Протоколы диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
Кашель: повторяющийся или персистирующий непродуктивный кашель, который может ухудшаться ночью или сопровождаться дистанционными хрипами или затрудненным дыханием; кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче или контакте с табачным дымом при отсутствии респираторной инфекции в текущий момент; длительный кашель в период новорожденности и кашель при отсутствии простуды

Дистанционные хрипы: повторяющиеся хрипы, включая хрипы во сне или при воздействии триггеров (физическая нагрузка, смех, плач, табачный дым, загрязненный воздух)

Затрудненное дыхание или одышка: возникают при физической нагрузке, смехе, плаче

Снижение активности: не бегает, но может играть или смеяться вместе с другими детьми и в той же интенсивности; устает во время прогулок (просится на руки)

Анамнез или семейный анамнез: наличие других аллергических заболеваний (атопический дерматит или аллергический ринит); астма у родственников первой линии

Пробное лечение ИГКС в низких дозах и по потребности – КДБД: клиническое улучшение в течение 2-3 месяцев лечения препаратами контроля и ухудшение после прекращения такого лечения.

Жалобы и анамнез: выявление причинно-значимых аллергенов – периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями — поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.

Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки; «поперечное» стояние ребер, расширение межреберных промежутков; коробочный звук при перкуссии; определение ЧСС, ЧД; при аускультации -ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, которые выявляются симметрично с обеих сторон.

У многих пациентов БА начинается в раннем возрасте. У детей младше 5 лет акцентируется внимание на наличии трех паттернов свистящего дыхания.
Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей, повторяются 2–3 раза в год, и данные симптомы отсутствуют между эпизодами затрудненного дыхания и/или визинга.
Следующая группа включает пациентов, у которых длительность симптомов увеличена (> 10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов > 3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание.
И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае, плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии. Характерные признаки БА у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) и бета-2-агонистами короткого действия.

Возрастные особенности БА:
Дети до 2-х лет:
· отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям;
· высокая частота пищевой аллергены, медикаменты, выраженные кожные реакции;
· раннее начало обструктивного синдрома на фоне ОРВИ
· положительный эффект от бронхолитической терапии

Дети 2-5 лет:
· ключевой критерий диагностики БА – персистирование на протяжении последнего года;
· наиболее частые триггеры – вирусы;
· БА, провоцируемая физической нагрузкой, так же может быть уникальным фенотипом в этом возрасте.

Дети 6- 12 лет:
· провоцируемая вирусами астма остается обычной формой заболевания;
· обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений.

Старше 12 лет:
· БА может впервые проявляться в подростковом возрасте; настораживающим симптомом является бронхоспазм на физическую нагрузку;
· могут быть дополнительные проблемы при выборе тактики ведения, отказ от регулярного приема лекарств, от каких-либо ограничений поведении. Возможно начало курения, оказывающего негативное влияние на течение БА;
· страх удушья формируют тревожность, чувство отверженности, подкреплённые переживаниями связанного с заболеванием.

Лабораторные исследования:
· исследование уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) – возможно повышение, что указывает на аллергический характер воспаления, степень сенсибилизации (по показаниям аллерголога/пульмонолога);
· определение уровня специфических иммуноглобулинов (sIgE) специфической аллергической сенсибилизации может подтвердить диагноз, определить причинно-зависимые триггеры, воздействие которых следует ограничить (проводится в специализированной клинике);

Дополнительные лабораторные исследования:
· кожно-аллергическое тестирование — позволит определить причинно-зависимые триггеры обострения (проводится только в период ремиссии, после отмены ИГКС специалистом аллергологом).

Инструментальные исследования:
· пульсоксиметрия – метод определения степени насыщения крови кислородом, проводится при обострении астмы. Снижение уровня сатурации оксигемоглобина отражает в большей степени вентиляционно-перфузионные нарушения, чем состояние вентиляционной функции легких;
· пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха. При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ (проводится детям старше 5 лет);
· спирография – метод позволяющий исследовать функции внешнего дыхания. При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ₁ и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ₁ после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ₁> 15% является одним из критериев диагностики БА (проводится детям старше 5 лет);
· рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям). В период обострения выявляются признаки гипервентиляции, горизонтальное расположение ребер, уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков;

В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.
Уровень контроля: оценка контроля вопросник Asthma Control Test АСТ, TRACK.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· компьютерная томография легких (по показаниям) для исключения интерстициального легочного заболевания, бронхоэктазов, бронхиолита или инфекций. При сочетании БА с аллергическим риносинуситом по показаниям рассматривается КТ пазух носа;
· определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (eNO). Метод позволяет оценить степень выраженности воспалительной реакции в дыхательных путях проводится по показаниям (затрудненная диагностика, оценка риска обострений), при наличии соответствующего оборудования обученным персоналом;
· цитологическое исследование мокроты – наличие эозинофилов и большого количества десквамированного эпителия или нейтрофилов.
· бронхоскопия (по показаниям) – исследование газового состава артериальной крови при сатурации кислорода (SpO₂)

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение астмы должно представлять собой циклический непрерывный процесс, включающий оценку состояния пациента, коррекцию терапии (медикаментозной и немедикаментозной) и обязательный контроль ответа на проводимое лечение. Задачей лечения БА является достижения контроля с длительной ремиссией и предупреждение обострения. У каждого ребенка наряду с универсальной стратегией необходимо учесть и индивидуальные особенности для выбора средств и методов лечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим: создание гипоаллергенного быта (заключается в устранении бытовых, эпидермальных, пыльцевых аллергенов, которые чаще других трансформируются в астматический статус).

Диета: гипоаллергенная диета (исключение пищевых аллергенов, пищевых добавок).
· дыхательная гимнастика и ЛФК для тренировки дыхательной мускулатуры больного в межприступном периоде астмы (у детей более показана дыхательная гимнастика с форсированным выходом);
· психотерапия (способствует выявлению психологических особенностей больных, своевременной диагностики и психотерапевтической коррекции нервно-психического статуса).

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственные средства, применяемые для фармакотерапии астмы можно разделить на два больших класса в зависимости от цели их назначения: препараты для быстрого купирования симптомов (препараты скорой помощи) и средства для долгосрочного контроля над болезнью (средства базисной — поддерживающей, противовоспалительной, терапии).

