Бронхиальная астма является распространенным заболеванием. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10 % населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот процент повышается до 10-15. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, бронхиальную астму диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3 из 5 больных бронхиальную астму диагностируют на поздних стадиях болезни. Таким образом, распространенный тезис о том, что» все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является бронхиальной астмой», необходимо изменить, так как более подходящей точкой зрения является следующая: » все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное».
Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая по крайней мере частично обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.
Ключевые положения определения бронхиальной астмы
1. Бронхиальная астма — хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.
2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.
3. Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм :
3 обтурационная — вследствие образования слизистых пробок;
склеротическая — склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.
4. Атопия, генетическая предрасположенность к продукции имму-ноглобулинов класса E(IgE).
1. Анамнез и оценка симптомов. Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важный клинический маркер бронхиальной астмы — исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами — холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.
2 Клиническое обследование. Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании врач может и не выявить характерных признаков болезни. При обострении бронхиальной астмы вероятность клинических проявлений, таких, как одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, достаточно высока. Аускультативно врач чаще всего выслушивает сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция, вероятно, за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей.
3. Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний -непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ^) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение офб) (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции бета-2-агонистов короткого действия. Необходимые приборы: спирометры, позволяющие определить форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 секунду. Эти приборы в первую очередь применяются в поликлиниках и стационарах.
Пикфлоуметрия — наиболее важное нововведение в диагностике и контроле бронхиальной астмы.
Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу:
О оценить гиперреактивность бронхов;
Каждому больному бронхиальной астмой показана ежедневная пик-флоуметрия.
4. Оценка аллергологического статуса. Наряду с оценкой симптомов, анамнеза, физикальных данных и показателей функции внешнего дыхания для постановки диагноза имеет большое значение изучение аллергологического статуса. Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому часто проводится исследование специфических IgE-антител в сыворотке крови. Итак, диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследования функции внешнего дыхания и данных аллергологического обследования. Наиболее важными легочными функциональными тестами являются: выявление ответа на инга
ляции бета-2-агонистов, изменение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ), провокации с помощью физической нагрузки у детей. Важным дополнением к диагностике является определение аллергологического статуса.
5. С целью дифференциальной диагностики необходимы: рентгенография легких, ЭКГ, клинический анализ крови, мокроты.
Затруднения при диагностике: как было уже сказано выше, бронхиальную астму довольно часто неправильно диагностируют и, как следствие этого, назначают неправильную терапию. Особенно трудно диагностировать астму у детей, пожилых людей, а также при воздействии профессиональных факторов риска, сезонной астме и при кашлевом варианте астмы.
Астма детского возраста. Диагностика астмы у детей представляет чаще всего большие трудности, так как эпизоды свистящих хрипов и кашель — наиболее частые симптомы при детских болезнях. Помощь в постановке диагноза оказывает выяснение семейного анамнеза, атопического фона. Повторные приступы ночного кашля у детей, в остальном практически здоровых, почти наверняка подтверждают диагноз бронхиальной астмы. У некоторых детей симптомы астмы провоцирует физическая нагрузка. Для постановки диагноза необходимы исследование ФВД с бронходилататором, спирометрический тест с физической нагрузкой, обязательное аллергологического обследования с определением общего и специфического IgE, постановка кожных проб.
Астма у пожилых. Другой группой больных , в которой диагноз астмы (при позднем начале) врач или не ставит или пропускает, оказались люди пожилого возраста. В пожилом возрасте затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой, и прежде всего ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности, а также функциональные методы исследования, включающие также регистрацию ЭКГ и проведение рентгенологического исследования, обычно проясняют картину Для постановки диагноза бронхиальной астмы необходима пикфлоуметрия с определением утренней и вечерней ПСВ в течение 2-3 недель, проведение ФВД с пробой с бронхолитиком.
Профессиональная астма. Диагноз профессиональной астмы также представляет определенную сложность. Известно, что многие химические соединения вызывают астму, присутствуя в окружающей среде. Они варьируют от высокоактивных низкомолекулярных соединений, таких, как изоцианаты, до известных иммуногенов, таких, как соли платины, растительных комплексов и продуктов животного происхождения. Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы, подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места. Успешно подтвердить диагноз бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей функции внешнего дыхания: измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов. Следует учитывать, что даже при прекращении воздействия повреждающего агента могут сохраняться симптомы бронхиальной астмы. Поэтому очень важны ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия.
Сезонная астма. Сезонная астма обычно связана с аллергическим ринитом. В период между сезонами симптомы бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать. При постановке диагноза большое значение имеет анамнез и углубленное аллергологического обследования, а также измерение показателей ФВД и проведение ингаляционных тестов с бета-2-агонистами в период обострения.
