Проблемно ситуационная задача бронхиальная астма

Важной задачей для будущего или начинающего врача является совершенствование такого навыка, как быстрое и самостоятельное принятие решений. Это еще называют – «врачебное клиническое мышление». Ситуационная задача по бронхиальной астме в ходе обучения либо контроля полученных знаний очень помогает развитию данной способности. Также, значительно облегчает дальнейшую врачебную практику с астматиками.

Краткое содержание статьи

Вызов специалистов неотложной медицинской помощи на дом. Мужчина, 31 год, жалуется на внезапный сильный приступ нестабильного дыхания. Во время приезда бригады скорой помощи больной сидит надиване, руками опирается на его край, тяжело дышит. Кожа бледная и влажная. Носовое дыхание затрудненное. Живот мягкий, печень и селезенка в норме.

Собранный анамнез: аналогичные приступы у больного наблюдались и прежде, очень редко и намного слабее. Настоящий приступ проявился неожиданно. Видимо из-за того, что в помещении идет ремонт, присутствуют сильные запахи краски и других ремонтных материалов. При осмотре зафиксировано ослабленное легочное дыхание, ЧДД — 26 в мин. На расстоянии слышны сухие хрипы. Сердечные тоны ясные, ЧСС – 92 за 1 мин. АД – в норме (120/75). Пациент не отечный. Ранее диагноз «бронхиальная астма» не ставился.

Ответы к поставленной ситуационной задаче:

• атопическая бронхиальная астма, наблюдается острое течение заболевания;
• по анамнезу следует конкретизировать эффект элиминации и признаки атопии. Купировать данную атаку. Далее необходимо назначить консультацию у аллерголога, провести соответствующее обследование и назначить лечение по результатам обследования;
• лечение пациента — небулайзерное, с b2-агонистами. Может быть назначен пульмикорт, беродуал, беротек. Дополнительно гормональные препараты внутривенно (в зависимости от тяжести и длительности приступа), например, преднизолон от 90 до 120 мг.

Пациентка, 32 года. Жалобы на ночные и утренние атаки удушья. Предварительно можно говорить об эффекте бытовой элиминации. Приступы наблюдаются около 2 лет. По рассказу пациентки в семье имеются прямые родственники с диагнозом «бронхиальная астма». Около 1 года назад пациентке было рекомендовано пройти аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена аллергическая реакция на перья постельных принадлежностей и домашнюю пыль.

После лечения и замены подушки атаки удушья ушли. Повторные приступы начали появляться после перенесенного ОРВИ. Во время аускультации были выявлены сухие хрипы в легких. Врачом рекомендовано прохождение в аллергическом отделении специфической гипосенсибилизации аллергеном из домашней пыли в сочетании с бронхолитиками. Во время следующего визита через 3 дня пациентка жаловалась на ухудшение самочувствия, приступы удушья стали более затяжными и тяжелыми.

1. Необходимо озвучить диагноз.

2. Выявить и объяснить причины обострения ситуации.

• астма по атопическому варианту, в пользу которого говорит аллергическая реакция на домашнюю пыль и перо птицы. Период обострения;
• так, как специфическая гипосенсибилизация проводилась во время обострения бронхиальной астмы, то вполне закономерно проявилась общая реакция организма на аллерген (отек, покраснение и чувствительность эпидермиса, крапивница, ринит, удушье).

Пациент — мужчина 35 лет. Находится в стационаре, жалуется на сильные и длительные атаки удушья, которые сопровождаются влажным кашлем со слизью. Согласно анамнезу пациент несколько лет назад перенес гнойно-обструктивный бронхит, после которого периодически стали проявляться моменты нехватки воздуха. Эффекта бытовой элиминации, со слов пациента, нет.

Данное ухудшение начало проявляться около 2 недель назад. На расстоянии в легких слышен грубый хрип, дыхание свистящее. Были назначены лекарственные препараты для купирования острого приступа. Далее назначено аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена положительная внутрикожная проба со стафилококком (+++).

1. Необходимо дать клинический диагноз.

• данный случай бронхиальной астмы относится к эндогенному варианту, то есть аллергическая реакция на стафилококк. Средний показатель тяжести, период — обострение. Также наблюдаются признаки гнойно-обструктивного бронхита, течение болезни – хроническое.

Пациентка в течение многих лет мучается от приступов бронхиальной астмы. Течение болезни последние 3 года носило тяжелый характер, женщина жаловалась на частые ухудшения самочувствия. 2 года назад лечащим врачом был назначен преднизолон (10 мг в сутки). Лечение оказалось положительным, поэтому пациентка самостоятельно отменила прием лекарства. Через 2 недели после того, как медикамент был

отменен, пациентка почувствовала сильную нехватку воздуха и вызвала неотложную помощь.

Положительного эффекта, оказанная бригадой, помощь не дала, поэтому больная была помещена в стационар с предварительным диагнозом «бронхиальная астма». В отделение поступила в тяжелом состоянии. При аускультации в легких были зафиксированы сухие хрипы, дыхание наблюдается по всем полям, мокрота не выделяется. АД — выше нормы 150/105, ЧСС — 120 в мин. Кожа влажная.

1. Необходимо озвучить диагноз, провести оценку состояния пациентки.

2. Следует найти причины обострения самочувствия.

• стероидозависимая форма заболевания. Показатель тяжести — тяжелый, период обострения. Астматическое состояние оценивается по первой степени;
• самостоятельная отмена назначенных лекарств.

Пациент, 25 лет. Жалуется на периодические атаки экспираторной (затруднен выдох) нехватки воздуха, кашель, свист и хрипы в области легких. Такие приступы наблюдаются в течение 2 лет. Чаще всего проявлялись в ночное время, проходили самостоятельно без применения лекарств. Курит, осенью и весной страдает от вазомоторного ринита. В семье бронхиальная астма диагностирована по материнской линии. Было проведено рентгенологическое исследование легких между приступами – значительных нарушений зафиксировано не было. Результаты анализа крови – эозинофилы 6%.

1. Назвать вид бронхиальной астмы.

2. Возможная профилактическая терапия.

3. Обосновать перечень рекомендованных препаратов при остром течении заболевания.

4. Патофизиология приступов бронхиальной астмы.

5. Решение проблемы трудоспособности пациента.

