Меню Рубрики

Протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей

Если у человека диагностируется бронхиальная астма, составляется протокол, по которому осуществляют лечение заболевания и определяют качество медицинской помощи. В этом документе указывается последовательность действий врача, занимающегося конкретным пациентом.

Заполненный протокол также может считаться юридическим документом, его разрешается использовать, если требуется провести какие-нибудь медицинские экспертизы или анализы.

Ведение протокола для больных астмой является гарантией улучшения качества их жизни, уменьшения рисков возникновения серьезных заболеваний на фоне этой патологии. Благодаря этим документам можно составить статистику распространения заболеваний дыхательных путей среди взрослых и детей. Такие данные необходимы для разработки и внедрения государственных программ по оказанию помощи больным.

Протокол клинический по бронхиальной астме содержит такие пункты:

  • показания для проведения диагностики и лечения;
  • форма и степень недуга до начала терапии и после нее;
  • как контролируется течение астмы;
  • препараты, используемые для базисной терапии, результаты применения;
  • альтернативные способы лечения;
  • данные осмотра, рекомендации по диагностике и лечению от прочих специалистов. Иногда пациентам приходится сходить на прием к аллергологу, кардиологу, стоматологу, реаниматологу, инфекционисту;
  • при необходимости указываются основания для госпитализации больного.

Кроме того, в медицинском документе излагаются мероприятия, которые помогут исключить обострение болезни, и сроки последующих консультаций. Как правило, периодичность врачебных осмотров напрямую зависит от тяжести течения астмы и возраста человека.

Самым важным моментом при постановке диагноза является сбор информации о первых симптомах болезни и ее прогрессировании. Основными признаками заболевания, которые указываются в клиническом протоколе при наличии бронхиальной астмы, являются:

  • затрудненное дыхание, сопровождающееся кашлем;
  • одышка;
  • наличие хрипов в бронхах;
  • ощущение тяжести и сжатия в грудной клетке, тахикардия;
  • синюшность носогубной области, которая чаще возникает у детей.

Иногда для постановки точного диагноза недостаточно наличия только этих симптомов. Важно уточнить, исчезают ли они самостоятельно или после использования специальных препаратов.

При проведении расспроса врач должен уделить внимание факторам, которые указывают на тяжесть БА:

  • частые обострения;
  • внезапное ухудшение самочувствия;
  • астматический статус;
  • необходимость интенсивной терапии;
  • подключение к аппарату ИВЛ.

Также учитывается наследственная предрасположенность к болезни, наличие хронических воспалений дыхательных путей.

Иногда для установления диагноза достаточно клинической картины. Но для его подтверждения на усмотрение доктора могут назначаться дополнительные лабораторные исследования и другие диагностические процедуры, которые также отмечаются в клиническом протоколе бронхиальной астмы:

  • цитологическое исследование мокроты;
  • посев бронхиального секрета для выявления патогенной микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам;
  • оценка внешнего дыхания;
  • рентгенография грудной клетки.

Для получения четкой клинической картины и выявления реактивности дыхательных путей могут назначаться провокационные ингаляционные пробы. Благодаря такому исследованию можно понять, как реагируют гладкие мышцы бронхов на воздействие тех или иных раздражителей.

При составлении клинического протокола и назначении индивидуального лечения больного с диагнозом «бронхиальная астма» учитываются такие показатели:

  • фаза болезни – во время обострения и приступов удушья применяется тактическая терапия, если наблюдается ремиссия – стратегическая;
  • тяжесть течения недуга, симптоматическая картина;
  • возрастные особенности пациента, наличие сопутствующих болезней.

Амбулаторное лечение в условиях поликлиники назначается больным БА, если:

  • заболевание находится в стадии нестабильной ремиссии;
  • отмечается стабильная ремиссия, позволяющая проводить стратегическую терапию;
  • диагностирована легкая степень тяжести астмы.

Существуют такие показания для срочной госпитализации пациента:

  • тяжелая форма недуга в стадии обострения;
  • средняя степень тяжести БА в стадии обострения;
  • первичное обнаружение болезни;
  • приступ удушья.

В составляемом протоколе по лечению бронхиальной астмы детально описывается терапевтическая тактика. Она основывается на таких принципах:

  • предотвращение дыхательной недостаточности, остановка приступов удушья и частого кашля;
  • подбор оптимального варианта лечения. В зависимости от случая, могут назначаться медикаментозные и немедикаментозные методы;
  • нормализация функции самоочищения бронхов и легких.

При серьезном воспалительном процессе требуется комплексное лечение с применением препаратов усиленного действия, например, гормональных лекарств, антител к Ig. Если индивидуальная программа не приносит успеха, врач принимает решение об увеличении дозировки или смене медикамента. Эффективность проведенного лечения доктор фиксирует в протоколе.

Суть ступенчатого подхода к лекарственному лечению БА заключается в уменьшении или увеличении количества, дозировки или частоты приема препаратов. Решение принимается, исходя из эффективности теркапии и в случае достижения контроля над заболеванием.

Если спустя 3 месяца была достигнута клинико-функциональная ремиссия, то интенсивность терапии уменьшают на одну ступень. В противоположной ситуации дозы препаратов увеличивают.

Для детей подбираются эффективные, но в то же время безопасные препараты, применяемые в минимальной дозировке.

Принципы ступенчатой терапии:

  1. Для лечения легкой интермиттирующей формы БА не назначается базисная терапия. В период обострения потребуются короткие курсы приема кромонов и препаратов, подавляющих действиет лейкотриеновых рецепторов.
  2. Легкую персистирующую форму недуга лечат посредством базисной монотерапии с помощью тех же препаратов. По требованию могут назначать быстродействующие бета2-агонисты.
  3. Если у пациента впервые диагностирована бронхиальная астма средней тяжести, то предпочтение отдают ингаляционным ГКС, бета2-агонистам длительного действия и теофиллинам. При лечении маленьких детей препараты вводят посредством небулайзера.
  4. Бронхиальную астму тяжелой формы лечат с помощью ИГКС, при этом подбирается большая дозировка. В начале терапии лучшим вариантом будут комбинированные средства (ГКС и бета2-агонисты) продолжительного воздействия.

На сегодняшний день за счет применения базовых принципов терапии человек с БА имеет все шансы жить полноценной жизнью.

После постановки диагноза пациента сразу настраивают на необходимость проведения длительного лечения и регулярного посещения врача.