Кашлевой вариант. Кашлевой вариант астмы представляет значительную трудность в диагностике данного заболевания. Кашель практически является основным , а иногда и единственным симптомом. У этих больных кашель часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При постановке диагноза бронхиальной астмы необходимо аллергообследование с проведением кожных тестов и определением уровня общего и специфического IgE, а также определение ФВД с проведением теста с бета-2-агонистами или провокационных тестов с метахолином или гистамином.
Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. Однако в настоящее время в первую очередь бронхиальную астму следует классифицировать по степени тяжести, т. к. именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы по следующим показателям:
1. Количество ночных симптомов в неделю.
2. Количество дневных симптомов в день и в неделю.
3. Кратность применения бета-2-агонистов короткого действия.
4. Выраженность нарушений физической активности и сна.
5. Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
Как уровень обструкции, так и степень ее обратимости позволяют подразделить астму по степени тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую , средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того. что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Доза и кратность приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1, а наибольшая — в Ступени 4.
Профилактические препараты длительного назначения
Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамсинолона ацетонид) применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты.
Кромогликат натрия и недокромил — нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.
Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол). Длительность действия 12 часов. Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.
Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в бета-2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.
Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день.
Препараты для оказания экстренной помощи
Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого бета-2- агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости более длительной ингаляции используются растворы фенотерола, сальбутамола через небулайзер.
Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) — менее мощные бронходилататоры, чем бета -2-агонисты, и, как правило, начинают позже действовать. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие бета-2-агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума). Способ введения ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер.
Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.
Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) — бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные бета-2-агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препараты и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.
Бронхиальная астма легкого интермиттирующего (эпизодического) течения
Лечение: ступень 1. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные бета-2-агонисты, кромогликат, их комбинированные препараты или недокромил).Как альтернатива ингаляционных бета-2-агонистов короткого действия могут быть предложены ан-тихолинергические препараты, пероральные бета-2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/ или у них выше риск развития побочных эффектов.
Примечание. Больные с интермиттирующей астмой — это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльца или шерсть животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма — это не обычная форма болезни. Следует учитывать возможность обострении. Тяжесть обострении может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.
Бронхиальная астма легкого персистирующего течения
Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, если возможно, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении), желательна ежедневная пикфлоуметрия.
Лечение: ступень 2. Больные с легким персистирующем течением бронхиальной астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств. Ежедневно или ингаляционные кортикостероиды 200-500 мкг, кромогликат натрия или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия. Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов беклометазона дипропионата или его эквивалента следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг в день. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы следует считать добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостеродов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.
Примечание. Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходила-таторах короткого действия или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение соответствующее Ступени 3.
Бронхиальная астма средней тяжести
Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия.
Лечение: ступень 3. Ежедневно прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой.
— Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
— Бронходилататоры длительного действия могут быть назначены дополнительно к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.
— Купировать симптомы следует бета-2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами.
— При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.
Примечание. Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах, или падением показатели ПСВ, то следует начать лечение, соответствующее Ступени 4.
Бронхиальная астма тяжелого течения
О ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.
Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия, при необходимости проведение кожных аллергологических тестов.
Лечение: ступень 4. Больным с тяжелым течением астмы полностью контролировать состояние не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в бета-2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.
Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).
— Пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами.
— Возможно применение антихолинергического препарата (ипратропиума бромид) или его фиксированной комбинации с бета-2-агонистом.
— Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сутки.
Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется бронхиальная астма тяжелого течения.
Метод оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом.
Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, т.к. для этого необходимы колебания ПСВ в течение недели, выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием бета-2-агонистов короткого действия.
Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониториро-вать больного в течение 2 недель. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.
Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения осуществляются на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.
Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, также как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.
Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 недели на фоне проводимой терапии.
Ступень вверх. Увеличение объема терапии, если не удается достичь контроля астмы. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного отмечаются:
Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 месяцев. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.
Таким образом, хотя бронхиальная астма — заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением заболевания.
Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.
Следует еще раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимают образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.
Обострение бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и обф], причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обострение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.
Обострения обычно происходят вследствие недостатка длительного лечения или контакта с фактором риска астмы. Степени тяжести обострения могут быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти за несколько минут. Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением обострения.
Важнейшие элементы лечения обострения
— Осведомленность больного о ранних признаках обострения бронхиальной астмы и самостоятельное начало терапии пациентом.
— Ингаляционные бета-2-агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции.
— Системные кортикостероиды для лечения среднетяжелых и тяжелых обострении или для лечения пациентов при неэффективности ингаляционных бета-2-агонистов.
