Меню Рубрики

Профессиональная бронхиальная астма мсэ

Диагностика

Только комплексный подход, включающий изучение профессионального и аллергического анамнеза, данных документации, на основе которой можно получить представление о динамике заболевания и условиях трудовой деятельности медиков, фармацевтов, работников фармацевтических производств, результатов определения иммунного статуса и аллергологического обследования, позволяет установить профессиональный генез, этиологию БА и решить вопросы врачебно-трудовой экспертизы. Диагноз ПБА может поставить только врач-профпатолог – специалист в области профессиональных заболеваний. Для этого ему необходимо изучить: санитарно-гигиенические условия труда пациента; так называемый профессиональный маршрут: все места работы и ее продолжительность на том или ином участке; наличие у пациента аллергических реакций на те или иные аллергены до начала заболевания; особенности течения астмы. Для доказательства профессионального генеза заболеваний органов дыхания необходимо использовать критерии этиологической диагностики. Наиболее существенными из них являются сведения об интенсивности и длительности воздействия пыли, клинических особенностей аллергозов (количество мокроты, скорость развития обструкции и инфекционных осложнений и др.) и присущих данному виду пыли свойств (гидрофильность, раздражающее или сенсибилизирующее действие и т.д.), о частоте сходных заболеваний работающих. При диагностике необходимо учитывать наличие симптомов экспозиции, реэкспозиции и элиминации. Установление этиологии БА облегчается при заболеваниях, близких по симптоматике к атопической форме, особенно при длительно сохраняющейся моновалентности с яркими симптомами реэкспозиции и элиминации.

Нередко появление на рабочем месте кашля, свистящего дыхания, одышки расценивается ошибочно как обострение хронического бронхита, хотя бронхиальная обструкция при этом вполне обратима. При этом очень важно раннее распознавание болезни (пикфлоуметрия на рабочем месте и дома), прекращение дальнейшего контакта с аллергеном и своевременное начало лечения.

При невозможности проведения провокационных проб из-за тяжелого состояния больного рекомендуется использовать тест торможения естественной миграции лейкоцитов («полоскательный тест»), принцип которого был разработан в 1980 г. А.Д.Адо и основан на изменении миграции лейкоцитов в ротовую полость после полоскания слабым раствором аллергена. Особенно рекомендуется этот тест при подозрении на лекарственную аллергию.

Для подтверждения профессионального генеза БА необходимо определять в сыворотке уровень общего IgE и аллерген-специфические IgE (кожное тестирование, иммуноферментный анализ – ИФА, PACT) на бытовые, пыльцевые, грибковые, профессиональные аллергены.

Возможности методик аллергодиагностики нередко ограничены, так как со многими аллергенами больные могут иметь контакт и на производстве, и вне его (природные и синтетические волокна, детергенты, грибы рода Candida, витамины и др.). Для выявления сенсибилизации к продуктам производства БВК проводят провокационные кожные пробы, иммунологические исследования. При иммунологическом обследовании необходимо учитывать тип аллергических реакций по Сombs.

Аллергические реакции, возникающие при воздействии на организм грибов-продуцентов и продуктов БВК, относятся к I, III и IV типам. Реакции I типа – гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ) – являются анафилактическими или атопическими, обусловлены наличием в сыворотке высоких титров свободных антител иммуноглобулинов класса Е (IgЕ), которые отличаются тропностью к тучным клеткам кожи, подслизистой основе, базофилам. При реакциях I типа попавший в организм антиген взаимодействует с IgE, фиксированным на поверхности тучных клеток, что и вызывает развитие аллергического процесса. Продолжительность контакта с антигеном 15–30 мин.

Для диагностики респираторной грибковой аллергии I типа среди большого количества тестов in vitro, учитывая простоту их постановки, доступность и достаточную информативность, рекомендуют проведение реакции дегрануляции базофилов (РДБ) с суправитальной окраской толуидиновым синим (прямой тест Шелли). Для дифференциации аллергической реакции II типа целесообразно использовать серологические методы, например, реакции агглютинации (РА), реакции преципитации (РП), реакции связывания комплемента (РСК), реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), радиоаллергосорбентный тест (РАСТ).

Для аллергических реакций III типа характерно образование иммунных комплексов с привлечением комплемента (антиген-антитело-комплемент). В эту группу заболеваний включены неатопическая БА, альвеолиты и аспергиллез. При диагностике аллергических реакций III типа могут быть использованы методы определения иммунных комплексов и учет результатов внутрикожных реакций БА спустя 4–6 ч после введения специфического антигена.

Для выполнения аллергических реакций применяют стандартные антигены, приготовленные из производственных штаммов грибов-продуцентов: для дифференцировки аллергии I и III типов – очищенные полисахаридные антигены (манноза клеточной стенки грибов); для характеристики аллергии IV типа – протеиновые антигены.

В ответ на внедрение в организм грибов-продуцентов, БВК и его продуктов наряду с реакциями I и III типов могут развиваться реакции IV типа, причем сочетания реакций различных типов бывают чаще, чем изолированные ответы. В основе иммунологических реакций IV типа лежит гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), опосредованная сенсибилизированными к конкретному антигену Т-лимфоцитами. Для определения ГЗТ рекомендуются внутрикожная проба с антигеном и реакция торможения миграции лейкоцитов с антигеном, проведение которых позволяет получить представление о функциональной активности Т-системы иммунитета, наличии сенсибилизации и способности гранулоцитов крови к миграции.

При ПБА у медицинских и фармацевтических работников чаще всего отмечается повышение концентрации общего IgE в 5–7 раз по сравнению с показателями контрольной группы (нормальные значения – до 130 МЕ/мл, ИФА) и отсутствие в сыворотке аллерген-специфических IgE на основные группы непрофессиональных аллергенов (А.В.Жестков, 2002).

В общем виде диагностический алгоритм ПБА с учетом рекомендаций Европейского респираторного общества представляется следующим:

Сбор анамнеза. Детальный профессиональный анамнез. Применение специальных опросников.

Диагностика обратимости бронхообструктивного синдрома, исследование скоростных параметров ФВД и вязкостного дыхательного сопротивления.

Неспецифические бронхопровокационные тесты.

Подтверждение профессионального характера астмы:

Динамическая пик-флоуметрия на рабочем месте и после выполнения работы.

Динамическое исследование неспецифической гиперреактивности бронхов.

Подтверждение сенсибилизации профессиональным агентом:

Тесты in vitro (определение аллерген-специфических lgE или IgG методами ИФА, PACT и др.).

Подтверждение причинной роли профессионального агента в происхождении ПБА:

Тесты специфической бронхиальной провокации с подозреваемым причинным фактором.

Реакции лейкоцитолиза с подозреваемыми аллергенами, медикаментами.