Выбор лекарственных средств зависит от таких особенностей:

  • причина развития болезни;
  • клинические проявления;
  • форма и фаза.
  • при обострении болезни и возникновении приступов удушья лечение направляется на получение нестабильной ремиссии;
  • если достигнута нестабильная ремиссия, то больному стоит пройти поддерживающую терапию для закрепления результата и предотвращения прогрессирования БА.

Все медикаментозные средства для лечения астмы подразделяются на две основные группы.

  1. Препараты для контроля заболевания, действие которых направлено на подавление патологического процесса. Благодаря этим медикаментам снижается чувствительность к аллергенам и уменьшается воспаление. Такие лекарства относят к базисному лечению, их нужно использовать постоянно. В данном случае примером могут быть β2-агонисты длительного действия, а также теофиллины и блокаторы лейкотриеновых рецепторов.
  2. Препараты, облегчающие симптомы, и бронхолитики врачи назначают с целью купирования приступов БА. Подобные препараты следует использовать разово в случае неотложной помощи. В эту группу входят ингаляционные глюкокортикостероиды. С помощью ингаляционных β2-агонистов краткого действия также можно оказать неотложную помощь во время приступа.

В зависимости от стадии и тяжести течения болезни наряду с лечением с помощью препаратов могут применяться и немедикаментозные методы. Основной целью этой терапии является профилактика обострения недуга.

Все немедикаментозные методы делятся на три направления:

  • народные способы лечения;
  • физиотерапия;
  • нетрадиционная медицина.

В комплекс народного лечения входят различные рецепты для приготовления средств в домашних условиях. Их можно найти в интернете, на телеканалах или в газетах.

В качестве ингредиентов используются компоненты животного или растительного происхождения. Принимая решение лечиться подобным способом, стоит понимать, что он будет более эффективным в комбинации с методами традиционной медицины.

В комплекс физиотерапии входят такие процедуры: посещение соляных пещер, иглорефлексотерапия, закаливание, аэроионотерапия, гимнастика и лечебная физкультура. Также особой эффективностью при бронхиальной астме отличается точечный массаж и массаж грудной клетки.

Эффективным способом нормализации дыхания является комплекс упражнений по методу Бутейко. Если следовать рекомендациям, то можно остановить приступ удушья без использования медикаментов. Астматик должен научиться неглубоко дышать носом и одновременно расслабляться.

В период терапии бронхиальной астмы лечащим врачом ведется протокол, в котором он четко указывает эффективность применения тех или иных методик. В документе также отмечается степень контроля астмы, прикрепляются результаты периодических исследований и диагностических процедур.

Обязанности доктора включают не только назначение и отслеживание эффективности терапии, но и информирование пациентов касательно поведения и оказания помощи во время приступа. При необходимости проводится обучение правильному дыханию и физическим упражнениям, облегчающим состояние больного.

Клинический протокол выявления и лечения бронхиальной астмы у детей подготовили ведущие педиатры и аллергологи. Он имеет существенные отличия и примечания.

У детей симптомы БА обычно проявляются до 5-6 лет. У грудных детей признаки астмы нередко путают с симптомами респираторных инфекций.

Главная проблема заключается в особенностях диагностики и лечения. У детей часто обнаруживают бронхиальную астму на второй или третьей стадии. В подобных случаях не обойтись без серьезного терапевтического подхода.

Своевременное выявление болезни и правильный подход к лечению бронхиальной астмы намного повышают эффективность ее терапии.

Следуя протоколу, врач сможет оказать грамотную помощь и принять меры по предотвращению развития осложнений.

источник

Государственный протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей подготовлен коллективом известных детских аллергологов Украины под руководством Главного детского аллерголога Украины доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки и техники Ольги Илларионовны Ласицы и утвержден приказом № 727 Министерства здравоохранения Украины 27 декабря 2005 года.

Редакция журнала предлагает вниманию практических врачей данный документ как сжатое информативное руководство по ведению пациентов детского возраста, страдающих бронхиальной астмой. Суть и актуальность Протокола комментирует один из его разработчиков профессор кафедры педиатрии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования МЗ Украины, доктор медицинских наук Елена Николаевна Охотникова.