— Оксигенотерапия для уменьшения гипоксемии.
— Мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.
Оценка тяжести обострения определяется следующими параметрами.
Клиническая картина: кашель, затрудненность дыхания, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание, вынужденное положение.
О разговор;
Начальная оценка тяжести обострения:
О желательно определение РаО2 и РаСО2, сатурация.
другие методы при необходимости ( рентгенография легких, ЭКГ и др.).
Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия обычно через спейсер, по одной дозе каждые 20 минут в течение часа или через небулайзер — фенотерол 1,0 — 4,0 мг, сальбутамол 5,0 — 10,0 мг;
1. Оценка симптомов:
Бета-2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч. Хороший ответ на начальную терапию:
Плохой ответ в течение 1 ч
Среднетяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 минут
1.Оценка симптомов — физическая активность ограничена;
2 Начальный этап лечения. Бета-2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч или фенотерол 1 мг, сальбутамол 5 мг через небулайзер. Кортикостероды перорально. Продолжить наблюдение в течение 1-3 ч, ожидая улучшения.
Хороший ответ на начальную терапию
— Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч — Продолжить прием пероральных стероидов. Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса.
Показано динамическое наблюдение за больным. Неполный ответ в течение 1-2 ч
Рекомендовано добавить перорально кортикостероиды.
Плохой ответ в течение 1 ч
30% от должного или наилучшего для больного.
либо их фиксированную комбинацию — фенотерол + ипратропиум
2-4 мл) через небулайзер.
2 Начальный этап лечения Бета-2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер. Кортикостероды перорально или внутривенно Немедленная госпитализация
Хороший ответ на начальную терапию
Рекомендовано:
Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 ч в течение
24-48 ч.
Неполный ответ в течение 1-2 ч
расчета 30-60 мг в сутки в пересчете на преднизолон.
Продолжить прием бета-2-агонистов.
Плохой ответ в течение 1 ч
50 — 30% от должного или наилучшего для больного.
Оценка симптомов:
Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ.
Следует помнить, что любые седативные препараты не разрешены при обострении бронхиальной астмы.
Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигнет уровня более 75 % от должного или наилучшего для больного. Стероиды в дозе 30 мг или выше (в пересчете на преднизолон) перорально продолжают назначать в течение 3 суток после стабилизации состояния и показателей ФВД. Лечение пероральными стероидами обычно продолжается 7-14 дней. Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить ингаляционную стероидную терапию на несколько месяцев. Доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем до обострения («ступень вверх»). Показано наблюдение за состоянием больного амбулаторно. Необходимо провести образовательный курс.
Для успешной терапии обострении бронхиальной астмы важно обеспечить врача «скорой помощи» и стационара спирометрами или пикфлоуметрами для определения офб1 или ПСВ.
Бригадам «скорой помощи», приемным отделениям клиник , пульмонологическим или аллергологическим стационарам необходимо иметь небулайзеры для ингаляций бета-2-агонистов и холинолитиков.
Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не должны назначаться парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.
источник
| Современные методы лечения астмы у детей Стандарты лечения астмы у детей Протоколы лечения астмы у детей |
Современные методы лечения бронхиальной астмы у детей
Стандарты лечения бронхиальной астмы у детей
Протоколы лечения бронхиальной астмы у детей
Профиль: терапевтический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа:
1. купирование бронхиальной обструкции;
2. подбор адекватной базисной терапии;
3. предотвращение развития тяжелых форм заболевания, приводящих к снижению качества жизни и инвалидизации;
4. купирование приступов удушья;
5. восстановление дыхательных функции.
Длительность лечения: 11 дней.
Коды МКБ:
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.8 Смешанная астма J45.9 Астма неуточненная
J45 Астма
J46 Астматический статус.
Определение: Бронхиальная астма (БА) — хроническое аллергическое воспаление стенки бронхов, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением — приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. БА у детей характеризуется наличием постоянного или периодически возникающего кашля и затрудненного дыхания со свистящими хрипами преимущественно в ночные или утренние часы. Отягощенная наследственность.
Астма — это хроническое воспалительное состояние дыхательных путей. Дыхательные пути гиперчувствительны и с легкостью подвержены констрикции в ответ на широкий спектр аллергенов. Это приводит к кашлю, свистящему дыханию, стеснению в груди и укорочению дыхания.
Классификация:
1. по тяжести: интермиттирующая, легкая персистирующая, среднетяжелая персистирующая, тяжелая персистирующая;
2. по фазе течения: обострение, стихающее обострение, ремиссия.
