Подавляющее большинство обострений атопической БА ассоциировано с микст-инфекциями (73,7%): Включение циклоферона в комплексную терапию больных атопической БА средней и лёгкой степени тяжести приводит к повышению а- и у-ИФН-продуцирующей способности лейкоцитов, снижению заболеваемости ОРВИ и числа обострений заболевания. В связи с выявленными нарушениями в системе ИФН представляется. Читать ещё >
- ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
- ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
- 1. 1. Эпидемиология респираторных инфекций при обострениях бронхиальной астмы
- 1. 2. Дефекты иммунного ответа на респираторные инфекции при бронхиальной астме
- 1. 3. Механизмы обострений бронхиальной астмы при респираторных инфекциях
- 1. 4. Иммуномодулирующая терапия при бронхиальной астме
- ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
- 2. 1. Программа исследования
- 2. 2. Характеристика обследованных пациентов
- 2. 3. Методы исследования
- 2. 4. Характеристика исследуемых препаратов
- ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
- 3. 1. Результаты иммунологического обследования
- 3. 2. Результаты обследования больных на респираторные инфекции
- 3. 3. Результаты лечения поликомпонентной вакциной Иммуновак ВП
- 3. 4. Результаты лечения циклофероном
Бронхиальная астма: нарушения продукции интерферонов и пути их коррекции (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
По данным Всемирной организации здравоохранения более 300 миллионов человек во всём мире страдают БА, и число их растёт. Ежегодно болезнь уносит жизни 100 тысяч человек. Показатель смертности по БА в России составляет 28,6 человек на 100 000 населения, средний показатель по данным, полученным из 48 стран мира, соответствует 7,9 на 100 000 населения.
Показана связь между респираторными инфекциями и обострениями БА. Большинство обострений астмы, скорее всего, обусловлены вирусной инфекцией. Прямые доказательства вовлечения вирусной инфекции в обострения БА были получены при исследованиях, показывающих увеличение процента обнаружения вирусов при обострениях заболевания (Message S.D., Johnston S.L., 2002). Респираторные вирусы могут вызывать обострение и увеличение тяжести течения БА за счет непосредственного усиления бронхиальной реактивности и повышения сенсибилизации к ряду аллергенов (Busse W.W., 1997- Juntti Н., 2005- Martin Mateos М.А., 2001). В ряде работ показано, что не только острые респираторные, но и длительно персистирующие вирусные инфекции могут влиять на развитие атопии (Бикбулатова А.Н.- , 2003). Возможно, определённую роль в обострениях БА играют атипичные бактериальные возбудители — Mycoplasma pn., Chlamydophila рп.
Изменение иммунологической реактивности у больных БА, проявляющееся в снижении местного иммунитета на фоне дисбаланса клеточного и гуморального звеньев, недостаточности системы интерферона, создаёт предпосылки для частых ОРВИ и развития на их фоне обострений заболевания.
Система ИФН является одним из первых рубежей защиты организма человека при внедрении вирусов, способствуя их элиминации на ранних этапах болезни. Кроме того, система ИФН играет роль связующего звена между механизмами врождённого и приобретённого иммунитета, обеспечивая пролиферацию и дифференцировку иммунокомпетентных клеток, а также регулируя их активность.
С целью коррекции системы врождённого иммунитета, стимуляции системы ИФН и профилактики острых респираторных заболеваний в современной практике используется широкий перечень ИМП: ГМДП, ИРС-19, рибомунил, бронхо-ваксом, анатоксин стафилококковый очищенный, Иммуновак ВП-4- индукторы интерферона. Эти препараты ещё должны найти своё приоритетное место в патогенетической терапии больных БА.
В нашем исследовании с целью иммунокоррекции и достижения долговременной ремиссии у больных атопической формой БА лёгкой и средней степени тяжести были применены два отечественных препарата, разрешённые к использованию в практике здравоохранения Российской Федерации: бактериальная поликомпонентная вакцина Иммуновак ВП-4 и синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона циклоферон.
Цель исследования. Исследовать нарушения интерферонового статуса у больных бронхиальной астмой и оценить эффективность коррекции этих нарушений с помощью поликомпонентной вакцины Иммуновак ВП-4 и индуктора интерферона циклоферона.
1. Исследовать нарушения интерферонового статуса у больных бронхиальной астмой в стадии ремиссии и обострения заболевания.
2. Оценить роль острых респираторных инфекций в генезе обострения бронхиальной астмы.
3. Изучить эффективность коррекции нарушений интерферонового статуса с помощью поликомпонентной вакцины Иммуновак ВП-4 у больных бронхиальной астмой в стадии ремиссии заболевания.
4. Изучить эффективность коррекции нарушений интерферонового статуса с помощью индуктора интерферона циклоферона у больных бронхиальной астмой в стадии ремиссии заболевания.
5. Оценить эффективность третичной профилактики бронхиальной астмы с помощью поликомпонентной вакцины Иммуновак ВП-4 и индуктора интерферона циклоферона по результатам наблюдения в течение 12 месяцев.
1. Установлено, что у больных с обострениями атопической БА наблюдается смешанный спектр инфекционных респираторных возбудителей, преимущественно, вирусной и вирусно-микоплазменной этиологии.
2. Отмечена положительная корреляционная связь между инфицированием Chlamydophila рп. и наличием тяжелого обострения БА (г = 0,34 при р 2 Ед/мл у 19(28,3%) пациентов может косвенно свидетельствовать о наличии вирусного/ бактериального инфицирования этих больных.
4. У 89,9% пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми обострениями атопической БА выявлены острые респираторные инфекции вирусной и микоплазменной этиологии.
Подавляющее большинство обострений атопической БА ассоциировано с микст-инфекциями (73,7%):
5. Существует взаимосвязь между инфицированием Chlamydophila рп. и наличием тяжелого обострения БА (г = 0,34 при р
источник
«РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ С ПЕРСИСТИРУЮЩИМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ . »
ТИХОНОВА Регина Зинуровна
14.01.08 – педиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Файзуллина Резеда Мансафовна Уфа – 2015
Глава 1. Аллергический ринит, как предиктор риска формирования бронхиальной астмы, и факторы, влияющие на механизмы ее развития (обзор литературы).
. 11 Роль внешних и внутренних предрасполагающих факторов риска 1.1.
в развитии бронхиальной астмы и аллергического ринита. 11 Показатели аллергического воспаления.
Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Объект исследования. 25
2.2. Методы исследования. 28 Глава 3. Сравнительная характеристика клинико-анамнестических факторов у детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. 36 Глава 4. Цитологический спектр назального и бронхиального секретов, неспецифическая реактивность бронхиального дерева и их роль в формировании аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей.
4.1. Сравнительная оценка результатов цитологического исследования назального и бронхиального секретов у обследованных детей. 62
4.2. Изучение неспецифической реактивности бронхиального дерева у обследованных детей. 6
4.3. Влияние различных факторов на формирование неспецифической реактивности бронхиального дерева у обследованных детей. 78 ГЛАВА 5. Прогнозирование риска формирования бронхиальной астмы у детей с персистирующим аллергическим ринитом. 85 Заключение. 97 Выводы. 106
Актуальность проблемы. Ежегодно во всем мире регистрируется рост аллергопатологии (до 40% больных аллергическими заболеваниями в популяции), охвативший население большинства стран мира в конце прошлого века и имеющий тенденцию к дальнейшему увеличению в ХХI веке [40, 62, 136, 273]. Особенностью наступившего столетия является прирост числа пациентов, имеющих сочетанную аллергическую патологию респираторного тракта, в первую очередь это касается бронхиальной астмы (БА) и аллергического ринита (АР) [100, 183].
