыта у врачей-интернистов в квалификации психического состояния и личностной диагностики больного при отсутствии клинических психологов и психоневрологов во многих клиниках соматического профиля. В последующем ЛОБИ был вытеснен усовершенствованной тестовой методикой, направленной на диагностику типа отношения к болезни (ТОБОЛ) [172]. Методика ТОБОЛ, построенная в форме опросника, диагностирует тип отношения к болезни на основании информации об отношениях больного к ряду жизненных проблем и ситуаций, потенциально наиболее для него значимых и непосредственно или опо- 73
74 ГЛАВА 2. средованно связанных с его заболеванием. Эти отношения больного изучались как 12 подсистем в общей системе отношений личности. Именно эти подсистемы отношений и были положены в основу структурирования содержания методики по 12-ти темам: отношение к болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству, будущему, а также самооценка самочувствия, настроения, сна и аппетита. Опросник включает соответственно 12 таблиц-наборов утверждений. Каждый набор в свою очередь содержит от 10 до 16 предлагаемых испытуемому утверждений, составленных на основе клинического опыта группы экспертов. При работе с методикой больному предлагается выбрать два наиболее соответствующих ему утверждений на каждую тему. Каждая таблица-набор содержит также одно дополнительное утверждение: «Ни одно из утверждений мне не подходит». Подобная форма опросника лучше раскрывает систему отношений, чем работа с опросником, в котором используются ответы «да» или «нет», так как позволяет выявить наиболее значимые характеристики отношения к болезни. Классификация типов отношения к болезни: 1. Гармоничный (Г) (реалистичный, взвешенный). 2. Эргопатический (Р) (стенический). 3. Анозогнозический (З) (эйфорический). 4. Тревожный (Т) (тревожно-депрессивный и обсессивнофобический). 5. Ипохондрический (И). 6. Неврастенический (Н). 7. Меланхолический (М) (витально-тоскливый). 8. Апатический (А). 9. Сенситивный (С). 10. Эгоцентрический (Э) (истероидный). 11. Паранойяльный (П). 12. Дисфорический (Д) (агрессивный). Графически величины шкальных оценок изображаются в виде профиля на бланке «Результаты обследования», где по горизон- 74
75 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- тали отмечены буквенные символы 12-ти шкал, а по вертикали числовые значения шкальных оценок. Для диагностики типа находят шкалу (или шкалы) с максимальным значением суммы диагностических коэффициентов и определяют, есть ли в профиле такие шкалы, которые находятся в пределах диагностический зоны оценки которых отставлены от максимальной в пределах 7 баллов. Если шкала с максимальной оценкой является единственной, и нет других шкал, оценки которых отличаются от максимальной не более чем на 7 баллов, то диагностируют только тип, соответствующий этой шкале. Если в диагностический интервал, равный 7 баллам, помимо шкалы с максимальной оценкой попадают еще одна или две шкалы, то диагностируют смешанный тип, который обозначают соответственно названиям составляющих его шкал. Если в диагностический интервал, равный 7 баллам, попадает более трех шкал, то диагностируют диффузный тип. Методика незаконченных предложений Сакса-Сиднея, модифицированная для психосоматических больных Методика незаконченных предложений Сакса-Сиднея (J.M. Sacks и S. Sidney), модифицированная в ЛНИПНИ имени В.М. Бехтерева для психосоматических больных, направлена на изучение следующих параметров: отношение к матери, отношение к отцу, отношение к семье, отношение к женщинам (мужчинам), отношение к половой жизни, отношение к друзьям, отношение к вышестоящим лицам, отношение к подчиненным, отношение к товарищам по работе, страхи и опасения, сознание вины, отношение к себе, отношение к прошлому, отношение к будущему, отношение к болезни, цели. Суть методики состоит в том, что испытуемому предлагается опросник, содержащий 64 незаконченных предложения с детерминирующим реакцию началом, и дается инструкция закончить их первой пришедшей в голову фразой. При обработке результатов учитываются качество ответа (смысл образовавшегося предложения), латентный период (время обдумывания ответа) и эмоциональная реакция. Ответы оценива- 75
76 ГЛАВА 2. ются по трехбалльной системе (0, 1, 2) в зависимости от степени нарушения адаптации и наличия конфликта. Все предложения объединяются в 16 видов отношения человека (к себе, своей семье, окружению, прошлому, настоящему, будущему, к болезни и т. д.). У больных с истерической акцентуацией, как правило, выявляется множество конфликтов, выражена демонстративность, вычурность ответов. У больных со страхами и болезненными переживаниями выявляется неуверенность в будущем. Чем категоричнее и ярче даже отрицательные ответы, свидетельствующие о конфликте, тем больше они доказывают социальную дезадаптацию пациента. Методика помогает разобраться в многообразной системе отношений личности больного, выявить нарушение этих отношений, определить точки приложения психотерапевтической коррекции и реабилитации больных. Тест психологического здоровья (ТПЗ) Тест предназначен как для профессионального, так и для любительского использования. Он не содержит шкалу лжи, поэтому в случае необходимости его можно дополнить методиками на искренность или содержащую в себе шкалу лжи. Состоит из 46 пар суждений. В каждом случае испытуемый должен выбрать один и только один вариант. Анализ результатов: от -46 до -34 психологически не здоров, очень сильная дезадаптация, необходима помощь специалиста и полный пересмотр образа жизни; от -33 до -15 психологически не здоров, сильная дезадаптация, необходима помощь специалиста; от -14 до 15 психологически не здоров, умеренная дезадаптация, необходимо последовательное решение психологических проблем, начиная с самых легких; от 16 до 34 психологически здоров, но имеется ряд проблем, которые надо решить; от 35 до 46 полное психологическое здоровье. 76
77 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Уход от тестирования: от 0 до 6 испытуемый ответил охотно на все вопросы, результат достоверен; от 7 до 46 слишком много вопросов проигнорировано, результат недостоверен. Опросник невротических расстройств (ОНР) Опросник невротических расстройств содержит 300 пунктов утверждений, образующих 30 шкал (15 клинических шкал, 7 личностных шкал, 6 специальных писал и 2 контрольные шкалы). Клинические шкалы отражают жалобы больного в соматической и психической сферах. Личностные шкалы характеризуют полярные личностные свойства, патогенетически значимые для развития невроза и отражающие невротические изменения личности. Специальные шкалы выявляют некоторые патологические состояния и пристрастия испытуемого. Контрольные шкалы выявляют отношение испытуемого к процессу Для личностных шкал, имеющих биполярный характер, название дается по полюсу, соответствующему высоким значениям шкалы. Клинические шкалы: Степень ухудшения общего самочувствия; Колебания интенсивности жалоб; Расстройства в сфере пищеварения; Расстройства сердечнососудистой деятельности; Нарушение общей чувствительности; Нарушения моторики; Психическая истощаемость; Нарушения сна; Повышенная возбудимость; Переживание своей малоценности; Пониженная работоспособность; Навязчивые мысли и действия; 77
78 ГЛАВА 2. Немотивированный страх; Фобические расстройства; Нарушения социальных контактов. Личностные шкалы: Неуверенность в себе; Познавательная и социальная пассивность; Невротический «сверхконтроль» поведения; Аффективная неустойчивость; Интровертированная направленность личности; Ипохондричность; Социальная неадаптивность. Специальные шкалы: Злоупотребление курением; Злоупотребление лекарственными средствами; Злоупотребление алкоголем; Гипоманиакальные проявления; Паранойяльная настроенность; Галлюцинаторно-бредовые нарушения. Контрольные шкалы: Симуляция; Диссимуляция. В соответствии с инструкцией испытуемый отвечает, насколько каждое из утверждений опросника соответствует его настоящему состоянию. Для оценки степени соответствия используется шестибалльная шкала. При этом 1 обозначает, что данное высказывание не соответствует состоянию испытуемого; 6 обозначает, что данное высказывание полностью соответствует состоянию испытуемого. При анализе данных исследования вычисляется несколько видов шкальных оценок. Основным видом таких оценок являются так называемые «сырые» оценки. «Сырые» оценки вычисляются для всех 30 шкал опросника с использованием «ключей». 78
79 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Методика диагностики нервно-психического напряжения (Т.А.Немчин) Опросник предназначен для измерения степени выраженности нервно-психического напряжения. Опросник представляет собой перечень признаков нервно-психического напряжения, составленный по данным клинических наблюдений, и содержит 30 основных характеристик этого состояния, разделенных на три степени напряженности. По содержанию все признаки также разделены на три группы. Первая группа отражает наличие физического дискомфорта и неприятных ощущений со стороны соматических систем организма. Вторая группа признаков отражает наличие или отсутствие психического дискомфорта и жалоб со стороны нервнопсихической сферы. Третья группа описывает общие характеристики нервно-психического напряжения: частоту, продолжительность, генерализованность и степень выраженности состояния. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (К.К. Яхин, Д.М. Менделевич) Применяется для выявления и оценки невротических состояний [130]. Опросник состоит из 68 вопросов. Испытуемому предлагается оценить свое текущее состояние по пятибалльной системе: 5 баллов никогда не было, 4 балла редко, 3 балла иногда, 2 балла часто, 1 балл всегда. Обработка: используются таблицы значений диагностических коэффициентов по шести шкалам: шкала тревоги; шкала невротической депрессии; шкала астении; шкала истерического типа реагирования; шкала обсессивно-фобических нарушений; шкала вегетативных нарушений. Интерпретация: суммируют диагностические коэффициенты по шести шкалам и выстраивают график. Показатель больше +1,28 указывает на уровень здоровья, меньше -1,28 болезненный характер выявляемых расстройств. 79
80 ГЛАВА 2. Опросник«SF-36 health status survey» (The Short Form-36) Это неспецифический опросник для оценки качества жизни пациента, широко используемый при проведении исследований качества жизни в странах Европы и в США. Он был предложен для оценки качества жизни в Италии, Франции, Австралии и общей популяции США. Опросник отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияют состояние здоровья. Опросник содержит вопросы, касающиеся взглядов обследуемого на свое здоровье. Представленная информация поможет проследить за тем, как обследуемый человек справляется со своими обычными нагрузками. Опросник «SF-36» состоит из 36 вопросов, сгруппированных в 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни. Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Шкалы группируются в два показателя: PH («физический компонент здоровья») и MH («психологический компонент здоровья»): 1. Физический компонент здоровья (Physical Health PH). Составляющие его шкалы: физическое функционирование (Physical Functioning PF); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning RP); интенсивность боли (Bodily Pain BP); общее состояние здоровья (General Health GH); жизненная активность (Vitality VT); 2. Психологический компонент здоровья (Mental Health MH). Составляющие его шкалы: социальное функционирование (Social Functioning SF); ролевое функционирование, обусловленное эмоцио- 80
81 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- нальным состоянием (Role-Emotional RE); психическое здоровье (Mental Health MH). Применяется для оценки качества жизни при любых заболеваниях; возможно сравнение показателей качества жизни пациентов по опроснику SF-36 с данными российского популяционного контроля по соответствующим группам; оценивает качество жизни больных комплексно (в том числе социальные и психологические нарушения). Опросник качества жизни AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) Один из популярных специальных опросников по бронхиальной астме, предложенный профессором МакМастерского университета Канады Elizabeth Juniper. Критерий качества жизни оценивается по 7-балльной шкале: ОА ограничение активности (обратно пропорциональная связь); С выраженность симптомов (обратно пропорциональная связь); ЭС эмоциональное состояние (прямо пропорциональная связь); 3 защищенность от воздействующей среды (прямо пропорциональная связь); ОП общий показатель качества жизни (прямо пропорциональная связь). Данный опросник имеет 2 формы: первая карта для самостоятельного заполнения больным, вторая лист-интервью, в который заносятся врачом ответы больного после тщательного разъяснения вопроса, что делает данную форму более точной. По методике AQLQ за все время исследования должно быть не менее 4 визитов врача к больному через равные промежутки времени. AQLQ является идеальным инструментом для оценки влияния различных мероприятий по ведению бронхиальной астмы на качество жизни за короткий промежуток времени 2 недели. 81
82 ГЛАВА 2. Висбаденский опросник N. Peseschkian (WIPPF) Тест предназначен для оценки характерологических и личностных особенностей и оценки способов переработки конфликтов. Автор Н. Пезешкиан (в сотрудничестве с Н. Deidenbach, 1988). Используется в психологической и медицинской практике, в частности при нарушении поведения, психосоматических расстройствах, неврозах и психозах. Тест состоит из 85 утверждений, оцениваемых по четырехбалльной системе. Обработка осуществляется по каждому качеству отдельно путем суммирования полученных баллов на вопросы, относящиеся к данному качеству, с последующим занесением данных на бланк: Аккуратность: небрежный педантичный; Чистоплотность: неряшливый опрятный; Пунктуальность: непунктуальный сверхпунктуальный; Вежливость: бесцеремонный учтивый; Честность: скрытный искренний; Усердие: ленивый сверхстарательный; Обязательность: необязательный обязательный; Бережливость: расточительный скупой; Послушание: послушный самостоятельный; Справедливость: несправедливый справедливый; Верность: неверный верный; Терпение: нетерпеливый терпеливый; Время: успевающий неуспевающий; Контакты: замкнутый общительный; Доверие: подозрительный доверчивый; Надежда: отчаявшийся надеющийся; Нежность/секс: отвергающий зависящий; Любовь: требовательный балующий; Вера/религия: безразличный верующий; Тело/ощущения: здоровье психосоматические нарушения; 82
83 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Деятельность: дезорганизация «бегство» в работу; Контакты: замкнутость «бегство» в общение; Фантазии: отсутствие «бегство» в мечты; Я/мать: отвержение принятие; Я/отец: отвержение принятие; ТЫ: отчужденность единство; МЫ: замкнутость общительность; ПРА-МЫ: безразличие фанатизм. При интерпретации оценивается выраженность характерологических и личностных качеств (12 максимальная, 3 минимальная) баллов скорее оптимистическое, обнадеживающее, мотивирующее, обязывающее, возможно, даже фанатичное в некоторых вопросах, отношение. 5-3 балла скорее пессимистичный, защитный, вытесняющий, индифферентный настрой. Тематический апперцептивный тест Г. Мюррея (Thematic Apperception Test — ТАТ) Тематический апперцептивный тест [116] проективная психодиагностическая методика, разработанная 1930-х в Гарварде Генри Мюрреем и Кристианой Морган. Целью методики являлось исследование движущих сил личности внутренних конфликтов, влечений, интересов и мотивов. На основе предлагаемых загадочных и фантастических картинок нужно представить и описать соответствующий им сюжет. Тест предназначен для диагностики стремлений, потребностей обследуемого, воздействий, оказываемых на него, конфликтов, возникающих во взаимоотношениях с окружающими. Здесь упомянуто большинство применяемых в медицинской психологии методик. Их можно найти в открытом доступе в сети Internet. Однако грамотно провести тестирование и квалифицированно интерпретировать его результаты может только специалист клинический (медицинский) психолог и врач. В индивидуальной клинической диагностике психологические тесты имеют вспомогательное значение, позволяют допол- 83
84 ГЛАВА 2. нить, а не заменить общую диагностику. Роль тестов в психосоматических исследованиях возрастает, если они проводятся среди большого числа пациентов, так как используются систематические и сопоставимые для всех пациентов данные. Окончательную оценку данных психологического обследования, обобщающее суждение и постановку клинического диагноза осуществляет врач-клиницист. ВЛИЯНИЕ РЕАКТИВНОСТИ И ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ НА ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Указанный ранее феномен холодовой гиперреактивности дыхательных путей, часто воспринимаемый больным как «главная аллергия», изменяет не только течение бронхиальной астмы, но и отношение больных к заболеванию, факторам внешней среды и к себе. Холод одновременно влияет и на проявления болезни, и на психологическое состояние больного: испытывает дискомфорт и ограничение повседневной жизни, часто думает о вредности при вдохе в холодный сезон года, который в некоторых районах длится до семи месяцев. Поэтому нами проведен ряд исследований, одной из задач которых было выяснить влияние патологического синдрома, связанного с внешней средой (холодовая гиперреактивность дыхательных путей), на психологическое состояние больных. Для выявления возможных закономерностей взаимосвязи между реактивностью дыхательных путей и психологическими характеристиками больных бронхиальной астмой были использованы клинико-функциональные и экспериментально-психологический методы исследования с применением методов многомерного статистического анализа (иерархического кластерного, факторного, регрессионного, однофакторного дисперсионного, корреляционного). Исследование основывалось на исследовании 91 больного бронхиальной астмой легкой (51 человек) и средней степени тяжести (40 лиц) в фазе обострения и нестойкой ремиссии, в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст пациентов 36±1,1 лет). Среди обследованных больных 65% (59 человек) составили женщины и 35% 84