Факторы риска:
1. Наследственная предрасположенность к атопии;
2. пассивное курение усугубляет тяжесть астмы в детском возрасте;
3. курение в подростковом возрасте увеличивает риск персистирующей астмы;
4. клещи домашней пыли;
5. шерсть животных;
6. пыльца и плесневые грибы;
7. лекарственные препараты.
Критерии диагностики:
1. симптомы или признаки сочетаемые с астмой:
• повторные (по крайней мере 3 раза) экспираторные одышки;
• экспираторное свистящее дыхание или длительный (> 6 недель) рекуррентный кашель. Кашель без диспноэ должен быть тщательно диагностирован с целью диф. диагностики;
• значительное (по крайней мере на 20%) снижение дневной флюктуации в показателях PEF (максимальная объёмная скорость выдоха);
• повышение (по крайней мере на 15%) PEF во время терапевтической процедуры;
• значительное улучшение FEVi ил PEF (или mid-expiratory flow at 50% of forced vital capacity, MEF50) в бронходилятационном тесте;
• значительное снижение FEV1 (объём форсированного выдоха) или PEF в тесте с нагрузкой;
• бронхиальная гиперчувствительность на гистамин или метахолин провокационный тест;
• или, у маленьких детей, экспираторные свистящее дыхание во время воспаления дыхательных путей, под действием аллергенов или при нагрузке;
• определение иммуноглобулина Е;
2. отсутствие других причин (синусит, бронхит, бронхиолит, коклюш, трахеи, бронхов, гортань констрикция или маляция, эзофагеальный рефлюкс, инородное тело, бронхоэктазы, фиброз мочевого пузыря, психогенная этиология) кашля детей или респираторных заболеваний.
Если перечисленные критерии (1 и 2 и 3) встречаются, диагноз астмы может быть поставлен.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Прием педиатра;
2. Общий анализ крови (6 параметров );
3. Пикфлоуметрия;
4. Измерение функций внешнего дыхания;
5. Консультация аллерголога;
6. Специфическая диагностика (с аллергенами) с последующей специфической иммунотерапией.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография грудной клетки;
2. Бронхоскопия;
3. Бронхография;
4. Компьютерная томография грудной органов клетки.
Тактика лечения:
Возраст 1-4 года
Шаг 1 мягкая интермиттирующая астма:
Ингаляционные короткодействующие бета2 — агонисты по необходимости.
Шаг 2 регулярная превентивная терапия:
Добавить ингаляционные стероиды 200-400 мкг/день BDP или BUD или 100-200 мкг/день FP — использовать более высокие дозы при тяжелой форме или кромогликат или недокромил или монтелукаст в каплях по 1 капле 2 раза в день при невозможности использовать кортикостероиды.
Шаг 3 дополнительная терапия.
У детей меньше 2 лет переход на шаг 4.
У детей 2-4 лет попробовать монтелукаст.
Шаг 4 плохой постоянный контроль заболевания.
Обратитесь к педиатру.
Возраст 5-15 лет
Шаг 1 легкая интермитирующая астма:
Ингаляционные короткодействующие бета2 агонисты по необходимости.
Шаг 2 регулярная превентивная терапия:
Добавить ингаляционные стероиды 200-400 мкг/день BDP или BUD или 100-200 мкг/день FP — использовать более высокие дозы при тяжелой форме (или кромогликат или недокромил или монтелукаст при невозможности использовать кортикостероиды).
Шаг 3 дополнительная терапия:
1. ингаляционные бета2 агонисты длительного действия;
2. оценить ответ на ингаляционные бета2 агонисты длительного действия;
3. хороший ответ на терапию — продолжать терапию;
4. есть эффект от ингаляционных бета2 агонистов длительного действия в максимальных дозах, но все еще неадекватный контроль состояния — увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов до 400 мкг/день BDP или BUD или 200 мкг/день FP (если только эта доза уже не используется);
5. нет ответа на терапию ингаляционные бета2 агонисты длительного действия — прекратить терапию.
Попробовать монтелукаст или SR теофиллин капс. 100 мг.
Шаг 4 постоянные плохой контроль заболевания:
1. увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов до 600-800 мкг/день BDP или BUD или 300-400 мкг/день FP;
2. продолжать дополнительную терапию обратиться к педиатру если нет улучшений.
Шаг 5 продолжается плохой контроль заболевания:
1. обратиться к педиатру;
2. поддерживать высокие дозы ингаляционных кортикостероидов;
3. рассмотреть таблетированные формы кортикостероидов в малых дозах для адекватного контроля.
Критерии начала регулярной ежедневной лекарственной терапии:
• регулярная лекарственная терапия должна назначаться детям с симптомами возникающими еженедельно.