По последним прогнозам в случае сохранения тенденции ежегодного роста АР в Европе в ближайшие десятилетия на 1 ребенка, не имеющего АР, будет приходиться 3 ребенка с АР [89, 216]. Анализ распространенности симптомов аллергических заболеваний у детей в рамках программы ISAAC в Гродненской области Республики Беларусь продемонстрировал, что симптомы текущего ринита встречались у 23,3% школьников 6-7 лет и у 38,7% учащихся 13-14 лет, анкетирование школьников г. Томска и Томской области выявило наличие астмоподобных симптомов среди учащихся 1- и 8-х классов в 9,78% случаев [87, 198]. Согласно результатам европейского исследования GA2LEN, проводившегося в 2008–2009 гг., диагноз АР у детей г. Москвы 15–18 лет был подтвержден в 10,4% случаев [11].
Эпидемиологическое исследование проявлений БА у первоклассников г. Новосибирска (2011–2012 гг.) показало наличие симптомов заболевания у 4,5–8,1% детей и 2,4–8,9% диагностированных случаев БА [184].
Возможными факторами, определяющими данную тенденцию, являются резкое ухудшение экологии, поступление в окружающую среду промышленных загрязнений и ксенобиотиков, бесконтрольное применение медикаментов, широкое использование заменителей грудного молока, оксидативный стресс, уменьшение инфекционного бремени, появление новых аллергенов [83, 157].
Как известно, АР не относится к жизнеугрожающим заболеваниям. Однако, поздняя диагностика и отсутствие адекватной терапии АР у детей способствуют формированию хронического течения заболевания, оказывая влияние на когнитивные функции: память, внимание, речь, мышление; повседневную активность и сон [9, 10, 90, 111, 124, 152, 188]. Больные с АР в 19–38% случаев страдают БА, в тоже время около 80% астматиков подвержены риниту [82, 130, 160, 201]. Поэтому многие авторы, опираясь на общность механизмов воспаления и общий генетический фон, рассматривают БА и АР как единую болезнь («one way, one disease, allergic rhinobronchitis») [47, 52, 78].
Своевременная диагностика БА в детском возрасте является сложной, несмотря на создание единых современных подходов к разработке критериев диагностики, методов лечения и профилактики болезни. Прежде всего, это связано с неспецифической природой симптомов, что может приводить к постановке альтернативного диагноза, трудностями использования аллергологической и функциональной диагностики в младшей возрастной группе детей, несвоевременным обращением за медицинской помощью.
Таким образом, полученные на сегодняшний день данные не позволяют полностью решить все имеющиеся вопросы и обуславливают необходимость дальнейшей разработки методов раннего, доклинического прогнозирования потенциального риска развития БА у детей с персистирующим аллергическим ринитом (ПАР).
Цель исследования. Улучшить раннюю доклиническую диагностику формирования бронхиальной астмы у детей, страдающих персистирующим аллергическим ринитом.
Задачи исследования:
1. Выявить основные клинико-анамнестические факторы, способствующие формированию бронхиальной астмы у детей, страдающих персистирующим аллергическим ринитом.
2. Изучить уровень эозинофилов в слизистой оболочке верхних и нижних дыхательных путей и установить взаимосвязь с риском развития бронхиальной астмы у детей с персистирующим аллергическим ринитом.
3. Определить наличие неспецифической реактивности бронхиального дерева у детей с персистирующим аллергическим ринитом, как основного фактора риска формирования бронхиальной астмы.
4. Разработать алгоритм прогнозирования риска формирования бронхиальной астмы у детей с персистирующим аллергическим ринитом.
Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка клинико-анамнестических факторов, цитологической картины назального и бронхиального секретов, уровня эозинофилов периферической крови, общего IgE в сыворотке крови, неспецифической реактивности бронхиального дерева и определена их роль в прогнозировании потенциального риска развития бронхиальной астмы у детей с персистирующим аллергическим ринитом. Впервые проведена сравнительная оценка неспецифической реактивности бронхиального дерева у детей с аллергическими заболеваниями респираторного тракта и установлено наличие гиперреактивности бронхов (ГРБ) у пациентов 62,2% с аллергическим ринитом, у 86,7% пациентов с бронхиальной астмой и у 92,5% пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и аллергического ринита.
Впервые доказана положительная корреляционная зависимость между выраженностью гиперреактивности бронхиального дерева и уровнем эозинофилов в слизистой оболочке верхних и нижних дыхательных путей у всех детей с аллергическими заболеваниями респираторного тракта.
Установлено, что такие признаки как уровень эозинофилов периферической крови и назального секрета более 10%, бронхиального секрета более 5%, гипериммуноглобулинемия Е более 300 МЕ/мл, наличие средней степени выраженности гиперреактивности бронхиального дерева отражают активность воспалительного процесса в дыхательных путях и являются информативными для оценки риска формирования бронхиальной астмы у детей с персистирующим аллергическим ринитом.
Разработан диагностический алгоритм прогнозирования риска формирования бронхиальной астмы у пациентов с персистирующим аллергическим ринитом, включающий бальную шкалу оценки клинико-анамнестических факторов, уровня эозинофилов в периферической крови, назальном и бронхиальном секретах, уровня общего IgE в сыворотке крови и неспецифической реактивности бронхиального дерева.
Практическая значимость работы. Исследование клеточного состава назального и бронхиального секретов, уровня эозинофилов периферической крови и содержания общего IgE в сыворотке крови рекомендуется включать в комплекс лабораторной диагностики как достоверные и доступные показатели для определения возможности возникновения бронхиальной астмы у детей, страдающих персистирующим аллергическим ринитом.
Оценка гиперреактивности бронхиального дерева у пациентов с аллергическим ринитом является высокоинформативным показателем прогнозирования риска формирования бронхиальной астмы, что целесообразно учитывать при обследовании детей данной группы.
Разработанный алгоритм со шкалой диагностических коэффициентов с учетом клинико-анамнестических признаков, уровня эозинофилов в периферической крови, назальном и бронхиальном секретах, неспецифической реактивности бронхиального дерева позволяет прогнозировать вероятность развития бронхиальной астмы у детей с персистирующим аллергическим ринитом для последующей разработки персонифицированных мер профилактики и снижения заболеваемости.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России) и связана с планом научно-исследовательской работы университета.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1.В результате проведенной работы выявлены клинико-анамнестические факторы риска развития бронхиальной астмы у детей, страдающих персистирующим аллергическим ринитом, знание которых позволит проводить профилактические мероприятия по снижению заболеваемости бронхиальной астмой.
2. Уровень эозинофилов периферической крови, назального и бронхиального секретов, гипериммуноглобулинемия Е и выраженность неспецифической реактивности бронхиального дерева являются наиболее значимыми и информативными показателями для прогнозирования риска формирования бронхиальной астмы у детей с персистирующим аллергическим ринитом.
3. У 62,2 % детей с аллергическим ринитом определяется гиперреактивность бронхиального дерева, частота выявляемости которой увеличивается у детей с бронхиальной астмой до 86,7 % случаев и у детей с сочетанием бронхиальной астмы и аллергического ринита до 92,5% случаев.