• имеет место аллергический или атопический вид бронхиальной астмы. Основание – семейная предрасположенность, наличие аллергических реакций (сезонный насморк, наличие эозинофилов в крови);
• курение должно быть отменено, назначены ингаляции Кромогексала, стафен внутрь;
• ингаляционная терапия бета2-агонистами: пульмикортом, будесонидом. Если нет эффекта – повторные ингаляции каждые 15 мин в течение часа, перднизолон 90-120 мг внутривенно. Можно бета2-агонисты заменить на атровент или травентол, потому что приступы чаще всего происходят ночью;
• происходит обструкция бронхов, причем распространенная;
• обычная работоспособность.

Пациент, 43 года. Диагноз «бронхиальная астма» поставлен 5 лет назад. Состояния нестабильного дыхания отмечаются практически через день, ночные атаки бывают от 1 до 2 раз в неделю. Использует сальбутамолом, который улучшает самочувствие.

1. Обосновать главные этиологические причины астмы.

2. Сформулировать главные составляющие части патогенеза бронхиальной астмы.

3. Выявить показатель тяжести болезни согласно имеющимся показаниям.

4. Какое значение ОФВ1 соответствует данному показателю тяжести?

5. Необходимо оценить достаточность лечения. Что можно еще добавить к лечению?

Ответы к ситуационной задаче:

• ярко выраженная генетическая склонность, также в окружении имеются аллергические вещества или компоненты;
• контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, спазм бронхов;
• показатель тяжести заболевания – средняя;
• ОФВ1 (объем форсированного выдоха) от 65% до 85% от нормального уровня, диапазон показателей в течение суток от 25 до 35%;
• лечение при данном виде бронхиальной астмы не является достаточным, в назначения следует добавить ингаляционные стабилизаторы мембран тучных клеток или кортикостероиды.

источник

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Ситуационная задача №1.

Мария Ивановна, женщина 30 лет. Работает вахтером в общежитие.

Страдает ожирением, при массе тела-120 кг, ее рост 165 см. Она очень любит покушать: тортики, конфеты, бутерброды с салом и ветчиной и т.д. Двигается мало. Живет на первом этаже, рядом с домом. После работы идет в магазин, и весь день смотрит сериалы по телевизору, лежа на диване. Она не замужем. Родители умерли, живет одна. Работа, еда и телевизор — это вся её жизнь. Больной себя не считает.

1.Внимательно прочитайте задачу.

2.Выявите факторы риска, имеющиеся у Марии Ивановны.

3.Определите ИМТ и объясните его значение.

4.Время выполнения задания – 15 минут.

Ответы к проблемно — ситуационной задаче №1

1.Факторы риска у Марии Ивановны:

2.Индекс массы тела-ИМТ (англ.bodymassindex(BMI))-величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной (ожирение). ИМТ важен при определении показаний для необходимости лечения, в том числе препаратов для лечения ожирения.

Индекс массы тела рассчитывают по формуле:

· m-масса тела в килограммах

Индекс массы тела должен быть не выше 25 , а у Вас более 44 ,что говорит о выраженном ожирении;

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Ситуационная задача №2.

Семен Семенович, мужчина 40 лет, очень боится заболеть раком. Это боязнь связанна с тем, что члены его семьи: отец, мать, брат и три сестры умерли от онкологических заболеваний разной локализации (рак желудка, печени, легких).

С.С. ежегодно, с 35 лет, проходит полное клинико-диагностическое обследование в престижном медицинском центре в Израиле. Уже пять лет заключение врачей центра единодушное: здоров. С. С. курит последние два года, он считает, что курение его успокаивает. Любит загорать на пляжах Средиземноморья, алкоголь употребляет крайне редко.

1.Внимательно прочитайте задачу.

2.Выявите факторы риска, имеющиеся у Марии Ивановны.

3.Определите ИМТ и объясните его значение.

4.Время выполнения задания – 15 минут.

Ответы к проблемно — ситуационной задаче №2

Индивидуальный план профилактики онкологических заболеваний для Семена Семеновича.

· Семен Семенович, Вы очень правильно поступаете, что ежегодно проходите полное клинико-диагностическое обследование в медицинском центре. Обязательно продолжайте это делать.

· Но для профилактики онкологических заболеваний этого недостаточно. И здесь очень много зависит от Вас самого, от Вашего образа жизни.

· Бросайте курить. Если бросить курить, вероятность

появления раковой опухоли в легких снизится на 90 процентов. Кроме того, значительно повышаются шансы на жизнь

без рака губы, языка, печени и еще десятка других органов.

· Правильно питайтесь. Замена колбасы, сосисок, бекона и других мясопродуктов в рационе на обычное нежирное мясо сокращает риск рака кишечника на 20 процентов. Снижение потребления переработанного мяса до 70 г в неделю уже позволяет уменьшить риск возникновения рака на 10 процентов. Отказ от сладкой газировки и продуктов, в которых содержится рафинированный сахар, снижает риск появления рака поджелудочной железы на 87 процентов.

· Ешьте овощи и фрукты. В них содержатся натуральная защита от рака — биофлавоноиды.

· Поддерживайте нормальный вес

· Правильно загорайте. Не выходите на пляж после 11–00 и до 16-00.

· Обязательно защищайте кожу специальными солнцезащитными

· Избегайте загара в солярии.

· Научитесь противостоять стрессовым ситуациям.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Ситуационная задача №3.

Новорождённый родился у здоровой матери, роды физиологические, вес при рождении 3300г. На 5-е сутки при выписке вес 3200г.

1.Внимательно прочитайте задачу.

2.Какова потеря веса у ребенка?

3.Дайте рекомендации матери по уходу за ребенком.

4.Время выполнения задания – 15 минут.

Ответы к проблемно — ситуационной задаче №3

У ребенка физиологическая убыль массы тела, составляющая 10% от веса ( 330г).

1.Соблюдение режима труда и отдыха

2.Рациональное питание, исключить: алкоголь, употребление кофе, цитрусовых

3.Употребление жидкости в объеме 2,0 – 2,5 л

3.Соблюдение гигиены телы и одежды

4.Сцеживание грудного молока после кормления ребенка

5.Соблюдение правил ухода за ребенком(утренний туалет, прогулки, кормление по требованию в течение 1 месяца)

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Ситуационная задача №4.

Вашему брату Пете, студенту 2 курса медколледжа, дали задание составить план мероприятий по профилактике нарушений репродуктивного здоровья. Петя прогулял много занятий и обратился к Вам за помощью. Просит объяснить ему, что такое репродуктивное здоровье и помочь выполнить внеаудиторную самостоятельную работу.

1.Внимательно прочитайте задачу.