85 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- (32 человек) мужчины. Лица, относящиеся к пожилому периоду, согласно возрастной периодизации жизненного цикла человека (мужчины лет и женщины лет), были исключены из обследования. Отличий в возрастном составе мужчин и женщин не наблюдалось (р=0,762). Диагноз бронхиальной астмы устанавливался в соответствии с рекомендациями Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA, ) [295] на основании анамнеза, клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования в условиях стационара. Результаты комплексного клинического обследования пациентов свидетельствовали об однородности изученной выборки, все больные имели смешанную форму бронхиальной астмы (J 45.8). Длительность заболевания составила в среднем 5,4±0,78 лет. Выборка больных для клинического исследования формировалась в соответствии с принятыми критериями включения и исключения. Из выборки исключались пациенты, страдавшие бронхиальной астмой тяжелой степени, осложненной легочной и внелегочной патологией, в том числе энцефалопатией, принимавшие системные глюкокортикоиды; страдавшие иной соматической патологией, способной влиять на психическое состояние пациента или затруднявшей обследование пациентов; обнаруживавшие признаки тяжелой психической патологии: органическое психическое расстройство, эндогенные психозы, психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ, умственная отсталость. При сборе анамнестических сведений особое внимание уделялось неспецифическим факторам, провоцирующим симптомы астмы (в частности, физической и эмоциональной нагрузке, погодным условиям, переживаемым стрессовым и психотравмирующим ситуациям). Из интервью с пациентами было установлено, что у 42% обследованных началу заболевания предшествовали различного рода психотравмирующие ситуации (перемена места жительства, неприятности в семье или на работе, беременность, тяжелые 85
86 ГЛАВА 2. роды, смерть или серия смертей близких людей, физическое насилие и др.). Вентиляционную функцию легких оценивали методом спирографии на аппарате «Flowscreen» («Erich Jaeger GmbH», Германия). Измеряли следующие параметры кривой «поток-объем» форсированного выдоха: форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1 ), пиковую объемную скорость выдоха (ПОС), мгновенные объемные скорости выдоха на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ (МОС 25, МОС 50, МОС 75, соответственно). Обработку кривых «поток-объем» форсированного выдоха проводили методом огибающей [360]. Выявление холодовой гиперреактивности дыхательных путей состояло в двухэтапном исследовании на основе клиникоанамнестического тестирования и оценки реакции бронхов на изокапническую гипервентиляцию холодным воздухом (ИГХВ). Вначале с целью отбора лиц для проведения пробы ИГХВ проводилось скрининг-анкетирование [158]. На следующем этапе выполнялась 3-минутная изокапническая гипервентиляция холодным воздухом (-20 С) для диагностики холодовой гиперреактивности дыхательных путей. Наш клинический опыт позволил выделить конкретные психологические методики для исследования психологического статуса больных бронхиальной астмой. В пакет психологических тестов вошли: тест «стандартизированный многофакторный метод исследования личности» (СМИЛ); тест «Шкала самооценки»; тест «Шкала депрессии Цунга»; тест «Торонтская алекситимическая шкала». Для проведения статистического и математического анализа полученных клинико-функциональных и психологических данных нами были использованы пакеты программ: STATISTICA (data analysis soft ware system), версия 10.0 [395]; Microsoft Word 2007 SP3. Анализируемый материал был представлен в виде файлов данных пакета STATISTICA, содержащих исходные данные. 86
87 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Использованы следующие методы многомерного анализа: Кластерный Мера общности: метод Варда Мера расстояния: Евклидова метрика Факторный Экстракция: метод главных компонент Ротация: нормированная, варимакс по Кайзеру Линейный дискриминантный Вычисление канонических корней Построение функций классификации Для каждого параметра был проведен первичный статистический анализ, включавший W-тест нормальности Шапиро-Уилка (Shapiro Wilk test), построение гистограмм частот для выяснения типа распределения и принятия решения о дальнейшем использовании параметрических или непараметрических статистических методов [387]. Для номинальных параметров, описываемых нормальным распределением, проводилось определение средней арифметической величины (M), стандартного отклонения ( ), средней ошибки среднего значения (m), для непараметрических данных вычислялась средняя арифметическая, медиана, 25-й и 75-й перцентили [76]. Для изучения степени неоднородности исследуемой совокупности обследованных; с целью выявления случаев нетипичного для основной доли совокупности течения заболевания; для определения особенности изменения (относительную величину и направленность) изучаемых параметров проводилась классификация множества исследуемых объектов по результирующим и фактор- 87
88 ГЛАВА 2. ным показателям с применением иерархического кластерного анализа. Использовался алгоритм древовидной иерархической кластеризации. Мерой расстояния между кластерами служила Евклидова метрика (Eucl >
89 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- вращения полученных факторов. Для принятия решения о числе выделяемых факторов руководствовались графическим тестом Кэттела. На основании данных кластерного и факторного анализов выполнялось построение формализованной клинико-прогностической модели развития холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой. С целью определения способа, позволяющего на основании значений клиникофункциональных и психологических характеристик при изменении значений показателей определить принадлежность больного бронхиальной астмой к той или иной группе, применялись методы дискриминантного анализа [71]. Использовался пошаговый дискриминантный анализ с исключением. При отборе предикторов оценивались значения Wilks Lambda, частной Lambda, толерантность, F и P до и после включения предиктора в модель. После получения дискриминантных уравнений для определения статистической значимости выделенных канонических корней проводился тест 2. Оценивались собственные значения корней и канонические средние для каждой дискриминируемой группы. Для определения степени влияния того или иного предиктора на значения дискриминантных функций в изучаемых группах оценивались стандартизованные коэффициенты дискриминантных уравнений. Проводился графический анализ распределения результатов вычисления дискриминантных функций для каждой группы. Обследованные больные бронхиальной астмой были поделены на 2 группы, в основу деления было положено наличие гиперреактивности дыхательных путей на воздействие холодного воздуха. Первую группу составили 27 больных бронхиальной астмой, в том числе 22 (81%) больных легкой и 5 (19%) средней степени тяжести без признаков холодовой гиперреактивности дыхательных путей, из них 24 женщины (89%), 3 мужчин (11%). Средний возраст 37,1±2,67 лет. Средняя продолжительность заболевания по группе 4,66±1,03 года. 8 больных связывали настоящее заболевание с перенесенной в детстве инфекцией (ОРЗ, острый и хронический бронхит), 9 человек на протяжении жизни перенесли одно- 89
90 ГЛАВА 2. кратно острую пневмонию. У 15 больных (56%) диагностированы сопутствующие заболевания верхних дыхательных путей: у 1 искривление носовой перегородки, у 3 вазомоторный ринит, у 2 хронический гайморит, у 2 хронический фарингит, у 3 хронический тонзиллит, у 6 хронический бронхит, в 4 случаях имели место сочетания заболеваний верхних дыхательных путей. У 7 человек родители и близкие родственники были больны хроническим бронхитом, у 5 бронхиальной астмой, у 1 раком легкого. Таким образом, 48% больных данной группы имели отягощенную по легочным заболеваниям наследственность. Субъективная реакция на холод в зимнее время года отмечена у 14 (52%) человек. Больные данной группы чаще всего предъявляли жалобы на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель различного характера, одышку. У 19% пациентов 1 группы отмечались ежедневные приступы удушья, у 59% 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день, у 22% реже 1 раза в неделю. Состояние, описываемое как дыхательный дискомфорт, отмечали 10 (37%) обследованных 1 группы, в том числе в ночное время суток (до 4 раз за ночь). Жалобы на одышку при значительной и умеренной физической нагрузке предъявляли 4 (15%) пациентов, при эмоциональных стрессах 7 (26%) больных. Вторая группа представлена 64 больными бронхиальной астмой легкой (29 больных 45%) и средней (35 человек 55%) степени тяжести с наличием холодовой гиперреактивности дыхательных путей, из них 33 женщин и 31 мужчин. Средний возраст 34,1±1,98 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 5,71±1,03 лет, 5 были больны с детства (с 3-, 8- и 11-летнего возраста). У 18 больных в анамнезе отмечалась острая пневмония, у 2 дважды. В 41 (64%) случаях имелась сопутствующая патология верхних дыхательных путей: в 6 искривление носовой перегородки, в 21 вазомоторный ринит, в 9 хронический гайморит, в 5 хронический фарингит. У 24 (37%) пациентов ближайшие родственники имели заболевания органов дыхания: 14 бронхиальной астму, 3 хронический бронхит, 1 туберкулез легких, в 6 случаях сочетание бронхиальной астмы и бронхита. 90
91 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- В I группе было достоверно больше (χ 2 =10,08; р=0,001) больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести. Средний возраст в I группе составил 33,2±3,66 лет, во второй 34,7±22,37 лет (статистически по возрасту группы однородны, р=0,890). При исследовании социального статуса больных выяснено, что в I группе рабочие составляли 4%, служащие 85%, студенты 7%, неработающие 4%. Во II группе рабочие составляли 2%, служащие 81%, студенты 6%, неработающие 11%. Все пациенты получали базисную противоастматическую терапию в соответствии с Международным соглашением «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» [295], на основе ступенчатого или пошагового подхода. В качестве контроля служили клинико-функциональные и психологические показатели 24 относительно здоровых лиц в возрасте от 20 до 55 лет, из них 15 женщин и 9 мужчин. Патологии со стороны внутренних органов и психического состояния у данных лиц не выявлялось. Контрольную группу составили: студенты 4%, служащие 88%, неработающие 8%. По социальной принадлежности группы оказались однородными (р>0,05). Кластерный анализ динамики клинико-функциональных и психологических признаков больных бронхиальной астмой В данной работе были учтены рекомендации и содержательно-формальные требования к подготовке данных медикобиологических исследований для математического анализа [102]. С целью изучения степени неоднородности исследуемой совокупности обследованных; выявления случаев нетипичного для основной доли совокупности течения заболевания; определения особенности изменения (относительную величину и направленность) изучаемых параметров в полученных кластерах; подтверждения или опровержения правомочности деления обследованных больных на группы с учетом наличия или отсутствия холодовой гиперреактивности дыхательной системы, использовался кластерный анализ. Для определения групп сравнения и выявления основных критериев различия в этих группах проведена предварительная класте- 91
92 ГЛАВА 2. ризация больных в пространстве следующих переменных, которые предварительно были стандартизированы: пол, возраст, длительность бронхиальной астмы в анамнезе, ОФВ 1, ЖЕЛ, МОС 50, МОС 75, ИТ, ПОС, результаты пробы ИГХВ (изменения ОФВ 1, ЖЕЛ, МОС 50, МОС 75 ), параметры, отражающие результаты психологического обследования и наличие психических расстройств (TAS, ЛТ, РТ, Hs, De, Hy, Pd, MF, Pa, Pt, Sc, Ma, Si, шкала Цунга). В результате была получена матрица элемента. Использовался алгоритм древовидной кластеризации. Мерой расстояния между кластерами служила Евклидова метрика, объединение выполнялось по методу Варда. После выполнения кластеризации для выборочной кросстабуляции полученных кластеров были использованы значения амальгамационной таблицы (список объединения). Это позволило оценить особенности динамики отдельных показателей в интересующих нас кластерах. На полученной дендрограмме (рис. 1) наиболее общее деление представлено двумя большими корневыми кластерами. 92
93 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО Дендрограмма 91 наблюдения Объединение: метод Варда, Евклидово расстояние К1 1076,71 К ,52 К ,02 582,77 К2 К1.А К1.В Дистанция объединения Рис. 1. Классификация больных бронхиальной астмой в пространстве количественных переменных Дистанция объединения 93
94 ГЛАВА 2. Кластер К1 (ld=1076,71) объединяет 79 наблюдений, кластер К2 (ld=582,77) более однородный, он объединяет 12 наблюдений. В свою очередь, К1 делится на два кластера К1.1 (ld=662,02) и К1.2 (ld=744,52). С целью выявления локальных неоднородностей по степени тяжести бронхиальной астмы и характеру реагирования на вдыхание холодного воздуха дополнительно были проанализированы отдельные мелкие кластеры. Для большинства кластеров (86% обследованных больных) удалось интерпретировать динамику показателей реакции дыхательных путей на изменение температуры вдыхаемого воздуха в зависимости от длительности анамнеза бронхиальной астмы, степени тяжести заболевания. Основная по численности группа составила кластер К1. Несмотря на разнообразие данной совокупности, оказалось возможным выделение кластеров К1.1 (19 больных среднетяжелой бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей) и К1.2 (29 больных легкой и 14 больных бронхиальной астмой средней степени тяжести с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей). Кластер К2 оказался немногочисленным, но более однородным. Его образовали 12 женщин в возрасте от 18 до 48 лет, страдающие бронхиальной астмой легкой степени тяжести, без признаков холодовой гиперреактивности дыхательных путей. Кластеризация обследуемого контингента обнаружила некоторую закономерность воспалительного процесса в дыхательной системе: от кластера К2 к кластеру К1 увеличивалась степень тяжести бронхиальной астмы и присоединялась холодовая гиперреактивность дыхательных путей. Кроме того, полярные кластеры в данном дереве были образованы больными с противоположными значениями признаков. Представляют интерес две выявленные малочисленные группы (14% случаев), которые демонстрировали отклонение от обнаруженной закономерности динамики течения бронхиальной астмы. Кластер К1.А образовали 4 женщины в возрасте от 20 до 32 лет с бронхиальной астмой легкой степени, демонстрировавшие истероидные черты характера как клинически, так и по результатам теста 94
95 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- СМИЛ (шкала Hy>70 Т-баллов, р=0,025), склонные к преувеличению тяжести своего состояния и способные управлять некоторыми проявлениями болезни (чаще жаловались на ухудшение состояния при нормальных показателях вентиляционной функции легких, госпитализации связывали с похолоданием на улице, отмечали у себя «холодовую аллергию», в действительности не подтверждавшуюся функциональными пробами). Возможно, поэтому они оказались по многим параметрам на незначительном расстоянии с больными бронхиальной астмой среднетяжелой степени в кластере К1.1. Характерно, что именно психологическая характеристика данной подгруппы позволила объяснить ее принадлежность к отличной клинической группе больных. Второй «нетипичный» кластер К1.В образовали 13 больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести без признаков холодовой гиперреактивности дыхательных путей (8 женщин и 5 мужчин). Несмотря на принадлежность к кластеру К1.2 (больные с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей), эта группа была однородна с соседним кластером К2 (больные с неизмененной холодовой реактивностью дыхательных путей) по значениям ОФВ 1, МОС 50, МОС 75, данным психологического обследования. Отличия касались достоверно больших значений ЖЕЛ, ПОС, ИТ (р 96 ГЛАВА 2. Дендрограмма переменных Объединение: метод Варда, Евклидово расстояние MОС 75 MОС 50 ПОС ОФВ1 TAS MF Ma Si Pa Pd Sc Pt De Hy Hs ЛT Zung PT Возраст ΔМОС75 ΔМОС50 ΔЖЕЛ ΔПОС ΔОФВ1 Пол К1.1* К1* 97,04 К1.2* 147,69 76,24 К2.1* 66,22 К2* 139,42 К2.2* 75,44 Рис. 2. Классификация количественных переменных в пространстве больных бронхиальной астмой Дистанция объединения ЖЕЛ Дистанция объединения 96
