Меню Рубрики

Приступ бронхиальной астмы показание к госпитализации

– тяжелый приступ бронхиальной астмы или астматический статус;

– подозрение на развитие осложнений;

– отсутствие быстрого ответа на бронходилятационную терапию;

– дальнейшее ухудшение состояния больного на фоне начатого лечения;

– длительное использование или недавно прекращенный прием системных глюкокортикоидов.

ПНЕВМОТОРАКС СПОНТАННЫЙ

Пневмоторакс спонтанный – наличие воздуха в плевральной полости.

Первичный – без клинически очевидных заболеваний легких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности α1-антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых мужчин (20-40 лет). Курение увеличивает риск в 22 раза.

Вторичный – на фоне заболеваний легких (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмоцистная пневмония, туберкулез, нагноительные заболевания легких, бронхоэктазии, злокачественные опухоли, СПИД и др.)

Открытый – дефект функционирует во время обеих фаз дыхания.

Закрытый – спонтанное закрытие дефекта; к примеру, лечебный пневмоторакс.

Клапанный – дефект открыт при вдохе и закрыт при выдохе; с каждым разом увеличивается объём газа в полости, что приводит к полному коллапсу легкого, значительному смещению средостения и развитию угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.

Диагностика

– внезапная интенсивная боль в грудной клетке;

– тахикардия, снижение АД, обильный пот;

– вынужденное (сидячее) положение больного;

– пораженная сторона отстает в акте дыхания, межреберья выбухают. Пальпаторно над зоной поражения ослабленное голосовое дрожание, перкуторно – тимпанит,

– аускультативно – резкое ослабление или отсутствие дыхания на пораженной стороне, отсутствие бронхофонии;

– смещение границ сердца в здоровую сторону;

– рентгенологические признаки: отсутствие легочного рисунка на стороне поражения, коллабированное легкое, опущение диафрагмы и уплощение её купола, смещение тени сердца в здоровую сторону.

Неотложная помощь

При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию.

Коррекция гипоксии – кислородотерапия.

Купирование болевого синдрома – ненаркотические аналгетики: кеторолак внутривенно 30 мг.

При выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: морфин 1% — 1 мл в 20 мл 0,9% натрия хлорида внутривенно.

При напряженном пневмотораксе по жизненным показаниям показан торакоцентез.

При развитии бронхоспазма: сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течении 5-10 минут.

Показания к госпитализации.

Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделении торакальной хирургии или отделение реанимации. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов.

В клинической практике условно различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.

Кровохарканье– это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве одномоментно, непрерывно или с перерывами.

В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения:

– большие, или профузные (свыше 500 мл).

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может быстро привести к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза, легочно-сердечная недостаточность.

Легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите. Другими причинами легочного кровотечения являются грибковые и паразитарные поражения легких, опухолевые процессы, травмы, туберкулез легких, порок митрального клапана с гипертензией в малом круге кровообращения, осложнения после операций на легких.

Профузное легочное кровотечение может произойти в случае прорыва аневризмы аорты в левый главный бронх.

Диагностика

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови.

Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин среднего и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния.

Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертывается, в отличии от кровотечений из вен пищевода и желудка.

Для исключения кровотечения из верхних дыхательных путей необходимо осмотреть носоглотку.

Неотложная помощь

– управляемая артериальная гипотензия (снижение АД до 85-90 мм.рт.ст.):

1. Ганглиоблокаторы: пентамин – 0,5-1 мл 5% внутримышечно – действие через 5-15 мин, бензогексоний – 1мл – 2,5% подкожно.

2. Нитропруссид натрия – раствор 0,25-10 мкг/кг/мин – внутривенно.

3. Нитросорбид – 0,01 г (2 таблетки под язык), можно в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

– в случаях кровотечения из легочной артерии давление в ней снижают внутривенным введением эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина разводят в 10-20 мл 40% раствора глюкозы и вводят в вену в течение 4-6 мин).

– для некоторого усиления свертываемости крови можно внутривенно капельно вводить ингибитор фибринолиза – 5% раствор аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе натрия хлорида – до 100 мл.

– восполнение потери объема циркулирующей крови после профузного кровотечения.

Дата добавления: 2016-11-23 ; просмотров: 848 | Нарушение авторских прав

источник

Показания для госпитализации — тяжелое обострение бронхиальной астмы с отсутствием ответа на проводимую бронходилатационную терапию; больные из группы высокого риска смерти от БА; угроза остановки дыхания.

Цели стратегического этапа — адекватное, индивидуальное лечение (длительный прием ЛС) в фазу затухающего обострения или ремиссии (с выделением главного патогенетического звена у данного больного) посредством коррекции измененной реактивности дыхательных путей, предупреждения периодических обострений БА; нормализации вентиляции (суточные различия ПСВ менее 20%); поддержания дыхательной функции на уровне малой потребности в бета-2-АГ; купировании кашля, удушья в ночное и дневное время; осуществлении практических мероприятий, направленных на избежание воздействия аллергенов и ирритантов; предотвращения побочных эффектов проводимого лечения ЛС и необратимого компонента бронхиальной обструкции; поддержания нормальной жизнедеятельности, включая ФН; предотвращения внезапной летальности от БА или ее осложнений.

При этом учитываются ЛС (включая пути их введения в организм) и ступенчатый подход к проведению фармакотерапии бронхиальной астмы (ингаляции бета2-АГ —> ингаляции ГКС —> орально теофиллин —> орально ГКС) до достижения контроля за БА.

Больные астмой входят в группу риска в плане проведения лекарственной терапии, поэтому их лечение должно быть стандартизованным, с небольшим количеством применяемых ЛС. Их дозу следует подобрать так, чтобы побочный эффект был минимальным или, по крайне мере, чтобы ЛС переносилось больным. При обострении БА необходимо рано и быстро изменять схему лечения (часто это делает и сам больной, не дожидаясь квалифицированной помощи). Врачу весьма важно уметь слушать больного БА, так как многие из них очень внимательно наблюдают за течением болезни (оценивают тяжесть приступа) и лечением. Каждый больной должен иметь план лечения, который корригируется на основе ошибок и опытных данных. Больной должен понимать то, почему он принимает данное ЛС, как его надо принимать и знать возможные побочные эффекты. У него должен быть план действий на случай резкого ухудшения течения БА (снижения ПСВ, учащения приема бета2-АГ), быстрого или медленного развития приступа.

Длительное лечение больных бронхиальной астмой проводится по ступенчатой схеме: ступень назад — произошло достижение и закрепление эффекта в течение нескольких недель и месяца; ступень вперед — не удается достичь контроля за симптоматикой БА при правильном использовании лекарств. Если ПСВ составляет менее 60%, то переходу на следующую ступень может предшествовать назначение короткого курса оральных ГКС.