Препараты, применяемые для быстрого купирования симптомов — ингаляционные коротко действующие β₂-агонисты (КДБА) (сальбутамол) используют в качестве препаратов скорой помощи первой линии единогласно рекомендуется детям всех возрастов (УДA). Препараты данной группы обычно назначаются «по требованию», однако, частое (более 1 ингалятора в месяц) или длительное применение свидетельствует о необходимости пересмотреть базисную терапию.
Препарат в форме аэрозоля назначают для купирования приступа БА однократно по 0,1 мг, детям старше 12 лет по 0,1-0,2 мг; для профилактики приступов БА – по 0,1 мг 3-4 раза в сутки; для профилактики приступа астмы физического напряжения перед физической нагрузкой – 0,1 мг. Препарат в форме порошка для ингаляций назначают по той же схеме, но при этом дозы увеличиваются в 2 раза, соответственно. Препарат в виде раствора для ингаляционного применения назначают в дозе 2,5 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 5 мг 3-4 раза в сутки.

Антихолинергические средства (ипратропия бромид), являются препаратами второй линии. Комбинации с β₂—агонистом может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект.
Доза препарата у подростков старше 12 лет при острых приступах бронхоспазма в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 1 мл (1 мл=20 капель) до 2,5 мл (2,5 мл=50 капель). У детей в возрасте 6-12 лет при острых приступах бронхиальной астмы в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 0,5 мл (0,5 мл=10 капель) до 2 мл (2 мл=40 капель). У детей в возрасте до 6 лет (масса тела

(NB! * — применять после регистрации на территории РК).

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания и уровня его контроля и делится на 5 ступеней.

Терапия 1 ступени: Симптоматическая терапия (КДБА) по потребности (УД D). Рекомендуется для пациентов с редкими симптомами (менее 2 раз в неделю), возникающими только в дневное время и длящимися непродолжительное время (до нескольких часов). Категорически не рекомендуется использование длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) в качестве симптоматической терапии без базисного лечения ИГКС вследствие высокого риска летального исхода астмы (УД А). Не рекомендованы к использованию у детей пероральные β2-агонисты и аминофиллин в связи с высоким риском развития тяжелых нежелательных явлений данных препаратов, что превышает возможную пользу от их применения. Учитывая тот факт, что до настоящего времени нет достаточных данных о том, что монотерапия КДБА абсолютно безопасна даже для пациентов с редкими симптомами, уже на первой ступени терапии может быть рекомендовано назначение низких доз ИГКС пациентам с факторами риска неблагоприятного исхода БА (УД B).

Терапия 2 ступени: низкие дозы препарата базисной терапии и симптоматическая терапия (КДБА) по потребности. Предпочтительно в качестве базисной терапии использовать ИГКС (УД A). Альтернативным вариантом являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), особенно для пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, хотя эти препараты являются менее эффективными по сравнению с ИГКС. Для пациентов с астмой, симптомы которой проявляются преимущественно в определенный сезон (пыльцевая сенсибилизация) рекомендовано назначение базисной терапии ИГКС с момента появления симптомов и в течение всего периода цветения причинно-значимых растений, а также дополнительно 4 недели (УД D). Дошкольникам с вирус-индуцированными обострениями БА может быть рекомендовано периодическое или эпизодическое использование ИГКС, однако, предпочтительным вариантом все же признается регулярная терапия. Не рекомендовано рутинное использование кромонов вследствие их низкой эффективности (УД A) и сложного режима применения.

Терапия 3 ступени: один или два базисных препарата в комбинации с ДДБА и КДБА по потребности. Предпочтительным вариантом для подростков является применение низких доз ИГКС в сочетании с ДДБА (УД A), для детей 6-11 лет – средние дозы ИГКС (удвоение низкой дозы ИГКС) и КДБА по потребности. Альтернативой может служить добавление антагонистов лейкотриеновых рецепторов к низким дозам ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА по потребности.

Терапия 4 ступени: два или более базисных препарата и симптоматическая терапия по потребности. Для детей 6-11 лет возможно применение низких доз ИГКС в сочетании с формотеролом (УД A) в качестве как базисной, так и симптоматической терапии. Также используется комбинация средних/высоких доз ИГКС с ДДБА и КДБА по потребности (УД B). Детям 6-11 лет, в отличие от взрослых, не рекомендуется добавление теофиллина в базисную терапию. Терапевтический выбор для детей 5 лет и младше, на 4 ступени ограничен возраст-разрешенным диапазоном препаратов, использующихся при астме, следует рассмотреть возможность увеличения дозы ИГКС до средней либо, как альтернативный вариант, добавить антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Можно периодически повышать дозу базисного ИГКС в интермиттирующем режиме во время обострений (УД D).

Терапия 5 ступени (только у детей 6 лет и старше): На данной ступени детям 6 лет и старше с персистирующими симптомами астмы и обострениями, несмотря на адекватную базисную терапию при условии правильной техники ингаляции и хорошего комплаенса, назначается препарат моноклональных антител к иммуноглобулину E *(УД A). (NB! * — применять после регистрации на территории РК). Детям не рекомендовано назначение оральных кортикостероидных препаратов в качестве базисной терапии.

Другие виды лечения:
БА у детей часто сочетается с атопическим дерматитом (АД) и аллергическим ринитом (АР), что требует назначения соответствующей комплексной терапии. АД в «атопическом марше» чаще предшествует проявлению бронхиальной обструкции. Наружная терапия АД подразумевает использование топических противовоспалительных препаратов (стероидных и нестероидных), а также увлажняющих средств. При сочетании БА с АР рекомендованы ингаляционные топические ГКС интраназально (беклометазон, флутиказон, мометазон).
Аллерген-специфическая иммунотерапия (СИТ) направлена на развитие устойчивой клинической толерантности у пациентов с симптомами, спровоцированными аллергенами. Облегчая проявления астмы, она ведет к снижению гиперреактивности дыхательных путей и потребности в препаратах базисной терапии (УД A,B). Этот наиболее патогенетический тип лечения при аллергической астме имеет преимущества перед фармакотерапией: клинические эффекты СИТ сохраняются после прекращения терапии. Еще один важный аспект — профилактическое действие в отношении перехода аллергического ринита в астму и развития повышенной чувствительности к дополнительным аллергенам.
Аллергенспецифическую иммунотерапию должен проводить специалист аллерголог-иммунолог детям с 5 летнего возраста. Не рекомендуется при тяжелой астме из-за высокого риска развития системных реакций. Подбор препарата и пути введения осуществляется специалистом индивидуально. В зависимости от способа введения лечебного аллергена различают следующие методы АСИТ: пероральный, сублингвальный, подкожный.