– Елена Николаевна, что лежит в основе создания современного отечественного руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей и кому оно адресовано?
– В основу создания Протокола положены результаты современных исследований ведущих специалистов с высоким уровнем доказательности, а также многолетний опыт отечественной педиатрии и детской аллергологии.
Протокол предназначен специалистам службы детской аллергологии, но будет полезен и для пульмонологов, педиатров и детских врачей узкого профиля: иммунологов, ЛОР-специалистов, инфекционистов, дерматологов, офтальмологов, кардиологов, гастроэнтерологов, реаниматологов, поскольку аллергические болезни, аллергические реакции у детей распространены очень широко и имеют сходные симптомы с рядом заболеваний неаллергической природы, с которыми следует их дифференцировать. Особенно это касается бронхиальной астмы, которая, как правило, дебютирует в первые 6 лет жизни ребенка в виде рецидивов бронхообструктивного синдрома, что часто недооценивается педиатрами и узкими специалистами и рассматривается как отдельные эпизоды острых респираторных инфекций. Вместе с тем симптомы бронхообструкции в раннем возрасте нередко бывают проявлениями многих врожденных заболеваний: аномалий развития трахеобронхиального дерева, пороков сердца и крупных сосудов, наследственной патологии (муковисцидоза, дефицита альфа-1-антитрипсина) и других патологических состояний.
– Насколько актуален и необходим такой документ в практике врача?
– Потребность в создании данного протокола обусловлена многими причинами: во-первых, широкой, повсеместной распространенностью аллергической патологии, составляющей 30-40% всего населения и 15-25% детской популяции. По прогнозам ВОЗ, к концу 2010 г. аллергические заболевания среди всех патологий выйдут на первое место. Прежде всего это касается наиболее тяжелого, подчас инвалидизирующего, хронического заболевания – бронхиальной астмы, истоки которой находятся еще в периоде внутриутробного развития ребенка, ее манифестация происходит в раннем детстве, и болезнь сопровождает человека в течение всей жизни. Во-вторых, в нашей стране показатели распространенности аллергических болезней, в частности бронхиальной астмы у детей, значительно ниже европейских и американских, что говорит о гиподиагностике астмы в Украине. Это связано с разными подходами к диагностике, существовавшими до середины 90-х гг. прошлого столетия (период информационного «голода», когда специалисты не имели возможности познакомиться с результатами новейших исследований в этой области за рубежом), с плохой осведомленностью детских врачей в плане современных диагностических подходов к этому заболеванию, в частности вопросов раннего выявления и своевременного лечения детей, больных астмой. В связи с этим была очевидной необходимость создания таких стандартов диагностики и терапии аллергической патологии, которые основывались бы на унифицированном подходе к этим вопросам. Единые принципы диагностики и лечения астмы позволяют найти взаимопонимание не только среди детских аллергологов, но и среди педиатров широкого профиля и врачей смежных специальностей, дают возможность адекватно оценивать статистические показатели в нашей стране и за рубежом. Для каждого конкретного пациента использование положений современного протокола означает возможность улучшить качество жизни и снизить риск развития инвалидизации, а его внедрение в масштабах страны позволит узнать истинный уровень распространенности бронхиальной астмы и других аллергических болезней у детей, что послужит основанием для разработки государственных бюджетных программ помощи таким больным. Таким образом, скорейшее внедрение Протокола в нашу профессиональную и повседневную жизнь имеет не только большое медико-биологическое, но и социально-экономическое значение.
– Что нового содержит данный документ в отличие от предыдущих руководств?
– В Протоколе изложены ключевые принципы диагностики и терапии астмы, основанные на воспалительной концепции патогенеза заболевания, согласно которой построена современная классификация, определяются форма и степень тяжести процесса до начала лечения. Новым важным положением является требование достижения полного контроля над течением заболевания, при котором на фоне адекватной базисной терапии не должно отмечаться признаков астмы. Также новым является деление тяжести заболевания на 4 степени, согласно которым определяется вариант лечения обострения и ремиссии заболевания. Впервые даны диагностические критерии астмы у детей раннего возраста. С учетом степени тяжести четко представлены алгоритмы лечения обострения бронхиальной астмы и ступенчатый подход к базисной противовоспалительной терапии с использованием современных ингаляционных медикаментов, в том числе препаратов фиксированной комбинации кортикостероидов и пролонгированных b2-агонистов, а также обозначен золотой стандарт для каждой группы лекарственных средств. Даны рекомендации по применению в качестве альтернативных новых пероральных препаратов антилейкотриенового ряда системного действия. В базисной терапии астмы практически не используются системные кортикостероиды. Указаны доставочные устройства (средства ингаляционной техники), даны рекомендации по их выбору в зависимости от возраста и конкретной ситуации. Изложены показания для использования специфической аллерговакцинации.
– Каким образом Протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы доводится до сведения практических врачей?
– Приказ о Протоколе уже направлен МЗ Украины во все области страны, его ключевые положения опубликованы в журнале «Современная педиатрия» в 2005 г. Кроме того, при поддержке фирмы «GlaxoSmithKline» издан «Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей», который представлен на двух научно-практических конференциях для детских аллергологов и педиатров в 2005-2006 гг. Положения Протокола излагаются на лекциях, семинарских и практических занятиях всех циклов, проходящих на кафедре педиатрии № 1 НМАПО имени П.Л. Шупика (г. Киев). При спонсорской помощи фирмы «GlaxoSmithKline» заканчивается издание учебно-методического пособия по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей, в котором подробно разъяснены все положения современного протокола, даны описания методов исследования и трактовка их результатов, представлены ситуационные задачи и их правильное решение, которые будут полезны как начинающим аллергологам, так и всем, кто интересуется детской аллергологией. Особенности диагностики и лечения в соответствии с Протоколом неоднократно освещались на нескольких научно-практических конференциях, конгрессах и съездах педиатров и аллергологов, что всегда вызывало большой интерес слушателей. И сейчас редакция журнала «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія», который, несмотря на «юный возраст», уже имеет заслуженную популярность среди врачей различных специальностей, любезно предоставила возможность ближе познакомить широкий круг читателей с Протоколом диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей, за что выражаем Вам нашу искреннюю благодарность.

Читайте также:  Помогут ли банки при астме

Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей

Шифри МКХ-10:
J45 Астма.
J45.0 Астма з перевагою алергічного компонента.
J45.1 Неалергічна астма.
J45.8 Змішана астма.
J45.9 Астма неуточнена.
J46 Астматичний стан.
1. Термінологія
Бронхіальна астма (БА) – хронічне запалення дихальних шляхів із поширеною, але варіабельною зворотною обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю (особливо в нічний і вранішній час) за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.
2. Класифікація
2.1. За формою:
• атопічна (екзогенна, J45.0), що виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук у дітей з атопічною конституцією;
• інфекційно-алергічна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;
• змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбуваються під дією як інфекційних, так і неінфекційних факторів.
2.2. За перебігом захворювання:
• інтермітуюча (епізодична);
• персистуюча (постійна).
2.3. За ступенем тяжкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):
Ступінь 1 – інтермітуюча БА:
– короткотривалі симптоми виникають не частіше 1 разу на тиждень;
– короткотривалі загострення (від кількох годин до декількох днів);
– нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць;
– нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями;
– об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) ≥ 80% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ1 З0%.
Ступінь 4 – тяжка персистуюча БА:
– постійна наявність денних симптомів;
– часті загострення;
– часті нічні симптоми;
– обмеження фізичної активності, зумовлене астмою;
– ОФВ1 або ПОШВ З0%.
2.4. За періодом захворювання:
– період загострення;
– період ремісії.
2.5. За ускладненнями захворювання:
– легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);
– хронічна емфізема легень;
– пневмосклероз;
– сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;
– інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;
– спонтанний пневмоторакс;
– астматичний стан (J46) та асфіксичний синдром;
– неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при тяжкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);
– ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі на фоні тривалої системної терапії глюкокортикостероїдами (ГКС) – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