4. Разработанный диагностический алгоритм позволяет прогнозировать формирование бронхиальной астмы у детей с персистирующим аллергическим ринитом и проводить персонифицированные профилактические мероприятия.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на X Международном Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», посвященного 100-летию со дня рождения академика АМН А. Д. Адо (Казань, 2009); VIII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009); Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии – междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010); Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология – практическому здравоохранению»
(Москва, 2010); XXI Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011); XXIV Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2014). Первичная экспертиза диссертации проведена на межкафедральном заседании совместно с Проблемной комиссией «Особенности детского организма в норме и при патологии» ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.
Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу врачей-педиатров, аллергологов-иммунологов, пульмонологов и оториноларингологов государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Детская поликлиника № 8 г. Уфа (ГБУЗ РБ ДП № 8 г. Уфа) и педиатрического отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Городская детская клиническая больница № 17 г. Уфа (ГБУЗ РБ ГДКБ № 17 г. Уфа). Теоретические положения и практические рекомендации диссертации внедрены в учебные планы практических занятий и лекции врачей – педиатров ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. По результатам диссертационной работы подготовлено информационно-методическое письмо «Прогнозирование формирования бронхиальной астмы у детей с персистирующим аллергическим ринитом» для врачей-педиатров, аллергологовиммунологов, пульмонологов, оториноларингологов (Уфа, 2014).
Личный вклад автора. Автором разработана карта, с помощью которой осуществлялся опрос родителей и пациентов, лично проводилось обследование всех детей, включенных в исследование. В ходе сбора материала освоена методика и оценка результатов проведения цитологического исследование назального и бронхиального секретов, тест на гиперреактивность бронхиального дерева, проведена статистическая обработка результатов. Весь материал диссертации переработан и проанализирован автором самостоятельно, подготовлены выводы и практические рекомендации.
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, из них 4 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационной работы.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 139 страницах печатного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 20 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический показатель включает 280 источников, из них 213 отечественных и 67 зарубежных авторов.
(обзор литературы) Роль внешних и внутренних предрасполагающих 1.1.
факторов риска в развитии бронхиальной астмы и аллергического ринита Теория мультифакториального наследования аллергических заболеваний респираторного тракта – БА и АР, учитывающая комплексное воздействие генетических и средовых факторов, была основана еще в 50–60-е годы XX вв. [109, 118, 169]. Для данного типа болезней характерны: семейная подверженность и наличие патогенетических маркеров предрасположения, вариабильность проявлений, во многих случаях – различие клинической симптоматики в зависимости от пола и возраста, ослабление тяжести заболевания при уменьшении степени родства, повышение риска повторного рождения больных детей [21, 25, 253].
Все известные предрасполагающие факторы риска реализации БА и АР делятся на две большие группы – внутренние и внешние. Внутренние (врожденные) причины определяют генетическую предрасположенность формирования заболевания, атопию, ГРБ и на сегодняшний день являются неуправляемыми [113, 138].
В настоящее время рассматривают не менее 100–150 генов, участвующих в развитии аллергических заболеваний респираторного тракта [64, 131, 262].
Известно как минимум три группы генов, ответственных за контроль сенсибилизации и общего уровня IgE (гены атопии), лабильность бронхов (гены бронхиальной гиперреактивности (БГР)) и развитие воспаления (гены эозинофильного воспаления) [66, 67, 239]. Так же было показано, что наследственное предрасположение к аллергическим реакциям и заболеваниям в значительной мере реализуется, в основном, генами, сцепленными с аллелями HLA (главного комплекса гистосовместимости) [243]. В результате дисфункции иммунного ответа нарушается работа HLA-D- региона и его продуктов в обеспечении клеточного взаимодействия между иммунокомпетентными клетками, в том числе выраженная недостаточность Т-супрессорной субпопуляции Т-лимфоцитов у детей с БА и АР [156, 272].
Большинство исследователей считает, что формирование БА и АР связано с комплексным эффектом различных генов, каждый из которых не способен вызвать болезнь, но их определенные комбинации отвечают за повышенную или пониженную вероятность возникновения данной патологии при воздействии соответствующих факторов внешней среды [85, 269]. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что риск развития БА и АР у детей при наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям одного из родителей составляет 40–50%, при наличии заболевания у обоих родителей – 75% [12, 23]. Наличие аллергической патологии именно у матери в большей степени, чем у отца, является значимым фактором риска реализации БА у ребенка [187, 192, 219]. При этом весомым критерием риска является указание на наличие БА у родителей в анамнезе [127, 203, 217].
Атопия является наиболее важным врожденным фактором риска и определяется у 80-90% детей с БА и АР [20, 236]. Наличие в семейном анамнезе сочетания БА и атопии в значительной степени увеличивает риск развития астмы у ребенка [50, 189].
Контроль уровня общего IgE осуществляется преимущественно генами, локализованными в участках хромосом 5q 31 и 11q 13. В них расположен кластер генов интерлейкинов (ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-12В) и других молекул, важных для развития БА и атопии (IRFI – ген фактора регуляции уровня интерферона, FGF – ген фактора роста фибробластов и т. д.). В этом же регионе расположен ген 2-адренергического рецептора (АDRВ2), белковый продукт которого контролирует лабильность бронхов [39, 49].
Не менее значимым для развития БА у детей является наличие гиперреактивности дыхательных путей, контролируемой отдельным геном, располагающимся на хромосоме 5q [153]. Проведенные исследования показали, что наиболее важными факторами формирования БГР являются атопия, респираторные заболевания в раннем детском возрасте и указание на наличие астмы у родителей [51,63].
Значительная роль в развитии аллергических заболеваний отводится воздействию внешних факторов окружающей среды. Они многочисленны и управляемы, непосредственно запускают манифестацию БА и АР, вызывают их обострение [140, 268]. К ним относятся воздействие аллергенов, перинатальные факторы, вирусные инфекции, питание, курение, загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений [1, 73].
Неблагоприятное воздействие экологических факторов на ребенка заключается в изменении иммунологической реактивности и формировании сенсибилизации организма. Дети тонко реагируют даже на присутствие малых концентраций химических агентов в атмосфере развитием функциональных изменений иммунной системы, характеризующихся снижением количества Т-лимфоцитов СD3+, СD8+ и показателей фагоцитоза, уменьшением уровня сывороточных IgА, IgG, IgМ, секреторного IgА и повышением синтеза общего IgЕ [32]. Известно, что такие поллютанты воздуха, как озон, NO2, СO2, SO2 разрушают барьер слизистой оболочки дыхательных путей, взаимодействуя с мезенхимальными эпителиальными клетками респираторной системы, тем самым вызывая воспаление за счет повышения сосудистой проницаемости, усиливая аллерген-индуцированный ответ [99, 117, 139, 234, 238].
Как известно, на формирование атопического фенотипа у ребенка большое влияние оказывает состояние здоровья будущих родителей на момент зачатия – наличие у них как урогенитальной, так и экстрагенитальной патологии [72, 107, 191]. Патологическое течение беременности создает благоприятные условия повышенной проницаемости фетоплацентарного барьера для аллергенов, что способствует в свою очередь формированию внутриутробной сенсибилизации.
В настоящее время установлено, что процесс дифференцировки иммунной системы по Th2-пути начинается уже в пренатальном периоде развития. В ряде исследований было показано, что беременная матка и плацента обеспечивают плод уникальной иммунологической средой, обеспечивающей процесс вынашивания вопреки специфическому иммунологическому Th1-ответу матери, направленному на реакцию отторжения плода как «чужой ткани», поскольку плод экспрессирует отцовские гены [110, 279]. Это означает, что в течение процесса формирования иммунной системы ребенка преобладает ответ Th2-лимфоцитов.
