Протокол лечения бронхиальной астмы моз украины

Клінічний протокол надання медичннї допомоги хворим на бронхіальну астму.
- Додаток до наказу МОЗ №128 від 19-03-2007
- Тема, опис документа: Клінічний протокол
- Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
- Напрямок медицини: Пульмонологія
- Клінічний стан, патології: Бронхіальна астма

дипрофол цена

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом МОЗ України
від 19 березня 2007 р. N 128

Протокол
надання медичної допомоги хворим на бронхіальну астму

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Бронхіальна астма (далі — БА) — хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії.

Діагноз БА встановлюється за наявності у хворого клінічних та функціональних проявів.

— епізодична задишка з утрудненням при видиху;

— кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

— епізодичні свистячі хрипи в легенях;

— повторна скованість грудної клітини.

Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого; виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні; вірусній інфекції; впливі алергенів; палінні; перепаді зовнішньої температури; сильних емоціях (плачу, сміху); дії хімічних аерозолів; прийманні деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, b-блокатори).

Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

Критерії порушення функції зовнішнього дихання:

— значення пікової об’ємної швидкості видиху (далі — ПОШ_вид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (далі — ОФВ₁) 12 % (або ³ 200 мл) за результатами фармакологічної проби з b₂-агоністом короткої дії;

— добова варіабельність ПОШ_вид та ОФВ₁ > 20 %.

Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі:

1. Функція зовнішнього дихання (далі — ФЗД) (ОФВ₁, ПОШ_вид).

2. Алергологічне дослідження (алергологічний анамнез — наявність у хворого алергічного риніту, атонічного дерматиту або БА чи атонічних захворювань у членів його родини; позитивні шкіряні проби з алергенами; підвищений рівень загального та специфічного Ig E).

3. Визначення гіперреактивності бронхів (проводиться у хворих з клінічними симптомами, які характерні для БА, але за відсутності характерних порушень ФЗД; вимірюється за результатом провокаційних тестів з: гістаміном, метахоліном, фізичним навантаженням).

БА класифікують за ступенем тяжкості перебігу за результатами аналізу комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції, відповіді на лікування в період між приступами. Оцінку змін функціональних показників для визначення тяжкості захворювання проводять в період відсутності епізодів експіраторної задишки. Класифікація БА згідно ступеня тяжкості особливо важлива при вирішенні питання ведення захворювання при первинній оцінці стану хворого.

Виділяють інтермітуючий (епізодичний) перебіг, персистуючий (постійний) перебіг: легкий, середньої тяжкості та тяжкий.

Інтермітуюча БА: симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень на протязі не менше як 3 місяці; короткотривалі загострення; нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць. Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями: ОФВ₁ або ПОШ_вид ³ 80 % від належних; добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ 30 %.

Тяжка персистуюча БА: наявність в значній мірі варіабельних тривалих симптомів, частих нічних симптомів, обмеження активності, тяжкі загострення. Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю захворювання: постійна наявність тривалих денних симптомів; часті нічні симптоми; часті тяжкі загострення; обмеження фізичної активності, зумовлене БА. ОФВ₁ або ПОШ_вид 30 %. Досягнення контролю БА може бути неможливим.

З метою визначення можливих, найкращих результатів лікування, відповіді на питання, як саме пацієнт повинен реагувати на призначену терапію, введено поняття контролю БА. Виділяють: контрольований перебіг (відсутність або мінімальні (£ 2/тиждень) денні симптоми, відсутність обмеження активності, нічних симптомів, відсутність або мінімальна (£ 2/тиждень) потреба в бронхолітиках за потребою для зняття симптомів, нормальні показники ФЗД, відсутність загострень); частковий контроль (будь-яка ознака може відмічатися у будь який тиждень) та неконтрольований перебіг (³ 3 ознаки часткового контролю наявні у будь який тиждень). Рівень контролю та об’єм лікування на даний момент визначають вибір відповідної тактики подальшої терапії.

Фармакотерапія хворих на БА.

Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів — інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.

Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення і підтримання контролю персистуючої БА. Включають інгаляційні глюкокортикостероїди (далі — ГКС) (перший вибір), системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотриєнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні b₂-агоністи пролонгованої дії, оральні b₂-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системну стероїд-спарінг терапію.

ГКС системної дії (орально) можуть призначатися в якості базисної контролюючої терапії у деяких хворих тяжкою БА, однак їх використання має бути обмеженим, вважаючи на ризик розвитку значних побічних ефектів такої терапії. Довготривалу терапію пероральними ГКС варто призначати тільки у тому разі, коли виявляються неефективними інші методи лікування БА, у тому числі інгаляційні стероїди у високих дозах в поєднанні з бронхолітиками пролонгованої дії і продовжувати тільки тоді, коли вдається зменшити клінічну симптоматику, ступінь обструкції та частоту виникнення важких загострень захворювання. Рекомендують використовувати препарати короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу приймати вранці і, якщо можливо, перейти на інтермітуючий спосіб лікування. Бажане використання мінімальних ефективних доз системних ГКС, а при можливості рекомендується зменшити їх дозу чи цілком припинити їх прийом, перейшовши на високі дози інгаляційних ГКС (2000 мкг/добу), комбінацію останніх і пролонгованої дії бронхолітиків.

Кромони можуть застосовуватись у якості контролюючої терапії при легкій персистуючій БА, хоча ефект їх значно менший ніж при застосуванні інгаляційних ГКС.

Ксантини мають відносно низький бронхолітичний ефект та ризик побічної дії при застосуванні в високих дозах і деяку протизапальну дію при призначенні низьких доз в довготривалій терапії БА.

b₂-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотерола фумарат) спричиняють довготривалий (на протязі більше 12 годин) бронхолітичний ефект та деяку протизапальну дію. Призначаються додатково (взамін підвищення дози інгаляційних ГКС), коли попередньо проведена базисна терапія стандартними дозами інгаляційних ГКС недостатня для досягнення контролю над захворюванням.

Застосування фіксованих комбінацій (флютиказона пропіонат + сальметерол, або будесонід + формотерола фумарат) робить можливим досягнення високого рівня контролю захворювання у більшості хворих середньої тяжкості, тяжкою персистуючою БА.

Фіксована комбінація будесонід + формотерола фумарат, завдяки швидкому початку дії (початок дії формотеролу — через 1 — 3 хвилини після інгаляції), може застосовуватись також «по потребі».

Симптоматична терапія: препарати «швидкої допомоги» застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА: насамперед b₂-агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід); додатково холінолітик короткої дії (іпратропію бромід); комбіновані препарати — b₂-агоністи короткої дії + холінолітик короткої дії (фенотерола гідробромід + іпратропію бромід, сальбутамола сульфат + іпратропію бромід).

Ступінчастий підхід до фармакотерапії хворих на БА.

Ступінь N 1 — Інтермітуюча БА

Лікування — симптоматичне, за потребою: інгаляційні b₂-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів) — перший вибір. Профілактичний прийом перед фізичним навантаженням або перед ймовірним впливом алергену. Інші бронхолітики: інгаляційні холінолітики короткої дії, оральні b₂-агоністи короткої дії, ксантини короткої дії — мають більш повільний початок дії та/або більший ризик розвитку небажаних проявів.

Якщо є потреба в бронхолітиках більше 1 разу на тиждень на протязі більше 3-х місяців, або якщо ФЗД в періоди між загостреннями не повертається до норми — треба переглянути ступінь тяжкості, можливо у пацієнта легка персистуюча БА.

Ступінь N 2 — Легка персистуюча БА

Лікування — симптоматична терапія плюс один контролюючий засіб: щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА. Перевагу надають призначенню інгаляційних ГКС в низьких добових дозах. Добова доза може бути призначена за 1 прийом для деяких з них.

Альтернативні контролюючі медикаменти: кромони, модифікатори лейкотриєнів — менш ефективні ніж інгаляційні ГКС; пролонгованої дії ксантини — мають слабку протизапальну дію, застосування пов’язано із значними побічними ефектами.

Ступінь N 3 — Середньої тяжкості персистуюча БА

Лікування — симтоматична терапія плюс один або два контролюючі засоби. Щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА.

Рекомендується поєднаний прийом інгаляційних ГКС в низьких дозах та інгаляційних b₂-агоністів пролонгованої дії, як в окремих доставкових пристроях, так і в фіксованій комбінації. Фіксована комбінація в одній лікарській формі інгаляційного ГКС і інгаляційного b₂-агоністу пролонгованої дії покращує комплаєнс (зручний шлях доставки ліків, зазвичай кращі фармакоеномічні показники). Необхідно пам’ятати, що b₂-агоністи пролонгованої дії в монотерапії, без інгаляційного ГКС не призначаються.

Інший вибір — призначення середніх — високих добових доз інгаляційних ГКС.