• Чем больше симптомов у ребенка и легче симптомы, провоцируемые после физической нагрузки, и более тяжелая форма атопии у ребенка, семейная предрасположенность, больше указаний для начала медикаментозной терапии ингаляционными кортикостероидами.
• Дети школьного возраста могут быть переведены на регулярную лекарственную терапию и должны держать лечащего врача в курсе своих дел.
Перечень основных медикаментов:
1. Сальбутамол/ фенотерол 5 мг табл.; 0,5 мг/10 мл раствор для инъекций;
3. Беклометазон флакон 200 доз;
4. Флютиказон 50 мкг 1 доза во флаконе 120;
5. Салметерол 25 мкг/доза, аэрозоль для ингаляции;
6. Теофиллин 300 мг табл./ 100 мг,200 мг,300мг капсулы; 350мг капсула ретард;
7. Кромоглициевая кислота 1 мг, 5 мг глазные капли;
8. Ипротропия бромид 100 мл аэрозоль;
9. назальные спреи (Кромоглициевая кислота 1 мг, 5 мг; кортикостероиды 50,0).
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Будезонид 50 мкг 1 доза. 200 доз во флаконе;
2. Тербуталин 2,5-5 мг табл.;
3. Эбастин 10 мг табл.;
4. Антигистамин 10 мг табл.
Критерии перевода на следующий этап лечения — стационар:
Осложненное течение (status astmaticus, гормонозависимость, неэффективность проводимой терапии).
источник
1 Клинический протокол «Бронхиальная астма у детей» (для вторичного уровня здравоохранения) Национальный центр охраны материнства и детства Шифр БА по МКБ 10 J45 — астма J45.0 астма с преобладанием аллергического компонента J45.1 неаллергическая J45.8 смешанная астма J45.9 астма неуточненная J46 — астматический статус Бронхиальная астма (БА) — заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья, в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима. Факторы риска возникновения бронхиальной астмы у детей Таблица 1. Внутренние факторы Генетическая предрасположенность Атопия Гиперреактивность дыхательных путей Пол Внешние факторы Домашние аллергены: домашняя пыль/клещи домашней пыли, аллергены животных, птиц, аллергены тараканов, грибы (плесневые и дрожжевые) Внешние аллергены: пыльца, грибы, курение (активное и пассивное), инфекции (респираторные и паразитарные), воздушные поллютанты (внешние и поллютанты помещений), питание (пищевые добавки, белки животного и растительного происхождения и др.), и лекарства. Социально-экономический статус Перинатальные факторы Классификация Классификацию по тяжести БА (табл.2) целесообразно использовать при первичной диагностике и определения начальной терапии. 1
2 Классификация БА по степени тяжести Таблица 2. Степень тяжести Легкая интермиттиру ющая Легкая персистирую щая Среднетяжелая Тяжелая Клинические симптомы Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней). Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушить активность и сон. Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ежедневный прием 2 -агонистов короткого действия Постоянные симптомы. Частые обострения. Ограничена физическая активность. Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже Чаще 2 раз в месяц Возникают более 1 раза в неделю Частые ночные симптомы Показатели вентиляции (в % от должной величины) МСВ и ОФВ 1 > 80% Вариабельность МСВ и ОФВ 1 80% Вариабельность МСВ и ОФВ % МСВ (ОФВ 1 ) 60 80% Вариабельность МСВ и ОФВ 1 >30% МСВ (ОФВ 1 ) 60% Вариабельность МСВ и ОФВ 1 >30% Для определения эффекта проводимой терапии и коррекции используют классификацию БА по уровню контроля (табл. 3) через 1 месяц от начала терапии. Классификация БА по уровню контроля Таблица 3. Характеристик и Дневные симптомы: одышка, кашель, затрудненное дыхание Ограничения активности Ночные симптомы/проб уждения Контролируемая БА (зеленая зона) Отсутствуют (или 2 эпизодов в неделю, кратковременные эпизоды, быстро купируются быстродейcтсвующим бронходилятатором) Отсутствуют Ребенок активен, играет и бегает (нет ограничений физической активности и симптомов астмы) Отсутствуют Частично контролируемая БА (желтая зона) > 2 эпизодов в неделю (кратковременные эпизоды, быстро купируются быстродейтсвующим бронходилятатором) Наличие: кашля, одышки или затрудненного дыхания при упражнениях, активных играх или смехе Наличие: кашля во время сна или пробуждение от кашля, одышки, и/или затрудненного дыхания Неконтролиру емая БА (красная зона) Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение каждой недели 2