В качестве факторов риска развития БА у детей обсуждается значение недоношенности, перинатального повреждения центральной нервной системы (ЦНС), низкая масса тела и большие размеры головы у новорожденных, молодой возраст матери, многоплодная беременность [127]. Осложнения беременности в поздние сроки повышают риск развития атопии у ребенка в 4,7 раза [84].
Важнейшую роль в становлении последующих этапов сенсибилизации детей раннего возраста играют пищевые аллергены, с которыми малыши сталкиваются едва ли не с первых минут жизни при раннем искусственном вскармливании. Поэтому, особое значение придается грудному кормлению, которое оказывает протективный эффект в отношении развития аллергических заболеваний в первые годы жизни ребенка. Некоторыми исследованиями показано, что у детей, вскармливавшихся длительное время грудью, риск формирования аллергической патологии значительно ниже, чем у детей, получавших смеси на основе коровьего молока или соевого белка [7,144, 263]. В то же время другими исследователями было выявлено, что риск реализации аллергических заболеваний респираторного тракта не был выше у детей, находящихся на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями [59, 193].
Не случайно пищевую аллергию считают «стартовой сенсибилизацией»
в возникновении большинства кожных, респираторных и гастроинтестинальных проявлений аллергии, в том числе БА и АР [36, 112]. Именно желудочнокишечный тракт (ЖКТ) является тем самым «шоковым» органом, который в первую очередь вовлекается в патологический процесс из-за ежедневного контакта с множеством чужеродных веществ, обладающих антигенными и токсическими свойствами [145, 225]. Разнообразные нарушения полостного, мембранного и внутриклеточного пищеварения приводят к скоплению большого количества негидролизованных пищевых субстанций, угнетению синтеза IgA, повреждению и повышению проницаемости эпителия кишечника, что в конечном итоге способствует проникновению антигенов в кровоток [34]. Возникновение пищевой аллергии, как правило, связано с нарушением питания женщины во время беременности и кормления ребенка (злоупотребление определенными продуктами, обладающими выраженной сенсибилизирующей активностью: рыба, яйца, орехи, молоко и др.), с несоответствием объема и соотношения пищевых ингредиентов весу и возрасту ребенка, с сопутствующими заболеваниями ЖКТ [54].
Считается, что дебют пищевой сенсибилизации к коровьему молоку, куриному яйцу, злакам чаще приходится на 1-й год жизни ребенка; к рыбе – на 2–3-й год; овощам, фруктам, бобовым – на 3-й год с возможным развитием перекрестных реакций с пыльцевыми аллергенами [148, 159].
Ряд проведенных исследований показал, что иногда триггерами аллергических заболеваний являются пищевые добавки: красители, ароматизаторы, эмульгаторы или консервирующие средства [137, 162].
Особое значение в нарушении барьерной проницаемости дыхательных путей имеют острые респираторные вирусные заболевания. Высокая чувствительность больных с БА и АР к вирусным инфекциям может быть обусловлена имеющимся у них снижением мононуклеарной антителозависимой цитотоксичности, которая является одним из эффективных механизмов противовирусной защиты [116]. Установлено довольно четкое совпадение наличия респираторных инфекций и начала сенсибилизации к аэроаллергенам в раннем детском возрасте среди лиц с отягощенным семейным анамнезом [200].
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее частыми провокаторами возникновения бронхообструктивного синдрома (БОС) и формирования астматического фенотипа у детей раннего возраста [37, 106, 196]. Они поражают эпителий дыхательных путей, способствуют гиперпродукции IgЕ, развитию ГРБ и сенсибилизации организма к неинфекционным аллергенам [167, 202]. Вирусные инфекции при БА могут быть причиной усиленного проникновения антигенов в легкие, оказывая адъювантное действие на синтез иммуноглобулина Е, развитие аутоиммунных реакций и иммунокомплексного повреждения тканей [91]. Данные длительных проспективных исследований детей показали, что заболевания нижних дыхательных путей респираторносинцитиальной вирусной этиологии ассоциированы с повышенным риском возникновения обструкции дыхательных путей при последующих ОРВИ и развитием БА в старшем возрасте [103].
Итак, вирусные инфекции создают в респираторном тракте ранее здорового ребенка все необходимые условия для формирования ГРБ, ее закрепления, присоединения вторичной патогенной флоры. Это становится возможным в условиях альтерации эпителия дыхательных путей, ухудшения состояния мукоцилиарного транспорта и реологии мокроты, активной выработки медиаторов воспаления и интенсификации свободно – радикального перикисного окисления липидов, дисфункции нервной регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов, грубых иммунологических аномалий специфического и неспецифического характера [95].
Ранняя манифестация БА и АР у детей чаще всего связана с избыточной бытовой антигенной нагрузкой – запыленностью жилища, способствующей размножению клещей рода Dermatophagoides, сыростью, плесенью в помещениях, домашним контактом с животными, птицами, сухим кормом для рыб и т. д. [70, 71, 245].
Большое влияние на детей первых 3-х лет жизни оказывает загрязнение воздуха внутри жилого помещения, так как они большую часть времени проводят в условиях домашней среды. Когортные исследования показали наличие причинно-следственных связей между сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, перхоти кошек и собак, плесневым грибам и возникновением астматических симптомов у детей [218, 280]. Воздействие высоких концентраций клещевых аллергенов на ребенка с атопией приводит к увеличению синтеза IgE и возрастанию высвобождения базофилами гистамина [251, 255].
Одним из важных факторов развития аллергических заболеваний респираторного тракта являются аэроаллергены домашних животных. Они содержатся в шерсти, перхоти, слюне, моче, выделениях сальных желез кожи и являются водорастворимыми, поэтому легко высвобождаются из аллергенных частиц, обладают очень высокой летучестью и мобильностью, оседая на стенах, мебельной ткани, полу, перемешиваясь с пылью [29, 74, 115]. Согласно данным различных зарубежных авторов эпидермальная сенсибилизация отмечается среди больных АР и БА в 60–70% случаях [232, 242]. В ходе проведения совместных финских и российских исследований было установлено, что в России (г. Светогорск) риск развития атопической БА у школьников 7-16 лет был связан с содержанием котов в домашних условиях в постнатальном и раннем детском возрасте, тогда как в Финляндии (г. Иматра) — дети чаще контактировали с собаками, что носило превентивный характер [240].
В последнее время отмечается рост аллергии к плесневым и дрожжевым грибам, чему способствуют неблагоприятные условия проживания детей (сырость, плесень в жилых помещениях, близость загрязненных грибами отходов производства), широкое применение антибиотиков, стероидных гормонов, цитостатиков [185].
Как известно, загрязнению воздуха в помещении способствует табачный дым [276]. Реактивные формы альдегидов и хинонов, свободные радикалы которого вызывают острое повреждение легочной ткани, формируя окислительный стресс, также являются непосредственной причиной воспалительного процесса, в ходе которого из просвета сосудов в ткани легких мигрируют макрофаги, нейтрофилы, дендритные клетки [205]. Контакт с табачным дымом в окружающей среде (пассивное курение) и активное потребление табака среди детей и подростков увеличивает риск развития хронических неспецифических заболеваний дыхательных путей, в том числе БА [126]. Антенатальное воздействие курения приводит к снижению легочной функции у новорожденных, влияет на иммунный 18 ответ плода путем снижения в крови ИЛ-4, интеферона – и повышения ответа мононуклеаров крови к клещам домашней пыли [154, 270]. Кроме того, у детей курящих матерей в 4 раза повышен риск развития свистящих хрипов на 1-м году жизни [260, 265].
Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам является причинно-значимой у 20% пациентов с аллергическими заболеваниями, при этом ее роль повышается с возрастом ребенка [42]. Наиболее часто первичная манифестация поллинозов наблюдается в возрасте 3–9 лет [5]. Формированию данной патологии способствует загрязнение окружающей среды, в результате которого удлиняются сроки поллинации растений, изменяется антигенная структура пыльцы, усиливается ее аллергенность [4, 58, 79].
Таким образом, на развитие АР и БА у ребенка оказывают влияние в той или иной степени разнообразные предрасполагающие факторы. Однако, единого мнения в отношении того, какие признаки являются доминантными, а какие второстепенными для формирования АР и/или БА, не сложилось. Поэтому данный вопрос требует дальнейшего, более детального изучения.
Показатели аллергического воспаления 1.2.
Формирование аллергического воспаления дыхательных путей связано с взаимодействием большого количества различных клеток и высвобождаемых ими медиаторов воспаления, способствующих проявлению симптомов БА и АР.
В воспалительном процессе верхних и нижних отделов респираторного тракта принимают участие активированные тучные клетки и эозинофилы, Т-лимфоциты — естественные киллеры и Т-хелперы 2-го типа, дендритные клетки, макрофаги, нейтрофилы, структурные клетки бронхиального дерева (эпителиальные, гладкомышечные, эндотелиальные клетки, фибробласты и миофибробласты, нервные волокна) [163]. К основным медиаторам воспаления относятся хемокины (эотаксин, RANTES, TARC и MDC), цитокины (ИЛ-1, фактор некроза опухоли — альфа, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМКСФ), ИЛ-4,5,13), усиливающие воспалительный ответ и пролонгирующие продолжительность жизни эозинофилов в дыхательных путях, цистениловые лейкотриены (ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4, простагландин D2, гистамин), обладающие сильными бронхоконстрикторными свойствами и способствующие повышению сосудистой проницаемости, а также оксид азота – сильный вазодилататор, продуцируемый в эпителиальных клетках бронхов [123, 134, 164].
Согласно современным представлениям, в основе патогенеза развития аллергических заболеваний заметную роль играют эозинофилы [22, 182]. Они экспрессируют антигены HLA 2-го класса и способны представлять антиген. Эозинофилы несут рецепторы к IgЕ, IgG и IgА и семейству интегринов, которые, в свою очередь, играют решающую роль в накоплении их в зоне аллергического воспаления, модулируют реакции гиперчувствительности немедленного типа, вызывают инактивацию медиаторов, высвобождаемых из тучных клеток (гистамина, лейкотриенов, гепарина) [33, 69,208].
Эозинофилы – центральные эффекторные клетки, ответственные за повреждение эпителия дыхательных путей, которое приводит к повышению проницаемости слизистой, нарушению ее осмолярности, способствует облегчению доступа антигенов и других макромолекул к клеткам подслизистого слоя [229]. В результате их воздействия на афферентные чувствительные окончания нервов, увеличивается высвобождение нейропептидов, обладающих потенциальной бронхоконстрикторной активностью [104].
Многочисленные исследования показывают, что у детей, имеющих атопический дерматит (АтД), АР и БА в стадии обострения, выявляется повышенный уровень эозинофилов в периферической крови, назальном и бронхиальном секретах [231]. Известно, что использование в качестве дополнительного критерия диагностики БА уровня эозинофилов индуцированной мокроты (ИМ) более 2,5– 3% в совокупности с показателями эозинофилов периферической крови и общего IgЕ в сыворотке крови позволяет просто, удобно и достоверно определить диагноз «бронхиальная астма» у ребенка до 5-ти лет [241, 252].
Другим ведущим компонентом аллергических реакций немедленного типа, лежащих в основе атопической БА и АР, является иммуноглобулин Е [65, 206, 250]. Иммуноглобулин Е выявляется в норме в секрете бронхов, носовых ходов, слюне, моче, молозиве. В тоже время его концентрация увеличивается в десятки и сотни раз при формировании аллергических заболеваний респираторного тракта [195, 212]. Иммуноглобулин Е обладает уникальной способностью соединяться своим фрагментом с высокоаффинными рецепторами на тучных клетках и базофилах. Фиксированные на этих рецепторах IgЕ-антитела в тканях бронхов, слизистой оболочке носа и конъюнктивы, перекрестно связываются с аллергеном, что запускает цепь биохимических процессов и высвобождение тучными клетками, базофилами медиаторов воспаления – гистамина и серотонина, приводящих к развитию клинических проявлений аллергического конъюнктивита (АК), БА, АР, АтД, крапивницы и отека Квинке [213, 278]. Уровень общего IgЕ у детей зависит от наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям и от его содержания у матери в период родов и грудного вскармливания [271]. Предполагается, что можно не только выявить атопию, но и прогнозировать развитие аллергических болезней в будущем по содержанию IgЕ в сыворотке крови [257].
Как известно, ключевой характеристикой БА является неспецифическая гиперреактивность дыхательных путей, которая развивается еще до клинических проявлений заболевания [3, 80]. ГРБ – это выраженная реакция бронхов на различные химические, физические или фармакологические раздражители, когда бронхоспазм развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц [190]. Наиболее вероятный механизм формирования такой гиперреактивности состоит в том, что поддерживаемый аллергический процесс, характеризующийся морфологическими изменениями респираторного тракта в виде увеличения количества эозинофилов, тучных клеток, мононуклеаров и других клеток в слизистой, подслизистой и просвете дыхательных путей, десквамацией эпителия, вязкой мокротой, гипертрофией бокаловидных клеток, утолщением базальной мембраны, гиперплазией гладкой мускулатуры, ремоделированием бронхов, ведет к нарушению его структурной целостности и барьерной проницаемости [174]. Результатом этого является десенситизация бетаадренергической рецепции, контролирующей проходимость дыхательных путей и функциональную активность воспалительных клеток, а, следовательно, и продукцию провоспалительных медиаторов, особенно метаболитов арахидоновой кислоты [41].
Для определения ГРБ применяются фармакологические методы с ацетилхолином, метахолином, гистамином, которые обладают высокой чувствительностью. Реактивность бронхов математически определяют, как угол наклона кривой доза/реакция при ступенчатом увеличении дозы ингалируемого вещества [172, 266]. Это позволяет вычислять чувствительность к раздражителю, а также фиксировать изменения степени тяжести реакции с увеличением дозы [105, 173].
БГР мультифакториальна и в ее формировании участвует большое количество факторов, таких как наследственность, пол, курение, факторы внешней среды, респираторные инфекции [114, 246]. Она распространена у родственников атопиков, даже не имеющих признаков аллергического заболевания [221]. В тоже время неспецифическая реактивность бронхиального дерева встречается не только у больных БА, но и у пациентов с АР, АтД [31, 175, 207].
Ряд исследований свидетельствует, что ГРБ зависит от возраста: встречается чаще у детей младшего возраста в силу анатомо-физиологических особенностей (короткие дыхательные пути, склонность к развитию отека в ответ на действие различных стимулов) и больных старшей возрастной группы [76]. В некоторых исследованиях было выявлено наличие прямой корреляционной связи между распространенностью БА и ГБР и уровнем IgЕ в сыворотке крови, а также тяжестью заболевания у исследуемых пациентов [128, 177, 244]. Считается, что факторами риска развития ГРБ являются повышенный уровень эозинофилов в 22 крови, назальном секрете и мокроте, изменения в цитокиновом профиле, наличие явной или скрытой сенсибилизации к разным группам аллергенов (бытовым, пыльцевым, эпидермальным) [120, 150, 180].