2.Составьте план мероприятий по профилактике нарушений репродуктивного здоровья.

3.Дайте понятие «репродуктивное здоровье».

4.Время выполнения задания – 15 минут.

Ответы к проблемно — ситуационной задаче №4

Репродуктивное здоровье — это не только появление здорового потомства, но и качество его наследуемых признаков.

Профилактика нарушений репродуктивного здоровья

· Обеспечение гражданам возможности получения достоверной информации о своем здоровье, методах его сохранения

· Санитарно — гигиеническое воспитание населения: пропаганда здорового образа жизни, контрацепции, планирования беременности; антипропаганда абортов, вредных привычек.

· Планирование беременности в возрасте от 20 до 30 лет и тщательная подготовка будущих родителей к ней. Возможность планирования следующих беременностей, в том числе предупреждение нежелательной.

· Ведение здорового образа жизни, в том числе отказ от вредных привычек, так как, нанося существенный урон общему состоянию здоровья человека, курение, алкоголь и наркотики, наносят сокрушительный удар и по репродуктивной функции. ЗОЖ способствует благоприятному течению беременности и родов, рождению здорового ребенка.

· Обеспечение квалифицированной медицинской помощи во время беременности и родов, медицинского наблюдения за состоянием здоровья, обеспечение возможности диагностики заболеваний, их лечения, в том числе с использованием современных высокотехнологичных методов (например, лечение бесплодия с использованием ЭКО и других методов);

· Забота о своем здоровье, в том числе его составляющей — репродуктивном здоровье, должна стать нормой и культурой поведения каждого человека и всего общества.

· Профилактика заболеваний передаваемых половым путем (безопасный секс с постоянным партнером).

· Данное ребенку при рождении здоровье необходимо сохранить.

· Своевременная вакцинация от детских инфекций позволит выработать иммунитет к возбудителям таких заболеваний, как краснуха и эпидемический паротит и предупредит развитие столь грозных осложнений, как сальпингоофорит у женщин и орхит у мужчин, приводящих к бесплодию.

· При наличии хронических заболеваний необходимо постоянное наблюдение у специалиста, выполнение его рекомендаций, регулярное прохождение курсов лечения или профилактики обострений, компенсация основного заболевания.

· При необходимости обращение в медико – генетические консультации.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Ситуационная задача №5.

Анна Петровна, женщина 40 лет, не замужем, работает продавцом в кондитерском отделе. Любит покушать, особенно сало, селедку, торты. В общем, ни от какой еды не отказывается. При росте 175 см весит 110 кг.

Не курит, алкоголь не употребляет. По вечерам и в выходные дни смотрит телевизор, очень любит телесериалы. На работу ездит на трамвае, всего три остановки. Живет на четвертом этаже, поднимается на этаж только на лифте. Мать и сестра умерли от сахарного диабета 2 типа.

1.Внимательно прочитайте задачу.

2.Составьте индивидуальный план мероприятий по профилактике сахарного диабета 2 типа.

3.Время выполнения задания – 15 минут.

Ответы к проблемно — ситуационной задаче №5

Индивидуальный план профилактики сахарного диабета 2 типа для Анны Петровны.

· Уважаемая Анна Петровна! Контролируйте свой вес. Постарайтесь сбросить лишние килограммы, придерживаясь здорового образа жизни: питание в соответствии с энергетическими потребностями и достаточный уровень физической активности. Снижение риска сахарного диабета 2 типа наступает сразу же после избавления от избыточного веса; так, сбросив 7% вашего веса, вы снижаете риск заболевания диабетом более чем в два раза. Если болезнь уже развилась, после похудения может наступить значительное улучшение, прогнозы на будущее будут более оптимистичными.

· Питайтесь правильно: старайтесь есть большое овощей, фруктов, сложных углеводов (каши, зерновой хлеб), нежирных белков (обезжиренные молочные продукты, нежирная рыба, белое мясо птицы).

· Готовьте пищу в пароварке!

· Нормализуйте свой рацион: питайтесь в соответствии с энергетическими тратами, употребляйте не более 170 г мяса в день, ограничьте потребление сахара (не больше 6 чайных ложек в день) и соли (не больше 5 г – примерно чайная ложка).

· Наиболее вредный в плане влияния на риски развития сахарного диабета рацион питания включает в себя обилие жирных блюд и легкоусвояемых углеводов с высоким содержанием сахара, а также жареного, копченого, соленого, продуктов, повышающих уровень холестерина в вашей крови.

· Избегайте слишком соленых блюд, откажитесь от жарки на масле.

· Больше двигайтесь. Минимальный уровень физической активности составляет 150 минут любых физических упражнений в неделю, включая прогулки и работу по дому. Ходите на работу пешком. Поднимайтесь на этаж по лестнице.

· Если вы не имеете возможности или недостаточно здоровы для того, чтобы заниматься спортом или фитнесом, включите в свое ежедневное расписание пешие прогулки и другие несложные дела, которые повысят ваш уровень физической активности.

· Контролируйте артериальное давление. Пройдите обследование, назначенное врачом, в том числе анализ крови на сахар. Если у вас повышенное артериальное давление, тщательно выполняйте все рекомендации своего лечащего врача и регулярно контролируйте уровень давления. Следите за своим самочувствием; при значительном повышении артериального давления принимайте меры, рекомендованные врачом

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Ситуационная задача №6.

Зоя Петровна, женщина 55 лет, пенсионерка. С мужем в разводе с 30 лет, одна единственная беременность завершилась абортом в сроке 12 недель. В последующем женщина безуспешно лечилась от бесплодия. Ранняя менопауза с 45лет. Зоя Петровна курит около 15 лет по 10 -15 сигарет в день. Пьет крепкий кофе и чай три – четыре раза в день. Не любит сыры и молочные продукты. В питании отдает предпочтение овощам и фруктам. Ведет активный образ жизни, дает себе большую физическую нагрузку, работая на дачном участке. У сестры и матери были переломы костей из – за наличия остеопороза.

При обследовании, включающем денситометрию, Зое Петровне поставлен диагноз: остеопороз.

1.Внимательно прочитайте задачу.

2.Составьте индивидуальный план мероприятий по профилактике остеопороза.

3.Выявите факторы риска развития остеопороза.

3.Время выполнения задания – 15 минут.

Ответы к проблемно — ситуационной задаче №6

Неизменяемые факторы риска

• этническая принадлежность (белая раса);

• переломы костей из-за остеопороза у ближайших родственников

• Курение, злоупотребление кофе, чая.