97 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Кластер K1* (ld=147,69) включал в себя подкластеры К1.1* (ld=97,04) и К1.2* (ld=76,24), которые образовали переменные, отражающие функцию внешнего дыхания (объемные и скоростные спирографические показатели: ЖЕЛ, ОФВ 1, МОС 50, МОС 75 и ПОС). В кластер К2* (ld=139,42) вошли значения психологического обследования и возраст обследуемых (подкластер К2.1* с ld=66,22), а также показатели, демонстрирующие реактивность дыхательных путей на вдыхание холодного воздуха, и пол (подкластер К2.2*с ld=75,44). Таким образом, кластерный анализ позволил объединить обследованных больных в группы (кластеры) со схожими результатами функциональных и экспериментально-психологических методов обследования и анамнестическими данными. Кластерный анализ, с одной стороны, указал на целесообразность деления больных на группы с учетом результатов пробы ИГХВ в виде параметров, характеризующих степень реактивности дыхательных путей больных бронхиальной астмой на неспецифический раздражитель, и деление на подгруппы по степени тяжести бронхиальной астмы; с другой стороны выявил величину и направленность динамики остальных параметров обследования как внутри, так и между кластерами. Обнаружилось, что для большинства кластеров (86% обследованных) удается интерпретировать изменение показателей реактивности дыхательных путей в ответ на изменение температуры вдыхаемого воздуха в зависимости от длительности анамнеза бронхиальной астмы, степени тяжести заболевания. Однако в 14% случаев наблюдались отклонения от выявленных закономерностей. Выявлена разная амплитуда внутригрупповых взаимодействий одноименных параметров, что не позволяет однозначно прогнозировать развитие заболевания по какому-то одному критерию или группе критериев (в частности, по показателям функции внешнего дыхания), особенно на ранних стадиях бронхиальной астмы, когда интерпретировать изолированные значения большинства количественных показателей сложно (из-за их слабых отклонений от нормы). Наличие больных, у которых выраженность клинических проявлений болезни не соответствовала длительности анамнеза и 97
98 ГЛАВА 2. изменениям неспецифической реактивности дыхательных путей (как неотъемлемому признаку воспалительного процесса в бронхах), подчеркивает важность индивидуального подхода в оценке тяжести бронхиальной астмы с учетом всего комплекса функционально-лабораторных и экспериментально-психологических исследований. Этот же феномен стимулирует поиск других важных параметров, участвующих в развитии и течении бронхиальной астмы. Факторный анализ структуры клинико-функциональных и психологических признаков больных бронхиальной астмой Чтобы сконцентрировать исходную информацию, выражая большое число рассматриваемых признаков через меньшее число более емких внутренних характеристик явления, которые, однако, не поддаются непосредственному измерению, применялся факторный анализ с использованием метода главных компонент. При этом предполагалось, что наиболее емкие характеристики (факторы) окажутся одновременно и наиболее существенными. Факторный анализ использовался с целью изучения структуры и редукции клинико-инструментального и экспериментальнопсихологического обследования больных. Перед его выполнением больные были сгруппированы с учетом наличия холодовой гиперреактивности дыхательных путей. При этом первую группу образовали преимущественно больные кластеров К2, К1.А и К1.В, а вторую группу К1.1 (исключая К1.А и К1.В) и К1.2 (рис. 1). Качественные параметры перед анализом были преобразованы к линейным интервальным шкалам. Отбор переменных производился с учетом результатов групповой описательной статистики, кластерного и корреляционного анализа. При этом в случае, когда кластер образовывали несколько переменных с малой дистанцией объединения, исключались высоко коррелированные переменные. Вначале анализировались 30 признаков: пол, возраст, степень тяжести бронхиальной астмы, длительность заболевания, холодовая реактивность, TAS, ЛТ, РТ, Hs, De, Hy, Pd, MF, Pa, Pt, Sc, Ma, Si, шкала депрессии Цунга, ЖЕЛ, ИТ, ОФВ 1, МОС 50, МОС 75, ПОС, ΔЖЕЛ, ΔОФВ 1, ΔМОС 50, ΔМОС 75, ΔПОС. 98
99 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- С целью исключения мультиколлинеарных переменных для выявления связи между результатами психологических тестов (СМИЛ, Торонтская алекситимическая шкала, шкала самооценки депрессии Цунга и шкала самооценки тревоги Спилбергера- Ханина) был выполнен предварительный корреляционный анализ (табл. 1). Таблица 1 Коэффициенты корреляции между показателями психологических тестов (Spearman rank R) Показатели TAS ЛТ РТ Шкала депрессии Hs *0,37 *0,32 0,22 0,18 De *0,53 *0,44 *0,36 *0,36 Hy *0,24 *0,26 0,21 0,18 Pd 0,04 0,20 0,09 *0,36 MF 0,22 *0,38 *0,29 0,07 Pa *0,35 *0,45 *0,39 *0,28 Pt *0,47 *0,44 *0,43 *0,30 Sc 0,43 *0,40 *0,34 *0,36 Ma -0,03-0,07 0,05 0,05 Si *0,57 *0,46 *0,34 *0,33 Примечание: * — корреляции с уровнем значимости р 100 ГЛАВА 2. следование. Переменные ЖЕЛ, ИТ и значения ΔПОС не обнаружили значимых корреляций ни с одним показателем, используемым в данном исследовании. Учитывая, что показатель «холодовая реактивность» имел достаточно высокие отрицательные корреляционные связи с изменениями скоростных показателей форсированного выдоха в ответ на ИГХВ (ΔОФВ 1, r= -0,80; ΔМОС 50, r= -0,65; ΔМОС 75, r= -0,63; р 101 Пол Возраст Hs De Hy Pd MF Pt Sc Si ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Матрица корреляции исходных переменных (Вся выборка) Таблица 2 Пол 1,00-0,17-0,46* 0,20-0,25-0,04-0,48* -0,35-0,23-0,05 Возраст -0,17 1,00 0,23-0,03-0,11-0,17 0,21 0,09-0,02 0,14 Hs -0,46* 0,23 1,00 0,23 0,63* 0,50* 0,19 0,31 0,62* 0,29 De 0,20-0,03 0,23 1,00 0,50* 0,23 0,13 0,71* 0,53* 0,70* Hy -0,25-0,11 0,63* 0,50* 1,00 0,47* 0,16 0,47* 0,63* 0,19 Pd -0,04-0,17 0,50* 0,23 0,47* 1,00 0,04 0,44* 0,54* -0,08 MF -0,28 0,21 0,19 0,13 0,16 0,04 1,00-0,09-0,25-0,09 Pt -0,35 0,09 0,31 0,71* 0,47* 0,44* -0,09 1,00 0,71* 0,60* Sc -0,23-0,02 0,62* 0,53* 0,63* 0,54* -0,25 0,77* 1,00 0,54* Si -0,05 0,14 0,29 0,70* 0,19-0,08-0,09 0,60* 0,54* 1,00 ОФВ1 0,22-0,25-0,14-0,28-0,25-0,15-0,23-0,56* -0,17-0,06 МОС50-0,07-0,22 0,21-0,20 0,04 0,14-0,05 0,06 0,12-0,05 МОС75 0,09-0,43* -0,05-0,33-0,07 0,12-0,10-0,11-0,12-0,27 ПОС 0,31-0,00-0,22-0,31-0,46* -0,25-0,17-0,33-0,31-0,02 ΔОФВ1-0,51* 0,08 0,39 0,05 0,22-0,28 0,29-0,05-0,01 0,25 ΔМОС50-0,55 0,28 0,19-0,05 0,13-0,55* 0,33 0,01-0,09 0,19 ΔМОС75-0,35-0,23 0,26 0,07 0,11 0,03-0,08 0,30 0,30 0,31 Примечание: * — корреляции с уровнем значимости р 102 Пол Возраст Hs De Hy Pd MF Pt Sc Si ГЛАВА 2. Таблица 3 Матрица остаточных корреляций Переменные Пол 0,22* 0,05 0,09-0,02 0,08 0,01-0,06-0,05-0,02-0,07 Возраст 0,05 0,11* -0,02 0,01-0,03 0,03 0,02 0,02-0,03-0,03 Hs 0,09-0,02 0,15* -0,01-0,01 0,01-0,01-0,07-0,04 0,02 De -0,02 0,01-0,01 0,05* 0,00-0,00-0,03-0,03-0,00-0,02 Hy 0,08-0,03-0,01 0,00 0,24* -0,09-0,1* -0,06 0,01-0,06 Pd 0,01 0,03 0,01-0,00-0,09 0,16* 0,07-0,00-0,05 0,01 MF -0,06 0,02-0,01-0,03-0,1* 0,07 0,14* 0,05 0,01 0,02 Pt -0,05 0,02-0,07-0,03-0,06-0,00 0,05 0,18* -0,02-0,06 Sc -0,02-0,03-0,04-0,00 0,01-0,05 0,01-0,02 0,07* 0,00 Si -0,07-0,03 0,02-0,02-0,06 0,01 0,02-0,06 0,00 0,12* ОФВ1-0,00-0,02-0,00 0,01 0,04-0,00-0,02-0,03 0,00-0,00 МОС50-0,03 0,04-0,04 0,02-0,05-0,03 0,02 0,03 0,01-0,01 МОС75-0,02 0,04-0,03 0,00-0,02-0,05-0,04 0,01 0,00 0,05 ПОС 0,01-0,04 0,04-0,02 0,00 0,09 0,06 0,01-0,02-0,04 ΔОФВ1 0,10 0,04 0,06 0,01 0,00 0,04-0,04-0,01-0,05-0,02 ΔМОС50 0,01-0,07-0,07 0,00 0,11* -0,05-0,09 0,01 0,04-0,03 ΔМОС75 0,04 0,10 0,02-0,01-0,09 0,11* 0,12* 0,02-0,03-0,04 Примечание: * остаточные корреляции между одноименными исходными и воспроизведенными переменными со статистической значимостью остаточных корреляций 103 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- При удалении/включении каких-либо переменных из списка цикл вычислений повторялся. Оценивали общность предикторов (h 2 ), то есть сумму относительных вкладов всех факторов в дисперсию конкретного предиктора. При значениях h 2 >1,0 также изменялось количество признаков и выделяемых факторов. В нашем случае переменные обладали высоким значением общности предикторов (табл. 4), поэтому были включены в анализ. Показатели общности использованных предикторов Таблица 4 Переменные h2 Переменные h2 Пол 0,736 Si 0,850 Возраст 0,587 ОФВ1 0,890 Hs 0,868 МОС50 0,901 De 0,874 МОС75 0,834 Hy 0,821 ПОС 0,733 Pd 0,794 ΔОФВ1 0,912 MF 0,676 ΔМОС50 0,863 Pt 0,776 ΔМОС75 0,795 Sc 0,927 Примечание: окончательный набор предикторных переменных. В исследовании было отобрано и подвергнуто окончательному факторному анализу 17 переменных: пол, возраст, Hs, De, Hy, Pd, MF, Pt, Sc, Si, ОФВ 1, МОС 50, МОС 75, ПОС, ΔОФВ 1, ΔМОС 50, ΔМОС 75. В результате анализа общностей было выделено 6 факторов, собственные значения которых приведены в таблице 5. Правильность выбора такого количества факторов подтверждается графическим критерием Кэттела (монотонность кривой на значениях дисперсии менее 1,0 начиная с 7 фактора), результатом построения матрицы остаточных корреляций 89% значений меньше 103
104 ГЛАВА 2. или равны по абсолютному значению 0,10 (табл. 2), долей общей дисперсии более 85% изменчивости у больных бронхиальной астмой может быть объяснено шестью факторами (табл. 5). Номер фактора Собственные значения выделенных факторов (метод извлечения: метод главных компонент) Собственные значения % общей дисперсии Кумулятивные собственные значения Таблица 5 Кумулятивный % общей дисперсии 1 4,623 27,198 4,624 27, ,132 18,425 7,756 45, ,735 16,094 10,492 61, ,771 10,418 12,263 72, ,214 7,143 13,477 79, ,042 6,130 14,519 85,407 Для интерпретации структуры факторов с помощью varimaxвращения были выделены переменные с факторными нагрузками более 0,4 [76]. В дальнейшем, учитывая наличие различной степени вклада в факторы, в анализе учитывались те переменные, чьи факторные нагрузки были максимальными и равны или более 0,7 (табл. 6). После вращения наибольшую дисперсию выделял фактор 1 (S=3,172 18,7% дисперсии), включающий показатели психологического профиля личности: Pd (r=0,867), Hs (r=0,762), Sc (r=0,751), Hy (r=0,744). На втором месте находится фактор 2, он объясняет 18,1% общей дисперсии (S=3,071) и объединяет показатели функции внешнего дыхания: ОФВ 1 (r=0,933), МОС 50 (r=0,907), МОС 75 (r=0,806), ПОС (r=0,745). Третье место занимает фактор 3 (S=2,985 17,6%), который объединяет ΔОФВ 1 (r=0,918), ΔМОС 50 (r=0,800), ΔМОС 75 (r=0,694). 104
105 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Факторные нагрузки. Матрица факторной структуры. (Метод извлечения: метод главных компонент. Ротационный метод: varimax с нормированием по Кайзеру) Таблица 6 Переменные Факторы Пол -0,358 0,150 0,025 0,244 0,157 *-0,737 Возраст -0,023-0,186 0,090 0,024 *-0,917-0,073 Hs *0,762 0,054 0,417 0,138-0,261-0,065 De 0,194-0,218-0,155 *0,877 0,123-0,242 Hy *0,744-0,112 0,234 0,257 0,112-0,240 Pd *0,867 0,010-0,265-0,020 0,146 0,005 MF 0,041-0,112 0,182-0,046-0,088 *-0,896 Pt 0,525-0,103-0,032 *0,707 0,026 0,189 Sc *0,751-0,044 0,130 0,488-0,039 0,326 Si 0,033-0,020 0,242 *0,881-0,144 0,142 ОФВ1-0,172 *0,933 0,006-0,038 0,047 0,103 МОС50 0,211 *0,907 0,146-0,052 0,108 0,001 МОС75 0,121 *0,806-0,048-0,276 0,335-0,048 ПОС -0,422 *0,745-0,109 0,013-0,192 0,139 ΔОФВ1-0,006-0,028 *0,918 0,104 0,047-0,166 ΔМОС50-0,067 0,149 *0,800 0,036-0,304-0,226 ΔМОС75 0,086 0,082 *0,698 0,223 0,377 0,317 Объяснимая дисперсия Доля общей дисперсии 3,172 3,071 2,985 2,574 1,414 1,303 0,187 0,181 0,176 0,151 0,083 0,077 Примечание: * — переменные с нагрузками 0,5 и более (по абсолютному значению). 105
106 ГЛАВА 2. В дальнейшем будет более удобно трактовать фактор 3 как «холодовая реактивность», так как данный фактор несет информационную нагрузку о характере холодовой реактивности дыхательных путей. Четвертое место занял фактор 4 (S=2,574 15,1%), в который включены признаки, отражающие эмоциональное (тревожно-депрессивное) реагирование психики и его направленность De (r=0,877), Si (r=0,881), Pt (r=0,707). Пятый по очереди фактор 5 (S=1,414 8,3%) составляет возраст (r=-0,917). На шестом месте находится фактор 6 (S=1,303 7,7%), отражающий шкалу MF (r=-0,896) и пол (r=-0,737). Его можно интерпретировать как «гендерный фактор». Предполагая, что переменные, включенные в факторный анализ, могут быть связаны более чем с одним фактором, дополнительно мы использовали процедуру иерархического анализа косоугольных факторов с использованием ранее отобранных переменных. Поскольку косоугольное вращение приводит к получению неортогональных факторов (в отличие от метода главных компонент, примененного ранее), естественно предполагать наличие связей между факторами, судить о силе и направленности которых можно по коэффициентам корреляции. Как видно из таблицы 7, наиболее сильная связь (r=0,53) выявлена между фактором 1 (Hs, Hy, Pd, Sc) и фактором 4 (De, Pt, Si). Матрица корреляций между косоугольными факторами 106 Таблица 7 Факторы ,00-0,13 0,28 *0,53-0,02-0,06 2-0,13 1,00-0,00-0,25 0,28 0,18 3 0,28-0,00 1,00 0,09-0,10-0,23 4 *0,53-0,25 0,09 1,00-0,04 0,05 5-0,02 0,28-0,10-0,04 1,00 0,21 6-0,06 0,18-0,23 0,05 0,21 1,00 Примечание: * коэффициенты корреляции более 0,35.
107 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Из приведенных данных можно предположить, что факторы, характеризующие данные психологического профиля, связаны между собой. Характерно, что не обнаружено значимых связей между факторами 2, 3, 5 и 6 с другими косоугольными факторами. Была проведена процедура выделения вторичных (общих) факторов с построением расширенной матрицы факторных нагрузок. Выявлены два вторичных фактора (табл. 8). Вторичный фактор S1 обнаружил значительную связь с косоугольными факторами O1 (Hs, Hy, Pd, Sc; r=0,666) и O4 (De, Pt, Si; r=0,654). Вторичный фактор S2 имел умеренную положительную связь с факторами О3 (холодовая реактивность; r=0,447), O5 (возраст; r=0,447) и О6 (пол, MF; r=0,442). Ранее (табл. 2) была выявлена умеренная отрицательная связь пола с результатами пробы с вдыханием холодного воздуха (ΔОФВ 1 и ΔМОС 50 ; r=-0,51 и r=-0,55). Расширенная матрица факторных нагрузок (иерархический факторный анализ) Таблица 8 Факторы О1 О2 О3 О4 О5 О6 S1 0,666-0,201 0,223 0,654-0,018 0,005 S2-0,084 0,396 0,528-0,044 0,447 0,442 P1 0, P2 0 0, P , P , P ,894 0 P ,897 Примечание: О1 О6 косоугольные факторы; S1 S2 вторичные ортогональные факторы; Р1 Р6 первичные ортогональные факторы. Косоугольные факторы O1 O6 отмечены умеренными факторными нагрузками для вторичных (S1 S2) и значительными 107
108 ГЛАВА 2. (выше 0,7) для первичных факторов (P1 P6). Это свидетельствует о том, что, несмотря на имеющиеся общие механизмы, пути и результаты воздействия, каждый фактор (S1 S2) оказывает преимущественно независимое влияние на модель. При этом фактор 2 (ОФВ 1, МОС 50, МОС 75, ПОС) вообще не обнаружил значительной связи с вторичными факторами. Таким образом, факторный анализ с использованием метода главных компонент позволил выделить латентные факторы, образованные группами предикторов у больных бронхиальной астмой. На данном этапе был оценен вклад каждого фактора в модель, положение отдельных предикторов в общей структуре факторов. Отбор предикторов проводился в несколько этапов согласно результатам кластерного анализа и ориентации на максимальное увеличение выделяемой дисперсии. В итоге обнаружено, что клиникофункциональное и психологическое состояние больных бронхиальной астмой характеризуют 6 факторов, образованных из 17 отобранных предикторных переменных, которые (в порядке понижения выделяемой дисперсии) отражают изменчивость: особенностей психического профиля личности (в первую очередь, склонность к ипохондрическим, истерическим, импульсивным реакциям и уходу от реальности во внутренний мир собственных переживаний), показателей вентиляционной функции легких, реакции на пробу с ИГХВ. При этом выделены два вторичных (общих) фактора, обнаруживших в разной степени значительные и умеренные связи с полом, личностными особенностями, холодовой реактивностью дыхательных путей. Однако эти связи не позволяют сделать вывод об избыточности выделенных факторов, напротив все шесть первичных факторов после учета влияния общих факторов продолжают описывать уникальные изменения совокупности больных. При этом фактор, определяемый как «функция внешнего дыхания», не обнаруживает взаимодействия с вторичными или первичными факторами, оказывая на модель изолированное влияние. С учетом обнаруженных при помощи предшествующих кластерного и факторного анализов закономерностей динамики некото- 108