Многокомпонентная патофизиология бронхоспазма диктует необходимость проведения комбинированной терапии в целях ликвидации воспаления и расширения бронхов. Применяется следующая схема ступенчатой терапии БА (GINA, 2003).

На всех уровнях в дополнение к регулярной дневной контролирующей терапии при необходимости назначаются бета2-АГ короткого действия для облегчения симптомов, но не более 4 раз в день. Другие варианты облегчения симптоматики — ингалирование антихолинергических препаратов (атровент), прием коротко действующих оральных бета2-АГ. Короткий курс преднизолона можно провести при обострении БА на любой ступени.

Как видно, больным легкой бронхиальной астмы назначают бета2-АГ короткого действия по потребности (для облегчения симптоматики), но не более 3 раз в неделю. Эпизодически применяют бета2-АГ перед предполагаемой нагрузкой или контактом с антигеном Если нет эффекта (или суточные изменения ОФВ1, ПСВ более 20%), то назначают ингаляционные ГКС по 2 раза в сутки в небольших дозах (200—500 мг/сут) При необходимости суточную дозу ингаляционные ГКС увеличивают до 400—750 мг/сут. С этой стадии и при всех последующих больному надо измерять ПСВ.

При умеренной персистирующей бронхиальной астмы назначают ингаляционные ГКС в средних или больших дозах (800-1000 мг/сут) с добавлением бронходилататоров; теофиллины длительного действия, бета-2-АГ, особенно при ночной симптоматике.

Если отмечается слабая реакция на это лечение и бронхиальной астма прогрессирует (сохраняются постоянные симптомы в течение суток, ограничена ФН, несмотря на проводимое лечение возникают обострения), то переходят к следующей ступени.

источник

Определение 1. Бронхиальная астма — заболевание, характеризующееся хроническим воспалением бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания, кашля, чувством стеснения в груди или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной спазмом гладких мышц бронхов, гиперсекрецией с образованием слизистой пробки, отеком слизистой оболочки бронхиального тракта.

Бронхиальная обструкция часто бывает обратимой и купируется либо под влиянием лечения, либо спонтанно.

К неотложным состояниям бронхиальной астмы относятся:

  • 1. Острый приступ БА.
  • 2. Астматический статус.

Острый приступ бронхиальной астмы — это эпизод прогрессивного нарастания одышки, кашля, появления свистящих хрипов, чувство нехватки воздуха и/или сдавления грудной клетки. Отмечается снижение ПСВ.

Приступы удушья обычно однотипные, возникают внезапно, постепенно нарастают и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.

Развитие острого приступа бронхиальной астмы могут спровоцировать триггеры.

Триггеры — это факторы, вызывающие обострение БА. Под их влиянием стимулируется воспалительный процесс в бронхах или провоцируется бронхиальный спазм и развивается острый приступ.

  • 1. Специфические:
    • • домашние аллергены;
    • • внешние аллергены.
  • 2. Неспецифические:
    • • полютанты помещений и внешние воздушные полютанты.

Полютанты — это различные химические вещества, которые при накоплении в атмосфере в высоких концентрациях могут вызвать ухудшение здоровья человека.

  • • респираторная инфекция;
  • • физическая нагрузка и гипервентиляция;
  • • изменение погодных условий (падение барометрического

давления, дождь, ветер, снег);

  • • химические факторы (например, озон, сернистый газ);
  • • физические факторы (вдыхание холодного воздуха, инертной пыли и др.);
  • • пища, пищевые добавки, лекарства;
  • • чрезмерные эмоциональные нагрузки;
  • • курение (активное и пассивное).

Основным в патогенезе острого приступа любой формы бронхиальной астмы является формирование бронхиальной обструкции, которая возникает в результате влияния трех основных патологических механизмов: воспаления бронхов, бронхоспазма и гиперреактивности бронхов.

Бронхиолы, которые находятся в состоянии хронического воспаления при БА, становятся чрезвычайно чувствительными к некоторым аллергенам или раздражителям. Состояние, при котором дыхательные пути крайне чувствительны к любому раздражающему фактору, называется «гиперреактивностью бронхов».

У пациентов при БА, в связи с гиперреактивностью бронхов, вероятность ответной реакции на раздражающий фактор в виде отека со спазмом бронхиол в несколько раз выше, чем у обычных людей.

Бронхиальная обструкция при БА возникает в результате аллергической реакции под действием аллергенов или в ответ на воздействие неспецифических раздражителей. Она проявляется бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецией слизи, что приводит к развитию удушья.

Острый приступ бронхиальной астмы развивается относительно внезапно.

Основным клиническим признаком является приступ удушья, который провоцируется контактом с аллергеном (при атопическом варианте), обострением бронхолегочной инфекции (при инфекционно-зависимой) или физической нагрузкой (астма физ. усилия), приемом аспирина (при аспириновой астме) и т. д.

Приступу может предшествовать период предвестников: мигрень, чихание, першение в горле, приступообразный кашель, кожный зуд.

Приступ удушья характеризуется экспираторной одышкой на фоне ограничения подвижности грудной клетки. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Вдох короткий, а выдох продолжительный, на расстоянии слышны свистящие хрипы (дистанционные).

Больные занимают вынужденное положение — сидя, опираясь руками и нагнувшись вперед. Лицо одутловато, бледное. Шейные вены набухшие. Грудная клетка в положении максимального вдоха. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и большое количество сухих разного тона хрипов, с преобладанием жужжащих (в начале и в конце приступа) или свистящих (на высоте приступа). Пульс учащен, определяется глухость сердечных тонов.

Приступ может продолжаться от нескольких минут до 2-4 ч (в зависимости от применяемого лечения). Окончанию приступа обычно предшествует кашель с отхождением вязкой мокроты. Затруднение дыхания уменьшается, а затем исчезает.

В настоящее время подобная типичная клиническая картина приступа

встречается все реже. Довольно часто наблюдаются приступы, где

эквивалентом удушья со свистящими хрипами является приступ

стеснения в груди или приступ кашля.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО ПРИСТУПА БА

  • 1. Экспираторная одышка.
  • 2. Дистанционные сухие хрипы.
  • 3. Непродуктивный кашель (отхождение густой стекловидной мокроты — признак окончания приступа).
  • 4. Вынужденное положение (ортопноэ).
  • 5. Диффузный цианоз, набухание шейных вен.
  • 6. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
  • 7. Расширение межреберных промежутков.
  • 8. Перкуторно — коробочный перкуторный звук (признаки эмфиземы).
  • 9. Аускультативно — сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.
  • 10. Тахикардия.
  • 11. Длительность приступа менее полусуток.
  • 12. Хороший эффект от применения бронходилататоров.
Читайте также:  Если у ребенка астма иванова

Различают легкий, средней тяжести и тяжелый приступ БА

Легкий приступ удушья — физическая активность сохранена, сознание не изменено, пациент разговаривает короткими фразами, иногда возбужден, частота дыхания нормальная или тахипноэ 30% от нормы, свистящее дыхание в конце выдоха, слышное на расстоянии, участие вспомогательных дыхательных мышц, втяжение яремной ямки нерезко выражено, тахикардия, ПСВ — 70-90%, аускультация легких — свистящие хрипы, обычно в конце выдоха.