• Низкий уровень гонадотропного гормона (ранняя менопауза, отсутствие регулярной половой жизни и беременностей)

• Чрезмерная физическая нагрузка.

Вторичная профилактика должна быть направлена на предупреждение переломов костей.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Ситуационная задача №7.

Во время профилактического приема обучаете маму гигиенической процедуре «гигиеническая ванна для доношенного новорожденного».

1.Внимательно прочитайте задачу.

2.Продемонстрировать на кукле-фантоме технику проведения гигиенической ванны для

3.Перечислите критерии для оценки состояния новорожденного по шкале Апгар

4.Время выполнения задания – 15 минут.

Ответы к проблемно — ситуационной задаче №7

Цель: соблюдение гигиены тела; обеспечение универсальной потребности ребенка «быть чистым»;

формирование навыков чистоплотности; закаливание ребенка.

Показания: правильный гигиенический уход за кожей ребенка.

Противопоказания: повышение температуры тела; заболевания ребенка; нарушение целостности кожных покровов.

Оснащение: ванночка для купания; кувшин для воды; водный термометр; махровая или фланелевая рукавичка; детское мыло; большое махровое полотенце; чистый набор для пеленания или одежда, расположенные на пеленальном столике; стерильное растительное масло или детский крем; резиновые перчатки; дезинфицирующий раствор, ветошь; мешок для грязного белья.

Обязательные условия: первую гигиеническую ванну проводить после заживленияпупочной ранки; не купать

ребенка сразу после кормления; при купании обеспечить в комнате температуру 22 24*;определять температуру воды для купания только с помощью тер­мометра (не допускается определение температуры воды путем погружения локтя в воду).

Техника безопасности: не оставлять ребенка одного без присмотра в ванночке пли на пеленальном столике во избежание опасности аспирации воды или падения; обращать внимание на состояние ребенка, дыхание, цвет кожи, движения.

Подготовка к процедуре:объяснить маме цель и ход прове­дения манипуляции; подготовить необходимое оснащение; поставить ванночку в устойчивое положение; вымыть и осушить руки, надеть перчатки; обработать внутреннюю поверхность ванночки дезраствором; вымыть ванночку щеткой, ополоснуть кипятком

протереть пеленальный столик дезинфицирующим раствором и положить на него пеленку; положить в ванну водный термометр; наполнить ванну водой на ½ или 1/3 t= 36-37 °С.

Примечание: при заполнении ванны водой чере­довать холодную и горячую воду; до эпителизации пупочной ранки купать ребенка в кипяченой или пропущенной через фильтр воде; проводить контроль температуры воды только с помощью термометра; набрать из ванны воду в кувшин для ополаскивания ребенка; раздеть ребенка (при необходимости подмыть под проточной водой); сбросить одежду в мешок для грязного белья; Выполнение процедуры: 1. Взять ребенка на руки, поддерживая одной рукой спину и затылок, правой — ягодицы и бедра; 2. Медленно погрузить малыша в воду (сначала ножки и ягодицы, затем верхнюю половину туловища). Вода должна доходить до линии сосков ребенка, верхняя часть груди остается открытой. 3.Освободить правую руку, продолжая левой поддерживать голову и верхнюю половину туловища ребенка над водой. 4.Надеть на свободную руку «рука­вичку» (при необходимости намылить ее детским мылом) и помыть ребенка в следующей последова­тельности: голова (от лба к затылку) -шея –туловище- конечности(особенно тщательно промыть естес-твенные складки кожи). Последними обмыть половые органы и межъягодичную область. 5.Снять «рукавичку» Приподнять ребенка над водой. Перевернуть ребенка лицом вниз. Ополоснуть малыша водой из кувшина (вода остыла до 35-36 °С). Примечание: желательно иметь помощника. 6. Накинув полотенце, положить ребенка на пеленальный столик. Осушить кожные покровы промока­тельными движениями. Завершение процедуры

1. Обработать естественные склад­ки кожи стерильным растительным маслом или детским кремом

2. Одеть ребенка и уложить в кроватку

3. Пеленку с пеленального стола и «рукавичку» поместить в мешок для грязного белья («рукавичку» обязательно прокипятить).

Слить воду из ванночки и сполоснуть ее.

Обработать внутреннюю поверх­ность ванны и рабочую поверхность пеленального стола дезраствором.

Снять перчатки, вымыть и осушить руки

Примечание: первую гигиеническую ванну проводят после отпадения пуповинного остатка;

в первом полугодии жизни гигиенические ванны выполняют ежедневно; продолжительность ванны для детей первого года жизни не более 5-7 мин; мыло при купании детей первого года жизни используют 2 раза в неделю;

гигиенические ванны желательно проводить в определенные часы, не ранее 1 ч после кормления или за 10-15мин до него, за 1-1,5 ч до сна; предметы, необходимые для проведения ванны и ухода за ребенком, нужно приготовить заранее, чтобы купание, уход за кожей и пеленание проходили как можно быстрее; температура воздуха в поме-щении должна быть 22-24°; двери и окна следует закрыть; при необходимости рядом с ванночкой и столом для пеленания включают обогреватель

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Ситуационная задача №8.

Мать Петра Ивановича и его сестра страдают бронхиальной астмой, дед умер от туберкулеза легких.

П.И, мужчина, 35 лет, женат, детей нет, работает на хлебозаводе пекарем, до этого работал лесником. Курит с двадцати лет по 15-20 сигарет в день. В выходные дни любит смотреть все телепередачи подряд, при этом, охотно кушает. Последние дни стал замечать, что при работе с мукой, у него стало “закладывать” в груди.

1.Внимательно прочитайте задачу.

2. Составьте индивидуальный план профилактики болезней органов дыхания.

3.Время выполнения задания – 10 минут.

Ответы к проблемно — ситуационной задаче №8

Индивидуальный план профилактики болезней органов дыхания для Петра Ивановича:

· Уважаемый Петр Иванович, подумайте о том, чтобы вернуться к прежней работе, если это возможно.

· Лесник много времени проводит на свежем воздухе, на природе, много двигается. Все это для Вас очень полезно, особенно, если одеваться по погоде и не переохлаждаться.

· Рекомендую Вам обратиться за консультацией к врачу аллергологу, вероятно у Вас аллергия на муку.

· Симптомы, появляющиеся у Вас при работе с мукой, могут быть связаны с началом развития бронхиальной астмы, а у Вас есть вероятность наследственной предрасположенности к этому заболеванию.