109 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- рых предикторов бронхиальной астмы более подробно рассмотрим особенности взаимоотношений между кластерами признаков в пространстве обследованных больных и между наиболее значимыми факторами. Установлено, что по тесту СМИЛ (кластер К2.1*, факторы 1 и 4) у больных бронхиальной астмой профили личности отличались разнообразием, имели разброс от 33 до 100 Т-баллов. 66% (60 человек) обследованных больных имели показатели по одной или нескольким шкалам СМИЛ более 70 Т-баллов (выше нормативной границы), в том числе 27% (25 человек) более 80 Т-баллов. Это свидетельствует о высокой частоте встречаемости у больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести невротических расстройств и патохарактерологических черт личности. Доминирующие по значению шкалы оказывают значительное влияние на поведение, эмоциональное состояние и установки личности. Статистически значимых различий по шкалам СМИЛ в группе больных бронхиальной астмой и контрольной группе установлено не было, что может указывать на индивидуальный характер каждого профиля и отсутствие специфического астматического характера больного бронхиальной астмой. Тем не менее, оценка общей конфигурации усредненного профиля личности при астме выявила пики по 4-й (Pd импульсивность), 8-й (Sc индивидуалистичность) и 1-й (Hs невротический сверхконтроль) шкалам (67,52±2,61; 65,72±2,13; 63,30±1,56 Т-баллов, соответственно) при относительном снижении значений на 0-й (Si социальная интроверсия) шкале (57,54±0,06 Т-баллов) (код профиля: 481-). Все эти шкалы образовывали первый и четвертый факторы. Значения усредненного профиля СМИЛ обследованных больных находились выше линии в 50 Т-баллов (табл. 9, рис. 4). Данный личностный профиль указывает на смешанный тип реагирования личности и включает в себя следующие характеристики: активная личностная позиция, высокая поисковая активность, нетерпимость, импульсивность, взрывчатость, склонность к риску, высокий уровень притязаний, преобладание мотивации до- 109
110 ГЛАВА 2. стижения сиюминутного успеха, эгоцентричность установок, стремление к самостоятельности и независимости, затруднение самоконтроля (Pd); склонность к внутреннему диалогу с собой, аналитический склад мышления, независимость и нестереотипность взглядов, избегание эмоциональных реакций, высокая потребность в актуализации своей индивидуалистичности (Sc); озабоченность своим самочувствием, соматизация тревоги (Hs) в сочетании с непринужденностью в выставлении напоказ своих характерологических особенностей, чрезмерной общительностью (Si). Показатели личностного профиля СМИЛ у больных бронхиальной астмой и у здоровых лиц (M±m, ANOVA, Newman-Keuls test) Таблица 9 Шкалы Контроль (n=24) Больные БА (n=91) Hs 61,15±2,68 63,30±1,56 р 0,489 De 60,30±3,07 61,98±2,01 р 0,631 Hy 59,23±2,84 60,80±1,28 р 0,539 Pd 62,15±2,31 67,52±2,61 р 0,182 MF 62,15±2,28 59,74±1,70 р 0,390 Pa 54,92±2,37 58,72±1,94 р 0,250 Pt 60,92±1,63 61,36±1,70 р 0,887 Sc 60,84±2,78 65,72±2,13 р 0,180 Ma 56,84±2,57 59,68±1,77 р 0,379 Si 52,23±2,99 57,54±0,06 р 0,060 Примечание: р статистическая значимость различия усредненных значений шкал больных бронхиальной астмой с контрольной группой. 110
111 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО Т-баллы HS DE HY PD MF PA PT SC MA SI Контроль Больные БА Рис. 4. Усредненный профиль показателей СМИЛ у больных бронхиальной астмой и у здоровых лиц. По мнению разработчиков теста, смешанный тип реагирования предполагает сочетание высокой потребности самореализации со столь же высоким самоконтролем и сдерживанием поведенческих реакций. При этом оказываются перекрытыми каналы невротического и поведенческого отреагирования, что сказывается на общем перенапряжении и проявляется соматизацией внутреннего конфликта на уровне наиболее слабого звена функциональной системы организма (психосоматический вариант дезадаптации) [198, 199]. Полученные результаты несколько расходятся с «традиционным» представлением о профиле личности больных бронхиальной астмой, демонстрируемым в литературе. В многочисленных работах при исследовании профиля личности больных бронхиальной 111
112 ГЛАВА 2. астмой с помощью разных модификаций теста MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory: СМОЛ, СМИЛ, ММИЛ) чаще обнаруживался достоверный подъем по шкалам «невротической триады» (1-Hs, 2-De, 3-Hy) и по шкале Pt (тревожной мнительности), что указывало на наличие тревожно-фобических расстройств (страх смерти, одиночества), недостаточное устранение тревоги, поиски оправдания неудач, стремление к поддержке и сочувствию окружающих, давлению на них с целью обеспечения внимания к своей персоне, манипулированию при помощи своей болезни [56, 118, 204, 247, 380]. Алекситимичные больные бронхиальной астмой демонстрировали более высокие значения данных шкал, чем неалекситимичные [8]. В ряде исследований у 56% больных бронхиальной астмой выявлены пики по шкалам Hs, De, Pa, Pt и снижение шкалы Ma [24]. У больных среднетяжелой астмой обнаруживалось значимое повышение лишь по 2 шкале (De), что свидетельствует о развитии депрессии в сочетании с состоянием тревоги (как внутреннего ощущения неопределенной угрозы, неблагополучия, тревожного ожидания, диффузного опасения какого-то неблагоприятного события, суть которого непонятна) [177]. Такие профили не являются уникальными для бронхиальной астмы и обнаруживаются при других соматических заболеваниях [346, 418], можно говорить лишь о психологическом синдроме хронического больного [396]. Алекситимия Среди личностных характеристик алекситимию часто рассматривают как основной фактор риска развития многих заболеваний [8, 355]. Ряд авторов приводит средний уровень алекситимии у больных бронхиальной астмой 72,6±1,4 баллов, в контрольной группе здоровых: 59,3±1,3 баллов (р 113 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- бронхиальной астмой алекситимических оказалось достоверно больше, чем в контрольной группе: 32 человека (35%) и 3 человека (12%) соответственно (χ 2 =4,61 при р=0,031). Индивиды с алекситимией обладают ограниченным воображением и плохо фантазируют [72]. Таким пациентам, оказывается, сложно понять и разграничить патологические ощущения в теле и плохое или тревожное настроение. Они также испытывают трудности в описании своего самочувствия, что может затруднять диагностику соматического заболевания и адекватность рекомендаций. Возможно, с этим же связан факт нередкой идентификации панического или тревожного расстройства с астматическим приступом. По частоте неалекситимических лиц группы больных бронхиальной астмой и здоровых лиц были идентичны (35 и 42% соответственно, χ 2 =0,35 при р=0,556), что может указывать на неспецифичность данного признака. Значения по тесту TAS не зависели от пола и образовательного уровня пациентов и здоровых лиц, что совпадает с результатами некоторых предшествующих исследований [8]. Тревога и депрессия Уровни самооценки тревожности и депрессии оценивались простыми и достоверными методиками, частично дублирующими некоторые шкалы СМИЛ (De пессимистичность, Pt тревожность): тест Спилбергера-Ханина, шкала депрессии Цунга. Несмотря на то, что идентичные показатели имели достоверные (р 114 ГЛАВА 2. Высоко тревожными оказалось 54 больных бронхиальной астмой (59%), а по шкале «тревога» (Pt) 18%. Средняя величина показателя по шкале депрессии в группе больных была выше (35,6±0,69 баллов), чем в контрольной группе (30,92±1,16 баллов), что свидетельствует о большей выраженности субдепрессивной симптоматики у больных бронхиальной астмой, по сравнению с соматически здоровыми лицами (р=0,003). Клинической картине эмоционального состояния обследованных больше соответствовали значения указанных шкал теста СМИЛ. В частности, у трех больных бронхиальной астмой, демонстрировавших клинически очерченный депрессивный симптомокомплекс, значения теста Цунга оценивались как «нет депрессии». Возможно, такое расхождение связано с желанием произвести благоприятное впечатление на экспериментатора (формулировка вопросов теста Цунга подразумевает легкую интерпретацию ответов) или с трудностью дифференцировки собственных чувств и ощущений (алекситимия). В связи с этим, данный тест не рекомендуем использовать для экспресс-диагностики депрессивных состояний. Для более полной характеристики психологических особенностей больных бронхиальной астмой был применен метод рангового корреляционного анализа Спирмена, позволившего оценить взаимосвязь между значениями психологических тестов и клиникофункциональными показателями функции внешнего дыхания, реактивности бронхов на вдыхание холодного воздуха (табл. 10). Характерно, что обнаружились умеренные значимые отрицательные корреляционные связи между ранее выявленными кластерами количественных переменных К1* (показатели функции внешнего дыхания) и К2.1* (шкалы теста СМИЛ Hs, De, Hy, Pt, Sc, Si), а также внутри кластера К2* между кластером К2.1* и кластером К2.2* (данные пробы ИГХВ). Прослеживалась положительная зависимость между степенью обструкции дыхательных путей и смещением личностных черт в сторону патохарактерологических. 114
115 ЖЕЛ ИТ ПОС ΔЖЕЛ ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Таблица 10 Матрица корреляции между показателями психологических тестов и спирометрии у больных бронхиальной астмой Шкалы ОФВ1 ΔПОС МОС50 МОС75 ΔОФВ1 ΔМОС50 ΔМОС75 Hs -0,18 0,14-0,21 0,19-0,03-0,3* 0,18 0, ,30 * 0,26 0,06 De -0,3* -0,25-0,5* -0,26-0,4* -0,4* -0,17-0,22-0,20-0,14 0,13 Hy -0,3* -0,03-0,4* -0,02-0,11-0,6* 0,04 0,14 0,13 0,05 0,08 Pd ,16-0,17 0,11 0,08-0,29-0,15-0,10-0,5* 0,24-0,3* MF -0,23 0,08-0,25-0,01-0,12-0,16 0,02 0,16 0,08 0,01 Pa -0,10-0,08-0,3* -0,01-0,17-0,4* 0,03-0,03-0,04 0,25-0,14 Pt -0,23-0,13-0,4* -0,08-0,24-0,4* 0,03-0,10-0,15 0,15-0,10 Sc -0,24-0,02-0,3* 0,05-0,14-0,5* 0,02-0,12-0,05 0,14-0,16 Ma -0,19 0,20 0,02 0,15 0,05-0,20-0,17-0,23-0,09-0,17-0,18 Si 0,25-0, ,19-0,3* -0,11 0,22 0,20 0,24 0,21 0,08 TAS -0,06-0,18-0,4* -0,26-0,5* -0,25 0,07-0,03 0,19-0,08 0,01 ЛТ -0,02-0,02-0,29-0,02-0,3* -0,3* 0,06 0,30 * РТ -0,10-0,01-0,4* -0,12-0,5* -0,4* 0,06 0,15 шкала De 0,31 * 0,33 * 0,35 * 0,23 0,11 0,08 0,21-0,23-0,4* 0,01-0,23-0,17-0,6* -0,03 0,09 0,06 0,05 0,22 Примечание: *- корреляции с уровнем значимости р 116 ГЛАВА 2. Степень падения МОС 50 после ингаляции холодного воздуха (ΔМОС 50 ) оказалась положительно связана с величиной шкалы Hs и отрицательно коррелировала со значениями шкалы Pd. Это значит, что изменение холодовой реактивности дыхательных путей в сторону ее повышения (гиперреактивности) сопровождается уменьшением невротического сверхконтроля и повышением импульсивности в поведении. Проведенный пошаговый регрессионный анализ позволил получить уравнения зависимости шкал психологического профиля от показателей вентиляционной функции легких и результатов пробы с ИГХВ: 1-я шкала (Hs)= 74,83 0,24 ПОС+0,32 МОС 50 0,18 МОС 75 (1.) 2-я шкала (De)= 106,60-0,444 ОФВ 1 (2.) 3-я шкала (Hy)= 78,28 0,22 ПОС+0,07 МОС 50 (3.) 4-я шкала (Pd)= 69,83 0,34 ΔМОС 50 0,19 ПОС+0,13 МОС 50 (4.) 7-я шкала (Pt)= 109,79 0,60 ОФВ 1 +0,15 МОС 50 (5.) 8-я шкала (Sc)= 80,85 0,26 ПОС+0,26 МОС 50 0,16 МОС 75 (6.) 0-я шкала (Si)= 60,851 0,085 МОС 50 (7.) Патохарактерологической считается шкала, значения которой превышают 70 Т-баллов. Примечательно, что только в уравнении регрессии 4-й (Pd) шкалы СМИЛ учитывается показатель, отражающий характер реактивности дыхательных путей на вдыхание холодного воздуха (ΔМОС 50 ). Уравнения линейной регрессии могут быть применены врачом-пульмонологом, не имеющим навыков психологического об- 116
117 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- следования, с целью выяснения характерологических особенностей конкретных больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей. Тем не менее, для более адекватной интерпретации профиля личности необходимо проведение психологического тестирования, требующее дополнительных знаний психологии и навыков работы с тестом СМИЛ. С помощью дисперсионного анализа проведено сравнение результатов психологического исследования среди мужчин и женщин, страдающих бронхиальной астмой. Выявлены достоверно большие значения у женщин по шкале коррекции (К): мужчины 40,1±1,4 Т-баллов, женщины 43,9±1.4 Т-баллов (р 118 ГЛАВА 2. Показатели личностного профиля (M±m, ANOVA, Newman-Keuls test) Таблица 11 Шкалы Контроль (n=24) I группа (n=27) II группа (n=64) Hs 61,15±2,68 68,86±2,48 60,91±1,56 рк 0,044 0,937 р1 0,008 De 60,30±3,07 63,66±2,39 61,25±2,01 рк 0,390 0,804 р1 0,490 Hy 59,23±2,84 64,53±1,61 59,20±1,28 рк 0,045 0,991 р1 0,021 Pd 62,15±2,31 66,53±2,12 67,94±2,61 рк 0,174 0,047 р1 0,741 MF 62,15±2,28 61,73±1,62 58,88±1,70 рк 0,879 0,301 р1 0,317 Pa 54,92±2,37 60,93±2,43 57,77±1,94 рк 0,091 0,422 P1 0,354 Pt 60,92±1,63 60,80±3,14 61,60±1,70 рк 0,973 0,821 р1 0,810 Sc 60,84±2,78 67,33±2,63 65,02±2,13 рк 0,031 0,048 р1 0,535 Ma 56,84±2,57 56,46±2,63 61,05±1,77 рк 0,919 0,209 р1 0,159 Si 52,23±2,99 58,26±1,97 57,22±1,47 рк 0,096 0,105 р1 0,692 Примечание: здесь и в табл. 12, I группа больные бронхиальной астмой без признаков холодовой гиперреактивности дыхательных путей; II группа больные с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей; рк, р1 статистическая значимость различия среднего с контрольной и I группой. 118
119 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Личностный профиль больных I группы (рис. 5) располагался преимущественно выше профиля контрольной группы. В целом он напоминал картину усредненного профиля обследованных больных бронхиальной астмой (код /). В I группе зарегистрирован самый высокий пик и статистически значимое по сравнению с результатами в других группах повышение значений по 1 (Hs) шкале 68,86±2,48 Т-баллов Т-баллы HS DE HY PD MF PA PT SC MA SI Контроль I группа II группа Рис. 5. Усредненный профиль показателей СМИЛ у больных в зависимости от холодовой реактивности дыхательных путей и у здоровых лиц Следует отметить, что 51% больных данной группы (14 человек) имели показатели по 1-й (Hs) шкале выше 70 Т-баллов, затрудняющие их адаптацию. Показатели по данной шкале в пределах Т-баллов свидетельствуют о наличии некоторой напряженности из-за необходимости сдерживания самореализации в угоду общественному мнению. Высокие значения по шкале Hs у больных I группы отражают сильную озабоченность своим физи- 119
120 ГЛАВА 2. ческим здоровьем, выраженную соматизацию тревоги, проявляющейся в конкретном страхе за свое здоровье, указывают на наличие произвольного «мониторинга» своих телесных ощущений. Это предположение подтверждается более высокой личностной тревогой у этих лиц (51,13±2,16 баллов, р=0,043). Противоречивое сочетание сдержанности и раздражительности, отчужденность и эгоцентричность формируют смешанный тип реагирования, свойственный лицам с психосоматической предиспозицией, проявляющейся постоянной напряженностью. За фасадом гиперсоциальности установок личности обычно скрывается раздражение. Основная проблема личности данного типа подавление спонтанности (то есть, непринужденности, непосредственности реакций), сдерживание активной самореализации, контроль над агрессивностью, гиперсоциальная направленность интересов, ориентация на правила, инструкции, поверия, инертность в принятии решений, избегание серьезной ответственности из страха не справиться [199]. В беседе у больных отмечалась тенденция к постоянному анализу своих ощущений и возможных причин их возникновения (рефлексия), спонтанность, обстоятельность и непоследовательность в высказывании психологических и соматических жалоб, поиск подтверждения своим опасениям и стремление получения помощи с минимальной долей собственного участия в лечении. В 55% случаев (15 человек) больные считали, что у них имеется «холодовая аллергия», поэтому в качестве причин для госпитализации в стационар называли погодное похолодание. Второй по величине пик выявлен по 8-й (Sc) шкале (67,33±2,63 Т-баллов). Значения данной шкалы достоверно отличались от таковых в контрольной группе и были идентичны показателям II группы больных бронхиальной астмой (табл. 11). 9 человек из этой группы (33%) имели показатели шкалы больше 70 Т-баллов. Нарушение социальной адаптации усиливает отчужденность от окружающих со стремлением возложить на них вину за нарушение межличностных отношений, жизненные трудности и эмоциональные конфликты (8 шкала Sc). Данная шкала выявляет наличие длительных отрица- 120
121 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- тельных эмоций с дистанцированием во внутренний мир в качестве компенсации [23]. Пик по 8-й (Sc) шкале свидетельствует о растерянности [105], невозможности личности «взглянуть на себя со стороны», то есть объективно оценить себя и свое поведение [23]. При этом данная шкала выявляет такие положительные качества, как гибкость ума, изобретательность, остроумие, оригинальность суждений, творчество, широкий круг интересов [105]. Сочетание пиков по 1-й (Hs) и 8-й (Sc) шкалам выявляет ипохондричность, усугубляющуюся сенестопатиями [199]. Третий пик личностного профиля обследуемых I группы наблюдался на 4-й (Pd) шкале (66,53±2,12 Т-баллов). Подъем по 4 шкале (Pd) означает повышенную возбудимость, нетерпимость, импульсивность, некоторую безрассудность, высокий уровень притязаний, эгоцентричность установок, стремление к самостоятельности и независимости, трудности самоконтроля. Данная шкала не имела значимых различий со значениями в других группах (табл. 11). Примечательно, что 44% протестированных (12 человек) в группе имели показатели по шкале Pd выше 70 Т-баллов. Это может отражать транзиторную дезадаптацию, связанную с конфликтной ситуацией, тяжелым соматическим заболеванием и другими объективными причинами. Больные с профилем сочетания пиков по 1-й и 4-й шкале зачастую резистентны к терапии. Имеющееся сочетание пиков по 8-й (Sc) и 4-й (Pd) шкалам обусловливает своеобразие восприятия и суждений, избирательность и поверхностность контактов, социальную дезадаптацию, склонность постоянно менять врачей [23, 105]. Кроме того, профиль личности I группы имел отличную от профилей других групп высокую шкалу 3 (Hy), которая в сочетании с превалирующей 1 (Hs) шкалой определяет пассивное отношение к конфликту, уход от решения проблем, эгоцентричность, маскируемую декларацией гиперсоциальных установок, защиту от проблем «уходом в болезнь». Такой механизм защиты может свидетельствовать об эмоциональной незрелости, невротической личности, аффективной напряженности, снижающей свободную тревогу. В поведении лиц данного типа борьба с болезнью перерождается в борьбу за право 121