Средне-тяжелый приступ удушья — физическая активность ограниченна, пациент возбужден, разговаривает короткими фразами, выраженная экспираторная одышка более 30-50% от нормы, дистанционные хрипы, участие вспомогательных дыхательных мышц, втяжение яремной ямки выражено, выраженная тахикардия, ПСВ — 50-70%, аускультация легких — выраженное свистящее дыхание на вдохе и на выдохе или мозаичное проведение дыхания.

Тяжелый приступ удушья — физическая активность резко ограниченна, положение ортопноэ, возбуждение, испуг, чувство страха смерти от удушья, резко выраженная экспираторная одышка более 50%, громкое свистящее дыхание, участие вспомогательных дыхательных мышц, втяжение яремной ямки резко выражено, выраженная тахикардия, парадоксальный пульс, ПСВ

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, чувство заложенности в груди и кашель, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима спонтанно, либо под воздействием лечения [1].

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Классификация

Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких.

По уровню контроля выделяют:
— контролируемую,
— частично контролируемую,
— неконтролируемую БА [2].
При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов).

Уровни контроля БА
А.Оценка текущего клинического контроля (в течение 4 недель)
Контролируемая БА (при наличии всех перечисленных признаков) Частично контролируемая БА (любое проявление) Неконтролируемая БА
Дневные симптомы Отсутствуют (или ˂2 эпизодов в неделю) ˂2 эпизодов в неделю Наличие трех и более показателей частично контролируемой бронхиальной астмы
Ограничения активности Отсутствуют Имеются
Ночные симптомы/ пробуждения Отсутствуют Имеются
Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствуют (или ˂2 эпизодов в неделю) ˂2 эпизодов в неделю
Функция внешнего дыхания (ПСВ или ОФВ1) Нормальная
Б. Оценка будущего риска (обострение, нестабильность, быстрое снижение функции легких, побочные эффекты)
Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ1, высокие дозы лекарственных препаратов.

Однако классификация по степени тяжести БА имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе.

Обострение – период прогрессивного ухудшения респираторных симптомов (укорочение дыхания, свисты в груди, кашель, удушье) со снижением функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ).

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Дифференциальный диагноз

Начало заболевания Часто внезапное Постепенное Курение в анамнезе Редко Очень часто (почти всегда) Признаки аллергии Присутствуют часто Присутствуют редко Одышка Приступообразная Постоянная, прогрессирующая Кашель Приступообразный во время обострения Характерна Не характерна Обратимость бронхиальной обструкции (прирост ОФВ1 или ПСВ) Характерна Частичная или необратимая

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж, дыхательную гимнастику, ЛФК.

Важную роль имеет способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути. Все ингаляционные препараты (кроме циклезонида) должны применяться с использованием спейсера, при необходимости с маской.

Легкое обострение БА (одышка при ходьбе, разговор предложениями, ЧСС 80%, SpO2>95%): сальбутамол 0,5 мл или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид 10-40 кап через небулайзер. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию. Если после ингаляции короткодействующих β2-агонистов приступ полностью купируется (ПСВ возвращается к должному или индивидуально лучшему значению) и улучшение сохраняется в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта переход к пункту лечения обострения средней степени тяжести.

Обострение БА средней степени тяжести: (одышка при разговоре, говорит отдельными фразами, дистанционные хрипы, ЧСС 100-120, ПСВ 60-80%, SpO2 91-95%) сальбутамол 0,5-1,0 мл или ипратропия бромид моногидрат/ фенотерола гидробромид 15-60 кап ч/з небулайзер+будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы). При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. В течение первого часа возможно проведение 3–х ингаляций с интервалом 20 минут. При недостаточном эффекте дополнительно преднизолон 20-30 мг per os, в/в 60-90 мг. При улучшении состояния (ПСВ>80% от должного или индивидуально лучшего значения) и сохранении данного состояния в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение одного часа необходима срочная госпитализация.

При отсутствии улучшения или дальнейшем ухудшении состояния – перевод пациента в отделение реанимации: продолжение вышеуказанной терапии, перевод на внутривенное введение ГКС, при необходимости внутривенный теофиллин, интубация и ИВЛ (ПСВ 45 мм рт ст).

Жизнеугрожающее состояние: (нарушение сознания, парадоксальное торакодиафрагмальное дыхание, брадикардия, отсутствие свистов при аускультации) сальбутамол или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид в тех же дозах и будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небул) + преднизолон в/в 90-150 мг. Остальная тактика как при тяжелом обострении БА.

Специфическая иммунотерапия может быть рассмотрена у пациентов с БА, где невозможно избежать клинически значимых аллергенов.

Беременность
Течение БА может изменяться во время беременности, как в сторону улучшения, так и ухудшения. Чаще ухудшения следует ожидать у женщин с плохим контролем БА до беременности. Все принципы лечения БА сохраняются и во время беременности, целью является достижение полного контроля над заболеванием. Предпочтение отдается монотерапии иГКС, однако если контроль достичь не удается, назначаются комбинированные препараты в тех же дозах, что и вне беременности. Применение любых противоастматических препаратов (ИГКС, ß2-агонисты, антилейкотриеновые), необходимых для достижения контроля над симптомами БА не сопровождается увеличением пороков развития плода. Наибольшее количество данных в отношении безопасности для развития ребенка касается применения будесонида и беклометазона, что позволяет считать их препаратами выбора. Обязателен контроль ПСВ, беременным необходимо иметь пикфлоуметр и своевременно сообщать врачу о снижении показателей. Женщины должны быть информированы о необходимости приема базисной терпи и отрицательном влиянии на плод острых эпизодов астмы у матери. Короткодействующие ß2-агонисты назначаются «по требованию», при обострениях используется небулайзерная терапия в тех же дозах, что вне беременности. Главное правило – не допустить гипоксии плода, которая является фоном для нарушенного развития, гипотрофии, антенатальных осложнений.

Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП чаще наблюдается при тяжелом течении БА и развивается постепенно. Реакция на ацетилсалициловую кислоту возникает через короткое время после приема препарата — от минуты до 1-2 часов и, как правило, сопровождается риноконъюктивальными симптомами. Данной категории больных следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты и группы ингибиторов циклооксигеназы-1. При крайней необходимости может быть использован парацетамол. В базисной терапии наряду с иГКС хорошую эффективность оказывают модификаторы лейкотриеновых рецепторов. Аспириновая десенситизация показана при «аспириновой триаде», проводится только в условиях стационара под тщательным контролем врача.

Лечение заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, полипы и др.) и гастроэзофагеального рефлюкса (при их наличии).

Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.

— при снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß2-агонистов в течении 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß2-агонистов или других препаратов.

источник

Бронх. астма принадлежит к числу наиболее распростр. аллергических заболеваний. Заболеваемость детей выше, чем у взрослых.

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся повторными эпизодами обратимой бронхиальной обструкции, вызванной хроническим аллергическим воспалением и гиперреактивностью бронхов. Бронхиальная астма проявляется приступообразным кашлем, затруднениями дыхания или приступами удушья. Патогенез бронхиальной астмы сложен и многообразен, причем представления о природе заболевания значительно изменились в последнее время. По современным представлениям в основе бронхиальной астмы лежат хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов. Поэтому независимо от степени тяжести и даже в период стойкой ремиссии, когда нет никаких признаков заболевания, бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Основные клетки, которые вызывают это специфическое воспаление путем выделения специальных веществ — эозинофилы.

Б результате воспалительного процесса развиваются 4 механизма бронхиальной обструкции (закупорки бронхов):

• острый бронхоспазм (сужение бронхов),

• образование вязкой слизистой мокроты,

• склеротическая (рубцовая) перестройка бронхиального дерева.

Обструкция бронхов при астме в основном обратима, то есть под действием лечения нормальная проходимость бронхов восстанавливается. Однако длительное течение неконтролируемой астмы ведет к грубым морфофункциональным изменениям, характеризующимся нарушением кровоснабжения, склерозу стенки бронхов и формированию необратимой обструкции бронхов. Поэтому очень важно рано выявить астму и правильно ее лечить.

Классификация по этиологическому фактору:

•атопическая (экзогенная, аллергическая, иммунологическая)

• неатопическая (эндогенная, неиммунологическая).

Атопия (аллергия) — это генетически обусловленное состояние, при котором в организме в ответ на воздействие аллергенов вырабатывается избыточное количество специфических веществ (прежде всего — иммуноглобулин IgE). Это важнейший предрасполагающий фактор развития бронхиальной астмы. У детей этот механизм развития болезни является основным. Атопия может наследоваться более чем в 30% случаев.

При неатопическом варианте основным механизмом является гиперреактивность бронхов, определяемая как повышенная чувствительность дыхательных путей (повышенная готовность бронхов к сужению) к стимулам, безразличным для здоровых лиц. При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, холод, резкие запахи, эндокринные и нервно-психические расстройства, профессиональные факторы и аэрополлютанты неаллергенной природы.

Факторы риска развития бронхиальной астмы:

1. Внутренние факторы — генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность.

2. Внешние факторы (способствующие развитию заболевания у предрасположенных к этому людей):

• аллергены (бытовые (домашняя и библиотечная пыль), пыльцевые (пыльца деревьев, трав, др растений), эпидермальные (шерсть и перхоть животных), пищевые, лекарственные). Самым активным аллергеном домашней пыли являются аллергены микроскопических дерматофагоидных клещей.

• Курение (пассивное и активное)

Факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы (триггеры):

• Домашние и внешние аллергены, • Поллютанты, • Респираторные инфекции, • Физическая нагрузка и гипервентиляция, • Изменение погодных условий, холод, • Двуокись серы, • Пища, пищевые добавки, лекарства, • Эмоциональные перегрузки, • Курение (активное и пассивное), • Домашние аэрозоли, запахи краски и др.

Установление причинной связи аллергена с появлением приступа имеет большое диагностическое значение в плане лечения и предупреждения дальнейшего контакта с ним больного. Наиболее значимыми для развития астмы являются ингаляционные аллергены.

Основные симптомы:• кашель, • свистящее дыхание (свистящие хрипы на выдохе, слышные на расстоянии), • стеснение в груди и одышка,

Наиболее типичный симптом бронхиальной астмы — приступ удушья, который возникает при воздействии на организм пускового фактора (триггера). У многих больных развитию приступа предшествуют продромальные явления — зуд в носу, чиханье, сукой приступообразный кашель, чувство «першения в горле» и др. Обычно приступ астмы начинается ночью или ранним утром, больной просыпается от чувства тяжести в груди и нехватки воздуха, на расстоянии слышатся свистящие хрипы. Во время приступа больной принимает вынужденное сидячее положение с наклоном вперед, опирается локтями на колени, при этом плечи немного подняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка как бы застывает в состоянии вдоха. Больной бледен, кожные покровы с синюшным оттенком, покрыты потом.

Затруднен преимущественно выдох. Вдох короткий, за которым наступает продолжительный, очень тяжелый выдох. В дыхании участвуют также мышцы верхнего плечевого пояса. При аускультации в легких на фоне ослабленного везикулярного или жесткого дыхания прослушивается большое количество сухих свистящих хрипов. В момент приступа удушья мокрота отсутствует и только после его купирования начинает отходить в небольшом количестве в виде «слепков бронхов» вязкой консистенции.

Если приступ длительно не купируется — развивается астматический статус, который характеризуется стойкой и длительной бронхиальной обструкцией, нарушением дренажной функции бронхов и нарастанием дыхательной недостаточности.

По степени тяжести различают бронхиальную астму легкого, сред нетяжелого и тяжелого течения. Тяжесть заболевания определяется врачом на основании частоты, тяжести и продолжительности симптомов заболевания, а также состояние больного в периоды ремиссии, исследования функции внешнего дыхания, лабораторных данных.

При легкой степени тяжести течение заболевания обычно характеризуется отсутствием классических развернутых приступов удушья, симптомы отмечаются менее 1-2 раз в неделю и кратковременны.

Читайте также:  Проблемы пациента при приступе бронхиальной астмы настоящие

Астма тяжелого течения характеризуется частыми обострениями заболевания, представляющими опасность для жизни пациента. Осложнения: асфиксия, острая сердечная недостаточность и др.