3. Діагностичні критерії
3.1. Основні діагностичні критерії:
1) клінічні критерії:
• типові повторні напади ядухи переважно у нічний та вранішній час – утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;
• клінічні еквіваленти типового приступу ядухи – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) і напади спазматичного сухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – 3 і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, або синдрому псевдокрупу, чи wheezing, або немотивованого нападоподібного кашлю;
• експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана з переважанням експіраторного компонента;
• симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахеостернальна ретракція;
• коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;
• дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів;
• висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії;
2) анамнестичні критерії:
• періодичність виникнення астматичних симптомів, здебільшого сезонний характер загострень астми;
• розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час, у дітей раннього віку зв’язок виникнення ознак астми з часом доби часто відсутній;
• відчуття стиснення у грудній клітці;
• поява вищезазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на фоні респіраторних інфекцій, після фізичного або психоемоційного навантаження тощо, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;
• супутні прояви атопії (алергійний риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;
• обтяжений по атопії сімейний анамнез.
3.2. Допоміжні критерії:
1) рентгенологічні критерії:
• під час приступу – ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке положення, сплощення і мала рухомість діафрагми;
• у період ремісії – ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу – прояви хронічної емфіземи: грудна клітка бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні;
2) функціональні критерії (враховуються у дітей, здебільшого старше 5 років, які спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника):
• обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ1 > 80%, ОФВ1/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) > 80%, ПОШВ > 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ > 80% від належних величин);
• зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ1) у бронхомоторному тесті не менше ніж 12-15% після однієї інгаляції β2-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС);
• добові коливання величин ПОШВ > 20%;
• наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб із бронхоконстрикторами (гістаміном, метахоліном, ацетилхоліном, гіпертонічним розчином натрію хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки в умовах стаціонару у дітей з нормальною функцією легень);
3) лабораторні критерії:
• підвищений рівень еозинофілів у загальному аналізі крові;
• підвищений рівень еозинофілів у харкотинні та носовому слизі;
• підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише опосередковано вказує на наявність атопічного статусу);
• позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років (свідчать про атопічний статус, для діагностики БА малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, які використовують для рекомендацій по контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати);
• підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (визначаються у дітей будь-якого віку, за інформативністю не перевищують шкірні тести).
3.3. Діагностичні критерії тяжкості нападу БА у дітей наведено в таблиці 1.