122 ГЛАВА 2. считаться больным, так как статус больного для них неосознанно является оправданием чувства вины за недостаточную социальную активность. Отсюда нередко возникающее «рентное» отношение к своему заболеванию, стремление быть социально защищенным и поддерживаемым в качестве хронически больного со стороны различных общественных институтов [199]. Повышение профиля по 3 (Hy) шкале предполагает сочетание стремления подчеркивать соматическое неблагополучие с тенденцией отрицать затруднения в социальной адаптации. Высокая степень вытеснения, позволяющая устранять тревогу (по-видимому, в данном случае, перераспределять в телесную сферу), в то же время затрудняет формирование достаточно устойчивого поведения и плановости, способствует постоянному возникновению новых сиюминутных ролей и оценок. Переживания этих людей ориентированы на внешнего наблюдателя. С этим может быть связано расхождение мнений в оценке характера и поведения пациентов I группы, имеющих порой полярные характеристики («скромный демонстративный», «отзывчивый эгоистичный»). Высокие значения шкалы Hy в сочетании с повышением по шкалам Hs и Pd предполагают истероидные черты характера с эгоцентризмом, конверсионными расстройствами, демонстративностью поведения, стремлением отрицать трудности социальной адаптации и подчеркивать тяжесть своего соматического заболевания [23]. Эти симптомы несколько сглаживаются за счет того, что шкала Hy в профиле не образует пика и компенсируется соседним пиком по шкале 4 (Pd). При более глубоком анализе личностного профиля больных бронхиальной астмой I группы с учетом степени тяжести были обнаружены некоторые особенности (табл. 12, рис. 6). Характерные для усредненного профиля СМИЛ I группы пики на 1-й, 8-й, 4-й шкалах обнаруживались как при легкой, так и при средней степенях тяжести. Но при легкой степени течения бронхиальной астмы были достоверно выше значения 7-й (Pt) шкалы в отличие от профиля личности больных бронхиальной астмой средней степени тяжести. Возможно, такой высокий уровень тревожности определяет 122
123 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- невротический уровень шкалы ипохондричности (у больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести без признаков холодовой гиперреактивности средний показатель по 1-й шкале достигал верхней границы нормы 70 Т-баллов) Т-баллы HS DE HY PD MF PA PT SC MA SI легкая степень тяжести БА средняя степень тяжести БА Рис. 6. Усредненный профиль показателей СМИЛ у больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести с неизмененной реактивностью дыхательных путей на вдыхание холодного воздуха. В первой группе больных выявилось большое количество значимых умеренных корреляционных связей между значениями шкал СМИЛ и показателями функции внешнего дыхания и их изменениями после ИГХВ. Оказалось, что значения шкал Hs, Pd, Sc положительно связаны со скоростными показателями, отражающими проходимость средних и мелких бронхов (МОС 50 и MОС 75 ). В свою очередь, обнаружены значимые связи между шкалами СМИЛ De, Pd, Sc и изменениями тех же спирометрических показателей после ИГХВ (ΔМОС 50, ΔМОС 75 ). 123
124 ГЛАВА 2. Таблица 12 Показатели личностного профиля СМИЛ у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и холодовой реактивности дыхательных путей (M±m, ANOVA, Newman-Keuls test) I группа (n=27) II группа (n=64) Шкалы легкая степень тяжести средняя ст. тяжести легкая степень тяжести средняя ст. тяжести Hs 69,91±2,62 64,66±7,26 56,80±2,04 64,00±2,04 рa 0,418 0,020 рb 125 ЖЕЛ ИТ ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Полученные уравнения линейной регрессии может использовать врач-пульмонолог для выяснения особенностей характера конкретных больных бронхиальной астмой с неизмененной реактивностью дыхательных путей на вдыхание холодного воздуха. У этой же категории больных обнаружилось большое количество значимых умеренных корреляционных связей между значениями шкал СМИЛ, спирометрическими показателями и результатами пробы ИГХВ (табл. 13). Таблица 13 Матрица корреляции между показателями психологических тестов и спирометрии у больных бронхиальной астмой с неизмененной холодовой реактивностью дыхательных путей Шкалы ОФВ1 ПОС ДЖЕЛ МОС50 МОС75 ΔОФВ1 ΔПОС ΔМОС50 ΔМОС75 Hs -0,8* 0,71* 0,13 0,46 0,63* 0,07-0,02 0,42-0,18 0,21 0,30 De -0,13-0,48-0,26-0,23-0,26-0,42-0,31-0,32-057* -0,16 0,11 Hy -0,7* 0,09-0,30-0,05 0,09-0,43-0,30 0,04-0,23-0,19 0,37 Pd -0,8* 0,49* 0,09 0,49* 0,50* -0,01-0,26-0,16-0,7* 0,39-0,02 MF -0,20-0,28-0,30-0,08-0,19-0,14-0,39-0,29-0,45-0,12-0,5* Pa 0,23 0,36 0,90* 0,71* 0,55* 0,75* 0,08-0,5* -0,18 0,58* -0,32 Pt -0,38 0,15-0,01 0,18 0,26-0,24 0,04-0,40-0,5* 0,29 0,47 Sc -0,43 0,52* 0,36 0,47 0,55 0,15-0,02 0,17-0,23 0,60* 0,32 Ma -0,12 0,59* 0,42 0,31 0,29 0,30-0,09 0,20-0,5* 0,05-0,09 Si 0,41-0,07 0,27 0,05 0,09 0,07 0,36 0,09 0,35 0,17 0,44 TAS 0,47-0,30 0,05-0,21-0, ,03 0,05 0,24-0,28-0,29 ЛТ 0,13-0,01 0,43 0,30 0,15 0,11-0,25-0,04-0,27 0,15-0,21 РТ 0,21 0,05 0,29-0,04-0,21 0,07-0,6* -0,42-0,05-0,12-0,26 шкала De 0,13-0,40-0,16-0,33-0,36-0,47-0,25-0,07 0,02-0,28 0,26 Примечание: *- корреляции с уровнем значимости р 126 ГЛАВА 2. Для анализа также были выбраны показатели с наибольшей факторной нагрузкой. Средние значения по шкале ТАS находились в переходной зоне (67,26±2,72 баллов), однако, 11 человек (41%) данной группы имели значения уровня алекситимии (9 больных легкой и 2 средней степени тяжести), то есть имели трудности и в словесном описании своих телесных ощущений и в дифференцировке их от эмоций.7 человек (26%) оказались неалекситимическими (6 и 1 больной соответствующей степени тяжести бронхиальной астмы). Самооценка тревожности не отличалась от контрольной группы (табл. 14), при высоком усредненном значении личностной тревоги (ЛТ) обнаруживался средний уровень реактивной тревоги (РТ). Высоко тревожными по результатам шкалы самооценки Спилбергера-Ханина в данной группе оказались 56% пациентов. Показатели тестов аффективной сферы у больных бронхиальной астмой и у здоровых лиц (M±m, ANOVA, Newman-Keulstest) Таблица 14 Шкалы Контроль (n=24) I группа (n=27) II группа (n=64) Уровень по шкале TAS 64,38±2,94 67,26±2,72 63,37±2,41 рк 0,662 0,524 р1 0,346 Личностная тревога 51,76±2,40 51,13±2,16 44,18±2,04 рк 0,519 0,004 р1 0,039 Реактивная тревога 28,61±2,80 31,73±2,27 26,09±1,70 рк 0,829 0,040 р1 0,062 Уровень по шкале депрессии 30,92±1,16 36,20±1,46 35,34±0,78 рк 0,014 0,007 р1 0,
127 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Тревожность психопатологического уровня по шкале СМИЛ «тревога» (7, Pt) обнаружили 18% пациентов. Это может свидетельствовать о склонности к рефлексии, внутреннем напряжении, беспокойстве по поводу недифференцированных опасностей, маловероятных исходов. В беседе больные, демонстрировавшие высокую личностную тревожность, часто характеризовали себя как беспокойных, описывали преходящие приступы необъяснимой паники. Высокий уровень личностной тревожности у больных бронхиальной астмой согласуется с подобными результатами у больных соматического профиля [160, 196]. Тест самооценки депрессии Цунга не выявил явной депрессии у больных данной группы, но показатели были достоверно выше, чем в контрольной и II группе (табл. 14). Это может означать, что больные бронхиальной астмой с нормальной реактивностью дыхательных путей на холод считают свое психическое состояние более тяжелым, расценивают его как депрессию. Кроме того, больные бронхиальной астмой легкой степени тяжести в данной группе демонстрировали более высокие показатели по шкале депрессии Цунга (р=0,015), что подтверждает их большую тревожность за свое физическое и психическое состояние. Больные более тяжелой степени течения заболевания, по-видимому, имеют больше информации о своих телесных проявлениях бронхиальной астмы и более конкретные объяснения ухудшения самочувствия. У них имеются четкие клинические признаки болезни, и нет необходимости доказывать наличие у них бронхиальной астмы. В целом, особенностью психологического статуса больных I группы является наличие противоречивых характеристик, таких как высокая личностная тревожность, стремление соответствовать социальным нормам и правилам и неконформность, импульсивность, эгоцентризм. При этом компенсация возникающих конфликтов достигается «уходом в болезнь» (ипохондричность) и в свой внутренний мир, что, с одной стороны, приводит к уменьшению субъективного чувства тревоги, а, с другой стороны, способствует нарушению осознания, оценки и проявлению своих эмоций, блоки- 127
128 ГЛАВА 2. ровке активных действий по разрешению проблемы, нарастанию внутреннего эмоционального напряжения. Коррекция психологического дискомфорта затруднена из-за выраженного субъективизма личности, закрытости. Почти у 41% больных данной выборки возникали трудности и в словесном описании своих телесных ощущений и дифференцировке их от эмоций (алекситимия). Анализируемый усредненный профиль СМИЛ больных II группы (с синдромом холодовой гиперреактивности дыхательных путей) также размещался в нормативном диапазоне (табл. 11, рис. 5). Подобно профилю I группы обнаружились отличные от результатов контрольной группы пики по 4-й (Pd) и 8-й (Sc) шкалам и незначительный пик по 2-й (De) шкале (различий между группами не было, р>0,05). В целом, средний профиль выглядит как /. Самый высокий пик на 4 (Pd) шкале (67,94±2,61 Т-баллов) был достоверно выше (р=0,047), чем в контрольной группе и идентичен показателю первой группы (р=0,741). В качестве ведущей в профиле шкала Pd выявляет активную позицию, высокую поисковую активность, преобладание мотивации достижения, уверенность и быстроту в принятии решений. Такие личности способны не только активно реализовывать свою судьбу, но и влиять на судьбы других людей. Для них характерны импульсивность, взрывчатость, нетерпеливость, склонность к риску, высокий уровень притязаний, преобладание мотивации достижения сиюминутного успеха, эгоцентричность установок, стремление к самостоятельности и независимости, затруднение самоконтроля. Поведение таких личностей раскованно, характерна непосредственность в проявлении чувств, в речи, в манерах. Типичны тенденция к противодействию внешнему давлению и императивным способам воздействия, склонность опираться в основном на собственное мнение и сиюминутные побуждения. В личностно значимых ситуациях могут проявляться быстро угасающие вспышки конфликтности. Потребность гордиться собой и искать восхищения окружающих потребность для личностей данного типа, в противном случае эмоции трансформируются в 128
129 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- гнев, презрение и протест. Лица данного типа плохо переносят однообразие, монотония и стереотипность вызывают у них сонливость и скуку [198]. Высокие значения 4-ой шкалы могут отражать транзиторную дезадаптацию, связанную с конфликтной ситуацией, тяжелым соматическим заболеванием и другими объективными причинами, склонность к приключениям, храбрость, напористость, неусидчивость, упрямство, хвастливость, легкомыслие, отсутствие конформности [105]. Отсюда возникает предположение, что с больными данной группы сложнее установить позитивную кооперативность, достигнуть сотрудничества, добиться выполнения рекомендаций, достичь полной контролируемости симптомов бронхиальной астмы. Меньший по высоте, но не по значимости пик на 8 (Sc) шкале (65,02±2,13 Т-баллов) был выше уровня контрольной группы (р=0,048) и не отличался от I группы (р=0,535). Наличие прироста данной шкалы усиливает социальную дезадаптацию представителей данной группы. Это достигается за счет некоторой отчужденности от окружающих, избирательности в контактах, субъективизма в оценке людей и явлений жизни. Наблюдаются независимость взглядов, склонность к абстракции, к обобщениям информации, выраженная потребность в актуализации своей индивидуалистичности [198]. Пик по 8-й (Sc) шкале может свидетельствовать о состоянии растерянности и дистанцировании во внутренний мир в ситуации стресса, о невозможности объективно оценить себя и свое поведение. Наряду с этим можно обнаружить и положительные качества личности: изобретательность, остроумие, гибкость ума, оригинальность суждений, творчество, широкий круг интересов. Имеющееся сочетание пиков по 4-й (Pd) и 8-й (Sc) шкалам указывает на эмоциональную холодность, своеобразие восприятия и суждений, избирательность и поверхностность контактов, социальную дезадаптацию, склонность внезапно без видимой причины менять врачей, отсутствие эмоциональной привязанности и глубоких интересов [23]. 129
130 ГЛАВА 2. Значение 2-й (De) шкалы не отличалось от I и контрольной групп, а небольшой пик сформировался за счет значений 1-й и 3-й шкал, которые были достоверно меньше, чем в I группе (р=0,008 и р=0,021, соответственно) (табл. 11, рис. 5). Подобный небольшой пик на 2-й шкале (De) можно трактовать как некоторое снижение настроения, неудовлетворенность собой, пассивную личностную позицию, стремление избегать конфликтных ситуаций и неуспеха, пессимистическую оценку перспективы. В сочетании с пиком по 4- й шкале такой профиль может свидетельствовать о возможных социально неприемлемых способах улучшения настроения [105, 199]. Имеющийся средний уровень 7 шкалы (Рt тревоги) достоверно не различался с другими группами, однако, значения личностной и реактивной тревоги по сравнению с контрольной и I группой были ниже. В интервью больные данной группы чаще отмечали более «реалистичный» пессимистический взгляд на свое состояние, на течение и прогноз своего заболевания («болезнь неизлечима, но знаю, как себя вести и что делать»). Эти проявления, возможно, компенсируют потенциальную неконформность, склонность риску, сиюминутным эмоциональным всплескам (высокая 4 Pd шкала). С целью поиска возможных различий внутри II группы были проанализированы личностные профили СМИЛ в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы. Наряду с наличием характерных пиков по 4-й (Pd), 8-й (Sc), 1-й (Hs) и 2-й (De) шкалам (идентичных картине профиля II группы в целом), выявились некоторые особенности (табл. 12, рис. 7). Усредненный профиль больных бронхиальной астмой средней степени тяжести был расположен выше, чем профиль больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести и по 4-й (Pd) шкале выходил за нормативные рамки (выше 70 Т-баллов). Поэтому от больных бронхиальной астмой средней степени тяжести с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей следует ожидать большей импульсивности, непредсказуемости поведения, склонности к неконформности и протестным реакциям. Достоверно выше были значения по 1-й (Hs), 5-й (Mf), 7-й (Pt), 8-й (Sc) и 0-й (Si) 130
131 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- шкалам, что свидетельствует о большей озабоченности своим здоровьем, тревожности, замкнутости, склонности к уходу от проблем в свой внутренний мир и нарушении поло-ролевого поведения по сравнению с больными данной группы с легким течением болезни Т-баллы HS DE HY PD MF PA PT SC MA SI Показатели 7-й (Pt) шкалы у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести во II группе были выше, чему больных аналогичной степени тяжести в I группе. Это позволяет допустить связь холодовой гиперреактивности дыхательных путей и уровня тревожности личности, к примеру, в качестве компенсаторных механизмов в ответ на витальную угрозу (преобладание пассивнострадальческой позиции, неуверенность в себе и стабильности ситуации, высокая чувствительность и подвластность средовым возлегкая степень тяжести БА средняя степень тяжести БА Рис. 7. Усредненный профиль показателей СМИЛ у больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей 131