Таким образом, оценка уровня эозинофилов периферической крови, назального и бронхиального секретов, определение уровня общего IgЕ в сыворотке крови и неспецифической реактивности бронхиального дерева являются легко доступными методами, позволяющими установить наличие аллергического воспаления и выявить группы риска по формированию БА.
1.3. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы БА и АР являются коморбидными заболеваниями, что связано с гистологическим, физиологическим и иммунопатологическим сходством верхних и нижних дыхательных путей, системными механизмами развития хронического аллергического воспаления [94, 141, 165, 178]. Данные BAMSE когорты (Швеция, 2012 г.) показали, что коморбидность увеличивается с возрастом ребенка. Так, у детей в один год астма сочеталась с ринитом и/или АтД в 38% случаев, к 12 годам – в 67% случаев [237]. В исследовании E.P. de Groot и соавторов (2012 г.) пациенты с БА и АР имели достоверно более выраженный воспалительный процесс, чем с изолированным ринитом, а адекватное лечение АР способствовало контролю астмы [197, 220]. Пациенты, страдающие АР, имеют в 3 раза больше шансов заболеть астмой, чем здоровые лица, и, как правило, ринит предшествует формированию БА у 32–49% больных [129, 233]. Многие больные с АР имеют ГРБ, что свидетельствует о том, что наличие ринита является фактором риска развития БА [38, 147].
Одна из наиболее важных концепций в отношении взаимосвязи «нос — легкие» – их анатомическое сходство и функциональное взаимодополнение, которое определяет протективную роль носа по отношению к легким. Считается, что защитный эффект носа связан с различными функциональными особенностями, включающими в себя согревание, увлажнение, фильтрацию и кондиционирование воздуха, поступающего в нижние дыхательные пути. Кроме того, слизистая оболочка носовой полости обладает сложным комплексом механизмов, препятствующих воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды: барьерная функция, двигательная активность мерцательного эпителия, продукция слизи бокаловидными клетками, скопления лимфоидных фолликулов [142, 226, 261]. Затруднение носового дыхания запускает большое число негативных последствий – уменьшение глубины дыхательных движений, снижение легочной вентиляции и изменение внутригрудного давления [46, 258].
В формировании дисфункции нижних дыхательных путей у детей с АР задействованы блокада носовых ходов, приводящая к увеличению контакта с сухим, холодным воздухом и аллергенами, легочная аспирация назального содержимого, назобронхиальный рефлекс и системное воздействие аллергенов с вовлечением костного мозга в продукцию провоспалительных клеток с последующим поступлением их в кровоток [56, 228].
Патофизиологические механизмы, обусловливающие связь между ринитом и астмой, заключаются в существовании нервно-рефлекторного механизма и единого аллергического воспаления в слизистой оболочке верхних и нижних отделов респираторного тракта [43, 230]. Причем одни и те же клетки (Т-лимфоциты, эозинофилы, тучные клетки, базофилы, эндотелиальные клетки) и одни и те же медиаторы (гистамин, цистениловые лейкотриены, Th2 — цитокины, хемокины и адгезионные молекулы) формируют это воспаление [274]. Тем самым эпителий носа и бронхов обладает одинаковой восприимчивостью к вдыхаемым аллергенам [166, 171].
Некоторые исследователи наблюдали эозинофильное воспаление, ремоделирование нижних дыхательных путей, ГРБ и повышение чувствительности кашлевого рефлекса у пациентов с аллергическими заболеваниями носа, не страдающих астмой [223, 256]. В других работах было показано, что у больных с АР провокация аллергеном активировала системный ответ с выделением гемопоэтических цитокинов в воспаленных тканях, которые усиливали дифференцировку и созревание предшественников эозинофилов, инфильтрирующих слизистую оболочку респираторного тракта [81, 227, 235, 264].
Следовательно, верхние и нижние дыхательные пути являются единым целым, вовлекающимся в аллергическое воспаление, которое может поддерживаться или усиливаться с помощью механизмов внутренних связей, существующих между ними.
Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о наличии целого комплекса факторов риска, влияющих на формирование БА у детей. Несмотря на то, что в последнее время стало появляться заметное число работ, посвященных изучению данного вопроса, остается недостаточно изученным выявление наиболее значимых факторов риска, влияющих на возникновение БА у детей, что необходимо учитывать при разработке методов ранней диагностики, прогнозирования и проведения индивидуальных профилактических мероприятий.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена в ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России (ректор – д.м.н., профессор В. Н. Павлов) на кафедре факультетской педиатрии с курсами педиатрии, неонатологии и симуляционным центром института дополнительного профессионального образования БГМУ (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор В. В. Викторов), на клинических базах университета: ГБУЗ РБ ДП № 8 г. Уфа (главный врач – Р. Г. Хамитов) и ГБУЗ РБ ГДКБ № 17 г. Уфа (главный врач – к.м.н. С. С. Куватов).
Под нашим наблюдением находилось 107 детей в возрасте 6–18 лет с ПАР средней степени тяжести в периоде обострения и/или БА интермиттирующей, легкой персистирующей в стадии ремиссии.
Критериями включения в исследование являлись мальчики и девочки в возрасте 6–18 лет; наличие установленного диагноза ПАР средней степени тяжести в периоде обострения и/или БА интермиттирующей, легкой персистирующей в стадии ремиссии (отсутствие признаков обострения болезни и приема противовоспалительных препаратов в течение последних 3-х месяцев до начала исследования); пациенты, законные представители которых подписали информированное согласие на участие в исследовании; способность пациента к адекватному сотрудничеству в процессе проведения исследования.
Критериями исключения из исследования являлись наличие острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей в течение 30 дней до и на момент начала исследования; период обострения БА; гельминтозы; наличие сопутствующих заболеваний внутренних органов в стадии обострения или сопровождающиеся декомпенсацией функций; пациенты с иными состояниями здоровья, препятствующими проведению исследования; участие больного в проведении какого-либо другого исследования по воздействию на организм лекарственного препарата или метода лечения; пациенты, родители/опекуны, не способные адекватно отвечать на вопросы, задаваемые исследователем, заполнять необходимую документацию; пациенты, законные представители которых не подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Клиническое обследование детей включало сбор жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания, оценку объективных данных, лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Диагноз АР и БА устанавливался с использованием диагностических критериев согласно положениям Глобальной стратегии лечения и профилактики БА (GINA, 2009–2014), Национальной программе «Бронхиальная астма у детей.
Стратегия лечения и профилактика» (2013) и «Аллергический ринит и его влияние на астму», (ARIA, 2008–2010). Верификация диагноза проводилась в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10).
Протокол исследования был одобрен экспертным советом по биомедицинской этике по клиническим дисциплинам ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России в 2011 году.
Законными представителями пациентов было подписано добровольное информированное согласие на участие в планируемых исследованиях.
В ходе проведения сравнительного исследования, наши пациенты были разделены на 3 группы.
В 1-ю группу вошли дети с ПАР средней степени тяжести в периоде обострения (37 человек).
Во 2-ю группу были включены пациенты с ПАР средней степени тяжести в периоде обострения в сочетании с БА легкой интермиттирующей и персистирующей в периоде ремиссии (40 человек).