Базофильный тест (W.В.Shelley, L.Juhlin).

Тест торможения естественной миграции лейкоцитов («полоскательный тест»).

В диагностике эмфиземы легких, пневмосклероза, легочного сердца и дыхательной недостаточности используются рентгенологические, электро- и эхокардиографические методы, компьютерная пневмотахография с определением вязкостного дыхательного сопротивления.

Профилактика

Важная роль в профилактике профессиональных аллергических заболеваний принадлежит предварительным медицинским осмотрам, позволяющим не допускать людей с аллергическими заболеваниями к аллергоопасному труду. К разряду профилактических мер относится и правильный выбор профессии подростками, болеющими астмой и другими аллергическими заболеваниями. Это во многом определяет прогноз их жизни и болезни. Несмотря на имеющиеся формальные ограничения по трудоустройству, нередко выбранная профессия является прямой угрозой здоровью молодого специалиста. В системе профилактики особую роль играет проведение предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров. Периодические медицинские осмотры проводятся 1 раз в год с обязательным участием терапевта, дерматовенеролога, оториноларинголога. Медицинскими противопоказаниями к работе в контакте с грибами-продуцентами и БВК являются аллергические заболевания, хронические заболевания бронхолегочного аппарата, кандидоз и другие микозы. Кроме того, профилактика должна быть комплексной и состоять из организационно-технических, санитарно-гигиенических и медицинских мероприятий. Большое значение следует придавать организации режима труда и отдыха, обеспечению специалистов средствами индивидуальной защиты, спецодеждой, строгому соблюдению правил личной гигиены. Регулярно должна проводиться диспансеризация как практически здоровых лиц, имеющих отдельные признаки заболевания (группа риска), так и больных. С профилактической целью рекомендуется применение иммуномодуляторов – натрия нуклеината по 1 г в течение 10 дней. Это способствует нормализации клинико-иммунологических показателей, особенно у рабочих группы риска, и повышает неспецифическую резистентность организма.

наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации или существенного уменьшения объема производственной деятельности; неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое, осложненное течение, неэффективность лечения и т. п.).

Необходимый минимум обследований при направлении в бюро МСЭ: клинические анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови — содержание сиаловых кислот, С-реактивного белка, общего белка и фракций, сахара, электролитов; общий анализ мокроты (при неиммунологичсской БА — посев на флору и чувствительность к антибиотикам, на ВК); КОС и газы крови; ЭКГ; рентгенография грудной клетки; спирография (при необходимости — проведение проб с холинолитиками, агонистами b2-адренорецепторов); пикфлоуметрия; реография легочной артерии или допплерэхокардиография (для выявления легочной гипертензии). Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования проводятся в зависимости от показаний. Например, при постоянном приеме кортикостероидов per os (более 1 года) необходимо исследование функции коры надпочечников, исключение стероидных язв и диабета, остеопороза (при наличии соответствующих жалоб и объективных данных) и т. д.

источник

Критериями определения трудоспособности являются тяжесть заболевания, функция внешнего дыхания и кровообращения в период, между приступами.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при обострении бронхиальной астмы составляют 5 — 7 дней у лиц с легкой формой, 10 — 18 — при форме средней тяжести и 85-90 дней — с тяжелой формой.

При легкой форме заболевания противопоказаны следующие виды труда: тяжелый физический, работа в неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях, а также деятельность, связанная с аллергенами. Трудоустройство осуществляется по заключению КЭК. В случае снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности больным устанавливают III группу инвалидности на период приобретения новой профессии.

Большинство больных с бронхиальной астмой средней тяжести признаются инвалидами III группы. Перечень доступных работ для них значительно сокращен. Им противопоказан труд со средним физическим напряжением. Лица умственного и легкого физического труда могут работать по своей профессии, если у больных в период между приступами отмечается выраженная дыхательная недостаточность, им устанавливается II группа инвалидности, при тяжелой бронхиальной астме .они признаются инвалидами II или I группы.

Основными критериями МСЭ при ревматизме являются: активность процесса, наличие и выраженность сердечной недостаточности, характер поражения клапанов, миокарда, других органов и систем, течение заболевания и социальные факторы.

Основными причинами временной нетрудоспособности служат активность процесса и прогрессирование сердечной недостаточности. Ориентировочные ее сроки следующие:

— ревматизм в активной фазе без кардита — 30 -50 дней;

— острый ревматический кардит I степени активности — 40 — 45, II — 50 — 65, III — 95- 110 дней;

— ревматическая хорея- 35 — 40дней. Пороки сердца:

— митрального клапана с сердечной недостаточностью I степени — 20 — 30 дней, II — 30 — 40, III — 40 — 60 дней;

— аортального клапана с сердечной недостаточностью I степени — 25 — 35 дней, II-35 — 45, III — 40 -70 дней;

— пороки митрального и аортального клапанов с сердечной недостаточностью I степени- 30 — 40-дней, II — 40 — 50, III-45-80двей.

При пороках сердца и активности процесса срок временной нетрудоспособности увеличивается на 10 — 30 дней.

Больным ревматизмом противопоказана, работа а неблагоприятных метеорологических н микроклиматических условиях, работа в ночную смену, деятельность, связанная с большим физическим напряжением, длительной ходьбой, частыми командировками.

Отдельную группу составляют больные с вялотекущим ревматическим процессом. При отсутствии сердечной недостаточности и других осложнений они признаются трудоспособными по непротивопоказанным профессиям. Лицам с сердечной недостаточностью I стадии или при невозможности рационального трудоустройства без снижения квалификации устанавливается III группа инвалидности. При мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокаде II — III степени или сердечной недостаточности II стадии определяется II группа инвалидности.

Больные с митральной недостаточностью и сердечной недостаточностью I стадии считаются трудоспособными и могут работать по показанным профессиям. На период рационального трудоустройства им может быть определена III группа инвалидности. При сердечной недостаточности IIА стадии, также устанавливается III группа инвалидности. При сердечной недостаточности IIБ стадии больные признаются инвалидами II группы. Лица с сердечной недостаточностью III стадии, как правило, нуждаются в постоянном уходе, поэтому им определяют I группу инвалидности.

Больные с митральным стенозом без сердечной недостаточности сохраняют трудоспособность по показанным профессиям. Большинство лиц с сердечной недостаточностью 1 и IIА стадии ограниченно трудоспособны, поэтому им устанавливается III группа инвалидности, с мерцательной аритмией — II, при митральном стенозе и сердечной недостаточности IIБ и III стадии — II или I группа.

Решение вопросов трудоспособности больных, перенесших митральную комиссуротомию, зависит от степени сердечной недостаточности до операции, эффективности вмешательства, течения ревматического процесса, осложнений.