Диагностика: в мокроте наблюдаются большое количество эозинофиловт кристаллы Шарко— Лейдена (продукты распада эозинофилов), спирали Куршмана (слепки из бронхов). В периферической крови также увеличивается количество эозинофилов (до 7—15%). При биохимическом исследовании крви — повышенный уровень IgE. Для выявления причинных аллергенов в межприступный период проводят кожные аллергические пробы. Обязательно регулярное исследования функции внешнего дыхания для определения степени бронхиальной обструкции.

Астму еще не научились полностью вылечивать, но ее можно и нужно контролировать. При правильном постоянном лечении астма не ограничивает физическую активность и не приводит к снижению качества жизни. Больной астмой не должен считать, что его удел — инвалидность, среди больных астмой есть известные политики и певцы (Николай Гуляев), артисты балета и чемпионы Олимпийских Игр.

В качестве наиболее доступного и удобного в амбулаторной практике метода мониторирования астмы используется определение пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра и ведение специального дневника с записью показателей. Ежедневная пикфлоуметрия позволяет судить об амплитуде суточных колебаний пиковой скорости выдоха как критерия достаточности проводимой терапии, а также может свидетельствовать о наступлении обострения заболевания. Ухудшение показателей при пикфлоуметрии отмечается раньше, чем больной сам почувствует появление первых клинических признаков ухудшения состояния и развития обострения, что дает ему возможность своевременно принять необходимые меры или обратится к врачу.

Лечение: самое главное в лечении больного выявить значимые аллергены и устранить контакт с ними. Если это невозможно, нужно сделать все для того, чтобы уменьшить экспозицию данных агентов. Особую значимость имеют сенсибилизация аллергенами бытового окружения пациента, что заставляет применять мероприятия, направленные на снижение их концентрации в жилище пациента. Наличие профессиональной астмы побуждает рассматривать вопрос о смене рабочего места пациента. Важнейшими аспектами санитарно-гигиенических мероприятий является соблюдение гипоаллергенной диеты, поддержание чистоты воздуха в жилище пациента, отказ от курения.

Лучший способ введения лекарств при астме — ингаляционный. Поэтому основные против о астматические препараты выпускаются в виде дозированных аэрозолей (карманные ингаляторы). Все препараты делятся в основном на 2 вида:

— для длительного (базисного) противовоспалительного лечения;

— для быстрого расширения бронхов и снятия приступа удушья (бронходилататоры). Базисную терапию больной, как правило, должен получать ежедневно для эффективного воздействия на хроническое воспаление бронхов, а бронходилататоры ситуационно, при развитии приступа. В зависимости от тяжести течения астмы врач назначает негормональные противовоспалительные средства или глюкокортикостероиды (гормональные).

При необходимости может быть назначена специфическая гипиосенсибилизация (постепенное привыкание к аллергену). В некоторых случаях хороший эффект дает спелеолечение (соляные пещеры).

Образовательная программа предусматривает обучение больного навыкам самопомощи при развитии приступа, дает необходимые знания о природе заболевания, методах профилактики обострений и способах уменьшения побочных эффектов проводимого лечения. Важное значение придается преодолению чувства неуверенности в себе, снятия тревожности. Показано санаторно-курортное лечение: курорты Крыма, Кисловодск.

Прогноз. При атопической форме прогноз более хороший, когда удается выявить специфический аллерген и более не контактировать с ним.

Профилактика. К профилактике бронхиальной астмы относится борьба с загрязнением окружающей среды, контроль за качеством пищи, обеспечение необходимых условий работы на химических предприятиях. Большое значение имеет пропаганда грудного вскармливания, профилактика аллергических заболеваний, активное физическое воспитание. Профилактика бронхиальной астмы включает также своевременную санацию очагов инфекции, предупреждение острых респираторных заболеваний.

Профилактика обострений бронхиальной астмы включает в себя устранение причинных факторов, гипоаллергенная диета, следование рекомендуемым схемам медикаментозной терапии, динамическое наблюдение за пациентом, устранении избыточной влажности и плесени в жилых помещениях, мероприятия по удалению клещей, регулярные проветривания и влажные уборки помещений. При аллергии на домашнюю пыль следует использовать только гипоаллергенные постельные принадлежности (синтепон или ватные), лучше отказаться от ковров, не убранных за стекло книг и других предметов, на которых скапливается пыль. Больным с пыльцевой аллергией следует ограничить пребывание на свежем воздухе во время цветения растений, вызывающих аллергию.

источник

Выяснить жалобы, обратить внимание на:

  • классическую триаду симптомов: приступообразный кашель (как эквивалент приступа удушья), экспираторную одышку (удлинённый выдох), свистящие хрипы;
  • положение ортопноэ
  • «симптомы тревоги»;
  • сердцебиение;
  • гипергидроз;
  • ринит.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

  • продолжительность приступа удушья;
  • причину, спровоцировавшую обострение: контакт с причинно-значимым аллергеном, неспецифические раздражающие факторы внешней среды (триггеры), инфекционное заболевание;
  • особенности течения приступа (затруднён вдох или выдох);
  • отличие настоящего приступа от предыдущих; когда был предыдущий приступ, чем купировался;
  • давность заболевания БА;
  • частоту обострений;
  • препараты, дозировки, кратность и эффективность применения, время последнего приёма препарата. Указать приём бронходилаторов, глюкокортикоидов (ингаляционных, системных).

Собрать аллергологический и соматический анамнезы.

Провести объективное обследование, определить тяжесть течения приступа БА, выраженность бронхиальной обструкции.

Критерии степени тяжести обострения БА:

  • Лёгкое течение БА: физическая активность сохранена, сознание не изменено, иногда – возбуждение, может говорить целые фразы на одном выдохе, тахипноэ до 22 в минуту, экспираторная одышка, при аускультации свистящие хрипы в конце выдоха, ЧСС не более 100 в минуту, ПСВ более 80 %, артериальная гипертензия.
  • Приступ БА средней степени тяжести: физическая активность ограничена, возбуждение, может говорить короткие фразы на одном выдохе, тахипноэ до 25 в минуту, выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, при аускультации свистящие хрипы на выдохе и вдохе, ЧСС 100-120 в минуту, ПСВ 50-80 %, артериальная гипертензия.
  • Тяжёлое течение приступа: физическая активность резко снижена, «дыхательная паника», может говорить только отдельные слова на одном выдохе, тахипноэ более 25 в минуту, резко выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, громкое свистящее дыхание на вдохе и выдохе, ЧСС более 120 в минуту, ПСВ менее 50 %, артериальная гипотензия.
  • Жизнеугрожающая степень тяжести обострения БА – астматический статус (см. раздел «Бронхиальная астма (БА). Астматический статус»).

Провести пикфлоуметрию, обратить внимание на пиковую скорость выдоха (норма ПСВ = 400-600 мл):

Обострение БА средней тяжести — ПСВ в пределах 100-300 мл.