Профилактические мероприятия:
Профилактика обострений БА включает весь комплекс мероприятий терапии, основанный на принципе постоянного контроля (медикаментозное лечение, воздействие на факторы риска, обучение и мониторинг, исключение триггерных факторов, специфическую иммунотерапию, немедикаментозные методы), а также своевременную вакцинацию.
Профилактическая иммунизация детей с БА вполне осуществима, но требует разумной осторожности. Рекомендуется ежегодная вакцинация от гриппа (первая вакцинация проводится в возрасте 6 месяцев).
Профилактика БА заключается в возможно более раннем выявлении и устранении причинных факторов. У детей с инфекционно-зависимой астмой необходимо предупреждение заражения вирусной и бактериальной микрофлорой (ограничение посещений массовых скоплений людей, ношение масок во время эпидемических вспышек острых респираторных заболеваний, проведение профилактической противогриппозной вакцинации). У детей с атопической БА необходимо не только выявление вида сенсибилизации, но и проведение специфической гипосенсибилизации (СИТ) в тех случаях, когда причиной астмы являются бытовые или пыльцевые аллергены.
В настоящее время единственным доказанным изменяемым фактором окружающей среды, который можно с уверенностью рекомендовать для первичной профилактики астмы является ограничение контакта с табачным дымом в период беременности и новорожденности (УД B).
Для профилактики астмы важнейшее значение имеет проведение ЛФК с тренировкой дыхательной мускулатуры в периоде ремиссии. При этом предпочтительны занятия циклическими видами спорта, не связанными с пылевыми воздействиями, например, плаванием, лыжным или конькобежным спортом, греблей.

Мониторинг состояния пациента:
Наблюдение детей с БА осуществляется аллергологом-иммунологом, врачом-педиатром или врачом общей практики. По показаниям проводятся консультации пульмонолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, фтизиатра, невролога. В амбулаторно-поликлинических условиях кратность консультаций аллерголога-иммунолога, в зависимости от тяжести течения астмы у пациента и уровня контроля над болезнью, может составить 1 раз в 1-6 месяцев, педиатром — 1 раз в 3-6 месяцев.
Обследование детей с подозрением на БА может проводиться как в дневном, так и в круглосуточном стационаре, а также амбулаторно (в зависимости от выраженности симптомов заболевания и региональных возможностей здравоохранения). Сроки госпитализации в целях обследования и назначения (а также коррекции) базисной терапии могут составить от 5 до 14 дней (в зависимости от состояния пациента). Детям с обострением БА лечебные мероприятия могут проводиться амбулаторно, бригадой «скорой помощи», в отделениях неотложной помощи, в дневном/круглосуточном стационаре.

Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение ночных и дневных приступов астмы;
· восстановление полноценного качества жизни;
· восстановление функции внешнего дыхания;
· отсутствие приступов бронхиальной обструкции во время интеркуррентных простудных заболеваний;
· отсутствие обострений, опасных для жизни и требующих стационарного лечения, снижение потребности в глюкокортикостероидной терапии и других методов лечения.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Алгоритм ведения пациентов при обострении БА

Немедикаментозное лечение:
Режим: При обострении БА режим постельный или полупостельный (устанавливается врачом в индивидуальном порядке с учетом степени тяжести заболевания).

Диета: стол № 6.
Положительное влияние на течение БА оказывает индивидуально подобранная диета с исключение из рациона аллергенных для данного больного продуктов (гипоаллергенный).

Медикаментозное лечение: смотреть пункт Амбулаторное лечение.
В период обострения БА, при развитии признаков дегидратации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости, также показана регидратационная терапия. При проведении инфузионной терапии в качестве базисных растворов используется изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Количество вводимой жидкости у детей раннего возраста составляет 10-20 мл/кг массы, общий объем 150-300 мл, скорость инфузии 12-14 капель в минуту.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение
Большинство групп препаратов, контролирующих течение заболевания у детей, обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3–4 месяца. При тяжелом течении заболевания и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть еще более длительным [8].
После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.
Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно через 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3 месяца. Общепринятые рекомендации:
· при достижении контроля на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС возможен переход на однократный прием ИГКС с интервалом в среднем через 3 мес.;
· если контроль достигнут на фоне комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированный ß2-агонист) необходимо уменьшить объем ИГКС на 50% на фоне продолжающегося приема ß2-агониста, в последующем со снижением дозы и полной отменой ß2-агониста и переводом пациента на монотерапию ИГКС. Как альтернатива может быть однократный прием комбинированного препарата или перевод на антилейкотриеновый препарат.
· в случае достижения контроля путем применения комбинации фиксированными препаратами с системными ГКС сначала производится снижение и отмена системных ГКС, в последующем, как при другом объеме терапии.
· при снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß₂-агонистов в течение 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß₂-агонистов или других препаратов [2].

Реабилитационные мероприятия:
Реабилитационная программа по ведению пациентов с БА – это комплекс мероприятий целью которого является предотвращение инвалидности в период лечения заболевания и помощь больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценностью, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания.
Основными направлениями реабилитации являются: немедикаментозные методы лечения (см. п, санаторно-курортное лечение для больных БА
В санаторно-курортных условиях при БА рекомендуются:
· природные лечебные факторы (климатотерапия, спелеотерапия, галотерапия, бальнеотерапия и др.);
· аэрозольная (ингаляционная) терапия;
· лечебные физические факторы (лечебный массаж, рефлексотерапия, баротерапия, лекарственный электрофорез, электросонотерапия и др. методы аппаратной физиотерапии);
· лечебная физкультура (ЛФК);
· психотерапия.

Индикаторы эффективности лечения — достижение полного или частичного контроля над БА:
· отсутствие или не более 2 эпизодов дневных симптомов в неделю;
· отсутствие или незначительное ограничение повседневной активности, включая физические нагрузки;
· отсутствие (или не более 2-х в месяц) ночных симптомов или пробуждений из-за астмы;
· отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи»;
· нормальные показатели функции легких.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· необходимость проведения дифференциальной диагностики при невозможности осуществления в амбулаторных условиях;
· тяжелая, неконтролируемая астма при неэффективности лечения на амбулаторном этапе;
· обострение средней и тяжелой степени, особенно при снижении сатурации крови кислородом ниже 92%;
· проведение медико-социальной экспертизы состояния пациента.

Показания для экстренной госпитализации:
· неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе; тяжелое обострение БА, астматический статус;
· тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии глюкокортикоидами для приема внутрь;
· невозможность продолжения плановой терапии дома;
· неконтролируемое течение БА;
· более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч;
· более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа.
· наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.);
· тяжелые обострения в анамнезе;
· плохие социально-бытовые условия.
Пациента транспортируют в положении сидя в условиях кислородотерапии.