Больные, оперированные по поводу митрального стеноза и имеющие сердечную недостаточность I стадии, не являвшиеся к тому времени инвалидами, нуждаются в продлении срока временной нетрудоспособности до 6 — 8 месяцев. После этого они могут быть признаны трудоспособными по непротивопоказанным профессиям. Если до операции больные имели III группу, им устанавливается II группа инвалидности на 1 год. Больные, оперированные по поводу митрального стеноза и имеющие сердечную недостаточность II и III стадии, признаются инвалидами II группы в течение года.

Трудоспособность лиц с аортальной недостаточностью зависит от выраженности порока, состояния миокарда, стадии сердечной, коронарной и церебральной недостаточности. При аортальной и сердечной недостаточности I стадии больным противопоказаны тяжелый физический труд и работа в неблагоприятных микроклиматических» условиях. При невозможности рационального трудоустройства без снижения квалификации им устанавливают III группу инвалидности, как и при хронической коронарной и церебральной недостаточности I степени на фоне активности ревматического процесса I степени. Лицам с аортальной недостаточностью и хронической коронарной недостаточностью II степени, а также сердечной недостаточностью IIА стадии определяется II группа инвалидности. Больные с сердечной недостаточностью IIБ или III стадии могут нуждаться в постоянном уходе, поэтому им определяют I группу инвалидности.

Читайте также:  Сердечная астма отек легких определение

Критерии медико-социальной экспертизы при аортальном стенозе аналогичны таковым при аортальной недостаточности. Они предусматривают экспертную оценку ревматического процесса, выраженности порока, функциональных нарушений, а также социальных факторов.

Пороки трикуспидального клапана в изолированном виде встречаются редко. Они чаще сочетаются с пороками митрального клапана, что приводит к прогрессированию правожелудочковой недостаточности. Больные с этим заболеванием признаются инвалидами II или I группы.

При наличии двух пороков сердца и более результат медико-социальной экспертизы зависит от их выраженности и обусловленных ими функциональных нарушений, а также социальных факторов.

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) и рациональное трудоустройство — важные проблемы реабилитации больных. Своевременное освобождение их от работы, равно как и включение в посильную трудовую деятельность способствуют достижению максимального эффекта лечения, предотвращают осложнения, замедляют, процесс болезни. Знания по проведению экспертизы трудоспособности необходимы врачам всех специальностей.

Инвалид — это человек со стойким расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающими необходимость его социальной защиты.

Инвалидность — это социальная недостаточность, вызванная нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и вызывающая необходимость социальной защиты.

Здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или анатомических дефектов.

Нарушение здоровья — это физическое, душевное и социальное неблагополучие, связанное с потерей, аномалией, расстройством психологической, физиологической или анатомической структуры и (или) функции организма.

Ограничение жизнедеятельности — это ограничение деятельности человека вследствие нарушения здоровья. Оно характеризуется ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению, контролю за своим поведением, обучению и трудовой деятельности.

Степень ограничения жизнедеятельности — это величина отклонения деятельности человека от нормы вследствие нарушения здоровья.

Социальная недостаточность — это социальные последствия нарушения здоровья, приводящие к ограничению жизнедеятельности человека и необходимости его социальной защиты или оказания помощи.

Социальная защита — это система гарантированных государством постоянных и (или) долговременных экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления и замещения (компенсации) ограничения жизнедеятельности, направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.

ОСНОВНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

1. Нарушение психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли).

2. Нарушение сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания).

3. Нарушение статико-динамической функции.

4. Нарушение функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Способность к самообслуживанию — это самостоятельное удовлетворение основных физиологических потребностей, выполнение повседневной бытовой деятельности и личной гигиены.

2. Способность к самостоятельному передвижению — это возможность самостоятельно перемещаться в пространстве, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела при выполнении бытовых работ, общественной и профессиональной деятельности.

3. Способность к обучению – это восприятие и воспроизведение знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладение навыками и умениями (социальными, культурными и бытовыми).

4. Способность к трудовой деятельности — это осуществление деятельности в соответствии с требованиями к содержанию, объему и условиям выполнения работы.

5. Способность к ориентации — это способность ориентироваться во времени и пространстве.

6. Способность к общению — это установление контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации.

7. Способность контролировать свое поведение — это осознание себя и адекватное поведение с учетом социально-правовых норм.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ.

I степень — способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств.

II степень — способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц.

III степень — неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц.

Ограничение способности к самостоятельному передвижению I степень — способность к самостоятельному передвижению при более длительных затратах времени или дробному преодолению расстояния.

II степень — способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц.

III степень — неспособность к самостоятельному передвижению и полная зависимость от других лиц.

МСЭ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ

Критериями определения трудоспособности являются: клиническая форма заболевания, степень активности воспалительного процесса, характер его течения, топ вентиляционных нарушений, степень дыхательной недостаточности (ДН), осложнения, сопутствующие заболевания, социальные факторы.

Временная нетрудоспособность при обострении заболевания и ДНI-II степени составляет 14 — 18, ДНИ — III степени — 17 — 35 дней. В случае присоединения острой пневмонии сроки временной нетрудоспособности в зависимости от тяжести последней увеличиваются: при легкой форме- до 20 — 21 дня, средней тяжести — до 25 — 30, тяжелой — до.65 — 70 дней.

Всем больным противопоказана работа, связанная с фасовкой сыпучих материалов, воздействием высокой и низкой температуры, влажности, пыли, токсических и раздражающих дыхательные пути веществ.

Больным с ДН I степени в стадии ремиссии противопоказан тяжелый физический труд. Необходимые ограничения в труде могут устанавливаться по заключению клинико-экспертной комиссии (КЭК) лечебно-профилактического учреждения.

Больным с ДН II степени и начальными признаками легочной гипертензии противопоказан труд не только. тяжелый, но и связанный с постоянным средним физическим и выраженным нервно-психическим напряжением, а также со значительной речевой нагрузкой. В подобных случаях необходимо трудоустройство по заключению КЭК или установление III группы инвалидности на период приобретения другой профессии или рационального трудоустройства.

Больным с ДН II степени и хроническим легочным сердцем и с сердечной недостаточностью (СН) I стадии, работающим по противопоказанным профессиям, устанавливается III группа инвалидности.

источник

Медико-социальная экспертиза при бронхиальной астме.

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.
Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, но крайней мере, частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.