Тяжёлое обострение БА — ПСВ менее 100 мл.

Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, наличие зон ишемии и некроза миокарда, остро возникшей блокады ножек пучка Гиса; признаки перегрузки правых отделов сердца (P-pulmonale, смещение электрической оси сердца влево) и др.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД (артериальная гипертензия), ЭКГ, пульсоксиметрия (снижение SpO2 указывает на риск развития ОДН), глюкометрия, термометрия.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные основной патологии.

Помните! Астматический статус возникает в результате обструкции бронхиального дерева, обусловленного:

  • бронхоспазмом;
  • отеком слизистой дыхательных путей;
  • гиперсекрецией железистого аппарата слизистой с образованием слизистых пробок;
  • склерозом стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении БА.

При оформлении диагноза, указать:

  • степень тяжести обострения БА;
  • осложнения БА: легочные, внелегочные.
  • Пневмония.
  • Ателектаз.
  • Пневмоторакс.
  • Пневмомедиастинум.
  • Эмфизема лёгких.
  • Пневмосклероз.
  • ОДН (указать степень тяжести).

Продолжать кардиомониторинг и пульсоксиметрию во время транспортировки пациента в профильное отделение ЛПУ.

  • острую левожелудочковую недостаточность;
  • другие заболевания легких и их осложнения.

Лечение направить на максимально быстрое купирование приступа удушья:

  • По возможности исключить контакт с причинно-значимым аллергеном и триггерами.
  • Предпочтительно использовать ингаляционную терапию через небулайзер.
  • Обеспечить адекватную оксигенацию, поддерживать SpO2 в пределах 92-95 %.
  • Использовать бронходилататоры и глюкокортикоиды.

Тактику лечения определить выраженностью обострения БА.

Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение с приподнятым плечеголовным концом туловища или сидя с упором на руки.

Оксигенотерапия: ч/з лицевую маску / носовые канюли под постоянным потоком кислородно-воздушной смеси 2-4 л/минуту, O2 40-50 %.

Легкое течение приступа БА

  • Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 минут или
  • Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

  • ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг).

Приступ средней степени тяжести БА

  • Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
  • Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

  • ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг), или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг), ч/з 20 минут повторить при необходимости.
  • Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут.
  • Дексаметазон 8 мг в/в или
  • Преднизолон 60-90 мг в/в (из расчета 1 мг/кг).

Тяжелое течение приступа БА

  • Дексаметазон 12-16 мг в/в или
  • Преднизолон 90-150 мг в/в (1,5-2 мг/кг).
  • Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут или
  • Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
  • Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

Первоначальна доза – 4-6 мг/кг за 10 минут.

Поддерживающая доза 0,6-0,7 мг/кг в час (Эуфиллин 240 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 500 мл в/в 33-35 капель в минуту).

Транспортировать пациента на носилках с фиксацией в физиологически выгодном (удобном) положении. Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

  • Тяжёлый приступ БА или АС.
  • Учащение приступов БА за последнее время.
  • Наличие тяжёлых осложнений: пневмоторакс, пневмомедиастинум.
  • ОДН.

Дать рекомендации пациентам, оставленным дома:

  • Исключить контакт с причинно-значимым аллергеном.
  • Исключить или максимально ограничить контакт с триггерами.
  • Оформить активный вызов участкового врача при согласии пациента.
  • При необходимости ограничить физическую, психоэмоциональную и сенсорную нагрузку, приём ß-адреноблокаторов.
  • Обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой».

источник

Острая дыхательная недостаточность

12.1. Приступ бронхиальной астмы

12.2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей

Бронхиальная астма (греч. asthma — удушье) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором постоянно повышенная чувствительность бронхов приводит к приступам бронхиальной обструкции. Она проявляется приступами удушья, обусловленными обструкцией бронхов и разрешающимися самостоятельно или в результате лечения.

В настоящее время отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой, в том числе и среди детей; приступы бронхоспазма учащаются, а нередко и утяжеляются.

Симптомы бронхиальной астмы описаны впервые Гиппократом в V веке до н. э., но причины и этого заболевания были расшифрованы лишь в начале XX века. Установлено, что целый ряд химических веществ, продуктов жизнедеятельности микробов и растений может вызывать образование у некоторых людей антител. К таким веществам — антигенам — относятся красители, особенно синтетические, клеи, органические растворители, многие лекарства, вакцины, пыльца растений, домашняя и мучная пыль, пух, перья, перхоть домашних животных и пр. Многочисленные парфюмерные вещества также провоцируют приступ астмы. При повторном поступлении антигена в организм он связывается с антителом в стенке бронха, что вызывает спазм бронхов и легочных артериол, т. е. приступ бронхиальной астмы.

При реакции связывания антигена с антителом (в присутствии комплемента) высвобождаются биологически активные вещества — гистамин, серотонин, ацетилхолин, кинины, простагландины и пр.

Бурное развитие химической промышленности, все более широкое использование органических синтетических веществ (лаки, клеи и пр.) в быту и на производстве, а также неумеренное потребление лекарств при самолечении повысили «аллергизованность» населения. Кроме того, провоцирующими факторами аллергической реакции могут явиться охлаждение (например, выход из дома на улицу в холодное время года), переутомление, курение. Большое значение имеет наследственная предрасположенность (муковисцидоз и пр.) к повышению вязкости бронхиального секрета.

Бронхиальная астма — хроническое заболевание, протекающее с обострениями и «светлыми промежутками» — ремиссиями. В большинстве случаев пусковым фактором аллергии является хронический воспалительный процесс в легких — хронический бронхит или хроническая пневмония. Измененная слизистая оболочка бронхиального дерева становится повышенно чувствительной к внешним аллергенам. При этом говорят об инфекционно-аллергическом генезе бронхиальной астмы. Обострения наступают нередко после каждого респираторного заболевания.

Иногда заболевание начинается на фоне вазомоторного (аллергического) ринита, полипоза носа, аллергического дерматита (крапивница) или экссудативного диатеза у детей. В таких случаях речь идет об атонической (т.е. первично-аллергической) астме. Указанные патологические процессы получили название предастмы. Обострения в этом случае отличаются четкой сезонностью (весна — начало лета, когда цветут растения). Известную провоцирующую роль может играть вакцинация, а иногда и беременность. Отягощающим фоном для развития бронхиальной астмы являются повторная пневмония в анамнезе, работа в контакте с красками, а также многолетнее курение.

Клиника. Приступ возникает внезапно, чаще ночью. Чтобы облегчить, затрудненный выдох, больной садится в постели, упираясь в нее руками, либо стоит, опираясь на стол, спинку стула, так как при этом в акт дыхания включается мускулатура плечевого пояса, помогающая дыханию.