Інший вибір — комбінація інгаляційних ГКС в низьких дозах з модифікаторами лейкотриєнів; або з ксантинами пролонгованої дії (більший ризик розвитку побічних ефектів).

Ступінь N 4 — Тяжка персистуюча БА

Лікування — симптоматична терапія плюс два або більше контролюючі засоби. Переваги має поєднаний прийом інгаляційних ГКС у середніх — високих добових дозах в комбінації з інгаляційними b₂-агоністами пролонгованої дії, можливо в одній лікарській формі.

При недостатній ефективності цієї комбінації додаткове призначення модифікаторів лейкотриєнів та/або ксантинів пролоногованої дії.

У разі необхідності при тяжкій неконтрольованій БА з щоденним обмеженням активності з частими загостреннями додатково довготривало призначають пероральні ГКС в мінімально можливих для досягнення ефекту дозах. Якщо пацієнтів переводять з прийому оральних ГКС на високі дози інгаляційних ГКС необхідно ретельно моніторувати ознаки надниркової недостатності.

При тяжкій БА з високим рівнем IgE ефективним є призначення препаратів рекомбінантних людських антитіл до IgE (анти-IgE) (за наявності реєстрації).

При низькому клініко-функціональному ефекті оральних ГКС, виражених системних побічних ефектах їх застосування, відсутності ефекту від інших препаратів, призначається спаринг-терапія із застосуванням імуносупресантів (метотрексат, циклоспорин А, препарати золота). При цьому оцінюється їх ефективність у пробному курсі. Однак, це лікування низько ефективне, а побічні ефекти, що виникають, можуть бути більш важкими, ніж при застосуванні стероїдів. Стероїд-спаринг терапія може застосовуватись тільки при чітко доведеній вигоді у лікуванні БА. Про співвідношення ризику і користі від проведення цього виду лікування необхідно інформувати хворого, а лікування проводити в центрах під спостереженням фахівців, що мають досвід і засоби контролю для проведення такої терапії, моніторингу загального стану хворого.

Необхідно пам’ятати, що важка для лікування персистуюча БА може бути вісником недіагностованих, небезпечних для життя захворювань (синдром Чарджа-Строса, інші форми системних васкулітів), які потребують відповідних схем лікування.

Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА

источник

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Діагноз БА встановлюється за наявності у хворого клінічних та функціональних проявів.

— епізодична задишка з утрудненням при видиху;

— кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

— епізодичні свистячі хрипи в легенях;

— повторна скованість грудної клітини.

Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

Критерії порушення функції зовнішнього дихання:

— значення пікової об’ємної швидкості видиху (далі — ПОШ_вид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (далі — ОФВ₁) 12 % (або  200 мл) за результатами фармакологічної проби з ₂-агоністом короткої дії;

— добова варіабельність ПОШ_вид та ОФВ₁ > 20 %.

Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі:

1. Функція зовнішнього дихання (далі — ФЗД) (ОФВ₁, ПОШ_вид).

Інтермітуюча БА: симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень на протязі не менше як 3 місяці; короткотривалі загострення; нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць. Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями: ОФВ₁ або ПОШ_вид  80 % від належних; добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ 30 %.

З метою визначення можливих, найкращих результатів лікування, відповіді на питання, як саме пацієнт повинен реагувати на призначену терапію, введено поняття контролю БА. Виділяють: контрольований перебіг (відсутність або мінімальні ( 2/тиждень) денні симптоми, відсутність обмеження активності, нічних симптомів, відсутність або мінімальна ( 2/тиждень) потреба в бронхолітиках за потребою для зняття симптомів, нормальні показники ФЗД, відсутність загострень); частковий контроль (будь-яка ознака може відмічатися у будь який тиждень) та неконтрольований перебіг ( 3 ознаки часткового контролю наявні у будь який тиждень). Рівень контролю та об’єм лікування на даний момент визначають вибір відповідної тактики подальшої терапії.

Фармакотерапія хворих на БА.

Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення і підтримання контролю персистуючої БА. Включають інгаляційні глюкокортикостероїди (далі — ГКС) (перший вибір), системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотриєнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні ₂-агоністи пролонгованої дії, оральні ₂-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системну стероїд-спарінг терапію.

₂-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотерола фумарат) спричиняють довготривалий (на протязі більше 12 годин) бронхолітичний ефект та деяку протизапальну дію. Призначаються додатково (взамін підвищення дози інгаляційних ГКС), коли попередньо проведена базисна терапія стандартними дозами інгаляційних ГКС недостатня для досягнення контролю над захворюванням.

Симптоматична терапія: препарати «швидкої допомоги» застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА: насамперед ₂-агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід); додатково холінолітик короткої дії (іпратропію бромід); комбіновані препарати — ₂-агоністи короткої дії + холінолітик короткої дії (фенотерола гідробромід + іпратропію бромід, сальбутамола сульфат + іпратропію бромід).

Ступінчастий підхід до фармакотерапії хворих на БА.

Ступінь N 1 — Інтермітуюча БА

Лікування — симптоматичне, за потребою: інгаляційні ₂-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів) — перший вибір. Профілактичний прийом перед фізичним навантаженням або перед ймовірним впливом алергену. Інші бронхолітики: інгаляційні холінолітики короткої дії, оральні ₂-агоністи короткої дії, ксантини короткої дії — мають більш повільний початок дії та/або більший ризик розвитку небажаних проявів.

Ступінь N 2 — Легка персистуюча БА

Ступінь N 3 — Середньої тяжкості персистуюча БА

Рекомендується поєднаний прийом інгаляційних ГКС в низьких дозах та інгаляційних ₂-агоністів пролонгованої дії, як в окремих доставкових пристроях, так і в фіксованій комбінації. Фіксована комбінація в одній лікарській формі інгаляційного ГКС і інгаляційного ₂-агоністу пролонгованої дії покращує комплаєнс (зручний шлях доставки ліків, зазвичай кращі фармакоеномічні показники). Необхідно пам’ятати, що ₂-агоністи пролонгованої дії в монотерапії, без інгаляційного ГКС не призначаються.

Інший вибір — призначення середніх — високих добових доз інгаляційних ГКС.

Ступінь N 4 — Тяжка персистуюча БА

Лікування — симптоматична терапія плюс два або більше контролюючі засоби. Переваги має поєднаний прийом інгаляційних ГКС у середніх — високих добових дозах в комбінації з інгаляційними ₂-агоністами пролонгованої дії, можливо в одній лікарській формі.

Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА

источник

Резюме. Наприкінці 2012 р. в Україні офіційно започатковано процес стандартизації медичної допомоги, в основу якого лягає створення медико-технологічних документів (МТД), що базуються на засадах доказової медицини з урахуванням найкращих світових практик. Виконання вимог МТД обов’язкове для всіх практикуючих лікарів незалежно від закладу, в якому вони працюють, а також фізичних осіб-підприємців. Редакція «Українського медичного часопису» підготувала більш зручну форму інформації щодо необхідних дій лікарів первинної ланки та лікарів-пульмонологів, алергологів при наданні медичної допомоги хворим на бронхіальну астму у дорослих відповідно до вимог наказу Міністерства охорони здоров’я України від 08.10.2013 р. № 868, підготовленого мультидисциплінарною робочою групою, до складу якої входили фахівці зі спеціальностей «Пульмонологія та фтизіатрія», «Педіатрія», «Загальна практика — сімейна медицина», «Професійна патологія», «Радіологія», за методичної підтримки Департаменту стандартизації медичних послуг ДУ «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України».

Дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Бронхіальна астма (БА) — це запальне захворювання дихальних шляхів, у розвитку якого беруть участь клітини і медіатори запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скутості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано-вранці. Ці епізоди зазвичай пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії.

Діагноз БА ґрунтується на розпізнанні характерної картини симптомів і ознак, а також відсутності іншого пояснення їх наявності та підтверджується за допомогою спірометрії та пікфлоуметрії. Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

При поєднанні характерної клінічної картини: (синдром елімінації та експозиції), типових ознак захворювання, специфічних показників спірометричного дослідження, що з’явилися під час контакту пацієнта з виробничим алергеном, має бути запідозрений діагноз БА професійної етіології. У цьому разі хворий має бути направлений до профпатолога (міського, районного), який забезпечує збір та оформлення необхідних документів згідно з Постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 р. № 1232 «Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві».

Для оцінки контролю над БА застосовують тести, що містять запитання стосовно симптомів, їх впливу на повсякденну активність хворих, на якість їх життя (табл. 1–3).