Эпидемиология. По данным исследований, от 4 до 10% взрослого и 10-15% детского населения земного шара страдают БА.
Этиология и патогенез. В этиологии заболевания выделяют 5 групп факторов, которые при определенных условиях приводят к прогрессированию врожденных и/или приобретенных биологических дефектов бронхов, легких, иммунной, эндокринной и нервной систем. К таким факторам относят инфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, лекарственные, аллергены клещей, насекомых, животных и т.п.); инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы и т.п.); механические и химические ирританты (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей, дымы и т.п.); физические и метеорологические факторы (изменения температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления и т.п.); нервно-психические стрессовые воздействия.
Основную роль в патогенезе БА играют хронические воспалительные процессы. Прослеживается четкая связь воспалительных изменений слизистой оболочки дыхательных путей с бронхиальной гинерреактивностью и степенью обструкции бронхов. Реализация повышенной чувствительности трахеобронхиального дерева проявляется характерной триадой— бронхос-пазмом, отеком слизистой и гиперсекрецией, и может быть вызвана как иммунологическими, так и неиммунологическими механизмами.

Факторы риска возникновения и прогрессирования заболевания:

1. Наследственность (если болен один из родителей — вероятность возникновения заболевания у детей составляет 20-30%, если БА больны оба родителя — 75%).
2. Длительный контакт с бытовыми и профессиональными аллергенами (домашней пылью, аллергенами комнатных растений, животных, грибов, пищевых продуктов); для профессиональной БА характерна зависимость возникновения болезни от длительности и интенсивности экспозиции причинного фактора (отсутствие предшествующего респираторного симптома, развитие симптомов не позже, чем через 24 ч после контакта с причинным фактором на производстве, эффект элиминации; преобладание в клинической картине кашля, свистящего дыхания и одышки).
3. Хроническая инфекция легких.
4. Наличие длительных или интенсивных психо-эмоциональных нагрузок.
5. Повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
6. Эндокринные нарушения (гипертиреоз, фибромиома, надпочечниковая недостаточность).
7. Особенности развития детей: высокий уровень иммуноглобулинов Е, раннее искусственное вскармливание, дисфункция желудочно-кишечного тракта, пищевая и лекарственная аллергия, частые ОРЗ, пассивное курение.

Классификация.
Соответственно международной номенклатуре выделяют следующие формы БА:
1. Иммунологическая (экзогенная, атопическая).
2. Неиммунологическая (эндогенная).
3. Смешанная.
В клинической практике используется классификация БА по степени тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая.

Клиническая картина и диагностика.
Основными клиническими проявлениями БА являются пароксиз-мальный кашель,чувство удушья или затрудненного дыхания; жесткое дыхание; свистящие и жужжащие хрипы, завершение приступа отделением вязкой мокроты, после чего дыхание становится более свободным и постепенно исчезают сухие хрипы.

Лабораторные данные: эозинофилия в крови, изменения мокроты (спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена); положительные результаты аллергологических проб и повышенное содержание иммуноглобулина Е (при иммунологической форме); определение показателей активности воспалительного процесса (при неиммунологической астме).

Исследование функции внешнего дыхания: 1) спирография с оценкой ОФВ1, ФЖЕЛ, а также пиковой скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (бо-лее 15%) после ингаляции (Зг-агонистов короткого действия. 2) пикфлоуметрия — суточная изменчивость в зависимости от тяжести заболевания составляет более 15%.

Течение и прогноз. При легком интермиттирующем (эпизодическом) течении БА обострения заболевания возникают 1-2 раза в год; приступы удушья легкие, кратковременные, реже 1 раза в неделю, ночные — реже 2 раз в месяц, купируются самостоятельно или применением ингаляторов. В межприступном периоде признаков бронхоспазма нет, функция внешнего дыхания в пределах нормы: ОФВ1, ПСВ >80%, суточная изменчивость (суточные колебания ПСВ) — 15-20%. В большинстве случаев — это атопическая БА.
При БА легкого персистирующего течения приступы удушья возникают 1 раз в неделю или чаще, однако реже 1 раза в день, ночные приступы — чаще 2 раз в месяц; обострения заболевания могут нарушать активность и сон; ПСВ более 80%, суточная изменчивость 20-30%.

При БА средней тяжести приступы удушья могут быть ежедневными, ночные приступы — чаще 1 раза в неделю; симптомы нарушают активность и сон; необходим ежедневный прием b2-агонистов короткого действия; ОФВ1 и ПСВ в пределах 80-60%, суточные колебания ПСВ более 30%.

Тяжелое течение БА характеризуется постоянными симптомами в течение дня, частыми обострениями с тяжелыми приступами удушья, частыми ночными приступами; физическая активность и качество жизни значительно снижены; ОФВ1 и ПСВ менее 60%, суточные колебания ПСВ более 30%.

Прогноз заболевания, помимо тяжести течения, определяется выраженностью осложнений:
1) легочные осложнения: астматический статус, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;
2) внелегочные осложнения: хроническое легочное сердце, сердечная недостаточность, гипоксические язвы и т. п.;
3) осложнения лечения БА: стероидный диабет, стероидные язвы, остеопороз, стероидное ожирение, вторичная надпочечниковая недостаточность и т. п.

Принципы лечения. В лечении БА в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо поддается лечению.
Наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, наибольшая — в ступени 4.
Профилактические препараты для длительного назначения — базисная терапия: ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионаг, будесонид, флутиказона пропионат, альдецин, беклокорт и др.); нестероидные
противовоспалительные препараты (кромогликат натрия и недокромил — эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом); b2-агонисты адренорецепторов длительного действия (сальметерол, формотерол); теофиллины пролонгированного действия; антагонисты лейкот-риеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст — улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в (b2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой); системные кортикостероиды. Препараты для оказания экстренной помощи: агонисты (b2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин и др.); антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, беродуал); системные кортикостероиды (преднизолон и др.); теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин).

Критерии ВУТ. В период обострения БА больные временно нетрудоспособны.
При неиммунологической, смешанной формах БА сроки лечения определяются характером и тяжестью инфекционного обострения, эффективностью лечения, выраженностью осложнений (ДН, декомпенсация хронического легочного сердца): легкое течение — до 3 нед.; средней тяжести — 4-6 нед.; тяжелое течение — более 6 нед.
При иммунологической астме легкого течения сроки временной нетрудоспособности 5-7 дн., средней тяжести — 10-18 дн., тяжелого течения — свыше 35 дн. (в зависимости от осложнений, эффективности терапии).

Противопоказанные виды и условии труда: тяжелый физический труд, работа, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением, воздействием аллергенов, вызывающих бронхоспазм, неблагоприятными микроклиматическими факторами (перепады температуры, давления, повышенная влажность и т. п.), в условиях запыленности, загазованности; виды трудовой деятельности, внезапное прекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред больному и окружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспорта, работа, связанная с пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, на конвейере и т. п.); длительные командировки. При развитии ДН II ст. противопоказана работа, связанная с физическим напряжением средней тяжести, значительной речевой нагрузкой в течение рабочего дня.