Тяжелое обострение астмы – отсутствие ответа на 3 ингаляции короткодействующих бронходилататоров в течение 1-2 часов:
· тахипное (ЧД в норме у детей 0-2 мес 120 в мин;
· ПСВ

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Программа по менеджменту бронхиальной астмы и аллергического ринита на современном этапе в Республике Казахстан. Испаева Ж.Б., Дадамбаев Е.Т., Есенжанова Г.М., Розенсон Р.И., Моренко М.А и соавт. Алматы , 2011-. С.40 2) http://www.aihw.gov.au/asthma/prevalence/ 3) Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007; 62: 758–766. 4) Asthma. Most Recent Asthma Data. – 2017. http://www.cdc.gov/asthma/most_recent_data.htm 5) http://www.rosminzdrav.ru/documents/6686-statisticheskaya-informatsiya 6) http://www.ginasthma.org/ 7) From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 Update) Available from: www.ginasthma.org 8) Paediatric Respiratory Medicine ERS Handbook 1st Edition Editors Ernst Eber. Fabio Midulla 2013 European Respiratory Society 719P. 9) Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 5-е издание. – М., 2017. – 160 с. 10) Аллергология и иммунология / Под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. Союз педиатров России. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: Союз педиатров России, 2011. — 256 с. 11) Papadopoulos N.G., Arakawa H., Carlsen K.H. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy. — 2012. — Vol. 67. — P. 976-997. 12) Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. — 2-е издание. — Женева; Всемирная организация здравоохранения, 2013. — 412 с. http://www.who.int/ 13) Oxford handbook of emergency. Fourth edition. Oxford University, 2012. — P. 676.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Испаева Жанат Бахытовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом аллергологии и клинической иммунологии Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Президент Казахстанской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, член EAACI.
2) Моренко Марина Алексеевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней №1, АО «Медицинский университет Астана», главный внештатный детский аллерголог-иммунолог Управления здравоохранения г. Астаны.
3) Старосветова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №2, АО «Медицинский университет Астана».
4) Юхневич Екатерина Александровна – PhD, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины, Карагандинский государственный медицинский университет.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
1) Газалиева Меруерт Арстановна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии Карагандинского Медицинского университета.
2) Нугманова Дамиля Сакеновна – доктор медицинских наук, профессор, Национальный Лидер GINA (с 2015 по настоящее время), президент Ассоциации семейных врачей Казахстана, член ERS, EAACI, AAFP.

Пересмотр протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)

источник

Если у человека диагностируется бронхиальная астма, составляется протокол, по которому осуществляют лечение заболевания и определяют качество медицинской помощи. В этом документе указывается последовательность действий врача, занимающегося конкретным пациентом.

Заполненный протокол также может считаться юридическим документом, его разрешается использовать, если требуется провести какие-нибудь медицинские экспертизы или анализы.

Ведение протокола для больных астмой является гарантией улучшения качества их жизни, уменьшения рисков возникновения серьезных заболеваний на фоне этой патологии. Благодаря этим документам можно составить статистику распространения заболеваний дыхательных путей среди взрослых и детей. Такие данные необходимы для разработки и внедрения государственных программ по оказанию помощи больным.

Протокол клинический по бронхиальной астме содержит такие пункты:

• показания для проведения диагностики и лечения;
• форма и степень недуга до начала терапии и после нее;
• как контролируется течение астмы;
• препараты, используемые для базисной терапии, результаты применения;
• альтернативные способы лечения;
• данные осмотра, рекомендации по диагностике и лечению от прочих специалистов. Иногда пациентам приходится сходить на прием к аллергологу, кардиологу, стоматологу, реаниматологу, инфекционисту;
• при необходимости указываются основания для госпитализации больного.

Кроме того, в медицинском документе излагаются мероприятия, которые помогут исключить обострение болезни, и сроки последующих консультаций. Как правило, периодичность врачебных осмотров напрямую зависит от тяжести течения астмы и возраста человека.

Самым важным моментом при постановке диагноза является сбор информации о первых симптомах болезни и ее прогрессировании. Основными признаками заболевания, которые указываются в клиническом протоколе при наличии бронхиальной астмы, являются:

• затрудненное дыхание, сопровождающееся кашлем;
• одышка;
• наличие хрипов в бронхах;
• ощущение тяжести и сжатия в грудной клетке, тахикардия;
• синюшность носогубной области, которая чаще возникает у детей.

Иногда для постановки точного диагноза недостаточно наличия только этих симптомов. Важно уточнить, исчезают ли они самостоятельно или после использования специальных препаратов.

При проведении расспроса врач должен уделить внимание факторам, которые указывают на тяжесть БА:

• частые обострения;
• внезапное ухудшение самочувствия;
• астматический статус;
• необходимость интенсивной терапии;
• подключение к аппарату ИВЛ.

Также учитывается наследственная предрасположенность к болезни, наличие хронических воспалений дыхательных путей.

Иногда для установления диагноза достаточно клинической картины. Но для его подтверждения на усмотрение доктора могут назначаться дополнительные лабораторные исследования и другие диагностические процедуры, которые также отмечаются в клиническом протоколе бронхиальной астмы:

• цитологическое исследование мокроты;
• посев бронхиального секрета для выявления патогенной микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам;
• оценка внешнего дыхания;
• рентгенография грудной клетки.

Для получения четкой клинической картины и выявления реактивности дыхательных путей могут назначаться провокационные ингаляционные пробы. Благодаря такому исследованию можно понять, как реагируют гладкие мышцы бронхов на воздействие тех или иных раздражителей.

При составлении клинического протокола и назначении индивидуального лечения больного с диагнозом «бронхиальная астма» учитываются такие показатели:

• фаза болезни – во время обострения и приступов удушья применяется тактическая терапия, если наблюдается ремиссия – стратегическая;
• тяжесть течения недуга, симптоматическая картина;
• возрастные особенности пациента, наличие сопутствующих болезней.

Амбулаторное лечение в условиях поликлиники назначается больным БА, если:

• заболевание находится в стадии нестабильной ремиссии;
• отмечается стабильная ремиссия, позволяющая проводить стратегическую терапию;
• диагностирована легкая степень тяжести астмы.

Существуют такие показания для срочной госпитализации пациента:

• тяжелая форма недуга в стадии обострения;
• средняя степень тяжести БА в стадии обострения;
• первичное обнаружение болезни;
• приступ удушья.

В составляемом протоколе по лечению бронхиальной астмы детально описывается терапевтическая тактика. Она основывается на таких принципах:

• предотвращение дыхательной недостаточности, остановка приступов удушья и частого кашля;
• подбор оптимального варианта лечения. В зависимости от случая, могут назначаться медикаментозные и немедикаментозные методы;
• нормализация функции самоочищения бронхов и легких.

При серьезном воспалительном процессе требуется комплексное лечение с применением препаратов усиленного действия, например, гормональных лекарств, антител к Ig. Если индивидуальная программа не приносит успеха, врач принимает решение об увеличении дозировки или смене медикамента. Эффективность проведенного лечения доктор фиксирует в протоколе.

Суть ступенчатого подхода к лекарственному лечению БА заключается в уменьшении или увеличении количества, дозировки или частоты приема препаратов. Решение принимается, исходя из эффективности теркапии и в случае достижения контроля над заболеванием.