· Вас срочно необходимо бросить курить, курение очень часто приводит к развитию заболеваний органов дыханию, в том числе к раку легких, гортани и других органов.

· Необходимо резко ограничить прием спиртных напитков.

· Резкое охлаждение вызывает спазм бронхов. Старайтесь реже выходить на улицу во время сильных морозов.

· Дыхание носом очищает и согревает воздух.

· Занятия спортом на свежем воздухе укрепляет ваш организм. Только не надо злоупотреблять нагрузками.

· Постарайтесь успокаивать дыхание при различных стрессах.

· Витамин. А активизирует защитные силы бронхов. Много этого витамина содержится в растительной пище.

· Не старайтесь заглушить кашель. Он помогает очиститься бронхам от слизи и является естественной реакцией организма на инфекции.

· При заболеваниях бронхитом делайте дыхательные упражнения. Дышите с задержкой глубоко и медленно. Учитесь управлять своим дыханием.

· Прислушайтесь к этим советам. Здоровья Вам.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Ситуационная задача №9.

Маме 18 лет, новорожденный беспокойный ребенок, она очень обеспокоена , сможет ли правильно ухаживать за своим малышом, ведь она ничего не умеет. Обучите маму проведению ежедневного ухода за ребенком.

1.Внимательно прочитайте задачу.

2.Назовите основные моменты утреннего туалета, последовательность проведения манипуляций.

3.Какие из моментов утреннего туалета следует повторять в течение дня и как часто?

4.Продемонстрируйте технику пеленания новорожденного ребенка.

5.Время выполнения задания – 15 минут.

Ответы к проблемно — ситуационной задаче №9

Утренний туалет новорожденного

Утренний туалет производится перед первым или вторым кормлением в определенной последовательности.

1 вариант – умывание проводится, не раздевая ребенка

2 вариант – в этом варианте утренний туалет сочетается с проведением воздушной ванны.

Обработку пупочной ранки можно перенести на вечер и выполнить после купания.

Следует помнить о необходимости дополнительного мытья рук после подмывания.

-Принадлежности для утреннего туалета

-Емкость с кипяченой водой 36-37оС.

-Стерильное растительное масло.

Мягкое маленькое полотенце или салфетка для лица.

Для обработки пупочной ранки: стерильные ватные палочки, 3% раствор перекиси водорода, 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого или 1% спиртовой раствор хлорофиллипта.

Для обработки складок кожи: стерильное растительное масло, детский крем, лосьон или присыпка.

Емкость для сбора отходов.

Категорически запрещается использовать для очищения носа и ушей твердые предметы (ватные палочки и т.п.)!

Ребенка нельзя оставлять на пеленальном столе одного даже на несколько секунд! Все оснащение необходимо приготовить заранее. Если маме надо срочно отойти, ребенка следует положить в кроватку.

Осмотр слизистых полости рта

Открыть рот ребенка, слегка нажав на подбородок малыша. При отсутствии патологических изменений на слизистых полости рта обработку проводить не следует!

При появлении каких-либо изменений на слизистой необходимо обратиться за консультацией к врачу!

Ногти подстригают примерно 1 раз в неделю (беспокойным детям можно эту процедуру провести во время сна).

Но­готки не нужно стричь очень коротко: если постараться сделать это по самому краю ног­тевой пластины, то можно поранить малы­ша. Нужно следить за тем, чтобы после стрижки не оставалось острых краев.

Следует использовать специальные ножницы с за­кругленными краями.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Ситуационная задача №10.

Медицинская сестра осуществляет очередной патронаж к новорожденному ребенку. При осмотре ребенка выявлено:

— значительное проявление физиологического мастита с отделением молока,

— пупочная ранка покрыта корочкой, при удалении которой имеется чистая поверхность. Пупочное кольцо гиперемировано, кожа ребенка чистая, стул кашицеобразный 1-3 раза в сутки. Мать кормит ребенка по требованию.

1.Внимательно прочитайте задачу.

2.Выявите, удовлетворение, каких потребностей нарушено.

3.Определите проблемы ребенка, выявите приоритетные.

4.Составьте план беседы с матерью о проявлении полового криза у ребенка и профилактике гиполактации.

5.Время выполнения задания – 15 минут.

Ответы к проблемно — ситуационной задаче №10.

Нарушенные потребности: быть здоровым,

Проблемы: гиперемия пупочного кольца, отделение молока из молочной железы.

Приоритетная проблема: гиперемия пупочного кольца.

· Цель – ознакомить мать с проявлениями полового криза и профилактике гипогалактии.

· Уход за ребенком при физиологическом мастите (гигиена тела, обработка молочной железы фурацилином, наблюдение за ребенком)

· Питание женщины при кормлении грудью ребенка (употребление чая с молоком за 20-30 минут до кормления, сцеживание остатков грудного молока, массаж молочной железы, соблюдение гигиены)

источник

№ 1 Больная М., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на приступооб­разный кашель с трудноотделяемой вязкой слизистой мокротой (единичные плевки), приступы удушья с затрудненным выдохом, воз­никающие как в дневное, так и в ночное время ежедневно, одышку при незначительной физической нагрузке, заложенность носа.

Сестра пациентки страдает полипозным риносинуситом, у матери больной пищевая аллергия в виде крапивницы на цит­русовые. Пациентка работает вязальщицей на текстильном пре­дприятии, имеет постоянный контакт с шерстью. В течение пос­ледних лет отмечает частые ОРЗ — 2-3 раза в год. В анамнезе отмечены аллергические реакции на прием ампициллина — зало­женность носа, слезотечение; цитрусовые и клубника — крапив­ница. Из анамнеза заболевания известно, что в течение многих лет женщину беспокоит практически постоянная заложенность носа, два года назад диагностирован полипозный риносинусит, проведена полипотомия носа. Год назад после перенесенного ОРЗ длительно сохранялся приступообразный кашель. Состояние ухудшилось весной, в апреле впервые развился приступ удушья, купированный в/в введением эуфиллина. В последующем пацие­нтка самостоятельно принимала антигистаминные препараты, эуфиллин, при этом эффект достигался. Последнее ухудшение вновь после ОРЗ. Резко возросла частота приступов удушья в дневное время, появились ночные приступы. Для обследования и подбора терапии больная поступила в клинику.

При поступлении состояние относительно удовлетворитель­ное. ЧД — 22 в минуту, на коже кистей — экзематозные бляшки. Носовое дыхание резко затруднено. Отмечается диффузный «теплый» цианоз. При перкуссии легких — коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистя­щих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. ЧСС — 96 в минуту. АД — 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглу­шены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не уве­личены.