Таблиця 1. Тест контролю над астмою (Asthma Control Test — ACT)

Як часто впродовж останніх 4 тиж астма заважала Вам виконувати звичайний обсяг роботи (на роботі, на навчанні або вдома)?	1=увесь час 2=дуже часто 3=іноді 4=зрідка 5=ніколи
Як часто впродовж останніх 4 тиж Ви відзначали у себе утруднене дихання?	1=частіше ніж 1 раз на день 2=1 раз на день 3=від 3 до 6 разів на тиждень 4=1–2 рази на тиждень 5=жодного разу
Як часто впродовж останніх 4 тиж Ви прокидалися вночі або раніше, ніж звичайно, через симптоми астми (свистячого дихання, кашлю, утрудненого дихання, відчуття стиснення в грудях або болю в грудях)?	1≥4 ночі на тиждень 2=2–3 ночі на тиждень 3=раз на тиждень 4=1–2 рази 5=жодного разу
Як часто впродовж останніх 4 тиж Ви використовували інгалятор «швидкої допомоги» або небулайзер (такі як сальбутамол)?	1≥3 рази на день 2=1–2 рази на день 3=2–3 рази на день 4≤1 рази на тиждень 5=жодого разу
Як би Ви оцінили, наскільки Вам вдавалося контролювати астму впродовж останніх 4 тиж?	1=зовсім не вдавалося 2=погано 3=деякою мірою 4=добре 5=повністю вдавалося контролювати
Загальна оцінка (сума балів)

Трактовка результатів:
≤15 балів — відсутність контролю БА;
16–18 балів — частковий контроль;
≥20 балів — добрий контроль.

Таблиця 2. Опитувальник контролю над астмою (Asthma Control Questionnaire — ACQ)

У середньому як часто впродовж останнього тижня Ви прокидалися внаслідок симптомів астми?

0=не прокидався
1=дуже рідко
2=рідко
3=декілька разів
4=багато разів
5=дуже багато разів6=не міг спати через астму

У середньому наскільки тяжкими бути симптоми астми, коли Ви прокидалися вранці впродовж останнього тижня?

0=симптомів не було
1=дуже слабкі симптоми
2=слабкі симптоми
3=помірні симптоми
4=доволі сильні симптоми
5=сильні симптоми6=дуже сильні симптоми

У цілому наскільки Ви були обмежені у своїх професійних та повсякденних заняттях?

0=зовсім не обмежений
1=трохи обмежений
2=незначно обмежений
3=помірно обмежений
4=значно обмежений
5=дуже обмежений6=повністю обмежений

У цілому чи була у Вас задишка через астму впродовж останнього тижня?

0=задишки не було
1=дуже невелика задишка
2=невелика задишка
3=помірна задишка
4=доволі сильна задишка
5=сильна задишка
6=дуже сильна задишка

У цілому який проміжок часу впродовж останнього тижня у Вас були хрипи у грудях?

0=хрипів не було
1=дуже рідко
2=рідко
3=іноді
4=значний проміжок часу
5=переважний проміжок часу
6=увесь час

У середньому впродовж останнього тижня скільки доз бронхолітика короткої дії Ви робили щодня (1 доза=1 інгаляція)?

0=жодної
1=зазвичай 1–2 дози
2=зазвичай 3–4 дози
3=зазвичай 5–8 доз
4=зазвичай 9–12 доз
5=зазвичай 13–15 доз
6=зазвичай ≥16 доз

Об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) від належних величин (заповнює лікар)

0>95%
1=95–90%
2=89–80%
3=79–70%
4=69–60%
5=59–50%
6 12% (або ≥200 мл) або ПОШ_вид. >20% (або ≥60 л/хв), що вимірюється впродовж хвилин після інгаляції бета₂-агоніста короткої дії (200–400 мкг сальбутамолу) — за результатами фармакологічної проби або більш виражене покращення через декілька днів або тижнів після призначення та прийому ефективного контролюючого препарату (інгаляційні кортикостероїди — ІКС);

добова варіабельність (покращення або погіршення симптомів та функції зовнішнього дихання (ФЗД) із часом) — ПОШ_вид. та ОФВ₁ >20%. Варіабельність може визначатися впродовж доби (добова варіабельність), від дня до дня, від місяця до місяця або сезонно;

показовим для встановлення діагнозу «професійна астма» (ПБА) є моніторинг пікфлоуметрії як у робочі, так і вихідні дні (не менше 4 разів на день протягом 4 тиж, з яких 2 тиж — робочі);

методи специфічної алергодіагностики ПБА: інгаляційний провокаційний тест проводиться з промисловими алергенами у фазі ремісії та лише в умовах стаціонару;

визначена гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів з гістаміном, фізичними вправами (у пацієнтів із нормальною функцією легень).

7. При першому зверненні хворого (який ще не отримує протиастматичної терапії) встановлення ступеня тяжкості, згідно з класифікацією за ступенем тяжкості (табл. 5).

Таблиця 5. Класифікація БА за ступенем тяжкості

Для хворих, які не отримували ІКС, відповідно до рекомендацій GINA попередніх переглядів, БА розділялася, згідно з вираженістю симптомів, обмеження прохідності повітропровідних шляхів, варіабельності функції легені на 4 категорії: інтермітуюча, легка персистуюча, персистуюча помірної тяжкості або тяжка персистуюча, хоча ця класифікація часом помилково застосовувалася для хворих, які вже отримують терапіюІнтермітуюча БАКлінічні симптоми до початку лікування:— Симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень впродовж не менше 3 міс- Короткотривалі загострення- Нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць- Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями- ОФВ1 або ПОШвид. ≥80% належних

— Добові коливання ПОШвид. або ОФВ1 3 міс

— Симптоми загострення можуть порушувати активність і сон

— Наявність хронічних симптомів, які потребують симптоматичного лікування майже щоденно

— Нічні симптоми БА виникають частіше 2 разів на місяць

— ОФВ1 або ПОШвид. ≥80% належних

— Добові коливання ПОШвид. або ОФВ1 — 20–30%

Середньої тяжкості персистуюча БА

Клінічні симптоми до початку лікування:

— Симптоми виникають щоденно

— Загострення призводять до порушення активності та сну

— Нічні симптоми БА виникають частіше 1 разу на тиждень

— Необхідність у щоденному прийомі бета2-агоністів короткої дії

— ОФВ1 або ПОШвид. у межах 60–80% належних

— Добові коливання ПОШвид. або ОФВ1 >30%

Тяжка персистуюча БА

Наявність значною мірою варіабельних тривалих симптомів, частих нічних симптомів, обмеження активності, тяжкі загострення

Клінічні симптоми до початку лікування:

— Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю над захворюванням

— Постійна наявність тривалих денних симптомів

— Обмеження фізичної активності зумовлене БА

8. Проведення диференційної діагностики (табл. 6).

Таблиця 6. Алгоритм диференційної діагностики БА та хронічної обструктивної хвороби легень (ХОХЛ)

Характеристика діагнозів(клінічні особливості, що відрізняють БА від ХОХЛ)	БА	ХОХЛ
Епізоди свистячого дихання з утрудненим видихом	Зазвичай	Не характерно
Наявність алергічного анамнезу	Алергія, риніт та/чи екзема, анамнез астми в родині	Не характерно
Кашель	Переважно вночі та при фізичних навантаженнях	З/без мокроти
Симптоми повільно прогресуючіНезворотні ознаки порушення бронхіальної провідності	Змінюються під впливом бронходилататорів	Зазвичай
Курець або колишній курець	Можливо	Майже завжди
Порушення дихання (задишка)	Змінюється	Існує і прогресує
Симптоми у віці старше 40 років	Інколи	Зазвичай
Пробудження вночі через переривання дихання і/або хрипи	Зазвичай	Зрідка

БА слід також диференціювати з гіпервентиляційним синдромом та панічними атаками, обструкцією верхніх дихальних шляхів та стороннім тілом бронхів, дисфункцією голосових зв’язок, ХОХЛ, інтерстиціальними захворюваннями легень, нереспіраторними причинами симптомів.

1. Направлення на загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням кількості еозинофілів.

2. Направлення до спеціаліста до закладу охорони здоров’я, який надає вторинну медичну допомогу, для проведення алергодіагностики — шкірні проби з алергенами (за показаннями).

3. Направлення на визначення рівня загального та специфічних IgE (за показаннями).

4. Направлення до закладу охорони здоров’я, який надає вторинну медичну допомогу, на проведення провокаційних тестів із гістаміном, фізичним навантаженням для виявлення бронхіальної гіперреактивності у хворих із відсутністю обструктивних порушень на спірограмі (за показаннями, у спеціалізованих центрах).

NB! При проведенні провокаційних тестів можливі ускладнення як у перші секунди/хвилини, так і години, а в деяких випадках і впродовж доби. Небезпека при проведенні тестів можлива при використанні неякісних алергенів, порушенні технології проведення тестування, високій індивідуальній чутливості пацієнта, неврахованій супутній патології. Можливі системні реакції при проведенні тестів: біль у суглобах, головний біль, відчуття дискомфорту, кропивниця, набряк Квінке, порушення бронхіальної прохідності, анафілактичний шок, набряк життєво важливих органів.