Если спустя 3 месяца была достигнута клинико-функциональная ремиссия, то интенсивность терапии уменьшают на одну ступень. В противоположной ситуации дозы препаратов увеличивают.

Для детей подбираются эффективные, но в то же время безопасные препараты, применяемые в минимальной дозировке.

Принципы ступенчатой терапии:

1. Для лечения легкой интермиттирующей формы БА не назначается базисная терапия. В период обострения потребуются короткие курсы приема кромонов и препаратов, подавляющих действиет лейкотриеновых рецепторов.
2. Легкую персистирующую форму недуга лечат посредством базисной монотерапии с помощью тех же препаратов. По требованию могут назначать быстродействующие бета2-агонисты.
3. Если у пациента впервые диагностирована бронхиальная астма средней тяжести, то предпочтение отдают ингаляционным ГКС, бета2-агонистам длительного действия и теофиллинам. При лечении маленьких детей препараты вводят посредством небулайзера.
4. Бронхиальную астму тяжелой формы лечат с помощью ИГКС, при этом подбирается большая дозировка. В начале терапии лучшим вариантом будут комбинированные средства (ГКС и бета2-агонисты) продолжительного воздействия.

На сегодняшний день за счет применения базовых принципов терапии человек с БА имеет все шансы жить полноценной жизнью.

После постановки диагноза пациента сразу настраивают на необходимость проведения длительного лечения и регулярного посещения врача.

Выбор лекарственных средств зависит от таких особенностей:

• причина развития болезни;
• клинические проявления;
• форма и фаза.

• при обострении болезни и возникновении приступов удушья лечение направляется на получение нестабильной ремиссии;
• если достигнута нестабильная ремиссия, то больному стоит пройти поддерживающую терапию для закрепления результата и предотвращения прогрессирования БА.

Все медикаментозные средства для лечения астмы подразделяются на две основные группы.

1. Препараты для контроля заболевания, действие которых направлено на подавление патологического процесса. Благодаря этим медикаментам снижается чувствительность к аллергенам и уменьшается воспаление. Такие лекарства относят к базисному лечению, их нужно использовать постоянно. В данном случае примером могут быть β2-агонисты длительного действия, а также теофиллины и блокаторы лейкотриеновых рецепторов.
2. Препараты, облегчающие симптомы, и бронхолитики врачи назначают с целью купирования приступов БА. Подобные препараты следует использовать разово в случае неотложной помощи. В эту группу входят ингаляционные глюкокортикостероиды. С помощью ингаляционных β2-агонистов краткого действия также можно оказать неотложную помощь во время приступа.

В зависимости от стадии и тяжести течения болезни наряду с лечением с помощью препаратов могут применяться и немедикаментозные методы. Основной целью этой терапии является профилактика обострения недуга.

Все немедикаментозные методы делятся на три направления:

• народные способы лечения;
• физиотерапия;
• нетрадиционная медицина.

В комплекс народного лечения входят различные рецепты для приготовления средств в домашних условиях. Их можно найти в интернете, на телеканалах или в газетах.

В качестве ингредиентов используются компоненты животного или растительного происхождения. Принимая решение лечиться подобным способом, стоит понимать, что он будет более эффективным в комбинации с методами традиционной медицины.

В комплекс физиотерапии входят такие процедуры: посещение соляных пещер, иглорефлексотерапия, закаливание, аэроионотерапия, гимнастика и лечебная физкультура. Также особой эффективностью при бронхиальной астме отличается точечный массаж и массаж грудной клетки.

Эффективным способом нормализации дыхания является комплекс упражнений по методу Бутейко. Если следовать рекомендациям, то можно остановить приступ удушья без использования медикаментов. Астматик должен научиться неглубоко дышать носом и одновременно расслабляться.

В период терапии бронхиальной астмы лечащим врачом ведется протокол, в котором он четко указывает эффективность применения тех или иных методик. В документе также отмечается степень контроля астмы, прикрепляются результаты периодических исследований и диагностических процедур.

Обязанности доктора включают не только назначение и отслеживание эффективности терапии, но и информирование пациентов касательно поведения и оказания помощи во время приступа. При необходимости проводится обучение правильному дыханию и физическим упражнениям, облегчающим состояние больного.

Клинический протокол выявления и лечения бронхиальной астмы у детей подготовили ведущие педиатры и аллергологи. Он имеет существенные отличия и примечания.

У детей симптомы БА обычно проявляются до 5-6 лет. У грудных детей признаки астмы нередко путают с симптомами респираторных инфекций.

Главная проблема заключается в особенностях диагностики и лечения. У детей часто обнаруживают бронхиальную астму на второй или третьей стадии. В подобных случаях не обойтись без серьезного терапевтического подхода.

Своевременное выявление болезни и правильный подход к лечению бронхиальной астмы намного повышают эффективность ее терапии.

Следуя протоколу, врач сможет оказать грамотную помощь и принять меры по предотвращению развития осложнений.

источник

Государственный протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей подготовлен коллективом известных детских аллергологов Украины под руководством Главного детского аллерголога Украины доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки и техники Ольги Илларионовны Ласицы и утвержден приказом № 727 Министерства здравоохранения Украины 27 декабря 2005 года.

Редакция журнала предлагает вниманию практических врачей данный документ как сжатое информативное руководство по ведению пациентов детского возраста, страдающих бронхиальной астмой. Суть и актуальность Протокола комментирует один из его разработчиков профессор кафедры педиатрии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования МЗ Украины, доктор медицинских наук Елена Николаевна Охотникова.