4. Лікування
Терапія БА включає лікування загострення і заходи у період ремісії.
Лікування загострення проводять залежно від його тяжкості, під контролем показників тяжкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Терапію гострого періоду незалежно від ступеня тяжкості починають із повторних інгаляцій β2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора (бажано через спейсер).
4.1. Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми.
Пацієнти з високим ризиком смерті від БА обов’язково повинні бути оглянуті лікарем після первинного лікування. Може знадобитися додаткова терапія.
Початкова оцінка: ПОШВ 70%, якщо немає відповіді на введення бронхолітика.
Клінічні ознаки: кашель, задишка, свистячі хрипи, відчуття стиснення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок.
Алгоритм терапевтичних заходів наведено у схемі 1.
Вибір доставного пристрою для інгаляцій у дітей (табл. 2) базується на ефективності доставки ліків, економічній ефективності та зручності використання.
Стаціонарне лікування показане у випадках, якщо:
– дитина з групи високого ризику смерті від БА;
– загострення є тяжким (після застосування інгаляційних β2-агоністів швидкої дії ПОШВ залишається менше 60% від належного або найкращого індивідуального значення);
– відсутня швидка і стабільна протягом не менше 3 годин реакція на бронхолітик;
– немає покращання в межах 2-6 годин після початку лікування ГКС;
– спостерігається подальше погіршання стану хворої дитини.
4.2. Лікування загострення бронхіальної астми у стаціонарі (схема 2).
Перевага віддається лікуванню інгаляційними β2-агоністами у високих дозах і системними ГКС. Якщо інгаляційних β2-агоністів немає, слід вводити внутрішньовенно теофілін.
Початкова оцінка (табл. 1): анамнез, фізикальне обстеження (аускультація, участь допоміжних м’язів у диханні, частота серцевих скорочень, частота дихання, ПОШВ або ОФВ1, SatO2, у вкрай тяжких хворих – гази артеріальної крові, за показаннями – інші аналізи).
Початкова терапія
• Інгаляційний β2-агоніст швидкої дії, бажано через небулайзер, одна доза кожні 20 хвилин протягом 1 години.
• Інгаляція кисню до досягнення SatO2 > 90% (у маленьких дітей – 95%).
• При відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав пероральні ГКС, або за наявності тяжкого приступу – системні ГКС.
• При загостренні седативна терапія протипоказана.
Повторити оцінку тяжкості: ПОШВ, SatO2, за необхідності – інші аналізи.
• Інші види терапії:
– препарати магнію (магнію сульфат внутрішньовенно крапельно одноразово) при загостренні астми можна вводити додатково, якщо попередня терапія неефективна за клінічними даними і ПОШВ не підвищується більш ніж на 60% від належного значення після першої години лікування;
– при загостренні астми заборонене застосування седативної терапії у зв’язку з пригніченням функції дихального центру;
– муколітики при тяжких загостреннях краще вводити невеликими порціями внутрішньовенно, якщо у дитини багато харкотиння (особливо у дітей раннього віку);
– антибіотики (у разі пневмонії, гнійного синуситу або лихоманки з гнійним харкотинням);
– інфузійну терапію проводять для підтримки балансу рідини в організмі, при ознаках ексикозу у зв’язку з розвитком значного зневоднення, а також для швидкого потрапляння медикаментів до мікроциркуляторного русла.
4.3. Задовільний (прийнятний) контроль за перебігом БА у дітей визначають за такими критеріями:
• мінімальна виразність або відсутність хронічних симптомів захворювання, у тому числі нічних;
• мінімальні (не часті) загострення;
• мінімальне застосування β2-aгoнicтiв швидкої дії за потреби або відсутність потреби у засобах невідкладної допомоги;
• нормальні або близькі до них показники ПОШВ;
• добові коливання ПОШВ 80% від належної величини щодня;
• відсутність невідкладних станів та звернень за швидкою допомогою впродовж щонайменше 7 із 8 послідовних тижнів;
• відсутність побічних ефектів лікування та зумовленої ними зміни терапії.
Контроль за перебігом астми і покращанням якості життя дитини досягається за рахунок:
– елімінації тригерних факторів з оточуючого дитину середовища;
– оптимальної фармакотерапії загострень і періоду ремісії (базисна терапія);
– проведення специфічної алерговакцинації (CAB), специфічної імунотерапії (СІТ).
4.4. Засоби, що забезпечують контроль за перебігом БА (базисна терапія)
Препарати, що контролюють перебіг бронхіальної астми (профілактичні, превентивні, підтримуючі), включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії.
ІГКС є препаратами вибору в терапії дітей з персистуючою астмою будь-якого ступеня тяжкості (табл. 3, 4).
Системні глюкокортикостероїди – СГКС (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) застосовують для купірування середньотяжких і тяжких приступів астми та для контролю найбільш тяжкої астми (IV ступеня) подовженими курсами (один раз на добу щоденно або через день). В останньому разі відміна СГКС і перехід на ІГКС здійснюються якомога раніше.
Інгаляційні β2-агоністи тривалої дії (салметерол) застосовують у терапії середньотяжкої персистуючої астми (III ступеня) і для профілактики бронхоспазму, спричиненого фізичним навантаженням.
Терапія фіксованою комбінацією є найбільш ефективною у досягненні повного контролю за перебігом астми незалежно від його тяжкості. Комбінованим інгаляційним препаратом β2-агоністів тривалої дії (салметеролу) і ГКС (флютиказону пропіонату) є Серетид.
З метилксантинів (теофілін, амінофілін, еуфілін) для контролю за перебігом астми (зокрема нічних симптомів), застосовують перорально теофілін сповільненого вивільнення (тривалої дії). Його використовують також як додатковий бронхолітик у хворих на тяжку астму. Невисокі дози теофіліну можна призначати пацієнтам із легкою астмою і як додаткову терапію до низьких і середніх доз ІГКС. У зв’язку з ризиком побічних дій теофілін вважається препаратом резерву для випадків недостатньої ефективності ІГКС та інгаляційних β2-агоністів тривалої дії.
Пероральні β2-агоністи тривалої дії (салметерол, тербуталін, бамбутерол) корисні для контролю нічних симптомів астми та як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх.
Антилейкотрієнові пероральні препарати (антагоністи рецепторів до цистеїніл-лейкотрієну – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст) менш ефективні, ніж ІГКС та інгаляційні β2-агоністи тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на астму середнього і тяжкого ступенів.
Базисну терапію проводять щоденно, тривалим курсом, поетапно, залежно від ступеня тяжкості астми, індивідуальних особливостей дитини, ефективності і переносимості медикаментів, а також із застосуванням ступеневого підходу – «сходинка вверх» і «сходинка вниз» (табл. 5). «Сходинка вверх» – такий варіант базисної терапії, який відповідає ступеню тяжкості на початку лікування. У разі її неефективності протягом 2-3 тижнів збільшують добову дозу препарату або замінюють його на більш міцний. «Сходинка вниз» передбачає початкове призначення медикаментів більш інтенсивної дії для досягнення швидкого ефекту з поступовим зниженням дози, а в період стійкої ремісії – заміну препарату на більш заощадливий. Перехід на наступний ступінь показаний, якщо контролю за перебігом астми не досягнуто і є впевненість щодо правильного застосування препарату.
Метою ступеневого підходу є досягнення повного контролю за перебігом астми із застосуванням найменшої кількості медикаментів. З огляду на це комбіновані засоби ІГКС з інгаляційними β2-агоністами тривалої дії (Серетид) у дітей із середньотяжкою і тяжкою астмою (III і IV ступеня) є препаратами вибору. При легкій персистуючій астмі (II ступеня) їх застосування є альтернативою подвоєння дози ІГКС.
4.5. Специфічна алерговакцинація (CAB). Проводиться лише лікарем-алергологом у спеціально обладнаному для цього кабінеті. Використовують стандартизовані і стабілізовані препарати водно-сольових екстрактів лікувальних вакцин без домішок баластних речовин. Починати CAB необхідно в періоді ремісії (через 3-4 тижні після закінчення загострення хвороби). Враховуються потенційна тяжкість астми, передбачувані ефективність, коштовність, тривалість і зручність CAB, ризик розвитку побічних дій, доступність та якість екстрактів алергенів. CAB проводять упродовж року (при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермальних алергенів), передсезонно (при інсектній і пилковій алергії) чи сезонно. CAB призначають тільки після того, як було вжито всіх заходів щодо ліквідації провокуючих факторів з оточуючого середовища, а також у тому разі, якщо фармакотерапія не забезпечила повний контроль за перебігом астми у конкретного хворого.
Показання для проведення CAB у дітей, хворих на атопічну астму:
– БА переважно легкого і середньотяжкого ступенів;
– прогнозований кращий ефект лікування;
– неможливість повного припинення контакту хворого з алергеном;
– підтвердження IgE-залежного механізму сенсибілізації (підвищення рівня загального IgE у крові);
– чітке підтвердження ролі алергену у розвитку астми за даними зіставлення анамнезу і результатів специфічної алергодіагностики (шкірних тестів, алергенспецифічних ІgЕ сироватки крові);
– обмежений спектр причинно-значущих алергенів (не більше 3);
– вік – 5 років і старше.
Протипоказання для проведення CAB у дітей, хворих на БА:
– період загострення хвороби (дозволяється через 3-4 тижні після його закінчення);
– значна тривалість астми і наявність тяжких її ускладнень (емфіземи легень, пневмосклерозу, легеневого серця з явищами хронічної недостатності функції зовнішнього дихання і кровообігу);
– анафілактичні реакції та анафілактичний шок в анамнезі;
– гострі інфекційні захворювання і загострення хронічних вогнищ інфекції (дозволяється через 2-3 тижні після одужання);
– хронічні інфекції (туберкульоз) та аутоімунні захворювання;
– тяжкі захворювання внутрішніх органів (гепатит, цироз печінки, ревматизм, гострий і хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит), нервової та ендокринної систем (цукровий діабет, тиреотоксикоз);
– системні хвороби крові та пухлини;
– психічні захворювання в стадії загострення.
Критерії ефективності CAB:
– полегшення перебігу БА;
– покращання показників функції зовнішнього дихання;
– зниження бронхіальної гіперреактивності;
– зменшення шкірної гіперчутливості до причинно-значущих алергенів;
– поступове зниження рівнів сироваткового загального і специфічних IgE у сироватці крові.
4.6. Немедикаментозне лікування:
ЛФК, масаж – після купірування загострення БА.
4.7. Додаткове лікування:
– застосування інших медикаментів, не зазначених у схемі ступеневої терапії, таких як антагоністи лейкотрієнів, кетотифен, антигістамінні препарати II і ІІІ поколінь;
– мукосекретолітики – у періоді загострення, під час інтеркурентних інфекцій;
– антибіотикотерапія (найдоцільніше – цефалоспорини, макроліти, фторхінолони) – під час загострення астми за наявності ознак інфекційного процесу, гнійного ендобронхіту, після бронхоскопії, при загостренні хронічного вогнища інфекції;
– прокінетики – незалежно від періоду хвороби, при доведеній патології гастроезофагеальної зони.