В общем анализе крови: гемоглобин — 120 г/л, эритроциты -4,5 млн, ЦП — 0,79, лейкоциты — 8,0 тыс. (с/я — 63%), лимфоциты -21%, эозинофилы — 13%, моноциты — 3%, СОЭ — 10 мм/ч.

В анализе мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты — 1-5 в поле зрения, эозинофилы — 20-40-60 в поле зре­ния, эритрицитов нет, спирали Куршмана — 1-3 в препарате, крис­таллы Шарко-Лейдена — 5-7 в препарате; атипичные клетки, элас­тичные волокна, БК не найдены.

ФВД: ЖЕЛ — 84%, ОФВ₁ — 55%, МОС 25 — 66%, МОС 50 — 42%, МОС 75 — 38%. После ингаляции 400 мкг сальбутамола: ОФВ, — 84%, МОС 25 — 68%, МОС 50 — 59%, МОС 75 -58%.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клет­ки: очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены, опре­деляется уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани, утолщение стенок бронхов.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска, анализируя жалобы пациент­ки на приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой и приступы удушья, можно выделить основной клинический синдром — бронхообструктивный. У больной имеются также факторы риска -отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, постоянный контакт с веществами антигенной природы по роду про­фессиональной деятельности, частые острые респираторные заболе­вания, наличие аллергических реакций на пищевые продукты и анти­биотики. Из анамнеза заболевания известно, что пациентка в течение многих лет страдает аллергическим заболеванием полости носа и околоносовых пазух, что необходимо расценивать как фактор риска развития аллергического поражения нижних дыхательных путей. Впервые респираторные симптомы возникают после перенесенного ОРЗ, что определяет значимость инфекционного фактора в качестве триггера патологического процесса. Однако яркие признаки бронхо-обструктивного синдрома развиваются у пациентки весной, в период цветения. Значимым является положительный эффект от проводи­мой терапии бронхолитиками и антигистаминными препаратами. Од­нако базисная противовоспалительная терапия не проводилась, что, вероятнее всего, и определило прогрессирование болезни. Таким об­разом, на основании результатов 1-го этапа диагностического поиска можно предположить развитие у больной аллергического поражения дыхательных путей. Выделенные клинические синдромы, факторы риска развития болезни, делают наиболее вероятным диагноз брон­хиальной астмы. Указание на роль аллергии и инфекции позволяет предположить инфекционно-аллергический генез болезни. Ежед­невные дневные и ночные симптомы указывают на тяжелое течение бронхиальной астмы и фазу обострения заболевания. Однако поста­вить достоверный диагноз возможно только после проведения трех этапов диагностического поиска и исключив другие заболевания, ко­торые могут сопровождаться бронхообструктивным синдромом.

На 2-м этапе диагностического поиска объективное обследова­ние больной выявляет внелегочные проявления аллергии — экзе­матозные бляшки, затрудненное носовое дыхание. Подтверждается также наличие бронхообструктивного синдрома — при аускуль­тации выслушиваются сухие свистящие хрипы в большом коли­честве. Наличие диффузного «теплого» цианоза свидетельствует в пользу вентиляционно-перфузионных нарушений, тахипноэ, перкуторный коробочный звук над областью легких — признак ви­карной эмфиземы. Выявленные признаки можно расценить как осложнения болезни. Таким образом, 2-й этап диагностического поиска подтвердил предположения, высказанные после 1-го этапа, и не обнаружил клинических признаков других заболеваний, соп­ровождающихся бронхообструктивным синдромом.

На 3-м этапе диагностического поиска при оценке результатов лабо-раторно-инструментального обследования больной выявлена эозинофи-лия крови — признак общей аллергической реакции; эозинофилы мок­роты, кристаллы Шарко-Лейдена — подтверждение местной аллергиче­ской реакции. Обнаружение в мокроте спиралей Куршмана свидетель­ствует о бронхообструкции. По результатам исследования ФВД выявле­на генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (постбронхо-дилатационный тест положительный, прирост ОФВ₁ — 29%), соответ­ствующая тяжелому течению БА (ОФВ₁ 15%) — обратимость бронхиальной обструк­ции. Таким образом, для постановки диагноза имеются следующие основные диагностические критерии: наличие приступов удушья, сопровождающихся появлением свистящих хрипов, генерализован­ная обратимая бронхиальная обструкция (по данным ФВД), наличие эозинофилов в мокроте, а также отсутствие других заболеваний, имеющих схожую клиническую симптоматику. Есть и дополни­тельные критерии заболевания: клинико-аллергологический анам­нез, отягощенная наследственность, эозинофилия крови.

Клинический диагноз: «Бронхиальная астма инфекционно-аллер-гическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких».

Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, пациенту целесообразно назначить небулайзерную терапию: в2-адреномиме-тики короткого действия (вентолин 5 мг 4 раза в сутки), ингаляци­онные глкжокортикостероиды 4 мг/сут (пульмикорт по 2 мг 2 раза в день) и оксигенотерапию. Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно назначение антигистаминных препаратов (лоратадин).

После купирования обострения заболевания пациенту необходи­мо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (1000 мкг/сут) в сочетании с пролонгированными в2-агонистами: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вдоху 2 раза в день. Лечение сле­дует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии. Больному необходимо по­стоянно заниматься дыхательной гимнастикой. После достижения ремиссии заболевания нужно провести аллергологическое обследо­вание для выявления наиболее значимых аллергенов.

№ 3 Пациент Д., 46 лет, сварщик. Поступил в клинику с жалобами на приступы удушья до 3-4 раз в сутки в дневное и ночное время, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной фи­зической нагрузке, заложенность носа, обильное отделяемое из носа.

Из анамнеза известно, что с детства беспокоит заложенность носа, усиливающаяся в весенний период. К врачам не обращался, самосто­ятельно использовал сосудосуживающие капли (эффект достигнут). В течение 20 лет курит по пачке сигарет в день. В последние пять лет часто болеет ОРЗ (3-4 раза в год). Ухудшение состояния в течение двух месяцев, когда после контакта с масляной краской впервые возник прис­туп затрудненного дыхания, прошедший самостоятельно. К врачам не обращался. Две недели назад заболел ОРЗ, появился кашель, вновь стало беспокоить затрудненное дыхание. Лечился самостоятельно, без эффекта. В последнюю неделю появились приступы удушья как в днев­ное, так и в ночное время, которые пациент купирует ингаляциями сальбутамола. В клинику поступил для обследования и лечения.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД — 18 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких при аускультации над всей поверх­ностью выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы в большом количестве. Тоны сердца ритмичные. ЧСС — 86 в мину­ту, ритм правильный, шумов нет. АД — 140/80 мм рт. ст. Живот мяг­кий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: гемоглобин — 130 г/л, эритроциты -4,5 млн, лейкоциты — 4,5 тыс. (с/я — 63%), эозинофилы — 12%, лим­фоциты — 21 %, моноциты — 4%, СОЭ — 12 мм/ч.