– Елена Николаевна, что лежит в основе создания современного отечественного руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей и кому оно адресовано?
– В основу создания Протокола положены результаты современных исследований ведущих специалистов с высоким уровнем доказательности, а также многолетний опыт отечественной педиатрии и детской аллергологии.
Протокол предназначен специалистам службы детской аллергологии, но будет полезен и для пульмонологов, педиатров и детских врачей узкого профиля: иммунологов, ЛОР-специалистов, инфекционистов, дерматологов, офтальмологов, кардиологов, гастроэнтерологов, реаниматологов, поскольку аллергические болезни, аллергические реакции у детей распространены очень широко и имеют сходные симптомы с рядом заболеваний неаллергической природы, с которыми следует их дифференцировать. Особенно это касается бронхиальной астмы, которая, как правило, дебютирует в первые 6 лет жизни ребенка в виде рецидивов бронхообструктивного синдрома, что часто недооценивается педиатрами и узкими специалистами и рассматривается как отдельные эпизоды острых респираторных инфекций. Вместе с тем симптомы бронхообструкции в раннем возрасте нередко бывают проявлениями многих врожденных заболеваний: аномалий развития трахеобронхиального дерева, пороков сердца и крупных сосудов, наследственной патологии (муковисцидоза, дефицита альфа-1-антитрипсина) и других патологических состояний.
– Насколько актуален и необходим такой документ в практике врача?
– Потребность в создании данного протокола обусловлена многими причинами: во-первых, широкой, повсеместной распространенностью аллергической патологии, составляющей 30-40% всего населения и 15-25% детской популяции. По прогнозам ВОЗ, к концу 2010 г. аллергические заболевания среди всех патологий выйдут на первое место. Прежде всего это касается наиболее тяжелого, подчас инвалидизирующего, хронического заболевания – бронхиальной астмы, истоки которой находятся еще в периоде внутриутробного развития ребенка, ее манифестация происходит в раннем детстве, и болезнь сопровождает человека в течение всей жизни. Во-вторых, в нашей стране показатели распространенности аллергических болезней, в частности бронхиальной астмы у детей, значительно ниже европейских и американских, что говорит о гиподиагностике астмы в Украине. Это связано с разными подходами к диагностике, существовавшими до середины 90-х гг. прошлого столетия (период информационного «голода», когда специалисты не имели возможности познакомиться с результатами новейших исследований в этой области за рубежом), с плохой осведомленностью детских врачей в плане современных диагностических подходов к этому заболеванию, в частности вопросов раннего выявления и своевременного лечения детей, больных астмой. В связи с этим была очевидной необходимость создания таких стандартов диагностики и терапии аллергической патологии, которые основывались бы на унифицированном подходе к этим вопросам. Единые принципы диагностики и лечения астмы позволяют найти взаимопонимание не только среди детских аллергологов, но и среди педиатров широкого профиля и врачей смежных специальностей, дают возможность адекватно оценивать статистические показатели в нашей стране и за рубежом. Для каждого конкретного пациента использование положений современного протокола означает возможность улучшить качество жизни и снизить риск развития инвалидизации, а его внедрение в масштабах страны позволит узнать истинный уровень распространенности бронхиальной астмы и других аллергических болезней у детей, что послужит основанием для разработки государственных бюджетных программ помощи таким больным. Таким образом, скорейшее внедрение Протокола в нашу профессиональную и повседневную жизнь имеет не только большое медико-биологическое, но и социально-экономическое значение.
– Что нового содержит данный документ в отличие от предыдущих руководств?
– В Протоколе изложены ключевые принципы диагностики и терапии астмы, основанные на воспалительной концепции патогенеза заболевания, согласно которой построена современная классификация, определяются форма и степень тяжести процесса до начала лечения. Новым важным положением является требование достижения полного контроля над течением заболевания, при котором на фоне адекватной базисной терапии не должно отмечаться признаков астмы. Также новым является деление тяжести заболевания на 4 степени, согласно которым определяется вариант лечения обострения и ремиссии заболевания. Впервые даны диагностические критерии астмы у детей раннего возраста. С учетом степени тяжести четко представлены алгоритмы лечения обострения бронхиальной астмы и ступенчатый подход к базисной противовоспалительной терапии с использованием современных ингаляционных медикаментов, в том числе препаратов фиксированной комбинации кортикостероидов и пролонгированных b2-агонистов, а также обозначен золотой стандарт для каждой группы лекарственных средств. Даны рекомендации по применению в качестве альтернативных новых пероральных препаратов антилейкотриенового ряда системного действия. В базисной терапии астмы практически не используются системные кортикостероиды. Указаны доставочные устройства (средства ингаляционной техники), даны рекомендации по их выбору в зависимости от возраста и конкретной ситуации. Изложены показания для использования специфической аллерговакцинации.
– Каким образом Протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы доводится до сведения практических врачей?
– Приказ о Протоколе уже направлен МЗ Украины во все области страны, его ключевые положения опубликованы в журнале «Современная педиатрия» в 2005 г. Кроме того, при поддержке фирмы «GlaxoSmithKline» издан «Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей», который представлен на двух научно-практических конференциях для детских аллергологов и педиатров в 2005-2006 гг. Положения Протокола излагаются на лекциях, семинарских и практических занятиях всех циклов, проходящих на кафедре педиатрии № 1 НМАПО имени П.Л. Шупика (г. Киев). При спонсорской помощи фирмы «GlaxoSmithKline» заканчивается издание учебно-методического пособия по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей, в котором подробно разъяснены все положения современного протокола, даны описания методов исследования и трактовка их результатов, представлены ситуационные задачи и их правильное решение, которые будут полезны как начинающим аллергологам, так и всем, кто интересуется детской аллергологией. Особенности диагностики и лечения в соответствии с Протоколом неоднократно освещались на нескольких научно-практических конференциях, конгрессах и съездах педиатров и аллергологов, что всегда вызывало большой интерес слушателей. И сейчас редакция журнала «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія», который, несмотря на «юный возраст», уже имеет заслуженную популярность среди врачей различных специальностей, любезно предоставила возможность ближе познакомить широкий круг читателей с Протоколом диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей, за что выражаем Вам нашу искреннюю благодарность.

Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей

Шифри МКХ-10:
J45 Астма.
J45.0 Астма з перевагою алергічного компонента.
J45.1 Неалергічна астма.
J45.8 Змішана астма.
J45.9 Астма неуточнена.
J46 Астматичний стан.
1. Термінологія
Бронхіальна астма (БА) – хронічне запалення дихальних шляхів із поширеною, але варіабельною зворотною обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю (особливо в нічний і вранішній час) за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.
2. Класифікація
2.1. За формою:
• атопічна (екзогенна, J45.0), що виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук у дітей з атопічною конституцією;
• інфекційно-алергічна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;
• змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбуваються під дією як інфекційних, так і неінфекційних факторів.
2.2. За перебігом захворювання:
• інтермітуюча (епізодична);
• персистуюча (постійна).
2.3. За ступенем тяжкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):
Ступінь 1 – інтермітуюча БА:
– короткотривалі симптоми виникають не частіше 1 разу на тиждень;
– короткотривалі загострення (від кількох годин до декількох днів);
– нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць;
– нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями;
– об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) ≥ 80% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ З0%.
Ступінь 4 – тяжка персистуюча БА:
– постійна наявність денних симптомів;
– часті загострення;
– часті нічні симптоми;
– обмеження фізичної активності, зумовлене астмою;
– ОФВ₁ або ПОШВ З0%.
2.4. За періодом захворювання:
– період загострення;
– період ремісії.
2.5. За ускладненнями захворювання:
– легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);
– хронічна емфізема легень;
– пневмосклероз;
– сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;
– інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;
– спонтанний пневмоторакс;
– астматичний стан (J46) та асфіксичний синдром;
– неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при тяжкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);
– ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі на фоні тривалої системної терапії глюкокортикостероїдами (ГКС) – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