Во время приступа лицо больного цианотично, шейные вены набухают. Уже на расстоянии слышны свистящие хрипы на фоне шумного затрудненного выдоха. При перкуссии легких определяется коробочный звук, при аускультации выявляются свистящие («музыкальные») хрипы. Как правило, учащается пульс, несколько повышается артериальное давление, выражена эмфизема легких — характерна бочкообразная грудная клетка, что обычно объясняется многолетней легочной патологией. Из-за эмфиземы границы сердца определить не удаётся, тоны его глухие.

Читайте также:  Классификация профессиональной бронхиальной астмы

У многих больных отмечаются предвестники приступа в виде слабости, зуда в носу, ринореи, чиханья, чувства скованности в грудной клетке.

Течение приступов даже у одного и того же больного неодинаково: от кратковременных и слабо выраженных до тяжелых и длительных, переходящих в астматическое состояние. Status asthmaticus может продолжаться от 24 ч до нескольких суток, он обычно приводит к декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Как правило, повышается артериальное давление, что создаёт дополнительную нагрузку на сердце. Из-за нарастающей обтурации бронхов слизью и ослабления дыхательных движений шумы могут не прослушиваться («немая астма»). Нарастает ацидоз вплоть до ацидотической комы.

При тяжёлом приступе бронхиальной астмы возникает правожелудочковая недостаточность, при которой отмечаются набухание шейных вен, застойное увеличение печени, иногда с положительным симптомом Плеша (при лёгком надавливании на печень набухание шейных вен усиливается).

Не всегда легко бронхиальную астму отличить от сердечной, которая возникает обычно у больных кардиосклерозом, ревматизмом и т. д. Нужно помнить, что при сердечной астме затруднены не только выдох, но и вдох, при выслушивании преобладают влажные хрипы в нижних отделах легких, мокрота жидкая, нередко с примесью крови. При остром инфаркте миокарда одышка также смешанного типа, артериальное давление снижено, отмечаются «холодный» акроцианоз, различные формы аритмии и блокады сердца. Ортопноэ обычно не бывает.

Лечение. Для купирования бронхоспазма необходимо прежде всего ввести бронхолитики: 0,2—0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 0,5 — 1,0 мл 5% раствора эфедрина внутривенно. Несущественно повысив артериальное давление, эти препараты окажут быстрое бронхорасширяющее действие. Весьма эффективно внутривенное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, расширяющего бронхи и отвлекающего кровь из малого круга кровообращения, что уменьшает нагрузку на правое сердце. Кстати, эуфиллин несколько расширяет и коронарные сосуды.

Применение лазикса может углубить приступ из-за подсушивания слизистой оболочки и загустевания мокроты; абсолютно противопоказано введение мочегонных при затянувшемся приступе (Status asthmaticus). Введение наркотиков при астматическом статусе также противопоказано из-за возможной остановки дыхания вследствие угнетения дыхательного центра. Применение коргликона, как правило, малоэффективно, так как дело не в сердечной слабости, а в гипертензии малого круга из-за вздутия лёгких. Введение атропина в данном случае оправданно, однако лечебного действия этот препарат обычно не оказывает.

При неэффективности бронхолитиков и невозможности быстрой доставки больного в стационар можно ввести внутривенно 30—60 мг преднизолона для торможения аллергической реакции. При затянувшемся приступе (Status asthmaticus) показана внутривенная капельная инфузия 300—400 мл 4% раствора бикарбоната натрия для купирования ацидоза. В отдельных случаях с успехом используют кровопускание. Всем больным с приступом бронхоспазма показаны кислородотерапия, седативные средства (1 мл рауседила внутримышечно, 2 мл 0,5% раствора седуксена внутривенно). Введение папаверина, но-шпы во время приступа малоэффективно, как и популярного хлорида кальция. Лобелии и цититон практически бесполезны.

Если приступ купировать не удаётся, необходима госпитализация в терапевтическое или реанимационное отделение стационара. Транспортировка в полусидячем положении в сопровождении медицинского работника.

В стационаре для купирования приступа используют внутривенное введение бронхорасширяющих средств, кортикостероидов, седативных препаратов, физиологического раствора и 5% глюкозы с целью гидратации. Показанием для перевода на управляемое дыхание являются тахикардия более 140 в минуту, понижение напряжения кислорода в артериальной крови ниже 40 мм рт. ст. и др.

Для амбулаторного лечения и профилактики нетяжелых приступов бронхиальной астмы широко используют комбинированные пероральные препараты теофедрин, антастман, алупент, новодрин и др., карманные ингаляторы «Алупент», «Сальбутамол», «Астмопент» и т. п. Больные должны правильно ими пользоваться. Почти все бронхорасширяющие препараты вызывают тахикардию, а при ежедневном длительном использовании — привыкание и атрофию реснитчатого эпителия бронхов.

Для разжижения мокроты больным можно назначить 3% раствор йодистого калия по 1 столовой ложке 3—4 раза в день на молоке, а также апоморфин с соляной кислотой:

Для профилактики приступов эффективен эуфиллин per os и в свечах.

В приступе и в межприступный период показаны горячие ножные и ручные ванны, банки, горчичники, физиотерапия. С большим успехом в настоящее время для купирования и профилактики приступов бронхиальной астмы используют иглоукалывание (аурикулотерапию) и пр.

Во время приступа бронхоспазма весьма эффективны антигистаминные средства — димедрол (1 — 2 мл 1% раствора внутримышечно и внутривенно), супрастин (1 мл 2% раствора внутримышечно), пипольфен (2 мл внутримышечно), особенно при выраженной сенсибилизации, например к цветочной пыльце. В межприступном периоде эти препараты нельзя назначать шоферам и лицам, работающим на высоте, у движущихся механизмов. В таких случаях лучше применять тавегил (0,001 г 1 раз в день).

При неуклонно прогрессирующем течении бронхиальной астмы врач назначает глюкокортикостероиды в амбулаторных условиях — преднизолон 20—30 мг 1 раз в день или его аналоги.

Профилактика. Первостепенное значение имеют борьба с хронической легочной инфекцией, исключение курения и общее закаливание организма. Особенно велика роль медицинского работника в установлении возможных внешних (домашних и производственных) антигенов, провоцирующих бронхоспазм; если антигены выявлены, следует рекомендовать смену места жительства или трудоустройство на другой работе вне контакта с этими антигенами. Медицинские работники медпунктов промышленных предприятий и сельских участков должны быть внимательны ко всем проявлениям аллергии у работающих (аллергический ринит, конъюнктивит, дерматит, легкие приступы удушья) и направлять таких лиц на консультацию к врачу. При медицинском осмотре вновь поступающих на работу с химическими веществами медицинский работник должен выявлять признаки аллергических заболеваний и совместно с врачом решать вопрос о трудоустройстве таких лиц. При наличии полипоза носа и придаточных пазух следует рекомендовать оперативное лечение. При склонности к бронхоспазму больные должны избегать резких запахов, в том числе парфюмерных, по возможности не бывать в накуренных и пыльных помещениях, не применять излишних лекарств (полипрагмазия).