Читайте также:  Арсеникум альбум при астме

Показания для направления в бюро МСЭ: наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации или существенного уменьшения объема производственной деятельности; неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое, осложненное течение, неэффективность лечения и т. п.).

Необходимый минимум обследований при направлении в бюро МСЭ: клинические анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови — содержание сиаловых кислот, С-реактивного белка, общего белка и фракций, сахара, электролитов; общий анализ мокроты (при неиммунологичсской БА — посев на флору и чувствительность к антибиотикам, на ВК); КОС и газы крови; ЭКГ; рентгенография грудной клетки; спирография (при необходимости — проведение проб с холинолитиками, агонистами b2-адренорецепторов); пикфлоуметрия; реография легочной артерии или допплерэхокардиография (для выявления легочной гипертензии).
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования проводятся в зависимости от показаний. Например, при постоянном приеме кортикостероидов per os (более 1 года) необходимо исследование функции коры надпочечников, исключение стероидных язв и диабета, остеопороза (при наличии соответствующих жалоб и объективных данных) и т. д.

Критерии инвалидности. При оценке ограничений жизнедеятельности учитывают форму и тяжесть течения БА, выраженность осложнений, включая обусловленные проводимой терапией, эффективность лечения, тяжесть сопутствующих заболеваний; образование, профессию, квалификацию, характер и условия труда, трудовую направленность.

Инвалидность III группы устанавливается больным БА легкого и средней тяжести течения, в том числе гормонозависимой, ДН I и II ст. с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению — I ст., работающим в противопоказанных видах и условиях труда и нуждающимся в рациональном трудоустройстве (снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности).

Инвалидность II группы устанавливается больным БА средней тяжести и тяжелого течения со стойкими выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения (ДН II-III ст. и СН IIА ст.), а также нарушениями функций эндокринной системы (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность), обусловленных стероидной терапией, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению II ст. В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, в частности — на дому, с учетом профессиональных навыков.

Инвалидность I группы устанавливают при тяжелом прогредиентном течении БА, рефрактерности к лечению, развитии ДН III ст., СН IIБ-III ст., других необратимых осложнений, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст.

Профилактика и реабилитация. Первичную реабилитацию необходимо проводить у практически здоровых людей при наличии у них биологических дефектов, представляющих угрозу развития БА: исключение всех триггерных механизмов (аллергенов; инфекции верхних дыхательных путей, в том числе вирусной, особенно у детей; провоцирующих лекарств; психотравмирующих факторов; физических перегрузок; гастроэзофагального рефлюкса), а также раннее и долгосрочное проведение противовоспалительной терапии.

Вторичная профилактика БА должна включать устранение из окружающей среды неблагоприятных факторов (аллергенов, ирритантов и др.), организацию режима жизни, занятия физической культурой, рациональное трудовое устройство, своевременное обучение и переобучение, организацию работы астма-школ и астма-клубов; подготовку печатной, видео-, аудио-просветительной продукции, создание ассоциации больных. Необходимо проведение индивидуальной работы с больными, включая общение с психологами.
Основой вторичной профилактики является своевременное и адекватное лечение на всех этапах (амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном); составление и контроль за полнотой и качеством, своевременностью осуществления индивидуальной программы реабилитации инвалида.

источник

Сбор жалоб, анамнеза заболевания и результатов физикального обследования.

Дневник наблюдения медперсоналом 10-14 дней.

Анализ крови общий, мокроты общий + БК (троекратно).

Исследование конденсата выдыхаемого воздуха – повышение концентрации NO.

Исследование газового состава артериальной крови.

ФБС при нетипичном течении заболевания, для исключения вторичного бронхообструктивного синдрома.

Исследование лаважной(=бронхоальвеолярной) жидкости с определением клеточного состава.

Р-графия ОГК для диф диагностики с др заболеваниями.

Консультация ЛОР-врача, аллерголога (общее аллергологическое обследование).

Проводится аллергологическое тестирование:

в период ремиссии атопического дерматита, ринита;

после санации очагов хронической инфекции;

не проводится тестирование при лечении гормональными и антиаллергическими препаратами (снижают кожную чувствительность).

кожные (капельные, аппликационные, скарификационные, прик-тест со стандартизованными профессиональными аллергенами);

конъюнктивальные, назальные, полоскательные (РТМЛ);

Повышение общего IgE, специфического IgE, фадиотоп, выявленное радиоиммунным или иммуноферментным методом.

Повышение уровня Т-хелперов 2-го подкласса.

Повышение уровня интерлейкинов 4, 5, 13.

Постановка иммунологических реакций с аллергенами, указанными в санитарно-гигиенической характеристике (РСК, РПГА, РСПБ, РСГ, РАЛ, РДТК >20% и РТМЛ >50%).

Экспертиза трудоспособности больных ПБА

Отстранить от контакта с промышленным аллергеном – рациональное трудоустройство при любой степени тяжести.

При установлении ПБА направлять на МРЭК для составления ПРП.

При снижении квалификации и заработной платы направить на МРЭК для определения % утраты профессиональной трудоспособности и группы инвалидности в зависимости от выраженности функциональных нарушений.

Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации.

Начальные проявления (1 степени):

Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический).

Синдром сенсорной полинейропатии нижней конечности.

Умеренно выраженные проявления (2 степени):

Церебрально-периферический ангиодистонический синдром.

Синдром сенсорной полинейропатии в сочетании:

С полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулонейропатии).

С вторичными пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника).

С функциональными нарушениями … (синдром неврастении).

Выраженные проявления (3 степени):

Синдром сенсорно-моторной полинейропатии.

Синдром дециркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полинейропатией

Начальные проявления (I степень):

Периферический ангиодистонический синдром верхних конечнойстей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев.

Синдром сенсорной (вегето-сенсорной) полинейропатии верхних конечностей.

Умеренно выраженные проявления (II степень):

Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев.

Синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей в сочетании:

С частыми ангиоспазмами пальцев

Со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях

С дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса.

С шейно-плечевой плексопатией

С церебральным ангиодистальным синдромом

Выраженные проявления (III степень):

Синдром сенсорно-моторной полинейропатии верхних конечностей.

Синдром полинейропатии с генерализованными акроангиоспазмами.

Профмаршрут: стаж работы 5-7лет+

Сан-гиг характеристика условий труда: уровень локальной или общей вибрации выше ПДУ. Контакт с вибрацией не менее 20% рабочего времени (смены).

Клинический: Наличие ангиодистонического синдрома и (или) синдрома сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии конечностей.

Выявление вегетативно сосудистых реакций: холодовая проба, электротермометрия кистей, реовазография предплечий (УЗИ, измерение АД).