3. Діагностичні критерії
3.1. Основні діагностичні критерії:
1) клінічні критерії:
• типові повторні напади ядухи переважно у нічний та вранішній час – утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;
• клінічні еквіваленти типового приступу ядухи – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) і напади спазматичного сухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – 3 і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, або синдрому псевдокрупу, чи wheezing, або немотивованого нападоподібного кашлю;
• експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана з переважанням експіраторного компонента;
• симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахеостернальна ретракція;
• коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;
• дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів;
• висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії;
2) анамнестичні критерії:
• періодичність виникнення астматичних симптомів, здебільшого сезонний характер загострень астми;
• розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час, у дітей раннього віку зв’язок виникнення ознак астми з часом доби часто відсутній;
• відчуття стиснення у грудній клітці;
• поява вищезазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на фоні респіраторних інфекцій, після фізичного або психоемоційного навантаження тощо, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;
• супутні прояви атопії (алергійний риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;
• обтяжений по атопії сімейний анамнез.
3.2. Допоміжні критерії:
1) рентгенологічні критерії:
• під час приступу – ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке положення, сплощення і мала рухомість діафрагми;
• у період ремісії – ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу – прояви хронічної емфіземи: грудна клітка бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні;
2) функціональні критерії (враховуються у дітей, здебільшого старше 5 років, які спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника):
• обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ₁ > 80%, ОФВ₁/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) > 80%, ПОШВ > 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ > 80% від належних величин);
• зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ₁) у бронхомоторному тесті не менше ніж 12-15% після однієї інгаляції β₂-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС);
• добові коливання величин ПОШВ > 20%;
• наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб із бронхоконстрикторами (гістаміном, метахоліном, ацетилхоліном, гіпертонічним розчином натрію хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки в умовах стаціонару у дітей з нормальною функцією легень);
3) лабораторні критерії:
• підвищений рівень еозинофілів у загальному аналізі крові;
• підвищений рівень еозинофілів у харкотинні та носовому слизі;
• підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише опосередковано вказує на наявність атопічного статусу);
• позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років (свідчать про атопічний статус, для діагностики БА малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, які використовують для рекомендацій по контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати);
• підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (визначаються у дітей будь-якого віку, за інформативністю не перевищують шкірні тести).
3.3. Діагностичні критерії тяжкості нападу БА у дітей наведено в таблиці 1.