132 ГЛАВА 2. действиям, повышенная чуткость к опасности [199]). Во второй группе выявилось наибольшее количество значимых корреляционных связей между значениями шкал СМИЛ и функциональными показателями дыхания до и после пробы с ингаляцией холодного воздуха (табл. 15). Таблица 15 Матрица корреляции между показателями психологических тестов и спирометрии у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей ОФВ1 МОС50 МОС75 ΔМОС50 ЖЕЛ ИТ ПОС ΔЖЕЛ ΔПОС Hs 0,11-0,44* -0,44* -0,44* -0,54* -0,50* -0,45* -0,05-0,43* De -0,38* -0,14-0,59* -0,39* -0,46* -0,41* -0,25-0,22 0,13 Hy -0,18-0,32-0,47* -0,32-0,24-0,61* -0,38* -0,09-0,39* Pd 0,12-0,57* -0,30-0,35-0,21-0,41* -0,46* -0,52* -0,52* MF -0,24 0,13-0,24-0,12-0,08-0,09 0,21 0,15 0,37* Pa -0,19-0,26-0,73* -0,56* -0,48* -0,73* -0,36-0,08-0,18 Pt -0,15-0,36-0,66* -0,52* -0,66* -0,48* -0,41* -0,16-0,38* Sc -0,17-0,33-0,63* -0,44* -0,51* -0,68* -0,54* -0,17-0,42* Ma -0,25 0,04-0,24 0,08-0,14-0,52* -0,37* -0,10-0,10 Si 0,20-0,32-0,43* -0,57* -0,64* -0,15-0,17 0,12-0,07 TAS -0,25-0,22-0,65* -0,54* -0,70* -0,32-0,30-0,11-0,08 ЛТ -0,05-0,16-0,58* -0,53* -0,56* -0,36-0,15 0,13-0,05 РТ -0,21-0,21-0,75* -0,57* -0,68* -0,48* -0,25 0,03 0,06 шкала De -0,40* 0,19-0,54* -0,27-0,02-0,67* 0,19-0,21 0,12 Примечание: * — корреляции с уровнем значимости р 133 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Анализировались преимущественно показатели, имевшие наибольшие факторные нагрузки. Оказалось, что значения шкал Hs, De, Hy, Pd, Pt, Sc, Si были отрицательно связаны со всеми скоростными показателями форсированного выдоха, отражающими бронхиальную проходимость (ОФВ 1, ПОС, МОС 50 и MОС 75 ). Кроме того, обнаружены значимые отрицательные связи между шкалами СМИЛ Hy и Pd и изменениями некоторых спирометрических показателей после пробы с вдыханием холодного воздуха (ΔПОС, ΔМОС 50 ), отражающих наличие и степень холодовой гиперреактивности дыхательных путей. В целом, личностный профиль второй группы может предполагать следующие аффективно-поведенческие характеристики: выраженность и своеобразие эмоциональных проявлений, внезапно возникающих и полярно меняющихся; независимость в отстаивании своего мнения; непосредственность, непредсказуемость, свобода выбора решений; свое собственное видение ситуации; потребность в сохранении собственной индивидуальности и независимости; настойчивость в преодолении сопротивления окружающих; протестные реакции в ответ на императивное давление окружающих; стремление к доминированию; пренебрежение к общепринятым нормам; склонность к риску; завышенная самооценка. Кроме того, данная группа больных бронхиальной астмой отличилась более низкими показателями ипохондричности и эмоциональной лабильности, меньшими рентными установками по отношению к болезни. Снижение интеллектуальной озабоченности состоянием своего здоровья у данной категории больных, по-видимому, заменилось эмоциональной, более конкретной и более адекватной тревожностью и пессимистическим отношением к прогнозу болезни. Средние показатели шкалы ТАS во второй группе находились в переходной зоне (63,37±2,41 баллов) и не отличались от значений данного теста в первой группе (р=0,346). Тем не менее, 21 человек (33%) данной группы имели значения уровня алекситимии (7 больных легкой и 14 средней степени тяжести), и 25 человек (39%) оказались неалекситимическими (13 и 12 больных, соответственно 133
134 ГЛАВА 2. степеням тяжести бронхиальной астмы), что совпадало с частотой встречаемости данных феноменов в первой группе. Учитывая этот факт, можно сделать вывод, что реактивность дыхательных путей у больных бронхиальной астмой не зависит от наличия или отсутствия такой психологической характеристики личности, как алекситимия. Наличие алекситимии означает снижение способности осознания эмоций и контроля над ними, приводящее к росту психоэмоционального напряжения и развитию тревожнодепрессивных расстройств. Высоко тревожными по результатам шкалы самооценки Спилбергера-Ханина в данной группе оказались 34 человека (61%). Тревожность психопатологического уровня по шкале «тревога» (7, Pt) обнаружили 12 человек (19%). Больные II группы по шкале самооценки депрессии Цунга демонстрировали преимущественно субдепрессивные значения, которые были выше, чем в контрольной группе и ниже, чем в I группе (табл. 14). Это может указывать на то, что больные бронхиальной астмой с явлениями холодовой гиперреактивности дыхательных путей связывают состояние своей психики с соматическими проявлениями бронхиальной астмы и расценивают его как менее благополучное, чем у здоровых людей. Таким образом, анализ данных, полученных с помощью тестов СМИЛ, ТАS, шкалы самооценки Спилбергера-Ханина, шкалы депрессии Цунга, показал, что наличие бронхиальной астмы и характер ее клинического течения могут быть ассоциированы с повышением по 4-й и 8-й шкалам СМИЛ (р 135 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- ной опасности, связанной с течением бронхиальной астмы, диктует необходимость более четко различать телесные сигналы ухудшения состояния. Незначительный пик по 2-й шкале и высокие значения 8-й шкалы теста СМИЛ у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей, возможно, способствуют этим психологическим процессам. Отсутствие клинически выраженной депрессии, недоминирующий процент алекситимии, высокий уровень импульсивности свидетельствуют об эффективных способах психологической реакции на конфликт и делают прогноз психического состояния более благоприятным. При анализе матрицы корреляции выявлены достоверные корреляционные связи между спирометрическими данными и показателями личностного профиля: Hs, De, Pd, Sc в I группе; Hs, De, Hy, Pd, Pt, Sc, Si во II группе. Учитывая полученные результаты можно предположить, что наиболее значимыми для изучения психологических особенностей больных бронхиальной астмой являются результаты тестирования с использованием теста СМИЛ [149]. Это же предположение подтверждается соответствием данных теста психологическому статусу обследованных больных. В качестве дополнительного исследования уровня тревожности и наличия алекситимии можно использовать тест самооценки тревожности Спилбергера-Ханина и Торонтскую алекситимическую шкалу. Дискриминантный анализ динамики клинико-функциональных и психологических признаков больных бронхиальной астмой в зависимости от холодовой реактивности дыхательных путей В практической деятельности врача важным является знание того, какие именно факторы являются определяющими для описания совокупностей данных клинико-функциональных и экспериментально-психологических исследований. Для определения тактики профилактики, лечения конкретных больных бронхиальной астмой значимым оказывается предсказание принадлежности к клиническим группам. С этой целью удобно использовать пошаго- 135
136 ГЛАВА 2. вый дискриминантный анализ клинико-функциональных и психологических показателей больных бронхиальной астмой с последовательным исключением. В построении математической модели целесообразно применять данные о взаимосвязях переменных, полученные при выполнении кластерного и факторного анализов. При отборе предикторов рекомендуется оценивать значения Wilks Lambda, частной Lambda, толерантность, F и P до и после включения предиктора в модель [49]. Нами была поставлена задача разработать математическую модель, количественно характеризующую состояние больного бронхиальной астмой и позволяющую отнести пациента в ту или иную группу, соответственно показателям «эталонных» групп, результаты обследования которых положены в основу модели. Таким образом, было выбрано деление всей выборки на четыре группы в зависимости от степени тяжести и характера реактивности дыхательных путей на вдыхание холодного воздуха: I группа больные бронхиальной астмой легкой степени тяжести с неизмененной реактивностью дыхательных путей на холод; II группа больные бронхиальной астмой средней степени тяжести с неизмененной реактивностью дыхательных путей на холод; III группа больные легкой степени тяжести с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей; IV группа больные средней степени тяжести с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей. Для построения математической модели использовались данные о взаимосвязях переменных, полученные ранее при выполнении кластерного и факторного анализов. Вычисления проводились несколько раз, с пошаговым отбором переменных. При этом входящие в модель переменные должны были обладать минимальной избыточностью. Для пробной модели использовались 15 переменных, полученных в факторном анализе с максимальными факторными нагрузками: пол, возраст, Hs, De, Hy, Pd, MF, Pt, Sc, Si, ЖЕЛ, ОФВ 1, МОС 50, МОС 75, ПОС. Общий результат дискриминации между группами в зависимости от холодовой реактивности дыха- 136
137 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- тельных путей и степени тяжести бронхиальной астмы показал, что модель является адекватной (F=2,503; р 138 ГЛАВА 2. В связи с этим было необходимо пересмотреть структуру переменных, используемых в модели, с целью уменьшения явлений мультиколлинеарности и увеличения ее дискриминационной силы. Вместо переменных Hs, De, Si была использована производная переменная Hy, которая достоверно сильно коррелировала (табл. 2) с переменными Hs, De, Sc, (0,63; 0,50; 0,63 соответственно, при р 139 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Большинство выбранных переменных обладают высокими значениями толерантности (за исключением переменной «возраст» — 0,173; «пол» — 0,363), что свидетельствует о незначительной мультиколлинеарности в модели. Предварительные оценки по вкладу каждой переменной в общую дискриминацию можно сделать по значениям частной Lambda, при этом переменные вносят свой вклад по мере убывания в следующем порядке: Hy, MF, ЖЕЛ, пол, Sc, Pt, Pd, ОФВ 1, возраст, МОС 50. Для определения того, как эти десять переменных дискриминируют различные группы среди обследованных больных, были вычислены три ортогональные дискриминантные функции (канонические корни). Использовался канонический анализ для определения статистической значимости выделенных корней. Как видно из таблицы 18, результаты теста 2 показывают высокий уровень статистической значимости всех трех дискриминантных функций (после удаления двух корней р=0,046), то есть каждая функция выделяет из общей совокупности обследованных больных уникальную выборку. Таблица 18 Тест 2 с последовательным удалением корней Удаленные корни Собственные значения 3,285 1,442 0,670 Канонический R 0,876 0,768 0,634 Wilks’ Lambda 0,057 0,245 0, ,81 32,34 11,80 Степени свободы p 0,0001 0,020 0,046 Канонические корни выделялись последовательно, с учетом того, что каждый следующий корень содержит все меньшую долю общей дисперсии. Выяснилось, что первая дискриминантная функ- 139
140 ГЛАВА 2. ция объясняет 60,9% (р 141 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- ший вклад в дискриминацию второй функцией вносят: ОФВ 1 (- 1,448), МОС 50 (1,188), ЖЕЛ (0,891), Hy (0,810) и пол (-0,602). Результаты третьей функции преимущественно зависят от Pt (1,473), Sc (-1,266), ОФВ 1 (-1,120) и возраста больного (-0,602). Стандартизованные коэффициенты дискриминантных функций Канонические переменные 141 Таблица 20 Коэффициенты дискриминантных функций Функция 1 Функция 2 Функция 3 ОФВ1-0,226-1,448-1,120 MF 0,862 0,318-0,020 Пол 0,628-0,602-0,042 Pt 0,122-0,106 1,473 Возраст 0,223 0,364-0,602 Hy -0,909 0,810 0,370 Sc 1,296-0,446-1,266 ЖЕЛ -0,870 0,891 0,430 Pd -0,846-0,090-0,266 МОС50-0,085 1,188 0,393 Собственные значения 3,285 1,442 0,670 Общая доля объясняемой дисперсии 0,609 0,876 1,000 При рассмотрении полученных дискриминантных функций в качестве факторов, получается следующая матрица факторной структуры (табл. 21). Для функции 1 высокими нагрузками отмечены следующие переменные: ОФВ 1 (r=-0,511), ЖЕЛ (r=-0,358) и МОС 50 (-0,338). Для второй дискриминантной функции: пол (r=-0,493), MF (r=0,473) и Hy (r=0,336), для третьей Pt (r=0,551) и возраст (r=-0,370).
142 ГЛАВА 2. Матрица факторной структуры дискриминантных функций Канонические переменные Факторные нагрузки Таблица 21 Функция 1 Функция 2 Функция 3 ОФВ1-0,511-0,097-0,122 MF 0,257 0,473-0,002 Пол 0,051-0,493 0,014 Pt 0,089 0,053 0,551 Возраст 0,299 0,305-0,370 Hy -0,131 0,336 0,307 Sc 0,126 0,129 0,176 ЖЕЛ -0,358 0,021-0,054 Pd 0,082 0,038 0,026 МОС50-0,338 0,065-0,080 С целью выяснения, на результаты каких дискриминантных функций следует ориентироваться при дискриминации имеющейся выборки, были проанализированы канонические средние (табл. 22). Канонические средние Таблица 22 Группы Дискриминантные функции Функция 1 Функция 2 Функция 3 I группа -1,194 1,273 0,619 II группа 0,110 1,814-2,633 III группа -1,005-1,216-0,176 IV группа 2,823-0,061 0,226 Группа больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести с адекватной реакцией бронхов на вдыхание холодного воздуха (I группа) характеризуется отрицательным средним для первой и 142
143 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- положительным для второй и третьей функций. У больных бронхиальной астмой средней степени тяжести с неизмененной реактивностью бронхов на холодный воздух (II группа) обнаруживаются положительное среднее для первой и второй функций и отрицательное для третьей. У больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей (III группа) среднее всех трех функций отрицательное. У больных бронхиальной астмой средней степени тяжести с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей на вдыхание холодного воздуха (IV группа) значения первой и третьей функций положительные, а второй отрицательное. Учитывая значения средних в группах, можно сделать вывод, что первая дискриминантная функция наилучшим образом дискриминирует группы больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести, вторая группы больных с неизмененной и повышенной реактивностью дыхательных путей к холоду, третья группу больных средней степени тяжести без холодовой гиперреактивности дыхательных путей с остальными. Анализ средних канонических подтвердил зависимость степени тяжести бронхиальной астмы от значения ОФВ 1, которое определяет первую дискриминантную функцию. На результаты функции 2 больше влияет принадлежность больного бронхиальной астмой к тому или иному полу (показатели «пол» и MF), что сложно объяснить прямым влиянием только данного фактора. Для уточнения результатов канонического анализа были выполнены некоторые графические построения. На рис. 8 приведена диаграмма рассеяния в пространстве результатов дискриминантных функций 1 и 2. На данной диаграмме хорошо прослеживается разделение групп функцией 1 на больных бронхиальной астмой легкой (значения 0). Функция 1 отражает изменение показателей вентиляционной функции легких. При этом отмечается небольшое количество наблюдений, относящихся ко 2, 3 и 4 группам больных, которые располагаются между основными скоплениями наблюдений. 143
144 ГЛАВА Функция Функция 1 I группа II группа III группа IV группа Рис. 8. График рассеяния результатов канонического анализа: функция 1 против функции 2. При проведении кластерного анализа мы обнаружили небольшие группы больных, показавших несоответствие жалоб клиническим проявлениям и данным функциональных исследований дыхательной системы. Вероятно эти больные, объединенные впоследствии с остальными группами, образовали «переходную» зону в общей совокупности результатов дискриминантной функции 1. По оси ординат отложены результаты функции 2. Согласно значениям канонических средних (табл. 22) мы ожидаем, что данная функция наилучшим образом будет дискриминировать группу больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей с остальными группами. Графический анализ показывает, что результаты функции 2 для большинства больных III группы имеют значения менее 0. При этом показатели первой груп- 144
145 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- пы расположены в пределах от 0 до 3, второй от 1 до 3 (положительный результат в обоих случаях). Четвертая группа имеет значения функции 2 от -1 до 1, что говорит о значительной вариабельности реактивности дыхательных путей на внешние воздействия. На рис. 9 приведена диаграмма рассеяния в пространстве результатов функции 3 и 2. Функция 3 отражает изменение психологических показателей и возрастного состава группы. Данная функция хорошо дискриминирует больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести (группы 1 и 3). При этом третья дискриминантная функция у больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести имеет преимущественно отрицательный результат, у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести положительный Функция Функция 2 I группа II группа III группа IV группа Рис. 9. График рассеяния результатов канонического анализа: функция 3 против функции
146 ГЛАВА 2. С помощью полученных трех дискриминантных уравнений можно определить положение больного из изучаемой в данном исследовании выборки в структуре результатов клинических и функциональных методов обследования, отнеся его к одной из четырех групп. На первом этапе дискриминации большее влияние на результат оказывают показатели функции внешнего дыхания (ОФВ 1, ЖЕЛ, МОС 50 ). На втором этапе наиболее специфичной оказывается половая принадлежность («пол», MF). На третьем показатели психологического порядка и возраст больного (Pt, Hy, «возраст»). По результатам дискриминантного анализа были рассчитаны функции классификации (табл. 23). 146 Таблица 23 Функции классификации больных бронхиальной астмой на группы Предикторы Коэффициенты предикторов F1 F2 F3 F4 ОФВ1 0,760 0,938 1,070 0,862 MF 1,307 1,500 1,221 1,739 Пол 0,034 1,420 3,675 7,406 Pt -0,413-0,898-0,505-0,408 Возраст 0,316 0,558 0,277 0,380 Hy 0,971 0,693 0,618 0,277 Sc 0,884 1,431 1,116 1,503 ЖЕЛ 1,240 1,059 1,000 0,813 Pd 0,814 0,791 0,835 0,567 МОС50-0,254-0,281-0,370-0,328 Константа -212, , , ,381 Примечание: F1, F2, F3, F4 результаты функций классификации вида Fx = предиктор1 Коэф. предиктора предиктор n Коэф. предиктора n + константа.