Читайте также:  Бронхиальная астма беременных презентация

источник

1. Название протокола: Бронхиальная астма у детей

J 45.0 Астма c преобладанием аллергического компонента

J 45.1 Астма неаллергическая

J 46 Астматический статус

4. Дата разработки протокола: 2013 год

5. Сокращения, используемые в протоколе:

А – уровень доказательности

В – уровень доказательности

ФЖЕЛ – фиксированная жизненная емкость легких

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИГКС — ингаляционный глюкокортикостероид

ЛФК – лечебно-физическая культура

ОРВИ – острые респираторно-вирусные инфекции

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду

ПСВ — пиковая скорость выдоха

СИТ – специфическая иммунотерапия

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

SpO 2 – сатурация кислорода

6. Категория пациентов: дети, больные бронхиальной астмой, в возрасте от 0 до 15 лет, независимо от этапа оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).

7. Пользователи протокола: врачи общей практики поликлиники, врачи-педиатры поликлиники, врачи-детские аллергологи, врачи педиатрических стационаров.

Указывается уровень специалиста с указанием этапа оказания медицинской помощи (напр.: врач-педиатр стационара или врач общей практики поликлиники и т. д.).

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

8. Определение: Бронхиальная астма (БА) у детей – хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей с вовлечением многих клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление ассоциировано с гиперреактивностью дыхательных путей, которое приводит к повторяющимся эпизодам одышки, диспноэ, стеснения в грудной клетке и кашля, преимущественно ночью или рано утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима либо спонтанно, либо под воздействием лечения. [1, 2, 3].

9. Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т. д.).

В настоящее время наиболее значимыми являются несколько классификационных признаков у детей с БА: по тяжести, уровню контроля над заболеванием, по периоду заболевания.

По степени тяжести: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая астма; среднетяжелая персистирующая астма; тяжелая персистирующая астма [2, 3].

Определение степени тяжести астмы является важным направлением в выборе объема исходной терапии согласно ступенчатому подходу.

— легкая интермитирующая (ступень I): короткие обострения, ночные симптомы

— персистирующая легкая (ступень II): симптомы 1 р/мес; Обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >2 р/месяц. ОФВ1 или ПСВ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.

— персистирующая средней тяжести (ступень III): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >1 раза в неделю; прием β2-агонистов ежедневно, ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от нормы, разброс показателей ПСВ >30%.

— тяжелая персистирующая (ступень IV): симптомы постоянные, ограничена

физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ 30%.

Классификация по степени тяжести БА, однако, имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе. При формулировке целесообразно указывать степень тяжести и уровень контроля.

По уровню контроля выделяют: контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА [3]. При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов).

А. Оценка текущего клинического контроля (в течение 4 недель)

Контролируемая БА (при наличии всех перечисленных признаков)

Частично контролируемая БА (любое проявление)

Наличие трех и более показателей частично контролируемой БА

Наличие 3 и более показателей частично контролируемой БА

Ночные c имптомы/пробуждения

Потребность в препаратах неотложной помощи

Функция внешнего дыхания (ПСВ или ОФВ1)

Б. Оценка будущего риска (обострение, нестабильность, быстрое снижение функции легких, побочные эффекты)

Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ, высокие дозы лекарственных препаратов.

По фенотипу . Это разделение во многом определяет прогноз течения детской астмы: 1) аллергическая атопическая астма — более 75% приступов провоцируются какими-то идентифицированными по анамнезу, кожно-аллергическими или лабораторными тестами аллергенами. Прогноз исчезновения такой астмы с ростом ребенка — сомнительный. 2) неаллергическая, чаще всего — вирус-индуцированная астма. Более 75% приступов развиваются или во время острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ), или непосредственно после них. Прогноз исчезновения такой астмы с ростом ребенка — очень благоприятный. Вирус-индуцированная астма чаще всего развивается в течение второго-третьего лет жизни ребенка, и в случае адекватного контроля постепенно купируется в школьном возрасте.

По периоду: обострение, ремиссия.

В период обострения БА следует обращать внимание на появление ранних симптомов заболевания у детей раннего возраста: усиление хрипов и затруднения дыхания, усиление кашля, особенно ночью, снижение переносимости физической нагрузки, сонливость, нарушение дневной активности, кормления, слабый ответ на бронхолитическую терапию.

10. Показания для госпитализации

Показание для экстренной госпитализации:

1) Тяжелое обострение астмы – отсутствие ответа на 3 ингаляции короткодействующих бронходилататоров в течение 1-2 часов: тахипное (частота дыхания в норме у детей 0-2 мес 120 в мин; ПСВ SpO 2

При оказании помощи детям с тяжелым обострением БА особое внимание следует уделять пациентам, имеющим факторы риска неблагоприятного исхода: тяжелое течение с частыми обострениями, наличие обострений, потребовавших ИВЛ, особенно в течение последнего года, более 2-х обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3-х в течение 48 часов; неконтролируемое течение БА; ранний или подростковый возраст ребенка; сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом; несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями или пациентом; низкий уровень социально-бытовых условий.

2) Среднетяжелое обострение , не купирующееся в течение суток, несмотря на адекватную сочетанную терапию глюкокортикостероидами в сочетании с бронходилататорами (при наличии факторов риска неблагоприятного исхода заболевания).

Показания для плановой госпитализации:

Необходимость верификации диагноза бронхиальной астмы с проведением бронхопровокационного тестирования, либо для исключения заболеваний с наличием длительной бронхиальной обструкции (муковисцидоза, дефицита альфа-1-антитрипсина, альвеолитов, бронхолегочного аспергиллеза).

Тяжелое или жизнеугрожающее обострение (ПСВ ниже 60% от должной, тахипноэ, ребенок не может говорить или пить, распространенный цианоз).

Жизнеугрожающее обострение (слабые респираторные усилия, «немое легкое», цианоз, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома). В подобных случаях ребенок немедленно должен быть госпитализирован в ОАРИТ;

Читайте также:  У кого была сердечная астма после инфаркта

Отсутствие эффекта от проводимой терапии на амбулаторном этапе в течение двух часов;

Дети с высоким риском смерти от астмы: наличие ранее угрожающих жизни обострений, которые требовали госпитализации в ОАРИТ в течение последнего года; обострение астмы у ребенка, который только что прекратил использование парентеральных глюкокортикостероидов; дети с тяжелым обострением астмы, ранее не получавшие базисную терапию; дети из семей с социально неблагоприятным фоном.