3 Функция легких (ПСВ или ОФВ1) для детей старше 5 лет Потребность в препаратах неотложной помощи Нормальная 2 дней в неделю 2 дней в неделю Диагностика БА у детей Ключевые симптомы астмы: Частые эпизоды одышки более чем 1 раз в месяц. Кашель или одышка при физической активности. Кашель в ночное время не связанный с вирусной инфекцией. Симптомы сохраняются после 3 летнего возраста. Симптомы появляются и усиливаются после : контакта с аэроаллергенами (домашней пыли, животных, тараканов, грибков); пыльцой; табачным дымом; лекарственными препаратами, аэрозольными химикатами; физической нагрузки; респираторной (вирусной) инфекции; сильного эмоционального напряжения; Частая простуда, спускающаяся в грудную клетку и продолжающаяся более 10 дней. Симптомы исчезают после назначения противоастматических препаратов. Физикальное обследование При обострении астмы (приступе удушья) экспираторная одышка со свистящими дистанционными хрипами, приступообразный кашель, вынужденное сидячее положение больного ребенка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Перкуторно легочной звук с коробочным оттенком. Аускультативно жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие, жужжащие хрипы. У детей младшего возраста могут быть и рассеянные разнокалиберные влажные хрипы. В межприступный период без клинических симптомов болезни аускультативно могут прослушиваться сухие свистящие хрипы при форсированном дыхании, которые свидетельствуют о наличии явлений скрытого бронхоспазма. Лабораторная диагностика 1. пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) для детей старше 5 лет (приложение 1 в руководстве); 2. бронходилятационная проба; 3. исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) для детей старше 5 лет по доступности (приложение 2 в руководстве). Дополнительные методы обследования: рентгенография органов грудной клетки (исключение аспирации инородного тела, объемных образований легких, поражения плевры, врожденных пороков развития, бронхоэктазов и т.д.); фибробронхоскопия (исключение аспирации инородного тела, врожденных пороков развития и т.д.); потовый тест (исключение муковисцидоза). 3
4 Лечение БА у детей Целью лечения БА является достижение и длительное поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. Для достижения и длительного поддержания контроля над БА лечение должно включать 4 взаимосвязанных компонента: Компонент 1. Развитие сотрудничества между пациентом и медицинским работником. Обучение пациента/лица ухаживающего за ребенком позволит: избегать воздействия факторов риска (приложение 3 в руководстве); регулярно и правильно принимать лекарства; понимать разницу между препаратами поддерживающей (профилактической) и препаратами неотложной (симптоматической) помощи; мониторировать свое состояние, учитывая симптомы болезни и, если есть такая возможность, измеряя максимальную скорость выдоха (МСВ) детям старше 5 лет; распознавать симптомы обострения и предпринимать необходимые действия, своевременно обращаться за медицинской помощью. Компонент 2. Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия. Для улучшения контроля над симптомами БА и снижения потребности в лекарственных препаратах пациенты должны принимать меры по ограничению контакта с факторами риска астмы (табл. 1). Компонент 3. Оценка уровня контроля БА, терапия и мониторирование БА. Уровень контроля БА (табл.2) оценивается с целью определения эффективности терапии и коррекции объема терапии. Оценить уровень контроля БА позволяет тест по контролю над астмой ( см. приложение 4 в клиническом руководстве)). Терапия, направленная на достижение контроля БА. Лечение бронхиальной астмы подразделяется на 5 ступеней в зависимости от объема терапии (рис.1) На каждой последующей ступени объем терапии увеличивается. Так, если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переход на более высокую ступень) до достижения контроля. У больных с персистирующей бронхиальной астмой, ранее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2, а в случае наличия выраженных симптомов бронхиальной астмы (при неконтролируемой астме) со ступени 3. В случае сохранения контроля над симптомами БА в течение 3 месяцев и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии (см. ниже раздел Мониторирование с целью поддержания контроля ). В случае достижения частичного контроля над симптомами БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии (т.е. увеличение доз или добавление других препаратов) с учетом их безопасности, доступности и удовлетворенности пациента (табл. 4). 4