5. Рентген грудної клітки у пацієнтів з атиповими або додатковими симптомами або ознаками.

Мета лікування БА — досягнення та підтримання контролю клінічних проявів захворювання впродовж тривалого часу з урахуванням безпеки терапії, потенційних побічних ефектів, вартості лікування, необхідного для досягнення цієї мети.

Роль додаткових та альтернативних методів лікування у дорослих хворих на БА обмежена, оскільки ці методи недостатньо вивчені та їх ефективність у більшості випадків не підтверджена.

До додаткових і альтернативних методів належать: акупунктура, гомеопатія, лікування травами, медицина Аюрведи, іонізатори, остеопатія, хіропрактика, спелеотерапія тощо.

Є дані, що маніпуляції на хребті неефективні при БА.

а) побудова партнерських взаємовідносин між лікарем і пацієнтом (освітні заходи);

б) проведення освітніх заходів для пацієнтів з БА;

в) усунення контакту з факторами ризику захворювання: харчовими алергенами, аероалергенами, в тому числі виробничими, тютюновим димом та іншими забруднювачами повітря, кліщем домашнього пилу, алергенами тварин, грибком тощо;

г) відмова від паління, зниження маси тіла у пацієнтів з БА, які страждають на ожиріння.

Зменшення маси тіла рекомендується пацієнтам з ожирінням, які хворіють на БА, для покращення загального рівня здоров’я та поліпшення контролю над БА.

За відсутності доказів користі не рекомендовано використання пробіотиків у веденні пацієнтів із БА. Користь дієтичних домішок, в тому числі терапії селеном, не доведена, як і дієти з низьким вмістом натрію.

а) обчислення індексу маси тіла (ІМТ) (в нормі — 20–25);

б) проведення консультації щодо харчування.

Дихальна гімнастика призначається спеціалістом із фізіотерапії.

Декілька контрольованих досліджень виявили, що дихальні та релаксаційні гімнастики, в тому числі дихання за Бутейком та Папвордсу, зменшували вираженість симптомів і потребу в короткої дії бета₂-агоністах, покращували якість життя та психологічний стан.

Направлення хворих на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики.

Призначаються інгаляційні бронхолітики (короткої та тривалої дії), ІКС, комбінації ІКС + бронхолітики тривалої дії. Препарати у формі інгалятора мають перевагу над пероральними формами.

Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад дозовані аерозольні інгалятори (ДАІ)) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у людей старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією), при вадах дрібних суглобів рук.

Доведено, що перевагу має інгаляційний шлях введення препаратів, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органа-мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії.

ІКС — найбільш ефективні протизапальні препарати при персистуючій БА. Доведено, що вони зменшують вираженість симптомів БА, покращують якість життя, функцію легень, знижують бронхіальну гіперреактивність, контролюють запалення в дихальних шляхах, знижують частоту і зменшують тяжкість загострень, смертність від БА.

Бронхолітики тривалої дії: бета₂-агоністи не застосовують у монотерапії — без ІКС. Доведено, що вони найбільш ефективні, коли комбінуються з ІКС, і така комбінація має переваги, коли середні дози ІКС в монотерапії не дозволяють контролювати БА. Додавання бета₂-агоністів тривалої дії до ІКС покращує астмарахунок, зменшує вираженість нічних симптомів, покращує функцію легень, зменшує потребу в бронхолітиках короткої дії, зменшує кількість загострень, не підвищує ризик пов’язаних із БА госпіталізацій, дозволяє досягти контролю над захворюванням у більшості пацієнтів швидше та при застосуванні ІКС у більш низьких дозах, ніж ІКС у монотерапії. Докладніше про вибір препарату — табл. 7.

Таблиця 7. Лікарські засоби, які застосовують в алгоритмі лікування при БА

Крок 1	Крок 2	Крок 3	Крок 4	Крок 5
Астма-навчання
Контроль навколишнього середовища
Бета2-агоністи швидкої дії за потреби
Контролююча терапія	Виберіть одне	Виберіть одне	Додати одне чи більше	Додати одне чи обидва
	ІКС у низькій дозі	ІКС у низькій дозі + бета 2-агоніст пролонгованої дії	ІКС у середній або високій дозі + бета 2-агоніст пролонгованої дії	Перорально глюкокортикостероїди (ГКС) — найнижча доза
	Модифікатори лейкотрієнів	ІКС у середній або високій дозі ІКС у низькій дозі + модифікатори лейкотрієнів	Модифікатори лейкотрієнів Теофіліни уповільненого вивільнення	Анти-IgE
	ІКС у низькій дозі + теофіліни уповільненого вивільнення

Існує декілька типів інгаляційних систем — кишенькові ДАІ, ДАІ що активуються вдихом, сухопорошкові інгалятори, небулайзери. Небулайзери застосовуються стаціонарно, зазвичай за необхідності введення препаратів (бронхолітиків, ІКС) у високих дозах, при загостреннях (докладніше — табл. 8).

Таблиця 8. Інгаляційні пристрої

Вид системи	Опис
ДАI	Інгалятори, що найчастіше використовуються. Деякі пацієнти мають труднощі у процесі синхронізації вдихання з вивільненням лікарської речовини. У цих випадках рекомендується застосовувати дозований інгалятор, забезпечений спейсером
Спейсери	Спейсер — резервуар для аерозолю, що виділяється дозованим інгалятором. Пацієнт звільняється від необхідності проводити вдихання лікарської речовини безпосередньо після виділення дози. Використання спейсера для інгаляцій ГКС унеможливлює розвиток такого ускладнення, як кандидоз. Дозований інгалятор із спейсером так само ефективний, як і небулайзер при використанні еквівалентних доз.Спейсер має бути сумісним із дозованим інгалятором.Рекомендується, щоб спейсери використовувалися таким чином:- ліки регулярно мають подаватися одною відміряною дозою інгалятором у спейсер із кожним вдихом;- між подачею дози і вдихом затримка повинна бути мінімальною;- переривчасте дихання може бути використане так само ефективно, як і поодинокі вдихи.Спейсери необхідно чистити не частіше, ніж 1 раз на місяць, оскільки частіше очищення впливає на їх характеристики (внаслідок накопичення статичної електрики). Їх слід очищати водою з миючим засобом і залишати для повного висихання. Неприпустимо, щоб мундштук містив залишки миючих засобів
Аутохалер	ДАІ, що містить 200 доз лікарської речовини. Дозволяє здійснювати інгаляційну терапію у пацієнтів із незадовільною технікою застосування дозованих інгаляторів. Коли пацієнт починає повільно і глибоко дихати, клапан відкривається і автоматично виділяється доза
Інгалятори сухого порошку
Аккухалер	Багатодозовий інгалятор сухого порошку, містить 60 окремо розфасованих доз. Забезпечений індикатором, який показує кількість доз лікарської речовини, що залишилися. Він дозується точно і видає кількість лікарської речовини, пропорційну вдихуваному потоку (30–120 л/хв). Лактоза, додана до лікарської речовини, дозволяє пацієнтові переконатися в тому, що він прийняв дозу ліків
Аеролайзер	Інгалятор роздільно-дозовий, заряджається стрічкою з капсулами, що містять лікарську речовину у вигляді порошку, які покриті захисною фольгою. При кожній інгаляції одна капсула поміщається в пристрій і там проколюється, після чого проводиться інгаляція. Аеролайзер видає дозу лікарської речовини, пропорційну величині вдихуваного потоку
Турбухалер	Багатодозові інгалятори, що містять 60 і 200 доз, не потребують заправки лікарських речовин. Доза виділяється наполовину, якщо пацієнт не створює потік >30 л/хв. При цьому виділяється дрібнодисперсний порошок, і пацієнти часто його не відчувають. Індикатор показує, коли залишається 20 доз і коли пристрій повністю порожній. Інгалятор містить осушувач, який можна визначити його струшуванням. Ексикант, що пересипається всередині інгалятора, може бути помилково прийнятий пацієнтом за залишок ліків
Хендихалер	Діюча речовина інгалюється у вигляді сухого порошку.Капсула розміщується в хендихалері і проколюється натисненням кнопки на пристрої. Для ефективнішого використання ліків інгаляція здійснюється через мундштук. Пацієнти з тяжким ступенем захворювання за допомогою хердихалера можуть створити необхідний для евакуації порошку з капсули потік (до 20 л/хв)
Бризхалер	Діюча речовина знаходиться в капсулах у вигляді порошку, препарати слід застосовувати лише у формі інгаляцій через рот за допомогою спеціального пристрою — бризхалеру. Перед використанням капсулу слід вийняти із блістера, розмістити у пристрої, проколоти, вдихнути
Небулайзери	Аерозоль не повинен потрапляти в очі у разі застосування ГКС або бронхолітика, оскільки це може привести до розвитку глаукоми.Після аерозольної терапії, для повного видалення препарату зі шкіри, пацієнти повинні витирати насухо обличчя.Іпратропію бромід може комбінуватися з бета2-агоністами, але неможлива його комбінація з ГКС.Не можна продовжувати застосування небулайзерів, якщо не виконуються такі умови:- зменшення інтенсивності симптомів захворювання;- збільшення здатності здійснювати щоденну діяльність;- збільшення переносимості фізичних навантажень;- збільшення функціональної здатності легень