В 3-ю группу наблюдения вошли пациенты с БА легкой интермиттирующей и персистирующей в периоде ремиссии (30 человек).
Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
В соответствии с поставленными задачами всем детям было проведено полное клиническое обследование с использованием современных аллергологических, инструментальных, цитологических и математико-статистических методов исследования.
Сбор жалоб, выяснение данных анамнеза (анализ наследственности, анамнез жизни, анамнез заболевания, аллергологический анамнез), оценку выраженности симптомов АР и БА проводили в процессе личной беседы с больным ребенком и его родителями, а также путем анализа амбулаторных карт.
Клинические методы обследования включали: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови (БХ), исследование кала на паразитарную инвазию.
Инструментальные методы обследования детей включали проведение спирографии на аппарате «Мастер скрин» фирмы «Эрих Егер» (Германия), рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиографии, ультразвукового исследования органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопии. При необходимости больные были осмотрены совместно с оториноларингологом, гастроэнтерологом, окулистом, пульмонологом, кардиологом, неврологом.
Аллергологическое обследование включало сбор аллергологического анамнеза, определение общего в сыворотке крови и кожноIgЕ аллергологическое тестирование.
Измерение общего IgЕ осуществлялось с помощью набора реагентов «ИФА — общий IgE» тест-системы Алкор-Био (Россия), предназначенного для количественного определения общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови человека методом твердофазного иммуноферментного анализа (исследование проводилось по прилагаемой инструкции, результаты учитывались фотометрически).
Кожное тестирование (скарификационные пробы, прик — тесты) проводилось с водно-солевыми растворами неинфекционных аллергенов (бытовых, пыльцевых, пищевых, эпидермальных) производства ФГУП НПО «Микроген»
(Россия) и инфекционных аллергенов (грибковых) для прик — тестов производства Allergopharma Joachim Ganzer KG (Германия). Постановку кожных проб осуществляли на внутренней поверхности предплечья одновременно с тест — контрольной жидкостью и с 0,01% раствором гистамина. Результат диагностических проб учитывался через 20 минут при отсутствии реакции на тест – контрольную жидкость и при наличии положительной пробы на гистамин следующим образом: отрицательный – отсутствие волдыря и гиперемии, + волдырь 2–3 мм, гиперемия; ++ волдырь 4–5 мм, гиперемия; +++ волдырь 6–10 мм, псевдоподии, гиперемия; ++++ волдырь более 10 мм, псевдоподии, гиперемия.
источник
Бронхиальная астма оказывает негативное влияние на физическую, эмоциональную и социальную сферу жизни больных детей, снижая качество их жизни. Показатели качества жизни в значительной степени зависят от клинических проявлений, характеризующих тяжесть болезни и наличия контроля над заболеванием. Длительная комплексная терапия бронхиальной астмы у детей приводит к постепенной нормализации. Читать ещё >
Влияние комплексной терапии бронхиальной астмы у детей на качество их жизни (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
- ГЛАВА 1. Понятие о качестве жизни и методы его исследования обзор литературы)
- ГЛАВА 2. Клиническая характеристика наблюдаемых больных. Объем и методы исследования
- 2. 1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных
- 2. 2. Методы исследования больных
- ГЛАВА 3. Влияние комплексной терапии на на течение бронхиальной астмы у детей
- 3. 1. Динамика клинических показателей легкой бронхиальной астмы у детей под влиянием комплексной терапии
- 3. 2. Динамика клинических показателей среднетяжелой бронхиальной астмы у детей под влиянием комплексной терапии
- 3. 3. Динамика клинических показателей тяжелой бронхиальной астмы у детей под влиянием комплексной терапии
- ГЛАВА 4. Качество жизни детей как критерий эффективности комплексной терапии бронхиальной астмы. НО
- 4. 1. Показатели качества жизни детей, больных бронхиальной астмой, до проведения базисной терапии
- 4. 2. Динамика показателей качества жизни больных легким течением бронхиальной астмы под влиянием комплексной терапии
- 4. 3. Динамика показателей качества жизни больных среднетяжелым течением бронхиальной астмы под влиянием комплексной терапии
- 4. 4. Динамика показателей качества жизни больных тяжелым течением бронхиальной астмы под влиянием комплексной терапии
- 4. 5. Корреляционные связи между показателями качества жизни и клиникофункциональными параметрами при бронхиальной астме у детей
Актуальность темы. Бронхиальная астма принадлежит к числу наиболее распространенных болезней детского возраста. Эпидемиологические данные последних лет свидетельствуют о повсеместном увеличении распространенности этого заболевания и тенденции к более тяжелому его течению (С. Ю. Каганов, 1989, 1997- , 1998- , 1999- Т. R. Myers, 2000). За последнее десятилетие во всем мире существенно возросла исследовательская активность в области изучения качества жизни больных, как одного из важнейших показателей эффективности здравоохранения.
Многие международные и отечественные нормативные документы, касающиеся диагностики, профилактики и лечения заболеваний, указывают на необходимость подобных исследований с целью повышения качества оказания медицинской помощи в целом. Не являются исключением и такие программы, как «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (1996, 2002), «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997).
При отсутствии адекватной терапии бронхиальная астма способна привести не только к развитию необратимых изменений в организме, но и существенно ограничить физическую активность ребенка, осложнить его адаптацию к окружающему миру, привести к формированию психопатий (З.С. Умарова, 1992- , 2002- D. N. Payne, 2001).
Хронический характер течения болезни, необходимость длительной фармакотерапии, эмоциональные факторы, зависимость от факторов внешней среды могут оказаться для ребенка, больного астмой, и его родителей важнее самих симптомов болезни. Поэтому терапия, направленная на подавление симптоматики и нормализацию клинико-лабораторных показателей, является лишь одной из задач, стоящих перед врачом.
Целью лечения бронхиальной астмы следует считать повышение качества жизни больного ребенка на фоне положительной клинической динамики. Оно включает, прежде всего, устранение социальной дезадаптации, присущей значительному числу больных в результате нарушения физических, психических и социальных аспектов жизни (А. Г. Чучалин, 2001- S. Terii, 1999).
Изучение качества жизни больных составляет одно из приоритетных направлений современной медицины, являясь неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы (И. В. Смоленов, 1998- , 2000- М. S. Christie, 1995- Е. F. Juniper, 1997- P. W. Jones, 1998, 2000). Сегодня стало очевидным, что субъективное мнение больного ребенка столь же ценно, как и показатели лабораторных и инструментальных методов исследования.
В свете современной концепции патогенеза бронхиальной астмы основу противорецидивной терапии составляют базисные противовоспалительные средства (И. И. Балаболкин, 1995- , 1999), которые способны предотвращать развитие симптомов и обострений астмы, улучшать функциональное состояние бронхов, уменьшать хронические воспалительные изменения в бронхах, явления их гиперреактивности.
В то же время до сих пор не решены вопросы влияния длительной терапии противовоспалительными средствами на качество жизни детей с бронхиальной астмой (Н. А. Геппе, 1999- , 2002- R. S. Bone, 1995- J. О. Warner, 2000). Неизвестно, в какой степени противовоспалительная терапия способна нормализовать параметры качества жизни детей (В. И. Петров и соавт., 1996- Juniper E.F., 1999- D. Peroni, 2003).
Цель исследования: определение изменений качества жизни детей с бронхиальной астмой в зависимости от тяжести течения заболевания и оценка степени влияния комплексной терапии на параметры их качества жизни в процессе длительного динамического наблюдения.
1. Определить критерии длительности комплексной терапии детей в зависимости от тяжести бронхиальной астмы.