В общем анализе мокроты: консистенция вязкая, характер сли-зисто-гнойный, лейкоциты — 20^40 в поле зрения, эритроцитов нет, эозинофилы — 40-60 в поле зрения, спирали Куршмана — 1-3 в пре­парате, кристаллы Шарко-Лейдена — 3-5 в препарате, эластические волокна, атипичные клетки, БК не найдены.

При рентгенологическом исследовании легких: повышение воздушности легочной ткани, уплотнение стенок бронхов.

ФВД: ЖЕЛ — 90%, ОФВ, — 68%, МОС 25 — 82%, МОС 50 -64%, МОС 75 — 46%. После ингаляции 40 мкг атровента: ОФВ₁—92%, МОС 25 — 86%, МОС 50 — 78%, МОС 75 — 68%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска ведущим клиническим синдромом заболевания является бронхообструктивный (приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой), частота приступов, а также их возникновение в ночное время характеризуют тяжелое течение болезни. Имеющийся бронхообструктивный синдром указывает на наличие заболевания дыхатель­ной системы, возможно бронхиальной астмы или хронического обструктивного бронхита. У пациента имеются факторы риска развития болезни: профессиональная деятельность, курение в течение длительного времени, наличие сопутствующего аллергического поражения полости носа и околоносовых пазух, протекающего с сезонными обострениями. Впервые приступ удушья у больного развился после контакта с аллергеном, обострение же заболевания спровоцировано перенесенным ОРЗ. Клинически имеет место обратимая бронхиальная обструкция, так как улучшение состо­яния наступает после применения ингаляционных В2- адреномиметиков.

Выявленные изменения на 2-м этапе диагностичес­кого поиска при объективном обследовании подтвер­ждают наличие бронхообструктивного синдрома (су­хие свистящие хрипы при аускультации). Коробочный звук при перкуссии легких и бочкообразная грудная клетка указывают на наличие эмфиземы легких, раз­вившейся вследствие длительно существующей бронхиальной обструкции. На 2-м этапе диагностического поиска не выявлены какие-либо другие заболевания, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом. Однако окончательный диагноз можно поставить лишь после проведения дополнительных лабораторно-инструментальных исследований.

На 3-м этапе диагностического поиска обнаружива­ются как основные, так и дополнительные критерии за­болевания: эозинофилия крови — показатель общей аллергизации, эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена — подтверждение аллергического поражения брон­хов. При исследовании ФВД выявлена генерализованная бронхиальная обструкция (ОФВ₁ — 58%), которая носит обратимый характер (прирост ОФВ₁>15% после ингаляции бронхолитика). Снижение ОФВ₁ до 68% ха­рактеризует тяжелое течение заболевания. При рентгенологическом исследовании легких обнаружены приз­наки эмфиземы легких (повышение их воздушности) а также хронического воспаления в бронхах (уплотне­ние их стенок). Для уточнения состояния полости носа и околоносовых пазух необходимы рентгенологичес­кое исследование околоносовых пазух и консультация оториноларинголога. 3-й этап диагностического поис­ка не выявил какие-либо другие заболевания, сопро­вождающиеся схожей клинической симптоматикой.

На основании трех этапов диагностического поиска можно поставить следующий клинический диагноз: «Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких».

Лечение в данном случае должно включать в себя применение ингаляционных В2 адреномнметнков, например формотерола (оксис) 4,5 мкг по 1-2 вдыхания 2 раза в сутки, в сочетании с ингаляционными ГКС (1000 мкг в сутки). Терапию необходимо проводить под ежедневным контролем пиковой скорости выдоха (ПСВ). Целесообразно также назначение муколитических средств (амброксол или ацетилцистеин). в качестве дополнительной терапии возможно назначение антигистаминных препаратов. Пациенту следует постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. Учитывая профессиональную деятельность, ему необходимо

ограничить контакт с раздражающими веществами. После стихания обострения заболевания целесообразно проведение аллергологического обследования для выявления причинно значимых аллергенов.

№ 1 Пациент В., 32 года, обратился в приемное отделение клиники с жа­лобами на повышение температуры тела до 38,5°С, одышку, сухой кашель, интенсивные боли в правой половине грудной клетки, уси­ливающиеся при дыхании и кашле.

Заболел остро семь дней назад, когда температура тела внезапно повысилась до 39,0°С, появились головная боль, сухой кашель. Са­мостоятельно принимал жаропонижающие (аспирин, парацета­мол), без существенного эффекта. На третий день заболевания по­явились насморк, небольшие боли при глотании. Через пять дней болезни температура снизилась до 38,5°С, появились боли в правой половине грудной клетки при дыхании и кашле.

При осмотре состояние средней тяжести. Отмечается небольшое от­ставание правой половины грудной клетки при дыхании. В легких жест­кое дыхание, над нижними отделами правого легкого выслушивается интенсивный скребущий шум на вдохе и выдохе. АД -110/70 мм рт. ст. ЧСС — 120 в минуту, ритм правильный. Живот мягкий, безболез­ненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: лейкоциты -13,5 х 10 9 /л (п/я -1%, с/я -28%), лимфоциты — 53%, СОЭ — 28 мм/ч.

При рентгенографии органов грудной клетки свежие очаговые и инфильтративные изменения не выявлены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска у больного выявляются общевос­палительный синдром (лихорадка, признаки интоксикации), а также приз­наки поражения органов дыхания (кашель, боли в грудной клетке, свя­занные с кашлем и дыханием). Острый дебют болезни с высокой лихорадки, интоксикации, сезонность заболевания, плохой эффект жаропонижа­ющих средств характерны для гриппа. Болевой синдром, четко связанный с дыханием, вероятнее всего, свидетельствует о развитии сухого плеврита.

На 2-м этапе диагностического поиска выявляется кардинальный аускультативный признак сухого плеврита — шум трения плевры. Отставание половины грудной клетки при дыхании может быть свя­зано с тем, что пациент из-за болей «щадит» пораженную сторону.