а) призначення інгаляційної терапії всім пацієнтам з БА, згідно з алгоритмом (табл. 9);

Таблиця 9. Алгоритм лікування БА. Резюме сходинкового лікування дорослих

Пацієнти повинні почати лікування зі сходинки, яка найбільше відповідає початковій тяжкості їх БА. Необхідно перевіряти дотримання та переглядати діагноз, якщо відповідь на лікування несподівано погана

Сходинка	Ступінь тяжкості	Лікування
Сходинка 1	Легка інтермітуюча астма	Інгаляційний — бета₂-агоніст короткої дії за потреби
Сходинка 2	Регулярна контролююча терапія	Додати ІКС 200–800 мкг/добу (бекламетазон або еквівалент — будесонід, мометазон, флютиказон); 400 мкг — відповідна початкова доза у багатьох пацієнтів Починати з дози ІКС, відповідно до тяжкості захворювання
Сходинка 3	Початкова додаткова терапія	1. До ІКС у стартовій дозі ДОДАТИ інгаляційний бета₂-агоніст тривалої дії 2. Оцінити контроль астми:– хороша відповідь на бета₂-агоніст тривалої дії — продовжити прийом комбінації ІКС + бета₂-агоніст тривалої дії. – Покращення є, однак контроль недостатній — підвищити дозу ІКС до 800 ммкг/добу (якщо ще не на цій дозі)– Немає відповіді на бета₂-агоніст тривалої дії — припинити прийом бета₂-агоніста тривалої дії та підвищити дозу ІКС (бекламетазон або еквівалент — будесонід, мометазон, флютиказон) до 800 мкг/добу. Якщо контроль все ще неадекватний, спробуйте інше лікування, наприклад антагоніст рецептора лейкотрієну або теофілін SR
Сходинка 4	Стійкий поганий контроль	Розглянути спробу: – підвищення ІКС (бекламетазон або еквівалент — будесонід, мометазон, флютиказон) до 2000 мкг/добу – додавання четвертого препарату, наприклад антагоніста рецепторів лейкотрієну, теофіліну SR, пероральних бета₂-агоністів
Сходинка 5	Постійне або часте застосування пероральних ГКС	Застосовувати щоденно пероральні ГКС у найнижчій дозі, яка забезпечує контроль Підтримувати високу дозу ІКС (бекламетазон або еквівалент — будесонід, мометазон, флютиказон) 2000 мкг/добу Розглянути інше лікування, щоб мінімізувати прийом пероральних ГКС Направити пацієнта на спеціалізоване лікування

б) перед призначенням препарату в інгаляційній формі необхідно навчити хворого використовувати інгалятор та періодично (при кожному візиті до лікаря) перевіряти правильність техніки інгаляції);

в) призначати інгалятор (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) потрібно з урахуванням здатності пацієнта користуватися тим чи іншим типом інгалятора, його вибором (див. табл. 8).

Пероральний прийом ліків має перевагу над парентеральним.

Довготривала терапія системними ГКС (періоди >2 тиж, так званий ГКС-вибух) буде необхідна при тяжкій неконтрольованій БА, але їх застосування обмежене ризиком розвитку серйозних побічних ефектів.

Модифікатори лейкотрієнів рекомендується призначати пацієнтам як альтернативний метод при легкій персистуючій БА, пацієнти з аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Терапевтичний індекс: ефект/побічні явища довготривалої терапії. ІКС завжди більш сприятливий, ніж довготривале застосування системних ГКС при БА.

Доведено, що застосування модифікаторів лейкотрієнів (монтелукасту) має невеликий та варіабельний бронходилатаційний ефект, зменшує вираженість симптомів, покращує функцію легень, зменшує запалення в дихальних шляхах та загострення БА.

Теофілін можна застосовувати як додаткову терапію для пацієнтів, у яких контроль над БА не досягається прийомом ІКС в монотерапії. У ролі додаткової терапії вони менш ефективні, ніж бета₂-агоністи пролонгованої дії. При застосуванні теофілінів зазначають часті побічні ефекти.

а) моніторинг системних побічних ефектів: контроль артеріального тиску, рівня глюкози у крові, контроль маси тіла тощо;

б) пацієнти з БА, які впродовж тривалого періоду отримують системні кортикостероїди, мають отримувати запобіжне лікування остеопорозу.

а) додається до попередньо призначеної інгаляційної терапії у разі недостатньої її ефективності та за наявності показань;

б) у пацієнтів, яким призначені ГКС у високих дозах, може розвинутися ГКС-індукована гіперглікемія. Тому необхідно контролювати рівень глюкози у крові;

г) модифікатори лейкотрієнів (монтелукаст) призначають пацієнтам як альтернативний метод при легкій персистуючій БА, хворі з аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Лікування при загостреннях БА

Легкі загострення БА — задишка при ходьбі, можлива збудженість хворого, помірно виражене свистяче дихання, часто в кінці видиху, ПОШ_вид. >80%, SаО₂ >95%, для лікування яких достатньо збільшення введення бронхолітиків короткої дії через спейсер, небулайзер.

Загострення середньої тяжкості — різке збільшення клінічних проявів: задишка при розмові, переважно сидяче положення, пацієнт збуджений, розмовляє фразами, підвищена частота дихання, в акті дихання беруть участь допоміжні м’язи, голосне свистяче дихання, тахікардія, може визначатися парадоксальний пульс, ПОШ_вид. 60–80%, SaО₂ 91–95%. До раніше призначеної терапії додають пероральні ГКС.

Доведено, що тяжкі загострення потребують госпіталізації та лікування в умовах стаціонару.

а) легкі та помірної тяжкості загострення БА лікують в амбулаторних умовах (рис. 1);

б) хворі із загостренням БА підлягають госпіталізації за наявності показань (див. рис. 1).

Вторинна профілактика — важлива складова медичної допомоги пацієнтам із БА.

Доведено, що протигрипозна вакцинація може зменшувати тяжкість таких захворювань, як інфекції нижніх дихальних шляхів, що потребують госпіталізації, та знижувати смертність у хворих на БА. Сублінгвальну імунотерапію не можна на сьогодні рекомендувати у повсякденній практиці для лікування пацієнтів із БА.

Рання діагностика ПБА та виведення хворого з виробничого середовища, де розвинулося захворювання, протягом 12 міс з появи перших симптомів значно підвищує ймовірність позитивної динаміки захворювання та запобігає виникненню ускладнень.

а) протигрипозна вакцинація має пропонуватися усім пацієнтам з БА, згідно з рекомендаціями МОЗ України;

б) протигрипозна вакцинація повинна призначатися 1 раз на рік щорічно;

в) імунотерапія може розглядатися у пацієнтів з БА, в яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію повинен бути всебічно обговорений з пацієнтами;

г) зменшення маси тіла рекомендується пацієнтам з ожирінням, які хворіють на БА, для укріплення загального рівня здоров’я та посилення контролю над БА;

д) імунізацію необхідно приводити незалежно від будь-яких міркувань, пов’язаних з БА. ІКС у високих дозах можуть ослабити відповідь на вакцини.

Ретельний збір анамнезу повинен виявити причини загострення і розглянути можливі дії, які пацієнт повинен здійснити для запобігання майбутнім невідкладним ситуаціям. Лікування повинно бути змінене залежно від оцінки стану, пацієнт повинен мати план дій при БА, спрямований на запобігання рецидиву, оптимізацію лікування та вчасне звернення за допомогою в майбутньому.

Спостереження пацієнтів із загостреннями легкого або середнього ступеня тяжкості БА (ОФВ₁ >60%) здійснюється переважно у закладах хорони здоров’я, які надають первинну медичну допомогу.

а) пацієнти із загостреннями легкого чи середнього ступеня тяжкості БА повинні оглядатися принаймні 1 раз на рік або частіше — за необхідності;

б) вперше виявлені пацієнти з тяжким перебігом БА повинні оглядатися, не менше 2 разів на рік;

в) перед випискою з лікарні пацієнти повинні одержати письмові індивідуальні плани дій, розроблені клініцистами, які мають досвід у лікуванні БА.