5 Ступенчатая терапия БА для детей Таблица 4. Ступень лечения Ступень 1 Контролируемая астма. Легкая интермитирующая астма. Ступень 2 Начинают при частично контролируемой астме. Легкая персистирующая астма. Ступень 3 Начинают при неконтролируемой астме. Среднетяжелая астма. Ступень 4 Тяжелая астма. Ступень 5 Тяжелая неконтролируемая астма. Варианты поддерживающей терапии Ингаляционный β2-агонист по требованию. Выбрать один из вариантов лечения: Низкие дозы ИГКС или Антилейкотриеновый препарат Выбрать один из вариантов лечения Низкие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия или Средние или высокие дозы ИГКС или Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат или Низкие дозы ИГКС + теофиллин пролонгированного действия Если эффект не достигается на ступени 3, то добавить один или более: Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия и/или Антилейкотриеновый препарат и/или Теофиллин пролонгированного действия Если эффект не достигается на ступени 4, то добавить: Минимальная доза перорального глюкокортикостероида *Примечание: ИГКС в комбинации с β2-агонистами длительного действия назначаются детям с 4-х лет При всех ступенях астмы для купирования острых приступов следует применять ингаляционный β2- агонист короткого действия (сальбутамол) по потребности. Добавление перорального глюкокортикостероида к другим препаратам для поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения, но сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями. Поэтому оно должно рассматриваться как вариант лечения только у больных с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой на фоне терапии, соответствующей Ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений. Преднизолон является наиболее часто используемым гормональным препаратом в таблетированной форме для лечения астмы. Компонент 4. Лечение обострений БА. Для обострения БА (приступы) характерны: эпизоды нарастающей одышки; кашля; свистящих хрипов, или стеснения в грудной клетке; снижение ПСВ или ОФВ1; комбинации перечисленных симптомов (табл.5). 5
6 Основные мероприятия по лечению обострений включают: повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия; раннее применение СГКС (системные ГКС); кислородотерапию. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности ПСВ (у пациентов в возрасте старше 5 лет), частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии (табл.5). Обострения, для которых характерны снижение пиковой скорости выдоха менее чем на 20%, ночные пробуждения и частая потребность в β2-агонистах короткого действия, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации: Тяжелое обострение астмы (астматический статус). Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение часа. В анамнезе: недавняя госпитализация или тяжелые приступы астмы. Неблагоприятные социально-бытовые и материальные условия в семье, в том числе невозможность прекращения контакта с причинно-значимым аллергеном в быту. 6
7 Оценка степени тяжести обострения (приступа) БА для детей Таблица 5. Показатель 1 Легкая Средней тяжести Тяжелая Жизнеугрожающая астма (угроза остановки дыхания) Одышка Речь Уровень бодрствования Частота дыхания Участие вспомогательно й дыхательной мускулатуры и втяжение яремной Свистящие ямки хрипы При ходьбе, Может лежать Предложени -ями Может быть возбужден При разговоре; у детей плач становится тише и короче, возникают затруднения при кормлении Предпочитает сидеть Фразами Обычно возбужден В покое Дети прекращают принимать пищу Сидит, наклоняясь вперед Словами Обычно возбужден Учащено Учащено Свыше 30 Нормальная частота дыхания мин
у детей: 1 Возраст 120 Брадикардия мин
1 Нормальная частота пульса у детей: грудного возраста 2 12 мес 95% 91-95% 8 Лечение тяжелого приступа (обострения) астмы в стационаре 1. Кислородотерапия. Оксигенотерапия проводится для поддержания адекватного уровня газов крови. Назальные канюли являются предпочтительным методом подачи кислорода младенцам и детям в возрасте до 5 лет с гипоксемией, требующих лечения кислородотерапией. При отсутствии назальных канюлей, в качестве альтернативных методов подачи могут использоваться назальные или носоглоточные катетеры. Лицевые маски или дыхательные мешки не рекомендуются. Назначение кислородотерапии должно исходить из пульсоксиметрии при ее наличии, а пороговые уровни для подачи кислорода могут варьировать в зависимости от высоты над уровнем моря. Дети, проживающие на высоте 2500 м над уровнем моря должны получать кислородотерапию при концентрации насыщения кислородом 90%, по показаниям измерений пульсоксиметрии. У детей, проживающих в условиях высокогорья (> 2500 м над уровнем моря), концентрации насыщения кислородом обычно ниже, чем на уровне моря. На данных отметках, в качестве порогового уровня, можно использовать более низкий уровень насыщения, такой как SpO2 87%. по крайней мере, в течение 15 минут, при стабильном состоянии ребенка -кислородотерапию можно полностью прекратить. Давайте кислород детям с уровнем насыщения артериальной крови кислородом (SаO2) 90%. Установите скорость подачи кислорода 1-2 л/мин (0,5 л/мин для детей раннего возраста), что обеспечивает концентрацию кислорода на вдохе 30-35%, если носоглоточный катетер то 45-60%. Очень важно не превышать эту скорость подачи кислорода, учитывая риск растяжения желудка. Требуется увлажнение кислорода только при использовании носоглоточного катетера. 