На 3-м этапе диагностического поиска выявляются острофазовые показатели — лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Относительный и абсолютньш лимфоцитоз в гемограмме повьппает вероятность вирусной инфекции как причины заболевания. Отсутствие свежих очаговых и инфильтративных изменений, а также экссудата в плевральных по­лостях при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки делают маловероятным наличие других легочных заболеваний и поз­воляют расценить состояние как сухой плеврит вирусной этиологии.

Таким образом, клинический диагноз можно сформулировать так: «Острый правосторонний сухой плеврит вирусной этиологии».

Так как плеврит имеет вирусную этиологию, больной не нужда­ется в антибиотикотерапии. Следует назначить нестероидные про­тивовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен), а также противокашлевые средства (кодтерпин, терпинкод, синекод) для уменьшения сухого непродуктивного кашля.

№ 2 Пациентка М., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, кашель с затрудненным отхождением мокроты, повышение температуры тела.

Из анамнеза известно, что неделю назад у больной после переох­лаждения отмечены повышение температуры тела до 38,8°С, кашель с небольшим количеством светлой мокроты. Самостоятельно прини­мала жаропонижающие, отхаркивающие препараты, несмотря на то, что сохранялись лихорадка и кашель. На пятый день болезни стала нарастать одышка, появились резкие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, в дальнейшем их интен­сивность значительно уменьшилась.

При осмотре обращает на себя внимание отставание левой поло­вины грудной клетки при дыхании, слева над нижней долей притуп­ление перкуторного звука, резкое ослабление дыхательных шумов в нижних отделах левого легкого. АД — 120/80 мм рт. ст. ЧСС — 115 в минуту, пульс ритмичный. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: лейкоциты — 16,5 х 10 9 /л (п/я — 12%, с/я — 70%), СОЭ — 43 мм/ч.

На рентгенограмме в проекции нижних отделов левого легкого оп­ределяется гомогенное затемнение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей, находящейся на уровне переднего отрез­ка 4-го ребра; тень средостения несколько смещена в правую сторону.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска у больной выявляются призна­ки поражения органов дыхания (кашель с мокротой, одышка), а также общевоспалительный синдром (лихорадка, признаки интоксикации). Острый дебют позволяет заподозрить в качестве ос­новного заболевания пневмонию. Боли в грудной клетке, связанные с дыханием, характерны для сухого плеврита; ослабление болей с усилением одышки — возможный признак накопления экссудата в плевральной полости (со слов пациенки, боль сменилась на одьпнку).

На 2-м этапе диагностического поиска при физическом исследо­вании определяется синдром скопления жидкости в левой плев­ральной полости: отставание левой половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука в нижних отделах лево­го легкого, резкое ослабление дыхательных шумов в этих же отде­лах. Полученные на 2-м этапе диагностического поиска данные подт­верждают ранее высказанное предположение о развитии плеврита как осложнения пневмонии.

3-й этап диагностического поиска позволяет рентгенологически подтвердить наличие плеврита (гомогенное затемнение с граница­ми по линии Дамуазо, смещение средостения в здоровую сторону). В клиническом анализе крови определяются неспецифические ос­трофазовые показатели (выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ), что также соответствует картине острого воспа­лительного заболевания.

Клинический диагноз: «Очаговая внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого (?). Левосторонний экссудативный (парапневмонический) плеврит».

На данный момент наиболее вероятной локализацией пневмонии представляется нижняя доля левого легкого, которая закрыта тенью жидкости. Для удаления экссудата, уточнения его характера и оценки состояния легочной ткани показано проведение лечебно-диагностической плевральной пункции. Полученную жидкость не­обходимо подвергнуть микробиологическому, биохимическому и цитологическому исследованию.

№ 3 Пациент С, 48 лет, доставлен в клинику бригадой скорой медицин­ской помощи в тяжелом состоянии после купирования ангинозного приступа с жалобами на нестерпимые боли за грудиной, возникшие два часа назад, резкую общую слабость.

Из анамнеза известно, что за три недели до поступления у пациента ста­ли возникать боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо при ходьбе, а в последнее время и в покое. К врачу не обращался. В день поступления воз­никли нестерпимые боли за грудиной, сопровождающиеся холодным по­том, страхом смерти. Приступ болей купирован врачом СМП введением наркотических аналгетиков, больной доставлен в клинику. По данным ЭКГ, ферментного анализа крови диагностирован инфаркт миокарда.

Подострый период болезни протекал без осложнений, однако на третьей неделе пребывания в клинике возникли подъем температуры до 38,0°С, общее недомогание, боли в грудной клетке при глубоком вдохе, ноющие боли в перикардиальной области. При аускультации выявлен шум трения плевры, а также шум в зоне абсолютной сердеч­ной тупости. АД — 120/80 мм рт. ст., пульс 90 в минуту, ритмичный. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: лейкоциты — 12,3 х 10 9 /л, эозинофилы -10%,СОЭ-50 мм/ч.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1 этапе диагностического поиска очевидна типичная клиническая картина ангинозной формы инфаркта миокарда (интенсивные загрудинные боли, купированные только наркотическими анальгетиками, динамика ЭКГ и ферментов крови). Ухудшение состояния больного на третьей неделе пребывания в стационаре требует проведения дифференциально-диагностиче­ского поиска. Прежде всего необходимо думать о внутрибольничной пневмонии. В то же время не следует забывать такое осложнение инфаркта миокарда как синдром Дресслера, характеризующийся аллерги­ческим полисерозитом.

На 2-м этапе диагностического поиска подтверждает­ся гипотеза о поражении серозных оболочек — аускультативно определяются шум трения плевры и шум трения перикарда. Аускультативные признаки пневмонии не выявлены. Таким образом, у пациента наиболее веро­ятно развитие постинфарктного синдрома Дресслера.

На 3-м этапе диагностического поиска выявлены ха­рактерные изменения в гемограмме — эозинофилия (до 10%) и увеличение СОЭ, подтверждающие аллер­гическую (аутоиммунную) природу заболевания.

Клинический диагноз: «ИБС — острый инфаркт миокарда (дата), осложненный развитием постинфаркт­ного синдрома Дресслера».

К стандартной терапии у больного, перенесшего инфаркт миокарда (В₂-адреноблокаторы, аспирин, статины и ингибиторы АПФ), следует добавить нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен), а при их неэффективности — глюкокортикостероиды (преднизолон) коротким курсом.

источник