Деякі інноваційні підходи використовували школи для проведення освітньої роботи з БА і оглядів шкільними медичними кабінетами. Обізнаність про БА, техніку інгаляції та позитивне ставлення поглиблюється, і більшість пацієнтів віддають перевагу медичному кабінету.

Доведено, що кероване самостійне спостереження знижує захворюваність серед дорослих та дітей. Розроблено декілька специфічних систем керованого самостійного ведення пацієнтів, які успішно покращують контроль над БА (табл. 10).

Таблиця 10. Приклад письмового індивідуального плану для хворого

Ваше регулярне лікування: 1) щоденний прийом:_______________________________ 2) перед фізичним навантаженням приймати: __________________________
Коли посилювати терапію:
Оцініть рівень контролю Вашої астми: впродовж останнього тижня
Денні симптоми частіше 2 разів?	Ні	Так
Чи є обмеження щоденної активності або переносимості фізичних навантажень?	Ні	Так
Чи прокидаєтесь вночі через астму?	Ні	Так
У Вас потреба в інгаляторі для «швидкої допомоги» частіше 2 разів?	Ні	Так
Якщо ви вимірюєте ПОШвид., у Вас менше ніж ___________	Ні	Так
Якщо Ви відповіли ТАК на ≥3 запитань, астма у Вас неконтрольована і Вам потрібно посилити терапію.
Як посилювати терапію:
Приймати _________________________________________________________ (зазначити препарати, дози, режими застосування) та оцінювати стан (покращення) кожного дня.Продовжувати це лікування ______________ днів.
Коли звертатися до лікаря?
Зверніться до лікаря ______________________ за телефоном _____________________
Якщо покращення не відбувається впродовж _____________ днів, _____________ (надати додаткові інструкції)
Ознаки втрати контролю:
— Виражена задишка, Ви можете розмовляти лише короткими реченнями- У Вас раптовий напад задухи, Ви налякані- У Вас потреба у застосуванні препарату для швидкої допомоги кожні 4 год і немає покращення 1. Прийміть 2–4 вдихи ________________________________ (препарат швидкої допомоги)2. Прийміть __________ мг ______________________________ (пероральний кортикостероїд)3. Зверніться за медичною допомогою ______________________________________________________________________4. Продовжуйте прийом Вашого препарату швидкої допомоги до отримання медичної допомоги

а) обговорення лікарем і пацієнтом цілей лікування;

б) розробка персоніфікованих письмових планів ведення пацієнтів із БА, які вміщують план самоспостереження хворого, який має періодично переглядатися лікарем з метою оцінки контролю над БА та корекції лікування;

в) надання конкретних рекомендацій з визначення втрати контролю над БА, хоча це може оцінюватися симптомами або піковими потоками чи обома ознаками.

Програми з самолікування ефективні. Вони підкреслюють необхідність надання індивідуальних планів дій з проведенням навчання пацієнтів.

Успішні програми значно різняться, але включають: структуровану освіту, посилену письмовими особистими планами дій; конкретні рекомендації щодо визначення втрати контролю над БА; дії, визначені як два або три пункти дій, яких необхідно вжити, якщо БА погіршується, у тому числі звернення за невідкладною допомогою, починаючи з пероральних ГКС (які можуть включати таблетки ГКС) або тимчасове збільшення ІКС, відповідно до клінічної тяжкості.

Пацієнтам з БА необхідно запропонувати навчання з самолікування, зосереджене на індивідуальних потребах і підкріплене письмовим індивідуальним планом дій (див. табл. 10).

Пацієнти повинні заохочуватися до проведення раннього самолікування у відповідь на появу перших симптомів загострення шляхом:

застосування бронходилататорів для зменшення обструкції;
тимчасового збільшення ІКС відповідно до клінічної тяжкості;
початку застосування пероральних ГКС, якщо пацієнт виявляє зниження повсякденної активності через порушення дихання (за відсутності протипоказань);
раннього звернення за невідкладною допомогою при погіршенні перебігу БА.

Необхідно контролювати правильне застосування лікарських засобів пацієнтом у процесі самолікування.

Пацієнти, які отримали схеми самолікування, повинні бути попереджені, що у разі відсутності ефекту від їх застосування, необхідно звертатися до професійних медичних працівників.

Принципи техніки дихання за йогою і за системою Бутейка полягають у контролі гіпервентиляції за рахунок зниження частоти дихання. Техніка дихання Бутейка особливу увагу приділяє контролю гіпервентиляції та подальшої гіпокапнії.

Техніку дихання за Бутейком можна розглядати як допомогу пацієнтам у контролі над симптоми БА.

Направити до фізіотерапевта для навчання техніці дихання за Бутейком.

БА — це варіабельне захворювання, що зумовлює періодичні корекції терапії у відповідь на втрату контролю, що проявляється у погіршенні перебігу захворювання або розвитком загострення.

Після досягнення контролю над БА необхідний постійний моніторинг для підтримки контролю над захворюванням та виявлення необхідних для реалізації цієї мети мінімального обсягу терапії та найнижчих доз препаратів, що мінімізує витрати і підвищує безпеку лікування.

Одужання пацієнтів повинне контролюватися регулярним клінічним обстеженням (оцінка симптомів) і визначенням функціональних ресурсів пацієнта.

Первинна профілактика полягає у втручаннях, розпочатих ще до початку хвороби, які призначені для зменшення вираженості захворювання, а саме: уникнення аероалергенів, у тому числі виробничих, харчових алергенів, тютюнового диму та інших забруднювачів повітря, впливу мікробів; імунотерапія, імунізація.

Профілактика ПБА має включати декілька напрямків:

а) раціональний професійний відбір із проведенням повноцінних попередніх та періодичних медичних оглядів. Особам, які страждають на алергічні захворювання органів дихання, шкіри, хронічні захворювання бронхолегеневої системи, поширені дистрофічні розлади верхніх дихальних шляхів, скривлення носової перетинки, що перешкоджає носовому диханню, туберкульоз легень, навіть у неактивній його фазі (при прийомі на роботу), хронічні захворювання гепатобіліарної системи — робота в умовах впливу алергенів протипоказана;

б) дотримання санітарно-гігієнічних вимог до умов праці;

в) правильна організація технологічних процесів із дотриманням принципу можливої заміни в технологічних процесах речовин-алергенів. Використання засобів індивідуального захисту.

Виявлення факторів ризику та вплив на них у пацієнтів допомагають зменшити темпи розвитку БА чи запобігти їй.

Потенційні фактори розвитку БА: генетична схильність, фактори навколишнього середовища, в тому числі виробничі.

а) виділення груп спостереження осіб, які належать до групи ризику щодо розвитку БА;

б) уникнення аероалергенів, харчових алергенів.

Дії лікаря-алерголога/пульмонолога в амбулаторних умовах відповідно до вимог МОЗ України

Пацієнтам із тяжким перебігом БА, неконтрольованою БА і тим, які мають супутню патологію, має надаватися спеціалізована медична допомога.

Уточнення діагнозу, враховуючи клінічні ознаки (див. Діагностика у діях лікаря загальної практики) та визначення тяжкості БА (див. табл. 5).

Правильність встановленого діагнозу впливає на перебіг захворювання.

1. Оцінка факторів ризику БА (див. табл. 4);

2. Збір анамнезу захворювання та анамнезу загострень (впродовж останніх 12 міс):

свистяче дихання;
напади ядухи, переважно вночі;
відчуття скутості у грудній клітці;
кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

б) прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час. Прояви симптомів БА також виникають або погіршуються при :

фізичному навантаженні;
вірусній інфекції;
наявності впливу алергенів, в тому числі професійних;
палінні;
перепаді зовнішньої температури;
сильних емоціях (плачу, сміху);
дії хімічних аерозолів;
прийомі деяких лікарських засобів (нестероїдних протизапальних блокаторів β-адренорецепторів).

3. Тест контролю над БА (див. табл. 1).

4. Об’єктивне клінічне дослідження.

У зв’язку з тим що симптоми БА варіюють, результати фізикального обстеження органів дихання можуть не виявити відхилень від норми. Найчастішим аускультативним симптомом БА є свистячі хрипи, які підсилюються при форсованому видиху, або дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого чи послабленого дихання, подовження видиху. При перкусії визначається коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон. Інші ознаки, які можна визначити при загостренні захворювання: емфізематозна грудна клітка, участь допоміжних м’язів в акті дихання, тахікардія, ціаноз.

5. Проведення спірометрії та тесту на зворотність бронхообструкції у відповідь на бронхолітик.

Спірометрія — єдиний об’єктивний метод визначення обструкції та її ступеня. ПОШ — чутливий тест визначення функції дихальних шляхів у пацієнтів із БА.