4. Лікування
Терапія БА включає лікування загострення і заходи у період ремісії.
Лікування загострення проводять залежно від його тяжкості, під контролем показників тяжкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Терапію гострого періоду незалежно від ступеня тяжкості починають із повторних інгаляцій β₂-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора (бажано через спейсер).
4.1. Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми.
Пацієнти з високим ризиком смерті від БА обов’язково повинні бути оглянуті лікарем після первинного лікування. Може знадобитися додаткова терапія.
Початкова оцінка: ПОШВ 70%, якщо немає відповіді на введення бронхолітика.
Клінічні ознаки: кашель, задишка, свистячі хрипи, відчуття стиснення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок.
Алгоритм терапевтичних заходів наведено у схемі 1.
Вибір доставного пристрою для інгаляцій у дітей (табл. 2) базується на ефективності доставки ліків, економічній ефективності та зручності використання.
Стаціонарне лікування показане у випадках, якщо:
– дитина з групи високого ризику смерті від БА;
– загострення є тяжким (після застосування інгаляційних β₂-агоністів швидкої дії ПОШВ залишається менше 60% від належного або найкращого індивідуального значення);
– відсутня швидка і стабільна протягом не менше 3 годин реакція на бронхолітик;
– немає покращання в межах 2-6 годин після початку лікування ГКС;
– спостерігається подальше погіршання стану хворої дитини.
4.2. Лікування загострення бронхіальної астми у стаціонарі (схема 2).
Перевага віддається лікуванню інгаляційними β₂-агоністами у високих дозах і системними ГКС. Якщо інгаляційних β₂-агоністів немає, слід вводити внутрішньовенно теофілін.
Початкова оцінка (табл. 1): анамнез, фізикальне обстеження (аускультація, участь допоміжних м’язів у диханні, частота серцевих скорочень, частота дихання, ПОШВ або ОФВ₁, SatO₂, у вкрай тяжких хворих – гази артеріальної крові, за показаннями – інші аналізи).
Початкова терапія
• Інгаляційний β₂-агоніст швидкої дії, бажано через небулайзер, одна доза кожні 20 хвилин протягом 1 години.
• Інгаляція кисню до досягнення SatO₂ > 90% (у маленьких дітей – 95%).
• При відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав пероральні ГКС, або за наявності тяжкого приступу – системні ГКС.
• При загостренні седативна терапія протипоказана.
Повторити оцінку тяжкості: ПОШВ, SatO₂, за необхідності – інші аналізи.
• Інші види терапії:
– препарати магнію (магнію сульфат внутрішньовенно крапельно одноразово) при загостренні астми можна вводити додатково, якщо попередня терапія неефективна за клінічними даними і ПОШВ не підвищується більш ніж на 60% від належного значення після першої години лікування;
– при загостренні астми заборонене застосування седативної терапії у зв’язку з пригніченням функції дихального центру;
– муколітики при тяжких загостреннях краще вводити невеликими порціями внутрішньовенно, якщо у дитини багато харкотиння (особливо у дітей раннього віку);
– антибіотики (у разі пневмонії, гнійного синуситу або лихоманки з гнійним харкотинням);
– інфузійну терапію проводять для підтримки балансу рідини в організмі, при ознаках ексикозу у зв’язку з розвитком значного зневоднення, а також для швидкого потрапляння медикаментів до мікроциркуляторного русла.
4.3. Задовільний (прийнятний) контроль за перебігом БА у дітей визначають за такими критеріями:
• мінімальна виразність або відсутність хронічних симптомів захворювання, у тому числі нічних;
• мінімальні (не часті) загострення;
• мінімальне застосування β₂-aгoнicтiв швидкої дії за потреби або відсутність потреби у засобах невідкладної допомоги;
• нормальні або близькі до них показники ПОШВ;
• добові коливання ПОШВ 80% від належної величини щодня;
• відсутність невідкладних станів та звернень за швидкою допомогою впродовж щонайменше 7 із 8 послідовних тижнів;
• відсутність побічних ефектів лікування та зумовленої ними зміни терапії.
Контроль за перебігом астми і покращанням якості життя дитини досягається за рахунок:
– елімінації тригерних факторів з оточуючого дитину середовища;
– оптимальної фармакотерапії загострень і періоду ремісії (базисна терапія);
– проведення специфічної алерговакцинації (CAB), специфічної імунотерапії (СІТ).
4.4. Засоби, що забезпечують контроль за перебігом БА (базисна терапія)
Препарати, що контролюють перебіг бронхіальної астми (профілактичні, превентивні, підтримуючі), включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії.
ІГКС є препаратами вибору в терапії дітей з персистуючою астмою будь-якого ступеня тяжкості (табл. 3, 4).
Системні глюкокортикостероїди – СГКС (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) застосовують для купірування середньотяжких і тяжких приступів астми та для контролю найбільш тяжкої астми (IV ступеня) подовженими курсами (один раз на добу щоденно або через день). В останньому разі відміна СГКС і перехід на ІГКС здійснюються якомога раніше.
Інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії (салметерол) застосовують у терапії середньотяжкої персистуючої астми (III ступеня) і для профілактики бронхоспазму, спричиненого фізичним навантаженням.
Терапія фіксованою комбінацією є найбільш ефективною у досягненні повного контролю за перебігом астми незалежно від його тяжкості. Комбінованим інгаляційним препаратом β₂-агоністів тривалої дії (салметеролу) і ГКС (флютиказону пропіонату) є Серетид.
З метилксантинів (теофілін, амінофілін, еуфілін) для контролю за перебігом астми (зокрема нічних симптомів), застосовують перорально теофілін сповільненого вивільнення (тривалої дії). Його використовують також як додатковий бронхолітик у хворих на тяжку астму. Невисокі дози теофіліну можна призначати пацієнтам із легкою астмою і як додаткову терапію до низьких і середніх доз ІГКС. У зв’язку з ризиком побічних дій теофілін вважається препаратом резерву для випадків недостатньої ефективності ІГКС та інгаляційних β₂-агоністів тривалої дії.
Пероральні β₂-агоністи тривалої дії (салметерол, тербуталін, бамбутерол) корисні для контролю нічних симптомів астми та як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх.
Антилейкотрієнові пероральні препарати (антагоністи рецепторів до цистеїніл-лейкотрієну – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст) менш ефективні, ніж ІГКС та інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на астму середнього і тяжкого ступенів.
Базисну терапію проводять щоденно, тривалим курсом, поетапно, залежно від ступеня тяжкості астми, індивідуальних особливостей дитини, ефективності і переносимості медикаментів, а також із застосуванням ступеневого підходу – «сходинка вверх» і «сходинка вниз» (табл. 5). «Сходинка вверх» – такий варіант базисної терапії, який відповідає ступеню тяжкості на початку лікування. У разі її неефективності протягом 2-3 тижнів збільшують добову дозу препарату або замінюють його на більш міцний. «Сходинка вниз» передбачає початкове призначення медикаментів більш інтенсивної дії для досягнення швидкого ефекту з поступовим зниженням дози, а в період стійкої ремісії – заміну препарату на більш заощадливий. Перехід на наступний ступінь показаний, якщо контролю за перебігом астми не досягнуто і є впевненість щодо правильного застосування препарату.
Метою ступеневого підходу є досягнення повного контролю за перебігом астми із застосуванням найменшої кількості медикаментів. З огляду на це комбіновані засоби ІГКС з інгаляційними β₂-агоністами тривалої дії (Серетид) у дітей із середньотяжкою і тяжкою астмою (III і IV ступеня) є препаратами вибору. При легкій персистуючій астмі (II ступеня) їх застосування є альтернативою подвоєння дози ІГКС.
4.5. Специфічна алерговакцинація (CAB). Проводиться лише лікарем-алергологом у спеціально обладнаному для цього кабінеті. Використовують стандартизовані і стабілізовані препарати водно-сольових екстрактів лікувальних вакцин без домішок баластних речовин. Починати CAB необхідно в періоді ремісії (через 3-4 тижні після закінчення загострення хвороби). Враховуються потенційна тяжкість астми, передбачувані ефективність, коштовність, тривалість і зручність CAB, ризик розвитку побічних дій, доступність та якість екстрактів алергенів. CAB проводять упродовж року (при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермальних алергенів), передсезонно (при інсектній і пилковій алергії) чи сезонно. CAB призначають тільки після того, як було вжито всіх заходів щодо ліквідації провокуючих факторів з оточуючого середовища, а також у тому разі, якщо фармакотерапія не забезпечила повний контроль за перебігом астми у конкретного хворого.
Показання для проведення CAB у дітей, хворих на атопічну астму:
– БА переважно легкого і середньотяжкого ступенів;
– прогнозований кращий ефект лікування;
– неможливість повного припинення контакту хворого з алергеном;
– підтвердження IgE-залежного механізму сенсибілізації (підвищення рівня загального IgE у крові);
– чітке підтвердження ролі алергену у розвитку астми за даними зіставлення анамнезу і результатів специфічної алергодіагностики (шкірних тестів, алергенспецифічних ІgЕ сироватки крові);
– обмежений спектр причинно-значущих алергенів (не більше 3);
– вік – 5 років і старше.
Протипоказання для проведення CAB у дітей, хворих на БА:
– період загострення хвороби (дозволяється через 3-4 тижні після його закінчення);
– значна тривалість астми і наявність тяжких її ускладнень (емфіземи легень, пневмосклерозу, легеневого серця з явищами хронічної недостатності функції зовнішнього дихання і кровообігу);
– анафілактичні реакції та анафілактичний шок в анамнезі;
– гострі інфекційні захворювання і загострення хронічних вогнищ інфекції (дозволяється через 2-3 тижні після одужання);
– хронічні інфекції (туберкульоз) та аутоімунні захворювання;
– тяжкі захворювання внутрішніх органів (гепатит, цироз печінки, ревматизм, гострий і хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит), нервової та ендокринної систем (цукровий діабет, тиреотоксикоз);
– системні хвороби крові та пухлини;
– психічні захворювання в стадії загострення.
Критерії ефективності CAB:
– полегшення перебігу БА;
– покращання показників функції зовнішнього дихання;
– зниження бронхіальної гіперреактивності;
– зменшення шкірної гіперчутливості до причинно-значущих алергенів;
– поступове зниження рівнів сироваткового загального і специфічних IgE у сироватці крові.
4.6. Немедикаментозне лікування:
ЛФК, масаж – після купірування загострення БА.
4.7. Додаткове лікування:
– застосування інших медикаментів, не зазначених у схемі ступеневої терапії, таких як антагоністи лейкотрієнів, кетотифен, антигістамінні препарати II і ІІІ поколінь;
– мукосекретолітики – у періоді загострення, під час інтеркурентних інфекцій;
– антибіотикотерапія (найдоцільніше – цефалоспорини, макроліти, фторхінолони) – під час загострення астми за наявності ознак інфекційного процесу, гнійного ендобронхіту, після бронхоскопії, при загостренні хронічного вогнища інфекції;
– прокінетики – незалежно від періоду хвороби, при доведеній патології гастроезофагеальної зони.

источник