Определение степени и характера расстройств чувствительности: полистезиаметрия, камертон, вибротестер

Оценка состояния опорно-двигательного аппарата: динамометрия, электромиография.

Уточнение действия производственного шума на органы слуха – шепотная речь.

Улучшение состояния – после прекращения работы с вибрацией.

Исключение заболевания, при которых развивается синдром ВСП, АДС, СД, курения.

источник

У больных профессиональной бронхиальной астмой, протекающей по типу атопической, существенным моментом в комплексной терапии является своевременное трудоустройство вне контакта с промышленными аллергенами, пылью, раздражающими веществами. Учитывая отсутствие у таких больных явных признаков воспалительного процесса в органах дыхания, при лечении следует назначать бронхолитические смеси в порошках (эуфиллина 0,15 г, платифиллина 0,003 г, папаверина 0,03 г, эфедрина 0,025 г), в виде микстур (настоя корня алтея 6 г на 200 мл воды, эуфиллина 1,2 г, димедрола 0,5 г), в инъекциях (в вену 5-10мл 2,4% раствора эуфиллина вместе с 10-20 мл 20 или 40% раствора глюкозы, в мышцу-1-1,5 мл 24% раствора эуфиллина в сочетании с 0,2% раствором платифиллина 1 мл, 2% раствором папаверина — 2 мл и 5% раствором эфедрина — 0,5-1 мл). Одновременно с бронхолитиками назначают антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин, димедрол) и отхаркивающие средства (термопсис, алтей, ипекакуана, йодид калия).

Больным бронхиальной астмой в сочетании с химической и бактериальной аллергией наряду с бронхолитическими препаратами в виде сложных композиций в порошках и инъекциях при упорных приступах удушья показано внутривенное капельное вливание эуфиллина, коргликона, гепарина, супрастина и 0,85% раствора хлорида натрия. При текущем инфекционно-воспалительном процессе в бронхиальном дереве рекомендуется назначение антибактериальных препаратов с учетом переносимости больного и результатов микробиологического исследования мокроты.

Добившись прекращения приступов удушья, в дальнейшем целесообразно применять двунатриевую соль хромогликата (интал) в дозе от 4 до 6 капель в день, наиболее эффективную при бронхиальной астме систолического типа. В ряде случаев в период ремиссии заболевания можно рекомендовать лечение гистаглобулином, дающим довольно продолжительные ремиссии. Лечение начинают с дозы 0,5 мл подкожно 1 раз в день. При хорошей переносимости препарата через 2-3 дня (под контролем самочувствия больного) повторяют инъекции гистаглобулина, постепенно увеличивая дозу. На курс 10-12 инъекций.

При отсутствии эффекта от проводимых терапевтических мероприятий можно назначить стероидные гормоны в виде ингаляций (бекотид по 2 вдоха 5-6 раз в день), внутрь или в инъекциях (преднизолон, урбазон, полькортолон, триамсинолон, дексазон и др.). Дозу препарата подбирают в зависимости от состояния больного и его переносимости. Наряду с указанными медикаментами необходимо уделять внимание применению сердечно-сосудистых средств, препаратов калия, диуретиков.
Среди методов специфической патогенетической терапии особое место занимает гипосенсибилизация, успешно применяемая в общей клинике при атопической бронхиальной астме. При профессиональных аллергозах этот метод не нашел широкого применения.

Экспертиза трудоспособности
При решении вопросов врачебно-трудовой экспертизы больного профессиональной бронхиальной астмой необходимо прежде всего отстранить от контакта с производственным аллергеном и перевести на работу, не связанную с воздействием веществ сенсибилизирующего и раздражающего действия. Клинико-экспертное заключение требует индивидуального подхода и зависит от степени выраженности процесса, клинического течения болезни, возраста больного, профессии и сопутствующей патологии.
При профессиональной бронхиальной астме типа атопической больным следует рекомендовать рациональное трудоустройство и своевременную переквалификацию. Если перевод на другую работу сопряжен с потерей квалификации и понижением объема работы, то больного направляют во ВТЭК для установления степени утраты трудоспособности. При более тяжело протекающей профессиональной бронхиальной астме с наличием бактериальной аллергии и инфекционно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве, когда возникает необходимость в ограничении трудоспособности, органы ВТЭК могут использовать наряду с установлением процента утраты трудоспособности определение группы инвалидности по профессиональному заболеванию, срок сохранения которой определяется дальнейшим течением заболевания.

1) Совершенствовании трудовых и технологических процессов (герметизация, механизация, электрификация, вынос пультов управления за пределы рабочих помещений, увлажнение воздуха и др.);

2) Качественном проведении предварительных при поступлении на работу профилактических медицинских осмотров.

Обязательный состав врачебной медицинской комиссии:- терапевт,- Оториноларинголог, По показаниям — дерматовенеролог.

Обязательные исследования при проведении медосмотра: — Рентгенография органов грудной полости, — Исследование ФВД, — Лейкоцитарная формула.

Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте с производственной пылью:

— Аллергическое воспаление слизистой носа, глотки, гортани;

— Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей;

— Хронические заболевания бронхо-легочной системы, в том числе с бронхоэктазами, эмфиземой легких;

— Искривление носовой перегородки;

— Врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца;

— Хронические очаги инфекции.

3) Регулярном использовании индивидуальных средств защиты:масок, лепестков, противогазов и др.

4) Наличии, исправности и регулярном использовании коллективных средств защиты: приточно-вытяжная вентиляция и др.

5) Качественном и регулярном проведении периодических профилактических медицинских осмотров

Частота периодических медосмотров: в ЛПУ 1 раз в год, в центре профпатологии — 1 раз в 3 года.

6) Оздоровлении лиц, имеющих контакт с пылью, в профилактории, пансионате, доме отдыха, группе здоровья.

7) Защите временем (исключении чрезмерно длительного стажа работы в контакте с шумом и исключении сверхурочных работ).

8) Наличии и регулярном использовании дополнительных к обеденному оплачиваемых перерывов для посещения ингалятория.

9) Регулярном использовании дополнительного питания.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

источник

Иван Васильевич Бойко – доцент кафедры медицины труда ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», доктор медицинских наук.

Ольга Анатольевна Карулина – доцент кафедры медицины труда ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», кандидат медицинских наук.

Тина Георгиевна Шиманская – доцент кафедры медицины труда ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», кандидат медицинских наук.

медицинская Экспертиза у больных с профессиональной бронхиальной астмой

Статья с непринципиальными правками была опубликована в журнале «Терапевт». – 2011. – №7. – С. 45-48.

Аннотация: Освещены основные моменты медицинской экспертизы у больных с различными вариантами профессиональной бронхиальной астмы.