Пацієнту необхідно виконати дослідження функції зовнішнього дихання.

6. Призначення проведення ранкової та вечірньої пікфлоуметрії для виявлення добової варіабельності ПОШ_вид.

Критерії порушення функції зовнішнього дихання:

наявність ознак бронхіальної обструкції — значення ПОШ_вид. та ОФВ₁ 12% (або ≥200 мл) або ПОШ_вид. >20% (або ≥60 л/хв), що вимірюється впродовж хвилин після інгаляції бета₂-агоніста короткої дії (200–400 мкг сальбутамолу) — за результатами фармакологічної проби або більш виражене покращення через декілька днів або тижнів після призначення та прийому ефективного контролюючого препарату (ІКС);
добова варіабельність (покращення або погіршення симптомів та ФЗД із часом) — ПОШ_вид. та ОФВ₁ >20%. Варіабельність може визначатися впродовж доби (добова варіабельність), від дня до дня, від місяця до місяця, або сезонно;
показовим для встановлення діагнозу ПБА є моніторинг пікфлоуметрії як у робочі, так і вихідні дні (не менше ніж 4 рази на день протягом 4 тиж, з яких 2 тиж — робочі);
методи специфічної алергодіагностики ПБА: інгаляційний провокаційний тест проводиться з промисловими алергенами у фазі ремісії і лише в умовах стаціонару;
визначена гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів із гістаміном, фізичними вправами (у пацієнтів із нормальною функцією легень).

7. При першому контакті з хворим встановлення ступеня тяжкості, згідно з класифікацією (див. табл. 5).

8. Проведення диференційної діагностики (див. табл. 6).

1. Загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням кількості еозинофілів.

2. Проведення шкірних проб з алергенами (за показаннями).

3. Визначення рівня загального та специфічних IgE (за показаннями).

4. Проведення провокаційних тестів з гістаміном, фізичним навантаженням для виявлення бронхіальної гіперреактивності у хворих із відсутністю обструктивних порушень на спірограмі (за показаннями у спеціалізованих центрах).

5. Рентген грудної клітки у пацієнтів з атиповими чи додатковими симптомами або ознаками.

Мета лікування БА — контроль над захворюванням і підтримка його шляхом нарощування лікування (при недостатньому контролі) або шляхом зменшення медикаментозного навантаження при досягненні належного рівня контролю.

Доведено, що досягнення та підтримання контролю над захворюванням, підтримання нормального рівня повсякденної активності, включаючи фізичні навантаження; підтримання функції дихання якомога ближчою до нормальної; запобігання загостренням БА дозволяє уникнути побічних проявів протиастматичних лікарських засобів, запобігти смертності від БА.

Призначення медикаментозної терапії відповідно до стану пацієнта.

Інгаляційна терапія включає бета₂-агоністи короткої дії, бета₂-агоністи довготривалої дії, ІКС, холінолітики, небулайзерну терапію. Призначення ІКС має розглядатися у пацієнтів із будь-якою ознакою, пов’язаною з БА, в дозах відповідно до тяжкості захворювання пацієнта. Необхідно титрувати дози ІКС до найнижчої дози, при якій зберігається ефективний контроль над БА.

Інгаляційні препарати для лікування пацієнтів із БА представлені у формі ДАІ, що активуються диханням ДАІ, дозуючих сухопорошкових інгаляторів, інгаляторів типу «softmist» та небулайзерів (див. табл. 8). ДАІ можна використовувати при БА різного ступеня тяжкості, навіть при загостренні.

Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у людей старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією дій), при вадах дрібних суглобів рук.

Доведено, що ІКС зменшують вираженість симптомів БА, покращують якість життя, функцію легень, знижують бронхіальну гіперреактивність, контролюють запалення в дихальних шляхах, зменшують частоту і тяжкість загострень, а також смертність від БА. Бронхолітики тривалої дії: бета₂-агоністи не застосовують у монотерапії, без ІКС! Доведено, що вони найбільш ефективні поєднано з ІКС, і така комбінація має переваги, коли середні дози ІКС в монотерапії не дозволяють досягти контролю над БА. Додавання бета₂-агоністів пролонгованої дії до ІКС зменшує кількість симптомів та їх вираженість, зменшує нічні симптоми, покращує функцію легень, зменшує потребу в бронхолітиках короткої дії, зменшує кількість загострень, не підвищує ризику пов’язаних із БА госпіталізацій, дозволяє досягти контролю над захворюванням у більшості пацієнтів швидше і при застосуванні нижчих доз ІКС, ніж ІКС у монотерапії.

а) призначення інгаляційної терапії всім хворим на БА, згідно з алгоритмом (див. табл. 7, 9 та рис. 2);

в) призначати інгалятор (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) слід з урахуванням здатності пацієнта користуватися тим чи іншим типом інгалятора, його вибором (див. табл. 8).

Пероральний прийом ліків має перевагу над парентеральним.

Довготривале лікування системними ГКС (періоди >2 тиж так званий ГКС-вибух) буде необхідне при тяжкій неконтрольованій БА, але їх застосування обмежене ризиком розвитку серйозних побічних ефектів.

Терапевтичний індекс ефект/побічні явища довготривалої терапії ІКС завжди більш сприятливий, ніж довготривале застосування системних ГКС при БА.

Доведено, що застосування модифікаторів лейкотрієнів (монтелукасту) має незначний та варіабельний бронходилататорний ефект, зменшує вираженість симптомів, покращує функцію легень, зменшує запалення в дихальних шляхах та ймовірність загострення БА.

Теофілін можна застосовувати як додаткову терапію для пацієнтів, у яких контроль БА не досягається прийомом ІКС у монотерапії. У ролі додаткової терапії вони менш ефективні, ніж бета₂-агоністи пролонгованої дії. При застосуванні теофілінів відзначають часті побічні ефекти.

а) моніторинг системних побічних ефектів, контроль АТ, рівня глюкози у крові, контроль маси тіла тощо;

б) пацієнти з БА, які тривалий час застосовують системні кортикостероїди, мають отримувати запобіжне лікування остеопорозу.

а)додається до попередньо призначеної інгаляційної терапії у разі недостатньої її ефективності та за наявності показань;

б) у пацієнтів, які застосовують ГКС у високих дозах, може розвинутися ГКС-індукована гіперглікемія. Тому необхідно контролювати рівень глюкози у крові;

в) модифікатори лейкотрієнів (монтелукаст) призначають як альтернативний метод при легкій персистуючій БА, пацієнти з аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Специфічна імунотерапія відіграє незначну роль у лікуванні дорослих пацієнтів, хворих на БА. Для адекватної імунотепапії необхідне виявлення і використання одного визначеного та клінічно значущого алергена. Алерген вводять у дозах за наростанням з метою отримання толерантності.

Існують докази, що імунотерапія зменшує вираженість симптомів БА, потребу в лікарських засобах проти БА і покращує реактивність бронхів.

Підшкірна імунотерапія може розглядатися у пацієнтів з БА, в яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію має бути всебічно обговорений з пацієнтами.

Сублінгвальну імунотерапію не можна на сьогодні рекомендувати в повсякденній практиці для лікування пацієнтів із БА.

Проведення специфічної підшкірної імунотерапії за наявності показань.

Здорове харчування — важливий компонент лікування пацієнтів із БА.

Споживання значної кількості продуктів, що містять натрій, асоціюється з підвищеною гіперреактивністю бронхів.

Значне споживання продуктів, що містять магній, приводить до зниження гіперреактивності бронхів та покращення функції легенів, а недостатнє споживання вітамінів С, Е і селену пов’язано з більш високою поширеністю БА.

Споживання значної кількості свіжих фруктів і овочів пов’язано зі зменшенням проявів БА та кращою функцією легень.

Дисбаланс кишкової флори асоціюється з високим ризиком розвитку алергії. Виявлено зв’язок між підвищенням ІМТ і симптомами БА.

а) обчислення ІМТ (в нормі — 20–25);

б) проведення консультації щодо харчування.

Дихальна гімнастика включає застосування дихальних вправ, спрямованих на зменшення альвеолярної гіпервентиляції або дозоване фізичне навантаження. Основним завданням дихальної гімнастики є поступове підвищення процентного вмісту вуглекислого газу в повітрі легень, що дозволяє за дуже короткий термін зменшити гіперсекрецію і набряк слизової оболонки бронхів.

Доведено, що дихальна гімнастика спрямована на підвищення функціональних можливостей дихального апарату шляхом відновлення вільного й економічного дихання. Різні варіанти дихальної гімнастики забезпечують належну координацію роботи відповідних м’язів під час усіх фаз дихання.

Направлення хворих на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики.

1. Алергічний риніт, синусит, поліпоз носа

Рекомендоване лікування супутньої патології верхніх дихальних шляхів (алергічний риніт, синусит, поліпоз пазух носа тощо).