147 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО- Результаты классификации по имеющейся выборке приведены в таблице 24. Как видно из таблицы, функции классификации, построенные по дискриминантным уравнениям, обеспечивают высокий процент верных классификаций. Получаемые в результате расчетов значения функций классификации могут быть интерпретированы как индексы тяжести заболевания у конкретного субъекта, учитывающие влияние многих факторов. Поэтому учет динамики этих показателей во времени может оказаться полезным и при длительном наблюдении за состоянием больного. При этом следует учитывать абсолютное значение наилучшей функции классификации. Таблица 24 Результаты апостериорной классификации обследованных больных бронхиальной астмой Группы Процент верных классификаций Результат апостериорной классификации I группа II группа III группа IV группа I группа 90, II группа 100, III группа 83, IV группа 94, Всего 90, Случаи классификации больных в группу тяжести, не соответствующую априорным данным, следует рассматривать как «атипичный» вариант течения заболевания с воздействием фактора, не учитываемого данной моделью, или как дефект сбора анамнеза или выполнения какого-либо исследования. Таким образом, построена формализованная прогностическая модель развития холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой, в которую вошли десять предик- 147
148 ГЛАВА 2. торов: возраст, пол, ОФВ 1, ЖЕЛ, МОС 50, Hy, Pd, MF, Pt, Sc. Модель описывается следующими четырьмя функциями классификации: F1=ОФВ 1 0,76+MF 1,307+Пол 0,034-Pt 0,413+Возраст 0,316+Hy 0,971+Sc 0,884+ЖЕЛ 1,240+Pd 0,814-МОС 50 0, ,748 (8.) F2=ОФВ 1 0,938+MF 1,5+Пол 1,42-Pt 0,898+Возраст 0,558+Hy 0,693+Sc 1,431+ЖЕЛ 1,059+Pd 0,791-МОС 50 0, ,51 (9.) F3 =ОФВ 1 1,07+MF 1,221+Пол 3,675-Pt 0,505+Возраст 0,277+Hy 0,618+Sc 1,116+ЖЕЛ+Pd 0,835-МОС 50 0,37-196,631 (10.) F4=ОФВ 1 0,862+MF 1,739+Пол 7,406 Pt 0,408+Возраст 0,38+Hy 0,277+Sc 1,503+ЖЕЛ 0,813+Pd 0,567-МОС 50 0, ,381 (11.) Значение «Пол» для мужчин 4, для женщин 3. При вычислениях результат, имеющий наибольшее значение, указывает на принадлежность больного к одной из четырех групп: F1 больные бронхиальной астмой легкой степени тяжести с неизмененной реактивностью дыхательных путей на холод; F2 больные бронхиальной астмой средней степени с неизмененной реактивностью дыхательных путей на холод; F3 больные бронхиальной астмой легкой степени тяжести с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей; F4 больные бронхиальной астмой средней степени с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей. Данная прогностическая модель позволяет провести правильную статистическую классификацию наблюдений в 95% случаев. В отличие от дискриминантных функций, рассчитанных по выборке обследованных больных и применимых только к ней, функции классификации позволяют определить принадлежность к той или иной группе любого больного из генеральной совокупности. Созданная формализованная математическая модель в качестве скрининг-диагностики холодовой гиперреактивности дыхательных путей поможет практикующему врачу-пульмонологу производить предварительный отбор лиц на изокапническую гипервентиляцию холодным воздухом с целью верификации холодовой гиперреактивности дыхательных путей. 148
149 НЕЙРОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ РЕАКТИВНОСТИ ГЛАВА 3. НЕЙРОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ РЕАКТИВНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ «Глобальная стратегия профилактики и лечения бронхиальной астмы» обращает внимание на необходимость исследований особенностей расстройств нейрогенного контроля дыхательных путей в развитии гиперреактивности дыхательных путей и бронхиальной обструкции [295]. Практически у всех больных в развитии бронхиальной астмы принимают участие изменения центральной и вегетативной нервной системы [120]. Бронхиальная астма ассоциируется с нарушениями интегративных взаимоотношений между центральной нервной, вегетативной и иммунной системами [209]. Регуляция тонуса бронхиальной мускулатуры находится под контролем парасимпатической и симпатической нервной системы [212]. Считалось, что стимуляция преимущественно парасимпатического отдела вегетативной нервной системы приводит к повышению тонуса бронхиальной мускулатуры, секреции слизистых желез дыхательных путей и к развитию гиперреактивности дыхательных путей при бронхиальной астме [351]. Ряд физических стрессоров (например, резкое охлаждение), приводящих к усилению холинергических влияний в регуляции дыхания, ухудшают клиническое состояние больных бронхиальной астмой [238]. Подобные эффекты иногда связаны с ослаблением симпатических влияний [209]. Нейрогенный контроль дыхательных путей человека более сложен и роль нейрогенных механизмов в патогенезе их гиперреактивности все еще остается неясной. В сегментарном отделе вегетативной нервной системы в дополнение к классическим эффекторным адренергическим и холинергическим механизмам ингибирования [252] существуют неадренергические и нехолинергические (НАНХ) [58, 224, 251, 359]. Точные механизмы подобной 149
150 ГЛАВА 3. иннервации еще не установлены, и трудно определить, первичны нарушения функционирования вегетативной нервной системы или вторичны. Тем не менее, нейрогенный механизм может играть важную роль в усилении воспаления при бронхиальной астме и в развитии гиперреактивности дыхательных путей [262, 308]. Воспаление запускает сложный процесс в нервных волокнах, содержащих сильнодействующие пептиды (субстанция Р, нейрокинин А и В, вазоактивный интестинальный пептид и т.д.) в дополнение к нейротрансмиттерам, что указывает на возможные нарушения нервного контроля дыхательных путей в патогенезе бронхиальной астмы [178, 299, 338]. Нейропептиды провоцируют большинство типичных для обострения астмы симптомов: кашель, гиперсекрецию, гладкомышечную констрикцию, ангиогенез, адгезию нейтрофилов и др. [250, 337]. На поверхности клеток, содержащих рецепторы для нейропептидов, присутствует инактивирующая нейропептиды нейтральная эндопептидаза [255]. Увеличение выделения нейропептидов, снижение активности нейтральной эндопептидазы или сочетание этих механизмов могут участвовать в проявлении бронхиальной астмы [254, 270]. Периферическая иннервация находится под контролем вышерасположенных отделов нервной системы: диэнцефальной зоны (центр вегетативной иннервации) и коры головного мозга (высший регулирующий центр организма). Центральная нервная система (ЦНС) контролирует деятельность вегетативного отдела нервной системы. Кроме того, воспалительный процесс в бронхиальном дереве может стать источником патологической импульсации, формирующей очаг возбуждения в ЦНС, в частности центров вегетативной иннервации гладких мышц [249]. Исследований, посвященных анализу электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у больных бронхиальной астмой, немного. В работах отечественных ученых описаны характерные особенности ЭЭГ у больных с тяжелым течением бронхиальной астмы или во время приступа удушья [45, 46]. Во время астматического статуса наступает сдвиг биоэлектрической активности в сторону более медлен- 150
151 НЕЙРОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ РЕАКТИВНОСТИ ных ритмов. Некоторые исследования показывают, что независимо от стадии бронхиальной астмы биоэлектрическая активность головного мозга достоверно отличается от нормы: мощность бетаритма выше, а мощность альфа-ритма ниже, чем в контрольной группе, что свидетельствует о парабиотическом возбуждении нервной системы [94]. При бронхиальной астме, по данным ЭЭГ, обнаруживаются изменения биопотенциалов головного мозга, указывающие на нарушение функционального состояния надсегментарных стволовых, мезодиэнцефальных и лимбико-ретикулярных образований [38, 50, 16]. Комплексные исследования позволяют выявить у больных бронхиальной астмой диффузные нарушения функции нервной системы, главным образом высших вегетативных отделов [138]. В ряде исследований [161] у 49,4% больных с различными формами бронхиальной астмой были выявлены ЭЭГ-изменения, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс стволовых и гипоталамических структур головного мозга и нарушении корково-подкорковых взаимоотношений [248]. Диэнцефальная область, осуществляющая взаимодействие между механизмами регуляции организма в целом, интеграцию соматических функций и вегетативной регуляции, занимает особое место среди структур мозга, оказывающих влияние на патогенез бронхиальной астмы [50, 293]. Признаками поражения этой зоны являются вегетативные расстройства, которые могут быть пароксизмальными и могут проявляться в затрудненном дыхании, повышенной чувствительности к неспецифическим воздействиям (холод, психические стрессы) [316]. Кроме того, нейроны вентральной части продолговатого мозга, участвующие в осуществлении акта дыхания, оказывают непосредственное влияние на тонус гладких мышц бронхиальной стенки и реактивность гладкой мускулатуры бронхов [284], в том числе в качестве звена патогенеза приступов удушья при астме. Кора больших полушарий может не только менять активность дыхательного центра, но и прямо управлять дыхательными мыш- 151
152 ГЛАВА 3. цами посредством кортикоспинальных путей [42, 287, 291, 415]. Особенно важна роль корковых механизмов регуляции дыхания при нарастании сопротивления дыханию [42, 416], которое приводит к активизации компенсаторных механизмов всех уровней, включая кору головного мозга [41]. Анализ ЭЭГ больных бронхиальной астмой, зарегистрированных в динамике, позволил прийти к заключению, что в процессе затихания обострения заболевания основные нейрофизиологические признаки, характеризующие вариант ЭЭГ, сохраняются без существенных отличий [289]. Вместе с тем, в фазу обострения заболевания выраженность нарушений биоэлектрической активности головного мозга максимальна. По мере стихания обострения, наблюдается положительная электроэнцефалографическая динамика в виде нарастания индекса альфа-волн, уменьшения индекса медленной активности, уменьшения выраженности пароксизмальных явлений [120]. Объяснить системность изменений, отмеченную у больных бронхиальной астмой, можно, исходя из теории «устойчивого патологического состояния», разработанной Н.П. Бехтеревой. При хронических заболеваниях приспособление организма к изменившимся условиям часто происходит за счет формирования нового гомеостаза «устойчивого патологического состояния». При его формировании затрагиваются многие регулирующие системы человека [26], в том числе исходно не пораженные, поэтому клиническая картина заболевания может определяться проявлением гиперреактивности этих систем в большей степени, чем проявлением первично пораженной структуры. Примером может служить гиперчувствительность и гиперреактивность бронхиального дерева у больных бронхиальной астмой. При этом в клинической картине заболевания на первый план могут выходить приступы удушья, спровоцированные индифферентными раздражителями (резкие запахи, холодный воздух и другие), не являющимися по своей природе аллергенами. Бронхоконстрикция в этом случае объясняется измененной реактивностью бронхов. Признаки устойчивого патологического состояния ярко проявляются при заболеваниях с сома- 152
153 НЕЙРОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ РЕАКТИВНОСТИ тической симптоматикой, в генезе которых поражение регуляторных систем играет важную роль [25]. Из этого положения ясно, что хотя головной мозг не является первично пораженной системой организма при бронхиальной астме, изменения в ЦНС могут иметь существенное патогенетическое значение: нарушение регуляции затрудняет выздоровление [120]. В экспериментах с эмоциональными и дыхательными реакциями удобно использовать неинвазивные методы вызванных потенциалов и нейровизуализации [382, 408]. Исследования выявляют нарушения внутрицентральных взаимоотношений ЦНС по ЭЭГ, сопутствующие изменениям субъективного восприятия больными бронхиальной астмой окружающего мира [180]. Уровень реактивной тревоги у больных с нарушенными внутрицентральными взаимоотношениями и с вовлечением в процесс структур диэнцефальной зоны достоверно выше, чем у больных с неизмененными внутрицентральными взаимоотношениями, а необходимое количество ингаляций адреномиметика за единицу времени у этих больных больше. Выявляемые нарушения функционального состояния ЦНС могут отражать поломку в механизмах адаптации данного больного, что также затрудняет выход из болезни, уменьшает эффективность проводимой терапии [120]. Таким образом, роль изменений нервной системы в патогенезе бронхиальной астмы велика и разнообразна. ЦНС влияет на дыхательную функцию напрямую или посредством вегетативной нервной системы и через психоэмоциональные механизмы. Однако эти процессы до конца не изучены, не ясна степень их влияния и участия в формировании и развитии неспецифической гиперреактивности дыхательных путей. Среди опубликованных работ лишь в отдельных рассматривались эти изменения с учетом оценки общего функционального состояния ЦНС, характера межполушарных взаимоотношений, локализации патологических ритмов. Также мало работ с комплексным нейрофизиологическим и клиникопсихологическим исследованием функционального состояния ЦНС при бронхиальной астме. 153
154 ГЛАВА 3. ВЗАИМОСВЯЗЬ ХОЛОДОВОЙ РЕАКТИВНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ С БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ОСОБЕННОСТЯМИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Для изучения взаимосвязи центральных механизмов регуляции функционирования организма и психологического статуса больных бронхиальной астмой с различной степенью реактивности дыхательных путей на вдыхание холодного воздуха нами были проанализированы данные электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ). По данным биоэлектрической активности можно судить о стабильности функционального состояния мозга в микро- и макроинтервалах времени, оценивать уровень возбудимости, лабильности и реактивности регулирующих структур и их сдвиги при различных воздействиях, а также выявлять границы допустимых воздействий. ЭЭГ-исследование позволяет не только оценить текущее функциональное состояние головного мозга, но и выявить границы его функциональных возможностей. Электроэнцефалографическое исследование проводилось в звукоизолированной комнате, полулежа в кресле с закрытыми глазами в 21 стандартном отведении с наложением электродов по международной схеме монтажных отведений «10-20» с помощью компьютерного электроэнцефалографа анализатора электрической активности головного мозга «Энцефалан » («Медиком- МТД», Россия, г. Таганрог, процессор ADSP-2181 RS-133). Частота дискретизации при аналогово-цифровом преобразовании и вводе сигналов в ЭВМ составляла 256 Гц. Полоса частот при записи 0,5-100 Гц. Референт объединенный ушной электрод. Данные обрабатывались в программе EEGLab с использованием алгоритма ISAFasticag. Спектральный анализ мощностей основных диапазонов частот ЭЭГ (дельта-ритм 0,5-3,5 Гц, тета 4-7,5 Гц, альфа 8-13,5 Гц, бета Гц) производился методом быстрого преобразования Фурье. Математической обработке подвергались эпохи, содержавшие безартефактные отрезки записи ЭЭГ (по 10 с.). Анализировались собственно электроэнцефалографические феномены 154
155 НЕЙРОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ РЕАКТИВНОСТИ с определением локализации источников различного типа электрической активности, анализом функциональной асимметрии мозга с оценкой глубины межполушарных и внутриполушарных взаимодействий. Электроды размещались равномерно билатерально на поверхности головы над лобными (Fp1, Fp2, Fpz, F3, F4, Fz), височными (F7, F8, Т3, Т4, Т5, Т6), центральными (С3, С4, Cz), теменными (Р3, Р4, Pz) и затылочными (О1, О2, Oz) регионами коры [26]. Электроды на левой половине головы имели нечетные цифровые индексы, на правой четные, центральные z. Запись электроэнцефалограммы проводилась в светозвукоизолированном помещении сидя в кресле, в расслабленном состоянии бодрствования с закрытыми глазами. Пациент получал инструкцию не вращать глазами, не жевать, не глотать, не говорить, не двигаться. Длительность записи составляла 10 минут с применением функциональных проб: открывание и закрывание глаз, ритмическая фотостимуляция (световым раздражителем переменной частоты от 1 до 27 Гц), гипервентиляция в течение 3 минут. Для оптимизации обработки данных биологической активности головного мозга во время исследования использована оценка мощности ритмов. Ситуационные реакции на посторонние раздражители исключались, оценке подвергались только наиболее стабильные сегменты регистрации ЭЭГ. Способствовало и то, что в ЭЭГ-инварианты психической деятельности (быстротечные информационные процессы активного головного мозга) скрыты в высоко динамичных индивидуальных структурных перестройках ЭЭГ-активности и теряются в процедурах статистического анализа [90]. В ряде исследований [161] у 49,4% больных с различными формами бронхиальной астмы были выявлены электроэнцефалографические изменения, свидетельствовавшие о вовлечении в патологический процесс стволовых и гипоталамических структур головного мозга и нарушении корково-подкорковых взаимоотношений. Регистрируемые кривые ЭЭГ в выборке обследованных отличались нестационарностью и вариативностью. При качественном 155
156 ГЛАВА 3. анализе ЭЭГ лишь у 18 (20%) больных бронхиальной астмой регистрировалась условно-нормальная биоэлектрическая активность мозга. У остальных 73 (80%) больных выявлены признаки диффузных изменений различной степени выраженности с вовлечением в процесс срединно-стволовых структур мозга гипоталамического, диэнцефального и мезэнцефального уровней (рис. 10). Рис. 10. Средние значения мощности ритмов ЭЭГ в контрольной группе Усредненный профиль ЭЭГ в контрольной группе в целом имел вид нормативной биоэлектрической активности мозга (рис. 11). В первой группе больных у 26% регистрировался вариант нормальной электроэнцефалограммы (в контрольной группе 66,6%; χ 2 =4,155, р 157 НЕЙРОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ РЕАКТИВНОСТИ лись колебания тета (θ)-, дельта (δ)- диапазона в теменноцентральных областях мозга группа 2 группа контроль норма легкие умеренные тяжелые Рис. 11. Частота встречаемости диффузных поражений биоэлектрической активности головного мозга различной степени выраженности у больных бронхиальной астмой (%). При воздействии фотостимуляции наблюдалось снижение амплитуды и индекса мощности α-ритма. У 41% этой группы регистрировались легкие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга (в контрольной группе 24%; χ 2 =24,16, р 158 ГЛАВА 3. Субдоминировала полиритмичная активность индексом 45% без четкой локализации. Реакция на пробу с фотостимуляцией была снижена. У 5 пациентов на фоне легких диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга выявлялись признаки легкой дисфункции срединно-стволовых структур мозга на гипоталамическом уровне, что добавляло к электроэнцефалографической картине вспышки билатерально-синхронной активности в диапазоне α-частот, длительностью от 0,5 до 3 секунд. У остальных пациентов этой группы (33%) встречались умеренные общемозговые изменения. На электроэнцефалограммах регистрировался дезорганизованный и деформированный α-ритм, индексом 20-30%, с искажением нормального топического распределения основных ритмов ЭЭГ и их амплитудных взаимоотношений. На этом фоне преобладала полиморфная полиритмичная активность с непостоянной и нерегулярной асимметрией. Данные общемозговые нарушения служили фоном для патологических колебаний: чаще θ-, реже δ-волн с амплитудой от 50 до 100 мкв и занимавшие от 20 до 40% всей ЭЭГ. Наиболее типичным признаком дисфункции срединных структур головного мозга гипоталамического, диэнцефального и мезэнцефального уровней явились билатерально-синхронные вспышки волн α-диапазона у 16% больных; θ- у 41,6% и δ-диапазона у 16% больных бронхиальной астмой. В 1 группе пациентов с умеренными общемозговыми изменениями у 25% регистрировался десинхронизированный вариант электроэнцефалограммы, где по всем отведениям доминировал высокочастотный бета-ритм индексом 80-95%, а также регистрировались единичные θ- и δ-колебания. На усредненном профиле ЭЭГ первой группы больных несколько сглаживались описанные особенности (рис. 12). Во второй группе больных бронхиальной астмой у 24% выявлялись легкие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, из них у 55,5% отмечались признаки дисфункции неспецифических срединно-стволовых структур головного мозга на уровне гипоталамуса и у 11,1% на уровне диэнцефальных структур. 158
159 НЕЙРОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ РЕАКТИВНОСТИ Рис. 12. Средние значения мощности ритмов ЭЭГ у больных бронхиальной астмой без признаков холодовой гиперреактивности дыхательных путей Умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга были выявлены у 51% больных (в контрольной группе 6,6%; χ 2 =13,78, р 160 ГЛАВА 3. волна, достигая амплитуды до 300 мкв. При этом у пациентов полностью отсутствовали клинико-анамнестические проявления эпилепсии. На фоне выраженных диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга были зарегистрированы негрубые фокальные изменения в лобной и центральной областях левого полушария с признаками вовлечения неспецифических срединных структур мозга диэнцефального уровня. На графике усредненных значений мощностей ритмов во второй группе заметно проявилась патологическая δ-активность (рис. 13). Рис. 13. Средние значения мощности ритмов ЭЭГ у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей В группах больных достоверных различий усредненного индекса мощности α-ритма в сравнении с контрольной группой не было выявлено (рис. 14). Известно, что степень визуально выявляемых изменений ЭЭГ может не соответствовать реальному уровню функционального состояния головного мозга. Поэтому для уточнения выявленных из- 160