11. Перечень диагностических мероприятий:

На амбулаторном этапе — общий анализ крови, определение уровня общего Ig Е, определение аллергенспецифических IgE , кожно-аллергическое тестирование; проведение пикфлоуметрии, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография органов грудной клетки (по показаниям); осмотр аллерголога, дополнительно — консультации специалистов (пульмонолога, оториноларинголога).

В стационаре — общий анализ крови, пикфлоумерия, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная или магнитно-резонансная томография (по показаниям, при проведении дифференциальной диагностики), проведение бронхоскопии (по показаниям), цитологическое исследование мокроты.

потовая проба, определение генетических маркеров, исследование уровня альфа-1-антитрипсина* (* проведение диагностических мероприятий в условиях лечебных учреждениях 3 уровня оказания медицинской помощи), при наличии полисенсибилизации – бронхопровокационное тестирование.

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации общий анализ крови, определение уровня общего Ig Е, определение аллергенспецифических IgE , кожно-аллергическое тестирование; проведение продлённой пикфлоуметрии, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки; консультации специалистов — аллерголога, пульмонолога, оториноларинголога.

12. Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).

1) Жалобы и анамнез: периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями — поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.

2) Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки, «поперечное» стояние ребер, расширение межреберных промежутков, коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, слышные симметрично с обеих сторон.

3) Лабораторные исследования: выявление повышенного уровня IgE (более 100 МЕ/мл).

4) Инструментальные исследования:

— При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ [1,2,4].

— При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки — увеличение прозрачности легочных полей, ослабление сосудистого рисунка, низкое стояние ребер (ниже 7-го переднего ребра), уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков.

— При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ1 и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ1 после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ1> 15% является одним из критериев диагностики БА.

— Проведение кожных проб с аллергенами, исследование уровня специфических Ig позволяют выявить причинно-зависимые факторы в реализации БА. В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.

5) Показания для консультации специалистов:

— Консультация аллерголога с целью оценки аллергологического статуса и уточнения диагноза БА.

— Консультация оториноларинголога для диагностики и лечения осложнений аллергического ринита (АР) и сопутствующей ЛОР-патологии.

— Консультация пульмонолога при проведении дифференциального диагноза (для исключения муковисцидоза, врожденных пороков развития бронхолегочной системы и др.).

— Консультация детского инфекциониста для исключения респираторной инфекционной патологии (коклюша и др.).

6) Дифференциальный диагноз БА и крупа: одышка носит инспираторный характер, причем одновременно с одышкой имеются четко очерченные признаки ОРВИ.

При муковисцидозе: характерно отставание в физическом развитии, рецидивирующие пневмонии, хроническая диарея с обнаружением больших объемов нейтрального жира в копрограмме, уровень хлоридов в поте выше 60 мЭкв/л.

У детей с врожденными или приобретенными пороками сердца тоже может отмечаться одышка, но она не носит ярко выраженного экспираторного характера, у ребенка отмечается периферический или тотальный цианоз, холодные конечности, увеличение печени, на рентгенограмме — сердце необычной формы или размеров;

При экзогенном аллергическом альвеолите: удается установить наличие контакта с источником (птицы, животные и пр.), выраженное и прогрессирующее похудение ребенка, отсутствие «светлых» промежутков, отсутствие реакции на бронхорасширяющую терапию.

При ХОБЛ: симптоматика медленно прогрессирует, основные клетки воспаления в мокроте – нейтрофилы (при БА преобладают эозинофилы). Характерно: сочетание ОФВ1/ФЖЕЛ 12%).

Достижение полного контроля БА: исчезновение дневных и ночных приступов, нормализация функции внешнего дыхания, восстановление до нормы параметров качества жизни больного ребенка.

Достижение хорошо контролируемой БА — когда достигнуто следующее: дневные симптомы дважды или менее в неделю (не более одного раза ежедневно); нет ограничений из-за симптомов БА; ночные приступы 0-1 раз в месяц (0-2 в месяц, если ребенок старше 12 лет); применение препаратов неотложной терапии дважды или менее в неделю; нормальные показатели функции легких; 1-2 обострений в год [9].

14.1. немедикаментозное лечение

— Соблюдение гипоаллергенного быта (устранение контактов с бытовыми, эпидермальными, грибковыми, пыльцевыми аллергенами). Устранению аллергенов следует придавать особое значение при пыльцевой и эпидермальной астме, так как эти две формы очень легко трансформируются в астматический статус.

— Соблюдение гипоаллергенной диеты (исключение пищевых аллергенов, пищевых добавок и средств, вызывающих обострение астмы).

— Проведение дыхательной гимнастики и ЛФК для тренировки дыхательной мускулатуры больного в межприступном периоде астмы.

— Неотъемлемой частью немедикаментозного лечения является обучение детей и их родителей в «Астма-школе», «Аллергошколе».

14.2. Медикаментозное лечение

К препаратам, контролирующим течение БА у детей, относятся ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС), антилейкотриеновые препараты, кромоны.

Особо следует подчеркнуть, что в педиатрической практике важное место приобретает способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути больного. При этом детям до 4 лет следует настоятельно рекомендовать использование аэрочамбера, детям в возрасте от 4 до 12 лет — использование спейсера, и только после 12 лет можно использовать непосредственно дозируемый ингалятор, предпочтительно способом «открытого рта» [5,6].

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания и уровня его контроля и делится на 4 ступени.

Ступень 1 соответствует легкой интермиттирующей астме: дневные приступы отмечаются реже 2 раз в неделю, ночные — реже 2 раз в месяц, ПСВ более 80% от ожидаемого уровня по номограммам, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ менее 20%. Лечение проводится ингаляциями короткодействующего ß2-адреномиметика — сальбутамол или вентолин по потребности (А — уровень доказательности) [2]. Опыт показывает, что при этой форме чаще всего оказывается достаточным применение 1-2 ингаляторов сальбутамола в год.

Ступень 2 соответствует легкой персистирующей астме: дневные приступы отмечаются чаще 3 раз в неделю, но не ежедневно, ночные — реже 1 раза в месяц, ПСВ более 80% от ожидаемого уровня по номограммам, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ от 20 до 30%.