Захворювання верхніх дихальних шляхів можуть впливати на функцію нижніх відділів, хоча механізми такого взаємозв’язку не встановлені.

Провести дослідження за наявності показань:

а) рентгенографія придаткових пазух носа;

б) ендоскопічне дослідження;

г) дослідження назального змиву;

д) збір алергологічного анамнезу;

е) позитивні шкірні проби з алергенами.

Шкірні проби з алергенами — основний метод оцінки алергічного статусу, прості у використанні, не потребують великих витрат та мають високу чутливість. Підвищений рівень загального та специфічного IgE (загальний рівень IgE має бути до 1500 МО/мл у дорослих і дітей віком >12 років).

За наявності показань призначити: селективно ефективні при риніті: інтраназальні кортикостероїди, антагоністи Н₁-рецепторів. Модифікатори лейкотрієнів, алергенспецифічна імунотерапія, анти-IgE-терапія ефективні при обох захворюваннях.

2. Алергічний бронхолегеневий аспергільоз (АБЛА)

АБЛА — алергічне захворювання легень, що характеризується БА, запаленням дихальних шляхів і легень, позитивними шкірними пробами з антигеном A. fumigatus, наявністю преципітуючих антитіл та специфічних IgG і IgE до A. fumigatus, високим рівнем загального IgЕ, збільшенням кількості еозинофілів у крові (>500/мм 3 ), викликається алергічною реакцією на гриби, зазвичай — аспергілюс. АБЛА у пацієнтів з БА досягає 16%.

У дорослих пацієнтів з АБЛА ітраконазол може сприяти зниженню дози пероральних ГКС і поліпшенню контролю над БА.

У дорослих пацієнтів з АБЛА необхідно розглянути 4-місячне пробне лікування ітраконазолом.

Необхідний ретельний контроль побічних ефектів, особливо з боку печінки.

У хворих із ожирінням БА гірше контролюється у зв’язку з наявністю пов’язаних із ожирінням супутніх захворювань (обструктивне сонне апное, гастроезофагеальний рефлюкс тощо).

Підвищення ІМТ пов’язують зі збільшенням розповсюдженості БА, хоча механізми, що лежать в основі цього взаємозв’язку, не встановлені. Доведено, що зменшення маси тіла у хворих з ожирінням покращує функцію легень і якість життя, зменшує вираженість симптомів і покращує загальний стан здоров’я.

Зменшення маси тіла (покращує контроль над БА, функцію дихання, зменшує потребу в лікарських засобах).

Найчастіше викликає посилення симптомів БА: респіраторно-синтиціальна вірусна інфекція, вірус грипу, парагрипу, аденовірус, коронавірус, зрідка — бактерії.

Респіраторні інфекції тісно пов’язані з БА, оскільки вони провокують виникнення свистячих хрипів і збільшення вираженості симптомів у багатьох хворих.

Лікування загострення БА (див. рис. 1).

5. Шлунково-стравохідний рефлюкс

Доведено, що лікування шлунково-стравохідного рефлюксу не мало користі для полегшення симптомів БА або функції легень за наявності обох станів. Спостерігалося полегшення сухого кашлю, хоча воно, ймовірно, не пов’язувалося з поліпшенням контролю над БА.

Зв’язок між збільшенням вираженості симптомів БА, особливо вночі, у хворих зі шлунково-стравохідним рефлюксом залишається суперечливим, хоча при БА цей стан відзначають у 3 рази частіше, ніж у загальній популяції. Застосування ксантинів та пероральних бета₂-агоністів може збільшити вірогідність симптомів за рахунок розслаблення нижнього стравохідного сфінктера.

а) дослідження рH стравоходу;

в) призначення H₂-блокаторів або інгібіторів протонної помпи.

У період вагітності тяжкість перебігу БА нерідко змінюється і хворі потребують пильного спостереження і зміни схеми лікування.

У період вагітності у ≈⅓ пацієнтів погіршується перебіг БА, а у ⅓ — БА стає менш тяжкою. Недостатній контроль над цим захворюванням підвищує ризик перинатальної смертності, передчасних пологів, недостатньої маси тіла дитини при народженні. Прийом препаратів для лікування БА виправданий, навіть, якщо безпека їх застосування у період вагітності не доведена.

Терапія БА з використанням ІКС запобігає розвитку загострення БА у період вагітності.

Гіперреактивність дихальних шляхів, обмеження повітропровідних шляхів, гіперсекреція слизу підвищують ризик виникнення інтраопераційних та постопераційних дихальних ускладнень. Вірогідність їх виникнення залежить від тяжкості перебігу БА, типу хірургічного втручання (грудна хірургія, абдомінальна, операція на кінцівках тощо) та анестезії.

Перед початком операції необхідно дослідити функцію зовнішнього дихання, бажано за декілька днів до втручання, щоб мати час для додаткового лікування при потребі. Зокрема, при ОФВ₁ 50–75% персонально найкращої чи прогнозованої- Немає ознак тяжкого загострення астми

Нестабільна астма

— Тип 1: значна варіабельність ПОШвид. (денна варіабельність >40%. Впродовж >50% часу протягом >150 днів), незважаючи на інтенсивну терапію- Тип 2: раптові тяжкі напади на фоні добре контрольованої БА

Визначити наявність критеріїв для госпіталізації (див. табл. 9).

ПОШ_вид.;
симптоми і відповідь на лікування;
ЧСС;
частоту дихання;
насичення киснем (за пульсоксиметрією).

Усі пацієнти із загостреннями БА, які потребують госпіталізації, отримують лікування у непрофільних закладах охорони здоров’я, які надають спеціалізовану медичну допомогу (див. табл. 9).

За відсутності ефекту терапії при загостренні тяжкого ступеня впродовж 1–2 год пацієнти мають бути направлені у ВІТ.

Пацієнти з тяжким загостренням або небезпечною для життя БА, які не відповідають на терапію, направляються до ВІТ і можуть потребувати штучної вентиляції легень (ШВЛ). Ознаками тяжкого стану є:

погіршення ПОШ_вид.;
стійка гіпоксія чи її наростання;
гіперкапнія;
аналіз рівня газів у артеріальній крові, який показує зниження рН або підвищення концентрації Н + ;
виснаження, ослаблене дихання;
сонливість, сплутаність свідомості, зміни стану свідомості;
зупинка дихання (див. рис. 1).

Пацієнт із загостренням БА середнього ступеня при недостатній ефективності лікування потребує госпіталізації з повторною оцінкою тяжкості стану через 1–2 год.

а) оцінити тяжкість симптомів;

б) призначити підтримувальну кисневу терапію;

в) підвищити дозу або/та частоту застосування бронхолітиків;

г) комбінувати бета₂-агоністи та холінолітики;

д) призначити перорально чи внутрішньовенно;

е) пацієнтам, які тривало застосовують ГКС, призначити препарати для профілактики остеопорозу (див. рис. 2).

а) рентгенологічне дослідження грудної клітки (за наявності показань);

в) застосовувати спейсери або небулайзери;

г) діагностика і лікування супутньої патології та ускладнень.

Необхідне підтримання рівня SаO₂ у межах 94–98%.

Відсутність пульсоксиметрії не має перешкоджати використанню кисню.

Доведено, що у багатьох пацієнтів із тяжким загостренням БА має місце гіпоксемія.

Підтримка SаО₂ у межах 94–98%.

Визначення рівня газів артеріальної крові, які необхідно повторювати регулярно, відповідно до реакції на лікування.

Визначення рівня насичення киснем крові, за відсутності апаратури для визначення газового складу артеріальної крові.

Навчання пацієнтів правильному використанню пульсоксиметрів.

Гіперкапнічна дихальна недостатність, яка розвивається під час гострого нападу БА, є показанням для направлення до ВІТ. НІВ слід проводити лише у ВІТ або еквівалентних клінічних умовах.

НІВ знижує ризик виникнення інфекційних та механічних ускладнень, суттєво зменшує навантаження на дихальний апарат.

Проведення НІВ при таких показаннях: задишка у спокої, частота дихання >24 за 1 хв,участь допоміжних дихальних м’язів, парадоксальне дихання, рН артеріальної крові 160 уд./хв), порушення свідомості, травма та опіки обличчя.

ШВЛ — один з ефективних методів корекції гострої дихальної недостатності при БА. Виконується у ВІТ або еквівалентних клінічних умовах.

Показання для проведення ШВЛ:

неможливість проведення НІВ, або НІВ погано переноситься;
зупинка дихання чи серця;
респіраторні паузи із втратою свідомості чи утрудненням дихання;
погіршення свідомості, психомоторна збудженість, яка не контролюється седативними засобами;
масивна аспірація;
стійка неспроможність відкашлюватись;
ЧСС Комментарии

источник