Читайте также:  Изоптин при бронхиальной астме

Ключевые слова: Профессиональная бронхиальная астма, экспертиза, аллергодиагностика, трудоспособность.

Профессиональная бронхиальная астма (БА), является наиболее распространенным профессиональным терапевтическим заболеванием в некоторых индустриальных странах. По данным мировой литературы, от 4 до 58% всех случаев БА могут иметь профессиональный характер. Её средняя распространенность оценивается в 15% от всех профессиональных заболеваний (ПЗ) дыхательной системы. Известно более 300 веществ промышленного назначения, вызывающих БА [2].

Описано несколько различных механизмов развития профессиональной БА. Традиционно наиболее часто профпатологи работают с атопическим вариантом БА, который развивается вследствие сенсибилизации больного к промышленным аллергенам. В середине 60-х годов прошлого века А.Е.Вермель выделил вторичную профессиональную БА [1] , которая развивается при большом стаже работы как последствие или осложнение какого-либо предшествовавшего ПЗ бронхолегочного аппарата (чаще пылевой или токсический бронхит, пневмокониоз) и протекает обычно на его фоне. Этот вариант БА традиционно трактовался по механизму как инфекционно-аллергический.

Неиммунологическая профессиональная БА по данным научных исследований развивается в результате длительного раздражения или токсического поражения дыхательных путей и включает в себя по меньшей мере:

1) Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, вызываемый однократным или повторным воздействием высоких доз химических веществ раздражающего действия. В его основе лежит прямое цитотоксическое воздействие вредных химических веществ, приводящих к деструкции респираторного эпителия и воспалению.

2) БА, вызываемую длительным воздействием низких доз раздражающих и токсических веществ.

Экспертиза связи заболевания с профессией в нашей стране проводится только специализированными учреждениями (профцентрами), имеющими лицензию на такую деятельность. Поэтому задача терапевта или пульмонолога, выявившего у больного случай вероятно профессиональной БА, – без промедления направить пациента в профцентр. Кроме направления больному для обследования в профцентре необходимы следующие документы: санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, выписка из амбулаторной карты, копия трудовой книжки, сведения о результатах предварительного и периодических медицинских осмотров [1] .

На практике сбор этих документов занимает не менее 2-3 недель. В этот период лечащему врачу кроме назначения терапии необходимо также оценить прогноз и характер течения БА. При неблагоприятном течении заболевания (частые приступы удушья, тенденция к декомпенсации) пациента целесообразно освободить от работы с выдачей больничного листа. Если течение БА компенсированное, но есть основания полагать, что приступы провоцируются контактом с химическими или биологическими веществами на производстве, рекомендуем выдать больному справку врачебной комиссии о временном переводе на работы, не связанные с контактом с данными веществами.

Направляя больного в профцентр, лечащий врач составляет выписку из амбулаторной карты. Поскольку даже подробная выписка все нюансы течения БА охватить не может, рекомендуем выдать больному для временного представления в профцентр и оригинал медицинской карты. Очень полезно собрать имеющие отношение к патологии дыхательной системы ксерокопии выписных эпикризов стационаров, данных обследований в диагностических центрах.

При проведении экспертизы связи БА с профессий специалисты профцентра будут особенно внимательно изучать записи лечащего врача о дебюте данного заболевания. Поэтому такие записи следует делать максимально подробно, стараясь выявить моменты, провоцирующие развитие приступов удушья. Для атопического варианта профессиональной БА в дебюте характерны два симптома:

Симптом экспозиции – появление приступов удушья после контакта с производственным аллергеном. После контакта – не значит обязательно на работе. Время, проходящее от момента контакта с аллергеном на работе до появления выраженного приступа удушья, зависит от типа протекающих иммунологических реакций. При гиперчувствительности немедленного типа приступ удушья может развиться через несколько секунд, а при гиперчувствительности замедленного типа это время может составить и несколько часов.

Симптом элиминации – прекращение приступов удушья после прекращения контакта с производственным аллергеном. Указанная закономерность проявляется, например, отсутствием приступов в выходные дни, в отпуске, по время простоев производства.

У больных с длительно текущей профессиональной БА обычно развивается полисенсибилизация, появляются и неиммунологические механизмы бронхоспазма, вследствие чего два указанных симптома становятся нечеткими. Поэтому особо важное значение имеет качество медицинской документации, в которой лечащий врач, наблюдавший дебют вероятно профессиональной БА, описывает особенности её течения.

Заботы рядового врача по направлению больного с предположительно профессиональной БА в профцентр – работа непростая и достаточно затратная по времени. Но у сотрудников профцентра при экспертизе связи БА с профессией трудозатраты и сложности в работе будут ещё больше. Увы, в 21-ом веке отечественная медицина не имеет ни официального определения, что же такое профессиональная БА, ни её общепринятой классификации, ни чётких официально утвержденных алгоритмов по установлению связи БА с профессией. Ситуация усугубляется низкой оснащенностью многих профцентров как адекватно подготовленными специалистами, так и современной диагностической аппаратурой.

Наиболее отработана тактика обследования больных с подозрением на атопический вариант профессиональной БА. При этом обычно принято доказывать (1) наличие в дебюте заболевания ранее указанных симптомов экспозиции и элиминации, (2) а также и сенсибилизации к производственному аллергену. Успех в решении первой задачи зависит в основном от качества представленной медицинской документации и умения профпатолога собирать анамнез заболевания. Вторая задача сложнее. Во-первых, не для каждого производственного аллергена разработаны надежные методики аллергодиагностики. Во-вторых, далеко не в каждом крупном городе есть лаборатории, способные, например, провести диагностику in vitro для выявления сенсибилизации к соединениям хрома или перу курицы [2] .

Дополнительным осложняющим обстоятельством является тот факт, что большинство больных с атопическим вариантом вероятно профессиональной БА поступают в профцентры далеко не в дебюте заболевания, когда формируется поливалентная сенсибилизация, и проведена длительная терапия глюкокортикоидами. В такой ситуации доказать наличие сенсибилизации к производственному аллергену достаточно проблематично, особенно при проведении аллергодиагностики in vivo . Последний вариант тоже имеет свои проблемы. Популярные кожные капельные или скарификационные тесты при респираторных аллергозах малоинформативны. Гораздо большую чувствительность имеют эндоназальные тесты. Но очень немногие специалисты имеют навыки по проведению такой диагностики.

Экспертиза при вторичной (по М.Е.Вермелю) профессиональной БА как будто гораздо проще. В её генезе сенсибилизирующим фактором является инфекция воздухоносных путей. Приступы удушья при вторичной БА возникают нередко ночью, обострение имеет сезонный характер. При вторичной профессиональной БА симптомы экспозиции и элиминации не характерны. Приступы обычно появляются на фоне обострения профессионального бронхита. Специфической клинической картины по сравнению с непрофессиональными формами этот вариант БА обычно не имеет. Диагностическим критерием вторичной профессиональной БА является признание профессионального характера предшествующего хронического заболевания бронхолегочного аппарата. Как правило, в данном случае вторичная БА расценивается как осложнение данного ПЗ.