Лечение проводится ИГКС в малых дозах (до 400 мкг в сутки по бекламетазону дипропионату или 200 мкг в сутки по флутиказону пропионату, или 160 мкг в сутки по циклезониду, при этом 2 мкг бекламетазона примерно соответствуют по эффективности 1 мкг флутиказона пропионата, а также ингаляциями короткодействующего ß2-адреномиметика (сальбутамол или вентолин при необходимости) + антилейкотриеновые препараты (от 4 до 10 мг в сутки в зависимости от возраста).

Опыт показывает, что при этой форме чаще всего оказывается достаточным применение 1-2 ингаляторов ИГКС и также 1-2 ингаляторов сальбутамола в год.

Ступень 3 соответствует среднетяжелой персистирующей астме: дневные приступы почти ежедневные, ночные — чаще 5 раз в месяц, ПСВ от 60 до 80%, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.

На данной ступени лечения детям, подросткам и взрослым рекомендуется:

1) Назначать комбинацию низкой дозы ИГКС с ингаляционным β2-агонистом длительного действия (флутикозона пропионат/сальметерол или будесонид/формотерол) , прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора (A). Благодаря аддитивному эффекту такой комбинации обычно оказывается достаточно назначения низких доз ИГКС; увеличение дозы требуется только если контроль над БА не был достигнут через 3–4 месяца терапии в данном режиме (A) [7,8] .

2) Возможно проведение терапии у детей одним из ИГКС в средних дозах (до 600-800 мкг в сутки по бекламетазону или 300-400 мкг в сутки по флутиказона пропионата, циклезонид 160-320 мкг в сутки);

3) Использование ИГКС в низких дозах + антилейкотриеновый препарат;

4) Применение ИГКС в низких дозах + теофиллин длительного высвобождения [2] .

При этой степени тяжести БА может потребоваться до 9 ингаляторов ИГКС и до 4 ингаляторов сальбутамола в год, так как лечение ИГКС проводится не менее 9 месяцев в году.

Ступень 4 соответствует тяжелой персистирующей астме: дневные приступы продолжительные ежедневные, ночные — практически каждую ночь, определяют состояние бессонницы, ПСВ менее 60%, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.

Лечение проводится ИГКС в высоких дозах (до 1000 мкг в сутки по бекламетазону или 500 мкг в сутки по флутиказону пропионат), в сочетании ингаляционным β2-агонистом длительного действия (флутикозона пропионат/сальметерол или будесонид/формотерол).

Практический опыт показывает, что при этой степени тяжести БА может потребоваться до 12 ингаляторов ИГКС и до 6 ингаляторов сальбутамола в год, так как лечение ИГКС проводится круглогодично.

Рекомендуемые суточные дозы ИГКС для детей старше 5 лет*

Будесонид (для небулайзерной терапии)

На данной ступени терапии рекомендовано дополнительное назначение антилейкотриеновых препаратов, либо теофиллина длительного высвобождения. Показано, что добавление антилейкотриеновых препаратов к средним и низким дозам ИГКС увеличивает эффект терапии (A), но обычно меньше, чем добавление β2-агониста длительного действия (A) [9].

Дополнительное использование бронхолитиков (ипратропия бромида) в комбинации с β2-агонистом может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект [2], чем применение препаратов по отдельности (В).

Если лечение на уровне ступени 4 оказалось малоэффективным, то переходят на ступень 5, добавляя к препаратам 4-й ступени преднизолон перорально из расчета 0,5 -1,0 мг/кг массы тела с наиболее быстрой отменой после стабилизации состояния. У детей обычно достаточно терапии в течение 3-5 дней (В) [2].

Возрастной подход к назначению противовоспалительной терапии должен учитывать также вероятность формирования побочных эффектов при длительной глюкокортикостероидной терапии.

Детям первых двух лет жизни, больных БА, как правило, начинают с будесонида (для небулайзерной терапии) и флутиказона пропионат в качестве базисного лечения, а также при интеркуррентных инфекциях.

Детям в возрасте от двух до пяти лет рекомендовано назначение фл утиказона пропионата , либо бекламетазона дипропионата, а также комбинированные ИГКС (флутиказона пропионат/сальметерол) на первом этапе лечения, до наступления достаточно стойкого положительного эффекта, но не дольше 6 месяцев.

При наличии стойкого негативного отношения родителей к назначению ИГКС (кортикостероидофобии) возможно назначение детям младшего возраста кромогликата натрия или недокромила натрия, противовоспалительный эффект которых имеет низкую активность [10].

Детям в возрасте от 6 до 12 лет можно назначать любой вид ИГКС, отдавая на первом этапе лечения, до наступления ремиссии, предпочтение комбинированным препаратам (флутиказона пропионат/сальметерол, будесонид/формотерол).

При наличии сопутствующего течения АР, необходимо интраназальное назначение топических глюкокортикостероидов (беклометазон, флутиказон, мометазон).

Лечение обострений. В педиатрической практике чаще обострения возникают при присоединении респираторных инфекций. Лечение обострений рекомендуется проводить на фоне оксигенотерапии для поддержания адекватного уровня SaO2 (у детей >92%). Регидратационная терапия необходима при развитии дегидрации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости. В качестве базисного раствора при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида из расчета 20–10 мл/кг массы (скорость введения — до 2 капель на кг массы в мин).

Используются общие принципы терапии обострений: назначают β2-агонисты корткого действия (у детей раннего возраста через небулайзер фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол, сальбутамол+ипратропия бромид). При первом появлении симптомов респираторной инфекции возобновляют терапию ИГКС (если на данный момент ребенок их не получает) или увеличивают дозу в 1,5–2 раза и кратность введения. В раннем возрасте используют ингаляции с ИГКС через небулайзер. Если больной получал комбинированный препарат (флутикозона/пропионат или будесонид/формотерол), его дозу временно увеличивают в 2 раза. В тяжелых случаях назначают системные ГКС.

Показания к назначению системных глюкокортикостероидов при лечении детей с БА в настоящее время существенно сужены из-за наличия у них большого перечня относительных и абсолютных противопоказаний. Их назначают детям с стероидозависимой астмой, детям с тяжелым приступом (ПСВ ниже 60% от ожидаемого максимума, при SpO 2

Перечень основных лекарственных средств

7) Флутиказона пропионат+сальметеролла ксинафоат

источник