После консультации с врачом показаны профилактическое использование вышеперечисленных бронхорасширяющих средств, систематические занятия дыхательной гимнастикой, отказ от крепких алкогольных напитков. Одно из эффективных средств профилактики приступа — интал (хромогликат натрия), применяемый в виде ингаляции с использованием карманного турбогенератора.

Вне обострения больным следует рекомендовать лечение на курортах Прибалтики и Средней Азии.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Цели лечения:

1. достижение и поддержание контроля над симптомами бронхиальной астмы

2. предотвращение обострений

3. предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции

4.предотвращение смертности, связанной с бронхиальной астмой

Мероприятия для реализации целей:

1. обучение больных для формирования партнерских отношений

2. оценка и мониторирование тяжести астмы

3. устранение воздействия факторов риска

4. разработка индивидуальных планов лечения

5. разработка индивидуальных планов купирования обострений

6. обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом

Медикаментозное и немедикаментозное лечение бронхиальной астмы:

1. Все лекарственные средства, которые применяют для лечения больных бронхиальной астмы, подразделяют на 2 группы: препараты для купирования приступов удушья (используются по потребности) и препараты базисной терапии.

2. I. Лекарственные средства для оказания экстренной помощи:

— бетта2-адреномиметики короткого действия

— теофиллины короткого действия

II. Лекарственные средства, для длительного контроля бронхиальной астмы:

— препараты кромоглициевой кислоты

— антилейкотриеновые лекарственные средства

— бетта2-адреномиметики длительного действия

— комбинированные препараты, сочестающие в себе бетта2-адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные глюкокортикоиды

— теофиллины пролонгированного действия

3. Для лечения бронхиальной астмы используют ступенчатый подход в выборе доз и комбинации лекарственных средств.

4. Немедекаментозные методы лечения:

— Исключить контакт с причинным аллергеном

— Пациентам с аспириновой астмой противопоказан прием аспирина и других НПВС (см. приложение 2)

— Следует запретить прием блокаторов бета-адренорецепторов вне зависимости от формы бронхиальной астмы

— Исключить влияние неспецифических раздражителей: курение, профессиональные вредности, поллютантов, резких запахов. При необходимости ограничить психоэмоциональные и физические нагрузки.

— ЛФК. Физическая нагрузка должна быть подобрана индивидуально.

— Массаж после купирования обострения бронхиальной астмы.

— Физиотерапевтические методы лечения.

Таблица 1. Рассчитанные эквипатентые суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг)
Бекламетазона дипропионат 200-500 >500-1000 >1000-2000
Будесонид («золотой стандарт») 200-400 >400-800 >800-1600
Циклесонид 80-160 >160-320 >320-1280
Флунизолид 500-1000 >1000-2000 >2000
Флутиказон 100-250 >250-500 >500-1000
Мометазона фуроат 200-400 >400-800 >800-1200

Таблица 2. Ступени терапии, направленные на достижение контроля над бронхиальной астмой

Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5
Бетта2-агонист быстрого действия по потребности Бетта2-агонист быстрого действия по потребности
Выберите один Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или оба
Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД средние или высокие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД Минимальная возможная доза перорального ГКС
АЛЛС Средние или высокие дозы ИГКС АЛЛС Антитела к IgE
Низкие дозы ИГКС + АЛЛС Теофиллин ЗВ
Низкие дозы ИГКС + теофиллин ЗВ

Таблица 3. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести

Фармакотерапевтическая группа Международное название Форма применения Ориентировочная дневная доза
Интермиттирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
М-холинолитики короткого действия Ипратропия бромид ДАИ, доза 20 мкг, № 200 40 мкг
Легкая персистирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 40 мкг + 100 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 100 мкг, 250 мкг, № 200 200 – 500 мкг
будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 200 – 400 мкг
флютиказон ДАИ, 25/50 мкг, 25/125 мкг, ПИ 50/100 мкг 100 – 250 мкг
кромоны недокромил ДАИ, 2 мг, № 112 8 – 16 мг
Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 200 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 200 мкг
фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 80 мкг + 200 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 250 мкг, № 200 500 – 2000 мкг
будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 400 – 1600 мкг
флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 250 – 1000 мкг
Бета 2 — адреномиметики формотерол Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства Будесонид + формотерол ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг 4 дозы
Сальметерол + флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 2 дозы
Тяжелая персистирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 400 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 400 мкг
фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200, флакон 20 мл р-р для небулайзера 160 мкг + 400 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 250 мкг, № 200 более 1000 мкг
будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 более 800 мкг
флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг более 500 мкг
Бета 2 — адреномиметики формотерол Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства Будесонид + формотерол ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг 4 дозы
Сальметерол + флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 2 дозы
Системные ГКС преднизолон Таблетки 5 мг, № 100 2,5-10 мг

Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний:

Фармакотерапевтическая группа Международное название Форма применения Ориентировочная дневная доза Показания
Антилейкотриеновые ЛС зафирлукаст Таблетки 0,02, № 28 0,04 Неконтролируемая бронхиальная астма. Аспириновая бронхиальная астма.
монтелукаст Таблетки 0,01, № 28 0,01

Таблица 5. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых

Уровень контроля Терапевтическое действие
Контролируемая Выбрать минимальный объем терапии, поддерживающий контроль
Частично контролируемая Рассмотреть целесообразность увеличение объема терапии (ступень вверх) для достижения контроля
Неконтролируемая Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут
обострение Лечить обострение

Лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторных условиях:

В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам (изменение предшествующего состояния пациента) и требующие изменения схемы лечения. Скорость развития эпизодов ухудшения состояния значительно различается у разных пациентов: от нескольких минут, часов до 2 недель. Клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого. Время разрешения обострений тоже разное: от 5 до 14 дней. Для обострений БА характерен дисбаланс жалоб и показателей функции легких: увеличение выраженности симптомов развивается раньше, чем снижение ПСВ. Но небольшая часть больных плохо ощущают выраженность симптомов и могут не жаловаться даже при значительном снижении ФВД. Это чаще встречается у мужчин с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе.

Таблица 8. Критерии тяжести обострений бронхиальной астмы.

источник