2. Установить влияние степени тяжести заболевания на физическую, эмоциональную и социальную сферу больного ребенка.
3. Оценить изменения показателей качества жизни пациентов в процессе длительного комплексного лечения.
4. Выявить характер корреляционных взаимосвязей между клинико-функциональными данными и параметрами качества жизни при длительной комплексной терапии.
5. Установить наиболее информативные показатели качества жизни детей различных возрастных групп, динамика которых достоверно отражает тяжесть болезни и эффективность проводимой терапии.
Научная новизна исследования: разработан дифференцированный подход к длительности проведения терапии бронхиальной астмы для достижения стабилизации состояния детей и нормализации показателей качества их жизни в зависимости от степени тяжести заболевания. Изучение параметров качества жизни позволяет дать количественную динамическую оценку степени выраженности нарушений физической, эмоциональной и социальной сферы жизни больных бронхиальной астмой различного возраста.
Выявлены достоверные корреляционные связи между клиническими данными и показателями качества жизни пациентов. Определены наиболее информативные признаки качества жизни, которые достоверно отражают изменение степени тяжести болезни в процессе длительного комплексного лечения. Исследование качества жизни детей под влиянием длительного комплексного лечения создает перспективы для разработки адекватных индивидуализированных терапевтических воздействий при бронхиальной астме.
Практическая значимость исследования: для достижения стойкого терапевтического эффекта и улучшения качества жизни ребенка, страдающего бронхиальной астмой, определены критерии длительности лечения в зависимости от степени тяжести болезни. Исследование параметров качества жизни может применяться в специализированных пульмонологических центрах (отделениях, кабинетах) в качестве контроля за эффективностью длительного противоастматического лечения, а также для оптимизации тактики терапевтических мероприятий и улучшения качества медицинской, психологической и социальной помощи пациентам с данной патологией.
Положения, выносимые на защиту:
1. Длительная комплексная терапия детей, больных бронхиальной астмой, включающая гипоаллергенную диету и быт, противовоспалительную терапию, обучение в астма-школе и рациональное применение бронхолитических препаратов, носит индивидуальный характер и приводит к достижению полного контроля над течением болезни у большинства больных легкой и среднетяжелой формой заболевания, хорошего контроля — при тяжелой бронхиальной астме [28, «https://referat.bookap.info»].
2. Бронхиальная астма оказывает отрицательное воздействие на физическое, эмоциональное и социальное функционирование детей различных возрастных групп, снижая качество их жизни.
3. Нормализация качества жизни детей, больных бронхиальной астмой, проявляется параллельно эффективности терапии. Мониторинг показателей качества жизни детей является дополнительным критерием эффективности проводимых терапевтических мероприятий.
Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, отражающих ее основное содержание. Результаты диссертационного исследования докладывались на IX и XI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999, 2001), Северо-Кавказской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых
Перспектива — 2000″ (Нальчик, апрель 2000), Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива -2002», научно-практической конференции Республиканской детской клинической больницы (Нальчик, 2003).
Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии и кафедры госпитальной терапии Кабардино-Балкарского государственного университета им. X. М. Бербекова, Республиканской детской клинической больницы.
Объем и структура работы. Работа написана на 211 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 245 источник, 103 отечественных и 142 зарубежных. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 4 рисунками.
Внедрение результатов работы: результаты внедрены в работу Республиканской детской клинической больницы КБР и детских поликлиник № 1 и № 2 г. Нальчика, в учебном процессе кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. X. М. Бербекова.
Работа является частью общекафедральной темы: «Патология женщин и здоровье детей: влияние национальных особенностей и факторов внешней среды на формирование преморбидных состояний- прогнозирование и ранняя профилактика болезней матери и ребенка (аллергические заболевания)». Номер государственной регистрации 01.91. 44 704.
Работа выполнена на кафедре детских болезней, акушерства и гинекологии (зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор М Н. Якушенко) Кабардино-Балкарского государственного университета им. X. М. Бербекова (ректор — доктор технических наук, профессор Б. С. Карамурзов), на базе Республиканской детской клинической больницы КБР (главный врач М. М. Эльчепаров).
1. Длительная комплексная терапия бронхиальной астмы в течение трех лет приводит к достижению полного контроля над течением заболевания у большинства детей (94%) с легкой и среднетяжелой формой болезни, хорошего контроля у 91% больных с тяжелой формой бронхиальной астмы, что характеризуется значительным уменьшением клинических проявлений заболевания, нормализацией объемно-скоростных показателей функции внешнего дыхания, снижением клинических признаков гиперреактивности бронхов. Курс непрерывного медикаментозного лечения в зависимости от тяжести заболевания в терапевтических дозах должен составлять 3−6 месяцев, что подтверждается достоверным уменьшением интегрального показателя патологии (ИПП) в указанные сроки наблюдения.
2. Бронхиальная астма оказывает негативное влияние на физическую, эмоциональную и социальную сферу жизни больных детей, снижая качество их жизни. Показатели качества жизни в значительной степени зависят от клинических проявлений, характеризующих тяжесть болезни и наличия контроля над заболеванием.
3. Длительная комплексная терапия бронхиальной астмы у детей приводит к постепенной нормализации показателей качества жизни: у больных легкой бронхиальной астмой улучшение качества жизни происходит в более короткие сроки, чем при среднетяжелой и тяжелой форме болезни. У пациентов меняется стереотип поведения больного ребенка и его семьи, установка на большую социальную и физическую активность, создание мотивации на излечение заболевания и уменьшение самоограничений.
4. Выявлена достоверная корреляционная связь в изучаемых группах больных между клинико-функциональными параметрами бронхиальной астмы и показателями качества жизни. Наиболее отчетливая взаимосвязь регистрировалась между клиническими симптомами и субъективной оценкой тяжести болезни, уровнем дистресса и качеством активной жизни. 5. Бронхиальная астма вызывает преимущественное ухудшение показателей, характеризующих качество активной жизни, субъективную оценку степени тяжести болезни и величину дистресса. Указанные параметры могут служить достоверным критерием эффективности длительной комплексной терапии бронхиальной астмы.
1. Длительная комплексная терапия детей, страдающих бронхиальной астмой, должна носить индивидуализированный характер и продолжаться не менее трех лет при любой степени тяжести заболевания.
2. Для достижения стойкой ремиссии и нормализации показателей качества жизни у больных легкой формой бронхиальной астмы курс непрерывного медикаментозного лечения кромогликатом натрия целесообразно проводить не менее трех месяцев с постепенным снижением дозы и полной отменой препарата с переводом ребенка на противорецидивную терапию в период возможного воздействия причинно-значимых аллергенов и триггеров.
3. При среднетяжелом течении болезни в течение полутора месяцев рекомендуется лечение кромогликатом натрия- при наличии положительного эффекта продолжается монотерапия в течение 6 месяцев. При отсутствии динамики в комплекс терапевтических мероприятий включается ингаляционный глюкокортикостероид (на три месяца) с постепенным снижением доз и переходом на кромогликат натрия по принципу «ступень вниз» в течение трех месяцев. Противорецидивное лечение проводится, как и при легкой форме болезни. *
4. При тяжелой бронхиальной астме курс непрерывной медикаментозной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами целесообразно проводить не менее 6 месяцев с постепенным снижением дозы и сохранением поддерживающей дозы в течение 3 лет с последующей, по возможности, их отменой и переводом ребенка на прием кромогликата натрия по принципу «ступень вниз».
источник