2.Ингаляционные β2-агонисты короткого действия по 2 вдоха (2 нажатия) повторяющихся каждые 20 мин. в течение часа соответственно клиническому ответу или раствор бронхолитического средства (сальбутамол) 2,5 мг (т.е. 0,5 мл 5мг/мл раствора) с 2-4 мл физиологического раствора через небулайзер. Его можно давать через каждые 4 ч., постепенно увеличивая интервалы до 6-8 ч., если состояние ребенка улучшается. При необходимости в тяжелых случаях можно давать через каждый час в течение 2-4 ч. т.е до улучшения состояния больного (клинические симптомы, ПСВ, SаO2). Если спейсера заводского изготовления не имеется, его можно сделать из литровой пластиковой бутылки (приложение 5). В таком случае необходимо сделать 3-4 нажатия на распылительную головку ингалятора, и ребенок должен дышать из этого устройства в течение 30 секунд. 3.Комбинированные ингаляционные бронходилятаторы беродуал (раствор для небулайзерной терапии): для детей до 6 лет разовая доза не более 10 капель, до 4-х раз в сутки, детям старше 6 лет разовая доза10-20 капель, до 4-х раз в сутки (1 мл беродуала содержит 20 капель) Раствор Беродуала перед применением следует развести физиологическим раствором (нельзя использовать дистиллированную воду) до 3-4 мл, затем через небулайзер препарат вдыхают в течение 6-7 минут до полного израсходования. При необходимости процедуру повторяют не ранее, чем через 4 часа. Аэрозоль Беродуал — для детей 6 лет и старше рекомендовано применять 2 ингаляционные дозы. В течение 5 минут должно наступить облегчение дыхания, если этого не произошло, можно применить еще 2 ингаляционные дозы. Назначение Беродуала для ингаляций в виде аэрозоля при прерывистой и длительной терапии предполагает применения 1-2 доз 3 раза в день (в сутки допустимо не более 8 ингаляций). 4. Если ребенок в состоянии глотать дайте преднизолон перорально из расчета 0,5-1мг/кг. Если ребенок не может глотать кортикостероид следует ввести в/в или в/м в дозе 8
9 1-2 мг/кг. Как только больной сможет принимать препараты внутрь, дайте преднизолон в табл. 0,5-1мг/кг в течение 3 дней с последующей одномоментной отменой. При необходимости длительность курса должна увеличиваться до стабилизации состояния. Затем следует назначить базисную терапию ИГКС. 5. При неэффективности терапии вышеизложенными мероприятиями, необходимо ввести препараты второго ряда — аминофиллин (под контролем ЭКГ). Сложность применения аминофиллинов в том, что мы не имеем возможности мониторировать его содержание в сыворотке крови. Введите в/в начальную дозу 5-6 мг/кг, а затем поддерживающую дозу 3 мг/кг через каждые 6 ч. Начальная доза вводится медленно в течение 30 мин, предпочтительнее в течение 1 ч. Аминофиллин в/в может быть опасным при превышении дозы или слишком быстром введении препарата. Пропустите начальную дозу препарата, если ребенок получал аминофиллин в предыдущие 24 ч. При появлении рвоты, учащении пульса, возникновении головной боли или судорог немедленно прекратите введение препарата. 6. Антибиотики назначают детям только при наличии бактериальной инфекции. 7. Убедитесь в том, что ребенок получает ежедневно необходимый объем жидкости, избегайте гипергидратации. Поощряйте грудное вскармливание и прием жидкости. Рекомендуйте соответствующий прикорм детям старше 6 мес. Показания к госпитализации в ОРИТ 1. Больные с тяжелым обострением астмы и отсутствием положительного эффекта от начальной терапии в течение 3-х часов. 2. Больные с обострением астмы, угрожающим жизни (астматический статус). Критерии перевода из ОРИТ в соматическое отделение 1. Полное купирование астматического статуса 2. Улучшение состояние больного (клинических симптомов, ПСВ, SAO2). Необходимое медицинское оборудование и лекарственные средства для вторичного уровня здравоохранения Лекарственные препараты — β2 агонисты кратковременного действия (ДАИ, небулы) — комбинированные бронходилятаторы беродуал (раствор для ингаляций — небулы) — преднизолон (табл.) — преднизолон (амп.) — дексаметазон (амп.) — ИГКС (беклометазон) — комбинированные ИГКС (серетид ДАИ) — антилейкотриеновые препараты — теофиллины пролонгированного действия — аминофиллин (амп.) Медицинское оборудование — небулайзер — спейсеры — бэбихалер — электрокардиограф — кислородный концентратор — пульсоксиметр — ИВЛ аппарат — прикроватный монитор — мешок Амбу с детскими масками 9
источник