В практике иногда как вторичную БА трактовали и появление приступов удушья на фоне пылевого или токсико-пылевого бронхита из-за изменения реактивности бронхов, когда приступ появляется при дыхании холодного воздуха, резких запахов (кухонный чад, выхлопные газы автотранспорта). Механизм развития приступа здесь иной, чем при инфекционно-аллергической БА. Но мы не имеем принципиальных возражений против расширительной трактовки таких патологических реакций как вторичной БА, так как уложить в их рамки профессиональной неиммунологической БА не входя в противоречие с действующим в нашей стране списком ПЗ практически невозможно.

Именно вопрос о связи неиммунологической БА с профессией вызывает в нашей стране практически непреодолимые сложности. В действующем списке ПЗ бронхиальная астма указана только в разделе профессиональные аллергические заболевания. Тогда, по формальной логике выходит, что неаллергические формы БА de jure не могут быть признаны ПЗ. Нам известно несколько эпизодов связи с профессией случаев БА, при которых приступы удушья развивались от воздействия органических растворителей, но такая практика в нашей стране до сих пор является очень редким исключением из правила.

Следует заметить, что в ряде случаев БА является лишь частью системного патологического процесса, запущенного воздействием производственного аллергена. Например, у медицинских работников, использующих в своей работе медикаменты аллергизирующего действия, регулярно выявляются профессиональные аллергические заболевания. Причем, БА является лишь одним звеном «каскада» аллергических проявлений, таких как риниты, конъюнктивиты, дерматиты, системные васкулиты, дисбактериоз, иммунодепрессия. Формальная логика списка ПЗ приводит к тому, что вместо единого диагноза «лекарственная болезнь», отсутствующего в нем, профцентр устанавливает множество формально самостоятельных диагнозов ПЗ: БА, аллергическая ринопатия, аллергический конъюнктивит и т.д. При этом такие проявления профессиональной патологии, как дисбактериоз или иммунодепрессия, в рамки списка ПЗ можно уложить с очень большой натяжкой.

После установления связи заболевания с профессией необходимо адекватно решить и вопросы профессиональной пригодности больного. Больным с профессиональной БА противопоказано выполнение работ, связанных с воздействием производственных аллергенов, пыли, веществ раздражающего и токсического действия. Вследствие этого необходима смена условий труда. Иногда можно трудоустроить больного в рамках прежней профессии, но без контакта с аллергенами. Например, процедурная медицинская сестра с профессиональной БА, развившейся от сенсибилизации к антибиотикам, может быть переведена в кабинет физиотерапии или функциональной диагностики. Однако, даже при этом необходимо обучение новым функциональным обязанностям. Гораздо чаще трудоустройство больных с профессиональной БА сопровождается сменой профессии. Поэтому больные подлежат направлению на освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) для определения степени утраты профессиональной трудоспособности и составления программы реабилитации.

Как правило, больной с установленным диагнозом профессиональной БА выписывается из профцентра «к труду», так как течение заболевания, компенсированное на фоне терапии и отстранения от контакта с вредными производственными факторами, не позволяет освободить пациента от работы с выдачей листка нетрудоспособности. В то же время возвращение на работу в условия, повлекшие развитие БА, чревато быстрым и тяжелым обострением. А от момента установления диагноза ПЗ до освидетельствования больного бюро МСЭ может пройти от 2-3 недель до 2-3 месяцев, так как указанное освидетельствование может быть осуществлено только после составления акта о случае ПЗ, который оформляется не столь быстро.

В таких случаях мы рекомендуем выдать больному справку врачебной комиссии о нуждаемости в переводе на работу, не связанную с воздействием вышеуказанных вредных производственных факторов. Какой бы существенной ни была потеря заработка вследствие такого перевода, но в период до определения больному степени утраты профессиональной трудоспособности ему сохраняется средний заработок в соответствии со статьей 182 Трудового кодекса РФ. После определения степени утраты трудоспособности больной может обратиться в Фонд социального страхования, который в течение 10 дней от момента приема документов пострадавшего должен принять решение о назначении страховых выплат.

Экспертиза степени утраты профессиональной трудоспособности у больных с профессиональной БА нередко сопровождается принятием явно неадекватных решений. Наиболее частая и неблагоприятная для интересов больного ошибка – это определение не профессиональной, а общей утраты трудоспособности. При рассмотрении способности трудится вообще больной с компенсированным течением профессиональной БА выглядит достаточно перспективным. При прекращении контакта с противопоказанными ему вредными производственными факторами и адекватной терапии приступы удушья у него, если и есть, то эпизодические, а дыхательная недостаточность незначительная. Исходя из этого, такому пациенту бюро МСЭ определяет утраты трудоспособности в минимальном размере (10-20%) без группы инвалидности.

Между тем, больной в подавляющем большинстве случаев пожизненно утрачивает возможность продолжения работы в той профессии, в которой возникла профессиональная БА. И действующие нормативные акты предусматривают определение степени утраты способности к труду именно в той профессии, где и возникло профессиональное заболевание. При этом логично обосновывается экспертное решение об определении по меньшей мере 60% утраты.

Широкая распространенность диагноза БА смешанной этиологии (профессиональная и вследствие других причин) последние 1-2 года стала поводом для ущемления материальных прав больных, когда проценты утраты трудоспособности им устанавливаются во вдвое меньшем размере, чем при чисто ПЗ. Такая практика никак не оправдана действующим законодательством, но, тем не менее, к ней часто наблюдается весьма терпимое отношение.

Как можно заключить из краткой статьи, работа терапевтов и профпатологов с больными, страдающим профессиональной БА, связана с целым комплексом разнообразных проблем. Их адекватное решение возможно лишь при условии создания в нашей стране адекватной нормативной базы для развития службы медицины труда и существенного улучшения материально-технического и кадрового оснащения медицинских учреждений, особенно профцентров.

1. Вермель А.Е. Профессиональная бронхиальная астма. М ., Медицина , 1966. – 90 с.

2. Guidelines for occupational asthma// Recommendations of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) — Arch. Broncopneumol.- 2006. — (9). — Р .457-474

[1] Подробнее см. в статье «Р абота терапевта с больным при выявлении признаков профессиональных заболеваний». Представлена для этого же номера журнала. .

[2] Хром входит в состав многих видов сталей. Пыль пера птицы является типичным производственным аллергеном для птицеводов. Оба аллергена могут вызвать профессиональную БА.

источник