161 НЕЙРОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ РЕАКТИВНОСТИ менений мы использовали математическую обработку электроэнцефалографических кривых. Был использован спектральный анализ электроэнцефалограмм с оценкой индекса мощности (%), представляющего собой отношение площади под соответствующим участком спектрограммы к суммарной площади по выбранным частотным диапазонам, умноженное на 100% Мощность ритмов (%) О2О1Р4РЗС4СЗF4F3Fp2Fp1Т6Т5Т4ТЗF8F7OZPZCZFzFpz Контроль I группа II группа Рис. 14. Средние значения мощности альфа-ритма ЭЭГ Спектральный анализ индекса мощности β-диапазона при сравнении групп между собой не выявил значимых отличий в 1 и 2 группах и был низким в передних отделах головного мозга Fz, Fpz, F3 (рис. 15), где должен преобладать в бодрствующем состоянии. В этих же зонах обнаруживалось достоверное снижение указанного ритма в группах больных бронхиальной астмой относительно контрольной группы. В целом индекс мощности β-ритма значительно преобладал во второй группе пациентов бронхиальной астмы и несколько снижался в первой группе. 161
162 ГЛАВА Мощность ритмов (%) О2О1Р4РЗС4СЗF4F3Fp2Fp1Т6Т5Т4ТЗF8F7OZPZCZFzFpz Контроль I группа II группа Рис. 15. Средние значения мощности бета-ритма ЭЭГ У пациентов 2 группы в отличие от лиц 1 группы обнаружена достоверно более высокая относительная мощность β-активности в целом по всем отведениям, но различия были наиболее достоверны в лобных и средне-височной областях правого полушария. Непрерывные колебания уровня функциональной активности мозга в зависимости от состояния внутренних потребностей организма и от изменений окружающей среды обуславливают и сложный спектральный состав электроэнцефалограмм, который подтверждался в дальнейшем анализе электроэнцефалографических кривых. Нами были выявлены патологические для взрослого бодрствующего человека виды активности. Так, индекс мощности активности θ-диапазона был выше у пациентов с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей во всех отведениях в сравнении с показателями контрольной и первой групп (рис. 16), за исключением Fz, F8, T3, C4, P3. Практически идентичной оказалась картина средних значений θ-ритма в контрольной и первой группах, и мощность не превышала 16%. 162
163 НЕЙРОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ РЕАКТИВНОСТИ Мощность ритмов (%) О2О1Р4РЗС4СЗF4F3Fp2Fp1Т6Т5Т4ТЗF8F7OZPZCZFzFpz Рис. 16. Средние значения мощности тета-ритма ЭЭГ Контроль I группа II группа При анализе картограмм больных бронхиальной астмой обнаружены некоторые изменения со стороны спектральной мощности δ-диапазона, отражающего участие верхне-стволовых, более глубоких структур мезенцефального уровня, представленные на рис. 17. Наличие более высокого уровня индекса мощности δ-колебаний отмечалось в группах больных бронхиальной астмой относительно лиц контрольной группы. Наиболее достоверные различия относительного значения мощности δ-ритма получены при сравнительном анализе групп между собой. Отмечено увеличения мощности δ-ритма в лобных отделах у лиц первой группы и в височных и центральных областях во второй группе. При компьютерном анализе спектра мощности фоновой ЭЭГ больных бронхиальной астмой обнаружились некоторые различия между активностью левого и правого полушария. Так, у больных без признаков холодовой гиперреактивности дыхательных путей наблюдалась межполушарная асимметрия: угнетение индекса мощностей альфа- 163
164 ГЛАВА 3. и бета-ритмов и доминирование индекса мощности дельта-ритма в отведениях левой гемисферы (рис. 12) Мощность ритмов (%) О2О1Р4РЗС4СЗF4F3Fp2Fp1Т6Т5Т4ТЗF8F7OZPZCZFzFpz Рис. 17 Средние значения мощности дельта-ритма ЭЭГ Контроль I группа II группа Исходно был зарегистрирован высокий по отношению к условно допустимому уровню (до 15% от общей ЭЭГ) индекс мощности дельта-ритма у этих больных (выше 20%) (рис. 12), что свидетельствовало об угнетении корковых структур и, как следствие, о негативных эмоциях, в частности депрессии. Признаки преобладания ритма дельта-диапазона слева (показатель угнетения кортикальных структур) могут свидетельствовать об усилении активности таламокортикальной системы правой гемисферы, проявляющейся клинически в пессимизме и безынициативности [63]. Предшествующие ЭЭГ-исследования у больных бронхиальной астмой обнаруживали преобладание дельта- и тета-волн на протяжении всего времени наблюдения (в том числе на фоне адекватного противоастматического лечения), что свидетельствовало о 164
165 НЕЙРОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ РЕАКТИВНОСТИ патологических нарушениях на уровне центральной регуляции [139]. По сравнению с данными С.В. Ловицкого [120], более высокая амплитуда альфа-ритма наблюдалась у здоровых испытуемых и в 75% случаев выявлялась в правом полушарии. Это объясняется более тесной связью левого полушария (где меньше амплитуда) с активирующими мезэнцефальными структурами мозга, так как альфа-ритм модулируется таламусом и корковыми взаимодействиями [239]. По данным Л.Я. Балонова, В.Л. Деглина [15], подобные взаимоотношения можно считать косвенными признаками угнетения активности левого полушария, ответственного за позитивные эмоции и за контроль правого, продуцирующего негативные эмоции. Активацию правого полушария при подавлении левого у больных депрессией обусловливают и реципрокные взаимоотношения полушарий [69]. Распределение высших нервных функций между полушариями определяется как психическая асимметрия [300]. Сложность в изучении аффективности связана с тем, что центральный субстрат эмоций реализуется широко разветвленной констелляцией нервных образований, находящихся на разных уровнях мозга [117]. Известно, что в формировании отрицательных эмоций принимает участие правое полушарие: состояние отрицательного эмоционального напряжения проявляется активацией теменно-височной области правого полушария [40, 188, 402]. У взрослых больных клинической депрессией обнаруживается большая ЭЭГ-активность правой лобной доли [55, 279]. Испытуемые с большей ЭЭГактивностью левой лобной доли сообщают о положительном эмоциональном состоянии [278, 401]. В этой же области метаболическая активность нейроцитов выше, чем в контралатеральной части головного мозга. Существуют и другие гипотезы асимметрии и эмоциональности, затрудняющие интеграцию данных [348, 371, 307]. В обследованной нами группе в клинической картине ряда больных бронхиальной астмой (у 24 человек, 32%) обнаруживались пессимистическое настроение и отсутствие инициативы, на 165
166 ГЛАВА 3. уровне сниженного настроения (гипотимии или субдепрессии). Причем, в I группе они обнаруживались чаще, чем во II (χ 2 =13,64; p 167 Левое полушарие Центральная область Правое полушарие НЕЙРОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ РЕАКТИВНОСТИ областях. Наибольшее количество значимых корреляционных связей было выявлено в группе больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей (II группа). Таблица 25 Коэффициенты корреляции между шкалой «депрессия» (De) теста СМИЛ и мощностью ритмов ЭЭГ Контрольная группа, (n=24) I группа, (n=27) II группа, (n=64) β θ θ α β δ Fp2 0,04-0,54* 0,00-0,40* 0,41* -0,08 F4 0,40-0,49 0,02-0,39* 0,59* -0,07 F8 0,17-0,38 0,33-0,40* 0,50* -0,05 С4 0,43-0,42 0,49-0,39* 0,53* 0,05 Т4 0,13 0,20 0,31-0,36* 0,47* -0,13 Т6 0,19-0,12 0,15-0,01 0,41* -0,41* P4 0,16-0,54* 0,62* -0,39* 0,44* 0,13 О2-0,07-0,54* 0,01-0,23 0,33* -0,10 Fpz 0,10-0,66* -0,08-0,42* 0,45* 0,16 FZ 0,49-0,50-0,10-0,43* 0,57* 0,16 CZ 0,45-0,59* 0,64* -0,39* 0,62* 0,06 PZ 0,20-0,67* 0,57-0,38* 0,48* 0,19 OZ -0,07-0,51 0,08-0,14 0,32* -0,01 Fp1 0,29-0,58* 0,01-0,43* 0,45* 0,14 F3 0,56* -0,39 0,25-0,46* 0,62* 0,12 F7 0,09-0,35 0,55-0,42* 0,58* -0,09 СЗ 0,48-0,49 0,28-0,49* 0,61* 0,23 ТЗ 0,28-0,30 0,48-0,40* 0,53* 0,12 РЗ 0,30-0,61* 0,53-0,39* 0,46* 0,21 О1 0,13-0,51 0,19-0,25 0,28* 0,19 Примечание: * — значения коэффициентов корреляции достоверны для р 168 ГЛАВА 3. ниях, а также умеренная отрицательная связь с мощностью дельтаритма в правой височной (Т6) области (табл. 25). Результаты корреляционного анализа во второй группе согласуются с гипотезой о наличии собственно эмоционального переживания и объектного содержания в структуре депрессии: чем выше показатели мощности альфа-ритма ЭЭГ (признак спокойного бодрствования), тем ниже значения шкалы De, превалирует позитивное эмоциональное переживание [87]. Характерно, что во II группе были выявлены наибольшие средние значения мощности альфа-ритма (рис. 14). Подобные результаты были получены ранее у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей [73]. Значения мощности бета-ритма как признака активного бодрствования и мыслительной работы головного мозга положительно коррелируют с уровнем De. Данная закономерность может быть объяснена наличием не только собственно эмоциональной, но и интеллектуальной составляющей депрессивного синдрома, изменением отношения больных к своему заболеванию с использованием рациональной, логической трактовки гипотимии при нарастании воспалительного процесса и присоединении холодовой гиперреактивности дыхательных путей. 168
169 КООПЕРАТИВНОСТЬ И ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ГЛАВА 4. КООПЕРАТИВНОСТЬ И ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Основная цель терапии больных бронхиальной астмой достижение и поддержание оптимального контроля заболевания (GINA, 2013). Достаточный контроль означает, что у больного отсутствуют или незначительно выражены симптомы болезни (не чаще 2 раз в неделю), нет ограничений из-за астмы в повседневной деятельности, отсутствует (или минимальна) потребность в бронхолитиках короткого действия, редко возникают обострения [295]. Проведенное в годах европейское многоцентровое исследование AIRE (Asthma Insights and Reality in Europe) показало, что только 5% пациентов имеют контролируемое течение бронхиальной астмы [368]. Результаты исследования, проведенного компанией «ГФК Русь» (Международный институт маркетинговых исследований) в мае 2007 и 2008 годов в 7 наиболее крупных городах России (Москве, Санкт-Петербурге, Самаре, Нижнем Новгороде, Ростовена-Дону, Екатеринбурге и Новосибирске), свидетельствуют о том, что в практике ведения больных бронхиальной астмой в России имеются существенные недостатки: поздняя диагностика бронхиальной астмы, высокая доля больных с неконтролируемым течением заболевания, низкое качество лечения более чем в половине случаев. Для улучшения ситуации необходимо повышать уровень профессиональной подготовки в области диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы не только врачей первичного звена, но и специалистов пульмонологов и аллергологов. Следует широко внедрять в практику классификационные критерии уровня контроля бронхиальной астмы, в том числе более широко использовать тест по контролю над астмой (АСТ) как инструмент контроля и самоконтроля за течением болезни. Наконец, необходимо усиливать контроль выполнения современных рекомендаций по 169
170 ГЛАВА 4. фармакотерапии бронхиальной астмы, принятых во всем мире, в том числе и в России. В первую очередь это касается своевременного назначения ИГКС и комбинаций ИГКС с β 2 -агонистами длительного действия [226]. Оказывается, что пациенты с неконтролируемой бронхиальной астмой расходуют больше ресурсов здравоохранения и собственных медицинских затрат, чем лица с контролируемым течением заболевания [297]. В современной клинической практике достигнуты определенные успехи в лечении бронхиальной астмы, и продолжаются научные исследования в области создания антиастматических лекарственных средств [101, 231, 332]. В контролируемых клинических исследованиях (GOAL и др.) показано, что хороший контроль астмы может быть достигнут у большинства пациентов [253], но это зачастую не соответствует реальной ситуации [202]. Несмотря на доступность высокоэффективных лекарственных средств, контроль бронхиальной астмы зависит не только от точности постановки диагноза и правильности подбора лечения [163, 358]. Жалобы на беспокойство, тревогу, страхи, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна, аппетита и т.п. зачастую «игнорируются» врачами непсихиатрических специальностей, что ведет к хронизации психических расстройств и вторичной их соматизации. Эти же факторы психологического порядка снижают адекватное активное участие больного бронхиальной астмой в лечебном процессе. Сомневающийся, напряженный, пессимистичный пациент не соблюдает врачебные рекомендации (самостоятельно необоснованно уменьшает или увеличивает дозировки и кратность приема препаратов), неправильно оценивает свое психологическое и соматическое состояние (не может различить приступ паники и астматический приступ, «ком в горле» оценивает как аллергическое удушье и т.д.). Поэтому приверженность пациентов к лечению является одним из важнейших факторов, влияющих на эффективность терапевтических и профилактических мероприятий при бронхиальной астме. 170
171 КООПЕРАТИВНОСТЬ И ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ Клиническими исследованиями установлены следующие наиболее существенные факторы, влияющие на динамику уровня контроля бронхиальной астмы: длительность заболевания, психопатологические и патохарактерологические расстройства личности, степень кооперативности пациентов и проводимая терапия [4]. Причины низкой эффективности индивидуальных планов лечения бронхиальной астмы можно объединить в две группы: клиническая неоднородность вариантов заболевания и различия в их восприятии пациентами (психологического и психопатологического уровня) [259]. Назначая препарат, врач должен быть готов к тому, что лечебные возможности рекомендуемого средства будут использованы пациентом только наполовину [186]. Успешность лечения зависит от активного грамотного участия больного в лечебном процессе [295], непрерывного применения подобранных лекарственных средств и от соблюдения мер по коррекции осложнений [273, 361]. Важно комплексно и активно воздействовать на болезнь при помощи адекватной медикаментозной терапии, своевременного лечения сопутствующих заболеваний, иммунокоррекции, иммунотерапии, элементов психотерапии, элиминационных мероприятий, устранения контакта с триггерами бронхоспазма, формирования определенного образа жизни и самоконтроля. Важнейшими факторами, влияющими на эффективность терапевтических и профилактических мероприятий, является приверженность пациентов к лечению (англ. adherence) [3] и комплаентность (англ. compliance), то есть степень готовности пациента следовать врачебным рекомендациям [273]. Комплаенс как MeSH-термин (то есть предметное определение Mеdical Subject Headings) — это добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения. Он предусматривает «терпеливое участие больного в принятии решения в вопросах, имеющих отношение к его здоровью». Упрощенное понимание комплаенса как исполнительности пациентов, распространившееся в медицин- 171
172 ГЛАВА 4. ской среде, нуждается в дальнейшей детализации. Можно под комплаенсом понимать комплекс мероприятий, направленных на безукоризненное и осознанное выполнение больным врачебных рекомендаций в целях максимально быстрого и полного выздоровления (в случае острого заболевания) или стабилизации состояния (при хроническом заболевании). Подобное определение позволяет рассматривать проблему не столько с позиций исполнительности больного, сколько с точки зрения создания медицинским работником условий для понимания больным необходимости этой исполнительности. Таким образом, комплаенс складывается из двух частей и предусматривает действия со стороны врача и пациента. Однако, понятие «комплаентность» не анализирует желание и возможность больного следовать врачебным назначениям [340, 385]. Многообразие же причин низкой приверженности к тому или иному препарату не объясняет истинных причин выполнения или невыполнения рекомендаций врача [317]. Степень желания и возможности больных следовать всем врачебным рекомендациям, его мнение о заболевании, характере терапии, ее доступности в отечественной медицине обозначается как кооперативность [21, 187]. В отличие от термина «комплаенс», кооперативность понятие более широкое и подразумевает взаимодействие пациента и врача. В России при изучении приверженности к лечению чаще используется понятие «кооперативность». Это комплексное понятие, включающее в себя, помимо степени готовности пациента следовать врачебным рекомендациям (compliance) и выполнение/невыполнение больными рекомендаций врача в рамках определенного метода лечения или лекарственного препарата (adherence), но и учитывает его информированность относительно заболевания, мнение о заболевании, характере терапии, ее доступности, удовлетворенность от сотрудничества с врачом, искренность и др. [21, 187]. Четкое знание больным бронхиальной астмой поведения при приступе, владение основными методами самоведения и само- 172
173 КООПЕРАТИВНОСТЬ И ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ контроля, осведомленность о принципах противоаллергического режима все это в значительной степени повышает продуктивность сотрудничества пациента с врачом. Однако информацию пациенты получают преимущественно из непрофессиональных источников. В этой связи особое внимание должно быть уделено образовательным программам для больных бронхиальной астмой (астма-школа, астма-день, специализированная литература для пациентов, аудио- и видеоматериалы) [186, 197, 411]. Как показали данные НИИ пульмонологии ФМБА РФ, кооперативность больных бронхиальной астмой составляет в среднем от 43% [132] до 67% [187], что служит серьезным препятствием успешному лечению заболевания. Ряд исследований выявили, что лишь 31% больных бронхиальной астмой при ухудшении самочувствия обращаются за помощью к участковому врачу, 20% пациентов ждут, пока не станет совсем плохо, и тогда вызывают бригаду «скорой помощи», 49% пациентов изменяют терапию самостоятельно, причем, 52% из них увеличивают частоту приема бронхолитиков без изменения базисной терапии [95]. На кооперативность больных влияет много явлений, в частности, экономические факторы, доступность препаратов, легкость их приема, возможные побочные эффекты препаратов, низкая информированность о необходимости регулярного приема глюкокортикоидных и бронхолитических средств, а также психологические особенности пациента, его самовосприятие эффективности лечения и психическое состояние [47], страх перед гормонами (кортикофобия) [246, 367], потребность больного в безопасности, его субъективное мнение и т.д. [21, 367]. В GINA [295] представлены специфические лекарственные и нелекарственные факторы, обусловливающие несоблюдение больным бронхиальной астмой назначений врача. Среди факторов, связанных с лекарственными препаратами, особое место занимают трудности в использовании ингалятора [232]; неудобный режим приема; побочные эффекты и высокая стоимость лекарственных 173
174 ГЛАВА 4. препаратов; негативное отношение к лекарственной терапии; отдаленность аптек. К немедикаментозным факторам относятся: недовольство врачом; непонимание врачебных назначений; возникающие страхи или тревоги; неоправданные ожидания; недостаточные наблюдение, обучение и врачебный контроль [258]; раздражение больного по поводу своего состояния или соответствующего лечения; нежелание показаться больным; недооценка тяжести заболевания; культурные аспекты; забывчивость или самоуспокоенность; неадекватное отношение больного к заболеванию; религиозные аспекты. Кроме того, кооперативность выше у женщин, у лиц с высшим образованием, с большой численностью семьи, высоким материальным достатком, профессиональной занятостью [48]. Особое внимание среди причин плохой кооперативности у больных бронхиальной астмой уделяется алекситимии, при которой снижена его способность воспринимать и выражать вербально свои эмоции и телесные ощущения. Алекситимия может приводить к ухудшению восприятия больным одышки и недооценке тяжести ухудшения течения астмы, таким образом, увеличивая в 2,8 раза риск угрожающих жизни обострений [386]. Личностные качества больных бронхиальной астмой зачастую снижают комплаенс [108]. Имеющиеся работы свидетельствуют о наличии у алекситимичных пациентов устойчивости к проводимой терапии и развитии осложнений [8]. Установлено, что наиболее значимый вклад в формирование позитивной кооперативности на психологическом уровне вносит потребность больного в безопасности [147]. Большое значение имеет информированность больного о своем заболевании, образование значительно повышает кооперативность пациента [362]. Показано положительное влияние кооперативности на тяжесть течения заболевания [21, 367]. Отношение кооперативности и реактивности дыхательных путей в медицинской теории и практике все еще не изучено. 174
175 КООПЕРАТИВНОСТЬ И ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ВЗАИМОСВЯЗЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА, КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ РЕАКТИВНОСТИ И ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ С КООПЕРАТИВНОСТЬЮ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С целью анализа взаимосвязей, складывающихся из клиникофункциональных и психологических особенностей реактивности и проходимости дыхательных путей на ранних стадиях бронхиальной астмы и степени желания и возможности больных следовать всем врачебным рекомендациям, в основу следующего этапа исследования был положен принцип градации пациентов по кооперативности. Все пациенты выборки с учетом кооперативности были объединены в 2 группы (рис. 18). n= 17 n= 12 В 1-ю группу (с позитивной кооперативностью) вошли больные, которые в течение года, предшествующего обследованию, в целом следовали врачебным рекомендациям, содержащимся в современных консенсусах по лечению бронхиальной астмы и касающимся самоконтроля, адекватного приема лекарственных препаратов. 2-ю группу (с негативной кооперативностью) составили пациn= 35 n= 27 легкая степень тяжести (67%) легкая степень тяжести (31%) средняя степень тяжести (33%) Позитивная кооперативность (n=39) Негативная кооперативность (n=52) Рис. 18. Распределение больных по группам с учетом кооперативности 175 средняя степень тяжести (69%)
источник